and nurse educator

Blog ini berisikan tentang asuhan keperawatan,isu isu terbaru keperawatan

dan kesehatan

DIII Keperawatan Perintis

sumaterabarat, Indonesia
Perawat diruangan Neurologi rumah sakit stroke nasional bukittinggi dan sebagai
dosen tetap di salah satu Prodi Keperawatan di salah satu Stikes di bukittinggi
Lihat profil lengkapku
RABU, 26 JANUARI 2011

Asuhan Keperawatan Kista Cephalgia

BAB I

CHEPALGIA

1.1. Konsep Dasar

1.1.1. Pengertian
Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan
antara leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling
utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan
penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka
(sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut. (Smeltzer & Bare, 2002)
Chefalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala
pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau
penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau
kombinasi respon tersebut. (Brunner & Suddart, 2002)
Chepalgia Kronik mengacu pada sakit kepala yang terjadi lebih dari 15 hari dalam sebulan - dalam
beberapa kasus bahkan setiap hari - selama tiga bulan atau lebih. (Silberstein, 2005)
1
1.1.2. Klasifikasi
Klasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh Headache Classification Cimitte of the
International Headache Society sebagai berikut:
1.1.2.1. Migren (dengan atau tanpa aura)
1.1.2.2. Sakit kepala tegang
1.1.2.3. Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal.
1.1.2.4. Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.
1.1.2.5. Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.
1.1.2.6. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan
subarakhnoid).
1.1.2.7. Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler (mis. Tumor otak).
1.1.2.8. Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat.
1.1.2.9. Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.
1.1.2.10. Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia).
1.1.2.11. Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher atau struktur sekitar
kepala ( mis. Glaukoma akut).
1.1.2.12. Neuralgia
Kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)
1.1.3. Anatomi Fisiologi
Otak terdapat di rongga tengkorak yang dibungkus oleh selaput otak yang disebut meningen, otak
merupakan jaringan yang paling banyak membutuhkan energy setiap hari.

Gambar 1.1 Gambar Anatomi Pusat Syaraf

Secara structural susunan saraf terbagi atas 2 macam :

1.1.3.1. Susunan saraf sentral

a. Otak besar (serebrum)

Otak besar terdiri dari dua belahan yang disebut hemisfer yaitu : hemisfer kanan dan hemisfer kiri,
permungkaan otak bertekuk-tekuk yang disebut bilus dan belah diantara dua lekukan tersebut disebut
sulkus, setiap hemisfer serebri dibagian dalam lobus terdiri dari 4 lobus yaitu :

1) Lobus Frontalis

Mengontrol emosi, kepribadian, penilaian, penaksiran, dan tingkah laku yang dipelajari dari pengembangan
fikiran.
2) Lobus Perietalis
Merupakan pusat sensori : area ini menerima input sensori mayor seperti rasa nyeri, suhu, sentuhan, dan
fibrasi area yang berhubungan dengan sensori.

3) Lobus Temporalis

Menerima input dari indera perasa, pendengaran dan penciuman.

4) Lobus Oksipitalis

Merupakan pusat saraf penglihatan.

b. Batang otak

Terdiri dari :

1) Pons

Terletak diantara otak kecil dan diantara otak besar dengan medulla oblingata, pada pons ini terdapat serat-
serat longitudinal yang menghubungkan medulla oblongata denganotak besar, pada pons ini terdapat saraf
keanial V, VI, VII dan VIII.

2) Medulla Oblongata

Terletak dibawah pons dan diatas medulla spinalis dan medulla oblongata terdapat persilangan
consticospinal (yang membawa ransangan motorik dari otak ke medulla spinalis). Pada medulla oblongata
ini terdapat pusat respiratori dan pusat kardiovaskuler. Jadi fungsi batang otak yaitu penerima reflek dari
susunan dsaraf pusat.
 c. Otak kecil (Cerebelum)
Otak kecil terdapat di bagian belakang otak besar, permungkaan otak kecil juga tidak teratur, juga
mempunyai lekuk diantara bagian, otak kecil juga terdiri dari hemisfer kiri dan kanan secara simetris.

Fungsi dari otak kecil adalah sebagai pusat pengaur keseimbangan tubuh dan tempat koordinasi kontraksi
otot rangka.

1.1.3.2. Susunan saraf tepi (Perifer)

Susunan saraf tepi terdiri dari saraf cranial termasuk sensorik dan motorik serta ganglion, saraf motorik
disarafi oleh beberapa percabangan saraf cranial 12 pasang saraf.

a. N. Olfactorius (Fungsi penciuman)

b. N. Optikus (Fungsi penglihatan)

c. N. Okulomotoris (Kelopak mata dan pergerakan mata)

d. N. Troklearis (pergerakan mata keatas dan kebawah)

e. N. Trigeminus (fungsi mengunyah)

f. N. Abdusen (gerakan mata kearah samping)

g. N. Fasialis (ekspresi muka dan wajah)

h. N. Vestibulokoklear (Pendengaran)

i. N. Glasofaringeal (Menelan)

j. N. Vagus (Menggerakkan pita suara)

k. N. Accesorius (rotasi kepala)

l. N. Hipoglosus (Pergerakan lidah)

( Syaifuddin, 1997 : 125 )

1.1.4. Etiologi
Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor risiko yang umum yaitu :
1.1.4.1. Penggunaan obat yang berlebihan.
Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan otak kesebuah keadaan tereksasi, yang dapat
memicu sakit kepala. Penggunaan obat yang berlebihan dapat menyebabkan rebound sakit kepala (tambah
parah setiap diobati).
1.1.4.2.Stres.
Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala kronis. Stress
menyebabkan pembuluh darah di otak mengalami penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala.
1.1.4.3.Masalah tidur
Kesulitan tidur merupakan faktor risiko umum untuk sakit kepala. Karena hanya sewaktu istirahat atau tidur

kerja seluruh tubuh termasuk otak dapat beristirahat pula.

1.1.4.4.Kegiatan berlebihan
Kegiatan atau pekerjaan yang berlebihan dapat memicu datangnya sakit kepala, termasuk hubungas seks.
Kegiatan yang berlebihan dapat membuat pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan.
1.1.4.5.Kafein.
Sementara kafein telah ditunjukkan untuk meningkatkan efektivitas ketika ditambahkan ke beberapa obat
sakit kepala. Sama seperti obat sakit kepala berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein
yang berlebihan juga dapat menciptakan efek rebound (tambah parah setiap kali diobati).
1.1.4.6.Rokok
Rokok merupakan faktor resiko pemicu sakit kepala. Kandungan nikotin dalam rokok dapat membuat
pembuluh darah menyempit.
1.1.4.7.Alkohol
Alkohol menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. Sama seperti rokok, alkohol juga merupakan faktor
risiko umum penyebab sakit kepala.
1.1.4.8.Penyakit atau infeksi
Seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf terjepit di leher, atau bahkan tumor.
(Smeltzer & Bare, 2002)

1.1.5. Patofisiologi
 Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian-bagian diwilayah kepala dan
leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot okspital,
temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka
nyeri. Bangunan-bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan
meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari
jaringan otak sendiri tidak peka nyeri.
Perangsangan terhadap bagian-bagian itu dapat berupa:
1.1.5.1. Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis.
1.1.5.2. Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo atau
zat kontras ensefalografi.
1.1.5.3. Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol,
intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia),
pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).
1.1.5.4. Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster headache) dan radang
(arteritis temporalis).
1.1.5.5. Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis
deformans servikalis.
1.1.5.6. Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca.
Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis
deforman servikalis).
1.1.5.7. Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan depresi dan stress.
(Sylvia G. Price, 1997)
1.1.6. WOC

Penggunaan obat yang berlebihan, stress, masalah tidur,

kegiatan berlebihan, kafein, rokok, alkohol penyakit atau infeksi

Terjadi peransangan bagian-bagian

wilayah kepala dan leher, berupa :

Infeksi selaput otak : Peregangan Vaso

dilat
asi Gang
selaput otak akibat arteri guan
meningitisensefalitis proses desak intra terhd
Iritas
ruang entrakranial crani
Gan ap
i
kimia al
ggua otot-
wi akib n otot
terha at
pem yang
dap toksi
bulu berhu
sela k h bung
put dara an
otak h deng
sepe ekstr an
rti a kepal
pada MK : Kurang crani a
pend pengetahuan al
arah
an Gangguan
subd
ural Penj
alar
metabolik CHEP
ALGI
an
A nyer
i
 Keru
saka
n
fung
si Vaso
neur dilat
on asi

MK : Gangguan rasa
nyaman nyeri kronik

Hipoksemia Nyeri berat

Hipoglikemi

Hemiparise kiri/

hemiparise kanan

MK : Perubahan perfusi serebral

MK : Koping
individual tidak
efektif

Mempunyai kerentanan
terhadap sisi kontraleral
shg kemungkinan terjatuh
kesisi berlawanan
 1.1.7. Manifestasi Klinis

1.1.7.1. Migren
MK : Gangguan
mobilitas fisik Migren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik
MK : Devisit
perawatan diri pada waktu tertentu dan serangan sakit kepala berat yang
terjadi berulang-ulang. Penyebab migren tidak diketahui jelas,
tetapi ini dapat disebabkan oleh gangguan vaskuler primer
yang biasanya banyak terjadi pada wanita dan mempunyai kecenderungan kuat
dalam keluarga. Tanda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan hasil
dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi. Serangan dimulai dengan
vasokonstriksi arteri kulit kepala dan pembuluh darah retina dan serebral.
Pembuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang menyebabkan
nyeri dan ketidaknyamanan.

Migren klasik dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu:

o Fase aura.

Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi

pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang
dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan,
perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan
pusing.

Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang diawali
dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan
kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan responsivitas CO2.
o Fase sakit kepala

Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang
dihungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi,
beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.

o Fase pemulihan

Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot
dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk
waktu yang panjang.

1.1.7.2. Cluster Headache

Cluster Headache adalah bentuk sakit kepala vaskuler lainnya yang

sering terjadi pada pria. Serangan datang dalam bentuk yang menumpuk atau
berkelompok, dengan nyeri yang menyiksa didaerah mata dan menyebar
kedaerah wajah dan temporal. Nyeri diikuti mata berair dan sumbatan hidung.
Serangan berakhir dari 15 menit sampai 2 jam yang menguat dan menurun
kekuatannya.

Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar arteri
ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan
histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap klorpromazin.

1.1.7.3. Tension Headache

Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-otot

leher dan kulit kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena tegang.
Karakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada dahi, pelipis, atau
belakang leher. Hal ini sering tergambar sebagai beban berat yang menutupi
kepala.

Sakit kepala ini cenderung kronik daripada berat. Pasien membutuhkan

ketenangan hati, dan biasanya keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak
terucapkan. Bantuan simtomatik mungkin diberikan untuk memanaskan pada
lokasi, memijat, analgetik, antidepresan dan obat relaksan otot.

1.1.8. Pemerikasaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :

1.1.8.1.Pemeriksaan diagnostik

a. CT Scan

Menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan aman

untuk menemukan abnormalitas pada susunan saraf pusat.

 b. MRI Scan

Dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan medula

spinalis dengan menggunakan tehnik scanning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur
tubuh.
c. Pungsi lumbal
Dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk pemeriksaan. Hal ini tidak dilakukan bila diketahui terjadi
peningkatan tekanan intrakranial dan tumor otak, karena penurunan tekanan yang mendadak akibat
pengambilan CSF.
1.1.8.2.Pemeriksaan labor
a. Gula darah pada penderita chepalgia biasanya meningkat
b. Hematokrit dan hemoglobin pada penderita chepalgia menurun
c. Hitung leukosit biasanya meningkat
d. Kolesterol pada penderita chepalgia biasanya meningkat
e. Ureum pada penderita chepalgia biasanya meningkat
d. Kretinin biasanya menurun
e. Trombosit pada chepalgia biasanya menurun
f. Urine
1.1.9. Penatalaksanaan
1.1.9.3. Penatalaksanaan keperawatan
a. Teliti keluhan intensitas dan karakteristik nyeri,mis : (berat, berdenyut, lokasinya, lamanya)
b. Kontrol tekanan tanda-tanda vital
c. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, mis: ekspresi wajah, gelisah.
d. Kontrol skala nyeri
e. Berikan kompres hangat dan masase daerah kepala/leher apabila klien dapat mentoleransi sentuhan.
f. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengontrol rasa nyeri
g. Kontrol keseimbangan cairan elektrolit mencakup pemberian nutrisi dan perhitungan input dan output
cairan yang adekuat, termasuk dalam hal ini pengawasan BAK dan BAB.
1.1.9.4. Penatalaksanaan medic
a. Menjaga kesimbangan cairan dan elektrolit
b. Memberikan obat analgetik nyeri :
1). Aspirin
2.) Asetaminofen
3). Ibuprofen
 c. Memberikan obat profilaksis, yang digunakan untuk mencegah sakit kepala :
1). Tizanidine
2). Fluoxetine
3). Amitriptyline
4). topiramate

1.1.10. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan chepalgia meliputi :
1.1.9.1. Cidera serebrovaskuler / Stroke
1.1.9.2. Infeksi intrakranial
1.1.9.3. Trauma kranioserebral
1.1.9.4. Cemas
1.1.9.5. Gangguan tidur
1.1.9.6. Depresi
1.1.9.7. Masalah fisik dan psikologis lainnya.
1.2. Asuhan Keperawatan Teoritis
1.2.1. Pengkajian
1.2.1.1.Identitas Klien
Meliputi nama, umur, alamat, pekerjaan, agama, jenis kelamin, status perkawinan, no MR, penanggung
jawab.
Keluhan utama
Klien merasa sakit kepala hebat, kesadaran menurun.
1.2.1.2.Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien merasakan nyeri kepala yang hebat yang terjad berulang-ulang, gangguan penglihatan,
sedikit lemah pada ekstremitasm dan pusing.
b. Riwayat kesehatan dahulu.
Biasanya klien mempunyai riwayat hipertensi, depresi.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ada keluarga yang mengalami penyakit ini dan hipertensi.
1.2.1.3.Pemeriksaan GCS
1). Membuka mata
Membuka spontan :4
Terhadap suara :3
Terhadap nyeri :2
Tidak ada respon :1
2). Respon verbal
Orientasi :5
Bingung :4
Kata tidak tepat :3
Suara tidak jelas :2
Tidak ada respon :1
3). Respon motorik
Menuruti perintah :6
Menunjukkan nyeri :5
Hindari nyeri :4
 Fleksi :3
Ekstensi :2
Tidak ada respon :1
1.2.1.4.Skala nyeri
Kaji derajat nyeri dari 1 sampai 10
1.2.1.5.Kekuatan otot
0 : Tidak ada kontraksi sama sekali
1 : Terdapat sedikit kontraksi
2 : Terdapat gerakan tanpa perlawanan
3 : Bergerak melawan gravitasi tapi tidak bias melawan penahan
4 : Bergerak dengan kelemahan terhadap tahanan sedang
5 : Bergerak melawan gaya gravitasi dengan penahan penuh
1.2.1.6. Data psikologis
Klien tidak dapat mengungkapkan perasaannya karena merasa cemas.
 1.2.1.7. Aktifitas sehari-hari
a. Istirahat
Gejala : letih, lelah, ketegangan mata, lemah, sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, kerja,
atau karena perubahan cuaca.
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi.
Tanda : hipertensi, denyutan vaskuler, missal : daerah temporal, pucat, wajah tampak kemerahan.
c. Integritas ego
Gejala : factor-faktor stress emosional, perasaan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidak berdayaan,
depresi.
Tanda : kekuatiran, ansietas, peka ransang selama sakit kepala.
d. Nutrisi
Gejala : makan makanan yang tinggi kandungan vasoaktifnya, missalnya : kafein, coklat, alcohol, anggur,
daging, MSG, makanan berlemak. Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri), penurunan berat badan.
e. Neurosensori
Gejala : pening, disorientasi (selama sakit kepala), tidak mampu berkonsentrasi, stroke, trauma, infeksi
intracranial. Aura : visual, alfaktorius, tinnitus, perubahan visual, sensitive terhadap cahaya.
Tanda : perubahan dalam pola bicar/proses piker, nudah terangsang, peka terhadap stimulus, penurunan
reflex tendon dalam.
f. Nyeri atau kenyamanan
Gejala : mungkin dimulai dari pada sekeliling mata atau menyebar kedua mata, tiba-tiba, tidak berdenyut,
wajah kemerahan, hidung tersumbat, mungkin menjalar kedaerah leher.
Tanda : nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah, gelisah, otot-otot daerah leher menegang, menangis.
g. Keamanan
Gejala : riwayat alergi/reaksi alergi.
Tanda : demam, gangguan berjalan.
 1.2.2. Diagnosa keperawatan
Kemungkinan diagnosa yang muncul :
1. Nyeri kronik b.d stress dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekanan
intrakranial.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromaskuler : kelemahan, paralisis spatis
d/d ketidakmampuan bergerak kerusakan koordinasi : keterbatasan rentang gerak, penurunan
kekuatan/control otot.
3. Devisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, kehilangan control/koordinasi otot.
4. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
5. Koping individual tak efektif b.d situasi krisis, kerentanan personal, sistem pendukung tidak adequat,
kelebihan beban kerja, ketidakadequatan relaksasi, metode koping tidak adequat, nyeri berat, ancaman
berlebihan pada diri sendiri.
6. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah obstruksi, hemoragi : vasspasme
serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat keasadaran, perubahan dalam respon motorik atau sensori
: gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan tanda-tanda vital.
(Marylin E. Doengoes, 2002)
1.2.3. Intervensi

No. Tujuan / Kriteria

Diagnosa Intervensi Rasional
DX Hasil
1 Nyeri kronik b.d Nyeri hilang,1. Pastikan durasi1. Memudahkan pilihan
stess dan dengan kriteria : masalah, siapa yang intervensi yang sesuai.
ketegangan, - Tanda vital normal telah dikonsulkan, dan Membantu mengidentifikasi
iritasi/tekanan - Ekpresi wajah obat atau terapi apa yang kemungkinan
saraf, rileks yang telah digunakan terlupakan tidak dicoba atau
vasospasme, - Dapat beristirahat gagal dalam membantu
peningkatan - Keluhan nyeri masalah masa lalu
tekanan hilang /
intrakranial terkontrolnya rasa2. Teliti keluhan nyeri,2. Nyeri merupakan keluhan
sakit catat itensitasnya subjektif dan harus dijelaskan
(dengan skala 0-10), klien g untuk mengetahui
karakteristiknya derajat, karakteristik dan
(misal : berat, lokasi nyeri
berdenyut, konstan)
lokasinya, lamanya,
faktor yang
memperburuk atau
meredakan.

3. Catat kemungkinan
patofisiologi yang khas3. Pemahaman terhadap
misalnya keadaan penyakit yang
otak/meningeal/infeksi mendasarinya membantu
sinus, trauma servikal, dalam pemilihan intervensi
hipertensi, atau trauma yang sesuai

4. Observasi adanya
tanda-tanda nyeri non4. Merupakan indicator atau
verbal, misalnya : derajat tidak langsung yang
ekspresi wajah, gelisah dialami klien

5. Kaji/hubungkan
factor/emosi dari5. Factor yang berpengaruh
keadaan orang terhadap
keberadaan/persepsi nyeri
6. Evaluasi perilaku nyeri tersebut
6. Dapat diperberat karena
persepsi pasien nyeri tidak
dipercaya atau karena pasien
pasien mempercayai orang
terdekat/ pemberi asuhan
7. Kaji derajat pengambilan mengabaikan nyeri.
langkah yang keliru
secara pribadi dari7. Pasien dapat menarik diri
 pasien, seperti dari keterlibatannya dengan
mengisolasi diri. oaring lain/kegiatan tertentu
sebagai akibat dari nyeri
8. Diskusikan dinamika tersebut
fisiologis dari
ketegangan/ansietas 8. Pengetahuan tentang
dengan pasien/orng bagaiman factor-faktor ini
terdekat mempengaruhi sakit kepala
dapat membantu dalam
9. Intruksikan pasien untuk mengatasinya
melaporkan nyeri
dengan segera jika nyeri9. Pengenalan segera
tiba meningkatkan intervensi dini
dan dapat menurunkan
10. Anjurkan untuk istirahat beratnya serangan
pada ruangan yang
tenang 10. Menurunkan stimulasi yang
berlebihan yang dapat
11. Berikan kompres dingin mengurangi sakit kepala
pada kepala
11. Meningkatkan sara nyaman
dengan menurunkan
12. Berikan kompres hangat vasoliditasi
dan masase daerah
kepala/leher apabila12. Meningkatkan rasa nyaman,
klien dapat mentoleransi menghilangkan ketegangan,
sentuhan dan meningkatkan relaksasi
otot
2 Gangguan Mobilitas fisik 1. Kaji kemampuan1. Mengidentifikasi kekuatan
mobilitas membaik, dengan fungsional, luas yang dapat memberikan
fisikberhubungan kriteria : gangguan sejak awal informasi terhadap usaha
dengan klasifikasi 0-4 perkembangan
keterlibatan - Mempertahankan 2. Ubah posisi setiap 2 jam2. Menurunkan resiko iskemik
neuromaskuler : posisi optimal yang jaringan dan mencegah
kelemahan, berhubungan dekubitus
paralisis spatis dengan adanya
d/d kontraktur 3. Lakukan rentang gerak3. Meminimalkan atropi otot
ketidakmampuan - Mempertahankan aktif atau pasif mencegah kontraktur
bergerak kekuatan fungsi
kerusakan tubuh 4. Tinggikan kepala dan4. Meningkatkan aliran balik
koordinasi :- Mendemonstrasika tangan vena dan membantu
keterbatasan n teknik perilaku mencegah odema
rentang gerak, melakukan aktifitas 5. Anjurkan klien untuk5. Memberikan respon yang
penurunan membantu pergerakan baik jika daerah yang sakit
kekuatan/control ekstremitas yang sehat tidak menjadi lebih terganggu
otot. dan memerlukan dorongan
serta latihan aktif
3 Kurangnya Perawatan diri1. Kaji kemampuan dan1. Untuk mengklasifikasi atau
 perawatan diri terpenuhi, dengan kekuatan otot untuk merencanakan pertolongan
berhubungan criteria : kebutuhan sehari-hari atau bantuan kebutuhan
dengankelemaha - Klien tampak rapi pasien
n fisik, kehilangan - Klien tidak berbau 2. Hindari bantuan aktifitas2. Untuk mencegah rasa takut
control/koordinasi dimana klien dapat dan terganggu serta
otot. melakukannya, tetapi mempercepat masa
berikan bantuan sesuai pemulihan. Adalah penting
kebutuhan bagi klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk diri
sendiri untuk
mempertahankan harga
3. Bantu klien untuk3. Menjaga kebersihan klien
perawatan diri seperti
mandi, gosok gigi, dan
cuci mulut
4. Berikan umpan balik4. Meningkatkan perasaan dan
yang positif untuk semua makna diri, meningkatkan
usaha yang dilakukan kemandirian dan mendorong
dan keberhasilan klien untuk berusaha secara
5. Kaji kemampuan klien continu
untuk berkomunikasi5. Mungkin mengalami
tentang kebutuhannya gangguan saraf kandung
untuk menghindari atau kemih, tidak dapat
kemampuan mengatakan kebutuhannya
menggunakan urinal, pada fase pemulihan akut.
bedpan
6. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/ahli terapi
okupasi 6. Memberikan bantuan yang
mantap untuk
mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong
khusus
4 Ansietas Rasa cemas1. Kaji kemampuan klien 1. Untuk mengetahui sejauh
berhubungan hilang, dengan atau keluarga tentang mana pengetahuan klien atau
dengan kurangnya criteria : sejauh mana keluarga tentang penyakit
pengetahuan - Klien dan keluarga pengetahuannya tentang
tentang penyakit mengetahui penyakit
informasi tentang2. Berikan penyuluhan 2. Agar klien atau keluarga
penyakit mengenai informasi mengetahui informasi tentang
tentang penyakit yang penyakit
diderita klien

3. Kaji kembali 3. Mengetahui sejauh mana

pengetahuan klien atau pengetahuan klien atau
keluarga tentang keluarga ttg penyakit setelah
penyakit setelah diberikan penyuluhan
 diberikan penyuluhan
4. Tanyakan apakah klien 4. Mengidentifikasi apakah rasa
atau keluarga sudah cemas klien atau keluarga
tidak merasa cemas lagi sudah teratasi atau belum

5 Koping individual Koping individual1. Diskusikan mengenai1. Tingkah laku mal adaptif
tak efektif menjadi efektif, metode koping, seperti mungkin digunakan untuk
berhubungan Dengan kriteria : pemakaian alkohol, mengatasi nyeri yang
dengan situasi- Mengidentifikasi kebiasaan merokok, pola menetap atau mungkin
krisis, kerentanan perilaku koping makan, stratergi berperan dalam berlanjutnya
personal, sistem yang tak efektif dan relaksasi. nyeri tersebut.
pendukung tidak akibatnya.
adekuat, kelebihan- Mengkaji sutuasi2. Dekati pasien dengan2. Menemukan kebutuhan
beban kerja, saat ini dengan ramah dan penuh psikologis yang akan
ketidakadekuatan akurat. perhatian. Ambil meningkatkan harga diri dan
relaksasi, metode- Mengungkapkan keuntungan dari kegiatan meningkatkan kesempatan
koping tidak kesadaran tentang yang dapat diajrkan untuk belajar cara-cara baru
adekuat, nyeri kemampuan koping dalam mengatasi keadaan
berat, ancaman yang dimiliki. 3. Bantu pasien dalam
berlebihan pada memahami perubahan3. Pasien mungkin
diri sendiri pada konsep citra tubuh menganggap dirinya sebagai
seseorang yang mengalami
sakit kepala dan mulai
melihat dirinya sebagai
seseorang yang tidak
4. Sarankan pasien untuk mengalami sakit kepala
mengekspresikan 4. Pasien mampu mengenali
perasaannya dan perasaannya yang
diskusikan mengenai berhubungan dengan nyeri
bagaiman sakit kepala yang terjadi. Pasien mungkin
itu mengganggu kerja frustasi dengan kejadian sakit
dan kesenangan dari kepala /penanganan dan
hidup ini. pengaturan yang perlu dibuat
dalam gaya hidupnya
5. Berikan informasi
mengenai penyebab5. Pemahaman terhadap
sakit kepala, informasi ini dapat membantu
penanganan dan hasil pasien dalam menemukan
yang diharapkan pilihan, belajar mengatasi
msalh dan mendapatkan satu
sensasi dari pengendalian
atas keadaan yang
meningkatkan harga diri.
6 Perubahan perfusi Perfusi jaringan1. Tentukan factor-faktor1. Dengan mengkaji dapat
serebral otak kembali yang berhubungan mepengaruhi penetapan
berhubungan normal. dengan keadaan, intervenasi, dapat melakukan
dengan gangguan Dengan kriteria : penyebab khusus pemantauan terhadap TIK
aliran darah- Mempertahankan selama penurunan
obstruksi, tingkat kesadaran, perfusi serebral dan
hemoragi : fungsi kognitif potensial terjadinya
vasspasme snsorik/motorik peningkatan TIK 2. Mengetahui kecenderungan
serebral, edema membaik. 2. Monitor status tingkat kesadaran dan
serebral. - Mendemonstrasika neurologis sesering potensial peningkatan TIK
n TTV stabil dan mungkin dan bandingkan dan mengetahui lokasi, luas,
tidak ada dengan keadaan dan kemajuan.
peningkatan TIK. normalnya atau standar
- Tidak terjadi3. Monitor Vital sign seperti
kekambuhan adanya 3. Dengan memonitor segala
deficit. hipertensi/hipotensi, penyimpangan dapat
frekuensi dan irama terdeteksi secara dini .
jantung, catat pola dan
irama pernafasan
4. Tindakan aliran vena
dari kepala dengan4. Dengan mempertahankan
mempertahankan bagian kepala tempat tidur tetap
kepala tempat tidur tetap tinggi, diharapkan tidak terjadi
tinggi tanpa fleksi leher peningkatan TIK
atau rotasi kepala yang
berlebihan
5. Cegah konstifasi
5. Dengan mempetahankan
kepala tempat tidur tetap
tinggi diharapkan tidak terjadi
peningkatan TIK
1.2.4. Implementasi
Setelah rencana keperawatan disusun selanjutnya ditetapkan dalam tindakan yang nyata untuk mencapai
hasil yang diharapkan. Tindakan diberikan kepada pasien chepalgia berdasarkan prioritas yang muncul
dengan cara mengatasi masalah yang mendeteksi terjadinya komplan.

1.2.5. Evaluasi
Evaluasi merupakan hasil dari keperawatan yang telah ditentukan, dengan mengadakan penilaian baik
terhadap proses maupun terhadap hasil.