CLASE N10: SNDROMES COLEDOCIANO Y DIGESTIVOS

UNIDAD I | SEMIOLOGA | MEDICINA | 2014

DR. CONSTENLA DR. ESCUDERO

SNDROME COLEDOCIANO
El sndrome coledociano es el conjunto de signos y sntomas que aparecen por obstruccin de la va biliar extraheptica,
por lo tanto determina una colestasis extraheptica. Se compone de una 3 signos clsicos conocidos como la triada de
Charcot: Dolor tipo clico, fiebre e ictericia. Frente a este sndrome lo ms importante es definir la causa de la obstruccin,
la cual en un 90-95% de las veces corresponde a la impactacin de un clculo en la va biliar.

TRIADA DE CHARCOT:

1. Dolor tipo clico: Este ocurre como resultado de un sndrome de lucha, puesto que la obstruccin a la salida de la
bilis genera que la vescula se contraiga continuamente. Segn las caractersticas del dolor tendremos:
a. Aparicin: Instalacin brusca, relacionado con ingesta de colecistoquinticos o excitobiliares.
b. Tipo: Clico, es decir, continuo con exacerbaciones paroxsticas. Este tipo de dolor se asocia a la
obstruccin de una vscera hueca.
c. Intensidad: Variable. Depende de los antecedentes de clico biliar del paciente, pues patologas
anteriores pueden provocar fibrosis de la pared, disminuyendo la intensidad del dolor.
d. Localizacin: Puede iniciarse en epigastrio irradindose a hombro derecho
e. Irradiacin: Flaco derecho, hemitrax derecho y hombro derecho
2. Fiebre: Su forma de aparicin es inespecfica, sin embargo aparece luego del dolor y antes de la Ictericia. La
fiebre aparece cuando la estasis biliar evoluciona y comienzan a producirse mecanismos de inflamacin. Cuando
la inflamacin evoluciona a infeccin puede producirse bacteremia, que en clnica se evidenciar con escalofros
solemnes.
3. Ictericia: Aparece aproximadamente 24-48 horas luego del inicio del dolor. ste corresponde al signo ms
importante, y habitualmente est relacionado con signos acompaantes como ser la coluria (orina marrn por
exceso de urobilingeno) y la acolia (heces color arcilla). La ictericia debe ser inmediatamente caracterizada
segn su nivel de produccin, en este caso siempre corresponde a una ictericia post-heptica pues se debe a una
obstruccin de la va biliar extraheptica.

Los antecedentes del paciente sobre dolor tipo clico en hipocondrio o flanco derecho asociado al consumo de grasas son
importantes para la determinacin de un sndrome coledociano.

En el examen fsico, especficamente en la palpacin del borde inferior heptico podremos encontrar una tumoracin
ovalada, tensa e indolora, que orienta a la distensin retrgrada de la vescula por acumulacin de bilis. El que no exista
dolor nos evidencia que la inflamacin est a nivel del coldoco. sta se diferencia de la colecistitis aguda, que
corresponde a la inflamacin de la vescula donde el clculo est impactado en el cstico, pues esta es dolorosa a la
palpacin (signo de Murphy).

Segn la prevalencia estadstica, las caractersticas de sexo femenino, mayor a 40 aos, multpara y de contextura
endomrfica est ms frecuentemente asociado a la patologa coledociana. Para recordar esto existe una mnemotcnia
de las 4 F: Female Forty Fertility Fat.

SIGNOS Y SINTOMAS ACOMPAANTES:

1. Signo de Murphy: Como dijimos anteriormente, nos indica que la vescula se encuentra inflamada.
2. Prurito: Por depsito de sales biliares a nivel cutneo, pero ms tpicamente asociado a Ictericias afebriles (ver
ms adelante).
3. Intolerancia digestiva alta: Pacientes con nuseas y vmitos biliosos por mecanismo reflejo.
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4. Deshidratacin: Debido a los vmitos se pierde iones sodio (a diferencia de la diarrea donde se pierden iones
potasio). Al examen fsico se evidencia la lengua y piel seca, y pliegue subcutneo hipoelstico (al pellizcar por un
segundo en la zona supraclavicular, el tejido subcutneo demora en estirarse).
5. Sndrome de repercusin general
6. Elementos de Insuficiencia Hepatoctica: La estasis biliar podra llegar a producir problemas a nivel del hepatocito.
7. Rush cutneo (QH): Puede darse por ejemplo, como reaccin alrgica frente a una obstruccin parasitaria.
8. IRA aguda.

Si la ictericia post-heptica es afebril e indolora podramos asociar la estasis biliar a una compresin,
generalmente debido a un cncer de pncreas. De todas formas, el cncer puede dar cierto grado de fiebre
pero esta ser ms bien febrcula (<38C TAX).
Otro caso especial es cuando se producen ictericias intermitentes, las que se asocian a cncer de la ampolla de
Vater.

SINDROME ESOFGICO
Conjunto de manifestaciones que afectan las funciones de este rgano: transporte de los alimentos hacia el estmago por
peristalsis y prevencin del reflujo gracias a sus esfnteres superior e inferior. Dentro de las principales enfermedades de
esfago est el cncer de esfago, esofagitis y la hernia hiatal. Este sndrome se expresa bsicamente por la aparicin
de cuatro sntomas: disfagia, regurgitacin, odinofagia y pirosis. Por otro lado, tambin puede aparecer un sndrome
periesofgico.

Regurgitacin: Devolucin espontnea del contenido estomacal hacia la boca.

Odinofagia: Dolor al tragar que puede irradiarse hacia el precordio.
Pirosis: Ardor esofgico o sensacin de quemazn retroesternal.
Sndrome periesofgico: Se da por irritacin o infiltracin neoplsica de estructuras adyacentes. Puede aparecer
tos irritativa y sialorrea (produccin excesiva de saliva) por compresin del nervio vago.
Disfagia: Es el sntoma ms importante en este sndrome. Corresponde a la una sensacin de dificultad para
tragar y aparece en la etapa tarda de la deglucin, con localizacin retroesternal.

ETIOLOGA DE LA DISFAGIA:

INTRINSECOS EXTRINSECOS
Cncer de Esfago Tumor tirodeo
Acalasia Tumor mediastinal
Cicatrices Tumor broncopulmonar
Divertculo de Zenker Disfagia neurolgica y/o funcional

CARACTERSTICAS DE LA DISFAGIA EN EL CNCER DE ESFAGO:

1. Permanente: Una vez que aparece se mantiene en el tiempo.

2. Progresiva: Comienza siendo difcil tragar alimentos slidos, luego papillas y por ltimo no tolera lquidos. Esto se
debe a que en el cncer de esfago existe una neoplasia que crece progresivamente hacia el interior del lumen, por
lo tanto produce dificultad en aumento para el paso de los alimentos. Esta caracterstica la diferencia de la disfagia
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neurognica o por acalasia (contracciones y relajaciones inapropiadas del msculo esofgico), pues son de aparicin
sbita.
3. No se modifica con cambios posicionales, lo que permite diferenciarla del divertculo de Zenker que al cambiar la
postura puede vaciarse y dejar de comprimir el esfago.
4. Fenmenos acompaantes: Como todo cncer presenta sndrome de repercusin general pero sin anorexia, pues no se
modifica el hambre del paciente.

SNDROME MEDIASTINAL
Conjunto de signos y sntomas que se originan por compresin tumoral de una o
varias estructuras mediastinales.

1. Edema en esclavina: Edema de la porcin superior del trax por

compresin de la vena cava inferior.
2. Hipo: Por compresin del nervio frnico (inervacin del diafragma).
3. Sialorrea: Produccin excesiva de saliva por compresin del nervio vago.
4. Tos irritativa: Compresin del nervio larngeo recurrente.
5. Disfona: Compresin del nervio larngeo recurrente.
6. Claude Bernard-Horner: Por compresin de nervios simpticos.

SNDROME REFLUJO GASTRO-ESOFGICO

Conjunto de sntomas asociados al reflujo gastroesofgico que corresponde a una patologa donde el esfnter esofgico
inferior es incompetente de mantener el alimento en el estmago, por lo tanto el contenido estomacal refluye al esfago
sin vmitos ni eructos. Se caracteriza por la existencia de dos sntomas: pirosis y regurgitacin. Existen situaciones que
aumentan la intensidad de los sntomas, como es la alimentacin y el acostarse. Puede acompaarse tambin de otros
sndromes como son:

1. Sndrome esofgico
2. Sndrome anmico: Pues debido a la irritacin qumica producida por la acidez gstrica se puede desencadenar
una esofagitis, que puede resultar en sangrado crnico de la mucosa que no es evidente clnicamente como HDA
sino que como sndrome anmico. Este sera un sndrome carencial por perdida crnica de hierro.
3. Sndrome de Hemorragia digestiva alta: Por sangrado agudo debido a irritacin excesiva de la mucosa.
4. Sndrome larngeo: Puede presentar tos seca, disfona o afona.
5. Sndrome respiratorio: Pueden ser variados relacionados a neumona.

SNDROME ULCEROSO
Conjunto de signos y sntomas producidos por la prdida de sustancia de la pared gstrica que rebasa la membrana
mucosa y la torna accesible al cido clorhdrico y al reflujo alcalino. En este caso estamos hablando de la presencia de
una ulcera no complicada, pues en ese caso cambian las caractersticas del sndrome. Tambin cabe mencionar que puede
ser a causa de una gastritis, la cual es una antesala de la ulcera gastroduodenal. Este sndrome est asociado a dolor
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urente (que puede ser tambin de tipo gravativo o clico) a nivel epigstrico. Lo ms caracterstico es que este dolor
tenga ritmo y periodicidad. El ritmo corresponde a la aparicin durante ciertos periodos del da, generalmente entre las
comidas e intervalos de ayunos (hambre dolorosa). La periodicidad corresponde a que la sintomatologa aparece por
intervalos de semanas o meses, luego desaparece y vuelve a aparecer despus de un tiempo.

FENMENOS ACOMPAANTES:

1. Intolerancia digestiva alta: Nuseas y vmitos no necesariamente indican complicacin, aunque pueden hacerlo en
el caso de una estenosis gastroduodenal. En el caso de esta complicacin los vmitos no podrn ser biliosos pues la
estenosis se produce sobre la ampolla de vter, lo cual nos permite diferenciar la causa de la intolerancia.
2. Pirosis
3. Regurgitacin
4. Dispepsia: Corresponde a un malestar en el proceso digestivo caracterizado por una serie de sntomas
inespecficos. La mayor parte del tiempo esta dispepsia es de tipo hiperestnica (ardor, acidez, sensacin de
vinagrera, dolor urente), lo que significa que est asociado a un vaciamiento gstrico precoz, sin embargo se
puede presentar de forma hipoestnica donde se observa distensin abdominal, saciedad precoz, meteorismo,
entre otros.

COMPLICACIONES:

1. Hemorragia digestiva: La ulcera puede producir la erosin de una arteria que vierta su contenido hacia la luz
gstrica. Puede observarse hematemesis, melena, o enterorragia (de forma ms rara). Las principales arterias que
sangran son la gastroduodenal y la gstrica izquierda.
2. Estenosis pilricas: Las ulceras en beso son dos ulceras una frente a la otra en la pared duodenal, estas pueden
producir estenosis. En teora, cualquier ulcera duodenal puede producir estenosis, debido a que el lumen es muy
pequeo. Si existiesen vmitos asociados, como se seal anteriormente esta no podr tener contenido bilioso.
Tambin las caractersticas del dolor del paciente cambiarn pues como toda estenosis estar asociada a dolor
clico.
3. Perforacin: La liberacin del contenido cido hacia el peritoneo produce una peritonitis qumica, que con el
tiempo puede evolucionar a bacteriana. Se observa tambin neuroperitoneo.
4. Penetracin: Puede que la perforacin se produzca hacia la zona posterior que se conecta con el pncreas o el
hgado, lo que producir cambios en las caractersticas del dolor. La posicin mahometana es tpica pues permite
a los pacientes pancreticos disminuir el dolor.

SNDROME DE ESTENOSIS GASTRODUODENAL

Conjunto de signos y sntomas provocados por obstruccin a nivel del ploro que impide el vaciamiento y evacuacin
gstricos correctos.

1. Comienza con dolor tipo clico debido a la peristalsis que lucha contra la obstruccin, para luego ser indoloro
pues se inhibe la peristalsis.
2. Presenta vmitos, los cuales alivian el dolor pues permiten la liberacin del contenido que intentaba avanzar.
3. La reptacin es el movimiento peristltico visible caracterstico de los movimientos de lucha en epigastrio e
hipocondrio izquierdo.
4. Se observa tambin clapoteo, que es un sonido que se da al apretar el estmago por posterior como chapoteo de
agua en un charco.
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5. El bazuqueo es un sonido muy parecido al clapoteo pero se da cuando se mueve al paciente con ambas manos
como al agitar un barril.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Pueden ser altas o bajas y el lmite va a estar dado por el ligamento de treitz. La hemorragia digestiva alta puede ser
hematemesis o melena, y la baja puede ser enterorragia (hematoquezia) o rectorragia. Estas ltimas se diferencian en
que la enterorragia es sangre mezclada con la materia fecal, en cambio la rectorragia es sangre que puede estar sobre
la materia fecal o sola.

FENOMENOS ACOMPAANTES

1. Repercusin hemodinmica: Como todo sangrado produce decoloracin hemtica de piel y mucosas, y
repercusiones que pueden llevar al shock hipovolmico.
2. Sndrome Anmico: Por la prdida de hierro asociado al microsangrado (anemia ferropnica). Esta corresponde a
la anemia ms frecuente. En la mujer la causa ms frecuente de prdida es por sangrado ginecolgico, y en
segundo lugar a nivel digestivo. En el hombre la ms frecuente es por sangrado digestivo.
3. Sndrome de repercusin general: Puede estar asociada a la existencia de un cncer, si es alta cncer gstrico y si
es baja cncer de colon. El cncer de colon izquierdo se suele evidenciar por un sndromes suboclusivos debido a
su lumen ms pequeo que se estenosa fcilmente, en cambio, el cncer de colon derecho suele producir
microsangrado desencadenando un sndrome anmico, o un sangrado mayor (enterorragia).

Cuando la hemorragia viene despus de la defecacin est generalmente asociada a hemorroides. Estas son
generalmente benignas al igual que las hernias, sin embargo, puede pasar que sean el nico signo presente de un
paciente con aumento de la presin intrabdominal por tumores (cncer de colon), por lo tanto es necesario siempre
realizar tacto rectal y darles la importancia que merecen.

SEMIOLOGA DE LAS DIARREAS

La diarrea se define como evacuaciones frecuentes y con consistencia homogneamente disminuida. La pseudodiarrea por
otro lado, es cuando la consistencia en las deposiciones no es homognea, o sea heces solidas acompaadas de lquidas.
Lo ms importante es identificar la frecuencia de la diarrea y la repercusin deshidratante de la misma en el paciente. La
diarrea aguda infantil sigue siendo una de las causas ms frecuentes de mortalidad a nivel mundial debido a las
consecuencias hidroelectrolticas que acarrea. Los signos y sntomas que acompaan a la diarrea se relacionan con los
mecanismos de compensacin de la misma. Se pueden presentar:

1. Elementos de deshidratacin: Lengua y piel seca, sed, sin sudoracin y pliegue subcutneo hipoelstico.
2. Elementos de hipovolemia: Palpitaciones, pulso dbil, taquicardia, piel fra, oliguria, entre otros.

El sndrome disentrico o disentera es un tipo especial de diarrea que se caracteriza por presentarse acompaado de
mucus, pus o sangre. Est usualmente asociada a procesos inflamatorios con origen bacteriano.

El sndrome malabsortivo est caracterizado por presencia de esteatorrea (heces amarillentas con secreciones lipdicas) y
lientera (heces con alimentos no digeridos).

Tambin tendremos las diarreas osmticas que se relacionan con el aumento de lquido a nivel intestinal sin ser
reabsorbido y las diarreas secretorias asociadas al aumento de la secrecin activa de lquido y electrolitos.
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SINTOMATOLOGA ACOMPAANTE:

1. Sndrome toxo-infeccioso: Principalmente fiebre y repercusin general, y nos orienta a que la causa de la diarrea
es infecciosa.
2. Sintomatologa de tracto digestivo superior: Si el paciente presenta hemorragia digestiva alta, nuseas y vmitos
nos orientan a una gastroenterocolitis.
3. Desequilibro hidro-electroltico: Nos habla del origen tanto del origen como de la repercusin de la diarrea.
(Recordar que en la diarrea el electrolito que se pierde en mayor cantidad es el sodio, y en los vmitos es el
potasio)
4. Sntomas y signos carenciales: Asociados generalmente a las anemias malabsortivas.
5. Dolor abdominal: El carcter del dolor es muy definitorio para conocer la causa de la diarrea.
6. Meteorismo: Exceso de gases a nivel intestinal que produce espasmos intestinales y distensin abdominal.
7. Sndrome ano-recto-sigmoideo (ver ms adelante)

SNDROME DE OCLUSIN INTESTINAL

Corresponde al conjunto de signos y sntomas que se presentan por detencin del flujo intestinal cuyas manifestaciones son:
ausencia de eliminacin de gases y heces (excepcin cuando se elimina el contenido luego de la obstruccin),
meteorismo por acumulacin de gases y distensin abdominal, y vmitos. Tambin se suele presentar dolor tipo clico,
trastornos hidroelectrolticos y manifestaciones de infeccin. En relacin a las causas de la obstruccin las podemos
clasificar en:

Mecnica: Se relaciona con procesos orgnicos que generan obstruccin, como hernias, bridas, tumores, vlvulo, e
intususcepcin. Las primeras dos son las ms comunes. Se caracteriza en un comienzo por un sndrome de lucha
intenso, que con el tiempo puede ir cediendo para quedar en completo silencio abdominal. Se presenta tambin
intolerancia digestiva alta, cuyos vmitos suelen ser en un principio biliosos que pueden evolucionar a vmitos de
tipo borrceo y por ltimo de tipo fecalodeo. Como dijimos anteriormente, puede acompaarse en un inicio de
diarrea pues se produce la eliminacin rpida, debido al peristaltismo aumentado, del contenido intestinal
posterior a la oclusin. En la obstruccin mecnica es comn que exista un aumento de los ruidos hidroareos en
cuanto a la frecuencia, tono y ritmo, acompaado a su vez de un timbre metlico.
Funcional: O tambin llamado leo paraltico se suele relacionar al periodo postoperatorio inmediato de las
cirugas abdominales, infecciones intraabdominales que generan una peritonitis generalizada y procesos de
irritacin peritoneal como pancreatitis o perforacin de vsceras huecas. Todas se relacionan con la irritacin
producida sobre la musculatura intestinal que ocasiona la inhibicin del peristaltismo. Tambin puede corresponder
a la fase tarda de un leo mecnico. Se caracteriza por silencio abdominal, debido a que no existe peristaltismo
alguno.
Mixta: Posee caractersticas de los dos anteriores.
Vascular: Corresponde al infarto intestino-mesentrico y el dolor es ms bien de tipo opresivo (parecido al
anginoso pero a nivel abdominal), aunque puede presentar dolor tipo clico. A pesar de que puede estar
relacionado con trombosis o embolia de la arteria mesentrica suele tener como causa un leo mecnico con
estrangulacin sangunea, por lo tanto se acompaa de elementos de obstruccin intestinal como vmitos, nuseas
y alteraciones en los ruidos hidroareos.
FENMENOS ACOMPAANTES:
1. Sndrome doloroso
2. Sndrome de irritacin peritoneal
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3. Sndrome de repercusin hidro-electroltica

4. Sndrome de repercusin hemodinmica
5. Sndrome toxo-infeccioso
6. Sndrome tumoral
7. Sndrome de repercusin general

SNDROME ANO-RECTO-SIGMOIDEO
1. Sndrome Anal: dolor, prurito y ardor anal. Este sndrome por s solo puede estar dado por una micosis, una fisura o
una hemorroide.
2. Sndrome Rectal: pujos (sensacin de pujo o necesidad de evacuar), tenesmos rectales (evacuar y sentir que an es
necesario pujar), y rectorragia.
3. Sndrome Sigmoideo: dolor abdominal y alteracin del trnsito, donde hay hipersecrecin sigmoidea que ocasiona
que pueda aparecer mucosidad o gleras, o inclusive mucus sanguinolento.

Cuando se presenta un sndrome ano-recto-sigmoideo, lo primero que se debe pensar, a pesar de no ser lo ms frecuente,
es en cncer colnico-rectal. No se debe olvidar entonces la realizacin del tacto rectal.

SINDROME PANCRETICO
El conjunto de sntomas y signos que presente depender de la etiologa que podr ser: Pancreatitis aguda (inflamatorio
agudo), pancreatitis crnica (inflamatorio crnico) y tumorales.

Sndrome doloroso: Asociado a la pancreatitis aguda. Esta corresponde a un proceso inflamatorio agudo que
resulta de la liberacin y activacin de las enzimas pancreticas. Sus principales caractersticas son: dolor intenso
y asfixiante en epigastrio irradiado en forma de cinturn que se presenta asociado al consumo de grasas o
alcohol, nuseas y vmitos que no alivian el dolor, y signos de irritacin peritoneal.
Sndrome Ictrico: Se asocia a procesos tumorales que producen compresin del coldoco y reflujo retrogrado de
bilis, produciendo ictericia post-heptica sin fiebre (a veces febrcula) ni dolor.
Sndrome mal absortivo: Debido a la disminucin en la funcin exgena del pncreas.
Sndrome tumoral
Sndrome de repercusin general: asociado a todos los tipos de cncer.

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