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Rev. Bras. Fisiot. Yol. 4, No.

I (1999), 1-9
Associao Brasileira de Fisioterapia

SNDROME DOLOROSA MIOFA SCIAL - ARTIGO DE REVISO

Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S.


Universidade Federal de So Carlos, So Carlos, SP

Correspond ncia para: Luciane Aparecida Pascucci Sande, Rua Pref. Francisco Toledo Arruda, 190,
Vila Canhos, CEP 17202-450, Ja, SP
Recebido: 10/07/98- Aceito: 18/10/99

RESUMO
Alm dos conhecidos distrbios
O objetivo deste artigo foi apresentar aspectos da sndrome dolorosa miofascial encontrados na literatura.
musculares, h uma entidade
dos tecidos moles, que incluem os efeitos de traumas, as inflamaes, fraqueza, tenso e espasmos
sndrome dolorosa miofascial. Esta sndrome
fisiopatolgica descrita h alguns anos, que tambm atinge estes tecidos e conhecida como
presena de locais sensveis em bandas musculares
descrita como sendo uma disfuno neuromusc ular regional caracterizada pela
adjacentes. Inmeros tratamento s tm sido propostos visando
contraturadas/tensas que produzem dor referida em reas distantes ou
do spray de cloreto de etila ou fluormetan o seguido por alongamento,
remisso do quadro clnico, entre eles: agulhamento seco, uso
salina tambm seguida por alongament o, compresso isqumica, tcnicas
injeo do ponto-gatilho com anestsicos ou soluo fisiolgica
o eltrica nervosa transcutne a), ultra-som, iontoforese , calor (seco e mido),
de frico profunda miofascial, TENS (estimula
tratamentos a eliminao do
medicamentos analgsicos, antinflamatrios ou relaxantes musculares, biofeedback. O objetivo desses
necessria uma educao
ponto gatilho, restaurao da amplitude de movimento e fora muscular normais e sem dor. Alm disso,
s e/ou perpetuante s. Mas ainda h muitas
para o paciente prev~nir e lidar com as recorrncias e tambm bloquear os fatores precipitante
dos mesmos e uma maior preocupao com as
divergncias nos resultados de diferentes estudos, o que sugere uma anlise crtica
metodologias empregadas.
Palavras-c have: dor miofascial, dor musculoesqueltica, pontos-gatilho.

ABSTRACT
different disorders of the
The aim of this article was to show aspects of Miofascial Pain Syndrome found in the literature. Among
Pain Syndrome. This disorder has been described as a regional
soft tissues, there is a physiopato logic entity known as Miofascial
by the presence of local tenderness on taut muscle bands, that trigger referred pain
neuromuscle disfunction which is characteris ed
Severa) treatments have been proposed to control the clinicai signs and symptoms, such as, dry needling,
in adjacent or distant areas.
or saline solution injected in the
fluori-methane, vapo-coolant or ethyl chloride sprays followed by stretching exercices, anaesthetics
TENS (trascutane ous electrical nerve stimu-
trigger points followed by stretching exercises, isquemic deeper, myofascial deep friction,
biofeedbac k. The main purposes o f these treatments are to
lation), ultrasound, iontophore sis, thermal therapy, anaesthetic drugs and
and to restore the muscle strength with no pain. Moreover, it seems
deactivate the trigger points, to increase the range of movements
this disorder. But there are also
important to provide training for the patients in order to prevent and control the factors related to
of different studies, and this statement suggests a criticai analysis of the studies and a great
many divergences between the results
care with the methodologies to be used.
Key words: myofascial pain, musculosk eletal pain, trigger points.

INTROD UO outros estudos, foi elaborado a partir de uma reviso da li-


teratura dos anos 1988-1995 e 1998 realizada atravs do uso
A sndrome miofascial vem sendo estudada h alguns das bases de dados Lilacs e Medline. As palavras-c have
anos e inmeras teorias j foram produzida s e rejeitadas utilizadas na pesquisa foram: dor miofascia l, dor
muitas vezes na tentativa de explicar sua natureza. H tambm musculoes queltica, pontos-ga tilho. Os artigos e captulos
vasta documenta o de trabalhos clnicos na busca do controle de livros-tex to que foram selecionad os abordavam temas
desta sndrome (Pullen, 1992b). Este artigo, objetivand o de interesse para a caracteriz ao da sndrome, dentre os
agrupar as informa es encontrada s sobre essa sndrome em quais: seu reconheci mento atravs da histria, as opinies
2 Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S. Rev. Bras. Fisiot.

atuais sobre a fisiopatologia envolvida, os principais inflamao devido a uma patologia de base, alteraes
sinais e sintomas, assim como 'pistas' para o diagnstico biomecnicas apendiculares (discrepncia de membros,
e aspectos do tratamento. Os artigos tambm deveriam estar aumento acentuado dos seios) e axiais posturais, distenses
publicados em peridicos indexados ou os resumos crnicas, esfriamento de msculos fatigados, miosite aguda,
terem sido apresentados em congressos de renomada rele- isquemia visceral (Zohn, 1988).
vncia. Outras causas incluem leses localizadas dos msculos,
ligamentos, cpsulas articulares ou nervos, envolvimentos
HISTRICO E DEFINIO medulares, disfunes articulares, doenas viscerais,
desequilbrios endcrinos, exposio prolongada ao frio,
A dor muscular, com reconhecimento desde o scu- deficincias de vitaminas C, complexo B, estrgeno, K+ e
lo passado tem sido um desafio para os clnicos. Em 1843, Ca+, anemia, baixa taxa metablica, hipotireoidismo,
Froriep descreveu a existncia de reas dolorosas e tensas creatinria, stress emocional, tenso, fadiga, inflamao,
sobre os msculos. Posteriormente, em 1898, Strauss re- deficincia muscular (Mannheimer & Lampe, 1984; Fisher,
latou que nenhum estudo anatmico obteve sucesso em 1986). Esses fatores, se no corrigidos, podem perpetuar
documentar a presena de um depsito de tecido conjun- a dor miofascial (Zohn, 1988).
tivo que viria a explicar os 'cordes' tensos e palpveis
encontrados nos msculos acometidos (Teixeira, 1995).
COMPONENTES DA SNDROME
Em 1931, Lange descreveu detalhadamente a distri-
MIOFASCIAL
buio, origem e patologia do que mais tarde, em 1959, foi
denominado por Steider como ponto-gatilho, um dos com- A sndrome miofascial tem como componentes essen-
ponentes desta sndrome. Lauge tambm escreve um livro ciais: um ponto-gatilho, espasmo muscular segmentar, dor
revisando estudos anteriores sobre um aumento na visco- referida e o envolvimento de tecidos moles (Zohn, 1988;
sidade colide encontrado em regies musculares responsvel Mannheimer & Lampe, 1984; Tollison & Kriegel, 1989;
por uma rigidez local, conhecida como 'miogelose' (Teixeira, Tunks et al., 1988).
1995). Simons (1990) apud Musse ( 1995) estabeleceu cin-
J em 1939, o conceito de dor referida comea a surgir co componentes, que podem ser usados como critrios di-
atravs de observaes clnicas de Kellgren, que encontrou agnsticos:
reas dolorosas distantes dos pontos sensveis. Kellgren
tambm demonstrou suas observaes atravs da injeo 1) queixa de dor regional;
de uma substncia irritante no msculo e obtendo como 2) queixa dolorosa ou alterao sensorial na distri-
resposta a dor remota. buio de dor referida esperada;
Outros autores tambm contriburam para o melhor 3) banda muscular tensa palpvel;
conhecimento dessa patologia, entre os quais, Gutstein e 4) ponto dolorido na banda muscular;
Kelly, que publicaram artigos entre os anos de 1941 at por 5) restrio de alguns graus de amplitude de mo-
volta do incio da dcada de 1960. Estes autores conceituam vimento (ADM).
e descrevem os pontos-gatilho, a reao do paciente
palpao e a dor referida (Pullen, 1992a). H outros trs critrios menores:
Tambm Travell, Simons, Awad, Fassbender e Wegner
propuseram hipteses sobre a fisiopatologia e contriburam 1) reproduo de queixa durante presso no ponto;
para o atual conhecimento dessa sndrome (Pullen, 1992a). 2) contrao durante insero de agulha ou palpao
A sndrome dolorosa miofascial atualmente definida transversal do ponto na banda;
como uma disfuno neuromuscular regional que tem como 3) alvio da dor pelo estiramento do msculo.
caracterstica a presena de regies sensveis em bandas
musculares contraturadas/tensas que produzem dor referida Pontos-gatilho
em reas distantes ou adjacentes. Esta dor miofascial pode As zonas ou pontos-gatilho foram primeiramente
se originar em um nico msculo ou pode envolver vrios descritos em 1936, com a reproduo de dor referida para
msculos, gerando padres complexos e variveis de dor o ombro e brao por presso na rea superior da escpula.
(Wolens, 1998). Travell relata estudos sobre estes pontos desde 1942 (Pullen,
1992b).
ETIOLOGIA DA SNDROME MIOFASCIAL O ponto-gatilho um local irritvel, localizado em uma
estrutura de tecido mole, mais comumente o msculo, ca-
Em relao etiologia da sndrome miofascial, h racterizado por baixa resistncia e pela alta sensibilidade
inmeros fatores precipitantes, tais como: traumas (macro em relao a outras reas (Fisher, 1995a). Quando se es-
e microtraumas), uso excessivo (overuse), infeco ou timula esse ponto por 30 segundos com uma presso mo-
Vol. 4 No. I, 1999 Sndrome Dolorosa Miofascial 3

derada, surge uma dor referida. Para Simons ( 1986) apud se com o ATP para continuam ente ativar os mecanism os
Zohn (1988), pontos-ga tilho so uma srie de m funes locais de contrao , gerando deslizame nto e interao de
auto-suste ntadas de contrao muscular, iniciada por uma actina e miosina com encurtame nto do feixe muscular afetado.
injria estrutural reparvel. Outra definio seria uma rea Isso causa uma contratura local (banda tensa), ou seja, a
bem localizada de hipersensib ilidade (tenderness), uma regio ativao de miofilame ntos sem atividade eltrica e controle
hipersensi tiva no msculo, ligamento , fscia ou cpsula neurogni co. Essa atividade gera alto gasto energtico e
articular, a partir da qual impulsos bombarde iam o sistema colapso da microcircu lao local. O consumo energtico sob
nervoso central, causando dor referida (Mannhei mer & condies de isquemia leva depleo de ATP o que im-
pede a recaptao do Ca+ pelo retculo- ciclo vicioso auto-
2
Lampe, 1984; Tollison & Kriegel, 1989). Para Teixeira ( 1995),
o ponto constitui uma degenera o de fibras musculare s, sustentado (Musse, 1995).
destruio de fibrilas musculare s, aglomera o nuclear e
infiltrao gordurosa em reas de degenera o muscular. Inflama o neurogn ica
Associa-se reduo mitocondr ial, desorganiz ao das fibras Substnci as como serotonina , histamina, bradicinin a,
musculare s e do tecido conjuntiv o e distenso das reas ons K+, substncia P e prostaglan dinas excitam os noci-
intercelula res. ceptores dos grupos 3 e 4, e promovem diminui o no li-
Um ponto-gat ilho dito ativo quando um foco de miar mecnico e aumento da zona receptiva, com aumento
hiperirrita bilidade sintomtic a no msculo ou fscia com da atividade de base desses receptores . Alm disso, essas
padro de dor referida (dor espontne a ou ao moviment o, substncia s produzem edema local, que aumenta a presso
diminui o de ADM, diminui o de fora, dor palpao perivascu lar e acarreta compress o venosa e agravamen to
e bandas tensas). O ponto, em forma latente, no causa dor da isquemia e da hipxia (Teixeira, 1995). provvel que
nas atividades da vida diria, mas pode gerar diminui o este seja o mecanism o responsv el pela hipersensi bilidade
nos moviment os e secundari amente fraqueza do msculo do pontos-gat ilho palpao, dor ao movimento , doloriment o
afetado e se tornar ativo por qualquer evento (trauma, espontne o (Musse, 1995) e rigidez, pois o transporte
estresse), gerando a dor referida. Se a dor persiste com ou intracelula r e extracelul ar est alterado (Tsujii, 1989).
sem tratamento , pontos-ga tilho satlites podem se desen-
volver em estruturas adjacentes , especialm ente na rea de Abertura das comporta s
dor referida, e pontos secundrio s podem surgir em sinergistas O ponto-gati lho envolve a diminuio no comprime nto
ou antagonist as ao msculo com ponto primrio (Wolens, do msculo em repouso e hipomobil idade articular. O es-
1998; Musse, 1995; Fisher, 1995a; Jacob, 1991 ). pasmo muscular pode promover vasoconst rio e isquemia
Numeroso s artigos tm sido publicado s sobre pontos- local que causa irritao nervosa. Portanto, impulsos nxicos
gatilho (Mannheim er & Lampe, 1984). Os autores concordam podem surgir de mecanoce ptores e quimiocep tores que ao
que a excitao do ponto produz o sinal do ressalte, o en- entrarem no corno dorsal, convergem com outros impulsos
curtament o de um msculo envolvido e/ou fascicula o somticos e viscerais e fazem sinapses na camada margi-
visvel, o padro de dor concomita nte, que cega e profunda, nal, onde podem ocorrer referncia s extrasegm entares ou
a hiperalges ia local e o desconfor to referencia l. Mas h na substncia gelatinosa , resultando em abertura das com-
controvrs ias sobre o fato de sua composi o histolgic a portas medulares dor (Melzack & Wall, 1976 apud Pullen,
constituir ou no uma entidade anatmica real. 1992b)- percepo da dor local e referida.
Dessa forma, pode-se notar que ainda no h consenso O reflexo de vasoespas mo, posterior a esse processo,
sobre o fenmeno dos pontos-ga tilho. Contudo, sua exis- ocorre por conexes entre nocicepto res e fibras simpticas
tncia clnica inquestion vel, e eles so stios timos de (Tsuj i i, 1989), prejudican do a capacidad e do corpo em re-
estimula o eltrica nervosa transcutn ea, possivelm ente mover catablitos e perpetuand o a sintomatol ogia (Friction,
devido aos densos impulsos ao Sistema Nervoso Central que 1989 apud Pullen, 1992b; Simons, 1986 apud Zohn, 1988;
eles promovem a partir de suas termina es sensoriais Travell & Simons, 1983 apud Mannheim er & Lampe, 1984;
(Mannhei mer & Lampe, 1984). Alm disso, eles so res- Mannheim er & Lampe, 1984; Fisher, 1995d).
ponsveis pela rigidez, encurtame nto e fraqueza dos msculos
envolvido s (Wolens, 1998) Desfacilit ao do fuso
As fibras mielnicas AD e amielnica s C conduzem
impulsos ao corno posterior e produzem inibio do sistema
TEORIA MAIS ACEITA SOBRE
de homnimo ao msculo lesado, o que gera uma diminuio
PONTOS-GATILHO - FISIOPATOLOGIA
da aferncia ao fuso "desfacili tao do fuso", ou
Liberao de Ca+ 2 seja, necessrio mais esforo do SNC para ativao da uni-
A teoria mais aceita afirma que os pontos ativos po- dade motora. Este talvez seja o mecanism o responsv el
dem ser iniciados por um trauma que localment e abre o pela sensao de diminui o da fora muscular (Musse,
2
retculo sarcoplasm tico, liberando Ca+ Este Ca+ combina-
2
1995).
4 Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S. Rev. Bras. Fisiot.

Modificaes no SNC mente acompanhada do sinal do ressalte; a presso sobre


H uma sensibilizao perifrica sublimiar crnica que o ponto gera o padro de referncia que pode ser conse-
"bombardeia" o SNC com estmulos nociceptivos constantes, qente a um forte input nxico aferente com envolvimento
induzindo a modificaes secundrias no SNC que contri- de padres dermatmicos, miotmicos e esclerotmicos
buem para o quadro clnico encontrado. Por exemplo, um (Zohn, 1988; Mannheimer & Lampe, 1984).
estmulo vai at o corno posterior e modifica-se por dois Testes de amplitude de movimentos: ativa (para buscar
fenmenos: 1) a plasticidade: ocorrem alteraes de lon- dor contrao), passiva (dor ao encurtamento) e resisti-
ga durao nas propriedades e morfologia neuronais pro- da (dor contrao e ao encurtamento) e alongamento (dor
duzidas pelo estmulo, mas que se tornam independentes ao alongamento passivo) (Tsujii et ai., 1989).
deste aps serem geradas; 2) a modulao: alteraes re- Porm, h muitas limitaes no exame da sndrome
versveis de descarga neuronal sob influncia de um fator dolorosa miofascial e vrios estudos foram conduzidos
de modulao. I e 2 ocorrem em clulas nociceptivas (20%) visando conhecer a confiabilidade das mensuraes. Os
levando resposta desaceleradora e multireceptivas (80%) resultados sugerem que a rigidez o nico achado consistente
levando a uma resposta aceleradora. Isso gera aumento da a partir da palpao dos pontos-gatilho (Wolens, 1998).
dor ao esforo. Deve-se revisar eventos clnicos, medicamentos, fa-
Os estmulos constantes nas fibras amielnicas C in- tores que interferem com a dor e aspectos nutricionais; a
duzem modificaes plsticas nos neurnios, aumentam a busca da distribuio do padro de dor o mais preciso
excitabilidade do corno posterior (aumentam as descargas possvel a chave para o diagnstico, j que cada msculo
espontneas, aumentam as respostas a estmulos mecni- apresenta uma sndrome dolorosa miofascial distinta com
cos, mltiplos campos receptivos, abertura de sinapses seu padro especfico (Figura 1). O diagnstico se toma difcil
inefetivas). a Sensibilizao Central, importante na gnese quando h soma de padres mltiplos. Fatores ergonmicos
da dor ao movimento, estiramento e contrao (Musse, 1995). e posturais devem ser detalhados, histrias de alergias,
sintomas de assimetrias corporais, fatores estressares
Reflexos viscerossomticos e somatovisceriais e dor psicossociais e tratamentos prvios (Musse, 1995).
referida Outros testes como RX, EMG e exames de sangue,
O mecanismo de somao e/ou convergncia sobre apresentam-se normais; as bipsias no revelam alteraes
interneurnios na lmina V so as principais origens dos patolgicas. Os exames neurolgicos e articulares so ne-
reflexos viscerossomticos e somatoviscerais, assim como gativos. Utilizam-se, freqentemente, a termografia e medidas
da dor referida (Mannheimer & Lampe, 1984 ). de presso para documentar a presena de pontos-gatilho,
A dor referida se deve nocicepo de estruturas geralmente com algmetros de presso (popularmente,
somticas profundas visceriais e musculares, por distrbio dolormetros) (Zohn, 1988). O algmetro usado para o
de percepo e anlise discriminativa das estruturas diagnstico quantitativo e diferencial, para quantificar re-
enceflicas decorrente de particularidades morfolgicas e sultados teraputicos e avaliar a efetividade de procedimentos
funcionais nas estruturas que detectam e processam o si- empregados. H um medidor de Complascncia Tecidual
nal aferente muscular (Mannheimer & Lampe, 1984 ). para documentao objetiva e quantitativa do espasmo mus-
A ativao de motoneurnios e o reflexo flexor aferente cular e bandas tensas (J acob, 1991; Merskey et ai., 1962
podem ser responsveis pelo sinal do ressalte (Mannheimer e Reeves et ai., 1986 apud Fisher, 1988), que tem apresentado
& Lampe, 1984 ). evidncias estatsticas de validade e reprodutibilidade de
mensuraes do limite de presso pelo algmetro de presso
Sinais do SNA e memria para identificao de pontos-gatilho miofasciais.
Os impulsos que ascendem por via nociceptiva e fazem
sinapses em vrios centros subcorticais podem ser os res- FIBROMIALGIA VERSUS SNDROME
ponsveis pelos sinais associados do SNA. Circuitos MIOFASCIAL
subcorticais reverberativos podem se desenvolver, produzindo
o processo de memria da dor responsvel pelos pontos A fibromialgia e a sndrome miofascial geralmente no
latentes (Mannheimer & Lampe, 1984). so claramente definidas na literatura, mas so agora re-
conhecidas como duas entidades diferentes. A etiologia da
DIAGNSTICO DA SNDROME fibrosite inclui fatores internos e externos (ambientais),
MIOFASCIAL apresenta carter sistmico e tem associao com outros
distrbios, como o sono. (Rogers & Rogers, 1989; Simons,
Para o diagnstico preciso da sndrome miofascial 1986; Sheon, 1986 apud Pullen, 1992b; Teixeira, 1995;
utilizam-se a histria e o exame fsico, essenciais para excluir Wolfe, 1990; Mikkelson et ai., 1992) compararam vrios
outras causas. Apalpao evidencia a banda tensa, geral- aspectos de diferenciao (Figura 2).
Vol. 4 No. I, 1999 Sndrome Dolorosa Miofascial 5

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11[] Padro de dor X rea gatilho

Figura 1. Exemplos de padres especficos de dor referida, mostrando tambm a rea gatilho - fonte da dor.
6 Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S. Rev. Bras. Fisiot.

Snd. Dolor. muscular; e 3) remoo preventiva de fatores perpetuantes


Caractersticas Fibromialgia
Miofasc. (Musse, I995). Considerando a primeira fase, dentre todas
1) Sexo mais mulheres ambos os sexos as possibilidades de tratamento, as mais usadas, segundo
2)Idade principalmente 40-60 qualquer idade relatos de estudos e por sua efetividade na clnica, so a
mltiplos pontos 7-18 sobre pontos-gatilho infiltrao, a injeo e o spray de fluormetano ou cloreto
3) Localizao
em mm e no-mm -1 ou mais (poucos) de etila (Fisher, 1995c; Fisher, 1995d; Lima & Segurichi,
difusa, profunda, I995; Ares, 1995; Tomikawa, 1995). Mas h outras moda-
4) Dor em pontada,
disseminada lidades que tm apresentado resultados positivos para o
localizada
(axial+sup+int)
tratamento da sndrome dolorosa miofascial que tambm
5) Radiao espalhada, crnica padres mm sero mais detalhadas a seguir.
especficos
presente com
6) Espasmo mm geralmente no
encurtamento
Drogas
As classes de agentes mais freqentemente usados so
7) Fraqueza mm incomum comum
os antinflamatrios no-esterides, os antidepressivos
8)ADM no, geralmente
restrita
sempre restrita tricclicos os miorelaxantes e os opiceos. Os primeiros so
importantes durante o tratamento com a fisioterapia, j que
9) Atividade mm dolorida em reas
dolorida difusamente a atividade fsica causa uma inflamaco temporria que pode
locias
I O) Contratao local a ser efetivamente tratada com estas drogas. Quanto s de-
no freqente
palp. mais modalidades nota-se que centram suas aes em as-
fadiga, rigidez, pectos secundrios da sndrome e, portanto, podem ser
matinal, distrbio de substitudas por outros tratamentos (Covey, I998).
sono, ansiedade, dores
li) Outros sintomas baixa resistncia da
de cabea freqentes,
parestesias, baixa
pele Injeo
tolerncia dor em A injeo do ponto-gatilho com anestsicos ou
mm e ossos soluo fisiolgica salina seguido por alongamento e ca-
Figura 2. Aspectos de diferenciao entre Fibromialgia e SDM. lor uma tcnica muito efetiva, de alvio rpido. H in-
meras tcnicas de aplicao (Pullen, I992b; Zohn, I988;
O tratamento da fibrosite no-especfico e esta Mannheimer & Lampe, 1984; Tollison & Kriegel, 1989;
raramente curada, utiliza-se equipe de reabilitao para Fisher, 1995a; Fisher, 1995b; Fisher, 1995c). Acredita-se
tambm fornecer um suporte psicolgico. A sndrome que o ponto-gatilho sofra a introduo mecnica da agu-
miofascial, por outro lado, responde bem terapia espe- lha, o que associado ao analgsico (por exemplo, procana
cfica local e freqentemente curada. O paciente com diluda a 0,5%, com volumes de 0,5 a I ml injetados dire-
fibrosite acorda e vai se deitar com sintomas dolorosos e tamente no ponto), calor e movimentao em toda a am-
rigidez e melhora durante a tarde (Pullen, I992b; Cruz Filho, plitude de movimento pode gerar ali vi o e remisso da dor
1980; Golding, 1984; Sheon et al., I989). (Wolens, I998). O uso do anestsico local parece no ser
to importante quanto o benefcio gerado pela introduo
TRATAMENTOS PARA SNDROME da agulha (Covey, 1998).
MIOFASCIAL
Spray
Aps estabelecido o diagnstico, deve-se escolher o
O uso de spray frio tem se-mostrado efetivo em v-
tipo de tratamento a ser empregado. H inmeros tipos de
rios estudos quando associado ao alongamento (Pullen,
tratamento para a sndrome miofascial, todos eles visando
1992b; Travell & Simons, 1983, apud Tollison & Kriegel,
eliminao do ponto-gatilho, restaurao da amplitude de
1989; Tollison & Kriegel, 1989; Fisher, 1995b; Fisher,
movimento e fora muscular normais e sem dor e, portanto,
I995c ). O cloreto de e ti la mais frio, ento o paciente sente
restabelecer o comprimento normal do msculo e analgesia.
mais desconforto, ele inflamvel e explosivo em concen-
Alm disso, uma educao para o paciente de modo a pre-
trao crtica, um anestsico geral potente, de ao r-
venir e lidar com as recorrncias e tambm bloquear os
pida. J o fluormetano um clorofluorcarbono, no
fatores precipitantes e/ou perpetuantes (Tollison & Kriegel,
inflamvel, no anestsico geral. H autores que prefe-
1989; Fisher, 1995b).
rem o primeiro tipo de spray (Kraus, I970, apud Tollison
Com base nisso, o tratamento pode ser dividido em
& Kriegel, 1989), enquanto outros preferem o segundo
3 fases: I) inativao dos pontos-gatilho; 2) reabilitao
(Travell & Simons, I983, apud Tollison & Kriegel, 1989).
Vol. 4 No. I, 1999 Sndrome Dolorosa Miofascial 7

Toxina Botulnica US, tiveram um alvio significativa mente maior da dor do


A toxina Botulnica A um agente bloqueador que os grupos placebo e controle. Ele concluiu que esse
neuromuscu lar que produz uma denervao temporria e tratamento acelera a resoluo de inflamao local, aumenta
parcial por bloquear a liberao de acetilcolina na juno a amplitude de movimento e aumenta a rapidez da recupe-
neuromuscu lar com durao de sua ao variando de 3 a rao da funo.
4 meses. Esta toxina tem sido recentement e usada em trata- Mesmo sendo o US recomendad o para o tratamento
mento de torcicolo e de distonia espstica que, apesar de da sndrome miofascial (Mannheimer & Lampe, 1984; Musse,
serem desordens distintas, com desenvolvimento envolvendo 1995; Jacob, 1991) foi encontrado apenas um estudo espe-
mecanismos separados, ambas so dolorosas e disparadas cfico (Delacerda, 1982). O estudo comparou a eficcia da
por traumas em tecidos moles (Covey, 1998). Embora haja aplicao de bolsas de gelo por 20 minutos, seguidas deUS
resultados positivos quanto ao seu uso nesta sndrome, contnuo com 1,25 a 1,5 W/cm 2 por 4 minutos, em relao
necessrio muita cautela, uma vez que um posicioname nto ao uso de miorelaxant es e uso de iontoforese. Os pontos se
imprprio pode levar difuso de toxina em tecidos crticos localizavam na regio escapular e os tratamentos e as medidas
(Wolens, 1998). eram feitos diariamente . A anlise foi feita em termos de
aumento na abduo do membro superior. Os resultados
Terapia manual mostraram que todos os tratamentos foram efetivos, mas a
H outras tcnicas de tratamento, como presso iontoforese gerou melhor resposta, seguida pelo US e por
manual sobre o ponto ou compresso isqumica, tcnicas ltimo o uso de miorelaxant es.
de frico profunda miofascial e tcnicas de alongamento s
(Tsujii, 1989). O uso de alongamentos diretamente aplicados Laser
s fibras por meio de presso transcutnea associados a alon- A terapia com laser para reduo da dor tem alcanado
gamentos tradicionais envolvendo mobilizao articular nas popularidad e nos ltimos anos e seu uso em sndromes de
regies dos pontos e reas de dor referida envolvem a di- dor musculoesq ueltica tem como resultado casos relata-
minuio da dor e ganho de flexibilidade . A massagem de dos descrevendo seus benefcios para tais problemas
frico profunda, envolvendo movimentos oscilatrios dos (Waylonis et al., 1988). Waylonis et al. (1988) descreve es-
polegares com uma freqncia de 2-5 Hz sobre o mscu- tudos sobre o uso da terapia laser superficial para controle
lo e/ou fscia tem sido usada para supresso da dor. Durante de sndromes de dor crnica, incluindo a sndrome miofascial;
a aplicao da presso transcutnea , o terapeuta deve con- e afirma que esta uma forma de acupuntura no invasiva.
tinuar mantendo a presso inicial e estar atento para sen- Este autor tambm relatou que aps trs anos de estudos
tir o momento em que a resistncia muscular cede, para que com o uso de laserterapia concluiu-se que a "estimula o
a aplicao da presso seja feita em outras fibras. J no laser marcadamente mais efetiva em dores agudas e crnicas
alongamento tradicional, o terapeuta pode continuar o alon- do que a estimulao eltrica do ponto de acupuntura, na
gamento em alguns graus aps o msculo ceder (Tsujii, 1989). maioria dos casos". Ele indicou como efeito colateral uma
incidncia de 2% de tontura aps o tratamento.
TENS Pesquisas europias, chinesas, japonesas e russas tm
A utilizao do TENS foi estudada por ser uma mo- sugerido que a terapia laser pode ser no mnimo to efetiva
dalidade utilizada com sucesso na reduo da dor, quando quanto a acupuntura. Basford (1985) apud Waylonis (1988)
aplicada sobre os pontos-gatil ho, apesar de no ser espe- afirma que os artigos americanos so inadequado s para
cfica para esse tratamento (Graff-Radford et al., 1989). Esses estabelecer com certeza a efetividade de tratamento de
autores investigaram a eficcia de quatro modalidades TENS sndromes dolorosas com laser (Waylonis, 1988).
e um grupo controle, sobre a dor miofascial e sensibilidad e De 1970 ao incio dos anos 80, os efeitos do laser Hlio-
do ponto-gatilh o. Uma aplicao de dez minutos de TENS Nenio (HeNe), monocromtico, divergncia de 10 a 15 mm,
B (F = I 00 Hz, T = 25 j..lseg, onda bifsica assimtrica re- baixa capacidade de produzir calor foram confirmados: ace-
tangular, intensidade abaixo do limite de contrao menor lerao de cicatrizao de lceras/feridas, reduo da dor em
que 39 mA), resultou na maior reduo da dor, que foi de artrticos e correo de problemas ortopdicos. E foi includo
50%, mas no houve alterao na sensibilidad e do ponto- a eliminao de pontos-gatil ho, as pesquisas constituem-se
gatilho. de achados no controlados, no substanciais e equivocados,
como visto anteriormen te (Mackler et al., 1989).
Ultra-som A partir dos anos 80, melhoraram as pesquisas. Walker
A dor um dos sintomas para o qual o ultra-som (US) (1983) apud Mackler et al. (1989) relatou sucesso no al-
fortemente recomendado por muitos autores. Nwuga (1983) vio da dor crnica e aumento da excreo urinria de um
mostrou que os pacientes com dor lombar aguda com diagns- subproduto da serotonina em indivduos que foram trata-
tico de hrnia de disco, que foram tratados com repouso e dos com laser HeNe. Subseqent emente, concluiu que a
8 Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S. Rev. Bras. Fisiot.

radiao laser pode ter um efeito sobre o metabolismo da ca das diferentes modalidades no tem sido apropriadamente
serotonina, servindo, desse modo, como um mecanismo de validada. Portanto, o exame desta sndrome difcil e o
alvio da dor. Snyder-Mackler et a!. (1988) apud Mackler diagnstico pode ser dado por qualquer examinador que
(1989) encontrou uma normalizao da resistncia da pele queira identific-la. Da mesma forma, o constructo no tem
em pacientes com pontos-gatilho em trs tratamentos de curta suporte de evidncias biomecnicas, histolgicas e eltricas.
durao com HeNe. Mais recentemente, um estudo feito por Apesar das deficincias apontadas, no se pode ignorar
Snyder-Mackler & Bork (1986) apud Mackler (1989) deter- a presena comum da sndrome dolorosa miofascial. Portanto,
minou que o laser HeNe aumenta a latncia sensorial distai a interveno clnica deve ser iniciada cedo e muitos cuidados
do nervo radial superficial em humanos (queda na veloci- devem ser tomados. Mas, no que tange s questes incertas,
dade de conduo). Eles hipotetizaram que a latncia pode estas somente podero ser resolvidas a longo prazo, atravs
ser um mecanismo para alvio da dor e, portanto, o laser HeNe de uma padronizao do diagnstico e da prtica clnica
pode ser uma benfica modalidade analgsica. Em uma reviso associada padronizao das metodologias de estudo.
metodolgica, Beckerman et a!. ( 1992) concluram que em
mdia o laser mais eficaz que o tratamento placebo e tem REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
um efeito teraputico especfico para a sndrome miofascial.
Mas, no est clara qual a dosagem ideal a ser usada. ARES, M. J. et al., 1995, Sndrome dolorosa miofascial como causa
Um estudo com o objetivo de examinar o efeito do laser de dor no coto de amputao. In: Simpsio Internacional de dor,
2", So Paulo. Resumos, 72p., p. 59.
HeNe sobre a dor crnica miofascial obteve como concluso
que o laser em pontos de acupuntura no efetivo, pois tanto BECKERMAN, H., BIE, R. A. de, BOUTER, L. M., COUYPER, H.
o grupo placebo quanto o tratado no alteraram as respostas J. de & OOSTTENDORP, R. A. B., 1992, The efficacy of Laser
therapy for musculoskeletal and skin disorders: a criteria -based
a dor (Waylonis, 1988).
meta analysis of randomized clinicai trials. Physical Therapy,
Por outro lado, um outro estudo sobre a aplicao do 72(7): 483-489.
laser HeNe sobre pontos-gatilho em trs sees, verifican-
COVEY, M. C., 1998, Posttraumatic myofascial pain syndrome. Phys
do a resistncia da pele e a dor (Mackler, 1989), teve como Med. Rehabil., 12(1): 73-84.
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com os ns dos dedos sobre os pontos tambm se demostra-
Rio de Janeiro, 840p.
ram eficazes (Mannheimer & Lampe, 1984; Jacob, 1991).
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Outros tratamentos propostos so: calor (seco e mido),
in normal subjects. Arch. Phys. Med. and Rehabil., 67: 836-838.
crioterapia sem alongamento subseqente, medicamentos
analgsicos, antinflamatrios ou relaxantes musculares, FISHER, A. A., 1988, Documentation of myofascial trigger points.
biofeedback, que, na opinio de Tollison & Kriegel (1989), Arch. Phys. Rehabil., 69: 286-291.
so teis para o espasmo muscular que freqentemente FISHER, A. A., 1995a, Muscle Pain: basic algorithmfor pain man-
acompanha os pontos, mas no para os prprios pontos. agement. In: Simpsio Internacional de dor, 2", So Paulo.
Desses tratamentos, os mais usados, segundo relatos Resumos, 72p., p. 21.
de estudos e por sua efetividade na clnica, so a infiltra- FISHER, A. A., 1995b, Miofascial Pain: two steps in pain manage-
o, a injeo e o spray de fluormetano ou cloreto de etila ment. In: Simpsio Internacional de dor, 2", So Paulo. Resumos,
(Fisher, 1995a; Fisher, 1995c; Lima & Segurichi, 1995; Ares, 72p., p. 21.
1995; Tomikawa, 1995). FISHER, A. A., 1995c, Dx. injection therapy of musculoskeletal pain
Mas independente da escolha, o tratamento selecio- syndrome. In: Simpsio Internacional de dor, 2", So Paulo.
nado deve envolver uma seleo e combinao adequadas Resumos, 72p., pp. 20-21.
das ferramentas disponveis para o trabalho. Associado a FISHER, A. A., 1995d, Documentao quantitativa e objetiva de
isso, a participao ativa do paciente de extrema impor- anormalidades de tecidos moles: algmetro de presso e registro
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FMUSP, So Paulo.
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CONCLUSO
Atheneu, Rio de Janeiro, p. 334.
Em relao ao constructo 'Sndrome miofascial' pode- GRAFF-RADFORD, S. B., REEVES, J. L., BAKER, R. L. & CHIU,
se perceber que este foi aceito sem um exame crtico. E um 0., 1989, Effects of transcutaneous electrical nerve estimulation
forte argumento a este favor sua definio circular: o ponto- on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain, 37: 1-5.
gatilho miofascial a causa, o sintoma e o diagnstico-padro JACOB, A., 1991, Miofascial pain. Physicalmedicine and rehabili-
para a patologia, sendo que tambm a resposta teraputi- tation, 5(3), Philadelphia.
Vol. 4 No. I, 1999 Sndrome Dolorosa Miofascial 9

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