Nome completo

Data de nascimento:

Endereo: N.

E-mail:

Cidade: Estado:

Telefone residencial: Celular:

Indicao:

Queixa principal:

J realizou algum tratamento capilar?

Tipo de cabelo:

Normal( ) oleoso ( ) seco( ) misto( )

Comprimento

( )curto ( )mdio( ) longo

Elasticidade

( )boa ( )media ( )ausncia

Tipo:

Sensvel( ) Seborreico( ) oleoso ( ) normal( ) seco( )

Complicaes do cabelo:

( )descamaes ( )dermatite ( )hipoidrose( )hiperdrose

Alopecia/evoluo do quadro

(cosmticos/traumtica, emocional,outros)

Leses? Qual?

Histrico capilar:

Produtos utilizados, cuidados dirios:

AS DECLARACOES ACIMA SO DE EXPRESSA VERDADE NO CABENDO A ESTETICISTA CAPILAR

NENHUMA RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO OU FALSOS.

ASS CLIENTE:

DATA:
ASSINATURA DO RESPONSAVEL PELO PROCESSO:

DATA:

FONTES:WWW.davirocha.net

WWW.procedimentosesteticosblogspot.com.br

ALUNA:PALOMA DA SILVA ROSA RGM:286583 TURMA 215AM

PROF. JANANA.