seccin

Generalidades
/ A/

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.


Generalidades.
Introduccin
J. Vallejo Ruiloba
Los primeros captulos de esta obra se dedican, lgicamente,
a una serie de temas generales que plantean aspectos conceptuales
y bsicos de la psiquiatra. No nos parece aceptable que una mate-
ria como la psiquiatra sea analizada fraccionadamente como un
conjunto de saberes aislados que se yuxtaponen. Por el contrario,
existe una dimensin histrica que nos permite entender la situa-
cin actual de nuestra disciplina y que da lugar al primer captulo
de este libro.
Asimismo, en psiquiatra conviven varios modelos, de muy
diversa orientacin, que nos facilitan la aproximacin al conoci-
miento etiopatognico desde perspectivas diversas. En efecto, la
psiquiatra actual integra todava patologas muy variadas, que van
desde trastornos de base estrictamente o bsicamente biolgicos
(psicosis, etc.) hasta otros de naturaleza reactiva y psicosocial (tras-
tornos adaptativos). Es lgico que los modelos explicativos de tras-
tornos tan diferentes sean sustancialmente distintos. Quizs en el
futuro la psiquiatra acoja trastornos ms uniformes, pero en el pre-
sente la etiopatogenia de las diferentes enfermedades que integran
la psiquiatra es muy variable y precisa, para su comprensin etio-
patognica, modelos distintos.
| 2 | Tratado de Psiquiatra
Otro captulo trata de un aspecto bsico, cual es el concepto de
enfermedad mental y los criterios de normalidad y enfermedad
psquica. En muchos textos actuales se omite esta cuestin para
dar paso directamente a los temas concretos. Sin embargo, nos pa-
rece muy importante que una obra general como sta dedique con
amplitud un espacio para tratar los aspectos conceptuales bsicos
que justifican la obra. En este sentido, la delimitacin de la enfer-
medad mental y de los elementos que definen o dificultan tal con-
sideracin nos parecen fundamentales. Otros dos captulos que
integran el apartado de generalidades son tambin importantes
para entender la psiquiatra como materia histrica. Nos referimos
a la historia conceptual de los sntomas en psiquiatra y a la etio-
loga en psiquiatra. En el primero se analiza histricamente la
aparicin de los diferentes sntomas que constituyen la base clni-
ca de la especialidad, tema que trasciende la pura historia de la psi-
quiatra para infiltrarse en aspectos clnicos finos que se introdu-
cen en la psicopatologa descriptiva y la evolucin histrica de la
materia. El captulo de etiologa plantea, asimismo, la importancia
multifactorial de las causas en psiquiatra, que se mueve entre pa-
tologas bsicamente neurobiolgicas y otras de naturaleza com-
pletamente distinta, es decir, psicosociales, y unas terceras en las
que se imbrican factores de distinta ndole. Tambin son consi-
derados los mtodos cualitativos de anlisis. Finalmente, dos cap-
tulos interesantes cierran el gran bloque de la parte general. El
primero trata de un tema muy en boga, la psiquiatra basada en
pruebas, de notable inters en la medicina actual, pues pretende
que todos los conocimientos que se incorporen tengan una base
cientfica. Sin embargo, existen elementos que enturbian esta ba-
se cientfica de la materia y, por tanto, relativizan la aparente in-
discutible verdad de la evidencia o de las pruebas. Por ltimo se
valoran, en este gran apartado, los errores que concurren en la in-
vestigacin, fuente frecuente de fallos en las publicaciones y de
conclusiones a menudo poco crebles, tema, por tanto, funda-
mental para entender la psiquiatra actual. Todo este conjunto de
aspectos generales permiten obtener una visin global y profunda
de nuestra disciplina.
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/captulo2/
Modelos
conceptuales
en la psiquiatra
actual
J. Vallejo Ruiloba
E. Baca Baldomero
C. Leal Cercs
Introduccin
Aunque el trmino modelo cientfico ha sido empleado con
varios significados (metafsico, esttico, tico, epistemolgico) (1),
seguiremos la directriz general de Kazdin (2), segn la cual un mo-
delo en psicopatologa es una forma global de ordenar o concep-
tualizar el rea de estudio, y frente a la teora, que se centra en la ex-
plicacin de un fenmeno particular, el modelo, por el contrario,
es una orientacin mucho ms amplia que refleja una posicin bsi-
ca para conceptualizar problemas. En principio, nos centraremos
en los modelos psiquitricos ms importantes, los que renen las
caractersticas mnimas consideradas necesarias para los modelos
cientficos (3): a) constituyen un conjunto de suposiciones sobre un
sistema u objeto; b) el conjunto de suposiciones se estructura de for-
ma que evidencia las propiedades del sistema, permitiendo, asimis-
mo, la derivacin de nuevas propiedades complementarias; c) el
modelo terico supone nicamente una aproximacin a la realidad,
por lo que puede coexistir con otros modelos diferentes que inten-
ten aprehender el mismo fenmeno; d) un modelo terico se inte-
gra en el marco ms extenso de una teora ms bsica, general y fun-
damental, y e) frecuentemente el modelo se fomenta y desarrolla ba-
sndose en una analoga entre el sistema u objeto analizado y otro
distinto. Como indican Luque y Villagrn (1), puesto que el mo-
delo es, necesariamente, una representacin parcial e imperfecta de
la realidad, existe el riesgo de que se realicen inferencias incorrectas
o una generalizacin inadecuada o excesiva.
Un problema distinto es por qu en psiquiatra conviven mode-
los tan distintos. La primera razn est en relacin con la indetermi-
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nacin conceptual que ha presidido histricamente la evolucin de
la psiquiatra. En este sentido, hay que recordar que las ciencias no
son conceptualmente neutras, y son susceptibles de orientarse a te-
nor de las vicisitudes e influencias de la sociedad en que se desarro-
llan (4, 5). As, la psiquiatra que se inicia con Hipcrates (460-379
a.C.) en el seno del pensamiento racional griego viene a sustituir el
pensamiento precientfico y extranatural que rega hasta aquel mo-
mento (6). Con vicisitudes transita el pensamiento psiquitrico a lo
largo de la Edad Media y Moderna hasta que con la Revolucin
Francesa, a finales del siglo XVIII, y de la mano de Pinel, se inicia una
aproximacin a los presupuestos biolgicos de la medicina que
avanza durante el siglo XIX (7). Durante este perodo la mentalidad
anatomoclnica, basada en la presencia de lesiones orgnicas; la
mentalidad fisiopatolgica, que pas de la lesin a la disfuncin, y la
mentalidad etiopatolgica, que postul la especificidad etiopatol-
gica, cristalizan en la concepcin mdica que sustenta el modelo que
Kraepelin establece a finales del siglo XIX.
Durante el siglo XX conviven modelos muy distintos. Uno es el
mdico, cuyas races, como hemos dicho, se enclavan en el siglo
anterior y se refuerzan en las ltimas dcadas gracias a la inope-
rancia del psicoanlisis, la eclosin de la psicofarmacologa y los
avances de la neurobiologa. El modelo conductista, fundamenta-
do en Pavlov, la reflexologa y las teoras del aprendizaje, aflora y se
expande durante el siglo XX, complementado en la actualidad por
el cognitivismo, ambos avalados por los resultados prcticos del
modelo terico y acordes con el pragmatismo de la sociedad ac-
tual. Por su parte, el psicoanlisis y los modelos psicodinmicos
se expanden en la primera mitad del siglo XX, pero decrecen, al
menos en sus versiones ortodoxas, hacia el final del milenio, ya
que no ofrecen resultados alentadores en el campo de la patologa
psiquitrica grave. Finalmente, el modelo social, que se inicia tras
la Segunda Guerra Mundial, adquiere fuerza con el movimiento
contestatario que lider la antipsiquiatra en las dcadas de 1970,
1980, hasta consolidarse en la actual psiquiatra comunitaria (8).
Otros modelos ms integradores u holsticos, como el biopsico-
social de Engel (9) o el ciberntico de Santiago Montserrat (10),
entre otros, se tratarn tambin en este captulo y corresponden a
la complejidad de la patologa psiquitrica y la necesidad de con-
siderar modelos integrativos que rehyan de posturas excesiva-
mente reduccionistas.
As pues, la variedad de modelos se comprende desde la vi-
sin relativista que envuelve cada momento histrico y propicia
o, por el contrario, difumina los planteamientos tericos que ri-
gen sobre cada disciplina.
Por otra parte, el campo de la psiquiatra es tan extenso que
todava en la actualidad engloba patologas tan variadas como las
psicosis, los trastornos afectivos y de ansiedad, los trastornos del
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comportamiento alimentario y del sueo, las demencias, las to-
xicomanas, los trastornos psicosomticos, el estrs o el retraso
mental (11). Obviamente, trastornos tan distintos obligan a em-
plear paradigmas muy diferentes, puesto que parece irrazonable
enfocar toda la patologa psiquitrica con el mismo modelo. Ade-
ms, hoy da es difcil considerar el organismo sin interaccin con
el ambiente, en especial en un campo tan complejo como la con-

ducta humana normal y patolgica (12, 13). En esta lnea hay que
contemplar el viejo concepto de vulnerabilidad o predisposicin,
reformulado actualmente en el contexto de los recientes modelos
de estrs y de los datos disponibles sobre neurobiologa (14, 15).
Tal como han sealado Kandel (16) y otros (17) es posible que la
plasticidad de la dotacin gentica pueda verse influida por ex-
periencias tempranas y que los cambios biolgicos cerebrales
puedan prevenirse o estimularse por acciones psicolgicas (18).
As pues, en la psiquiatra actual convergen diferentes mode-
los, que aportan, en mayor o menor medida, luz sobre diferentes
niveles de la patologa. Aqu se cumple el teorema de Gdel res-
pecto a que ningn sistema lgico es completo. Siempre habr
una serie de enunciados no deducibles desde el propio sistema.
De esta forma, en muchos casos la patologa se entiende desde la
participacin de varios modelos, aunque no todos los trastornos
son susceptibles de ser analizados desde los mismos paradigmas
ni stos participan con la misma magnitud en todos los cuadros.
As, las psicosis se benefician ms del modelo biolgico, mientras
que los trastornos reactivos o adaptativos se entienden mejor des-
de los modelos psicosociales, y las clsicas neurosis y los trastor-
nos de personalidad se benefician de modelos integrativos. De
cualquier forma, es inexcusable que todos los modelos utilicen el
mtodo cientfico como fuente de conocimiento, pues ste es el
nico que garantiza la validacin de hiptesis y su correccin des-
de el mbito de la ciencia (6), de forma que las teoras incontras-
tables, tal como apunta Bunge (19), acaben convirtindose en
contrastables. En este sentido el psicoanlisis, como ha sealado
Kandel (20), puede desaparecer si no se esfuerza por incluir sus
teoras en el contexto del mtodo cientfico. Por el contrario, el
modelo mdico biolgico y el modelo conductista y cognitivista
se ajustan ms al mtodo cientfico, y el modelo social y los mo-
delos integrativos son ms difciles de someter a ste.
Modelo mdico
El modelo mdico, tambin conocido como modelo biolgi-
co, orgnico o biofsico, tiene sus races en la medicina griega, que
sobre la formulacin de Empdocles sobre cuatro elementos b-
sicos (aire, fuego, tierra y agua) y las cualidades contrapuestas (ca-
lor-fro, humedad-sequedad), postula la teora humoral, vigente
durante la antigedad clsica y la Edad Media. En el Corpus Hip-
pocraticum queda consolidada segn cuatro elementos clsicos:
a) sangre; b) bilis amarilla (o clera); c) bilis negra o atrabilis (me-
lancola), que es fra y seca y predomina en otoo y la madurez, y
d) flema (o pituita), que predomina en el invierno y la vejez (6).
En poca reciente, desde la hegemona francesa en la primera
mitad del siglo XIX y la consolidacin del modelo mdico a fina-
les de siglo por parte de Kraepelin, se reafirma el modelo mdico.
Segn ste en la enfermedad subyace un trastorno lesional o dis-
funcional en algn lugar del organismo. Se atribuye, sin embargo,
a Sydenham (1624-1689) la aproximacin clnica de la medicina
/c2/ Modelos conceptuales en la psiquiatra actual
moderna, al defender el criterio de que los sntomas deben distin-
guirse entre s y reconocerse gracias a su reagrupacin, lo cual,
junto al curso y el pronstico, dan referencias etiolgicas (21). Tal
como destacan McHugh y Slavney (21), el concepto de enferme-
dad en psiquiatra es, en lo fundamental, el mismo que en medi-
cina general. El primer paso supone el reconocimiento de un
sndrome clnico y se basa en la identificacin de un conjunto
caracterstico de signos y sntomas. El segundo paso se inicia con
el proceso explicativo, que correlaciona una neuropatologa deter-
minada con ese sndrome o dficit. El ltimo eslabn se centra
en el descubrimiento de la etiologa, que una vez resuelta permi-
te la prevencin y el tratamiento de la enfermedad.
En definitiva, los postulados bsicos del modelo mdico son
los siguientes (22):
1. La enfermedad tiene una etiologa.
2. Tal etiologa es orgnica y demostrable (hstica o bioqu-
mica a nivel cerebral por defecto gentico, metablico,
endocrino, infeccioso o traumtico).
3. La etiologa biolgica produce una serie de sntomas que
constituyen el cuadro clnico. Fundamentalmente son
manifestaciones de un dao biolgico subyacente, si bien
pueden resultar de la reaccin adaptativa compensatoria
de dicho dao o defecto.
4. Los sntomas se agrupan de forma constante y homog-
nea en un conjunto sindrmico identificable que permi-
te el diagnstico. Ocasionalmente se precisan exploracio-
nes complementarias para llegar a l.
5. Desde el criterio diagnstico se puede predecir el curso y el
pronstico de la enfermedad.
6. El eslabn final es el tratamiento biolgico, que debe in-
cidir sobre la etiologa orgnica supuesta.
El modelo mdico ha sido criticado desde diversos ngulos,
que de hecho inciden sobre cada uno de sus seis postulados bsi-
cos. Ya la concepcin bsica kraepeliana, que dio paso a la versin
moderna del modelo mdico, fue sometida a crticas conceptua-
les y clnicas (22).
crticas al modelo kraepeliano
crticas conceptuales
1. La expresin clnica es consecuencia de la reaccin total
del sujeto a su experiencia somtica, psicolgica y social
(Meyer).
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2. A excepcin de las psicosis exgenas u orgnicas, en el
resto de los trastornos es ms importante el estudio psi-
codinmico que el diagnstico clnico base de la clasifica-
cin (Noyes).
3. Todas las enfermedades son similares, diferencindose
tan slo cuantitativamente segn el estadio en que se en-
cuentran (Menninger).
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J. Vallejo Ruiloba, E. Baca Baldomero y C. Leal Cercs
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4. Ciertos trastornos psquicos, como las neurosis y las psi-
copatas, no se adaptan en absoluto al concepto de en-
fermedad (Bumke).
crticas clnicas
1. Existen casos cuya clnica no se puede situar en el contex-
to de la esquizofrenia ni en el de la psicosis manaco-de-
presiva (Wernicke, Kleist).
2. Las psicosis exgenas u orgnicas, cuyas causas son ml-
tiples, tienen una expresin clnica comn (reaccin ex-
gena aguda descrita por Bonhoeffer en 1907).
3. En las psicosis orgnicas de etiologa clara y conocida, como
la parlisis general progresiva, no se puede hablar tampo-
co de unidad nosolgica, porque el trastorno puede ma-
nifestarse a travs de diversos sndromes sin correlacin
con el sustrato cerebral, sino con factores previos que se
dan en el sujeto normal (Hoche).
crticas al modelo mdico
Si en su momento se hicieron serias crticas al modelo de
Kraepelin, en el momento actual las consideraciones al modelo
mdico pueden establecerse desde los diferentes niveles que cons-
tituyen el propio paradigma mdico, adems de las posibles crti-
cas conceptuales (1, 22, 23).
crticas conceptuales
1. Identificacin del modelo mdico con una visin biologi-
cista y excesivamente reduccionista de la patologa psquica.
2. Desde el mbito de la antipsiquiatra y la psiquiatra social
(Lemert, Goffman, Scheff, Rosenhan) (12), algunos au-
tores enfatizaron la importancia negativa que tiene para
el supuesto paciente el hecho de ser etiquetado con un
diagnstico psiquitrico.
3. El modelo mdico no puede ofrecer una visin completa
de la enfermedad, ya que si bien los fenmenos biolgi-
cos se pueden explicar en trminos biolgicos, las enfer-
medades no son puramente fsicas, puesto que aparecen
en seres humanos de condicin biopsicosocial.
4. Consecuencia del punto anterior es que la validez expli-
cativa de las teoras del modelo mdico es a menudo in-
completa y poco concluyente.
5. Desde la perspectiva epistemolgica, el paradigma mdi-
co busca explicaciones causales y stas no son oportunas
para el estudio de la conducta psicopatolgica.
6. La consideracin de enfermedad mdica implica aceptar
el personaje del enfermo, que conlleva aspectos positivos
y negativos. Frente a las ventajas que supone que el pa-
ciente psiquitrico tenga el mismo estatus que el paciente
| 48 | Tratado de Psiquiatra
no psiquitrico, se plantea, como negativa, la posibilidad
de que el enfermo, ajeno a la gnesis de su enfermedad,
se desvincule de su propia curacin y deposite la respon-
sabilidad de sta en el profesional, que ejerce y retoma
un papel paternalista.
otras crticas
Desde los diversos elementos del modelo mdico se han for-
mulado las siguientes crticas:
la enfermedad tiene una etiologa
En las dcadas de 1970 y 1980, la antipsiquiatra atac frontal-
mente el modelo mdico, al negar alguno de sus miembros (Coo-
per, Laing, Szasz) la existencia de la enfermedad mental (24-26),
que se plantea como una conducta generada por la presin familiar
y como una forma reactiva de protesta social. Sin embargo, desde
los inicios de la corriente antipsiquitrica, algunos autores, como
Van Praag (27), hicieron una exhaustiva crtica a este movimiento
basndose especialmente en su ausencia de base cientfica.
La nocin de enfermedad se plantea en oposicin al concepto
de salud y, en ocasiones, tales lmites en psiquiatra no son ntidos
(v. cap. 3).
la etiologa es de naturaleza orgnica y demostrable
En contra de esta afirmacin se ha argumentado que se des-
conoce la supuesta causa biolgica en la mayor parte de los tras-
tornos psquicos, excepto en los trastornos exgenos u orgnicos
de causa corporal conocida. Incluso en estos casos se plantea la
cuestin de la predisposicin como factor determinante de la en-
fermedad, ya que no todos los sujetos que padecen la noxa pato-
lgica desarrollan el mismo trastorno.
La realidad clnica indica que ciertos trastornos, incluso psi-
cticos o endgenos, aparecen en relacin con acontecimientos
estresantes desencadenantes. Las psicosis reactivas o psicgenas
de los escandinavos (28) o los primeros episodios de las melanco-
las (29) pueden ser un ejemplo. Sin embargo, el evento acta
como desencadenante de una predisposicin previa, pues los si-
guientes episodios cursan en general de forma autnoma.
El concepto mismo de etiologa es polmico, incluso en el
mbito de la medicina. Se establecen diferentes niveles causales,
en los que adems de la posible causa fsica actan factores higi-
nicos, culturales, sociales e incluso morales. En psiquiatra este
hecho tiene peso especfico, en especial en el campo de los tras-
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tornos no psicticos (v. cap. 5).
la etiologa biolgica produce una serie
de sntomas que constituyen el cuadro clnico
La etiologa neurobiolgica provoca, como en cualquier en-
fermedad mdica, una plyade de sntomas que, como veremos,

aparecen coherentemente organizados y reconocibles en forma
de sndrome. Tan slo los cuadros atpicos pueden empaar este
claro eslabn de la cadena del modelo mdico, pero aun as, la ati-
picidad es sobradamente conocida en medicina, sin que ello su-
ponga la negacin de una etiologa neurobiolgica.
los sntomas se agrupan de forma constante
y homognea en un conjunto sindrmico identificable
que permite el diagnstico
Slo las patologas de base biolgica tienden a manifestarse en
forma de sntomas organizados, coherentes y constantes, que ex-
presan una afectacin orgnica especfica desde donde se emiten
sntomas y signos identificables en forma de sndromes, todo lo
cual permite diagnsticos concretos. En contra de esta asevera-
cin se ha esgrimido:
1. Improcedencia de etiquetar diagnsticamente a los pa-
cientes, pues ello supone un lastre desadaptativo por s
mismo, por lo que supone de estigmatizador (12). Esta
crtica no se sostiene desde una visin actual de los tras-
tornos psquicos, que se contemplan desde criterios vli-
dos e internacionales de diagnstico y clasificacin (DSM
IV-TR, CIE-10), en los que el hecho de que un trastorno
quede insertado en una categora diagnstica no conlle-
va ningn tipo de estigmatizacin.
2. Con los nuevos criterios diagnsticos operativos ha au-
mentado sensiblemente la fiabilidad, pero no la validez
diagnstica. Aunque se discuten las similitudes y diferen-
cias de los grandes sistemas diagnsticos (CIE-10, DSM-
IV-TR) (30, 31) y su naturaleza dimensional o categorial
(32, 33), que influir en los prximos sistemas operativos
(34), lo importante es que sean instrumentos que confir-
men en el futuro entidades diagnsticas vlidas, separa-
das entre s por lmites naturales, con etiologa y trata-
mientos definidos (35).
3. Hay que distinguir entre diagnstico etiolgico (en fun-
cin de la causa) y diagnstico descriptivo (en funcin de
los sntomas). Por supuesto que el diagnstico y la clasifi-
cacin ideal se basan en el origen causal de la enfermedad
y, si se puede, en la base anatomopatolgica del trastor-
no, ya que el diagnstico y la clasificacin puramente
descriptivos corresponden a un perodo todava precoz e
inmaduro del proceso nosolgico. Sin embargo, el diag-
nstico descriptivo puede pasar a etiolgico en el mo-
mento en que se avance en el proceso y conocimiento
de las causas.
4. Muchos trastornos que en general se centran en el con-
texto de las clsicas neurosis y de los trastornos de la
personalidad cursan con gran variabilidad de snto-
mas. En estos casos, la etiologa mixta (biopsicosocial)
condiciona una clnica variopinta y fluctuante, que en
el caso de las neurosis permite hablar de sndrome neu-
rtico general (36) y en el caso de los trastornos de per-
/c2/ Modelos conceptuales en la psiquiatra actual
sonalidad del proteiforme trastorno mixto (37) que in-
tegra trastornos con diversos rasgos mrbidos. Sin em-
bargo, tal situacin slo indica que algunas patologas
no son susceptibles de acogerse slidamente al modelo
mdico, mientras que otras (psicosis, melancola, tras-
torno obsesivo-compulsivo) cumplen exquisitamente
las condiciones de ste, puesto que son estables diag-
nsticamente en el tiempo y organizan su sintomatolo-
ga de forma constante, coherente y estable, todo lo
cual indica la existencia de una enfermedad de base
neurobiolgica.
5. Asimismo, algunos autores, como Kendell (38) y otros
(v. cap. 3), han denunciado la dificultad de demostrar
distribuciones bimodales que prueben fronteras entre di-
versos sndromes psquicos o entre ellos y la normalidad,
lo cual apunta hacia modelos dimensionales de la patolo-
ga psiquitrica y difumina la etiologa biolgica clara. Sin
embargo, aunque en el proyecto del DSM-IV hubo su-
gerencias de seguir un modelo dimensional (Blashfield,
Widiger) basado en la cuantificacin de atributos, se des-
cart esta opcin por las limitaciones que conlleva (falta
de consenso; escasamente til en la prctica clnica y la
investigacin; escaso acuerdo sobre las dimensiones pti-
mas para clasificar, etc.) (39). As pues, como se seala en
el captulo 3 de esta obra:
a) No estn establecidas ni hay acuerdo sobre las di-
mensiones bsicas.
b) El concepto de gravedad es ambiguo y en ocasiones
est condicionado por un espejismo clnico.
c) La base de la dimensionalidad puede proceder de
un deficiente anlisis psicopatolgico.
d) Pueden existir categoras bien establecidas pero que,
condicionadas por factores psicosociales, emitan fe-
nmenos aparentemente dimensionales, de forma
que las discontinuidades o puntos de rareza no son
tal, sino que obedecen a nuestra incapacidad de cap-
tarlos adecuadamente.
Es probable que algunas patologas (trastornos neu-
rticos, trastornos de la personalidad, trastornos adap-
tativos o reactivos) se puedan observar desde un prisma
dimensional y otros (psicosis, melancola, trastorno
obsesivo-compulsivo, crisis de angustia) desde la ptica
categorial y la perspectiva del modelo mdico.
desde el criterio diagnstico se puede predecir
el curso y el pronstico de la enfermedad
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Aunque, ciertamente, se desconoce con exactitud el curso y el
pronstico de los trastornos psiquitricos, en los ltimos aos se
ha avanzado enormemente en este sentido y en la precisin de n-
dices predictores de respuesta teraputica. Por otra parte, este
punto es una debilidad general del modelo mdico en medicina,
pues en la mayor parte de las enfermedades se desconocen estos
aspectos con exactitud.
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J. Vallejo Ruiloba, E. Baca Baldomero y C. Leal Cercs
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el eslabn final es el tratamiento biolgico,
que debe incidir sobre la supuesta etiologa biolgica
Una crtica importante se establece desde la respuesta tera-
putica, ya que el tratamiento biolgico slo soluciona totalmen-
te una parte de los casos. Incluso en los considerados de naturale-
za biolgica la respuesta no es total. Sin embargo, esto no invalida
el modelo mdico por dos razones: a) parte del campo de la psi-
quiatra est constituida por patologas en las que lo biolgico tie-
ne un papel accesorio, de forma que es previsible una respuesta
escasa a las teraputicas biolgicas, y b) en medicina la respuesta
absoluta no es total en ninguna patologa, ni siquiera las que os-
tentan una condicin ms orgnica. No obstante, en psiquiatra
cabe establecer un perfil claro de las enfermedades que responden
a los tratamientos biolgicos y apenas tienen respuesta placebo
(esquizofrenia, mana, melancola, trastorno obsesivo-compulsi-
vo, etc.) y aquellas cuya respuesta a las tcnicas biolgicas es es-
casa, responden ms favorablemente a las aproximaciones psico-
lgicas y tienen una elevada respuesta placebo (depresiones no
melanclicas, ansiedad generalizada, trastornos de personalidad,
etc.).
Frecuentemente los tratamientos biolgicos se establecen
desde un diagnstico descriptivo no etiolgico. Incluso en mu-
chos casos en que la sintomatologa remite totalmente, la base
teraputica es emprica y slo orienta hacia una somatosis, sin
que se conozca la etiologa ltima. Sin embargo, esto ocurre toda-
va en gran parte de la medicina.
conclusiones
Hemos visto que el modelo mdico, con mejor o peor fortu-
na, ha sido sometido a la crtica desde los aspectos conceptuales
hasta cada uno de los elementos de su propia constitucin. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que, como cualquier modelo
cientfico, es una aproximacin a la realidad, que como sustenta
el tercer punto de las caractersticas de los modelos de Achinstein
(3), puede coexistir con otros modelos.
Obviamente el modelo mdico es aplicable totalmente a los
trastornos exgenos de causa corporal conocida, pues con las
debidas matizaciones organodinmicas, que consideran dife-
rencias individuales en el acontecer morboso, puede aceptarse
plenamente.
Sin embargo, el modelo mdico tiene limitaciones en el resto
de la patologa psquica. En el caso de las psicosis (esquizofrenia
y trastorno y bipolar) y ciertos cuadros de naturaleza endgena o
neurobiolgica (melancola, trastorno obsesivo-compulsivo) no
est demostrada totalmente la etiologa biolgica, pero puede
aceptarse el modelo mdico por varias razones: a) los datos ge-
nticos avalan un componente hereditario importante; b) datos
neurobiolgicos de diversa naturaleza (imagen cerebral, bioqu-
mica, estudio del sueo, neuroendocrinologa, etc.) apoyan la
base neurobiolgica de estos cuadros; c) la clnica, cualitativa-
mente diferente de los fenmenos que presenta el sujeto no afec-
| 50 | Tratado de Psiquiatra
to de psicosis, melancola o trastorno obsesivo-compulsivo, in-
dica una afectacin del sistema nervioso central importante, y d)
la respuesta positiva a los tratamientos biolgicos (terapia elec-
troconvulsiva [TEC] y antipsicticos en la esquizofrenia; TEC,
antipsicticos y eutimizantes en la mana; TEC y antidepresivos
en la melancola; psicociruga y antidepresivos serotoninrgicos
en el trastorno obsesivo-compulsivo) y negativa a las aproxima-
ciones psicolgicas (excepto slo la terapia comportamental en
el trastorno obsesivo-compulsivo) sustenta con claridad la base
neurobiolgica de estos trastornos. Algunos importantes autores
actuales, como Guze (40), han defendido frreamente la condi-
cin de enfermedad y la aplicacin del modelo mdico en estos
trastornos, a pesar del desconocimiento ltimo de su etiologa.
Por el contrario, en determinados cuadros (ansiedad genera-
lizada, histeria, trastornos adaptativos o reactivos, ciertas fobias,
etc.), que tradicionalmente se incluan entre las clsicas neurosis,
el modelo mdico no es aplicable y se entienden desde otros mo-
delos que analizaremos a continuacin. Finalmente, determina-
das patologas (agorafobia, estrs postraumtico, crisis de angus-
tia, fobias sociales, trastornos de personalidad, etc.) no pueden
aprehenderse completamente desde el modelo mdico, pero ste
participa desde la inbricacin de la gentica y la predisposicin
con factores psicosociales.
En definitiva, el modelo mdico es concluyente en algunos
casos, complementario en otros e insuficiente en unos terceros.
La investigacin y el mejor conocimiento de la gentica y los
factores neurobiolgicos ayudarn a situar su participacin en
el futuro.
Modelo conductista
Como respuesta a un modelo mdico no totalmente satisfac-
torio surge, a principios del siglo XX, el modelo conductista, que
se fundamenta en los principios del aprendizaje establecidos so-
bre todo en Sudfrica, Inglaterra y Estados Unidos por Watson
(condicionamiento de respuestas emocionales), Thorndike (con-
ductas instrumentales y ley del efecto), Hull (variables interme-
dias motivacionales), Tolman (conductas intermedias intencio-
nadas, como las cogniciones), Mowrer (teora bifactorial, como
integracin del condicionamiento clsico operante) y Skinner
(condicionamiento operante), y en trabajos ms antiguos y clsi-
cos que provienen de la reflexologa rusa de Sechenov, Pavlov y
Bechterev (22). La teora del aprendizaje surge en el mbito del la-
boratorio de la psicologa experimental (41) (v. cap. 21).
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
La base de este modelo es el condicionamiento, en cualquie-
ra de sus modalidades: clsico o pavloviano (asociacin temporo-
espacial de los estmulos condicionado e incondicionado, que
precede al primero y lo controla) y operante instrumental o skin-
neriano (basado en el refuerzo posterior de la respuesta, lo cual
condiciona su fijacin y reiteracin). En ambos tipos de condi-
cionamiento el cese o suspensin de la situacin gratificante (es-

tmulo incondicionado en el condicionamiento clsico y refuerzo
en el condicionamiento operante) abocan a la reduccin o extin-
cin de la conducta condicionada.
Otros conceptos fundamentales de la teora del aprendizaje
son: a) la generalizacin o tendencia de una respuesta a aparecer
progresivamente ante una mayor cantidad de estmulos similares;
b) la discriminacin o capacidad de distinguir entre estmulos pa-
recidos, y c) el modelado o imitacin sistemtica de modelos de-
terminados de respuesta.
Se han destacado como caractersticas propias de la perspecti-
va del modelo conductista las siguientes (23):
1. Objetividad, basada en la experimentacin que analiza fe-
nmenos objetivos.
2. Principios del aprendizaje como base terica.
3. Rechazo del concepto de enfermedad segn el modelo
mdico, que asume la existencia de causas fsicas subya-
centes a los sntomas.
4. Aproximacin dimensional, como rechazo al modelo
mdico, que asume la existencia de causas fsicas subya-
centes a los sntomas.
5. Aproximacin dimensional, como rechazo al modelo
mdico categorial, imponindose el diagnstico funcio-
nal de la conducta normal, que diferencia la conducta
normal y patolgica slo en trminos dimensionales.
6. Relevancia de los factores ambientales, que se han ido
condicionando a travs de toda la experiencia del sujeto.
7. Teora cientfica como base del modelo conductista, ya
que ste se sustenta en la experimentacin y el mtodo
cientfico.
Desde este prisma, el paradigma conductual asume que los
sntomas (conducta anormal manifiesta) son propiamente la en-
fermedad, pero se les niega el contenido simblico y significante
tan ponderado por el psicoanlisis. En consecuencia, el trata-
miento se centra en el complejo de sntomas, cuya desaparicin se
valora como signo de curacin. La teraputica, que abarca una
amplia gama de tcnicas, se dirige hacia el descondicionamiento
de la conducta patolgica o el condicionamiento de otra ms
ajustada, o ambos.
Este modelo, enraizado epistemolgicamente en el empiris-
mo y con base experimentalista, se acerca ms a la psicopatologa
en trminos de conducta externa que en trminos de conflicto in-
terno, como el psicoanlisis. La coherencia interna del modelo es
buena, pero a costa de simplificar y reducir el objeto y los mto-
dos de estudio a anlisis de la conducta observable.
El modelo conductista no ha permanecido esttico desde la
teora inicial de Watson, quien en 1913 public un artculo de 20
pginas que revolucion la psicologa (Psychology from the stand-
point of a behaviorist) y en 1919 el libro Psicologa desde el punto de
vista de un conductista, cuyos principales postulados son la rela-
cin estmulo-respuesta y la reduccin del psiquismo a la con-
ducta observable (etapa conocida como conductismo ingenuo).
En efecto, hasta los neoconductistas se ha recorrido un largo tra-
/c2/ Modelos conceptuales en la psiquiatra actual
yecto, que adems de enriquecer y pulir la estructuracin interna
del modelo, intenta superar los principales inconvenientes del
empirismo reduccionista. En esta lnea cabe situar la postura de
Skinner, quien en su libro Sobre el conductismo (42) se inclina
por el conductismo radical, que se sita entre el mentalismo y el
conductismo metodolgico, aceptando la autoobservacin y el
autoconocimiento. Asimismo, en las ltimas dcadas se han in-
corporado las orientaciones cognitivas, que trataremos ms ade-
lante, de forma que cada vez con ms frecuencia se habla de
orientaciones o tcnicas cognitivo-conductuales.
Las crticas que se han formulado al modelo conductista son
numerosas (22):
1. Se basa en los principios del aprendizaje, a su vez cuestio-
nables.
2. Desde la perspectiva de la caja negra se ignoran aspectos
de la vida psquica, como la conciencia, los sentimientos
y las sensaciones.
3. Se le acusa de ser un modelo extremadamente simple, in-
genuo y superficial, que no analiza al hombre en profun-
didad, sino slo en sus facetas ms triviales.
4. Se desentiende del sustrato biolgico, puesto que explica
toda la conducta a travs de condicionamientos adquiridos.
5. Todo el comportamiento se observa como fruto de la di-
nmica estmulo-respuesta, cuya visin reduccionista
mecaniza, deshumaniza y robotiza al ser humano. Nie-
ga, por tanto, la capacidad creadora y de cambio, consus-
tancial al hombre.
6. Reduce la experiencia a un simple registro y acumulacin
de datos observables.
7. Se basa, en gran parte, en la experimentacin animal, con
el peligro de extrapolar los datos al hombre y convertirse
en una etologa ms que en una psicologa humana.
8. Las tcnicas de modificacin de conducta se consideran
falaces, pues operan sobre los sntomas y se desentien-
den de aspectos fundamentales del trastorno. Aunque ac-
tualmente est demostrado que es falso, se criticaron es-
tas tcnicas bajo el supuesto que la desaparicin de unos
sntomas se segua de la aparicin de otros nuevos.
A pesar de estas crticas, el modelo conductista ha sido tre-
mendamente fructfero, porque introdujo el rigor experimental
y cientfico en la psiquiatra, y ha demostrado capacidad de crti-
ca y de bsqueda de nuevos paradigmas. La incorporacin re-
ciente del cognitivismo enriquece el modelo con los aspectos
marginados.
Por otra parte, las tcnicas conductistas basadas en el modelo
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
han demostrado suma eficacia en algunos trastornos (tics, fo-
bias, rituales obsesivos, trastornos de la conducta alimentaria,
juego patolgico, etc.). Como hemos sealado con anterioridad
(22), los resultados favorables de estas tcnicas estn en relacin
inversa a la complejidad del cuadro, de forma que las patologas
monosintomticas se benefician ms de estas tcnicas que los
complejos polisintomticos (43-45), los trastornos de personali-
/sA/ Generalidades | 51 |
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J. Vallejo Ruiloba, E. Baca Baldomero y C. Leal Cercs
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dad o las enfermedades endgenas de naturaleza biolgica (psi-
cosis, melancola), cuya respuesta a estas tcnicas es nula. As
pues, los trastornos ms cercanos al esquema estmulo-respuesta
responden mejor que aquellos que integran en su etiologa varia-
bles psicgenas y bigenas, que este modelo margina.
Modelo cognitivo
Aunque los aspectos cognitivos en psicologa ya fueron teni-
dos en cuenta por autores como Wundt, James y Ebbinghaus, el
paradigma cognitivo retoma fuerza e inters con el abandono re-
lativo del positivismo en los ltimos 30 aos.
El auge del modelo cognitivo en la psicologa americana de la
dcada de 1950 se debe a una serie de factores (1, 23): a) la apari-
cin de los ordenadores y de la inteligencia artificial, que simula-
ban operaciones similares al pensamiento humano; b) la psicolin-
gstica de Chomsky, que analizaba cognitivamente la conducta
verbal como un conjunto de reglas de reescritura de smbolos;
c) la teora de la comunicacin y el procesamiento de la informa-
cin, que concibe la mente como un sistema activo, y d) la obra
de Piaget, que incidi en el desarrollo de las estructuras que sub-
yacen en los cambios evolutivos de la conducta humana y las eta-
pas del desarrollo cognitivo.
En esencia, el cognitivismo sustenta que las cogniciones, si
bien son conductas no observables, se explican por leyes similares
a las del aprendizaje y pueden explicar por qu una conducta se
activa, mantiene y persiste (46). El presupuesto bsico asume
que gran parte de los trastornos psiquitricos se deben a errores
o distorsiones del pensamiento. La ansiedad, la depresin, las fo-
bias, las ideas obsesivas han sido analizadas bajo este prisma, y
ello ha permitido el desarrollo de una fructfera gama de tera-
puticas (racional emotiva, reestructuracin cognitiva sistemti-
ca, afrontamiento del estrs y cognitivo-conductual, resolucin
del problemas, etc.) dirigidas a recanalizar los aspectos propia-
mente cognitivos. Lo cierto es que desde la posicin actual de la
psicologa cada vez se emplea ms, tanto a nivel tcnico como
prctico, el trmino cognitivo-conductual . El supuesto terico de
la terapia es que la conducta est mediada en gran parte por el
modo que el sujeto tiene de estructurar el mundo, lo cual est
basado en actitudes y supuestos desarrollados a partir de expe-
riencias previas de aprendizaje (47) (v. cap. 22).
Tal como han sealado Belloch y cols. (23), los principales
postulados del modelo cognitivo en el contexto de la psicopatolo-
ga son los siguientes:
1. Se emplean los trminos experiencias inusuales o anma-
las para referirse a las enfermedades mentales, que no
son las que experimentan o muestran la mayor parte de
las personas en situaciones o circunstancias similares.
2. Los hechos o las situaciones se experimentan de forma
subjetiva, lo cual implica introspeccin. La informacin
| 52 | Tratado de Psiquiatra
puede obtenerse tanto en situaciones naturales como ex-
perimentales, y tan importante es cmo se elabora la in-
formacin (forma) como qu se elabora (contenido).
3. El objetivo final de la investigacin psicopatolgica es el
estudio del funcionamiento de los procesos de condicio-
namiento anmalos (atencin, percepcin, memoria,
pensamiento, motivacin, afectos, sentimientos), pues
todos conforman la estructura del conocimiento.
4. La salud mental se define en funcin de tres parmetros
interrelacionados: a) habilidad para adaptarse a las de-
mandas externas y/o internas; b) equilibrio entre adapta-
cin y bsqueda constante de novedades y renovacin, y
c) autonoma funcional y autodeterminacin.
No existe, pues, propiamente un modelo cognitivo, sino mo-
delos sobre determinados trastornos (ansiedad, depresin) o ex-
periencias anmalas (delirios, aberraciones) (48).
Alguna de las crticas que hemos establecido con referencia
al modelo conductista son aplicables al cognitivo, pero las ms
importantes se centran en las dificultades que entraa relacionar
lo cognitivo con lo neurobiolgico y explicar la supeditacin ra-
dical de lo afectivo a lo cognitivo.
Modelo psicodinmico
La idea de que existen en el hombre fuerzas inconscientes que
determinan sus sentimientos y su conducta y que pueden estar en
el origen de las alteraciones llamadas psquicas es tan antigua
como la humanidad misma. Ellemberger (49) dice a este respecto
que se puede trazar una lnea ininterrumpida que una el exorcis-
mo, el magnetismo, el hipnotismo y las teoras dinmicas moder-
nas. A lo largo de esta lnea imaginaria y continua laten siempre
dos asunciones bsicas: a) en el hombre hay mecanismos que l
mismo no conoce y que modulan e incluso condicionan su con-
ducta normal y patolgica, y b) estos mecanismo suponen la
existencia de un aparato interno cuyo origen y desarrollo es re-
putado como diverso por las distintas teoras, pero que siempre
implica un algo diferente en relacin con la pura mecnica
biolgica que caracteriza a la conducta animal (v. cap. 23).
Podra decirse sin exagerar, completando la idea de Ellember-
ger, que tras los modelos dinmicos de la psicologa y de la psi-
quiatra est siempre cierta concepcin gnstica del ser humano
que alcanz en la psiquiatra romntica su mxima expresin y de
la cual es tributario todo el ulterior desarrollo del psicoanlisis y
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
dems corrientes dinmicas actuales.
El ncleo conceptual de todos los modelos dinmicos se
centra, como decimos, en la idea del inconsciente. El inconscien-
te, entendido como una parte activamente operativa del ser hu-
mano que escapa a su conocimiento y control voluntario y que
opera con relativa independencia de ste, resultando, en la prcti-
ca, una fuerza decisiva en la produccin y modulacin de la acti-

vidad psquica y la conducta del sujeto, es un concepto (o idea)
que aparece desde pocas muy tempranas en la historia del pen-
samiento humano. Antes de que la filosofa se ocupase de l con
cierta sistemtica (Leibniz, Schopenhauer, Von Hartmann) se ha-
ban interesado los msticos, y antes que stos, como ya apunt- mentalistas.
bamos, las corrientes gnsticas tanto pre como poscristianas. La
idea de inconsciente se encuentra, en consecuencia, muy arraiga-
da en la tradicin del pensamiento occidental prcticamente des-
de sus mismos orgenes.
Pero los intentos de sistematizacin desde el empirismo de la
intervencin psicolgico-psiquitrica aparecen, tambin segn mo de cualquier acto o fenmeno psquico. Quiere decir esto
Ellemberger, ligados a cuatro etapas fundamentales: a) la teora
del magnetismo animal que postula Mesmer hacia 1775 y que
desemboca, ya en los albores del siglo XX, en las tcnicas de hip-
nosis desarrolladas brillantemente en la llamada escuela de Nancy
por personalidades como Hippolite Bernheim; b) las investiga-
ciones de Charcot sobre la histeria a finales del siglo XIX, que su-
ponen la reactualizacin del empleo de las tcnicas de la hipnosis;
c) las aportaciones de Pierre Janet, desgraciadamente tan olvida-
das en su importancia objetiva y en su carcter de pioneras, y d) la
obra de Sigmund Freud, que supone la consolidacin actual de lo
que entendemos por modelos dinmicos en psiquiatra. La deuda
de Freud con sus antecesores, tan evidente para el lector desapa-
sionado como negada por el mismo Freud y por sus discpulos,
rgidos defensores de una originalidad que no era necesario de-
fender, es algo que slo se ha estudiado muy superficialmente y
siempre con carcter tangencial.
principios bsicos
Michels (50), en una revisin, sintetiza los principios bsicos
del modelo dinmico en psiquiatra en diez puntos: mentalismo,
determinismo psquico, dinmica mental, realidad de una vida
psquica inconsciente, mecanismos de generacin de los conte-
nidos inconscientes, importancia de la biografa, experiencias in-
fantiles, gnesis de las estructuras mentales, funcin adaptativa de
la conducta, y concepto de frustracin, conflicto y compromiso.
Examinemos brevemente cada uno de estos puntos.
mentalismo
La primera asuncin del modelo dinmico es que el centro de
atencin es el conjunto de pensamientos, sentimientos, experien-
cias, deseos, miedos, fantasas y recuerdos. El cuerpo y el cerebro
no son su objeto sino, en todo caso, meros sustratos de la activi-
dad mental y, como tales, considerados mecanismos instrumen-
tales, nunca causales, de los fenmenos y hechos psquicos. Lo
importante, en consecuencia, son las experiencias subjetivas y los
datos de observacin de la conducta del sujeto, que han de ser
considerados manifestaciones externas de dichas experiencias
subjetivas. Para el modelo dinmico, por tanto, el modelo biol-
gico y la concepcin conductista extrema son reduccionistas y eli-
/c2/ Modelos conceptuales en la psiquiatra actual
minan lo nico importante en la comprensin de la vida psqui-
ca humana: la preeminencia del estudio de la experiencia interna
del sujeto. Michels (51) apostilla que si queremos comprender la
vida mental y los sntomas mentales, es obligado emplear modelos
determinismo psquico
El modelo psicodinmico defiende un estricto determinis-
que no hay nada que pueda ser, en pureza, atribuido al azar o a
cualquier otra circunstancia no investigable y comprensible.
Pero adems, para el modelo dinmico todo acto humano tiene
un sentido que puede ser investigado y comprendido en el mar-
co de los antecedentes del sujeto y de su estructura personal.
De esta forma, el modelo dinmico estricto elimina lo que Cas-
tilla del Pino (52) ha denominado actos aconductales, es de-
cir, aquellos que tienen un origen al margen de la biografa y
del sentido del sujeto y que son meros epifenmenos de un es-
tado orgnico concreto. Aunque estos actos puedan tener un
sentido o finalidad, sta no es significativa respecto al sujeto. La
idea de que todos los actos de un sujeto estn predeterminados
por sus mecanismos inconscientes es una de las afirmaciones
ms controvertidas del modelo dinmico, y en muchas ocasio-
nes ha sido dulcificada admitiendo que, en ciertas circunstan-
cias concretas (p. ej., los fenmenos alucinatorios que acom-
paan a una crisis epilptica), los fenmenos psquicos pueden
tener una causalidad exclusiva e inmediata en un funciona-
miento cerebral anmalo.
dinmica mental
La dinmica mental constituye otra de las caractersticas bsi-
cas del modelo dinmico. Con este trmino se quiere significar
que la vida psquica es vista como un continuo movimiento que
confronta e intenta resolver las confrontaciones entre las muy di-
versas fuerzas que se ponen en marcha, se desarrollan, evolucio-
nan y desaparecen a lo largo de la vida del sujeto. La idea que sub-
yace a esa dinmica mental es que la vida psquica es producto
precisamente del conflicto continuo entre deseos, miedos y emo-
ciones que se presionan entre s y determinan los pensamientos
y la conducta del sujeto. Para Freud, el origen de estas fuerzas que
confrontan es biolgico (instintivo); para otros hay que buscarlo
mejor en la dinmica social y cultural y en los valores que stas ge-
neran (53).
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
vida psquica inconsciente
La hiptesis de que existe una actividad psquica que escapa a
la conciencia del sujeto es central en las teoras dinmicas. El con-
cepto de inconsciente es muy antiguo, pero su formulacin em-
/sA/ Generalidades | 53 |
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J. Vallejo Ruiloba, E. Baca Baldomero y C. Leal Cercs
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prica como soporte de un modelo de comprensin y actuacin
en psiquiatra puede establecerse primero en Janet y despus en
Freud. Con el concepto de inconsciente (que engloba toda la ac-
tividad psquica no consciente) aparece el de subconsciente (que
Janet reivindic siempre como suyo), que puede ser entendido
como aquello que se encuentra inmediatamente bajo el umbral
de lo consciente aunque no sea accesible a la conciencia del suje-
to. Freud siempre rechaz este trmino (salvo en sus obras inicia-
les) por considerarlo equvoco.
mecanismos de generacin
de los contenidos inconscientes
La concepcin freudiana del inconsciente no es meramente
descriptiva, sino tpica. Quiere decir esto que no se trata slo de
designar con este trmino a todos aquellos mecanismos y conte-
nidos que no estn presentes actualmente en el campo de la con-
ciencia de un sujeto, sino que el inconsciente est fundamental-
mente constituido por los contenidos reprimidos a los que se ha
negado el acceso a lo consciente y que estn fuertemente cargados
de energa pulsional (instintiva) mediante la cual pugnan conti-
nuamente por volver a la conciencia. El inconsciente freudiano es
as un lugar en donde se almacenan este tipo de contenidos
reprimidos pero continuamente activos.
As pues, el principal mecanismo que da lugar al inconscien-
te es la represin de elementos (deseos, temores) fuertemente car-
gados de energa instintiva y que resultan peligrosos para la vida
consciente del sujeto, por lo que han de ser eliminados de la con-
ciencia y mantenidos bajo control de los mecanismos de defensa.
Precisamente los modelos actuales de intervencin psicotera-
putica preconizan poner ms nfasis en el fomento de la capaci-
dad del sujeto para comprender sus propias estrategias defensivas
que en hacer conscientes los contenidos reprimidos.
importancia de la biografa
El modelo dinmico ha enfatizado desde sus orgenes la im-
portancia de la biografa (el pasado del sujeto) en la gnesis y en la
comprensin de la conducta. La trascendencia de las experiencias
infantiles y la necesidad de intentar toda comprensin de los fe-
nmenos actuales mediante la investigacin de sus antecedentes
biogrficos sigue siendo una caracterstica de este modelo. Esto ha
constituido una de las aportaciones ms interesantes a la teora
general de la psiquiatra, de tal manera que puede decirse que en
la actualidad son muy escasas las posiciones tericas o empricas
que no destacan la importancia decisiva de los hechos biogrfi-
cos en la comprensin de los acontecimientos y sntomas actuales
que presenta el paciente.
En esta importancia del pasado en la comprensin correcta
del presente, el modelo dinmico ha introducido y basado al-
guno de sus conceptos ms relevantes para la aplicacin tera-
putica del modelo dinmico. As, el concepto mismo de trans-
| 54 | Tratado de Psiquiatra
ferencia supone en la prctica un solapamiento del pasado con
el presente, en la medida en que el analista acaba encarnando,
de forma sucesiva y no lineal, figuras relevantes en el pasado del
analizando. De esta manera, relaciones muy cargadas emocio-
nalmente (como la que se desarrolla entre el paciente y el tera-
peuta) estn siempre configuradas por el estilo de las relaciones
emocionalmente significativas que el paciente pudo establecer
en su infancia.
experiencias infantiles
Por otra parte, el modelo dinmico niega la inocencia y la
inocuidad de las experiencias infantiles y localiza en los prime-
ros aos de vida una intensa vida pulsional que va a determinar
consistentemente la vida emocional adulta. Los deseos ms in-
tensos y los ms intensos temores se dan precisamente en estos
primeros aos, y en ellos se organizan de forma duradera las es-
tructuras bsicas de su manejo, en la medida en que los deseos y
necesidades bsicas son frustrados o gratificados, y tambin segn
la manera en que dicha frustracin o gratificacin se produce.
Temas como la sexualidad, la agresividad, el abandono (real o te-
mido) y el apego despiertan deseos, temores y fantasas, y estos
sentimientos persisten durante la vida del nio y configuran gran
parte de la dinmica inconsciente del adulto.
gnesis de las estructuras mentales
El modelo dinmico, como ya hemos dicho, hace honor a su
nombre y es fundamentalmente un modelo no esttico, es decir,
se postula como sometido a un cambio e intercambio permanen-
te. Pero aun as, desarrolla ciertas estructuras que, en cuanto tales,
tienen un aspecto de permanencia a lo largo del tiempo. Existe
una estructura del psiquismo que no es incompatible con la con-
tinua actividad dinmica de ste, sino que sirve, por as decirlo, de
base para dicha actividad. La formulacin freudiana clsica esta-
blece tres instancias bien conocidas: el ego o yo, el supery y el ello.
En el ello se encontraran los instintos, cuyas races se hunden en
la biologa y que permiten una concepcin actual de los orgenes
de aspectos tales como la sexualidad y la agresividad o la impulsi-
vidad y, en general, de todos aquellos aspectos en los que podemos
rastrear una influencia etiopatognica clara de los mecanismos ge-
nticos y neurobiolgicos. Para Freud, el supery responde a la
introyeccin de las limitaciones que imponen las figuras que en
la infancia representan los valores y las prohibiciones estndar
en el medio cultural en que el nio se desarrolla (la hiptesis ini-
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
cial freudiana es que estas prohibiciones o tabes estn repre-
sentados y vehiculizados a travs de la figura paterna). Por tan-
to, puede considerarse al supery un producto cultural, mientras
que el ello sera un producto estrictamente gentico-biolgico. En
medio de ambas estructuras se encontrara el ego o yo, que repre-
senta la instancia de la cual el sujeto es consciente, resume su
identidad y opera con las funciones que adaptan a la realidad ex-

terior (percepcin, memoria, cognicin, motricidad y conducta
adaptativa).
funcin adaptativa de la conducta
Como resultado de todo lo anterior, el modelo dinmico en-
tiende la conducta como una funcin primordialmente adaptati-
va. El concepto de adaptacin ha de ser entendido aqu en un
doble sentido: adaptacin a las exigencias del exterior (ambien-
te) y tambin adaptacin a las exigencias interiores (armoniza-
cin entre las exigencias del ello y las del supery, supervivencia
adaptativa del yo). De esta manera, la estructura psquica aparece
siempre en una situacin de tensin que la obliga a buscar conti-
nuamente soluciones de compromiso entre fuerzas contrapuestas
que se desarrollan entre sus elementos. As, para el modelo din-
mico toda conducta, incluso la que denominamos patolgica,
es siempre producto de un esfuerzo adaptativo, que puede tener
ms o menos xito y del cual pueden derivarse costes distintos,
pero que siempre en su origen ha pretendido restaurar una situa-
cin de equilibrio, amenazado por las tensiones pulsionales.
frustracin y conflicto
La frustracin y el conflicto son los dos mecanismos princi-
pales de la estructura psquica en sus relaciones entre s y con el
medio exterior. La frustracin supone la necesidad de inhibir una
conducta de deseo, y el conflicto el choque entre dos pulsiones
antagnicas. La frustracin y el conflicto desencadenan reaccio-
nes de malestar (disforia), ansiedad y depresin, pero tambin fa-
cilitan respuestas adaptativas tendentes a disminuir dichas reac-
ciones emocionales. Puede decirse, por tanto, que constituyen un
motor habitual en el funcionamiento psquico del ser humano y
como tal las entiende y valora el modelo dinmico. Al mismo
tiempo, son la fuente de los contenidos inconscientes en la medi-
da en que resultan insoportables o excesivas para el buen
funcionamiento del yo. Si es as, entran en accin los mecanismos
de la represin, y el afecto perturbador es relegado al inconscien-
te, en el que, no obstante, seguir actuando. Todo ello es regulado
por un funcionamiento de compromiso entre las estructuras del
aparato psquico, de tal manera que tiende siempre a salvaguar-
darse cierto equilibrio homeosttico. El compromiso entre pul-
siones y represiones, entre deseo y frustracin, y entre conflicto y
opciones es, en consecuencia, uno de los mecanismos bsicos que
permite la vida psquica.
nuevas aportaciones al modelo dinmico
El desarrollo y la evolucin del modelo inicial freudiano
pronto se vio matizado, primero por las enmiendas (algunas a la
totalidad) que formularon los heterodoxos del psicoanlisis (Alfred
Adler y Carl Gustav Jung son sus ejemplos ms representativos)
/c2/ Modelos conceptuales en la psiquiatra actual
y ms tarde por las matizaciones de los autores que, sin abando-
nar la disciplina de la escuela psicoanaltica, intentaron completar
o precisar las aportaciones freudianas.
La historia de estas escuelas derivadas es amplsima y la
posibilidad de resumirlas prcticamente nula. Pero s puede ser
til examinar brevemente aquellas aportaciones recientes que
perfeccionan, o al menos modulan, en cierta medida el modelo
freudiano, acercndolo ms a lo que en la actualidad puede en-
tenderse como un modelo dinmico aplicado a la psiquiatra.
Esta aportaciones pueden sintetizarse en tres aspectos princi-
pales: teora del desarrollo infantil, teora del vnculo y teora de
las relaciones interpersonales.
desarrollo infantil
La importancia del desarrollo infantil es capital, como ya se
coment, para el modelo dinmico en psiquiatra. Autores como
Winnicott han introducido una modificacin importante en la
concepcin inicial freudiana, en la que las relaciones objetales que
el nio estableca eran, por as decirlo, unidireccionales y no tenan
en cuenta las respectivas reacciones por parte del objeto deseado o
temido (p. ej., las relaciones recprocas entre la madre y el nio).
En el momento actual, el objeto internalizado que determina
el ulterior desarrollo infantil no es un objeto aislado, sino un ob-
jeto encuadrado en un contexto del que forman parte todas las
circunstancias que se dan en un momento determinado de la vida
del nio y cuyas memorias formarn parte de su estructura adul-
ta. Los nios van a desarrollar sus representaciones y fantasmas
no meramente a partir de sus instintos satisfechos o frustrados,
sino a partir de las interacciones reales, es decir, de las circunstan-
cias concretas en las que se desarrolla su vida en relacin con las
figuras significativas. En resumen, puede decirse que se tiende a
dar mayor importancia a las circunstancias reales en que se de-
sarrollan los primeros aos de la vida frente a las puras repre-
sentaciones derivadas exclusivamente de los deseos y temores ge-
nerados en el interior del nio, y sin conexin necesaria con las
circunstancias concretas de su vida.
vnculo
El autor que ha desarrollado con ms xito este aspecto de la
concepcin dinmica actual es John Bowlby (53). Para Bowlby, la
posibilidad de que el nio pueda establecer una relacin vincular
segura y estable es un elemento capital para su desarrollo, de ah
que aspectos como la separacin y la prdida sean capitales para
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
entender algunas de las alteraciones que pueden suceder tanto en
la infancia como en la edad adulta. La idea bsica es que el de-
sarrollo de relaciones de apego emocional estrecho es una carac-
terstica bsica de la especie humana (tambin podra decirse lo
mismo de algunas especies animales). Este deseo o necesidad
est presente desde el nacimiento hasta la muerte y se correspon-
de con una necesidad bsica que ayuda a la supervivencia del in-
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J. Vallejo Ruiloba, E. Baca Baldomero y C. Leal Cercs
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dividuo. En la infancia son los padres los que se supone que tienen
que satisfacer esta necesidad de vinculacin, y se supone tambin
que la proveen en la medida en que ellos desarrollan asimismo la
necesidad de estar vinculados a sus hijos. As, se genera un mo-
delo interno de relacin que se perpetuar a lo largo de la vida
del sujeto, el cual intentar reproducir en sus relaciones poste-
riores dicho modelo interno, adquirido en la infancia y modu-
lado o perfeccionado a lo largo de las experiencias vitales que su-
cedan en su desarrollo.
Se han identificado cuatro pautas de vinculacin que pare-
cen repetirse en todas las situaciones y culturas y que tendran su
origen, como venimos diciendo, en las experiencias infantiles de
establecimiento de vnculo. Estas pautas se conocen como pa-
trones y se han denominado A, B, C y D (54).
El patrn A se corresponde al modo de vinculacin inseguro
evitativo; el patrn B al modo seguro, el patrn C al modo insegu-
ro ambivalente, y el patrn D al modo desorganizado desorientado.
Es evidente que el patrn deseable es el patrn B, que supone la cer-
teza de la fortaleza de los vnculos y la capacidad, sobre la base de
esta seguridad bsica adquirida en la infancia, de poder manejar
adaptativamente las circunstancias de separacin y prdida.
pautas de relacin interpersonal
Como puede verse, la importancia que el modelo dinmico
actual concede a las relaciones interpersonales frente a la absoluta
primaca del conflicto instintivo interno ha cambiado el punto
de atencin del modelo dinmico y ha tenido amplia repercu-
sin en sus aplicaciones teraputicas.
Una numerosa serie de autores han insistido en la necesidad
de investigar ms a fondo la manera como se establecen dichas re-
laciones y su trascendencia en el desarrollo de la ayuda psicoter-
pica ms all de los fenmenos transferenciales ya conocidos en el
psicoanlisis clsico. La importancia de establecer las conexiones
correctas entre los procesos intrapsquicos y los interpersonales
ha llevado a decir que cualquier anlisis que se pretenda hacer
desde un punto de vista dinmico ha de contemplar tres niveles
posibles: el transitivo o activo (lo que originamos en los otros); el
intransitivo o reactivo (lo que los otros nos causan o influyen), y
el introyectivo (focalizado en el s mismo) (55).
No cabe duda de que esta perspectiva enriquece tanto el diag-
nstico dinmico como la aproximacin psicoteraputica a los
problemas.
conclusiones
El modelo dinmico en psiquiatra ha permanecido de dos
formas distintas y complementarias. En la primera persiste el
psicoanlisis como teora de la mente y del hombre, es decir,
como una antropologa, como en su calidad de tcnica de per-
feccionamiento humano, y tambin como un instrumento de
formacin (anlisis didctico). Sean cuales fueren las crticas que
| 56 | Tratado de Psiquiatra
puedan hacerse a esta doctrina, su realidad en nuestros das es
incontrovertible y su influencia no ha cesado, a pesar de las mo-
dificaciones, divergencias y ortodoxias que se han ido produ-
ciendo a lo largo de todo el siglo XX. Por otra parte, la psicoterapia
de orientacin analtica que suaviza en cierta medida las rigide-
ces de la llamada cura-tipo y concede ms atencin a los sntomas
actuales, es un instrumento teraputico de abundante uso en la
practica clnica de muchos psiquiatras. Asimismo, las teoras
psicoanalticas han fecundado otras muchas orientaciones en
conjuncin o no con otras aportaciones del pensamiento (baste
recordar el caso de las corrientes de la psicopatologa y la psico-
terapia de orientacin analtico-existencial).
Pero la segunda forma de persistencia de las aportaciones di-
nmicas est en la manera en que han infiltrado y fecundado mu-
chas de las concepciones psicopatolgicas y teraputicas de la psi-
quiatra en general a lo largo del siglo XX. No cabe duda de que
cuando las clasificaciones internacionales hablan de disociacin o
de conversin estn refirindose a categoras diagnsticas que son
difcilmente comprensibles sin hacer referencia al modelo din-
mico de la psiquiatra. Igual podra decirse de la nocin misma de
reaccin.
Por eso puede concluirse que, si bien en sus trminos ortodo-
xos la teora freudiana inicial puede y debe revisarse la luz de los
conocimientos actuales, no cabe duda de que el modelo dinmico
en psiquiatra ha de ser tenido en cuenta como una de las bases en
las que fundamentar el ejercicio prctico de nuestra especialidad.
Modelo social
El modelo social parte de una premisa fundamental: la in-
fluencia de los factores sociales, con mayor importancia que otros
como causa o desencadenante de los trastornos mentales.
A diferencia del modelo psicodinmico que, como seala
Tyrer (56), analiza al paciente en el contexto de sus relaciones in-
terpersonales y familiares, el modelo social lo ve dentro de un con-
texto mucho ms amplio: la sociedad. Este modelo social se basa
en las teoras de grupos, comunidades y culturas; los factores am-
bientales explican la enfermedad mental; los conflictos y experien-
cias recientes (no las infantiles) explican los problemas; los snto-
mas son determinados por la naturaleza del ambiente social (no
son simblicos), y el tratamiento debe cambiar el ambiente social.
Un modelo que considera exclusivamente los factores sociales en
la enfermedad mental es tambin un modelo reduccionista.
Las relaciones entre la psiquiatra y la sociologa nacen ya con
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
las teoras de Durkheim (57) sobre la relacin entre sociedades
anmicas y suicidio. Posteriormente surgir la llamada psiquia-
tra social. Los modelos conceptuales para plantear problemas se
solucionan con sistemas individuales y no sociales; todas las in-
vestigaciones genticas, neurobiolgicas y psicolgicas buscan
agentes causales, pero con modelos semejantes localizados en el
individuo (58) (v. cap. 27).

La psiquiatra social sustituye el modelo individual por el mo-
delo social. Los enfoques, segn Bastide (59), seran tres: a) psi-
quiatra social (estudio de casos); b) sociologa de las enfermeda-
des mentales (basada en la estadstica), y c) etnopsiquiatra (en
funcin de distintos tipos de cultura).
Desde una perspectiva histrica, el primer autor que utiliza el
trmino psiquiatra social parece ser Southard en el primer
nmero de la Revista de Higiene Mental (60); despus desaparece
casi por completo, al menos en la psiquiatra americana, para al-
canzar gran xito en la dcada de 1960. Hitos significativos son la
aparicin del texto de Maxwell Jones Psiquiatra social y las pri-
meras revistas especializadas. El nmero de definiciones de psi-
quiatra social es tan numeroso como los autores que hablan de
ella (61).
Segn Baca (62), delimitar el campo de accin de la psiquia-
tra social depende de que recojamos una definicin amplia o res-
tringida; en sentido amplio, estudia los factores sociales en la g-
nesis, desarrollo y evolucin de las enfermedades mentales y la
posible influencia de esos factores en su tratamiento, rehabilita-
cin y prevencin. En sentido ms restringido se ocupara de la
epidemiologa de los trastornos mentales; otra posibilidad sera la
de aplicar los conocimientos psiquitricos al estudio de las colec-
tividades enfermas. Es evidente la estrecha relacin con la antro-
pologa cultural y con la sociologa.
La epidemiologa psiquitrica estudia la distribucin de las
enfermedades mentales y los factores que influyen en ellas; las en-
fermedades son objetivamente distintas de la normalidad y se
puede establecer su incidencia y prevalencia a travs de estudios
metodolgicos adecuados, que se comentan en otros captulos de
esta obra (caps. 28 y 29).
La alternativa de la psiquiatra comunitaria como organiza-
cin idnea de la asistencia psiquitrica es una derivacin de la
psiquiatra social, aunque esta ltima comprendera tambin la
prevencin primaria y promocin de la salud mental, as como las
intervenciones sobre los factores sociales y econmicos que inci-
den en la salud mental de la poblacin. Son las tres orientaciones
que seala Baca: psiquiatra comunitaria como organizacin asis-
tencial; modelo de salud pblica, y modelo de accin social (62).
El debate no se sita en torno al papel de los factores sociales
en el origen, las manifestaciones y el mantenimiento de los tras-
tornos mentales, sino en su relevancia. Eisenberg (63) analiza las
diferentes posiciones, desde las ms radicales (los factores so-
ciales son causas primarias de los trastornos mentales o bien los
trastornos mentales no existen, son slo un constructo social para
controlar conductas consideradas desviadas) hasta otras ms
moderadas (los factores sociales modulan la fenomenologa de
los trastornos mentales, intervienen en su curso y pueden desen-
cadenarlos).
antipsiquiatra
En la primera de estas posiciones, dentro de la implantacin
de un modelo social reduccionista y restrictivo surge la llamada
/c2/ Modelos conceptuales en la psiquiatra actual
antipsiquiatra. Los enfoques fundamentales de las teoras socio-
gneticas seran tres (64), todas ellas incluidas en lo que Cooper lla-
mar antipsiquiatra: a) tendencia fenomenolgico-existencial,
con autores como Laing y Cooper, y la escuela de Palo Alto (estu-
dios sobre comunicacin y dinmica familiar); b) tendencia polti-
co-social (psiquiatra democrtica de Basaglia), que culmina con
la Ley 180 de 1978 en Italia, y c) tendencia tico-social (el mito
de la enfermedad mental de Szasz).
En la dcada de 1970 surge la llamada antipsiquiatra dentro
de un movimiento global de renovacin sociocultural que llega a
plantear el llamado por Siegler y Osmond modelo conspiracio-
nal de la locura (65). Desde una perspectiva abierta hemos de
considerar lo que ha significado la antipsiquiatra (8) y su impac-
to sobre la psiquiatra, especialmente sobre la asistencia a los en-
fermos mentales. Sealemos en primer lugar que el movimiento
antipsiquitrico oblig a reconsiderar las posturas reduccionistas
de otro modelos, el mdico y el psicodinmico, que tuvieron que
ampliar sus lmites. Su planteamiento ms extremado es el de
considerar que la enfermedad mental no existe, que es un pro-
ducto de contradicciones sociales y que la locura es la estrategia
natural y positiva de enfrentase a la sociedad (66); rechaza todo
fundamento biolgico, pero tambin los conductuales, dinmi-
cos, etc. Tanto la familia como la sociedad y la institucin psi-
quitrica, en su caso, reciben duras crticas porque perpetan la
situacin del paciente; las presiones sociopolticas de la estruc-
tura social slo pueden resolverse con un cambio total a nivel so-
cial, y as actuar sobre los problemas psiquitricos.
Vallejo (67) sintetiza en cuatro puntos las ideas bsicas plan-
teadas por la antipsiquiatra: a) la enfermedad mental tiene una
gnesis social; b) la psiquiatra tradicional ha sido responsable de
un estado permanente de represin del enfermo mental; c) se re-
chaza toda la estructura de la psiquiatra: fenomenologa clinica,
diagnsticos, clasificaciones, teraputicas y hospitales psiquitri-
cos, y d) la solucin se enfoca hacia el compromiso y la praxis
poltica y la desaparicin de la psiquiatra tradicional.
La lucha contra la institucionalizacin (68) derivada de este
movimiento ha tenido una gran influencia, en la mayora de los
casos muy positiva, al actuar como revulsivo de una asistencia ca-
duca y propiciar las reformas psiquitricas y la implantacin de
la psiquiatra comunitaria; bien es cierto que no siempre estas re-
formas han resuelto los graves problemas de la psiquiatra y la sa-
lud mental.
Pero las crticas a la psiquiatra tradicional deben basarse en
una metodologa cientfica (27) y no en casos aislados, posiciones
ideolgicas o justas reivindicaciones asistenciales. Su modelo es
radical y reduccionista, ignorando toda la investigacin no slo
biolgica, sino tambin psicolgica, cognitiva, psicoanaltica, etc.
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
Todas sus afirmaciones respecto a las enfermedades mentales
suelen referirse a la esquizofrenia (25), pero al no utilizar ningn
sistema nosotxico se generalizan.
La aceptacin de otros modelos y la participacin de otros
factores adems de los sociales rompera la coherencia interna de su
modelo. Si para la antipsiquiatra la enfermedad es un fenmeno
positivo, un viaje enriquecedor y creativo, esto no es lo que en-
/sA/ Generalidades | 57 |
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J. Vallejo Ruiloba, E. Baca Baldomero y C. Leal Cercs
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contramos en la realidad clnica, mucho ms tozuda que todas las
interpretaciones que de ella se hagan: pacientes con gran sufri-
miento, grave deterioro de sus relaciones interpersonales y socia-
les, aislamiento, etc. Sus mtodos psicoteraputicos, unos de
orientacin psicoanlitica, otros carentes de estructuracin, la
desprofesionalizacin y el intercambio de roles en los equipos
multidisciplinares han provocado el fracaso en experiencias como
la de Jervis (69) y han tenido escasa continuidad (24).
Las ms importantes aportaciones derivadas de este movi-
miento se han polarizado en la organizacin y gestin de servicios
psiquitricos, en la renovacin de estructuras asistenciales y nue-
vos modelos de asistencia comunitaria que ponen el acento en la
reinsercin social y laboral del enfermo; los equipos multidisci-
plinares funcionan mejor cuando existe menos confusin respec-
to a los roles de cada uno de sus miembros (70), y todo ello sin
marginar los aspectos biolgicos y psicolgicos de los trastornos
psiquitricos.
Recientemente, Bracken (71), en un artculo sobre lo que l
llama pospsiquiatra, argumenta la necesidad de ir ms all del res (75), siendo muchas veces difcil establecer su significado para
debate entre psiquiatra y antipsiquiatra, y plantea que la psi-
quiatra no debe mantenerse a la defensiva ante los nuevos movi-
mientos de los grupos de usuarios y de autoayuda (72). Para
Bracken, sin rechazar ninguna orientacin (p. ej., biolgica), esta
aproximacin puede enriquecer a la psiquiatra. Esperamos nue-
vas controversias en una disciplina que, como la nuestra, no cesa
de enfrentarse cada da a nuevos retos.
importancia de los factores sociales
Es evidente que los factores sociales desempean un papel en
el desarrollo y mantenimiento de los trastornos mentales, y que
una parte significativa del desarrollo y persistencia de la morbili-
dad psiquitrica puede atribuirse a ellos. Aunque la exposicin a
la adversidad social pueda verse influida por factores genticos, es
el impacto del ambiente social sobre la persona lo que determi-
na, en buena medida, los resultados en salud mental (73). Este
impacto puede, adems, ser modificado por otros factores como
el sexo, la raza, etc.
Los factores sociales se asocian a menudo al desencadena-
miento de la enfermedad y tambin a su mantenimiento, siendo
mucho menos claro su papel como factores de vulnerabilidad; la
relacin de algunos trastornos mentales con situaciones como el
desempleo, las dificultades crnicas, la falta de apoyos y redes so-
ciales, a menudo son objeto de investigaciones que arrojan resul-
tados contradictorios (74).
Por otro lado, hay que recordar que con frecuencia se plante-
an interrogantes sobre si determinados factores sociales son un
factor de vulnerabilidad o riesgo, o bien una consecuencia de la
propia enfermedad (p. ej., la relacin entre clase social y esquizo-
frenia). Los factores sociales considerados precipitantes mejor es-
tudiados han sido los acontecimientos vitales estresantes, las si-
tuaciones de adversidad crnica (vulnerabilidad adquirida?),
traumas psicolgicos graves y carencia de recursos materiales,
| 58 | Tratado de Psiquiatra
mientras que el apoyo social, o mejor su falta, actuara como fac-
tor de mantenimiento, al que podran sumarse los beneficios se-
cundarios, el establecimiento de relaciones complementarias, es-
tilos inadecuados de afrontamiento, situaciones dependencia,
etc., es decir, todo aquello que consideramos el contexto psico-
social de la enfermedad; a menudo es difcil separar factores so-
ciales de factores psicolgicos, como personalidad, mecanismos
de defensa, pautas de crianza o estilos de afrontamiento, pues se
imbrican y solapan con relativa frecuencia. Es el conjunto de estos
factores lo que, en ocasiones, condiciona los llamados grupos de
alto riesgo (amas de casa jvenes, con hijos pequeos, sin trabajo
satisfactorio, parados, inmigrantes, etc.). Los problemas de salud
mental son ms frecuentes en grupos de nivel socioecnomico
bajo, personas sin vnculos sociales significativos, que han sufrido
graves prdidas, etc.
Pero el anlisis de estos factores sociales no est exento de
controversias. Las investigaciones sobre la influencia de los acon-
tecimientos vitales viene a menudo mediatizada por otros facto-
el paciente y su impacto real, al ser mediados por factores como
los rasgos de personalidad, el estilo adaptativo, etc.
El apoyo social (emocional, instrumental, etc.) se ha consi-
derado a menudo un factor de amortiguacin del estrs y, por
tanto, disminuira el riesgo de presentar una patologa psiqui-
trica o contribuira a una evolucin mejor. Pues bien, el propio
apoyo social, tantas veces considerado como un factor de protec-
cin, con un efecto tampn sobre los factores de riesgo, ha sido
cuestionado por algunos estudios. Consideramos el apoyo obje-
tivo o el percibido?, procede el apoyo de familiares de elevada ex-
presividad emocional?, el trabajo siempre constituye un apoyo?
Es necesario que en el futuro se llegue a un mejor balance entre
estudios observacionales y las investigaciones experimentales para
dilucidar el papel de cada uno de los factores; si no, son demasia-
das las incertidumbres (76).
Estos pequeos ejemplos nos sirven para considerar que los
efectos de los factores sociales de riesgo necesitan incluir interac-
ciones con otras variables individuales y con medidas comunita-
rias, ya que adems de actuar como desencadenantes pueden ge-
nerar una vulnerabilidad persistente.
ventajas e inconvenientes
del modelo social
El modelo social no es prescindible, y debemos considerar
cules son sus ventajas y sus inconvenientes. En una revisin de
los modelos conceptuales de la psiquiatra, Kandel (16) hace una
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
propuesta que ha merecido no poca atencin y controversia;
adems enlaza la biologa con el futuro del psicoanlisis, re-
cordando cmo la psicoterapia puede provocar cambios neuro-
nales. Plantea que en la segunda mitad del siglo XX, con la apari-
cin de la medicina molecular, la psiquiatra qued ocupando
un lugar muy peculiar; la medicina se haba transformado de un
arte prctico en una disciplina cientfica, basada en la biologa

molecular, mientras que la psiquiatra haba pasado de ser una
disciplina mdica a ser un arte teraputico prctico (16). La psi-
quiatra haba abandonado sus races en la biologa y evoluciona-
do hacia una orientacin psicoanaltica y social, sin relacin con
el cerebro como rgano de la actividad mental. En su opinin, la
psiquiatra debera reconocer que la mente es el cerebro, e identi-
ficarse como una neurociencia. Evidentemente, son muchas las
voces crticas que, sin descartar la necesidad que la psiquiatra tie-
ne de ligarse a las neurociencias, consideran que an no se ha cru-
zado totalmente el abismo cerebro-mente (77).
Un modelo social va a estar siempre presente, ya que cual-
quier modelo de enfermedad que se aplique se ver dentro de un
contexto sociocultural determinado y dentro de un marco asis-
tencial concreto. Existe adems la necesidad de considerar tam-
bin los factores culturales, como lo demuestra la incorporacin
de un eje cultural al DSM-IV y a las futuras clasificaciones inter-
nacionales (78).
Los modelos socioculturales explican los trastornos psiqui-
tricos como causados por factores externos; son tiles porque
pueden ser comprobados y porque los factores sociales y cultu-
rales han mostrado su importancia para muchas enfermedades
no slo psiquitricas. El modelo mdico no elimina los factores
socioculturales en la comprensin del proceso patolgico, pero
no les concede un rol causal nico en ningn caso, ya que igno-
rara las evidencias sobre el papel del cerebro en la patologa psi-
quitrica.
Los inconvenientes siempre han procedido de las posturas
radicales, al negar la propia existencia de la enfermedad mental,
la investigacin biolgica, en una palabra, olvidar el cerebro, lle-
gando a un reduccionismo que, como todos, es claramente este-
rilizante.
Modelos integradores
Existen propuestas integradoras de los diversos enfoques y
modelos, que analizaremos brevemente.
modelo biopsicosocial
El modelo biopsicosocial propuesto por Engel (9) es un mo-
delo eclctico que hace uso de la teora general de sistemas para
organizar las variables diagnsticas en una jerarqua desde lo mo-
lecular a lo sociocultural. Su aparicin signific el rechazo de los
modelos reduccionistas y la consideracin de que los enfoques
biolgico, psicolgico y social han de ser contemplados, ya que
todos ellos contienen una parte de verdad. Es un modelo inte-
grado que aspira a reunir los distintos modelos biolgicos y hu-
manistas en una constitucin cientfica (79). Su aplicacin al
mundo de la enfermedad hace que sta se estudie y trate de un
modo integral, holstico; as se genera un modelo global y din-
/c2/ Modelos conceptuales en la psiquiatra actual
mico en el que la personalidad se integra entre los niveles biol-
gicos y sociales, visin holstica ya recogida en la medicina antro-
plogica de Von Weizsacker (80).
Se trata de un modelo muy enraizado en las corrientes psico-
somticas en psiquiatra y medicina interna. Dice Barcia que con
el trmino psicosomtico no se alude a un solo concepto, sino
a diferentes modelos de pensamiento mdico (81). Lan distingue
dos modos de entender la psicosomtica: la inicialmente llamada
patologa psicosomtica, que correspondera a unas patologas
somticas muy concretas en las que los factores psicolgicos esta-
ran implicados en su etiopatogenia, y el movimiento psicosom-
tico como una orientacin de la medicina que integrara factores
biolgicos, psicolgicos y sociales en la predisposicin, desencade-
namiento y mantenimiento de la enfermedad (82).
Parece, pues, que el modelo biopsicosocial no es slo impor-
tante en psiquiatra sino en toda la medicina y en el modo de con-
ceptuar el enfermar. Ligada a este modelo, la psiquiatra de enlace
ha supuesto una nueva orientacin en las relaciones de la psiquia-
tra con el resto de la medicina; en la prctica clnica cotidiana el
mdico debe considerar no slo el funcionamiento biolgico del
paciente sino tambin su funcionamiento psicolgico (cognicin,
estado emocional, personalidad, estilo adaptativo) y social (vida
cotidiana, relaciones interpersonales, funcionamiento sexual, es-
tado ocupacional, social y econmico, etc.).
Las crticas de algunos autores como Sadler y Hulgus (83) al
modelo biopsicosocial en psiquiatra se centran en que lo consi-
deran un modelo confuso y plantean que ante un paciente con-
creto es mejor un enfoque orientado a la resolucin de problemas
(aterico?). Critican estos autores la ausencia de jearquizacin, al
no haber prioridad funcional de un nivel respecto a otro.
modelo jerrquico
El modelo jerrquico de Tyrer y Steinberg (56) analiza el de-
sarrollo de la enfermedad mental en diferentes grados: estrs-an-
siedad, sntomas, pensamientos irracionales, cambios de con-
ducta y conducta desadaptada, y desintegracin. Sus jerarquas
seran:
1. Modelo de enfermedad: nivel 5; trastornos biolgicos.
2. Modelo conductual: nivel 4; se refuerzan las conductas
adaptativas.
3. Modelo cognitivo: nivel 3; se refuerzan los pensamientos
racionales.
4. Modelo psicodinmico: nivel 2; se facilita la expresin
emocional.
Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
5. Modelo social: nivel 1; se da soporte y apoyo social.
En una depresin mayor con sntomas psicticos en una mu-
jer tras la muerte del cnyuge ejemplifican los autores este mo-
delo: en el nivel 5 (modelo biolgico) se situaran los sntomas y
su tratamiento farmacolgico; en el nivel 4 (modelo cognitivo)
los pensamientos irracionales susceptibles de ser identificados y
/sA/ Generalidades | 59 |
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J. Vallejo Ruiloba, E. Baca Baldomero y C. Leal Cercs
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rechazados. Al disminuir los sntomas habra que romper el aisla-
miento y reforzar conductas sociales (modelo conductual) para
despus ayudar a la paciente a manejar el duelo (modelo psicodi-
nmico), y por ltimo la necesidad de plantearse un cambio en
la dinmica social en su nueva situacin (modelo social).
Estos modelos no son excluyentes, no estn rgidamente es-
tucturados, se entremezclan y cambian de lugar y pueden ser si-
multneos, pero uno de ellos destaca segn el momento cronol-
gico y el lugar, segn la evolucin y el marco teraputico.
Recordemos que slo los alejados de la clnica cotidiana acep-
tan un enfoque puro y ortodoxo; por ello, aunque los diversos
modelos sean tericamente irreconciliables, en la prctica estn 17.
condenados a entenderse (60).
En los ltimos aos algunos autores, como Sanjun (60), han 18.
reivindicado el papel del enfoque evolucionista como eje central
de la psiquiatra: son siempre las enfermedades mentales con-
ductas desadaptativas?, es siempre adaptativo hacer desaparecer
los sntomas?
El enfoque evolucionista propuesto por Sanjun parte del
modelo biopsicosocial de Engel, pero aade el nivel familiar, todo
ello en un marco general evolutivo que lo abarca todo, desde lo
biolgico-nuclear, pasando por lo cognitivo, conductual, dinmi-
co, familiar y social, hasta lo evolutivo (60) (v. cap. 18).
Es posible que los modelos integradores sean menos efectivos
en algunos aspectos, pero tienen la virtud de eliminar de entrada
posiciones reduccionistas, y es claro que necesitamos una inte-
gracin de los datos biolgicos (genticos, de las neurociencias),
psicolgicos y sociales que nos permitan una verdadera teora
biopsicosocial de la enfermedad mental (84). El auge de las inves-
tigaciones genticas y neurobiolgicas no puede hacer olvidar,
por importantes y sugestivos que sean, otros aspectos sobre los
que es preciso tambin seguir investigando.
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