PATOLOGIA GUIRURGICA DE LA GLANDULA TIROIDES Y PARATIROIDES

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA (TBG). El 30% restante lo hace unida a

TIROIDES albmina y prealbmina
FISIOLOGA TIROIDEA- Una nfima parte circula libre (T4 0.03% y T3
HORMONOGENESIS 0.3%). Esta fraccin libre es la que ejerce su
accin fisiolgica reconociendo los
receptores perifricos en la clula Blanco.
1. INTRODUCCIN
ALBU
El eje hipotlamo-tiroides es un reloj MINA
biolgico complejo autorregulable. La T
T4 3
T
glndula tiroidea secreta hormonas que T3 T 3
T
T4 T4T3 TT3 4T
4
promueven el crecimiento y desarrollo
T4T4 T3 4 3
normal, y regula ciertas funciones T3 TT4 T4 T3
T4 3 T4
homeostticas tales como la energa y el FRAC
metabolismo. CION
T T3
T3 3T4 LIBR
Las neuronas hipotalmicas secretan TRH, la T T4 T E
3
cual estimula a la hipfisis para secretar TSH. G
B

La T3 ejerce dos acciones principales:

Control del metabolismo basal.
Regulacin de crecimiento y
diferenciacin celular

B. Anatoma

La tiroides es una glndula endocrina impar

La TSH se liga a su receptor en el tirocito
tiroideo estimulando la sntesis y liberacin
de hormonas tiroideas (T3-T4) las que
afectaran virtualmente a todas las clulas
corporales
y simtrica situado en la cara anterior del
tercio inferior del cuello rodeando por su cara
posterior a la trquea y a la unin de la
faringe con el esfago.
Se adhiere por su cara posterior al cartlago
cricoides.
A los lados se fijan igualmente al cartlago
cricoides.
La glndula tiroides es de color gris rosado o
amarillento.

A. El proceso de Hormonognesis

La produccin diaria de T4 es
aproximadamente 100 mcg. Mientras que T3
se genera en un 20% (20 mcg) en
la tiroides y el 80% (80 mcg) restante se
genera en los tejidos perifricos por
conversin desde T4 a T3.

Aproximadamente el 70% de T3 y T4 circulan

en el plasma ligadas a un transportador

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Es ms voluminosa en la mujer que en el
hombre, siendo esta diferencia ms
ostensible en la mujer embarazada y durante
la menstruacin, con un peso medio de 25 a
30 gramos en el adulto
Est formada por dos lbulos laterales unidos
por un puente transversal y estrecho que es
el istmo.
ISTMO
La cara posterior, cncava, se halla en
relacin con el cartlago cricoides y los dos
primeros anillos de la trquea.
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RAFE
El borde superior, cncavo hacia arriba, se
relaciona con el primer anillo de la trquea
De l se desprende una prolongacin de
forma ms o menos cnica, aplanada de
adelante atrs, cuyo vrtice puede alcanzar
el borde superior del cartlago tiroides
conocido como pirmide de Lalouette o
lbulo piramidal, presente hasta en el 30%
de la poblacin.
Los lbulos del cuerpo tiroides son dos, uno
derecho y otro izquierdo, ms gruesos abajo
que arriba y poseen tres caras, tres bordes,
una base y un vrtice.
a) Relaciones
El istmo esta en relacin por detrs con los
anillos segundo y tercero de la trquea y
excepcionalmente, con el primero y an con
el cartlago cricoides; se fija a ellos por
medio del ligamento de Gruber, donde existe
un plexo venoso.
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LOBULO PIRAMIDAL inferior de la cara interna y entre sta y la

trquea, se hallan las paratiroides que son
extracapsulares, aunque estn comprendidas
en la vaina visceral.
NERVIO VAGO

Su borde inferior esta en relacin con el

tercer anillo de la trquea.
El borde superior esta en relacin con el
primer anillo de la trquea y con los ganglios
perilarngeos, as como con la pirmide de
Lalouette.
M. ESTERNOCLEIDO- MASTOIDEO
La cara posterior est en relacin con la
cartida primitiva por dentro y la yugular
interna por fuera; el nervio vago queda por
detrs de estos vasos
La cara interna se aplica a la porcin inferior
de la faringe y a la de la laringe, as como a
la parte superior de la trquea y del esfago

b) Vascularizacin.
La glndula tiroides recibe arterias de la
tiroidea superior, rama de la cartida
externa, que est encargada de irrigar las
dos terceras partes de los lbulos tiroideos.

ARCO SUPRAISTMICO

Los lbulos presentan una cara externa, en

relacin, a travs de la aponeurosis de
envoltura, con los msculos
esternocleidomastoideo y esternotiroideo, los
cuales en la lnea media forman un rafe.
Los nervios recurrentes son
extracapsulares, cruzan la arteria tiroidea

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Esta arteria, despus de abordar la tambin se anastomosan entre s

membrana tirohiodea alcanza la glndula por constituyendo las venas comunicantes
el polo superior y se divide en tres ramas. La inferiores y van a desembocar a las venas
anterior corre por el borde anterior de la yugulares o al tronco venoso braquioceflico
glndula y va a formar con la del lado correspondiente.
opuesto el arco suprastmico; la posterior
desciende entre la trquea y la tiroides, y se V. TIROIDEAS MEDIAS
anastomosa con el ramo anterior de la
tiroidea inferior para formar la arteria
comunicante longitudinal posterior de
Brard; por ltimo la rama externa se
ramifica en el lbulo mismo.

A. TIROIDEA INFERIOR

Las venas tiroideas medias son inconstantes,

La arteria tiroidea inferior, rama de la
subclavia, antes de abordar el lbulo
tiroideo, se bifurca ms o menos cerca de l
y se entrecruza con el nervio recurrente; este
entrecruzamiento es variable, debido a la
diferente bifurcacin de la arteria, pasando el
nervio por delante o por detrs del tronco
arterial, se divide es sus tres ramas.
Tambin penetra en el cuerpo tiroideo,
aunque no constantemente, la arteria
tiroidea media de Neubauer.
Las venas nacen en el parnquima de la
glndula y se dirigen a la superficie de ella
donde se anastomosan para formar el plexo
tiroideo.
Este plexo origina las venas tiroideas
superiores, que van a desembocar al tronco
tirolinguofacial y se anastomosan antes, la
derecha con la izquierda para formar las
comunicantes superiores. Del mismo plexo,
emanan las venas tiroideas inferiores que
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nacen de la parte externa de los lbulos
laterales y se vierten en la yugular interna.
c) Linfticos.
La linfa de la glndula tiroides puede fluir
hacia los diferentes grupos ganglionares
linfticos peritiroideos, incluso
contralaterales, y hacia la red submucosa
endotraqueal.
Los ganglios linfticos ms cercanos a la
glndula tiroides se ubican en las reas
superiores a la glndula, mientras que el
drenaje lateral desemboca directamente
hacia los diferentes grupos de cadena
yugular
d) Inervacin
Adems de la red vegetativa perivascular
que llega con los vasos al cuerpo tiroides,
este recibe ramas del plexo farngeo, del
hipogloso mayor, del neumogstrico y del
simptico cervical.
e) Tiroides accesorios.
Son pequeas masas desarrolladas en las
proximidades de la glndula tiroides.
Se considera un grupo prehioideo, situado
por delante del hueso hioides; otro
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suprahioideo (glndula de Zuckerkandl); CONDUCTO TIROGLOSO

finalmente un grupo infrahioideo.
Sea cual fuere su tamao y forma siempre se
ubican en el trayecto del conducto tirogloso

C. Estructura y origen embrionario

La glndula tiroides produce hormonas

tiroideas y calcitonina en 2 diferentes
tipos celulares:
clulas tiroideas foliculares (CTF)
clulas parafoliculares o clulas C.
El precursor tiroideo es el sitio de origen de
las CTF mientras las clulas C se originan de
los cuerpos ltimobraquiales. El primordio glandular comienza a
Ambos tipos celulares migran y convergen en expandirse lateralmente y alcanza su
la glndula tiroides definitiva, posicin final por delante los anillos
desapareciendo en el proceso las estructuras traqueales 2 y3 entre los das 45-50.
individuales que las originaron Durante el proceso, aproximadamente en el
El primer cambio visible en la formacin del da 60, se produce la fusin con las clulas
precursor tiroideo ocurre en los das de los cuerpos ultimo branquiales y ya el da
embrionarios 20-22 y es el engrosamiento 70 se han desarrollado los folculos y la
del endodermo en el intestino anterior que glndula comienza a funcionar.
forma el brote tiroideo que rpidamente se
convierte en un divertculo.
BROTE TIROIDEO BOCIOS

1. ASPECTOS CLINICOS
Se define como bocio como cualquier
aumento de tamao de la glndula tiroides.
Segn sus caractersticas morfolgicas se
clasifican:
Difusos

En el da 24 comienza migrar caudalmente

dejando como huella un agujero en el piso
farngeo y un canal, el conducto tirogloso,
que desaparece en los das 30-40

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Nodulares

El diagnstico de bocio tambin puede

realizarse mediante tcnicas de imagen
como ecografa, TAC o RNM de cuello

Segn sus caractersticas funcionales:

Eutiroideos
Hipertiroideos
Hipertiroideos o toxicos
El diagnstico de bocio es anatmico

Clasificacin semiolgica de los bocios

(OMS) 2. ETIOLOGIA

Grad Caractersticas Causas dependiente de los niveles de

o TSH y tipos de Bocio
Bocio simple Carencia de Yodo
0a Tiroides no palpable o palpable con o coloideo
dificultad
Dishormonog Defecto congnito de la
0b Tiroides se palpa con facilidad, nico sntesis hormonal
pero no se ve al hiperextender el
cuello Agentes Agentes antitiroideos,
Bociosos Tiocianatos, etc
1 Tiroides fcilmente palpable y
visible con el cuello en Resistencia De presentacin
hiperextensin. Un ndulo nico Hipofisiaria a excepcional, con TSH
con tiroides normal se incluye en las H.T elevado e hipertiroidismo
este grado
2 Tiroides palpable y visible con el Causas dependiente de factores locales
cuello en posicin normal del tiroides

3 Tiroides visible a distancia Autoinmun Tiroiditis crnica

es Enfermedad de Basedow-
4 Bocio gigante Graves

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Inflamator Tiroiditis aguda o subaguda
io
Tumoral Proceso Neoplsico benigno o
maligno
3. ANLISIS DE DISTINTOS TIPOS DE BOCIOS
a) Bocio simple o coloideo
Es el resultado de la proliferacin de los
folculos tiroideos en respuesta a la carencia
de yodo
La dificultad para la sntesis determina
aumento de TSH que induce hiperplasia
glandular
La histologa muestra proliferacin de
folculos de aspecto normal, pero escaso
contenido coloide
La yodacin obligatoria de la sal de mesa,
debe aportar los 100 a 200 ug/da de yodo
necesarios para un sujeto normal, aunque no
consuma productos del mar
A los pacientes se tratan con hormona
tiroidea, lo que logra disminuir en grado
variable el tamao de la glndula
b) Dishormonognico
Son producto de una falla en alguna de las
etapas de la sntesis hormonal,
generalmente congnitos.
Histolgicamente, el aspecto es similar al
bocio por carencia de yodo
El tratamiento es la sustitucin con la
hormona tiroidea, que suprime la TSH,
compensando el hipotiroidismo y disminuir el
bocio
c) Bocio Autoinmune
Causa mas frecuente de bocio en los lugares
sin bocios endmico por carencia de yodo
La patgenia del bocio de la tiroiditis de
Hashimoto, depende en gran medida de la
infiltracin celular linfocitaria
En la enfermedad de Basedow Graves, las
inmunoglobulinas estimuladoras del receptor
de TSH inducen hiperplasia glandular.
d) Bocio Infl amatorio
Las tiroiditis agudas (supuradas) y diferenciado, tratado quirrgicamente, es
subagudas (granulomatosas) producen
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aumento de tamao glandular por la
infiltracion celular y edema
e) Bocio Tumoral
Neoplasias, benigna o maligna suelen
producir bocio nodular, variedades como
linfomas y carcinoma papilar puede
presentar crecimiento difuso
f) Agentes Bociosos
Drogas de uso frecuente como el Iodo,
Amiodarona, Litio, etc., de accin inhibitoria
a nivel de la sntesis de hormonas tiroides
g) Tumores de Hipfi sis
Pueden producir un aumento difuso de la
glndula tiroides, por hiperproduccin de
TSH, son raros los que se asocian tambin a
produccin de otras hormonas, ej: PRL, HG
h) Resistencia hipofi siaria a las
hormonas tiroideas (HT)
La hipfisis se hace resistente a la accin de
HT y la TSH se eleva estimulando el tiroides
produciendo bocio y aumentando los niveles
de HT para poder frenar TSH.
Los tejidos perifricos conservan la
sensibilidad por lo que pueden producirse
tirotoxicosis.
Tamao de la glndula tiroides por los
ultrasonidos
El estudio de la glndula especficamente por
ultrasonidos pasa a ser el mtodo de
eleccin en la evaluacin del tamao o
volumen glandular
4. NDULO TIROIDEO PAAF
- La enfermedad nodular tiroidea est
presente en ms de un 30% de la
poblacin si se utiliza la ecografa cervical
como mtodo de pesquisa.
- Solo un 5% de estos ndulos son
malignos y de estos, la gran mayora
( 80%) corresponden a cnceres bien
diferenciados.
- La mortalidad del cncer tiroideo bien
menor a 5% a 40 aos de seguimiento.
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- La PAAF se ha transformado en la
principal herramienta para realizar el
diagnstico diferencial entre ndulos
benignos versus malignos.
- La obtencin del aspirado bajo visin
ecogrfica ha permitido optimizar la
calidad de las muestras y disminur de
forma sustancial el nmero de muestras
insuficientes.
- La morfologa celular del adenoma versus
el carcinoma folicular, son de difcil
distincin microscpicamente.
-
Puncin Aspirativa con Aguja Fina de
Ndulos Tiroideos
- El uso de anestsicos locales no es una
- Cuando se encuentra alguna lesin
prctica habitual.
tiroidea sospechosa, ya no es necesario
- La utilizacin de cloruro de etilo como
someter a los pacientes directamente a
anestsico para la piel es una alternativa
una ciruga. En la mayora de los casos se
descrita.
puede realizar la biopsia por aspiracin
- La punta de la aguja recorre el ndulo,
con aguja fina.
especialmente sus bordes y zonas ms
- La puncin guiada por US ha demostrado
sospechosas como reas con
en estudios de grandes poblaciones que
microcalcificaciones.
es ms precisa.
- Despus de 5 a 20 seg. la aguja es
- El procedimiento no requiere ninguna
retirada, el material es colocado en
preparacin especial, la principal
lminas de vidrio extendido y fijado.
precaucin est en relacin al estado de
coagulacin, tratamiento con
anticoagulantes, uso de antiagregantes
plaquetarios o de discracias sanguneas
que son contraindicaciones relativas.
- Es fundamental explicar e informar
previamente al paciente todas las
ventajas, desventajas, riesgos y
beneficios del procedimiento, en especial
informar la posibilidad de obtener una
muestra insuficiente.
- Algunas complicaciones son la formacin
de hematomas en el lugar de la puncin.
- Las reacciones vagales son una situacin
para la cual hay que estar preparado y se - Cuando tomamos muestra para cogulo
dan especialmente en pacientes que es depositado en un frasco con formalina.
llegan muy ansiosos al procedimiento. - Luego comprimimos la zona puncionada
para evitar complicaciones hemorrgicas
- La va de abordaje preferida es desde la - Si el dolor aumenta es importante
lnea media. controlar con US y mantener la
- La puncin se realiza con jeringa compresin por al menos 5 minutos.
desechable corriente de 10 cc y las - Si el dolor aumenta es importante
agujas son de 19 y 21 G. El rendimiento controlar con US y mantener la
con aguja 21 G es levemente superior compresin por al menos 5 minutos.
que a la 19 G.

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- El paciente puede regresar de inmediato Negativo, examen normal, la glndula es

a sus labores cotidianas. de tamao y de ecogenicidad conservados,
- El uso de biopsia core no ha demostrado es homognea, sin ndulos, quistes ni
tener un rendimiento mejor que la PAAF. calcificaciones.

Anatomopatologa de la Puncin por

Aguja Fina
Benigno (negativo)
Bocio Coloideo
Quistes Coloideos
Tiroiditis subaguada
Tiroiditis crnica autoinmune.

Maligno ( positivo)
Carcinoma Papilar
Carcinoma Medular
Carcinoma Anaplstico
Linfoma
Metstasis. CATEGORIA TIRADS 2

Sospechoso ( indeterminado) Significa hallazgos benignos (0% de

malignidad) como por ej:
Neoplasia de clulas de Hrthle
Tiroiditis de Hashimoto
Neoplasia Folicular
Tiroiditis de De Quervain Tpico
Hallazgos sospechosos de Cncer papilar o medular.
Enfermedad de Graves
Quistes coloideos
Insatisfactorio Ndulo con calcificacin perifrica
Ndulo totalmente calcificado
CLASIFICACIN Ndulo hipoecognico, coloideo fibroso
TI-RADS Con exmenes anteriores disponibles
avalando la pre-existencia de un quiste a
Desde la perspectiva del clnico existe mismo nivel
una gran
necesidad de unificar los criterios, es
decir encontrar parmetros ultra
fonogrficos de uso generalizado para
la determinacin de cncer / neoplasia y
para definir benignidad con un valor
predictivo adecuado.
Se trata de buscar la solucin a este
problema con la elaboracin de la
clasificacin TIRADS

CATEGORIA TIRADS 1

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CATEGORIA TIRADS 3
Hallazgos probablemente benignos.
Una anomala de esta categora
debera tener menos del 5% de
malignidad, lo que autoriza
seguimiento eco grfico.
Solo se har puncin en caso de
ansiedad o en presencia de factores
de riesgo, como antecedentes
familiares, irradiacin externa del
cuello, hombre, edad > 45 aos, etc.
Se incluyen:

*Pseudo ndulos tpicos de la

tiroiditis de Hashimoto
*Ndulos coloideos mixtos, de hasta
3 4 cm. (> de este tamao se
puncionarn).
CATEGORIA TIRADS 4
Esta categora esta reservada a
aquellas anomalas que a veces no
tienen aspecto clsico de malignidad,
pero que poseen probabilidad de
malignidad de mayor rango, de 5 %
hasta un 50 %.
La recomendacin es de puncin y de
estudio histolgico.
se clasifican en:
1. Ndulos slidos hipoecognicos
en Gral.
2. Todos los ndulos de patrn
neoplsico.
3. Ndulos slidos o mixtos de mas
de 4 5 cm.
CATEGORIA TIRADS 5
Estas lesiones tienen una fuerte
probabilidad de corresponder a un
cncer (50% - 95% ).
La puncin es indispensable.
Aqu podemos incluir:
A) ndulos con patrones malignos
B) ndulo mas metstasis ganglionar
ipsi lateral
C) aparicin de ndulo hipoecognico
en el lecho operatorio post
tiroidectoma por cncer
PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS
PARATIROIDES

EMBRIOLOGIA

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Funcin o accin principal

Paratohormona (PTH)
ANATOMIA
Estimula el pasaje de calcio del
Existen cuatro
hueso hacia la sangre.
Irrigadas por la arteria tiroidea inferior
Estimula la conversin de
5 a 7 mm.x 3 a 4 mm. X 0,5 a 2 mm
vitamina D a su forma activa
que promueve la absorcin del
calcio del tracto
gastrointestinal.
Inhibe la excrecin de calcio de
los riones.
El calcio y la actividad nerviosa
Control de la calcemia (6mg/100 ml) asegura
condiciones compatibles con la vida.
*Un exceso de Ca hiperpolariza la
membrana basal neuronal, impidiendo su
excitacin.
Disminuye conduccin nerviosa - rigidez
muscular .
*El dficit aumenta excitacin neuronal,
causa descargas nerviosas sin estmulos
previos, los msculos se contraen
espasmdicamente e incontroladamente. Si
el dficit es muy marcado puede producir
tetania.

TRASTORNOS DE LAS GLANDULAS

PARATIROIDES
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
Etiologa desconocida, enfermedad
adenomatosa
Sntomas: HIPERCALCEMIA
nefrolitiasis, osteopata,
enfermedad ulcero pptica,
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debilidad, estreimiento,
poliuria.
Dx: hipercalcemia, HPT elevada,
fosfato srico bajo, fosfatasa alcalina
elevada.
SECUNDARIO (Osteodistrofia
renal)
Insuficiencia renal
cronica, hiperfosfatemia
disminucion del calcio
serico

Estrategia teraputica
Localizacin preoperatoria
Gammagrafa con Tecnecio-sestamibi
Cuantificacin intraoperatoria de HPT
Exploracin videoscpica del cuello y
paratiroidectoma
HIPOPARATIROIDISMO
Lesin de las paratiroides
Idiopticas
Sx: Excitabilidad
neuromuscular, adormecimiento
y hormigueo peribucal, manos y
pies.
Chvostek
Trousseau
Tx: Gluconato o cloruro de
calcio EV (lento)
Vitamina D
Calcio

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