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TRATADO DE PSIQUIATRA

C a p t u l o 21

Trastornos neurticos secundarios


a situaciones estresantes y somatomorfos (II).
Otros trastornos de ansiedad
C. Gast Ferrer

INTRODUCCIN mticamente elaboradas a finales del siglo pasado


(1,11,13). La reaccin mental patolgica a determi-
ste captulo se centra en las formas clnicas

E
nados acontecimientos, bien fueran referidos, cons-
asociadas a factores ambientales estresantes tantes o imaginados, se convirti en el eslabn etio-
as como a determinados cuadros psicopato- patognico primordial del psicoanlisis (11,17). En
lgicos donde los sntomas somticos son la actualidad, el concepto de reaccin perdura en las
prominentes. Tres conceptos bsicos subyacen en las hiptesis sociolgicas de las enfermedades mentales
teoras y descripciones sobre estas patologas; los que suelen atribuir un rango causativo a las experien-
conceptos de reaccin, los de adaptacin y los de so- cias biogrficas y al entorno social de los pacientes
matizacin. Los tres han variado considerablemente psiquitricos. En la reaccin subyace una idea de
a lo largo de la historia de la psicopatologa tanto en movimiento rpido de alguno de los elementos del
su poder explicativo como en la frecuencia de su utili- aparato mental vulnerable a ciertas experiencias. La
zacin. Los tres, no obstante, se encuentran en los reaccin, en s misma, difcilmente es observada por
actuales sistemas de clasificacin de las enfermedades el especialista y casi siempre se refiere retrospectiva-
mentales (CIE-10, DSM-IV) asociados a diversas for- mente por el paciente, con excepcin de la valora-
mas clnicas. Bsicamente estas formas clnicas se li- cin in situ (o las pocas horas) del estado mental de
mitan a la reaccin aguda, al estrs, al trastorno por sujetos expuestos a situaciones catastrficas.
estrs postraumtico y a la somatizacin crnica. Del En sus orgenes clnicos (Tabla I), el trmino inten-
panorama diagnstico han desaparecido muchas fi- taba precisar los factores orgnicos (endgenos o
guras clnicas (p. ej. las psicosis traumticas) que per- exgenos) precipitantes de estados mentales anor-
mitan, a los psicopatlogos clsicos, articular los fac- males con sntomas clnicos estereotipados (1,4). En
tores ambientales, las vivencias emergentes y ciertos efecto, esta concepcin, fue defendida por Lasegue,
modelos psicogenticos. De igual manera, los snto- Magnan y Regis, en Francia y por Wernicke, Krae-
mas clsicos de la histeria han dado paso a una cate- pelin y Bohoeffer en Alemania (4). En este sentido el
gora bastante difusa bajo el trmino de somatizacin. modelo clnico de reaccin fue el delrium o estado
de alucinosis. Alfred Hoche, influenciado por las teo-
EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS ras funcionalistas de Jackson, elabor el concepto
DE REACCIN, ADAPTACIN de formas anormales de reaccin aplicndolo a casi
Y SOMATIZACIN la totalidad (junto con los sntomas preformados) de
patologas mentales (4). Posteriormente, dos de los
El concepto de reaccin entronca con las teoras autores ms relevantes en la elaboracin de hiptesis
psicogenticas de las enfermedades mentales siste- en funcin del trmino reaccin fueron Meyer y

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TRATADO DE PSIQUIATRA

coger todos los estados psicopatolgicos con predo-


Tabla I minio de quejas fsicas sin causa orgnica evidencia-
Conceptos de reaccin en psiquiatra bles. De hecho es un sustituto del trmino clsico de
histeria de conversin ampliado a formas clnicas de
Conceptos Conceptos Variantes Conceptos origen muy diverso (p. ej. hipocondra). La termino-
abandonados clsicos abortivas sobrevivientes loga adscrita al crculo de la somatizacin es muy
amplia. Entre otros trminos estn el sndrome de
Abreaccin Estrs Ergasia Acontecimiento Briquet, la conducta anormal relacionada con las
Endorreactivo Trauma psquico Estrs traumtico enfermedades, los sntomas mdicos inexplica-
bles, los sntomas funcionales y el antiguo y re-
Degeneracin Vulnerabilidad probatorio de pitiatismo (15,23).
Reaccin
Desviacin
Tabla II
Conceptos asociados al trmino
Hey. El primero elabora su concepcin psicobiolgi- reaccin en psicopatologa
ca de la enfermedad mental alrededor de la idea de
ergasia proponiendo que toda conducta es un vector Trmino Autor Ao
de mltiples fuerzas que actan sobre el individuo.
Elimina los conceptos de trastorno y de enfermedad Delirio agudo febril Georget 1820
mental sustituyndolos por el de tipo de reaccin
Confusin alucinatoria aguda Meynert 1868
(1,13). La Tabla II plasma los trminos iniciales, per-
didos y supervivientes en esta poca. Por su parte Confusin mental primitiva Chaslin 1895
Hey (11) concibi un modelo rgano-dinmico don- Reaccin exgena Kraepelin
de la enfermedad mental representa un determinado
Delirio onrico Magnan 1874
estado de disolucin de la arquitectura mental (mode-
lo arquitectnico de la organizacin y desorganiza- Delirio confuso-onrico Regis 1906
cin de las funciones psquicas superiores) donde la Reaccin exgena aguda Bonhoeffer 1907
reaccin juega, podramos decir, un papel de simple
taco de billar. Para Hey la reaccin es siempre psi- Bouffes delirantes Magnan 1886
co-orgnica y el resultado queda determinado por la Paranoias agudas Westphal 1878
capacidad organizativa del aparato mental del sujeto, Esquizofrenias (reactivas) Bleuler 1926-37
independientemente de que la causa sea orgnica,
txica o psicolgica. Estados crepusculares episdicos Kleist 1921
La incorporacin de los trminos estrs y aconte- Wimmer 1916
cimientos de vida (Life Events) al vocabulario psico-
Psicosis psicognicas Birhbaum 1918-23
patolgico permiti elaborar teoras relativamente
complejas cargadas de elementos estadsticos en ba- Lange 1923
se al estudio de poblaciones no siempre bien defini- Psicosis oniroides Meyer-Gross 1924
das clnicamente. El difuso concepto de estrs (so-
Psicosis esquizofreniformes Langfeld 1939
bre todo extrado del laboratorio) represent un
eslabn argumental perfecto para explicar las com- Esquizofrenia pseudoneurtica Hoch y Polatin 1949
plejas relaciones individuo-ambiente desde postula- Pnico homosexual Kempf 1920
dos psico-sociolgicos. Han sido muy numerosas las
figuras clnicas emergentes en funcin de los con- Estupor benigno Hoch 1921
ceptos de reaccin y estrs (Tabla I). La mayora de Histeria crepuscular Bleuler 1924
ellas han perdido todo su carcter diagnstico o bien Estado reactivo del adolescente Keiser 1944
estn subsumidas en cuadros oficialmente reconoci-
dos (p. ej. la depresin reactiva). Otras figuras (p. ej. Psicosis aguda por fatiga Adland 1947
trastorno de estrs post-traumtico) han surgido po- Torbellino del adolescente Vaillant 1962
derosamente como resultado de la valoracin de po-
Reaccin vivencial anormal Schneider 1944
blaciones expuestas a condiciones inusuales (p. ej.
catstrofes, campos de concentracin, tortura, etc.) Reacciones emocionales menores Goldberg & Huxley 1980
y que, en pocas pasadas, el estado mental asociado Disforias por decepcin Klein 1972
no se consider perteneciente a ninguna especie cl-
Duelo patolgico Clayton et al. 1968
nica conocida. La Tabla III recoge las figuras actua-
les asociadas al trmino reaccin. Por su parte, la Depresin situacional Spitzer et al. 1977
somatizacin es un concepto nuevo que intenta re-

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TRASTORNOS NEURTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (II). OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

nes en el nivel de vigilancia (p. ej. desorientacin de-


Tabla III satencin) y disforia (irritabilidad, tristeza y ansie-
Conceptos de reaccin psicopatolgica dad). Los segundos estn comnmente relacionados
en los sistemas de clasificacin con la ansiedad fluctuante (taquicardia, sudacin, so-
focacin, etc.) y en general suelen ser de corta dura-
Sistema Ao Trminos cin. La presencia o ausencia de sntomas disociati-
vos en la reaccin aguda al estrs ha sido motivo de
CIE-8 1967 Alteraciones situacionales transitorias reciente discusin (24). Los estudios prospectivos de
Fatiga de combate vctimas de situaciones traumticas no han demos-
Reaccin de estrs grave y masiva trado que la presencia de estos sntomas sea predicti-
Reacciones adaptativas va de evolucin posterior. Por otra parte el concepto
CIE-9 1975 Reaccin aguda al estrs de disociacin se aplica de forma distinta en Estados
Trastorno predominante emocional Unidos y Europa. Finalmente, tales sntomas pueden
Trastorno predominante de conciencia confundirse, con relativa frecuencia, con los de des-
Trastorno predominante psicomotor realizacin, frecuentes en un 45% de casos de vcti-
Estados mixtos mas de situaciones traumticas, en las primeras ho-
Otros ras despus del acontecimiento. Merece la pena
DSM-III 1980 Trastornos por estrs post-traumtico destacar siquiera brevemente las diferencias entre
(PSTD) ambos fenmenos (26). Mientras que la disociacin
CIE-10 1993 Reaccin aguda de estrs
implica necesariamente detectar en el paciente res-
Trastorno por estrs post-traumtico puestas paradjicas (p. ej. aparente prdida de con-
Cambio de personalidad despus de ciencia, amnesia masiva, etc.), en la desrealizacin
experiencias catastrficas predominan los sntomas de perplejidad y angustia.
Por ltimo es importante sealar el valor del juicio
del observador en el diagnstico. El estresor debe ser
valorado por el clnico como altamente amenazante
FORMAS CLNICAS para la vida o situacin social, con la finalidad de di-
ferenciar reacciones psicolgicas agudas a situacio-
REACCIN AGUDA AL ESTRS nes usuales de la vida.

Este estado se define (CIE-10) como un trastorno


transitorio y grave que desarrolla un individuo, sin TRASTORNO DE ESTRS POST-TRAUMTICO
ningn trastorno mental evidente, ante una situacin
de estrs mental y/o fsico excepcional. Dicho tras- Bsicamente se caracteriza por 1. una respuesta
torno dura de unas horas a algunos das. Las carac- psicofsica a situaciones o a un acontecimiento ex-
tersticas del estresor deben poner en riesgo la inte- cepcional de naturaleza catastrfica y 2. ciertos fac-
gridad fsica o la seguridad de la persona o de los tores predisponentes como rasgos de personalidad o
seres queridos (p. ej. catstrofes naturales o provoca- historia previa de alteraciones neurticas (CIE-10).
das, accidentes, asalto criminal, violacin, etc.). Otro Se considera que estos rasgos disminuyen el umbral
criterio del estresor es que por su inusual presenta- de resistencia o bien agravan las consecuencias del
cin induzca un cambio dramtico en la posicin so- impacto del estresor (6). En el DSM-IV se incluye
cial o en los recursos de la persona (p. ej. mltiples adems la gravedad de la experiencia subjetiva (p. ej.
fallecimientos, accidentes domsticos graves, etc.) pnico, terror, etc.) como respuesta inmediata al es-
(10,21,24,25). tresor. Un aspecto difcil de resolver es la valoracin
Existen ciertas diferencias entre los sistemas de diferencial de los sntomas neuropsicolgicos asocia-
clasificacin CIE-10 y DSM-IV en la categorizacin dos (p. ej. amnesia psicognica vs amnesia orgni-
de estos trastornos. En primer lugar la CIE-10 utiliza ca). Las caractersticas clnicas de esta patologa ser-
el trmino de reaccin, en su sentido clsico, mien- an las siguientes:
tras que el sistema americano el de trastorno, clni- Episodios de rememoracin del trauma (p. ej.
camente inespecfico aunque tcnicamente (p. ej. ad- memorias intrusivas o Flashbacks).
ministrativo) y socialmente ms til. En segundo Evitacin de circunstancias que el sujeto asocia
lugar ambos sistemas difieren en las caractersticas a la situacin traumtica.
de los sntomas mentales emergentes y en el tiempo Incapacidad para recordar algunos aspectos im-
transcurrido. Ello es debido, en gran medida, a la va- portantes de la situacin dramtica.
riabilidad de sntomas mentales y fsicos que un suje- Sntomas persistentes de tensin emocional ta-
to puede experimentar frente a una situacin de es- les como hipervigilancia, hiperreactividad a estmu-
trs. Bsicamente, desde un punto de vista clnico los usuales e ideacin suicida.
estos sntomas los podemos agrupar en afectivo-cog- Una variante importante de este trastorno descrita
nitivos y somticos. Los primeros aluden a variacio- recientemente es el cambio duradero de la perso-

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TRATADO DE PSIQUIATRA

nalidad despus de una experiencia catastrfica En efecto, los estudios biolgicos (p. ej. el Test de su-
(21). En efecto, en situaciones de estrs extremo se presin con Dexametasona) han detectado una baja
considera que la vulnerabilidad de la persona juega tasa de anomalas biolgicas en cuadros clnicos de-
un papel muy escaso en el resultado psicopatolgico presivos valorados como reactivos (5-8).
final (p. ej. campos de concentracin, torturas, de-
sastres naturales o provocados, rapto, etc.). Se con-
sidera que las consecuencias mentales de estas situa- DESMORALIZACIN
ciones son, de hecho, irreversibles. Los sntomas
prevalentes en estos casos son de fatiga, nerviosis- Diversos autores han conceptualizado este estado
mo, irritabilidad, dificultades de concentracin, alte- como una disforia (crnica) secundaria a trastornos
raciones del sueo, labilidad vegetativa, vrtigo, sen- psiquitricos, enfermedades mdicas incapacitantes
timientos de insuficiencia, aislamiento social e o estrs persistente. Parcialmente, correspondera a
ideacin paranoide (21). la depresin existencial de Haefner, pero sin los ele-
mentos endgenos supuestos por este autor. En ge-
neral el estado de desmoralizacin persistente sobre-
TRASTORNOS ADAPTATIVOS viene a personas predispuestas, por su estructura de
personalidad a desarrollar estados da abatimiento o
La diferencia ostensible entre esta patologa y las desilusin fluctuantes en funcin de los sucesos acon-
anteriores radica en la gravedad identificable por el tecidos. En sentido estricto no se trata de una depre-
observador de la naturaleza del estrs psicosocial. En sin aunque eventualmente los pacientes puedan
este caso el estresor no debe catalogarse de gravedad cumplir criterios de distimia o de depresin mayor.
extraordinaria ni de tipo catastrfico. Igualmente el
diagnstico se limita temporalmente a treinta das
desde la presencia del estresor. La CIE-10 reconoce TRASTORNO POR SOMATIZACIN
siete subformas de trastorno adaptativo (reaccin
depresiva breve, reaccin depresiva prolongada, re- Los antecedentes de estos trastornos se encuen-
accin mixta ansioso-depresiva, con predominio de tran en la figura clnica descrita por Briquet (1859)
otras emociones, con alteraciones disociales, con al- como histeria polisintomtica (Tabla IV). Para Bri-
teraciones mixtas disociales-emocionales y otras) (9). quet el perfil habitual de sus pacientes histricos no
El concepto de trastorno adaptativo ha sido dura- corresponda exactamente al descrito por Charcot.
mente criticado por su escasa estabilidad temporal Merece destacarse esta primera descripcin. El
(9). Sin embargo, al margen de las figuras clnicas ofi- cuadro clnico polisintomtico se caracterizaba por:
ciales, merecen destacarse determinados cuadros por 1. inicio insidioso con prdida de apetito y de peso,
su valor conceptual, nosolgico y teraputico, tales 2. sntomas de dolor persistente especialmente en
como la depresin reactiva y la desmoralizacin. cabeza y epigastrio, 3. dolor errtico que fluctuaba
de estmago a abdomen y zona genital al lado
contralateral ocasionando espasmos y ataques dra-
DEPRESIN REACTIVA Y SITUACIONAL mticos, 4. vmitos violentos, 5. cambios de humor,
6. letargia, 7. debilidad muscular y 8. una duracin
Estas formas de patologa del humor sugieren una mnima de dos a tres aos (14,16). Esta histeria
prdida de la capacidad de adaptacin a una situa- polisintomtica, en la actualidad se desglosa en las
cin de la vida asociada a cambios que significan pr- siguientes figuras: trastorno somatoforme, dolor so-
didas. En el cuadro clnico predominan tanto series matoforme (DSM-IV), trastorno mltiple de somati-
de sntomas depresivos como ansiosos. En general, zacin, dolor psicognico y disfuncin autonmica
los situaciones de abandono (p. ej. divorcio, separa- psicognica (CIE-10). En la abundante literatura
cin, etc.), cambio de status profesional y duelo sue- sobre este tema, el concepto clsico de histeria vir-
len anteceder a estos estados. Klein (18) sugiri el tr- tualmente ha desaparecido. Desde un punto de vista
mino disforias por decepcin, acertadamente, al estrictamente clnico los pacientes afectos de somati-
predominar los sentimientos de decepcin sobre los zacin crnica cumplen las siguientes caractersticas:
depresivos. Otros trminos utilizados para definir es- Sntomas somticos graves y discapacitantes.
tos estados de humor depresivo (no endgeno) son Ausencia de dao tisular objetivable y ausencia
las depresiones precipitadas, y las depresiones si- de anomalas en pruebas biolgicas similares a las
tuacionales. En estas formas el observador considera halladas en cuadros orgnicos conocidos.
la existencia de una relacin causal entre un determi- Asociacin con series de sntomas emocionales
nado estresor ambiental y el inicio del estado depresi- y cognoscitivos considerados tradicionales en psico-
vo que, en general, suele ser poco grave y con ausen- patologa (p. ej. disforia, ansiedad, irritabilidad, triste-
cia de sntomas endgenos (19). El trmino trastorno za, etc.).
adaptativo (CIE-10, DSM-IV) parece ser el ms apro- Problemas de ndole social y/o psicopatolgi-
piado para definir estos estados que el de depresin. cos subyacentes.

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TRASTORNOS NEURTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (II). OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Tabla IV
Figuras clsicas y actuales de la historia

Figuras clsicas Figuras actuales

Histeria paraltica de Reynolds (1869) Trastorno psicognico de los movimientos voluntarios (CIE-10)
Gran ataque de Charcot-Richet (1879) Trastorno conversivo (DSM-III)
Histeria de conversin de Freud (1896) Convulsiones psicognicas (CIE-10)
Anestesia y prdida sensorial psicognica (CIE-10)
Amnesia peridica de Azam (1877) Trastornos disociativos de la memoria e identidad (CIE-10)
Histeria disociada de Binet-Janet (1890) Trastornos disociativos (DSM-III)
Histeria polisintomtica de Briquet (1859) Trastorno somatoforme (DSM-III)
Dolor somatoforme (DSM-III)
Trastorno mltiple de somatizacin (CIE-10)
Dolor psicognico (CIE-10)
Disfuncin autonmica psicognica (CIE-10)

La prevalencia de este estado es del orden del clnico de este trastorno se ha conceptualizado segn
0,38 al 0,44%. Recientemente Lobo y cols (20) han las caractersticas sindrmicas compuestas por snto-
estimado la prevalencia de la somatizacin, en Espa- mas somticos funcionales, pnico a la enfermedad
a, del orden del 9,4%, a nivel de Atencin Prima- y preocupacin por el cuerpo y bsqueda de aten-
ria. Algunos autores emplean como sinnimo de so- cin mdica. El segundo aspecto, segn diversos au-
matizacin crnica el sndrome de Briquet. Otros tores es el origen dinmico de la alteracin derivada
autores, en cambio prefieren no hacer alusin algu- de impulsos agresivos u orales, o bien de sentimien-
na a sinnimos que recuerden la histeria (p. ej. pre- tos de culpa y auto-estima precaria. El tercer aspecto
fieren el de sntomas mdicos inexplicables) (2). es de origen probablemente constitucional, la ten-
dencia, de estos hipocondracos a interpretar errne-
amente las sensaciones corporales. Estos hipocon-
HIPOCONDRA dracos manifiestan frecuentemente disforia e
irritabilidad, ms que elevados niveles de ansiedad y
La hipocondra es un amplio y heterogneo sn- en este sentido se aproximaran al espectro obsesivo
drome caracterizado por la presencia de a) ideacin de trastornos mentales. En efecto, el patrn reiterati-
persistente sobre la salud y la enfermedad que puede vo bsico, en este trastorno lo constituyen dos agru-
llegar a adquirir una forma obsesivoide o delirante, b) paciones de sntomas. Por un lado los sntomas cog-
molestias somticas localizadas o difusas y c) disforia nitivos caracterizados por ideas sobrevaloradas y
asociada. Tradicionalmente, a los sujetos hipocondr- aprehensin fbica; por otro un temple depresivo
acos se les adscriba al terreno de las neurosis, sin que se manifiesta en la vertiente de la disforia-irrita-
embargo, a partir de diversos estudios observaciona- bilidad. Se requieren estudios sistemticos para ubi-
les se ha cuestionado esta inclusin (14-16). En efec- car adecuadamente el trastorno tanto en la vertiente
to, la mayora de pacientes hipocondracos padecen etipoatognica como teraputica.
alteraciones mentales especficas bien de raz ansiosa
(crisis de angustia), afectiva (depresin endgena),
obsesiva primaria (TOC) delirante (esquizofrenia y DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD
paranoia) y caracterial (histeria).
En algunos enfermos no se encuentran antece- TRASTORNOS ASOCIADOS A SITUACIONES
dentes de ninguna entidad especfica y sus sntomas DE ESTRS
se van elaborando insidiosamente a lo largo del tiem-
po. Este grupo residual es igualmente heterogneo y La caracterstica bsica de estos trastornos es su
a l se adscriben sujetos con dolor crnico benigno, asociacin temporal con uno o varios factores estre-
los neurticos rentistas y paranoicos querulantes, los santes mayores (que condicionen la integridad fsica
cuadros postcontusionales, los trastornos ficticios, del sujeto o allegados, etc.) (24,25). La sintomatolo-
etc. (16). Un reducido nmero de sujetos, por regla ga clnica observada es la variable que, por s sola,
general varones, padece hipocondra polisintomti- no permite el diagnstico diferencial. Ochotorena
ca crnica, de caractersticas relativamente similares (22), en su reciente revisin, considera adecuada la
al sndrome de Briquet en la mujer (14). El cuadro integracin del trastorno por estrs post-traumtico

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TRATADO DE PSIQUIATRA

en el sndrome de ansiedad (pnico, fobias, etc.) al esta diferenciacin puede tener valor a la hora de dise-
compartir con ste gran parte de la sintomatologa. ar un tratamiento en estos casos. Finalmente, la Fi-
Igualmente considera que un grupo de pacientes gura 2 refleja el diagnstico diferencial de las reaccio-
pueden cumplir criterios de trastorno disociativo. nes psicopatolgicas asociadas a situaciones
De hecho, si ignoramos la existencia del estresor, el estresantes en las que el estresor no puede considerar-
cuadro clnico de estos pacientes corresponde a di- se como inusual o catastrfico (CIE-10). Hemos in-
versos cuadros tipificados en el DSM-IV tales como cluido en este rbol las reacciones disfricas a situacio-
los trastornos de ansiedad, la depresin mayor y el nes orgnicas (post-partum, txicas, post-accidente
abuso de sustancias, as como alteraciones psicopa- vascular y demencia) que mereceran un captulo apar-
tolgicas incluidas comnmente en el eje II (persona- te.
lidad lmite, histrinica y asocial). No debe extraar,
por tanto, que cuando se han comparado a estos pa-
cientes con controles, se detecte una comorbilidad TRASTORNOS POR SOMATIZACIN
extremadamente alta y sea frecuente el co-diagnsti- E HIPOCONDRA
co (o diagnstico dual). El co-diagnstico ms fre-
cuente (20-80% de casos) es el de abuso de alcohol y El diagnstico definitivo del sndrome de Briquet
otras sustancias, seguido del de distimia y trastornos (trastorno crnico de somatizacin) fue establecido
afectivos mayores (especialmente el de depresin por Perley y Guze segn un criterio muy restrictivo y
mayor). Otros diagnsticos variables, segn los estu- fiable (27). A nivel ambulatorio, no obstante, rara vez
dios y las muestras son los de personalidad antiso- se encuentra un paciente que cumpla estas caracters-
cial, trastorno de pnico y fobia (10). ticas. La mayora de los pacientes con somatizaciones
Los cuadros clnicos asociados a situaciones trau- manifiestan sntomas sugerentes de alguna enferme-
mticas pueden adquirir un importante grado de gra- dad o sndrome conocido. Desde un punto de vista cl-
vedad as como mostrar sntomas similares a los de las nico hemos de resaltar en el diagnstico diferencial de
psicosis clsicas. En la Figura 1 hemos intentado plas- estos pacientes, las siguientes variables: a) el patrn
mar las formas clnicas que pueden adoptar estos esta- temporal de la agrupacin sintomtica, c) la personali-
dos al margen de los trminos tipificados en las clasifi- dad, d) el grado de respuesta farmacolgica (particu-
caciones oficiales. Es importante resaltar la diferencia larmente a los antidepresivos) y e) la repercusin del
entre sntomas deliroides (bouffes delirante y reaccio- cuadro a nivel personal y social (14,16). Debido a que
nes paranoides) de los sntomas no-deliroides (con o el elemento bsico del trastorno por somatizacin son
sin sntomas somticos asociados). Consideramos que los sntomas somticos inexplicables, desde un punto

Sntomas mentales asociados


a situaciones estresantes

No deliroides Deliroides

Con sntomas Sin sntomas Bouffes Reacciones


somticos somticos delirantes paranoides

Ansiedad Somatizacin Disforia Depresin


Duelo
reactiva aguda histeroide reactiva

Hipocondra Desmoralizacin

Figura 1
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TRASTORNOS NEURTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (II). OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La reaccin disfrica

No orgnica Orgnica

No delirante Delirante

Disforia Duelo Sensitivos


Paranoicos
por decepcin complicado paranoides

Histeroide No histeroide
Post Post
partum accidente vascular

Personalidad Personalidad
Txicas Demencia
psicoptica neurtica

Figura 2
Tomado de C. Gast. Formas de Reaccin Psicopatolgica. En: J. Vallejo Ruiloba & C. Gast,
Trastornos Afectivos: Ansiedad y Depresin, Salvat, 1990.

de vista fisiopatolgico, diversos investigadores han te, se considera a los somatizadores grupo de riesgo
desarrollado escalas para capturar a los pacientes so- de consumo crnico de tranquilizantes. En estos pa-
matizadores puros frente a otros pacientes psiquitri- cientes, sus antecedentes de tratamientos farmacol-
cos con sntomas somticos asociados (p. ej. ansiosos, gicos son muy llamativos y no resultan infrecuentes
depresivos, etc.). La mayora de los estudios se han los intentos infructuosos de diversos especialistas con
realizado mediante entrevistas estructuradas que algu- extraas combinaciones de frmacos. En efecto, las
nos autores consideran una tcnica de fiabilidad dudo- complicaciones ms frecuentes en el trastorno por so-
sa (2). De hecho, la agrupacin sintomtica siempre matizacin son: a) las intervenciones quirrgicas ex-
es crnica con fluctuaciones de intensidad y de locali- ploratorias, b) el abuso de psicofrmacos, c) proble-
zacin. La certeza diagnstica se obtiene tan slo en mas maritales y familiares y d) intentos de suicidio
los casos crnicos de aos de evolucin. Con todo, asociados a situaciones de estrs.
estos pacientes pueden sufrir enfermedades somti- Respecto a la hipocondra, la Tabla V refleja el
cas comunes y objetivables que compliquen el diag- diagnstico diferencial con el trastorno por somatiza-
nstico diferencial. Respecto a la personalidad, tradi- cin. Recientemente se han incluido en el grupo de las
cionalmente se ha considerado a los pacientes como somatizaciones cuadros clnicos diversos tales como
simuladores histrinicos, dependientes, egocntricos, los sndromes de fatiga crnica, el dolor crnico benig-
etc. segn el prototipo clsico de histeria. De hecho, no (ostearticular y abdominal), sndromes funcionales
el histrionismo como han observado Garca-Campayo cardio-respiratorios, dermatolgicos y ginecolgicos
y cols (12) no es prevalente entre los pacientes con que dependiendo de escuelas y autores se segregan o
trastornos por somatizacin, predominando entre incluyen en el difuso concepto de somatizacin (3).
ellos los sntomas depresivo-ansiosos. No obstante,
frente a una sintomatologa tan abigarrada, en ocasio-
nes la respuesta farmacolgica, previa o actual, puede RESUMEN
orientar el diagnstico en ausencia de otros elemen-
tos fiables. Los pacientes somatizadores primarios no Los trastornos secundarios a situaciones estresan-
suelen responder a tratamientos farmacolgicos aun- tes y las somatizaciones representan un grupo de pa-
que no existen estudios comparativos con pacientes tologa psiquitrica particularmente complicado, tan-
depresivos que sustente esta afirmacin. Por otra par- to en la valoracin clnica como en el diseo de

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TRATADO DE PSIQUIATRA

sos representa el aspecto ms controvertido y pol-


Tabla V mico. Menos problemtico es el diagnstico diferen-
Diferencias clnicas cial con los trastornos psicticos clsicos (esquizofre-
entre la somatizacin e hipocondra nia y paranoia). La morbilidad de esta patologa es
elevada en la actualidad condicionada por diversos
Somatizacin Hipocondra factores socioculturales y sanitarios. Gran parte de
los conceptos antiguos en los que el trmino reac-
Sntomas fsicos mltiples Preocupacin o temor por sufrir una cin era el eslabn patognico se han abandonado
enfermedad incurable en funcin de otros nuevos supuestamente ms ope-
Mnimo 13 sntomas Nmero de sntomas inespecfico
rativos (p. ej. Life Events, estrs, vulnerabilidad,
etc.). Los estudios controlados recientes demuestran
Sntomas no debidos a me- Sntomas derivados de sensacio- que esta heterognea patologa ostenta un elevado
canismos patofisiolgicos nes normales o molestias menores grado de comorbilidad y de co-diagnsticos. En con-
Inicio <30 aos Inicio a cualquier edad secuencia, podemos aceptar que determinadas for-
Sexo femenino No diferencias
mas anormales de reaccin a situaciones estresantes
pueden representar manifestaciones prodrmicas de
Asociado a personalidad Asociado a rasgos obsesivos de trastornos pragmticos especficos. En otros casos
asocial y dificultades personalidad (p. ej. frente a situaciones catastrficas) el concepto
personales de reaccin preformada podra ser todava vlido.
Asociacin familiar No asociado familiar Respecto a las somatizaciones, los estudios actua-
les han intentado eludir, en todo momento, referen-
cias explcitas a la histeria clsica. Desde un punto de
criterios de diagnstico. El solapamiento de estos vista clnico, sin embargo, las semejanzas aparentes
cuadros clnicos con los trastornos afectivos y ansio- son ms importantes que las diferencias.

Bibliografa
1. Balls C, Vallejo J, Gast C. Endogeneidad en las Neurosis. Nuevas Perspectivas en Psiquiatra Biolgica. Editores: S Cervera y E
Martnez-Vila. Eurograf, Pamplona 1995; 227-243.
2. Bass CH, Murphy MR. Somatization Disorder: Critique of the Concept and Suggestions for future Research. En: C Bass (ed) Soma-
tization: Physical Symptoms & Psychological Illness. Blackwell Scientific Publications Oxford 1990; 302-332.
3. Berner P, Musalek M, Walter H. Psychopathological Concepts of Dysphoria. Psychopathology 1987; 20: 93-100.
4. Berrios GE. The History of Mental Symptoms Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century. Cambridge University
Press, 1996.
5. Borstein P, Clayton P, Halikas J et al. The depression of widowhood after thirteen months. Brit J Psychiatry 1973; 122: 561-566.
6. Clayton P, Desmarais L, Winokur G. A study of normal bereavement. Am J Psychiatry 1968; 125: 168-178.
7. Clayton P, Halikas J, Maurice W. The depression of widowhood. Brit J Psychiatry 1972; 120: 71-77.
8. Das M, Berrios G. Dexamethasone suppression test in acute grief reaction. Acta Psychiatr Scand 1984; 70: 278-281.
9. Despland JN, Ferrero F. Clinical Relevance of Adjustment Disorder in DSM-III R and DSM-IV. Compr Psychiatry 1995; 36: 454-460.
10. Eth, S, Randolph ET, Brown JA. Post-Traumatic Stress Disorder. En: JG Howells (ed) Modern Perspectives in the Psychiatry of the
Neuroses. Brunner/Mazel, Publishers, New York 1989; 210-234.
11. E y H. La notion de reaction. Confrontations Psychiatriques 1974; 12: 43-61.
12. Garca Campayo J, Campos R, Marcos M et al. Somatisation in Primary Care in Spain II, Differences between Somatisers and Psy-
chologiers. Brit J Psychiatry 1996; 168: 348-353.
13. Gast C. Formas de Reaccin Psicopatolgica. En: J Vallejo Ruiloba & C. Gast Ferrer (eds). Trastornos Afectivos: Ansiedad y De-
presin. Salvat, Barcelona 1990; 449-466.
14. Gast C, Vallejo J. Manual de Diagnstico Diferencial y Tratamiento en Psiquiatra. Masson, Barcelona, 1992.
15. Gast C. Bases Biolgicas de los Trastornos Neurticos. Update Psiquiatra 1992; Vol 1: 69-81.
16. Gast C. Trastornos por Somatizacin. En: J Vallejo (ed) rboles de Decisin en Psiquiatra. Editorial JIMS, Barcelona 1992; 62-63.
17. Keiser L. The Traumatic Neurosis. Lippincott, Philadephia, 1968.
18. Klein DF. Estudios de Casos Psiquitricos. Troquel, Buenos Aires, 1972.
19. Liebowitz MR, Klein DF. Histeroid Dysphoria. Psychiat Clin North Am 1979; 2: 555-575.
20. Lobo A, Garca-Campayo J, Campos R et al. Somatisation in Primary Care in Spain I. Estimates of Prevalence and Clinical Cha-
racteristics. Brit J Psychiatry 1996; 168: 344-353.
21. Malt UF, Schnyder U, Weiszeth L. ICD-10 Mental and Behavioral Consequences of Traumatic Stress. En: FL Mak & CC Nadelson
(Eds). International Review of Psychiatry. American Psychiatry Press, Washington DC 1996; 151-176.
22. Ochotorena J de P. Trastorno por Estres Postraumtico. En: UE Caballo, G Buela-Casal, JA Carrobles (eds) Manual de Psicopato-
loga y trastornos psiquitricos. Vol 1. Siglo Veintiuno de Espaa Editores S.A., Madrid 1995; 443-469.
23. Starobinski J. A short history of bodily sensation. Psychol med 1990; 20: 23-33.
24. Weisaeth L, Eitinger L. Research on PTSD and other post-traumatic reactions: European Literature. Part I. PTSD Quartely 1991
(a); 2 (2): 1-8.
25. Weisaeth L, Eitinger L. Research on PTSD and other post-traumatic reactions: European Literature. Part II PTSD Quartely 1991
(b); 2 (3): 1-8.
26. Wilson JP. The historical evolution of PTSD diagnostic criteria: from Freud to DSM-IV. J Trauma Stress 1994; 7: 681-698.

428