TRATADO DE PSIQUIATRA
C a p t u l o 21
Trastornos neurticos secundarios
a situaciones estresantes y somatomorfos (II).
Otros trastornos de ansiedad
INTRODUCCIN
ste captulo se centra en las formas clnicas
E
asociadas a factores ambientales estresantes
as como a determinados cuadros psicopato-
lgicos donde los sntomas somticos son
prominentes. Tres conceptos bsicos subyacen en las
teoras y descripciones sobre estas patologas; los
conceptos de reaccin, los de adaptacin y los de so-
matizacin. Los tres han variado considerablemente
a lo largo de la historia de la psicopatologa tanto en
su poder explicativo como en la frecuencia de su utili-
zacin. Los tres, no obstante, se encuentran en los
actuales sistemas de clasificacin de las enfermedades
mentales (CIE-10, DSM-IV) asociados a diversas for-
mas clnicas. Bsicamente estas formas clnicas se li-
mitan a la reaccin aguda, al estrs, al trastorno por
estrs postraumtico y a la somatizacin crnica. Del
panorama diagnstico han desaparecido muchas fi-
guras clnicas (p. ej. las psicosis traumticas) que per-
mitan, a los psicopatlogos clsicos, articular los fac-
tores ambientales, las vivencias emergentes y ciertos
modelos psicogenticos. De igual manera, los snto-
mas clsicos de la histeria han dado paso a una cate-
gora bastante difusa bajo el trmino de somatizacin.
EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS
DE REACCIN, ADAPTACIN
Y SOMATIZACIN
El concepto de reaccin entronca con las teoras
psicogenticas de las enfermedades mentales siste-
C. Gast Ferrer
mticamente elaboradas a finales del siglo pasado
(1,11,13). La reaccin mental patolgica a determi-
nados acontecimientos, bien fueran referidos, cons-
tantes o imaginados, se convirti en el eslabn etio-
patognico primordial del psicoanlisis (11,17). En
la actualidad, el concepto de reaccin perdura en las
hiptesis sociolgicas de las enfermedades mentales
que suelen atribuir un rango causativo a las experien-
cias biogrficas y al entorno social de los pacientes
psiquitricos. En la reaccin subyace una idea de
movimiento rpido de alguno de los elementos del
aparato mental vulnerable a ciertas experiencias. La
reaccin, en s misma, difcilmente es observada por
el especialista y casi siempre se refiere retrospectiva-
mente por el paciente, con excepcin de la valora-
cin in situ (o las pocas horas) del estado mental de
sujetos expuestos a situaciones catastrficas.
En sus orgenes clnicos (Tabla I), el trmino inten-
taba precisar los factores orgnicos (endgenos o
exgenos) precipitantes de estados mentales anor-
males con sntomas clnicos estereotipados (1,4). En
efecto, esta concepcin, fue defendida por Lasegue,
Magnan y Regis, en Francia y por Wernicke, Krae-
pelin y Bohoeffer en Alemania (4). En este sentido el
modelo clnico de reaccin fue el delrium o estado
de alucinosis. Alfred Hoche, influenciado por las teo-
ras funcionalistas de Jackson, elabor el concepto
de formas anormales de reaccin aplicndolo a casi
la totalidad (junto con los sntomas preformados) de
patologas mentales (4). Posteriormente, dos de los
autores ms relevantes en la elaboracin de hiptesis
en funcin del trmino reaccin fueron Meyer y
421
 TRATADO DE PSIQUIATRA

coger todos los estados psicopatolgicos con predo-

Tabla I minio de quejas fsicas sin causa orgnica evidencia-
Conceptos de reaccin en psiquiatra bles. De hecho es un sustituto del trmino clsico de
histeria de conversin ampliado a formas clnicas de
Conceptos Conceptos Variantes Conceptos origen muy diverso (p. ej. hipocondra). La termino-
abandonados clsicos abortivas sobrevivientes loga adscrita al crculo de la somatizacin es muy
amplia. Entre otros trminos estn el sndrome de
Abreaccin Estrs Ergasia Acontecimiento Briquet, la conducta anormal relacionada con las
Endorreactivo Trauma psquico Estrs traumtico enfermedades, los sntomas mdicos inexplica-
bles, los sntomas funcionales y el antiguo y re-
Degeneracin Vulnerabilidad probatorio de pitiatismo (15,23).
Reaccin
Desviacin
Tabla II
Conceptos asociados al trmino
Hey. El primero elabora su concepcin psicobiolgi- reaccin en psicopatologa
ca de la enfermedad mental alrededor de la idea de
ergasia proponiendo que toda conducta es un vector Trmino Autor Ao
de mltiples fuerzas que actan sobre el individuo.
Elimina los conceptos de trastorno y de enfermedad Delirio agudo febril Georget 1820
mental sustituyndolos por el de tipo de reaccin
Confusin alucinatoria aguda Meynert 1868
(1,13). La Tabla II plasma los trminos iniciales, per-
didos y supervivientes en esta poca. Por su parte Confusin mental primitiva Chaslin 1895
Hey (11) concibi un modelo rgano-dinmico don- Reaccin exgena Kraepelin
de la enfermedad mental representa un determinado
Delirio onrico Magnan 1874
estado de disolucin de la arquitectura mental (mode-
lo arquitectnico de la organizacin y desorganiza- Delirio confuso-onrico Regis 1906
cin de las funciones psquicas superiores) donde la Reaccin exgena aguda Bonhoeffer 1907
reaccin juega, podramos decir, un papel de simple
taco de billar. Para Hey la reaccin es siempre psi- Bouffes delirantes Magnan 1886
co-orgnica y el resultado queda determinado por la Paranoias agudas Westphal 1878
capacidad organizativa del aparato mental del sujeto, Esquizofrenias (reactivas) Bleuler 1926-37
independientemente de que la causa sea orgnica,
txica o psicolgica. Estados crepusculares episdicos Kleist 1921
La incorporacin de los trminos estrs y aconte- Wimmer 1916
cimientos de vida (Life Events) al vocabulario psico-
Psicosis psicognicas Birhbaum 1918-23
patolgico permiti elaborar teoras relativamente
complejas cargadas de elementos estadsticos en ba- Lange 1923
se al estudio de poblaciones no siempre bien defini- Psicosis oniroides Meyer-Gross 1924
das clnicamente. El difuso concepto de estrs (so-
Psicosis esquizofreniformes Langfeld 1939
bre todo extrado del laboratorio) represent un
eslabn argumental perfecto para explicar las com- Esquizofrenia pseudoneurtica Hoch y Polatin 1949
plejas relaciones individuo-ambiente desde postula- Pnico homosexual Kempf 1920
dos psico-sociolgicos. Han sido muy numerosas las
figuras clnicas emergentes en funcin de los con- Estupor benigno Hoch 1921
ceptos de reaccin y estrs (Tabla I). La mayora de Histeria crepuscular Bleuler 1924
ellas han perdido todo su carcter diagnstico o bien Estado reactivo del adolescente Keiser 1944
estn subsumidas en cuadros oficialmente reconoci-
dos (p. ej. la depresin reactiva). Otras figuras (p. ej. Psicosis aguda por fatiga Adland 1947
trastorno de estrs post-traumtico) han surgido po- Torbellino del adolescente Vaillant 1962
derosamente como resultado de la valoracin de po-
Reaccin vivencial anormal Schneider 1944
blaciones expuestas a condiciones inusuales (p. ej.
catstrofes, campos de concentracin, tortura, etc.) Reacciones emocionales menores Goldberg & Huxley 1980
y que, en pocas pasadas, el estado mental asociado Disforias por decepcin Klein 1972
no se consider perteneciente a ninguna especie cl-
Duelo patolgico Clayton et al. 1968
nica conocida. La Tabla III recoge las figuras actua-
les asociadas al trmino reaccin. Por su parte, la Depresin situacional Spitzer et al. 1977
somatizacin es un concepto nuevo que intenta re-

422
 TRASTORNOS NEURTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (II). OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Tabla III
Conceptos de reaccin psicopatolgica
en los sistemas de clasificacin
Sistema Ao Trminos
CIE-8 1967 Alteraciones situacionales transitorias
Fatiga de combate
Reaccin de estrs grave y masiva
Reacciones adaptativas
CIE-9 1975 Reaccin aguda al estrs
Trastorno predominante emocional
Trastorno predominante de conciencia
Trastorno predominante psicomotor
Estados mixtos
Otros
DSM-III 1980 Trastornos por estrs post-traumtico
(PSTD)
CIE-10 1993 Reaccin aguda de estrs
Trastorno por estrs post-traumtico
Cambio de personalidad despus de
experiencias catastrficas
FORMAS CLNICAS
REACCIN AGUDA AL ESTRS
Este estado se define (CIE-10) como un trastorno
transitorio y grave que desarrolla un individuo, sin
ningn trastorno mental evidente, ante una situacin
de estrs mental y/o fsico excepcional. Dicho tras-
torno dura de unas horas a algunos das. Las carac-
tersticas del estresor deben poner en riesgo la inte-
gridad fsica o la seguridad de la persona o de los
seres queridos (p. ej. catstrofes naturales o provoca-
das, accidentes, asalto criminal, violacin, etc.). Otro
criterio del estresor es que por su inusual presenta-
cin induzca un cambio dramtico en la posicin so-
cial o en los recursos de la persona (p. ej. mltiples
fallecimientos, accidentes domsticos graves, etc.)
(10,21,24,25).
Existen ciertas diferencias entre los sistemas de
clasificacin CIE-10 y DSM-IV en la categorizacin
de estos trastornos. En primer lugar la CIE-10 utiliza
el trmino de reaccin, en su sentido clsico, mien-
tras que el sistema americano el de trastorno, clni-
camente inespecfico aunque tcnicamente (p. ej. ad-
ministrativo) y socialmente ms til. En segundo
lugar ambos sistemas difieren en las caractersticas
de los sntomas mentales emergentes y en el tiempo
transcurrido. Ello es debido, en gran medida, a la va-
riabilidad de sntomas mentales y fsicos que un suje-
to puede experimentar frente a una situacin de es-
trs. Bsicamente, desde un punto de vista clnico
estos sntomas los podemos agrupar en afectivo-cog-
nitivos y somticos. Los primeros aluden a variacio-
nes en el nivel de vigilancia (p. ej. desorientacin de-
satencin) y disforia (irritabilidad, tristeza y ansie-
dad). Los segundos estn comnmente relacionados
con la ansiedad fluctuante (taquicardia, sudacin, so-
focacin, etc.) y en general suelen ser de corta dura-
cin. La presencia o ausencia de sntomas disociati-
vos en la reaccin aguda al estrs ha sido motivo de
reciente discusin (24). Los estudios prospectivos de
vctimas de situaciones traumticas no han demos-
trado que la presencia de estos sntomas sea predicti-
va de evolucin posterior. Por otra parte el concepto
de disociacin se aplica de forma distinta en Estados
Unidos y Europa. Finalmente, tales sntomas pueden
confundirse, con relativa frecuencia, con los de des-
realizacin, frecuentes en un 45% de casos de vcti-
mas de situaciones traumticas, en las primeras ho-
ras despus del acontecimiento. Merece la pena
destacar siquiera brevemente las diferencias entre
ambos fenmenos (26). Mientras que la disociacin
implica necesariamente detectar en el paciente res-
puestas paradjicas (p. ej. aparente prdida de con-
ciencia, amnesia masiva, etc.), en la desrealizacin
predominan los sntomas de perplejidad y angustia.
Por ltimo es importante sealar el valor del juicio
del observador en el diagnstico. El estresor debe ser
valorado por el clnico como altamente amenazante
para la vida o situacin social, con la finalidad de di-
ferenciar reacciones psicolgicas agudas a situacio-
nes usuales de la vida.
TRASTORNO DE ESTRS POST-TRAUMTICO
Bsicamente se caracteriza por 1. una respuesta
psicofsica a situaciones o a un acontecimiento ex-
cepcional de naturaleza catastrfica y 2. ciertos fac-
tores predisponentes como rasgos de personalidad o
historia previa de alteraciones neurticas (CIE-10).
Se considera que estos rasgos disminuyen el umbral
de resistencia o bien agravan las consecuencias del
impacto del estresor (6). En el DSM-IV se incluye
adems la gravedad de la experiencia subjetiva (p. ej.
pnico, terror, etc.) como respuesta inmediata al es-
tresor. Un aspecto difcil de resolver es la valoracin
diferencial de los sntomas neuropsicolgicos asocia-
dos (p. ej. amnesia psicognica vs amnesia orgni-
ca). Las caractersticas clnicas de esta patologa ser-
an las siguientes:
Episodios de rememoracin del trauma (p. ej.
memorias intrusivas o Flashbacks).
Evitacin de circunstancias que el sujeto asocia
a la situacin traumtica.
Incapacidad para recordar algunos aspectos im-
portantes de la situacin dramtica.
Sntomas persistentes de tensin emocional ta-
les como hipervigilancia, hiperreactividad a estmu-
los usuales e ideacin suicida.
Una variante importante de este trastorno descrita
recientemente es el cambio duradero de la perso-
423
 TRATADO DE PSIQUIATRA
nalidad despus de una experiencia catastrfica
(21). En efecto, en situaciones de estrs extremo se
considera que la vulnerabilidad de la persona juega
un papel muy escaso en el resultado psicopatolgico
final (p. ej. campos de concentracin, torturas, de-
sastres naturales o provocados, rapto, etc.). Se con-
sidera que las consecuencias mentales de estas situa-
ciones son, de hecho, irreversibles. Los sntomas
prevalentes en estos casos son de fatiga, nerviosis-
mo, irritabilidad, dificultades de concentracin, alte-
raciones del sueo, labilidad vegetativa, vrtigo, sen-
timientos de insuficiencia, aislamiento social e
ideacin paranoide (21).
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
La diferencia ostensible entre esta patologa y las
anteriores radica en la gravedad identificable por el
observador de la naturaleza del estrs psicosocial. En
este caso el estresor no debe catalogarse de gravedad
extraordinaria ni de tipo catastrfico. Igualmente el
diagnstico se limita temporalmente a treinta das
desde la presencia del estresor. La CIE-10 reconoce
siete subformas de trastorno adaptativo (reaccin
depresiva breve, reaccin depresiva prolongada, re-
accin mixta ansioso-depresiva, con predominio de
otras emociones, con alteraciones disociales, con al-
teraciones mixtas disociales-emocionales y otras) (9).
El concepto de trastorno adaptativo ha sido dura-
mente criticado por su escasa estabilidad temporal
(9). Sin embargo, al margen de las figuras clnicas ofi-
ciales, merecen destacarse determinados cuadros por
su valor conceptual, nosolgico y teraputico, tales
como la depresin reactiva y la desmoralizacin.
DEPRESIN REACTIVA Y SITUACIONAL
Estas formas de patologa del humor sugieren una
prdida de la capacidad de adaptacin a una situa-
cin de la vida asociada a cambios que significan pr-
didas. En el cuadro clnico predominan tanto series
de sntomas depresivos como ansiosos. En general,
los situaciones de abandono (p. ej. divorcio, separa-
cin, etc.), cambio de status profesional y duelo sue-
len anteceder a estos estados. Klein (18) sugiri el tr-
mino disforias por decepcin, acertadamente, al
predominar los sentimientos de decepcin sobre los
depresivos. Otros trminos utilizados para definir es-
tos estados de humor depresivo (no endgeno) son
las depresiones precipitadas, y las depresiones si-
tuacionales. En estas formas el observador considera
la existencia de una relacin causal entre un determi-
nado estresor ambiental y el inicio del estado depresi-
vo que, en general, suele ser poco grave y con ausen-
cia de sntomas endgenos (19). El trmino trastorno
adaptativo (CIE-10, DSM-IV) parece ser el ms apro-
piado para definir estos estados que el de depresin.
424
En efecto, los estudios biolgicos (p. ej. el Test de su-
presin con Dexametasona) han detectado una baja
tasa de anomalas biolgicas en cuadros clnicos de-
presivos valorados como reactivos (5-8).
DESMORALIZACIN
Diversos autores han conceptualizado este estado
como una disforia (crnica) secundaria a trastornos
psiquitricos, enfermedades mdicas incapacitantes
o estrs persistente. Parcialmente, correspondera a
la depresin existencial de Haefner, pero sin los ele-
mentos endgenos supuestos por este autor. En ge-
neral el estado de desmoralizacin persistente sobre-
viene a personas predispuestas, por su estructura de
personalidad a desarrollar estados da abatimiento o
desilusin fluctuantes en funcin de los sucesos acon-
tecidos. En sentido estricto no se trata de una depre-
sin aunque eventualmente los pacientes puedan
cumplir criterios de distimia o de depresin mayor.
TRASTORNO POR SOMATIZACIN
Los antecedentes de estos trastornos se encuen-
tran en la figura clnica descrita por Briquet (1859)
como histeria polisintomtica (Tabla IV). Para Bri-
quet el perfil habitual de sus pacientes histricos no
corresponda exactamente al descrito por Charcot.
Merece destacarse esta primera descripcin. El
cuadro clnico polisintomtico se caracterizaba por:
1. inicio insidioso con prdida de apetito y de peso,
2. sntomas de dolor persistente especialmente en
cabeza y epigastrio, 3. dolor errtico que fluctuaba
de estmago a abdomen y zona genital al lado
contralateral ocasionando espasmos y ataques dra-
mticos, 4. vmitos violentos, 5. cambios de humor,
6. letargia, 7. debilidad muscular y 8. una duracin
mnima de dos a tres aos (14,16). Esta histeria
polisintomtica, en la actualidad se desglosa en las
siguientes figuras: trastorno somatoforme, dolor so-
matoforme (DSM-IV), trastorno mltiple de somati-
zacin, dolor psicognico y disfuncin autonmica
psicognica (CIE-10). En la abundante literatura
sobre este tema, el concepto clsico de histeria vir-
tualmente ha desaparecido. Desde un punto de vista
estrictamente clnico los pacientes afectos de somati-
zacin crnica cumplen las siguientes caractersticas:
Sntomas somticos graves y discapacitantes.
Ausencia de dao tisular objetivable y ausencia
de anomalas en pruebas biolgicas similares a las
halladas en cuadros orgnicos conocidos.
Asociacin con series de sntomas emocionales
y cognoscitivos considerados tradicionales en psico-
patologa (p. ej. disforia, ansiedad, irritabilidad, triste-
za, etc.).
Problemas de ndole social y/o psicopatolgi-
cos subyacentes.
 TRASTORNOS NEURTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (II). OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Tabla IV
Figuras clsicas y actuales de la historia
Figuras clsicas
Histeria paraltica de Reynolds (1869)
Gran ataque de Charcot-Richet (1879)
Histeria de conversin de Freud (1896)
Amnesia peridica de Azam (1877)
Histeria disociada de Binet-Janet (1890)
Histeria polisintomtica de Briquet (1859)
La prevalencia de este estado es del orden del
0,38 al 0,44%. Recientemente Lobo y cols (20) han
estimado la prevalencia de la somatizacin, en Espa-
a, del orden del 9,4%, a nivel de Atencin Prima-
ria. Algunos autores emplean como sinnimo de so-
matizacin crnica el sndrome de Briquet. Otros
autores, en cambio prefieren no hacer alusin algu-
na a sinnimos que recuerden la histeria (p. ej. pre-
fieren el de sntomas mdicos inexplicables) (2).
HIPOCONDRA
La hipocondra es un amplio y heterogneo sn-
drome caracterizado por la presencia de a) ideacin
persistente sobre la salud y la enfermedad que puede
llegar a adquirir una forma obsesivoide o delirante, b)
molestias somticas localizadas o difusas y c) disforia
asociada. Tradicionalmente, a los sujetos hipocondr-
acos se les adscriba al terreno de las neurosis, sin
embargo, a partir de diversos estudios observaciona-
les se ha cuestionado esta inclusin (14-16). En efec-
to, la mayora de pacientes hipocondracos padecen
alteraciones mentales especficas bien de raz ansiosa
(crisis de angustia), afectiva (depresin endgena),
obsesiva primaria (TOC) delirante (esquizofrenia y
paranoia) y caracterial (histeria).
En algunos enfermos no se encuentran antece-
dentes de ninguna entidad especfica y sus sntomas
se van elaborando insidiosamente a lo largo del tiem-
po. Este grupo residual es igualmente heterogneo y
a l se adscriben sujetos con dolor crnico benigno,
los neurticos rentistas y paranoicos querulantes, los
cuadros postcontusionales, los trastornos ficticios,
etc. (16). Un reducido nmero de sujetos, por regla
general varones, padece hipocondra polisintomti-
ca crnica, de caractersticas relativamente similares
al sndrome de Briquet en la mujer (14). El cuadro
Figuras actuales
Trastorno psicognico de los movimientos voluntarios (CIE-10)
Trastorno conversivo (DSM-III)
Convulsiones psicognicas (CIE-10)
Anestesia y prdida sensorial psicognica (CIE-10)
Trastornos disociativos de la memoria e identidad (CIE-10)
Trastornos disociativos (DSM-III)
Trastorno somatoforme (DSM-III)
Dolor somatoforme (DSM-III)
Trastorno mltiple de somatizacin (CIE-10)
Dolor psicognico (CIE-10)
Disfuncin autonmica psicognica (CIE-10)
clnico de este trastorno se ha conceptualizado segn
las caractersticas sindrmicas compuestas por snto-
mas somticos funcionales, pnico a la enfermedad
y preocupacin por el cuerpo y bsqueda de aten-
cin mdica. El segundo aspecto, segn diversos au-
tores es el origen dinmico de la alteracin derivada
de impulsos agresivos u orales, o bien de sentimien-
tos de culpa y auto-estima precaria. El tercer aspecto
es de origen probablemente constitucional, la ten-
dencia, de estos hipocondracos a interpretar errne-
amente las sensaciones corporales. Estos hipocon-
dracos manifiestan frecuentemente disforia e
irritabilidad, ms que elevados niveles de ansiedad y
en este sentido se aproximaran al espectro obsesivo
de trastornos mentales. En efecto, el patrn reiterati-
vo bsico, en este trastorno lo constituyen dos agru-
paciones de sntomas. Por un lado los sntomas cog-
nitivos caracterizados por ideas sobrevaloradas y
aprehensin fbica; por otro un temple depresivo
que se manifiesta en la vertiente de la disforia-irrita-
bilidad. Se requieren estudios sistemticos para ubi-
car adecuadamente el trastorno tanto en la vertiente
etipoatognica como teraputica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD
TRASTORNOS ASOCIADOS A SITUACIONES
DE ESTRS
La caracterstica bsica de estos trastornos es su
asociacin temporal con uno o varios factores estre-
santes mayores (que condicionen la integridad fsica
del sujeto o allegados, etc.) (24,25). La sintomatolo-
ga clnica observada es la variable que, por s sola,
no permite el diagnstico diferencial. Ochotorena
(22), en su reciente revisin, considera adecuada la
integracin del trastorno por estrs post-traumtico
425
 TRATADO DE PSIQUIATRA
en el sndrome de ansiedad (pnico, fobias, etc.) al
compartir con ste gran parte de la sintomatologa.
Igualmente considera que un grupo de pacientes
pueden cumplir criterios de trastorno disociativo.
De hecho, si ignoramos la existencia del estresor, el
cuadro clnico de estos pacientes corresponde a di-
versos cuadros tipificados en el DSM-IV tales como
los trastornos de ansiedad, la depresin mayor y el
abuso de sustancias, as como alteraciones psicopa-
tolgicas incluidas comnmente en el eje II (persona-
lidad lmite, histrinica y asocial). No debe extraar,
por tanto, que cuando se han comparado a estos pa-
cientes con controles, se detecte una comorbilidad
extremadamente alta y sea frecuente el co-diagnsti-
co (o diagnstico dual). El co-diagnstico ms fre-
cuente (20-80% de casos) es el de abuso de alcohol y
otras sustancias, seguido del de distimia y trastornos
afectivos mayores (especialmente el de depresin
mayor). Otros diagnsticos variables, segn los estu-
dios y las muestras son los de personalidad antiso-
cial, trastorno de pnico y fobia (10).
Los cuadros clnicos asociados a situaciones trau-
mticas pueden adquirir un importante grado de gra-
vedad as como mostrar sntomas similares a los de las
psicosis clsicas. En la Figura 1 hemos intentado plas-
mar las formas clnicas que pueden adoptar estos esta-
dos al margen de los trminos tipificados en las clasifi-
caciones oficiales. Es importante resaltar la diferencia
entre sntomas deliroides (bouffes delirante y reaccio-
nes paranoides) de los sntomas no-deliroides (con o
sin sntomas somticos asociados). Consideramos que
Sntomas mentales asociados
a situaciones estresantes
No deliroides
Con sntomas Sin sntomas
somticos somticos
Ansiedad Somatizacin Disforia
reactiva aguda histeroide
Hipocondra
426
esta diferenciacin puede tener valor a la hora de dise-
ar un tratamiento en estos casos. Finalmente, la Fi-
gura 2 refleja el diagnstico diferencial de las reaccio-
nes psicopatolgicas asociadas a situaciones
estresantes en las que el estresor no puede considerar-
se como inusual o catastrfico (CIE-10). Hemos in-
cluido en este rbol las reacciones disfricas a situacio-
nes orgnicas (post-partum, txicas, post-accidente
vascular y demencia) que mereceran un captulo apar-
te.
TRASTORNOS POR SOMATIZACIN
E HIPOCONDRA
El diagnstico definitivo del sndrome de Briquet
(trastorno crnico de somatizacin) fue establecido
por Perley y Guze segn un criterio muy restrictivo y
fiable (27). A nivel ambulatorio, no obstante, rara vez
se encuentra un paciente que cumpla estas caracters-
ticas. La mayora de los pacientes con somatizaciones
manifiestan sntomas sugerentes de alguna enferme-
dad o sndrome conocido. Desde un punto de vista cl-
nico hemos de resaltar en el diagnstico diferencial de
estos pacientes, las siguientes variables: a) el patrn
temporal de la agrupacin sintomtica, c) la personali-
dad, d) el grado de respuesta farmacolgica (particu-
larmente a los antidepresivos) y e) la repercusin del
cuadro a nivel personal y social (14,16). Debido a que
el elemento bsico del trastorno por somatizacin son
los sntomas somticos inexplicables, desde un punto
Deliroides
Bouffes Reacciones
delirantes paranoides
Depresin
Duelo
reactiva
Desmoralizacin
Figura 1
 TRASTORNOS NEURTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (II). OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
No orgnica
No delirante
Disforia Duelo
por decepcin complicado
Histeroide No histeroide
Personalidad Personalidad
psicoptica neurtica
Tomado de C. Gast. Formas de Reaccin Psicopatolgica. En: J. Vallejo Ruiloba & C. Gast,
de vista fisiopatolgico, diversos investigadores han
desarrollado escalas para capturar a los pacientes so-
matizadores puros frente a otros pacientes psiquitri-
cos con sntomas somticos asociados (p. ej. ansiosos,
depresivos, etc.). La mayora de los estudios se han
realizado mediante entrevistas estructuradas que algu-
nos autores consideran una tcnica de fiabilidad dudo-
sa (2). De hecho, la agrupacin sintomtica siempre
es crnica con fluctuaciones de intensidad y de locali-
zacin. La certeza diagnstica se obtiene tan slo en
los casos crnicos de aos de evolucin. Con todo,
estos pacientes pueden sufrir enfermedades somti-
cas comunes y objetivables que compliquen el diag-
nstico diferencial. Respecto a la personalidad, tradi-
cionalmente se ha considerado a los pacientes como
simuladores histrinicos, dependientes, egocntricos,
etc. segn el prototipo clsico de histeria. De hecho,
el histrionismo como han observado Garca-Campayo
y cols (12) no es prevalente entre los pacientes con
trastornos por somatizacin, predominando entre
ellos los sntomas depresivo-ansiosos. No obstante,
frente a una sintomatologa tan abigarrada, en ocasio-
nes la respuesta farmacolgica, previa o actual, puede
orientar el diagnstico en ausencia de otros elemen-
tos fiables. Los pacientes somatizadores primarios no
suelen responder a tratamientos farmacolgicos aun-
que no existen estudios comparativos con pacientes
depresivos que sustente esta afirmacin. Por otra par-
La reaccin disfrica
Orgnica
Delirante
Sensitivos
Paranoicos
paranoides
Post Post
partum accidente vascular
Txicas Demencia
Figura 2
Trastornos Afectivos: Ansiedad y Depresin, Salvat, 1990.
te, se considera a los somatizadores grupo de riesgo
de consumo crnico de tranquilizantes. En estos pa-
cientes, sus antecedentes de tratamientos farmacol-
gicos son muy llamativos y no resultan infrecuentes
los intentos infructuosos de diversos especialistas con
extraas combinaciones de frmacos. En efecto, las
complicaciones ms frecuentes en el trastorno por so-
matizacin son: a) las intervenciones quirrgicas ex-
ploratorias, b) el abuso de psicofrmacos, c) proble-
mas maritales y familiares y d) intentos de suicidio
asociados a situaciones de estrs.
Respecto a la hipocondra, la Tabla V refleja el
diagnstico diferencial con el trastorno por somatiza-
cin. Recientemente se han incluido en el grupo de las
somatizaciones cuadros clnicos diversos tales como
los sndromes de fatiga crnica, el dolor crnico benig-
no (ostearticular y abdominal), sndromes funcionales
cardio-respiratorios, dermatolgicos y ginecolgicos
que dependiendo de escuelas y autores se segregan o
incluyen en el difuso concepto de somatizacin (3).
RESUMEN
Los trastornos secundarios a situaciones estresan-
tes y las somatizaciones representan un grupo de pa-
tologa psiquitrica particularmente complicado, tan-
to en la valoracin clnica como en el diseo de
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 TRATADO DE PSIQUIATRA

sos representa el aspecto ms controvertido y pol-

Tabla V mico. Menos problemtico es el diagnstico diferen-
Diferencias clnicas cial con los trastornos psicticos clsicos (esquizofre-
entre la somatizacin e hipocondra nia y paranoia). La morbilidad de esta patologa es
elevada en la actualidad condicionada por diversos
Somatizacin Hipocondra factores socioculturales y sanitarios. Gran parte de
los conceptos antiguos en los que el trmino reac-
Sntomas fsicos mltiples Preocupacin o temor por sufrir una cin era el eslabn patognico se han abandonado
enfermedad incurable en funcin de otros nuevos supuestamente ms ope-
Mnimo 13 sntomas Nmero de sntomas inespecfico
rativos (p. ej. Life Events, estrs, vulnerabilidad,
etc.). Los estudios controlados recientes demuestran
Sntomas no debidos a me- Sntomas derivados de sensacio- que esta heterognea patologa ostenta un elevado
canismos patofisiolgicos nes normales o molestias menores grado de comorbilidad y de co-diagnsticos. En con-
Inicio <30 aos Inicio a cualquier edad secuencia, podemos aceptar que determinadas for-
Sexo femenino No diferencias
mas anormales de reaccin a situaciones estresantes
pueden representar manifestaciones prodrmicas de
Asociado a personalidad Asociado a rasgos obsesivos de trastornos pragmticos especficos. En otros casos
asocial y dificultades personalidad (p. ej. frente a situaciones catastrficas) el concepto
personales de reaccin preformada podra ser todava vlido.
Asociacin familiar No asociado familiar Respecto a las somatizaciones, los estudios actua-
les han intentado eludir, en todo momento, referen-
cias explcitas a la histeria clsica. Desde un punto de
criterios de diagnstico. El solapamiento de estos vista clnico, sin embargo, las semejanzas aparentes
cuadros clnicos con los trastornos afectivos y ansio- son ms importantes que las diferencias.

Bibliografa
1. Balls C, Vallejo J, Gast C. Endogeneidad en las Neurosis. Nuevas Perspectivas en Psiquiatra Biolgica. Editores: S Cervera y E
Martnez-Vila. Eurograf, Pamplona 1995; 227-243.
2. Bass CH, Murphy MR. Somatization Disorder: Critique of the Concept and Suggestions for future Research. En: C Bass (ed) Soma-
tization: Physical Symptoms & Psychological Illness. Blackwell Scientific Publications Oxford 1990; 302-332.
3. Berner P, Musalek M, Walter H. Psychopathological Concepts of Dysphoria. Psychopathology 1987; 20: 93-100.
4. Berrios GE. The History of Mental Symptoms Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century. Cambridge University
Press, 1996.
5. Borstein P, Clayton P, Halikas J et al. The depression of widowhood after thirteen months. Brit J Psychiatry 1973; 122: 561-566.
6. Clayton P, Desmarais L, Winokur G. A study of normal bereavement. Am J Psychiatry 1968; 125: 168-178.
7. Clayton P, Halikas J, Maurice W. The depression of widowhood. Brit J Psychiatry 1972; 120: 71-77.
8. Das M, Berrios G. Dexamethasone suppression test in acute grief reaction. Acta Psychiatr Scand 1984; 70: 278-281.
9. Despland JN, Ferrero F. Clinical Relevance of Adjustment Disorder in DSM-III R and DSM-IV. Compr Psychiatry 1995; 36: 454-460.
10. Eth, S, Randolph ET, Brown JA. Post-Traumatic Stress Disorder. En: JG Howells (ed) Modern Perspectives in the Psychiatry of the
Neuroses. Brunner/Mazel, Publishers, New York 1989; 210-234.
11. E y H. La notion de reaction. Confrontations Psychiatriques 1974; 12: 43-61.
12. Garca Campayo J, Campos R, Marcos M et al. Somatisation in Primary Care in Spain II, Differences between Somatisers and Psy-
chologiers. Brit J Psychiatry 1996; 168: 348-353.
13. Gast C. Formas de Reaccin Psicopatolgica. En: J Vallejo Ruiloba & C. Gast Ferrer (eds). Trastornos Afectivos: Ansiedad y De-
presin. Salvat, Barcelona 1990; 449-466.
14. Gast C, Vallejo J. Manual de Diagnstico Diferencial y Tratamiento en Psiquiatra. Masson, Barcelona, 1992.
15. Gast C. Bases Biolgicas de los Trastornos Neurticos. Update Psiquiatra 1992; Vol 1: 69-81.
16. Gast C. Trastornos por Somatizacin. En: J Vallejo (ed) rboles de Decisin en Psiquiatra. Editorial JIMS, Barcelona 1992; 62-63.
17. Keiser L. The Traumatic Neurosis. Lippincott, Philadephia, 1968.
18. Klein DF. Estudios de Casos Psiquitricos. Troquel, Buenos Aires, 1972.
19. Liebowitz MR, Klein DF. Histeroid Dysphoria. Psychiat Clin North Am 1979; 2: 555-575.
20. Lobo A, Garca-Campayo J, Campos R et al. Somatisation in Primary Care in Spain I. Estimates of Prevalence and Clinical Cha-
racteristics. Brit J Psychiatry 1996; 168: 344-353.
21. Malt UF, Schnyder U, Weiszeth L. ICD-10 Mental and Behavioral Consequences of Traumatic Stress. En: FL Mak & CC Nadelson
(Eds). International Review of Psychiatry. American Psychiatry Press, Washington DC 1996; 151-176.
22. Ochotorena J de P. Trastorno por Estres Postraumtico. En: UE Caballo, G Buela-Casal, JA Carrobles (eds) Manual de Psicopato-
loga y trastornos psiquitricos. Vol 1. Siglo Veintiuno de Espaa Editores S.A., Madrid 1995; 443-469.
23. Starobinski J. A short history of bodily sensation. Psychol med 1990; 20: 23-33.
24. Weisaeth L, Eitinger L. Research on PTSD and other post-traumatic reactions: European Literature. Part I. PTSD Quartely 1991
(a); 2 (2): 1-8.
25. Weisaeth L, Eitinger L. Research on PTSD and other post-traumatic reactions: European Literature. Part II PTSD Quartely 1991
(b); 2 (3): 1-8.
26. Wilson JP. The historical evolution of PTSD diagnostic criteria: from Freud to DSM-IV. J Trauma Stress 1994; 7: 681-698.

428