ATENCIN DEL PACIENTE EN EL SERVICIOS

DE URGENCIAS
Los objetivos iniciales de la atencin del paciente peditrico
en el Servicio de Urgencias son:

1. Reanimacin inmediata.

2. Estabilizacin de las funciones vitales.

3. Transporte o traslado en caso necesario.

 ATENCIN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS
El control de un nio(a) enfermo(a) en estado grave-
crtico o lesionado(a) precisa:

a. Un enfoque sistemtico y bien ensayado que se pueda

aplicar de forma automtica.

b. Identificar las prioridades para la estabilizacin del

paciente, antes de obtener una historia clnica y una
exploracin fsica detallado.

c. Completar la reanimacin y estabilizacin del paciente

quizs antes de aplicar el tratamiento definitivo.
 ATENCIN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS
d. Para tener xito es necesario tener amplio conocimiento de
las respuestas anatmicas, fisiolgicas y fisiopatolgicas
caractersticas del nio (a).

El MANEJO INICIAL en un Servicio de Urgencias debe

efectuarse de manera rpida y ordenada y consta de 2
fases que se basan en la EXPLORACIN CLNICA del
paciente:
1. FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO (Resucitacin-
Reanimacin-Estabilizacin).
2. FASE II o RECONOCIMIENTO SECUNDARIO.
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

- Comprende la evaluacin inicial del estado del paciente

en el momento en que se identifican los problemas que
ponen en peligro su vida.
- Establece una jerarqua de prioridades para su
reanimacin y estabilizacin.
- El objetivo de esta fase es salvarle la vida al paciente,
realizando un interrogatorio (anamnesis) rpido e
identificando las lesiones que puedan llevarlo a la muerte.

SEALES DE ALARMA EN EL INTERROGATORIO:

1.No puede beber o toma <50% de los lquidos.

2.Tiene letargia prolongada.
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

3. No ha orinado durante 6 horas o ms.

4. Irritabilidad e intranquilidad prolongadas.
5. Cianosis, palidez, convulsiones o disnea significativa.
6. El nio(a) no sonre durante varias horas.
7. El personal de enfermera piensa que no est bien.
8. Anamnesis no compatible con la lesin/lesin no
accidental?.

IMPORTANTE: MIRAR ANTES DE EXPLORAR

 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

SEALES DE ALARMA DE LA EXPLORACIN FSICA:

- Palidez, sudoracin.
- Flacidez, somnolencia.
- Alteracin de signos vitales y SaO2.
- Signos temprano de choque compensado.
- Dificultad respiratoria con agotamiento.
- No sonre as se estimule.
- Ms grave de lo habitual en enfermedades comunes por ej.
diarrea, laringotraequitis, bronquiolitis, infeccin
respiratoria alta, etc..
- Petequias/prpura, sepsis.
- Llanto agudo (meningitis).
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

- Vmitos biliosos (obstruccin intestinal).

- Fontanela abombada (aumento de la presin intracraneal).
- Quejido o gruido (insuficiencia respiratoria).
- Posturas anormales.
APARIENCIA

NEUROLGICO RESPIRATORIO

CIRCULATORIO
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Esta fase se basa en el ABCDEF del tratamiento inicial:

A = Permeabilidad de la va area:

- Si existe dificultad respiratoria posicin semisentada

con la cabeza y el cuello en posicin neutral.
- Si el nio(a) est politraumatizado(a) se debe inmovilizar el
cuello antes de realizar cualquier maniobra.
- Se debe hacer extraccin de cuerpos extraos.
- Si se va a hiperextender el cuello previamente se debe
introducir una cnula orofaringea.
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

- Se deben aspirar las secreciones previa oxigenacin, se

puede hacer aspiracin endoscpica y lavado bronquial.
- Debe aspirarse el contenido gstrico en pacientes con
Glasgow < 8 (coma).
- La va area debe humidificarse.
- Se realiza fisioterapia respiratoria de acuerdo al caso:
* Con cambios de posicin en pacientes debilitados o
inconscientes.
* Drenajes posturales en pacientes con patologa pulmonar.
* Percusiones y vibraciones con cambios de posicin para
drenaje postural.
* Con o sin medicamentos broncodilatadores y/o esteroides
mediante terapia inhalada.
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

El mantenimiento de la permeabilidad de la va area se

logra mediante:
Cnula orofaringea
Intubacin endotraqueal
Traqueotoma
Puncin cricotiroidea
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

B = Oxigenacin y ventilacin:

El oxgeno debe considerarse:

- Como un frmaco con indicaciones, dosis y efectos

colaterales.
- Pequeos incrementos en la concentracin de O2 pueden
corregir la hipoxia, por lo cual, la mejor dosis es la menor
dosis til.
- La dosis depender de la situacin clnica y de la
gasometra.
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Indicaciones:

Debe indicarse cuando la PaO 2 sea igual o menor de 60 mmHg

en pacientes con:

1. Trastornos de la ventilacin
2. Trastornos de la difusin
3. Trastornos de la perfusin
4. Trastornos de la ventilacin/difusin
5. Trastornos del transporte
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Criterios de la OMS para la administracin de O2 sin pH

y gases en nios(as) con infeccin respiratoria aguda
grave:

- Cianosis central.
- Imposibilidad de beber.
- Inquietud.
- Tiraje intenso, quejido.
- Ms de 70-80 respiraciones x minuto (en nios de 2 meses
a 4 aos) y > 50 respiraciones x minuto (en nios menores
de 2 meses).
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Clasificacin de la oxigenoterapia:

1. Oxigenoterapia corriente:

Indicada en pacientes con hipoxemia sin hipercapnia.

2. Oxigenoterapia controlada:

Indicada en pacientes con hipoxemia e hipercapnia.

 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Mtodos de administracin de oxgeno:

- Catteres o cnulas nasales.

- Tiendas de oxgeno (croupettes) que estn en desuso.
- Mscaras o mascarillas.
- Bolsa o amb.
- Campanas o cmaras de oxgeno (Halo y Hood)
- CPAP (Presin Positiva Continua de la va area).
- Ventiladores o respiradores.
- Humidificadores y nebulizadores.
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Administracin y dosis de oxgeno:

- El oxgeno debe administrarse humificado pues es un gas
seco.
- La humidificacin se debe hacer a temperatura corporal.
- La dosis depender de la situacin clnica y la gasometra
debe indicarse a bajas concentraciones y aumentar
progresivamente.
- Dosis: comenzar con 3-5 litros x minuto hasta 10 litros
x minuto de acuerdo a las necesidades del paciente.

Si con la administracin de O2 por mtodos usuales, el

paciente no mejora, se debe indicar Ventilacin
mecnica en UCI
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Adems de la oxigenacin y ventilacin se debe:

Determinar la frecuencia respiratoria.
Controlar los sonidos respiratorios, trabajo respiratorio,
volumen corriente y expansin torcica.
Realizar pH y gases arteriales, oximetra de pulso.
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

C = Circulacin:

- Cateterizar venas perifricas, una para PVC, de no ser

posible, abordar va intrasea o realizar flebotoma.
- Manejo del choque y hemorragias.
- Extraccin de muestras sanguneas.
- Administracin de medicamentos y/o lquidos.
- Resucitacin cardiopulmonar en caso de parada
cardiorrespiratoria.
- Evaluacin de la funcin cardiovascular:
1. Frecuencia cardiaca, tensin arterial.
2. Perfusin sistmica: pulsos, llenado capilar, temperatura
y color de la piel, evaluacin cerebral, evaluacin renal.
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Cateterismo endovenoso:

Cateterismo venoso perifrico (vena cubital mediana del

codo y safena interna del tobillo).
Va intrasea (recin nacidos y lactantes y < 6 aos =
segmento proximal de la tibia y > 6 aos y adolescentes =
segmento distal de la tibia).
Cateterismo venoso central (vena femoral, vena yugular
interna en nios(as) pequeos(as), en nios(as) mayores la
vena subclavia y en recin nacidos la vena umbilical).
Flebotoma (ltima opcin).
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Exmenes de laboratorio:

- Hematologa completa, contaje de plaquetas, tiempos de

coagulacin.
- pH y gases arteriales.
- Electrolitos (Na, K, Ca, Cl, Mg).
- Glicemia, urea y creatinina, BUN.
- Lactato.
- Bilirrubina total y fraccionada, transaminasas (TGO TGP).
- Amilasas.
- Proteograma.
- Tipeaje., examen de orina, ECG, etc..
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

D = Discapacidad/Exploracin Neurolgica:

- Interaccin del paciente con su medio ambiente.

- Escala de Glasgow.
- Tono muscular, reflejos osteotendinosos.
- Respuesta pupilar.
- Fontanela en lactantes.
- Escala AVDI: A = alerta, V = respuesta a la voz, D =
respuesta al dolor, I = inconsciencia (no reacciona).
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

E = Exposicin:

- Desvestir al paciente.
- Realizar examen fsico, controlar signos vitales (importante
cuantificar la temperatura para tratar la hipertermia o la
hipotermia).

Otras medidas:

- Posicin horizontal, semisentada, de Trendelenburg

dependiendo de la patologa.
- Sonda nasogstrica u orogstrica (vaciamiento gstrico y
evitar broncoaspiracin).
 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

- Sonda vesical de Foley: para medir volumen urinario,

calcular gasto urinario, realizar examen de orina.
- Control de signos vitales: FC, FR, TA, pulso, temperatura,
etc.. En forma continua y permanente.

F = Frmacos:

Medicamentos y/o lquidos.

 FASE I o RECONOCIMIENTO PRIMARIO

Esta fase debe durar de 6 a 8 horas, siendo las 2 primeras

horas (y dentro de ellas los primeros 20 minutos) las
fundamentales.

En el reconocimiento primario se deben utilizar sistemas de

evaluacin para diagnosticar la gravedad.
 FASE II o RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

Esta fase comprende:

1.Una minuciosa exploracin fsica: cabeza, cuello, trax,

abdomen, pelvis, recto, extremidades, neurolgico,
estructuras seas de la espalda, piel, genitales.
2. Historia de la enfermedad o el suceso traumtico.
3. Historia clnica completa: preguntar por medicamentos,
enfermedades anteriores, alergias, ltima comida, eventos
que precedieron al suceso o enfermedad.
4. Estudios radiolgicos de acuerdo a la patologa.
5. Control de exmenes de laboratorio.
6. Monitorizacin y mantenimiento de la estabilizacin.
 FASE II o RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

7. Interconsultas necesarias.
8. Tratamiento definitivo.

Durante el reconocimiento secundario el paciente debe

permanecer de 16 a 18 horas en el Servicio de Urgencias y
luego decidir el tratamiento definitivo y si va ser trasladado
a un nivel superior de tratamiento.
 CRITERIOS DE UCI

1.- Criterios clnicos:

- Falta de respuesta a tratamientos convencionales.

- Inestabilidad cardiaca.
- Inestabilidad respiratoria.
- Insuficiencia renal aguda.
- Progresin al coma (Glasgow < 8)
- Otros sntomas/signos de gravedad.
 CRITERIOS DE UCI

2.- Criterios de laboratorio:

- pH < 7.20
- PaO2 < 60 mmHg
- PaCO2 > 50 mmHg
- HCO3 < 8-10 mEq/Lts
- Lactato > 19.8 mgrs/dl o > 2.2 mOsm/Lts (Valores
normales: 4.59-19.8 mgrs/dl o 0.5-2.2 mOsm/Lts)
- Otras alteraciones de laboratorio que no respondan a
tratamiento convencional.