IDENTIFICACIN DE PELIGROS

PELIGROS INTERNOS: Fecha

IDENTIFICACIN DEL INMUEBLE

Nombre del propietario o responsable del inmueble

Responsable del programa interno de proteccin civil

No de telfono: fax

Domicilio

No exterior No interior

Entre que calles

Colonia

Entidad Municipio

Giro o actividad en el inmueble

Nmero de niveles incluyendo: stano entre pisos y anexos

M2 Superficie
Superficie total construida M2

Antigedad del inmueble o instalacin Aos

Poblacin fija Poblacin flotante

Croquis de localizacin por cada nivel donde se seale lo
siguiente:

DESCRIPCIN SI NO

Norte geogrfico del inmueble

Riesgos internos identificados

Zonas consideradas como alto riesgo

Equipos y servicios de emergencia

Rutas de evacuacin y salidas de emergencias

Zona de menor riesgo y zona de conteo si sta se ubica dentro del
predio
Sealizacin y significado
 RIESGOS POR DAOS ESTRUCTURALES

Los aspectos de este apartado, se evaluaran POR SIMPLE APRECIACIN VISUAL y dependiendo
de la calificacin que se obtenga, se aplicara una evaluacin detallada realizada por un experto en
estructuras, quien emitir un dictamen tcnico correspondiente de acuerdo a la reglamentacin local y
normativa aplicable vigente.
SI NO
Presenta inclinacin
Separacin de elementos estructurales
Deformacin de muros, columnas, losas o trabes
Los muros presentan grietas
Hundimiento del inmueble
Grietas en el piso
Existe filtracin de agua
Presenta daos en escaleras y rampas
Evaluacin tcnica detallada y atencin de inmediato
Atencin de inmediato
SI NO
Cuenta con dictamen
De que fecha
tcnico

DESCRIPCIN DE LAS ESCALERAS DE SERVICIO

ESTADO ACTUAL
DESCRIPCION
SI NO BUENO REGULAR MALO
Escaleras homogneas
Cuenta con barandal
Cuenta con pasamanos
Cuenta con cinta
antiderrapante
Iluminacin artificial

DESCRIPCIN DE LAS ESCALERAS DE EMERGENCIA

ESTADO ACTUAL
DESCRIPCION
SI NO BUENO REGULAR MALO
Escaleras homogneas
Cuenta con barandal
Cuenta con pasamanos
Cuenta con cinta
antiderrapante
Iluminacin artificial
 RIESGOS POR DEFICIENCIA EN LAS INSTALACIONES DE SERVICIO DEL INMUEBLE
SI NO
Instalacin Hidrosanitaria
SI NO
Presenta fuga
Daos en cisterna
Daos en tubera
SI NO
Cuenta con dictamen De que
X
tcnico fecha
SI NO
Instalacin de gas
Presenta fuga
Anomalas en tanque
Anomalas en tubera
SI NO
Cuenta con dictamen De que
tcnico fecha
SI NO
Instalacin elctrica
Subestacin
Tablero
Cableado
Contactos
Interruptores
Lmparas
Lmparas de emergencia
Planta de emergencia
SI NO
Cuenta con dictamen De que
tcnico fecha

Instalacin de aire acondicionado SI NO

Instalaciones especiales

especifique

Aplicacin de medidas correctivas

Aplicacin de medidas preventivas
 RIESGOS POR ELEMENTOS NO ESTRUCTURALES

Riesgo por las condiciones de inseguridad que existe en :

SI NO
Anaqueles y/o estantera
Cancelara
Vidrios
Puertas y ventanas
Antenas
Elementos suspendidos
Muros falsos
Plafones
Lmparas
Elevadores

Aplicacin de medidas correctivas

Aplicacin de medidas preventivas

RIESGOS POR ACABADOS EN EL INMUEBLE

Riesgo por las condiciones de inseguridad que presentan los acabados en el inmueble:
SI NO
Lambrines
Recubrimiento de material
incombustible
Recubrimiento de material
combustible
Pisos y desniveles
Pisos falsos
Losetas y azulejos

Aplicacin de medidas correctivas

Aplicacin de medidas preventivas
 RIESGO POR DEFICIENCIAS EN LOS EQUIPOS Y SERVICIOS DE EMERGENCIA

Evaluacin del riesgo por la carencia, insuficiencia o inoperancia de los equipos y servicios de emergencia
en el inmueble.
SI NO
Sistema de alertamiento
Sistema contra incendio

APLICACIN INMEDIATA DE MEDIDAS

Extintores
Equipo de proteccin personal para
atencin de emergencia
Material y equipo para atencin de

CORRECTIVAS
emergencia
Rutas de evacuacin
Salidas de emergencia
Sealizacin
Brigadas de emergencia
Sistemas de comunicacin de
emergencia
Zonas de seguridad y de conteo
Servicios mdicos o de primeros
auxilios

OTROS PELIGROS INTERNOS COMO

OBJETOS QUE PUEDEN CAER SI NO
Lmparas
Candiles
Bocinas
Rejillas
Aparadores de Vidrio
Canceles de vidrio
Candelabros
Plafones
Entrepaos o repisas
Cuadros
Espejos
Lquidos txicos o inflamables

Macetas y otros objetos colgantes

OBJETOS QUE PUEDEN
SI NO
DESLIZARSE
Escritorios
Mesas

Sillas
Refrigeradores
Y todos aquellos con ruedas
OBJETOS QUE PUEDEN VOLCAR SI NO
Equipo de computo
Libreros
Roperos
Lockers
Archiveros
Estantes no anclados
Vitrinas
Tanques de gas
Subdivisiones de espacios no ligados
al techo y piso
OBJETOS QUE PUEDEN INFLAMAR Y/O EXPLOTAR SI NO
Recipientes o tanques con combustible
Solventes (thiner, aguarrs) y otras
semejantes
Almacn de papel, cartn, entre otros
OBJETOS QUE PUEDEN PROPICIAR UN INCENDIO SI NO
Cigarros encendidos
Colillas mal apagadas
Velas y veladoras
Recipientes e instalaciones de gas
Hornillas o parrillas elctricas
Cafeteras
Contactos, apagadores, clavijas y
cables en mal estado
Hornos de microondas sin base o plato
protector
 OBJETOS QUE PUEDEN OBSTACULIZAR UNA
SI NO
EVACUACIN
Tapetes
Macetas
Archiveros
Pizarrones porttiles
Muebles
Cubetas, trapeadores, escobas, y
todos aquellos que son dejados fuera
de su lugar

PELIGROS EXTERNOS
Croquis de localizacin-trazar el plano del entorno del inmueble donde, adems de ubicar la instalacin
objeto de estudio, se indicar la siguiente:
DESCRIPCIN SI NO
Norte geogrfico del inmueble y sus colindancias
Calles y avenidas principales en un radio mnimo de 500 metros o mayor si
fuera de esta distancia existe un riesgo inminente para la instalacin
Riesgos externos identificados en el anlisis
Zonas consideradas como alto riesgo
Servicios de emergencia externo
Centro de operaciones puesto de mando
Rutas de evacuacin hacia fuera de la zona de alto riesgo
Zonas de conteo o punto de reunin
Simbologa y su significado
 IDENTIFICACIN DE PELIGROS EXTERNOS
Se identificar la presencia de elementos de riesgo en el entorno inmediato (500 metros) del inmueble,
conforme al listado 1 y a la manifestacin de fenmenos perturbadores de origen natural o humano que
signifiquen riesgo para el inmueble y su poblacin, conforme al listado 2.

LISTADO No 1
DISTANCIA
ELEMENTOS A EVALUAR SI NO
APROXIMADA
Tanques elevados
Postes de energa elctrica en mal estado
Torres con lneas de alta tensin
Transformadores de energa elctrica
Inmuebles aledaos daados
Banquetas desniveladas
Alcantarillas abiertas
rboles grandes que puedan caer
Calles muy transitadas
Fbricas con instalaciones de Gas L.P.
Tanques de gas L.P.
Gasolineras y/o Gaseras
Anuncios volados o espectaculares
Almacenes de sustancias peligrosas
Fbricas
Planta de PEMEX
Basureros
Vas del ferrocarril
Ros y laderas
Costas
Presas
Otros