Confidential

MUESTREO DE POLVO RESPIRABLE

Empresa:

Actividad Econmica: rea:

Fecha de Evaluacin: Evaluador Responsable:

TIPO DE MUESTREO: Personal Ambiente (fijo)
CONDICION DE MUESTREO: Tpica Mnima Exp. Mxima Exp. Obs.
PRODUCCION (indicar cantidad y tipo de producto):
Cdigo de Tiempo de
N Serie Bomba Flujo Muestreo Hora Inicio Hora Termino
Muestra muestreo (min)

DESCRIPCION DEL PUESTO DE TRABAJO:

Ubicacin del puesto:

Nombre del evaluado: Edad:

Regimen Laboral: Experiencia:

EPP que utiliza (Tipo, marca, cdigo y rotacin):

Temperatura del Lugar: Presin del Lugar:

Indicar las tareas que realiza el Operador y el tiempo de cada tarea (Ciclo):

Observaciones durante el Muestreo (Como se expone, fuentes, tiempo y veces):

Nombre y Firma Nombre y Firma

Evaluador de Puesto Supervisor de Empresa Contratista / Jacobs
 Confidential

DOSIMETRIA DE RUIDO

Empresa:

Actividad Econmica: rea:

Fecha de Evaluacin: Evaluador Responsable:

REGISTROS DE DOSIMETRIA

Fecha de Inicio: Fecha de Termino:

Hora de Inicio: Hora de Termino:
Modelo y Serie del Dosmetro:
Programacin: Registros:
Nivel Criterio: 83 dB(A) Leq (A):
Nivel Umbral: 70 dB(A) Lmin (A):
Tasa de Intercambio: 3 Lmax (A):
Tiempo de respuesta: Slow Lpeak (C ):
Perodo de medicin: 8 horas TWA (A):
10 horas Dosis (%):
12 horas Tiempo Medicin:

DESCRIPCION DEL PUESTO DE TRABAJO:

Nombre y Ubicacin del puesto:

Nombre del evaluado: Edad:

Regimen Laboral: Experiencia:

EPP que utiliza (Tipo, marca, cdigo y rotacin):

Indicar las tareas que realiza el Operador y el tiempo de cada tarea (Ciclo):

Observaciones:
1. Equipos que opera:

2. Fuentes sonoras:

3. Controles existentes:

Nombre y Firma Nombre y Firma

Evaluador de Puesto Supervisor de Empresa Contratista / Jacobs

.
 Confidential

DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES

Empresa:
Actividad Econmica: rea:
Fecha de Evaluacin: Supervisor Responsable:
PUESTO EVALUADO:

Tiempo Actividad Observaciones

Nombre y Firma Nombre y Firma

Evaluador de Puesto Supervisor de Empresa Contratista / Jacobs
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MEDICION DE VIBRACIONES

Empresa:
Area: Fecha:
Hora: Puesto de Trabajo:

REGISTROS DE VIBRACION
Fecha de Inicio: Fecha de Termino:
Hora de Inicio: Hora de Termino:
Tipo de Medicion Resultados
Mano - Brazo Cuerpo Completo
Aheq / Aeq Eje X (m/s2)

Perodo de medicin: 8 horas

Aheq / Aeq Eje Y (m/s2)
10 horas
12 horas
Aheq / Aeq Eje Z (m/s2)
Valor Lmite de Exposicin M-B(8Hr) 4 m/s2
(Aeq) CE (8Hr) 1.15 m/s2 Ahv:
Nivel de Accin (Aeq) CE (8Hr) 0.5 m/s2 Tiempo Medicin:

DESCRIPCION DEL PUESTO DE TRABAJO

Apellidos y Nombre del Operador:

Horario de Trabajo: Edad:
Instruccin: Experiencia en el Puesto:
Condiciones de Operacin/ Exposicin:

Observaciones:

1. Equipo:

2. Medio por el que se transmite la vibracin:

3. Controles existentes:

4. Acciones de control

Nombre y Firma Nombre y Firma

Evaluador de Puesto Supervisor de Empresa Contratista /
Jacobs
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MEDICION DE NIVELES DE ILUMINACION

Empresa: Area:
Fecha:
Hora: Perodo Horario: Diurno Nocturno

Item Puesto de Trabajo Actividades Altura (m) Registro de Niveles (Lux) Min Max Prom.

Observaciones:

(1) Indicar perodo de Medicin:

Nombre y Firma Nombre y Firma

Evaluador de Puesto Supervisor de Empresa Contratista / Jacobs
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MEDICION DE RUIDO Y FRECUENCIAS EN FUENTES SONORAS

Empresa: Area:
Fecha: Mquina:

Hora de Tiempo de NPS NPS BARRIDO DE FRECUENCIAS EN Hz.

Seccin de Mquina
Medicin Medicin dB(A) dB(Lin) 125 250 500 1K 2K 4K 8K

Observaciones:
(1) Condiciones de Operacin (Normal, Mxima Produccin, Mnima Produccin) - Indicar volumen de Produccin:
(2) Indicar seccin o parte de la mquina donde se determine mayor nivel de ruido
(3) Indicar 5 valores registrados en el equipo / tipo de evento (valores mximos y mnimos):
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Empresa: Area:
Fecha: Mquina:

Hora de Tiempo de NPS NPS BARRIDO DE FRECUENCIAS EN Hz.

Seccin de Mquina
Medicin Medicin dB(A) dB(Lin) 125 250 500 1K 2K 4K 8K
1
2
3
4
5
6
7

Observaciones:
(1) Condiciones de Operacin (Normal, Mxima Produccin, Mnima Produccin) - Indicar volumen de Produccin:
(2) Indicar seccin o parte de la mquina donde se determine mayor nivel de ruido:
(3) Indicar 5 valores registrados en el equipo / tipo de evento (valores mximos y mnimos):

Nombre y Firma Nombre y Firma

Evaluador de Puesto Responsable SSE