Você está na página 1de 8

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Pengkajian Primer

a. Airway

- Bagaimana kepatenan jalan nafas

- Apakah ada sumbatan / penumpukan sekret di jalan nafas?

- Bagaimana bunyi nafasnya, apakah ada bunyi nafas


tambahan?

b. Breathing

- Bagaimana pola nafasnya ? Frekuensinya? Kedalaman dan


iramanya?

- Apakah menggunakan otot bantu pernafasan?

- Apakah ada bunyi nafas tambahan?

c. Circulation

- Bagaimana dengan nadi perifer dan nadi karotis? Kualitas


(isi dan tegangan)
- Bagaimana Capillary refillnya, apakah ada akral dingin,
sianosis atau oliguri?

- Apakah ada penurunan kesadaran?

- Bagaimana tanda-tanda vitalnya ? TD, N,S, RR, , HR?

2. Pengkajian Sekunder

Merupakan tahap awal dari pendekatan proses keperawatan dan


dilakukan secara sistematika mencakup aspek bio, psiko, sosio, dan
spiritual. Langkah awal dari pengkajian ini adalah pengumpulan
data yang diperoleh dari hasil wawancara dengan klien dan
keluarga, observasi pemeriksaan fisik, konsultasi dengan anggota
tim kesehatan lainnya dan meninjau kembali catatan medis ataupun
catatan keperawatan. Pengkajian fisik dilakukan dengan cara
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Adapun lingkup pengkajian yang dilakukan pada klien Ileus Paralitik


adalah sebagai berikut :

1. Identitas pasien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,


agama, alamat, status perkawinan, suku bangsa.

2. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat kesehatan sekarang Meliputi apa yang dirasakan klien


saat pengkajian.

b. Riwayat kesehatan masa lalu Meliputi penyakit yang diderita,


apakah sebelumnya pernah sakit sama.

c. Riwayat kesehatan keluarga Meliputi apakah dari keluarga ada


yang menderita penyakit yang sama.
3. Riwayat psikososial dan spiritual Meliputi pola interaksi, pola
pertahanan diri, pola kognitif, pola emosi dan nilai kepercayaan
klien.

4. Kondisi lingkungan Meliputi bagaimana kondisi lingkungan yang


mendukung kesehatan klien

5. Pola aktivitas sebelum dan di rumah sakit Meliputi pola nutrisi,


pola eliminasi, personal hygiene, pola aktivitas sehari hari dan
pola aktivitas tidur.

6. Pengkajian fisik Dilakukan secara inspeksi, palpasi, auskultasi,


dan perkusi, yaitu :

a. Inspeksi Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung.


Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan
suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa
abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada
bekas luka operasi sebelumnya. Kadang teraba massa seperti pada
tumor, invaginasi, hernia, rectal toucher.

Selain itu, dapat juga melakukan pemeriksaan inspeksi pada :

1) Sistem Penglihatan Posisi mata simetris atau asimetris, kelopak


mata normal atau tidak, pergerakan bola mata normal atau tidak,
konjungtiva anemis atau tidak, kornea normal atau tidak, sklera
ikterik atau anikterik, pupil isokor atau anisokor, reaksi terhadap
otot cahaya baik atau tidak.

2) Sistem Pendengaran Daun telinga, serumen, cairan dalam telinga

3) Sistem Pernafasan Kedalaman pernafasan dalam atau dangkal,


ada atau tidak batuk dan pernafasan sesak atau tidak.

4) Sistem Hematologi Ada atau tidak perdarahan, warna kulit


5) Sistem Saraf Pusat Tingkat kesadaran, ada atau tidak
peningkatan tekanan intrakranial

6) Sistem Pencernaan Keadaan mulut, gigi, stomatitis, lidah bersih,


saliva, warna dan konsistensi feces.

7) Sistem Urogenital Warna BAK

8) Sistem Integumen Turgor kulit, ptechiae, warna kulit, keadaan


kulit, keadaan rambut.

b. Palpasi

1) Sistem Pcncernaan Abdomen, hepar, nyeri tekan di daerah


epigastrium

2) Sistem Kardiovaskuler Pengisian kapiler

3) Sistem Integumen Ptechiae

c. Auskultasi

Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase


lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

d. Perkusi

Hipertimpani.

B. Diagnosa Kepewatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri epigastrium berhubungan dengan


proses patologis penyakitnya.
2. Perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah, dan anoreksia.

3. Potensial terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan


kurangnya volume cairan tubuh.

4. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan konstipasi.

5. Kecemasan ringan-sedang berhubungan dengan kondisi pasien


yang memburuk dan perdarahan yang dialami pasien.
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi dan Rasionalisasi

1 Gangguan Setelah 1. Kaji tingkat nyeri.


rasa nyaman dilakukan tindakan
nyeri keperawatan Rasional: untuk mengetahui seberapa berat
epigastrium diharapkan rasa rasa nyeri yang dirasakan dan mengetahui
berhubunga nyaman nyeri pemberian terapi sesuai indikasi.
n dengan terpenuhi. 2. Berikan posisi senyaman mungkin
proses (misalnya semi fowler).
patologis Kriteria hasil:
penyakitnya - Klien tampak Rasional: Untuk meminimalkan karena nyeri.
rileks. 3. Ajarkan tekhnik relaksasi.
- Nyeri Rasional: Untuk mengurangi rasa nyeri.
hilang/ berkurang.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik sesuai indikasi.

Rasional: Untuk mengurangi rasa nyeri dan


meningkatkan penyembuhan.

2 Perubahan Setelah 1. Kaji keluhan mual, sakit menelan dan


nutrisi dilakukan tindakan muntah. Rasional: Untuk menilai keluhan yg
kurang dari keperawatan ada yg dapat mengganggu pemenuhan
kebutuhan diharapkan kebutuhan nutrisi.
tubuh pemenuhan nutrisi
berhubunga dapat terpenuhi. 2. Ajurkan makan sedikit tapi sering.
n dengan Rasional: makan dengan porsi kecil dan
mual, Kriteria
hasil: sering lebih ditolerir oleh penderita anoreksia.
muntah, dan
anoreksia. - Mual, muntah 3. Pelihara hygine oral sebelum makan.
hilang. Rasional: mengurangi citra rasa tidak enak
- Nafsu makan dan merangsang nafsu makan.
bertambah, makan 4. Kolaburasi pemberian obat anti Emetik
habis satu porsi. (Antacid).

5. Rasional: Menghilangkan mual/muntah


dan dapat meningkatkan pemasukan oral.

3 Potensial Setelah 1. Monitor keadaan umum penyimpangan


terjadi syok dilakukan tindakan dari keadaan normalnya.
hipovolemik keperawatan
berhubunga diharapkan syok Rasional: Menetapkan data dasar pasien
n dengan hipovolemik tidak untuk mengetahui penyimpangan dari
kurangnya terjadi. keadaan normalnya.
volume 2. Observasi tanda-tanda vital.
cairan Kriteria hasil:
tubuh. - Tanda-tanda Rasional: Merupakan acuan untuk mengetauhi
vital dalam batas keadaan umum pasien.
normal. 3. Kaji intake dan output cairan. Rasional:
- volume cairan Untuk mengetahui keseimbangan cairan.
tubuh seimbang, 4. Kolaborasi dalam pemberian cairan
intake cairan intravena.
tepenuhi.
Rasional: Untuk memenuhi keseimbangan
cairan.

4 Perubahan Setelah 1. Kaji dan catat frekuensi, warna dan


pola dilakukan tindakan konsistensi feces. Rasional: untuk mengetahui
eliminasi keperawatan ada tidaknya kelainan yang terjadi pada
berhubunga diharapkan eliminasi fekal.
n dengan gangguan pola
konstipasi. eliminasi tidak 2. Auskultasi bising usus.
terjadi. Rasional: Untuk mengetahui normal atau
Kriteria hasil: tidaknya pergerakan usus.

Pola eliminasi, 3. Anjurkan klien untuk minum banyak.


BAB normal. Rasional: Untuk merangsang pengeluaran
feces.

4. Kolaborasi dalam pemberian terapi


pencahar (Laxatif).

Rasional: Untuk memberi kemudahan dalam


pemenuhan kebutuhan eliminasi.

5 Kecemasan Setelah 1. Kaji rasa cemas klien.


ringan- dilakukan tindakan
sedang keperawatan Rasional: untuk mengetahui tingkat
berhubunga diharapkan kecemasan pasien.
n dengan kecemasan tidak
kondisi terjadi. 2. Bina hubungan saling percaya dengan
pasien yang klien dan keluarga.
memburuk Kriteria
hasil: Kecemasan Rasional: Untuk terbinanya hubungan saling
dan percaya antara perawat dan pasien.
perdarahan berkurang.
yang dialami 3. Berikan penjelasan tentang setiap
pasien. prosedur yang dilakukan terhadap klien.

Rasional: Agar pasien mengetahui tujuan dari


tindakan yang dilakukan pada dirinya

DAFTAR PUSTAKA

Grace and Boeley.2005. Obstruksi Usus dan at a glance Ilmu Bedah edisi
3. Jakarta : EMS.
Simade Brata dkk. 1999. Gastro Enterologi dalam Pedoman Diagnosis dan
Terapi Dibidang Ilmu Penyakit. Jakarta : FKUI.
Syamsul Sjamsuhidayat dan Win Decong. 1997. Usus Halus Dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGC.
Trice and Filson.1995. Usus Kecil Dalam Patofisisologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit Edisis alih bahasa dr. Peter Anugrah. Jakarta : EGC.