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Prefacio

El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) de la


Asociacin Ameri-cana de Psiquiatra es una clasificacin de trastornos
mentales con criterios asociados que se dise para facilitar un diagnstico
ms fiable de estos trastornos. Con las ediciones sucesivas en los ltimos 60
aos, se ha convertido en una referencia habitual para la prctica clnica en
el campo de la salud mental. Ya que no es posible una descripcin completa
de los procesos patolgicos subyacentes en la mayor parte de los trastornos
mentales, es importante destacar que los criterios diagnsticos actuales son
la mejor descripcin que existe sobre cmo se presentan los trastornos
mentales y cmo pueden los clnicos reconocerlos. El DSM pretende servir
de gua prctica, funcional y flexible para organizar la informacin que
pueda ayudar en el diagnstico preciso y el tratamiento de los trastornos
menta-les. Es un instrumento para los clnicos, una fuente educativa
fundamental para los estudiantes y una referencia para los investigadores
en este campo.
Aunque esta edicin del DSM se dise en primer lugar y ante todo como
gua til para la prctica clnica, al ser una nomenclatura oficial puede ser
aplicable en una gran variedad de contextos. El DSM lo han utilizado clnicos
e investigadores de orientaciones diferentes (biolgica, psicodinmica, cog-
nitiva, conductual, interpersonal, familiar /sistmica) que procuran utilizar
un lenguaje comn para comunicar las caractersticas fundamentales de los
trastornos mentales de sus pacientes. La informa-cin es valiosa para todos
los profesionales relacionados con los distintos aspectos de la atencin de
salud mental, como psiquiatras, otros mdicos, psiclogos, trabajadores
sociales, enfermeros, conse-jeros, especialistas forenses y legales,
terapeutas ocupacionales y rehabilitadores, y otros profesiona-les de la
salud. Los criterios son concisos y explcitos y pretenden facilitar una
evaluacin objetiva de la presentacin de los sntomas en los diferentes
mbitos clnicos unidades de hospitalizacin, con-sultas ambulatorias,
hospitalizacin parcial, interconsultas, clnicas, prctica privada y atencin
pri-maria y en los estudios epidemiolgicos de los trastornos mentales en
la poblacin general. El DSM-5 es adems una herramienta para la recogida
y la comunicacin de estadsticas precisas de salud pblica sobre las tasas
de morbilidad y mortalidad de los trastornos mentales. Finalmente, los crite-
rios y el texto correspondiente sirven de manual a los estudiantes que se
inician en su profesin y que necesitan un mtodo estructurado para
entender y diagnosticar los trastornos mentales, y a los pro-fesionales
expertos que se encuentran por primera vez con trastornos raros.
Afortunadamente, todos estos usos son mutuamente compatibles.
Todas estas necesidades e intereses diversos se tuvieron en cuenta al
planificar el DSM-5. La cla-sificacin de enfermedades est coordinada con
la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organizacin
Mundial de la Salud, el sistema de codificacin oficial que se utiliza en
Estados Uni-dos, de forma que los criterios del DSM definen trastornos que
se identifican con los nombres y cdigos diagnsticos de la CTE. En el DSM-
5, tanto los cdigos de la CIE-9-MC como los de la CIE-10-MC (la adopcin de
esta ltima est programada para octubre de 2014) se aaden a los
trastornos importantes en la clasificacin.
Aunque el DSM-5 contina siendo una clasificacin categrica de los
distintos trastornos, recono-cemos que las dolencias mentales no siempre
encajan totalmente dentro de los lmites de determinado trastorno. Algunos
dominios de sntomas, como la depresin y la ansiedad, aparecen en
mltiples categoras diagnsticas y podran reflejar una vulnerabilidad
comn que subyacera en un mayor grupo de trastornos. Como
reconocimiento de esta realidad, los trastornos que se incluyen en el DSM-5
se han reordenado con una estructura organizativa revisada con el fin de
estimular nuevas perspectivas clnicas. Esta estructura nueva se
corresponde con la organizacin de los trastornos que emplear la CIE-11,
cuya publicacin est prevista para 2015. Se han introducido otras mejoras
para facilitar su uso en distintos contextos:
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Representacin de aspectos del desarrollo relacionados con el diagnstico.
El cambio en la orga-nizacin de los captulos refleja mejor los aspectos del
desarrollo, situndose los trastornos que se diagnostican con ms frecuencia
en nios (p. ej., los trastornos del neurodesarrollo) al comienzo del manual y
los trastornos ms aplicables a los adultos mayores (p. ej., los trastornos
neurocog-nitivos) al final del mismo. Adems, dentro del texto, los epgrafes
dedicados al desarrollo y al curso describen cmo puede variar la
presentacin del trastorno a lo largo de la vida. Tambin se incluyen en el
texto los factores relacionados con la edad que son especficos de cada
trastorno (p. ej., las diferentes presentaciones sintomticas y prevalencias
en determinados grupos de edad). Para darles mayor nfasis, estos factores
relacionados con la edad se han aadido a los criterios diagnsticos cuando
procede (p. ej., en el conjunto de criterios del trastorno de insomnio y el
trastorno de estrs postraumtico, algunos criterios especficos describen la
presentacin de los sntomas en los nios). De la misma manera, los
aspectos relacionados con el gnero y la cultura se han integrado en los
trastornos correspondientes.
Integracin de los hallazgos cientficos ms recientes de la investigacin
gentica y de tcnicas de neuroimagen. La investigacin reciente en las
neurociencias y las nuevas asociaciones genti-cas entre distintos grupos
diagnsticos han estado presentes en la estructura revisada de los cap-
tulos. En el texto se resaltan los factores de riesgo genticos y fisiolgicos,
los indicadores prons-ticos y algunos presuntos marcadores diagnsticos.
Esta estructura nueva debera mejorar la capacidad de los clnicos para
identificar diagnsticos en un espectro de trastornos basado en una
neurocircuitera, una vulnerabilidad gentica y una exposicin ambiental
comunes.
Consolidacin del trastorno autista, del trastorno de Asperger y del
trastorno generalizado del desarrollo dentro del trastorno del espectro
autista. Los sntomas de estos trastornos representan un nico continuo de
alteraciones, de leves a graves, en los dos dominios de comunicacin social
y de conductas o intereses restringidos y repetidos, ms que trastornos
diferentes. Se ha realizado este cambio para mejorar la sensibilidad y
especificidad de los criterios diagnsticos del trastorno del espectro autista
y para identificar dianas teraputicas ms especficas en las alteraciones ya
detectadas.
Clasificacin perfeccionada de los trastornos bipolares y depresivos. Los
trastornos bipolares y depresivos son los diagnosticados con ms frecuencia
en psiquiatra. Por tanto, era importante perfeccionar la presentacin de
estos trastornos para mejorar su uso tanto clnico como docente. En lugar
de separar la definicin de los episodios manacos, hipomanacos y de
depresin mayor de la definicin de trastorno bipolar I, de trastorno bipolar
II y de trastorno depresivo mayor, como suceda en la edicin anterior,
hemos incluido todos los componentes en los criterios respectivos de cada
trastorno. Este enfoque facilitar el diagnstico y el tratamiento de estos
importantes cuadros. De igual manera, las notas explicativas para
diferenciar el duelo del trastorno depresivo mayor constituyen una gua
clnica ms completa que la anterior, que slo contaba con un simple
criterio de exclusin del duelo. Los especificadores nuevos "con ansiedad" y
"con rasgos mixtos" se describen ahora por completo en el texto que explica
las variaciones de especificadores que acompaa a los criterios de estos
trastornos.
Reestructuracin de los trastornos por consumo de sustancias por motivos
de coherencia y claridad. Las categoras de abuso de sustancias y
dependencia de sustancias se han eliminado y se han sustituido por una
categora global nueva de trastornos por consumo de sustancias (que-dando
el trastorno especfico definido por el uso especfico de una sustancia
concreta). La "depen-dencia" se ha confundido con facilidad con el trmino
"adiccin" cuando, de hecho, la tolerancia y la abstinencia que definan
previamente la dependencia son respuestas muy normales a las
medicaciones que afectan al sistema nervioso central y no indican
necesariamente la presencia de una adiccin. Al revisar y clarificar estos
criterios en el DSM-5, esperamos mejorar algunos mal-entendidos
generalizados sobre estos aspectos.
Mejora de la especificidad de los trastornos neurocognitivos mayor y leve.
Dada la explosin de las neurociencias, la neuropatologa y las
neuroimgenes en los ltimos 20 aos, era necesario transmitir el estado
actual de la cuestin en el diagnstico de ciertos tipos de trastornos
llamados previamente "demencias" o enfermedades orgnicas cerebrales.
Los marcadores biolgicos de los trastornos cerebrales vascular y
traumtico, identificados con tcnicas de neuroimagen, y los hallazgos
especficos de la gentica molecular en las variantes raras de la enfermedad
de Alzheimer y en la enfermedad de Huntington han hecho avanzar
enormemente el diagnstico clnico, separndose ahora estos y otros
trastornos en subtipos especficos.
Transicin en la conceptualizacin de los trastornos de la personalidad.
Aunque en ediciones anteriores se identificaron los beneficios de un enfoque
ms dimensional en los trastornos de la
personalidad, la transicin desde un sistema diagnstico categrico de
trastornos individuales a uno basado en la distribucin relativa de los rasgos
de personalidad no se ha aceptado amplia-mente. En el DSM-5, los
trastornos categricos de la personalidad prcticamente no se han
modificado respecto a la edicin anterior. Sin embargo, se ha propuesto un
modelo "hbrido" alternativo en la Seccin III, para guiar la investigacin
futura, que separa la evaluacin del funcionamiento interpersonal y la
expresin de los rasgos patolgicos de la personalidad en seis trastornos
especficos. Tambin se propone un perfil ms dimensional de la expresin
de los rasgos de personalidad, es decir, un planteamiento enfocado hacia
cada uno de ellos.
Seccin III: nuevos trastornos y caractersticas. Se ha aadido una nueva
seccin (Seccin III) para resaltar los trastornos que requieren ms estudio y
no estn lo bastante definidos como para formar parte de la clasificacin
oficial de los trastornos mentales en el uso clnico habitual. Tambin se han
incorporado medidas dimensionales de la gravedad de los sntomas en 13
dominios sintomticos para poder medir sus distintos niveles de gravedad
en todos los grupos diagnsticos. Asimismo, se ha incluido el Cuestionario
para la evaluacin de la discapacidad de la Organizacin Mundial de la
Salud (WHODAS), un mtodo habitual para evaluar los niveles de
discapacidad global en los trastornos mentales que se basa en la
Clasificacin internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la
salud (CIF) y que es aplicable en toda la medicina, en sustitucin de la
Escala de evaluacin global del funcionamiento, que es ms limitada.
Esperamos que, con el tiempo y segn se vayan aplicando, estas medidas
aportarn una mayor precisin y flexibilidad a la descripcin clnica de las
presentaciones sintomticas y la discapacdad asociada durante la
evaluacin diagnstica.
Mejoras en el material de acceso (Mine. El DSM-5 ofrece informacin
suplementaria offline. Se puede acceder en la red a otras medidas
transversales y de la gravedad diagnstica (www.psy-chiatry.org/dsm5) en
relacin con algunos trastornos importantes. Adems, la Entrevista de
formulacin cultural, la Entrevista de formulacin cultural-versin para el
informador y los mdulos suplementarios de la entrevista de formulacin
cultural tambin pueden consultarse online en
www.medicapanamericana.com/dsm5 /
Estas innovaciones han sido diseadas por expertos mundiales en los
trastornos mentales y se han aplicado teniendo en cuenta las revisiones de
expertos, los comentarios del pblico y el anlisis de profesionales
independientes. Los 13 grupos de trabajo, bajo la direccin del comit
elaborador del DSM-5 y en colaboracin con otros equipos de revisores y,
finalmente, el consejo de administracin de la APA, representan el
conocimiento experto de la especialidad a escala mundial. Este trabajo ha
sido respaldado por un gran cuerpo de asesores y por los profesionales de la
Divisin de investigacin de la APA; los nombres de todas las personas
implicadas son demasiados como para poder mencionarlos aqu, pero se
recogen en el Apndice. Estamos enormemente agradecidos a todos
aquellos que han dedicado incontables horas y su inestimable experiencia a
este esfuerzo por mejorar el diagnstico de los trastornos mentales.
Nos gustara manifestar especialmente nuestro reconocimiento a los
directores, coordinadores de textos y miembros de los 13 grupos de trabajo,
enumerados al principio del manual, que han dedicado muchas horas a este
intento de mejorar el fundamento cientfico de la prctica clnica durante un
perodo continuado de 6 aos. Susan K. Schultz, M.D., que ha sido la editora
del texto, ha trabajado incansablemente junto a Emily A. Kuhl, Ph.D.,
escritora cientfica snior, y junto al equipo de edicin del DSM-5 para
coordinar los esfuerzos de los grupos de trabajo y conseguir un resultado
final cohesionado. William E. Narrow, M.D., M.P.H., ha dirigido el grupo de
investigacin que desarroll la estrategia de investigacin global del DSM-5,
incluidos los trabajos de campo que han contribuido a incrementar las
pruebas cientficas en que se basa esta revisin. Adems, queremos
expresar nuestro agradecimiento a todos aquellos que han dedicado gran
parte de su tiempo a la revisin indepen-diente de los textos propuestos,
como Kenneth S. Kendler, M.D., y Robert Freedman, M.D., codirectores del
Comit cientfico de revisin; John S. McIntyre, M.D., y Joel Yager, M.D.,
codirectores del Comit clnico y de salud pblica, y Glenn Martin, M.D.,
director del proceso de revisin de la Asam-blea de la APA. Agradecemos
especialmente a Helena C. Kraemer, Ph.D., su experto asesoramiento
estadstico; a Michael B. First, M.D., su valiosa contribucin a la codificacin
y revisin de los criterios, y a Paul S. Appelbaum, M.D., sus comentarios
sobre los aspectos forenses. Maria N. Ward, M.Ed., RHIT, CCS-P, tambin ha
ayudado a verificar la codificacin de la CIE. El grupo Summit, compuesto
por estos consejeros, los directores de todos los grupos de revisin, los
directores del grupo de trabajo y los directivos de la APA, dirigidos por Dilip
V. Jeste, M.D., han aportado su liderazgo y visin para alcanzar acuerdos y
consensos. Este nivel de compromiso ha contribuido al equilibrio y la
objetividad que creemos que son distintivos del DSM-5. Queremos reconocer
especialmente al excelente personal de la Divisin de investigacin de la
APA (identificados en el grupo de trabajo del DSM-5 y en los grupos de
trabajo enumerados al comienzo de este manual), que han colaborado
denodadamente con el grupo de trabajo del DSM-5 y con los grupos de
trabajo, asesores y revisores para solucionar problemas, servir de puente
entre los grupos, dirigir y gestionar los estudios de campo, tanto
acadmicos como clnicos, y dejar constancia de las decisiones tomadas en
este importante proceso. En particular, agradecemos el apoyo y la gua de
James H. Scully Jr., M.D., Director mdico y Director ejecutivo de la APA, a lo
largo de los aos y los esfuerzos que ha dedicado al proceso de desarrollo.
Finalmente, agradecemos al personal editorial y de produccin de la
American Psychiatric Publishing (especfi-camente a Rebecca Rinehart,
editora; John McDuffie, director editorial; Ann Eng, editor snior; Greg Kuny,
jefe de redaccin; y Tammy Cordova, director de diseo grfico) su gua
para reunirlo todo y crear el producto final. Es la culminacin de los
esfuerzos de muchas personas con talento que han dedicado su tiempo,
experiencia y pasin lo que ha hecho el DSM-5 posible.
David J. Kupfer, M.D.
Director del Comit Elaborador del DSM-5
Darrel A. Regier, M.D., M.P.H.
Vicedirector del Comit Elaborador del DSM-5
19 de diciembre de 2012