Você está na página 1de 337

CAPTULO 102

Aspectos Recentes da Ventilao


Mecnica: como iniciar a
ventilao mecnica
Alexandre Goulart Pustilnik*

Introduo

O incio da ventilao mecnica deve ser orientado para a causa da insuficincia respiratria.
Segundo a conferncia de consenso americana e europia de 1998, os objetivos da ventila-
o mecnica so:

a. Utilizar um mtodo ventilatrio capaz de ventilar e oxigenar adequadamente o paciente, e


com o qual o mdico assistente tenha experincia;
b. Assegurar oferta apropriada de oxignio aos rgos vitais, mantendo saturao arterial de
oxignio aceitvel (= 90%);
c. Assegurar remoo eficiente de CO2 aceitando, porm, elevaes dos nveis e PaCO2,
desde que no haja contra-indicaes;
d. Minimizar a toxicidade do oxignio, os menores nveis possveis de FiO2 (preferencial-
mente abaixo de 60%);
e. Garantir recrutamento alveolar, como ocorre com o uso de PEEP;
f. Maximizar presses de via area, mas sem exceder presses transalveolares de 25 a
30cmH2O, o que normalmente corresponde a presses de plat de 30-35 cmH2O.

Indicaes

a. IRA secundria a insuficincia cardaca, pneumonia, sepse e asma;


b. Exacerbaes da insuficincia respiratria crnica;

* Mdico Anestesiologista TSA-SBA


Especialista em Medicina Intensiva - AMIB
c. Secundria a complicaes cirrgicas e trauma;
d. Leso pulmonar aguda e Sndrome da Angstia Respiratria Aguda;
e. Reanimao cardiorespiratria;
f. Doenas neuromusculares;
g. Suporte ventilatrio intraoperatrio.

Parmetros do ventilador

a. Modo ventilatrio;
b. Frao inspirada de oxignio (FiO2);
c. Volume corrente (VT) e o volume minuto (VM);
d. Freqncia respiratria (FR);
e. Presses de vias areas e PEEP;
f. O fluxo inspiratrio e as ondas de fluxo;
g. A relao inspirao/expirao (I/E);
h. Sensibilidade.

Modos ventilatrios
Medicina Perioperatria

Os modos ventilatrios determinam como ser o funcionamento do ventilador. Deve-se es-


colher o modo ventilatrio e os modos de ciclagem, dependendo do ventilador disponvel, da
experincia do operador e das necessidades do paciente a ser ventilado.

a. Modos de ciclagem:

1. Volume - A inspirao termina quando atingido um volume corrente pr-determinado.


importante ajustar um limite mximo de presso;
2. Presso A inspirao cessa quando alcanada a presso mxima pr-determinada.
Os volumes oferecidos iro variar de acordo com as mudanas da mecnica respiratria,
no havendo garantia de manuteno de volume minuto adequado;
3. Tempo A inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado;
4. Fluxo A inspirao termina quando o fluxo inspiratrio diminui a um percentual prede-
terminado do seu valor de pico ou quando determinado fluxo alcanado.

Cada um dos modos ventilatrios tm suas peculiaridades e pode ser mais til em determina-
das situaes.

Os modos essncias para suporte respiratrio incluem:

1. Ventilao com presso positiva intermitente (IPPV ou intermitent positive


pressure ventilation) inclui os modos tradicionais de ventilao assistida e/ou con-
trolada, ciclada a volume ou a presso, dentre os quais se destaca a ventilao contro-
lada a volume;

2. Ventilao controlada ou assisto-controlada a volume a ventilao controlada a


914 volume o modo mais usado para manter inicialmente um paciente sob ventilao me-
cnica controlada. Nesse modo o aparelho ajustado de maneira a fornecer um deter-
minado volume corrente, freqncia respiratria, relao inspiratria/ expiratria e flu-
xo. Normalmente h necessidade de sedao/anestesia para acomodar ao paciente ao
respirador;

3. Ventilao com presso controlada (PCV ou Pressure Controled Ventilation )


um modo assisto-controlado ciclado a tempo, em que o paciente recebe uma
presso programada em suas vias areas por um tempo especfico. Trabalha com
fluxos desacelerantes e atinge picos pressricos mais baixos, porm o volume corren-

Aspectos Recentes da Ventilao Mecnica: como iniciar a ventilao mecnica


te deve ser monitorizado continuamente, pois obtido de forma indireta e pode variar
conforme as mudanas de resistncia das vias areas ou da complacncia do sistema
respiratrio;

4. Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV ou Synchronized


Inttermitent Mandatory Ventilation) permite ao paciente que ventile em ciclos es-
pontneos intercalado com ciclos de ventilao mandatria tipo IPPV, estes ltimos, nor-
malmente em freqncias mais baixas e que funcionam como suporte parcial ao volume
minuto total do paciente. Seu uso tm sido substitudo por modos mais modernos com
melhor sistema de sincronizao;

5. Ventilao com suporte pressrico (PSV ou Pressure support ventilation) mode-


lo de ventilao ciclado a fluxo em que o aparelho fornece um fluxo inspiratrio rpido
proporcionando uma presso de plat constante durante toda inspirao. Este plat asse-
gura a ventilao do paciente e pode ser ajustado para garantir repouso total ou parcial
dos msculos respiratrios. Proporciona boa adaptao do paciente, o qual atravs do
seu prprio esforo, controla o incio do ciclo, volume corrente, a freqncia respiratria,
o fluxo inspiratrio e relao I/E. O volume corrente estar dependente tambm de uma
presso de suporte predeterminada, e que estar na dependncia de resistncia e com-
placncia do sistema respiratrio. Como um modo totalmente assistido, pode haver o
risco de apnia caso o estmulo respiratrio cesse, havendo portanto, a necessidade de
monitorizao e ajuste de alarmes de maneira a prevenir a hipoventilao; alguns apare-
lhos dispe do recurso da ventilao controlada em caso de apnia;

6. Ventilao com Presso Positiva Contnua nas Vias Areas (CPAP ou continuous
positive airway ventilation) o paciente ventila espontaneamente, contando com uma
presso positiva predeterminada durante todo o ciclo respiratrio. Assemelha-se a venti-
lao com suporte pressrico, porm sem ajuda de fluxo na fase inspiratria do ciclo.
Quando utilizamos a presso positiva contnua nas vias areas durante ciclos respiratrios
mecanicamente controlados, denominamos PEEP.

Parmetros bsicos dos aparelhos de ventilao mecnica:

1. Frao inspirada de oxignio (FiO2) a concentrao inspirada de oxignio fornecida


pelo respirador. No incio da ventilao mecnica costuma ser igual a 100%. Posterior-
mente com a estabilizao do paciente, esta dever sempre que possvel ser reduzida para
menos de 50% para se evitar a toxicidade pelo oxignio; 915
2. Volumes e freqncia respiratria - o VC determinado ao se iniciar a ventilao mec-
nica, costuma em geral, ser em torno de 8 a 10 ml.kg-1 de peso ideal. J nos pacientes com
SARA, cuja complacncia bastante reduzida, recomenda-se volume corrente em torno
de 6 ml.kg-1 (4 a 8 ml.kg-1). Ajustes subseqentes devem ser considerados, baseando-se
em dados gasomtricos e na mecnica respiratria do paciente. Em todos os casos de
ventilao mecnica, o VC deve ser ajustado para que a presso de plat seja inferior a
30-35 cm.H2O, e assim reduzir a incidncia de hiperinsuflao alveolar, baro e
volutrauma(trauma alveolar). Grandes volumes correntes devem ainda ser evitados para
reduzir a chance de comprometimento hemodinmico. A freqncia respiratria inicial cos-
tuma ser em torno de 12 ipm, devendo ser ajustada posteriormente em funo de dados
gasomtricos. Deve-se evitar freqncias muito altas, para impedir o aparecimento de
PEEP intrnseco. Embora o objetivo deva ser a obteno gasometrias o mais prximo
possvel da normalidade, sabe-se que em algumas situaes, como na ventilao da DPOC
descompensada e durante o uso de hipercapnia permissiva na SARA, aceita-se valores
mais elevados de PaCO2 e pH mais reduzidos(entre 7,20-7,25); podendo ser necessrio
para tal finalidade reposio com solues tamponantes como bicarbonato;

3. Presses de vias areas e PEEP as presses de plat devem ser mantidas abaixo de
30-35cmH2O, para reduzir a possibilidade de hiperinsuflao alveolar , baro e volutrauma.
Medicina Perioperatria

Em pacientes obesos, com ascite, distenso abdominal ou outras situaes de reduo


da complacncia da parede torcica, nveis um pouco mais elevados, de at 40cmH2O,
poderiam ser aceitos. As presses de pico devem, preferencialmente, ser mantidas abaixo
de 40cmH2O. Situaes como asma e DPOC podem aumentar a presso de pico por
aumento da resistncia na via area;
Os valores da PEEP iniciais devem ser em torno de, no mnimo, 05cmH2O, valor conside-
rado como o da PEEP fisiolgica. Em algumas situaes, como na ventilao de pacientes
com SARA, valores muito maiores so necessrios para assegurar a manuteno do re-
crutamento alveolar. De uma maneira dependente da intensidade, os efeitos fisiolgicos
da PEEP so:
Recrutamento alveolar e aumento da capacidade residual funcional (CRF) com melhora
da oxigenao. Em alguns casos, especialmente em leses unilaterais e em casos de
hiperinsuflao, pode causar piora da oxigenao;
Preveno da leso pulmonar por abertura ou colapso cclico das unidades alveolares;
Diminuio, embora, em alguns casos, quando houver hiperinsuflao, possa haver au-
mento do trabalho respiratrio;
Baro e volutrauma;
Aumento do espao morto;
Aumento da presso intracraniana;
Diminuio do dbito cardaco, sobretudo nos casos de hipovolemia;
Reduo do fluxo sanguneo renal e portal;
Reduo da circulao brnquica;

Nos pacientes com SARA que necessitam de PEEP(s) mais elevadas para manter recruta-
mento alveolar, a maneira de escolher a melhor PEEP ainda no esta definitivamente estabelecida.

916 4. Fluxo inspiratrio e ondas de fluxo - o fluxo inspiratrio a velocidade com que a
mistura gasosa administrada pelo ventilador durante a inspirao. Influi nas propriedades
mecnicas do sistema respiratrio (pico pressrico, resistncia das vias areas e trabalho
respiratrio). Estas influncias variam conforme o ciclo seja controlado ou assistido. Nos
ciclos controlados, o pico de fluxo determina a velocidade com que o VC ofertado,
modificando a relao I/E e o pico depresso de via area para uma mesma freqncia e
VC. Um maior pico de fluxo leva a um menor tempo inspiratrio e a um maior pico de
presso. Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40-60L.min-1 costuma ser suficiente, de-
vendo-se manter um pico de presso abaixo de 40cmH2O. Por este motivo, quando se
inicia a ventilao controlada, recomenda-se um fluxo inicial de 60L.min-1.

Aspectos Recentes da Ventilao Mecnica: como iniciar a ventilao mecnica


Nos ciclos assistidos um fluxo inspiratrio insuficiente causa desconforto e maior trabalho
respiratrio. Nestes casos o fluxo deve ser maior, entre 60 e 90L.min-1.
A forma da onda de fluxo pode ser escolhida em alguns respiradores. Na modalidade
VCV a onda de fluxo pode ter quatro formas: quadrada ou constante, desacelerante,
acelerante e sinusoidal. Os dois ltimos no oferecem vantagem e no so utilizados.
O fluxo quadrado e o desacelerante costumam ser utilizados, sendo que este ltimo tem a
vantagem de ocasionar menor pico de presses nas vias areas e melhor distribuio da
ventilao. Na ventilao com PCV, o perfil da curva de fluxo ispiratrio varivel e
influenciado pela impedncia do sistema respiratrio, diferente da ventilao com volume
e fluxo controlado.
NA modalidade PCV, a forma da onda de fluxo desacelerante, porm, nas patologias
em que existe limitao do fluxo inspiratrio, ocorre um processo de desacelerao mais
lento desta curva, assemelhando-se curva de fluxo constante ou quadrada.
O fluxo quadrado deve ser usado quando se fizer medida da mecnica respiratria (resis-
tncia e complacncia do sistema respiratrio).

5. Relao inspirao/ expiarao (I/E)

A relao I/E usualmente estabelecida no incio da ventilao mecnica de 1:2.


Em alguns ventiladores, esta relao pose ser ajustada diretamente, mas em outros ela deve
ser ajustada de forma indireta, a partir da definio de outros parmetros, como fluxo inspiratrio,
freqncia respiratria, pausa inspiratria e volume corrente.
Em pacientes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao, podem ser recomenda-
das relaes I/E maiores (1:3 ou 1:4) para aumentar o tempo expiratrio e reduzir a PEEP intrnse-
ca. J em paciente com SARA grave e hipoxemia refratria, em que a despeito de parmetros
ventilatrios mximos no se consegue valores de oxigenao adequados, com FiO2 inferior a
60%, pode ser necessria a inverso relao I/E.

6. Sensibilidade

Nos modos assistidos, o paciente deve iniciar um esforo inspiratrio inicial para que o ventila-
dor dispare o ciclo programado.
A sensibilidade considerada como o nvel de esforo necessrio do paciente para deflagrar
uma nova inspirao assistida pelo ventilador. A sensibilidade inicialmente definida costuma ser de 2
cmH2O ou de 1 a 5 L.min-1.
Na maioria dos ventiladores o sistema de disparo a presso, podendo variar de 0,5 a 2cmH2O.
Alguns ventiladores modernos dispe de sistema de disparo a fluxo que deve ser de 1 a 5 L.min-1. 917
Ventilao protetora pulmonar no pulmo com leso pulmonar aguda (LPA)

A ventilao mecnica protetora pulmonar a tcnica ventilatria atualmente mais utilizada,


principalmente no manejo da LPA/SARA. Esta estratgia utiliza menores volumes correntes e mai-
or controle de presses de via area, sendo ao mesmo tempo permissiva em relao tolerncia de
hipercapnia.
Alguns trabalhos importantes, utilizando limite de presso e de volume, associados a nveis
moderados de PEEP, demonstraram uma significativa reduo da mortalidade na SARA/LPA.
A tendncia atual, portanto, ao se ventilar pacientes com LPA/SARA, de utilizar volumes
correntes menores, limitar as presses de pico (mxima) e plat para evitar baro e volutrauma e
associar nveis adequados de PEEP. As recomendaes para esta ventilao protetora, baseadas
nos estudos clnicos randomizados e muticntricos, so:

Empregar modos ventilatrios com os quais o mdico assistente esteja mais acostumado,
utilizando modos limitados a presso.
Utilizar volumes correntes reduzidos (4 a 8 ml.kg-1)
Ajustar os demais parmetros do ventilador a uma freqncia entre 12 e 26 ciclos por
minuto, uma pausa inspiratria de at 0,2 a 0,4 segundos e um fluxo inspiratrio de 50 a 70
L/min, com um padro de fluxo preferencialmente desacelerante.
Medicina Perioperatria

Utilizar PEEP em nveis adequados com vistas a manter recrutamento alveolar, sabendo-
se que os pacientes com SARA necessitam de PEEP mais elevada para manter recruta-
mento alveolar.

Ainda no est bem definida a maneira de escolher a melhor PEEP para um determina-
do paciente. Os nveis de PEEP podem ser escolhidos levando em conta as seguintes alter-
nativas:

Avaliar as medidas gasomtricas da oxigenao e utilizar valores de PEEP que se


correlacionem com a melhor oxigenao, buscando os melhores valores de PaO2, sem
prejuzo hemodinmico concomitante;
Avaliar a mecnica respiratria, experimentando diferentes nveis de PEEP entre 8 e
20cmH2O, e escolher aquele que se correlacione com a melhor complacncia pulmonar,
traando as curvas PEEP/complacncia, um ponto de partida com PEEP de 10 cmH2O
muito utilizado;
A avaliao da morfologia pulmonar (por exemplo, atravs de estudos tomogrficos),
lembrando que diferentes padres na distribuio de leses pulmonares apresentam dife-
rentes respostas PEEP.

importante salientar que pacientes com leso pulmonar que apresentam um padro mais
difuso aos estudos radiolgicos, parecem responder mais ao recrutamento, necessitando, pois de
PEEP(s) mais altos com risco mnimo de hiperinflao.
J os pacientes com padro mais localizado, tendem a recrutar menos e apresentam muito
mais risco de hiperinflao, devendo ser mantidos com nveis mais baixos de PEEP.

Manter presses mximas de vias areas abaixo de 35cmH2O e presses de plat abaixo
918 de 30 cmH2O com vistas a evitar hiperinflao.
Considerar a realizao de manobras de recrutamento alveolar, principalmente em pacien-
tes com SARA grave e hipoxemia importante.
Permitir PaCO2 de at 40 a 60 mmHg e pH entre 7,20 a 7,25(hipercapnia permissiva).

Outros aspectos importantes:


Iniciar a ventilao assistida somente quando houver estabilidade hemodinmica;
Evitar assincronia entre o paciente e o ventilador;
Evitar pneumonia de aspirao.

Aspectos Recentes da Ventilao Mecnica: como iniciar a ventilao mecnica


Apndice A - Protocolo de ventilao mecnica na LPA/SARA do grupo ARDSNET

Apndice B - Clculo da complacncia esttica e da resistncia do sistema respiratrio

919
Referncias Bibliogrficas

1 . Vieira S - Ventilao Mecnica Invasiva na Insuficincia Respiratria, em Pinheiro C e Carvalho W Programa


de Atualizao em Medicina Intensiva(PROAMI)/ Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Porto
Alegre. Panamericana Editora, 2003; ciclo 1, mdulo 1.
2 . Amato MBP, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347354.
3 . The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with
traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
2000; 342:13011308.
4 . Hickling KG, Henderson S, Jackson R: Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-
volume, pressure limited ventilation with permissive hypercapnia: A prospective study. Crit Care Med 1994;
22:15681578.
5 . Stewart TE, Cook DJ, et al: Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk
for acute respiratory distress syndrome. New Engl J Med 1888; 338:355361.
6 . Brochard L, Roupie E, et al: Tidal volume reduction for prevention of ventilatorinduced lung injury in acute
respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:18311838.
7 . Brower RG: Mechanical ventilation in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Clin Chest
Med 2000; 21:3
8 . Sevransky, Jonathan E. MD; Levy, Mitchell M. MD, FCCM; Marini, John J. MD Mechanical ventilation in
Medicina Perioperatria

sepsis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: An evidence-based review. Critical
Care Medicine. 32(11) Supplement:S548-S553, November 2004.

920
        
                      

                      ! "   ! #      !        ! $

      

%               &   # # #             '   (  

%   ) * +    ,  * 
             -  .     / 0 1 !     "  / $

* 2 3 4 5  

6 7 8 8 9 : ; < = > ? @ A B C > D D E F G H I J K L M N O P N Q L R J L S K I N K M J T L U V B ? W B 7 X > @ ? > < 7 ? W > Y

  ' 4 Z  5   *  '   [ \ \ ] 

 _ `        a     0 1 ! b c   # # ! d e $ f  ,   '  (  g 4 Z  h i  5
^ ^ ^

j
A > D W A k A l E Y m W n E < o p q r F
30/01/2014

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

USO DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE


ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
Aula 2

ENF. LUDIMILA CRISTINA

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE
ENFERMAGEM

Instrumento metodolgico e cientfico que


orienta o cuidado de enfermagem e gerencia
a qualidade da assistncia

AUSNCIA DA SAE

1
30/01/2014

SAE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

 Direcionar aes
 Direcionar condutas individualizadas e
sistematizadas
 Assistncia organizada, segura, dinmica e
competente

OBJETIVOS DA SAE EM UTI


 Solucionar problemas

 Satisfazer necessidades e cuidados dos


pacientes

ETAPAS DA SAE

 Coleta de dados

 Diagnstico

 Planejamento

 Implementao

 Avaliao

2
30/01/2014

COLETA DE DADOS

 Obter informaes

 Identificar problemas

 Facilitar o planejamento da assistncia

DIAGNSTICO

 Interpretar e agrupar dados coletados

 Subsdio para a seleo de aes e


intervenes.

PLANEJAMENTO

 Elaborao do plano de cuidados

3
30/01/2014

IMPLEMENTAO

 Realizao das intervenes

 Determinar as prioridades

AVALIAO
 Verificar se os resultados esperados foram
alcanados.

ALGUNS CUIDADOS DE ENFERMAGEM


FREQUENTEMENTE PRESCRITOS EM
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

4
30/01/2014

 Comunicar ao paciente os procedimentos a


serem realizados

 Orientar quanto ao tempo e espao

 Caso no tenha contra-indicao manter a


cabeceira elevada de 35 a 40.

 Monitorar padro respiratrio

 Manter ateno constante em relao aos


alarmes do ventilador mecnico

 Avaliar sinais de hipxia

 Avaliar freqentemente sinais vitais

5
30/01/2014

 Avaliar as necessidades do paciente com


relao a dor e desconforto

 Avaliar nvel de conscincia e sedao

 Realizar higiene oral

 Limpeza da traqueostomia

 Avaliar a integridade cutnea

 Avaliar o local da insero de cateter e


verificar presena de sinais flogsticos.

A SISTEMATIZAO UM IMPORTANTE
PILAR PARA OS PRINCPIOS DE QUALIDADE DA
ASSISTNCIA.
ASSISTNCIA.

6
30/01/2014

REFERNCIA BIBLIOGRFICA
 AUN, F. et al. Terapia intensiva em enfermagem.
enfermagem Atheneu.

 FONSECA, M. A. Q. et al. Enfermagem no centro de tratamento intensivo. Atheneu.

 GOMES, A. M. Enfermagem na unidade de terapia intensiva.


intensiva Ed. EPU.

 GONALVES, J. L. Terapia intensiva respiratria: ventilao artificial. Lovise.

 BARRETI, Sergio Menna.Rotinas


Rotinas em Terapia Intensiva.Porto
Intensiva. Alegre, Artes Medicas
Sul Ltda,1993.

 DUBIN, Dale M.D. Interpretao Rpida do ECG. R.J., de Publicaes Cientificas


Ltda,1982.

7
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ALTERAES DO
SISTEMA DIGESTIVO NO
PACIENTE GRAVEMENTE
ENFERMO

AULA 3
1 PARTE

PROF. LUDIMILA CRISTINA

REVISO DE SISTEMA DIGESTRIO


DESNUTRIO HOSPITALAR SITUAO FREQENTE

Morbidade e mortalidade

Hospitalizao prolongada e onerosa


CAUSAS DA DESNUTRIO HOSPITALAR
Troca freqente de funcionrios

Peso e altura no aferidos

Ingesta insuficiente

Manuteno de dieta zero

Demora no incio da terapia nutricional

PACIENTE GRAVE ESTADO HIPERMETABLICO

Suporte nutricional

RESPOSTA METABLICA AGRESSO


AGUDA

Resposta generalizada
TERAPIA NUTRICIONAL
Prevenir a deteriorao do estado nutricional

Minimizar as complicaes do jejum prolongado

ATROFIA DA MUCOSA INTESTINAL


ATROFIA DA MUCOSA INTESTINAL

Alterao da flora bacteriana

Aumento da impermeabilidade

Translocao bacteriana

OBJETIVOS DA AVALIAO DO
ESTADO NUTRICIONAL
Avaliar pacientes quanto ao seu estado nutricional

Identificar o risco nutricional

Estabelecer parmetros para monitorizao nutricional


AVALIAO NUTRICIONAL

Histria clnica

Exame fsico nutricional

Antropomtrica

Exames laboratoriais

Consumo alimentar

ALTERAES LABORATORIAIS

Hematcrito

Hemoglobina

PARMETRO SEXO VALOR REFERNCIA


Hematcrito M 40 55
(%)
F 36 - 48

Hemoglobina M 10 18
(g/dl)
F 10 - 16
ALTERAES LABORATORIAIS
Linfcitos

PARMETROS VALORES REFERNCIA

Normal > Ou = 1.500 mm

Depleo 1200 a 1500 mm


moderada
Depleo grave < 1.200mm

ALTERAES LABORATORIAIS
ALBUMINA

PARMETROS VALORES REFERNCIA

Normal > 3,5 g/dl

Depleo leve 3,0 3,5 g/dl

Depleo 2,4 2,9 g/dl


moderada
Depleo grave < 2,4 g/dl
ALTERAES LABORATORIAIS
Transferrina

PARMETROS VALORES REFERNCIA

Depleo leve 100 a 150 mg%

Depleo 100 a 150 mg%


moderada
Depleo grave < 10 mg%

TERAPIA NUTRICIONAL

Conjunto de procedimentos teraputicos


para manuteno ou recuperao do estado
nutricional por meio da nutrio enteral e
ou parenteral
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA
NUTRICIONAL (EMTN)

Grupo formal e obrigatoriamente constitudo de pelo


menos um profissional de cada categoria: mdico,
enfermeiro, nutricionista e farmacutico

DIETAS

POR FAZER PARTE DO REGIME


TERAPUTICO DO PACIENTE, O ALIMENTO
GERALMENTE PRESCRITO PELO MDICO
SOB FORMA DE UMA DIETA
TIPOS DE DIETA:
Dieta livre ou normal

Dieta branda

Dieta pastosa ou leve

Dieta lquida

CLASSIFICAO DAS DIETAS


PELO MODO DE PREPARO:
No industrializadas, caseiras ou artesanais

Industrializadas

Nutrio enteral em sistema aberto

Nutrio enteral em sistema fechado


SELEO DA FRMULA
Capacidade digestiva e absortiva

Presena de doena

Necessidades nutricionais

Custos e condies scio-econmicas

Disponibilidade da frmula

Condies ambientais para conservao

NUTRIO ARTIFICIAL

NUTRIO ENTERAL

Dietas que so administradas diretamente no


estmago e intestino delgado, atravs de sonda gstrica
ou enteral, evitando as pores superiores do tubo
digestivo.
PRINCIPAL INDICAO

Quando houver impossibilidade de o paciente


deglutir ou mastigar alimentos e quando houver
necessidade de exames gstricos.

MTODO DE ADMINISTRAO DA NUTRIO ENTERAL


Modo de Vantagens Desvantagens
administrao

Contnua -Uso de bomba de infuso -Deambulao restrita


-Reduz risco de alto resduo -Aumento no custo
gstrico
-Risco de aspirao pulmonar

Intermitente -Flexibilidade da infuso da -Complicaes como


nutrio enteral aspirao, nusea, vmito,
-Baixo custo dor abdominal, distenso e
diarria.
-Intolerncia
gastrointestinal

Intermitente (in -Facilidade de administrao -Complicaes como


bollus) -Baixo custo aspirao, nusea, vmito,
-Nutrio enteral por curto dor abdominal, distenso e
tempo diarria.
-Intolerncia
gastrointestinal
VANTAGENS DA NUTRIO ENTERAL
Mantm o fluxo sanguneo mesentrico e a flora
intestinal mais equilibrada;

Ajuda na preservao da estrutura e funo dos


intestinos, do fgado e da imunidade;

Permite a utilizao mais eficiente dos nutrientes com


menor risco de infeco e de complicaes metablicas,
alm de ter menor custo.

COMPLICAES DA NUTRIO
ENTERAL
Obstruo do acesso enteral

Irritao nasofarngea e nasolabial

Deslocamento de sonda enteral

Alto volume residual gstrico

Distenso abdominal
COMPLICAES DA NUTRIO
ENTERAL
Obstipao

Diarria

Gastroenterocolite

Hiperglicemia

Pneumonia aspirativa

NUTRIO ENTERAL

NASOGSTRICA NASODUODENAL
IMUNONUTRIO
ARGINA aminocido no essencial que desempenha um
importante papel no transporte, estocagem e excreo de nitrognio, e
na eliminao de amnia atravs do ciclo da uria.

CIDOS GRAXOS POLI-INSATURADOS (PUFAS)


cidos graxos mega 3 diminuem a produo de citocinas
inflematrias e eicosanoides, atenuando a resposta inflamatria e
imunossupresso.

GLUTAMINA - aminocido no essencial mais abundante no


organismo e exerce papel na capacidade renal de reciclar amnia.
NUTRIO PARENTERAL

Dieta administrada de
forma intravenosa, com o
objetivo de manter o
equilbrio hidroeletroltico
do organismo.

COMPLICAES DA NUTRIO
PARENTERAL
Flebite

Trombose venosa

Infeco relacionada ao uso de cateter

Hipo/ hiperglicemia
TIPOS DE NUTRIO PARENTERAL
NP 2 em 1 composta de protena e carboidratos

NP 3 em 1 protenas, carboidratos e lipdios.


QUANTO A FORMA DE ADMINISTRAO
NP PERIFRICA NP TOTAL

Administrado em veias perifricas Administrado em veia central

Utilizada entre 7 a 10 dias Utilizada para perodos maiores que


10 dias

Calorias: 1000 a 1500 Kcal/dia Calorias em quantidade que seja


suficiente ao paciente

Osmolaridade: 700 mOsm/L Osmolaridade: 1000 mOsm/L


MTODO DE ADMINISTRAO
Administrao contnua

Administrao cclica

COMPONENTES DAS SOLUES


DE NP
GLICOSE

AMINOCIDOS

EMULSO LIPDICA

ELETRLITOS

OLIGOELEMENTOS

VITAMINAS
BOMBA DE INFUSO
Destina-se a regular a vazo de lquidos
administrados ao paciente sob presso positiva.

Administrao segura

Minimizar erros

Permite o controlar a vazo das solues

CLASSIFICAO DA BOMBA DE
INFUSO
CONTROLE
CONTROLE VOLUMTRICO CONTROLE NO-VOLUMTRICO
ml/h Gotas/min
Controla a vazo do liquido a ser Controla a quantidade de gotas
infundido liberadas
Independente das caractersticas do Volume depende do tamanho da gota,
lquido do tipo do equipo, da temperatura, da
viscosidade e densidade do liquido
CLASSIFICAO DA BOMBA DE
INFUSO
MECANISMO DE INFUSO
PERISTLTICO - Caracterizada pelo esmagamento do equipo
(rotativo e -Uso de equipo comum
linear) -Fcil instalao
SERINGA -acionamento do mbolo da seringa
-Alta preciso e fluxo contnuo para pequenos
volumes
-Fluxo limitado pelo volume da seringa
-Indicado apenas para infundir pequenos volumes
CASSETE -Entra e sai do embolo do equipo, com
preenchimento e esvaziamento do reservatrio, em
que uma valvula direciona o fluxo
-Necessidade de grande fluxo em pouco tempo
-Uso de equipo especial
PAPEL DA ENFERMAGEM
Cuidados com a via de administrao

Controle a avaliao do paciente

Orientao do paciente / famlia e equipe de


enfermagem

A obrigao mais importante da enfermagem depois de


cuidar da ventilao do ambiente do enfermo, tratar
de observar o efeito causado por sua alimentao.

Florence Nightingale
REFERNCIAS
KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva:Enfermagem. 1
ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.

PEREIRA VIANA,R.A.P.; YAMAGUCHI WHITAKER,


I. Enfermagem em Terapia Intensiva: Prticas e
Vivncias. Porto Alegre: Artmed, 2011.

SALA JERONIMO, R.A. Tcnicas de Unidade de


Terapia Intensiva. So Paulo: Rideel, 2010.
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ALTERAES DO SISTEMA
DIGESTIVO NO PACIENTE
GRAVEMENTE ENFERMO

AULA 3
2 PARTE

PROF. LUDIMILA CRISTINA

PRESSO INTRA-ABDOMINAL

MEDIDA DA PRESSO DO
COMPARTIMENTO ABDOMINAL
HEMORRAGIA
DIGESTIVA

Hemorragia digestiva

Hematmese
Melena
Enterorragia

HOSPITALIZAO DE URGNCIA
TIPOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)


esfago
estmago
duodeno

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB)


intestino delgado
colon
reto
anus

HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
TIPOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA

Varicosa

No varicosa

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


VARICOSA

RUPTURA DE VARIZES ESOFAGIANAS


E/OU GSTRICAS

Elevado ndice de mortalidade


PRINCIPAIS SINAIS CLNICOS
CARACTERSTICOS DE HDA

Hematmese

Melena

PRINCIPAIS CAUSAS DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA
lcera duodenal

Varizes esofgicas

lcera gstrica

Esofagite

Mallory Weiss

Blastomas
OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA
HDA
Corrigir o choque hipovolmico

Hemostasia

Prevenir nova hemorragia

Evitar complicaes

TRATAMENTO PARA A HDA


Reposio volmica

Uso de drogas vasoativas

Hemostasia endoscpica

Balo gastro-esofgico
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA

PRINCIPAIS CAUSAS HEMORRAGIA


DIGESTIVA BAIXA
Diverticulose

Hemorridas

Ectasias vasculares

Neoplasias

Angiodisplasia

Doena de Crohn
PRINCIPAIS TRATAMENTOS DA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Eletrofulgurao

Ligaduras elsticas

ABDOME AGUDO
ABDOME AGUDO
Condio abdominal dolorosa, de incio sbito,
causa idioptica e que pode levar a uma cirurgia
de emergncia

ETIOLOGIA DO ABDOME AGUDO


Inflamatrio

Perfurativo

Hemorrgico

Obstrutivo

Vascular
PRINICIPAIS SINAIS CLINICOS
Dor abdominal

Nusea

Vmito

Anorexia

Disteno abdominal

Disfuno intestinal

TRATAMENTO DO ABDOME AGUDO


Hemograma
Evitar analgsico

Perfuso venosa suficiente

Sinais vitais

Balano hdrico

DEIXAR O PACIENTE PREPARADO PARA


PROCEDIMENTO CIRRGICO
SNDROME DO COMPARTIMENTO
ABDOMINAL
(SCA)

SINDROME DO COMPARTIMENTO
ABDOMINAL

Aumento da presso em um segmento


anatmico, limitado, dificulta a circulao
sangnea, alterando a funo e ameaando a
vitalidade dos tecidos
PRINCIPAIS CAUSAS
Acmulo de fludos

Tampes intra abdominais

Complacncia abdominal reduzida

PRINCIPAIS SINAIS CLINICOS


Abdome distendido

Motilidade intestinal reduzida

Reduo de volume urinrio

Aumento da presso
TRATAMENTO
Manuteno hemodinmica

Manuteno da oxigenao

Descompresso cirrgica

ENCEFALOPATIA
HEPTICA
ENCEFALOPATIA HEPTICA

Perturbao pelo qual a funo cerebral se


deteriora devido ao aumento no sangue de
substncias txicas que o fgado devia ter eliminado
em situao normal.

SINAIS CLNICOS
Ictercia

Ascite

Circulao colateral

Alterao de comportamento e conscincia

Alterao motora e psicomotora


TRATAMENTO
Diminuir produo de amnia

Diminuir falsos neurotransmissores

Favorecer coagulao sangunea

DIAGNSTICOS DE
ENFERMAGEM
DIAGNSTICOS
Perfuso tissular gastrintestinal

Nutrio ineficaz

Risco para infeco

Risco para constipao

Risco para padro respiratrio ineficaz

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva:Enfermagem.
1 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.

PEREIRA VIANA,R.A.P.; YAMAGUCHI


WHITAKER, I. Enfermagem em Terapia
Intensiva: Prticas e Vivncias. Porto Alegre:
Artmed, 2011.

SALA JERONIMO, R.A. Tcnicas de Unidade


de Terapia Intensiva. So Paulo: Rideel, 2010.
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

GASOMETRIA
ACIDOSE E ALCALOSE
aula 4

PROF. LUDIMILA CRISTINA

GASOMETRIA

Anlise dos gases arteriais, na leitura do ph e


das presses parciais de oxignio (PaO2) em
uma amostra de sangue.

SANGUE ARTERIAL informa SANGUE VENOSO avalia


sobre a hematose e permite apenas a parte metablica
clculo de oxignio oferecido
aos tecidos
A avaliao do equilbrio cido-base
depende da avaliao, em conjunto, de
diferentes parmetros, que so representados
na gasometria arterial.

PH (POTENCIAL HIDROGENINICO)

VALOR NORMAL: 7,35 7,45 SI


PAO2 (PRESSO PARCIAL DE OXIGNIO)

Mede presso exercida pelo oxignio


Avalia a capacidade de oxigenao do sangue
nos pulmes.

VALOR NORMAL: 80 100 mmHg


PACO2 (PRESSO PARCIAL DE GS CARBNICO)

Mede a presso exercida pelo dixido de


carbono dissolvido no sangue
Reflete a adequao da ventilao pelos
pulmes.

VALOR NORMAL: 35 a 45 mmHg

SAO2 (SATURAO DE OXIGNIO)

Oxignio do sangue
Oxignio capaz de transportar hemoglobina
saturada.

VALOR NORMAL: 94% a 100%


HCO3 (BICARBONATO)

Mede a concentrao do on bicarbonato no


sangue

VALOR NORMAL: 22 a 26 mEq/L

BE (BASE EXCESS)

Clculo realizado a partir dos valores de ph, de


pCO2 e da concentrao de hemoglobina

VALORES: -2,3 mEq/L (dficit)


+ 2,3 mEq/L (excesso)
CTO2 (CONTEDO DE OXIGNIO)

Mede a quantidade efetiva de oxignio no


sangue

VALOR NORMAL: 15% a 23%

VALORES NORMAIS
EXAMES VALORES NORMAIS
pH 7,35 7,45
PaCO2 35 45 mmHg
PaO2 80 100 mmHg
HCO3 22 26 mEq/L
SpO2 94% a 100%
CTO2 total 15% a 23%
Base -2,3mEq/L (dficit) e +2,3mEq/L (excesso)
CO2 total 24 a 31 mmHg
O2 total 15 a 22% de volume
Hemoglobina (Hb) 13,5 a 17,5g/dl (homem) 12 a 16 g/dl (mulher)
Hematocrito (Ht) 40 a 54% (homens) 37 a 47% (mulheres)
Na+ 135 a 148 mmol
K+ 3,5 a 5 mEq/l
DISTRBIOS CIDO-BASE SO:

Acidose metablica

Acidose respiratria

Alcalose metablica

Alcalose respiratria

ALTERAES

ESTADO ALTERAES
ACIDO-BSICO
ACIDOSE ph < 7,35
RESPIRATRIA PaCO2 > 45mmHg

ALCALOSE ph > 7,45


RESPIRATRIA PaCO2 < 35 mmHg

ACIDOSE Ph < 7,35


METABLICA HCO3 < 22 mEq

ALCALOSE Ph > 7,35


METABLICA HCO3 > 26 mEq
ESTADO ALTERAES CAUSAS MAIS COMUNS O QUE FAZER ?
ACIDO-BSICO
ACIDOSE ph < 7,35 Hipoventilao Aumenta FR
RESPIRATRIA PaCO2 > 45mmHg Hipersecreo Aumenta VC
Atelectasia Aumenta Ti (tempo
Pneumotrax inspiratrio)
Sonolncia Higienizao
brnquica
ALCALOSE ph > 7,45 Hiperventilao Baixa FR
RESPIRATRIA PaCO2 < 35 mmHg Febre Baixa VC
Dor Sedao
Ansiedade
ACIDOSE Ph < 7,35 Baixo dbito cardaco Correo da causa de
METABLICA HCO3 < 22 mEq Hipotermia base
Hipovolemia Bicarbonato de sdio
Spsis Sedao
Insuficincia renal Boa eliminao de
CO2
ALCALOSE Ph > 7,35 Administrao excessiva Evitar hipoxemia
METABLICA HCO3 > 26 mEq de bicarbonato; Sedao
Diureticos
Tentativa de
compensao da acidose
respiratria

BASE EXCESS

PERMITE AVALIAR A GRAVIDADE DO DISTRBIO METABLICO


RESPIRATRIO METABLICO

PARMETROS
COMPENSAO DOS DISTRBIOS

pH pode estar normal


Pode haver alterao tanto em HCO3 quanto
em PaCO2

DISTRBIOS MISTOS
Alterao de pH
Alteraes tanto em HCO3 quanto em PaCO2

Caso o pH se apresente normal, suspeita-se


de distrbio misto quando os valores de HCO3
e PaCO2 esto muito distantes do normal.

NUNCA PODER OCORRER ALCALOSE E ACIDOSE


RESPIRATRIA PELA IMPOSSIBILIDADE DE
HIPERVENTILAO E HIPOVENTILAO.
ANLISE DOS GASES SANGUNEOS
1 Qual o valor do pH encontrado? Acidose ou
alcalose

2 Qual o valor de PaCO2? Inicialmente essas


alteraes indicam que o distrbio ser respiratrio

3 Qual o valor de HCO3? Inicialmente essas


alteraes indicam que o distrbio ser metablico

ANLISE DOS GASES SANGUNEOS


4 Nos casos de pH normal avaliar se existe
compensao, correlacionando o pH com
alteraes de ambos os componentes
(respiratrio e metablico).

5 Nos casos de pH normal avaliar se existe um


distrbio misto, correlacionando o pH normal
ou um pH anormal, com alteraes de ambos
os componentes (respiratrio e metablico)
ERROS NO MOMENTO DA COLETA TM
LEVADO A ALTERAES IMPORTANTES NOS
RESULTADOS ENCONTRADOS:

FATORES QUE DEVEMOS ESTAR ATENTOS


DURANTE UMA COLETA
Atentar para a quantidade de heparina utilizada na seringa de coleta;

Esperar 20 min para coletarmos aps realizao de aspiraes de


secrees

Aspirar o sangue apenas quando no existir presso sangunea


suficiente

Retirar bolhas de ar da seringa

Rotacionar suavemente a seringa aps coleta

Analisar amostras em temperatura ambiente em 10 a 15 min

Retirar 2ml de sangue


EXEMPLO 1
pH: 7,18
PaCO2:80 mmHg
BR: 23 mmHg
EXEMPLO 2

pH: 7,53
PaCO2:26 mmHg
BR: 25,6 mmHg

EXEMPLO 3

pH: 7,63
PaCO2:18 mmHg
BR: 26 mmHg
EXEMPLO 4

pH: 7,32
PaCO2:58 mmHg
BR: 25mmHg

EXEMPLO 5

pH: 7,1
PaCO2:35 mmHg
BR: 12 mmHg
EXEMPLO 6

pH: 7,2
PaCO2:80 mmHg
BR: 35 mmHg

REFERNCIAS
KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva:Enfermagem.
1 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.

PEREIRA VIANA,R.A.P.; YAMAGUCHI WHITAKER,


I. Enfermagem em Terapia Intensiva: Prticas e
Vivncias. Porto Alegre: Artmed, 2011.

SALA JERONIMO, R.A. Tcnicas de Unidade de


Terapia Intensiva. So Paulo: Rideel, 2010.
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ALTERAES DO SISTEMA
RENAL DO PACIENTE
GRAVEMENTE ENFERMO

Prof. : Ludimila Cristina Souza Silva


FUNCIONAMENTO DO SISTEMA RENAL
INSUFICINCIA RENAL

DOENA SISTMICA E UMA VIA FINAL COMUM


DE VRIAS E DIFERENTES DOENAS RENAIS E
DO TRATO URINRIO
DOENA RENAL
CONSEQNCIAS

Os Rins :
no remove escrias metablicas
No realiza funo reguladora
Acmulo de lquidos corporais que no foram
eliminados pela urina
Ruptura das funes endcrinas e metablicas
DISTRBIOS HIDROELTROLTICOS E
CIDOS-BSICO
INSUFICINCIA RENAL AGUDA

PERDA SBITA E QUASE COMPLETA DA FUNO


RENAL CAUSADA POR INSUFICINCIA DA
CIRCULAO RENAL OU POR DISFUNO
GLOMERULAR OU TUBULAR
CAUSAS
Hipovolmica
Isquemia
Septicemia
Isquemia renal prolongada
Glomerolonefrite aguda
Pielonefrite aguda
Exposio a agentes nefrotxicos
Obstruo do trato urinrio
MANIFESTAES CLNICAS
Nauseas Sonolncia
Vmito Cefaleia
Diarreia Convulso
Desidratao Hipercalemia
Pele e mucosa seca Arritmias
Anemia Parada cardaca
INSUFICINCIA RENAL CRNICA

DETERIORAO PROGRESSIVA, IRREVERSVEL, DA


FUNO RENAL, LEVANDO A UM DESEQUILBRIO
METABLICO E HIDROELETROLTICO, RESULTANDO
EM UREMIA

NECESSRIO DILISE OU TRANSPLANTE


RENAL PARA A MANUTENO DA VIDA
CAUSAS

Glomerolonefrite crnica Obstruo do trato urinrio


Pielonefrite Doena renal secundria
Hipertenso no controlada Infeco por medicamento
Distrbios vasculares ou agentes txicos
MANIFESTAES CLNICAS

Fadiga Diarria
Cefalia Hemorragia
Fraqueza geral Confuso mental
Anorexia Diminuio da saliva
Nuseas Sede
Vmito Gosto metlico na boca
Estomatite Perda do olfato e paladar
PRINCIPAIS TRATAMENTOS

HEMODILISE

DILISE PERITONEAL
HEMODILISE

Remove substncias txicas

Remove excesso de lquido acumulado no


sangue e nos tecidos do corpo
HEMODILISE
DILISE PERITONEAL

Substitui as funes dos rins


Retirar excesso de gua
Retirar excesso de substncias que deveriam ser
retiradas pela urina
Filtrar o sangue atravs da membrana peritoneal
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Estar atento aos primeiros sinais e sintomas da
insuficincia renal
Realizar balano hdrico rigorosamente
Avaliar a evoluo e resposta do paciente ao
tratamento
Controlar ingesta hdrica
Assepsia dos acessos invasivos
Cuidados com a pele
Outros
DESEQUILBRIO
HIDROELETROLTICO
DIMINUIO DO VOLUME DE LQUIDO EXTRACELULAR

DESIDRATAO
CAUSAS:
Diminuio da ingesta hdrica
Infeco generalizada
Perda de lquidos por drenos
Queimaduras graves
Hemorragia
Diarria
Outros
DESIDRATAO
SINAIS E SINTOMAS:
Pele e mucosa seca
Sede
Oligria
Anria
Perda aguda de peso
Hipotermia
Taquicardia
Hipotenso
DESIDRATAO

PROCEDIMENTOS:
Repor a deficincia preexistente de gua e
eletrlitos
Fornecer gua e eletrlitos para atingir as
necessidades de manuteno do paciente
Substituir os eletrlitos perdidos devido a vmito,
diarria, drenagem, diurese e hemorragia
AUMENTO DO VOLUME DE LQUIDO EXTRACELULAR
HIPER-HIDRATAO
CAUSAS:
Ingesta excessiva de cloreto de sdio
Doena renal
Administrao excessiva de hormnios
outros
HIPER-HIDRATAO
SINAIS E SINTOMAS:
Anasarca
Respirao curta
Ganho de peso

NECESSRIO REDUZIR O VOLUME DE


LQUIDO EXTRACELULAR E GERALMENTE
FAZER USO DE DIURTICO.
DESEQUILBRIO NA COMPOSIO DO LQUIDO
EXTRACELULAR

HIPONATREMIA

HIPERNATREMIA

HIPOCALEMIA OU HIPOPOTASSEMIA

HIPERCALEMIA OU HIPERPOTASSEMIA
SDIO

HIPERNATREMIA

VALOR REFERNCIA:
135 A 145 mEq/l

HIPONATREMIA
SDIO (HIPONATREMIA)

CAUSAS
Diarria
Vmito SINAIS E SINTOMAS
Sudorese Sono
Excessiva ingesta de gua Confuso mental
Administrao de direticos Coma

ADMINISTRAR SOLUO DE CLORETO DE SDIO E


RESTRINGIR LQUIDOS.
SDIO (HIPERNATREMIA)

CAUSAS: SINAIS E SINTOMAS:


Ingesta inadequada de gua Sono profundo
Ingesta elevada de sal Falta de reflexo
Diabetes coma

HIDRATAR O PACIENTE
POTSSIO

HIPERCALEMIA

VALORES REFERNCIA:
3,5 a 5 mEq/L

HIPOCALEMIA
POTSSIO (HIPOCALEMIA)

CAUSAS: SINAIS E SINTOMAS:


Perda de potssio Mal-estar
Vmito Alteraes musculares
Diarria Fraqueza
Diurticos Reduo dos reflexos

Ingesto de alimentos ricos em potssio e reposio


de potssio por via venosa
POTSSIO (HIPERCALEMIA)
SINAIS E SINTOMAS:
Fraqueza
Parestesia
CAUSAS:
Reflexos diminuidos
Infuso excessiva de
soluo de potssio Bradicardia
Queimaduras hipotenso

USO DE GLUCONATO DE CLCIO OU


BICARBONATO DE SDIO
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO CONTROLE
HDRICO NA UTI
BALANO HDRICO

Controlar a volemia do paciente mediante a


insero dos dados em folha de controle
(entrada e sada)
BALANO HDRICO

LQUIDOS ADMINISTRADOS: LQUIDOS ELIMINADOS:


Soroterapia Diurese
Medicaes endovenosas Fezes
Lquidos (VO e SNE) Sudorese
Hemotransfuso Vmito
Medicaes VO Drenagens de secreo
Perda sangunea
CLCULOS PARA PERDAS
INSENSVEIS
(SUDORESE, Observaes
RESPIRAO, T=38C , somar 150 ml
DRENAGEM) T=39C, somar 200 ml
BHT = 0,5 x peso x 24
total Evacuao pequena, somar 150 ml
BHT= 0,5 x peso x 6 Evacuao mdia, somar 200ml
(6/6h) Evacuao grande, somar 300ml

BHT = 0,5 x peso x 12


(12/12h)
EXEMPLO 1
Calcular as perdas insensveis para um paciente que
necessita de um Balano hdrico total, sendo que seu
peso 58Kg?
EXEMPLO 2

Calcule as perdas insensveis a um paciente


com prescrio de balano hdrico parcial de 6/6
h, peso 58Kg?
EXEMPLO 3

O cliente recebeu 1.200 ml entre dieta e


medicaes e eliminou 980 ml entre diurese e
drenagens.Calcule o balano hdrico total.
EXEMPLO 4

LQUIDOS ADMINISTRADOS: Com base nos dados


Soroterapia 500ml calcule o balano hdrico
Medicaes endovenosas total.
200ml
Lquidos (VO e SNE) 100ml
LQUIDOS ELIMINADOS:
Diurese 800ml
Fezes ++/+4
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

Volume de lquido deficiente

Volume de lquido excessivo

Risco de desequilbrio no volume de lquido

Risco de volume de lquido deficiente


REFERNCIAS

KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva:Enfermagem. 1 ed.


Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.

PEREIRA VIANA,R.A.P.; YAMAGUCHI WHITAKER, I.


Enfermagem em Terapia Intensiva: Prticas e
Vivncias. Porto Alegre: Artmed, 2011.

SALA JERONIMO, R.A. Tcnicas de Unidade de


Terapia Intensiva. So Paulo: Rideel, 2010.
27/05/2014

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ALTERAES DO SISTEMA
RENAL DO PACIENTE
GRAVEMENTE ENFERMO

Prof. : Ludimila Cristina Souza Silva

FUNCIONAMENTO DO SISTEMA RENAL

INSUFICINCIA RENAL

DOENA SISTMICA E UMA VIA FINAL COMUM


DE VRIAS E DIFERENTES DOENAS RENAIS E
DO TRATO URINRIO

1
27/05/2014

DOENA RENAL

CONSEQNCIAS

Os Rins :
no remove escrias metablicas
No realiza funo reguladora
Acmulo de lquidos corporais que no foram
eliminados pela urina
Ruptura das funes endcrinas e metablicas
DISTRBIOS HIDROELTROLTICOS E
CIDOS-BSICO

INSUFICINCIA RENAL AGUDA

PERDA SBITA E QUASE COMPLETA DA FUNO


RENAL CAUSADA POR INSUFICINCIA DA
CIRCULAO RENAL OU POR DISFUNO
GLOMERULAR OU TUBULAR

2
27/05/2014

CAUSAS
Hipovolmica
Isquemia
Septicemia
Isquemia renal prolongada
Glomerolonefrite aguda
Pielonefrite aguda
Exposio a agentes nefrotxicos
Obstruo do trato urinrio

MANIFESTAES CLNICAS
Nauseas Sonolncia
Vmito Cefaleia
Diarreia Convulso
Desidratao Hipercalemia
Pele e mucosa seca Arritmias
Anemia Parada cardaca

INSUFICINCIA RENAL CRNICA

DETERIORAO PROGRESSIVA, IRREVERSVEL, DA


FUNO RENAL, LEVANDO A UM DESEQUILBRIO
METABLICO E HIDROELETROLTICO, RESULTANDO
EM UREMIA

NECESSRIO DILISE OU TRANSPLANTE


RENAL PARA A MANUTENO DA VIDA

3
27/05/2014

CAUSAS

Glomerolonefrite crnica Obstruo do trato urinrio


Pielonefrite Doena renal secundria
Hipertenso no controlada Infeco por medicamento
Distrbios vasculares ou agentes txicos

MANIFESTAES CLNICAS

Fadiga Diarria
Cefalia Hemorragia
Fraqueza geral Confuso mental
Anorexia Diminuio da saliva
Nuseas Sede
Vmito Gosto metlico na boca
Estomatite Perda do olfato e paladar

PRINCIPAIS TRATAMENTOS

HEMODILISE

DILISE PERITONEAL

4
27/05/2014

HEMODILISE

Remove substncias txicas

Remove excesso de lquido acumulado no


sangue e nos tecidos do corpo

HEMODILISE

DILISE PERITONEAL

Substitui as funes dos rins


Retirar excesso de gua
Retirar excesso de substncias que deveriam ser
retiradas pela urina
Filtrar o sangue atravs da membrana peritoneal

5
27/05/2014

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Estar atento aos primeiros sinais e sintomas da
insuficincia renal
Realizar balano hdrico rigorosamente
Avaliar a evoluo e resposta do paciente ao
tratamento
Controlar ingesta hdrica
Assepsia dos acessos invasivos
Cuidados com a pele
Outros

6
27/05/2014

DESEQUILBRIO
HIDROELETROLTICO

DIMINUIO DO VOLUME DE LQUIDO EXTRACELULAR

DESIDRATAO
CAUSAS:
Diminuio da ingesta hdrica
Infeco generalizada
Perda de lquidos por drenos
Queimaduras graves
Hemorragia
Diarria
Outros

DESIDRATAO
SINAIS E SINTOMAS:
Pele e mucosa seca
Sede
Oligria
Anria
Perda aguda de peso
Hipotermia
Taquicardia
Hipotenso

7
27/05/2014

DESIDRATAO

PROCEDIMENTOS:
Repor a deficincia preexistente de gua e
eletrlitos
Fornecer gua e eletrlitos para atingir as
necessidades de manuteno do paciente
Substituir os eletrlitos perdidos devido a vmito,
diarria, drenagem, diurese e hemorragia

AUMENTO DO VOLUME DE LQUIDO EXTRACELULAR


HIPER-HIDRATAO
CAUSAS:
Ingesta excessiva de cloreto de sdio
Doena renal
Administrao excessiva de hormnios
outros

HIPER-HIDRATAO
SINAIS E SINTOMAS:
Anasarca
Respirao curta
Ganho de peso

NECESSRIO REDUZIR O VOLUME DE


LQUIDO EXTRACELULAR E GERALMENTE
FAZER USO DE DIURTICO.

8
27/05/2014

DESEQUILBRIO NA COMPOSIO DO LQUIDO


EXTRACELULAR

HIPONATREMIA

HIPERNATREMIA

HIPOCALEMIA OU HIPOPOTASSEMIA

HIPERCALEMIA OU HIPERPOTASSEMIA

SDIO

HIPERNATREMIA

VALOR REFERNCIA:
135 A 145 mEq/l

HIPONATREMIA

SDIO (HIPONATREMIA)

CAUSAS
 Diarria
 Vmito SINAIS E SINTOMAS
 Sudorese  Sono
 Excessiva ingesta de gua  Confuso mental
 Administrao de direticos  Coma

ADMINISTRAR SOLUO DE CLORETO DE SDIO E


RESTRINGIR LQUIDOS.

9
27/05/2014

SDIO (HIPERNATREMIA)

CAUSAS: SINAIS E SINTOMAS:


 Ingesta inadequada de gua  Sono profundo
 Ingesta elevada de sal  Falta de reflexo
 Diabetes  coma

HIDRATAR O PACIENTE

POTSSIO

HIPERCALEMIA

VALORES REFERNCIA:
3,5 a 5 mEq/L

HIPOCALEMIA

POTSSIO (HIPOCALEMIA)

CAUSAS: SINAIS E SINTOMAS:


 Perda de potssio  Mal-estar
 Vmito  Alteraes musculares
 Diarria  Fraqueza
 Diurticos  Reduo dos reflexos

Ingesto de alimentos ricos em potssio e reposio


de potssio por via venosa

10
27/05/2014

POTSSIO (HIPERCALEMIA)
SINAIS E SINTOMAS:
 Fraqueza
 Parestesia
CAUSAS:
 Reflexos diminuidos
 Infuso excessiva de
soluo de potssio  Bradicardia
 Queimaduras  hipotenso

USO DE GLUCONATO DE CLCIO OU


BICARBONATO DE SDIO

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO CONTROLE


HDRICO NA UTI

BALANO HDRICO

Controlar a volemia do paciente mediante a


insero dos dados em folha de controle
(entrada e sada)

11
27/05/2014

BALANO HDRICO

LQUIDOS ADMINISTRADOS: LQUIDOS ELIMINADOS:


Soroterapia Diurese
Medicaes endovenosas Fezes
Lquidos (VO e SNE) Sudorese
Hemotransfuso Vmito
Medicaes VO Drenagens de secreo
Perda sangunea

CLCULOS PARA PERDAS


INSENSVEIS
(SUDORESE, Observaes
RESPIRAO,  T=38C , somar 150 ml
DRENAGEM)  T=39C, somar 200 ml
BHT = 0,5 x peso x 24
total  Evacuao pequena, somar 150 ml
BHT= 0,5 x peso x 6  Evacuao mdia, somar 200ml
(6/6h)  Evacuao grande, somar 300ml

BHT = 0,5 x peso x 12


(12/12h)

EXEMPLO 1
Calcular as perdas insensveis para um paciente que
necessita de um Balano hdrico total, sendo que seu
peso 58Kg?

12
27/05/2014

EXEMPLO 2

Calcule as perdas insensveis a um paciente


com prescrio de balano hdrico parcial de 6/6
h, peso 58Kg?

EXEMPLO 3

O cliente recebeu 1.200 ml entre dieta e


medicaes e eliminou 980 ml entre diurese e
drenagens.Calcule o balano hdrico total.

EXEMPLO 4

LQUIDOS ADMINISTRADOS: Com base nos dados


Soroterapia 500ml calcule o balano hdrico
Medicaes endovenosas total.
200ml
Lquidos (VO e SNE) 100ml
LQUIDOS ELIMINADOS:
Diurese 800ml
Fezes ++/+4

13
27/05/2014

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

Volume de lquido deficiente

Volume de lquido excessivo

Risco de desequilbrio no volume de lquido

Risco de volume de lquido deficiente

REFERNCIAS

KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva:Enfermagem. 1 ed.


Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.

PEREIRA VIANA,R.A.P.; YAMAGUCHI WHITAKER, I.


Enfermagem em Terapia Intensiva: Prticas e
Vivncias. Porto Alegre: Artmed, 2011.

SALA JERONIMO, R.A. Tcnicas de Unidade de


Terapia Intensiva. So Paulo: Rideel, 2010.

14
26/05/2014

ALTERAES DO SISTEMA RESPIRATRIO DO


PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO
2 PARTE
VENTILAO
MECNICA
PROF.LUDIMILA CRISTINA

Qualquer mtodo de respirao que utiliza um


aparelho mecnico para aumentar ou
satisfazer completamente as necessidades
respiratrias do doente.

 Hipoxemia

 Hipercapnia

 Alteraes na mecnica respiratria

 Trabalho muscular respiratrio aumentado e


fadiga muscular

 DPOC

 outros

1
26/05/2014

 Hematose

 Reverter hipoxemia

 Reverter hipercapnia

 Reduz desconforto respiratrio

 Prevenir ou reverter atelectasias

 Permitir sedao e anestesia

 outros

COMPLACNCIA
(indica o grau de expanso pulmonar)

COMPLACNCIA ESTTICA (Cest) COMPLACNCIA DINMICA (Cdin)


Complacncia do pulmo em Somatria do sistema na sua
repouso distenso inicial

 MEDIDAS DAS PRESSES:


- presso de pico ou presso mxima das vias
areas;
- presso de plat (Pplat), ou de pausa

 CLCULOS:
- Complacncia do sistema respiratrio
- Resistncia das vias areas

2
26/05/2014

PRESSO DE PICO

PRESSO DE PLAT

COMPLACNCIA ESTTICA

Cest=volume
Cest corrente / Pplat Peep

Onde:
Cest=complacncia esttica
Pplat = presso de plat ou de pausa
Peep: Presso positiva no final da expirao

VALORES REFERNCIA:
 50 80ml/cmH
80ml/cmH2O = normal

 <50ml/cmH
50ml/cmH2O = aumento da retrao elstica
dos pulmes e reduo da superfcie alveolar. Ex:
pneumonia

 >80ml/cmH
80ml/cmH2O = distenso alveolar. Ex:enfisema

3
26/05/2014

Paciente em ventilao mecnica Pmax:30cmH2O e


Pplat: 25cmH2O, com VC: 600ml e PEEP: 5cmH2O.
Com base nos dados qual a complacncia esttica?

COMPLACNCIA DINMICA

Cdin=volume
Cdin / Pmax Peep

VALORES REFERNCIA:
 50 100ml/cmH
100ml/cmH2O = normal

Onde:
Cdin=complacncia dinmica
Pmax = presso mxima da via area
Peep: Presso positiva no final da expirao

Paciente em ventilao mecnica Pmax:30cmH2O e


Pplat: 25cmH2O, com VC: 600ml e PEEP: 5cmH2O.
Com base nos dados qual a complacncia dinmica?

4
26/05/2014

 Diferena de presso necessria para a


passagem de certo fluxo de ar pelos tubos.

Rva = Pmax Pplat/fluxo

QUANTO MAIOR A Pmax Pplat, MAIOR SER A


PRESSO RESISTIVA
VALOR NORMAL PARA PACIENTE INTUBADO: 2 a 4 cmH2O

Vamos analisar um paciente em ventilao


mecnica, sedado, com Pmax=45 cmH2O e
Pplat = 30 cmH2O, com um fluxo de
30L/min. Qual sua Rva?

INVASIVO NO INVASIVO

5
26/05/2014

PRESSO

NEGATIVA POSITIVA

Ciclagem

Fase inspiratria

Disparo
Disparo

Fase expiratria

1.Fase inspiratria: 3.Fase expiratria:


ventilador insufla os esvaziamento dos
pulmes pulmes

2.Ciclagem: 4.Disparo:
transio entre a Transio da fase
fase inspiratria e expiratria para a
a fase expiratria inspiratria

6
26/05/2014

 Mecanismo pelo qual a inspirao encerrada


ou ciclada.

 Variveis inter-relacionadas:
- Tempo
- Volume
- Presso
- Fluxo

 Defini nmero de tempo de um ciclo


respiratrio dentro de um dado perodo

 Divide-se em perodo inspiratrio e


expiratrio

 Medida do volume corrente

 Indica o volume de gs que o paciente respira

7
26/05/2014

 Mede o fluxo de gs oferecido pelo circuito


do respirador e pela via area e pulmes do
paciente.

 Medida da taxa com que certo volume de gs


fornecido ao paciente;

 Expressa em litros/segundo ou litros/minuto

 Ciclagem a volume

 Ciclagem a tempo

 Ciclagem a fluxo

 Ciclagem a presso

8
26/05/2014

 Fase inspiratria interrompida quando o


volume escolhido alcanado;

 Utilizado no modo volume controlado

 Fase inspiratria interrompida quando


termina o tempo inspiratrio ajustado;

 Utilizado modo presso Controlada

 O fluxo de ar maior no incio e tende a


diminuir medida que o pulmo vai sendo
pressurizado.

 Quando o fluxo inspiratrio cair a uma


porcentagem programada do pico inicial,
ocorrer a ciclagem.

 Utilizada no modo presso suporte.

9
26/05/2014

 Fase inspiratria interrompida quando a


presso mxima a ser atingida pr-
programada e alcanada.

 Atualmente os respiradores modernos no


disponibilizam este tipo de ciclagem

 Volume corrente (Vc): volume de gs fornecido ao


doente em cada ciclo respiratrio (10 -15ml/kg de
peso);

 Frequncia respiratria (Fr): deve-se coincidir com a


freqncia respiratria normal do doente; (12 a 16
ipm)

 Volume minuto (Vm): normalmente de 6 a 8 l/min

 Frao de O2 inspirado (FiO2) escolhido de acordo


com os gases sanguneos do paciente.

 Relao inspirao/expirao normalmente


1:2(um segundo de inspirao para dois segundos
de expirao)

 Pausa inspiratria perodo onde no a fluxo o


volume corrente que foi ofertado ao paciente
mantido no interior dos pulmes.

10
26/05/2014

 Fluxo inspiratrio 40 60 L/min

 Sensibilidade traduz o esforo distendido


pelo paciente para disparar uma nova
inspirao assistida pelo ventilador. (-0,5 e -
2,0 cmH2O).

 PEEP presso aplicada ao final da expirao


(5cmH2O)

 Oxignio coletado do sangue arterial.

PaO2 = 100 idade


3

Valor referncia = >80mmHg

 Calcule a PaO2 ideal, para uma paciente de


26 anos.

11
26/05/2014

Quando a FiO2 aumentar


a PEEP vai reduzir

FiO2 = O2l x 4% + 21%


100

FiO2 IDEAL

PaO2 (gaso) _________ PaO2 (ideal)


FiO2 (atual) _________ FiO2 (ideal) x

J.C.C , est hospitalizada na UTI do Hospital


Universitrio Aluno Inteligente, possui 25 anos, PO2
=70mmHg; O2 =3l/min; PaCo2=50mmHg; HCO3=
26mlq; ph= 7,2.

a) Qual o distrbio cido-bsico?


b) Qual a PaO2 ideal?
c) Qual a FiO2?
d) Qual a FiO2 ideal?

IO= PaO2 / FiO2

Onde:

 >400 = normal
 >300 400 = dficit de oxigenao
 <300 = Insuficincia respiratria aguda
 <200 = Insuficincia respiratria aguda grave

12
26/05/2014

 Cliente EAF, 57 anos, sexo feminino, altura 1,60m.


Chegou em ventilao espontnea em mscara
facial com O2=15 l/min; SPO2 = 80%; PaO2=
50mmhg; PaCO2=65mmHg; ph= 7,2.

a) Qual distrbio cido-basico?


b) Qual a FiO2?
c) Qual o ndice de oxigenao?
d) A cliente apresenta insuficincia respiratria?

Peso ideal homem = (estatura 100) 10%

Peso ideal mulher = (estatura 100) 15%

O valor do peso ideal deve ser multiplicado pelo volume minuto que
pode ser de 6 a 8ml/kg para alcanarmos o volume corrente ideal

Calcule o volume corrente ideal para um


paciente do sexo masculino, com estatura
1,87m.

13
26/05/2014

 Ciclo controlado incio, controle e finalizao da


inspirao so realizados exclusivamente pelo
ventilador.

 Ciclo assistido o paciente inicia a inspirao e o


ventilador controla e finaliza o ciclo.

 Ciclo espontneo o paciente, inicia, controla e


finaliza

 Volume controlado

 Presso controlada

 Presso de suporte

O ventilador fornece inspiraes em


intervalos preestabelecidos na mquina.
Tanto volume corrente quanto a freqncia
respiratria so programados no ventilador.

14
26/05/2014

A mquina fica condicionada no sentido


de responder aos esforos inspiratrios do
doente, mas realiza os ciclos
automaticamente numa freqncia
estabelecida na ausncia de tais esforos.

O ventilador sincroniza as respiraes


mecnicas preestabelecidas com o esforo
inspiratrio do doente.

 Ciclagem : volume

 Presso varivel

 Ajuste de fluxo inspiratrio

 Fluxo , frequncia respiratria determinam


relao I:E

 Modo: CMV,A/C ou SIMV

15
26/05/2014

Vantagens:
 - volume garantido
 - clculo de complacncia e resistncia de vias
areas

Desvantagens:

 - presso de vias areas varivel


 - na presena de auto peep --risco de
barotrauma

Ajustes
 VT e fluxo inspiratrio

Alarmes
 Ppico

Ajustes iniciais da ventilao mecnica assisto-


controlada ciclada a volume:

Frao inspiratria de O2 (FiO2) - 100%


Frequncia respiratria - 12 16 ipm
Volume corrente - 6 8 ml/kg
Fluxo inspiratrio - 40 60 l/min
PEEP - 5 cmH2O
Sensibilidade -2 cmH2O

16
26/05/2014

 Presso constante nas vias areas durante toda


fase inspiratria

 Ciclagem: tempo

 Fluxo livre e decrescente

 Volume varivel

 Tempo inspiratrio e freqncia determinam


relao I:E

 Modo: CMV, A/C ou SIMV

Ventilao espontnea em que o paciente


responsvel pela freqncia respiratria e o
volume corrente de cada ciclo.

Mantm nas vias areas presso positiva


preestabelecida de forma contnua.

17
26/05/2014

Funo opcional para a respirao


espontnea com presso positiva nas vias
areas, quando o paciente encontra-se
conectado ao ventilador, com escolha de dois
nveis diferentes de presso.

1. Modo 6. Volume Corrente


Volume 7ml/ kg
Presso Entre 04 e 06ml = SARA/DPOC
2. Modalidade 7. Presso Suporte
Assistida (PCV, A/C) 10(mnimo)cm H2O ( uma presso inicial
Controlada (PSV, SIMV) de ajuda)
Sempre acima de 10
3. PEEP 8. Sensibilidade
05 (fisiolgica) 2 cm H2O(presso)
07/08 cm H2O impede colabamento alveolar 1,5 l/s (volume)

4. FIO2 9. Frequncia Respiratria


Relativo (espere uma gasometria) Colocar 12
Inicial a 60% TCE grave = 16 (24 72h)
Ou 100% em casos especiais

5. Pins (Presso inspiratria) Pico de presso 10. Fluxo


Inicia com 14 40l/m
20 a 25 (presso muito alta cisalha o alvolo e
ele no voltar ao normal)

VENTILAO MECNICA NO
INVASIVA

18
26/05/2014

 Evitar intubao endotraqueal

 Desmame precoce

 Aumentar a ventilao alveolar

 Melhorar as trocas gasosas pulmonares

 Diminuir o trabalho respiratrio

 Repouso inicial

 Diminui dispnia

 Nasal

 Oronasal

 Fcial total

 CPAP (Ventilao por presso positiva


contnua nas vias areas)

 BiPAP (Ventilao com dois nveis de presso


positiva nas vias areas)

 PSV (Ventilao por presso de suporte)

19
26/05/2014

 Disparo necessariamente a Presso ou fluxo.

 O nvel de presso mantido constante

 O fluxo livre e desacelera a medida que a


presso no parnquima se eleva.

 FR, FiO2 e PEEP = todos os modos

 VT e Fluxo = modo volumtrico

 Tinsp. e Pinsp. = modo pressrico

 PSV = modo presso de suporte

DESMAME
VENTILATRIO

20
26/05/2014

Consiste em separar o doente de uma


modalidade de tratamento respiratrio da
qual ele se tornou dependente.

 Patologia pulmonar resolvida

 Paciente consciente e orientado

 Capacidade de efetuar movimentos respiratrios

 Estabilidade cardiopulmonar

 Paciente hemodinamicamente estvel

 Secrees de vias areas normais

 PULMONARES barotraumas; atelectasias

 INFECCIOSAS pneumonias

 Alteraes hemodinmicas

21
26/05/2014

 Traumatismos no ato da entubao


 Leso na rea do cuff
 Extubao acidental
 Edema de glote
 Paralisia das cordas vocais
 Pneumotrax
 Barotrauma
 Distenso gstrica
 Dependncia do ventilador

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
RELACIONADOS COM
VENTILADORES MECNICOS

 Favorece trocas gasosas

 Paciente estvel elevar trax para facilitar


drenagem de secrees

22
26/05/2014

 O ar inspirado precisa ser umidificado


prevenindo desidratao do muco e paralisia
do movimento ciliar obstruo do tubo
(rolhas)

 Realizar sempre que houver indcios de


secreo traqueal;

 Manter insuflado por todo o tempo,


impedindo movimentao na traquia e
produzindo vedao.

23
26/05/2014

 Monitorizao cardaca

 Controle de sinais vitais

 Comunicao

 Sono e repouso

 Controle de infeco

 Desobstruo ineficaz de vias areas

 Risco para infeco respiratria relacionada a


via area artificial

 Comunicao verbal prejudicada

 Risco de integridade da pele prejudicada

 Elevar cabeceira a 45

 Observar e anotar alteraes respiratrias

 Observar e registrar alteraes hemodinmicas

 Aspirar vias areas sempre que necessrio

 Realizar higiene oral

 Estabelecer meios de comunicao

24
26/05/2014

 KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva:Enfermagem.


1 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.

 PEREIRA VIANA,R.A.P.; YAMAGUCHI


WHITAKER, I. Enfermagem em Terapia
Intensiva:
Intensiva: Prticas e Vivncias.
Vivncias Porto Alegre:
Artmed, 2011.

 SALA JERONIMO, R.A. Tcnicas de Unidade de


Terapia Intensiva.
Intensiva So Paulo: Rideel, 2010.

25
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ALTERAES DO SISTEMA
RESPIRATRIO DO PACIENTE
GRAVEMENTE ENFERMO
Aula 7
1 PARTE

PROF.LUDIMILA CRISTINA
SISTEMA RESPIRATRIO
CONTROLE DA RESPIRAO

IMPORTANTE PARA MANTER O PACIENTE CRTICO


HEMODINMICAMENTE ESTVEL
ESPIROMETRIA
AVALIA O FLUXO DE AR PARA DENTRO E PARA FORA
DOS PULMES
VOLUMES PULMONARES
VOLUMES PULMONARES
VOLUME CIRCULANTE OU VOLUME CORRENTE (VC)
Volume de ar expirado ou inspirado a cada
movimento respiratrio.

VOLUME DE RESERVA INSPIRATRIO (VRI)


Volume mximo de ar que pode ser inspirado a
partir da posio final de inspirao normal.
VOLUMES PULMONARES
VOLUME DE RESERVA EXPIRATRIO (VRE)
Volume mximo que pode ser expirado a partir
de um nvel final de uma expirao normal.

VOLUME RESIDUAL (VR)


Volume de ar que ainda permanece nos pulmes
no final de uma expirao mxima
INSUFICINCIA
RESPIRATRIA
INSUFICINCIA RESPIRATRIA

Troca de oxignio e dixido de carbono ineficaz

Hipoxemia
Hipercapnia
PROBLEMAS RESPIRATRIOS
INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA

INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA


MANIFESTAES CLNICAS
Diminui nvel de conscincia

Diminui freqncia respiratria e/ou volume


respiratrio.

Fraqueza muscular

Hipercapnia

Hipxia
TRATAMENTO
OXIGENIOTERAPIA

SINAIS VITAIS

GASOMETRIA

BALANO HIDROELETROLTICO
ISOLAMENTO DE VIAS REAS
SUPERIORES
ASSISTNCIA RESPIRATRIA
Fornecer oxignio

Instituir ventilao com presso positiva quando a


respirao espontnea for inadequada ou ausente
ENTUBAO ENDOTRAQUEAL
OROTRAQUEAL

NASOTRAQUEAL
INDICAES
Parada cardaca

Incapacidade ventilatria

Incapacidade de proteger vias areas


ASPECTOS A SEREM
OBSERVADOS NO
PACIENTE ENTUBADO
CAVIDADE ORAL
POR QUE VERIFICAR SE H LESO EM
CAVIDADE ORAL?

QUAIS AS INTERVENES DE ENFERMAGEM


PARA EST SITUAO?
FIXAO DO TUBO
POR QUE DEVEMOS MANTER ADEQUADA
FIXAO DO TUBO TRAQUEAL?

QUAIS AS INTERVENES DE ENFERMAGEM


PARA ESTA SITUAO?
RISCO DE EXTUBAO
POR QUE DEVEMOS NOS ATENTAR PARA O
RISCO DE EXTUBAO NO PLANEJADA?

QUAIS SO AS INTERVENES DE
ENFERMAGEM PARA EST SITUAO?
CUFF
POR QUE DEVEMOS NOS PREOCUPAR COM O
CUFF?

QUAIS SO AS INTERVENES DE
ENFERMAGEM PARA ESTA SITUAO?
RESISTNCIA DAS VIAS AREAS
POR QUE DEVEMOS AUMENTAR A RESISTNCIA
DAS VIAS AREAS?

QUAIS AS INTERVENES DE ENFERMAGEM


PARA ESTA SITUAO?
TRAQUEOSTOMIA
Refere-se operao que realiza uma
abertura e exteriorizao da luz traqueal.
INDICAES
Obstruo das vias areas

Limpeza das vias areas

Suporte ventilatrio
BENEFCIOS DA TRAQUEOSTOMIA

Preserva funcionalidade da glote


Diminui leso nos lbios
Diminui o trabalho respiratrio e facilita o desmame
Facilita a remoo de secreo
Facilita deglutio
mais segura
mais confortvel
CUIDADOS QUE ANTECEDEM A
TRAQUEOSTOMIA
POR QUE A ENFERMAGEM DEVE TER CUIDADOS
ESPECIFICOS ANTES DE INICIAR A
TRAQUEOSTOMIA?

QUAIS AS INTERVENES DE ENFERMAGEM


PARA ESSA SITUAO?
CUIDADOS IMEDIATOS
POR QUE A ENFERMAGEM DEVE TER CUIDADOS
IMEDIATOS COM O PACIENTE SUBMETIDO A
TRAQUEOSTOMIA?

QUAIS AS INTERVENES DE ENFERMAGEM


PARA ESSA SITUAO?
CUIDADOS DIRIOS
QUAL A IMPORTNCIA DOS CUIDADOS
DIRIOS AO PACIENTE SUBMETIDO A
TRAQUEOSTOMIA?

QUAIS SO AS INTERVENES DE
ENFERMAGEM PARA ESSA SITUAO?
CUIDADOS DE ENFERMAGEM PS
EXTUBAO
Observar estado clnico do paciente evitando que
ele adormea nas primeiras horas

Avaliar freqncia respiratria

Colher material para gasometria

Estimular expectorao
REFERNCIAS
KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva:Enfermagem. 1
ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.

PEREIRA VIANA,R.A.P.; YAMAGUCHI WHITAKER, I.


Enfermagem em Terapia Intensiva: Prticas e
Vivncias. Porto Alegre: Artmed, 2011.

SALA JERONIMO, R.A. Tcnicas de Unidade de


Terapia Intensiva. So Paulo: Rideel, 2010.
ALTERAES DO SISTEMA RESPIRATRIO DO
PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO
2 PARTE
VENTILAO
MECNICA
PROF.LUDIMILA CRISTINA
Qualquer mtodo de respirao que utiliza um
aparelho mecnico para aumentar ou
satisfazer completamente as necessidades
respiratrias do doente.
Hipoxemia

Hipercapnia

Alteraes na mecnica respiratria

Trabalho muscular respiratrio aumentado e


fadiga muscular

DPOC

outros
Hematose

Reverter hipoxemia

Reverter hipercapnia

Reduz desconforto respiratrio

Prevenir ou reverter atelectasias

Permitir sedao e anestesia

outros
COMPLACNCIA
(indica o grau de expanso pulmonar)

COMPLACNCIA ESTTICA (Cest) COMPLACNCIA DINMICA (Cdin)


Complacncia do pulmo em Somatria do sistema na sua
repouso distenso inicial
MEDIDAS DAS PRESSES:
- presso de pico ou presso mxima das vias
areas;
- presso de plat (Pplat), ou de pausa

CLCULOS:
- Complacncia do sistema respiratrio
- Resistncia das vias areas
PRESSO DE PICO

PRESSO DE PLAT
COMPLACNCIA ESTTICA

Cest=volume corrente / Pplat Peep

Onde:
Cest=complacncia esttica
Pplat = presso de plat ou de pausa
Peep: Presso positiva no final da expirao
VALORES REFERNCIA:
50 80ml/cmH2O = normal

<50ml/cmH2O = aumento da retrao elstica


dos pulmes e reduo da superfcie alveolar. Ex:
pneumonia

>80ml/cmH2O = distenso alveolar. Ex:enfisema


Paciente em ventilao mecnica Pmax:30cmH2O e
Pplat: 25cmH2O, com VC: 600ml e PEEP: 5cmH2O.
Com base nos dados qual a complacncia esttica?
COMPLACNCIA DINMICA

Cdin=volume / Pmax Peep

VALORES REFERNCIA:
50 100ml/cmH2O = normal

Onde:
Cdin=complacncia dinmica
Pmax = presso mxima da via area
Peep: Presso positiva no final da expirao
Paciente em ventilao mecnica Pmax:30cmH2O e
Pplat: 25cmH2O, com VC: 600ml e PEEP: 5cmH2O.
Com base nos dados qual a complacncia dinmica?
Diferena de presso necessria para a
passagem de certo fluxo de ar pelos tubos.

Rva = Pmax Pplat/fluxo

QUANTO MAIOR A Pmax Pplat, MAIOR SER A


PRESSO RESISTIVA
VALOR NORMAL PARA PACIENTE INTUBADO: 2 a 4 cmH2O
Vamos analisar um paciente em ventilao
mecnica, sedado, com Pmax=45 cmH2O e
Pplat = 30 cmH2O, com um fluxo de
30L/min. Qual sua Rva?
INVASIVO NO INVASIVO
PRESSO

NEGATIVA POSITIVA
Ciclagem

Fase inspiratria

Disparo
Disparo

Fase expiratria
1.Fase inspiratria: 3.Fase expiratria:
ventilador insufla os esvaziamento dos
pulmes pulmes

2.Ciclagem: 4.Disparo:
transio entre a Transio da fase
fase inspiratria e expiratria para a
a fase expiratria inspiratria
Mecanismo pelo qual a inspirao encerrada
ou ciclada.

Variveis inter-relacionadas:
- Tempo
- Volume
- Presso
- Fluxo
Defini nmero de tempo de um ciclo
respiratrio dentro de um dado perodo

Divide-se em perodo inspiratrio e


expiratrio
Medida do volume corrente

Indica o volume de gs que o paciente respira


Mede o fluxo de gs oferecido pelo circuito
do respirador e pela via area e pulmes do
paciente.
Medida da taxa com que certo volume de gs
fornecido ao paciente;

Expressa em litros/segundo ou litros/minuto


Ciclagem a volume

Ciclagem a tempo

Ciclagem a fluxo

Ciclagem a presso
Fase inspiratria interrompida quando o
volume escolhido alcanado;

Utilizado no modo volume controlado


Fase inspiratria interrompida quando
termina o tempo inspiratrio ajustado;

Utilizado modo presso Controlada


O fluxo de ar maior no incio e tende a
diminuir medida que o pulmo vai sendo
pressurizado.

Quando o fluxo inspiratrio cair a uma


porcentagem programada do pico inicial,
ocorrer a ciclagem.

Utilizada no modo presso suporte.


Fase inspiratria interrompida quando a
presso mxima a ser atingida pr-
programada e alcanada.

Atualmente os respiradores modernos no


disponibilizam este tipo de ciclagem
Volume corrente (Vc): volume de gs fornecido ao
doente em cada ciclo respiratrio (10 -15ml/kg de
peso);

Frequncia respiratria (Fr): deve-se coincidir com a


freqncia respiratria normal do doente; (12 a 16
ipm)

Volume minuto (Vm): normalmente de 6 a 8 l/min


Frao de O2 inspirado (FiO2) escolhido de acordo
com os gases sanguneos do paciente.

Relao inspirao/expirao normalmente


1:2(um segundo de inspirao para dois segundos
de expirao)

Pausa inspiratria perodo onde no a fluxo o


volume corrente que foi ofertado ao paciente
mantido no interior dos pulmes.
Fluxo inspiratrio 40 60 L/min

Sensibilidade traduz o esforo distendido


pelo paciente para disparar uma nova
inspirao assistida pelo ventilador. (-0,5 e -
2,0 cmH2O).

PEEP presso aplicada ao final da expirao


(5cmH2O)
Oxignio coletado do sangue arterial.

PaO2 = 100 idade


3

Valor referncia = >80mmHg


Calcule a PaO2 ideal, para uma paciente de
26 anos.
Quando a FiO2 aumentar
a PEEP vai reduzir

FiO2 = O2l x 4% + 21%


100

FiO2 IDEAL

PaO2 (gaso) _________ PaO2 (ideal)


FiO2 (atual) _________ FiO2 (ideal) x
J.C.C , est hospitalizada na UTI do Hospital
Universitrio Aluno Inteligente, possui 25 anos, PO2
=70mmHg; O2 =3l/min; PaCo2=50mmHg; HCO3=
26mlq; ph= 7,2.

a) Qual o distrbio cido-bsico?


b) Qual a PaO2 ideal?
c) Qual a FiO2?
d) Qual a FiO2 ideal?
IO= PaO2 / FiO2

Onde:

>400 = normal
>300 400 = dficit de oxigenao
<300 = Insuficincia respiratria aguda
<200 = Insuficincia respiratria aguda grave
Cliente EAF, 57 anos, sexo feminino, altura 1,60m.
Chegou em ventilao espontnea em mscara
facial com O2=15 l/min; SPO2 = 80%; PaO2=
50mmhg; PaCO2=65mmHg; ph= 7,2.

a) Qual distrbio cido-basico?


b) Qual a FiO2?
c) Qual o ndice de oxigenao?
d) A cliente apresenta insuficincia respiratria?
Peso ideal homem = (estatura 100) 10%

Peso ideal mulher = (estatura 100) 15%

O valor do peso ideal deve ser multiplicado pelo volume minuto que
pode ser de 6 a 8ml/kg para alcanarmos o volume corrente ideal
Calcule o volume corrente ideal para um
paciente do sexo masculino, com estatura
1,87m.
Ciclo controlado incio, controle e finalizao da
inspirao so realizados exclusivamente pelo
ventilador.

Ciclo assistido o paciente inicia a inspirao e o


ventilador controla e finaliza o ciclo.

Ciclo espontneo o paciente, inicia, controla e


finaliza
Volume controlado

Presso controlada

Presso de suporte
O ventilador fornece inspiraes em
intervalos preestabelecidos na mquina.
Tanto volume corrente quanto a freqncia
respiratria so programados no ventilador.
A mquina fica condicionada no sentido
de responder aos esforos inspiratrios do
doente, mas realiza os ciclos
automaticamente numa freqncia
estabelecida na ausncia de tais esforos.
O ventilador sincroniza as respiraes
mecnicas preestabelecidas com o esforo
inspiratrio do doente.
Ciclagem : volume

Presso varivel

Ajuste de fluxo inspiratrio

Fluxo , frequncia respiratria determinam


relao I:E

Modo: CMV,A/C ou SIMV


Vantagens:
- volume garantido
- clculo de complacncia e resistncia de vias
areas

Desvantagens:

- presso de vias areas varivel


- na presena de auto peep --risco de
barotrauma
Ajustes
VT e fluxo inspiratrio

Alarmes
Ppico
Ajustes iniciais da ventilao mecnica assisto-
controlada ciclada a volume:

Frao inspiratria de O2 (FiO2) - 100%


Frequncia respiratria - 12 16 ipm
Volume corrente - 6 8 ml/kg
Fluxo inspiratrio - 40 60 l/min
PEEP - 5 cmH2O
Sensibilidade -2 cmH2O
Presso constante nas vias areas durante toda
fase inspiratria

Ciclagem: tempo

Fluxo livre e decrescente

Volume varivel

Tempo inspiratrio e freqncia determinam


relao I:E

Modo: CMV, A/C ou SIMV


Ventilao espontnea em que o paciente
responsvel pela freqncia respiratria e o
volume corrente de cada ciclo.
Mantm nas vias areas presso positiva
preestabelecida de forma contnua.
Funo opcional para a respirao
espontnea com presso positiva nas vias
areas, quando o paciente encontra-se
conectado ao ventilador, com escolha de dois
nveis diferentes de presso.
1. Modo 6. Volume Corrente
Volume 7ml/ kg
Presso Entre 04 e 06ml = SARA/DPOC
2. Modalidade 7. Presso Suporte
Assistida (PCV, A/C) 10(mnimo)cm H2O ( uma presso inicial
Controlada (PSV, SIMV) de ajuda)
Sempre acima de 10
3. PEEP 8. Sensibilidade
05 (fisiolgica) 2 cm H2O(presso)
07/08 cm H2O impede colabamento alveolar 1,5 l/s (volume)

4. FIO2 9. Frequncia Respiratria


Relativo (espere uma gasometria) Colocar 12
Inicial a 60% TCE grave = 16 (24 72h)
Ou 100% em casos especiais

5. Pins (Presso inspiratria) Pico de presso 10. Fluxo


Inicia com 14 40l/m
20 a 25 (presso muito alta cisalha o alvolo e
ele no voltar ao normal)
VENTILAO MECNICA NO
INVASIVA
Evitar intubao endotraqueal

Desmame precoce

Aumentar a ventilao alveolar

Melhorar as trocas gasosas pulmonares

Diminuir o trabalho respiratrio

Repouso inicial

Diminui dispnia
Nasal

Oronasal

Fcial total
CPAP (Ventilao por presso positiva
contnua nas vias areas)

BiPAP (Ventilao com dois nveis de presso


positiva nas vias areas)

PSV (Ventilao por presso de suporte)


Disparo necessariamente a Presso ou fluxo.

O nvel de presso mantido constante

O fluxo livre e desacelera a medida que a


presso no parnquima se eleva.
FR, FiO2 e PEEP = todos os modos

VT e Fluxo = modo volumtrico

Tinsp. e Pinsp. = modo pressrico

PSV = modo presso de suporte


DESMAME
VENTILATRIO
Consiste em separar o doente de uma
modalidade de tratamento respiratrio da
qual ele se tornou dependente.
Patologia pulmonar resolvida

Paciente consciente e orientado

Capacidade de efetuar movimentos respiratrios

Estabilidade cardiopulmonar

Paciente hemodinamicamente estvel

Secrees de vias areas normais


PULMONARES barotraumas; atelectasias

INFECCIOSAS pneumonias

Alteraes hemodinmicas
Traumatismos no ato da entubao
Leso na rea do cuff
Extubao acidental
Edema de glote
Paralisia das cordas vocais
Pneumotrax
Barotrauma
Distenso gstrica
Dependncia do ventilador
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
RELACIONADOS COM
VENTILADORES MECNICOS
Favorece trocas gasosas

Paciente estvel elevar trax para facilitar


drenagem de secrees
O ar inspirado precisa ser umidificado
prevenindo desidratao do muco e paralisia
do movimento ciliar obstruo do tubo
(rolhas)
Realizar sempre que houver indcios de
secreo traqueal;
Manter insuflado por todo o tempo,
impedindo movimentao na traquia e
produzindo vedao.
Monitorizao cardaca

Controle de sinais vitais

Comunicao

Sono e repouso

Controle de infeco
Desobstruo ineficaz de vias areas

Risco para infeco respiratria relacionada a


via area artificial

Comunicao verbal prejudicada

Risco de integridade da pele prejudicada


Elevar cabeceira a 45

Observar e anotar alteraes respiratrias

Observar e registrar alteraes hemodinmicas

Aspirar vias areas sempre que necessrio

Realizar higiene oral

Estabelecer meios de comunicao


KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva:Enfermagem.
1 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.

PEREIRA VIANA,R.A.P.; YAMAGUCHI


WHITAKER, I. Enfermagem em Terapia
Intensiva: Prticas e Vivncias. Porto Alegre:
Artmed, 2011.

SALA JERONIMO, R.A. Tcnicas de Unidade de


Terapia Intensiva. So Paulo: Rideel, 2010.
26/05/2014

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ALTERAES DO SISTEMA
RESPIRATRIO DO PACIENTE
GRAVEMENTE ENFERMO
Aula 7
1 PARTE

PROF.LUDIMILA CRISTINA

SISTEMA RESPIRATRIO

CONTROLE DA RESPIRAO

IMPORTANTE PARA MANTER O PACIENTE CRTICO


HEMODINMICAMENTE ESTVEL

1
26/05/2014

ESPIROMETRIA
 AVALIA O FLUXO DE AR PARA DENTRO E PARA FORA
DOS PULMES

VOLUMES PULMONARES

VOLUMES PULMONARES
 VOLUME CIRCULANTE OU VOLUME CORRENTE (VC)
Volume de ar expirado ou inspirado a cada
movimento respiratrio.

 VOLUME DE RESERVA INSPIRATRIO (VRI)


Volume mximo de ar que pode ser inspirado a
partir da posio final de inspirao normal.

2
26/05/2014

VOLUMES PULMONARES
 VOLUME DE RESERVA EXPIRATRIO (VRE)
Volume mximo que pode ser expirado a partir
de um nvel final de uma expirao normal.

 VOLUME RESIDUAL (VR)


Volume de ar que ainda permanece nos pulmes
no final de uma expirao mxima

INSUFICINCIA
RESPIRATRIA

INSUFICINCIA RESPIRATRIA

Troca de oxignio e dixido de carbono ineficaz

Hipoxemia
Hipercapnia

3
26/05/2014

PROBLEMAS RESPIRATRIOS
INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA

INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

MANIFESTAES CLNICAS
 Diminui nvel de conscincia

 Diminui freqncia respiratria e/ou volume


respiratrio.

 Fraqueza muscular

 Hipercapnia

 Hipxia

TRATAMENTO
 OXIGENIOTERAPIA

 SINAIS VITAIS

 GASOMETRIA

 BALANO HIDROELETROLTICO

4
26/05/2014

ISOLAMENTO DE VIAS REAS


SUPERIORES

ASSISTNCIA RESPIRATRIA
 Fornecer oxignio

 Instituir ventilao com presso positiva quando a


respirao espontnea for inadequada ou ausente

ENTUBAO ENDOTRAQUEAL
 OROTRAQUEAL

 NASOTRAQUEAL

5
26/05/2014

INDICAES
 Parada cardaca

 Incapacidade ventilatria

 Incapacidade de proteger vias areas

ASPECTOS A SEREM
OBSERVADOS NO
PACIENTE ENTUBADO

CAVIDADE ORAL
 POR QUE VERIFICAR SE H LESO EM
CAVIDADE ORAL?

 QUAIS AS INTERVENES DE ENFERMAGEM


PARA EST SITUAO?

6
26/05/2014

FIXAO DO TUBO
 POR QUE DEVEMOS MANTER ADEQUADA
FIXAO DO TUBO TRAQUEAL?

 QUAIS AS INTERVENES DE ENFERMAGEM


PARA ESTA SITUAO?

RISCO DE EXTUBAO
 POR QUE DEVEMOS NOS ATENTAR PARA O
RISCO DE EXTUBAO NO PLANEJADA?

 QUAIS SO AS INTERVENES DE
ENFERMAGEM PARA EST SITUAO?

CUFF
 POR QUE DEVEMOS NOS PREOCUPAR COM O
CUFF?

 QUAIS SO AS INTERVENES DE
ENFERMAGEM PARA ESTA SITUAO?

7
26/05/2014

RESISTNCIA DAS VIAS AREAS


 POR QUE DEVEMOS AUMENTAR A RESISTNCIA
DAS VIAS AREAS?

 QUAIS AS INTERVENES DE ENFERMAGEM


PARA ESTA SITUAO?

TRAQUEOSTOMIA
Refere-se operao que realiza uma
abertura e exteriorizao da luz traqueal.

INDICAES
 Obstruo das vias areas

 Limpeza das vias areas

 Suporte ventilatrio

8
26/05/2014

BENEFCIOS DA TRAQUEOSTOMIA

 Preserva funcionalidade da glote


 Diminui leso nos lbios
 Diminui o trabalho respiratrio e facilita o desmame
 Facilita a remoo de secreo
 Facilita deglutio
 mais segura
 mais confortvel

CUIDADOS QUE ANTECEDEM A


TRAQUEOSTOMIA
 POR QUE A ENFERMAGEM DEVE TER CUIDADOS
ESPECIFICOS ANTES DE INICIAR A
TRAQUEOSTOMIA?

 QUAIS AS INTERVENES DE ENFERMAGEM


PARA ESSA SITUAO?

CUIDADOS IMEDIATOS
 POR QUE A ENFERMAGEM DEVE TER CUIDADOS
IMEDIATOS COM O PACIENTE SUBMETIDO A
TRAQUEOSTOMIA?

 QUAIS AS INTERVENES DE ENFERMAGEM


PARA ESSA SITUAO?

9
26/05/2014

CUIDADOS DIRIOS
 QUAL A IMPORTNCIA DOS CUIDADOS
DIRIOS AO PACIENTE SUBMETIDO A
TRAQUEOSTOMIA?

 QUAIS SO AS INTERVENES DE
ENFERMAGEM PARA ESSA SITUAO?

CUIDADOS DE ENFERMAGEM PS
EXTUBAO
 Observar estado clnico do paciente evitando que
ele adormea nas primeiras horas

 Avaliar freqncia respiratria

 Colher material para gasometria

 Estimular expectorao

REFERNCIAS
 KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva:Enfermagem. 1
ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.

 PEREIRA VIANA,R.A.P.; YAMAGUCHI WHITAKER, I.


Enfermagem em Terapia Intensiva: Prticas e
Vivncias. Porto Alegre: Artmed, 2011.

 SALA JERONIMO, R.A. Tcnicas de Unidade de


Terapia Intensiva. So Paulo: Rideel, 2010.

10
Rev. Latino-Am. Enfermagem Artigo de Reviso
20(1):[09 telas]
jan.-fev. 2012
www.eerp.usp.br/rlae

Competncia profissional do enfermeiro para atuar em Unidades de


Terapia Intensiva: uma reviso integrativa1

Silvia Helena Henriques Camelo2

Este estudo teve como objetivo analisar as competncias profissionais dos enfermeiros em

Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Utilizou-se o mtodo de reviso integrativa, e a coleta de

dados foi realizada nas bases de dados LILACS, SciELO, BDENF, nos meses de agosto a outubro

de 2011. Foram identificados 10 artigos, publicados nos ltimos 12 anos, e o agrupamento

dos dados possibilitou a construo de unidades temticas relacionadas s competncias

dos enfermeiros: gerenciar o cuidado de enfermagem, executar o cuidado de enfermagem

de maior complexidade, tomada de deciso, liderana, comunicao, educao continuada/

permanente, gerenciamento de recursos humanos e de recursos materiais. As competncias

profissionais identificadas podem oferecer subsdios para traar diretrizes para a construo

do perfil do enfermeiro que atua em unidades de terapia intensiva e impulsionar/mobilizar as

prticas de cuidado por esse profissional.

Descritores: Competncia Profissional; Enfermeiros; Unidades de Terapia Intensiva.

1
Apoio financeiro da Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP), processo n 2010/11224-9.
2
Enfermeira, Doutor em Enfermagem, Professor Doutor, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Centro

Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, SP, Brasil. E-mail: shcamelo@eerp.usp.br.

Endereo para correspondncia:


Silvia Helena Henriques Camelo
Universidade de So Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto
Departamento de Enfermagem Geral e Especializada
Av. dos Bandeirantes, 3900
Bairro: Monte Alegre
CEP: 14040-902, Ribeiro Preto, SP, Brasil
E-mail: shcamelo@eerp.usp.br
Professional competences of nurse to work in Intensive Care Units: an
integrative review

This study aimed to identify and analyze nurses competences to work at Intensive Care
Units-ICU. An integrative review method was used, and data were collected in LILACS,
SciELO and BDENF, from August to October 2010. Ten articles were identified, published
in the last 12 years. Data grouping permitted the construction of thematic units related to
nurses competences: nursing care management, high-complexity nursing care delivery,
decision making, leadership, communication, continuing/permanent education, human
resource management, material resource management. The professional competences
identified can support the outline of guidelines to constitute the profile of nursing working in
intensive care units and drive/mobilize the improvement of nursing care practices.

Descriptors: Professional Competence; Nurses, Male; Intensive Care Units.

Competencias profesionales de los enfermeros para trabajar en Unidades


de Cuidados Intensivos: una revisin integradora

Este estudio tuvo como objetivo identificar y analizar las competencias de las enfermeras
para actuar en Unidades de Cuidados Intensivos-UCI. Se utiliz el mtodo de revisin
integradora, y la recoleccin de datos se realiz a travs de la base de datos LILACS,
SciELO BDENF, entre agosto y octubre de 2010. Se identificaron 10 artculos, y el cotejo
de los datos permiti la construccin de las siguientes unidades temticas relacionadas
con las habilidades de las enfermeras: gestionar los cuidados de enfermera, realizar los
cuidados de enfermera ms complejos, la toma de decisiones, el liderazgo, la comunicacin,
la educacin continua y permanente y la gestin de recursos humanos y materiales. Las
habilidades identificadas en este estudio sirven como una gua para formar el perfil de la
enfermera que trabaja en unidades de cuidados intensivos-UCI y por lo tanto representan la
lnea de orientacin que puede aumentar/movilizar la mejora de las prcticas de atencin
recibidas por este profesional.

Descriptores: Competencia Profesional; Enfermeros; Unidades de Cuidados Intensivos.

Introduo

A singularidade das organizaes hospitalares tem hospitais, e, portanto, interferem diretamente na eficcia,
sido destacada pela assistncia a clientes em situaes na qualidade e custo da assistncia sade prestada.
de sade cada vez mais crticas, que necessitam de Nesse sentido, a mobilizao de competncias entre
respostas individuais e complexas que atendam as suas esses profissionais poder refletir significativamente nos
necessidades. Dessa forma, o trabalho hospitalar exige resultados obtidos.
novas competncias dos profissionais que se deparam No processo de trabalho da enfermagem em unidades
com mudanas tecnolgicas e exigncias de sua clientela, hospitalares, os enfermeiros tm assumido os cuidados
provocando, muitas vezes, transformaes no seu com os pacientes mais graves, alm das atividades de
processo de trabalho. organizao e coordenao dos servios, desenvolvendo,
A temtica competncia profissional tem se de forma compartilhada, as atividades assistenciais e
constitudo, ao longo dos anos, foco de ateno dos gerenciais.
enfermeiros, bem como dos administradores dos servios O processo de cuidar e o processo de gerenciar
de sade, pois o pessoal de enfermagem representa, em podem ser considerados como as principais dimenses
termos quantitativos, parcela significativa dos recursos do trabalho do enfermeiro em seu dia a dia. O cuidar
humanos alocados nessas instituies, especialmente nos caracteriza-se pela observao, o levantamento de dados,

www.eerp.usp.br/rlae
Camelo SHH. Tela 3

planejamento, a implementao, evoluo, a avaliao e provocando a reflexo de gestores sobre a importncia da


interao entre pacientes e trabalhadores da enfermagem elaborao de estratgias para desenvolver competncias
e entre diversos profissionais de sade. J o processo profissionais que favoream a organizao do trabalho e
de administrar tem como foco organizar a assistncia e excelncia dos servios prestados.
proporcionar a qualificao do pessoal de enfermagem, Este estudo teve como objetivo analisar as
atravs da educao continuada, apropriando-se, para competncias profissionais dos enfermeiros para atuar em
isso, dos modelos e mtodos de administrao, da fora de Unidades de Terapia Intensiva.
trabalho da enfermagem e dos equipamentos e materiais
permanentes(1). Referencial Terico
O enfermeiro, independente do diagnstico ou do
A noo de competncia fortemente polissmica,
contexto clnico, deve estar apto a cuidar de todos os
tanto no mundo do trabalho quanto na esfera da
doentes e, ao cuidar de pacientes internados em Unidades
educao. Fleury e Fleury propem um conceito, ao
de Terapia Intensiva, unidade hospitalar destinada ao
mesmo tempo abrangente e preciso, em que competncia
atendimento de pacientes graves e recuperveis, o
definida como um saber agir responsvel e reconhecido,
enfermeiro e sua equipe defrontam-se, constantemente,
que implica mobilizar, integrar conhecimentos, recursos,
com o binmio vida/morte e, devido s caractersticas
habilidades, que agreguem, ao mesmo tempo, valor
tecnolgicas e cientficas desse local, faz-se necessria
econmico organizao, e valor social ao indivduo(4).
a priorizao de procedimentos tcnicos de alta
Saul Meghnagi, representante construtivista e
complexidade, fundamental para manter a vida do ser
sociointeracionista ,(5)
estuda competncia profissional
humano(2).
desde o final dos anos 80 e traz um modelo de pesquisa,
Corroborando esse fato, pesquisadores apontam que
realizada no campo da formao profissional na tica dos
o papel do enfermeiro em uma Unidade de Tratamento
trabalhadores, no qual o presente+ estudo est ancorado.
Intensivo consiste em obter a histria do paciente,
Para esse autor, a competncia profissional pode ser
fazer exame fsico, executar tratamento, aconselhar e
descrita como combinao articulada e complexa de
ensinar a manuteno da sade e orientar os doentes
habilidades e capacidades que so o resultado de uma
para a continuidade do tratamento. Os enfermeiros
sntese conceptual e funcional de aspectos tericos,
de UTIs devem, ainda, aliar fundamentao terica
ligados particularmente aos contedos disciplinares e
(imprescindvel) o trabalho, o discernimento, a iniciativa,
experincia atual. Existe, em formas coerentes, e
a habilidade de ensino, maturidade e estabilidade
afetada particularmente pelo ambiente organizacional.
emocional(3).
Frente a essas consideraes, destaca-se que Mostra nvel de sofisticao que dependente da

o enfermeiro que atua em UTI necessita, alm de realidade objetiva e da capacidade subjetiva de analisar,

qualificao adequada, mobilizar competncias compreender e influenciar o prprio ambiente, e pode se

profissionais especficas, durante a execuo do seu desenvolver de diversas maneiras e em lugares diferentes,

trabalho, que lhes permitam desenvolver suas funes que no necessariamente designados para formao(6).

eficazmente, aliando conhecimento tcnico-cientfico, No Brasil, por meio das Diretrizes Curriculares

domnio da tecnologia, humanizao, individualizao do Nacionais (DCNs,) para os Cursos de Graduao em

cuidado e, consequentemente, qualidade na assistncia Enfermagem em vigor, tenta-se orientar para competncias

prestada. gerais a serem alcanadas pelo futuro enfermeiro, como


Pelo exposto, questiona-se: quais as competncias a ateno sade, a tomada de deciso, a comunicao,
profissionais necessrias aos enfermeiros que atuam em liderana, administrao e gerenciamento e educao
uma Unidade de Terapia Intensiva? permanente(7).
O enfermeiro constitui parte fundamental da Pensando nisso, estudos vm sendo realizados sobre
estrutura organizacional hospitalar e, dessa forma, a competncia profissional do enfermeiro e destaca-
precisa se preocupar com o seu desenvolvimento, se pesquisa que investigou competncias gerenciais do
adquirindo novas habilidades e conhecimentos. Em enfermeiro, relacionadas s expectativas da instituio
uma UTI, as possibilidades de atuao do enfermeiro, formadora e o mercado de trabalho(8), por meio do qual se
as diversas e complexas atividades mostram a observaram divergncias nas expectativas dos gerentes
necessidade de se identificarem as competncias desses dos servios de enfermagem que preferem enfermeiros
profissionais, contribuindo para anlise crtica quanto com formao especfica, para as necessidades de seus
ao desenvolvimento de suas atividades, bem como servios.

www.eerp.usp.br/rlae
Rev. Latino-Am. Enfermagem jan.-fev. 2012;20(1):[09 telas] Tela 4

O trabalho do enfermeiro em uma Unidade de Terapia enfermeiros para atuar em UTI, tais como: gerenciamento
Intensiva (UTI) caracterizado por atividades assistenciais do cuidado de enfermagem, implementao do cuidado de
e gerenciais complexas que exigem competncia tcnica e enfermagem de maior complexidade, tomada de deciso,
cientfica, cuja tomada de decises e adoo de condutas liderana em enfermagem, comunicao, educao
seguras esto diretamente relacionadas vida e morte continuada/permanente, gerenciamento de recursos
das pessoas. Nesse contexto, de suma importncia humanos e de recursos materiais.
identificar as competncias desses profissionais ao
desenvolver a assistncia de enfermagem de alta Resultados e Discusso
complexidade, como o caso da UTI.
Caractersticas dos estudos
Metodologia Os estudos selecionados esto em lngua portuguesa,
totalizando 10 artigos; Foram publicados no perodo de
Para o alcance do objetivo deste estudo, optou-
1998 a 2010, em revistas nacionais, algumas de circulao
se pelo mtodo da reviso integrativa, visto que o
internacional, tais como: Rev. Latino-Am de Enfermagem,
mais amplo mtodo referente s revises, permitindo a
Acta Paulista de Enfermagem, Rene. Fortaleza, Rev.
incluso de estudos experimentais e no experimentais
Enfermagem UERJ, Nursing (So Paulo) e Rev. Gacha
para compreenso completa do fenmeno analisado.
de Enfermagem. Os descritores mais utilizados pelos
Combina dados da literatura terica e emprica, alm
autores dos artigos foram unidades de terapia intensiva,
de incorporar vasto leque de propsitos: definio de
enfermeiros, equipe de enfermagem, gesto em sade,
conceitos, reviso de teorias e evidncia, e anlise de
sendo o campo de pesquisa, desses estudos, Unidades de
problemas metodolgicos de um tpico particular(9).
Terapia Intensiva.
O levantamento bibliogrfico ocorreu na Biblioteca
Ao se analisar os delineamentos de pesquisa mais
Virtual em Sade na base de dados caracterizada como
frequentes na amostra estudada, identificou-se que seis
Literatura Latino-Americana em Cincias de Sade
utilizaram a abordagem metodolgica qualitativa e quatro
(LILACS), na base de dados Bibliogrficos Especializada
quantitativa. Entre os estudos que utilizaram a abordagem
na rea de Enfermagem do Brasil (BDENF) e na Scientific
metodolgica qualitativa, os mtodos mais usados foram
Electronic Library Online (SciELO).
descritivo e exploratrio e, dentre aqueles quantitativos,
Para o levantamento dos artigos, foram utilizados os
so no experimentais, do tipo descritivo, exploratrio
Descritores em Cincias da Sade (DeCS): enfermeiros,
e transversal. Nesse sentido, o objeto de pesquisa ora
competncia profissional, unidade de terapia intensiva
analisado pode ser estudado por diferentes delineamentos
e enfermagem. Os descritores selecionados foram
metodolgicos.
combinados entre si, de acordo com a base de dados.
Foram adotados critrios de incluso e excluso para Competncias do enfermeiro para atuar em UTI
recuperao dos trabalhos. Os critrios de incluso foram:
Gerenciamento do cuidado de enfermagem
artigos publicados nos ltimos 12 anos, em peridicos
nacionais e internacionais, indexados nos bancos de Os trabalhadores de enfermagem tm graus de
dados selecionados, que abordassem as competncias dos formao diferenciados e a organizao do labor ocorre
enfermeiros para atuar em Unidades de Terapia Intensiva. pela diviso por tarefas, garantindo ao enfermeiro o papel
Foram excludos trabalhos como teses, dissertaes, de detentor do saber e de controlador do processo de
livros e captulos de livros, de modo a selecionar apenas trabalho. Assim, o enfermeiro realiza o trabalho intelectual
publicaes em peridicos indexados. e gerenciador da assistncia que prestada. Em UTIs,
Na operacionalizao desta reviso, foram utilizadas de acordo com estudos selecionados, o enfermeiro tem a
as seguintes etapas: seleo da questo temtica, funo de organizar e planejar o labor a ser desenvolvido,
estabelecimento dos critrios para a seleo da amostra, durante o seu turno e, muitas vezes, do turno do
anlise e interpretao dos resultados e apresentao da colega(2,10). Dessa forma, compete ao enfermeiro de UTIs,
reviso. dentre outras atividades, avaliar o paciente, planejar a
A coleta de dados ocorreu entre os meses de agosto assistncia, supervisionar os cuidados, bem como ser o
e outubro de 2010 e, para a anlise, utilizaram-se os responsvel por tarefas burocrticas e administrativas(11).
pressupostos da competncia profissional. Nesse sentido, A Lei do Exerccio Profissional n7498/86, art.11,
a anlise dos estudos possibilitou o agrupamento dos dados alnea c, dispe que o enfermeiro exerce todas as atividades
em unidades temticas, relacionadas s competncias dos de enfermagem, cabendo-lhe: 1) privativamente - o

www.eerp.usp.br/rlae
Camelo SHH. Tela 5

planejamento, organizao, coordenao, execuo e Tomada de deciso


avaliao dos servios da assistncia de enfermagem(12).
A natureza do trabalho/cuidado dos enfermeiros,
Assim, desde 1986, o planejamento da assistncia
na UTI, e suas responsabilidades para a coordenao e
imposio legal e, reforando a importncia e necessidade
o gerenciamento da assistncia de enfermagem devem
de se planejar a assistncia de enfermagem, a Resoluo
estar fundamentadas na capacidade para tomar decises,
COFEN n272/2002 dispe que a implantao da
visando o uso apropriado da fora de trabalho, de recursos
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE)
materiais e de procedimentos e prticas.
deve ocorrer em toda instituio de sade, pblica e
Para alcanar a competncia de tomar decises,
privada(13), e que as aes privativas do enfermeiro so
algumas etapas precisam ser cumpridas: conhecer a
a implantao, planejamento, organizao, execuo e
instituio e sua misso, avaliar as reais necessidades dos
avaliao do processo de enfermagem.
usurios e realizar o trabalho pautado em planejamento
Em 2009, a Resoluo COFEN n358/2009(14)
que contemple o detalhamento de informaes tais como:
revogou a Resoluo COFEN n272/2002. De acordo com
ideias e formas de operacionaliz-las, recursos viveis,
essa nova Resoluo, a SAE deve ser realizada, de modo
definio dos envolvidos e dos passos a serem seguidos,
deliberado e sistemtico, em todos os ambientes em que
criao de cronogramas de trabalho e envolvimento dos
ocorre o cuidado profissional de enfermagem.
diversos nveis hierrquicos(15).
De acordo com um estudo selecionado, na UTI, a SAE
As habilidades para a tomada de deciso compem-
iniciada no momento em que o paciente internado,
se do pensamento crtico sobre as situaes com base em
quando os enfermeiros realizam o exame fsico e a
anlise e julgamento das perspectivas de cada proposta
entrevista, utilizando um formulrio norteador (histrico
de ao e de seus desdobramentos. O raciocnio lgico e
de enfermagem). A SAE foi descrita por possibilitar
intuitivo e a avaliao permeiam esse processo. Dentre
o controle da realizao dos cuidados prescritos, por
os conhecimentos da rea de administrao a serem
direcionar a assistncia, favorecendo o planejamento das
adquiridos, nessa temtica, esto: o conhecimento da
aes, a continuidade das mesmas, e a garantia que as
cultura e das estruturas de poder das organizaes, o
intervenes sero realizadas e no modificadas(10).
processo gerencial da tomada de deciso, composto pelo
Implementao do cuidado de enfermagem de maior estabelecimento de objetivos, procura de alternativas,
complexidade escolha, implementao e avaliao(16).
Trs estudos selecionados destacam a competncia
A tarefa de cuidar do paciente em UTI atividade
do enfermeiro para tomada de deciso. Em um deles, ela
distribuda entre todos os membros da equipe de sade
definida como processo que faz parte do cotidiano do
e, dessa forma, tambm uma atribuio do enfermeiro.
enfermeiro e influenciado por diversos fatores, como
Nessa unidade hospitalar, dois estudos evidenciaram que
a cultura institucional e os modelos de comportamento.
a assistncia o incio das tarefas(2,10), pois a natureza
Observa-se que enfermeiros realizam a tomada de deciso
do trabalho do enfermeiro exige atender diferentes
embasada e determinada pelo cumprimento das regras
demandas de ateno que esto ligadas complexidade
institucionais e pela manuteno da organizao e do
da assistncia prestada e do ambiente de trabalho.
funcionamento da unidade, valorizando o conhecimento
A Lei do Exerccio Profissional n7498/86 relata que
cientfico e a experincia profissional(17).
uma das atividades privativas do enfermeiro prestar
Os outros estudos que tratam dessa temtica,
cuidados de maior complexidade tcnica e que exijam
destacam a tomada de deciso como estratgia integrativa,
conhecimentos cientficos e, ainda, capacidade para tomar
visando envolvimento e cooperao, e que o enfermeiro
decises imediatas(12).
deve aplicar a criatividade para a tomada de decises,
Ao prestar o cuidado de enfermagem a pacientes
para adequar os recursos materiais e humanos com a
de alta complexidade, como o caso nas UTIs, o
finalidade da execuo de uma assistncia planejada e
enfermeiro se envolve, se realiza, aprende a exercitar seu
com qualidade(2,18). Nessa tica, a tomada de deciso nas
compromisso, favorecendo estreita relao com o paciente
organizaes vai exigir cada vez mais trabalho em equipe
e, consequentemente, contribuindo para assistncia
e maior participao das pessoas(18).
de qualidade. Portanto, nesse ambiente, o trabalho do
enfermeiro no se resume a articular os diversos meios Liderana em enfermagem
de trabalho da equipe de sade e de enfermagem, mas,
A liderana considerada como uma das principais
tambm, na prestao direta de cuidados de maior
competncias a serem desenvolvidas pelos profissionais
complexidade ao paciente.

www.eerp.usp.br/rlae
Rev. Latino-Am. Enfermagem jan.-fev. 2012;20(1):[09 telas] Tela 6

de sade nos dias atuais e foi destacada em um dos e do no verbal nas interaes, atuar com clareza e
estudos encontrados. objetividade, promover o autoconhecimento na busca
A complexidade e a demanda de trabalho, imposto de vida mais autntica(7). Considerando o processo de
ao enfermeiro de UTI, gerenciando e guiando as trabalho gerencial do enfermeiro no contexto da UTI, a
aes e prticas do cuidado, refora a necessidade do competncia comunicativa fundamental para que haja
desenvolvimento da competncia de liderana. Esse interaes adequadas e produtivas.
profissional, por passar grande parte do tempo desperto, Na gerncia, a competncia comunicacional
trabalhando, tem a oportunidade para desenvolver e essencial se se considerar que, para organizar,
praticar a liderana nesse ambiente, onde as situaes indispensvel comunicar-se, a fim de estabelecer metas,
vivenciadas so reais e imperiosas, exigindo perspiccia, identificar e solucionar problemas; aprender a comunicar-
prontido e habilidade do enfermeiro .
(19)
se com eficcia crucial para incrementar a eficincia
A liderana envolve compromisso, responsabilidade, de cada unidade de trabalho e da organizao como um
empatia, habilidade para tomada de decises, comunicao todo(21).
e gerenciamento de forma efetiva e eficaz(7). Os enfermeiros das UTIs precisam criar estratgias de
Conforme destacado em um dos estudos, a comunicao para atender as necessidades dos familiares
interatividade do ambiente da UTI, em que as decises e pacientes. Pesquisadores destacam a importncia de
precisam ser rpidas e assertivas, muitas vezes, geram combinar a sensibilidade ao conhecimento terico, com
postura autoritria ao invs da postura participativa(20). a finalidade de oferecer assistncia de enfermagem
Cada componente da equipe de enfermagem apresenta planejada e estruturada, visando a orientao aos
uma caracterstica peculiar. O enfermeiro, nesse contexto, familiares a respeito do que ocorre na UTI e o estmulo
deve adaptar seu estilo de liderana, respondendo s da expresso de seus sentimentos(22). Foi ressaltado,
diferenas, e garantir assistncia que atenda os objetivos nos resultados desse estudo, nas falas dos familiares de
traados .
(20)
pacientes internados em UTI, a respeito da comunicao
A Liderana Situacional foi o foco de um dos estudos com a equipe de sade, a necessidade de maior clareza
e baseia-se na premissa de que no existe um nico estilo e informaes por parte dos profissionais, identificando a
de liderana apropriado para toda e qualquer situao. equipe de enfermagem como possvel referncia para lhe
A liderana situacional prev quatro estilos de liderana dar esse suporte(22).
sendo eles: determinar, persuadir, compartilhar e delegar. A comunicao pode ser visualizada como ferramenta
Os resultados do estudo evidenciaram que h tendncia de mudana e melhoria do cuidado. Nesse sentido, avaliar,
para o exerccio da liderana mais participativa com a planejar e comunicar so processos presentes no cotidiano
possibilidade de persuadir e compartilhar as decises de trabalho na UTI, necessrios para qualquer ao ou
assistenciais com os liderados, isto , os enfermeiros deciso.
explicam suas decises e compartilham ideias e o processo
Educao continuada/permanente
decisrio. No entanto, o estilo determinar ainda persiste,
onde o enfermeiro faz instrues especficas e supervisiona Em UTIs, espera-se que os profissionais tenham
estreitamente o desempenho dos liderados(20). competncia para identificar e intervir nas alteraes
Entende-se que o enfermeiro que atua em UTIs fisiolgicas dos pacientes, amenizar a ansiedade desses
deve reconhecer o valor de cada membro de sua equipe, e de seus familiares, utilizar os recursos tecnolgicos que
visando estabelecer liderana responsvel, onde a compem esse ambiente e facilitar a interdisciplinaridade(20).
confiana e a busca contnua de conhecimento prevalea. Ao enfermeiro, cabe zelar pela manuteno e organizao
Entretanto, torna-se relevante que esse profissional do ambiente, junto aos demais membros de sua equipe(20).
aprimore constantemente seus conhecimentos para que Entretanto, cuidar do desenvolvimento de competncias
possa responder s necessidades da equipe e instituio. dos seus pares constitui-se em atividade que exige
empenho e dedicao desse profissional. Acredita-se
Comunicao
que as atividades de educao continuada/permanente
Em UTI, uma das ferramentas necessrias ao podem se constituir em uma das formas de assegurar a
trabalho da equipe de sade a comunicao. manuteno da competncia da equipe de enfermagem
A competncia em comunicao pode ser em relao assistncia.
conceituada como processo interpessoal que deve atingir Em estudo selecionado, verificaram-se quais e quando
o objetivo dos comunicadores, pressupor conhecimentos so desenvolvidos os programas de educao continuada
bsicos de comunicao, possuir conscincia do verbal intramuros para a equipe de enfermagem, bem como

www.eerp.usp.br/rlae
Camelo SHH. Tela 7

quem os desenvolve(23). Para complementar, investigou- O provimento do pessoal de enfermagem, sob o


se, ainda, o que o enfermeiro tem feito enquanto enfoque quantitativo e qualitativo, capaz de atender
atividades de educao continuada formal extramuros. Os as necessidades de assistncia dos pacientes, deve ser
resultados mostraram que, do total de UTIs estudadas, 34 estimado pelo enfermeiro(25), com base nas normas tcnicas
(79,1%) responderam ter treinamento inicial especfico mnimas estabelecidas pela Resoluo COFEN n293/2004.
para a equipe de enfermagem, sendo que a durao Essa Resoluo preconiza que o dimensionamento e a
mais frequente foi aquela de at um ms (44,2%). Os adequao quantiqualitativa do quadro de profissionais de
programas de atualizao so desenvolvidos por 18 enfermagem devem se basear em caractersticas relativas
(41,9%) das UTIs, e esses enfocam, principalmente, instituio/empresa, ao servio de enfermagem e
reviso de tcnicas e rotinas e atualizao em patologias. clientela(26). Com base no exposto, importante considerar
Tanto o treinamento inicial como os programas de que, em UTI, geralmente, esto alocados pacientes
atualizao so desenvolvidos predominantemente pelo debilitados e com maior dependncia de cuidados do
enfermeiro da UTI(23). Dessa forma, pode-se dizer que que em outras unidades hospitalares e, por essa razo,
o desenvolvimento de competncias nos profissionais o dimensionamento do pessoal de enfermagem deve ser
ocorreu por meio da educao continuada, englobando
estimado mediante o uso de instrumentos, considerando as
atividades com finalidade de aprimoramento e atualizao.
diversas atividades desenvolvidas nesse setor e auxiliando
importante destacar que, no contexto da prtica e
na real quantificao da carga de trabalho da enfermagem
do desenvolvimento profissional do enfermeiro, observa-
e na determinao do nmero de trabalhadores para
se, tambm, a educao dos profissionais percebida sob a
compor a equipe(24). Quanto proporo de enfermeiros
vertente da educao permanente (EP).
sobre o total de trabalhadores de enfermagem, tem-se
A EP tambm foi destacada como uma estratgia
que em cuidados intensivos, do total de trabalhadores de
de gesto participativa no trabalho/cuidado na UTI, pois
enfermagem, de 52 a 56% devem ser enfermeiros e os
possibilita a transformao do processo de trabalho,
demais devem ser tcnicos de enfermagem (TE)(26).
envolve o gerenciar, cuidar, educar e utiliza a reflexo
O enfermeiro de UTI, para promover gerenciamento
crtica sobre prtica cotidiana de trabalho para produzir
dos recursos humanos da rea da Enfermagem necessita
mudanas no pensar e agir da equipe de sade(18).
conhecer a capacidade e a disposio de seus colaboradores
O exerccio da competncia educao permanente
e ali-las no nvel de complexidade exigida pela clientela.
citada nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) como
Assim, os profissionais membros da equipe tero
responsabilidade do profissional de sade, associada ao
possibilidade de crescer e aprimorar seus conhecimentos,
papel da universidade e das polticas institucionais. O
habilidades e atitudes no desenvolvimento da assistncia
envolvimento do enfermeiro no processo de educao
de enfermagem.
permanente acontece com a aquisio contnua de
habilidades e competncias que estejam de acordo
Gerenciamento de recursos materiais
com o contexto epidemiolgico e com as necessidades
dos cenrios de sade, para que resultem em atitudes O gerenciamento de recursos materiais definido
que gerem mudanas qualitativas no seu processo de como o fluxo de atividades de programao (classificao,
trabalho(16). padronizao, especificao e previso de materiais),
compra (controle de qualidade e licitao), recepo,
Gerenciamento de recursos humanos
armazenamento, distribuio e controle, com o objetivo

No processo de trabalho da enfermagem, o de garantir que a assistncia aos usurios no sofra

enfermeiro deve estar apto a tomar iniciativas, fazer o interrupes por insuficincia na quantidade de recursos

gerenciamento tanto da fora de trabalho de enfermagem materiais(27).

quanto dos recursos fsicos e materiais. Uma das vertentes do processo de gerenciamento
Em relao ao gerenciamento de recursos humanos desempenhado pelo enfermeiro o de gerir unidades e
em enfermagem em UTI, destacado em um dos estudos servios de sade, que compreende administrao dos
o dimensionamento do pessoal de enfermagem, sendo recursos humanos e materiais, prevendo e provendo
considerado como maneira de suprir a demanda de recursos necessrios de assistncia s necessidades dos
cuidados requerida pelos pacientes, contribuindo para pacientes(28).
que sejam mantidas condies favorveis de trabalho Particularmente em servios de maior densidade
e, consequentemente, a sade dos trabalhadores de tecnolgica, como o caso de UTIs, o enfermeiro tem papel
enfermagem que lidam diariamente com situaes relevante no gerenciamento de recursos materiais, pois
estressantes - o sofrimento e a morte(24). atendem, nesse setor, pacientes de maior complexidade,

www.eerp.usp.br/rlae
Rev. Latino-Am. Enfermagem jan.-fev. 2012;20(1):[09 telas] Tela 8

onde se torna necessrio harmonizar o servio entre alta terapia intensiva para o enfermeiro. Rev Gacha Enferm.
tecnologia e assistncia. 2009;30(1):113-9.
Esse fato corrobora um dos estudos selecionados, 3. Hudak CM, Gallo BM. Cuidados Intensivos de
onde foi constatado que os enfermeiros tm assumido, no Enfermagem: uma abordagem holstica. 8. ed. Rio de
cotidiano de trabalho em UTI, o gerenciamento de recursos Janeiro: Guanabara Koogan; 2007.
materiais em uma perspectiva de administrar todo o fluxo 4. Fleury A, Fleury MTL.Estratgias empresariais e
de itens utilizados para a assistncia de enfermagem. formao de competncias. So Paulo: Atlas;2001
O enfermeiro o profissional de enfermagem adequado 5. Meghnagi S. Conoscenza e competenza. Torino:
para administrar esse servio, opinando, decidindo sobre Loescher; 1992
os recursos mais apropriados prestao da assistncia 6. Meghnagi S. The contexts of training. In: CEDEFOP.
qualificada e segura aos pacientes e prpria equipe de Panorama. Agora VII. Working time, training time.
sade (29)
. Belgium: Cedefop; 2003. p. 59-66.
Os enfermeiros executam atividades de controle de 7. Ministrio da Educao (BR). Conselho Nacional de
qualidade e desperdcio, avaliao do material, controle Educao. Resoluo No 3, de 07 de novembro de 2001.
dos materiais de alto custo e orientao sobre a forma de Diretrizes curriculares nacionais do curso de graduao
utilizao adequada dos materiais(28). em Enfermagem. Dirio Oficial da Repblica Federativa do
Diante disso, constata-se a necessidade de esse Brasil, 09 Nov 2001. Seo 1. p. 37.
profissional ter noes sobre o controle do uso de materiais 8. Peres AM. Competncias gerenciais do enfermeiro:
para atuar como elo entre a equipe de enfermagem e relao entre as expectativas da instituio formadora e
de sade, intermediando os contatos necessrios para do mercado de trabalho [tese de doutorado]. So Paulo:
previso e compra de materiais, estando apto a definir os Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo;
materiais mais adequados prestao de assistncia com 2006. 250 p.
qualidade clientela, sob sua responsabilidade. 9. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: update
methodology. J Adv Nurs. 2005;52(5):546-53.
Consideraes finais 10. Barbosa PMK, Pirolo SM, Fernandes C, Silva MH,
Pinto RL. Anlise da prtica do enfermeiro ao realizar
As competncias profissionais dos enfermeiros
a sistematizao da assistncia de enfermagem na
identificadas fornecem subsdios para traar diretrizes
unidade de terapia intensiva. Nursing. (So Paulo)
para a construo do perfil do enfermeiro de unidades de
2010;12(144):251-8.
terapia intensiva e impulsionar/mobilizar as prticas de
11. Padilha KG. Des-cuidar: as representaes sociais
cuidado desse profissional.
do enfermeiro de UTI sobre ocorrncias iatrognicas de
A participao da gerncia dos servios de sade e de
enfermagem [tese de doutorado]. So Paulo: Escola de
enfermagem relevante para a elaborao de estratgias
Enfermagem da Universidade de So Paulo; 1994.
que visem o desenvolvimento e avaliao de competncias
12. Conselho Federal de Enfermagem. Lei Cofen n 7.498/86.
nos profissionais enfermeiros.
Regulamentao do exerccio de enfermagem. [acesso 14
Apesar das limitaes que todo trabalho dessa
jul 2010]. Disponvel em: http://www.portalcofen.gov.br/
natureza envolve, acredita-se que h necessidade de
Site/2007/materias.asp?ArticleID=22&sectionID=35.
provocar reflexes nos enfermeiros que atuam em
13. Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resoluo
UTIs, bem como dos gestores desses servios e futuros
COFEN n 272/2002. [acesso 13 jul 2001]. Disponvel em:
profissionais quanto implementao de competncias
htttp://www.portalcofen.com.br/_novo portal.
para atuar nesse setor, pois fica claro que muito precisa
14. Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resoluo
ser pesquisado, considerando que so inmeros as
Cofen n 358/2009. Sistematizao da Assistncia
diretrizes que envolvem essa temtica.
de Enfermagem e a implementao do Processo de

Referncias Enfermagem em ambientes, pblicos ou privados, em que


ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. [acesso 14
1. Willing MH, Lenardt MH. A prtica gerencial do julho 2010]. Disponvel em: http://www.portalcofen.gov.
enfermeiro no processo de cuidar. Cogitare Enferm. br/Site/2007/materias.asp?
2002;7(1):23-9. ArticleID=10113&sectionID=34.
2. Martins JT, Robazzi MLC, Marziale, MHP, Garanhani ML, 15. Marx LC, Morita LC. Competncias gerenciais na
Haddad MCL.Significados do gerenciamento de unidade de enfermagem: a prtica do Sistema Primary Nursing como

www.eerp.usp.br/rlae
Camelo SHH. Tela 9

parmetro qualitativo na assistncia. So Paulo (SP): BH 26. Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resoluo
Comunicao; 2000. COFEN n 293/2004. Fixa e Estabelece Parmetros
16. Peres AM, Ciampone MHT. Gerncia e competncias para o Dimensionamento do Quadro de Profissionais de
gerais do enfermeiro. Texto Contexto Enferm. Enfermagem nas Unidades Assistenciais das Instituies
2006;15(3):492-9. de Sade e Assemelhados [Internet]. [acesso 2 out
17. Lima AAF, Pereira LL. O papel da enfermeira 2006]. Disponvel em: http://www.saude.mg.gov.br/
clnica e o processo de deciso. Nursing. (So Paulo) atos_normativos/legislacao-sanitaria/estabelecimentos-
2003;6(66):43-50. desaude/exercicio-profissional/res_293.pdf
18. Medeiros AC, Pereira QLC, Siqueira HCH, Cecagno D, 27. Castilho V, Gonalves VLM. Gerenciamento de recursos
Moraes CL. Gesto participativa na educao permanente materiais. In: Kurcgant P, Organizador. Gerenciamento
em sade: olhar das enfermeiras. Rev Bras Enferm. em Enfermagem. So Paulo: Guanabara Koogan; 2005.
2010;63(1):38-42. p. 157-70.
19. Simes ALA. Desenvolver o potencial de liderana: 28. Oliveira NC, Chaves LDP. Gerenciamento de recursos
um desafio para o enfermeiro [tese de doutorado em materiais: o papel da enfermeira de unidade de terapia
Enfermagem]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem intensive. Rev Rene. 2009;10(4):19-27.
da Universidade de So Paulo; 2001. 29. Romano C, Veiga K. Atuao da enfermagem no
20. Balsanelli AP, Cunha ICKO, Whitaker IY. Estilos de gerenciamento de recursos materiais em unidades
liderana e perfil profissional de enfermeiros em Unidade de terapia intensiva (UTIs). Rev Bras Enferm.
de Terapia Intensiva. Acta Paul Enferm. 2008;21(2):300-4. 1998;51(3):485-92.
21. Quinn RE, Thompson M, Faerman SR, McGrath M.
Competncias gerenciais: princpios e aplicaes. 3.ed.
Rio de Janeiro (RJ): Elsevier; 2003.
22. Marques RC, Silva MJP, Maia FOM. Comunicao entre
profissionais de sade e familiares de pacientes em terapia
intensiva. Rev Enferm UERJ. 2009;17(1):91-5.
23. Koizumi MS, Kimura M, Miyadahira AMK, Cruz DALM,
Padilha KG, Sousa RMC, et al. Educao continuada da
equipe de enfermagem nas UTIs do municpio de So
Paulo. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 1998;6(3):33-41.
24. Inoue KC, Matsuda LM. Dimensionamento de pessoal
de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva para
adultos. Acta Paul Enferm. 2010;23(3):379-84.
25. Campos LF, Melo MRAC. Viso de coordenadores
de enfermagem sobre dimensionamento de pessoal de
enfermagem: conceito, finalidade e utilizao. Rev. Latino-
Am. Enfermagem. 2007;15(6):1099-104.

Recebido: 4.1.2011
Aceito: 19.12.2011

Como citar este artigo:


Camelo SHH. Competncia profissional do enfermeiro para atuar em Unidades de Terapia Intensiva: uma reviso
integrativa. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. jan.-fev. 2012 [acesso em: ___ ___ ___];20(1):[09 telas].
Disponvel em: ______________________________________ dia ano
ms abreviado com ponto

URL

www.eerp.usp.br/rlae
PORTARIA N 3.432, 12 DE AGOSTO DE 1998

Estabelece critrios de classificao para as unidades de


tratamento intensivo UTI

O Ministro de Estado da Sade, no uso de suas atribuies legais, considerando: a importncia na assistncia
das unidades que realizam tratamento intensivo nos hospitais do pais, e a necessidade de estabelecer critrios
de classificao entre as Unidades de Tratamento Intensivo, de acordo com a incorporao de tecnologia , a
especializao dos recursos humanos e a rea fsica disponvel,

RESOLVE:
Art. 1 Estabelecer critrios de classificao entre as diferentes Unidades de Tratamento Intensivo UTI.
Art. 2 Para as finalidades desta Portaria, as Unidades de Tratamento Intensivo sero classificadas em tipo
I, II e III.
1 - As unidades atualmente cadastradas pelo SUS, a partir da vigncia desta Portaria, sero
classificadas como tipo I.
2 - As unidades que comprovarem o cumprimento das especificaes do anexo desta Portaria,
podero ser credenciadas pelo gestor nos tipos II ou III, de acordo com a necessidade de assistncia
da localidade onde esto inseridas.
Art. 3 A partir da data de publicao desta portaria, sero cadastradas somente unidades do tipo II ou
III.
Art. 4 Fica revogada a Portaria GM/MS/N 2918, de 9 de junho de 1998, publicada n o DOU n111, de 15
de junho de 1998, e as demais disposio em contrrio.
Art. 5 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

JOS SERRA

ANEXO
1. Disposies Gerais:
1.1. As Unidades de Tratamento Intensivo devem atender s disposies da Portaria GM/MS n
1884, de 11 de novembro de 1994, publicada no D.O n 237, de 15 de dezembro de 1994.
1.2. So unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco que
dispem de assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos especficos
prprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas a
diagnstico e teraputica.
1.3. Estas unidades podem atender grupos etrios especficos; a saber:
Neonatal atendem pacientes de 0 a 28 dias;
Peditrico atendem pacientes de 28 dias a 14 ou 18 anos de acordo com as rotinas hospitalares
internas;
Adulto atendem pacientes maiores de 14 ou 18 anos de acordo com as rotinas hospitalares
internas.;
Especializada voltadas para pacientes atendidos por determinada especialidade ou pertencentes
a grupo especfico de doenas.

1
1.4. Todo hospital de nvel tercirio, com capacidade instalada igual ou superior a 100 leitos,
deve dispor de leitos de tratamento intensivo correspondente a no mnimo 6% dos leitos totais.
1.5. Todo hospital que atenda gestante de alto risco deve dispor de leitos de tratamento intensivo
adulto e neonatal.

2 Das Unidades de Tratamento Intensivo do tipo II:


2.1. Deve contar com equipe bsica composta por:
- -um responsvel tcnico com ttulo de especialista em medicina intensiva ou com habilitao
em medicina intensiva peditrica;
- -um mdico diarista com ttulo de especialista em medicina intensiva ou com habilitao em
medicina intensiva peditrica para cada dez leitos ou frao, nos turnos da manh e da tarde;
- -um mdico plantonista exclusivo para at dez pacientes ou frao;
- -um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsvel pela rea de enfermagem;
- -um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou frao, por turno de trabalho;
- -um fisioterapeuta para cada dez leitos ou frao no turno da manh e da tarde;
- -um auxiliar ou tcnico de enfermagem para cada dois leitos ou frao, por turno de
trabalho;
- -um funcionrio exclusivo responsvel pelo servio de limpeza;
- -acesso a cirurgio geral (ou peditrico), torcico, cardiovascular, neurocirurgio e
ortopedista.
2.2. O hospital deve contar com
- -laboratrio de anlises clnicas disponvel nas 24 horas do dia;
- -agncia transfusional disponvel nas 24 horas do dia;
- -hemogasmetro;
- -ultra-songrafo;
- -eco-doppler-cardigrafo;
- -laboratrio de microbiologia;
- -terapia renal substitutiva;
- -aparelho de raios-x-mvel;
- -servio de Nutrio Parenteral e enteral;
- -servio Social
- -servio de Psicologia;
2.3 O hospital deve contar com acesso a:- -estudo hemodinmico;
- -angiografia seletiva;
- -endoscopia digestiva;
- -fibrobroncoscopia;
- -eletroencefalografia.
2.4. Materiais e Equipamentos necessrios:- -cama de Fawler, com grades laterais e rodzio, uma
por paciente;
- -monitor de beira de leito com visoscpio, um para cada leito;- -carro ressuscitador com
monitor, desfibrilador, cardioversor e material para intubao endotraqueal, dois para cada dez
leitos ou frao;
- -ventilador pulmonar com misturador tipo blender, um para cada dois leitos, devendo um
tero dos mesmos ser do tipo microprocessado;

2
- -oxmetro de pulso, uma para cada dois leitos;
- -bomba de infuso, duas bombas por leito;
- -conjunto de nebulizao, em mscara, um para cada leito;
- -conjunto padronizado de beira de leito, contendo: termmetro (eletrnico, porttil, no caso
de UTI neonatal), esfigmomanmetro, estetoscpio, ambu com mscara (ressuscitador manual), um
para cada leito;
- -bandejas para procedimentos de: dilise peritonal, drenagem torcica, toracotomia, puno
pericrdica, curativos, flebotomia, acesso venoso profundo, puno lombar, sondagem vesical e
traqueostomia;
- -monitor de presso invasiva;
- -marcapasso cardaco externo, eletrodos e gerador na unidade;
- -eletrocardigrafo porttil, dois de uso exclusivo da unidade;
- -maca para transporte com cilindro de oxignio, rgua tripla com sada para ventilador
pulmonar e ventilador pulmonar para transporte;
- -mscaras com venturi que permita diferentes concentraes de gases;
- -aspirador porttil;
- -negatoscpio;
- -oftalmoscpio;
- -otoscpio;
- -Pontos de oxignio e ar comprimido medicinal com vlvulas reguladoras de presso e pontos
de vcuo para cada leito;
- -cilindro de oxignio e ar comprimido, disponveis no hospital;
- -conjunto CPAP nasal mais umidificador aquecido, um para cada quatro leitos, no caso de UTI
neonatal, um para cada dois leitos;
- -capacete para oxignioterapia para UTI peditrica e neonatal;
- -fototerapia, um para cada trs leitos de UTI neonatal;
- -Incubadora com parede dupla, uma por paciente de UTI neonatal;
- -balana eletrnica, uma para cada dez leitos na UTI neonatal
2.5. Humanizao:
- -climatizao;
- -iluminao natural;
- -divisrias entre os leitos
- -relgios visveis para todos os leitos;
- -garantia de visitas dirias dos familiares, beira do leito;
- -garantia de informaes da evoluo diria dos pacientes aos familiares por meio de
boletins.

3. As Unidades de Tratamento Intensivo do tipo III, devem , alm dos requisitos exigidos paras as
UTI tipo II, contar com:
- 3.1. Espao mnimo individual por leito de 9m2, sendo para UTI Neonatal o espao de 6m2
por leito;
- 3.2. Avaliao atravs do APACHE II se for UTI adulto, o PRISM II se UTI Peditrica e o PSI
modificado se UTI neonatal.

3
- 3.3. Alm de equipe bsica exigida pela a UTI tipo II, devem contar com:
- -um mdico plantonista para cada dez pacientes, sendo que pelo menos metade da equipe
deve ter ttulo de especialista em medicina intensiva reconhecido pela Associao de Medicina
Intensiva Brasileira (AMIB);
- -enfermeiro exclusivo da unidade para cada cinco leitos por turno de trabalho;
- -fisioterapeuta exclusivo da UTI;
- -acesso a servio de reabilitao
- 3.4. Alm dos requisitos exigidos para as UTI tipo II, o hospital deve possuir condio de
realizar os exames de:
- -tomografia axial computadorizada;
- -anatomia patolgica;
- -estudo hemoginmico;
- -angiografia seletiva;
- -fibrobroncoscopia;
- -ultra-sonografia porttil.
- 3.5. Alm dos materiais e equipamentos necessrios para as UTI tipo II, o hospital deve contar
com:
- -Metade dos ventiladores do tipo microprocessado, ou um tero, no acaso de UTI neonatal;
- -monitor de presso invasiva, um para cada cinco leitos;
- -equipamento para ventilao pulmonar no invasiva;
- -capngrafo;
- -equipamento para fototerapia para UTI Neonatal, um para cada dois leitos;
- -marcapasso transcutneo

4
QUADRO DE DISTRBIO CIDO BASE
DISTURBIO PH PCO2 HCO3

ACIDOSE RESPIRATRIA < 7,35 > 45 NORMAL

ALCALOSE RESPIRATRIA > 7,45 < 35 NORMAL

ACIDOSE METABOLICA < 7,35 NORMAL < 22

ALCALOSE METABOLICA > 7,45 NORMAL > 26


DRO DE DISTRBIO CIDO BASE
LEGEND
PRINCIPAIS CAUSAS POSSVEL TRATAMENTO VC

HIPOVENTILAO, AUMENTO DE SECREO MELHORAR OXIGENAO, AUMENTAR


BRONQUICA, ATELECTASIA VC, FIO2, TI, FR, HIGIENE BRONQUICA FIO2
HIPERVENTILAO, SEPSE, FEBRE,
HIPOVOLEMIA REDUZIR VC, FIO2, TI, FR, SEDAO FR
REPOR BICARBONATO, TRATAR
DEFICIT DE BICARBONATO, INSUFICIENCIA DOENA DE BASE, BOA ELIMINAO
RENAL DE CO2 TI
ADMINISTRAO EXCESSIVA DE HCO3, USO
DE DIURTICO EVITAR HIPXIA, SEDAO
LEGENDA
VOLUME CORRENTE

FLUXO INSPIRATORIO DE O2

FREQUENCIA RESPIRATRIA

TEMPO INSPIRATRIO
48 ISSN 1677-7042 1 N 37, quinta-feira, 25 de fevereiro de 2010

CLASSE : I 10428290003 considerando o art. 12 e o art. 25 da Lei n. 6.360, de 23 de biolgico, pela realizao de procedimentos invasivos ou pela pre-
8035 - Revalidao de Cadastramento ( Iseno ) de MA- setembro de 1976, bem como o inciso IX, do art. 7 da Lei n. 9.782, sena de pacientes com susceptibilidade aumentada aos agentes in-
TERIAL de Uso Mdico. de 26 de janeiro de 1999, resolve: fecciosos ou portadores de microrganismos de importncia epide-
P. SIMON S/A 1.02740-8 Art. 1 Conceder o Arquivamento Temporrio dos Processos miolgica.
Frasco de Alimentacao 25351.056634/2003-19 de Registro e de Petio, dos Produtos para a Sade, na conformidade III - Centro de Terapia Intensiva (CTI): o agrupamento, nu-
FRASCO PARA DIETA P-SIMON da relao anexa. ma mesma rea fsica, de mais de uma Unidade de Terapia In-
FABRICANTE : P. SIMON S/A - BRASIL Art. 2 Esta resoluo entra em vigor na data de sua pu- tensiva.
100 ml,250 ml,300 ml,500 ml,600 ml,1000 ml. CAIXA blicao. IV - Comisso de Controle de Infeco Hospitalar - CCIH:
COM: 1, 30, 40 ou 100 unidades. de acordo com o definido pela Portaria GM/MS n 2616, de 12 de
CLASSE : II 10274080014 DIRCEU RAPOSO DE MELLO maio de 1998.
8035 - Revalidao de Cadastramento ( Iseno ) de MA- V - Educao continuada em estabelecimento de sade: pro-
TERIAL de Uso Mdico. ANEXO cesso de permanente aquisio de informaes pelo trabalhador, de
SEMINA INDSTRIA E COMRCIO LTDA 8.01286-1 todo e qualquer conhecimento obtido formalmente, no mbito ins-
Aspirador 25351.279994/2004-78 NOME DA EMPRESA AUTORIZAO titucional ou fora dele.
ASPIRADOR IPAS AMIU PLUS NUMERO DO PROCESSO VI - Evento adverso: qualquer ocorrncia inesperada e in-
FABRICANTE : IPAS INC - ESTADOS UNIDOS PETIO(ES) desejvel, associado ao uso de produtos submetidos ao controle e
DISTRIBUIDOR : PACIFIC HOSPITAL SUPPLY CO. LTD BIOMECNICA INDSTRIA E COMRCIO DE PRODU- fiscalizao sanitria, sem necessariamente possuir uma relao cau-
- TAIWAN TOS ORTOPDICOS LTDA 8.01285-8 sal com a interveno.
60 cc 25351.106489/2009-35 VII - Gerenciamento de risco: a tomada de decises re-
CLASSE : II 80128610018 8085 - Arquivamento Temporrio de processo lativas aos riscos ou a ao para a reduo das conseqncias ou
8036 - Revalidao de Cadastramento (Iseno) de MA- IMPOL INSTRUMENTAL E IMPLANTES LTDA 1.01087- probabilidade de ocorrncia.
TERIAL de Uso Mdico IMPORTADO 7 VIII - Hospital: estabelecimento de sade dotado de inter-
STARMED ARTIGOS MEDICOS E HOSPITALARES LT- nao, meios diagnsticos e teraputicos, com o objetivo de prestar
25351.043123/2009-11 assistncia mdica curativa e de reabilitao, podendo dispor de ati-
DA 8.00415-0 8085 - Arquivamento Temporrio de processo
Torneiras 25351.286948/2004-25 vidades de preveno, assistncia ambulatorial, atendimento de ur-
LANG ELETRO-MEDICINA LTDA ME 8.01239-0 gncia/emergncia e de ensino/pesquisa.
TORNEIRA DE TRES VIAS DESCARTAVEL STARMED 25351.716913/2008-58
FABRICANTE : JIANGSU XUYI KANGNING MED. IX - Humanizao da ateno sade: valorizao da di-
8085 - Arquivamento Temporrio de processo menso subjetiva e social, em todas as prticas de ateno e de gesto
PROD. CO. LTDA - CHINA Line Life Com de prod. Mdicos e Hospitalares Ltda
DISTRIBUIDOR : STARMED ARTIGOS MEDICOS E da sade, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidado,
1.03505-3 destacando-se o respeito s questes de gnero, etnia, raa, religio,
HOSPITALARES LTDA - BRASIL 25351.592730/2009-70
CLASSE : II 80041500003 cultura, orientao sexual e s populaes especficas.
8085 - Arquivamento Temporrio de processo X - ndice de gravidade ou ndice prognstico: valor que
8036 - Revalidao de Cadastramento (Iseno) de MA- 25351.353593/2009-11
TERIAL de Uso Mdico IMPORTADO reflete o grau de disfuno orgnica de um paciente.
8085 - Arquivamento Temporrio de processo XI - Mdico diarista/rotineiro: profissional mdico, legal-
Tubo Traqueal 25351.056917/2005-22 MAIS MATERIAIS ODONTOLGICOS LTDA 8.03169-1
TUBO TRAQUEAL COM BALAO STARMED mente habilitado, responsvel pela garantia da continuidade do plano
25351.298697/2009-15 assistencial e pelo acompanhamento dirio de cada paciente.
FABRICANTE : ZHANJIANG STAR ENTERPRISE 8085 - Arquivamento Temporrio de processo
CO,.LTD - CHINA XII - Mdico plantonista: profissional mdico, legalmente
MDT INDUSTRIA E COMERCIO DE IMPLANTES OR- habilitado, com atuao em regime de plantes.
4.0;4,5;5,0;5,5;6,0;6,5;7,0;7,5;8,0;8,5;9,0;9,5;10,0mm
CLASSE : II 80041500006 TOPEDICOS LTDA 1.04179-4 XIII - Microrganismos multirresistentes: microrganismos,
80012 - Revalidao de Cadastro de FAMLIA de Material 25351.090352/2005-11 predominantemente bactrias, que so resistentes a uma ou mais clas-
de Uso Mdico 8600 - Arquivamento Temporrio de Petio ses de agentes amtimicrobianos. Apesar das denominaes de alguns
TEC MAYER IMPORTADORA E DISTRIBUIDORA DE 25351.374301/2006-11 microrganismos descreverem resistncia a apenas algum agente
PRODUTOS MDICOS LTDA-EPP 8.01749-1 8600 - Arquivamento Temporrio de Petio (exemplo MRSA - Staphylococcus aureus resistente Oxacilina;
Valvula de Fala 25351.133130/2004-19 ML COMRCIO, IMPORTAO E EXPORTAO DE VRE - Enterococo Resistente Vancomicina), esses patgenos fre-
VALVULAS DE FALA PMV PASSY-MUIR MATERIAL MDICO HOSPITALAR LTDA - EPP8.02929-0 quentemente so resistentes maioria dos agentes antimicrobianos
FABRICANTE : PASSY-MUIR INC - ESTADOS UNI- 25351.244773/2009-21 disponveis.
DOS 8085 - Arquivamento Temporrio de processo XIV - Microrganismos de importncia clnico-epidemiol-
DISTRIBUIDOR : PASSY-MUIR INC - ESTADOS UNI- 25351.252420/2009-16 gica: outros microrganismos definidos pelas CCIH como prioritrios
DOS 8085 - Arquivamento Temporrio de processo para monitoramento, preveno e controle, com base no perfil da
PMV2000/ PMV2001/ PMV005/ PMV007/ PMV2020 microbiota nosocomial e na morbi-mortalidade associada a tais mi-
CLASSE : I 80174910002
DIRETORIA COLEGIADA crorganismos. Esta definio independe do seu perfil de resistncia
aos antimicrobianos.
80012 - Revalidao de Cadastro de FAMLIA de Material RESOLUO-RDC N 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010 XV - Norma: preceito, regra; aquilo que se estabelece como
de Uso Mdico base a ser seguida.
TECNIDENT EQUIPAMENTOS ORTODONTICOS LTDA Dispe sobre os requisitos mnimos para XVI - Paciente grave: paciente com comprometimento de um
ME 1.04015-7 funcionamento de Unidades de Terapia In- ou mais dos principais sistemas fisiolgicos, com perda de sua auto-
Elasticos Ortodonticos 25000.018835/99-14 tensiva e d outras providncias. regulao, necessitando de assistncia contnua.
ELASTICO ORTODONTICO TECNIDENT XVII - Produtos e estabelecimentos submetidos ao controle e
FABRICANTE : TECNIDENT EQUIPAMENTOS ORTO- A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia fiscalizao sanitria: bens, produtos e estabelecimentos que envol-
DONTICOS LTDA ME - BRASIL Sanitria, no uso da atribuio que lhe confere o inciso IV do Art.11 vam risco sade pblica, descritos no Art.8 da Lei n. 9782, de 26
Material elastico, apresentado em forma de: pequenos aneis do Regulamento aprovado pelo Decreto n 3.029, de 16 de abril de de janeiro de 1999.
,tubos e correntes - Embalagem contendo: 100 unidades ou 1000 1999, e tendo em vista o disposto no inciso II e nos 1 e 3 do Art. XVIII - Produtos para sade: so aqueles enquadrados como
unidades 54 do Regimento Interno aprovado nos termos do Anexo I da Portaria produto mdico ou produto para diagnstico de uso "in vitro".
CLASSE : II 10401570006 n 354 da ANVISA, de 11 de agosto de 2006, republicada no D.O.U., XIX - Queixa tcnica: qualquer notificao de suspeita de
8033 - Revalidao de Registro de MATERIAL de Uso M- de 21 de agosto de 2006, em reunio realizada em 22 de fevereiro de alterao ou irregularidade de um produto ou empresa relacionada a
dico 2010; aspectos tcnicos ou legais, e que poder ou no causar dano sade
Agulha Para Acupuntura 25000.018833/99-99 adota a seguinte Resoluo da Diretoria Colegiada e eu, individual e coletiva.
AGULHA DE ACUPUNTURA TECNIDENT Diretor-Presidente, determino sua publicao: XX - Regularizao junto ao rgo sanitrio competente:
FABRICANTE : TECNIDENT EQUIPAMENTOS ORTO- Art. 1 Ficam aprovados os requisitos mnimos para fun- comprovao que determinado produto ou servio submetido ao con-
DONTICOS LTDA ME - BRASIL cionamento de Unidades de Terapia Intensiva, nos termos desta Re- trole e fiscalizao sanitria obedece legislao sanitria vigente.
Embalagem contendo 01 conjunto de agulhas, tipos:Agulha soluo. XXI - Risco: combinao da probabilidade de ocorrncia de
cabo de aluminio, Agulha auricular, Agulha facial,Agulha facial cabo CAPTULO I um dano e a gravidade de tal dano.
tubo, Agulha espiral inox, Agulha de inox, Agulha inox espiral, DAS DISPOSIES INICIAIS XXII - Rotina: compreende a descrio dos passos dados
Agulha tubo inox Seo I para a realizao de uma atividade ou operao, envolvendo, ge-
CLASSE : II 10401570007 Objetivo ralmente, mais de um agente. Favorece o planejamento e raciona-
8033 - Revalidao de Registro de MATERIAL de Uso M- Art. 2 Esta Resoluo possui o objetivo de estabelecer pa- lizao da atividade, evitam improvisaes, na medida em que de-
dico dres mnimos para o funcionamento das Unidades de Terapia In- finem com antecedncia os agentes que sero envolvidos, propician-
WILCOS DO BRASIL INDSTRIA E COMRCIO LTDA tensiva, visando reduo de riscos aos pacientes, visitantes, pro- do-lhes treinar suas aes, desta forma eliminando ou minimizando os
1.03479-4 fissionais e meio ambiente. erros. Permite a continuidade das aes desenvolvidas, alm de for-
Dentes Artificiais 25351.061347/2004-10 Seo II necer subsdios para a avaliao de cada uma em particular. As
DENTE VITA TRIOSTAT Abrangncia rotinas so peculiares a cada local.
FABRICANTE : VITA ZAHNFABRIK H. RAUTER GMBH Art. 3 Esta Resoluo se aplica a todas as Unidades de XXIII - Sistema de Classificao de Necessidades de Cui-
& Co. KG - ALEMANHA Terapia Intensiva gerais do pas, sejam pblicas, privadas ou filan- dados de Enfermagem: ndice de carga de trabalho que auxilia a
DISTRIBUIDOR : HERAEUS KULZER DENTAL LTD - trpicas; civis ou militares. avaliao quantitativa e qualitativa dos recursos humanos de enfer-
CHINA Pargrafo nico. Na ausncia de Resoluo especfica, as magem necessrios para o cuidado.
CLASSE : II 10347940073 UTI especializadas devem atender os requisitos mnimos dispostos XXIV - Sistema de Classificao de Severidade da Doena:
8036 - Revalidao de Cadastramento (Iseno) de MA- neste Regulamento, acrescentando recursos humanos e materiais que sistema que permite auxiliar na identificao de pacientes graves por
TERIAL de Uso Mdico IMPORTADO se fizerem necessrios para atender, com segurana, os pacientes que meio de indicadores e ndices de gravidade calculados a partir de
necessitam de cuidados especializados. dados colhidos dos pacientes.
RESOLUO-RE N 685, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010 Seo III XXV - Teste Laboratorial Remoto (TRL): Teste realizado
Definies por meio de um equipamento laboratorial situado fisicamente fora da
O Diretor-Presidente da Agncia Nacional de Vigilncia Sa- Art. 4 Para efeito desta Resoluo, so adotadas as seguintes rea de um laboratrio clnico. Tambm chamado Teste Laboratorial
nitria, no uso das atribuies que lhe conferem o Decreto de no- definies: Porttil - TLP, do ingls Point-of-care testing - POCT. So exemplos
meao de 4 de janeiro de 2008, do Presidente da Repblica, e o I - Alvar de Licenciamento Sanitrio: documento expedido de TLR: glicemia capilar, hemogasometria, eletrlitos sanguneos,
inciso X do art. 13 do Regulamento da ANVISA, aprovado pelo pelo rgo sanitrio competente Estadual, do Distrito Federal ou marcadores de injria miocrdia, testes de coagulao automatizados,
Decreto n 3.029, de 16 de abril de 1999, tendo em vista o disposto Municipal, que libera o funcionamento dos estabelecimentos que e outros de natureza similar.
no inciso VIII do art. 16 e no inciso I, 1 do art. 55 do Regimento exeram atividades sob regime de Vigilncia Sanitria. XXVI - Unidade de Terapia Intensiva (UTI): rea crtica
Interno da ANVISA, aprovado nos termos do Anexo I da Portaria n. II - rea crtica: rea na qual existe risco aumentado para destinada internao de pacientes graves, que requerem ateno
354, de 11 de agosto de 2006, republicada no DOU de 21 de agosto desenvolvimento de infeces relacionadas assistncia sade, seja profissional especializada de forma contnua, materiais especficos e
de 2006, e pela execuo de processos envolvendo artigos crticos ou material tecnologias necessrias ao diagnstico, monitorizao e terapia.

Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html, Documento assinado digitalmente conforme MP n o- 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a
pelo cdigo 00012010022500048 Infraestrutura de Chaves Pblicas Brasileira - ICP-Brasil.
N 37, quinta-feira, 25 de fevereiro de 2010 1 ISSN 1677-7042 49
XXVII - Unidade de Terapia Intensiva - Adulto (UTI-A): Art. 14 Alm do disposto no Artigo 13 desta RDC, deve ser VIII - ressonncia magntica;
UTI destinada assistncia de pacientes com idade igual ou superior designada uma equipe multiprofissional, legalmente habilitada, a qual IX - tomografia computadorizada;
a 18 anos, podendo admitir pacientes de 15 a 17 anos, se definido nas deve ser dimensionada, quantitativa e qualitativamente, de acordo X - anatomia patolgica;
normas da instituio. com o perfil assistencial, a demanda da unidade e legislao vigente, XI - exame comprobatrio de fluxo sanguneo enceflico.
XXVIII - Unidade de Terapia Intensiva Especializada: UTI contendo, para atuao exclusiva na unidade, no mnimo, os seguintes Seo V
destinada assistncia a pacientes selecionados por tipo de doena ou profissionais: Processos de Trabalho
interveno, como cardiopatas, neurolgicos, cirrgicos, entre ou- I - Mdico diarista/rotineiro: 01 (um) para cada 10 (dez) Art. 21 Todo paciente internado em UTI deve receber as-
tras. leitos ou frao, nos turnos matutino e vespertino, com ttulo de sistncia integral e interdisciplinar.
XXIX - Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-N): especialista em Medicina Intensiva para atuao em UTI Adulto; Art. 22 A evoluo do estado clnico, as intercorrncias e os
UTI destinada assistncia a pacientes admitidos com idade entre 0 habilitao em Medicina Intensiva Peditrica para atuao em UTI cuidados prestados devem ser registrados pelas equipes mdica, de
e 28 dias. Peditrica; ttulo de especialista em Pediatria com rea de atuao em enfermagem e de fisioterapia no pronturio do paciente, em cada
XXX - Unidade de Terapia Intensiva Peditrica (UTI-P): Neonatologia para atuao em UTI Neonatal; turno, e atendendo as regulamentaes dos respectivos conselhos de
UTI destinada assistncia a pacientes com idade de 29 dias a 14 ou II - Mdicos plantonistas: no mnimo 01 (um) para cada 10 classe profissional e normas institucionais.
18 anos, sendo este limite definido de acordo com as rotinas da (dez) leitos ou frao, em cada turno. Art. 23 As assistncias farmacutica, psicolgica, fonoau-
instituio. III - Enfermeiros assistenciais: no mnimo 01 (um) para cada diolgica, social, odontolgica, nutricional, de terapia nutricional en-
XXXI - Unidade de Terapia Intensiva Peditrica Mista (UTI- 08 (oito) leitos ou frao, em cada turno. teral e parenteral e de terapia ocupacional devem estar integradas s
Pm): UTI destinada assistncia a pacientes recm-nascidos e pe- IV - Fisioterapeutas: no mnimo 01 (um) para cada 10 (dez) demais atividades assistenciais prestadas ao paciente, sendo discutidas
ditricos numa mesma sala, porm havendo separao fsica entre os leitos ou frao, nos turnos matutino, vespertino e noturno, per- conjuntamente pela equipe multiprofissional.
ambientes de UTI Peditrica e UTI Neonatal. fazendo um total de 18 horas dirias de atuao; Pargrafo nico. A assistncia prestada por estes profissio-
CAPTULO II V - Tcnicos de enfermagem: no mnimo 01 (um) para cada nais deve ser registrada, assinada e datada no pronturio do paciente,
DAS DISPOSIES COMUNS A TODAS AS UNIDADES 02 (dois) leitos em cada turno, alm de 1 (um) tcnico de enfer- de forma legvel e contendo o nmero de registro no respectivo
DE TERAPIA INTENSIVA magem por UTI para servios de apoio assistencial em cada turno; conselho de classe profissional.
Seo I VI - Auxiliares administrativos: no mnimo 01 (um) ex- Art. 24 Devem ser assegurados, por todos os profissionais
Organizao clusivo da unidade; que atuam na UTI, os seguintes itens:
Art. 5 A Unidade de Terapia Intensiva deve estar localizada VII - Funcionrios exclusivos para servio de limpeza da I - preservao da identidade e da privacidade do paciente,
em um hospital regularizado junto ao rgo de vigilncia sanitria unidade, em cada turno. assegurando um ambiente de respeito e dignidade;
municipal ou estadual. Art. 15 Mdicos plantonistas, enfermeiros assistenciais, fi- II - fornecimento de orientaes aos familiares e aos pa-
Pargrafo nico. A regularizao perante o rgo de vi- sioterapeutas e tcnicos de enfermagem devem estar disponveis em cientes, quando couber, em linguagem clara, sobre o estado de sade
gilncia sanitria local se d mediante a emisso e renovao de tempo integral para assistncia aos pacientes internados na UTI, du- e a assistncia a ser prestada desde a admisso at a alta;
alvar de licenciamento sanitrio, salvo excees previstas em lei, e rante o horrio em que esto escalados para atuao na UTI. III - aes de humanizao da ateno sade;
condicionada ao cumprimento das disposies especificadas nesta Re- Art. 16 Todos os profissionais da UTI devem estar imu- IV - promoo de ambincia acolhedora;
soluo e outras normas sanitrias vigentes. nizados contra ttano, difteria, hepatite B e outros imunobiolgicos, V - incentivo participao da famlia na ateno ao pa-
Art. 6 O hospital no qual a Unidade de Terapia Intensiva de acordo com a NR 32 - Segurana e Sade no Trabalho em Ser- ciente, quando pertinente.
est localizada deve estar cadastrado e manter atualizadas as in- vios de Sade estabelecida pela Portaria MTE/GM n. 485, de 11 de Art. 25 A presena de acompanhantes em UTI deve ser
formaes referentes a esta Unidade no Cadastro Nacional de Es- novembro de 2005. normatizada pela instituio, com base na legislao vigente.
tabelecimentos de Sade (CNES). Art. 17 A equipe da UTI deve participar de um programa de Art. 26 O paciente consciente deve ser informado quanto aos
Art. 7 A direo do hospital onde a UTI est inserida deve educao continuada, contemplando, no mnimo: procedimentos a que ser submetido e sobre os cuidados requeridos
garantir: I - normas e rotinas tcnicas desenvolvidas na unidade; para execuo dos mesmos.
I - o provimento dos recursos humanos e materiais neces- II - incorporao de novas tecnologias; Pargrafo nico. O responsvel legal pelo paciente deve ser
srios ao funcionamento da unidade e continuidade da ateno, em III - gerenciamento dos riscos inerentes s atividades de- informado sobre as condutas clnicas e procedimentos a que o mesmo
conformidade com as disposies desta RDC; senvolvidas na unidade e segurana de pacientes e profissionais. ser submetido.
II - a segurana e a proteo de pacientes, profissionais e IV - preveno e controle de infeces relacionadas as- Art. 27 Os critrios para admisso e alta de pacientes na UTI
visitantes, inclusive fornecendo equipamentos de proteo individual sistncia sade. devem ser registrados, assinados pelo Responsvel Tcnico e di-
e coletiva. 1 As atividades de educao continuada devem estar re- vulgados para toda a instituio, alm de seguir legislao e normas
Art. 8 A unidade deve dispor de registro das normas ins- gistradas, com data, carga horria e lista de participantes. institucionais vigentes.
titucionais e das rotinas dos procedimentos assistenciais e adminis- 2 Ao serem admitidos UTI, os profissionais devem Art. 28 A realizao de testes laboratoriais remotos (TLR)
trativos realizados na unidade, as quais devem ser: receber capacitao para atuar na unidade. nas dependncias da UTI est condicionada ao cumprimento das
I - elaboradas em conjunto com os setores envolvidos na Seo IV disposies da Resoluo da Diretoria Colegiada da Anvisa - RDC n
assistncia ao paciente grave, no que for pertinente, em especial com Acesso a Recursos Assistenciais 302, de 13 de outubro de 2005.
a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. Art. 18 Devem ser garantidos, por meios prprios ou ter- Seo VI
II - aprovadas e assinadas pelo Responsvel Tcnico e pelos ceirizados, os seguintes servios beira do leito:
coordenadores de enfermagem e de fisioterapia; I - assistncia nutricional; Transporte de Pacientes
III - revisadas anualmente ou sempre que houver a incor- II - terapia nutricional (enteral e parenteral); Art. 29 Todo paciente grave deve ser transportado com o
porao de novas tecnologias; III - assistncia farmacutica; acompanhamento contnuo, no mnimo, de um mdico e de um en-
IV - disponibilizadas para todos os profissionais da uni- IV - assistncia fonoaudiolgica; fermeiro, ambos com habilidade comprovada para o atendimento de
dade. V - assistncia psicolgica; urgncia e emergncia.
Art. 9 A unidade deve dispor de registro das normas ins- VI - assistncia odontolgica; Art. 30 Em caso de transporte intra-hospitalar para realizao
titucionais e das rotinas relacionadas a biossegurana, contemplando, VII - assistncia social; de algum procedimento diagnstico ou teraputico, os dados do pron-
no mnimo, os seguintes itens: VIII - assistncia clnica vascular; turio devem estar disponveis para consulta dos profissionais do
I - condutas de segurana biolgica, qumica, fsica, ocu- IX - assistncia de terapia ocupacional para UTI Adulto e setor de destino.
pacional e ambiental; Peditrica Art. 31 Em caso de transporte inter-hospitalar de paciente
II - instrues de uso para os equipamentos de proteo X - assistncia clnica cardiovascular, com especialidade pe- grave, devem ser seguidos os requisitos constantes na Portaria
individual (EPI) e de proteo coletiva (EPC); ditrica nas UTI Peditricas e Neonatais; GM/MS n. 2048, de 05 de novembro de 2002.
III - procedimentos em caso de acidentes; XI - assistncia clnica neurolgica; Art. 32 Em caso de transferncia inter-hospitalar por alta da
IV - manuseio e transporte de material e amostra biol- XII - assistncia clnica ortopdica; UTI, o paciente dever ser acompanhado de um relatrio de trans-
gica. XIII - assistncia clnica urolgica; ferncia, o qual ser entregue no local de destino do paciente;
Seo II XIV - assistncia clnica gastroenterolgica; Pargrafo nico. O relatrio de transferncia deve conter, no
Infraestrutura Fsica XV - assistncia clnica nefrolgica, incluindo hemodilise; mnimo:
Art. 10 Devem ser seguidos os requisitos estabelecidos na XVI - assistncia clnica hematolgica; I - dados referentes ao motivo de internao na UTI e diag-
RDC/Anvisa n. 50, de 21 de fevereiro de 2002. XVII - assistncia hemoterpica; nsticos de base;
Pargrafo nico. A infraestrutura deve contribuir para ma- XVIII - assistncia oftalmolgica; II - dados referentes ao perodo de internao na UTI, in-
nuteno da privacidade do paciente, sem, contudo, interferir na sua XIX - assistncia de otorrinolaringolgica; cluindo realizao de procedimentos invasivos, intercorrncias, in-
monitorizao. XX - assistncia clnica de infectologia; feces, transfuses de sangue e hemoderivados, tempo de perma-
Art. 11 As Unidades de Terapia Intensiva Adulto, Peditricas XXI - assistncia clnica ginecolgica; nncia em assistncia ventilatria mecnica invasiva e no-invasiva,
e Neonatais devem ocupar salas distintas e exclusivas. XXII - assistncia cirrgica geral em caso de UTI Adulto e realizao de dilise e exames diagnsticos;
1 Caso essas unidades sejam contguas, os ambientes de cirurgia peditrica, em caso de UTI Neonatal ou UTI Peditrica; III - dados referentes alta e ao preparatrio para a trans-
apoio podem ser compartilhados entre si. XXIII - servio de laboratrio clnico, incluindo microbio- ferncia, incluindo prescries mdica e de enfermagem do dia, es-
2 Nas UTI Peditricas Mistas deve haver uma separao logia e hemogasometria; pecificando aprazamento de horrios e cuidados administrados antes
fsica entre os ambientes de UTI Peditrica e UTI Neonatal. XXIV - servio de radiografia mvel; da transferncia; perfil de monitorizao hemodinmica, equilbrio
Seo III XXV - servio de ultrassonografia porttil; cido-bsico, balano hdrico e sinais vitais das ltimas 24 horas.
Recursos Humanos XXVI - servio de endoscopia digestiva alta e baixa; Seo VII
Art. 12 As atribuies e as responsabilidades de todos os XXVII - servio de fibrobroncoscopia; Gerenciamento de Riscos e Notificao de Eventos Adver-
profissionais que atuam na unidade devem estar formalmente de- XXVIII - servio de diagnstico clnico e notificao com- sos
signadas, descritas e divulgadas aos profissionais que atuam na pulsria de morte enceflica. Art. 33 Deve ser realizado gerenciamento dos riscos ine-
UTI. Art. 19 O hospital em que a UTI est inserida deve dispor, rentes s atividades realizadas na unidade, bem como aos produtos
Art. 13 Deve ser formalmente designado um Responsvel na prpria estrutura hospitalar, dos seguintes servios diagnsticos e submetidos ao controle e fiscalizao sanitria.
Tcnico mdico, um enfermeiro coordenador da equipe de enfer- teraputicos: Art. 34 O estabelecimento de sade deve buscar a reduo e
magem e um fisioterapeuta coordenador da equipe de fisioterapia, I - centro cirrgico; minimizao da ocorrncia dos eventos adversos relacionados a:
assim como seus respectivos substitutos. II - servio radiolgico convencional; I - procedimentos de preveno, diagnstico, tratamento ou
1 O Responsvel Tcnico deve ter ttulo de especialista III - servio de ecodopplercardiografia. reabilitao do paciente;
em Medicina Intensiva para responder por UTI Adulto; habilitao Art. 20 Deve ser garantido acesso aos seguintes servios II - medicamentos e insumos farmacuticos;
em Medicina Intensiva Peditrica, para responder por UTI Peditrica; diagnsticos e teraputicos, no hospital onde a UTI est inserida ou III - produtos para sade, incluindo equipamentos;
ttulo de especialista em Pediatria com rea de atuao em Neo- em outro estabelecimento, por meio de acesso formalizado: IV - uso de sangue e hemocomponentes;
natologia, para responder por UTI Neonatal; I- cirurgia cardiovascular, V - saneantes;
2 Os coordenadores de enfermagem e de fisioterapia de- II - cirurgia vascular; VI - outros produtos submetidos ao controle e fiscalizao
vem ser especialistas em terapia intensiva ou em outra especialidade III - cirurgia neurolgica; sanitria utilizados na unidade.
relacionada assistncia ao paciente grave, especfica para a mo- IV - cirurgia ortopdica; Art. 35 Na monitorizao e no gerenciamento de risco, a
dalidade de atuao (adulto, peditrica ou neonatal); V - cirurgia urolgica; equipe da UTI deve:
3 permitido assumir responsabilidade tcnica ou co- VI - cirurgia buco-maxilo-facial; I - definir e monitorar indicadores de avaliao da preveno
ordenao em, no mximo, 02 (duas) UTI. VII - radiologia intervencionista; ou reduo dos eventos adversos pertinentes unidade;

Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html, Documento assinado digitalmente conforme MP n o- 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a
pelo cdigo 00012010022500049 Infraestrutura de Chaves Pblicas Brasileira - ICP-Brasil.
50 ISSN 1677-7042 1 N 37, quinta-feira, 25 de fevereiro de 2010

II - coletar, analisar, estabelecer aes corretivas e notificar Art. 55 Devem ser realizadas manutenes preventivas e XXXV - ventilador mecnico especfico para transporte, com
eventos adversos e queixas tcnicas, conforme determinado pelo r- corretivas nos equipamentos em uso e em reserva operacional, de bateria: 1(um) para cada 10 (dez) leitos ou frao;
go sanitrio competente. acordo com periodicidade estabelecida pelo fabricante ou pelo servio XXXVI - kit ("maleta") para acompanhar o transporte de
Art. 36 Os eventos adversos relacionados aos itens dispostos de engenharia clnica da instituio. pacientes graves, contendo medicamentos e materiais para atendi-
no Art. 35 desta RDC devem ser notificados gerncia de risco ou Pargrafo nico. Devem ser mantidas na unidade cpias do mento s emergncias: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou frao;
outro setor definido pela instituio, de acordo com as normas ins- calendrio de manutenes preventivas e o registro das manutenes XXXVII - cilindro transportvel de oxignio;
titucionais. realizadas. XXXVIII - relgios e calendrios posicionados de forma a
Seo VIII CAPTULO III permitir visualizao em todos os leitos.
Preveno e Controle de Infeces Relacionadas Assis- DOS REQUISITOS ESPECFICOS PARA UNIDADES DE XXXIX - refrigerador, com temperatura interna de 2 a 8C,
tncia Sade TERAPIA INTENSIVA ADULTO de uso exclusivo para guarda de medicamentos, com monitorizao e
Art. 37 Devem ser cumpridas as medidas de preveno e Seo I registro de temperatura.
controle de infeces relacionadas assistncia sade (IRAS) de- Recursos Materiais Art. 59 Outros equipamentos ou materiais podem substituir
finidas pelo Programa de Controle de Infeco do hospital. Art. 56 Devem estar disponveis, para uso exclusivo da UTI os listados neste regulamento tcnico, desde que tenham comprovada
Art. 38 As equipes da UTI e da Comisso de Controle de Adulto, materiais e equipamentos de acordo com a faixa etria e sua eficcia propedutica e teraputica e sejam regularizados pela
Infeco Hospitalar - CCIH - so responsveis pelas aes de pre- biotipo do paciente. Anvisa.
veno e controle de IRAS. Art. 57 Cada leito de UTI Adulto deve possuir, no mnimo, Art. 60 Os kits para atendimento s emergncias, referidos
Art. 39 A CCIH deve estruturar uma metodologia de busca os seguintes equipamentos e materiais: nos incisos XXV e XXXVI do Art 58, devem conter, no mnimo:
ativa das infeces relacionadas a dispositivos invasivos, dos mi- I - cama hospitalar com ajuste de posio, grades laterais e ressuscitador manual com reservatrio, cabos e lminas de larin-
crorganismos multirresistentes e outros microrganismos de impor- rodzios; goscpio, tubos/cnulas endotraqueais, fixadores de tubo endotra-
tncia clnico-epidemiolgica, alm de identificao precoce de sur- II - equipamento para ressuscitao manual do tipo balo queal, cnulas de Guedel e fio guia estril.
tos. auto-inflvel, com reservatrio e mscara facial: 01(um) por leito, 1 Demais materiais e medicamentos a compor estes kits
Art. 40 A equipe da UTI deve colaborar com a CCIH na com reserva operacional de 01 (um) para cada 02 (dois) leitos; devem seguir protocolos assistenciais para este fim, padronizados
vigilncia epidemiolgica das IRAS e com o monitoramento de mi- III - estetoscpio; pela unidade e baseados em evidncias cientficas.
crorganismos multirresistentes na unidade. IV - conjunto para nebulizao; 2 A quantidade dos materiais e medicamentos destes kits
Art. 41 A CCIH deve divulgar os resultados da vigilncia V - quatro (04) equipamentos para infuso contnua e con- deve ser padronizada pela unidade, de acordo com sua demanda.
das infeces e perfil de sensibilidade dos microrganismos equipe trolada de fluidos ("bomba de infuso"), com reserva operacional de 3 Os materiais utilizados devem estar de acordo com a
multiprofissional da UTI, visando a avaliao peridica das medidas 01 (um) equipamento para cada 03 (trs) leitos: faixa etria e biotipo do paciente (lminas de laringoscpio, tubos
de preveno e controle das IRAS. VI - fita mtrica; endotraqueais de tamanhos adequados, por exemplo);
Art. 42 As aes de preveno e controle de IRAS devem ser VII - equipamentos e materiais que permitam monitorizao 4 A unidade deve fazer uma lista com todos os materiais e
baseadas na avaliao dos indicadores da unidade. contnua de: medicamentos a compor estes kits e garantir que estejam sempre
Art. 43 A equipe da UTI deve aderir s medidas de pre- a) freqncia respiratria; prontos para uso.
cauo padro, s medidas de precauo baseadas na transmisso b) oximetria de pulso; CAPTULO IV
(contato, gotculas e aerossis) e colaborar no estmulo ao efetivo c) freqncia cardaca; DOS REQUISITOS ESPECFICOS PARA UNIDADES DE
cumprimento das mesmas. d) cardioscopia; TERAPIA INTENSIVA PEDITRICAS
Art. 44 A equipe da UTI deve orientar visitantes e acom- e) temperatura; Seo I
panhantes quanto s aes que visam a preveno e o controle de f) presso arterial no-invasiva. Recursos Materiais
infeces, baseadas nas recomendaes da CCIH. Art. 61 Devem estar disponveis, para uso exclusivo da UTI
Art. 45 A equipe da UTI deve proceder ao uso racional de Art. 58 Cada UTI Adulto deve dispor, no mnimo, de: Peditrica, materiais e equipamentos de acordo com a faixa etria e
antimicrobianos, estabelecendo normas e rotinas de forma interdis- I - materiais para puno lombar; biotipo do paciente.
ciplinar e em conjunto com a CCIH, Farmcia Hospitalar e La- II - materiais para drenagem liqurica em sistema fechado; Art. 62 Cada leito de UTI Peditrica deve possuir, no m-
boratrio de Microbiologia. III - oftalmoscpio; nimo, os seguintes equipamentos e materiais:
Art. 46 Devem ser disponibilizados os insumos, produtos, IV - otoscpio; I - bero hospitalar com ajuste de posio, grades laterais e
equipamentos e instalaes necessrios para as prticas de higie- V - negatoscpio; rodzios;
nizao de mos de profissionais de sade e visitantes. VI - mscara facial que permite diferentes concentraes de II - equipamento para ressuscitao manual do tipo balo
1 Os lavatrios para higienizao das mos devem estar Oxignio: 01 (uma) para cada 02 (dois) leitos; auto-inflvel, com reservatrio e mscara facial: 01(um) por leito,
disponibilizados na entrada da unidade, no posto de enfermagem e em VII - materiais para aspirao traqueal em sistemas aberto e com reserva operacional de 01 (um) para cada 02 (dois) leitos;
outros locais estratgicos definidos pela CCIH e possuir dispensador fechado; III - estetoscpio;
com sabonete lquido e papel toalha. VIII - aspirador a vcuo porttil; IV - conjunto para nebulizao;
2 As preparaes alcolicas para higienizao das mos IX - equipamento para mensurar presso de balonete de V - Quatro (04) equipamentos para infuso contnua e con-
devem estar disponibilizadas na entrada da unidade, entre os leitos e tubo/cnula endotraqueal ("cuffmetro"); trolada de fluidos ("bomba de infuso"), com reserva operacional de
X - ventilmetro porttil; 01 (um) para cada 03 (trs) leitos;
em outros locais estratgicos definidos pela CCIH. XI - capngrafo: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos; VI - fita mtrica;
Art. 47 O Responsvel Tcnico e os coordenadores de en- XII - ventilador pulmonar mecnico microprocessado: 01 VII - poltrona removvel, com revestimento impermevel,
fermagem e de fisioterapia devem estimular a adeso s prticas de (um) para cada 02 (dois) leitos, com reserva operacional de 01 (um) destinada ao acompanhante: 01 (uma) por leito;
higienizao das mos pelos profissionais e visitantes. equipamento para cada 05 (cinco) leitos, devendo dispor, cada equi- VIII - equipamentos e materiais que permitam monitorizao
Seo IX pamento de, no mnimo, 02 (dois) circuitos completos, contnua de:
Avaliao XIII - equipamento para ventilao pulmonar mecnica no a) freqncia respiratria;
Art. 48 Devem ser monitorados e mantidos registros de ava- invasiva: 01(um) para cada 10 (dez) leitos, quando o ventilador pul- b) oximetria de pulso;
liaes do desempenho e do padro de funcionamento global da UTI, monar mecnico microprocessado no possuir recursos para realizar a c) freqncia cardaca;
assim como de eventos que possam indicar necessidade de melhoria modalidade de ventilao no invasiva; d) cardioscopia;
da qualidade da assistncia, com o objetivo de estabelecer medidas de XIV - materiais de interface facial para ventilao pulmonar e) temperatura;
controle ou reduo dos mesmos. no invasiva 01 (um) conjunto para cada 05 (cinco) leitos; f) presso arterial no-invasiva.
1 Deve ser calculado o ndice de Gravidade / ndice XV - materiais para drenagem torcica em sistema fecha- Art. 63 Cada UTI Peditrica deve dispor, no mnimo, de:
Prognstico dos pacientes internados na UTI por meio de um Sistema do; I - bero aquecido de terapia intensiva: 1(um) para cada 5
de Classificao de Severidade de Doena recomendado por literatura XVI - materiais para traqueostomia; (cinco) leitos;
cientfica especializada. XVII - foco cirrgico porttil; II - estadimetro;
2 O Responsvel Tcnico da UTI deve correlacionar a XVIII - materiais para acesso venoso profundo; III - balana eletrnica porttil;
mortalidade geral de sua unidade com a mortalidade geral esperada, XIX - materiais para flebotomia; IV - oftalmoscpio;
de acordo com o ndice de gravidade utilizado. XX - materiais para monitorizao de presso venosa cen- V - otoscpio;
3 Devem ser monitorados os indicadores mencionados na tral; VI - materiais para puno lombar;
Instruo Normativa n 4, de 24 de fevereiro de 2010, da ANVISA XXI - materiais e equipamento para monitorizao de pres- VII - materiais para drenagem liqurica em sistema fecha-
4 Estes dados devem estar em local de fcil acesso e ser so arterial invasiva: 01 (um) equipamento para cada 05 (cinco) do;
disponibilizados Vigilncia Sanitria durante a inspeo sanitria ou leitos, com reserva operacional de 01 (um) equipamento para cada 10 VIII - negatoscpio;
quando solicitado. (dez) leitos; IX - capacetes ou tendas para oxigenoterapia;
Art. 49 Os pacientes internados na UTI devem ser avaliados XXII - materiais para puno pericrdica; X - mscara facial que permite diferentes concentraes de
por meio de um Sistema de Classificao de Necessidades de Cui- XXIII - monitor de dbito cardaco; Oxignio: 01 (um) para cada 02 (dois) leitos;
dados de Enfermagem recomendado por literatura cientfica espe- XXIV - eletrocardigrafo porttil: 01 (um) equipamento para XI - materiais para aspirao traqueal em sistemas aberto e
cializada. cada 10 (dez) leitos; fechado;
1 O enfermeiro coordenador da UTI deve correlacionar as XXV - kit ("carrinho") contendo medicamentos e materiais XII - aspirador a vcuo porttil;
necessidades de cuidados de enfermagem com o quantitativo de pes- para atendimento s emergncias: 01 (um) para cada 05 (cinco) leitos XIII - equipamento para mensurar presso de balonete de
soal disponvel, de acordo com um instrumento de medida utili- ou frao; tubo/cnula endotraqueal ("cuffmetro");
zado. XXVI - equipamento desfibrilador e cardioversor, com ba- XIV - capngrafo: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos;
2 Os registros desses dados devem estar disponveis men- teria: 01 (um) para cada 05 (cinco) leitos; XV - ventilador pulmonar mecnico microprocessado: 01
salmente, em local de fcil acesso. XXVII - marcapasso cardaco temporrio, eletrodos e ge- (um) para cada 02 (dois) leitos, com reserva operacional de 01 (um)
Seo X rador: 01 (um) equipamento para cada 10 (dez) leitos; equipamento para cada 05 (cinco) leitos, devendo dispor cada equi-
Recursos Materiais XXVIII - equipamento para aferio de glicemia capilar, pamento de, no mnimo, 02 (dois) circuitos completos.
Art. 50 A UTI deve dispor de materiais e equipamentos de especfico para uso hospitalar: 01 (um) para cada 05 (cinco) leitos; XVI - equipamento para ventilao pulmonar no-invasiva:
acordo com a complexidade do servio e necessrios ao atendimento XXIX - materiais para curativos; 01(um) para cada 10 (dez) leitos, quando o ventilador pulmonar
de sua demanda. XXX - materiais para cateterismo vesical de demora em microprocessado no possuir recursos para realizar a modalidade de
Art. 51 Os materiais e equipamentos utilizados, nacionais ou sistema fechado; ventilao no invasiva;
importados, devem estar regularizados junto ANVISA, de acordo XXXI - dispositivo para elevar, transpor e pesar o pacien- XVII - materiais de interface facial para ventilao pulmonar
com a legislao vigente. te; no-invasiva: 01 (um) conjunto para cada 05 (cinco) leitos;
Art. 52 Devem ser mantidas na unidade instrues escritas XXXII - poltrona com revestimento impermevel, destinada XVIII - materiais para drenagem torcica em sistema fe-
referentes utilizao dos equipamentos e materiais, que podem ser assistncia aos pacientes: 01 (uma) para cada 05 leitos ou frao. chado;
substitudas ou complementadas por manuais do fabricante em lngua XXXIII - maca para transporte, com grades laterais, suporte XIX - materiais para traqueostomia;
portuguesa. para solues parenterais e suporte para cilindro de oxignio: 1 (uma) XX - foco cirrgico porttil;
Art. 53 Quando houver terceirizao de fornecimento de para cada 10 (dez) leitos ou frao; XXI - materiais para acesso venoso profundo, incluindo ca-
equipamentos mdico-hospitalares, deve ser estabelecido contrato for- XXXIV - equipamento(s) para monitorizao contnua de teterizao venosa central de insero perifrica (PICC);
mal entre o hospital e a empresa contratante. mltiplos parmetros (oximetria de pulso, presso arterial no-in- XXII - material para flebotomia;
Art. 54 Os materiais e equipamentos devem estar ntegros, vasiva; cardioscopia; freqncia respiratria) especfico(s) para trans- XXIII - materiais para monitorizao de presso venosa cen-
limpos e prontos para uso. porte, com bateria: 1 (um) para cada 10 (dez) leitos ou frao; tral;

Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html, Documento assinado digitalmente conforme MP n o- 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a
pelo cdigo 00012010022500050 Infraestrutura de Chaves Pblicas Brasileira - ICP-Brasil.
N 37, quinta-feira, 25 de fevereiro de 2010 1 ISSN 1677-7042 51
XXIV - materiais e equipamento para monitorizao de pres- I - beros aquecidos de terapia intensiva para 10% dos lei- XXXIX - refrigerador, com temperatura interna de 2 a 8C,
so arterial invasiva: 01 (um) equipamento para cada 05 (cinco) tos; de uso exclusivo para guarda de medicamentos: 01 (um) por unidade,
leitos, com reserva operacional de 01 (um) equipamento para cada 10 II - equipamento para fototerapia: 01 (um) para cada 03 com conferncia e registro de temperatura a intervalos mximos de
(dez) leitos; (trs) leitos; 24 horas.
XXV - materiais para puno pericrdica; III - estadimetro; Art. 70 Outros equipamentos ou materiais podem substituir
XXVI - eletrocardigrafo porttil; os listados neste regulamento tcnico, desde que tenham comprovada
IV - balana eletrnica porttil: 01 (uma) para cada 10 (dez) sua eficcia propedutica e teraputica e sejam regularizados pela
XXVII - kit ("carrinho") contendo medicamentos e materiais leitos;
para atendimento s emergncias: 01 (um) para cada 05 (cinco) leitos ANVISA.
V - oftalmoscpio; Art. 71 Os kits para atendimento s emergncias referidos
ou frao; VI - otoscpio; nos incisos XXVII e XXXV do Art 69 devem conter, no mnimo:
XXVIII - equipamento desfibrilador e cardioversor, com ba- VII - material para puno lombar; ressuscitador manual com reservatrio, cabos e lminas de larin-
teria, na unidade; VIII - material para drenagem liqurica em sistema fecha- goscpio, tubos/cnulas endotraqueais, fixadores de tubo endotra-
XXIX - marcapasso cardaco temporrio, eletrodos e ge- queal, cnulas de Guedel e fio guia estril.
do;
rador: 01 (um) equipamento para a unidade; 1 Demais materiais e medicamentos a compor estes kits
XXX - equipamento para aferio de glicemia capilar, es- IX - negatoscpio;
X - capacetes e tendas para oxigenoterapia: 1 (um) equi- devem seguir protocolos assistenciais para este fim, padronizados
pecfico para uso hospitalar: 01 (um) para cada 05 (cinco) leitos ou pela unidade e baseados em evidncias cientficas.
frao; pamento para cada 03 (trs) leitos, com reserva operacional de 1 (um) 2 A quantidade dos materiais e medicamentos destes kits
XXXI - materiais para curativos; para cada 5 (cinco) leitos; deve ser padronizada pela unidade, de acordo com sua demanda.
XXXII - materiais para cateterismo vesical de demora em XI - materiais para aspirao traqueal em sistemas aberto e 3 Os materiais utilizados devem estar de acordo com a
sistema fechado; fechado; faixa etria e biotipo do paciente (lminas de laringoscpio, tubos
XXXIII - maca para transporte, com grades laterais, com XII - aspirador a vcuo porttil; endotraqueais de tamanhos adequados, por exemplo);
suporte para equipamento de infuso controlada de fluidos e suporte XIII - capngrafo: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos; 4 A unidade deve fazer uma lista com todos os materiais e
para cilindro de oxignio: 01 (uma) para cada 10 (dez) leitos ou XIV - ventilador pulmonar mecnico microprocessado: 01 medicamentos a compor estes kits e garantir que estejam sempre
frao; (um) para cada 02 (dois) leitos, com reserva operacional de 01 (um) prontos para uso.
XXXIV - equipamento(s) para monitorizao contnua de equipamento para cada 05 (cinco) leitos devendo dispor cada equi- CAPTULO VI
mltiplos parmetros (oximetria de pulso, presso arterial no-in- DAS DISPOSIES FINAIS E TRANSITRIAS
pamento de, no mnimo, 02 (dois) circuitos completos. Art. 72 Os estabelecimentos abrangidos por esta Resoluo
vasiva; cardioscopia; freqncia respiratria) especfico para trans- XV - equipamento para ventilao pulmonar no-invasiva: tm o prazo de 180 (cento e oitenta) dias contados a partir da data de
porte, com bateria: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou frao; 01(um) para cada 05 (cinco) leitos, quando o ventilador pulmonar sua publicao para promover as adequaes necessrias do servio
XXXV - ventilador pulmonar especfico para transporte, com microprocessado no possuir recursos para realizar a modalidade de para cumprimento da mesma.
bateria: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou frao; ventilao no invasiva; 1 Para cumprimento dos Artigos 13, 14 e 15 da Seo III
XXXVI - kit ("maleta") para acompanhar o transporte de XVI - materiais de interface facial para ventilao pulmonar - Recursos Humanos e do Art 51 da Seo IX - Avaliao do Ca-
pacientes graves, contendo medicamentos e materiais para atendi- no invasiva (mscara ou pronga): 1 (um) por leito. ptulo II, assim como da Seo I - Recursos Materiais dos Captulos
mento s emergncias: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou frao; XVII - materiais para drenagem torcica em sistema fe- III, IV e V estabelece-se o prazo de 03 (trs) anos;
XXXVII - cilindro transportvel de oxignio; chado; 2 A partir da publicao desta Resoluo, os novos es-
XXXVIII - relgio e calendrio de parede; tabelecimentos e aqueles que pretendem reiniciar suas atividades de-
XVIII - material para traqueostomia; vem atender na ntegra s exigncias nela contidas, previamente ao
XXXIX - refrigerador, com temperatura interna de 2 a 8C,
de uso exclusivo para guarda de medicamentos, com monitorizao e XIX - foco cirrgico porttil; incio de seu funcionamento.
registro de temperatura. XX - materiais para acesso venoso profundo, incluindo ca- Art. 73 O descumprimento das disposies contidas nesta
Art. 64 Outros equipamentos ou materiais podem substituir teterizao venosa central de insero perifrica (PICC); Resoluo constitui infrao sanitria, nos termos da Lei n. 6.437, de
os listados neste regulamento tcnico, desde que tenham comprovada XXI - material para flebotomia; 20 de agosto de 1977, sem prejuzo das responsabilidades civil, ad-
sua eficcia propedutica e teraputica e sejam regularizados pela XXII - materiais para monitorizao de presso venosa cen- ministrativa e penal cabveis.
Anvisa. tral; Art. 74 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua pu-
XXIII - materiais e equipamento para monitorizao de pres- blicao.
Art. 65 Os kits para atendimento s emergncias, referidos
nos incisos XXVII e XXXVI do Art 63, devem conter, no mnimo: so arterial invasiva;
DIRCEU RAPOSO DE MELLO
ressuscitador manual com reservatrio, cabos e lminas de larin- XXIV - materiais para cateterismo umbilical e exsanguneo
goscpio, tubos/cnulas endotraqueais, fixadores de tubo endotra- transfuso; RESOLUO-RE N 691, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010
queal, cnulas de Guedel e fio guia estril. XXV - materiais para puno pericrdica;
1 Demais materiais e medicamentos a compor estes kits XXVI - eletrocardigrafo porttil disponvel no hospital; A Diretora da Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de
devem seguir protocolos assistenciais para este fim, padronizados XXVII - kit ("carrinho") contendo medicamentos e materiais Vigilncia Sanitria, nomeada pelo Decreto de 25 de maro de 2009,
pela unidade e baseados em evidncias cientficas. para atendimento s emergncias: 01 (um) para cada 05 (cinco) leitos do Presidente da Repblica, no uso das atribuies que lhe conferem
2 A quantidade dos materiais e medicamentos destes kits ou frao; o art. 12, do Decreto n. 3.029/1999, c/c arts. 15 e 55, I, 1, do
deve ser padronizada pela unidade, de acordo com sua demanda. XXVIII - equipamento desfibrilador e cardioversor, com ba- Anexo I, da Portaria n. 354, de 11 de agosto de 2006, republicada em
3 Os materiais utilizados devem estar de acordo com a teria, na unidade; 21 de agosto de 2006, e, ainda, a Portaria n 453, do Diretor-Pre-
faixa etria e biotipo do paciente (lminas de laringoscpio, tubos XXIX - equipamento para aferio de glicemia capilar, es- sidente, de 09 de abril de 2009,
endotraqueais de tamanhos adequados, por exemplo); pecfico para uso hospitalar: 01 (um) para cada 05 (cinco) leitos ou considerando o art. 8 , 1, inciso II, da Lei 9.782, de 26 de
4 A unidade deve fazer uma lista com todos os materiais e frao, sendo que as tiras de teste devem ser especficas para neo- janeiro de 1999;
medicamentos a compor estes kits e garantir que estejam sempre considerando o art. 28, 1 do Decreto-Lei n 986, de 21 de
natos;
prontos para uso. outubro de 1969;
XXX - materiais para curativos;
Seo II considerando a Resoluo RDC Anvisa n 276, de 22 de
UTI Peditrica Mista XXXI - materiais para cateterismo vesical de demora em
sistema fechado; setembro de 2005
Art. 66 As UTI Peditricas Mistas, alm dos requisitos co- considerando a Resoluo RDC Anvisa n 175, de 08 de
muns a todas as UTI, tambm devem atender aos requisitos re- XXXII - incubadora para transporte, com suporte para equi-
julho de 2003;
lacionados aos recursos humanos, assistenciais e materiais estabe- pamento de infuso controlada de fluidos e suporte para cilindro de
considerando a Resoluo RDC Anvisa n 12, de 02 de
lecidos para UTI peditrica e neonatal concomitantemente. oxignio: 01 (uma) para cada 10 (dez) leitos ou frao;
janeiro de 2001;
Pargrafo nico. A equipe mdica deve conter especialistas XXXIII - equipamento(s) para monitorizao contnua de considerando os Laudos de Anlise n 3530.00/2009,
em Terapia Intensiva Peditrica e especialistas em Neonatologia. mltiplos parmetros (oximetria de pulso, cardioscopia) especfico 3791.00/2009, 6427.00/2009 e 9754.00/2009 emitidos pelo Instituto
CAPTULO V para transporte, com bateria: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou Octvio Magalhes da Fundao Ezequiel Dias - IOM/FUNED
DOS REQUISITOS ESPECFICOS PARA UNIDADES DE frao; (IOM/FUNED), resolve:
TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS XXXIV - ventilador pulmonar especfico para transporte, considerando as Notificaes da Gerncia Colegiada da Su-
Seo I com bateria: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou frao; perintendncia de Vigilncia Sanitria do Estado de Minas Gerais n
Recursos Materiais XXXV - kit ("maleta") para acompanhar o transporte de 045/2009, 056/2009, 070/2009 e 124/2009 resolve:
Art. 67 Devem estar disponveis, para uso exclusivo da UTI pacientes graves, contendo medicamentos e materiais para atendi- Art. 1 Determinar a interdio cautelar dos produtos dis-
Neonatal, materiais e equipamentos de acordo com a faixa etria e mento s emergncias: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou frao. criminados no anexo desta Resoluo por no atenderem ao pre-
biotipo do paciente. XXXVI - cilindro transportvel de oxignio; conizado na legislao sanitria vigente.
Art. 68 Cada leito de UTI Neonatal deve possuir, no mnimo, XXXVII - relgio e calendrio de parede; Art. 2 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua pu-
os seguintes equipamentos e materiais: XXXVIII - poltronas removveis, com revestimento imper- blicao.
I - incubadora com parede dupla; mevel, para acompanhante: 01 (uma) para cada 05 leitos ou fra-
II - equipamento para ressuscitao manual do tipo balo o; MARIA CECLIA MARTINS BRITO
auto-inflvel com reservatrio e mscara facial: 01(um) por leito, com
reserva operacional de 01 (um) para cada 02 (dois) leitos;
III - estetoscpio; ANEXO
IV - conjunto para nebulizao;
V - Dois (02) equipamentos tipo seringa para infuso con-
tnua e controlada de fluidos ("bomba de infuso"), com reserva PRODUTO MARCA DATA DE FABRICA- DATA DE LOTE FABRICANTE-UF/CNPJ RESULTADO INSATISFATRIO
operacional de 01 (um) para cada 03 (trs) leitos; O VALIDADE
VI - fita mtrica; Pimenta do Reino - Pirata 18/03/2009 18/03/2011 18 Domingos Costa Indstrias Aliment- Presena de Salmonella spp;
VII - equipamentos e materiais que permitam monitorizao Preta Moda cias-MG/ Presena de pelo de roedor
17.159.518/0001-75
contnua de:
Pimenta do Reino - Kinino No consta 21/11/2010 2159 R.H. do Brasil Ind. e Com. de Pordutos Presena de mais de 1100 NMP/g de
a) freqncia respiratria; Moda Alimentcios Ltda-SP/ Coliformes 45C
b) oximetria de pulso; 00.573.184/0001-89
c) freqncia cardaca; Pimenta do Reino em Condimentos da Ro- No consta 01/07/2010 07/2010 Dois Edil Distribuidora de Encart. Lt- Presena de mais de 1100 NMP/g de
d) cardioscopia; P a da-M.E.-RJ/ Coliformes 45C
39.905.013/0001-45 Presena de amido de milho
e) temperatura; Pimenta do Reino em Ki-Jia 18/06/2009 36 meses Vide datas Jlio Cesar de Arajo Costa-MG/ Presena de 940 UFC/g de Escherichia
f) presso arterial no-invasiva. P FAB/VAL 19.668.268/0001-24 coli.
Art. 69 Cada UTI Neonatal deve dispor, no mnimo, de: Presena de amido de milho

Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html, Documento assinado digitalmente conforme MP n o- 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a
pelo cdigo 00012010022500051 Infraestrutura de Chaves Pblicas Brasileira - ICP-Brasil.
Revista
Brasileira
de Enfermagem PESQUISA

REBEn
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva
Terapia

Systematization of Nursing Assistance in Critical Care Unit


Sistematizacin de la Asistencia de Enfermera en Unidad de Terapa Intensiva

Thiago Christel TruppelI, Marineli Joaquim MeierI,


Truppel
Riciana do Carmo CalixtoII, Simone Aparecida PPeruzzo
eruzzoIII, Karla CrozetaII
Crozeta
I
Universidade Federal do Paran. Departamento de Enfermagem. Programa de Ps-Graduao em Enfermagem. Curitiba, PR
II
Universidade Federal do Paran. Departamento de Enfermagem. Curso de Graduao em Enfermagem, Curitiba, PR
III
Associao Brasileira de Enfermagem, Seo Paran. Curitiba, PR

Submisso: 22/07/2008 Aprovao: 03/03/2009


Aprovao:

RESUMO
Trata-se de uma pesquisa metodolgica, cujo objetivo foi reestruturar a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) em uma
Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Realizaram-se neste estudo as seguintes etapas: descrio da prtica de enfermagem; transcrio dos
diagnsticos; construo do protocolo de diagnsticos baseado na classificao internacional para a prtica de enfermagem (CIPE);
determinao das prescries e construo de normas, rotinas e procedimentos. Caracterizou-se a prtica da enfermagem em UTI e a
complexidade do cuidado ao paciente crtico. Assim, compreende-se a SAE como um instrumento valioso de valorizao da prtica da
Enfermagem.
Descritores: Unidades de terapia intensiva; Processos de enfermagem; Classificao; Diagnstico de enfermagem; Cuidados intensivos.

ABSTRACT
This is a methodological research, which aimed at organizing the systematization of nursing assistance in a critical care unit. The following
steps were carried out: description of the nursing practice; transcription of nursing diagnoses; elaboration of a protocol for nursing
diagnosis based in International Classification for Nursing Practice (ICNP); determination of nursing prescriptions and the elaboration of
guidelines for care and procedures. The nursing practice and care complexity in ICU were characterized. Thus, systematization of nursing
assistance is understood as a valuable tool for nursing practice.
Descriptors: Intensive care units; Nursing process; Classification; Nursing diagnosis; Intensive care.

RESUMEN
Tratase de una investigacin metodologica, cuyo objetivo ha sido reestructurar la sistematizacin de assistncia de enfermera en una
unidad de terapia intensiva. Las siguientes etapas fueron realizadas en este estudio: descripcin del los diagnsticos de enfermera,
construccin del protocolo basado en la Clasificacin Internacional para la Prctica de Enfermera (CIPE), determinacin de prescripciones
y construccin de reglas, rutinas e procedimientos. La prctica de enfermera y la complejidad de la asistencia a pacientes crticos en UTI
fueron caracterizadas. As, la sistematizacin de la asistencia de enfermera es comprendida cmo un instrumento de valoracin de la
prctica de enfermeria.
Descriptores: Unidades de terapia intensiva; Procesos de enfermera; Clasificacin; Diagnstico de enfermera; Cuidados intensivos.

Cor respondncia: Thiago Christel Truppel. Rua Padre Camargo, 280, Bairro Alto da Glria. CEP 80060-040. Curitiba, PR,
Correspondncia:

Rev Bras Enferm, Braslia 2009 mar


2009 -abril; 6
mar-abril; 2(2): 221-7
62 221-7.. 221
Truppel TC, et al.
TC,

INTRODUO Nursing Diagnosis Association (NANDA) e a Classificao


Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), entre outras.
A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) configura- A CIPE um sistema de informao que classifica os fenmenos,
se como uma metodologia para organizar e sistematizar o cuidado, as aes e os resultados de enfermagem, o que permite a descrio
com base nos princpios do mtodo cientfico. Tem como objetivos e a caracterizao de sua prtica(6). Representa um marco unificador
identificar as situaes de sade-doena e as necessidades de de todos os sistemas de classificao disponveis no mbito mundial(7).
cuidados de enfermagem, bem como subsidiar as intervenes de Tem como objetivos estabelecer uma linguagem nica que
promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade do descreva a prtica de enfermagem a fim de otimizar a comunicao
indivduo, famlia e comunidade. entre os enfermeiros e destes com os demais profissionais; propiciar
Esta metodologia um instrumento privativo do processo de dados mais fidedignos para a pesquisa, assistncia, gerenciamento
trabalho do enfermeiro, a qual possibilita o desenvolvimento de e ensino em enfermagem e descrever as necessidades dos indivduos,
aes que modificam o estado do processo de vida e de sade- as intervenes e os resultados advindos das aes de enfermagem(6).
doena dos indivduos. Portanto, a SAE permite que se alcance Neste artigo, descreve-se o processo de reestruturao da SAE
resultados pelos quais o enfermeiro responsvel. em uma Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI), utilizando a
A implementao da SAE proporciona cuidados individualizados, CIPE como sistema de classificao dos fenmenos de enfermagem.
assim como norteia o processo decisrio do enfermeiro nas situaes A adoo da CIPE teve como pressuposto a concepo de que
de gerenciamento da equipe de enfermagem(1). Oportuniza avanos necessrio o desenvolvimento e o aprimoramento de um sistema
na qualidade da assistncia, o que impulsiona sua adoo nas de classificao unificador aceito pela enfermagem internacional.
instituies que prestam assistncia sade. Esta escolha se justifica tambm pelos anseios da profisso apontados
composta pela documentao das etapas do processo de anteriormente, bem como pelas experincias da aplicao do projeto
enfermagem, a fase do histrico, do diagnstico de enfermagem, Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem em Sade
do planejamento e a avaliao de enfermagem, etapas adotadas Coletiva (CIPESC) no municpio de Curitiba.
neste estudo(2). Esta diviso tem cunho apenas didtico, uma vez Cabe ressaltar que na UTI em que se desenvolveu o estudo a
que na prtica assistencial a SAE um processo com etapas inter- SAE implementada com todas as suas etapas (h um impresso
relacionadas e dinmico(1). Ressalta-se tambm que embora cada denominado SAE, composto pelos itens histrico, diagnstico,
uma destas fases seja denominada por diferentes autores de diversas prescrio e evoluo) e est embasada na Teoria de Wanda de
maneiras, elas possuem a mesma concepo. Aguiar Horta (desenvolvida a partir da Teoria da Motivao Humana
Apesar da SAE estar incorporada prtica profissional de algumas de Maslow) e na adoo da taxonomia NANDA para identificar os
instituies, as demandas atuais requerem seu aprimoramento, diagnsticos de enfermagem.
sendo necessria e imprescindvel a adoo de sistemas de Apesar de suprir as demandas da unidade, a necessidade de
classificao para descrever e padronizar as situaes do exerccio reestruturar o processo de sistematizao da assistncia foi
profissional. identificada, visto que alguns diagnsticos e prescries presentes
A enfermagem tem se aproximado dos sistemas de classificao no impresso SAE precisavam ser revistos. Tambm, todas as
com o intuito de se afastar do referencial que lhe guiou nas ltimas vantagens e objetivos da adoo da CIPE na SAE impulsionaram a
dcadas: o das tcnicas e do tratamento curativo/interventivo e realizao de modificaes. Destaca-se o interesse e empenho da
descontextualizado. Busca-se um referencial centrado no cuidado, equipe de enfermeiros na atualizao e inovaes da SAE para a
especfico, embasado em novos saberes, valores, conhecimentos e melhoria da qualidade da assistncia.
contextualizado(3). Portanto, tendo em vista a necessidade de aprimorar a SAE e
A adoo de sistemas de classificao permite o uso de uma adotar, concomitantemente, um sistema de classificao para
linguagem nica e padronizada, a qual favorece o processo de descrever a prtica da enfermagem, desenvolveu-se o presente
comunicao, a compilao de dados para o planejamento da estudo, cujos objetivos foram: reestruturar a SAE em uma UTI;
assistncia, o desenvolvimento de pesquisas, o processo de ensino- elencar os diagnsticos e as prescries de enfermagem; validar as
aprendizagem profissional e fundamentalmente confere cientificidade etapas da SAE e subsidiar a estruturao de um protocolo para a
ao cuidado. operacionalizao da SAE.
Portanto, impretervel a normatizao da terminologia para
possibilitar a uniformidade do significado dos termos e o seu uso METODOLOGIA
cientfico. Com isto, torna-se possvel que os termos empregados
pelos profissionais transmitam a todos o mesmo significado e que a Trata-se de uma pesquisa metodolgica, realizada em uma UTI
eficcia desejada na comunicao seja atingida(4). de Adultos de um Hospital de Ensino, no perodo de 1 de agosto a
Aponta-se tambm que o uso de uma linguagem padronizada 30 de novembro de 2006.
uma das prioridades da profisso, seja no ensino, na pesquisa ou Participaram do estudo seis enfermeiros lotados nesta unidade,
na assistncia, uma vez que torna visvel e reconhecido o saber e o os quais tiveram participao direta ou indireta no estudo. Os
fazer da enfermagem pelas demais reas do conhecimento(5). critrios adotados para a seleo dos profissionais foram o vnculo
Com o intuito de satisfazer a necessidade de padronizar a empregatcio com a UTI e o interesse na participao do estudo.
linguagem, a enfermagem diferentes sistemas de classificao foram Para seu desenvolvimento e o alcance dos objetivos propostos
desenvolvidos, como a Nursing Interventions Classification (NIC), realizaram-se diferentes etapas, as quais so apresentadas a seguir e
a Nursing Outcomes Classification (NOC), a North American discutidas com maior nfase na apresentao e discusso dos resultados.

222 Rev Bras Enferm, Braslia 2009 mar


2009 -abril
-abril;; 6
mar-abril 2(2): 221-7
62 221-7..
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva
Terapia

Descrio da Prtica de Enfermagem a necessidade de prescrev-los.


Refere-se ao levantamento dos diagnsticos e das prescries O coordenador de enfermagem selecionou seis procedimentos
de enfermagem, assim como de suas incidncias, por meio do (cateterizao vesical de demora, monitorizao da presso intra-
registro da avaliao de vinte pacientes, selecionados de forma abdominal, cateterizao venosa central, monitorizao da presso
aleatria, pelos enfermeiros e pelo pesquisador. venosa central, cateterizao arterial/monitorizao da presso
Na identificao dos diagnsticos utilizou-se a taxonomia arterial mdia e sondagem nasogstrica/nasoenteral) para serem
NANDA(8), visto que era utilizada pelos enfermeiros na UTI. As padronizados, os quais constam no manual da unidade. As
prescries foram elaboradas pelos enfermeiros para cada padronizaes foram realizadas pelo pesquisador por meio de
diagnstico identificado e coletadas, posteriormente, pelo reviso de literatura e validadas pelo coordenador de enfermagem.
pesquisador.
Aspectos ticos
Transcrio dos Diagnsticos de Enfermagem O presente estudo foi desenvolvimento aps aprovao pelo
Essa etapa, desenvolvida pelo pesquisador, diz respeito Comit de tica em Pesquisas com Seres Humanos do Setor de
transcrio dos diagnsticos de enfermagem da taxonomia da Cincias da Sade da Universidade Federal do Paran.
NANDA(8) para a CIPE verso beta 2(6). Os enfermeiros convidados a participar do estudo foram
Os diagnsticos da NANDA identificados na primeira etapa foram esclarecidos sobre os objetivos, procedimentos, benefcios e eventuais
analisados pelo ttulo, pelas caractersticas definidoras, pelos fatores riscos ou desconfortos advindos do mesmo. Garantiu-os o anonimato
relacionados e pelos fatores de risco. Esta anlise permitiu ao por meio da codificao dos participantes.
pesquisador a identificao dos fenmenos de enfermagem pela Para os quais apresentaram desejo em participar do estudo
CIPE, uma vez que o raciocnio clnico o mesmo, independente voluntariamente, solicitou-se assinar o Termo de Consentimento
do sistema de classificao adotado. Livre e Esclarecido, de acordo com as normas da Resoluo n
Os eixos da classificao dos fenmenos de enfermagem da 196/ 96 do Ministrio de Sade. Todos os preceitos ticos da
CIPE(6) utilizados foram: foco da prtica, julgamento, probabilidade pesquisa envolvendo seres humanos foram respeitados no
e/ou local do corpo. desenvolvimento do presente estudo.

Construo do Protocolo de Diagnsticos de Enfermagem RESULTADOS E DISCUSSO


RESULT
Para apresentar aos enfermeiros os diagnsticos transcritos no
formato CIPE(6) elaborou-se um protocolo com a finalidade de Descrio da Prtica de Enfermagem
auxili-los no julgamento clnico. A primeira etapa desenvolvida para reestruturar a SAE foi a
Esta construo foi realizada pelo pesquisador, o qual utilizou a descrio da prtica de enfermagem por meio dos diagnsticos
definio dos termos pertencentes aos eixos expostos na classificao (Tabela 1) e das prescries (Tabela 2). Foram identificados vinte e
dos fenmenos de enfermagem da CIPE para conceituar cada nove (29) diagnsticos da taxonomia NANDA e trinta e oito (38)
diagnstico. As manifestaes clnicas e laboratoriais foram prescries de enfermagem.
elaboradas a partir das caractersticas definidoras, dos fatores
relacionados e dos fatores de risco da NANDA(8). Transcrio dos Diagnsticos e Determinao das Respectivas
Aps esta construo individual, apresentou-se o protocolo aos Prescries
enfermeiros da unidade para discuti-lo, alter-lo e valid-lo. Para Os resultados das etapas dois e quatro so apresentados em
isto, foi disponibilizada uma cpia para cada profissional, solicitando conjunto, a fim de facilitar a visualizao da prtica de enfermagem.
que verificassem cada sinal, sintoma e achados laboratoriais, com a Portanto, apontam-se os diagnsticos transcritos e as respectivas
finalidade de incluir, excluir ou alterar o que considerasse relevante prescries selecionadas.
para a confirmao de cada diagnstico. No entanto, apresentam-se a seguir apenas trs exemplos para
ilustrar todo o processo de reestruturao da SAE, o qual resultou
Determinao das Prescries de Enfermagem em vinte e seis (26) diagnsticos pela CIPE(6) e vrias prescries.
A quarta etapa do processo de reestruturao da SAE constituiu- Os diagnsticos da CIPE(6) selecionados como exemplos so:
se da anlise, discusso e determinao das prescries de ventilao disfuncional, risco para aspirao e perfuso tissular do
enfermagem a serem adotadas. Para alcanar este objetivo foi crebro diminuda.
realizada uma reviso de literatura para identificar os cuidados
preconizados e elencar as prescries especficas. a. V entilao disfuncional
Ventilao
A anlise, alterao e validao dos cuidados foram realizadas Os diagnsticos de enfermagem da NANDA(8) ventilao
pelo pesquisador e pelo coordenador de enfermagem da unidade espontnea prejudicada e padro respiratrio ineficaz foram
em trs reunies. Como resultado, obtiveram-se as prescries que identificados, respectivamente, em 95% e 75% dos pacientes
foram utilizadas para compor a SAE reestruturada. examinados.
Ao analisar os diagnsticos em questo, evidencia-se que
Construo de Normas, Rotinas e Procedimentos apresentam sinais e sintomas semelhantes e que se sobrepe, o
Com as discusses sobre as prescries de enfermagem que torna difcil a realizao do diagnstico diferencial. Portanto,
determinou-se que os cuidados relacionados aos procedimentos e foram agrupados para definir apenas um ttulo diagnstico pela
s rotinas da unidade seriam padronizados, com o intuito de eliminar CIPE(6).

Rev Bras Enferm, Braslia 2009 mar


2009 -abril; 6
mar-abril; 2(2): 221-7
62 221-7.. 223
Truppel TC, et al.
TC,

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM %
Comunicao verbal prejudicada 100
Dficit no autocuidado para banho/higiene 100
Dficit no autocuidado para higiene ntima 100
Desobstruo ineficaz de vias areas 100
Dor aguda 100
Risco para infeco 100
Risco para disfuno neurovascular perifrica 95
Risco para integridade da pele prejudicada 95
Risco para temperatura corporal desequilibrada 95
Ventilao espontnea prejudicada 95
Risco para aspirao 90
Perfuso tissular ineficaz cardiopulmonar 85
Perfuso tissular ineficaz perifrica 85
Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais 75
Padro respiratrio ineficaz 75
Confuso aguda 65
Processos familiares interrompidos 65
Perfuso tissular ineficaz gastrointestinal 45
Perfuso tissular ineficaz cerebral 35
Capacidade adaptativa intracraniana diminuda 25
Dficit no autocuidado para alimentao 20
Integridade da pele prejudicada 10
Perfuso tissular ineficaz renal 10
Hipertermia 5
Hipotermia 5
Mobilidade fsica prejudicada 5
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM %
Risco para sndrome do desuso 5
Risco para volume de lquidos desequilibrado 5
Volume de lquidos excessivo 5

Quadro 1. Diagnsticos de enfermagem identificados pelos enfermeiros, utilizando a taxonomia da NANDA,


na Unidade de Terapia Intensiva Adulto.

Assim, o diagnstico correspondente ventilao espontnea b. Risco para aspirao


prejudicada e padro respiratrio ineficaz na nomenclatura CIPE O diagnstico da NANDA(8) risco para aspirao foi identificado
ventilao disfuncional. Foi elaborado pela utilizao dos termos em 90% dos pacientes. O ttulo diagnstico correspondente para a
pertencentes, respectivamente, aos eixos foco da prtica de CIPE o mesmo, elaborado pela utilizao dos termos pertencentes,
enfermagem e julgamento(6). respectivamente, aos eixos probabilidade e foco da prtica de
A ventilao disfuncional definida como o funcionamento enfermagem. utilizado para identificar o indivduo que apresenta
anormal ou incompleto do movimento do ar para dentro e para o risco de inalao de substncias exgenas ou gstricas para as
fora dos pulmes com um certo padro e ritmo respiratrio, vias areas inferiores(6).
profundidade de inspirao e fora de expirao(6). Observa-se que Os cuidados prescritos foram: confirmar o posicionamento e
este diagnstico se relaciona mecnica da ventilao e no aos aspirar sonda gstrica antes de infundir a dieta; observar presena
processos de troca gasosa e transporte de oxignio/dixido de de distenso abdominal e estase gstrica; examinar o abdome; manter
carbono. em Fowler durante e por 2 horas aps a infuso da dieta; observar
Os cuidados prescritos para o diagnstico em questo foram: a ocorrncia de eliminaes intestinais
manter em semi-Fowler; avaliar a gasometria arterial; avaliar
expansibilidade torcica (amplitude e simetria) e uso de musculatura c. PPerfuso
erfuso tissular do crebro diminuda.
crebro
acessria; realizar ausculta pulmonar; comunicar saturao de O diagnstico da NANDA(8) perfuso tissular ineficaz: cerebral
oxignio pela oximetria de pulso (SpO2) inferior a 92%; avaliar sinais foi identificado em 35% dos pacientes examinados. Refere-se a uma
e sintomas de infeco pulmonar; avaliar complicaes relacionadas situao que se caracteriza por mudanas nas reaes pupilares,
ventilao mecnica; avaliar possibilidade de desmame ventilatrio; no estado mental, nas respostas motora e de comportamento(8).
observar sincronismo paciente-ventilador; avaliar radiografia de Todos essas manifestaes clnicas indicam reduo do fluxo
trax; observar sinais e sintomas de hipoxemia. sangneo, interferindo na oxigenao e nutrio do parnquima

224 Rev Bras Enferm, Braslia 2009 mar


2009 -abril
-abril;; 6
mar-abril 2(2): 221-7
62 221-7..
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva
Terapia

PRESCRIES DE ENFERMAGEM %
Aspirar VAS/TOT/Traqueo conforme protocolo. 100
Realizar lavagem das mos antes e aps qualquer procedimento. 100
Respeitar precaues e uso de EPIs conforme rotina do NCIH. 100
Trocar curativos de acessos vasculares conforme protocolo. 100
Manter procedimentos datados, identificados e fixados. 100
Realizar curativo em regio: 100
Realizar/auxiliar na higiene corporal conforme protocolo. 100
Realizar/auxiliar nas higienes oral e ocular conforme protocolo. 100
Realizar higiene ntima conforme protocolo. 100
Proporcionar mecanismos de comunicao paciente-cuidador. 100
Observar sinais de dor (taquicardia, hipertenso, diaforese, taquipnia) e comunicar 100
Comunicar alteraes em ventilao mecnica. 95
Observar em extremidades: cianose, perfuso, temperatura. Comunicar alteraes ao 95
Comunicar se temperatura < 35,8C ou > 37,2C. 95
Proteger proeminncias sseas. 95
Realizar mudana de decbito a cada 2 horas. 95
Hidratar e massagear pele 3 vezes ao dia. 95
Trocar ambu a cada 24 horas ou QN. 95
Manter cabeceira elevada a ___ graus, ___ graus para repouso e ___ graus para infuso 90
Interromper fluxo de dietas durante procedimentos. 90
Aspirar SNG/SNE antes de instalar as dietas. Lavar sondas aps a dieta. 90
Trocar acesso venoso perifrico conforme protocolo. 90
Trocar umidificador/filtro a cada 7 dias ou QN. Hoje ( ) sim ( ) no 90
Observar presena de edema em MMSS e MMII. Se edemaciados, elev-los e comunicar. 85
Observar e anotar padro ventilatrio. Comunicar alteraes. 85
Observar SVV e preciso na infuso de soros. 75
Comunicar se SpO2 < 92%. 75
Garantir preciso na infuso de soros. 75
Instalar dietas rigorosamente nos horrios. 75
Trocar circuito da linha arterial conforme protocolo. 75
Conter MMSS se apresentar agitao. 65
Elevar grades laterais da cama. 65
Observar e anotar freqncia de evacuaes, nuseas e vmitos. Comunicar alteraes. 45
Observar e anotar comportamento neurolgico. Comunicar alteraes. 35
Suspender procedimentos se PIC > 20 mmHg e comunicar enfermeiro. 25
Observar e anotar dbito urinrio e suas caractersticas. Comunicar alteraes. 10
Realizar compressas frias se temperatura > 37,4C e comunicar enfermeiro. 5
Proporcionar aquecimento externo se temperatura < 36C e comunicar enfermeiro. 5

Legenda: M (Manh), T (Tarde), N (Noite), VAS/TOT/Traqueo (Vias areas superiores/tubo orotraqueal/traqueostomia), EPIs (Equipamentos de proteo
individual), NCIH (Ncleo de controle de infeco hospitalar), SNG/SNE (Sonda nasogstrica/sonda nasoenteral), QN (Quando necessrio), MMSS/MMII
(Membros superiores/membros inferiores), SVV (Sinais vitais), SpO2 (Saturao de oxignio pela oximetria de pulso), PIC (Presso intracraniana).

Quadro 2. Prescries de enfermagem elaboradas pelos enfermeiros na Unidade de Terapia Intensiva Adulto.

cerebral. perfuso tissular ineficaz cerebral, caso medidas teraputicas no


Outro diagnstico da NANDA(8) identificado e que tambm sejam implementadas.
interfere no fluxo sangneo cerebral foi capacidade adaptativa Diante desta relao entre os dois diagnsticos, agrupou-os para
intracraniana diminuda (25%), o qual indica o estado no qual os compor apenas um ttulo pela CIPE: perfuso tissular do crebro
mecanismos que normalmente compensam os aumentos dos diminuda. Foi elaborado pela utilizao dos termos pertencentes,
volumes intracranianos esto comprometidos, com conseqentes respectivamente, aos eixos foco da prtica de enfermagem, local
aumentos desproporcionais da presso intracraniana (PIC) em do corpo e julgamento(6).
resposta a diversos estmulos nocivos e no nocivos(8). As prescries de enfermagem necessrias para monitorizar o
Como a presso de perfuso cerebral representada pela paciente e mant-lo estvel clinicamente so: realizar exame pupilar;
diferena entre a presso arterial mdia e a presso intracraniana avaliar nvel de conscincia pela Escala de Coma de Glasgow/Escala
(PPC= PAM PIC), um aumento da ltima pode resultar em de Ramsay; avaliar reflexo cutneo-plantar, crneo-palpebral, culo-
reduo do fluxo sangneo para o crebro(9). Portanto, o diagnstico ceflico e patelar; manter alinhamento cfalo-caudal; monitorar
capacidade adaptativa intracraniana diminuda pode resultar em presso de perfuso cerebral; comunicar otoliquorria,

Rev Bras Enferm, Braslia 2009 mar


2009 -abril; 6
mar-abril; 2(2): 221-7
62 221-7.. 225
Truppel TC, et al.
TC,

rinoliquorria, hemotmpano, sinal de Battle e Guaxinin; avaliar fora minimizados, a comunicao entre os profissionais otimizada e
muscular; anotar dbito e caractersticas do lquido as informaes so documentadas para posterior utilizao na
cefalorraquidiano; manter em Trendelemburg reverso; manter em assistncia, no ensino e, principalmente, na pesquisa.
semi-Fowler; comunicar se PAM inferior a 70 mmHg; monitorizar Portanto, os estudos e discusses sobre o processo de trabalho
PIC, suspender procedimentos se igual ou acima de 20 mmHg e do enfermeiro e, especificamente sobre a SAE e a CIPE, mostram-
comunicar enfermeiro; realizar curativo no ponto de insero do se de grande relevncia para as instituies, prestadoras de servios
catter intraventricular com soluo fisiolgica (SF) 0,9% uma vez de sade e, em ltima instncia, para o sistema nico de sade, o
ao dia ou quando necessrio (QN); avaliar e anotar aspecto do qual ter dados e informaes para desenvolver o planejamento de
ponto de insero do catter intraventricular e monitorizar saturao aes voltadas para a sade da populao.
de bulbo jugular. A CIPE subsidia a sistematizao da assistncia, uma vez que
um instrumento de coleta de dados. Isto permite categorizar o
Construo do Protocolo de Diagnsticos de Enfermagem cuidado de enfermagem prestado clientela, planejar a assistncia,
A terceira etapa foi desenvolvida para padronizar, orientar e alocar recursos humanos, materiais e financeiros necessrios para
fundamentar o julgamento clnico dos enfermeiros da UTI quanto implementar o cuidado, efetuar o dimensionamento dos
realizao dos diagnsticos. A proposta apresentada aos profissionais, tomar decises pautadas em informaes fidedignas,
profissionais foi a elaborao de um protocolo que apontasse a avaliar a qualidade da assistncia e alcanar o desenvolvimento da
definio, as manifestaes clnicas e laboratoriais de cada profisso.
diagnstico. Uma classificao internacional possibilita que os enfermeiros
Esta proposta culminou da problemtica identificada na CIPE: a participem de processos de tomada de decises relacionadas
classificao no apresenta os sinais e sintomas que fundamentem assistncia e s polticas de sade por propiciar dados autnticos e
a afirmao diagnstica, uma vez que apontam apenas a definio que realmente descrevem as necessidades da populao. Permite
dos termos. Isto implica em dificuldades para o raciocnio clnico, tambm o desenvolvimento de pesquisas, a construo do
pois as manifestaes clnicas e laboratoriais necessrias para a conhecimento e o aprimoramento do ensino(10).
identificao dos diagnsticos so insuficientes. A adoo da CIPE na prtica de enfermagem promove a
documentao precisa e consistente da assistncia, fornece dados
Construo de Normas, Rotinas e Procedimentos para a tomada de decises e para a avaliao da qualidade do
Para padronizar os procedimentos da UTI e estabelecer os cuidado prestado e possibilita a continuidade da assistncia aos
cuidados de enfermagem mnimos aos pacientes internados, pacientes transferidos para outras unidades.
elaboraram-se protocolos para os procedimentos mais realizados Assim, a SAE e a CIPE so instrumentos do processo de trabalho
na unidade. do enfermeiro e tecnologias de enfermagem que favorecem a
Esta padronizao teve por finalidade permitir que os cuidados consolidao, a visibilidade e a caracterizao do seu papel na
relacionados s tcnicas no fossem mais prescritos, visto que so ateno sade dos indivduos. So tecnologias, uma vez que
gerais e de rotinas/protocolares, o que se justifica pelo fato de compreendem conhecimentos humanos sistematizados e cientficos,
possibilitar a individualizao da assistncia de enfermagem e a visam a qualidade de vida, requerem a presena humana e se
reduo de cuidados prescritos. Buscou-se tambm fornecer auxlio concretizam no ato de cuidar, considerando a questo tica e o
aos profissionais como fonte de consulta e estabelecer os princpios processo reflexivo(11).
e a maneira como os procedimentos devem ser executados. No entanto, apesar dos benefcios advindos da utilizao da
SAE, observa-se que em algumas instituies os enfermeiros no a
CONSIDERAES FINAIS utilizam, visto que tomam decises no pautadas no raciocnio
clnico, assim como no se preocupam com a qualidade dos registros
Diante do cuidado altamente especializado e complexo que o referentes ao planejamento do cuidado(12).
enfermeiro desenvolve em uma Unidade de Terapia Intensiva, a Isto deve ser revertido no cenrio brasileiro, pois a to almejada
sistematizao e a organizao do seu trabalho e, por conseguinte, cientificidade profissional somente ser alcanada quando ocorrer
do trabalho da equipe de enfermagem, mostram-se imprescindveis adoo de instrumentos cientficos que embasem a prtica
para uma assistncia de qualidade, com eficincia e eficcia. assistencial(13).
Sistematizar o cuidado implica em utilizar uma metodologia de Com a utilizao da SAE e da CIPE no presente estudo emergiram
trabalho embasada cientificamente. Isto resulta na consolidao da algumas dificuldades e desvantagens. Em relao CIPE, esta no
profisso e visibilidade para as aes desempenhadas pelo indica as manifestaes clnicas e laboratoriais para os fenmenos
enfermeiro, bem como oferece subsdios para o desenvolvimento de enfermagem, o que dificulta o raciocnio diagnstico e sua
do conhecimento tcnico-cientfico. Estes sustentam e caracterizam utilizao na prtica clnica, fato observado tambm por Arruda e
a enfermagem enquanto disciplina e cincia, cujos conhecimentos Garcia(14). Entretanto, este sistema de classificao de extrema
so prprios e especficos. relevncia, devido s diversas vantagens j apontadas no decorrer
No apenas os benefcios diretos ao paciente so observados do presente estudo.
com a utilizao da SAE e da CIPE, mas tambm os benefcios Aponta-se que necessrio e indubitvel que novos estudos
voltados instituio e aos demais profissionais da equipe sejam realizados em relao CIPE, com a finalidade de promover
multidisciplinar. Os gastos com erros e desperdcios de tempo o desenvolvimento e o aprimoramento deste sistema de classificao.
resultantes de um ambiente de trabalho desorganizado so Identifica-se tambm a necessidade da criao de um grupo

226 Rev Bras Enferm, Braslia 2009 mar


2009 -abril
-abril;; 6
mar-abril 2(2): 221-7
62 221-7..
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva
Terapia

para a validao dos diagnsticos identificados com o uso da CIPE, enfermagem.


visto que pode ocorrer a utilizao inadequada de termos e ttulos Isto evidencia que os cuidados prescritos pelos enfermeiros
diagnsticos, o que resultaria em prejuzo na comunicao entre devem ser revistos, por meio de estudos que identifiquem
os enfermeiros e o no alcance dos objetivos propostos pela CIPE. prescries efetivas e que realmente interfiram no estado clnico do
Quanto SAE, identificam-se pontos que dificultam o alcance paciente.
dos seus objetivos: quando os cuidados prescritos so relacionados Por ltimo, fica a proposta de desenvolver estudos que relacionem
aos procedimentos rotineiros e bsicos, observa-se que estes so os diagnsticos, as prescries e os resultados. Esta trade demonstra
implementados antes de sua leitura e, posteriormente, checados. a necessidade de identificar com alto grau de acurcia os
Com isto, a finalidade de orientar a equipe no cuidado ao paciente diagnsticos para selecionar suas respectivas prescries, uma vez
no atingida, uma vez que os cuidados prescritos so de que possvel avaliar a efetividade dos cuidados por meio dos
conhecimento da grande maioria dos auxiliares e tcnicos de resultados analisados na evoluo de enfermagem.

REFERNCIAS
1. Andrade JS, Vieira MJ. Prtica assistencial de enfermagem: definies de termos identificados no Projeto CIPESC para o
problemas, perspectivas e necessidade de sistematizao. Rev eixo foco da prtica de enfermagem da CIPE. Rev Bras Enferm
Bras Enferm 2005; 58(3): 261-5. 2002; 55(1): 52-63.
2. Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resoluo n 272/ 8. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnsticos
2002, Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de de enfermagem da NANDA: definies e classificao: 2001-
Enfermagem - SAE - nas Instituies de Sade Brasileiras. 2002. Porto Alegre: Artmed; 2002.
[citado 06 ago 2006]. Disponvel em: http://www.portal 9. Guastelli LR, Ribas MR, Rosa, CACA. Presso intracraniana.
cofen.com.br In: Knobel E. et al. Terapia intensiva: enfermagem. So Paulo:
3. Antunes MJM, Chianca TCM. As classificaes de enfermagem Atheneu; 2006.
na sade coletiva: o projeto CIPESC. Rev Bras Enferm 2002; 10. Affara F, Oguisso T. Classificao internacional para a prtica
55(6): 644-51. de enfermagem. Rev Bras Enferm 1995; 48(4): 423-35.
4. Nbrega MML, Garcia, TR. Terminologias em enfermagem: 11. Meier MJ. Tecnologia em enfermagem: desenvolvimento de
desenvolvimento perspectivas de incorporao na prtica um conceito [tese]. Florianpolis (SC): Universidade Federal
profissional. In: Albuquerque LM, Cubas MR. Cipescando em de Santa Catarina; 2004.
Curitiba: construo e implementao da nomenclatura de 12. Cunha SMB, Barros ALBL. Anlise da implementao da
diagnsticos e intervenes de enfermagem na rede bsica de
sistematizao da assistncia de enfermagem, segundo o
sade. Curitiba (PR): ABEn; 2005.
modelo conceitual de Horta. Rev Bras Enferm 2005; 58(5):
5. Crossetti MGO, Dias V. Utilizao da classificao na prtica e 568-72.
no ensino de enfermagem: experincia brasileira. Rev Bras 13. Carraro TE, Kletemberg DF, Gonalves LM. O ensino da
Enferm 2002; 55(6): 720-4. metodologia da assistncia de enfermagem no Paran. Rev Bras
6. Conselho Internacional de Enfermagem. Classificao Enferm 2003; 56(5): 499-501.
Internacional para a Prtica de Enfermagem CIPE Beta 2. So 14. Arruda AJCG, Garcia TR. Diagnsticos de enfermagem
Paulo: CENFOBS/UNIFESP; 2003. relacionados oxigenao, atribudos a vtimas de trauma
7. Garcia TR, Nbrega MML, Sousa MCM. Validao das admitidos em CTI. Rev Bras Enferm 2000; 53(3): 363-74.

Rev Bras Enferm, Braslia 2009 mar


2009 -abril; 6
mar-abril; 2(2): 221-7
62 221-7.. 227
0021-7557/11/87-06/487
Jornal de Pediatria
Copyright 2011 by Sociedade Brasileira de Pediatria
Artigo Original

Staff workload and adverse events during


mechanical ventilation in neonatal intensive care units
Carga de trabalho de profissionais da sade e eventos adversos
durante ventilao mecnica em unidades de terapia intensiva neonatal
Fernando Lamy Filho1, Antnio A. M. da Silva2, Jos M. A. Lopes3,
Zeni C. Lam2, Vanda M. F. Simes4, Alcione M. dos Santos5

Resumo Abstract
Objetivo: Investigar uma possvel associao entre a carga de tra- Objective: To investigate a possible association between the
balho de profissionais da sade e eventos adversos intermedirios, tais intensity of staff workload and intermediate adverse events, such as
como extubao acidental, obstruo do tubo endotraqueal e desconexo accidental extubation, obstruction of the endotracheal tube, and accidental
acidental do circuito do ventilador, durante ventilao mecnica neonatal disconnection of the ventilator circuit, during neonatal mechanical
em unidades neonatais de alto risco. ventilation in high-risk neonatal units.
Mtodo: Este estudo de coorte prospectiva analisou os dados refe- Method: This prospective cohort study analyzed data of 543 newborns
rentes a 543 recm-nascidos de unidades de terapia intensiva neonatal from public neonatal intensive care units (NICUs) in the city of So Lus,
(UTINs) de So Lus (MA) por 6 meses, durante os quais 136 recm- state of Maranho, Northeastern Brazil, for 6 months, during which 136
nascidos foram submetidos a ventilao mecnica em 1.108 turnos e newborns were submitted to mechanical ventilation in 1,108 shifts and
foram observados 4.554 vezes. were observed a total of 4,554 times.
Resultados: Ocorreram eventos adversos 117 vezes durante esse Results: Adverse events occurred 117 times during this period. The
perodo. As associaes entre carga de trabalho e eventos adversos foram associations between workload and adverse events were analyzed by
analisadas por meio de equaes de estimao generalizada. As variveis means of generalized estimating equations. The adjustment variables
de ajuste foram: peso de nascimento, gnero, maternidade estudada, were: birth weight, gender, maternity unit, Clinical Risk Index for Babies
pontuao no ndice de risco clnico para bebs (clinical risk index for score, and care demand, the latter measured by the Northern Neonatal
babies) e demanda de cuidados, determinada pela escala desenvolvida Network Scale. The larger the number of newborns classified by care
pela Northern Neonatal Network. Quanto maior o nmero de recm-nas- demand (NCCD) per nurse and nursing technician, the more likely the
cidos classificados de acordo com a demanda de cuidados (RCDCs) por occurrence of intermediate adverse events linked to mechanical ventilation.
enfermeiro e tcnico em enfermagem, maior a probabilidade da ocorrncia A number of NCCD > 22 per nurse (relative risk [RR] = 2.86) and > 4.8
de eventos adversos intermedirios relacionados ventilao mecnica. per auxiliary nurse (RR =3.41) was associated with a higher prevalence
Um nmero de RCDCs > 22 por enfermeiro [risco relativo (RR)= 2,86] of intermediate adverse events.
e > 4,8 por enfermeiro auxiliar (RR = 3,41) esteve associado a uma Conclusions: The workload of NICU professionals seems to interfere
maior prevalncia de eventos adversos intermedirios. with the intermediate results of neonatal care and thus should be taken
Concluses: A carga de trabalho dos profissionais de UTINs parece into consideration when evaluating NICU outcomes.
interferir nos resultados intermedirios do cuidado neonatal e, portanto,
deve ser levada em conta na avaliao dos desfechos na UTIN.

J Pediatr (Rio J). 2011;87(6):487-92: Terapia intensiva neonatal, J Pediatr (Rio J). 2011;87(6):487-92: Neonatal intensive care,
carga de trabalho, ventilao artificial. workload, artificial ventilation.

1. MD, PhD. Medicine III Department, Universidade Federal do Maranho (UFMA), So Lus, MA.
2. MD, PhD. Public Health Department, UFMA, So Lus, MA.
3. MD, PhD. Neonatology Department, Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ.
4. MD, PhD. Medicine I Department, UFMA, So Lus, MA.
5. PhD. Public Health Department, UFMA, So Lus, MA.
No foram declarados conflitos de interesse associados publicao deste artigo.
Como citar este artigo: Lamy Filho F, da Silva AA, Lopes JM, Lamy ZC, Simes VM, dos Santos AM. Staff workload and adverse events during mechanical
ventilation in neonatal intensive care units. J Pediatr (Rio J). 2011;87(6):487-92.
Artigo submetido em 01.06.11, aceito em 08.09.11.
http://dx.doi.org/10.2223/JPED.2140

487
488 Jornal de Pediatria - Vol. 87, N 6, 2011 Eventos adversos durante ventilao mecnica neonatal - Lamy Filho F et al.

Introduo HUMI tinha 12 leitos de terapia intensiva e uma mdia de


Desde a dcada de 1980, vrios estudos tm investigado 14,55,08 pacientes/dia, com uma taxa mdia de ocupao
a relao entre carga excessiva de trabalho e a ocorrncia de leitos de 120,8%. O nmero de internaes variou de
de resultados neonatais adversos1-5. Muitos desses estudos 600 a 700 por ano. Em 2000, estavam internados na UTIN
investigaram a associao entre carga de trabalho em uni- da MEMS entre 40 e 45 recm-nascidos (6,6 a 7,5% dos
dades de terapia intensiva neonatal (UTINs) e a ocorrncia partos realizados) por ms e quase 500 recm-nascidos por
de eventos clnicos adversos, por exemplo, sepse, sequelas ano. Quinze leitos estavam disponveis, com uma mdia de
neurolgicas e bito6-11. 12,954,08 pacientes/dia, chegando ao mximo de 19 em
perodos de maior lotao. A taxa mdia de ocupao de
No entanto, quando tecnologias como a ventilao
leitos foi de 99,7%. A taxa de mortalidade foi de 10,8% na
mecnica so utilizadas, a ocorrncia de eventos adver-
UTIN do HUMI e de 14,4% na UTIN da MEMS.
sos intermedirios (EAIs), tais como extubao acidental,
obstruo do tubo endotraqueal e desconexo acidental do
circuito do ventilador pode exercer um papel fundamental Caractersticas dos profissionais que trabalhavam
no desencadeamento da cadeia de eventos. nas UTINs
Em uma pesquisa realizada em uma unidade de terapia A categoria dos auxiliares de enfermagem consistia em
intensiva peditrica de um hospital infantil universitrio, Marcin indivduos com qualificao de nvel mdio (isto , sem
et al.12 observaram que uma proporo enfermeiro-paciente diploma universitrio), que eram responsveis pelo tra-
de 1:2 aumentou em 4,24 vezes a chance de extubao balho prtico de enfermagem, como venopuno, higiene
artificial, se comparada a uma proporo de 1:1. Veldman do paciente, administrao de medicamentos, controle
et al.13 encontraram uma mdia de 3,85 recm-nascidos por dos aparelhos de infuso e verificao dos sinais vitais. Os
enfermeiro durante os turnos em que ocorreram EAIs (varia- enfermeiros possuam qualificao de nvel superior, e seu
o: 1,8-5,0 pacientes). Essa carga de trabalho era maior do trabalho envolvia essencialmente supervisionar os auxiliares
que a mdia de 3 recm-nascidos por enfermeiro (variao: de enfermagem e gerenciar a infraestrutura da UTIN. Eles
1,6-6,0 recm-nascidos por enfermeiro) observada durante eram chamados pelos auxiliares de enfermagem sempre que
o perodo de estudo. Em um estudo de coorte prospectiva, necessrio. Alm disso, os enfermeiros verificavam o horrio
Carvalho et al.14 demonstraram que, quanto maior o nmero dos remdios e prescreviam procedimentos, entravam em
de pacientes-dia ventilados, maior o risco de extubao arti- contato com os familiares e com os especialistas mdicos
ficial, e que isso foi provavelmente determinado pela maior e verificavam materiais e equipamentos. Nem todos os en-
necessidade de cuidados de enfermagem, ultrapassando a fermeiros eram especialistas em neonatologia. Os mdicos
capacidade do servio. tinham apenas funes clnicas, e todos eram especialistas
Neste estudo, o objetivo principal foi examinar a hiptese em neonatologia. Apenas uma das duas unidades possua
de uma possvel associao entre a intensidade da carga de mdicos estagirios, que estiveram presentes em um nmero
trabalho de profissionais da sade e a ocorrncia de trs EAIs limitado de turnos.
durante ventilao mecnica, considerados em conjunto, em
UTINs da cidade So Lus (MA). Recentemente, o governo Tamanho da amostra
brasileiro tem se esforado para reduzir a mortalidade ne-
Seria necessria uma amostra de 122 indivduos para
onatal, o principal componente da mortalidade infantil em
estimar um risco relativo de 2, com confiana de 95% e poder
nosso pas15,16. Estudos como este podem contribuir signifi-
de 80%, supondo que o estudo apresentou uma correlao
cativamente para a concretizao dessa meta.
intra-sujeito de 0,5 e que cada indivduo foi observado em
seis ocasies. Foram estudados 136 recm-nascidos durante
um perodo de 6 meses.
Mtodos
Populao
Variveis e coleta de dados
Este estudo de coorte prospectiva foi realizado em duas
As principais caractersticas das crianas analisadas foram:
unidades neonatais pblicas da cidade de So Lus (MA). Foram
peso de nascimento, definido como o peso do recm-nascido
includos no estudo todos os recm-nascidos internados em
no momento do nascimento e medido em gramas; idade
ambas as unidades entre agosto de 1999 e fevereiro de 2000,
gestacional, calculada a partir do primeiro dia do ltimo
de todas as idades gestacionais e pesos de nascimento, que
perodo menstrual normal relatado pela me e medida em
receberam ventilao mecnica convencional. Foram exclu-
semanas e dias; ndice Apgar no 1 e no 5 minuto; e tempo
dos os pacientes que estiveram hospitalizados por menos
de internao, medido em dias.
de 6 horas e os que foram reinternados no hospital. Todos
os recm-nascidos foram intubados oralmente. Os seguintes eventos foram considerados eventos ad-
versos durante a ventilao mecnica: extubao acidental,
obstruo do tubo endotraqueal e desconexo acidental do
Unidades
circuito do ventilador. A extubao acidental era observada
Foram analisadas duas unidades de terapia intensiva: o quando o tubo endotraqueal ficou fora da traqueia; considerou-
Hospital Universitrio Materno Infantil (HUMI) e a Materni- se que o tubo endotraqueal estava obstrudo quando o mdico
dade Estadual Marly Sarney (MEMS). Em 2000, a UTIN do foi obrigado a substituir o tubo endotraqueal bloqueado por
Eventos adversos durante ventilao mecnica neonatal - Lamy Filho F et al. Jornal de Pediatria - Vol. 87, N 6, 2011 489

um novo; e a desconexo acidental do circuito do ventilador pertencentes a diferentes indivduos sejam consideradas in-
consistiu na desconexo de qualquer parte do circuito de dependentes. Neste estudo, as observaes foram realizadas
ventilao, exceto o tubo orotraqueal. Essas trs variveis no mesmo cluster em turnos diferentes. Assim, a unidade
foram escolhidas com base em estudos que demonstraram de anlise no foi diferentes indivduos em um nico mo-
serem esses os eventos adversos mais frequentes na venti- mento, mas vrios indivduos em diferentes momentos, aqui
lao mecnica em uma UTIN pblica brasileira17. representados pelos turnos. O fato de terem sido realizadas
Os trs eventos associados ventilao mecnica foram mltiplas observaes em cada indivduo aumenta a capa-
analisados em conjunto devido sua baixa frequncia. As cidade do estudo de identificar diferenas estatisticamente
ocorrncias desses eventos foram registradas aps a confir- significativas. Neste modelo, foram calculados a razo de
mao do diagnstico, efetuada por um mdico ou enfermeiro. taxa de incidncia e seu respectivo intervalo de confiana
Esses dados foram obtidos diariamente em entrevistas com de 95% (IC95%).
os auxiliares de enfermagem, que eram realizadas em trs As quatro variveis a seguir foram utilizadas para ajuste
ocasies: pela manh, no final do turno da noite; no final para fatores de confuso: gnero, pontuao no ndice de
do turno da manh; e noite, no final do turno da tarde. risco clnico para bebs (clinical risk index for babies)21, peso
Estudantes de medicina treinados realizaram as entrevistas, de nascimento e maternidade estudada.
supervisionados pelo coordenador da pesquisa. Os dados de Como as variveis relacionadas carga de trabalho no
cada paciente foram registrados em fichas individuais. estavam normalmente distribudas, todas as variveis foram
Os indicadores da carga de trabalho foram determinados divididas em quartis. O mesmo procedimento foi adotado
dividindo-se o nmero de recm-nascidos presentes durante para a varivel peso de nascimento. O nvel de significncia
cada turno (classificados de acordo com o grau de depen- utilizado neste estudo foi de 5% (p < 0,05). Cada carga de
dncia de cuidados) pelo nmero de profissionais em cada trabalho foi avaliada por meio de um modelo diferente devido
categoria. O ajuste para o grau de dependncia de cuidados alta colinearidade entre elas. O valor p de tendncia foi
baseou-se na Northern Neonatal Network (NNN) Scale, de- calculado pelo teste qui-quadrado de tendncia.
senvolvida e validada em 1993 pela NNN18, que classifica os Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa
recm-nascidos em duas categorias, uma categoria com alta do HUMI, Universidade Federal do Maranho.
demanda de cuidados (categoria A) e com baixa dependncia
de cuidados (categoria B). Todos os recm-nascidos que re-
cebiam assistncia ventilatria (inclusive cnula nasal) e os Resultados
que recebiam 40% ou mais de oxignio foram classificados
As variveis peso de nascimento, idade gestacional
na categoria A. Os recm-nascidos do grupo A necessitam
e ndice de Apgar no 5 minuto foram semelhantes nas
do dobro de cuidados do que aqueles do grupo B. Assim, o
populaes de ambas as UTINs. No houve diferenas
nmero de recm-nascidos classificados de acordo com a
significativas entre as maternidades quanto distribuio
demanda de cuidados (RCDCs) foi calculado somando-se o
entre os gneros. No entanto, o ndice de Apgar no 1
nmero de bebs do grupo B e o nmero de bebs do grupo
minuto e o tempo de hospitalizao foram significativamente
A multiplicado por dois18.
diferentes (Tabela 1).
No incio de cada turno, o enfermeiro chefe coletava dados
Foram estudados 543 recm-nascidos durante um per-
classificando os recm-nascidos de acordo com a NNN Scale.
odo de 6 meses; 136 deles foram submetidos a ventilao
No final do turno, o mesmo enfermeiro tambm anotava o
mecnica durante um total de 1.108 turnos, com 4.554
nmero de profissionais presentes em cada turno. Esses dois
observaes. Eventos adversos relacionados ventilao
procedimentos eram realizados a cada 12 horas. Os seguintes
mecnica ocorreram 117 vezes durante esse perodo. Os
indicadores de carga de trabalho foram determinados ao se
nmeros de desconexes do circuito do ventilador, extubaes
obter o nmero de profissionais e de RCDCs em cada turno:
acidentais e obstrues do tubo endotraqueal, expressos em
nmero de RCDCs/nmero de auxiliares de enfermagem
porcentagens do nmero total de pacientes avaliados, foram
de planto; nmero de RCDCs/nmero de enfermeiros de
de 9,98, 5,37 e 4,61%, respectivamente. A equipe em cada
planto; nmero de RCDCs/nmero de mdicos de planto;
turno consistiu em 5,28 auxiliares de enfermagem, 1,45
nmero de RCDCs por turno.
enfermeiros e 3,54 mdicos, em mdia.
A anlise ajustada demonstrou uma associao entre o
Mtodos estatsticos nmero de RCDCs por enfermeiro ou auxiliar de enferma-
Foi utilizado o teste t de Student para comparao entre gem e eventos adversos: quanto maior a proporo entre o
as caractersticas dos hospitais, no caso das variveis com nmero de RCDCs e o nmero de enfermeiros ou auxiliares
distribuio normal. Caso contrrio, elas foram comparadas de enfermagem, maior o risco de ocorrncia de eventos
pelo teste no paramtrico de Mann-Whitney. Foram escolhi- adversos (valores p de tendncia < 0,05). O nmero de
das equaes de estimao generalizada (EEGs) para anlise RCDCs por mdico no esteve associado a eventos adversos
da associao entre carga de trabalho e eventos adversos durante ventilao mecnica. No entanto, o nmero total de
durante ventilao mecnica19,20. EEGs so utilizadas para RCDCs esteve fortemente relacionado aos eventos adversos
analisar dados longitudinais ou agrupados naturalmente de durante a ventilao neonatal. Quanto maior esse nmero,
forma que as observaes de um determinado indivduo maior o risco de ocorrncia de eventos adversos (valor p de
formem um cluster e estejam correlacionadas, mas aquelas tendncia = 0,002) (Tabela 2).
490 Jornal de Pediatria - Vol. 87, N 6, 2011 Eventos adversos durante ventilao mecnica neonatal - Lamy Filho F et al.

Tabela 1 - Comparao entre as principais caractersticas das amostras provenientes das duas unidades de terapia intensiva neonatais, So
Lus, Brasil, 2000

HUMI MEMS Total


Caractersticas Mdia DP Mdia DP p Mdia DP

Nmero de pacientes 335 208 543

Peso (g) 2.196813 2.112932 0,26* 2.163861

Idade gestacional (semanas) 354 e 6/7 34 e 4/75 0,29 34 e 6/75

ndice de Apgar no 1 minuto 5,782,63 5,122,76 0,01* 5,522,69

ndice de Apgar no 5 minuto 7,491,76 7,451,77 0,83* 7,481,77

Tempo de hospitalizao (dias) 19,1116,79 27,5321,91 < 0,05* 23,0919,35

DP = desvio padro; HUMI = Hospital Universitrio Materno Infantil; MEMS = Maternidade Estadual Marly Sarney.
* Teste t de Student.
Teste de Mann-Whitney.

Tabela 2 - Anlise no ajustada e ajustada das associaes entre indicadores de carga de trabalho e eventos adversos em recm-nascidos
submetidos a ventilao mecnica

Anlise no ajustada Anlise ajustada

RTI* IC95% p p de RTI* IC95% p p de


tendncia tendncia

Nmero de RCDCs
por mdico
2,7-6 1 0,536 0,254 1 0,406 0,112
> 6-10,5 0,93 0,50-1,74 1,07 0,52-2,19
> 10,5-19 1,08 0,62-1,90 1,37 0,77-2,44
> 19-32 1,34 0,77-2,30 1,48 0,83-2,64

Nmero de RCDCs
por enfermeiro
5,6-11 1 0,007 0,027 1 0,020 0,001
> 11-13,5 3,44 1,68-7,03 3,71 1,62-8,51
> 13,5-22 2,27 1,15-4,48 2,91 1,39-6,13
> 22-34 2,36 1,12-4,97 2,86 1,32-6,22

Nmero de RCDCs
por auxiliar de enfermagem
2-3,8 1 0,004 0,005 1 0,008 0,012
> 3,8-4,2 2,31 1,34-3,96 2,04 1,09-3,82
> 4,2-4,8 1,38 0,95-3,72 1,74 0,79-3,83
> 4,8-8,5 3,19 1,58-6,44 3,41 1,60-7,24

Nmero de RCDCs
12-20 1 0,015 0,002 1 0,011 0,002
21-22 1,22 0,67-2,22 1,36 0,72-2,55
23-24 1,92 1,07-3,45 1,93 0,97-3,84
25-34 2,57 1,35-4,89 2,95 1,48-5,88

IC95% = ndice de confiana de 95%; RCDCs = recm-nascidos classificados de acordo com a demanda de cuidados; RTI = razo de taxa de incidncia.
* RTI estimada por equao de estimao generalizada ajustada para peso de nascimento (quartis), pontuao no ndice de risco clnico para bebs
(clinical risk index for babies), gnero e maternidade estudada em modelos separados para cada um dos indicadores de carga de trabalho.
p de tendncia estimado pelo teste qui-quadrado de tendncia.
Eventos adversos durante ventilao mecnica neonatal - Lamy Filho F et al. Jornal de Pediatria - Vol. 87, N 6, 2011 491

Discusso demonstraram a importncia de se ter um nmero adequado


A hiptese de uma associao entre carga excessiva de no pessoal de enfermagem disponvel durante um turno ao
trabalho e eventos adversos na ventilao mecnica neonatal estudarem fatores de risco para eventos adversos em UTINs
foi confirmada neste estudo para a maioria dos indicadores peditricas em Londres.
de carga de trabalho. Esses resultados confirmam os achados O nmero de RCDCs tambm demonstrou uma associao
de vrios estudos que sugerem que uma carga excessiva de com eventos adversos. O risco desses eventos aumentou 2,95
trabalho um fator de risco para desfechos indesejveis em vezes quando o nmero de bebs ultrapassou 24 por turno.
UTINs e unidades de terapia intensiva para adultos4-6,22. Em Da mesma forma que com outros indicadores de carga de
pases em desenvolvimento, muitos desfechos indesejveis trabalho, tambm foi observada uma relao dose-respos-
so precedidos por eventos adversos inesperados, tais como ta (valor p de tendncia = 0,002). Tibby et al.22 tambm
extubao acidental, obstruo do tubo endotraqueal e encontraram uma associao semelhante em uma UTIN
desconexo do circuito do ventilador. A taxa desses eventos peditrica em Londres. Estudos realizados por Hamilton et
adversos tem sido utilizada como um indicador da qualidade al.3, Tarnow-Mordi et al.4, Tucker & the UK Neonatal Staff-
da assistncia17. ing Study Group6 e Tucker et al.23 parecem indicar que uma
Como esperado, a associao entre a maior proporo carga de trabalho maior est associada a um aumento na
do nmero de RCDCs em relao ao nmero de auxiliares ocorrncia de desfechos clnicos desfavorveis relacionados
de enfermagem e um maior risco de eventos adversos foi ventilao mecnica.
confirmada neste estudo. Essa associao plausvel, pois Neste estudo, no foi encontrada associao entre o
se espera que, quanto maior o nmero de pacientes em nmero de RCDCs por mdico e eventos adversos. Isso
observao, pior ser a qualidade da assistncia. Uma das provavelmente ocorreu devido ao fato de esses profissionais
maiores diferenas entre pases desenvolvidos e em desen- exercerem um papel menos importante no monitoramento
volvimento talvez seja o nmero mdio de recm-nascidos visual dos pacientes em ventilao mecnica, porque essa
por enfermeiro ou auxiliar de enfermagem. No Brasil, algumas tarefa no parte do seu trabalho.
unidades chegam a apresentar nveis mdios da ordem de Algumas limitaes deste estudo devem ser apontadas.
2,86 pacientes por auxiliar de enfermagem17, enquanto pases Uma delas se refere poca em que o estudo foi realizado.
desenvolvidos como o Reino Unido costumam apresentar Entendemos que, embora os dados tenham sido coletados
nveis mdios da ordem de 0,84 enfermeiro equivalente a h quase 10 anos, os resultados ainda so vlidos. Os acha-
tempo integral (ETI) por paciente (1,19 paciente por enfer- dos esclarecem uma questo etiolgica que provavelmente
meiro ETI)23 e 0,84-1,0 enfermeiro por paciente (1,0-1,19 apresenta pouca variao ao longo do tempo. Podemos tam-
paciente por enfermeiro)6. Marcin et al.12 observaram que bm afirmar que, embora a maioria das unidades neonatais
uma proporo enfermeiro-paciente da ordem de 1:2 au- brasileiras tenha incorporado novas tecnologias durante esse
mentou o risco de uma extubao acidental. Veldman et perodo, muitas ainda enfrentam problemas de pessoal, que
al.13 descobriram que o nmero mdio de recm-nascidos podem ter impacto na carga de trabalho, especialmente
por enfermeiro durante turnos em que ocorreram EAIs era em situaes de superlotao na UTIN. Outra limitao do
maior do que a mdia observada durante o perodo de estudo. trabalho diz respeito qualificao/treinamento de pessoal,
Finalmente, Carvalho et al.14 sugeriram que o risco de EAIs particularmente da equipe de enfermagem. possvel que
era provavelmente determinado pela maior necessidade de os resultados fossem diferentes se houvesse um treinamento
cuidados de enfermagem. mais elaborado, principalmente dos auxiliares de enferma-
Vrios autores, tais como Hamilton et al.3, demonstraram gem. Na poca, todos foram classificados como auxiliares
associaes entre profissionais com carga de trabalho elevada de enfermagem, no tcnicos em enfermagem.
e mortalidade neonatal elevada em UTINs do Reino Unido. Conclui-se que a presena de um nmero suficiente de
Seus resultados demonstraram que, entre 173 recm-nascidos enfermeiros e auxiliares de enfermagem por recm-nascidos
de muito baixo peso, o risco de sobrevida reduziu-se em 64% por turno parece ser importante na reduo dos eventos
para cada criana a mais atendida por enfermeiro de planto. adversos relacionados ventilao mecnica neonatal.
Em nosso estudo, o risco da ocorrncia de eventos adversos
associados ventilao mecnica duplicou quando o nmero
mdio de bebs por tcnico de enfermagem era superior a
3,8, e triplicou quando essa proporo chegou a 4,8 bebs Referncias
por tcnico. Houve um efeito dose-resposta, com um valor p 1. Haley RW, Bregman DA. The role of understaffing and overcrowding
de tendncia de menos de 0,05. Dessa forma, quanto maior in recurrent outbreaks of staphylococcal infection in a neonatal
special-care unit. J Infect Dis. 1982;145:875-85.
o nmero de bebs supervisionados por tcnico, maior a
probabilidade da ocorrncia de eventos adversos. 2. Harbarth S, Sudre P, Dharan S, Cadenas M, Pittet D. Outbreak
of enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding,
Um fenmeno semelhante tornou-se evidente quanto and poor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol.
varivel nmero de RCDCs por enfermeiro. Nesse caso, 1999;20:598-603.
quando o nmero de bebs era superior mdia de 11 bebs 3. Hamilton K, Gould C, Tarnow-Mordi W. Hospital mortality in
por enfermeiro por turno, o risco de eventos adversos au- relation to staffing levels in the first three days of neonatal care.
Proceedings of the 4th Annual Congress of the Perinatal Society
mentou trs vezes e meia. Um efeito dose-resposta tambm of Australia and New Zealand; 2000; Sydney, Australia. Sydney:
foi observado (valor p de tendncia = 0,001). Tibby et al.22 PSANZ; 2000.
492 Jornal de Pediatria - Vol. 87, N 6, 2011 Eventos adversos durante ventilao mecnica neonatal - Lamy Filho F et al.

4. Tarnow-Mordi WO, Hau C, Warden A, Shearer AJ. Hospital mortality 16. Brasil, Ministrio da Sade. Pacto nacional pela reduo da
in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive- mortalidade materna e neonatal. Braslia: Ministrio da Sade;
care unit. Lancet. 2000;356:185-9. 2004.
5. Iapichino G, Gattinoni L, Radrizzani D, Simini B, Bertolini G, Ferla L, 17. Lamy Filho F, Lopes JM. Complicaes da ventilao mecnica
et al. Volume of activity and occupancy rate in intensive care units: neonatal. Arq Bras Pediatr. 1997;4:11-4.
association with mortality. Intensive Care Med. 2004;30:290-7.
18. Measuring neonatal nursing workload. Northern Neonatal Network.
6. Tucker J; UK Neonatal Staffing Study Group. Patient volume, Arch Dis Child. 1993;68:539-43.
staffing, and workload in relation to risk-adjusted outcomes in a
19. Qaqish BF, Preisser JS. Resistant fits for regression with correlated
random stratified sample of UK neonatal intensive care units: a
outcomes an estimating equations approach. J Stat Plan Inference.
prospective evaluation. Lancet. 2002;359:99-107.
1999;75:415-31.
7. Lee SK, Lee DS, Andrews WL, Baboolal R, Pendray M, Stewart
20. Zeger SL, Liang KY. Longitudinal data analysis for discrete and
S; Canadian Neonatal Network. Higher mortality rates among
continuous outcomes. Biometrics. 1986;42:121-30.
inborn infants admitted to neonatal intensive care units at night.
J Pediatr. 2003;143:592-7. 21. The CRIB (clinical risk index for babies) score: a tool for assessing
initial neonatal risk and comparing performance of neonatal
8. Luo ZC, Karlberg J. Timing of birth and infant and early neonatal intensive care units. The International Neonatal Network. Lancet.
mortality in Sweden 1973-95: longitudinal birth register study.
1993;342:193-8.
BMJ. 2001;323:1327-30.
22. Tibby SM, Correa-West J, Durward A, Ferguson L, Murdoch IA.
9. Stewart JH, Andrews J, Cartlidge PH. Numbers of deaths related Adverse events in a paediatric intensive care unit: relationship
to intrapartum asphyxia and timing of birth in all Wales perinatal
to workload, skill mix and staff supervision. Intensive Care Med.
survey, 1993-5. BMJ. 1998;316:657-60.
2004;30:1160-6.
10. Callaghan LA, Cartwright DW, ORourke P, Davies MW. Infant to
23. Tucker J, Parry G, Penney G, Page M, Hundley V. Is midwife workload
staff ratios and risk of mortality in very low birthweight infants.
associated with quality of process of care (continuous electronic
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F94-7.
fetal monitoring [CEFM]) and neonatal outcome indicators? A
11. Abdel-Latif ME, Bajuk B, Oei J, Lui K; New South Wales and the prospective study in consultant-led labour wards in Scotland.
Australian Capital Territory Neonatal Intensive Care Audit Group. Paediatr Perinat Epidemiol. 2003;17:369-77.
Mortality and morbidities among very premature infants admitted
after hours in an Australian neonatal intensive care unit network.
Pediatrics. 2006;117:1632-9.
12. Marcin JP, Rutan E, Rapetti PM, Brown JP, Rahnamayi R, Pretzlaff
RK. Nurse staffing and unplanned extubation in the pediatric
intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:254-7.
13. Veldman A, Trautschold T, Weiss K, Fischer D, Bauer K.
Characteristics and outcome of unplanned extubation in ventilated Correspondncia:
preterm and term newborns on a neonatal intensive care unit. Fernando Lamy Filho
Paediatr Anaesth. 2006;16:968-73. Departamento de Sade Pblica
14. Carvalho FL, Mezzacappa MA, Calil R, Machado Hda C. Incidence Rua Baro de Itapary, 155
and risk factors of accidental extubation in a neonatal intensive CEP 65020-070 - So Lus, MA
care unit. J Pediatr (Rio J). 2010;86:189-95. Tel.: (98) 3301.9674, (98) 3301.9680
Fax: (98) 3301.9674
15. Brasil, Ministrio da Sade. Manual dos comits de preveno do E-mail: lamyfilho@gmail.com
bito infantil e fetal. Braslia: Ministrio da Sade; 2004.
RBTI ARTIGO DE REVISO
2007:19:1:90-97

Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva*


Nutritional Therapy in Intensive Care Unit
Ira Kallyanna Cavalcante Ferreira1

RESUMO SUMMARY

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Esta reviso tem BACKGROUND AND OBJECTIVES: The purpose of
como objetivo levantar os principais aspectos neces- this review is to approach the main necessary aspects
srios para a realizao de terapia nutricional segura e for the accomplishment of safety and efficient nutritio-
eficaz ao paciente crtico. nal therapy to the critically ill patient.
CONTEDO: Foi feito um levantamento bibliogrfico CONTENTS: Bibliographical survey with didactic books
com livros didticos e artigos cientficos em Portu- and scientific articles was made in Portuguese, English
gus, Ingls e Espanhol com resultados dos ltimos and Spanish with results of the last 20 years. Nutritio-
20 anos.A terapia nutricional parte integrante dos nal support is an integrant part in the care of patients
cuidados do paciente em unidades de terapia inten- in intensive care units. The success of the nutritional
siva. O seu sucesso envolve as etapas de avaliao therapy involves the stages of nutritional assessment,
nutricional, determinao das necessidades de calo- determines the route of diet infusion and the calories
rias e nutrientes, deciso da via de infuso e o tipo de and nutrients needs.
dieta empregada. CONCLUSIONS: The use of nutrients with immune
CONCLUSES: O uso de nutrientes com a finalidade function (immunonutrients) is each more frequents, ho-
de melhorar a funo imunolgica (imunonutrientes), wever, its use is not well established for critical illness.
cada vez mais freqente, porm seu uso no est bem More clinical studies are necessary to establish the
estabelecido para pacientes crticos. Mais estudos cl- best form to nourish the critical ill patient.
nicos so necessrios para estabelecer a melhor forma Key Words: critical ill patient, enteral nutrition, immu-
de nutrir o paciente crtico. nonutrition, nutritional therapy, parenteral nutrition
Unitermos: imunonutrio, nutrio enteral, nutrio
parenteral, paciente crtico, terapia nutricional. INTRODUO

A terapia nutricional pea fundamental nos cuidados


1. Nutricionista Graduada pela Universidade Federal de Gois (UFG),
dispensados ao paciente crtico, devido s evidncias
Ps-Graduada em Clnica e Teraputica Nutricional pelo Instituto de
Pesquisa, Capacitao e Especializao IPCE, Membro da Equipe cientficas que comprovam que o estado nutricional in-
Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital de Urgn- terfere diretamente na sua evoluo clnica1.
cias de Goinia Dr. Valdemiro Cruz (HUGO) O paciente desnutrido cursa mais facilmente com in-
*Trabalho de Concluso do Curso de Ps-Graduao em Clnica e feco, demora mais para cicatrizar, exige maiores cui-
Teraputica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa, Capacitao e dados intensivos e permanece internado por mais tem-
Especializao - IPCE po no hospital e unidade de terapia intensiva (UTI)2.
Apresentado em 16 de novembro de 2006
O paciente crtico, aps a agresso, sofre uma srie de
Aceito para publicao em 13 de fevereiro de 2007 alteraes hormonais visando manter a homeostase
hemodinmica. Estas alteraes causam, dentre ou-
Endereo para correspondncia:
tros efeitos, intolerncia glicose e catabolismo proti-
Ira Kallyanna Cavalcante Ferreira
Rua 100, n 89/302 Setor Sul co elevado. A oferta de nutrientes, embora no possa
74080-140 Goinia, GO reverter a protelise, a gliconeognese e a liplise as-
Fone: (62) 8435-9630 sociadas ao estresse, pode reduzir as conseqncias
E-mail: kallyanna2@yahoo.com.br
do catabolismo exacerbado, melhorando a evoluo
Associao de Medicina Intensiva Brasileira, 2007 clnica3.

90 Revista Brasileira de Terapia Intensiva


Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

RBTI v19_n01.indb 90 31/8/2007 10:13:49


TERAPIA NUTRICIONAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Fatores inerentes ao tratamento, como ventilao me- Os parmetros de medida como dobras cutneas,
cnica, uso de sedativos e frmacos vasoativos, tor- circunferncia muscular do brao (CMB) e outras cir-
nam o suporte nutricional um desafio aos profissionais cunferncias (brao, panturrilha) tm valor limitado na
envolvidos. A via de administrao da terapia nutricio- avaliao nutricional, devido interpretao controver-
nal, o tipo e a quantidade de dieta ofertada devem ser sa dos resultados pelas alteraes freqentes no com-
criteriosamente avaliados para diminuir o aparecimen- partimento hdrico9.
to de complicaes4. O ndice-creatinina-altura (ICA) uma maneira labora-
A proposta deste estudo foi abordar os principais as- torial de expressar um ndice antropomtrico, realizado
pectos necessrios para a realizao de terapia nutri- atravs de coleta precisa da urina de 24 horas. Devem-
cional segura e eficaz ao paciente em estado grave. se considerar fatores que influenciam na excreo de
O levantamento bibliogrfico foi feito atravs de livros creatinina, como idade, dieta, imobilizao prolonga-
didticos e artigos cientficos nas linguagens portugue- da, doena renal, infeco e trauma10.
sa, inglesa e espanhola, via internet, nas bases de da- A avaliao da imunidade celular e testes de sensibi-
dos CAPES, MedLine e PubMed, sendo considerados lidade cutnea tm boa correlao com o estado nu-
os resultados publicados nos ltimos 20 anos. tricional, contudo, podem ser afetados por variveis
O objetivo deste estudo foi levantar os principais as- clnicas presentes no paciente crtico, limitando o seu
pectos necessrios para a realizao de terapia nutri- uso11.
cional segura e eficaz ao paciente crtico. Testes de funo muscular so utilizados como indica-
dores do estado nutricional tanto de forma ativa (fora
AVALIAO NUTRICIONAL muscular respiratria, capacidade de apreenso) como
passiva (resposta de contrao muscular estimulao
Os parmetros utilizados na avaliao nutricional in- eltrica). Esses parmetros tm os seus usos limitados
cluem avaliao clnica, antropomtrica, bioqumica e por fatores como sedao e polineuropatias12.
imunolgica5. A avaliao subjetiva global (ASG) um mtodo de f-
A histria clnica deve abordar alteraes da ingesto cil aplicao, que classifica o paciente em bem nutrido,
alimentar (inapetncia, disfagia, jejum para procedi- moderadamente desnutrido ou em risco de desnutri-
mentos) e perdas excessivas (vmitos, fstulas, diar- o e desnutrido grave. Este mtodo tem demonstrado
ria, m absoro)6. A avaliao fsica inclui o aspecto boa sensibilidade e especificidade na identificao de
geral do paciente, observando se ele apresentava ede- desnutrio hospitalar, mas no h comprovao da
ma, ascite, caquexia, obesidade, alteraes cutneas, sua efetividade em pacientes de UTI6.
alteraes mucosas, petquias ou equimose, glossite, Assim como os parmetros antropomtricos, os testes
estomatite ou queilose. O sistema msculo-esquelti- bioqumicos tambm sofrem alteraes no paciente cr-
co foi inspecionado e palpado, com ateno especial tico. As protenas hepticas (albumina, pr-albumina,
aos bceps, trceps, quadrceps e aos msculos inte- transferrina) so comumente utilizadas para avaliao
rsseos das mos7. do estado nutricional. Contudo, essas protenas tm
O dados antropomtricos incluem medidas de dobras funo limitada no paciente crtico, por fatores como
cutneas, circunferncias e diviso dos compartimen- hemodiluio e converso da atividade heptica na sn-
tos corporais. Contudo, a utilizao em pacientes in- tese de protenas de fase aguda, resultando em diminui-
ternados em UTI tem valor limitado, devido a possveis o das protenas viscerais. Devido a estas alteraes,
alteraes na interpretao dos resultados8. valores diminudos nestes pacientes refletem mais a
O peso seco e a altura so utilizados para calcular o gravidade da doena do que o estado nutricional13.
peso ideal, o percentual de perda de peso e o ndice de A bioimpedncia (BIA) um mtodo seguro, rpido,
massa corporal (IMC), que o peso dividido pela altu- no-invasivo e reproduzvel para estimativa da massa
ra elevada ao quadrado9. O IMC apresenta limitaes corporal magra, e pode ser realizada na beira do leito.
devido s alteraes no peso corporal freqentemente uma tcnica que pode ser utilizada para anlise da
presentes. Valor abaixo de 18,5 kg/m2 est relacionado composio corporal em indivduos saudveis e em
com maior permanncia em UTI, aumento de complica- muitas condies clnicas, exceto as que envolvem
es ps-operatrias e dificuldade em retorno alimen- distrbios na distribuio hdrica corporal. Como estes
tao por via oral (VO). Em geral, valores abaixo de 15 distrbios so freqentes em pacientes crticos, no
kg/m2 associam-se a aumento na morbimortalidade8. uma tcnica recomendada7.

Revista Brasileira de Terapia Intensiva 91


Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

RBTI v19_n01.indb 91 31/8/2007 10:13:49


FERREIRA

importante ressaltar que no existe um teste pa- o peso ajustado para obesidade18.
dro ouro que seja sensvel e especfico para detectar Em pacientes hemodinamicamente estveis em ven-
desnutrio no paciente crtico, pois as alteraes cl- tilao mecnica, o uso de 120% da taxa metablica
nicas provocadas pelo estresse metablico limitam a em repouso parece suprir adequadamente as suas ne-
interpretao dos testes. O ideal a combinao de cessidades19.
diversos parmetros na prtica clnica, pois a detec- Outra medida para o clculo do gasto energtico o
o da desnutrio nas suas fases iniciais, bem como mtodo de Fick, que utiliza dados hemodinmicos,
avaliaes peridicas do estado nutricional so neces- como o dbito cardaco, a concentrao de hemo-
srias para avaliar a eficcia de qualquer interveno globina, as saturaes venosa e arterial de oxignio.
nutricional14. Necessita ter inserido um cateter triluminal na artria
pulmonar20.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS Alm das frmulas preditivas, o clculo direto utilizan-
do 25 kcal/kg/dia de peso usual parece se adequar
Calorias maioria dos pacientes8.
O fornecimento de calorias de acordo com a condio A European Society for Parenteral and Enteral Nutrition
clnica fundamental para o controle metablico ade- (ESPEN) recomenda durante a fase aguda inicial, uma
quado do paciente crtico. O gasto energtico varia de oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia, e na fase de recupera-
acordo com o tipo de agresso (trauma, sepse, inter- o, 25 a 30 kcal/kg/dia21.
veno cirrgica), grau de atividade do paciente (ven- Em pacientes obesos, recomenda-se ofertar de 20 a
tilao espontnea ou mecnica, sedao), estgio da 30 kcal/kg/dia, com base no peso ajustado para obe-
doena e estado nutricional prvio do paciente3. sidade22.
A necessidade energtica pode ser estimada ou me-
dida diretamente. Diversos mtodos de avaliao do Carboidratos
gasto energtico no paciente grave foram descritos, Trinta a 70% das calorias totais devem ser fornecidas
porm todos apresentam limitaes15. na forma de carboidratos, na dose de 2 a 5 g/kg/dia8.
A calorimetria indireta um mtodo no-invasivo que A oferta de glicose deve ser ajustada para evitar nveis
mede o calor liberado durante o processo oxidativo de glicemia > 140 mg/dL, mas estudos esto sendo
atravs dos valores do consumo de oxignio (VO2) e realizados para definir nveis ideais de glicemia para os
produo de gs carbnico (VCO2). Embora seja con- pacientes crticos. Pode ser necessrio o uso de in-
siderado atualmente o padro ouro de avaliao do sulina para manter os nveis de glicose prximos ao
gasto energtico, apresenta limitaes tcnicas de normal20.
aplicao, como custo elevado do equipamento, exi-
gncia de pessoal treinado para aferio com disponi- Lipdeos
bilidade de tempo e necessidade de frao de oxignio Quinze a 30% das calorias devem ser oferecidas na
inspirado (FIO2) maior que 0,6, dentre outros16. forma de lipdeos8. A quantidade mnima a oferecer
Os mtodos mais comuns para determinao das ne- de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia. Deve-se
cessidades energticas so as equaes preditivas, evitar o aporte excessivo de lipdeos, pois est rela-
devido facilidade de execuo e custo zero. Existem cionado a efeitos imunossupressivos, com aumento na
atualmente cerca de 190 frmulas publicadas na litera- incidncia de infeces20.
tura para estimativa do gasto energtico, que utilizam O balanceamento dos vrios tipos de cidos graxos
as variveis: peso, altura, idade, sexo e superfcie cor- tambm importante, pois pode influenciar vias de
poral15. sntese de eicosanides. Atualmente so utilizados no
A frmula mais amplamente utilizada a equao de suporte nutricional, triglicerdeos de cadeia longa (TCL)
Harris-Benedict, desenvolvida em 1919, acrescida de pertencentes s sries n-3, n-6 e n-9, individualmente
fatores atividade e estresse. Porm, sua acurcia ou em combinao com triglicerdeos de cadeia mdia
limitada, pois a frmula derivada de predio para (TCM)20.
indivduos saudveis17.
Para a estimativa por equao, prefervel o uso do Protenas
peso atual em pacientes eutrficos e desnutridos no Quinze a 20% do total de calorias devem ser forne-
lugar do peso desejvel, e, em obesos, deve-se utilizar cidos como protena ou aminocido8. Deve-se iniciar

92 Revista Brasileira de Terapia Intensiva


Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

RBTI v19_n01.indb 92 31/8/2007 10:13:49


TERAPIA NUTRICIONAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

com aporte de 1 a 1,5 g/kg/dia. Este valor pode ser au- intestinal, considerar a alimentao ps-pilrica estri-
mentado em situaes de maior perda protica (quei- tamente para pacientes que apresentam repetidamen-
maduras, feridas abertas, enteropatias com perda de te alto resduo gstrico, e que no toleram quantidades
protenas), devendo ser ajustado de acordo com con- adequadas de NE no estmago21,25.
troles peridicos de balano nitrogenado e alteraes Muitos pacientes crticos aps leso ou em ps-ope-
na uria plasmtica, para promover reteno nitroge- ratrio desenvolvem gastroparesia, o que limita a tole-
nada e sntese protica20. rncia alimentao gstrica. Contudo, a diminuio
A dose protica deve ser reduzida nos casos da perda ou ausncia de rudos intestinais so geralmente inter-
de nitrognio urinrio exceder a 100 mg/dL ou o n- pretados como indicativos de que o intestino delgado
vel de amnia sangunea se associar encefalopatia no est funcionando. J reconhecido que a funo
clnica8,9. Em pacientes obesos, recomenda-se aporte do intestino delgado e a habilidade de absorver os nu-
protico de 1,5 a 2 g/kg/dia de peso ideal22. trientes permanece intacta, independente do estado
crtico, presena de gastroparesia e ausncia de rudos
gua, Eletrlitos e Vitaminas intestinais8,9. Estas caractersticas do paciente crtico
No esto bem estabelecidas as necessidades de vi- erroneamente retardam a instituio da nutrio ente-
taminas, minerais e elementos-trao nos pacientes ral, contribuindo para balano nitrogenado negativo e
crticos. A determinao das necessidades de gua e conseqente perda de peso14.
eletrlitos deve ser baseada na determinao do ba- A presena de distenso abdominal, em qualquer caso,
lano dirio destes elementos, incluindo parmetros um sinal de alerta que, provavelmente indica incapa-
cardiovascular, renal, heptico e testes bioqumicos3. cidade do tubo digestivo para processar os substratos,
Deve-se monitorar constantemente fsforo, magnsio devendo-se suspender a dieta e avaliar o paciente. A
e zinco para, se necessrio, adequar a oferta a fim de dieta poder ser reinstituda aps se descartar altera-
manter nveis sricos normais8,20. es significativas9.
As calorias totais devem ser fornecidas em volume con- A aspirao pulmonar uma complicao temida em
sistente com as necessidades de lquidos. Em geral, pacientes em UTI. Muitas estratgias so utilizadas
necessrio 1 mL de gua por caloria administrada8. para prevenir a aspirao, como assepsia oral, posio
supina, uso de sondas de fino calibre, elevao da ca-
TERAPIA DE NUTRIO ENTERAL (TNE) beceira em 45 e cuidados de enfermagem26.
Nos pacientes incapazes de tolerar a alimentao gs-
A TNE faz parte da rotina de tratamento intensivo em trica (resduo gstrico >150 mL) o risco de aspirao
pacientes impossibilitados de utilizar a via oral para alto, devendo ser obtido acesso ao intestino delgado
alimentao que possam utilizar o trato gastrintestinal durante o ato cirrgico, por via endoscpica ou per-
(TGI). O uso da nutrio enteral (NE) est associado a cutnea e descompresso gstrica simultnea, o que
reduo no nmero de complicaes infecciosas, ma- proporciona NE efetiva8,9.
nuteno da integridade da barreira mucosa intestinal O uso de NE precoce, isto , com incio em 24-48 horas
e reduo da translocao bacteriana23. aps a admisso em UTI est relacionada a melhora do
Quanto ao posicionamento da sonda, o uso de alimen- balano nitrogenado, manuteno da funo intestinal,
tao ps-pilrica quando comparado infuso gs- melhora da imunidade, melhor capacidade antioxidan-
trica reduz a prevalncia de regurgitao, pneumonia te celular e diminuio da resposta hipermetablica25.
associada aspirao e aumento da quantidade inge- Embora seja recomendada para manter a perfuso e a
rida de nutrio enteral, mas no h diferena entre os integridade da mucosa intestinal e seja bem tolerada
dois mtodos com relao reduo da mortalidade e na maioria dos pacientes, a NE precoce pode causar
do tempo de internao24. isquemia e necrose, principalmente em paciente ps-
Recomenda-se sempre verificar o posicionamento da choque. Esta necrose isqumica no envolve ocluso
sonda no trato digestivo. Em unidades em que h difi- de vasos, e tem sido chamada de necrose intestinal
culdade de acesso, a NE ps-pilrica deve ser consi- no-oclusiva. Os mecanismos de ao propostos in-
derada em pacientes com alto risco de intolerncia cluem o aumento da demanda metablica da mucosa
NE (uso de inotrpicos, sedativos, drenagem nasogs- intestinal pela presena de nutrientes no lmen, com
trica), ou quando h risco de regurgitao e aspirao. diminuio da perfuso mucosa. A hiptese que a
Em unidades em que no possvel obter o acesso distenso intestinal contribua para esta isquemia mu-

Revista Brasileira de Terapia Intensiva 93


Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

RBTI v19_n01.indb 93 31/8/2007 10:13:49


FERREIRA

cosa, e que a estase intestinal permita o acmulo de mum que pode levar a sepse, associada a aumento da
toxinas bacterianas. Para pacientes que apresentam morbidade, mortalidade e maiores custos. O tratamen-
risco para esta complicao, a NE deve ser evitada at to da sepse envolve remoo do cateter e antibiotico-
que o paciente esteja clinicamente estvel27. terapia apropriada. Protocolos de insero e cuidados
Diversos fatores podem impedir o fornecimento do total com cateteres devem ser implantados para prevenir
de calorias exigido para o paciente critico. A quantida- complicaes7.
de de dieta oferecida pode ser limitada por intolerncia A NP deve iniciar com 100 a 150 g de glicose, e baixas
dieta e a freqentes procedimentos realizados na UTI concentraes de cloreto de sdio (NaCl), sendo reali-
(banho, fisioterapia, extubao, etc.). Estudos apon- zada a monitorizao estrita de eletrlitos (diariamente
tam um oferecimento energtico abaixo do necessrio nos primeiros 2 a 3 dias) e controle glicmico (a cada 6
em muitos pacientes, podendo piorar a desnutrio e horas at normalizar valores de glicose)8.
agravar o quadro clinico28. Protocolos de NE parecem A infuso de glicose estimula a secreo de insulina adi-
ajudar a efetivar as praticas de alimentao e limitar cional e tem um efeito antilipoltico. A hiperglicemia limi-
interrupes desnecessrias25. ta a quantidade ofertada de glicose e o grau da hiper-
Recomenda-se iniciar a terapia nutricional com frmu- glicemia induzida pela NPT diretamente proporcional
las com protena intacta (polimrica). Frmulas base dose de glicose infundida e ao grau de leso23. Muitos
de peptdeos podem beneficiar pacientes com com- pacientes necessitam utilizar insulina regular junto ad-
plicaes gastrintestinais (sndrome do intestino cur- ministrao de NPT, como componente da frmula ou
to, pancreatite, etc.), sendo necessrios mais estudos com administrao subcutnea suplementar8.
para definir a sua recomendao21,25. Uma maneira de prevenir a hiperalimentao pela
A instalao de traqueostomia uma oportunidade anlise do quociente respiratrio (QR). Valores maio-
para iniciar a dieta via oral em pacientes dependentes res que 1 geralmente indicam hiperalimentao. Va-
de ventilao mecnica (VM). Porm, muitos pacientes lores entre 0,8 e 1 indicam produo elevada de gs
que permanecem longos perodos ventilados por tra- carbnico8.
queostomia apresentam disfagia, pois os tubos fixados Os lipdios so administrados na forma de emulso.
na laringe impedem a coordenao do movimento de Inicialmente as emulses lipdicas eram unicamente
deglutio, alterando o fechamento da glote. O ideal base de soja, contendo somente cidos graxos de ca-
avaliar e tratar a disfagia com um protocolo e um deia longa (AGCL). Estudos demonstraram que as emul-
fonoaudilogo, durante a reintroduo da dieta por via ses lipdicas base de soja, ricas em cidos graxos
oral29. poliinsaturados (PUFA) n-6 afetavam negativamente os
sistemas imunes, relacionando o excesso de n-6 e a
NUTRIO PARENTERAL (NP) baixa quantidade de n-3 em maior risco de peroxidao,
com alterao na funo de neutrfilos, linfcitos, mo-
Em geral, a NP indicada a pacientes impossibilita- ncitos e macrfagos. A descoberta destas alteraes
dos de utilizar o trato gastrintestinal durante sete a 10 estimulou o desenvolvimento de novas composies
dias, que apresentem perda de peso superior a 10% comerciais, com diferentes tipos de cidos graxos31.
do usual, incapazes de tolerar a NE ou quando con- Os triglicerdeos de cadeia mdia (TCM) apresentam
tra-indicado o seu uso e que no apresentem doena hidrlise mais fcil e rpida que os triglicerdeos de
terminal7. cadeia longa (TCL), sendo produzidas emulses co-
O uso de NP est relacionado com maior nmero de merciais com mistura TCL/TCM (soja e coco, respec-
complicaes, inclusive na via de acesso e ao custo tivamente) na relao 50:5032. Contudo, esta mistura
elevado. As formulaes parenterais no so to com- tambm afeta a funo dos neutrfilos. Recentemen-
pletas quanto as enterais, porm a meta nutricional te foram desenvolvidas emulses base de leo de
atingida com maior facilidade por via parenteral8. oliva e soja, com baixa concentrao de poliinsatura-
A administrao de NP contra-indicada em pacien- dos (PUFA) e ricos em cidos graxos monoinsaturados
tes hemodinamicamente instveis (choque sptico, (MUFA), que apresentam menos efeitos inibitrios do
cardiognico, hipovolemia), edema agudo de pulmo, sistema imune, com boa tolerncia e preservao da
anricos sem dilise e na presena de distrbios ele- funo heptica33.
trolticos e metablicos graves30. Emulses contendo leo de peixe aumentam a incor-
Infeco no local do cateter uma complicao co- porao de n-3 nas membranas celulares, e no pre-

94 Revista Brasileira de Terapia Intensiva


Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

RBTI v19_n01.indb 94 31/8/2007 10:13:49


TERAPIA NUTRICIONAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

judicam a coagulao e a funo plaquetria. Estas Em pacientes que no conseguem atingir suas neces-
emulses parecem preservar a funo imune e prevenir sidades somente com a NE, os benefcios da associa-
alguns aspectos da resposta inflamatria, com redu- o parecem sobrepor os riscos potenciais, sendo re-
o do tempo de internao no hospital e na UTI31. comendadas as suplementaes com NP. Deve-se ter
Os aminocidos so includos na NPT como fonte de cuidado, contudo, para que a NP no exceda neces-
nitrognio para a sntese protica. A dose de protena sidade energtica do paciente, causando hiperalimen-
deve ser ajustada com monitorizao peridica, mas tao, devendo haver controle metablico rigoroso21.
no deve ser excessiva pelo risco de azotemia8.
A administrao de aminocidos essenciais (AAE) para CONTROLE GLICMICO
pacientes com insuficincia renal34 e aminocidos de
cadeia ramificada (AACR) em pacientes com insufi- A hiperglicemia uma reao natural do organismo ao
cincia heptica35 no tem demonstrado efeito positivo estresse metablico, devido s alteraes hormonais.
quando comparados ao uso de soluo-padro. Alm disso, os cuidados ao paciente crtico aumentam
A vitamina K no faz parte das multivitaminas presentes a resposta hiperglicmica, com o uso de corticoste-
na soluo de NP, devido a alteraes que podem cau- rides, agentes adrenrgicos e suporte nutricional rico
sar em pacientes recebendo anticoagulantes. Portanto, em glicose. Apesar de ser uma resposta normal do or-
pacientes em uso de NPT que no fazem terapia anti- ganismo, a reduo dos nveis de glicemia melhora a
coagulante devem receber vitamina K suplementar36. evoluo e diminuem o risco de complicaes, espe-
As necessidades de sdio e potssio so muito vari- cialmente infecciosas37.
veis, sendo adicionados NP de acordo com as neces- Van den Bergue e col.38 em estudo prospectivo ale-
sidades individuais. O contedo de cloreto e acetato atrio em UTI cirrgica avaliou o controle glicmico
deve ser ajustado para manter o balano cido-base, estrito atravs de protocolo de infuso contnua de
geralmente com quantidades iguais, mas podem exigir insulina para manter nveis de glicose abaixo de 110
ajustes individuais. As quantidades de magnsio, cl- mg/dL, e observaram reduo da morbidade e mor-
cio e fsforo devem ser baseados nas necessidades, talidade, associados a reduo da bacteremia, ne-
sendo suplementados quando necessrio. Ferro no cessidade de dilise, transfuso, ventilao mecnica
adicionado soluo de NPT, devendo ser administra- prolongada e polineuropatia.
do por via venosa36. Em recente estudo prospectivo aleatrio, Van den Berg
e col.39 analisaram o uso de protocolo de terapia insul-
NUTRICO ENTERAL ASSOCIADA NUTRICO nica intensiva em UTI mdica. O resultado demonstrou
PARENTERAL reduo da morbidade, mas no da mortalidade. O ris-
co de morte e doena foi reduzido em pacientes tra-
Quando a necessidade nutricional no atingida com tados por mais de trs dias, contudo, estes pacientes
o uso de nutrio enteral (NE), a suplementao com no podem ser identificados no momento da admis-
nutrio parenteral (NP) uma possibilidade. A asso- so. A reduo da morbidade resultou de preveno
ciao da NE e NP tm sido analisadas em duas ver- de doena renal, desmame mais rpido da VM e menor
tentes, quando a NE e NP so iniciadas simultanea- tempo de UTI e internao.
mente e a NP interrompida quando o paciente tolera A terapia insulnica tem demonstrado ser promissora
totalmente a NE ou quando a NP introduzida apenas para uso de rotina em UTI. Mais estudos so necess-
aps alguns dias de NE, quando confirmada a intole- rios para definir faixas ideais de glicemia em diferentes
rncia NE. situaes clnicas.
A anlise de estudos comparando a introduo simul-
tnea de NE e NP demonstrou aumento na mortalidade IMUNONUTRIO
quando comparado ao uso de NE isolada. A NP suple-
mentar no foi associada a aumento na incidncia de Apesar dos avanos teraputicos para tratamento do
infeces e tempo de internao e ventilao mecni- paciente crtico, infeco, sepse e falncia de mlti-
ca. Mesmo quando excludos da anlise os pacientes plos rgos ainda so a maior causa de mortalidade,
hiperalimentados, os resultados permaneceram, de- eventualmente associado imunossupresso. Pela
monstrando que a alta mortalidade da associao no forte relao entre nutrio e imunidade publicados na
est relacionada hiperalimentao25. literatura clnica, o uso de nutrientes especficos visan-

Revista Brasileira de Terapia Intensiva 95


Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

RBTI v19_n01.indb 95 31/8/2007 10:13:49


FERREIRA

do a restaurao e manuteno da resposta imune mina em pacientes cirrgicos ou pacientes crticos


cada vez mais freqente, tanto com nutrientes isolados heterogneos21,25.
quanto em formulaes. As dietas imunomoduladoras O uso da glutamina tem demonstrado efeitos benfi-
tm como principais componentes adicionados: argini- cos em pacientes crticos quando suplementado em
na, cidos graxos n-3, glutamina, nucleotdeos, micro- frmulas de NP, com diminuio da mortalidade, sen-
nutrientes e vitaminas antioxidantes40. do recomendada a sua suplementao. No h dados
O aminocido arginina, classificado como condicional- que demonstrem melhora na taxa de infeco e tempo
mente essencial em estados de estresse, exerce papel de internao21,25.
na sntese protica, como substrato para o ciclo da uria Os cidos graxos n-3 diminuem a produo de cito-
e produo de xido ntrico. tambm um secretagogo cinas inflamatrias e eicosanides, com diminuio
para hormnio de crescimento, prolactina e insulina41. da resposta inflamatria e da imunossupresso45. Sua
O uso de frmula suplementada com arginina tem degradao, diferente dos cidos graxos n-6, leva
apresentado benefcios a pacientes cirrgicos, com formao de molculas vasodilatadoras, reduz a pro-
reduo da taxa de infeco. Porm, em pacientes duo de ubiquitina (principal protena indutora de pro-
crticos com sepse e infeco grave, este efeito no telise), podendo ter um efeito inibidor do catabolismo
acontece42. A anlise de ensaios clnicos bem condu- protico no paciente crtico. Por estas propriedades,
zidos com pacientes crticos em geral no apontou pode ser utilizado com fins teraputicos em vrios es-
diferenas nas taxas de mortalidade e infeco com tados inflamatrios crnicos e agudos46.
o uso de frmulas enriquecidas com arginina. Porm, Os nucleotdeos da dieta so essenciais na imunidade
quando analisada em populao especfica de pacien- clula-mediada. Sua presena especialmente impor-
tes com sepse, os grupos que receberam frmula com tante durante o desenvolvimento, maturao e reparo
arginina apresentaram risco potencial, com aumento intestinal. Suplementos de nucleotdeos podem ajudar
na taxa de mortalidade quando comparado ao uso de a preservar a estrutura e funo intestinal durante o
frmula padro21,25. Uma possvel explicao que o uso de NP. Sua carncia pode ter efeitos similares aos
uso da arginina pode aumentar a liberao de citocinas da carncia de glutamina na barreira mucosa intesti-
pr-inflamatrias e xido ntrico, com aumento da res- nal e na funo de absoro. Contudo, as implicaes
posta inflamatria. Nestes pacientes a administrao quanto s vias de administrao, a composio e a
de frmulas ricas em arginina pode causar hipotenso dose permanecem indefinidas, bem como o benef-
temporria, aumento no dbito cardaco e diminuio cio clnico na alimentao do paciente crtico no est
na resistncia vascular e pulmonar sistmica. Devido a comprovada47.
arginina intensificar a resposta inflamatria, os efeitos O estado crtico associado formao de radicais
txicos so maiores em pacientes com sepse, sndro- livres de oxignio e diminuio da capacidade antioxi-
me da resposta inflamatria sistmica (SRIS) ou infec- dante, levando ao estresse oxidativo. Acredita-se que
o grave42. Devido ao risco potencial, associado ao o suprimento exgeno de determinadas vitaminas e
uso de dietas suplementadas com arginina em pacien- elementos-trao podem ajudar a balancear os nveis
tes com choque e sepse, o seu uso no recomenda- de oxidantes e antioxidantes no paciente crtico48. Do-
do nesses pacientes21,25. ses de selnio, zinco, vitaminas, C, E e beta-caroteno
A glutamina o aminocido mais abundante no plas- para pacientes crticos ainda no esto estabelecidas,
ma. Est envolvido em diversos processos bioqumi- necessitando de maior investigao clnica9.
cos e metablicos, o que o torna condicionalmente es- O efeito dos vrios nutrientes varia dependendo do fun-
sencial em estados catablicos. o substrato principal damento fisiopatolgico do quanto e como os substratos
de clulas de proliferao rpida, como entercitos e influem na funo imune celular e/ou na sntese de me-
clulas imunes. Estudos clnicos em pacientes crticos diadores inflamatrios e/ou gerao de radicais livres49.
e cirrgicos tm indicado que a suplementao de glu- O maior estudo sobre dieta com nutrientes imunomo-
tamina diminuiu a taxa de complicaes infecciosas43. duladores em UTI geral, realizado por Kieft e col.50,
O uso de glutamina apresenta benefcios a pacientes analisou o efeito de frmula imunonoduladora compa-
com trauma e queimaduras, est relacionado a me- rando ao uso de frmula padro em 597 pacientes, e
nor nmero de complicaes infecciosas e reduo no apresentou benefcios ao grupo de pacientes que
do tempo de internao44. No h evidncia cientfica receberam a frmula enriquecida.
suficiente para recomendar o uso rotineiro de gluta- plausvel que muitos destes nutrientes testados in-

96 Revista Brasileira de Terapia Intensiva


Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

RBTI v19_n01.indb 96 31/8/2007 10:13:49


TERAPIA NUTRICIONAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

dividualmente tenham efeitos teraputicos (positivos 21. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE et al - ESPEN Guidelines on Ente-
ral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr, 2006;25:210-223.
ou negativos) em grupos de pacientes, mas quando 22. El-Solh AA - Clinical approach to the critically ill, morbidly obese patient.
combinados, seu uso deve ser cauteloso, devido he- Am J Respir Crit Care Med, 2004;169:557-561.
23. Weissman C - Nutrition in the intensive care unit. Crit Care, 1999;3:R67-
terogeneidade de estados clnicos e variaes na gra- R75.
vidade da doena49. 24. Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R et al - Optimizing the benefits and
minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill: role of small
H necessidade de se estabelecer novos paradigmas bowel feeding. J Parenter Enteral Nutr, 2002;26:(Suppl6):S51-S57.
com o foco em nutrientes isolados, administrados em 25. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW et al - Canadian clinical practice gui-
populaes homogneas de pacientes em estudos cl- delines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult
patients. J Parenter Enteral Nutr, 2003;27:355-373.
nicos rigorosos. 26. DiSario JA - Future considerations in aspiration pneumonia in the criti-
cally ill patient: what is not know, areas for future research, and experi-
mental methods. J Parenter Enteral Nutr, 2002;26:(Suppl6):S75-S79.
REFERNCIAS 27. Bernard AC, Magnuson B, Tsuei BJ et al Defining and assessing tole-
rance in enteral nutrition. Nutr Clin Pract, 2004;19(5):481-486.
01. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K et al - Nutrition support in clinical prac- 28. Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P et al - Daily enteral feeding prac-
tice: review of published data and recommendations for future research tice on the ICU: attainment of goals and interfering factors. Crit Care,
directions. J Parenter Enteral Nutr. 1997;21:133-156. 2005;9:R218-R225.
02. Dempsey DT, Mullen JL, Buzby GP - The link between nutritional status 29. Heffner JE - Management of the chronically ventilated patient with tra-
and clinical outcome: can nutritional intervention modify it? Am j Clin cheostomy. Chron Respir Dis, 2005;2:151-161.
Nutr. 1988;47:(Suppl2):352-356. 30. Cal RGR, Monte JCM, Oliveira RMC et al - Terapia Nutricional Paren-
03. Atkinson M, Worthley LI - Nutrition in the critically ill patient: part I. Essen- teral: Princpios, Formulao e Monitoramento, em: Oliveira RMC, Cal,
tial physiology and patophysiology. Crit Care Resusc, 2003;5:109-120. RGR - Terapia intensiva. Nutrio. So Paulo: Atheneu; 2005;113-123.
04. Spain DA - When is the seriously ill patient ready to be fed? J Parenter 31. Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM - New parenteral lipid emul-
Enteral Nutr, 2002;26:(Suppl6):S62-S68. sions for clinical use. J Parenter Enteral Nutr, 2006;30:351-367.
05. Sabol VK - Nutrition assessment of the critically ill adult. AACN Clin Is- 32. Llop J, Vuelta M, Sabin P et al - Triglicrideos y nutricin parenteral.
sues, 2004;15:595-606. Endocrinol Nutr, 2005;52:290-296.
06. BolesJ-M - Assessing Nutritional Status, em: Webb AR, Shapiro M, Sin- 33. Buenestrado A et al - Olive oil-based lipid emulsions neutral effects on
ger M et al - Oxford Textbook of Critical Care. 1st Ed, New York: Oxford neutrophil functions and leukocyte endothelial cell interactions. J Paren-
University Press, 1999;380-382. ter Enteral Nutr, 2006;30:286-296.
07. Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and pe- 34. Jimenez Jimenez FJ, Martinez JL et al - Nutricin artificial en la insufi-
diatric patients. ASPEN Board of Directors J Parenter Enteral Nutr, ciencia renal aguda. Nutr Hosp., 2005;20:18-21.
2002;26:(Suppl1):1SA-138SA. 35. Jimenez Jimenez FJ, Gonzalez JCM et al - Nutricin artificial en la insu-
08. Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL et al - Applied nutrition in ICU pa- ficiencia heptica. Nutr Hosp, 2005;20:22-24.
tients. A consensus statement of the American College of Chest Physi- 36. Safe practices for parenteral nutrition formulation. National advisory
cians. Chest. 1997;111:769-778. group on standards and practice guidelines for parenteral nutrition. J
09. Chan S, McCowen KC, Blackburn GL - Nutrition management in the Parenter Enteral Nutr, 1998;22:49-66.
ICU. Chest 1999;115:(Suppl5):145S-148S. 37. Nasraway SAJ - Hyperglycemia during critical ilness. J Parenter Enteral
10. Bottoni A, Oliveira GPC, Ferrini MT et al - Avaliao Nutricional: Exames Nutr, 2006;30:254-258.
Laboratoriais, em: Waitzberg DL - Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na 38. Van den Berghe G et al - Intensive insulin therapy in critically ill patients.
Prtica Clnica. 3 Ed, So Paulo: Atheneu; 2000;279-94. N Engl J Med, 2001; 345:1359-1367.
11. Dominioni L, Dionigi R - Immunological function and nutritional assess- 39. Van den Bergue G et al - Insulin therapy in the medical ICU. N Engl J
ment. J Parenter Enteral Nutr, 1987;11:(Suppl5):70S-72S. Med, 2006;354:449-461.
12. Escribano JA, Gomez-Tello V, Santana SR - Valoracin Del estado nutri- 40. Waitzberg DL, Lotierzo PHP, Duarte AJS et al - Imunonutrio, em: Wait-
cional em el paciente grave. Nutr Hosp. 2005;20:(Suppl2):5-8. zberg DL - Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 3 Ed,
13. Escribano JA, Gomez-Tello V, Santana SR - The role of visceral proteins So Paulo: Atheneu; 2000;1511-1538.
in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Curr Opin 41. Grant JP - Nutrition support in critically ill patients. Ann Surg,
Clin Nutr Metabol Care, 2003;6:211-216. 1994;220:610-616.
14. Jolliet P, Pichard C, Biolo G et.al - Enteral nutrition in intensive care pa- 42. Stechmiller JK, Childress B, Porter T - Arginine immunonutrition in criti-
tients: a practical approach. Working Group on Nutrition and Metabo- cally ill patients: a clinical dillemma. Am J Crit Care, 2004;13:17-23.
lism, ESICM. European Society of Intensive Care Medicine. Intensive 43. Coaffier M, Dechelotte P - The role of glutamine in intensive care
Care Med, 1998;24:848-859. unit patients: mechanisms of action and critical outcome. Nutr Rev,
15. Silva SRJ, Waitzberg DL - Gasto Energtico, em: Waitzberg DL - Nu- 2005;63:65-69.
trio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 3 Ed, So Paulo: 44. Garca-de-Lorenzo A et al - Clinical evidence for enteral nutritional sup-
Atheneu, 2000;327-342. port with glutamine: a systematic review. Nutrition, 2003;19:805-811.
16. Basile-Filho A, Martins MA, Batiston MT et al - Gasto energtico em 45. Alvarez W, Mobarhan S - Finding a place for immunonutrition. Nutr Ver,
pacientes spticos: correlao entre a calorimetria indireta e as equa- 2003;61:214-218.
es preditivas derivadas a partir de dados hemodinmicos. RBTI, 46. Amaral ACK-B, Oliveira RMC, Cal RGR et al - Imunonutrio em Terapia
2003;15:101-107. Intensiva, em: Oliveira RMC, Cal, RGR - Terapia intensiva. Nutrio. So
17. OLeary-Kelley CM,Puntillo KA, Barr J et al - Nutritional adequacy in pa- Paulo: Atheneu; 2005;239-245.
tients receiving mechanical ventilation who are fed enterally. Am J Crit 47. Mc Cauley R, Kong SF, Hall J - Glutamine and nucleotide metabolism
Care, 2005;14:222-231. within enterocytes. J Parenter Enteral Nutr, 1998;22:105-111.
18. Oliveira RMC, Amaral ACK-B, Batista MC - Terapia Nutricional: Avalia- 48. Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U et al - Antioxidant nutrients: a sys-
o do Gasto Energtico, em: Oliveira RMC, Cal, RGR - Terapia Intensi- tematic review of trace elements and vitamins in the critically ill patients.
va. Nutrio. So Paulo: Atheneu, 2005;19-26. Intensive Care Med, 2005;31:327-337.
19. Kan MN, Chang HH, Sheu WF et al - Estimation of energy requirements 49. Heyland D, Dhaliwal R - Immunonutrition in the critically ill: from old ap-
for mechanically ventilated, critical ill patients using nutritional status. proaches to new paradigms. Intensive Care Med, 2005;31:501-503.
Crit Care, 2003;7:R108-R115. 50. Kieft H, Roos AN, van Drunen JD et al Clinical outcome of immunonu-
20. Leyba CO, Gomez-Tello V, Arbeloa CS - Requerimientos de macronu- trition in a heterogenous intensive care population. Intensive Care Med,
trientes y micronutrientes. Nutr Hosp, 2005;20:(Suppl2):13-17. 2005;31:524-532.

Revista Brasileira de Terapia Intensiva 97


Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

RBTI v19_n01.indb 97 31/8/2007 10:13:49


CAPTULO 102

Aspectos Recentes da Ventilao


Mecnica: como iniciar a
ventilao mecnica
Alexandre Goulart Pustilnik*

Introduo

O incio da ventilao mecnica deve ser orientado para a causa da insuficincia respiratria.
Segundo a conferncia de consenso americana e europia de 1998, os objetivos da ventila-
o mecnica so:

a. Utilizar um mtodo ventilatrio capaz de ventilar e oxigenar adequadamente o paciente, e


com o qual o mdico assistente tenha experincia;
b. Assegurar oferta apropriada de oxignio aos rgos vitais, mantendo saturao arterial de
oxignio aceitvel (= 90%);
c. Assegurar remoo eficiente de CO2 aceitando, porm, elevaes dos nveis e PaCO2,
desde que no haja contra-indicaes;
d. Minimizar a toxicidade do oxignio, os menores nveis possveis de FiO2 (preferencial-
mente abaixo de 60%);
e. Garantir recrutamento alveolar, como ocorre com o uso de PEEP;
f. Maximizar presses de via area, mas sem exceder presses transalveolares de 25 a
30cmH2O, o que normalmente corresponde a presses de plat de 30-35 cmH2O.

Indicaes

a. IRA secundria a insuficincia cardaca, pneumonia, sepse e asma;


b. Exacerbaes da insuficincia respiratria crnica;

* Mdico Anestesiologista TSA-SBA


Especialista em Medicina Intensiva - AMIB
c. Secundria a complicaes cirrgicas e trauma;
d. Leso pulmonar aguda e Sndrome da Angstia Respiratria Aguda;
e. Reanimao cardiorespiratria;
f. Doenas neuromusculares;
g. Suporte ventilatrio intraoperatrio.

Parmetros do ventilador

a. Modo ventilatrio;
b. Frao inspirada de oxignio (FiO2);
c. Volume corrente (VT) e o volume minuto (VM);
d. Freqncia respiratria (FR);
e. Presses de vias areas e PEEP;
f. O fluxo inspiratrio e as ondas de fluxo;
g. A relao inspirao/expirao (I/E);
h. Sensibilidade.

Modos ventilatrios
Medicina Perioperatria

Os modos ventilatrios determinam como ser o funcionamento do ventilador. Deve-se es-


colher o modo ventilatrio e os modos de ciclagem, dependendo do ventilador disponvel, da
experincia do operador e das necessidades do paciente a ser ventilado.

a. Modos de ciclagem:

1. Volume - A inspirao termina quando atingido um volume corrente pr-determinado.


importante ajustar um limite mximo de presso;
2. Presso A inspirao cessa quando alcanada a presso mxima pr-determinada.
Os volumes oferecidos iro variar de acordo com as mudanas da mecnica respiratria,
no havendo garantia de manuteno de volume minuto adequado;
3. Tempo A inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado;
4. Fluxo A inspirao termina quando o fluxo inspiratrio diminui a um percentual prede-
terminado do seu valor de pico ou quando determinado fluxo alcanado.

Cada um dos modos ventilatrios tm suas peculiaridades e pode ser mais til em determina-
das situaes.

Os modos essncias para suporte respiratrio incluem:

1. Ventilao com presso positiva intermitente (IPPV ou intermitent positive


pressure ventilation) inclui os modos tradicionais de ventilao assistida e/ou con-
trolada, ciclada a volume ou a presso, dentre os quais se destaca a ventilao contro-
lada a volume;

2. Ventilao controlada ou assisto-controlada a volume a ventilao controlada a


914 volume o modo mais usado para manter inicialmente um paciente sob ventilao me-
cnica controlada. Nesse modo o aparelho ajustado de maneira a fornecer um deter-
minado volume corrente, freqncia respiratria, relao inspiratria/ expiratria e flu-
xo. Normalmente h necessidade de sedao/anestesia para acomodar ao paciente ao
respirador;

3. Ventilao com presso controlada (PCV ou Pressure Controled Ventilation )


um modo assisto-controlado ciclado a tempo, em que o paciente recebe uma
presso programada em suas vias areas por um tempo especfico. Trabalha com
fluxos desacelerantes e atinge picos pressricos mais baixos, porm o volume corren-

Aspectos Recentes da Ventilao Mecnica: como iniciar a ventilao mecnica


te deve ser monitorizado continuamente, pois obtido de forma indireta e pode variar
conforme as mudanas de resistncia das vias areas ou da complacncia do sistema
respiratrio;

4. Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV ou Synchronized


Inttermitent Mandatory Ventilation) permite ao paciente que ventile em ciclos es-
pontneos intercalado com ciclos de ventilao mandatria tipo IPPV, estes ltimos, nor-
malmente em freqncias mais baixas e que funcionam como suporte parcial ao volume
minuto total do paciente. Seu uso tm sido substitudo por modos mais modernos com
melhor sistema de sincronizao;

5. Ventilao com suporte pressrico (PSV ou Pressure support ventilation) mode-


lo de ventilao ciclado a fluxo em que o aparelho fornece um fluxo inspiratrio rpido
proporcionando uma presso de plat constante durante toda inspirao. Este plat asse-
gura a ventilao do paciente e pode ser ajustado para garantir repouso total ou parcial
dos msculos respiratrios. Proporciona boa adaptao do paciente, o qual atravs do
seu prprio esforo, controla o incio do ciclo, volume corrente, a freqncia respiratria,
o fluxo inspiratrio e relao I/E. O volume corrente estar dependente tambm de uma
presso de suporte predeterminada, e que estar na dependncia de resistncia e com-
placncia do sistema respiratrio. Como um modo totalmente assistido, pode haver o
risco de apnia caso o estmulo respiratrio cesse, havendo portanto, a necessidade de
monitorizao e ajuste de alarmes de maneira a prevenir a hipoventilao; alguns apare-
lhos dispe do recurso da ventilao controlada em caso de apnia;

6. Ventilao com Presso Positiva Contnua nas Vias Areas (CPAP ou continuous
positive airway ventilation) o paciente ventila espontaneamente, contando com uma
presso positiva predeterminada durante todo o ciclo respiratrio. Assemelha-se a venti-
lao com suporte pressrico, porm sem ajuda de fluxo na fase inspiratria do ciclo.
Quando utilizamos a presso positiva contnua nas vias areas durante ciclos respiratrios
mecanicamente controlados, denominamos PEEP.

Parmetros bsicos dos aparelhos de ventilao mecnica:

1. Frao inspirada de oxignio (FiO2) a concentrao inspirada de oxignio fornecida


pelo respirador. No incio da ventilao mecnica costuma ser igual a 100%. Posterior-
mente com a estabilizao do paciente, esta dever sempre que possvel ser reduzida para
menos de 50% para se evitar a toxicidade pelo oxignio; 915
2. Volumes e freqncia respiratria - o VC determinado ao se iniciar a ventilao mec-
nica, costuma em geral, ser em torno de 8 a 10 ml.kg-1 de peso ideal. J nos pacientes com
SARA, cuja complacncia bastante reduzida, recomenda-se volume corrente em torno
de 6 ml.kg-1 (4 a 8 ml.kg-1). Ajustes subseqentes devem ser considerados, baseando-se
em dados gasomtricos e na mecnica respiratria do paciente. Em todos os casos de
ventilao mecnica, o VC deve ser ajustado para que a presso de plat seja inferior a
30-35 cm.H2O, e assim reduzir a incidncia de hiperinsuflao alveolar, baro e
volutrauma(trauma alveolar). Grandes volumes correntes devem ainda ser evitados para
reduzir a chance de comprometimento hemodinmico. A freqncia respiratria inicial cos-
tuma ser em torno de 12 ipm, devendo ser ajustada posteriormente em funo de dados
gasomtricos. Deve-se evitar freqncias muito altas, para impedir o aparecimento de
PEEP intrnseco. Embora o objetivo deva ser a obteno gasometrias o mais prximo
possvel da normalidade, sabe-se que em algumas situaes, como na ventilao da DPOC
descompensada e durante o uso de hipercapnia permissiva na SARA, aceita-se valores
mais elevados de PaCO2 e pH mais reduzidos(entre 7,20-7,25); podendo ser necessrio
para tal finalidade reposio com solues tamponantes como bicarbonato;

3. Presses de vias areas e PEEP as presses de plat devem ser mantidas abaixo de
30-35cmH2O, para reduzir a possibilidade de hiperinsuflao alveolar , baro e volutrauma.
Medicina Perioperatria

Em pacientes obesos, com ascite, distenso abdominal ou outras situaes de reduo


da complacncia da parede torcica, nveis um pouco mais elevados, de at 40cmH2O,
poderiam ser aceitos. As presses de pico devem, preferencialmente, ser mantidas abaixo
de 40cmH2O. Situaes como asma e DPOC podem aumentar a presso de pico por
aumento da resistncia na via area;
Os valores da PEEP iniciais devem ser em torno de, no mnimo, 05cmH2O, valor conside-
rado como o da PEEP fisiolgica. Em algumas situaes, como na ventilao de pacientes
com SARA, valores muito maiores so necessrios para assegurar a manuteno do re-
crutamento alveolar. De uma maneira dependente da intensidade, os efeitos fisiolgicos
da PEEP so:
Recrutamento alveolar e aumento da capacidade residual funcional (CRF) com melhora
da oxigenao. Em alguns casos, especialmente em leses unilaterais e em casos de
hiperinsuflao, pode causar piora da oxigenao;
Preveno da leso pulmonar por abertura ou colapso cclico das unidades alveolares;
Diminuio, embora, em alguns casos, quando houver hiperinsuflao, possa haver au-
mento do trabalho respiratrio;
Baro e volutrauma;
Aumento do espao morto;
Aumento da presso intracraniana;
Diminuio do dbito cardaco, sobretudo nos casos de hipovolemia;
Reduo do fluxo sanguneo renal e portal;
Reduo da circulao brnquica;

Nos pacientes com SARA que necessitam de PEEP(s) mais elevadas para manter recruta-
mento alveolar, a maneira de escolher a melhor PEEP ainda no esta definitivamente estabelecida.

916 4. Fluxo inspiratrio e ondas de fluxo - o fluxo inspiratrio a velocidade com que a
mistura gasosa administrada pelo ventilador durante a inspirao. Influi nas propriedades
mecnicas do sistema respiratrio (pico pressrico, resistncia das vias areas e trabalho
respiratrio). Estas influncias variam conforme o ciclo seja controlado ou assistido. Nos
ciclos controlados, o pico de fluxo determina a velocidade com que o VC ofertado,
modificando a relao I/E e o pico depresso de via area para uma mesma freqncia e
VC. Um maior pico de fluxo leva a um menor tempo inspiratrio e a um maior pico de
presso. Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40-60L.min-1 costuma ser suficiente, de-
vendo-se manter um pico de presso abaixo de 40cmH2O. Por este motivo, quando se
inicia a ventilao controlada, recomenda-se um fluxo inicial de 60L.min-1.

Aspectos Recentes da Ventilao Mecnica: como iniciar a ventilao mecnica


Nos ciclos assistidos um fluxo inspiratrio insuficiente causa desconforto e maior trabalho
respiratrio. Nestes casos o fluxo deve ser maior, entre 60 e 90L.min-1.
A forma da onda de fluxo pode ser escolhida em alguns respiradores. Na modalidade
VCV a onda de fluxo pode ter quatro formas: quadrada ou constante, desacelerante,
acelerante e sinusoidal. Os dois ltimos no oferecem vantagem e no so utilizados.
O fluxo quadrado e o desacelerante costumam ser utilizados, sendo que este ltimo tem a
vantagem de ocasionar menor pico de presses nas vias areas e melhor distribuio da
ventilao. Na ventilao com PCV, o perfil da curva de fluxo ispiratrio varivel e
influenciado pela impedncia do sistema respiratrio, diferente da ventilao com volume
e fluxo controlado.
NA modalidade PCV, a forma da onda de fluxo desacelerante, porm, nas patologias
em que existe limitao do fluxo inspiratrio, ocorre um processo de desacelerao mais
lento desta curva, assemelhando-se curva de fluxo constante ou quadrada.
O fluxo quadrado deve ser usado quando se fizer medida da mecnica respiratria (resis-
tncia e complacncia do sistema respiratrio).

5. Relao inspirao/ expiarao (I/E)

A relao I/E usualmente estabelecida no incio da ventilao mecnica de 1:2.


Em alguns ventiladores, esta relao pose ser ajustada diretamente, mas em outros ela deve
ser ajustada de forma indireta, a partir da definio de outros parmetros, como fluxo inspiratrio,
freqncia respiratria, pausa inspiratria e volume corrente.
Em pacientes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao, podem ser recomenda-
das relaes I/E maiores (1:3 ou 1:4) para aumentar o tempo expiratrio e reduzir a PEEP intrnse-
ca. J em paciente com SARA grave e hipoxemia refratria, em que a despeito de parmetros
ventilatrios mximos no se consegue valores de oxigenao adequados, com FiO2 inferior a
60%, pode ser necessria a inverso relao I/E.

6. Sensibilidade

Nos modos assistidos, o paciente deve iniciar um esforo inspiratrio inicial para que o ventila-
dor dispare o ciclo programado.
A sensibilidade considerada como o nvel de esforo necessrio do paciente para deflagrar
uma nova inspirao assistida pelo ventilador. A sensibilidade inicialmente definida costuma ser de 2
cmH2O ou de 1 a 5 L.min-1.
Na maioria dos ventiladores o sistema de disparo a presso, podendo variar de 0,5 a 2cmH2O.
Alguns ventiladores modernos dispe de sistema de disparo a fluxo que deve ser de 1 a 5 L.min-1. 917
Ventilao protetora pulmonar no pulmo com leso pulmonar aguda (LPA)

A ventilao mecnica protetora pulmonar a tcnica ventilatria atualmente mais utilizada,


principalmente no manejo da LPA/SARA. Esta estratgia utiliza menores volumes correntes e mai-
or controle de presses de via area, sendo ao mesmo tempo permissiva em relao tolerncia de
hipercapnia.
Alguns trabalhos importantes, utilizando limite de presso e de volume, associados a nveis
moderados de PEEP, demonstraram uma significativa reduo da mortalidade na SARA/LPA.
A tendncia atual, portanto, ao se ventilar pacientes com LPA/SARA, de utilizar volumes
correntes menores, limitar as presses de pico (mxima) e plat para evitar baro e volutrauma e
associar nveis adequados de PEEP. As recomendaes para esta ventilao protetora, baseadas
nos estudos clnicos randomizados e muticntricos, so:

Empregar modos ventilatrios com os quais o mdico assistente esteja mais acostumado,
utilizando modos limitados a presso.
Utilizar volumes correntes reduzidos (4 a 8 ml.kg-1)
Ajustar os demais parmetros do ventilador a uma freqncia entre 12 e 26 ciclos por
minuto, uma pausa inspiratria de at 0,2 a 0,4 segundos e um fluxo inspiratrio de 50 a 70
L/min, com um padro de fluxo preferencialmente desacelerante.
Medicina Perioperatria

Utilizar PEEP em nveis adequados com vistas a manter recrutamento alveolar, sabendo-
se que os pacientes com SARA necessitam de PEEP mais elevada para manter recruta-
mento alveolar.

Ainda no est bem definida a maneira de escolher a melhor PEEP para um determina-
do paciente. Os nveis de PEEP podem ser escolhidos levando em conta as seguintes alter-
nativas:

Avaliar as medidas gasomtricas da oxigenao e utilizar valores de PEEP que se


correlacionem com a melhor oxigenao, buscando os melhores valores de PaO2, sem
prejuzo hemodinmico concomitante;
Avaliar a mecnica respiratria, experimentando diferentes nveis de PEEP entre 8 e
20cmH2O, e escolher aquele que se correlacione com a melhor complacncia pulmonar,
traando as curvas PEEP/complacncia, um ponto de partida com PEEP de 10 cmH2O
muito utilizado;
A avaliao da morfologia pulmonar (por exemplo, atravs de estudos tomogrficos),
lembrando que diferentes padres na distribuio de leses pulmonares apresentam dife-
rentes respostas PEEP.

importante salientar que pacientes com leso pulmonar que apresentam um padro mais
difuso aos estudos radiolgicos, parecem responder mais ao recrutamento, necessitando, pois de
PEEP(s) mais altos com risco mnimo de hiperinflao.
J os pacientes com padro mais localizado, tendem a recrutar menos e apresentam muito
mais risco de hiperinflao, devendo ser mantidos com nveis mais baixos de PEEP.

Manter presses mximas de vias areas abaixo de 35cmH2O e presses de plat abaixo
918 de 30 cmH2O com vistas a evitar hiperinflao.
Considerar a realizao de manobras de recrutamento alveolar, principalmente em pacien-
tes com SARA grave e hipoxemia importante.
Permitir PaCO2 de at 40 a 60 mmHg e pH entre 7,20 a 7,25(hipercapnia permissiva).

Outros aspectos importantes:


Iniciar a ventilao assistida somente quando houver estabilidade hemodinmica;
Evitar assincronia entre o paciente e o ventilador;
Evitar pneumonia de aspirao.

Aspectos Recentes da Ventilao Mecnica: como iniciar a ventilao mecnica


Apndice A - Protocolo de ventilao mecnica na LPA/SARA do grupo ARDSNET

Apndice B - Clculo da complacncia esttica e da resistncia do sistema respiratrio

919
Referncias Bibliogrficas

1 . Vieira S - Ventilao Mecnica Invasiva na Insuficincia Respiratria, em Pinheiro C e Carvalho W Programa


de Atualizao em Medicina Intensiva(PROAMI)/ Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Porto
Alegre. Panamericana Editora, 2003; ciclo 1, mdulo 1.
2 . Amato MBP, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347354.
3 . The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with
traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
2000; 342:13011308.
4 . Hickling KG, Henderson S, Jackson R: Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-
volume, pressure limited ventilation with permissive hypercapnia: A prospective study. Crit Care Med 1994;
22:15681578.
5 . Stewart TE, Cook DJ, et al: Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk
for acute respiratory distress syndrome. New Engl J Med 1888; 338:355361.
6 . Brochard L, Roupie E, et al: Tidal volume reduction for prevention of ventilatorinduced lung injury in acute
respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:18311838.
7 . Brower RG: Mechanical ventilation in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Clin Chest
Med 2000; 21:3
8 . Sevransky, Jonathan E. MD; Levy, Mitchell M. MD, FCCM; Marini, John J. MD Mechanical ventilation in
Medicina Perioperatria

sepsis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: An evidence-based review. Critical
Care Medicine. 32(11) Supplement:S548-S553, November 2004.

920