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Programa de Formao de Profissionais de Nvel

Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

Cuidando do Cliente em Estado Crtico


Curso Tcnico de Nvel Mdio
em Enfermagem
Mdulo de Habilitao

Guia Curricular rea II


SECRETARIA
DA EDUCAO

SECRETARIA DE
GESTO PBLICA
Guia Curricular rea II
SECRETARIA Cuidando do Cliente em Estado Crtico
DE DESENVOLVIMENTO

SECRETARIA
DA SADE

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Programa de Formao de Profissionais de Nvel
Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

Curso Tcnico de Nvel Mdio


em Enfermagem
Mdulo de Habilitao

Guia Curricular rea II


Cuidando do Cliente em Estado Crtico

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Governador do Estado Jos Serra
Secretrio da Sade Luiz Roberto Barradas Barata
Secretrio Adjunto da Sade Nilson Ferraz Paschoa
Chefe de Gabinete da Sade Reinaldo Noboru Sato
Coordenador da Coordenadoria de
Recursos Humanos da Sade Paulo Henrique DAngelo Seixas
Secretrio da Gesto Pblica Sidney Beraldo
Secretrio de Desenvolvimento Geraldo Alckmin
Diretora Superintendente do Centro
Paula Souza Laura Lagan
Secretrio da Educao Paulo Renato Costa Souza


Diretor Executivo Geraldo Biasoto Junior
Diretora Tcnica de Polticas Sociais Leda Zorayde de Oliveira
Coordenador Sergio da Hora Rodrigues

Equipe Tcnica Andrea Terumi Okida Shimura


Ceclia Maria Castex Aly Heinemann
Cibele Cristina Moreira Sancha
Cintia Hiromi Mizuno
Claudia Martinez
Emilia Emi Kawamoto
Guadalupe Maria Jungers Abid de Almeida
Julia Ikeda Fortes
Luci Emi Guibu
Marcela Ribeiro Rodella Soares
Mari Shirabayashi
Paula Regina Di Francesco Picciafuoco
Vnia de Carvalho Ferreira
Valeria Morgana Penzin Goulart

Coordenao Tcnica-Pedaggica Julia Ikeda Fortes


Solange de Carvalho Oliveira
Vnia de Carvalho Ferreira

Colaboradores Elaine Cristina Gesteira


Lucia Tobase
Luciana Vannucci
Magda Bandouk
Miriam Campos

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Programa de Formao de Profissionais de Nvel
Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

Curso Tcnico de Nvel Mdio


em Enfermagem
Mdulo de Habilitao

Guia Curricular rea II


Cuidando do Cliente em Estado Crtico

So Paulo, Junho de 2009

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permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte
e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

1 Edio Ano 2009

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


(Centro de Documentao da FUNDAP, SP, Brasil)

Curso tcnico de nvel mdio em enfermagem mdulo de habilitao: guia


curricular rea II cuidando do cliente em estado crtico / coordenao
tcnica pedaggica Julia Ikeda Fortes, Solange de Carvalho Oliveira,
Vnia de Carvalho Ferreira. So Paulo : FUNDAP, 2009.
248p. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea
da Sade no Estado de So Paulo)

ISBN 978-85-7285-112-1

1. Enfermagem Estudo.2. Reciclagem profissional Sade. 3. Trabalhadores


em sade. I. Fortes, Julia Ikeda (coord.). II. Oliveira, Solange de Carvalho (coord.).
III. Ferreira, Vnia de Carvalho (coord.). IV. Fundao do Desenvolvimento
Administrativo FUNDAP.
CDD 610.7307
331.76161073
331.761614

Fundao do Desenvolvimento Administrativo FUNDAP


Rua Cristiano Viana, 428 05411-902 So Paulo SP Tel. (11) 3066-5500

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Apresentao

A formao de recursos humanos para a sade tem representado um desafio


permanente para os governantes comprometidos com a melhoria da qualidade do
cuidado, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
As mudanas no perfil da populao brasileira, a cada dia mais envelheci-
da, o singular quadro sanitrio do pas, que apresenta tanto doenas tpicas dos
pases desenvolvidos como doenas decorrentes da pobreza, o aumento da oferta
de servios e a necessidade de organizao das Redes de Ateno Sade vm
demandando transformaes no processo de trabalho a fim de assegurar, com
rapidez, respostas eficazes s necessidades de sade.
Neste cenrio de transformaes destacam-se, principalmente, duas situa-
es pertinentes ao mundo do trabalho que envolve a formao profissional. Uma
refere-se criao de nmero expressivo de novos postos de trabalho na rea da
sade, considerando os investimentos realizados e a capilaridade do modelo de
ateno sade adotado no pas. Outra revela o grande nmero de trabalhadores
que necessitam, tendo em vista a mudana do perfil de sade da populao e os
avanos tecnolgicos agregados pelos servios, de aprimoramento na sua forma-
o profissional. Essa situao evidenciada, sobretudo na rea de enfermagem,
que representa cerca de metade dos postos de trabalho na rea da sade, que se
soma a outras como a de higiene dental, vigilncia ambiental, epidemiolgica e
sanitria, anlises clnicas, radiologia, manuteno de equipamentos, farmcia.
Apesar do investimento em formao dos trabalhadores realizado pelo
PROFAE, Programa de Profissionalizao dos Trabalhadores de Enfermagem, que
qualificou cerca de 323.000 trabalhadores em nvel federal, no se fez acompa-
nhar de uma poltica permanente de formao desses trabalhadores, necessidade
sentida de forma mais aguda pelos pequenos municpios, afastados das escolas de
educao profissional.
Nesse quadro, buscando enfrentar o grande desafio de qualificar trabalhado-
res tcnicos do setor, o Governo do Estado de So Paulo criou atravs do Decreto Es-
tadual n 53.848 de 19/12/2008, o Programa de Formao de Profissionais de Nvel
Tcnico para a rea de Sade no Estado de So Paulo, com os seguintes objetivos:
ampliar a escolaridade da populao por meio da formao de profis-
sionais de nvel tcnico com habilitaes para o ingresso no mercado de
trabalho, e
melhorar a qualidade dos servios de sade prestados populao, no
mbito do Sistema nico de Sade (SUS) no estado.

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Considerando as inmeras reas que ainda necessitam de qualificao e
aprimoramento profissional, o TECSAUDE elege a enfermagem para iniciar o de-
senvolvimento dos cursos por constituir o maior contingente de pessoal na rea
da sade e com sua qualificao representar impacto significativo na melhoria da
qualidade de assistncia prestada populao.
Dessa forma, o Curso Tcnico de Nvel Mdio em Enfermagem Mdulo
de Habilitao, constitui a primeira etapa do programa a ser desenvolvido em co-
operao com a rede de escolas do Centro Paula Souza, Escolas Tcnicas do SUS
e escolas privadas credenciadas, destinado aos que j possuem qualificao de
auxiliar de enfermagem.
O curso, estruturado em trs grandes reas de conhecimento, tem como re-
curso livros didticos especialmente elaborados para atender ao aluno-trabalhador
do setor sade na sua trajetria formativa, constituindo-se como essencial apoio
para o desenvolvimento das competncias do tcnico de enfermagem.
A rea I - Promovendo a sade constitui o primeiro livro do curso e aborda
questes fundamentais para o entendimento do sistema de sade vigente no nosso
pas, os fatores envolvidos no processo de sade e adoecimento, bem como a atua-
o do profissional de enfermagem na promoo da sade e preveno de agravos.
A rea II - Cuidando do cliente em estado crtico traz contedos que visam
o desenvolvimento de competncias para o atendimento de clientes em situaes
de urgncia e emergncia e assistncia de enfermagem queles em estado crtico.
A rea III - Participando da gesto em sade desenvolve contedos com
vistas eficincia e eficcia do processo de trabalho da enfermagem, nas dife-
rentes unidades de produo de servios de sade e a insero do tcnico de
enfermagem no papel de colaborador, agregando, na sua rea de atuao, com-
petncias de gesto.
O presente conjunto didtico tem o propsito de contribuir para a formao
dos profissionais de enfermagem, com uma proposta pedaggica que privilegia a
construo coletiva do conhecimento, articulando saberes, prticas e atitudes a
partir da experincia do aluno e do contexto em que trabalha e vive. Trata-se de
instrumento essencial para o aluno e professor que buscam uma formao profis-
sional transformadora e significativa, capaz de provocar mudanas no seu proces-
so de trabalho.

Geraldo Biasoto Junior

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Currculo

REA I REA II REA III

PROMOVENDO A SADE CUIDANDO DO CLIENTE EM PARTICIPANDO DA GESTO


ESTADO CRTICO EM SADE

Terico- Estgio Terico- Estgio Terico- Estgio


prtico Supervisionado prtico Supervisionado prtico Supervisionado

160 40 340 220 100 40

200 560 140

Curso Tcnico de Nvel Mdio em Enfermagem

rea II Cuidando do Cliente em Estado Crtico

Competncia

Prestar atendimento a clientes em situaes de urgncia e emergncia e


assistncia de enfermagem queles em estado crtico, tomando por re-
ferncia os protocolos tcnicos e princpios ticos e tcnico-cientficos.

Habilidades

Caracterizar o cliente em situao de urgncia e emergncia e em esta-


do crtico em todo ciclo vital.
Desenvolver aes de enfermagem em unidades de atendimento pr-
hospitalar, pronto-socorro, UTI adulto e neonatal, aplicando medidas
de preveno e controle de infeco.

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Desenvolver aes de enfermagem a clientes submetidos a tratamento
intensivo, intermediadas pelo uso de equipamentos de alta complexida-
de e suporte tecnolgico.
Manter o ambiente preparado para o atendimento: organizao e con-
servao dos recursos existentes no atendimento pr-hospitalar e hos-
pitalar.
Ser criativo na busca de solues em situaes adversas.
Reconhecer a linguagem corporal do cliente.
Interagir, com o cliente e a equipe, pautado em princpios ticos, de
humanizao e cidadania.

Base Tecnolgica

Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e Emergncias.


Poltica Nacional de Ateno ao Paciente Crtico.
Estrutura, organizao e funcionamento dos servios de atendimento
pr-hospitalar, pronto-socorro e das unidades de tratamento intensivo e
semi-intensivo adulto e neonatal.
Materiais e equipamentos para atendimento de urgncia e emergncia e
para assistncia em UTI adulto e neonatal.
Ateno de enfermagem em situaes de urgncia e emergncia a clien-
tes em diversas fases do ciclo vital, com agravos decorrentes de parada
cardiorrespiratria, traumas, queimaduras, intoxicaes exgenas, en-
venenamentos e acidentes causados por animais peonhentos.
Assistncia de enfermagem a clientes em estado crtico, nas diversas
fases do ciclo vital, com afeces cardiovasculares, respiratrias, renais,
neurolgicas, oncolgicas, cetoacidose diabtica e em situaes de de-
sequilbrio cido-bsico e hidroeletroltico.
Assistncia de enfermagem ao potencial doador de rgos.
Assistncia de enfermagem em emergncias psiquitricas.

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Assistncia de enfermagem a gestantes e recm-nascidos em estado cr-
tico.
Sistematizao da assistncia de enfermagem ao cliente em estado cr-
tico.
Manejo clnico da dor.
Humanizao e princpios bioticos nas aes de enfermagem.

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SIMBOLOGIA UTILIZADA

Informao complementar Questo

Exerccio, atividade Pesquisa

Esclarecimento Anlise, reflexo

10

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Sumrio

Urgncias e Emergncias
UNIDADE I A ATENO EM URGNCIAS E EMERGNCIAS
TEXTO 1 Poltica Nacional de Ateno s Urgncias ...................... 16

UNIDADE II A ATUAO DA ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO


A URGNCIAS E EMERGNCIAS
TEXTO 2 Atendimento em urgncias e emergncias ....................... 30
TEXTO 3 Parada cardiorrespiratria . ............................................... 37
TEXTO 4 Urgncia e emergncia no trauma ................................... 47
TEXTO 5 Queimaduras.................................................................... 62
TEXTO 6 Acidentes causados por animais peonhentos................... 72

Unidades de Tratamentos Intensivos


UNIDADE I A ATENO EM UNIDADES DE TRATAMENTOS
INTENSIVOS
TEXTO 7 Unidades de tratamentos intensivos: bases conceituais
e organizacionais.............................................................. 81
TEXTO 8 Uma reflexo nas interfaces do cuidar ............................. 87

UNIDADE II A ATUAO DA ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA


AO CLIENTE EM ESTADO CRTICO
TEXTO 9 Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares...... 102
Anexo I - Monitorizao hemodinmica.......................... 118
TEXTO 10 Reconhecendo e atuando nos agravos respiratrios......... 128
TEXTO 11 Reconhecendo e atuando nos agravos neurolgicos........ 140
TEXTO 12 Reconhecendo e atuando nos desequilbrios hidroeletro-
lticos.............................................................................. 155
TEXTO 13 Reconhecendo e atuando nos desequilbrios cido-
bsicos........................................................................ 159

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TEXTO 14 Reconhecendo e atuando nos agravos renais ................. 164
TEXTO 15 Reconhecendo e atuando na cetoacidose diabtica........ 172
Anexo II - Terapia farmacolgica para o paciente em estado
crtico...................................................................................... 177
Anexo III - Terapia nutricional para o paciente em estado
crtico...................................................................................... 180
TEXTO 16 Reconhecendo e atuando nos agravos oncolgicos......... 189
TEXTO 17 Dor e analgesia............................................................... 200

Emergncias Psiquitricas
UNIDADE I MANEJO E CONDUTA NAS EMERGNCIAS
PSIQUITRICAS
TEXTO 18 Manejo e conduta nas emergncias psiquitricas........... 212

Situaes de Risco no Perodo Perinatal


UNIDADE I O CUIDADO GESTANTE EM ESTADO CRTICO
TEXTO 19 Gestao de alto risco ................................................... 222

UNIDADE II O CUIDADO AO RECM-NASCIDO EM ESTADO


CRTICO
TEXTO 20 O recm-nascido de risco ............................................. 230

12

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Urgncias e Emergncias

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14

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A Ateno em Urgncias e Emergncias unidade I
Objetivo
Reconhecer os princpios da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e suas di-
retrizes para a estruturao e organizao da ateno hospitalar e extra-hospitalar.

Objetivos Especficos Contedos Mtodo


I.1- Conceituar urgncia e 1- Urgncia e emergncia 1- Pesquisa em grupos sobre a incidncia de agravos que requerem
emergncia. Conceitos atendimento de urgncia/emergncia em seu estado/municpio.
Tomar por base discusses da rea I sobre perfil epidemiolgico e
a relao com os determinantes socioeconmicos.

2- Discusso e sistematizao sobre os conceitos de urgncia e emer-


gncia e as implicaes para o atendimento de sade.

I.2- Conceituar primeiros so- 1- Primeiros socorros, atendimento 1- Discusso e sistematizao sobre os conceitos de primeiros socor-
corros, atendimento pr-hos- pr-hospitalar e resgate ros, atendimento pr-hospitalar e resgate e as implicaes para o
pitalar e resgate. Conceitos atendimento de sade.

I.3- Conhecer a Poltica Nacio 1- Poltica Nacional de Ateno s 1- Pesquisa em grupos sobre a Poltica Nacional de Ateno s Urgn-
nal de Ateno s Urgncias. Urgncias cias e suas diretrizes para as condutas de atendimento hospitalar e
extra-hospitalar.
1.1- Componente pr-hospitalar
SAMU Servio de Atendimen- 2- Pesquisa em grupos sobre a estrutura, organizao e funcionamen-
to Mvel de Urgncias to da rede de servios de atendimento pr-hospitalar e pronto-so-
Servio de Atendimento fixo de corro em seu municpio.
Urgncias
3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao dos princpios que re-
1.2- Componente hospitalar gem a estrutura, organizao e funcionamento da rede de ateno
a urgncias, com destaque para os protocolos de condutas e para a
1.3- Componente ps-hospitalar atuao do tcnico de enfermagem.

2- Estrutura organizao e condu 4- Debate sobre a importncia de uma rede assistencial hospitalar e
tas na ateno em urgncias extra-hospitalar que atue de forma organizada e integrada.
Atuao da equipe de sade
Atuao do tcnico de enfer- 5- Leitura e discusso do texto: Poltica Nacional de Ateno s Ur-
magem gncias.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena e Poltica Nacional de Sade
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Primeiros socorros
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Pesquisa sobre os servios de referncia em seu municpio/estado para o atendimento de urgncias.
Acompanhar a atuao dos profissionais de sade na rede de servios de atendimento pr-hospitalar, hospitalar e ps-hospitalar em seu municpio.

UNIDADE I A Ateno em Urgncias e Emergncias 15

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TEXTO 1 Poltica Nacional de Ateno s Urgncias

A crescente evoluo tecnolgica impulsiona a sociedade ao progresso


constante, refletindo um cenrio de transformaes, inclusive no panorama da
sade. Acompanhando as mudanas polticas e econmicas, constatamos a so-
brecarga do atendimento pelo sistema de sade, em especial dos servios de
urgncia e emergncia.

Conceitualmente, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria n 2.048/2002,


expressa por urgncia a condio imprevista de agravo da sade, com ou sem
risco potencial vida, com necessidade de assistncia de sade mediata (em at
24 horas) ou imediata e emergncia a condio imprevista de agravo da sade,
com risco iminente de morte ou sofrimento intenso e necessidade de assistncia
de sade imediata.

Em busca da assistncia imediata podem ser encontrados indivduos em


real condio de emergncia, os no caracterizados como urgncia e aqueles
que buscam o atendimento no servio pela proximidade, facilidade de acesso e
no propriamente pela gravidade da condio de sade. Essa crescente deman-
da inadequadamente alocada resulta na superlotao dos servios de emergn-
cia e o risco de no atender adequadamente o paciente grave, comprometendo
significativamente a qualidade da assistncia prestada.

Por isso, urge a necessidade de reordenar a ateno em sade, de maneira


que possa efetivamente iniciar-se na ateno primria, de forma qualificada e
resolutiva. A execuo de aes de promoo da sade e preveno de agravos
reflete-se na diminuio da demanda de atendimento de pacientes graves nos
servios de emergncia e na reduo dos ndices de internao hospitalar. Essa
reordenao essencial, para no pactuarmos com a distoro na realidade,
deparando-nos com permanncia de pacientes em estado crtico nos diferentes
nveis de ateno.

16 16 Urgncias e Emergncias

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Um sistema de ateno ao paciente em estado crtico/potencialmente
crtico exige a conformao de uma rede assistencial hospitalar e extra-hos-
pitalar que atue de forma organizada. Com a instituio da Poltica Nacional
de Ateno s Urgncias1, essa rede apresentada com a explicitao dos
componentes envolvidos na ateno s urgncias em diferentes nveis. A in-
tersetorialidade envolve as interfaces e as responsabilidades assistenciais de
todos os componentes, para oferecer ao usurio uma ateno qualificada e
humanizada nas diferentes fases do ciclo vital. Incorporando o princpio da
complexidade progressiva e da integralidade no cuidar, conduz reflexo
sobre o papel do cliente, do profissional e da sociedade, como agentes trans-
formadores da realidade.

Cabe ao poder pblico capacitar-se para responder s demandas de sa-


de, vinculadas assistncia de paciente em estado crtico/potencialmente crti-
co, envolvendo
componente pr-hospitalar mvel - Servio de Atendimento Mvel de
Urgncias (SAMU);
componente pr-hospitalar fixo - unidades bsicas de sade, unidades
no-hospitalares de pronto atendimento;
componente hospitalar - unidades de urgncia/emergncia hospitalares,
enfermarias, centro obsttrico, centro cirrgico, unidade de hemodin-
mica;
componente ps-hospitalar - casas de apoio, hospital dia, servios de
reabilitao, internao domiciliar.

Essa condio crtica ou potencialmente crtica leva o cliente a procurar


a assistncia de sade no servio de atendimento pr-hospitalar mvel ou no
servio hospitalar, cuja porta de entrada o pronto-socorro.

1
Portaria n 1863 GM, de 29 de Setembro de 2003.

UNIDADE I A Ateno em Urgncias e Emergncias 17

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considerado atendimento pr-hospitalar mvel
o atendimento que procura chegar precocemente vtima de agravo de sa-
Segundo o Ministrio da Sade, a de, de natureza traumtica, no traumtica ou psiquitrica, seguido de transporte
Portaria n 1.864/2003 institui o
Servio de Atendimento Mvel de adequado ao servio de sade. Entendido como uma atribuio da rea da sade,
Urgncia (SAMU), especificando
que o atendimento pr-hospitalar o servio de atendimento pr-hospitalar mvel organizado e constitudo por
realizado por profissionais da sa- uma central reguladora, equipe e frota de veculos, alm de contar com a retaguar-
de e o acionamento do servio, em
nvel nacional, por meio telefni- da da rede de servios de sade. (Ministrio da Sade).
co com os dgitos 192.

Nessa modalidade de atendimento o fator tempo fundamental, pois o


tratamento precoce maximiza as chances de sobrevivncia, por meio de avalia-
O atendimento pr-hospitalar apre o rpida das condies do cliente, com estabilizao das condies de risco
senta caractersticas peculiares,
segundo o modo de acesso e de vida, seguida de transporte gil para a instituio que oferecer o tratamento
transporte do paciente, seja por via
terrestre, area ou aquaviria. Con-
definitivo.
forme a classificao descrita na
Portaria n 2.048/2002, a frota de
veculos pode ser constituda por Cada veculo equipado com materiais e equipamentos especficos, tri-
motocicleta, ambulncia, viatura,
aeronave ou lancha. pulado por profissionais com diferentes atribuies que compem as equipes,
segundo o tipo de atendimento destinado a prestar: Suporte Bsico de Vida (SBV)
e Suporte Avanado Vida (SAV).

Veja o quadro explicativo abaixo:

Equipes Suporte Bsico de Vida Suporte Avanado Vida


Profissionais - Auxiliar ou Tcnico de Enfermagem - Enfermeiro
- Condutor do veculo - Mdico
- Condutor do veculo
* Bombeiro
* Condutor do veculo

Atribuio Atendimento de baixa complexidade, Atendimento de urgncia e emergncia de alta com-


no realizando procedimentos inva- plexidade, realizando procedimentos no invasivos e
sivos, em casos de vtimas de menor invasivos, em casos de vtimas graves.
gravidade.

* facultado ao bombeiro realizar o atendimento pr-hospitalar.

18 18 Urgncias e Emergncias

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Primeiros socorros: atendimento
A ativao do servio obedece a um fluxo de informaes, veja o esquema: prestado, inclusive por leigos, para
manter a vida e evitar o agrava-
mento das condies, at receber
a assistncia especializada.
Ao presenciar Informe os dados Avaliao dos dados na Central Atendimento pr-hospitalar: atendi-
um evento mento prestado por profissionais da
do evento de Regulao Mdica e deciso: rea da sade, treinados e capacita-
ligue 192 enviar a equipe para o local? dos para prover os cuidados iniciais
ao cliente, de forma organizada e
sistematizada, seguido de transpor-
SIM NO te at um servio de sade que pro-
porcionar o tratamento definitivo.
Equipe no local para
Acionamento da equipe Resgate: consiste na retirada do in-
atendimento divduo de um local, por vezes de
(SBV ou SAV) Orientaes difcil acesso, de onde ele no pos-
de sade ao sa sair sozinho em segurana. Pode
solicitante ser necessrio o uso de materiais
e equipamentos apropriados para
Contato com a Central de efetuar a retirada, alm de treina-
Regulao mento especfico para realizar es-
ses procedimentos.
Transporte ao hospital

Uma vez iniciado o atendimento pr-hospitalar, a assistncia continua Faa um levantamento dos recur-
sos disponveis na sua regio quan-
ao longo do transporte at a chegada ao pronto-socorro. As informaes do to s modalidades de atendimento
pr-hospitalar. Agende uma visita
atendimento so transmitidas equipe do hospital, responsvel pelo trata- ao servio para conhecer as carac-
mento definitivo, e conforme o caso e a gravidade, o paciente encami- tersticas, quando e como acionar
o servio de emergncia. Entreviste
nhado para a sala de emergncia, centro obsttrico, centro cirrgico ou ao os profissionais e analise as atribui-
es do tcnico de enfermagem.
consultrio.

Atendimento hospitalar

As unidades de emergncia hospitalares ou pronto-socorros oferecem


atendimento imediato e ininterrupto aos pacientes adultos ou crianas em esta-
do crtico ou potencialmente crtico.

A fim de facilitar o acesso unidade, a localizao geogrfica requer


cuidadoso planejamento, inclusive em relao proximidade dos elevadores e
outros servios, como centro cirrgico, laboratrio, centro de diagnsticos.

UNIDADE I A Ateno em Urgncias e Emergncias 19

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Em relao ao dimensionamento h a necessidade de rea fsica am-
pla, com nmero mnimo e suficiente de salas e quartos ou boxes com di-
visrias para acomodar os clientes com conforto e privacidade. As depen-
dncias so projetadas conforme as normas estabelecidas pela legislao,
considerando-se o fluxo de pessoas que circulam no local. Essa rea deve ter
revestimento lavvel, em cor clara, e com cantos arredondados, como tam-
bm dispor de boa iluminao e ventilao; as consideraes de segurana
e conforto incluem um ambiente tranquilo, com a minimizao de rudos e
agentes estressantes.

A unidade de emergncia caracterizada pelo fluxo intenso de pessoas


que circulam nessa rea, em razo da rotatividade dos pacientes que procu-
A Agncia Nacional de Vigilncia ram o servio devido gravidade das condies em que se encontram, mo-
Sanitria (Anvisa) criou uma Rede
de Hospitais Sentinelas na qual o tivadas por trauma, afeces no traumticas, alteraes de comportamento,
hospital responsvel por notificar
eventos adversos e queixas tcnicas entre outras.
de produtos de sade, insumos, ma-
teriais e medicamentos, e equipa-
mentos. Ao identificar a inadequa- A variedade dos agravos apresentados por esses pacientes justifica a diver-
o do produto ou equipamento, o
hospital comunica a Anvisa que in- sidade de profissionais que atuam nessa unidade, onde a equipe multidisciplinar
tensificar a fiscalizao com o ob-
jetivo de adequar a fabricao em
composta por profissionais de enfermagem, assistente social, fisioterapeuta,
conformidade com as exigncias
legais, minimizando ou eliminando
mdicos de diferentes especialidades, entre outros, bem como a avanada tec-
os riscos de danos sade. nologia presente, com equipamentos de alta preciso.
Voc j identificou alguma ina-
dequao de material ou equi-
pamento utilizado nas atividades
assistenciais? Verifique no seu local
Essa complexidade exige a capacitao permanente dos profissionais que
de trabalho se o servio faz parte nela atuam. Ao realizar intervenes orientadas no tratamento e na preveno
dessa rede e como os profissionais
colaboram nessa vigilncia. de outros agravos, fundamental a destreza, a capacidade de observao, de
trabalho em equipe e o desenvolvimento do pensamento crtico orientador na
tomada de deciso.

Entretanto, o atendimento prestado com rapidez pode ser compro-


metido por fatores como fadiga, falta de ateno, desrespeito s normas de
Reveja os conceitos relacionados
infeco hospitalar e as medidas de biossegurana e predispe o profissional aos riscos de acidentes e doenas
precauo padro, em respeito s
normas de biossegurana. ocupacionais.

20 20 Urgncias e Emergncias

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Para dinamizar a assistncia, por causa da demanda e dos diferentes
graus de complexidade de cada paciente que necessita do atendimento,
necessria uma identificao e classificao prvia da clientela, favorecendo
o estabelecimento das prioridades, o dimensionamento e o direcionamento
dos recursos disponveis.

No pronto-socorro, a triagem ou classificao inicial proporciona a cada


indivduo a avaliao imediata ou mediata para identificao do agravo e insti-
tuio do tratamento adequado. Pesquise sobre os mtodos de tria-
gem que podem ser adotados no
atendimento em emergncia. Esta-
Os processos de trabalho que permeiam a assistncia na unidade de emer- belea as diferenas entre eles para
identificar a viabilidade de aplica-
gncia so fundamentados no rigor do embasamento cientfico e no cumprimen- o na assistncia pr-hospitalar e
to imediato das atribuies de cada profissional. hospitalar.

Entretanto, as condies imprevistas nas diferentes situaes de atendi-


mento, requerem ateno no apenas no aspecto tcnico-cientfico. A equipe
multidisciplinar precisa estar preparada para a vivncia de situaes limtrofes,
no binmio vida e morte.

Nesse sentido, os recursos humanos, na figura da equipe profissional, so


elementos valiosos que, ao demonstrarem a solidariedade e ateno integral ao
paciente e famlia, espelham as competncias promovendo a assistncia com
A avaliao da qualidade do
elevada qualidade servio de sade pode ser re-
alizada por meio de diferentes
estratgias delineadas pelos
rgos competentes como os
processos de acreditao, cer-
Bibliografia tificao, alm das inspees
de servios de sade realiza-
das pela vigilncia sanitria.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Converse com o grupo de es-
Disponvel em: <www.anvisa.gov.br >. Acesso em: 26 de abril de 2009. tudo sobre as finalidades e
atribuies de organizaes
como Organizao Nacional
________. Ministrio da Sade. Aprova o regulamento tcnico dos sistemas estaduais de Acreditao (Ona), Joint
de urgncia e emergncia. Portaria n. 2048/GM, de 5 de novembro de 2002. Dirio Commission on Accreditation
of Healthcare Organizations
Oficial da Unio, Braslia- DF. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/sau- (JCAHO). Voc conhecer mais
de/visualizar_texto.cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009. sobre o assunto na rea III.

UNIDADE I A Ateno em Urgncias e Emergncias 21

30916012 miolo.indd 21 01/01/70 10:05


________. Ministrio da Sade. Conselho Nacional De Secretrios De Sade (CO-
NASS). Vigilncia em Sade. Braslia: CONASS, 2007.

________. Ministrio da Sade. Institui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias.


Portaria n 1.863/GM, de 29 de setembro de 2003. Dirio Oficial da Unio, Bra-
slia- DF. Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.
cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009.

________. Ministrio da Sade. Institui o componente pr-hospitalar mvel da Pol-


tica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios
de Atendimento Mvel de Urgncia em municpios e regies de todo o territrio
brasileiro. Portaria n 1.864/GM, de 29 de Setembro de 2003. SAMU- 192. Dirio
Oficial da Unio. Braslia-DF. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/sau-
de/visualizar_texto.cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009.

________. Ministrio da Sade. Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Dis-


ponvel em: <www.ona.org.br>. Acesso em: 26 de abril de 2009.

________. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de


Normas Tcnicas. Normas para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de
sade. Braslia (DF);1995.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Dispon-


vel em: <www.jointcommission.org>. Acesso em: 26 de abril de 2009.

LIMA, A. B.; SANTA ROSA, Darci de Oliveira. O sentido de vida do familiar do pa-
ciente crtico,So Paulo, v.42, n.3, pp. 547-553, 2008. Disponvel em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300019&lng=pt&
nrm=iso&tlng=pt> . Acesso em: 03 de abril de 2009.

NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians). Pr-Hospita-


lar ao Traumatizado.Traduo de ALAFARO, Diego; FILHO, Hermnio de Mat-
tos. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. Ttulo Original: PHTLS: Prehospital Trauma
Life Support.

22 22 Urgncias e Emergncias

30916012 miolo.indd 22 01/01/70 10:05


Leitura recomendada

HUF, D. D. A assistncia espiritual em enfermagem na dimenso tica luz da an-


lise existencial de Viktor Frankl .So Paulo. [Tese] Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto, Universidade de So Paulo; 1999.

INABA, L. C. et al. Paciente crtico e comunicao: viso de familiares sobre sua ade-
quao pela equipe de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. v.39 , n.4, 2005. p.423-9.

UNIDADE I A Ateno em Urgncias e Emergncias 23

30916012 miolo.indd 23 01/01/70 10:05


24

30916012 miolo.indd 24 01/01/70 10:05


A Atuao da Enfermagem no Atendimento unidade II
a Urgncias e Emergncias
Objetivo
Reconhecer agravos que requerem atendimento de urgncia e emergncia e
prest-lo conforme os protocolos vigentes.

Objetivos Especficos Contedos Mtodo


II.1- Reconhecer as situaes de ur 1- Aes no atendimento em emer- 1- Dramatizao de situaes que requerem
gncias e emergncias e as etapas gncia atendimento de emergncia, com destaque
do atendimento. Avaliao primria: A, B, C para atuao da equipe de sade na avaliao
Avaliao secundria: exame fsi- primria e secundria da vtima. Sugesto: So-
co, AMPLA licitar colaborao da equipe de bombeiros de
Avaliao neurolgica: escala de seu municpio na demonstrao de manobras
coma de Glasgow de Suporte Bsico de Vida e Suporte Avanado
de Vida.

2- Debate e sistematizao sobre os mtodos de


avaliao primria em situaes de emergncia
pelas regras ABC e secundria incluindo exa-
me fsico, AMPLA e escala de Glasgow, com
destaque para os protocolos de condutas e
para a atuao do tcnico de enfermagem.

3- Leitura e discusso do texto: Atendimento em


Urgncias e Emergncias.

Avaliao: processual dos contedos relevantes e avaliao de produto da Unidade I


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena e Poltica Nacional de Sade
Curso de Auxiliar de enfermagem: Primeiros socorros
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Acompanhar a atuao dos profissionais em seu municpio em aes de atendimento de urgncia e emergncia com avaliao primria e
secundria.
Acompanhar a atuao dos profissionais do Corpo de Bombeiros em seu municpio na realizao de manobras de Suporte Bsico de Vida
e Suporte Avanado de Vida.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 25

30916012 miolo.indd 25 01/01/70 10:05


Objetivos Especficos Contedos Mtodo
II.2- Reconhecer e avaliar agravos 1- Parada cardiorrespiratria 1- Dramatizao em pequenos grupos de situa-
decorrentes de parada cardior- Causas es de atendimento de parada cardiorrespira-
respiratria prestando cuidados Fatores predisponentes 6H e 5T tria com destaque para manobras de reanima-
bsicos de enfermagem. o cardiopulmonar cerebral, Suporte Bsico
2- Reanimao cardiopulmonar ce- de Vida e Suporte Avanado de Vida.
rebral (RCPC)
2- Debate e sistematizao sobre causas e quadro
3- Suporte Bsico de Vida (SBV) clnico de PCR e protocolo de atendimento.

4- Suporte Avanado de Vida (SAV) 3- Leitura e discusso do texto: Parada cardiorres-


Sequencia ABC piratria.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Prestar cuidados de enfermagem a clientes em situao de parada cardiorrespiratria.

26 Urgncias e Emergncias

30916012 miolo.indd 26 01/01/70 10:05


Objetivos Especficos Contedos Mtodo
II.3- Reconhecer e avaliar agravos 1- Agravos decorrentes de traumas 1- Pesquisa sobre a incidncia em seu municpio/
decorrentes de traumas, prestando Trauma crnioenceflico estado de agravos decorrentes de traumas. To-
cuidados bsicos de enfermagem. Trauma de face mar por base discusses da rea I sobre perfil
Trauma de trax epidemiolgico, causas e determinantes des-
Trauma de abdome ses agravos, com destaque para a relao com
Trauma msculoesqueltico acidentes e violncia.

2- Classificao do trauma 2- Dramatizao de situaes de atendimento de


urgncia e emergncia em casos de traumas.
3- Exame fsico
3- Debate e sistematizao sobre o protocolo de
4- Condutas atendimento, com destaque para classificao,
quadro clnico, aes no atendimento pr-
5- Aes de enfermagem hospitalar e hospitalar, exame fsico, conduta e
aes de enfermagem.

4- Leitura e discusso do texto: Urgncia e Emer-


gncia no Trauma.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Pesquisa sobre os servios de referncia em seu municpio/estado para o atendimento em casos de traumas.
Prestar cuidados de enfermagem a clientes com agravos decorrentes de traumas.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 27

30916012 miolo.indd 27 01/01/70 10:05


Objetivos Especficos Contedos Mtodo
II.4- Reconhecer e avaliar agra- 1- Agravos decorrentes de queima- 1- Pesquisa sobre a incidncia em seu municpio/
vos decorrentes de queimaduras, duras estado de agravos decorrentes de queimadu-
prestando cuidados bsicos de en- Classificao: extenso e profun- ras. Tomar por base discusses da rea I sobre
fermagem. didade perfil epidemiolgico, causas e determinantes
Causas e fontes dos agentes desses agravos, com destaque para a relao
causais com acidentes e violncia.
Mtodos de avaliao:
- Regra dos Nove 2- Dramatizao de situaes de atendimento de ur-
- Mtodo de Lund Browder gncia e emergncia em casos de queimaduras.
Cuidados gerais ao paciente
queimado 3- Debate e sistematizao sobre o protocolo de
atendimento, com destaque para a classifica-
o das queimaduras e mtodos de avaliao.
Dentre os cuidados de enfermagem, destaque
para manuteno do equilbrio hemodinmi-
co, controle da dor e da infeco, suporte nu-
tricional e curativo.

4- Leitura e discusso do texto: Queimaduras.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Primeiros socorros
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Pesquisa sobre os servios de referncia em seu municpio/estado para o atendimento a queimados.
Observao da atuao dos profissionais de sade em unidades de queimados.
Prestar cuidados de enfermagem a clientes com agravos decorrentes de queimaduras.

28 Urgncias e Emergncias

30916012 miolo.indd 28 01/01/70 10:05


Objetivos Especficos Contedos Mtodo
II.5- Reconhecer e avaliar agravos 1- Agravos decorrentes de acidentes 1- Pesquisa sobre a incidncia em seu municpio/
decorrentes de acidentes causados causados por animais peonhentos estado de agravos decorrentes de intoxica-
por animais peonhentos, intoxica- es, envenenamentos e acidentes causados
es e envenenamentos, prestando 2- Agravos decorrentes de intoxica- por animais peonhentos.
cuidados bsicos de enfermagem. es e envenenamentos
2- Participar de organizao de seminrio sobre
3- Sintomatologia atendimento de urgncia e emergncia em
agravos relacionados a intoxicaes, envene-
4- Tratamento namentos e acidentes causados por animais
peonhentos. Destaque para incidncia, fato-
5- Cuidados de enfermagem res de risco, quadro clnico, diagnstico, pro-
tocolos para atendimento, tratamento, cuida-
dos de enfermagem.

3- Leitura e discusso do texto: Acidentes causa-


dos por animais peonhentos.

Avaliao: processual dos contedos relevantes e avaliao de produto da Unidade


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Primeiros socorros
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Pesquisa sobre os servios de referncia em seu estado/municpio para o atendimento aos casos de envenenamentos, intoxicaes e aci-
dentes causados por animais peonhentos.
Pesquisa sobre os servios de referncia em seu estado/municpio para o fornecimento de soros especficos para tratamento de picadas por
serpentes, aranhas e escorpies.
Prestar cuidados de enfermagem a clientes com agravos decorrentes de intoxicaes, envenenamentos e acidentes causados por animais
peonhentos.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 29

30916012 miolo.indd 29 01/01/70 10:05


TEXTO 2 Atendimento em Urgncias e Emergncias

Com o intuito de qualificar o atendimento em situaes de urgncia e


emergncia, foram desenvolvidos protocolos especficos aplicveis em diversas
Os mtodos de atendimento acei- situaes, visando padronizao e ordenao da sequncia das aes e das
tos internacionalmente so descri-
tos nas orientaes e protocolos
intervenes.
da American Heart Association
(AHA), que estabelece diretrizes
para o Suporte Bsico de Vida No atendimento em emergncia, as prioridades podem ser estabelecidas a
(BLS) e Suporte Avanado de Vida
em Cardiologia (ACLS). A ateno
partir da abordagem inicial, adotando as medidas de segurana, principalmente
vtima de trauma delineada nas na assistncia pr-hospitalar, pois as condies e locais de atendimento geral-
orientaes do Atendimento Pr-
Hospitalar no Trauma (PHTLS) e mente costumam ser adversas.
Suporte Avanado de Vida no Trau-
ma (ATLS).
Entretanto, as aes no ambiente hospitalar no esto isentas de riscos.
Por isso, fundamental que os profissionais fiquem atentos quanto s seguintes
etapas:

Segurana da cena

Antes de iniciar a assistncia preciso certificar-se quanto segurana


para a realizao das intervenes, pois algumas condies podem significar
risco aos profissionais envolvidos no atendimento, sendo fundamental a obser-
vao de trs aspectos (3 S):


1. Segurana da cena: avaliar as condies locais ANTES de se aproxi-
mar da rea onde est o paciente;
2. Segurana do profissional: avaliar se no h risco ANTES de iniciar
o atendimento;
3S
3. Segurana da vtima: certificar-se que no h risco ao pacien-
te durante o atendimento. Considere inclusive a segurana das
pessoas que esto ao redor do local, seja em rea pblica ou no
hospital.

30 Urgncias e Emergncias

30916012 miolo.indd 30 01/01/70 10:05


Avaliao primria

Uma vez certificada a segurana para iniciar o atendimento realiza-


da a aproximao para a avaliao primria do paciente. recomendvel,
quando possvel, apresentar-se ao cliente e aos familiares, obtendo a permis-
so para iniciar o atendimento. Quando o indivduo j recebeu os primeiros
atendimentos prestados pela equipe do servio mvel de atendimento pr-
hospitalar, a continuidade da assistncia no hospital extremamente favoreci-
da, pois em geral os fatores de instabilidade do quadro j foram identificados
e controlados.

A avaliao primria fornece uma impresso geral quanto ao estado do


cliente, aos riscos potenciais e necessidades imediatas para a estabilizao do
quadro. Consiste na identificao e tratamento imediato dos problemas que en-
volvem risco iminente vida, relacionados ao nvel de conscincia, capacidade
respiratria e atividade cardaca.

Essa avaliao realizada em etapas, seguindo uma sequncia de prio-


ridades, facilmente memorizadas segundo a regra mnemnica A, B, C. Essa se-
quncia se refere s aes bsicas a serem respeitadas, independentemente da As orientaes do PHTLS 2007
recomendam que o controle de
situao. sangramento seja realizado por
compresso manual na rea de he-
morragia externa. NO recomen-
Em emergncia clnica ou trauma, iniciar com A, B, C: dvel realizar compresso de pon-
to arterial proximal ou elevao do
membro com a leso para estancar
Etapa Sequncia da avaliao O que avaliar? o sangramento.

Acordado? Se inconsciente proceder a


A Avaliao do nvel de conscincia Abertura de Vias Areas (com controle da coluna
cervical, em caso de trauma)
Avalie se h respirao
B Boa respirao
Ver, ouvir, sentir por 10 segundos Em grupo demonstre a realizao
da avaliao primria no atendi-
Verifique se h pulso por 10 segundos mento ao cliente consciente, in-
C Circulao consciente, em situaes clnicas e
Em caso de sangramento, controlar hemorragia
de trauma. Pea ajuda ao professor.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 31

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Avaliao secundria

Aps a realizao da avaliao primria e tratamento imediato das altera-


es que colocam a vida do paciente em risco inicia-se a avaliao secundria.
Consiste na realizao de exame fsico cuidadoso, em sentido cfalo-podal, com
exposio de cada segmento corporal, visando identificar outras leses no vi-
sualizadas na primeira avaliao (primria). Lembre-se de promover a exposio
parcial, apenas da rea a ser visualizada, preservando a privacidade do cliente e
prevenindo o risco de hipotermia.

A avaliao inclui a entrevista AMPLA, procurando-se conversar com


o cliente ou familiar, quando possvel, para buscar informaes complemen-
A regra mnemnica AMPLA tares.
significa:
A = alergias
M = medicaes em uso A avaliao se complementa com a monitorizao dos parmetros vitais e
P = patologias atuais ou passadas:
tem alguma doena? subme-
a avaliao neurolgica aplicando-se a escala de coma de Glasgow.
teu-se a cirurgias?
L = ltima refeio: quando inge-
riu alimentos ou lquidos? Os procedimentos previstos nessa etapa incluem:
A = acontecimentos: o que acon-
teceu? onde ocorreu? monitorizao cardaca e avaliao dos parmetros vitais, oximetria,
capnometria/capnografia;
oxigenoterapia;
Mnemnica uma forma simples puno venosa, infuso de fluidos e frmacos necessrios;
de memorizao, associada a uma
sequncia. cateterismo gstrico e vesical, quando indicado;
coleta de material, encaminhamento do cliente para exames comple-
mentares ou cirurgia;
colaborao em outros procedimentos.

Segue ao lado um quadro explicativo relacionando as reas a serem exa-


minadas e as provveis alteraes que podem ser identificadas:

32 Urgncias e Emergncias

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Segmento corporal O que avaliar?

Leses: ferimentos, sangramentos, edema, hematoma, fratura, deformidade, depresses.


Integridade da face: fratura, mobilidade anormal, presena de corpo estranho no olho, tamanho e fotorreao
Cabea pupilar, prtese ocular, sinais de sangramento e sada de lquor pelos orifcios das narinas e ouvidos, hematoma
periorbital (olhos de Guaxinim) e hematoma retroauricular (sinal de Battlle).
Boca: leso, sangramento, prtese dentria, resduo de alimentos, vmitos, corpo estranho, integridade e
colorao da mucosa e estruturas da cavidade oral (lngua, dente quebrado / solto).

Pescoo Regio cervical: leses, fratura, dor palpao, dficit de sensibilidade e movimentao, desvio da traqueia =
pneumotrax hipertensivo, fratura de traqueia, congesto de vasos = insuficincia cardaca congestiva.

Regio torcica: simetria, expansibilidade, crepitao, abaulamento, afundamento, trax instvel, respirao
paradoxal, enfisema subcutneo, integridade da clavcula, esterno e costelas, contuso, leso, sangramento,
Trax orifcio de projtil, ferimento penetrante.
Padro respiratrio: frequncia, esforo respiratrio, tiragem, rudos, pneumotrax, hemotrax.
Aparelho cardiovascular: frequncia, ritmo, tamponamento cardaco.

Abdome Visualizar o abdmen e identificar leso, contuso, abraso, hematoma, objetos penetrantes, eviscerao.
Palpao: no trauma abdominal fechado o abdome rgido e doloroso indica provvel hemorragia interna.

Cuidadosa compresso anteroposterior e latero-lateral no quadril e snfise pbica, para identificar fraturas (dor,
Pelve crepitao).
Sinais de hematria aps a cateterizao vesical de demora.

Inspecionar cuidadosamente procura de leses, ferimentos, sangramentos (diferenciar entre sangramento anal
Regio genital e genital).
Observar a presena de priapismo (leso raquimedular).

Identificar integridade dos membros superiores e inferiores, colorao, dor, leso, edema, sangramento,
Membros crepitao, deformidade, fratura, presena/ausncia de pulso distal, preenchimento capilar, temperatura, dficit
motor e sensitivo.
Palpao do pulso: assimetria bilateral pode indicar obstruo arterial, aneurisma.

Regio dorsal Em busca de alteraes que possam passar desapercebidas: contuso, ferimento, hematoma, orifcios de projtil,
leso da coluna torcica, lombar e sacral.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 33

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Escala de coma de Glasgow
A escala baseia-se em trs parmetros fisiolgicos: melhor abertura ocular
(1-4 pontos), melhor resposta verbal (1-5 pontos) e melhor resposta motora (1-6
A avaliao neurolgica fun- pontos). A resposta de cada parmetro indica uma pontuao e a somatria dos
damental no direcionamento das
aes teraputicas. Recomenda-se
valores dos trs parmetros resulta no valor que indica o nvel de conscincia.
a utilizao da escala de coma de
Glasgow. As diretrizes do PHTLS O resultado pode variar de 3 a 15 pontos, sendo que quanto menor o valor
2007 NO recomendam a ava-
liao neurolgica com o mtodo atribudo na avaliao pior a condio neurolgica do cliente. O valor 3 indica
mnemnico AVDI (Alerta, resposta
ao estmulo Verbal, resposta Dor, coma e 15, integridade neurolgica. Valor menor ou igual a 8 indica comprome-
Irresponsivo) em razo da impreci-
so dos dados fornecidos.
timento respiratrio, sendo indicado suporte para ventilao mecnica.

Na avaliao da resposta motora as pontuaes 2 e 3 indicam posturas


patolgicas como descerebrao e decorticao, evidenciando o comprometi-
mento crtico do SNC.

Aspecto a ser Melhor resposta


Pontuao
avaliado do paciente
No quadro explicativo ao lado h
vrios termos cientficos que pro- Espontnea 4
vavelmente so desconhecidos.
Discuta com seu grupo o signifi- Estmulo verbal 3
cado desses termos, recorrendo a
Abertura ocular
Estmulo doloroso 2
dicionrio de termos tcnicos, se
necessrio. Nenhuma 1
Orientado 5
Confuso 4
Resposta verbal Palavras inapropriadas 3
Sons ou gemidos 2
Uma vez estabelecidas as aes as- Nenhuma 1
sistenciais prioritrias, no podemos
nos esquecer da famlia do cliente Obedece a comandos 6
nesse momento de angstia e an-
siedade. Em seu local de trabalho, Localiza a dor 5 Decorti-
observe como a relao cliente- cao
profissional-famlia e reflita sobre Retirada do membro 4
Resposta motora
o papel dos profissionais da sade Flexo 3
nessa situao.
Descerebrao
Extenso 2
Nenhuma 1

34 Urgncias e Emergncias

30916012 miolo.indd 34 01/01/70 10:05


Bibliografia
American Heart Association. Suporte Avanado de Vida em Cardiologia: Livro do
Profissional de Sade. Traduo por: Prous Science. So Paulo, 2008.

Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).


Disponvel em: <www.anvisa.gov.br >. Acesso em: 26 de abril de 2009.

________. Ministrio da Sade. Aprova o regulamento tcnico dos sistemas estaduais


de urgncia e emergncia. Portaria n. 2048/GM, de 5 de novembro de 2002. Dirio
Oficial da Unio, Braslia- DF. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/sau-
de/visualizar_texto.cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009.

________. Ministrio da Sade. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SA-


DE. Vigilncia em Sade. Braslia: CONASS, 2007, 132p.

________. Ministrio da Sade. Institui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias.


Portaria n 1.863/GM, de 29 de setembro de 2003. Dirio Oficial da Unio, Bra-
slia- DF. Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.
cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009.

________. Ministrio da Sade. Institui o componente pr-hospitalar mvel da Pol-


tica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios
de Atendimento Mvel de Urgncia em municpios e regies de todo o territrio
brasileiro. Portaria n 1.864/GM, de 29 de Setembro de 2003. SAMU- 192. Dirio
Oficial da Unio. Braslia-DF. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/sau-
de/visualizar_texto.cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009.

________. Ministrio da Sade. Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Dis-


ponvel em: <www.ona.org.br>. Acesso em: 26 de abril de 2009.

________. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno ao Paciente Crtico.


Portaria GM/MS n 1.071, de 04 de julho de 2005.

________. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de


Normas Tcnicas. Normas para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de
sade. Braslia (DF);1995.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 35

30916012 miolo.indd 35 01/01/70 10:05


Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Dispon-
vel em: <www.jointcommission.org>. Acesso em: 26 de abril de 2009.

LIMA, A. B.; SANTA ROSA, Darci de Oliveira. O sentido de vida do familiar do pa-
ciente crtico,So Paulo, v.42, n.3, pp. 547-553, 2008. Disponvel em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300019&lng=pt&
nrm=iso&tlng=pt> . Acesso em: 03 de abril de 2009.

NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians). Pr-Hospitalar


ao Traumatizado.Traduo de ALAFARO, Diego; FILHO, Hermnio de Mattos. Rio
de Janeiro: Elsevier, 2007.Ttulo Original: PHTLS: Prehospital Trauma Life Support.

Leitura recomendada

HUF, D. D. A assistncia espiritual em enfermagem na dimenso tica luz da an-


lise existencial de Viktor Frankl .So Paulo. [Tese] Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto, Universidade de So Paulo; 1999.

INABA, L. C. et al. Paciente crtico e comunicao: viso de familiares sobre sua ade-
quao pela equipe de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. v.39 , n.4, 2005. p.423-9.

36 Urgncias e Emergncias

30916012 miolo.indd 36 01/01/70 10:05


TEXTO 3 Parada Cardiorrespiratria

As situaes de emergncia so condies em que cada segundo que pas-


sa pode aproximar ou afastar o cliente da morte. Se o tempo uma das questes
fundamentais nesse tipo de atendimento, as aes dos profissionais que prestam
assistncia so essenciais na deteco precoce dos sinais e sintomas, associando
habilidade tcnica e conhecimento das condutas, preferencialmente definidas e
padronizadas.

Quando as intervenes so mediadas pela aplicao de protocolos, as


aes assistenciais em seus diferentes nveis favorecem a sinergia dos esforos
empreendidos coletivamente, refletindo em resultados efetivos e melhora na
qualidade dos atendimentos prestados.

A busca pelo xito nas intervenes motiva os profissionais, cientes de


que a reverso do quadro implica um trabalho de equipe extremamente orde-
nado e articulado. Quando a equipe treinada periodicamente, os profissionais
promovem um atendimento mais organizado e em menor tempo, pois, cada um
assume seu papel, fundamentados nas mesmas orientaes. necessrio que o
ambiente, materiais e equipamentos estejam disponveis para o uso imediato.

Em se tratando de situaes de emergncia, dentre tantas a serem aborda-


das nas leituras seguintes, iniciaremos o estudo a partir de uma condio extre-
ma na luta pela vida, que a parada cardiorrespiratria (PCR).

A PCR consiste na cessao sbita da atividade cardaca e da respirao,


ocasionando a interrupo circulatria e privao tecidual de oxignio e nu-
trientes, podendo levar morte em poucos minutos.

As causas mais comuns esto relacionadas a comprometimentos card-


acos, fluxo coronariano prejudicado, alteraes do ritmo cardaco, distrbios
respiratrios e hidroeletrolticos, ao choque e trauma, entre outras.

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No quadro abaixo, esto descritos os possveis fatores que predispem
a PCR.

Para facilitar, memorize as letras iniciais dos fatores relacionados (6 H e 5 T):

H T
1. Hipovolemia 1. Tamponamento cardaco
Relembre o significado dos ter-
mos: hipoglicemia, hiperglicemia, 2. Hipxia 2. Tenso torcica (pneumotrax hipertensivo)
hipopotassemia, hiperpotassemia,
hipercalemia, hipocalemia, hipo- 3. Trombose (obstruo pulmonar tromboem
natremia, hipernatremia, hipovole-
mia, hipervolemia.
3. Hipoglicemia boliapulmonar ou coronariana infarto agudo
do miocrdio)

4. Hipotermia 4. Toxinas

5. Hipopotassemia/ Hiperpotassemia 5. Trauma


Voc poder aprofundar estudos so-
bre acidose por aumento do on H+ 6. Hidrognio (acidose por aumento do on H+)
nas prximas unidades deste livro.

Os aspectos sugestivos da evoluo do paciente para esse colapso so:


diminuio do nvel de conscincia;
diminuio do tnus muscular;
baixa responsividade aos estmulos dolorosos;
ausncia de resposta verbal;
hipotenso;
bradipneia, respirao agnica ou gasping;
cianose.

Ao presenciar a PCR, verifique os sinais e sintomas que confirmam o qua-


dro de:
inconscincia: o paciente no responde a estmulos verbais;
apneia: ausncia de movimentos respiratrios;
ausncia de pulso;
alterao da atividade eltrica cardaca: assistolia, atividade eltrica sem
pulso (AESP), fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso.

38 Urgncias e Emergncias

30916012 miolo.indd 38 01/01/70 10:05


Reconhecer os sinais que precedem a PCR, bem como identificar as cau- Cada minuto perdido sem inter-
veno para reanimao reduz
sas provveis, fundamental para o sucesso das manobras de reanimao car- cerca de 7 a 10% as chances de
sobrevivncia do indivduo, da a
diopulmonar cerebral (RCPC) pois os danos cerebrais decorrentes da ausncia importncia de se iniciar as mano-
bras rapidamente.
circulatria ocorrem de forma mais grave aps 4 a 6 minutos da PCR. As chan-
ces de reverso do quadro so maiores quando os sinais e sintomas sugestivos
da PCR so identificados precocemente ou quando o evento presenciado e as
manobras de reanimao so imediatamente iniciadas.
Cdigo Azul uma das modali-
Na UTI alguns recursos tecnolgicos facilitaro a identificao dades de treinamento para aten-
dimento em PCR implantadas em
da PCR como monitorizao cardaca indicando alterao no alguns servios de sade, por meio
da mobilizao intersetorial e a sin-
Fique traado que registra a atividade eltrica cardaca, a ventilao cronia no atendimento. Conhea
atento
mecnica por meio de sistemas de alarmes revelando mudan- um pouco mais sobre o tema pes-
quisando em publicacoes.cardiol.
as no padro respiratrio e permitindo que a equipe reconhe- br/consenso/2003/site/043e48.pdf.
a rapidamente o agravo.

Pesquise sobre medicamentos, ma-


Carro de Emergncia teriais e equipamentos necessrios
no carro de emergncia.

Mantenha sempre o carrinho de


emergncia em ordem, conferindo
diariamente os materiais e equi-
pamentos disponveis para que na
hora da necessidade o atendimento
seja eficaz.

Condies como midrase, pele


fria e plida, livor mortis (lividez
cadavrica), rigor mortis (rigidez
cadavrica) caracterizam os sinais
tardios da PCR.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 39

30916012 miolo.indd 39 01/01/70 10:05


As manobras de reanimao baseiam-se em protocolo internacional de-
senvolvido pela American Heart Association (AHA). So associadas a uma ca-
deia ou corrente de sobrevivncia para o atendimento da PCR, de maneira que
cada elo da corrente corresponde a uma determinada etapa, cuja ordem no
pode ser alterada nem interrompida para no prejudicar a sequncia das aes:
1. acesso rpido vtima e identificao imediata da PCR aps a avalia-
o do nvel de conscincia;
2. solicitao de auxlio por comunicao telefnica ao Servio de Aten-
dimento Mvel de Urgncia;
3. incio imediato das manobras de reanimao cardiopulmonar (RCP)
at a chegada do servio especializado;
4. continuidade das manobras durante o transporte at o hospital.

Em correspondncia a cada elo da cadeia, so estabelecidas as aes


prioritrias no atendimento. So denominadas manobras de Suporte Bsico de
Vida (SBV) e manobras de Suporte Avanado de Vida (SAV).

O SBV tem como principal caracterstica a manuteno da vida para ga-


rantir a oxigenao tecidual e perfuso cerebral. So as aes bsicas e prio-
ritrias a serem realizadas como medidas iniciais no atendimento em parada
cardiorrespiratria.

As diretrizes estabelecidas no protocolo padro internacional da Ameri-


can Heart Association orientam que essas aes obedeam a sequncia deno-
minada A, B, C:

A Alerta? Inconsciente? Chame ajuda, pea um desfibrilador e inicie a


Abertura de via area
B Boa respirao?
C Circulao: tem pulso?
D Desfibrilao: analise o ritmo
Veja nas figuras abaixo, a correspondncia de cada letra em relao
ao a ser realizada:

40 Urgncias e Emergncias

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A - Airway = Abertura das vias areas

Manobra de inclinao da cabea e elevao do mento

Indicada em situaes de emergncia clnica, posiciona-se uma das mos


na testa para inclinar a cabea para trs e com os dedos indicador e mdio da
outra mo, colocados sob o queixo do cliente, realiza-se a abertura das vias
areas. A lngua uma das principais causas de obstruo no indivduo incons-
ciente e com essas manobras possvel facilitar a desobstruo.

Manobra de propulso da mandbula

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Indicada para abertura da via area em caso de trauma, pois nessa
situao, a cabea mantida em posio neutra, visando a integridade da
coluna, em regio cervical. Ao apoiar as mos na face, segurando bilateral-
mente, na articulao temporo-mandibular, possvel elevar a mandbula
promovendo a abertura da via area, quando necessrio. Essa manobra
indicada apenas para profissionais da sade, treinados e capacitados. No
recomendada nem orientada aos leigos, pelo risco de provocar luxao
mandibular.

B Breathing = Boa respirao

Boa respirao

42 Urgncias e Emergncias

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Posicione a cabea prxima da boca do cliente, procurando VER se h
elevao torcica, OUVIR algum som e SENTIR o fluxo de ar, no perodo de 10
segundos. Em geral, quando o cliente est respirando, ainda que inconsciente,
recomendvel a insero da cnula orofarngea, para manter a permeabilidade
da via area.

C - Circulation = Circulao

Confirmao do pulso carotdeo

Observe que o avaliador posiciona os dedos indicador e mdio na regio


carotdea, no mesmo lado onde se encontra. No se recomenda palpar o pulso
carotdeo na regio contra lateral, pelo risco de pressionar demasiadamente e
causar compresso traqueal. A outra mo permanece na fronte para assegurar a
abertura da via area. Aguarde por at 10 segundos para certificar-se da ausncia
ou presena de pulso.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 43

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D Defibrillation = Desfibrilao

A desfibrilao consiste na aplicao teraputica de energia eltrica em


situaes de fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso.

Aps as medidas iniciais de suporte bsico de vida, outras manobras


podem significar maiores chances de sobrevida, configurando o suporte
avanado de vida (SAV).

Como o prprio termo indica essas manobras no se limitam s aes


bsicas da reanimao. So realizados procedimentos mais complexos e ava-
liaes mais precisas, para estabelecer uma via area segura, puno venosa,
infuso de fluidos e drogas e outros procedimentos invasivos.

Veja no quadro ao lado as intervenes bsicas e avanadas que podem ser


promovidas nas manobras de reanimao durante a parada cardiorrespiratria.

Cuidados gerais
Ao iniciar as manobras de reanimao fique atento ao posicionamento do
Em crianas
A proporo de compresso torci-
cliente para favorecer a eficcia da interveno:
ca externa/ ventilao, respectiva-
mente, de 30:2, na presena de posicione o paciente sobre uma superfcie rgida. Isso permite uma efi-
um profissional.
No atendimento em equipe ou 2 ccia maior das compresses torcicas;
profissionais, manter a razo 15:2.
Exceo para neonatos: manter a defina o ponto de compresso torcica externa: sobre o esterno, localize
proporo de 3:1.
Em crianas usar a palma da mo, o centro da linha intermamilar;
proceder compresso aprofun-
dando 2,5 a 3,5cm para efetividade
das compresses.
posicione a regio hipotenar da mo e entrelace os dedos da outra mo;
Em lactentes: posicionar 2 dedos
cerca de 1cm abaixo da linha inter- mantenha os cotovelos retos, com os ombros em ngulo de 90 em re-
mamilar e aprofundar 1,5 a 2,5cm.
A eficcia das compresses dever lao aos braos;
atingir acima de 100 bpm.
(AHA, 2005). comprima o trax rebaixando-o cerca de 4 a 5cm. de suma importn-
cia que essa compresso seja feita com a transferncia do peso da pes-
soa que est realizando a compresso e no somente com a aplicao
da fora dos MMSS;

44 Urgncias e Emergncias

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Manobras de SBV Manobras de SAV
Nvel de conscincia: inconsciente? Proteo da via area (entubao, dispositivo supragl-
Chame ajuda (pea o desfibrilador) tico)
A Abra a via area Aps a entubao: 1 ventilao a cada 5 a 6 segundos
(no necessrio sincronizar com as compresses)
Monitorizao

Boa respirao? Avaliao da oximetria, capnometria/ capnografia


B Ver, ouvir, sentir (10 segundos) no respira? Suplementao de oxignio
2 ventilaes

Confirme o pulso: ausente? Acesso venoso disponvel?


30 compresses Possibilidade de acesso intra-sseo?
Alterne as 30 compresses e as 2 ventilaes; verifique o pulso Infuso de fluidos e drogas
C aps 5 ciclos (2 minutos) Mantenha as compresses contnuas (ritmo de 100min.),
sem interrupo para ventilao
Adulto: pulso carotdeo
Interrompa as compresses apenas para anlise do ritmo
Criana: pulso braquial ou femoral
ou verificar o pulso

Desfibrilao: confirme o ritmo no monitor - Fibrilao Ventricular Diagnstico diferencial: identificar as provveis causas da
(FV) ou Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso ou aguarde a anlise PCR (6H e 5T).
do desfibrilador externo automtico (DEA)
Carga no desfibrilador:
D * aparelho bifsico = 200 J
* aparelho monofsico = 360 J
Aps o choque, reiniciar a RCP e verificar o pulso / ritmo no monitor
aps 5 ciclos (2 minutos).

alivie a compresso sem perder contato da mo com o trax: permita Somente interrompa a RCP quando
que o trax retorne posio original, antes de iniciar a compresso retornar a respirao e os batimen-
tos cardacos ou aps a constata-
seguinte. o do bito.

Diante do sucesso das manobras d-se prosseguimento aos cuidados ps-


reanimao com a reavaliao geral do paciente, dos parmetros vitais, ma-
nuteno da monitorizao, e da assistncia ventilatria. Os cuidados incluem
Voc poder obter maiores infor-
ainda a manuteno da permeabilidade dos dispositivos, da infuso de fluidos maes sobre terapia farmacolgica
no Anexo II Terapia Farmacolgica
e frmacos, indicando-se drogas vasoativas como dopamina, dobutamina, nora- para o paciente em estado crtico.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 45

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As complicaes mais frequentes drenalina. importante verificar a drenagem de lquidos e secrees, providen-
das compresses cardacas exter-
nas, especialmente nos idosos, so ciar a coleta de material para exames laboratoriais e preparar o paciente para
fraturas de costelas, afundamento
de trax, pneumotrax, hemotrax exames radiolgicos.
e tamponamento cardaco.

Bibliografia
A RCPC no indicada em casos
de sinais de morte bvia: American Heart Association. Suporte Avanado de Vida em Cardiologia: Livro do
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Traumatizado.Traduo de ALAFARO, Diego; FILHO, Hermnio de Mattos. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2007.Ttulo Original: PHTLS: Prehospital Trauma Life Support.

46 Urgncias e Emergncias

30916012 miolo.indd 46 01/01/70 10:05


TEXTO 4 Urgncia e Emergncia no Trauma

Oriunda do grego, a palavra trauma significa ferida e geralmente asso-


ciada a acontecimentos no previstos e indesejveis. Integrando o grupo de cau-
sas externas, representa um problema de sade pblica de grande magnitude,
constituindo-se na terceira causa de mortalidade no pas. considerado uma
doena, pois em geral as causas so conhecidas e o evento pode ser prevenido.

O trauma pode ser definido como um evento nocivo, intencional ou no


intencional, relacionado alterao tecidual decorrente da aplicao excessiva
de energia no corpo humano. O impacto de formas de energia (mecnica, qu- Converse com o grupo de estu-
do e faa um levantamento dos
mica, eltrica, trmica ou irradiao), resulta em uma leso, causando alterao principais fatores de mortalidade
estrutural ou funcional, em parte ou em todo o corpo. por causas externas. Reflita sobre
os modos de preveno desses
eventos e proponha medidas que
contribuam para a reduo desse
Acomete pessoas de todas as faixas etrias, mas incide frequentemente na crescente ndice de morbi-mortali-
populao jovem, do sexo masculino, na plenitude produtiva. Com isso acarreta dade. Considere inclusive aspectos
relacionados legislao (as pol-
implicaes srias para o paciente durante o tratamento, pela necessidade de ticas pblicas, as leis de trnsito, a
Lei Seca, a fabricao de vecu-
intervenes complexas, pela utilizao de diversos mtodos diagnsticos e ao los com dispositivos de segurana
obrigatrio, entre outros), edu-
tempo de internao, por vezes prolongado. cao como medida preventiva e
participao da comunidade na
reivindicao de seus direitos en-
Os familiares tambm sofrem as conseqncias dessa condio, pois a quanto exerccio de cidadania.
recuperao pode ser lenta e gerar sequelas, necessitando de acompanhamento
multiprofissional para reabilitao ou reinsero social. Por fim, a sociedade
tambm atingida pelo alto custo no atendimento do indivduo traumatizado,
na reduo da sua capacidade laboral e pelo reflexo nos anos potenciais de vida A combinao de mltiplas leses
perdida. pode configurar risco vida do
cliente e exige do profissional de
sade um alto ndice de suspeio
para assegurar uma boa avaliao,
Classificao do trauma: fundamentada inclusive na com-
preenso dos mecanismos de ao
das foras externas, biomecnica e
Aberto ou penetrante: quando h perda da integridade da pele estabe- cinemtica do trauma. A biomec-
lecendo uma comunicao entre o meio externo e interno do corpo. As nica do trauma baseia-se nos prin-
cpios das leis da fsica para estudar
leses so mais evidentes, facilitando a deciso rpida para interveno o impacto das foras mecnicas so-
bre o corpo e a causa de provveis
e escolha do tratamento; leses no organismo.

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Politraumatismo: consiste na ocor-
rncia de mais de uma leso, em Fechado: quando a integridade da pele preservada. As leses internas
locais diferentes, decorrentes de um
mesmo trauma. Os danos decorren-
permanecem ocultas, condio que pode dificultar a identificao dos
tes do impacto resultam em leses agravos, comprometendo a evoluo e o prognstico do cliente.
que por vezes no obedecem a pa-
dres definidos, afetando rgos de
diferentes regies do corpo. Conhecer as informaes detalhadas do histrico do evento e dos sujeitos
envolvidos, utilizao dos dispositivos de conteno como cinto de segurana,
capacete fundamental para a identificao dos agravos, para a preveno de
consequncias ou sequelas secundrias ao trauma, cujas leses nem sempre so
A etiologia da mortalidade por cau-
sas externas muito varivel, refletin- evidentes, mas podem ser fatais.
do o perfil scioeconmico cultural
da populao, demandando uma
grande diversidade de medidas pre- Estudos apontam que em cerca de 20% dos bitos em acidentes de trn-
ventivas. Considerando o conceito
de trauma discuta com os colegas sito, as vtimas apresentavam leses, que se tratadas em tempo hbil evitariam
sobre a importncia da adoo de
medidas preventivas e as possveis a morte.
solues, visando minimizar a ocor-
rncia dos diferentes traumas que
acometem o ser humano nas diversas O atendimento sistematizado no local do evento, provendo cuidados ime-
fases do ciclo vital.
diatos para a manuteno da vida, seguido de transporte rpido do indivduo ao
servio de sade, pode ser proporcionado, preferencialmente, pelo servio de
atendimento pr-hospitalar mvel, visando aumentar as chances e a qualidade
Analisar quais so as causas exter- de sobrevida do indivduo.
nas, a contextualizao na realidade
local, refletir sobre a preveno do
trauma em todas as etapas da vida.
Trauma de Face

O trauma facial pode ser considerado uma das agresses mais devastado-
ras encontradas em centros de trauma, por causa das consequncias emocionais
ao afetar a autoimagem e a autoestima do paciente. A agresso na face no en-
volve apenas tecidos mole e ossos, mas tambm por extenso, pode acometer o
crebro, olhos e dentio. A etiologia mais comum so as situaes de violncia
interpessoal, queda, acidentes no trnsito, acidentes esportivos e de trabalho.

Trata-se de um trauma de abrangncia multidisciplinar, envolvendo prin-


cipalmente as especialidades de trauma, oftalmologia, cirurgia plstica, buco-
maxilofacial e neurocirurgia, no diagnstico e tratamento de leses faciais.

48 Urgncias e Emergncias

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A manuteno da permeabilidade das vias areas essencial na assistn-
cia inicial; inspecionar cuidadosamente a face para a identificao das reas
afetadas, presena de epistaxe, edema, hematoma periorbital, lacerao de teci-
dos moles, fratura dos ossos da face, leso de boca e dos dentes. A confirmao
diagnstica pode ser facilitada pela radiografia da face ou tomografia computa-
dorizada. O tratamento precoce das leses visa restabelecer aspectos funcionais
bem como a esttica da face, para evitar sequelas graves e permanentes.

Trauma Cranioenceflico
A ao de uma fora externa exercida na cabea pode ocasionar danos
leves, moderados ou graves, acometendo a caixa craniana apenas externamen-
te ou comprometendo as estruturas internas, originando o traumatismo cranio-
enceflico (TCE). Entretanto, as alteraes decorrentes do dano cerebral nem
sempre se manifestam imediatamente ao acontecimento do trauma, exigindo
do profissional a compreenso dos mecanismos de leso por trauma, avaliando
a extenso, o tipo de leso, bem como as caractersticas gerais do cliente, faixa
etria e antecedentes de sade.

O exame neurolgico rpido e objetivo est relacionado ao nvel de cons-


cincia, padro de resposta motora, observao das pupilas e a Escala de Coma
de Glasgow que tambm contribui na avaliao neurolgica.

As leses cerebrais mais frequentes so causadas por contuses, concus- Consulte sobre hipertenso intra-
craniana no texto Reconhecendo e
ses, ferimentos no couro cabeludo, fraturas no local do impacto, hemorragias, atuando em agravos neurolgicos.
hematomas (epidural, subdural, intraparenquimatoso) e leses penetrantes.

Os exames complementares mais comuns em suspeita de TCE so radio-


grafia e tomografia computadorizada de crnio. A deteco precoce das leses,
nem sempre evidentes, so essenciais no prognstico do paciente. Reveja as tcnicas relacionadas
aos cuidados com o paciente de
dependncia total, considerando
A deteriorao neurolgica relacionada a pequenas colees sanguneas a manuteno da integridade da
pele e a preveno de infeco
exige que o paciente seja mantido em observao por determinado tempo. Em hospitalar

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caso de hematomas e leses expansivas, exigem um tratamento cirrgico a fim
de favorecer a descompresso craniana, evitar os efeitos deletrios do aumento
de presso intracraniana, necessitando neste ltimo caso de monitorizao e
cuidados intensivos.

Trauma de Trax
O aumento na gravidade e na mortalidade por trauma torcico est direta-
mente relacionado ao crescimento do nmero, poder energtico e variedade dos
Reveja anatomia e fisiologia do mecanismos de traumas como a maior velocidade dos automveis, a violncia
sistema respiratrio estudadas no
Curso Auxiliar de Enfermagem. urbana e o alto poder lesivo dos armamentos.
Elabore um esquema (desenho,
colagem, montagem com mate-
riais diversos) de cada estrutura do Nesse tipo de trauma podemos encontrar a contuso pulmonar, contuso
sistema e utilize-o para localizar e
compreender as diversas alteraes miocrdica, fratura de costela, ruptura artica, ruptura traumtica do diafragma,
decorrentes do trauma torcico. lacerao traqueobrnquica e esofgica, obstruo das vias areas, pneumot-
rax hipertensivo, hemotrax macio, trax instvel e tamponamento cardaco.
Assim sendo o trauma de trax merece especial ateno por comprometer a
Consulte sobre equilbrio cido-
capacidade respiratria e pelo risco de afetar o funcionamento cardaco, ele-
bsico no texto Reconhecendo e mentos essenciais na manuteno da vida, alm das consequncias decorrentes
atuando nos desequilbrios cido-
bsico. da dificuldade respiratria e distrbios no equilbrio cido- bsico.

O atendimento do paciente deve ser orientado segundo os critrios de


prioridade, visando manter a ventilao e perfuso adequadas, prevenindo as
Curiosamente, em acidentes auto- deficincias respiratrias, circulatrias e parada cardiorrespiratria. Assegurar a
mobilsticos, quando o indivduo
percebe que o impacto vai ocor- permeabilidade das vias areas observando sinais de insuficincia respiratria
rer, involuntariamente ele inspira como tiragem de frcula, batimento da asa do nariz.
e prende a respirao, o que po-
der causar um pneumotrax pela
contuso torcica. Se a compres-
so torcica for prolongada, pode
Em pacientes com alterao do nvel de conscincia, verificar a necessi-
ocasionar asfixia traumtica. Em dade de promover a aspirao das vias areas, observando sinais de obstruo e
crianas, esse mecanismo mais
grave, pois a caixa torcica mais presena de corpo estranho.
flexvel, absorve a fora do impacto
e o transmite ao(s) rgo(s) afetan-
do as costelas, o esterno, corao A avaliao do padro respiratrio visa investigar a simetria e expansibili-
e aorta, causando danos internos
extensos sem leso aparente. dade, presena de enfisema subcutneo, de fratura de arco costal e de respirao

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paradoxal (trax instvel). Considerar risco de pneumotrax hipertensivo e tam-
ponamento cardaco, pois so leses letais quando no identificadas e tratadas
rapidamente.

Avalie a oximetria e a necessidade de iniciar a oxigenoterapia; eventual- O afundamento do trax ocasiona-


do por fraturas de vrias costelas
mente esse paciente pode precisar de suporte ventilatrio e procedimentos in- em mltiplos pontos, com risco de
causar perfurao pulmonar, origi-
vasivos como puno pleural, drenagem torcica, toracotomia, puno pericr- na um quadro denominado trax
instvel. caracterizado pela res-
dica. Controlar a dor por meio de analgsicos e opiceos ao recomendvel. pirao paradoxal: na inspirao
ocorre a retrao e afundamento
da parede torcica, devido ins-
As complicaes mais frequentes nas vtimas de trauma torcico esto tabilidade no local fraturado no
gradeado costal; na expirao a
relacionadas atelectasia ou quadro de dificuldade respiratria, principalmente parede desloca-se para fora pro-
em pacientes com doena pulmonar prvia. Outros rgos afetados tambm de- vocando um abaulamento, carac-
terizando um movimento do trax
vem ser avaliados, como o corao pelo risco de diminuio da funo cardaca, assimtrico e descoordenado. A
dor associada restrio dos mo-
com o surgimento de insuficincia cardaca e arritmias graves. vimentos respiratrios limita a ca-
pacidade respiratria. A crepitao
do enfisema subcutneo percep-
tvel na palpao da rea afetada.
Pneumotrax

O pneumotrax definido como o acmulo de ar na cavidade pleural,


restringindo o parnquima pulmonar e prejudicando a respirao. Pode ser clas-
sificado em:
- Aberto: caracterizado pelo contato do espao pleural com o meio am-
Curativo de trs pontas: consiste
biente (soluo de continuidade entre a cavidade e o meio externo), le- na ocluso da leso torcica aber-
ta por meio de fixao de curativo
vando a uma equivalncia entre as presses atmosfrica e intratorcica, oclusivo em tamanho suficiente
o que ocasionar em ltima instncia o colapso pulmonar, queda da para cobrir todas as bordas do fe-
rimento. Temporariamente, na ava-
hematose e uma hipxia aguda. O curativo de trs pontas pode ser apli- liao rpida e interveno inicial
como no Atendimento Pr-Hospi-
cado na leso at a estabilizao do paciente. Posteriormente o ferimen- talar, o curativo oclusivo pode ser
realizado com plstico (face inter-
to pode ser fechado com outro curativo oclusivo pouco permevel ao ar na e estril da embalagem plstica
da compressa de gaze). Esse pls-
ou definitivamente, por drenagem torcica ou procedimento cirrgico tico fixado com fita adesiva em
quando indicados. apenas trs lados, mantendo um
lado aberto, produzindo efeito de
- Simples: o pneumotrax simples tem sua etiologia baseada principal- vlvula. Desse modo, na inspira-
o a sada do ar favorecida e
mente no trauma penetrante e na contuso torcica. O diagnstico pode na expirao, o ar impedido de
entrar prevenindo o pneumotrax
ser confirmado na vigncia de dispneia intensa, hipersonoridade per- hipertensivo.

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Vlvula de Heimlich: consiste num cusso, diminuio ou ausncia de murmrio vesicular na ausculta e por
dispositivo que pode ser adapta-
do no dreno torcico, constitudo meio de radiografia de trax. O tratamento preconizado a drenagem
por uma vlvula unidirecional e
permite a sada do ar da cavidade pleural; pode ser utilizada tambm a vlvula de Heimlich.
pleural na inspirao e impedindo
a entrada de ar na expirao. Esse - Hipertensivo: o pneumotrax hipertensivo uma leso grave que pe em
dispositivo dispensa a conexo no
frasco com selo dgua, facilita a risco imediato a vida do paciente e deve ser tratado com urgncia. Ocor-
movimentao e locomoo do pa-
ciente, permitindo, inclusive, o uso
re quando h um vazamento de ar para o espao pleural, geralmente por
em domiclio aps a alta hospitalar. fratura do arco costal. O ar entra para a cavidade torcica sem a possibi-
lidade de sair, colapsando completamente o pulmo do lado afetado. O
mediastino e a traqueia so deslocados para o lado oposto, diminuindo o
retorno venoso e comprimindo o pulmo no afetado, causando hipxia
e bito do paciente.

As causas mais comuns de pneumotrax hipertensivo so pneumotrax


espontneo, o trauma contuso de trax e a ventilao mecnica com presso
expiratria final positiva. Pode configurar-se numa iatrogenia nos procedimentos
para insero de cateter central em veia subclvia ou jugular interna.

O diagnstico clnico, cuja sintomatologia caracteriza-se por dispneia


intensa, taquicardia, hipotenso, desvio da traqueia, ausncia de murmrio ve-
sicular unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular), hipersono-
ridade, desvio do ictus e cianose tardia. O pneumotrax hipertensivo exige a
descompresso imediata pela puno pleural do hemitrax afetado. Essa ma-
nobra converte a leso em um pneumotrax simples, cujo tratamento definitivo
consiste na insero de um dreno de trax.

Hemotrax

Bomba de autotransfuso: consiste O hemotrax definido como o rpido acmulo de mais de 1.500 ml de
em um aparelho que infunde o san-
gue coletado na drenagem torcica. sangue na cavidade torcica. As causas mais frequentes so a leso da artria
Esse procedimento contribui para a
estabilizao do paciente dispen-
intercostal, lacerao do parnquima pulmonar, leses em vasos da base e leso
sando hemotransfuses macias, cardaca. O hemotrax assintomtico at culminar em choque hipovolmico.
mantendo os nveis de hemoglobina
mais estabilizados e evitando a he- O diagnstico definido pela diminuio da expansibilidade torcica, dispneia,
modiluio por infuso de solues
cristalides. diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e complementado pela radio-

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grafia de trax em posio ortosttica. Para o tratamento pode ser realizada a
puno pleural, a toracotomia ou a drenagem torcica que pode ser associada
bomba de autotransfuso.

Contuso Cardaca

Ocorre em trauma fechado devido compresso do corao entre o es-


terno e a coluna ocasionando intensa dor torcica. O diagnstico feito pela
avaliao clnica, ecocardiografia bidimensional, dosagem de biomarcadores Veja sobre biomarcadores no texto
Reconhecendo e atuando nos agra-
cardacos como TGO, CKMB, CPK e ECG. A elevao da presso venosa cen- vos cardiovasculares.
tral na ausncia de uma causa bvia pode indicar disfuno ventricular direita
secundria contuso. O tratamento baseia-se no repouso e na monitorizao
cardaca em UTI.

Tamponamento Cardaco

O tamponamento cardaco pode ser resultante de ferimentos penetrantes


e contuso causando um derramamento de sangue no saco pericrdico e dficit
da bomba cardaca. A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que
consiste na elevao da PVC, diminuio da presso arterial e abafamento das
bulhas cardacas. Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal, disp-
neia, taquicardia e cianose de extremidades. O diagnstico pode ser confirmado
pela avaliao clnica, radiografia de trax, ECG, ecocardiograma. Se confirma-
do est indicada a pericardiocentese como tratamento imediato.

Trauma de Abdome

A incidncia de traumatismo abdominal vem aumentando progressiva-


mente e a gravidade determinada pela leso de estruturas do abdome como o
intestino, bao, rim, cujas leses ocultas podem dificultar o diagnstico, influen-
ciando na evoluo do quadro. A violncia externa, sobretudo a agresso entre
jovens do sexo masculino, pode ser apontada como causa mais frequente dos

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traumas abdominais oriundos de ferimento por arma branca ou por contuso
nos acidentes de trnsito. Em crianas, o trauma abdominal relacionado com
os acidentes nos brinquedos de recreao (parques) e quedas (de bicicletas, de
altura).

O quadro sintomtico caracterizado pela dor no local do trauma, dor


abdominal difusa e rigidez de parede (abdome em tbua). Quando lesados, os
rgos slidos e vasculares (fgado e bao-aorta e cava) sangram, originando
o choque hipovolmico e os rgos ocos (intestino, vescula biliar e bexiga)
derramam seu contedo dentro da cavidade peritoneal, desencadeando a pe-
ritonite.

As medidas de atendimento em emergncia se constituem em: avaliao


do nvel de conscincia, monitorizao dos parmetros vitais, oximetria e admi-
nistrao de oxignio, realizao de venopuno e infuso de lquidos por via
endovenosa para reposio volmica, hemotransfuso e analgesia no controle
da dor.

Proceder ao exame fsico avaliando as leses; coletar material para exa-


mes laboratoriais (hemograma completo, coagulograma, tipagem sangunea,
bioqumica, amilase, gasometria arterial, urina I, HCG em mulheres em ida-
de frtil); passar SNG e SVD (lembre-se das contra-indicaes); providenciar
profilaxia anti-tetnica. Encaminhar para exames diagnsticos, como ultrassom
abdominal, radiografia e/ou tomografia computadorizada de abdome, lavagem
peritoneal diagnstica (LPD); encaminhar ao centro cirrgico quando indicado
tratamento cirrgico.

Consideraes na eviscerao

O ferimento por arma branca pode provocar a eviscerao, com a exterio-


rizao de vsceras. Como cuidado especfico recomendvel no reintroduzir
os rgos para o interior da cavidade abdominal, pois as estruturas em contato

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com o meio externo so consideradas contaminadas. Proteja as vsceras com
uma cobertura de filme plstico especfico para eviscerao ou com compressas
esterilizadas, umedecida em soluo salina; monitorize os sinais vitais, realize a
venopuno, prepare a infuso de fluidos e encaminhe o paciente para o centro
cirrgico.

Consideraes no empalamento

Consiste na presena de objetos em orifcios naturais, com risco de leso


de mucosa, esfncter ou de hemorragias. O diagnstico baseado na histria
clnica, exame fsico e radiografia. Nos casos em que o objeto permanece intro-
duzido ou encravado em outra rea, recomenda-se no remover para no piorar
o sangramento.

Se as condies o permitirem, o paciente encaminhado para avaliao


radiolgica com o intuito de conhecer o tamanho, o trajeto e a posio da extre-
midade do objeto. Pode ser encaminhado ao centro cirrgico para sua retirada
sob procedimento cirrgico. A situao por si pode ser constrangedora e cabe
equipe de profissionais prestar assistncia em todos os aspectos, visando preser-
var a integridade fsica e emocional do cliente.

Trauma abdominal em gestantes

Os mecanismos de trauma na gestante apresentam algumas diferenas


importantes, pois o abdome protuberante se torna um alvo fcil. Frequentemente
acometido por impactos em acidentes automobilsticos, ocasionando trauma
fechado, risco de rotura uterina ou fratura dos ossos da bacia materna, principal-
mente no terceiro trimestre. A leso no fundo do tero, devido ao ponto de inser-
o da placenta pode desencadear o seu descolamento. Em casos de fraturas de
bacia e da coluna vertebral, o tratamento ortopdico pode trazer complicaes
no momento do trabalho de parto.

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A avaliao inicial da gestante vtima de trauma no difere dos padres
adotados, iniciando-se com a avaliao primria, assegurando a boa oxigenao
materna. Quanto avaliao das condies hemodinmicas, considerar a hiper-
volemia fisiolgica na gestao e possveis alteraes imperceptveis da perfuso
tecidual e sofrimento fetal, antes mesmo da manifestao dos sinais clnicos de
hipovolemia.

Ao exame fsico identificar eventuais perdas de lquido amnitico ou san-


gramento, acompanhar a evoluo da dinmica uterina, a dilatao do colo
uterino, os batimentos cardiofetais. Como mtodo diagnstico as radiografias s
devem ser realizadas em indicaes precisas para diminuir os riscos ao feto. No
caso de leso abdominal a ultrassonografia ou a lavagem peritoneal podem ser
indicadas.

As indicaes cirrgicas no mudam em funo da gravidez e a laparoto-


mia precoce indicada em caso de dvida diagnstica. Se a paciente entrar em
trabalho de parto indicada a cesariana. Em urgncia, quando for necessria,
privilegia-se a realizao de uma histerectomia subtotal, pois a histerectomia
total s indicada quando o tero for um foco de infeco. A cesariana ps-
morte indicada em casos que h viabilidade fetal. O parto deve ser feito no
menor tempo possvel. A cesariana ps-morte tambm indicada em caso de
morte cerebral da me.

Trauma Musculoesqueltico

As vtimas desse tipo de trauma so frequentemente do sexo masculino


em situao de quedas, acidentes de trnsito, acidentes de trabalho, ferimentos
Reveja as bases anatmicas e fi- por arma de fogo. O trauma musculoesqueltico consiste em leses associadas
siolgicas relacionadas ao sistema
musculoesqueltico. Relacione as a ligamentos, msculos, ossos e raramente representam risco vida, porm, se
estruturas adjacentes articulao no tratadas adequadamente podem resultar em sequelas com invalidez perma-
e os tecidos moles para compre-
ender as alteraes resultantes dos nente. As complicaes mais srias esto relacionadas s perdas sanguneas e
variados mecanismos de trauma.
infeces associadas s fraturas.

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Hemorragia interna relacionada fratura em diferentes tipos de ossos:

Costela Rdio ou Ulna mero Tbia ou Fbula Fmur Bacia


Volume sanguneo 1000 a sangramento
125 250 a 500 500 a 750 500 a 1000 1000 a 2000
perdido (ml) macio

Fonte: PHTLS, 2007.

Leses mais comuns no sistema musculoesqueltico:

Entorse Luxao Fratura fechada Fratura aberta (exposta)


Fisiopatologia Leso nos ligamentos Desarticulao parcial ou Perda da integridade Perda da integridade ssea
provocada por toro total dos segmentos sseos ssea e manuteno e da pele.
brusca em uma articu- na cpsula articular. da integridade da pele.
lao.

Sintomatologia Dor, deformidade, edema, hematoma. Dor, edema, defor- Dor, edema, deformidade, crepitao,
midade, hematoma, hematoma, leso aberta e sangramen-
crepitao. to, exposio de tecido adiposo.

Tratamento Imobilizao, controle da dor, repouso. Interveno cirrgica.

A assistncia em emergncia, aps a avaliao primria e secundria, en-


volve: remover objetos e adornos do membro lesado e expor a rea afetada;
verificar sinais de deformidade, crepitao, edema, hematoma, alterao fun-
cional ou de sensibilidade, preenchimento capilar, colorao e temperatura na
extremidade, presena de pulso distal. Proceder imobilizao do membro,
quando indicada, colocando as talas moldveis de maneira a manter o membro
na posio encontrada ou mais prximo possvel da posio anatmica. Fixar as
talas no sentido distal para proximal, respeitando o sentido do retorno venoso,
prevenindo danos circulatrios.

Ao trmino dos procedimentos, verificar novamente as condies investi-


gadas anteriormente para confirmar se no houve prejuzo circulatrio ou ner-
voso com a realizao da imobilizao.

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Realizar a venopuno, infuso de fluidos e drogas analgsicas para o
controle da dor. Aps a avaliao do especialista preparar o paciente para exa-
mes diagnsticos como radiografia.

Sndrome compartimental

Ocorre quando a presso intersticial atinge um valor acima da presso ca-


pilar, provocando colapso vascular e isquemia tecidual, resultando em paralisia
permanente ou necrose. Pode ocorrer em apenas um ou mais compartimentos
aponeurticos, principalmente em perna ou antebrao. Tem evoluo lenta para
se estabelecer e as principais causas so: esmagamentos, fraturas, compresso
mantida em extremidade de paciente comatoso, aps restaurao de fluxo em
membro previamente isqumico, e depois do uso de dispositivo pneumtico
antichoque.

Os sinais e sintomas so: dor progressiva e intensa quando se movimenta


passivamente os msculos acometidos, diminuio da sensibilidade, edema e
endurecimento, fraqueza ou paralisia dos msculos envolvidos. Necessitam de
tratamento cirrgico: a escarotomia e fasciotomia de urgncia.

Sndrome de esmagamento (Rabdomilise)

Conhecida como rabdomilise traumtica caracterizada pela compres-


so, esmagamento e destruio de tecido muscular. Provoca a liberao de
potssio e mioglobina, uma protena encontrada no msculo responsvel por
conferir a cor avermelhada ao tecido e servir como local de armazenamento
intracelular de oxignio. Quando a mioglobina liberada do msculo pode pro-
vocar arritmias, leso nos nfrons e insuficincia renal aguda.

essencial controlar o dbito urinrio e observar a colorao para iden-


tificar a mioglobinria. A insuficincia renal pode ser prevenida com a infuso
de grandes quantidades de fluidos por via parenteral (exceto a infuso de Ringer

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Lactato, devido presena de potssio em sua composio) e administrao de
bicarbonato de sdio, visando alcalinizao da urina.

Amputaes traumticas

Representam um risco significativo vida por causa do sangramento e


hipovolemia. O cuidado com o coto residual da extremidade fundamental,
prevendo as chances de reabilitao e adaptao de prteses posteriormente.

Os primeiros cuidados especficos com a parte amputada consistem em


controlar o sangramento da extremidade por compresso local com compressa
estril; colocar o segmento amputado em um saco plstico e ento mergulhar o
saco em uma caixa ou recipiente com gelo, a fim de aumentar sua viabilidade
por resfriamento, at a avaliao dos especialistas e encaminhamento ao centro
cirrgico para reconstruo cirrgica.

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________. Secretaria Municipal da Sade. Diviso Tcnica de Fiscalizao, Comu-


nicao e Informao. SAMU 192. Protocolos de Atendimento Pr-Hospitalar em
Suporte Bsico de Vida. 6 reviso, 2008.

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Leitura complementar

FILHO, O. R. P. et al. Caracterizao dos traumas abdominais em pacientes aten-


didos no Hospital Universitrio Regional de Maring, 2006. Acta Sci Health Sci.
2008, Maring, v.30, n.2, p.129-132.

HIRANO, E. S.; FRAGA G. P.; MANTOVANI, M. Trauma no idoso. Medicina, de Ri-


beiro Preto, v.40, n.3, 2007. p.352-357. Disponvel em: <http://www.fmrp.usp.br/
revista>. Acesso em: 14 de fevereiro de 2009.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 61

30916012 miolo.indd 61 01/01/70 10:05


TEXTO 5 Queimaduras

Queimadura um tipo de trauma de etiologia varivel, em que vrias


estruturas anatmicas podem ser acometidas e no somente a pele, como fre-
quentemente se associa.

A desnaturao das protenas nas reas lesadas caracteriza a destruio


tecidual e quanto maior o tempo de contato com o agente causador da queima-
Faa uma reviso da anatomia e dura maior sero os danos, locais e/ou sistmicos. Assim sendo, a primeira medi-
fisiologia do sistema tegumentar da interromper por resfriamento ou abafamento o calor gerado nesse processo
para facilitar a compreenso das al-
teraes nas estruturas anatmicas, e retirar os adornos como anel, brinco, colar, pulseira, relgio, piercing, pois o
decorrentes dos diferentes tipos de
queimaduras. Analise as caracters- edema resultante da injria se instala rapidamente.
ticas da pele e as consequncias da
queimadura nas diversas etapas do
ciclo vital. Essa desnaturao das protenas, resultante da agresso trmica e morte
tecidual, provoca alteraes em trs zonas concntricas na queimadura de es-
pessura total:
zona de coagulao: rea mais central da leso, onde ocorre a desvita-
lizao tecidual;
zona de estase: circunda a parte central, ocorre o extravasamento de
lquido para o interstcio, originando o edema;
zona de hiperemia: rea mais externa da leso, onde predomina a hi-
peremia.

Considerando a perda da funo Zona de coagulao


da pele como barreira protetora e o
grande risco para infeco, identifi- Zona de estase
que em seu local de trabalho quais
as medidas desenvolvidas para a
profilaxia da infeco no pacien-
Zona de hiperemia
te queimado. Analise-as e discuta
com o grupo sobre sua adequao
formulando sugestes baseadas em
orientaes e informaes atuais,
para o controle efetivo do quadro
infeccioso.

62 Urgncias e Emergncias

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possvel classificar as queimaduras conforme a rea de superfcie corpo-
ral queimada, sendo avaliada em extenso e profundidade.

Acompanhe no quadro abaixo, a classificao dos tipos de queimaduras,


segundo a profundidade:

Tipo Queimadura de Queimadura de


Queimadura de Queimadura de 2 grau 3 grau 4 grau
1 grau (superficial) (espessura parcial)
Consideraes (espessura total)

rea acometida Epiderme Epiderme Derme Epiderme Epiderme


Derme Derme
Hipoderme Hipoderme
Msculos Msculos
Tendes Ossos
Outros rgos internos

Caractersticas Hiperemia Hiperemia Leses secas e es- Leses escurecidas,


Dor local Dor local branquiadas com necrosadas
Formao de bolhas aspecto de couro

Evoluo As leses superficiais no As leses podem ser superficiais ou Quando as leses so circundadas por reas
exigem cuidados espe- profundas. de queimadura de 2 grau necessria a
ciais e melhoram em at analgesia.
necessrio o controle da dor e do
uma semana.
risco de infeco. O risco para infeco alto e a interveno
cirrgica em geral necessria, como o
A cicatrizao pode ocorrer em duas
desbridamento e o enxerto.
a tres semanas.
O posicionamento correto do paciente
fundamental para evitar posies que
possam comprometer a movimentao e
funcionalidade, pelo risco de contraturas
musculares.

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30916012 miolo.indd 63 01/01/70 10:05


As queimaduras podem ser causadas por inmeros fatores. No quadro abai-
xo, reveja as causas mais frequentes e as respectivas fontes dos agentes causais:

Causa Fonte Cuidados especiais no atendimento inicial


Lquido e vapor quente Afastar a fonte de calor e considerar o risco de insolao e
intermao.
Fogo
Irrigar o local afetado com gua ou S.F. 0,9%.
Calor
A inalao de fumaa pode lesar a mucosa das vias areas e
ocasionar dificuldade respiratria: avaliar a integridade da mu-
cosa nasal e presena de vibrissas queimadas (pelos nasais es-
curecidos, chamuscados).
Trmica
Exposio ao ambiente em clima de frio Afastar o indivduo da fonte de frio.
intenso
Promover o aquecimento gradual, em caso de hipotermia.
Frio Cmaras frigorficas (Atividades ocupacionais)
reas como nariz, orelha, bochecha e extremidades (mos e
Imerso em gua gelada ps) so mais suscetveis aos danos causados pelo frio (con-
gelamento).
Contato direto com gs de cozinha (GLP)

Substncia cida Remover o excesso de p antes de promover a irrigao do


P local afetado com gua abundante.
Substncia alcalina
Soda custica, amnia Retirar as vestes molhadas somente se no estiverem aderidas
Qumica Lquido
na pele.
Tinta, removedor
Desinfetante Colocar a pessoa em ambiente arejado e observar sinal de di-
Gs ficuldade respiratria decorrente da inalao (rouquido, estri-
Monxido de carbono dor larngeo).

Placa de bisturi eltrico* Desligar a rede eltrica, afastar os fios e verificar se h poa de
gua, antes de aproximar-se da pessoa.
Aparelhos eltricos
Eltrica Identificar os pontos de entrada e sada da corrente, analisando
Fios de alta tenso
os possveis rgos atingidos pelo trajeto da corrente eltrica
dentro do corpo.

Radiao no ionizante: exposio ao sol,


radiao ultravioleta, microondas
Radiao
Radiao ionizante: Raios X, Raios Gama,
Radioterapia, acidente nuclear.

*Associe aos contedos estudados no Curso Auxiliar de Enfermagem, relacionados ao Centro Cirrgico.

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Alm de classificar o tipo de queimadura, necessrio considerar a re- No texto sobre equilbrio cido-
bsico verifique substncia cida e
gio corporal afetada e estimar a extenso da superfcie corprea acometida, substncia alcalina.
principalmente para estabelecer as medidas de tratamento e reposio volmica
visando compensar as perdas e prevenir o choque hipovolmico.

Diversos mtodos podem ser aplicados para estimar a extenso da quei- A exposio solar est associada,
alm de queimaduras, ao apareci-
madura. Quando as reas atingidas esto dispersas pelo corpo, possvel con- mento de cncer de pele. Reflita
siderar o tamanho da mo do paciente como medida, cujo valor equivale a 1%. sobre as aes preventivas desse
agravo, relacionadas aos fatores
Nas situaes em que as reas so mais prximas, contguas, um dos mtodos individuais, familiares, culturais,
ambientais e de qualidade de vida.
mais utilizados a Regra dos Nove, de Wallace e Pulaski, em razo da facilidade
e rapidez na avaliao, embora seja um mtodo de menor preciso. Consiste na
utilizao de valores mltiplos de nove para estabelecer a porcentagem da su-
perfcie corporal queimada. Para uma avaliao mais pormenorizada, pode ser
As consequncias da queimadu-
utilizado o mtodo de Lund - Browder. ra podem ser variadas, segundo a
etiologia, a profundidade, extenso
e a rea corporal atingida. Faa
um levantamento no seu local de
REGRA DOS NOVE Adulto Peditrico trabalho, quanto ao perfil dos pa-
cientes que sofreram queimaduras.
Analise os diferentes fatores indivi-
9% duais que podem interferir na recu-
perao e reabilitao do paciente
18% como idade, antecedentes clnicos
e cirrgicos, uso de medicamentos,
Dorso profisso, entre outros. Relacione
18% com as necessidades humanas, se-
Dorso
Anterior gundo os aspectos que desencadea-
18% 18%
9% 9% ram o acidente: acidente de traba-
9% Anterior 9% lho, violncia domstica, atentado
18% contra a vida, acidente domiciliar.
Trace as medidas de preveno.
1%
1%

13,5% 13,5% Relembre discusses anteriores so-


18% 18% bre choque hipovolmico.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 65

30916012 miolo.indd 65 01/01/70 10:05


MTODO DE LUND - BROWDER

A A
1% 1%

2% 2% 2% 2%
13% 13%

1,5% 1,5% 1,5% 1,5%

1%
2,5% 2,5%

1,5% B B 1,5% 1,5% B B 1,5%


No vero frequente o apareci-
mento de gua-viva ou medusa,
cujo aspecto gelatinoso dificulta
sua identificao. No contato com
a pele do banhista estas liberam
uma substncia urticante, irritando
a pele e provocando queimaduras
leves ou irritaes graves. A carave- C C C C
la, comumente confundida com a
gua-viva, tem tentculos maiores
que em contato com a pele huma-
na, podem causar dor, prurido in-
tenso, edema e hiperemia.

1% 1%

rea Idade 0 1 5 10 15 Adulto


A - 0,5 da cabea 9,5% 8,5% 6,5% 5,5% 4,5% 3,5%

B - 0,5 de uma coxa 2,75% 3,25% 4% 4,25% 4,5% 4,25%

C - 0,5 de uma perna 2,5% 2,5% 2,75% 3% 3,25% 3,5%

66 Urgncias e Emergncias

30916012 miolo.indd 66 01/01/70 10:05


Cuidados gerais ao paciente queimado

Uma vez identificadas as causas das queimaduras e avaliada a extenso e


a profundidade da leso inicia-se a assistncia e o tratamento visando:

Monitorizao

necessrio manter vigilncia em relao aos parmetros vitais, cujas


medidas so facilitadas pela inovao tecnolgica disponvel. A preciso dos
equipamentos no substitui o olhar cuidadoso e a capacidade de observao
do profissional, ao atentar para sinais e sintomas sugestivos de alteraes como
variao do nvel de conscincia, do padro respiratrio, da presso arterial,
sinais de sangramento, humor e comportamento do paciente, promovendo uma
assistncia humanizada.

Manuteno do equilbrio hemodinmico

A infuso de fluidos e eletrlitos por meio de venopuno indicada para


a reposio volmica, em razo da perda significativa de lquidos. No paciente
queimado a alterao do equilbrio significativa por causa do deslocamento do importante atentar para a neces-
lquido intravascular para o interstcio, justificando o aparecimento do edema, sidade da remoo imediata de
adornos do paciente queimado,
caracterstico da queimadura. A observao rigorosa da evoluo do edema, em devido a evoluo para quadro
grave de edema.
queimadura circunferencial fundamental para suspeio e avaliao da Sndro-
me de Compartimento.

Nas crianas, a necessidade de reposio hidroeletroltica mais acen-


tuada, precisam de maior volume, com infuso controlada para no desencade-
ar uma sobrecarga cardiocirculatria.

Inversamente, nos idosos as necessidades hdricas no so to acentua-


das, porm no podemos nos esquecer da reduo da velocidade metablica
prpria da idade que favorece a ocorrncia rpida de desidratao e colapso
hipovolmico.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 67

30916012 miolo.indd 67 01/01/70 10:05


Reveja o conceito de sndrome de
compartimento e mioglobinria no
Em razo do risco de hipovolemia, necessrio manter o controle do
trauma msculoesqueltico. dbito urinrio com a instalao de cateter vesical, facilitando a avaliao da
funo renal e acompanhamento das caractersticas da urina, principalmente em
caso de mioglobinria.

O controle da dor em pacientes queimados fundamental principalmente


antes de procedimentos dolorosos como higiene corporal, curativos, movimen-
tao e transporte para exames, mudana de decbito.

Controle da infeco

Reveja os contedos relacionados So utilizados antibiticos e medidas de precaues de contato, quarto


imunizao e vacinao, estudados
em seu curso de auxiliar de enfer- privativo, lavagem das mos, rigor na utilizao das tcnicas asspticas, utili-
magem e analise a importncia da
profilaxia do ttano no paciente
zao de material esterilizado evitando-se a contaminao na realizao dos
queimado. Faa uma reviso sobre procedimentos.
os cuidados na conservao dos
imunobiolgicos, a via de adminis-
trao, os intervalos recomendados
entre as doses e a periodicidade na
administrao das doses de reforo.
Suporte nutricional

A recuperao do paciente depende de vrios fatores, inclusive do equil-


brio e suporte nutricional, por via enteral ou parenteral.
Leia mais sobre suporte nutricional
no Anexo III - Terapia nutricional
para o paciente em estado crtico.
Reabilitao e reinsero social

A reabilitao do paciente promovida simultaneamente ao tratamento


e no pode ser relegada apenas ao momento da alta hospitalar. importan-
te preparar o paciente para a movimentao diria, estimular a realizao de
exerccios ativos e passivos, contribuir no posicionamento adequado para evitar
prejuzos decorrentes de contraturas e posicionamento no funcional, incentivar
a independncia na realizao das atividades.

O dilogo essencial, assim como o apoio no enfrentamento dessa condi-


o dolorosa, comprometedora da autoimagem e da autoestima. Para a supera-

68 Urgncias e Emergncias

30916012 miolo.indd 68 01/01/70 10:05


o desses problemas a participao do psiclogo fundamental. Essa disposi-
o, muitas vezes, remete ao campo familiar, cuja preocupao est relacionada
sobrevivncia, s sequelas e a dificuldade para se reorganizar na dinmica
familiar, modificada pela nova condio.

Nesses momentos a atuao do profissional vai para alm da questo tc-


nica. A aproximao com o paciente e o familiar, ouvindo-os e trocando conhe-
cimentos, legitimam o seu papel e a qualidade da assistncia sade.

Consideraes gerais sobre o curativo no paciente queimado

Dentre os inmeros cuidados e procedimentos valiosos a serem presta-


dos ao paciente vtima de queimadura, reservamos ao curativo uma especial
ateno, pela sua importncia na evoluo do paciente, tanto os realizados
na rea queimada quanto em situaes de enxerto, nas reas doadoras e re-
ceptoras de pele.

Nas diferentes realidades de trabalho, identificamos maneiras diversas de


abordagem para o tratamento da leso e na assistncia ao cliente, inclusive na
realizao do curativo.

Vrios critrios como eficcia, disponibilidade, custo, so aplicados na Biomaterial consiste em material
ou substncia que atua emtecidos
anlise tcnicoeconmica para a deciso de aplicar um curativo do tipo passivo, vivos, visando restaurar ou substi-
tuir estruturas lesadas desse tecido.
com o uso tradicional de gaze de algodo, de atadura no aderente (rayon) ou Podem ser utilizados em curativos
bioativos, promovendo a liberao
um curativo avanado, com o uso de biomateriais, alm da seleo do agente de substncias ativas na cicatriza-
o, como o alginato, o hidrogel, a
tpico a ser utilizado. quitosana. Em curativos interativos,
a biocompatibilidade desses ma-
teriais facilita a cicatrizao, pro-
A escolha do produto depende das caractersticas da leso, do paciente, porcionando um ambiente timo e
uma base de sustentao s estru-
do conhecimento do profissional, da realidade institucional, entre outros, que turas da pele em formao, como
os filmes de polmeros e pelculas
podem influenciar no processo de cicatrizao. Veja a seguir os agentes tpicos transparentes que podem ter carac-
que podem ser aplicados na leso: tersticas semelhantes da pele.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 69

30916012 miolo.indd 69 01/01/70 10:05


Sintticos
Sulfadiazina de prata a 1%: creme composto de nitrato de prata e sul-
fadiazina de sdio, recomendada em queimaduras de 2 e 3 graus.
Agente bactericida amplamente utilizado no tratamento de queimados.
Promove tambm o desbridamento.
Nitrato de crio: quando combinado com a sulfadiazina de prata, resul-
ta em fina camada de sais de clcio sobre a leso, formando uma barrei-
ra protetora e minimizando os riscos de infeco. Combate a infeco.
Acetato de sulfanamida a 10%: produto utilizado antes do advento da
sulfadiazina de prata. Pode causar dor na aplicao e acidose metabli-
ca. Combate a infeco.
Nitrofurazona: composto de nitrofurano, influencia na multiplicao
bacteriana e minimiza a infeco. Ao ser aplicado pode causar dor, ar-
dor, prurido. Produto abolido nos Estados Unidos, ainda em uso no Bra-
sil. Ao bacteriosttica.
Naturais
Papana: complexo de enzimas proteolticas extradas do ltex do ma-
mo papaia. A oxidao fcil exige cuidados no manuseio, conservao
e armazenamento. Promove o desbridamento qumico.
Mel: sua viscosidade forma uma barreira protetora e colabora minimi-
zando a perda de fluidos pela leso. Composto por vitaminas, cido
frmico e enzimas, colabora na cicatrizao e combate infeco.

Substitutos temporrios da pele

So coberturas utilizadas temporariamente at a realizao do enxerto.


Podem ser sintticos como pelculas de silicone, filme de poliuretano, de origem
animal como a membrana amnitica e a pele de embrio bovino ou os sintticos
associados matria orgnica como pelcula de silicone e colgeno.

70 Urgncias e Emergncias

30916012 miolo.indd 70 01/01/70 10:05


As propriedades desses produtos variam e suas caractersticas como
aderncia, transparncia, elasticidade, durabilidade, baixa toxicidade, ao he-
mosttica e antibacteriana devem ser consideradas, como contribuio para a
melhor cicatrizao.

Bibliografia
CARVALHO, F. L.; ROSSI, L. A.; CIOFI-SILVA, C. L. A queimadura e a experincia
do familiar frente ao processo de hospitalizao. Rev Gacha Enferm, Porto Alegre,
v.29, n.2, 2008. p.199-206.

FERREIRA, E. et al. Curativo do paciente queimado: uma reviso de literatura. Rev


Escola de Enfermagem da USP, 2003, v37, n1; p.44-51.

NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians).Pr-Hospitalar ao


Traumatizado.Traduo de ALAFARO, Diego; FILHO, Hermnio de Mattos. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2007.Ttulo Original: PHTLS: Prehospital Trauma Life Support.

NICOLOSI, J. G.; MORAES, A. M. Biomateriais destinados terapia de queimadu-


ras: estudo da relao entre o custo e o potencial de efetividade de curativos avan-
ados.Vl Cobeq., 2005. Disponvel em: <www.feq.unicamp.br/~cobeqic/tBT42.pdf
>. Acesso em: 05 de fevereiro de 2009.

Leitura complementar

ROSSI, L. A. et al. Diagnsticos de enfermagem presentes em familiares de pacien-


tes vtimas de queimaduras. Ver. Esc. Enferm. USP, 2006, v.40, n.3, p.356-64.

Site Pesquisa Fapesp Online.O desenvolvimento de curativo de hidrogel e poli-


propileno para queimados. Disponvel em: <http://www.revistapesquisa.fapesp.
br/?art=2217&bd=1&pg=1&lg=>. Acesso em: 05 de fevereiro de 2009.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 71

30916012 miolo.indd 71 01/01/70 10:05


TEXTO 6 Acidentes causados por animais peonhentos

A trajetria histrica
A preocupao com o envenenamento por picada de cobra muito antiga.
Em 1880 surgiram os primeiros trabalhos cientficos relacionados ao ofidismo.
Com as descobertas dos soros anti-diftrico e anti-tetnico por volta de 1896, o
cientista Albert Calmette, do Instituto Pasteur, em Paris, estudava a possibilidade
de se descobrir um medicamento eficaz contra os venenos ofdicos e direcionou
as pesquisas para a imunologia. Concluiu que com o veneno das serpentes, imu-
nizando animais de laboratrio, poderia ser obtido um soro capaz de neutralizar
completamente os efeitos nocivos das peonhas tanto in vitro como in vivo,
firmando os princpios bsicos da soroterapia anti-ofdica.
Animais peonhentos so aqueles Nessa poca, Vital Brazil tambm preocupado com o problema do ofidis-
dotados de glndulas de veneno
que se comunicam com dentes mo no Brasil criou os soros especficos para nossas espcies venenosas, na ento
ocos, ferres, aguilhes que in-
jetam o veneno de maneira ativa. fazenda Butantan. A partir de 1901, com a produo de soro equino contra o
Ex.: serpentes, aranhas, escorpies, veneno das serpentes brasileiras, Vital Brazil passou a distribuir, junto com o
lacraias, abelhas, vespas, marim-
bondos e arraias. soro, o Boletim de Acidente Ofdico. Com a notificao em cada municpio dos
Animais venenosos so aqueles
que produzem veneno, mas no bitos por acidente ofdico, traou o perfil das pessoas acidentadas, a rea do
tm um aparelho inoculador (den- corpo acometida e o tipo de serpente envolvida nesses acidentes.
tes, ferres) e provocam envene-
namento de maneira passiva, por
contato (taturana), por compres- Os acidentes causados por animais peonhentos so mais graves nas crianas
so (sapo) ou por ingesto (peixe
baiacu). e adultos maiores de 50 anos, merecendo especial ateno na rigorosa observao
de quaisquer sinais ou sintomas indicativos de necessidade da interveno imediata.

Panorama atual dos acidentes com animais


A poca de calor e chuvas a mais propcia para a ocorrncia dos aci-
dentes, pois quando os animais esto em maior atividade coincidindo com o
perodo de plantio e colheita agrcola. Na Regio Norte so mais frequentes nos
trs primeiros meses do ano. No Nordeste, o pico coincide com meses de abril a
junho. Nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, os meses de dezembro a maro
concentram a grande maioria dos casos, enquanto que no inverno o nmero de
acidentes diminui bastante.

72 Urgncias e Emergncias

30916012 miolo.indd 72 01/01/70 10:05


Essas ocorrncias de acidentes devem ser notificadas. No Brasil existem
pelo menos quatro sistemas de informao que tratam do registro de acidentes por
animais peonhentos: Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas
(Sinitox), Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de Interna-
o Hospitalar (SIH-SUS) e o Sistema de Informao de Mortalidade (SIM).

Os acidentes considerados de importncia em sade pblica, pelo seu


alto risco e frequncia de acontecimentos so associados s picadas por serpen-
tes, aranhas e escorpies.

Veja os quadros abaixo:

Tipos de serpentes mais conhecidas, sintomatologia aps a picada


e formas de tratamento.

Tipos de serpentes / Sintomatologia Tratamento


Bothrops: jararaca, jararacuu, urutu, cotiara, caiaca. soro antibotrpico
O veneno tem ao proteoltica e na coagulao sangunea.
soro antibotrpico-laqutico
Sintomatologia: dor e inchao no local da picada, com manchas arroxeadas e sangramento pelos orifcios da
picada, sangramentos em gengivas, pele e urina.
Risco de complicao: infeco e necrose na regio da picada e insuficincia renal.

Crotalus: cascavel. soro anticrotlico


O veneno tem ao proteoltica, neurotxica e na coagulao sangunea.
Sintomatologia: o local da picada no apresenta leso evidente, apenas uma sensao de formigamento;
dificuldade em manter os olhos abertos, com aspecto sonolento, viso turva ou dupla so as manifestaes
caractersticas, acompanhadas por dores musculares generalizadas e urina escura (cor de coca-cola).

Lachesis: surucucu. soro antilaqutico


O veneno tem ao proteoltica, neurotxica e na coagulao.
soro antibotrpico-laqutico
Sintomatologia: dor e inchao, s vezes, com manchas arroxeadas e sangramento pelos orifcios da picada,
sangramentos em gengivas, pele e urina. Pode apresentar vmitos, diarreia e queda da presso arterial.

Micrurus: coral verdadeira. soro antielapdico


O veneno tem ao neurotxica.
Sintomatologia: no apresenta alterao importante no local da picada, mas pode desencadear: viso borrada
ou dupla, plpebras cadas (ptose) e face com expresso sonolenta.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 73

30916012 miolo.indd 73 01/01/70 10:05


Acidentes mais comuns causados por aranhas, escorpies, sintomatologia
aps a picada e forma de tratamento.

Aranhas Tratamento
Marrom: O veneno tem ao proteoltica. soro antiloxosclico
Sintomatologia: a picada pouco dolorosa e cerca de 12 horas aps pode surgir dor local, inchao,
mal-estar geral, nuseas e febre.
A leso endurecida e escura pode evoluir para ferida com gangrena e necrose de difcil cicatrizao.
Raramente pode provocar escurecimento da urina.

Armadeira: O veneno tem ao neurotxica. soro antiaracndico


Sintomatologia: dor imediata e intensa, com poucos sinais visveis no local da picada. anestsico tipo lidocana
Raramente as crianas podem apresentar agitao, nuseas, vmitos e diminuio da presso san-
gunea.

Viva negra anestsico tipo lidocana


Sintomatologia: dor na regio da picada, contraes nos msculos, sudorese e alterao circulatria
(na presso sangunea e nos batimentos cardacos).

Escorpies Tratamento
Preto e Amarelo soro antiescorpinico ou o soro
Sintomatologia: dor no local da picada, de incio imediato e intensidade varivel, com boa evoluo antiaracndico (polivalente)
na maioria dos casos. Crianas podem apresentar manifestaes graves como nuseas e vmitos, anestsico tipo lidocana
alterao da presso sangunea, agitao e falta de ar.

No h um tempo limite para tratar uma pessoa picada por animal pe-
onhento mas ela deve ser levada logo ao servio de sade para avaliao. No
entanto, o tempo um fator determinante para a boa evoluo dos casos, pois
em acidentes ofdicos, entre seis e 12 horas aps a picada, aumentam os riscos
de complicaes.

Aps o acidente, os procedimentos gerais recomendados pelo Instituto


Butantan so:

74 Urgncias e Emergncias

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1. Lave o local da picada de preferncia com gua e sabo. Lembre-se: nenhum remdio casei-
ro substitui o soro antipeonhento.
No existe soro polivalente ou uni-
2.Mantenha a vtima deitada: evite caminhada ou movimentao exces- versal, ou seja, para cada tipo de
siva para no favorecer a absoro do veneno. acidente existe um soro especfico.
Por exemplo, se a pessoa picada
por jararaca receber o soro para
3. No faa torniquete. cascavel, no haver neutralizao
dos efeitos do veneno e pode apre-
4.No fure, no corte, no queime, no esprema, no faa suco no sentar reao alrgica a esse soro.
local da ferida e nem aplique folhas, p de caf ou terra para evitar
infeco.
5.No oferea pinga, querosene, fumo vtima.
6.Procure o servio de sade mais prximo para receber o soro.

No h contra-indicao para aplicao do soro, mas so necessrios cui-


dados na administrao parenteral (via subcutnea ou endovenosa) pelo risco de
reao anafiltica. Em gestantes, considerar o risco de descolamento prematuro O soro para tratamento de aciden-
tes com animais peonhentos dis-
da placenta e sangramento uterino. tribudo pelas Secretarias de Estado
da Sade para a rede de servios
do SUS.
Ainda, segundo o Instituto Butantan, as medidas de preveno desses aci-
dentes envolvem:
no andar descalo;
olhar sempre com ateno os caminhos e reas de mata;
usar luvas de couro, no colocar as mos em buracos na terra, entre
espaos situados em montes de lenha ou entre pedras;
tampar as frestas e buracos das paredes e assoalhos;
no depositar ou acumular material como lixo, entulhos e materiais de
construo: limpar terrenos baldios pelo menos na faixa de 1 a 2 metros
junto ao muro ou cercas;
combater a proliferao de insetos, principalmente baratas e cupins,
pois so alimentos para aranhas e escorpies;
preservar os predadores naturais de aranhas e escorpies como serie-
mas, corujas, sapos, lagartixas e galinhas.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias 75

30916012 miolo.indd 75 01/01/70 10:05


Bibliografia
BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego.FUNDACENTRO. Instituto Butantan. Pre-
veno de acidentes com animais peonhentos. So Paulo: 2001.

________. Ministrio da Sade.Manual de diagnstico e tratamento de acidentes


por animais peonhentos.Braslia: Fundao Nacional de Sade( Funasa), 2001.

So Paulo. Site do Instituto Butantan .Disponvel em:<http://www.butantan.gov.


br>. Acesso em: 30 de maro de 2009.

________. Instituto Butantan. Disponvel em:<http://www.butantan.gov.br/pop/pre-


vencao_acidentes.pdf>. Acesso em: 30 de maro de 2009.

Site Animais Peonhentos.Disponvel em:<http://www.saude.rj.gov.br/animaispeco-


nhentos/animaispeconhentos.html>. Acesso em: 30 de maro de 2009.

Site da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro.Disponvel em:<http://www.


ufrrj.br/institutos/it/de/acidentes/peconha.htm>. Acesso em: 30 de maro de 2009.

Site Fundao Nacional de Sade (Funasa). Disponvel em:<http://portal.saude.gov.


br/portal/arquivos/pdf/procedimentos_soros.pdf>. Acesso em: 30 de maro de 2009.

76 Urgncias e Emergncias

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Unidades de Tratamentos Intensivos

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A Ateno em Unidades de Tratamentos Intensivos unidade I
Objetivo
Reconhecer a Poltica Nacional de Ateno ao Paciente Crtico, considerando os
princpios de complexidade progressiva e integralidade no cuidar.

Objetivos Especficos Contedos Mtodo

I.1- Poltica Nacional de 1- Poltica Nacional de Ateno 1- Pesquisa em grupos sobre a incidncia de agravos que reque-
Ateno ao Paciente Cr- ao Paciente Crtico rem atendimento em unidades de terapia intensiva em seu
tico. Unidades de cuidados inter- estado/municpio. Tomar por base discusses da rea I sobre
medirios em terapia inten- perfil epidemiolgico e a relao com os determinantes scio-
siva econmicos.
Unidades de cuidados pro-
gressivos em terapia intensiva 2- Pesquisa em grupos sobre a estrutura, organizao e funcio-
Comisso Hospitalar de Or- namento da rede de servios para ateno ao paciente em es-
ganizao e Qualificao da tado crtico/potencialmente crtico (adulto e neonatal) em seu
Ateno ao Paciente Crtico municpio.

2- Estrutura, organizao e con- 3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao dos princpios


dutas na ateno ao paciente em que regem a estrutura, organizao e funcionamento desses
estado crtico servios.
Atuao da equipe de sade
Atuao do tcnico de enfer- 4- Debate sobre os princpios da complexidade progressiva e da
magem integralidade no cuidar, remetendo ao papel do profissional de
enfermagem na ateno qualificada e humanizada.

5- Leitura e discusso do texto: Unidades de tratamentos intensi-


vos: bases conceituais e organizacionais.

Avaliao: processual dos contedos relevantes e de produto da Unidade II


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena. Poltica Nacional de Sade
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Pesquisa sobre os servios de referncia em seu municpio/estado para assistncia a clientes em estado crtico.
Observao da atuao dos profissionais de sade em unidades de terapia intensiva em seu municpio.
Pesquisa sobre a atuao de Comisso Hospitalar de Organizao e Qualificao da Ateno ao Paciente Crtico em seu local de trabalho e seu
municpio.

UNIDADE I A Ateno em Unidades de Tratamentos Intensivos 79

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Objetivos Especficos Contedos Mtodo

I.2- Refletir sobre os di- 1- O cuidado em unidades de 1- Participao em dinmica de Tribunal de Jri, envolvendo situ-
versos aspectos do cuidar terapia intensiva aes vivenciadas pela equipe de enfermagem na assistncia
em unidades de terapia Aspectos ticos filosficos e em UTIs. Destaque para a relao com cliente e famlia em si-
intensiva para alm da di- de humanizao tuaes de morte iminente, doao de rgos, entre outros.
menso tcnica.
2- Debate sobre aspectos ticos, filosficos e de relaes huma-
nas no cuidado em situaes limtrofes entre vida e morte,
destacando o desenvolvimento de habilidades para manuten-
o de relaes humanizadas em contextos de trabalho de alta
tecnologia.

3- Leitura e discusso do texto: Uma reflexo nas interfaces do


cuidar.

4- Debate com propostas de estratgias para a superao das


eventuais dificuldades identificadas em situaes de trabalho
em unidades de tratamento intensivo.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena. Poltica Nacional de Sade. Poltica Nacional de Humanizao
REA III Qualidade em Sade. Relaes Interpessoais no trabalho
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Entrevista com os trabalhadores de enfermagem que atuam em UTIs sobre suas percepes sobre o impacto das condies e ambiente de trabalho
em suas vidas pessoais.

80 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 80 01/01/70 10:05


 nidades de Tratamentos Intensivos:
U
TEXTO 7 bases conceituais e organizacionais

Unidade de Terapia Intensiva o local dentro do hospital destinado ao


atendimento em sistema de vigilncia contnua a pacientes graves ou de risco,
potencialmente recuperveis. Entende-se por paciente grave como sendo aquele obrigatria a criao da Comis-
que apresenta instabilidade de algum de seus sistemas orgnicos, por causa das so Hospitalar de Organizao e
Qualificao da Ateno ao Pa-
alteraes agudas ou agudizadas e paciente de risco como sendo aquele que ciente Crtico (COHPAC) nos servi-
os de sade dotados de Unidades
tem alguma condio potencialmente determinante de instabilidade1. Assistenciais em Terapia Intensiva.
O papel da comisso promo-
ver a interface organizacional e
As finalidades de tratamento de pacientes graves ou potencialmente gra- operacional entre o hospital e as
ves so expressas nas tentativas teraputicas direcionadas na busca da estabi- estruturas gestoras do SUS. tam-
bm responsvel pela elaborao e
lizao clnica. A implementao do Plano Hospitalar de Ateno ao Paciente implementao do Plano Hospita-
lar de Ateno ao Paciente Crtico
Crtico (PHAPC) deve-se busca constante de aprimoramento dos servios que (PHAPC).
prestam atendimento dessa natureza, investindo-se na estrutura organizacional
com definio de rotinas, normas, regulamentos e protocolos de funcionamento
e suas interfaces com outras unidades assistenciais do hospital.
Paciente em estado crtico: pacien-
O PHAPC visa, entre outros aspectos, a qualidade e a segurana do aten- te grave com comprometimento de
um ou mais sistemas fisiolgicos,
dimento e pode utilizar-se de indicadores assistenciais como referenciais na com perda da autorregulao, ne-
cessitando de substituio artificial
avaliao das aes. Esses indicadores variam conforme a regio ou pas, por das funes e assistncia contnua.
Paciente potencialmente crtico: pa
isso os mtodos de acreditao e certificao de servios de sade colaboram na ciente grave, com estabilidade cl
avaliao padronizada da qualidade da assistncia prestada. nica e potencial risco de agrava-
mento que necessita de cuidados
contnuos. (Anvisa RDC n 50).
A UTI unidade obrigatria em hospitais secundrios e tercirios, com
capacidade igual ou superior a 100 leitos, destinada ao atendimento de adultos
e crianas. Conforme a faixa etria pode ser classificada em UTI:
neonatal: internao de crianas com at 28 dias de vida; Voc conhecer mais sobre quali-
dade e indicadores na rea III.
peditrica: internao de crianas com 28 dias a 12 anos. As normas de
cada servio variam podendo se estender o atendimento at os 18 anos;
infantil: atende crianas at 12 anos inclusive no perodo neonatal;
Um dos indicadores internacional-
adulto: acima de 12 anos ou dependendo da norma do servio. mente aceitos o ndice de lcera
por presso. Faa um levantamento
e identifique outros indicadores as-
sistenciais relacionados qualida-
1
Cremesp. Resoluo n 71, de 8 de novembro de 1995. de de servio.

UNIDADE I A Ateno em Unidades de Tratamentos Intensivos 81

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Relembre a importncia da atua- A estrutura organizacional concebida segundo as caractersticas da insti-
o da enfermagem na preveno
de lceras por presso (escaras de tuio, o porte hospitalar, o perfil da clientela em potencial e os recursos dispon-
decbito).
veis. O projeto arquitetnico da UTI deve respeitar as normas estabelecidas pela
legislao vigente que padronizam as dimenses das diferentes reas na unidade.

No ambiente hospitalar localizada preferencialmente prxima ao centro


cirrgico e servios de apoio. A estrutura fsica pode ser constituda de rea de
Segundo a poltica nacional de enfermagem, rea para prescrio, sala de higienizao e preparo de material,
ateno ao paciente crtico, as
unidades de tratamentos intensivos quartos ou leitos distribudos apenas com barreira fsica como as divisrias, quarto
incluem as Unidades de Cuidados
Intermedirios em Terapia Intensi-
privativo para isolamento com visor ou parede de vidro, entre outros. Os leitos
va, Unidades de Cuidados Progres- podem ser dispostos em forma linear, circular ou semicircular, a fim de facilitar
sivos em Terapia Intensiva. (Minis-
trio da Sade. Portaria GM/MS n a monitorizao e observao geral dos pacientes e da unidade como um todo.
1.071 de 4 de julho de 2005).

A Portaria n 466 de 4 de junho


de 1998, da Secretaria de Vigiln-
cia Sanitria denomina o Centro
de Terapia Intensiva (CTI) como
um agrupamento de duas ou mais
UTIs, incluindo quando existentes,
as Unidades de Tratamento Semi-
Intensivos (em uma mesma rea
fsica).

O tempo de permanncia do paciente na unidade varivel e medidas


No trabalho em grupo, elabore um
croqui de uma UTI, projetando-a
como controle de agentes ambientais estressores so essenciais, pois indireta-
com os elementos e ambientes que
considere importantes e apresente
mente contribuem para a recuperao do paciente. A ateno quanto ao nvel de
aos colegas de sala. Sintetize os as- rudo, iluminao, temperatura e climatizao do ambiente, alm de cuidados
pectos apontados e complemente
as observaes. em relao ao tipo de piso e revestimento com cores claras, lavveis e cantos

82 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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arredondados ou alegremente decorados, no caso de unidades infantis - colabo-
ram para o conforto e asseguram condies mnimas de privacidade e segurana.

A complexidade do paciente nessa unidade exige adequao dos recursos


materiais disponveis, bem como de equipamentos de alta tecnologia e preciso.

Por sua vez os recursos humanos representados por enfermeiros, tcnicos


de enfermagem, fisioterapeutas, mdicos, nutricionistas, psiclogos, fonoaudi-
logos e terapeutas ocupacionais, entre outros, promovem a assistncia inter-
disciplinar, evidenciando a competncia e a tica profissional no cuidar e na
interface com outros servios de apoio.
Considerando a UTI projetada na
atividade anterior, elabore proto-
Considerada rea crtica com alto risco de infeco, deve primar pelo res- colos relacionados s atividades
mais frequentes nessa unidade.
peito s normas de biossegurana e adoo das medidas de precauo padro. Apresente-os aos demais, promo-
vendo uma anlise e reflexo sobre
O manual de normas e procedimentos pode facilitar a organizao da unidade os resultados apresentados.
e o cumprimento das orientaes previamente estabelecidas. Da mesma forma, Sugesto de temas: procedimentos,
atendimentos em parada cardior-
a aplicao de protocolos assistenciais qualificadores e agilizadores do atendi- respiratria, admisso e alta da UTI.

UNIDADE I A Ateno em Unidades de Tratamentos Intensivos 83

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As centrais de regulao por meio mento colaboram na busca da assistncia de alta qualidade, ao se considerar a
da unidade de trabalho regulatria
de terapia intensiva desempenham relao custo/benefcio dos atos e aes assistenciais.
papel de instrumento ordenador
para a qualificao da utilizao
dos recursos assistenciais. Buscam Historicamente a UTI tem sido indentificada como unidade fechada e de
a melhor alternativa teraputica
para as necessidades do cliente e acesso restrito aos prprios profissionais que atuam na instituio. Entretanto,
a utilizao mais qualificada dos
recursos assistenciais disponveis.
importante assumir um processo assistencial humanizado, reconhecendo os
Como rgo regulador mantem direitos do paciente e dos familiares de acesso unidade, de obteno da in-
interface assistencial pactuada
com outros hospitais, unidades de formao verdadeira e em linguagem acessvel, e de esclarecimento sobre os
sade e sistemas de atendimento s
urgncias, mveis e fixos. procedimentos realizados.

Porm, para muito alm dos aspectos tcnicos, imprescindvel o de-


senvolvimento de competncias que possibilitem a assistncia de enfermagem
A UTI congrega indivduos em di- integral, abrangente, transpondo aspectos fsicos e mentais, alcanando os nveis
ferentes condies e os cuidados
so direcionados aos que tm pos- emocionais e espirituais, em uma viso holstica do indivduo. o compromisso
sibilidade de melhora e tambm
aos pacientes cujo prognstico no
e respeito com a vida.
aponta para a recuperao. Nesses
casos, a assistncia por meio de A postura valorizadora do ser humano numa concepo holstica, prin-
cuidados paliativos, busca assegu-
rar os direitos e a dignidade da pes- cipalmente diante de situaes de terminalidade e finitude muito importante,
soa humana em situao terminal.
considerando-se a vulnerabilidade caracterstica nessas situaes.

O papel da equipe multiprofissional como suporte representa um alento


nesses momentos, manifestando ateno na relao interpessoal e compreen-
Visite a UTI de seu local de trabalho so, principalmente quanto rigidez de normas e horrios que por vezes privam
ou de outra instituio e analise:
Quem o paciente em estado cr- a famlia do ltimo contato com o ente querido. Respeitar preceitos e valores do
tico?
Quais os critrios para a internao paciente e familiar se constitui em prtica de relaes mais humanas, afinal no
na UTI?
Qual o perfil do paciente que ocu-
somos juzes nas situaes vivenciadas.
pa esse leito, atualmente?
Recebem cuidados paliativos?
H possibilidades para extenso do
cuidado do paciente em estado cr-
tico em domiclio? Bibliografia
Promova uma discusso em grupo,
pesquise os fundamentos tericos
na literatura cientfica disponvel e BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).
proponha sugestes para transformar
essa realidade. O relatrio final pode
RDC n 50 de 21 de fevereiro de 2002. Regulamento Tcnico para planejamento,
ser apresentado instituio, como programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assis-
colaborao do estudo realizado.
tenciais de sade.

84 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 84 01/01/70 10:05


________. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria(ANVISA).
Resoluo - RDC n 307, de 14 de novembro de 2002. Altera a Resoluo - RDC
n 50 de 21 de fevereiro de 2002 que dispe sobre o Regulamento Tcnico para
planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabe-
lecimentos assistenciais de sade. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/legis/
resol/2002/307_02rdc.htm>. Acesso em: 26 de abril de 2009.

________. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria(ANVISA).


Disponvel em: <www.anvisa.gov.br >. Acesso em: 26 de abril de 2009.

________. Ministrio da Sade. Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Dis-


ponvel em: <www.ona.org.br>. Acesso em: 26 de abril de 2009.

________. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno ao Paciente Crtico.


Portaria GM/MS n 1.071 de 4 de julho de 2005.

________. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de


Normas Tcnicas. Normas para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de
sade. Braslia (DF); 1995.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SO PAULO. Resoluo


n 71, de 8 de novembro de 1995. Disponvel em: <http://www.medicinaintensiva.
com.br/cremesp.htm>. Acesso em: 26 de abril de 2009.

DOMINGUES, C.I. et al. Orientaes aos pacientes e familiares: dificuldades ou


falta de sistematizao. Rev. Esc. Enf. USP, v.33, n.1, p.39-48, 1999.

DONABEDIAN A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med 1990; v.114,
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Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Dispon-


vel em: <www.jointcommission.org>. Acesso em: 26 de abril de 2009.

LIMA, A. B.; SANTA ROSA, Darci de Oliveira. O sentido de vida do familiar do pa-
ciente crtico,So Paulo, v.42, n.3, pp. 547-553, 2008. Disponvel em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300019&lng=pt&
nrm=iso&tlng=pt> . Acesso em: 03 de abril de 2009.

UNIDADE I A Ateno em Unidades de Tratamentos Intensivos 85

30916012 miolo.indd 85 01/01/70 10:05


Leitura recomendada
HUF, D. D. A assistncia espiritual em enfermagem na dimenso tica luz da an-
lise existencial de Viktor Frankl. So Paulo. [Tese] Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto, Universidade de So Paulo; 1999.
INABA, L. C. et al. Paciente crtico e comunicao: viso de familiares sobre sua ade-
quao pela equipe de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. v.39 , n.4, 2005. p.423-9
LIMA, A. B.; SANTA ROSA, D. O. O sentido de vida do familiar do paciente crti-
co. Rev. esc. enferm. USP Set 2008, v.42, n.3, pp. 547-553.Disponvel em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300019&lng
=pt&nrm=iso&tlng=pt> . Acesso em: 3 de abril de 2009.
PADILHA, K. G.; KIMURA, M. Aspectos ticos da prtica de enfermagem em
unidade de terapia intensiva. Rev Soc Bras Enferm Terapia Intensiva, v.1, n.1,
2000. p.8-11.

86 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 86 01/01/70 10:05


TEXTO 8 Uma reflexo nas interfaces do cuidar

O cuidado de enfermagem ao paciente em estado crtico promove refle-


xo e inquietao constante nos profissionais da equipe e tambm nas relaes
com outros profissionais da rea da sade que ali trabalham, com diferentes Distansia: definida como morte
lenta, ansiosa e com muito sofri-
percepes e intervenes que se fazem necessrias para o cuidado integral e mento. Dicionrio Aurlio da Ln-
gua Portuguesa (citada em Distan-
humanizado. sia: At quando prolongar a vida?).
Paradoxo: opinio contrria co-
mum. Afirmao na mesma frase,
So comuns os dilogos sobre dor, sedao, consideraes sobre aqueles de um conceito mediante aparen-
tes contradies ou termos incom-
equipamentos que fazem quase tudo, discusses a respeito das pesquisas e tera- patveis.
MICHAELIS. Moderno Dicionrio da
puticas mais atualizadas, identificao de aspectos que apontam para situaes Lngua Portuguesa.
de distansia, ou ainda sobre a deciso por cuidados paliativos. Reflexes sobre
temas como a terminalidade humana e o potencial doador de rgos so fre-
quentes no dia a dia, momento em que os profissionais tm a oportunidade de
transitar pelo paradoxo da presena concomitante da morte de um e a esperana O cuidado paliativo definido
pela Organizao Mundial da
de continuao da vida de outro. Sade como: O cuidado ativo to-
tal dos pacientes cuja doena no
responde mais ao tratamento cura-
tivo. O controle da dor e de outros
O conviver dentro de uma UTI fascinante, porm, o uso de uma tecno- sintomas, o cuidado dos problemas
logia to avanada requer coragem do profissional para ousar e estar pronto para de ordem psicolgica, social e es-
piritual so o mais importante. O
mudar seus paradigmas, pois no h nada mais previsvel nesse lugar do que objetivo do cuidado paliativo
conseguir a melhor qualidade de
os incessantes imprevistos e os novos desafios que a vida com sua criatividade vida possvel para os pacientes e
suas famlias.
nica podem proporcionar. (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
1990) PESSINI, L.; BERTACHINI, L.
Humanizao e Cuidados Paliativos.
para atuar nesse universo de tantas indagaes e superaes frente s 2004. Pg. 186-187.

exigncias de uma refinada habilidade tcnico-cientfica, lugar de tantas vit-


rias, mas tambm de muitas despedidas, que todos os profissionais devem estar
preparados visando atuao competente e abrangente.
Destacamos que o cuidado de en-
fermagem ao paciente em estado
crtico no ocorre exclusivamente
As equipes devem se preocupar com o saber, mas contemplando todos em UTI, considerando-se que por
seus aspectos, com nfase especial no saber ser. imprescindvel aprimorar-se, circunstncias diversas ele pode
estar em outras unidades da insti-
buscando manejar com fundamentao e habilidade todo e qualquer equipa- tuio.

mento, independentemente da sua complexidade tecnolgica.

UNIDADE I A Ateno em Unidades de Tratamentos Intensivos 87

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So inmeras as mquinas utilizadas que possibilitam uma monitoriza-
o bastante detalhada do paciente e fornecem dados de alta preciso para as
Relembre discusses feitas na rea condutas nos diferentes tratamentos e cuidados. O suporte vital oferecido por
I desse curso sobre o significado de
paradigma. bombas de infuso, ventiladores mecnicos, equipamentos de dilise e outros,
tambm so constantes e essenciais nesse cenrio.

crucial que profissionais da UTI, inseridos em meio a tanta perfeio


Relembre discusses feitas na rea I
desse curso sobre a importncia da tecnolgica, estejam cientes de todas as vantagens e possibilidades que as m-
educao permanente em sade. quinas oferecem, mas to importante quanto a aparelhagem de ltima gerao,
a reflexo constante do profissional, no sentido de jamais correr o risco de
equiparar-se a uma delas.

O paciente que chega unidade de terapia intensiva precisa e merece


muito alm do suporte de mquinas inteligentes, necessita fundamentalmente
de um profissional que o enxergue com um olhar que transcenda os limites da
sua doena. urgente e necessrio que dentro das paredes de uma UTI, traba-
lhem profissionais que no limitem o ser humano sua condio patolgica,
mas que o enxerguem em sua plenitude, com sua famlia e sua histria, indepen-
dentemente da sua continuidade.

Para isso a equipe profissional precisa refletir sobre sua prpria huma-
nidade e vulnerabilidade, seu papel como indivduo e ser social. Com essa
postura o profissional passa a olhar de modo diferente para o paciente e sua
famlia, para as outras pessoas das diversas equipes, assim como s suas con-
dutas e decises.

Em relao enfermagem, em artigos recentes, destaca-se a necessidade


de se tornar o cuidado uma resultante de variadas interaes humanas e sociais.
Fala-se da necessidade da formao de profissionais que saibam atuar conside-
rando as mltiplas faces da natureza humana, que retratem o cuidar nas suas
mais variadas formas de expresso, seja na dimenso social, psquica, espiritual
ou fsica, em contraponto com a prtica da enfermagem tradicional e assisten-
cialista.

88 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Trabalhos cientficos cada vez mais alertam para prticas reflexivas, na
busca de novas formas de expresso na arte do cuidar.

Nesse cenrio o paciente na unidade de terapia intensiva pode seguir


rumo a vrios desfechos, dentre eles a morte. Muitos profissionais tm se pre-
ocupado em realizar pesquisas para saber qual o impacto da notcia de morte Elizabeth Kubler-Ross (1926
iminente, tanto para o prprio paciente e sua famlia como para os profissio- 2004), psiquiatra sua que se de-
dicou a estudar e a divulgar seus
nais da rea da sade. Dentre outros, destaca-se Elizabeth Kbler-Ross que re- trabalhos com pacientes no final
da vida, tendo escrito, dentre ou-
alizou vrios trabalhos e estudos com pacientes no final da vida e identificou, tros, o livro Sobre a morte e o
morrer, onde relata as cinco fases
nesses casos, cinco fases presentes quando sabe-se que a morte se aproxima. pelas quais passa uma pessoa nes-
sas condies.

A primeira fase de negao, em que o paciente no quer aceitar que


seja verdade a notcia da morte e atribui a exames diagnsticos equivocados ou
exames que foram trocados com os de outra pessoa.

A segunda a de raiva, onde se instala a revolta por no poder evitar, na-


quele momento, o fim da prpria vida.

A terceira fase da barganha onde, num ltimo recurso tenta fazer uma
troca com aquilo que julga ter poder, reavivando sua crena e prometendo mu-
dar atitudes, condutas e hbitos caso consiga se recuperar.

Na quarta fase, j consciente da proximidade da morte ocorre a depresso


e inicialmente sente-se muito debilitado. Aps esse perodo comea a despedida
de tudo e de todos, em que o paciente lamenta todas as suas perdas com enorme
tristeza.

A quinta fase da aceitao, quando o paciente se apresenta mais sereno


e encontra-se preparado para o enfrentamento da prpria morte.
Sugerimos alguns filmes que po-
O profissional da sade precisa conhecer e identificar esses estgios para dem ilustrar situaes e trazer re-
flexes sobre a morte e o morrer.
que durante esse processo, vivenciado no s pelo paciente, mas tambm pelos Filmes: Mar adentro, Lado a lado,
Doce novembro, Golpe do destino.
seus familiares e amigos, haja uma assistncia individualizada que vise diminuir
ao mximo o sofrimento. O paciente e famlia precisam saber que a notcia da

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morte iminente no sinnimo de abandono, cuidados superficiais e muito me-
nos de solido.

pelo olhar humanizado da equipe de sade que temas como distan-


sia ganham destaque. O assunto amplamente abordado e discutido no meio
acadmico, entre as questes bioticas envolvidas. Pe em evidncia questes
como: o que est realmente sendo prolongada pela alta tecnologia, a vida ou o
sofrimento? A quem interessa ganhar essa batalha contra a morte? Quem a esta-
belece? Ela precisa existir?

Quando a equipe se une para fazer tudo o que possvel para o paciente
gravemente enfermo, deve ficar bem claro que os limites so estabelecidos por
condutas que visem o melhor para o paciente.

Ele o grande maestro que rege a sinfonia de sua vida. E assim como os
msicos no podem prolongar a sinfonia eternamente, com o risco de se perder
o encanto da finalizao triunfante, precisamos respeitar o doente para que a
to temida morte no tire a emoo do brilho da vida, durante seus acordes
finais. esperado que o maestro ao se despedir e agradecer seja aplaudido de
p, sentindo o respeito e a dedicao do pblico. Analogamente espera-se dos
profissionais que saibam quando chegada a hora de silenciar.

A equipe de sade, a exemplo do que o pblico vivencia em um teatro,


necessita desenvolver conhecimentos para desempenhar o seu papel e estar pre-
sente. Mas precisa principalmente ter sensibilidade para acompanhar a msica,
sabendo que haver o momento em que precisar deixar o recinto com sereni-
dade, pois as luzes naquela noite se apagaro.

O doente tem sua autonomia muito prejudicada, pela prpria gravidade


de seu estado, e nesse aspecto principalmente a famlia tem um papel fundamen-
tal. Retomando-se a analogia com o teatro, a famlia pode ser comparada aos
assistentes de palco, que geralmente no so vistos durante o espetculo, mas
que no podem nunca ser ignorados. So eles que esto intimamente ligados ao

90 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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maestro e seus msicos, sabendo melhor do que ningum das suas expectativas,
sonhos e trabalhos realizados. com a famlia que o maestro convive e perto
dela que precisa estar. O pblico, se comparado equipe multiprofissional pre- Cicely Saunders (1918 2005),
que no incio de sua vida profis-
cisa interagir com o palco, porm em consenso de condutas harmoniosas, aplau- sional foi enfermeira, assistente
social e depois mdica, fundou o
dindo em unssono para que o maestro sinta o acolhimento desse seu pblico. movimento do hospice. Essa forma
de ateno proporciona ao doente,
que no se enquadra dentro das
A reflexo sobre dor e sofrimento conduz abordagem sobre a criao da possibilidades teraputicas, cuida-
dos que minimizem ao mximo a
filosofia dos cuidados paliativos institucionais na rea da sade. dor e o sofrimento.

A opo pelos cuidados paliativos significa dar continuidade aos cuida-


dos, mesmo quando no h possibilidades teraputicas viveis. o compromis-
so da equipe em proporcionar ao paciente o cuidado integral, acompanhando-o
Filosofia: a palavra filosofia grega.
e amparando-o nas situaes de sofrimento e dor, entendendo que sua condio composta por philo e sophia. Phi-
lo deriva-se de philia, que significa
atual no altera o seu valor como pessoa. amizade, amor fraterno, respeito
entre os iguais; sophia quer dizer
sabedoria e dela vem a palavra
Finalizando, h uma situao mpar vivenciada nas UTIs, que a manu- sophos, sbio. Filosofia significa,
portanto, amizade pela sabedoria,
teno do potencial doador de rgos. amor, respeito pelo saber.
(CHAUI, M. Convite Filosofia, 2001).

Inmeros procedimentos complexos so adotados para que os rgos a


serem doados continuem viveis, mas maior ainda a complexidade das emo-
es e dos sentimentos vividos por todos nesse momento. No h como se sentir
parte dos mais variados sentimentos que emergem na equipe como um todo, Entreviste profissionais que atuam
em UTI procurando saber quais
em cada profissional em particular e nas famlias do doador e do receptor. Pode- so os fatores que dificultam a
se escolher para onde se quer direcionar o olhar, para a morte ou para a vida; execuo dos cuidados paliativos,
quando se decide por essa opo.
ainda assim, a pessoa a mesma, uma s. Em geral ocorrem reflexes relaciona- Qual a opinio da famlia? Como
ela se sente?
das a crenas e valores espirituais.

Independentemente de qualquer situao, o que sempre dever ser imut-


vel o respeito ao indivduo potencial doador de rgos e sua famlia.
Interar-se sobre os fatores determi-
nantes da morte enceflica (ME)
A Unidade de Terapia Intensiva h de ser sempre um lugar especializado, e sobre o potencial doador de r-
mas o essencial que atuem nela pessoas especiais, com sensibilidade para a gos, no captulo referente s afec-
es neurolgicas no paciente em
compreenso do ser humano em todas as suas expresses de vida. A equipe estado crtico.

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multidisciplinar precisa se articular harmoniosamente quanto aos seus saberes,
somando-se a isso as mltiplas percepes e formas de se relacionar, incluindo
alm do doente, sua famlia.

Bibliografia
KLOCK, P. et al. O cuidado como produto de mltiplas interaes humanas: im-
portando-se com o outro. Cogitare Enferm Out/Dez; 12(4): 452-9. Disponvel em:
<http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/cogitare/article/viewFile/10070/6922>. Aces-
so em: 5 de abril de 2009.

MICHAELIS. Moderno Dicionrio da Lngua Portuguesa. Disponvel em:


<http://michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php?lingua=portugues-
portugues&palavra=paradoxo>. Acesso em: 13 de abril de 2009.

OLIVEIRA, A. C. de; S, L.; SILVA, M. J. P. da. O posicionamento do enfermei-


ro frente autonomia do paciente terminal. Rev. Bras. Enferm. Vol.60. Brasilia
May/ June. 2009. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-
71672007000300007&script=sci_arttext&tlng=e>. Acesso em: 6 de abril de 2009.

PESSINI, L.; BARCHIFONTAINE, C. P. Biotica e longevidade humana. So Paulo:


Centro Universitrio So Camilo, Loyola, 2006.

PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Humanizao e Cuidados Paliativos. So Paulo: Centro


Universitrio So Camilo, Loyola, 2004.

PESSINI, L. Distansia: at quando prolongar a vida? So Paulo: Centro Universit-


rio So Camilo, Loyola, 2001.

SUSAKI, T. T.; SILVA, M. J. P. da; POSSARI, J. F. Identificao das fases do processo de mor-
rer pelos profissionais da enfermagem. Acta Paul. Enferm. Vol.19 n 2. So Paulo Apr./June.
2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
21002006000200004&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 11 de abril de 2009.

92 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 92 01/01/70 10:05


A Atuao da Enfermagem na Assistncia unidade II
ao Cliente em Estado Crtico
Objetivo
Desenvolver cuidados de enfermagem a clientes crticos, conforme os protoco-
los vigentes, considerando aspectos de tica e humanizao no cuidar.

Objetivos Especficos Contedos Mtodo


II.1- Reconhecer as patologias car- 1- Patologias cardiovasculares em 1- Pesquisa sobre a incidncia de patologias car-
diovasculares mais frequentes em terapia intensiva: diovasculares em servios de terapia intensiva.
UTIs e a assistncia de enferma- 1.1- Insuficincia cardaca
gem indicada. 1.2- Coronariopatias agudas 2- Trabalho em grupos com pesquisa sobre fato-
1.3- Arritmias cardacas res de risco, quadro clnico, meios de diagns-
1.4- Cirurgias cardacas tico, tratamento e assistncia de enfermagem
1.5- Choque indicados a pacientes em estado crtico com
Diagnstico patologias cardiovasculares.
Tratamento
Cuidados de enfermagem 3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao
das aes do tcnico de enfermagem na assis-
2- Monitorizao hemodinmica tncia a pacientes em estado crtico com pato-
logias cardiovasculares.

4- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e


atuando nos agravos cardiovasculares e Anexo
I: Monitorizao hemodinmica.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Anatomia e Fisiologia humana, Enfermagem clnica e Enfermagem cirrgica
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Pesquisa sobre os servios de referncia em seu estado/municpio para a assistncia ao paciente em estado crtico com patologias cardiovas-
culares ou com indicao de cirurgias cardacas.
Observao no servio sobre a atuao da enfermagem em unidades coronarianas e de cirurgias cardacas.
Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico com patologias cardiovasculares e em monitorizao hemodinmica.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 93

30916012 miolo.indd 93 01/01/70 10:05


Objetivos Especficos Contedos Mtodo
II.2- Reconhecer as patologias res 1- Patologias respiratrias em tera- 1- Pesquisa sobre a incidncia de patologias res-
piratrias mais frequentes em UTIs pia intensiva piratrias em servios de terapia intensiva.
e a assistncia de enfermagem in- 1.1- Insuficincia respiratria
dicada. 1.2- Doena pulmonar obstrutiva cr- 2- Trabalho em grupos com pesquisa sobre fato-
nica res de risco, quadro clnico, meios de diagns-
1.3- Embolia pulmonar tico, tratamento e assistncia de enfermagem
1.4- Edema agudo de pulmo indicados a pacientes em estado crtico com
1.5- Sndrome da angustia respirat- patologias respiratrias. Destaque para entu-
ria aguda bao orotraqueal, ventilao mecnica invasi-
Diagnstico va e ventilao no invasiva.
Tratamento
Cuidados de enfermagem 3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao
das aes do tcnico de enfermagem na assis-
1.6- Procedimentos especficos tncia a pacientes em estado crtico com pato-
entubao orotraqueal logias respiratrias.
ventilao mecnica invasiva
ventilao no invasiva 4- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e
atuando nos agravos respiratrios.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Anatomia e Fisiologia humana, Enfermagem clnica e Enfermagem cirrgica
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico com patologias respiratrias.
Observao no servio sobre a atuao da enfermagem na assistncia a clientes sob ventilao mecnica.

94 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 94 01/01/70 10:05


Objetivos Especficos Contedos Mtodo
II.3- Reconhecer as patologias neu- 1- Patologias neurolgicas em tera- 1- Pesquisa sobre a incidncia de patologias neu-
rolgicas mais frequentes em UTIs pia intensiva rolgicas em servios de terapia intensiva.
e a assistncia de enfermagem in- 1.1- Acidente vascular enceflico (AVE)
dicada AVE isqumico (AVEI) 2- Trabalho em grupos com pesquisa sobre fato-
AVE hemorrgico (AVEH) res de risco, quadro clnico, meios de diagns-
1.2- Tumores cerebrais tico, tratamento e assistncia de enfermagem
1.3- Hipertenso intracraniana indicados a pacientes em estado crtico com
1.4- Morte enceflica e potencial do- patologias neurolgicas. Destaque para terapia
ador tromboltica/anticoagulante nos casos de AVE e
Diagnstico para avaliao neurolgica por meio da escala
Tratamento de coma de Glasgow.
Cuidados de enfermagem
3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao
das aes do tcnico de enfermagem na assis-
tncia a pacientes em estado crtico com pato-
logias neurolgicas.

4- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e


atuando nos agravos neurolgicos.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Anatomia e Fisiologia humana, Enfermagem clnica
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Pesquisa sobre os servios de referncia em seu estado/municpio para a assistncia ao paciente em estado crtico com patologias neurolgicas.
Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico com patologias neurolgicas.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 95

30916012 miolo.indd 95 01/01/70 10:05


Objetivos Especficos Contedos Mtodo
II.4- Reconhecer situaes de de- 1- Equilbrio de lquidos e eletrlitos 1- Trabalho em grupos com pesquisa sobre lqui-
sequilbrio de lquidos e eletrli- no organismo dos e eletrlitos no organismo e manuteno
tos, relacionando ao quadro clni- Distribuio no organismo do equilbrio, em especial as funes fisiol-
co de clientes em estado crtico e gicas dos eletrlitos sdio (Na) e potssio (K).
assistncia de enfermagem. 2- Desequilbrio hidroeletroltico Tomar como referncia os estudos de qumica
Diagnstico do ensino mdio, relembrando o conceito de
Tratamento eletrlito.
Cuidados de enfermagem
2- Pesquisa em pronturios de clientes em estado
crtico identificando valores que caracterizam
desequilbrio de lquidos e eletrlitos no orga-
nismo. Utilizar na anlise resultados de balan-
o hdrico e de exames laboratoriais (Na e K).

3- Apresentao dos trabalhos com discusso e


sistematizao sobre sinais e sintomas e situ-
aes clnicas relacionadas a desequilbrio hi-
droeletroltico.

4- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e


atuando nos desequilbrios hidroeletrolticos.

5- Discusso e sistematizao sobre manejo e


cuidados de enfermagem em situaes de de-
sequilbrio hidroeletroltico.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Anatomia e Fisiologia humana, Enfermagem clnica
Ensino mdio: Qumica: Lquidos e eletrlitos, Unidades de medida
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico em desequilbrio hidroeletroltico.

96 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 96 01/01/70 10:05


Objetivos Especficos Contedos Mtodo
II.5- Reconhecer situaes de de- 1- Equilbrio de cidos e bases no 1- Trabalho em grupos com pesquisa sobre os va-
sequilbrio de cidos e bases, re- organismo lores que caracterizam equilbrio de cidos e
lacionando ao quadro clnico de Valores normais bases no organismo e, em especial, as funes
clientes em estado crtico e assis- fisiolgicas dos gases oxignio (O2) e gs car-
tncia de enfermagem. 2- Desequilbrio cido-bsico bnico (CO2). Tomar como referncia os estu-
Diagnstico dos de qumica do ensino mdio, relembrando
Tratamento os conceitos de cido, base e pH (potencial de
Cuidados de enfermagem hidrognio).

2- Pesquisar exemplos de substncias qumicas


e secrees/excrees orgnicas cidas e b-
sicas.

3- Pesquisa em pronturios de clientes em esta-


do crtico identificando valores que caracte-
rizam desequilbrio cido-bsico no organis-
mo. Utilizar na anlise resultados de gasome-
tria arterial.

4- Apresentao dos trabalhos com discusso


e sistematizao sobre sinais e sintomas e si-
tuaes clnicas relacionadas a desequilbrio
cido-bsico.

5- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e


atuando nos desequilbrios cido-bsicos.

6- Discusso e sistematizao sobre manejo e


cuidados de enfermagem em situaes de de-
sequilbrio cido-bsico.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Anatomia e Fisiologia humana, Enfermagem clnica
Ensino mdio: Qumica: cidos, bases, pH
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico em desequilbrio cido-bsico.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 97

30916012 miolo.indd 97 01/01/70 10:05


Objetivos Especficos Contedos Mtodo
II.6- Reconhecer as patologias re- 1- Patologias renais em unidades de 1- Pesquisa sobre a incidncia de patologias re-
nais mais frequentes em UTIs e a as- terapia intensiva nais em servios de terapia intensiva.
sistncia de enfermagem indicada. 1.1- Insuficincia Renal Aguda (IRA)
Causas pr-renais, renais e ps- 2- Trabalho em grupos com pesquisa sobre fato-
renais res de risco, quadro clnico, meios de diagns-
1.2- Insuficincia Renal Crnica (IRC) tico, tratamento e assistncia de enfermagem
Diagnstico indicados a pacientes em estado crtico com
Tratamento patologias renais. Destaque para dilise perito-
Cuidados de enfermagem neal e hemodilise.

2- Procedimentos especficos: ma- 3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao


nejo dialtico ou no-dialtico das aes do tcnico de enfermagem na assis-
Dilise peritoneal tncia a pacientes em estado crtico com pato-
Hemodilise logias renais.

4- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e


atuando nos agravos renais.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Anatomia e fisiologia humana, Enfermagem clnica e Enfermagem cirrgica
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Pesquisa sobre os servios de referncia em seu estado/municpio para a assistncia ao paciente em estado crtico com patologias renais.
Observao no servio sobre a atuao da enfermagem em unidades de hemodilise e dilise peritoneal.
Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico com patologias renais.

98 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Objetivos Especficos Contedos Mtodo
II.7- Reconhecer a sintomatolo- 1- Diabetes Mellitus 1- Trabalho em grupos sobre a fisiopatologia do
gia da cetoacidose diabtica e a 1.1- classificao diabetes, com destaque para os fatores de ris-
assistncia de enfermagem indi- Primria: Diabetes Mellitus Tipo 1 co e classificao. Relembrar fisiologia do me-
cada. Secundria: Diabetes Mellitus Tipo 2 tabolismo da glicose e a funo da insulina no
organismo.
1.2- Complicaes tardias
2- Pesquisa em resultados de exames de glicemia
1.3- Cetoacidose diabtica identificando valores normais e os que caracte-
Fatores de risco rizam hiper ou hipoglicemia.
Diagnstico
Tratamento 3- Apresentao dos trabalhos com sistematiza-
Cuidados de enfermagem o sobre sinais e sintomas do diabetes e de
suas complicaes. Destaque para o quadro de
cetoacidose diabtica, envolvendo alteraes
metablicas e hiroeletrolticas graves.

4- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e


atuando na cetoacidose diabtica.

5- Discusso e sistematizao sobre manejo e


cuidados de enfermagem na cetoacidose dia-
btica.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Enfermagem clnica
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Prestar cuidados de enfermagem a clientes em cetoacidose diabtica.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 99

30916012 miolo.indd 99 01/01/70 10:05


Objetivos Especficos Contedos Mtodo
II.8- Prestar cuidados de enferma- 1- Aspectos do cuidado de enferma- 1- Organizao e participao em um painel so-
gem a clientes em estado crtico gem ao cliente em estado crtico bre aspectos da assistncia a clientes em esta-
relativos a terapia farmacolgica e Terapia farmacolgica do crtico que requerem ateno diferenciada
nutricional. Terapia nutricional de enfermagem, abordando os temas: Terapia
farmacolgica e Terapia nutricional. Utilizar
como suporte os Anexos II e III deste livro.

2- Apresentao dos trabalhos e sistematizao


das aes de competncia do tcnico de en-
fermagem.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Enfermagem clnica; Nutrio e diettica.
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Fundamentos de Enfermagem: Administrao de medicamentos
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico em terapia farmacolgica e nutricional.

100 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Objetivos Especficos Contedos Mtodo
II. 9- Reconhecer as patologias on- 1.1- Fisiopatologia do crescimento 1- Trabalho em grupos sobre os processos de di-
colgicas mais frequentes em UTIs celular viso e multiplicao celular (meiose e mitose).
e a assistncia de enfermagem indi- Forma benigna Lembrar estudos de biologia do ensino funda-
cada. Forma maligna mental e mdio.

1.2- Fatores predisponentes 2- Pesquisa sobre a fisiopatologia do cncer, seus


fatores predisponentes e a incidncia de pato-
1.3- Diagnostico: exame clnico, la- logias oncolgicas em seu municpio/estado.
boratorial, radiolgico, histopatol-
gico e cirrgico 3- Apresentao dos trabalhos com debate sobre
o processo sade-doena em oncologia, suas
1.4- Tratamento do cncer: quimio- causas e determinantes.
terapia, radioterapia e cirurgia
Administrao de drogas quimio- 4- Pesquisa sobre a rede de servios especializa-
terpicas dos em tratamento oncolgico em seu munic-
Estadiamento pio e os recursos tecnolgicos disponveis.
Os efeitos teraputicos e txicos
dos quimioterpicos 5- Observao nos servios sobre as caractersti-
cas da estrutura e do processo de trabalho em
1.5- Assistncia de enfermagem servios especializados em oncologia e, em
especial, a assistncia de enfermagem indicada
para pacientes oncolgicos em estado crtico.

6- Apresentao dos trabalhos com sistematiza-


o sobre alternativas diagnsticas e teraputi-
cas e a assistncia de enfermagem para pacien-
tes oncolgicos em estado crtico. Destaque
para o manejo da dor.

7- Leitura e discusso dos textos: Reconhecendo


e atuando nos agravos oncolgicos e Dor e
analgesia.

Avaliao: processual dos contedos relevantes e de produto final da Unidade


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de auxiliar de enfermagem: Enfermagem clnica e cirrgica
Sugesto de aes para estgio supervisionado;
Pesquisa sobre os servios de referncia em seu estado/municpio para a assistncia ao paciente em estado crtico com patologias oncolgicas.
Acompanhamento no servio da atuao da enfermagem em casos de radioterapia e quimioterapia.
Prestar cuidados de enfermagem a clientes com patologias oncolgicas em estado crtico.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 101

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TEXTO 9 Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares

Insuficincia Cardaca

A despeito dos avanos cientficos e tecnolgicos e o consequente au-


mento da longevidade da populao em geral, tem-se registrado aumento da
incidncia de insuficincia cardaca (IC) no Brasil. Estima-se que 6,4 milhes de
brasileiros sofram de IC.

Informaes do Ministrio da Sade, mostram que foram realizadas no


ano de 2000, cerca de 398 mil internaes por IC, com ocorrncia de 26 mil
bitos. Alm disso, entre os pacientes com mais de 60 anos a IC a principal
causa de internao. Esses dados colocam a IC como um grave problema de
sade pblica.

Alm dos altos custos hospitalares, incluindo os atendimentos de emer-


gncia, a IC provoca uma sensvel perda da qualidade de vida. Mas, recentes
avanos da medicina com novos medicamentos, coraes artificiais e reabilita-
o cardaca, tm ajudado no tratamento e na convivncia com a doena.

A insuficincia cardaca (IC) a incompetncia do corao em promover


o bombeamento sanguneo para o organismo e assim atender s necessidades
Reveja a estrutura e as funes do metablicas. a via final da maioria das cardiopatias podendo ser uma conse-
corao estudadas em Anatomia e
Fisiologia, especialmente os trios quncia de outras afeces cardacas (infarto agudo do miocrdio, hipertenso
e ventrculos e as funes de sstole
e distole. Faa um desenho esque-
arterial sistmica, valvopatias, arritmias) ou sistmicas (anemias, problemas ti-
mtico do caminho que o sangue reoidianos, distrbios hidroeletrolticos, diabetes, tabagismo).
percorre no corpo na pequena e
na grande circulao. Relembre a
diferena entre sangue arterial e O mecanismo responsvel pelos sintomas e sinais clnicos de IC pode ser
venoso.
a disfuno sistlica (contrao), diastlica (relaxamento) ou ambas, podendo
acometer um ventrculo ou ambos.

Na insuficincia cardaca esquerda a principal queixa do paciente costu-


ma ser a dispneia, que se inicia de uma forma lenta e progressiva, no principio
Metabolismo: conjunto de reaes
qumicas para a obteno de energia. aos grandes esforos, tornando-se frequente mesmo ao repouso, podendo che-

102 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 102 01/01/70 10:05


gar ao edema agudo de pulmo. Alm disso, observa-se tosse, expectorao, Relacione os sintomas da insufi-
cincia cardaca esquerda com as
dispneia paroxstica noturna, ortopneia e edema de MMII. funes do ventrculo esquerdo na
circulao corao-pulmo-corao.

Na insuficincia cardaca direita, uma das principais caractersticas a so-


brecarga de volume na circulao sistmica. Essa sobrecarga gera um aumento
da presso intravascular fazendo com que os lquidos extravasem para o inters-
Relacione os sintomas da insufici-
tcio gerando o edema sistmico. A estase jugular, a hepatomegalia e a ascite ncia cardaca direita com a circu-
lao sistmica.
costumam estar presentes.

O diagnstico de IC estabelecido a partir da histria atual e pregressa do


individuo, considerando as comorbidades, o exame fsico, exames laboratoriais
(hemograma, glicemia, ureia, creatinina, Na, K, CPK-MB, troponina), ECG e exa- Pesquise, em seu local de trabalho,
os resultados de exames labora-
mes de imagem (radiografia de torax, ecocardiograma). toriais e de imagem de pacientes
com insuficincia cardaca identifi-
cando as alteraes caractersticas
O tratamento visa a melhora imediata da sintomatologia, principalmente de cardiopatias.
do quadro pulmonar, edema generalizado, problemas relacionados funo re-
nal, a distrbios hidroeletrolticos e correo de possveis alteraes relaciona-
das causa bsica.
Em grandes centros brasileiros e
estrangeiros a avaliao srica do
Os casos agudos e/ou refratrios teraputica instituda podem evoluir peptdeo natririco cerebral (BNP)
para colapso respiratrio e choque cardiognico, com necessidade de assistn- utilizada como exame comple-
mentar para diagnstico diferencial
cia ventilatria contnua e suporte hemodinmico em ambiente de UTI. da ICC como causa da dispneia.

Avaliao da gravidade da ICC segundo AHA /ACC*

Distrbio hidroeletroltico: so al-


Estagio Descrio teraes que ocorrem no organis-
mo de gua e eletrlitos que preju-
Pacientes sob o risco de desenvolver ICC como resultado da presena de condies dicam a homeostase.
A
fortemente associadas, porm sem anormalidades funcionais ou estruturais. Homeostase: equilbrio.
Pacientes que desenvolveram doena estrutural associada a ICC mas no apresentam
B
sinais e sintomas.
C Pacientes com doena estrutural que apresentam sintomas.
Pacientes com doena estrutural avanada e sintomas importantes at em repouso,
D
mesmo em tratamento e que necessitam de intervenes especializadas.

*AHA/ACC: Adaptado de American Heart Association / American College of Cardiology

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 103

30916012 miolo.indd 103 01/01/70 10:05


A assistncia de enfermagem se inicia no pronto-socorro realizando os
procedimentos de emergncia como posicionamento do paciente em decbi-
to elevado, instalao de monitorizao multiparamtrica (oximetria de pulso,
frequncia cardaca, atividade eltrica, presso arterial, entre outros), oxigeno-
terapia, puno venosa e administrao de medicamentos para diminuio do
edema agudo, tais como: diurtico, broncodilatadores, sedativos, cardiotnicos
e vasodilatadores (arteriais e/ou venosos).

Medicamentos sintomticos so utilizados de acordo com a necessidade


e evoluo do paciente.
Reveja a monitorizao multipara-
mtrica no Anexo I - Monitoriza- Outras reas de atuao de enfermagem englobam o apoio diagnstico, o
o hemodinmica.
suporte equipe mdica e o cuidar frente a possveis intercorrncias e/ou agra-
vamentos da ICC descompensada durante sua internao na UTI. Dependendo
da evoluo da doena o paciente poder apresentar graus variados de depen-
dncia, limitaes e gravidade.
Pesquise o mecanismo de ao
dos medicamentos indicados para
o tratamento da IC e seus possveis Cabe equipe multidisciplinar um consenso quanto s orientaes sobre
efeitos colaterais. Relacione com
os cuidados de enfermagem na ad- o prognstico do paciente e da real necessidade de mudanas no estilo de vida
ministrao desses medicamentos. que envolve alimentao especfica, limitao de atividades dirias, regularida-
de das consultas mdicas e do uso dos medicamentos. Essas informaes devem
ser claras e envolver no somente o paciente, como tambm familiares e amigos
prximos, pela necessidade de se fazer as escolhas teraputicas de forma indivi-
Pesquise sobre a lista de espera dualizada e consequentemente adotar uma estratgia de forma interdisciplinar
para os transplantes cardacos no
seu Estado, no se esquecendo que no acolhimento desse indivduo.
a lista nica. Verifique quais so
os critrios utilizados para a clas-
sificao de prioridade. Como os
Enfatizar que a doena em estgio avanado implica uma deciso difcil
profissionais da sade podem con- de ser tomada entre qualidade e tempo de vida e que esse paciente deve ser
tribuir em campanhas de doao
de rgos? amparado fsica e emocionalmente.

Coronariopatias agudas

Coronariopatias so as sndromes coronarianas agudas e iniciaremos com


algumas definies que levaro ao entendimento do prprio termo.

104 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Por que sndrome? Por estar atrelada a um conjunto de sinais e sintomas Os mitos e verdades em relao
dor no peito
como dor precordial dor em opresso - com ou sem irradiao para membro A dor precordial pode ser confun-
dida com outros tipos de dor como
superior esquerdo, regio cervical, mandibular e retroesternal, sudorese, disp- aquelas relacionadas a ansiedade,
angstia, gases, como tambm dor
neia, palidez, nuseas e vmitos. Essa a dor tpica, porm muitos indivduos de origem muscular ou nervosa. Para
que se possa ter certeza de que sua
podem apresentar dor epigstrica (principalmente diabticos e alguns idosos) ou origem no cardaca necessrio
procurar servio mdico para um
simplesmente referirem apenas um desconforto e/ou cansao. diagnstico diferencial, lembrando-
se que todos os tipos de dor tm sua
relevncia e devem ser tratados inde-
Porque coronarianas? Por estar relacionada diretamente reduo do flu- pendentemente da causa.

xo sanguneo causada pela aterosclerose das artrias coronrias e suas ramifica-


es. Essa reduo multifatorial.

O mecanismo mais frequnte das sndromes coronarianas a formao As coronrias direita e esquerda
so ramos da artria aorta e respon-
da placa de ateroma. Quando essa placa apresenta instabilidade favorece a sveis pela irrigao e oxigenao
do msculo cardaco.
agregao plaquetria e a formao de trombos. Consequentemente h di-
minuio da luz das artrias podendo acarretar em sub-ocluso levando is-
quemia (Angina Instvel) ou ocluso total correspondente a necrose (Infarto
Agudo do Miocrdio). Reveja os estudos de anatomia e
fisiologia cardaca, localizando as
artrias coronrias direita e esquer-
Porque aguda? Por se tratar de um evento agudo mesmo que o individuo da e suas principais ramificaes.
j tenha diagnstico de cardiopatias, faa uso de medicamentos ou at tenha
sido internado pelo mesmo motivo.

Destacamos as principais diferenas entre Angina Instvel e Infarto Agudo Aterosclerose: placa lipdica que se
forma na parede das artrias.
do Miocrdio: Ateroma: placa de gordura.

Angina Instvel Infarto Agudo do Miocrdio

A dor normalmente menor do que 30 minutos A dor excede 30 minutos


Pesquise a diferena entre ateros-
clerose e arteriosclerose.
Paciente refere melhora da dor aps administrao de Paciente no responde quando medicado com
vasodilatadores vasodilatadores

O repouso pode melhorar a dor A dor no melhora com o repouso

Isquemia: diminuio ou interrup-


Ambas tm como fatores predisponentes a hereditariedade, a idade, sen- o da circulao sangunea num
tecido ou rgo.
do mais relevante a partir dos 50 anos, a frequncia maior em pessoas do sexo Necrose: morte celular ou tecidual.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 105

30916012 miolo.indd 105 01/01/70 10:05


A proporo de incidncia de co-
ronariopatias no sexo masculino
masculino, a obesidade, o tabagismo, a dislipidemia, o estresse, o sedentarismo,
maior do que no sexo feminino as doenas preexistentes como a hipertenso arterial e o diabetes.
em uma relao de 2:1, mas essa
relao se iguala quando a mulher
atinge a menopausa por perder a
proteo hormonal.
A partir desses fatores as doenas cardiovasculares podem ser considera-
das como um grave problema de sade pblica a ser resolvido e trabalhado nos
diferentes nveis de ateno. Seu ndice de mortalidade pr-hospitalar elevado
e comumente est associado parada cardaca por fibrilao ventricular.
Pesquise a relao entre os fatores
predisponentes de coronariopatias
e os determinantes do processo
sade-doena.
Aps a avaliao diagnstica feita por meio da histria do paciente, ECG,
exames de sangue como biomarcadores de necrose miocrdica (CKMB, CPK e
nveis sricos de troponina), eletrlitos e radiografia de trax, a escolha do trata-
mento ser definida. Nos grandes centros de referncia em cardiologia, opta-se
Por que indivduos cada vez mais jo-
vens, que vivem em grandes cidades, tambm por um cateterismo cardaco percutneo que auxiliar na conduta.
so acometidos pelas coronariopa-
tias podendo levar at a morte?
O tratamento para essas patologias pode variar dependendo de sua gra-
vidade, incluindo desde tratamento clnico at angioplastia ou revascularizao
miocrdica.
Segundo o Datasus, as cardiopatias
so as doenas com maior ndice
de internao em Unidade de Te- A atuao do tcnico de enfermagem comea a partir da entrada do pa-
rapia Intensiva e elevado nvel de
morbidade e mortalidade.
ciente na sala de emergncia e continua na unidade coronariana. fundamental
que esteja capacitado a realizar, conforme conduta mdica, a instalao de
oxigenoterapia, puno de acesso venoso, realizao do ECG, administrao
de vasodilatadores, anticoagulantes, trombolticos, antiagregantes plaquetrios
Voc ou algum familiar conhece e monitorizao contnua dos parmetros vitais incluindo o 5 sinal vital (dor).
ou participa de algum programa
governamental que incentive a
prtica de esporte, a alimentao
importante estar atento dor e/ou recorrncia da mesma.
saudvel e o abandono do tabagis-
mo? O que voc como membro da
rea da sade e cidado poderia
desenvolver na sua comunidade Cateterismo Cardaco Percutneo
para minimizar os fatores de risco
das coronariopatias?
um procedimento invasivo realizado para diagnosticar o grau de obs-
truo das artrias coronrias e suas ramificaes, bem como o tratamento das
possveis subocluses.
Biomarcadores de necrose miocr-
dica so substncias (enzimas) li- A tcnica utilizada a introduo de um cateter atravs da artria femo-
beradas na corrente sangunea por
ocasio da necrose miocrdica. ral, braquial ou radial at as artrias coronrias. Quando o contraste injetado

106 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 106 01/01/70 10:05


pelo cateter, possvel identificar o local da(s) leso(s) por meio de um visor. Na Revascularizao miocrdica: ci-
extremidade do cateter existe um balo que insuflado quando a leso coro- rurgia em que um vaso sanguneo,
geralmente veia safena, implan-
nariana visualizada. O objetivo aumentar a luz do vaso melhorando o fluxo tado no corao com o objetivo
de possibilitar o fluxo sanguneo.
coronariano e consequentemente a perfuso do miocrdio. Essa teraputica So as chamadas pontes de safena.
Outra forma de revascularizao
denominada angioplastia e durante o procedimento, pode ser inserido o stent. a utilizao das artrias mamrias.

O stent (endoprtese) um dispositivo metlico de estrutura aramada co-


locado no local da leso para que no ocorra outra obstruo.
Pesquise o mecanismo de ao
dos medicamentos anticoagulan-
Outro tipo de stent o farmacolgico, que difere do primeiro por trazer na tes, trombolticos, antiagregantes
plaquetrios e seus possveis efei-
sua superfcie um medicamento que diminui o processo aterognico e, portanto, tos colaterais.
mais eficaz no que se refere permeabilidade do vaso.

Na sala de hemodinmica, local onde realizado o procedimento, o tc-


nico de enfermagem desenvolve suas atividades junto com a equipe multiprofis-
sional, favorecendo as melhores condies para o paciente, orientando-o quan-
to ao procedimento, que acontece com o paciente acordado (exceto em casos
especiais quando h necessidade de anestesia/sedao).

Esse processo no isento de riscos e considera-se a possibilidade de uma


intercorrncia. A sala onde se realiza preparada para a interveno cirrgica e
deve conter materiais e medicamentos necessrios para o atendimento de emer- Relembre quais so os materiais e
medicamentos necessrios em um
gncia. carrinho de atendimento de parada
cardiorrespiratria e suas indicaes.

Cabe ressaltar que a equipe deve se proteger contra radiaes ionizantes


por se tratar de exame realizado por meio de fluoroscopia (emisso de raios X),
assim sendo o uso de culos, colar protetor de glndulas e avental de chumbo Pesquise sobre radiaes ionizantes e
justificativa para as medidas de prote-
imprescindvel. As paredes da sala tambm so protegidas por barreiras de o a serem adotadas pelos trabalha-
chumbo. dores de sade.

Ao final do procedimento, recomendvel que o paciente permanea no


hospital por algumas horas antes da alta hospitalar, ou seja, encaminhado a sua
unidade de origem.

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Como o exame realizado por meio de uma cateterizao arterial impor-
tante estabelecer alguns cuidados para evitar complicaes. So eles: observao
do pulso, perfuso e temperatura do membro cateterizado; observao do curativo
no local da insero do cateter quanto a possibilidade de sangramento; estimula-
o da hidratao pela introduo do contraste; repouso durante algumas horas
(varia de acordo com o local onde foi introduzido o cateter e o protocolo de cada
instituio) para evitar hematomas, sangramentos e pseudoaneurisma.

A angioplastia representa uma opo revascularizao cirrgica, com


as vantagens de diminuir o tempo de internao, oferecer menores custos refe-
rentes sala cirrgica, materiais e medicamentos utilizados e recursos humanos,
contribuindo desta feita para uma melhor utilizao dos recursos e por ltimo a
mais importante: a recuperao mais rpida do paciente.

Arritmias cardacas

As arritmias cardacas so caracterizadas por um distrbio no sistema de


conduo eltrica do corao como tambm na formao desse estmulo. Algu-
Reveja anatomia e fisiologia do mas vezes esse problema pode estar na associao desses dois elementos.
sistema de conduo eltrica do
corao.
O que isso significa? Significa que o estmulo eltrico no est partindo
do n sinusal, considerado nosso marcapasso natural. Esse estmulo anormal
chamado de foco ectpico gera uma contrao (sstole) tambm anormal do
Sstole: contrao do msculo car- msculo cardaco podendo causar outras complicaes.
daco por causa da despolarizao
das clulas miocrdicas.
Distole: relaxamento do msculo Podemos classificar as arritmias de acordo com sua frequncia ou locali-
cardaco em razo da repolariza-
o das clulas miocrdicas. zao.

Quando a frequncia cardaca do paciente estiver elevada denominamos de


taquiarritmias e quando a frequncia estiver baixa denominamos bradiarritmias.

J em relao localizao, quando os focos ectpicos tambm chama-


dos de extrassstoles (batimentos extras) esto localizados nos trios, temos as

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arritmias supraventriculares ou atriais. Quando os focos se localizam nos ventr- Holter, aparelho instalado externa-
mente no paciente. Tem um meca-
culos as arritmias so denominadas de ventriculares. nismo de gravao e monitorizao
da atividade eltrica cardaca por 6,
12 ou 24 horas. Esse aparelho co-
locado em ambulatrio e aps o per-
fundamental para o estabelecimento do diagnostico a realizao de pelo odo determinado retirado para que
os dados gravados sejam analisados.
menos um eletrocardiograma (ECG) que demonstre a atividade eltrica do cora-
o visando detectar qual o tipo de arritmia.

A partir da histria clnica do paciente, do ECG, da radiografia do trax e


Teste ergomtrico: teste de esforo
de exames laboratoriais (Na, K, Ureia, Creatinina, Mg, T4 livre, TSH), possvel feito em uma esteira sob monito-
rizao para acompanhar o com-
estabelecer um diagnstico, associ-lo a um evento agudo ou crnico e deter- portamento do ritmo cardaco em
situao de estresse.
minar se seu aparecimento foi de origem cardiolgica ou se est relacionado a
distrbios metablicos. Frente a essas informaes e resultados obtidos, a con-
duta ser determinada.
Ecodoppler: exame de imagem que
Dentre os principais tratamentos das arritmias destacam-se o implante demonstra o corao em movi-
mentos de contrao e relaxamen-
de marcapasso destinado a bradiarritmias, o cardioversor /desfibrilador im- to para avaliao da contratilidade
do msculo cardaco e consequen-
plantvel (CDI) para arritmias do tipo fibrilao ventricular e o tratamento temente a sua atividade eltrica.

medicamentoso que so drogas antiarrtmicas utilizadas para vrios tipos de


taquiarritmias.

A equipe de enfermagem tem papel fundamental no atendimento ao pa- Marcapasso: sistema de estimula-
o eltrica que consiste em um
ciente que chega a uma unidade de pronto-socorro apresentando ritmo cardaco gerador de pulsos e um eletrodo.
O gerador de pulsos um circui-
descompassado acompanhado de nuseas, tonturas, cansao e falta de ar. to eletrnico miniaturizado em
bateria compacta. O marcapasso
ligado ao corao por meio de
um ou mais eletrodos que envia os
A primeira hiptese diagnstica a arritmia. Inicia-se a monitorizao impulsos eltricos para que o ritmo
cardaco se reestabelea.
cardaca, puno de um acesso venoso calibroso, preparo do cardioversor e de Cardioversor/desfibrilador implant-
medicaes sedativas e antiarrtmicas. vel (CDI): dispositivo implantvel
semelhana de um marcapasso, com
funes adicionais, pois reconhece o
tipo de taquiarritmia e inicia o trata-
importante que o tcnico de enfermagem conhea a ao das drogas e mento eltrico mais adequado.
seus efeitos colaterais, orientando o paciente sobre as possveis reaes, inclusi-
ve no momento da administrao. Realizar ECG, observar alteraes de frequn-
cia cardaca e padro da atividade eltrica so fundamentais para acompanhar
a evoluo do paciente.

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Durante a admisso de um pacien- O controle das arritmias supraventriculares pode envolver o uso de um an-
te na UTI procedente do pronto-
socorro, ele reclama que continua tiarrtmico como amiodarona em dose de ataque e depois mantida em soluo
sentindo batedeira no peito mesmo
depois do choque que recebeu. contnua em bomba de infuso; adenosina, tambm uma droga antiarrtmica,
Qual a sua atitude? Lembre-se que
o paciente est monitorizado! em bolus; e a cardioverso eltrica. A sequncia de uso definida de acordo
com o tipo de arritmia e da gravidade da situao.

O importante saber que os tratamentos descritos acima tm como fun-


o bsica restabelecer o ritmo sinusal.

As bradiarritmias so muito frequentes em unidade de pronto-socorro,


podendo estar associadas a uma gama de outras patologias como IAM, into-
Marcapasso transcutneo: a ins- xicao digitlica, distrbios eletrolticos, endocardite, entre outras. Quando
talao de dois eletrodos (do tipo
placas) externos colocados no t- relacionadas ao sistema de conduo eltrica o marcapasso transcutneo
rax do paciente (esterno e apex)
sob a forma de adesivos autocolan-
indicado.
tes acoplados ao gerador de marca-
passo. Esses eletrodos transmitem
uma descarga eltrica para os ms- Aps atendimento na unidade de pronto-socorro, segue a deciso de in-
culos do trax que vo estimular
a contrao do msculo cardaco.
ternao em unidade de terapia cardiolgica para continuidade do tratamento e
um procedimento bastante des- restabelecimento dos possveis desequilbrios e condies hemodinmicas.
confortvel para o paciente e causa
dor devido s contraes. Portanto,
indispensvel o uso de sedao.
No aconselhvel permanecer
A equipe de enfermagem continuar atuando na UTI desde o momen-
por tempo prolongado porque to da admisso do paciente. So cuidados de enfermagem admitir o paciente
pode perder a captao do impul-
so eltrico. em sua unidade, monitorizar e se necessrio realizar tricotomia (sexo masculi-
no). Administrar oxigenoterapia, puncionar acesso venoso calibroso ou auxiliar
na passagem de cateter central, realizar ECG, preparar marcapasso temporrio
transvenoso, manter cardioversor/desfibrilador em condies de uso, observar
queixas de nuseas, tonturas, dispneia e dor torcica, atentar para alteraes de
padro eletrocardiogrfico.

de suma importncia que o paciente aps alta da UTI e alta hospitalar


tenha acompanhamento ambulatorial para seguimento do tratamento adequado.
Diferencie cardioverso e desfi- As arritmias cardacas se no tratadas adequadamente, podem evoluir para um
brilao.
ritmo catico que impedir o mecanismo fisiolgico da bomba cardaca, poden-
do ocasionar a parada cardaca.

110 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Cirurgias cardacas

As cirurgias cardacas tiveram um grande desenvolvimento nas ltimas


dcadas graas descoberta de agentes imunossupressores, da circulao extra-
crporea (CEC) e de bioprteses valvares, dispositivos mecnicos que substituem Agentes imunossupressores: drogas
que atuam no sistema imunolgico
o corao temporariamente na espera de um transplante cardaco entre outros. para que no ocorra a rejeio do
rgo transplantado.
Circulao extracrporea (CEC):
Muitos problemas cardacos antes considerados como casos sem soluo mquina utilizada em algumas ci-
rurgias cardacas que tem por fina-
so atualmente tratados graas a essas intervenes cirrgicas. H pacientes que lidade receber o sangue desviado
se apresentam clinicamente estveis no pr-operatrio e outros que j apresen- do corao, oxigen-lo e aquec-
lo, e devolver ao paciente.
tam instabilidade hemodinmica preocupante. Bioprteses valvares: vlvulas arti-
ficiais feitas de material biolgico
(porco ou boi).
de fundamental importncia a avaliao clnica por uma equipe mdica
cardiolgica, incluindo o anestesiologista, por causa dos riscos potenciais da
anestesia (correlao com as comorbidades) visando reduzir a gravidade e a
frequncia das complicaes no intra e ps-operatrio.

As principais cirurgias cardacas no adulto so resvacularizao do mio-


crdio, comissurotomia ou troca valvar, correo de aneurisma e o transplante
cardaco. Trabalhe em grupos e descreva as
principais diferenas em relao
aos cuidados de enfermagem nas
As intervenes de enfermagem visam minimizar as possveis complica- seguintes cirurgias cardacas:
revascularizao do miocrdio
es no ps-operatrio, por meio de assistncia sistematizada considerando as comissurotomia ou troca valvar
correo de aneurisma
caractersticas individuais, a historia pregressa e comorbidades, idade, a utiliza- transplante cardaco
o da CEC no intra- operatrio, entre outras. A equipe de enfermagem procura
obter informaes ao receber o paciente na UTI e na passagem de planto a
respeito de intercorrncias no intraoperatrio, como a necessidade de transfuso
de hemoderivados e/ou outras drogas especficas, resultados dos exames labora-
toriais, o balano hdrico e utilizao da CEC.

A transferncia do paciente da maca para o leito da UTI requer especial


ateno em virtude dos curativos oclusivos, drenos, sondas e cateteres como
entubao orotraqueal, cateter de Swan Ganz, presso arterial invasiva (PAI),

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Pesquise a funo e os cuidados cateter de duplo lmen, drenos de trax e mediastino, sonda nasogstrica e ve-
especficos com drenos e cateteres:
entubao orotraqueal, cateter de sical de demora. A maioria dos pacientes recebe drogas vasoativas em bomba
Swan Ganz, PAI, cateter de duplo
lmen, drenos de trax e medias- de infuso.
tinal, sonda nasogstrica e sonda
vesical de demora.
O tcnico de enfermagem tem como atribuies auxiliar na instalao
da ventilao mecnica, monitorar o paciente, manter sondas e drenos abertos
com correta fixao, checar gotejamento das drogas vasoativas nas bombas de
infuso (no se esquecer de lig-las na fonte de energia para preservar a bateria).

Quanto ao decbito, manter em posio dorsal com elevao da cabecei-


ra em ngulo de 30%, mantendo-se a cabea em posio neutra. Lembre-se que
os pacientes so encaminhados diretamente UTI ao trmino da cirurgia card-
aca e, portanto ainda sob efeito anestsico. Assim sendo, necessrio restringir
os membros superiores para que ao acordar, no tenham o impulso de retirar os
dispositivos instalados.

Aps a admisso do paciente na UTI, os cuidados de enfermagem sero fo-


cados na monitorizao hemodinmica (ventilatria e ecocardiogrfica); no con-
Pesquise sobre os cuidados de en- trole dos sangramentos (drenos de trax, mediastinal, sondas vesical e gstrica);
fermagem a pacientes com venti-
lao mecnica e monitorizao
nos exames laboratoriais de rotina e urgncia (Na, K, U, C, glicemia, coagulogra-
hemodinmica. ma, gasometria arterial, biomarcadores cardacos) e exames de imagem (radiogra-
fia, eletrocardiograma, ecocardiograma); na realizao dos curativos (insero dos
drenos, incises cirrgicas, fio de marcapasso); no balano hdrico; na profilaxia
das infeces; na higiene e conforto e na assistncia aos familiares.

Circulao extracorprea (CEC) e possveis complicaes


A CEC um procedimento pelo qual o sangue do paciente desviado da
circulao cardaca e pulmonar e oxigenado por meio de uma mquina durante
a cirurgia cardaca.

A mquina da CEC dotada de circuitos que se conectam s canulaes


dos grandes vasos, normalmente preenchidos com solues fisiolgicas e eletro-

112 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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lticas. Na CEC solues heparinizadas so administradas para evitar a coagula-
o do sangue.

Durante a cirurgia o paciente submetido a um processo de hipotermia,


mantendo-se a temperatura corporal em torno de 28 C, a fim de diminuir as
necessidades de oxigenao dos tecidos. O sangue retorna para a circulao do
paciente j aquecido, por um circuito de bomba.

As complicaes que podem advir devido a CEC so diminuio do d-


bito cardaco, problemas referentes coagulao, dficit do fludo intravascular,
aumento de peso e do edema, diminuio mecnica pulmonar, hemoglobinria Pesquise sobre o mecanismo das
possveis complicaes da CEC e
devido hemlise, hiperglicemia, distrbios eletrolticos como hipopotassemia os cuidados de enfermagem.
e hipomagnesemia, hipertenso arterial e disfuno neurolgica.

Choque

O choque uma situao muito frequente encontrada em pacientes inter-


nados em Unidades de Terapia Intensiva, independentemente da causa bsica de
sua internao, sendo de difcil tratamento. O quadro clnico com risco de morte
iminente pode levar ao bito por disfunes mltiplas dos rgos.

caracterizado por um desequilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio


em nvel regional e sistmico, prejudicando a irrigao e oxigenao dos tecidos.

Vrios tipos de classificao do choque so aceitos. Mouchawar, em 1993,


classificou o choque de acordo com sua etiologia.

Classificao do choque em funo das etiologias prevalentes

Choque cardiognico

caracterizado pela falncia do corao como bomba cardaca, pela di-


minuio da fora de contrao, diminuio do dbito cardaco, aumento da

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 113

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presso venosa central, gerando a m perfuso tecidual. Causado como compli-
caes de patologias cardacas como infarto, arritmias, embolia, tamponamento
cardaco, contuso cardaca, ps-operatrio de cirurgia cardaca, entre outros.

Choque hipovolmico

caracterizado pela perda de lquido, externa ou internamente. Prevalece


em casos de traumas com perda de sangue, queimaduras extensas, edema inters-
ticial, casos severos de diarreias e vmitos.

Tabela de classificao de acordo com a perda de volume

Classe I Perda > 15% da volemia


Classe II Perda 15 30 % da volemia
Classe III Perda 30 40 % da volemia
Classe IV Perda > 40 % da volemia

Choque obstrutivo

a incapacidade em manter um dbito cardaco adequado mesmo na vi-


gncia de volemia normal. caracterizado nos quadros de obstruo mecnica
como tromboembolismo pulmonar, disseco de aorta, tamponamento cardaco.

Choque distributivo

O choque distributivo ocorre em situaes de m distribuio de volume


caracterizada no choque sptico, muito comum nas Unidades de Terapia Inten-
No choque sptico instala-se um sivas. Ocorre tambm a paralisia vasomotora por causa da liberao de toxinas
quadro inflamatrio em resposta
ao agente infeccioso denominado
pelos agentes causadores da infeco que normalmente so as bactrias e por
Sndrome da Resposta Inflamatria
Sistmica (SIRS).
vezes vrus e fungos. A causa bsica a infeco generalizada por vrios tipos de
agentes tais como Escherichia coli, Klebisiella, Neisseria meningitis, Stafilococcus
aureus, entre outros.

114 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Dentro dessa classificao destacamos ainda o choque anafiltico e o neu-
rognico.

No choque anafiltico suas principais causas esto relacionadas inges-


to acidental ou no de medicamentos, alimentos, venenos, plen ou outras
substncias alergnicas para o indivduo. Ocorre uma reao exacerbada do
sistema imunolgico, com liberao de histamina e vasodilatao dos grandes
vasos.

A caracterstica principal do choque neurognico a descontinuidade das


fibras nervosas do sistema nervoso autnomo, apresenta tnus vascular inade-
quado levando a bradicardia e a vasodilatao. comum em leses medulares e
casos de traumatismos cranioenceflicos.

Fisiopatologia do choque

A fisiopatologia do choque se inicia, em uma primeira etapa, no sistema


nervoso simptico, com a liberao de uma descarga adrenrgica causando va-
soconstrio perifrica e renal, a fim de garantir o suprimento de sangue para
os rgos nobres como corao, pulmo e crebro. Esse mecanismo chamado
compensatrio.

Na medida em que o quadro de choque evolui, outros fatores internos


do organismo ocasionam a reduo do dbito cardaco, levando falncia do
corao como bomba e a inadequada relao perfuso /oxigenao tissular de O transporte de O2 aos tecidos a
funo fisiolgica mais importante
carter irreversvel e por fim ao bito. para os seres aerbicos.

O principal objetivo do tratamento do choque o restabelecimento da


circulao e consequentemente, a perfuso tecidual dos rgos e da perfuso
perifrica.

Tratar a causa bsica do choque fundamental. Pode ser feito por meio
de suporte ventilatrio, monitorizao hemodinmica, antibioticoterapia, repo-

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sio volmica, administrao de antdotos, correo de distrbios metablicos
ou intervenes cirrgicas.

A reposio volmica feita por meio da infuso de solues intravenosas


como ringer lactato, soro fisiolgico 0,9%, albumina, outras solues coloidais
e hemoderivados.

A ateno do tcnico de enfermagem deve estar concentrada no balano


hdrico aps puno de acesso venoso e administrao dos lquidos.

Quanto ao suporte ventilatrio, assegurar a permeabilidade das vias


areas uma vez que a entubao orotraqueal um procedimento realizado
precocemente para melhorar a oxigenao, com o aumento da oferta de oxi-
gnio.

Caso o paciente necessite de sedao, importante conhecer a ao e


efeitos colaterais das drogas. O intuito diminuir a agitao e o consumo de
oxignio.

Auxiliar na coleta de exames laboratoriais e atentar para os resultados


fundamental para que as possveis correes dos distrbios eletrolticos e cidos
bsicos, sejam realizadas prontamente, pois podem oferecer risco iminente de
morte.

A administrao de antibiticos, anti-inflamatrios, antitrmicos faz parte


do tratamento medicamentoso, principalmente nos casos de choque sptico.

Outros cuidados so monitorizao hemodinmica, observao do nvel


de conscincia, aquecimento do paciente, manuteno de acessos venosos, son-
Pesquise sobre drogas vasoativas dagens e cuidados especiais com drogas, inotrpicas e vasoativas, tais como
utilizadas em situaes de choque
e os respectivos cuidados de enfer- estabilidade, incompatibilidade, fotossensibilidade. Por fim, a assistncia de en-
magem.
fermagem visa colaborar na estabilizao do paciente em estado de choque
evitando o colapso e falncia sistmica.

116 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 117

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Anexo I
Monitorizao hemodinmica
O aumento da longevidade, o alto ndice de acidentes e o estresse da vida
moderna so fatores predisponentes para o surgimento de mltiplas doenas ou
doenas associadas, acarretando em danos fsicos e funcionais.

Apesar da melhoria da qualidade de vida advinda da assertividade em ter-


mos de diagnstico e tratamento decorrentes do desenvolvimento tecnolgico,
essa complexidade de fatores exige um maior domnio do conhecimento sobre o
mecanismo das doenas e dos recursos disponveis para cuidar do paciente em
estado crtico internado em Unidade de Terapia Intensiva.

No bastam recursos sofisticados se no tivermos profissionais de enfer-


magem habilitados e sempre atualizados, que possam operar equipamentos e
colaborar com a equipe multiprofissional em diversos procedimentos, com o
intuito de estabelecer diagnstico, tratamento e melhorar o prognstico.

A monitorizao hemodinmica o conjunto de aes, invasivas ou no,


que possibilita a avaliao cardiopulmonar do paciente em estado crtico. Ela
fornece parmetros para acompanhamento da evoluo diria dos pacientes e
tomadas de deciso quanto s condutas teraputicas.

indicada em perodo ps-operatrio de grandes cirurgias, estado de cho-


que, sndrome da disfuno mltipla dos rgos, mltiplas leses traumticas,
insuficincia respiratria, entre outros.

Destacamos a seguir, as formas de monitorizao mais utilizadas como


cateter de Swan Ganz, presso venosa central (PVC), presso arterial invasiva
(PAI), capngrafo, balo intra-artico (BIA) e oxmetro de pulso.

Monitor multiparamtrico
Consiste em equipamento que rene vrias informaes, em valores nu-
mricos e registros grficos, relacionadas aos parmetros vitais e outras medidas
importantes, facilitando o acompanhamento da evoluo do paciente.

118 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Cateter de Swan Ganz

A introduo do cateter de Swan Ganz, geralmente na veia jugular ou


subclvia, um procedimento invasivo realizado pelo mdico com o auxlio de
um membro da equipe de enfermagem. Esse cateter permite a verificao dos Relembre a localizao anatmica
seguintes parmetros: presso de trio direito, dbito cardaco, presso da artria das veias jugular e subclvia.

pulmonar e presso de capilar pulmonar.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 119

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Cateter de Swan Ganz

Passagem do Cateter de Swan Ganz

40

VP AP

CAPILAR
AD 20

120 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Os valores obtidos passam para um sistema de transdutores. A transmisso
dessas presses se d na forma de sinais eltricos que se modificam permitindo
uma leitura grfica e/ou numrica no visor do monitor multiparamtrico.

Transdutor

Monitor Multiparamtrico

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Nem todas as mensuraes forne- Normalmente todo o sistema de mensurao e irrigao descartvel e de
cidas pelo cateter de Swan Ganz
venoso esto na alada do tcnico fcil manuseio, mas imprescindvel a orientao especfica para que o tcnico
de enfermagem sendo atribuio
do enfermeiro e/ou outros profis- de enfermagem possa exercer com eficincia e eficcia as medies que esto
sionais da equipe de sade.
sob sua atribuio.

Cabe ao tcnico de enfermagem preparar todo o material necessrio,


tais como: kits de instalao, bolsa pressurizadora, transdutores de pres-
so, cateter, materiais e solues para antissepsia, soro fisiolgico 0,9%,
heparina, anestsico local, entre outros, de acordo com protocolo de cada
instituio.

Outras atribuies do tcnico de enfermagem incluem: posicionar o pa-


ciente em decbito dorsal horizontal, observar permeabilidade do cateter, obser-
Sinais flogsticos ou inflamatrios: var presena de sinais flogsticos no ponto de insero, atentar para fixao do
dor, calor, rubor e edema.
cateter, anotar valores obtidos em impresso prprio, comunicar ao enfermeiro
alteraes dos valores.

Desde o surgimento do Swan Ganz, h uma discusso a respeito de sua


indicao. Considerando-se a relao custo/benefcio e sendo um procedimen-
to invasivo e no isento de riscos, a deciso pela realizao do procedimento
precedida de criteriosa avaliao das condies do cliente, assegurando-se de
que as medidas obtidas com preciso sejam realmente utilizadas em benefcio do
paciente.

Presso Venosa Central

Possibilita a medida da presso do trio direito, ou seja, a presso com que


o sangue retorna ao corao. Ela representa a presso intratorcica e assemelha-
se presso diastlica de ventrculo direito.

Para que a medida seja mais fidedigna o paciente deve estar posicionado
em decbito horizontal, sem travesseiros e no momento da verificao, desco-

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nectado da ventilao mecnica. Considerando-se a gravidade e a instabilidade
dos pacientes internados na UTI, as instituies NO preconizam esses cuida-
dos como regra porque o paciente pode sofrer consequncias gravssimas em
decorrncia de mudana de decbito ou caso fiquem sem a ventilao artificial
mesmo que seja por segundos.

Presso Artrial Invasiva (PAI)

um procedimento mdico invasivo feito por meio da canulao de uma


artria, tendo-se como primeira escolha a artria radial. Utiliza-se a tcnica de
puno ou disseco, levando em considerao a garantia da irrigao sangu- Relembre a localizao anatmica
da artria radial.
nea do membro escolhido.

um mtodo indicado para se obter valores contnuos da presso arterial,


mas tambm um facilitador para a coleta de sangue possibilitando avaliar/
reavaliar a conduta mdica. Seus resultados permitem a avaliao da funo Gasometria arterial: exame de
sangue que analisa os gases san-
pulmonar e dos gases sanguneos (oxignio e gs carbnico), bem como o equi- guneos.
lbrio dos cidos e bases do organismo (gasometria arterial).

Seu funcionamento se d por meio da traduo da presso intra-arterial


em sinais eltricos pelo transdutor e visualizados no monitor multiparamtrico
por meio de leitura grfica e numrica.

O tcnico de enfermagem tem como atribuies auxiliar na introduo


do cateter reunindo o material necessrio como kit de irrigao descartvel, soro
fisiolgico, pressurizador, rgua niveladora, material de passagem de cateter e
posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal. Caso a escolha seja pela
artria radial indicado manter a mo em posio supina.

Aps a passagem do dispositivo arterial importante observar a perfuso


do membro cateterizado, observar e anotar valores da presso intra-arterial, co-
municando ao enfermeiro eventuais alteraes.

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Capngrafo

um aparelho no invasivo composto de um microprocessador e de um


sensor que instalado na sada da ventilao mecnica para registrar no moni-
tor, em forma numrica e/ou grfica, a quantidade de gs carbnico expirado.

Essa captao do CO2 acontece por receptores fotossensveis (luz infraver-


melha) e traduz para o monitor multiparamtrico que possibilita leitura numri-
ca e grfica.

As atribuies do tcnico de enfermagem so: manter alarmes ligados, ob-


servar oscilao dos valores e anotar em impresso prprio, comunicar alteraes
ao enfermeiro.

Oxmetro de pulso

Aparelho no invasivo que detecta a quantidade de oxi-hemoglobina no


sangue arterial, ou seja, a quantidade de oxignio presente nas hemcias.
Oxi-hemoglobina: molcula de he- Um detector capta sinais pulsteis deflagrados pelo sangue arterial por
moglobina associada ao oxignio.
Voc se lembra que 97% do oxi- meio de um sensor com luz infravermelha. Esses sinais so convertidos em
gnio necessitam estar acoplados
a uma molcula de hemoglobina valores numricos ou grficos que podem ser visualizados no monitor multi-
para ser transportado pelo organis-
mo? E que somente 3% livre?
paramtrico, resultando na porcentagem de oxignio e registro da frequncia
Luz infravermelha: uma radiao cardaca.
eletromagntica cujo comprimento
de onda maior que o da luz vis-
vel a olho nu. Forma tica de co- Os locais mais utilizados para adaptao do sensor so as extremidades e
municao de curta distncia.
os lbulos das orelhas.

Os cuidados de enfermagem incluem verificar o posicionamento adequa-


do do sensor, manter alarmes ligados e alternar o local do sensor.

A captao do pulso arterial pode ser dificultada em casos como vaso-


constrio perifrica, hipotermia, presena de corantes ou de esmaltes nas unhas
e incidncia de luz diretamente no sensor no permitindo uma leitura adequada
do nvel de saturao de oxignio.

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Balo intra-artico

um procedimento mdico invasivo, realizado em servio especia-


lizado (hemodinmica) para introduo de um cateter pela artria femoral
chegando at a base da artria aorta (corao). um dispositivo composto
de um cateter rgido contendo um balo e uma fonte geradora de presso
capaz de insuflar e desinsuflar esse balo. O balo intra-artico funciona por
contrapulsao. Quando o corao relaxa ele insufla e quando o corao
contrai eledesinsufla.

Tem por finalidade proporcionar uma diminuio do trabalho do msculo


cardaco, principalmente do ventrculo esquerdo, melhorando a circulao das
artrias coronrias, a contratilidade miocrdica e o debito cardaco.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 125

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Cateter

Fonte geradora

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Consideraes finais

As exigncias do mercado de trabalho em relao aos profissionais de Em se falando de tica, legalidade


e moral, lembramos o juramento
sade e de enfermagem vo alm da habilidade em lidar com modernas tecno- de enfermagem que traz a neces-
logias. O diferencial desse cuidado est vinculado humanizao, ou seja, tratar sidade da aplicao desses prin-
cpios na prtica da assistncia de
a pessoa dentro dos preceitos da tica, da legalidade e da moral. As mquinas enfermagem.
so suportes do cuidado.

Bibliografia Relembre os princpios do Pro-


grama Nacional de Humanizao
abordado na rea I.
BRUNNER, L.S; SUDDARTH, D.S. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

PALOMO, J. S. H. Enfermagem em cardiologia: Cuidados avanados. So Paulo:


Manole, 2007.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 127

30916012 miolo.indd 127 01/01/70 10:05


TEXTO 10 Reconhecendo e atuando nos agravos respiratrios

Insuficincia respiratria
O conceito de insuficincia respiratria (IR) compreende a dificuldade en-
contrada pelo sistema respiratrio em desempenhar adequadamente sua princi-
pal funo, ou seja, a promoo das trocas gasosas. Pode-se apresentar de vrias
formas clnicas decorrentes de condies variadas.

caracterizada quando o sistema respiratrio no consegue manter nveis


aceitveis de oxignio e gs carbnico impedindo que o paciente respire em con-
dies normais para atender as necessidades metablicas. Essa condio anali-
sada por meio do exame de gasometria arterial que poder indicar uma hipoxemia
(PO2 < 50 mmHg) ou uma hipercapnia (PCO2 > 50 mmHg).

Etiologia
Hipoxemia Hipercapnia
Infeces (vrus, fungos e bacterias) Metablicos: hipo e hipernatremia, hipercalcemia, hipoglicemia
Hipoxemia: diminuio de oxig-
nio no sangue arterial. Traumas, contuses, laceraes Neoplasias do SNC
Hipercapnia: aumento de gs car-
bnico no sangue arterial. Embolia pulmonar Elevao da presso intracraniana

Atelectasia Meningite e encefalite

Insuficincia cardaca

Doena pulmonar obstrutiva crnica

Sndrome angstia respiratria aguda

Outras causas relacionadas a IR so: paralisao de nervos e msculos res-


piratrios, afeces de vias areas, trax e pleuras em decorrncia de traumas,
infeces, medicamentos, doenas neuromusculares entre outros.

A IR pode ser classificada quanto velocidade de instalao em aguda e


crnica.

128 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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A forma aguda de rpida instalao evidenciando alteraes gasomtri- As alteraes gasomtricas de aci-
dose ou alcalose respiratria voc
cas de acidose ou alcalose respiratria. ir ver no texto Reconhecendo e
atuando no desequilbrio cido-
bsico.
A forma crnica se apresenta de maneira progressiva e lenta, podendo
perdurar por meses ou anos sem alteraes de valores gasomtricos.

De forma geral, as manifestaes clnicas se constituem em alteraes:


Ventilao mecnica no invasiva
no sistema nervoso central agitao, alucinaes e convulses; consiste em um mtodo de assis-
tncia ventilatria aplicada via
area do paciente atravs de ms-
no sistema respiratrio alteraes de padro, amplitude, frequncia, caras (faciais/ nasais) ou bocais,
ritmo e expirao prolongada; que funcionam como interface pa-
ciente/ventilador, em substituio
s prteses endotraqueais. Pode ser
cardiovasculares arritmias, hipertenso ou hipotenso. empregada por presso negativa ou
presso positiva.

O paciente pode apresentar ainda sudorese, cianose de extremidades, tos-


se com ou sem expectorao, roncos, sibilos, estertores ou ausncia de murm-
rios vesiculares.
Ventilao mecnica invasiva (VMI)
O tratamento visa correo da causa bsica para o restabelecimento da pode ser definida como assistncia
ventilatria feita por meio de um
respirao. dispositivo automtico respirador
mecnico que tem por objetivo
prover a ventilao at que o pa-
Enquanto a condio da capacidade respiratria estiver comprometida, esse ciente tenha condies clnicas de
reassumir sua capacidade pulmo-
paciente necessitar de assistncia ventilatria mecnica invasiva ou no invasiva. nar mecnica e fisiolgica.

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

O contingente de indivduos tabagistas, a poluio dos grandes centros ur-


banos, o prprio envelhecer e a nossa carga gentica so fatores que influenciam
diretamente na ocorrncia de afeces respiratrias.

Apesar da proibio de propagandas de incentivo ao tabagismo e a preo-


cupao governamental em instituir programas para o abandono do fumo, sabe-
mos que ele ainda o principal vilo quando nos referimos s doenas pulmo-
nares obstrutivas crnicas (DPOC).

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As DPOC so caracterizadas pela obstruo do fluxo de ar dificultando a
difuso dos gases O2 e CO2. So de carter progressivo e irreversvel levando os
indivduos s limitaes de atividades cotidianas devido diminuio da capa-
cidade pulmonar.

medida que os portadores de DPOC mantm o tabagismo, a tendncia


a piora das condies respiratrias e, com o passar do tempo, tornam-se de-
pendentes da oxigenoterapia.

Comparado a um indivduo com capacidade pulmonar normal, o pacien-


te portador de DPOC est mais suscetvel s infeces pulmonares e s interna-
es.

Os agravantes que podem levar um paciente com DPOC a um quadro de


descompensao aguda variam desde uma gripe at infeces pulmonares. Esse
evento agudo em um paciente com uma patologia crnica pode significar uma
insuficincia respiratria grave, exigindo sua internao em UTI devido obri-
gatoriedade da ventilao mecnica invasiva.

Dentre as DPOC, destacamos o enfisema pulmonar, o qual se caracteriza


pela degenerao e destruio dos alvolos com formao de sacos alveolares
maiores e perda do suporte brnquico (tecido pulmonar) e a bronquite crnica
caracterizada pela formao de secreo mucoide e tosse persistente. A bron-
quite crnica geralmente acompanha o paciente enfisematoso.

Como j destacado anteriormente, pela obstruo do fluxo de ar ocorre a


Para o paciente portador de DPOC
se aumentarmos a oferta de oxi-
formao de reas em que no h troca gasosa, implicando a reteno de CO2.
gnio, conseguiremos melhorar a
troca gasosa?
A resposta NO! S estaramos Na UTI, o paciente recebe, alm do suporte ventilatrio, drogas que
complicando sobremaneira a situ-
ao do paciente porque quando
facilitam a expanso pulmonar e favorecem a hematose. Estamos falando
aumentamos a oferta de O2 ele dos broncodilatadores e corticoides. A fisioterapia respiratria de suma
no capaz de se difundir para os
capilares e o CO2 para os alvolos. importncia porque auxilia, por meio de exerccios, a expansibilidade pul-
Esse aumento na oferta de oxignio
pode acarretar piora do quadro. monar.

130 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Por se tratar de uma patologia crnica no h tratamento para cura. O que
ocorre a estabilizao do quadro pulmonar at que novos episdios agudos se
instalem e recaiam em novas internaes.

A persistncia no mesmo estilo de vida acarreta importante declnio da


capacidade pulmonar podendo levar ao bito.

O abandono do tabagismo e o incio de atividades fsicas acompanhadas


de um educador e de fisioterapia respiratria, logo nos primeiros meses, melho-
ram sobremaneira a capacidade pulmonar desses pacientes.

Embolia Pulmonar
A embolia pulmonar (EP) caracterizada pelo desprendimento de um
trombo de qualquer parte do sistema venoso profundo que percorre a rede vas-
cular atravessando as cmaras cardacas e obstruindo a artria pulmonar ou um
de seus ramos.

Essa obstruo impede que determinada rea do parnquima pulmonar


seja oxigenada levando ao infarto pulmonar.

Embora a tecnologia se mostre cada vez mais eficaz quanto descoberta


precoce do diagnstico e tratamento dessa patologia, inmeras so as vezes que
pacientes chegam aos servios de emergncia com queixas pulmonares graves,
necessitando de interveno imediata como suporte ventilatrio invasivo e trans-
ferncia para a unidade de terapia intensiva.

Muitos so os fatores que predispem o indivduo a essa patologia: aca-


mado por tempo prolongado, uso de contraceptivos orais, cirurgias de grande
porte (destacando as cirurgias ortopdicas, cirurgias cardacas, principalmente
quando utilizada a circulao extracorprea), o prprio envelhecimento asso-
ciado s comorbidades ICC, IAM, cncer ou quaisquer outros casos que propi-
ciam o desprendimento de substncias trombticas.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 131

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As principais manifestaes clnicas variam de acordo com o tipo de em-
bolia pulmonar e sua gravidade. Nas embolias submacias, observa-se dor to-
rcica, dor pleurtica, dispneia, taquipneia, tosse, hemoptise, taquicardia, febre,
cianose.

Nas embolias macias observa-se sncope, hipotenso arterial, taquicar-


dia, dispneia, cianose e choque.

Os exames de imagem utilizados para auxiliar no diagnstico so radio-


grafia de trax, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. Funda-
mental para a confirmao de embolia macia a cintilografia.

Dependendo do resultado da gasometria arterial, poder ser necessria a


entubao e o suporte ventilatrio invasivo.

O tratamento depende da condio hemodinmica do paciente.

A equipe de enfermagem tem sua atuao nos vrios nveis de ateno.


Na ateno primria, a preveno da trombose venosa profunda deve estar pau-
tada na origem de seu aparecimento e nas medidas profilticas.

Em relao ateno secundria, essencial que o tcnico de enfer-


magem conhea os cuidados com a terapia anticoagulante endovenosa. Deve
estar atento aos possveis sangramentos, coleta e resultados de exames de co-
agulao sangunea.

Monitorar o paciente, administrar drogas inotrpicas e vasoconstritoras


nos casos de choque e realizar o balano hdrico so procedimentos fundamen-
tais para pacientes em estados crticos, alm das medidas j citadas anteriormen-
te ventilao mecnica e drogas anticoagulantes.

A terapia tromboltica utilizada em alguns casos, dependendo das


Reveja drogas trombolticas, ino-
trpicas e vasoconstritoras. condies clnicas do paciente. Os medicamentos utilizados so a estrepto-

132 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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quinase e a rTPA. Ambos possuem como principais efeitos colaterais o sangra-
mento, arritmia e hipotenso.

O tratamento cirrgico (embolectomia) considerado um procedimento


de alto risco, sendo indicado somente para pacientes que no foram submetidos
terapia tromboltica. Embolectomia: retirada cirrgica
de um mbolo.

Promover a orientao do paciente e familiares quanto ao uso dos me-


dicamentos anticoagulantes, bem como a reeducao alimentar e participa-
o em programas j existentes, faz parte do cuidado de enfermagem visando
o autocuidado.

importante que o paciente tenha cincia que a cura definitiva no foi


alcanada, poder haver reincidncia e, portanto, seu comprometimento com as
orientaes recebidas imprescindvel.

Edema Agudo de Pulmo

O edema agudo de pulmo (EAP) uma situao de emergncia que


requer atuao imediata da equipe multiprofissional. Considerado como
evento secundrio, pode se instalar em decorrncia de uma patologia aguda
ou crnica.

Define-se como o extravasamento dos lquidos dos espaos intravasculares


para o interstcio e alvolos pulmonares, acarretando dificuldade na troca gasosa.

Sua etiologia pode ser de origem cardiognica ou no cardiognica.

As causas cardiognicas so: miocardiopatia, arritmias, valvopatia ou


IAM. Sua fisiopatognese ocorre pelo enfraquecimento da musculatura do
corao, prejudicando o bombeamento sanguneo. O sangue, ento, de forma
retrgrada, se acumula nos pulmes, ocasionando a congesto pulmonar.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 133

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As causas no cardiognicas so: infeco pulmonar, septicemia, dimi-
nuio das protenas plasmticas, insuficincia renal e heptica. Normalmente a
fisiopatologia est relacionada ao aumento da permeabilidade capilar ou dimi-
nuio da presso plasmtica, ocasionando extravasamento dos lquidos intra-
vasculares para os alvolos.

Inicialmente, o paciente apresenta um quadro de desconforto respiratrio


com angstia respiratria, que evolui para uma dispneia de proporo exacerba-
da e ortopneia. Taquicardia com pulso filiforme, sudorese e palidez esto sempre
presentes.

A tosse acompanhada normalmente de expectorao rsea em virtude


do rompimento de microcapilares. Estertores e crepitaes s vezes so percebi-
dos mesmo sem o uso do estetoscpio (sororoca).

A interveno iniciada antes mesmo dos resultados dos exames, que se


resumem em radiografia de trax, gasometria arterial e histria clnica do pa-
ciente, porque se considera risco de morte iminente.

O tratamento consiste em diminuir o retorno venoso para os pulmes e,


consequentemente, diminuio da congesto pulmonar e dos lquidos intersti-
ciais e alveolares.

Alm da ventilao mecnica invasiva, o tratamento farmacolgico base


de diurticos importante para alvio do edema pulmonar. Outros grupos farma-
colgicos sedativos e drogas vasoativas podem ser necessrios, e dependem
da causa bsica do EAP.

necessrio manter acesso venoso prvio, promover oxigenoterapia ou


auxiliar na instalao da ventilao mecnica, proceder monitorizao cardaca
e instalao de oximetria de pulso e administrao das drogas pertinentes.

134 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Sndrome da Angustia Respiratria Aguda
A sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) considerada uma
afeco respiratria grave, com alto ndice de mortalidade, e que necessita de
internao em UTI para suporte ventilatrio invasivo.

Como causas diretas, ou seja, que afetam diretamente os pulmes pode-


mos citar a pneumonia, tuberculose, broncoaspirao, afogamento, inalao de
fumaa ou gases txicos.

As causas indiretas podem ser originrias de septicemia, traumatismo,


pancreatite, transfuso de hemoderivados e choque.

Ocorre por uma reao inflamatria do prprio organismo em resposta


leso pulmonar. So liberados mediadores qumicos que levam injria da
membrana alveolocapilar. Como consequncia, ocorre o extravasamento de l- Ventilao: conjunto de fenme-
nos fsicos e qumicos que permite
quidos para o espao intersticial e alveolar, ocasionando desequilbrio na rela- a troca gasosa.
Perfuso: rea vascularizada por
o ventilao/perfuso. onde o sangue flui.
Complacncia pulmonar: capaci-
dade que o pulmo tem de se ex-
Ocorre tambm a broncoconstrio, devido ao aumento do lquido inters- pandir.
ticial, prejudicando a complacncia pulmonar.

evidenciada a hipoxemia grave, por existir alvolos funcionantes e no


funcionantes. Com isso ocorre o shunt, mistura de sangue arterial e venoso.

Na tentativa de compensar a hipoxemia, ocorre o aumento do trabalho da


musculatura respiratria.

O paciente ainda pode apresentar reas de atelectasia (expanso comple-


ta do pulmo ou de parte dele), com espao morto alveolar e fibrose pulmonar
de carter irreversvel e piora da hipoxemia.

Atualmente o tratamento para SARA bem mais promissor graas a estu-


dos na rea da pneumologia e da tecnologia dos ventiladores mecnicos. Tratar
a causa bsica da SARA fundamental.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 135

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A PEEP utilizada para manter os A entubao orotraqueal e o ajuste dos parmetros da ventilao mec-
alvolos abertos durante a expira- nica so necessrios para a melhoria do quadro pulmonar. Um dos recursos
o e, com isso, aumentar a quan-
tidade de oxignio, o que favorece oferecidos pelo ventilador mecnico a presso expiratria positiva final (PEEP),
a troca gasosa.
com o intuito de manter a abertura dos alvolos por meio do aumento do volu-
me expiratrio final.

Farmacologicamente, utiliza-se a corticoterapia e a antibioticoterapia.


Se necessrio, outros medicamentos so associados, dependendo da causa
bsica.

Controle radiolgico e gasometria arterial so feitos periodicamente para


ajustes constantes.
Voc sabia que existe no Hospital
das Clnicas do Estado de So Pau- O diferencial dos cuidados de enfermagem ao paciente com Sara est
lo o aparelho de tomografia de im-
pedncia eltrica beira do leito, em posicion-lo no leito. de suma importncia que se siga a prescrio de mu-
o qual permite avaliar a perfuso/
ventilao? dana de decbito, que inclui a posio prona para favorecer a expansibilidade
pulmonar (e consequentemente a ventilao e perfuso pulmonar), seguida de
decbito elevado para diminuio de edema facial.

A ansiedade e agitao so comuns e decorrentes tanto do desconforto


respiratrio como da hipoxemia, o que necessita de sedao. Essa sedao tam-
bm contribui para um baixo consumo de oxignio.

Devido ao metabolismo aumentado e, portanto, um gasto energtico au-


mentado, o aporte nutricional parte integrante de seu tratamento, cabendo
equipe de enfermagem os cuidados com a nutrio enteral ou parenteral.

A ventilao mecnica est presente na totalidade dos pacientes em


estado crtico com SARA, estando sob a responsabilidade da enfermagem
Diferencie SARA de EAP e desta- os cuidados na assistncia ventilatria, em parceria com a equipe de fisio-
que os principais cuidados de en-
fermagem. terapia.

136 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Ventilao Mecnica Invasiva

Ventilao mecnica invasiva (VMI) a assistncia ventilatria por meio


de respirador mecnico.

A VMI est indicada aos pacientes nas seguintes situaes:


efeito anestsico ou bloqueio neuromuscular
hipoxemia e/ou hipercapnia grave insuficincia respiratria
acidose respiratria
aumento da presso intracraniana
necessidade de diminuir o consumo de oxignio pelo msculo cardaco
preveno ou tratamento de atelectasias
parada cardiorrespiratria
fadiga respiratria

Atualmente h vrios modelos de respiradores artificiais que possuem re-


cursos para facilitar o trabalho pulmonar dos portadores de afeces pulmona-
res. Porm, independentemente do modelo, existem alguns parmetros bsicos
que devem ser ajustados. So eles:
frao inspiratria de oxignio (fiO2): a porcentagem de oxignio que
o paciente pode receber. Varia de 21% at 100%;
frequncia respiratria: nmero de movimentos respiratrios no perodo
de 1 minuto;
modo ventilatrio: ventilao mandatria contnua, que pode ser con-
trolada ou assistida; ventilao mandatria intermitente, que pode ser
sincronizada ou no, CPAP presso positiva constante de vias areas;
relao entre a inspirao e a expirao;
volume corrente: a quantidade de volume inspirado e expirado. Varia
de 10 a 15 vezes o peso corpreo do paciente;
presso positiva expiratria final (PEEP).

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 137

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Quais as possveis complicaes
que o paciente poder apresentar
H ainda outros recursos disponveis, dependendo do modelo do respi-
pelo uso da ventilao mecnica rador mecnico. Os ajustes so definidos no momento de sua instalao e aps
e como o tcnico de enfermagem
pode intervir para que isso no resultados gasomtricos, radiografia de trax, monitorizao da presso arterial,
acontea.
frequncia cardaca e oximetria de pulso.

A assistncia de enfermagem consiste em vigilncia constante, pois, mu-


danas nos parmetros do ventilador, exames de gasometria, radiografias de t-
rax e outras condutas so constantemente tomadas, de acordo com a evoluo
do paciente.

A primeira providncia da equipe manter os alarmes ligados, a fim de


garantir o aviso sonoro e luminoso no caso de possveis intercorrncias: dobras
no circuito, obstruo da cnula, escape de ar.

Cuidados na fixao do tubo orotraqueal e aferio de presso do balone-


te da cnula previnem a extubao acidental. Higiene oral peridica, troca de
circuito e do filtro do ventilador evitam a proliferao bacteriana.

A observao da expansibilidade torcica, o sincronismo da respirao


entre paciente e respirador, a avaliao da perfuso perifrica, a anlise da oxi-
metria de pulso, a aspirao das vias areas e avaliao do nvel de conscincia
so fundamentais para detectar alteraes dos nveis de oxigenao tecidual.

Mudanas de decbito e trax em posies mais elevadas facilitam a ex-


pansibilidade pulmonar e previnem reas de atelectasias.

Muitas vezes necessrio sedao e analgesia para alvio da dor e rela-


xamento, evitando que o paciente se sinta aflito e permitindo que o respirador
mecnico faa temporariamente o trabalho pulmonar.

Apesar da entubao, o paciente pode estar acordado e, portanto, im-


prescindvel manter uma comunicao efetiva incentivando-o a se comunicar
por meio de gestos, escritas e sinais, estabelecendo uma relao de confiana.

138 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 138 01/01/70 10:05


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UENISHI, E. K. Enfermagem mdico-cirrgico em unidade de terapia intensiva, 9.


reimpresso, So Paulo: SENAC, 2009.

III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S


54-S 70.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 139

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TEXTO 11 Reconhecendo e atuando nos agravos neurolgicos
Faa uma reviso de anatomia e
fisiologia do SNC.
As afeces neurolgicas so doenas que afetam o sistema nervoso.
A incidncia vem aumentando por causa das complicaes das doenas cardio-
vasculares e do envelhecimento populacional. So responsveis por expressivos
As doenas neurolgicas que mais
incidem no idoso so Alzheimer, ndices mundiais de mortalidade e morbidade.
Parkinson e outras demncias. Pes-
quise sobre as doenas relaciona-
das ao envelhecimento. Muitas doenas neurolgicas afetam o comportamento do indivduo,
comprometendo sua autonomia e manifestando-se conforme o envelhecimen-
to. Outras interrompem a vida na fase produtiva e se manifestam por eventos
A Portaria n 1.161/GM, de 7 de
abruptos, comprometendo o projeto de vida do indivduo, a estrutura familiar e
julho de 2005, institui a Poltica
Nacional de Ateno ao Porta-
a sociedade, repercutindo em altos custos para o sistema pblico de sade. Esses
dor de Doena Neurolgica nas pacientes ocupam cada vez mais os leitos hospitalares, exigindo profissionais
trs esferas de gesto. Estimula a
ateno integral s patologias que altamente capacitados, conhecimento especfico e equipamentos sofisticados
com maior frequncia acarretam
doenas neurolgicas, por meio para uma assistncia de qualidade. Estamos falando dos acidentes vasculares
da implantao e implementao
de aes de preveno e controle, enceflicos e dos tumores cerebrais.
nos trs nveis de ateno. Intenta
ainda ampliar e qualificar a cober-
tura dos portadores de hipertenso O acidente vascular enceflico (AVE), denominao atual para o acidente
arterial e de diabetes mellitus, prin-
cipais causas dos acidentes vascu- vascular cerebral, popularmente conhecido como derrame cerebral, aparece no
lares enceflicos no Brasil.
Disponvel em: <http://dtr2001.sau- incio desse sculo como sendo a terceira causa de morte em So Paulo, perden-
de.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/
GM/GM-1161.htm.>. Acesso em: 16 do apenas para as doenas coronarianas e as agresses.
de maro de 2009.

Essa realidade levou o governo municipal de So Paulo, em consonncia


com as orientaes da OMS e parceria da Secretaria Municipal de Sade, a
Doenas e agravos no transmis- inserir, em 2005, o AVE no Programa das Doenas e Agravos No Transmissveis
sveis (DANT): compreende o
acidente vascular cerebral, cnce-
(DANT). Esse programa estuda as medidas de vigilncia em sade e mudanas
res, diabetes, hipertenso arterial, em polticas pblicas para a melhoria da qualidade de vida da populao.
depresso, sndrome do pnico,
neuroses e psicoses, alm do uso
de lcool e drogas lcitas e ilcitas,
doenas genticas. Inclui-se tam-
bm os traumatismos em geral, os Acidente Vascular Enceflico
acidentes de trabalho, acidente de
trnsito e a violncia domstica.
O AVE uma doena que compromete a circulao cerebral, interrom-
pendo ou diminuindo a irrigao sangunea aos tecidos enceflicos, com mani-
festao por mais de 24 horas aps o evento sbito.

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Principais artrias que irrigam o c-
A Organizao Mundial da Sade (OMS - 2003) define o AVE como sendo rebro so as cartidas, as cerebrais
o resultado da interrupo de suprimento sanguneo ao crebro por obstruo mdias e as artrias vertebrais e
suas respectivas ramificaes.
ou rompimento de uma artria que irriga uma ou mais reas cerebrais. A au-
sncia ou diminuio do suprimento de nutrientes e oxignio s clulas causa
isquemia e, consequentemente, a necrose tecidual cerebral. A complexidade do
Pesquise o significado dos termos
AVE depender da extenso da leso necrtica e da rea acometida. As incapa- tcnicos que caracterizam as mani-
festaes clnicas do AVE.
cidades motoras ou sensoriais so resultantes do processo de necrose do tecido
cerebral, que deixa de exercer sua funo normal, embora o quadro neurolgico
possa variar muito em funo do local e da extenso exata da leso.
As clulas cerebrais denominadas
As manifestaes clnicas incluem alteraes como hemiplegia, hemipa- neurnios no possuem reserva de
nutrientes e em poucos minutos sem
resia, afasia, dislalia, disartria, anopsia, amaurose, ataxia, cinestesia, incontinn- irrigao sangunea ficam sem ener-
gia, param de trabalhar e morrem,
cias vesicais e intestinais e distrbios emocionais choro sem razo aparente, ocasionando necrose tecidual.

irritabilidade, agressividade e atonia. O edema cerebral uma complicao gra-


ve no AVE, ocasionando a hipertenso intracraniana.
reas cerebrais e suas funes:
O AVE pode ser classificado em isqumico (AVEI) e hemorrgico (AVEH). - lobo frontal: giro pr-central - mo-
tricidade do corpo e giro ps-cen-
tral - resposta sensitiva;
O AVEI desencadeado pela interrupo total ou parcial do fluxo sangu- - lobo parietal: rea de Wernick - rea
sensorial da fala, e rea de broca
neo ao tecido cerebral, devido a um trombo ou mbolo desprendidos da artria rea motora da fala;
- lobo temporal relacionado au-
cartida, decorrentes de aterosclerose, hipertenso arterial, diabetes mellitus ou dio;
- lobo occipital - relacionado vi-
provenientes do corao por doenas cardacas. so;
- cerebelo relacionado ao equil-
brio.
Os principais fatores de risco para a ocorrncia de um AVEI incluem a
idade, hereditariedade, raa, hipertenso arterial, dislipidemia, aterosclerose,
patologia cardaca, diabetes mellitus, elevada taxa de colesterol, predisposio
As manifestaes motoras ocorrem
gentica, antecedentes de acidentes isqumicos transitrios (AIT) ou de aciden- do lado oposto do corpo em relao
ao hemisfrio cerebral atingido, uma
tes vasculares enceflicos, tabagismo, etilismo, obesidade, sedentarismo e uso vez que as fibras nervosas se cruzam
na altura do tronco cerebral.
de contraceptivos hormonais orais.

Muitos fatores podem ser controlados com a mudana do estilo de vida e


acompanhamento por equipe multidiciplinar, minimizando assim a probabilida- Pesquise a diferena entre trombo
de de ocorrncia de AVEI. e mbolo.

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Pesquise a relao entre os fatores O AVEH ocorre principalmente pelo extravasamento de sangue de uma ou
de risco e a ocorrncia de AVEI.
mais artrias cerebrais, desencadeado principalmente por crise hipertensiva, distr-
bios de coagulao sangunea, rompimento de aneurisma cerebral, m-formao
arteriovenosa, traumas cranioenceflicos (TCE) e raramente por tumores cerebrais.
Relembre discusses da rea I so-
bre o processo sade-doena, ana-
lisando as causas e determinantes O aneurisma cerebral uma formao sacular na parede do vaso arterial.
das doenas neurolgicas.
Essa formao sacular se expande, tornando a parede muito delgada, chegando
a romper-se e causando a hemorragia arterial cerebral. Pode ocorrer em qual-
quer artria cerebral, frequentemente na base do crebro.
Outras causas de AVEI so arterites,
vasoespasmo, parada cardiorrespi-
ratria ou hemorragias macias e Os sinais e sintomas so cefaleia holocraniana intensa, vmitos, crise con-
raramente por compresso de art-
rias por causa de tumores cerebrais. vulsiva, perda motora de um lado do corpo, confuso mental, torpor e inconsci-
ncia. O incio sbito e pode evoluir rapidamente para o coma, dependendo
da extenso do sofrimento cerebral devido ausncia de fluxo sanguneo da
artria comprometida e da quantidade de sangue extravasado. Hemorragias ma-
Ataque isqumico transitrio (AIT
ou TIA) a ocorrncia de isquemia cias podem ocasionar morte cerebral e bito.
cerebral em que os sintomas desa-
parecem totalmente em menos de
24 horas, no deixando debilidades
ou incapacidades ao indivduo. O tratamento do AVE depende da etiologia. O indivduo geralmente ma-
nifesta comportamento anmalo ao cotidiano, acompanhado por lentido ou
perda do movimento de um lado do corpo, perda do equilbrio, perda da cons-
cincia, fala pastosa ou desconexa e ainda pode referir cefaleia intensa.
Faa uma reviso sobre anatomia
e fisiologia da circulao cerebral.
Quando o indivduo apresenta algum desses sintomas imprescindvel o
encaminhamento ao servio de sade. Por vezes esses sintomas so negligen-
ciados e o tratamento torna-se ineficiente, principalmente em idosos.
Cefaleia holocraniana caracteri-
zada por dor em toda a extenso
da cabea, de incio sbito e pode A ocorrncia de AVE considerada uma condio de emergncia. O ser-
ser decorrente do sangramento in-
tracerebral. vio de emergncia do hospital deve instituir protocolo de atendimento para
esses casos, pois a eficcia do tratamento depende da rapidez do diagnstico e
incio do tratamento.
A Sociedade Brasileira de Doenas
Cerebrovasculares (SBDCV) instituiu
protocolo de atendimento em emer-
Na admisso no pronto-socorro importante que a histria que antecedeu
gncia intra-hospitalar para AVE. o evento sbito seja relatada equipe de emergncia, assim como a histria de

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vida da pessoa. A equipe estabelece o diagnstico ao relacionar os dados rela- Pesquise sobre o Atendimento em
urgncia e emergncia para AVE
tados pela pessoa ou seu acompanhante, associando ao exame fsico, exame preconizado pelo American Hearth
Association (AHA).
neurolgico completo e os exames diagnsticos.

So solicitados exames laboratoriais para identificar alterao sangunea,


eletroltica e de glicemia. A tomografia computadorizada de crnio imprescin-
dvel para determinar a etiologia do AVE, se isqumico ou hemorrgico e com A escala de coma de Glasgow
utilizada para avaliao do nvel
isso direcionar o tratamento. O exame do lquido cefalorraquidiano, o lquor, de conscincia recomendada pelo
pode auxiliar a elucidar a presena de sangue nos espaos menngeos. National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (NINDS).

A equipe de enfermagem planeja a assistncia implementando cuidados


focados nas debilidades apresentadas pelo indivduo, na realizao de exames
diagnsticos e acompanhamento aos familiares, dentro dos princpios de huma- A escala internacional de avaliao
nizao. importante que o paciente mantenha-se monitorizado com controle do AVE National Institute Health
Stroke Scale (NIHSS) utilizada
de presso arterial, frequncia cardaca e respiratria, saturao de oxignio e para avaliao do AVE agudo reco-
mendada pelo National Institute of
nvel de conscincia. Uma escala de avaliao para AVE deve ser empregada Neurological Disorders and Stroke
(NINDS), 1995. Pesquise sobre o
para acompanhamento da evoluo do quadro. assunto.

No AVEI o tratamento estritamente medicamentoso, visando a minimizar


os danos na rea de penumbra, restabelecer a presso arterial e a manuteno
da presso intracraniana. Quando o diagnstico realizado at 3 horas aps rea de penumbra: rea que cir-
cunda a necrose, constituindo-se
o incio dos sintomas, est indicada a terapia tromboltica com o t-Pa, ativador de clulas que ainda no morre-
ram, mas que esto com suprimen-
plasminognio tecidual. Esse tratamento permite diminuir a rea de penumbra, to insuficiente de nutriente.
restabelecendo a circulao circundante da rea de necrose e melhorando o
prognstico do cliente.

Para aqueles que no contemplam os critrios para a incluso em terapia Pesquise sobre os cuidados de en-
fermagem na terapia tromboltica
tromboltica, inicia-se a terapia anticoagulante com heparina endovenosa. Am- com o t-Pa e terapia anticoagulante
com heparina endovenosa.
bas as medicaes, t-Pa e a heparina, podem provocar sangramento como efeito
colateral; portanto, devem ser monitorados os locais de insero de cateteres
venosos e arteriais, sonda nasogstrica e aspiraes brnquicas, bem como ob-
servar sinais de choque e sinais indicativos de alteraes neurolgicas.

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A investigao diagnstica com exames subsidirios como ecocardiogra-
ma, eletrocardiograma e exames laboratoriais, auxilia na identificao de pos-
sveis causas cardiocirculatrias e/ou bioqumicas (hipoglicemia/hiperglicemia).
O dopller de cartidas identifica presena de placas de ateroma nas artrias
cartidas. A cirurgia de endarterectomia indicada para a retirada de placas de
ateroma, prevenindo possveis ocorrncias de Avei.

No AVEH o tratamento pode ser clnico ou cirrgico, dependendo da lo-


calizao da hemorragia e etiologia.
O tratamento clnico consiste em
aguardar a reabsoro do hemato- A abordagem cirrgica geralmente por craniotomia. Nos casos de aneu-
ma pelo organismo, acompanhan-
do o quadro clnico do indivduo. risma cerebral indicada a microcirurgia por craniotomia para a clipagem do
aneurisma, a fim de restabelecer a circulao local. Enquanto o aneurisma no
abordado cirurgicamente, o indivduo corre o risco de apresentar um novo
sangramento e/ou um vasoespasmo. O vasoespasmo est relacionado ao com-
Clipagem de aneurisma: colocao portamento da artria cerebral ao sangue extravasado no crebro. Ela se contrai
de um clip metlico na base da for-
mao sacular do aneurisma. e desencadeia quadros isqumicos com manifestaes neurolgicas, o que pode
piorar o prognstico do cliente.

A arteriografia cerebral um exame invasivo realizado para a programa-


o cirrgica, pois permite visualizar exatamente a artria cerebral onde ocorreu
o aneurisma. A equipe de enfermagem mantm a mesma ateno a esse cliente,
enfatizando o tratamento definitivo, no caso a cirurgia.

Tumores cerebrais

O tumor cerebral (TU) caracterizado pelo crescimento descoordenado


de clulas cerebrais. A classificao est relacionada estrutura cerebral de ori-
gem e as debilidades enfrentadas pelo paciente sero correspondentes funo
cerebral da rea de localizao do tumor.

Os tumores primrios cerebrais podem ser benignos ou malignos. Tumores


benignos apresentam como caractersticas crescimento lento, no invadem ou-

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tros tecidos cerebrais adjacentes e crescem em reas acessveis cirurgicamente.
O tratamento baseia-se na programao cirrgica e remoo da massa tumoral.

J os tumores malignos caracterizam-se por crescimento acelerado, atin-


gem reas cerebrais pouco ou sem acesso cirrgico e invadem os tecidos adja-
centes. Essa agressividade dificulta ainda mais o tratamento, pois compromete
outras estruturas intracerebrais, causando debilidades e incapacidades perma-
nentes ao indivduo.

A progresso dos sinais e sintomas importante porque indica a expanso


do tumor.
Podem ser encontrados tumores
A neurologia tem utilizado meios menos invasivos para tratamento dos tu- metastticos no tecido cerebral,
geralmente provenientes de tumo-
mores intracerebrais. A radiocirurgia um procedimento que permite a cirurgia res primrios de mama, pulmo,
rim e prstata.
cerebral no invasiva, ou seja, sem a abertura do crnio, por meio de feixes de
radiao. uma tcnica nova usada para destruir, por meio de dosagem precisa
de radiao, tumores intracranianos que poderiam ser inacessveis ou inadequa-
dos para a cirurgia aberta.

A quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia para os tumores metastticos


constituem-se em medidas paliativas, eliminando sintomas, proporcionando, as-
sim, melhora da qualidade de vida do paciente. Voc vai aprofundar seus conheci-
mentos sobre quimioterapia e ra-
dioterapia no texto Reconhecendo
e atuando nos agravos oncolgicos.
O paciente na UTI
As cirurgias neurolgicas so de alta complexidade e, frequentemente, os
pacientes necessitam de internao em UTI para acompanhamento ps-opera-
trio. Edema cerebral, hipertenso intracraniana, alteraes hidroeletrolticas, Relembre discusses de seu curso
padres anormais da respirao, hipxia, alm de alteraes cardiovasculares, de auxiliar de enfermagem sobre
cuidados pr e ps-operatrios.
no caso a hipertenso e as infeces, geralmente ocasionadas por pneumonias e
meningites, so as complicaes que podem ocorrer.

Compreender a afeco neurolgica e suas repercusses no indivduo re-


quer vivncia, comprometimento em suas aes, conhecimento tcnico-cientfico,

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Verifique no seu servio como
a assistncia de enfermagem ao
responsabilidade e tica. O objetivo da equipe multidisciplinar na UTI assistir
paciente neurocirrgico. Promova o indivduo, prevenir as complicaes e realizar o melhor prognstico.
uma discusso de suas vivncias
com o grupo.
A assistncia de enfermagem est focada nas debilidades apresentadas
pelo cliente e na reabilitao precoce, implementando aes para a preveno
das complicaes e ainda assistncia ao cliente e famlia, promovendo um cui-
Verifique no Cdigo de tica de
Enfermagem as responsabilidades dado individualizado. Portanto, deve estar preparada tcnica e cientificamente
do profissional na assistncia ao
cliente.
para responder por seu papel. Muitas vezes, o reconhecimento precoce de sinais
e sintomas que podem indicar alteraes na evoluo do cliente detectado
pela equipe de enfermagem, por permanecer a maior parte do tempo prxima a
ele e aos seus familiares.

Hipertenso Intracraniana

Uma preocupao contnua na UTI neurolgica a ocorrncia da hiper-


tenso intracraniana (HIC). O aumento da presso intracraniana a principal
causa de morte entre os pacientes neurocirrgicos. Caracteriza-se pelo aumento
persistente do valor da presso intracraniana (PIC) acima de 20 mm/Hg, em de-
corrncia de processos expansivos intracerebrais.

A PIC, no adulto, expressa pela ocupao harmnica dos componentes


existentes dentro da rgida caixa craniana. Esses componentes so o parnquima
cerebral, a circulao liqurica e a circulao sangunea cerebral. Quando os
trs elementos esto em equilbrio a PIC mantm-se dentro dos valores de nor-
malidade. Se um desses contedos intracerebrais se modifica, ocorre a alterao
da presso intracraniana.
Processos expansivos so desen-
cadeados por um ou mais fatores: Na vigncia de hipertenso intracraniana o primeiro componente a se
alterao do fluxo sanguneo ce-
rebral ou liqurico, hematomas, acomodar o lquido cefalorraquidiano, em seguida a circulao cerebral
sangramentos expressivos, hiper-
capnia, crescimento da massa tu-
que se recompe sendo primeiramente a circulao venosa, e, por ltimo, o
moral, processos infecciosos e ede- parnquima cerebral que sofre por compresso das estruturas enceflicas. Essa
ma cerebral por traumas ou infarto
enceflico (AVE). redistribuio ocorre fisiologicamente na tentativa de manter o equilbrio entre

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os componentes intracerebrais e denominada de complacncia cerebral. Por- Valor normal da PIC: entre 10 a 20
mmHg.
tanto, o fluxo sanguneo cerebral (FSC) torna-se um importante agente regulador
da PIC por responder a drogas que interferem na circulao e controle da pres-
so arterial. A presso arterial mdia em torno de 50 a 150 mmHg assegura uma
eficiente nutrio celular.

A complexidade dos agravos decorrente da HIC depende da velocidade


de instalao do quadro e da magnitude do processo expansivo. As manifesta-
es clnicas so determinadas por leses causadas por hipxia e/ou isquemia A herniao ocorre quando me-
canismos fisiolgicos de com-
do tecido cerebral e tambm pela compresso e distoro das estruturas vascu- pensao da PIC esgotam-se, em-
lonervosas, por meio das herniaes enceflicas. purrando as estruturas do tronco
cerebral atravs do forame magno,
destruindo vasos, nervos cranianos
Quando o processo expansivo intracraniano se instala gradativamente, e o prprio tronco cerebral, poden-
do evoluir para a morte enceflica
inicialmente o crebro desenvolve mecanismos fisiolgicos compensatrios da e o bito.
PIC, evitando o colapso cerebral. Porm, a partir de certo momento, esses me-
canismos se exaurem e pequenas variaes de volume intracerebral causam au-
mento significativo da PIC.

A implantao de um cateter intracerebral permite a monitorizao dos Os cateteres intraventriculares


so de alta confiabilidade para a
valores da PIC e com isso a avaliao precoce do sofrimento cerebral. As princi- mensurao da PIC, possuem um
transdutor de presso acoplado e
pais complicaes referentes monitorizao por cateter de PIC so infeces possibilitam a drenagem terapu-
tica do lquor. Hoje em dia o mo-
relacionadas ao cateter e ao manuseio do sistema de drenagem, sangramentos, delo de cateter mais utilizado o
obstruo ou ruptura do sistema de monitorizao, deslocamento, quebra ou de fibra ptica com sistema em Y
que permite, simultaneamente, a
exteriorizao acidental do cateter de PIC. monitorizao do valor da PIC e a
drenagem liqurica.

Quando a PIC aumenta, o lquor drenado para fora do compartimento


cerebral por diferena de presso entre os compartimentos interno e externo.
Isso permite uma diminuio da HIC na vigncia de um processo expansivo
A caracterstica normal do lquor
muito agressivo. Esse sistema tambm permite a visualizao direta das caracte- de lquido translcido e incolor,
como gua de pedra.
rsticas do lquor, a coleta do material para a anlise e ainda a administrao de
medicamentos.

Alm do valor ordinal da PIC h manifestaes clnicas que subsidiam


a avaliao do paciente com risco para HIC. A primeira fase da HIC a fase

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de compensao do SNC. Na segunda fase surgem os sinais e sintomas ge-
rais e focais.

Os sinais e sintomas gerais compreendem a cefaleia, vmito, edema de


papila, alteraes da personalidade e do nvel de conscincia, crises convulsi-
Fenmeno de Cushing: caracteriza- vas, tonturas, macrocefalias, alteraes da presso arterial, respirao e da fre-
se por hipertenso arterial, bradi-
cardia e alteraes do padro res- quncia cardaca e comprometimento dos nervos motores oculares. Os focais
piratrio, simultaneamente.
so as paresias ou paralisias, convulses focais, ataxia, distrbios cognitivos,
alteraes endcrinas e comprometimento dos nervos cranianos. O fenmeno
de Cushing um sinal clssico de HIC.

Identificar sinais e sintomas que indicam alterao do nvel de conscin-


cia e da hipertenso intracraniana (HIC) papel fundamental atribudo equipe
de enfermagem.

As aes especficas para conteno da HIC visam melhorar o retorno


venoso cerebral por meio do posicionamento neutro da cabea e decbito
dorsal com elevao da cabea a 30, garantir uma boa oxigenao cerebral
Estudar os medicamentos utiliza-
dos em HIC, identificando classe
por meio de suporte ventilatrio monitorado e higienizao brnquica. Mobi-
medicamentosa, efeitos colaterais
e cuidados de enfermagem.
lizar o paciente no leito contribui para a preveno de lceras por presso e
infeces respiratrias, identificao de sinais e sintomas indicativos de HIC
e de alterao do nvel de conscincia, com aplicao da escala de coma de
Glasgow (ECGla).
Posio neutra da cabea consiste
no posicionamento da regio do
mento (queixo) alinhada com o Os medicamentos utilizados para conteno da HIC so fenitona, mani-
osso esterno, sem sujeio ao de-
cbito. tol, dexametasona, thiopental, fentanila e midazolan.

Avaliao neurolgica

A avaliao neurolgica um exame importantssimo para acompa-


nhamento da evoluo do paciente, realizada por meio da observao e

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interpretao de uma srie de parmetros fisiolgicos que indicam a com-
plexidade funcional do SNC. Consiste na avaliao do nvel de conscincia,
avaliao pupilar, avaliao do padro respiratrio e dos movimentos ocu-
lares.

A avaliao do nvel de conscincia realizada por meio da aplicao


da escala de coma de Glasgow, sendo amplamente utilizada por ser de fcil
execuo e interpretao, permitindo implementao de condutas teraputicas A escala de coma de Glasgow tam-
bm utilizada para determinar a
beira do leito. gravidade do trauma, apresentada
no texto Atendimento em urgn-
cias e emergncias.
A avaliao pupilar compreende a observao do tamanho pupilar e da
resposta motora incidncia da luz.

A resposta incidncia luminosa estimula a contrao da musculatura


Isocoria - pupilas de tamanhos
pupilar, caso isso no ocorra pode indicar comprometimento neurolgico. iguais.
Anisocoria - pupilas direita e es-
A avaliao deve ser realizada em cada pupila, direita e esquerda, separa- querda de tamanhos diferentes.
Miose - pupilas contradas.
damente. Os padres pupilares encontrados compreendem isocoria e aniso- Midrase - pupilas dilatadas.
coria, miose e midrase, com ou sem resposta fotomotora, e ainda pupilas Pupilas mdio-fixas - pupilas dila-
tadas sem resposta fotomotora.
mdio fixas.

A avaliao respiratria compreende a monitorizao da frequncia res-


piratria, a amplitude e o ritmo. Nos distrbios do SNC os padres respiratrios
apresentados podem ser respirao de Cheyne-Stokes, hiperventilao neurog- Dramatizao dos diferentes ritmos
respiratrios.
nica central, respirao apneustica e respirao atxica.

Os movimentos oculares so controlados por trs pares de nervos crania-


nos, o III, IV e o VI par; quando ocorre alterao em um ou mais desses nervos
os movimentos oculares tornam-se anmalos, o que indica comprometimento O sistema nervoso perifrico
composto por 12 pares de nervos
intracerebral. cranianos e 31pares de nervos pe-
rifricos, nomeados por nmeros
romanos.
Os pacientes neurolgicos podem apresentar graus variados de incapa-
cidade que determinam nveis de dependncia. Portanto, faz-se necessrio um
planejamento de assistncia individualizado e direcionado para a continuidade
do tratamento aps a alta hospitalar.

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Fatores intrnsecos: idade, comor- As debilidades provocadas pelo comprometimento cerebral demandam
bidades, caractersticas do indiv-
duo e da famlia, condio fsica, uma recuperao dependente de fatores intrnsecos e extrnsecos.
motivao e estado socioecon-
mico.
Fatores extrnsecos: qualidade do
tratamento, incio do tratamento, Esse perodo afeta os mais diversos aspectos do cotidiano familiar. A assis-
informao sobre a patologia, tem-
po de internao e complicaes
tncia domiciliar consiste no acompanhamento do indivduo e famlia durante o
durante a internao.
processo sade-doena por equipe multidisciplinar, possibilitando a promoo
da sade, preveno de agravos e a reinsero social.

A assistncia domiciliar promove a As aes de enfermagem esto centradas na reabilitao das debilidades,
recuperao do indivduo, sua in-
dependncia e reintegrao social adeso ao tratamento medicamentoso, orientao alimentar muitas vezes por
e familiar. Reduz custos, diminui
o risco de infeco e promove um
nutrio enteral, preveno das complicaes devido s prprias debilidades e
atendimento individualizado e hu- o acompanhamento teraputico.
manizado.

As debilidades apresentadas so frequentemente relacionadas s plegias


ou paresias, com dificuldades variadas na motricidade, posturas inadequadas,
alterao da memria, fala e compreenso, dificuldade de deglutio, incon-
Pesquise a diferena entre plegia e
tinncias urinria e intestinal, problemas nutricionais, perda da continuidade
paresia. cutnea por formao de leses de pele e problemas infecciosos, principalmente
respiratrios e urinrios.

Podemos citar ainda os quadros lgicos que no devem ser negligencia-


dos: as cefaleias, algias gastrointestinais por constipao ou flatulncia, como
tambm o comprometimento de processos psquicos e emocionais, autoimagem
subestimada, disfuno sexual e incapacidade em lidar com situaes, causan-
do estresse, depresso, ansiedade, regresso, agressividade e negao.

O objetivo do acompanhamento teraputico promover situaes nas


quais o indivduo possa adquirir autonomia, estimular sua capacidade criativa,
ajudar a lidar com as dificuldades, facilitar a comunicao entre os familiares
e promover a execuo de atividades dirias pelo cliente e famlia, auxiliando
dessa forma o processo de incluso social.

150 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 150 01/01/70 10:05


Morte Enceflica e Potencial Doador

Anteriormente a morte era definida quando o corao e o pulmo para-


vam definitivamente de funcionar. O conceito de morte foi ampliado incorpo-
rando tambm a morte enceflica (ME). Como o SN comanda todas as atividades No coma o crebro continua exer-
cendo suas funes cerebrais de
do corpo, quando ele morre, os demais rgos e tecidos tambm morrem. Do maneira lentificada. O coma pode
ponto de vista mdico-legal, a ME a interrupo definitiva e irreversvel de to- ser reversvel. Na morte enceflica
o encfalo morreu, no responde
das as funes cerebrais. Quando a pessoa em coma evolui para ME, os rgos aos estmulos neuronais e a ME
irreversvel.
podem permanecer vivos por tempo prolongado, desde que sejam submetidos a
cuidados contnuos e de alta complexidade.

Sob esse ponto de vista, classifica-se o paciente em ME como Potencial Doa-


O Sistema nico de Sade (SUS)
dor. Dessa forma, o reconhecimento dos sinais de ME de suma importncia para subsidia todas as despesas assisten-
os profissionais que atuam em UTI. Identificar precocemente o potencial doador ciais com o potencial doador.

beneficia aqueles que h tanto tempo aguardam na fila de transplante de rgos.

O documento nacional para a constatao de ME denominado Termo


Central de Notificao, Captao e
de Constatao de Morte Enceflica. Ao se constatar ME, cpia desse termo Distribuio de rgos (CNCDO).
enviada ao rgo controlador estadual. o setor da secretaria de sade de
cada Estado responsvel por orga-
nizar e coordenar todos os assun-
No Estado de So Paulo, a captao se faz de forma regionalizada. A cen- tos relacionados notificao dos
potenciais doadores, captao dos
tral de transplantes repassa a notificao para a Organizao de Procura de r- rgos, locao dos rgos doados
e a realizao dos transplantes. Lei
go (OPO) que cobre a regio do hospital notificador. A OPO se dirige ao hos- n 9.434/97, art.13.
pital notificador, avalia o doador com base na sua histria clnica, antecedentes
mdicos e exames laboratoriais. Avalia a viabilidade dos rgos, a sorologia para
a identificao de doenas infecciosas e teste de compatibilidade com provveis
receptores. Aps os exames confirmatrios de ME, a famlia abordada. Somente aps a assinatura do Ter-
mo de Doao de rgos e Tecidos
pelos familiares que podero ser
A OPO informa central de transplantes quando a avaliao do doador retirados os rgos para doao.

est completa e se o mesmo vivel. So informados os resultados de exames,


peso, altura, medicaes em uso, condies hemodinmicas atuais, o local e
hora marcados para a extrao dos rgos. Ento o receptor vivo comunicado Como falar famlia enlutada?
e se dirige ao hospital para a internao e recebimento do rgo autorizado para Como trabalhar as questes sobre
espiritualidade perante a famlia e
transplante. o potencial doador?

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 151

30916012 miolo.indd 151 01/01/70 10:05


Bibliografia
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PINTO, F.C.G. Manual de Iniciao em Neurocirurgia. So Paulo: Livraria Editora
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CAMPOS, M.A. Injury Severity Score e a sua nova proposta em vtimas de trauma
cranioenceflico: diferenas em resultados e efetividade de valor preditivo. Disserta-
o de mestrado. 2001. EEUSP.

CINTRA, E.A; NISHIDE V.M.; NUNES,W. Assistncia de enfermagem ao paciente


crtico. So Paulo: Atheneu, 2000.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM n. 1480 de 08 de agosto


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Avaliao da presso intracraniana durante a aspirao endotraqueal. Disponvel


em: <www. sobrati.com.br/>. Acesso em: 13 de maro de 2009.

152 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Hipertensao Intracraniana: as bases tericas para o cuidado de Enfermagem. Dis-


ponvel em: <http://www.scribd.com/doc/2710005/>. Acesso em: 13 de maro de
2009.

I Forum Municipal de Preveno e Controle das DANT Relatrio Final 2004.


Disponvel em: <http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/vigilan-
cia_saude/dant/0001/Forum.pdf> Acesso em: 13 de maro de 2009.

A famlia vivenciando o cuidado do paciente neurocirrgico: necessidades e expec-


tativas frente a esse cuidado. Disponvel em: <http://bases.bireme.br/cgi->. Acesso
em: 13 de maro de 2009.

Primeiro Consenso Brasileiro para tromblise no Acidente Vascular Cerebral Isqumico


Agudo. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf.>. Acesso em: 13 de maro de 2009.

INCA. Quimioterapia. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.


asp?id=101> Acesso em: 03 de abril de 2009.

INCA. Radioterapia. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.


asp?id=100>. Acesso em: 03 de abril de 2009.

INCA. Radioterapia. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.


asp?id=115>. Acesso em: 03 Abril de 2009.

Radioterapia. Disponvel em: <www.sbradioterapia.com.br/ >. Acesso em: 03 de


abril de 2009.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 153

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Anexo
Sugesto para estudo de caso e discusso em sala de aula

Correlacionar a histria da doena, fatores predisponentes, sinais e sin-


tomas, complicaes e agravos, morte enceflica e doao de rgos, no caso
relatado pela imprensa nacional do deputado federal Clodovil Hernandes, nes-
te ano.

So Paulo, 11/06/2007. O deputado federal Clodovil Hernandes (PTC-


SP), de 69 anos, recebe alta do Hospital Srio-Libans, na Bela Vista, centro de
So Paulo. H seis dias, o parlamentar sofreu um acidente vascular cerebral he-
morrgico, de leve intensidade, decorrente de hipertenso arterial sistmica. Ele
seguiu de ambulncia para a Clnica Sant.

Braslia, 16/03/2009. O Hospital Santa Lcia, em Braslia, anunciou que


o estado de sade do deputado federal Clodovil Hernandes grave. Ele foi in-
ternado esta manh, aps ser encontrado em seu quarto, inconsciente, e o diag-
nstico de entrada foi AVCH. Sofreu uma parada cardiorrespiratria, mas foi
ressuscitado.

Braslia, 17/03/2009. Hoje pela manha o deputado federal Clodovil Her-


nandes foi transferido para a realizao de exame de morte enceflica que deu
inconclusivo. Mantm-se internado no Hospital Santa Lcia, em Braslia.

Braslia, 17/03/2009. O Hospital Santa Lcia, em Braslia, anunciou na


tarde desta tera-feira que o deputado federal, ex-apresentador e estilista Clo-
dovil Hernandes morreu s 18h50 aps sofrer uma parada cardaca. Segundo
a equipe mdica, devido parada cardaca, somente as crneas podero ser
doadas, aps uma avaliao da equipe da OPO.

Disponvel em: <http://entretenimento.br.msn.com/fotos/clodovil>. Acesso em: 17de fevereiro de 2009.

154 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Reconhecendo e atuando nos desequilbrios
TEXTO 12 hidroeletrolticos

Distrbios Hidroeletrolticos

A regulao dos lquidos do organismo compreende a manuteno de con-


centraes adequadas de gua e eletrlitos para melhor funcionamento celular.

A distribuio dos lquidos corpreos est dividida em dois compartimen-


tos que so o intracelular (40% do peso corpreo) e o extracelular. O espao
extracelular, por sua vez, compreende o espao intersticial (20% do peso corp-
reo) e o espao intravascular (15% do peso corpreo).

A gua contida nos compartimentos intracelular, intersticial e intravascu-


lar representa o volume total de gua do organismo.
Voc sabia que mais de 60% do
Os lquidos orgnicos contm nutrientes, colesterol, oxignio, gs car- peso corporal composto de gua?
E que pessoas magras tm maior
bnico, aminocidos, protenas e eletrlitos sdio, potssio, clcio, fsforo, quantidade de gua do que indiv-
duos obesos?
magnsio, entre outras substncias. E ainda que as mulheres tm me-
nor quantidade de gua do que os
homens devido maior quantidade
O balano entre a ingesto e a excreo de lquidos representa o lquido de clulas adiposas?
corpreo. A captao feita pelo trato digestrio e a eliminao pelos pulmes,
rins, fezes e tambm pela transpirao.

Os fluidos corpreos e os eletrlitos se transportam para outros compar-


timentos, o que facilita os processos corporais e tm como objetivo final o
metabolismo celular. Esses processos bioqumicos so a osmose, a difuso, o Osmose: a passagem de gua de
transporte ativo e a filtrao. um meio menos concentrado para
um meio mais concentrado com o
intuito de restabelecer o equilbrio
entre as partes.
No espao intravascular, as concentraes dos compostos inicos asseme- Difuso: a passagem de partcu-
lham-se s do lquido extracelular ou interstcio, com a diferena que h maior las de um meio mais concentrado
para um meio menos concentrado.
quantidade de protenas no plasma. Transporte ativo: processo bio-
qumico que ocorre com gasto de
energia.
Nvel muito elevado ou muito reduzido de eletrlitos ou de volume in- Filtrao: a passagem de elemen-
tos de um meio para outro por dife-
compatvel com a vida e requer interveno imediata para a reverso do quadro. rena de presso.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 155

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Volemia: a quantidade de sangue
circulante que pode ser determina-
Alteraes de Volume
da pela medida da presso venosa
central
Soluo isotnica: tem concentrao A diferena dos componentes dos lquidos intracelulares e extracelulares
igual ou muito prxima ao plasma.
Soluo hipertnica: tem concentra- mantida pela membrana celular, que totalmente permevel gua e semi-
o maior do que o plasma.
Soluo hipotnica: tem concentra- permevel s outras substncias. A manuteno do equilbrio dos lquidos intra-
o menor do que o plasma. vascular e extravascular feita por meio da diferena de presso entre os dois
compartimentos.

de suma importncia a avaliao do cliente para a definio da conduta


Hipovolemia: diminuio do volume quanto reposio ou restrio hdrica. O exame fsico associado s condies
sanguneo resultando na perda de
gua e eletrlitos na mesma propor-
clnicas, ao valor da presso venosa central, ao resultado do balano hdrico e
o. aos exames laboratoriais norteiam essa conduta.
Hipervolemia: aumento do volume
sanguneo com aumento do volume
de gua sem alteraes de eletrlitos. A reposio de lquidos depender da volemia e poder ser feita com so-
Desidratao: a perda de gua cor-
prea sem alterao de eletrlitos. lues isotnicas ou hipertnicas.

Hipovolemia Hipervolemia
Causas Uso de diurticos, ingesto de lquidos diminuda, queima- Insuficincia renal, ICC, ingesto excessiva de sdio.
duras, hemorragias, diarreia.

Sinais e sintomas Hipotenso, taquicardia, letargia, turgor cutneo no els- Hipertenso, ganho de peso, estertores, pulso cheio, taquip-
tico, mucosas secas. neia, presso venosa aumentada.

Tratamento Reposio de volume e tratamento da causa bsica Tratamento da causa bsica, restrio de volume e sdio,
administrao de diurticos.

Cabe ao tcnico de enfermagem vigilncia constante em relao ao turgor


As solues isotnicas utilizadas dia- da pele, aspecto das mucosas, volume de diurese e resultados de exames labo-
riamente para a manuteno da vole-
mia so soro glicosado a 5% e soro ratoriais.
fisiolgico a 0,9%. Procure saber no
seu local de trabalho ou em outras
instituies, quais as solues utili- A reposio da volemia e dos eletrlitos deve ser feita de forma gradual,
zadas para a reposio da volemia e
quando utiliz-las. Qual a diferena acompanhada da anlise dos resultados dos exames e da resposta clnica do pa-
entre solues base de colides e
solues base de cristaloides? ciente. Os eletrlitos so: sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio entre outros.

156 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Distrbios eletrolticos mais comuns evidenciados em pacientes em esta- Sdio: eletrlito extracelular
Potssio: eletrlito intracelular
do crtico so hiponatremia, hipernatremia, hipocalemia, hipercalemia.

fundamental que o tcnico de enfermagem conhea o motivo da reposi-


o de eletrlitos. necessrio, portanto, estar atento aos resultados dos exames Ao realizar a reposio de eletr-
laboratoriais. litos, d preferncia bomba de
infuso. Isso garante o controle de
volume e velocidade de infuso.

Alteraes de Eletrlitos
Sdio
O sdio um eletrlito que tem como principal funo manter o equil- Quando h uma excreo diminu-
brio da gua no organismo. mais abundante no espao extracelular e seu valor da de gua, o sdio dilui e provoca
hiponatremia.
srico normal de 135 a 145 mEq/l. Participa da transmisso dos impulsos ner- Quando h uma excreo aumen-
tada de gua, o sdio se concentra
vosos e da contrao muscular. o que provoca hipernatremia.

Hiponatremia Hipernatremia
Ingesto diminuda de sdio, excreo aumentada de s- Ingesto aumentada de sdio, excreo diminuda de sdio,
Ocorrncia
dio, excreo diminuda de gua. excreo aumentada de gua.

Doenas renais, queimaduras, diurticos em uso prolonga- Afogamento em gua salgada, excesso de excreo de al-
Causas
do e perdas gastrointestinais. dosterona, administrao iatrognica de soluo salina.

Letargia, sonolncia, convulso, coma, nuseas, vmitos, Agitao, hipotenso postural, sede intensa, pele e mucosas
Sinais e sintomas
diarreia, taquicardia e hipotenso. secas, oliguria ou anuria.

Tratamento Administrao de sdio ou restrio de gua. Administrao de soluo hipotnica

Potssio
O potssio um eletrlito importante na regulao da excitabilidade neu-
romuscular e manuteno da contrao muscular cardaca. Tem papel funda-
mental na sntese proteica e formao do glicognio. Auxilia no equilbrio aci-
dobsico e regulao de sdio nos tbulos renais. mais abundante no espao
intracelular. Seu valor srico normal de 3,5 a 5,0 mEq/L.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 157

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Hipocalemia Hipercalemia
Mecanismo Ingesto deficiente ou perda excessiva Ingesto excessiva ou ganho excessivo

Insuficincia renal, uso de medicamentos que aumentam o


Causas Uso de diurticos, diarreia, vmitos.
potssio srico, queimaduras.

Fadiga, arritmias, perda do tnus muscular, parestesia, pul-


Sinais e sintomas Arritmias, fraqueza muscular, clicas intestinais.
so e respirao irregulares.

Remoo de potssio atravs de dilise, diurticos, uso de


Tratamento Reposio de potssio.
antagonista (clcio).

Balano Hdrico

O controle hdrico baseia-se na observao do paciente e na mensu-


rao dos lquidos infundidos e drenados. Rotineiramente, em unidades de
terapia intensiva, o balano feito a cada 6 horas, denominado de balano
parcial. O balano total encerrado ao final de 24 horas.

Para fins teraputicos faz-se necessrio considerar as perdas insensveis,


ou seja, aqueles lquidos perdidos atravs da respirao e transpirao. As con-
dies clnicas do paciente devem ser consideradas como estados hipercatob-
licos febre, queimaduras, processos infecciosos, entre outros, assim como o
volume plasmtico obtido por meio da aferio das medidas hemodinmicas.

Bibliografia
MARTINS, H.S. et al, Emergncias Clnicas Abordagens Prticas. Disciplina de
Emergncias Clnicas do Hospital das Clinicas. So Paulo: Manole, 2006.

UENISHI, E. K. Enfermagem mdico-cirrgica em unidade de terapia intensiva. 9.


reimpresso. So Paulo: SENAC,2009.

158 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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TEXTO 13 Reconhecendo e atuando nos desequilbrios cido-bsicos

Para a manuteno adequada do funcionamento celular necessrio que


os lquidos orgnicos estejam em harmonia nos compartimentos intracelular e
extracelular. A gua, os eletrlitos, os ons de hidrognio (H+), os cidos e as ba- Reao qumica: a transformao
ses presentes nesses lquidos so capazes de manter o equilbrio. As variaes da de reagentes em produtos e de pro-
dutos em reagentes. Normalmente,
concentrao do hidrognio podem produzir grandes alteraes na velocidade as reaes qumicas ocorrem nos
dois sentidos.
das reaes qumicas celulares modificando seu metabolismo. Metabolismo celular: um conjun-
to de reaes qumicas que propor-
cionam s clulas crescimento, de-
A concentrao dos ons de hidrognio denominada de pH - potencial senvolvimento, multiplicao e ca-
pacidade de secreo e absoro.
de hidrognio. Esses ons H+ so capazes de se combinar com cidos ou com
bases. Como consequncia dessa combinao, o valor do pH varia em escala
numrica de 1 a 14, representando a acidez ou a alcalinidade de determinada
soluo, sendo 7 o valor de neutralidade. Veja abaixo:

pH

1 7 14
cido neutro alcalino

cidos e bases so ajustados continuadamente por meio de reaes qu-


micas, o que favorece o equilbrio do pH (potencial de hidrognio) do sangue
arterial. Esse mecanismo bioqumico traduzido pelos sistemas-tampo. Tampo qualquer substncia que,
de maneira reversvel, pode se ligar
ao on H+.
Os sistemas-tampo existentes no organismo esto resumidamente distri-
budos no quadro abaixo:

Composio dos Sistemas-tampo Porcentagem

Bicarbonato/cido Carbnico 64%

Hemoglobina /Oxi-hemoglobina 28%

Protenas e Fosfatos 8%

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 159

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O sistema-tampo mais utilizado pelo organismo a composio bicarbo-
nato/cido carbnico expressa a partir da seguinte reao qumica:

H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3

Base toda substncia que, na pre-


O conceito de equilbrio ou homeostase se refere a uma constncia de um
sena de soluo aquosa, libera o ou mais sistemas, mas quando permite a alterao exige imediata compensao.
on OH-.
cido tem por definio toda subs-
tncia que, em soluo aquosa,
libera o on H+.
A manuteno desse equilbrio ocorre por meio da integrao dos pul-
mes, responsveis pela remoo do dixido de carbono (CO2), e, portanto, do
cido carbnico; e dos rins, que promovem a reabsoro do bicarbonato (HCO3)
atravs do sistema-tampo.

O desequilbrio acido-bsico um distrbio encontrado em diversos esta-


dos patolgicos ou em agravos relacionados aos pulmes ou rins. A correta inter-
pretao desse desequilbrio fundamental para a monitorizao de pacientes
crticos, pois pode ocorrer a produo exagerada de cidos ou a reteno ex-
cessiva de base no organismo, alterando de forma considervel o pH, condio
essa irreversvel para o sistema regulador. Tais desequilbrios so incompatveis
com a vida. O organismo entra em deteriorao celular e, consequentemente,
leva morte.

A avaliao do desequilbrio acido-bsico feita pela anlise da gaso-


metria arterial. Esse exame de sangue indica a quantidade de oxignio e dixido
de carbono, o valor do pH, a saturao de oxignio, o excesso de base e o bicar-
bonato. Veja os valores normais no quadro abaixo:

pH 7,35 7,45
PO2 85 100 mmHg
PCO2 35 45 mmHg
HCO3 22 26 mEq/L
BE -2 +2 mEq/L
SAT O2 95 100%

160 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Os desequilbrios possveis de acontecer so metablicos e respiratrios.

Quando houver uma diminuio do valor do pH caracteriza-se uma aci-


dose, ou seja, um aumento de cidos e uma diminuio de base.

Quando houver um aumento do valor do pH caracteriza-se uma alcalose,


ou seja, um aumento de base e uma diminuio de cidos. Resumindo, os de-
sequilbrios so:

pH normal
7,35 7,45

Acidose metablica (BIC )




Alcalose metablica (BIC )
Acidose respiratria (CO2 ) Alcalose respiratria (CO2 )

Na tentativa de ajustar o desequilbrio, o organismo utiliza-se de mecanis-


mos de compensao. Quando ocorre um distrbio metablico ele se autocorri-
ge com um distrbio respiratrio contrrio e vice-versa. Para exemplificar, supo-
nhamos que um paciente apresente uma acidose metablica: a compensao se
d por meio de alcalose respiratria.

A acidose respiratria consequncia da eliminao insuficiente do di-


xido de carbono nos alvolos pulmonares. Como a eliminao do dixido de
carbono depende fundamentalmente da ventilao pulmonar, a hipoventilao
est presente.

Eis algumas condies que geram acidose respiratria: intoxicaes exge-


nas, obstruo das vias areas, atelectasias, derrame pleural e problemas relacio-
nados ao sistema nervoso central, no caso o aumento da presso intracraniana.

O tratamento da acidose respiratria depende da causa e da severidade


do distrbio. feito por meio do aumento da frequncia respiratria, com o

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 161

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intuito de aumentar a liberao de CO2. Para que isso ocorra, necessrio que o
paciente esteja entubado, sob ventilao mecnica.

A alcalose respiratria consequncia da hiperventilao pulmonar, po-


dendo ser secundria a doena pulmonar ou no. Nas unidades de emergncia
comum observarmos paciente com distrbios neurovegetativos apresentar esse
desequilbrio, evidenciado pelo aumento da frequncia respiratria, gerada pela
ansiedade, ocasionando liberao excessiva de CO2.

Condies de alcalose respiratria, isto , dor, hipertermia, meningoence-


falites, hipertireoidismo, estado de hipercatabolismo, aps utilizao de critrios
para a correo da causa bsica, podem ser auxiliadas pelo uso de ventilao
mecnica. Aps a entubao e instalao do ventilador mecnico, um ajuste de
parmetros feito com a finalidade de diminuir a frequncia respiratria que
proporcionar a reteno de CO2, favorecendo a normalizao do pH.

A acidose metablica um distrbio bastante comum em unidades de


emergncia e de terapia intensiva. uma condio que ocorre por eliminao
excessiva de base, reteno ou produo excessiva de cidos, ou mesmo sua
ingesto. Eis algumas condies que geram acidose metablica: cetoacidose
diabtica, necrose tissular muscular, choque hipovolmico e sptico e parada
cardiorrespiratria.

O tratamento consiste na correo do distrbio que levou a esse desequi-


lbrio. Pode ser feito com a administrao de bicarbonato de sdio e reposio
volmica.

A alcalose metablica um distrbio que ocorre quando h acmulo de


bases no organismo em virtude de ganho real pela administrao excessiva de
bicarbonato de sdio.

O tratamento da alcalose s feito mediante a administrao de lquidos


e reposio de potssio. Caso esse procedimento no possa ser realizado devido
patologia do paciente, necessrio aguardar que o prprio organismo, espe-

162 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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cificamente os rins, seja capaz de eliminar o excesso de bicarbonato, podendo
delongar em dias at sua normalizao. No existe no mercado medicamentos
ou solues que neutralizem o pH do sangue arterial.

A avaliao da gasometria arterial no pode ser feita de forma isolada.


Deve ser considerada a causa bsica que desencadeou o desequilbrio e as con-
dies clnicas do paciente.

Por se tratar de exame que analisa gases sanguneos elementos volteis


a gasometria colhida com anticoagulante e isenta de ar, deve ser encaminhada
de imediato ao laboratrio para que no haja alterao de valores.

necessrio que a equipe de enfermagem esteja atenta a esses fatores e


aos resultados do exame, em virtude de alteraes nas condutas mdicas ou
fisioterpicas que devem ser providenciadas de imediato.

Bibliografia
DAVENPORT, H. W. ABC do equlbrio acido-bsico do sangue. So Paulo: EDART,
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KELLUM, J. A. Acid Base Disorders. Chapter 12 pg 51-61 volume 1.In: FINK, M.


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UENISHI, E. K. Enfermagem mdico-cirrgico em unidade de terapia intensiva. 9.


reimpresso. So Paulo: SENAC, 2009.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 163

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TEXTO 14 Reconhecendo e atuando nos agravos renais

Os estudos que realizamos at o momento sobre Unidade de Terapia Intensiva


(UTI) nos do a dimenso da especificidade e do grau de comprometimento de sa-
Voc se recorda da importncia de que tm as pessoas que se encontram internadas nesses servios. A abordagem a
dos rins na manuteno do equil-
brio cido-bsico? respeito de pessoas que apresentam danos renais ser aqui fundamentada, conside-
rando-se a gravidade de seu estado e sua insero nesse complexo contexto da UTI.
Para a compreenso do que isso representa, necessrio entender primeiro o que
Insuficincia Renal (IR) e as consequncias na vida do portador dessa patologia.
Em condies normais o dbito
urinrio total em 24 horas varia de
720 a 2400 ml e est condicionado A IR uma sndrome que compromete o organismo de forma sistmica.
a vrios fatores, ou, mais especifi-
camente, ao clima, atividade fsi- Decorre da incapacidade dos rins em excretar os resduos resultantes do meta-
ca e ingesto de lquidos.
bolismo corpreo e tambm em manter as funes de equilbrio hidroeletroltico
e acidobsico (funes reguladoras dos rins).

Pode se apresentar de forma aguda (Insuficincia Renal Aguda IRA) ou


Entreviste pessoas em sua comuni-
dade que sejam portadoras de IRC. crnica (Insuficincia Renal Crnica IRC). Essa definio influi diretamente na
Procure saber como essa doena in-
terfere na sua vida e de sua famlia. conduo do tratamento e na qualidade de vida (QV) da pessoa.

As doenas que mais se relacionam com o aparecimento de IRC so hi-


pertenso arterial sistmica, Diabetes Mellitus, glomerulopatias de causa imune
A IRC definida pela Taxa de Fil- e doena policstica renal de causa hereditria.
trao Glomerular menor que 15
ml/min., com irreversibilidade do
quadro. A insuficincia renal aguda (IRA) decorre da diminuio sbita da funo
renal, reduzindo a taxa de filtrao glomerular (TFG), podendo ocorrer de forma
abrupta, no decorrer de dias ou mesmo horas. Pode ser provocada por circula-
Retome o contedo de anatomia e o sangunea deficiente, doena renal subjacente ou por obstruo ao fluxo
fisiologia renal que voc estudou
no mdulo Auxiliar de Enferma
urinrio. Em consequncia, os resduos resultantes do metabolismo dos grupos
gem e reveja como os nfrons fil- nitrogenados no so adequadamente eliminados, elevando os nveis sricos de
tram o sangue e formam a urina.
ureia e creatinina (azotemia) o que provoca vrios distrbios orgnicos.

Podem estar presentes: oligria, edema, inabilidade renal de concentra-


o e diluio da urina, falha na manuteno do equilbrio acidobsico e dos
nveis de sdio, potssio, clcio, fsforo e magnsio.

164 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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A IRA uma situao preocupante e frequente na UTI por causa do alto Ureia: produto final nitrogenado
do metabolismo proteico.
ndice de mortalidade em torno de 50% dos casos. Dentre os fatores associa- Creatinina: produto residual end-
geno do metabolismo energtico
dos a essa taxa de mortalidade, destacam-se a agressividade das tcnicas tera- muscular.
Fonte: BRUNNER & SUDDARTH,
puticas e diagnsticas (drogas cada vez mais potentes e de alta nefrotoxicida- Tratado de enfermagem mdico-
de), idade (atualmente observa-se a predominncia de IRA em idosos em estado cirrgica.

grave, complicao associada a vrias doenas crnicas), tempo de internao


prolongado e a caracterstica da UTI.
Taxa de Filtrao Glomerular
Na maior parte dos casos, a IRA se apresenta de forma transitria e pass- (TFG): volume de plasma filtrado
vel de reversibilidade, desde que haja deteco precoce dos fatores desencade- no glomrulo, dentro dos tbulos
renais a cada minuto; a taxa nor-
antes e sua rpida correo. Isto possvel devido grande capacidade de rege- mal de aproximadamente 120
ml/min.
nerao das clulas renais no afetadas. Porm, se no for percebida e corrigida Fonte: BRUNNER & SUDDARTH,
Tratado de enfermagem mdico-
a tempo, pode avanar para um estgio de irreversibilidade, caracterizando o cirrgica.
quadro de IRC.

O diagnstico da IRA feito pela identificao da elevao da creatinina


srica por meio de exame bioqumico do sangue, sendo esse um marcador im- Observe as prescries de me-
dicamentos da UTI e identifique
portante para sinalizar sua gravidade. No entanto, quando a elevao da creati- drogas nefrotxicas que perten-
cem aos seguintes grupos: anti-
nina percebida, aproximadamente 50% da funo renal j est comprometida. virais, antibiticos, antifngicos,
anti-inflamatrios no hormonais,
imunossupressores e antineoplsi-
Atualmente h pesquisas que visam identificao de novos biomarcado- cas. Identifique os cuidados de en-
fermagem na administrao dessas
res na tentativa de antecipar o diagnstico e evitar maiores danos. drogas que visem preveno de
agravos renais.
As causas de insuficincia renal aguda, de acordo com o local que a ori-
gina, so classificadas em:

Procure rever o que voc aprendeu


no curso de auxiliar de enferma-
Pr-renais gem sobre os vrios tipos de diu-
rticos e suas aes no organismo.

Tem como causa a perfuso renal diminuda, mas as estruturas essenciais


do rim que garantem o seu funcionamento esto preservadas. Essa baixa per-
fuso desencadeada por vrios mecanismos volume circulante reduzido Pesquise sobre o valor normal de
(exemplo: choque, sangramentos, perdas gastrintestinais) baixo dbito cardaco ureia e creatinina srica.

(ex: tamponamento cardaco, arritmias, Infarto Agudo do Miocrdio) ou baixo

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 165

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Biomarcadores so molculas cuja
concentrao nos lquidos biolgi- fluxo sanguneo renal (ex: Insuficincia Cardaca Congestiva ICC, sepse, insu-
cos auxilia o diagnstico, a avalia-
o da progresso da doena ou a
ficincia heptica e outros).
resposta teraputica.
Fonte:http://www.inovare.med.br/
especialidade/neurologia/aulas/
santa%20casa/Marcadores%20 Renais
para%20Dem.pdf

O dano acontece no prprio rim, com perda da integridade das suas es-
truturas funcionais. Dentre as causas mais frequentes esto a necrose tubular
aguda, patologias vasculares, glomerulopatias e nefrites intersticiais.

Ps-renais

quando h obstruo do trato urinrio. Pode ocorrer, por exemplo, por


cogulos, infeces, clculos e tumores.
Estudos demonstram que 90% das
IRAs em pacientes em estado cr- Dependendo da gravidade do quadro uma pessoa com insuficincia renal
tico so decorrentes de necrose
tubular aguda por isquemia e/ou aguda pode apresentar congesto pulmonar, ascite, edema agudo de pulmo (hi-
produtos nefrotxicos.
pervolemia), queda da presso arterial, choque e parada cardiorrespiratria (hi-
povolemia), arritmias, fadiga, palidez, cimbras, sangramentos, vmitos, soluos,
cefaleia e alteraes do nvel de conscincia, o que pode ocasionar o coma. H
Eritropoetina um hormnio pro- modificaes no volume urinrio, e o dbito urinrio pode variar de anria at po-
duzido pelos rins, sendo sua secre-
o condicionada queda do oxi-
liria, dependendo do estgio da doena. Pode ocorrer tambm, anemia na IR, e
gnio no sangue arterial. Sua fun- muito comum estar ligada deficincia de eritropoetina, devido disfuno renal.
o estimular a medula ssea na
produo de glbulos vermelhos.
Para o diagnstico de Insuficincia Renal Aguda, alm de atentar para os
sinais e sintomas mais frequentes, outros fatores precisam ser considerados: faixa
etria, presena de doenas sistmicas crnicas, uso de drogas nefrotxicas, trauma
e cirurgia renal. Para que as condutas teraputicas sejam estabelecidas de maneira
mais precisa necessrio identificar em qual fase da IRA o paciente se encontra.

Clinicamente, esta se divide em quatro fases:


Inicial: ocorrncia do agente causador e excreo renal reduzida dos
grupos nitrogenados.

166 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Oligrica: reduo acentuada do volume urinrio (menor ou igual a 400
ml/dia) e funo renal prejudicada.
Diurtica: elevao sbita do volume urinrio devido incapacidade
dos rins de reabsorverem sal e gua, alm da elevao da ureia e creati-
nina srica, por dificuldade de excreo renal (nessa fase costuma haver
indicao de terapia substitutiva renal mtodo dialtico).
Recuperao funcional: manuteno do dbito urinrio dentro do pa-
dro de normalidade durante vrios dias, acompanhado de queda pro-
gressiva da ureia e creatinina srica.

Alm do diagnstico clnico so utilizados outros meios diagnsticos se


necessrio, incluindo o laboratorial (exames de urina e sangue), por imagem
(ultrassonografia, radiografia de abdome, tomografia computadorizada, angior-
ressonncia e cintilografia), ou, ainda, bipsia renal, solicitada apenas em deter-
minadas situaes.

Muitos fatores contribuem para o desenvolvimento de IRA na UTI. Estu-


dos recentes revelam que os principais problemas esto relacionados a fatores
isqumicos, nefrotoxicidade, presena de obstrues, queda da presso arterial,
cncer, disfunes respiratrias, hepticas e cardiovasculares. Outro fator agra-
vante o tempo mdio de permanncia do paciente na UTI.

O tratamento da IRA depende do grau de comprometimento renal e visa a


preservar a sua funo por meios teraputicos (manejo dialtico ou no dialtico)
at que haja o seu restabelecimento.

Manejo no dialtico visa a manter um volume intravascular adequado


para garantir uma boa perfuso renal, boa oxigenao, evitar o excesso de lqui-
dos (prevenir edema, hipertenso, hiponatremia e insuficincia cardaca), dimi-
nuir ingesto de potssio e evitar uso de drogas que interfiram na sua excreo,
prevenir processos infecciosos, principalmente pela manipulao correta de
drenos e cateteres e manter bom estado nutricional (ingesto calrico-proteica
adequada).

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 167

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Manejo dialtico ou Terapia substitutiva renal so indicados para corrigir
os desequilbrios acidobsicos e hidroeletroltico, alm de remover substncias
e excesso de lquidos. Normalmente nessa fase o paciente com IRA encontra-se
tambm com disfuno de mltiplos rgos e sistemas, hemodinamicamente
instvel e com problemas de coagulao sangunea, podendo, ainda, ter sua
condio clnica agravada pela septicemia.

Os mtodos dialticos podem ser classificados em modalidades intermi-


tentes, contnuas e hbridas. O tipo de mtodo a ser usado depender da neces-
sidade do paciente, do tipo de acesso que este apresenta (peritoneal ou vascular)
e dos recursos da instituio.

A dilise peritoneal um processo no qual o peritnio do paciente (mem-


brana que recobre a cavidade abdominal) utilizado, tal qual um filtro, para a
vlido lembrar que os cateteres transferncia de solutos e lquidos, para a depurao sangunea. O acesso feito
de ponta rgida (uso temporrio)
envolvem riscos de infeco pe-
por meio de um cateter que pode ser temporrio (ponta rgida) ou permanente
ritonial. Sua incidncia menor (como cateter de Tenckoff).
quando se utiliza circuitos fecha-
dos e cateteres de longa perma-
nncia. importante que a enfermagem avalie diariamente o local de insero
do cateter para detectar precocemente os sinais de infeco. O lquido drenado
precisa ser observado procura de turvao. importante investigar se o cliente
apresenta dor abdominal e hipertermia. Recomenda-se a elevao da cabeceira
durante a dilise para que o lquido infundido no pressione o diafragma.

Esse procedimento pode ser realizado de forma manual ou por meio de


mquinas cicladoras, de modo contnuo ou intermitente. A dilise peritonial
Mquinas cicladoras promovem pode ainda ser o mtodo de escolha em casos de instabilidade hemodinmica
o aquecimento do lquido e, de
forma automtica, apresentam o
por no necessitar de anticoagulantes.
balano dos volumes de entrada
e sada. A hemodilise o processo utilizado para a depurao sangunea, onde
necessria a presena de um acesso venoso capaz de suportar um fluxo sangu-
neo de 100 a 350 ml/min. e um dialisador (rim artificial). Os acessos vasculares
Identifique quais so as modalida- (venovenosos) utilizados so atravs de cateteres de duplo lmen, podendo ser
des de intervenes dialticas mais
utilizadas no seu setor de trabalho. de curta permanncia ou de longa permanncia.

168 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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O acesso arteriovenoso obtido por meio de fstula arteriovenosa (FAV). ATENO: contraindicada a afe-
rio de presso arterial (PA), reali-
Trata-se de uma anastomose entre uma artria e uma veia realizada por meio de zao de puno e/ou infuso de
medicao parenteral no membro
procedimento cirrgico. Os cuidados com o membro onde est a FAV consistem que foi realizada a FAV.
na verificao do frmito da FAV e observao das condies da perfuso peri-
frica do membro.

A hemodilise pode ser utilizada na modalidade contnua, intermitente


ou hbrida.

As modalidades contnuas de hemodilise so: hemodilise lenta (hemo-


lenta), hemofiltrao, hemodiafiltrao.

A intermitente a hemodilise intermitente convencional (trs a quatro


vezes por semana), utilizada em pacientes com insuficincia renal crnica (IRC).
A hbrida, faz-se utilizando o equipamento de hemodilise convencional, mas
com um fluxo sanguneo menor e contnuo (durante 8 a 12 horas). Essa ltima
tem oferecido bons resultados, somando as vantagens dos dois mtodos e tor-
nando mais rpida a recuperao, em casos especficos.

Alm do paciente que apresenta IRA, h pessoas que se encontram na fase


terminal da insuficincia renal crnica (IRC). Esse paciente necessita de terapia
renal substitutiva ou transplante renal, sendo que esse ltimo proporciona maior
sobrevida e qualidade de vida.

Os transplantes renais podem ser de dois tipos: intervivos ou de doador


cadver. As complicaes de maior gravidade relacionam-se infeco e rejei-
o ao rgo transplantado, mesmo com o grande desenvolvimento dos imunos- Entreviste pessoas em sua comu-
nidade que fizeram transplante re-
supressores. Devem ser observadas alteraes que indiquem rejeio, ou, mais nal e investigue de que forma esse
especificamente, aumento da temperatura, queda abrupta do dbito urinrio, evento alterou o modo de vida do
transplantado e de seus familiares.
podendo chegar anria, aumento da presso arterial, edema, proteinria, au- Verifique se houve algum tipo de
complicao e quais suas maiores
mento da creatinina srica. necessidades no momento.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 169

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UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 171

30916012 miolo.indd 171 01/01/70 10:05


TEXTO 15 Reconhecendo e atuando na cetoacidose diabtica

O Diabetes Mellitus um conjunto de doenas metablicas que se mani-


festa por meio da hiperglicemia (nveis sanguneos de glicose elevados) provoca-
Relembre, em companhia de seu da pela deficincia na produo de insulina ou na sua ao. Pode ser classifica-
grupo de estudo, a ao da insuli-
na e o que a sua carncia provoca.
da em primria, que inclui o Diabetes Mellitus tipo 1 e Diabetes Mellitus tipo 2
Enumere os principais sinais e sin- e secundria, no qual esse distrbio metablico pode ocorrer por outras causas.
tomas para, posteriormente, asso-
ciar com o que acontece durante a
cetoacidose diabtica (CAD). O Diabetes Mellitus tipo 1 ocorre devido diminuio ou a no produo
da insulina pelas clulas do pncreas, pela destruio destas por um processo
autoimune decorrente de fatores ambientais (por ex: viroses), imunolgicos e
genticos.

O Diabetes Mellitus tipo 2 acontece por causa da resistncia insulina


(reduo da sensibilidade dos tecidos a este hormnio) e deficincia na sua pro-
Relembre quais os sinais e sinto- duo (comprometimento das clulas pancreticas). Geralmente est associado
mas que caracterizam as compli-
caes a longo prazo do diabetes.
obesidade e ao sedentarismo, ao diabetes gestacional, assim como presena
Por exemplo, dor e dormncia nas de diabetes na famlia. Identificados esses fatores de risco, torna-se necessrio o
mos e ps, ocasionados pela neu-
ropatia perifrica. Verifique na UTI exame da glicemia de jejum para diagnosticar o diabetes e evitar que ocorram
em que voc trabalha se h clientes
com esses agravos e quais os cuida- complicaes tardias, ou seja, aterosclerose acentuada, retinopatia diabtica,
dos de enfermagem prescritos.
nefropatia, neuropatia perifrica e problemas vasculares perifricos.

Cetoacidose Diabtica (CAD)


um distrbio metablico agudo e muito grave, que se destaca por seu
elevado risco de morte. A faixa etria mais acometida de jovens diabticos
com menos de 20 anos. Quando a CAD surge, inicialmente acomete, em ge-
ral, crianas com idade inferior a 5 anos as quais encontram-se em condies
econmicas desfavorveis ao seu rpido atendimento. Estudos recentes mostram
discreto aumento na incidncia em mulheres, com destaque para adolescen-
tes, alm do que, quando este distrbio tratado rapidamente, apresenta boas
chances de reverso. Em idosos, essas chances so dificultadas, principalmente
naqueles com mais de 80 anos.

172 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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A CAD um desequilbrio metablico grave, devido deficincia absolu-
ta ou relativa de insulina e do excesso de hormnios catecolaminas, cortisol,
glucagon e hormnio do crescimento (hormnios contrarreguladores).

Diante desse panorama, apesar de o plasma ter glicose disponvel, a clu-


la no consegue utiliz-la, levando o fgado a aumentar a produo de glicose,
atravs da quebra do glicognio (glicogenlise), sendo que, para realizar essa
converso, os hormnios contrarreguladores precisam ser liberados.

Para continuar suprindo as demandas energticas do organismo, gorduras


e protenas comeam a ser usadas (gliconeognese). A produo torna-se maior
do que o consumo, ocorrendo aumento na quantidade de corpos cetnicos (hi-
percetonemia), que reduzem o pH sanguneo, levando acidose metablica.
Com isso, ocorre um aumento da resistncia ao perifrica da insulina devido
ao estresse fsico, desencadeado pelo estado cettico.

Em contrapartida, aquela glicose que, inicialmente, estava disponvel no


plasma e que as clulas no conseguiram aproveitar, provoca hiperglicemia e
glicosria, e as cetonas acumuladas, cetonemia e cetonria, que, por hiperos- Osmose: passagem de solvente
puro a partir de uma soluo de
molaridade srica, levam consigo gua e eletrlitos, resultam em diurese osm- menor para uma de maior concen-
tica e consequente desidratao. trao de soluto, quando as duas
solues esto separadas por uma
membrana que impede seletiva-
mente a passagem de molculas
Sua ocorrncia mais comum nas pessoas acometidas pelo Diabetes de soluto, mas permevel ao
Mellitus tipo 1, quando h omisso da dose de insulina ou reposio insufi- solvente.
A hiperosmolaridade a concen-
ciente, descuido diettico ou na vigncia de transtornos alimentares, no caso trao osmolar anormalmente au-
mentada.
compulso alimentar ou bulimia. desencadeada ainda por infeces, procedi- (Fonte: Dicionrio Mdico Ilustrado
Dorland.)
mentos cirrgicos ou outras doenas concomitantes.

Pode ocorrer, ainda, em portadores de Diabetes Mellitus tipo 2, na pre-


sena de estresse fsico ou emocional ocasionados por cirurgia recente, in-
farto agudo do miocrdio (IAM), acidente vascular enceflico (AVE), dilise Diurese osmtica provocada pela
peritoneal, infeces e alguns medicamentos. Por exemplo, glicocorticoides e no absoro de glicose e cetonas
nos tbulos renais, com conse-
diurticos de ala. quente perda de gua e eletrlitos.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 173

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Consulte o texto Gestao de alto Outra situao que pode precipitar a CAD, alm do diabetes gestacional,
risco para melhor entendimento e
correlao entre os dois distrbios. quando h abuso de lcool e cocana.

Os sinais, sintomas e principais parmetros laboratoriais que caracterizam


a CAD so: desequilbrio eletroltico, desidratao, glicemia maior que 200mg/
Cetonemia: excesso de corpos ce- dl, cetonemia, glicosria e cetonria.
tnicos no sangue.
Cetonria: corpos cetnicos na
urina. Diante dessas alteraes as manifestaes clnicas que podem ocorrer
( Dicionrio Mdico Ilustrado Dor-
land, 1999). so: anorexia, nuseas, vmitos, desidratao, pele e mucosas ressecadas e
avermelhadas, diarreia, dores abdominais, hiperventilao (hiperpneia devido
acidose, podendo se apresentar com uma intensidade pequena e chegar at
a respirao de Kussmaul), hlito cetnico (halitose ctrica), poliria, polidipsia
(aumento da sede), perda de peso, turvao visual, podendo evoluir, quando
no tratada para prostrao intensa, para alterao do nvel de conscincia, com
irritabilidade, letargia, coma e morte.

A desidratao acontece devido aos vmitos, diarreia, perdas insensveis


de gua, hiperventilao e por diurese osmtica, levando a perdas tambm de
Respirao de Kussmaul: uma disp-
neia aflitiva, ocorrendo em paro- potssio, sdio, magnsio e fsforo. A desidratao, se no for compensada a
xismo; fome de ar.
(Dicionrio Mdico Ilustrado Dor- tempo, pode conduzir ao choque hipovolmico e suas graves consequncias.
land, 1999).

O tratamento normalmente iniciado com a reposio hdrica, com a


finalidade de corrigir a desidratao, pois a perda de lquidos costuma ser de 4 a
Consulte o captulo referente s 6 litros, ou at maior. A hidratao contribui para a diminuio na produo de
complicaes cardacas e reveja
os sinais e os sintomas do cho- cido ltico na medida em que restaura a perfuso perifrica. A excreo renal
que hipovolmico, e os cuidados do excesso de glicose tambm estimulada pela reidratao, sendo fundamental
de enfermagem pertinentes. im-
portante estar atento ao tempo de a queda da glicose sangunea para evitar edema cerebral.
enchimento capilar quando maior
que 3 segundos, por causa do ris-
co da instabilidade hemodinmica Torna-se necessrio o equilbrio eletroltico, principalmente em relao ao
causada pela desidratao.
potssio, e o restabelecimento do equilbrio cido-bsico, que dever ocorrer,
principalmente, por meio da j citada hidratao e pela adequada administrao
de insulina (promove interrupo do processo de formao de cidos gerados
pela liplise), que intenta corrigir a hiperglicemia.

174 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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As complicaes que podero aparecer durante o tratamento da CAD so as
arritmias cardacas pelo desequilbrio eletroltico, queda na glicemia e nos nveis de
potssio, formao de trombos na circulao perifrica pelo aumento da viscosidade
sangunea e da agregao de plaquetas, e a complicao mais grave e temida: o ede-
ma cerebral, o qual pode levar morte ou a um distrbio neurolgico permanente.

Os sinais e sintomas que sinalizam para edema cerebral so hipertenso


arterial e queda na saturao de O2, modificaes neurolgicas sonolncia, in-
continncia, irritabilidade, podendo agravar-se com o aparecimento de postura
de decorticao ou descerebrao.

A equipe de enfermagem deve estar apta para reconhecer as manifesta-


es clnicas e intervir em todas as fases do tratamento da CAD, por meio de
cuidados de enfermagem especficos:
observao do nvel de conscincia, busca por sinais de alerta para
edema cerebral;
monitorizao constante dos sinais vitais a cada 15 minutos, com nfase
nas frequncias respiratria (FR), cardaca (FC) e presso arterial (PA), at
que permaneam estveis por uma hora; para identificao de possveis
arritmias e alteraes no padro respiratrio devido a hiperventilao;
observao de alteraes hemodinmicas utilizando mtodos como
presso venosa central (PVC), presso arterial mdia (PAM) e presso da
artria pulmonar (PAP);
observao do turgor da pele para avaliar a eficcia da reposio volmica;
balano hdrico, incluindo avaliao criteriosa do dbito urinrio.

Aps o incio da reposio hdrica, torna-se necessrio observar sinais de


sobrecarga hdrica, como dificuldade respiratria e distenso da veia jugular.
Elevar a cabeceira da cama entre 30 e 45 na tentativa de diminuir risco de as-
pirao. Verificar reas que apresentem diminuio da sensibilidade perifrica
(neuropatia como consequncia do diabetes) e providenciar colcho adequado
para evitar surgimento de lcera por presso.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 175

30916012 miolo.indd 175 01/01/70 10:05


Bibliografia
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1. ed. brasileira. So Paulo: Manole, 1999.

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dutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. 2. ed. rev. e ampl. Barueri, SP: Manole, 2008.

OLIVEIRA, R. G. de B. Pediatria. 3. ed. Belo Horizonte, MG: Black Book, 2005.

PEDROSO, E. R. P.; OLIVEIRA, R. G. de. Clnica Mdica. Belo Horizonte, MG: Bla-
ckbook, 2007.

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gem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

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es em enfermagem e problemas colaborativos. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.

176 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 176 01/01/70 10:05


Anexo II
Terapia farmacolgica para o paciente em estado crtico
A terapia farmacolgica para pacientes em estado crtico diversificada
e complexa. Rotineiramente so utilizadas drogas que alteram as funes vitais,
acarretando instabilidade hemodinmica.

Por isso, os controles da velocidade de infuso e dos fluidos e drogas de-


vem ser rigorosos, ainda que alterados inmeras vezes, dependendo da resposta
clnica do paciente. Para garantir a eficcia dessas normas preestabelecidas
indispensvel o uso de bomba de infuso.

Igualmente, drogas utilizadas em bolus ou flush, isto , medicamen-


tos administrados diretamente no dispositivo do acesso venoso, necessitam de
soro fisiolgico a 0,9% em seguida para que a medicao alcance mais rapida- Reveja os cuidados de enfermagem
no preparo e administrao dos me-
mente a corrente sangunea. Contudo, h protocolos variados que dependero dicamentos relacionados no quadro.
da instituio hospitalar.

O conhecimento e domnio sobre as principais drogas utilizadas nas


situaes de urgncia e emergncia so fundamentais para o tcnico de enfer-
magem que presta cuidados aos pacientes em estado crtico.

Nome do Grupo
Indicao Ao Efeitos colaterais
medicamento farmacolgico
Adenosina Antiarrtmico Taquiarritmia Age na excitabilidade e na Dor torcica, rush facial,
supraventricular condutividade do estmulo cefaleia
eltrico
Amiodarona Antiarrtmico Arritmias Age na excitabilidade e na Bradicardia, pigmentao
supraventiculares e condutividade do estmulo violcea
ventriculares eltrico
Alteplase Tromboltico Tromboembolia Dissoluo dos trombos em Arritmias, sangramento,
pulmonar, infarto agudo casos de obstruo de vasos hipotenso
do miocrdio sanguneos
Atropina Agente que atua no Bradicardia Age aumentando a conduo Calor, rubor, taquicardia,
sistema parassimptico do estmulo eltrico e palpitaes
consequentemente a
frequncia cardaca

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 177

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Nome do Grupo
Indicao Ao Efeitos colaterais
medicamento farmacolgico
Bicarbonato Soluo alcalina Correo da acidose Neutraliza o meio cido Em excesso pode causar
de Sdio metablica alcalose metablica

Clopidogrel Antiagregante Reduo de eventos Inibe a formao da Sangramento


plaquetrio ateroesclerticos agregao das plaquetas

Dexametasona Corticide Diminuio de edema. Diminui o processo Reteno de sdio,


inflamatrio atravs da retirada hipertenso, aumento de
de liquido intracelular peso

Diazepan Benzodiazepnico Sedao, crise convulsiva, Age no sistema nervoso Dependncia qumica,
miorrelaxante e central (SNC) ataxia, diplopia, tontura,
ansioltico amnsia e ginecomastia em
uso prolongado

Diltiazen Anti-hipertensivo Hipertenso Atua nos canais de clcio Hipotenso, arritmia


Dobutamina Cardiotnico no Correo do desequilbrio Estimula os receptores beta Aumento da frequncia
digitlico hemodinmico adrenrgicos do msculo cardaca, angina
cardaco aumentando a fora
de contrao

Dopamina Droga vasoativa Correo do desequilbrio Aumenta o fluxo cardaco e a Taquiarritmia


inotrpica e hemodinmico presso arterial
cronotrpica positiva

Epinefrina Droga vasoativa Reanimao Vasoconstrio perifrica Diminuio do debito


cardiopulmonar, reaes urinrio, viso turva,
anafilticas e asma fotofobia
Estreptoquinase Tromboltico Tromboembolia Dissoluo dos trombos em Arritmias, sangramento,
pulmonar, infarto agudo casos de obstruo de vasos hipotenso
do miocrdio sanguneos

Fenitoina Anticonvulsivante Preveno de convulses Age no crtex motor inibindo Ataxia, nistagmo, diplopia,
a propagao da crise depleo de cido flico
Fentanil Analgsico potente Analgesia Atua nos receptores dos Depresso do SNC e
hipnoanalgsicos respiratrio, hipotenso
postural, nuseas e vmitos,
constipao
Heparina Anticoagulante Tromboembolia Acelera a formao de Sangramento,
pulmonar, infarto agudo antitrombina e impede a trombocitopenia,
do miocrdio, trombose converso de fibrinognio em osteoporose em terapias
venosa profunda fibrina prolongadas.
Lidocaina Anestsico local, Arritmias cardacas Age no sistema de conduo Confuso mental, alterao
antiarrtmico eltrica do corao de comportamento

178 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Nome do Grupo
Indicao Ao Efeitos colaterais
medicamento farmacolgico
Manitol Diurtico osmtico Edema cerebral Age diminuindo o edema por Desidratao, cefaleia,
diferena de concentrao nuseas e vmitos
Midazolan Benzodiazepnicos Sedao, crise convulsiva, Age no SNC Dependncia qumica,
miorrelaxante e ataxia, diplopia, tontura,
ansioltico amnsia
Nitratos e Vasodilatador Angina instvel e estvel Vasodilatao arterial Hipotenso e sncope
Nitroglicerina coronariano diminuindo o consumo de
oxignio

Nitroprussiato de Vasodilatador arterial e Emergncias hipertensivas Vasodilatador arterial e Hipotenso


Sdio venoso venoso

Noradrenalina Droga vasopressora Choque sptico, situaes Age aumentando a resistncia Cianose de extremidades,
de baixa resistncia vascular perifrica, podendo hipoperfuso renal,
perifrica. diminuir o dbito cardaco mesentrica e heptica

Sulfato de Magnsio Eletrlito Pr-eclampsia, torsades Converso do ritmo cardaco. Reduo da frequncia
de pointes cardaca e respiratria,
(arritmia ventricular) hipotonia, hipotenso
transitria.

Tirofiban Tromboltico Tromboembolia pulmonar Dissoluo dos trombos em Arritmias, sangramento,


(TEP), infarto agudo do casos de obstruo de vasos hipotenso
miocrdio (IAM) sanguneos
trombose venosa
profunda (TVP)

Tramadol Hipnoanalgsico Analgesia Atua nos receptores Depresso do SNC e


localizados no tlamo, respiratrio, constipao,
hipotlamo e sistema lmbico. nuseas e vmitos

Bibliografia
FRANA, F. F. A.C. Dicionrio teraputico, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. Drogas inotrpicas positivas atuam
no msculo cardaco e aumentam
a fora de contrao.
ZANINI, A. C.; OGA, S. Farmacologia aplicada, 2 ed, So Paulo: Atheneu, 2000. Drogas cronotrpicas positivas au-
mentam a frequncia cardaca.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 179

30916012 miolo.indd 179 01/01/70 10:05


Anexo III

Reveja sistema nervoso central: Terapia nutricional para o paciente em estado crtico
reas do tlamo, hipotlamo e sis-
tema lmbico.
Uma nutrio balanceada est relacionada diminuio de doenas no
transmissveis e melhora da qualidade de vida. Os nutrientes so necessrios
para a construo de tecidos, ao fornecimento de energia s clulas, crescimen-
to e desenvolvimento dos rgos, manuteno da integridade dos sistemas e
s respostas patolgicas.

O cliente em estado crtico, por muitas vezes, privado de ter uma alimen-
tao adequada por necessitar de jejum por causa dos procedimentos cirrgicos,
A desnutrio proteica calrica du- exames diagnsticos ou mesmo por intolerncia da ingesto alimentar durante a
rante a internao agravada por
situaes de estresse. E importan- internao. Quanto maior o tempo de internao maior o risco de desnutrio.
te tal qual nos casos de queimadu-
ras, doenas graves ou infeces.
A deficincia nutricional durante o perodo de hospitalizao agrava o estado do
cliente, causando fraqueza, comprometimento da imunidade, demora na cicatri-
zao, sepse e deficincia de mltiplos rgos. Acarreta aumento do tempo de
internao, piora do prognstico e alto custo hospitalar.

Ao cliente impossibilitado de se alimentar por mais de cinco dias ou v-


timas de traumas graves, queimaduras extensas, complicaes cirrgicas e com
risco de desnutrio, est indicado o suporte nutricional o mais precoce poss-
vel, em tempo inferior a 72 horas.

O suporte nutricional parte vital da terapia na maioria dos pacientes hos-


pitalizados. A avaliao nutricional fundamental na diminuio da morbidade
As atribuies de todos os envol- e mortalidade, pois reduz o tempo de permanncia hospitalar dos pacientes. A
vidos na EMTN esto definidas na administrao adequada de nutrientes, conforme as necessidades individuais,
Portaria MS-Anvisa n 272 de 8 de
abril de 1998. entendida como um dos indicadores de qualidade na assistncia. Para essa
teraputica h necessidade de equipe multidisciplinar especializada em terapia
nutricional (EMTN).

A equipe de enfermagem tem papel importante na avaliao, acompanha-


mento dirio do estado nutricional e evoluo dos pacientes, alm do controle

180 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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da infuso das solues, escolha e monitoramento dos equipamentos necess-
rios para essa prtica.

H dois tipos de terapia nutricional. A terapia nutricional enteral (TNE) e a


terapia nutricional parenteral (TNP). A escolha da via de administrao de res-
ponsabilidade mdica e depender do estado nutricional do cliente, suas reais
necessidades e o tempo necessrio da terapia nutricional.

Terapia Nutricional Enteral

A TNE a administrao de nutrientes lquidos, segundo o valor calrico


total necessrio para o cliente. Pode ser realizada por via oral, sonda oro ou
nasogstrica, oro ou nasoentrica, ou ento por ostomia: esofagostomia, gas- As dietas enterais so produzidas
artesanalmente em domicilio, na
trostomia ou jejunostomia. A nutrio enteral (NE) o suporte nutricional mais cozinha do prprio hospital ou
prximo do fisiolgico e apresenta vantagens em relao nutrio parenteral pelas indstrias farmacuticas.
Sua composio inclui carboidra-
(NP). A NE mantm a integridade da parede intestinal evitando a translocao tos, protenas, lipdios e gua. Sua
formulao deve levar em conta
de bactrias do intestino para o sistema linftico, o que diminui o risco de con- a osmolaridade e a funo renal,
observando-se as concentraes
taminao. de partculas que devem ser excre-
tadas, principalmente sdio, pots-
sio, cloreto e protena, contedo de
A terapia enteral exige a integridade do trato gastrointestinal para sua utili- fibras alimentares e a necessidade
zao. Portanto, existem algumas situaes que contraindicam essa terapia, como hdrica do cliente.

nos casos de obstruo intestinal mecnica completa, leo paraltico ou hipomoti-


lidade intestinal, diarreia severa, fstulas de alto dbito e pancreatite aguda.

A via de administrao da dieta enteral importante para determinar sua Osmolaridade se refere concen-
trao de partculas na soluo da
composio. Dietas por sonda gstrica suportam volume, osmolaridade e veloci- dieta enteral ou parenteral.

dade de infuso maior, pela prpria capacidade de adaptao do estomago. J as


sondas posicionadas ps-piloro gstrico, isto , as sondas em duodeno ou jejuno,
recomenda-se incio com volume e velocidades menores e sua progresso deve
ser gradual at atingir a necessidade hdrica e calrica total para o indivduo.

A infuso pode ser contnua ou intermitente. Nas infuses contnuas h


necessidade do uso da bomba de infuso, pois fornece segurana e confiabilidade

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 181

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na velocidade de infuso, diminui o risco de aspirao e de distenso abdominal.
Porm, h o inconveniente de limitar o cliente ao leito, alm do custo elevado.

Nas infuses intermitentes os volumes devem ser monitorados e a veloci-


dade de infuso varia de 60 a 150 ml/h, dependendo da tolerncia da pessoa.
Para clientes crnicos com impos- Esse modo de administrao indicado para clientes com esvaziamento gstrico
sibilidade de retorno alimentao
normal est indicada a gastrosto-
normal, possibilita a deambulao entre as infuses e o custo reduzido.
mia, jejunostomia ou ileostomia.
As ostomias para dietoterapia dimi-
nuem o risco de aspirao, traumas As dietas enterais so classificadas como dietas polimricas, que fornecem
mecnicos e de mucosa. Apesar
de ser um procedimento cirrgico,
alimentao completa, lquida e pode ser utilizada pela via oral ou por sonda.
pode ser realizada beira do leito Podem ainda ser hiperproteicas, conter fibras, ou ento ser isentas de lactose.
pelo medico-cirurgio, utilizando
tcnicas de monitorizao endos-
cpica. As dietas oligomricas ou pr-digeridas so aquelas com baixa osmolari-
dade e pouca quantidade de fibras, o que poupa o trabalho digestivo e pancre-
tico, reduzindo a necessidade das secrees gstricas e pancreticas.

Ainda existem as formulaes es- As complicaes decorrentes do suporte nutricional enteral so fisiolgi-
peciais destinadas aos indivduos
com patologias especficas insu-
cas, metablicas, infecciosas mecnicas e psicoemocionais.
ficincia renal, insuficincia hep-
tica, insuficincia respiratria, dia-
betes e casos de imunodepresso. As complicaes fisiolgicas mais comuns so nuseas e vmitos por into-
lerncia lactose, ao excesso de gordura, infuso rpida da dieta, s solues
hiperosmolares, ao sabor ou cheiro desagradvel, estase gstrica ou ao refluxo
gastroesofgico.

Clicas, distenso abdominal e flatulncia esto associadas a grandes vo-


lumes e infuso rpida da dieta, administrao em blus e intolerncia lactose.
A identificao dos sinais e sinto- A obstipao pode ocorrer por desidratao, diminuio da motilidade intesti-
mas de complicaes pela equipe
de enfermagem, possibilita a rea-
nal, uso de medicamentos e dietas sem fibras. A diarreia pode se apresentar por
valiao da terapia nutricional e a alteraes metablicas, uso de anticidos e antibiticos, infuses rpidas, dietas
adoo de condutas pela EMTN.
frias, hiperosmolares e contaminao bacteriana, agravada quando o posiciona-
mento da sonda duodenal ou jejunal.

As complicaes mecnicas esto relacionadas ao manuseio e manu-


teno da sonda. A obstruo total ou parcial do lmen pode ocorrer por lava-

182 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 182 01/01/70 10:05


gem insuficiente ou incorreta ou, ento, por solues densas de difcil infuso
e medicamentos pouco solveis em gua. Aps a administrao da dieta ou de
medicamentos pela sonda administra-se 20 ml de gua filtrada com seringa, para
manter a parede interna da sonda livre de impregnaes.

O deslocamento da sonda pode ocorrer por hiperperistaltismo, tosse, v-


mitos, aspirao traqueal, por agitao ou pela no aceitao da sonda pelo
cliente. Descuidos com a fixao da sonda podem ocasionar deslocamento aci- As leses cutneo-mucosa nasal
por uso de sonda esto relaciona-
dental por trao ou pela prpria movimentao do cliente. das ao material de fabricao,
tcnica e ao calibre da sonda.
Para dieta enteral so indicadas sondas de menor dimetro, avalian-
do o porte do cliente e a formulao da dieta. Sondas de silicone so mais
flexveis. As sondas para posicionamento jejunal ou duodenal so sondas
especiais com fio-guia e ponta de tungstnio. Sua introduo restrita ao
enfermeiro e necessita de radiografia de abdome para certificar-se do seu
posicionamento. J as de posicionamento gstrico podem ser passadas pelo
tcnico de enfermagem.

Existem tcnicas para se certificar da sua localizao aps ser inserida.


Uma delas compreende a aspirao e a verificao do pH do contedo gstrico;
pH em torno de 2 a 5 prprio da secreo gstrica, pH mais alto indica posi- A tcnica de mergulhar a extremi-
cionamento incorreto. A tcnica de ausculta epigstrica realizada com injeo dade distal da sonda em um copo
dgua imprecisa e pode ocasio-
de 5 a 10 ml de ar pela sonda com seringa e ausculta do som em hipocndrio nar aspirao e complicaes pul-
monares se estiver indevidamente
esquerdo. posicionada na arvore brnquica.

As complicaes metablicas so caracterizadas por hiper-hidratrao


devido desnutrio ou pela disfuno de rgos, notadamente insuficincia
cardaca, renal ou heptica. O balano hdrico imprescindvel durante a TN
para a avaliao mdica e a adoo de condutas como uso de diurticos e o
estudo da oferta de lquidos. J a desidratao pode ser causada por dietas hi-
perosmolares, diarreias ou ento oferta insuficiente de gua. O controle regu-
lar do peso e de medidas antropomtricas auxiliam na readequao da oferta
nutricional pela EMTN.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 183

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A alterao de metabolismo de acares esta relacionada deficincia
de insulina. Patologias como trauma, diabetes, sepse e quadros hipercatablicos
so fatores para desenvolver hiperglicemia. A verificao sistemtica de glicemia
capilar necessria para a suplementao insulnica adequada ou do uso de
hipoglicemiantes orais. Sudorese, palidez cutnea, confuso mental e poliria
auxiliam a identificar o problema.

As complicaes infecciosas, caso das gastroenterocolites, esto relacio-


nadas ao manuseio e ao armazenamento inadequado das dietas e dos materiais
utilizados para a sua administrao.

As infeces respiratrias esto relacionadas ao posicionamento inade-


quado do cliente e da sonda, favorecendo pneumonias aspirativas, empiemas e
atelectasias. Como preveno, preconiza-se a manuteno de decbito elevado
e a verificao do posicionamento da sonda ao administrar as dietas e os medi-
camentos. Sinusite, faringite, rouquido e otite tambm podem se manifestar em
clientes por causa do uso de sonda nasogstrica.

A tcnica correta de insero da sonda, higienizao oral e nasal crite-


riosa antes da sua passagem e durante o perodo em que o paciente permanece
A presso da sonda de suporte nu- com a sonda, importante para minimizar esses problemas. Em pacientes com
tricional e da cnula endotraqueal
exercida nas mucosas traqueal e
fratura de base de crnio preconiza-se utilizar o posicionamento orotraqueal,
esofgica pode causar necrose dos diminuindo o risco de falso trajeto e infeces de seios nasais, a fim de se evitar
tecidos adjacentes e risco de fstu-
las traqueoesofgicas. complicaes neurolgicas.

Ansiedade, depresso e rebaixamento da autoestima tambm podem es-


tar presentes em clientes conscientes com TNE. A monotonia da teraputica, a
falta da sensao do paladar e o desconforto pelo uso da sonda podem interferir
no tratamento. As orientaes pormenorizadas ao paciente e famlia sobre a
programao e a durao da terapia so essenciais para minimizar essas mani-
festaes.
Elabore uma lista contendo os cui-
dados de enfermagem indicados A introduo de dieta VO deve ser estimulada e instituda precocemente
para a preveno de possveis com-
plicaes da TNE. e o fonoaudilogo fundamental nessa fase, principalmente para pacientes com

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comprometimento da mastigao e deglutio tal qual nos casos de AVE. Muitas
vezes a interveno de psiclogo auxilia a compreender melhor a situao, prin-
cipalmente quando indicado jejuno/leo ou gastrostomia permanente.

Terapia Nutricional Parenteral (TNP)

A terapia nutricional parenteral (TNP) a administrao de suporte nutri-


cional por via endovenosa. adotada quando o cliente se encontra impossibi-
litado de receber a NE por apresentar distrbios fisiolgicos ou anatmicos em
seu trato gastrointestinal.

A NP possui todos os nutrientes necessrios para a manuteno do equi-


lbrio calrico-proteico, por isso denominada nutrio parenteral total (NPT).
Sua frmula contm aminocidos, lipdios, glicose, eletrlitos, oligoelementos
e vitaminas. O setor de farmcia do hospital responsvel pelo preparo e pela
distribuio da soluo para as unidades de internao.

A escolha do cateter e da via venosa para administrao da NP feita


pela EMTN, aps avaliao criteriosa do quadro clnico e da real necessidade de
reposio calrico-proteica do cliente. Pode ser adotado acesso venoso central A administrao da TNP realiza-
da por bomba de infuso em via
(NPC) pelas veias jugular ou subclvia, ou ento perifrico (NPP) pelas veias nica. A velocidade de infuso de-
calibrosas dos membros superiores. pender da necessidade calrica e
do volume a ser infundido.

A NPP utilizada em clientes que necessitam de perodos curtos de TNP,


no desnutridos e sem restrio hdrica. Por essa via aconselhvel ter cautela
quanto formao de flebite, recomendando-se reduzir a osmolaridade da so- O fornecimento adequado de apor-
te calrico e proteico ao cliente
luo e rodiziar os membros, mantendo a mesma puno perifrica no mximo essencial para a efetividade da te-
at 48 horas. Se houver necessidade, medicamentos endovenosos podem ser rapia. A TNP pode trazer compli-
caes ao cliente relacionadas ao
administrados com a NPP. Nesse caso, aconselha-se que seja realizada mais pr- seu prprio estado geral de sade,
insero e ao uso de cateteres e
xima do cateter perifrico, para evitar obstrues e interaes medicamentosas. natureza da soluo.

Complicaes como as infeces e sepse esto relacionadas tcnica ina-


dequada na passagem do cateter e ao descuido em mant-lo em condies as-

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spticas. Sinais de dor no local da insero do cateter, eritema, sada de secreo
pelo cateter, febre, rubor, calafrios e hipotenso e taquicardia so indicativos de
infeco. O curativo dirio do local de insero do cateter, a visualizao direta
de sinais infecciosos, assim como a troca do sistema de equipo a cada substituio
de bolsa de NPP, devem fazer parte do protocolo estabelecido pela instituio.

A dieta parenteral ao ser entregue pela farmcia necessita ser conferida e


seu contedo inspecionado imediatamente. Seus dados devem ser compatveis
O frasco de NP deve ser armazena- com o da prescrio mdica. A aparncia da dieta lmpida e transparente,
do sob refrigerao at o seu uso.
Para administr-lo necessrio reti- qualquer mudana deve ser informada para a farmcia e substituda imediata-
r-lo da geladeira duas horas antes mente.
da instalao.

Se o paciente apresentar reaes adversas durante a infuso necessrio


interromper a administrao e enviar amostra para anlise.

As complicaes metablicas esto relacionadas hipoglicemia ou hi-


perglicemia, sobrecarga volmica (hipervolemia), desidratao (hipovole-
mia) e ainda s alteraes eletrolticas, principalmente ao sdio e ao potssio.

A hipoglicemia pode ocorrer por suspenso abrupta da infuso ou por


excesso de insulina administrada. Nesses casos, o cliente apresenta palpitaes,
letargia e dispneia.

A hiperglicemia pode ocorrer quando h infuso rpida da soluo con-


centrada de glicose.

A hiponatremia e a hipervolemia podem ocorrer por administrao ex-


cessiva de fluidos e tambm por insuficincia renal e cardaca. Na insuficincia
de sdio, o cliente pode apresentar confuso mental, hipotenso, irritabilidade
e convulso. A sobrecarga volmica manifesta sinais de estertores pulmonares,
dispneia e ganho de peso em 24 horas.

A hipovolemia ocorre na vigncia de administrao insuficiente de fluidos


ou por perda excessiva de diurese. Nesse caso, os sinais de desidratao com-

186 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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preendem pele e mucosas ressecadas, turgor de pele diminudo, perda de peso,
sede excessiva, baixo dbito urinrio.

A hipercalemia pode ocorrer por disfuno renal, uso de medicamentos pou-


padores de potssio, acidose metablica e administrao excessiva de potssio pela
dieta. J a hipopotassemia ocorre pela oferta insuficiente de potssio. As manifesta-
es decorrentes desses distrbios so alteraes gastrointestinais, diarreia, nuseas
e vmitos, depresso respiratria, arritmias, parestesias, oligria e parada cardaca.

A obstruo da linha de infuso pode se tornar um srio problema, pois a


dieta deve ser infundida em via exclusiva. Outra complicao grave a embolia
gasosa, que ocorre quando entra ar na via venosa. Portanto, o profissional deve A EMTN, segundo a resoluo
estar habilitado a manusear esse tipo de cateter e a prestar cuidados a clientes 63/2000 ANVISA, constituda
por, no mnimo, um profissional de
em terapia endovenosa central. cada rea: mdico, nutricionista,
enfermeiro e farmacutico, poden-
do incluir profissionais de outras
A atuao da enfermagem na terapia nutricional fundamental e deve categorias devidamente treinados
e habilitados para essa funo.
estar capacitada a reconhecer os sinais e sintomas precocemente, estabelecer Aplica-se a todos os hospitais que
rotinas de monitorizao contnua do balano hdrico, dbito e aspecto urinrio, utilizam TN.

peso dirio e glicemia peridica.

A coleta de exames laboratoriais para a avaliao bioqumica srica e de


funo renal devem ser realizadas rotineiramente.
Pesquise no seu local de trabalho
A EMTN deve estar envolvida e pronta para reavaliar e adequar a terapu- os cuidados relativos ao suporte
nutricional enteral e parenteral.
tica, conforme a resposta do cliente.

Bibliografia
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188 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

30916012 miolo.indd 188 01/01/70 10:05


TEXTO 16 Reconhecendo e atuando nos agravos oncolgicos
No Brasil, as estimativas para o ano
de 2008 e vlidas tambm para o
A incidncia crescente de patologias oncolgicas na populao brasileira ano de 2009, apontam que ocorre-
ro 466.730 novos casos de cncer.
vem sinalizando para a necessidade de se intensificar as aes para o controle (BRASIL. Ministrio da Sade, 2007.
p.24).
do cncer em todos os nveis de ateno, propiciando o atendimento integral
populao nas diferentes fases do processo de adoecimento.

Em 2005 institui-se a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO),


com a finalidade de organizar a ateno e o atendimento, constituindo-se a
Rede de Ateno Oncolgica (RAO), com a participao de todas as esferas do Portaria n 2.439/GM de 8 de de-
zembro de 2005, do Ministrio da
governo, organizaes no governamentais e a sociedade de forma geral. Dessa Sade, institui a Poltica Nacional
maneira, alm da promoo, preveno e do diagnstico do cncer, busca-se de Ateno Oncolgica: Promo-
o, Preveno, Diagnstico, Tra-
garantir o acesso dos doentes ao tratamento nas Unidades de Assistncia de Alta tamento, Reabilitao e Cuidados
Paliativos, a ser implantada em
Complexidade em Oncologia e Centros de Assistncia de Alta Complexidade em todas as unidades federadas, res-
peitadas as competncias das trs
Oncologia (Cacon). esferas de gesto.

Apesar da realizao de diversas campanhas em mbito nacional divulga-


da na mdia e em diversos meios de comunicao sobre preveno, diagnstico
precoce e formas de tratamento, o cncer ainda provoca forte impacto social,
gerando nos clientes e seus familiares, sentimentos e incertezas que se confun-
dem com expectativas positivas e negativas, questionamentos diversos relacio-
nados cura, sequela, dor, s limitaes, ao sofrimento, vida e morte. Por
se tratar de doena complexa, que pode ser de longa durao e comprometer
significativamente a vida dos indivduos nas dimenses biolgica, social e afeti-
va, exige ateno e assistncia especializada de diferentes profissionais.

A origem da palavra cncer vem do latim e significa caranguejo. Essa


denominao surgiu da condio do crustceo se manter aderido a um determi-
nado ponto.

Segundo o Instituto Nacional do Cncer (INCA), o cncer um conjunto


de mais de cem doenas, cujas caractersticas so a malignidade devido ao cres-
cimento desordenado de clulas anormais e a metstase, capacidade da clula

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 189

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maligna em se espalhar para outras regies do organismo e formar tumores se-
cundrios.

Para entender esse processo de crescimento desordenado importante


relembrar alguns aspectos relacionados clula como um organismo vivo e sua
capacidade de diviso e multiplicao.

O crescimento celular ocorre pelo processo de diviso celular denomina-


do mitose, no qual uma clula-me d origem a duas clulas-filhas iguais. Esse
ciclo celular compreende quatro fases:
Fase S: ocorre a cpia do material gentico;
Fase M:ocorre a diviso de todos os componentes celulares entre as duas clu-
las-filhas;
Fases G1 e G2: so perodos intermedirios entre a fase S e a fase M.

M G1

G2 S

Fases da Mitose

O mecanismo de regulao da diviso celular mediado por enzimas e o


resultado esperado a formao de clulas normais. Para se certificar que o pro-
cesso de diviso celular no est sofrendo alteraes, gerando clulas anormais,
periodicamente ocorrem reaes no organismo para a verificao de possveis
erros na multiplicao. Na ocorrncia de falhas isoladas, os mecanismos de au-

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30916012 miolo.indd 190 01/01/70 10:05


torregulao corrigem os pequenos defeitos na diviso. Se os erros no forem Mutaes so alteraes geralmen-
te permanentes na sequncia do
passveis de correo, resulta no fenmeno denominado apoptose associado DNA. As mutaes podem ter ca-
rter hereditrio.
morte celular, de maneira que o prprio organismo se encarrega de eliminar as
clulas defeituosas.

Entretanto, por causas desconhecidas, pode haver falhas no mecanismo Oncognese: formao de tumores.
de autorregulao. Nas situaes em que h inibio da apoptose, a clula anor- Carcinognese: processo de trans-
formao das clulas normais em
mal resultante dessa diviso poder sofrer modificaes denominadas mutaes. clulas malignas.

O aumento de mutaes poder determinar a perda do controle da divi-


so celular, resultando na formao de clulas anormais ou atpicas, acarretando
O crescimento celular no organis-
o aparecimento do cncer ou tumor, no processo denominado oncognese e mo pode ocorrer de forma benigna
carcinognese, conforme o grau de diferenciao celular. e controlada e de forma maligna,
no controlada, denominada neo-
plasia.

Quadro explicativo das caractersticas na diferenciao dos tumores

Aspectos Benignos Malignos


Crescimento celular Crescimento lento, com rea delimitada, forma Crescimento rpido, desordenado, sem delimitao
uma cpsula ao redor da massa tumoral exata da rea tumoral devido infiltrao nos tecidos
circunvizinhos

Forma das clulas Semelhantes clula de origem Atpicas, assumem formas diferentes da clula de origem

Marcador tumoral Incapacidade de produzir antgeno Capacidade de produzir antgeno

Disseminao por metstase No apresenta Apresenta metstase

Recidiva Normalmente no recidiva Pode reaparecer

Nas neoplasias as clulas se proliferam de forma descontrolada, assumin-


do caractersticas atpicas em relao s clulas sadias. Favorecem a expanso
para locais adjacentes ou se disseminam alm do ponto de origem, pela corrente
sangunea ou linftica, fenmeno este denominado metstase.

Os fatores que predispem ao cncer podem ser classificados em intrn-


secos e extrnsecos.

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Hiperplasia: aumento localizado e So considerados fatores carcinognicos intrnsecos os aspectos de here-
autolimitado no nmero de clulas
normais na forma e funo. ditariedade, idade, sexo e carga hormonal, ou seja, esto relacionados ao indi-
Displasia: proliferao celular do
epitlio com alteraes de forma e vduo.
tamanho de carter reversvel.
Metaplasia: processo de reparo
celular em que o tecido formado Os fatores extrnsecos, de origem externa, perfazem uma estimativa de 80%
diferente do original.
Anaplasia: perda de diferenciao a 90% das causas do cncer e podem ser classificados em quatro categorias:
estrutural e funo til de clulas
neoplsicas. agentes qumicos substncias qumicas que atuam direta ou indireta-
Neoplasia: novo crescimento.
Metstase: clulas do tumor que mente na clula alterando o DNA;
atingem vasos sanguneos e linfti-
cos, invadindo outros rgos.
Tumor: um acmulo de clulas
agentes fsicos radiaes ultravioletas e radiaes ionizantes;
que podem ser cancerosas ou no.
agentes biolgicos vrus e/ou bactrias;
Outros relacionados ao lcool, ao tabaco, alimentao inadequada
constituda por alimentos industrializados, embutidos, enlatados e ao
Baseando-se nos conhecimentos baixo consumo de frutas e legumes, entre outros.
sobre as terminologias, responda
s seguintes perguntas:
- Todo cncer um tumor? Entretanto, impossvel a identificao das alteraes microscpicas na
- Todo tumor um cncer?
- Promova uma discusso em gru- diviso celular, no incio do processo. A avaliao ao exame fsico e alguns tipos
po sobre o tema.
de exames diagnsticos so ineficientes e a demora nessa descoberta pode sig-
nificar anos de vida perdidos.

As neoplasias podem ser diagnosticadas por meio de exame clnico, labo-


A participao da equipe de enfer-
magem fundamental na ateno ratorial, radiolgico, histopatolgico e cirrgico. Dentre os exames laboratoriais,
primria quanto s orientaes
sobre alimentao saudvel, aban-
destacamos os marcadores tumorais, que funcionam semelhana dos indica-
dono do uso de drogas, lcool e dores de um processo de cncer. So protenas, enzimas, hormnios, antgenos
tabaco, exposio excessiva ao sol
e uso de preservativos nas relaes produzidos diretamente pelo tumor ou pelo organismo, ou seja, trata-se de uma
sexuais. Considere tambm a pro-
fisso do indivduo para relacion- resposta ao processo tumoral.
la ao risco de exposio ocupacio-
nal. Promova educao ocupacio-
nal, enfatizando a importncia do Todas essas aes tm como finalidade a monitorizao teraputica, a
uso de EPI.
confirmao do diagnstico, a determinao do prognstico e o rastreamento
populacional. No so utilizados isoladamente, pois alguns marcadores podem
se apresentar alterados na vigncia de outras situaes idade, emprego de
substncias qumicas, entre outros.

192 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Aps o diagnstico, realizado o estadiamento, isto , a definio do
estgio de evoluo e do grau de comprometimento do tumor. Essa etapa fun-
damental para o estabelecimento do prognstico do paciente. Dentre os vrios sistemas do esta-
diamento do cncer, o mais utiliza-
do e internacionalmente recomen-
Com base no estadiamento, o oncologista define as condutas de forma dado o sistema TNM, da Unio
Internacional Contra o Cncer
individualizada, avaliando tambm as condies gerais do paciente, a presena (UICC) e do Comit da Associao
de comorbidades e os comprometimentos advindos desse agravo. Americana em Cncer (AJCC).
Esse mtodo descreve a extenso
anatmica da doena e baseia-se
O estadiamento geral dos tumores segue diferentes nveis: na pesquisa de trs componentes:
T = dimenso do tumor primrio;
N = extenso da disseminao para
0 = carcinoma in situ; os linfonodos;
M = presena ou ausncia de me-
I = invaso local inicial; tstase.

II = tumor primrio limitado ou com invaso linftica regional mnima;


III = tumor local extenso ou com invaso linftica regional extensa;
IV = tumor localmente avanado ou com presena de metstase.
Os agentes utilizados no tratamen-
to do cncer afetam tanto as clu-
las normais como as neoplsicas e
Visando controlar o crescimento celular desordenado, descreveremos trs acarretam maior dano s clulas
formas de tratamento do cncer: quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Podem malignas do que s normais, visto
que estas ltimas tm maior capa-
ser aplicadas em conjunto ou isoladamente com diferentes finalidades. cidade de regenerao.

A quimioterapia utiliza componentes qumicos chamados quimioterpicos


no tratamento de doenas causadas por agentes biolgicos de forma sistmica.
Quando aplicada ao cncer, chamada de quimioterapia antineoplsica ou qui- Na I Guerra Mundial foi observa-
mioterapia antiblstica, com a finalidade de eliminar a clula doente. Pode ser ad- do que soldados expostos ao gs
mostarda desenvolveram aplasia
ministrada por diferentes vias endovenosa, intra-arterial, intratecal, entre outras, medular. Na II Guerra Mundial, o
mesmo gs foi usado como arma
em intervalos de tempo variveis, conforme o protocolo estabelecido na instituio. qumica e provocou nos soldados a
hipoplasia medular e linfoide. Sur-
giu, assim, o primeiro quimioter-
A manipulao dessas drogas deve ser realizada de maneira cuidadosa pico antineoplsico, desenvolvido
pelo risco ocupacional. Medidas de preveno quanto aos danos sade do a partir do gs mostarda. Mais tarde
foi aplicado no tratamento dos lin-
trabalhador e ao ambiente, assim como o respeito s normas de biossegurana fomas malignos, contribuindo para
o avano crescente da quimiotera-
relacionadas proteo individual, coletiva e ambiental so vitais. pia antineoplsica.

Conforme a Resoluo COFEN 210/98, compete ao enfermeiro a admi-


nistrao de drogas quimioterpicas e cabe a equipe assistir o cliente no perodo

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Revise as orientaes da NR 32.
Avalie as normas aplicadas qui-
de tratamento. Durante a infuso endovenosa necessrio manter observao
mioterapia e radioterapia no seu rigorosa, pelo risco de extravasamento da droga no trajeto venoso.
local de trabalho ou em outra ins-
tituio e analise se esto em con-
formidade com a legislao. Voc Os efeitos das drogas sobre os vasos e tecidos adjacentes no local de infu-
pode obter informaes mais deta-
lhadas sobre o assunto na rea III. so so classificados em vesicantes, por provocarem irritao severa e formao
de vesculas, com risco de necrose no local infiltrado, e de irritantes, por cau-
sarem reao menos intensa, com dor e queimao, mas sem necrose tecidual.

So drogas vesicantes: dactinomi- Segundo a finalidade, a quimioterapia pode ser:


cina, doxorrubicina, epirrubicina,
idarrubicina, vinblastina, vincris- curativa: espera-se o controle completo do tumor;
tina, vindesina, mecloretamina; e
irritantes: citarabina, dacarbazina. adjuvante: aplicada aps a cirurgia, para eliminar clulas residuais lo-
dactinomicina, mecloretamina
cais ou circulantes, diminuindo a incidncia de metstases a distncia;
neoadjuvante ou prvia: visa reduo parcial do tumor antes de reali-
zar a cirurgia e/ou radioterapia;
paliativa: aplicada nos casos em que a finalidade curativa no possvel,
intenta apenas melhorar a qualidade de sobrevida do paciente.

Quadro das drogas utilizadas no tratamento do cncer

Alquilantes Antimetablitos Antibiticos Inibidores mitticos


Ao Afetam as clulas em todas as Impedem a multiplicao Inibem a sntese do DNA Impedem a diviso celular
fases do ciclo celular

Drogas Ciclofosfamida 5 fluoruracil Actinomicina D Vincristina


Bussulfam Mitramicina Vimblastina
Nitrosureias Metotrexato Bleomicina Vindesina
Cisplatina Daunorrubicina, Podofilotoxina
Adriamicina Etoposdeo

A seleo dos quimioterpicos definida a partir de protocolos padroniza-


dos e internacionalmente utilizados. Diferentes medicamentos so combinados
para aumentar a eficcia do tratamento e manter nveis aceitveis de toxicidade
e as doses so calculadas em funo do peso do paciente. So considerados

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A toxicidade pode afetar a sade
tambm o tipo de patologia, a extenso do tumor, o uso combinado de outras das pessoas que tm contato com a
terapias e as condies clnicas do paciente em associao s comorbidades. droga. Conhea a Resoluo RDC
n 220 / 2004 que aprova o regu-
lamento tcnico de funcionamento
dos servios de terapia antineopl-
Esses protocolos compreendem doses, datas e perodos livres do tratamen- sica e relaciona cuidados especfi-
cos na manipulao do frmaco, as
to em funo da necessidade de recuperao do organismo at que o novo ciclo condies estruturais do servio, as
de quimioterapia seja reiniciado. De acordo com a resposta clnica do paciente, normas de biossegurana e cabines
de segurana biolgica.
as doses podem ser alteradas, idem em relao ao adiamento da aplicao at a Explica tambm a necessidade do
servio em dispor de um kit de der-
estabilizao do quadro. ramamento identificado e disponvel
em todas as reas onde so reali-
zadas atividades de manipulao,
Os efeitos teraputicos e txicos dos quimioterpicos dependem do tem- armazenamento, administrao e
transporte. Em caso de acidentes e
po de exposio e da concentrao plasmtica da droga. A toxicidade varivel vazamento, a manipulao dos res-
duos de fluidos quimioterpicos deve
e depende da droga utilizada. ser realizada com extremo cuidado,
para evitar risco de exposio indevi-
da. A resoluo recomenda que o kit
Os principais efeitos colaterais se manifestam no sistema hematolgico contenha, no mnimo, luvas de pro-
cedimentos, avental de baixa perme-
ocasionando anemia, plaquetopenia e leucopenia; no sistema gastrointestinal abilidade, compressas absorventes,
proteo respiratria, proteo ocu-
podem ocorrer nuseas, vmitos, constipao, diarreia e anorexia. lar, sabo, impresso para a descrio
do procedimento e o formulrio para
o registro do acidente, alm de reci-
Alteraes dermatolgicas como alopcia, unhas escuras e quebradias, es- piente identificado para recolhimen-
to dos resduos.
curecimento da pele no local da aplicao da medicao, prurido e vermelhido,
inclusive em mucosa oral, podem provocar as mucosites ou leses na cavidade
oral manifestadas durante a aplicao da quimioterapia. Essas leses so doloro-
sas, dificultam a alimentao adequada, prejudicam a higienizao oral e a fala. A
Elabore um quadro comparativo
remisso dos sinais e sintomas aps o trmino da quimioterapia notada. entre os cuidados de enfermagem
aos pacientes sob quimioterapia,
com acompanhamento ambulato-
Podem surgir outros efeitos colaterais menos frequentes alteraes car- rial e em ambiente hospitalar.
diolgicas, respiratrias, hepticas e renais, dependendo da droga empregada
no tratamento.

A radioterapia consiste no tratamento local ou regional do cncer, por


O acidente ambiental com o C-
meio da aplicao de radiao ionizante. Esta aplicao baseada em vrios sio que vitimou vrias pessoas
em Goinia foi causado por um
parmetros, ou seja, a dose pr-calculada de radiao aplicada, em um de- aparelho de radioterapia descar-
terminado tempo, em um volume de tecido que engloba o tumor para erradicar tado indevidamente. Relacione o
acontecimento com as normas de
todas as clulas tumorais, de modo a provocar o menor dano possvel s clulas biossegurana e as aes do rgo
controlador, em se tratando de ele-
normais circunvizinhas. mento radioativo.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 195

30916012 miolo.indd 195 01/01/70 10:05


Esse mtodo tem finalidade:
curativa: quando tem por objetivo a cura total do tumor;
remissiva: permite apenas a diminuio tumoral;
profiltica: trata a doena e possveis clulas neoplsicas dispersas, mes-
mo quando no h volume tumoral presente;
paliativa: intenta a melhora dos sintomas dor intensa, sangramento e
compresso de rgos;
ablativa: aplicada para suprimir a funo de um rgo.

Conforme o local de aplicao, a radioterapia pode ser externa ou telete-


rapia, com a irradiao nas reas do corpo, prvia e cuidadosamente demarca-
das. Essa demarcao calculada rigorosamente para que os raios incidam so-
mente na rea afetada, evitando atingir reas sadias. A radiao pode ser oriunda
de fontes de istopo radioativo, bombas de cobalto. As sucessivas irradiaes
podem aumentar a sensibilidade local ou apresentar risco de queimadura. Os
cuidados com a pele so recomendveis, como o uso de protetor solar, hidratan-
tes suaves e produtos no alcolicos. Oriente o cliente a evitar roupas apertadas
e de tecido sinttico, preferencialmente utilizar tecidos macios de algodo.

Na radioterapia interna os istopos radioativos, ou, mais especificamente,


do cobalto, do csio, do irdio ou sais de rdio so utilizados sob a forma de tu-
bos, agulhas, fios, sementes ou placas. So aplicados no tecido ou em cavidades,
constituindo-se na radioterapia cirrgica ou braquiterapia.

A radioterapia traz consequncias srias, o que implica em mucosites, leuco-


penia, plaquetopenia. Queixas de nuseas, vmitos, anorexia e fadiga so frequentes.
Associe os contedos relacionados
sade e segurana do traba- Outro mtodo de tratamento relacionado s cirurgias. Quanto s finali-
lhador, quanto ao profissional que
atua na rea de oncologia, assistin-
dades, a interveno cirrgica pode ser:
do o paciente sob quimioterapia
ou aps submeter-se sesso de definitiva: quando da resseco do tumor primrio;
radioterapia.
paliativa: quando no obtm a cura e busca melhorar a qualidade de
vida do paciente;

196 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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emergencial: quando da resoluo de uma situao que precisa ser con-
trolada imediatamente, pelo risco vida do paciente;
reconstrutora: objetiva a reparao de um rgo ou uma cirurgia pls-
tica.

Em geral, a fase ps-operatria uma das indicaes mais frequentes para


a internao do paciente oncolgico em UTI. Estudos realizados na ltima d-
cada demonstram uma reduo da mortalidade em pacientes crticos oncolgi-
cos, pois as intervenes teraputicas tendem a ser menos agressivas graas aos
avanos no tratamento clnico e cirrgico, os quais possibilitam a recuperao
ou cura do paciente. A internao deve ter criteriosa avaliao mdica e partici-
pao efetiva tanto do paciente como de seus familiares.

A internao na UTI exige o envolvimento de toda a equipe multiprofis-


sional, essencial para que pacientes e familiares sejam capazes de enfrentar a
doena, pois podem ser inmeros os momentos de dificuldades como o desco-
nhecimento da patologia, insegurana em relao expectativa e qualidade de
vida, prpria aceitao da nova condio e, sobretudo, quanto s consequn-
cias do tratamento, que podem afetar a aparncia e autoimagem, a autoestima e
a independncia no cotidiano.

Informaes quanto ao ambiente da unidade e as rotinas contribuem para


que pacientes e familiares sintam-se seguros, proporcionando a assistncia inte-
gral e atendendo s necessidades afetadas.

A equipe de enfermagem precisa estar atenta para possveis complicaes


que podem ocorrer em pacientes submetidos cirurgia de grande porte ou em
quadros clnicos. O paciente oncolgico sofre grandes alteraes metablicas
devido prpria patologia, que exige do organismo maior gasto energtico. A
avaliao nutricional do paciente define a terapia nutricional adequada e corrige
esse desequilbrio.

Por vezes recomendvel que a terapia nutricional parenteral seja inicia-


da no perodo pr-operatrio, para melhorar as condies clnicas do paciente e

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tambm no perodo ps-operatrio. A escolha pela nutrio parenteral justifi-
cada em razo do fornecimento de maior aporte calrico e por grandes quanti-
dades de aminocidos, mas em volumes relativamente pequenos.

Em relao dor, considere a utilizao da analgesia profiltica e no


somente na vigncia da dor, para minimizar o desconforto causado, entre ou-
O paciente oncolgico tem a sua tros, pela manipulao de sondas, drenos e cateteres que, alm do incmodo,
imunidade diminuda que se agra-
va quando associada quimiotera-
constituem-se em portas de entrada aos micro-organismos, aumentando o risco
pia e radioterapia. A equipe de para infeco.
enfermagem precisa estar atenta a
possveis sinais de infeco. Even-
tualmente, a indicao de perma- Coletar material para exames laboratoriais, ou seja, leucograma e estar
nncia em um quarto privativo mi-
nimiza o contato com a microbiota atento aos resultados contribuem para o raciocnio clnico e permitem a compre
na unidade e pode ser uma medida
importante na preveno de pro-
enso global do estado clnico do paciente.
cessos infecciosos.
desejvel que a instituio disponha de protocolos estabelecidos quan-
to realizao de procedimentos de praxe curativos, adequao de soluo
antissptica, aes no controle de dbitos, balano hdrico e modos de registro
da assistncia prestada.

Atividades simples e bsicas, no caso higiene e conforto, fazem parte da


assistncia de enfermagem. Representam medidas de profilaxia de infeces, o
alvio da dor e a manuteno da comunicao efetiva e afetiva que o momento
propicia. A interao estabelecida com o cliente e famlia manifesta o real sentido
do cuidar, vai alm do zelo com o corpo fsico. Isso faz com que angstias sejam
compartilhadas e transcende a atuao tcnica do profissional de enfermagem.

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Radioterapia. Disponvel em: <www.sbradioterapia.com.br/>. Acesso em: 03 de


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SILVEIRA, A.S. Cncer ginecolgico. Diagnstico e tratamento. In: GIL, R.A. Fatores
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UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 199

30916012 miolo.indd 199 01/01/70 10:05


TEXTO 17 Dor e analgesia

Dor um estado subjetivo que envolve aspectos sensoriais e emocionais


afetando o indivduo, seu bem-estar fsico, mental e social.

Certamente uma experincia individual que no se restringe leso de


um tecido e/ou rgo, mais do que seu aspecto fsico ela envolve questes emo-
Voc j pensou no sofrimento do cionais e culturais que faz o cliente sentir e entender a dor de diferentes modos
paciente quando ele sente dor?
As atividades do cotidiano so pre- e essa experincia pode variar de indivduo para indivduo. (BUD; NICOLINI;
judicadas?
Como tcnico de enfermagem
RESTA, 2007).
quais so as aes que voc pode
executar para prevenir e amenizar difcil mensurar a dor e por esse motivo ela pode ser mal-interpretada
a dor do cliente?
pelo profissional de sade, o que acaba dificultando o seu controle.

Atualmente as instituies de sade esto empenhadas em validar ins-


trumentos de mensurao da dor, realizar pesquisas e acompanhar os clientes
minuciosamente nessa fase. Considera-se que, se to importante avaliar pulso,
respirao, temperatura e presso arterial, mais ainda avaliar a dor, que indire-
tamente afetar esses padres vitais, podendo ento vir a ser considerada como
o quinto sinal vital.

Nesse sentido, necessrio conhecer o mecanismo da dor e sua sintoma-


tologia, procurando atuar junto equipe multidisciplinar no controle e alvio da
O nvel de endorfinas no organismo mesma. A dor pode estar relacionada a cirurgias, doenas agudas e crnicas, e
varia de indivduo para indivduo;
por esse motivo um mesmo estmu-
tambm ter causa emocional ou psicossomtica.
lo doloroso pode ser sentido dife-
rentemente por cada cliente, dife- Basicamente o sistema de transmisso e percepo da dor constitudo de
renciando-se assim a posologia dos
frmacos e a forma de tratamento. receptores ou nociceptores localizados na pele e quando h estmulos de qual-
quer natureza, qumica ou mecnica, eles respondem ao estmulo traduzindo-o
em dor. Dessa maneira, ao serem estimuladas, as fibras nervosas que esto pr-
ximas pele conduzem os impulsos at os vasos sanguneos, produzindo vaso-
dilatao. Esse mecanismo provoca a liberao de substncias como histamina,
Pesquise mais informaes sobre
a fisiologia da histamina, bradici-
bradicinina, prostaglandinas e endorfinas, que provocam efeitos no peristaltismo
nina, prostaglandinas e endorfinas. intestinal e em outros rgos.

200 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Classificao da dor

Dor aguda a dor passvel de melhora aps a interveno com procedi-


mentos e tratamentos. Ocorre nos seguintes casos: doenas infecciosas, inflama-
trias e traumticas.

Dor Crnica: a dor relacionada patologia crnica, ou aquela dor que


no melhora aps a cura da leso. Como exemplo a dor no paciente oncolgico.

A avaliao da dor deve ser respeitada pelos profissionais de enfermagem,


principalmente pelo tcnico de enfermagem, uma vez que est em contato di-
reto com o cliente. necessrio reconhecer a dor do cliente no somente pela
verbalizao, mas tambm pela comunicao no verbal.

Investigar a causa da dor, sua durabilidade, horrios em que se intensifi-


ca ou desaparece, o que o cliente faz na tentativa de amenizar a dor, qual a
frequncia, intensidade, localizao, so aspectos que devero ser anotados e
avaliados junto equipe, a fim de subsidiar a opo por medidas farmacolgicas
e no farmacolgicas para a interveno individualizada.

Quando identificamos a dor, devemos classific-la tambm de acordo com


sua origem. Exemplo: dor ps-operatria, dor oncolgica, dor no oncolgica, dor
neurolgica, dor no perodo neonatal, dor no paciente atendido em domiclio, etc. A avaliao da experincia doloro-
sa fundamental para se compre-
ender a origem e magnitude da dor,
Alguns fatores influenciam diretamente na percepo da dor no indivduo, para a implementao de medidas
analgsicas e verificao da efic-
aqui vamos destacar dois: cia das terapias institudas.
(PIMENTA, 2000).
experincia pregressa de dor intensa pode fazer com que o cliente tenha
a percepo de dor em um outro momento de forma mais tolerante e
menos ansiosa. Em contrapartida, indivduos que experimentaram a dor
intensa podem num outro momento apresentar mais temor frente a ou-
tros eventos de dor;
O indivduo que apresenta dor du-
a ansiedade em relao ao processo de sade e doena outro fator rante meses ou anos pode se tornar
irritado, isolado e deprimido.
influenciador. Quanto maior o nvel de ansiedade maior ser a percep- (BRUNNER&SUDDARTH, 2002).

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 201

30916012 miolo.indd 201 01/01/70 10:05


o dolorosa para aquele momento, por isso que s vezes so prescritos
ansiolticos.

No tratamento do cliente com dor, no podemos deixar de destacar as


crenas e valores que ele e sua famlia possuem acerca da dor, por exemplo: se
a famlia acredita na ao dos chs e outras alternativas, esses costumes devem
ser percebidos e respeitados. preciso adaptar mecanismos de interveno mul-
tidisciplinar para atuar de forma tica e humanizada.

Os instrumentos de avaliao da dor foram adotados a fim de quantificar


e qualificar a dor, assim os profissionais podem reconhec-la de forma mais
objetiva para atuar com as medidas teraputicas. Existem vrios instrumentos
proporcionando o entendimento e a comunicao de diferentes clientes, assim
o utilizado para crianas no ser o mesmo dos adultos.

Temos escalas de autorrelato, de observao do comportamento e de me-


didas das respostas biolgicas da dor.

Na de autorrelato o indivduo verbaliza a sua dor e as atividades do coti-


diano que a influencia.

A de observao compreende o comportamento do cliente perante a dor,


onde o profissional anota a caracterstica da face quando presente a dor e o
movimento corporal.

A de resposta biolgica consiste na anlise dos parmetros vitais e a ocor-


rncia de sintomas neurovegetativos, no caso sudorese e distrbios gastrointes-
Em clientes internados em terapia tinais.
intensiva, as escalas so padroni-
zadas utilizando-se o mtodo de
observao de movimentos cor- As escalas mais comumente usadas so: escala visual numrica (0 10)
porais e avaliao de parmetros
vitais, pois muitas vezes trata-se de EVN, onde o cliente categoriza a dor em trs nveis: zero a ausncia de dor, de
pacientes que esto sob sedao
diante do tratamento intensivo. 1 a 4 considerada dor leve, 5 a 6 dor moderada e de 7 a 10 caracterizada
como dor intensa.

202 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Escalas de Intensidade de Dor
Escala numrica de 0 a 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor Dor
insuportvel

Na escala de descritores verbais, o paciente expressa a ausncia ou inten-


sidade da dor, determinada em cinco nveis e podem ser pontuados, categoriza-
dos respectivamente em: sem dor (0), dor leve (1), dor moderada (2), dor intensa
(3), dor insuportvel (4)1.

Escala de cores e escala visual analgica ou de faces: escala comumente


encontrada em unidades peditricas, mas pode ser utilizada tambm em adultos.

Na escala de cores preciso que a criana saiba as cores, e na de face


o profissional analisa as faces que o cliente apresenta, assinalando a expresso
correspondente no quadro.

Escala de faces Wong Baker

0 2 4 6 8 10
Por ltimo temos como exemplo a escala de dor McGill, um questionrio Alguns servios contam com gru-
pos de dor, os quais aplicam os tes-
com 78 palavras organizadas em grupos que descrevem os componentes sen- tes e avaliam o caso de cada clien-
te junto equipe muldisciplinar;
sorial, afetivo e avaliativo da dor. Os descritores da lista devem ser lidos para o portanto, faz-se necessrio que os
cliente, que orientado a escolher descritores que representem sentimentos e profissionais de enfermagem co-
nheam algumas escalas de dor.
sensaes que podem ser representados por uma palavra em cada subgrupo.

1
Fonte: CARVALHO, D. de S.; KOWACS, P. A. Avaliao da intensidade da dor. Migrneas cefaleias. 2006, v.9,
n.4, p.164-68.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 203

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Sedao do paciente em UTI

A sedao um mtodo indicado para o alvio da dor e da ansiedade, pois


em conjunto so considerados fatores determinantes do tempo de internao de
alguns clientes, ou seja, podem retardar a recuperao do cliente.

Entre os critrios de sedao do cliente atendido em terapia intensiva,


encontramos como justificativas o uso de sedativos, as questes relaciona-
das manuteno da ventilao mecnica, tratamento de abstinncia por
lcool, retirada do ventilador, reduo do consumo de oxignio, suporte
para quadros de agitao (dor, ansiedade, distrbios hidroeletrolticos, sepse
e isquemia).

Cabe equipe multiprofissional discutir o manejo da dor, utilizando, alm


das escalas de avaliao de dor, a escala de sedao de Ramsay que, usualmen-
te, empregada em alguns servios.

Escala de sedao de Ramsay

Paciente desperto
Nvel 1 Paciente ansioso, agitado ou inquieto
Nvel 2 Paciente cooperativo, orientado ou tranquilo
Nvel 3 Paciente somente responde a comandos

Paciente adormecido
Nvel 4 Resposta rpida
Nvel 5 Resposta vagarosa
Nvel 6 Nenhuma resposta

Fonte: BENSENR, F. E. M.; CICARELLI D. D. Sedao e Analgesia em Terapia Intensiva. Ver. Brs. Anestesiologia. 2003,
v.53,n 5, p. 680-693

204 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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Avaliar a resposta do cliente sedao por meio de escalas permite mo-
nitorar a eficcia do uso dos sedativos e sua resposta dor e ao tratamento
intensivo.

Os medicamentos para sedao mais utilizados so os benzodiazepni-


cos, propofol, haloperidol, opioides e barbitricos.
Revise o mecanismo de ao dos
Quando institudo o uso de medicamentos, temos que considerar seus benzodiazepnicos, propofol, ha-
loperidol, opioides e barbitricos,
efeitos colaterais, os horrios de incidncia da dor, orientao indicada para o atentando para os efeitos adversos
e para a assistncia de enfermagem
cliente e sua famlia. O ideal a terapia de preveno da dor, ou seja, o cliente indicada.
no dever apresentar a dor para ser medicado. Entre os medicamentos utiliza-
dos temos:
Acetominofeno, dipirona, cido mefenmico, indometacina. Os efeitos
colaterais incluem dor abdominal, anorexia, gastrite, hepatopatias, aler-
gias, cefaleia.
Opioides: proporcionam efeito analgsico e ansioltico, sendo utiliza-
dos no tratamento das dores moderada e intensa, especialmente na do-
ena neoplsica. Devem ser administrados com cautela devido ao risco
de depresso respiratria, sonolncia, euforia, alucinao.
Os opioides podem causar tolerncia, dependncia fsica e psquica.
A equipe e o mdico s vezes ficam receosos em receit-los por causa
dos riscos de dependncia fsica e psquica. Isso acarreta para a equipe O acompanhamento dos nveis
de enfermagem uma insegurana ao administrar determinados medica- sricos das drogas, utilizao da
escala de dor e administrao, con-
mentos com receio de que o paciente possa apresentar consequncias forme prescrio mdica, reduz a
possibilidade de riscos da analge-
como a depresso respiratria, por isso justifica-se a avaliao multidis- sia para o cliente.
ciplinar da dor, para que em conjunto seja tomada a deciso que mais
se adapta necessidade do cliente.
Os antidepressivos no so analgsicos; contudo, melhoram o sono, o
apetite e o humor, que so afetados durante os episdios de dor. Os efei-
tos colaterais podem incluir sonolncia, tontura, aumento de apetite,
hipotenso ortosttica e obstipao intestinal.

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Anticonvulsivantes e miorrelaxantes podem ser usados no caso de neu-
ropatias (exemplo: esclerose mltipla).
Analgesia controlada pelo paciente (ACP): o mtodo utilizado em que
o cliente controla a analgesia acionando um dispositivo acoplado a uma
bomba de infuso. determinada a dose do medicamento e o cliente ao
sentir dor intensa aciona o dispositivo, o qual fluir por via endoveno-
sa a dose recomendada. O controle da bomba de ACP realizado pela
equipe, precisamente pelo enfermeiro.

O profissional de enfermagem que atua com pacientes em estado crtico


no domiclio, dever conhecer esses mtodos, incluindo a educao continuada
sobre o uso de bomba ACP, de modo a poder avaliar e orientar o binmio cliente
e famlia.

Entre os mtodos no farmacolgicos encontramos: a aplicao de calor


e frio, massagens, repouso, exerccios especficos no local de origem da dor,
hidroterapia, eletroterapia. So mtodos teraputicos que podem ser usados no
prprio domiclio e para tanto famlia e cliente sero orientados e acompanha-
dos pela equipe.

Bibliografia
BENSENR, F.E.M.; CICARELLI, D. D. Sedao e Analgesia em Terapia Intensiva.
Rev. Brs.Anestesiologia. 2003, v.53,n 5, p. 680-693.

LEO, K.A.S. Aspectos Fundamentais na Avaliao da Dor, Parte 1. Rev Estima,


2006, vol. 4, n 1.pag. 33-35.

PIMENTA, C.A.M; FERREIRA, K.A.S.L. Dor no doente com cncer. In: PIMENTA,
C.A.M. et al. Dor e cuidados paliativos: enfermagem, medicina e psicologia. So
Paulo: Manole, 2006. p. 124.

206 UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS

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SMELTZER, S.C; BARE, B,G. BRUNNER&SUDDARTH. Tratado de Enfermagem M-
dico-Cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

YENG, L.T; TEIXEIRA, M. J; ROMANO, M.A. et al. Avaliao funcional do doente


com dor crnica. In: YENG, L.T. et al. Distrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho. Rev.Med, 2001, ed esp.

Leitura Complementar

BUD, M.L.D; NICOLI,D; RESTA, G.D. et al. A cultura permeando os sentimentos


e as reaes frente dor. Rev. Esc.Enferm. USP, mar.2007,vol 21, n 1.

CARVALHO D. S.; KOWACS, P. A. Avaliao da intensidade da dor. Migrneas cefa-


leias. 2006, v.9, n.4, p.164-68.

DAUDT, A.W et al. Opioides no manejo da dor uso correto ou subestimado? Da-
dos de um hospital universitrio. Rev. Assoc.Med.Brasileira 1998, v.44, n.2.

UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico 207

30916012 miolo.indd 207 01/01/70 10:06


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Emergncias Psiquitricas

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Manejo e Conduta nas Emergncias Psiquitricas unidade I
Objetivo
Desenvolver cuidados de enfermagem a clientes em emergncias psiquitricas
conforme os princpios da Poltica de Sade Mental.

Objetivos Especficos Contedos Mtodo


I.1- Reconhecer os transtornos psi- 1- Emergncias psiquitricas 1- Pesquisa em seu municpio sobre servios de
quitricos que requerem atendi- 1.1- Transtornos psiquitricos e fato- referncia para atendimento psiquitrico de
mento de emergncia e a assistn- res desencadeantes emergncia e itinerrio teraputico.
cia de enfermagem indicada. Comportamento suicida
Transtornos de ansiedade 2- Pesquisa em grupos sobre os transtornos psi-
Transtornos da personalidade quitricos mais frequentes em atendimento
Sndrome de abstinncia do l- de emergncia, os sinais e sintomas, manejo e
cool conduta de enfermagem.
Intoxicao ou abstinncia por
substncias psicoativas 3- Apresentao dos trabalhos com debate e
sistematizao sobre o manejo e conduta nas
2- Exame psquico emergncias psiquitricas. nfase na importn-
cia da comunicao teraputica, na indicao
3- Comunicao teraputica dos diversos tipos de conteno e o uso de
medicamentos, atentando-se para os efeitos
4- Conteno: fsica, mecnica e qu- colaterais. Destaque para as aes do tcnico
mica de enfermagem.

5- Medicamentos mais utilizados em 4- Leitura e discusso do texto: Manejo e conduta


emergncias psiquitricas - manejo nas emergncias psiquitricas.
teraputico

6- Itinerrio teraputico

Avaliao: processual dos contedos relevantes e de produto final da Unidade


Integrao Curricular:
REA I Ateno em Sade Mental
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Prestar cuidados de enfermagem a clientes com transtornos psiquitricos de emergncia.

UNIDADE I MANEJO E CONDUTA NAS EMERGNCIAS PSIQUITRICAS 211

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TEXTO 18 Manejo e conduta nas emergncias psiquitricas

As mudanas ocorridas na organizao dos servios de ateno sa-


de mental nas ltimas dcadas tem influenciado a dinmica de atendimento
Na esfera governamental, a Pol- de pessoas que apresentam transtornos mentais, particularmente em situa-
tica Nacional de Sade Mental,
apoiada na Lei 10.216/02, busca es de emergncia. Casos agudos no qual a pessoa manifesta alteraes nos
consolidar um modelo de ateno pensamentos, sentimentos e comportamentos que caracterizam risco signifi-
sade mental aberto e de base
comunitria, com rede de servi- cativo para si prprio ou para terceiros necessitam de atendimento imediato,
os e equipamentos variados os
Centros de Ateno Psicossocial requerendo da equipe conhecimento e preparo tcnico cientfico para pres-
(CAPS), os Servios Residenciais
Teraputicos (SRT), os Centros de tar a devida assistncia. Em servios de urgncia e emergncia esse tipo de
Convivncia e Cultura. Menciona
tambm o atendimento e ateno
atendimento ainda frequentemente tratado com reservas pelos profissionais
integral em hospitais gerais, nos de sade, at certo ponto compreensvel perante o processo histrico em que
CAPS III e no Programa de Volta
para Casa que oferece uma bolsa foi constitudo o tratamento das pessoas com transtornos mentais, reclusos
para egressos de longas interna-
es em hospitais psiquitricos. em manicmios.
Reveja os textos de Ateno Sa-
de Mental, na rea I.
A emergncia psiquitrica pode estar associada a diversos fatores:

Transtornos Fatores desencadeantes


Mentais orgnicos Uso, abuso ou abstinncia de lcool e substncias psicoativas;
Intoxicao aguda por inseticidas organofosforados, monxido de carbono e outras substn-
cias volteis gasolina, tintas, cola;
Patologias do sistema nervoso central - distrbios crebro vasculares, infeces, epilepsia,
Alzheimer, esclerose mltipla e trauma cranioenceflico;
Alteraes metablicas: hipoglicemia, uremia, distrbios hidroeletrolticos, hipxia, infeces
sistmicas.

Psicticos Esquizofrenia, psicose aguda ou agudizao de psicoses crnicas; fase manaca do transtorno
afetivo bipolar, quadros de depresso psictica.

Mentais no orgnicos e no psicticos Ansiedade generalizada, ataques de pnico, transtorno dissociativo.

Dentre os diferentes tipos de comportamentos e/ou transtornos podemos


observar:

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C
 omportamento suicida: pode ser compreendido como um sinal ou pe-
dido de ajuda. Nesse caso a pessoa no encontra soluo diante de um
problema ou situao extrema e a morte intencional autoinflingida pa-
rece representar o alvio de um sofrimento profundo. Tende a reagir com
impulsividade e apresenta rigidez de pensamento que pode ser ameniza-
do por meio de comunicao teraputica, evidenciando o desejo sincero
de ajudar e trazendo a pessoa para a realidade de forma compreensiva.
T
 ranstornos de ansiedade: altos nveis de preocupao e expectativas
pessoais, em geral de conotao emocional desencadeiam manifesta-
es somticas variadas taquicardia, taquipneia, dor no peito, sensa-
o de desconforto geral, entre outras. Essas situaes podem ser con-
tornadas com uma abordagem inicial acolhedora, demonstrando dispo-
sio em ouvir os relatos que podem denotar a angstia que aflige o
indivduo. Recursos farmacolgicos e psicoterpicos, de acordo com o
caso, tambm podem ser empregados.
T
 ranstornosde personalidade: tem comportamento antissocial denomi-
nado bordeline ou limtrofe. No apresenta sentimento de culpa ou
remorso. Pode ser observado em usurios de drogas.
S
 ndrome de abstinncia do lcool: causa alterao da conscincia com
desorientao de tempo e espao e sobre si mesmo. As pessoas podem
apresentar diminuio e por vezes at ausncia de memria, de ateno
e de crtica. Tremores, alucinaes e delrios de fundo persecutrio es-
to presentes. Como manifestaes clnicas so evidenciadas sudorese,
taquicardia, insnia e convulso. A pessoa em sndrome de abstinncia
pode significar uma ameaa a si e aos outros.
I ntoxicaoou abstinncia por substncias psicoativas: o uso de uma
ou mais substncias psicoativas que agem direta ou indiretamente, esti-
mulando ou deprimindo o sistema nervoso central (SNC). Podem alterar
o comportamento resultando em estados de insnia, agitao, alucina-
o, delrio, agressividade ou ainda depresso respiratria, sonolncia,
coma, at mesmo a morte.

UNIDADE I MANEJO E CONDUTA NAS EMERGNCIAS PSIQUITRICAS 213

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Em virtude dessas situaes que colocam em risco a vida da pessoa, os
servios emergenciais devem estar preparados para o atendimento desses ca-
sos. O exame fsico adequado importante para avaliar possveis leses, fratu-
ras, contuses, alm de perguntar aos acompanhantes se houve queda ou no.
A conduta mais frequente em casos de intoxicao por ingesto excessiva de
lcool aguardar a metabolizao, manter a pessoa em decbito lateral para
evitar a broncoaspirao em casos de vmitos e, aps recuperao dessa fase
aguda, encaminh-la para tratamento especializado.

Em overdose de substncias de abuso pode ser necessria a interveno


imediata para evitar a parada cardiorrespiratria e, consequentemente, a morte.
Proposta de dramatizao: con- recomendvel administrar frmacos que antagonizem a ao da substncia,
sidere as diferentes situaes de
emergncia psiquitrica em que providenciar monitorizao cardaca e material para a oxigenoterapia, proceder
o indivduo (criana, adolescente,
adulto, idoso) pode necessitar de
puno de acesso venoso, com ateno ao nvel de conscincia e ao padro
atendimento e apresente as con- respiratrio, providenciando material para a entubao, se necessrio.
cepes do grupo sobre a ateno
integral ao ser humano. Estabelea
relao sobre as aes que podem
ser desenvolvidas nos diferentes n-
Decorrente dessas condies, os indivduos procuram atendimento nos
veis de ateno sade, visando servios de emergncias sozinhos, acompanhados de familiares ou amigos ou
preveno desses agravos.
ainda trazidos por servios de atendimento pr-hospitalar.

As aes so variadas e se sobrepem a etiologia no momento crtico do


atendimento. Assim como o exame fsico de suma importncia para a ava-
Reveja o texto Aes de enferma- liao e a implementao dos cuidados de enfermagem, o exame psquico
gem em sade mental que voc
estudou na rea I. tambm fundamental, pois permite entender melhor as condies emocionais,
mentais e comportamentais do cliente, independentemente da faixa etria.

Em geral, o atendimento pode ser realizado no ambiente pr-hospitalar ou


hospitalar. Independentemente do ambiente imprescindvel solicitar apoio de
outros profissionais e no iniciar a abordagem se estiver sozinho.

importante avaliar previamente as condies de segurana, mantendo


uma posio favorvel, em local que permita a sada imediata da rea de risco,
fato este que traz segurana para a equipe e vtima. Prestar ateno na lingua-

214 EMERGNCIAS PSIQUITRICAS

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gem corporal e nas atitudes da pessoa medida importante para assegurar o
bem-estar de todos.

A comunicao teraputica a principal estratgia no momento de es-


tabelecer o vnculo com a pessoa, para ajud-lo a recobrar o equilbrio. Este
vnculo pode ser realizado pelo profissional que apresentar mais facilidade e
coerncia nesse primeiro contato, se no for bem-sucedido, a substituio por
outro profissional pode ser indicada.

Agir respeitosamente, sem recriminaes ou julgamentos, ainda que no


concorde com o posicionamento do cliente, pode contribuir na manuteno
de um canal de comunicao. Tambm contribui assumir um tom de voz firme
sem falar alto demais, evitando expresses crticas, ouvindo com ateno e de-
monstrando interesse em ajudar. importante despertar a confiana do cliente
no atendimento; portanto, necessrio dizer sempre a verdade e no fazer pro-
messas que no possam ser cumpridas.

Faz parte dos cuidados ficar face a face com o cliente, o que possibilita a
observao meticulosa dos gestos e das expresses. Compreender a comunica-
o no verbal pode evitar situaes de agresses, tentativas de fuga ou atitudes
inesperadas.

Se a abordagem verbal no for bem-sucedida, pode ser necessria a rea-


lizao de conteno fsica, recomendvel com autorizao do responsvel ou
familiar do cliente. Esse procedimento requer nmero suficiente de profissionais,
considerando o porte fsico e o grau de agitao do cliente. uma medida para
preservar a segurana do cliente e equipe.

A seguir, pode ser realizada a conteno mecnica, utilizando material


especfico para restringir com segurana o cliente no leito e somente depois de
esgotadas todas as possibilidades de negociao, quando isso for possvel.

Na persistncia de agitao e tentativa de agresso, a conteno qumica


realizada por meio da administrao de medicamentos.

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Os medicamentos mais utilizados em emergncias psiquitricas so:

Haloperidol: - antipsictico e neurolptico atua no SNC inibindo o t-


nus mental, melhorando os sintomas e sinais da psicose e de alteraes
de comportamento, ou, mais especificamente, agitao e agressividade.
Pode ser administrado por via oral, intramuscular e endovenosa. Tontura,
cefaleia, tremores, hipotenso postural, dispneia e possvel impregnao
so os principais efeitos colaterais.

Clorpromazina: do mesmo grupo farmacolgico do haloperidol, porm,


utilizada em casos de agitao psicomotora intensa com real possibi-
lidade de auto ou heteroagresso, exigindo um poder sedativo maior. O
risco de provocar depresso respiratria mais acentuado.

Diazepan e clonazepan: benzodiazepnicos que atuam como depresso-


res do SNC com ao ansioltica, miorrelaxante e sedativa. So utilizados
em crises convulsivas, ansiedade e depresso. Pode ser administrado por
via oral, intramuscular ou endovenosa. Sonolncia, fadiga, dificuldade de
concentrao, letargia, hipotenso, taquicardia e depresso respiratria
so os principais efeitos colaterais.

cido valproico: pertencente ao grupo dos antiepilpticos tem ao no


SNC diminuindo os episdios de comportamento manaco. Tem metabo-
lizao heptica e excreo renal. Tontura, cefaleia e distrbios gastroin-
testinais so os principais efeitos colaterais.

Midazolan: indutor do sono, de curta durao, e efeito quase imediato. uti


lizado associado ao haloperidol em casos de agitao e agressividade. Hi-
potenso postural e amnsia temporria so os principais efeitos colaterais.

Carbamazepina: um anticonvulsivante, igualmente utilizado como seda-


Ataxia: desordem e falta de coor- tivo e miorrelaxante. Atua no SNC e vertigens, sonolncia, ataxia e distr-
denao nos movimentos volun-
trios. bios gastrointestinais so os principais efeitos colaterais.

216 EMERGNCIAS PSIQUITRICAS

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Prometazina: utilizado em associao ao haloperidol e outros neurolpti- Antagonismo: caracterstica farma-
colgica de drogas que possuem
cos, um frmaco do grupo dos anti-histamnicos, possui efeito sedativo efeitos contrrios.
Sinergismo: caracterstica farmaco-
leve e atenuante de impregnao. lgica da potencializao do efeito
de duas drogas.

Aps a estabilizao do quadro, o cliente pode receber alta hospitalar


com encaminhamento para tratamento em centros especializados ou necessitar
de internao.

equipe multidisciplinar no cabe questionamentos dos motivos que


levaram o cliente a tal condio. O importante que o manejo teraputico
seja eficaz na situao de emergncia e as orientaes de continuidade do Em algum momento de sua traje-
tria profissional voc vivenciou
tratamento, em mdio ou longo prazo, possam contribuir para rpida reinser- situaes como estar diante de
clientes que, mesmo sem histria
o social. de doena psiquitrica, apresen-
taram sintomas psicticos? Qual a
conduta esperada do profissional
de sade? Discuta estas questes
Bibliografia com seu grupo de estudo.

BRASIL. Ministrio da Sade. Lei 10.216/02. Institui a Poltica Nacional de SadeMen-


tal. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=925>. Aces-
so em: 3 de abril de 2009.

EBERT, M. H ; LOOSEN, P. T. & NURCOMBE, B. Psiquiatria; diagnstico e trata-


mento. Porto Alegre: Artmed, 2002.

PORTAL DE PESQUISA. Psiquiatria geral. Disponvel em: <www.psiqweb.med.br>.


Acesso em: 3 de abril de 2009.

PRATES, J. G.; VARGAS, D. Abordagens frente agitao psicomotora e comporta-


mento violento em emergncias psiquitricas. In: Herlon Saraiva Martins, Maria Ce-
clia de Toledo Damasceno, Soraia Barakat Awada. (Org.). Pronto-Socorro: Condutas
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 2
ed. Barueri: Manole, 2008, v. 01, p. 1526-1533.

So Paulo. Secretaria Municipal da Sade. Diviso Tcnica de Fiscalizao, Co-


municao e Informao. SAMU 192. Protocolos de Atendimento Pr-Hospitalar em
Suporte Avanado de Vida. 3 reviso, 2008.

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________. Secretaria Municipal de Sade. Diviso Tcnica de Fiscalizao, Comu-
nicao e Informao. SAMU 192. Protocolos de Atendimento Pr-Hospitalar
em Suporte Bsico de Vida. 6 reviso, 2008.

SEIBEL, S. D.; JUNIOR Alfredo Toscano. Dependncia de drogas. So Paulo: Athe-


neu, 2001.

TOWNSEND, M. C. Enfermagem Psiquitrica: conceitos e cuidados. 3 ed. Rio de


Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

Leitura complementar

TEIXEIRA, P.J.R.; ROCHA, F. L. Associao entre sndrome metablica e transtornos


mentais. Rev. Psiquiatr. Cln., v.34, n.1, p.28-38, 2007.

TAYLOR, C. M. Fundamentos de Enfermagem Psiquitrica. 13 ed. Porto Alegre,


Artes Mdicas, 1992.

Associao Brasileira de Psiquiatria. Disponvel em: <http://www.abpcomunidade.


org.br/diretrizes/>. Acesso em: 29 de abril de 2009.

218 EMERGNCIAS PSIQUITRICAS

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Situaes de Risco no Perodo Perinatal

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O Cuidado Gestante em Estado Crtico unidade I
Objetivo
Desenvolver cuidados de enfermagem a gestantes e purperas em situa-
es de risco.

Objetivos Especficos Contedos Mtodo


I.1- Reconhecer as complica- 1.1- Ateno gestante no pr- 1- Trabalho em grupos sobre a fisiologia da gestao e
es da gestao e puerprio e natal o atendimento gestante no pr-natal.
assistncia de enfermagem indi- 1.2- Ateno gestante no pr-
cada. natal de alto risco 2- Trabalho em grupos sobre a fisiopatologia das pos-
Fatores de risco e causas da sveis complicaes em cada trimestre da gestao
gestao de alto risco (abortamento, gravidez ectpica, diabetes gestacio-
Complicaes durante a gesta- nal, hipertenso induzida) e o atendimento ges-
o tante no pr-natal de risco.
1.3- Assistncia de enfermagem
gestante e purpera de risco na UTI 3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao sobre
a assistncia de enfermagem gestante em estado
crtico. Lembrar discusses de unidades anteriores
sobre o manejo da hipertenso e do diabetes.

4- Trabalho em grupos sobre a fisiologia do parto e


puerprio e as possveis complicaes puerperais.

5- Apresentao dos trabalhos e sistematizao so-


bre a assistncia de enfermagem em complicaes
puerperais, com destaque para hemorragias e infec-
o puerperal. nfase para a importncia da manu-
teno do aleitamento materno.

6- Leitura e discusso do texto: Gestao de alto risco.

Avaliao: processual dos contedos relevantes


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Enfermagem materno-infantil
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Pesquisa sobre os servios de referncia em seu Estado/municpio para a assistncia a gestantes de risco.
Prestar cuidados de enfermagem s gestantes em estado crtico, com complicaes na gestao e puerprio.

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TEXTO 19 Gestao de alto risco

A rea de assistncia materna e perinatal teve um grande avano nesses


20 anos de cobertura de sade pelo Sistema nico de Sade (SUS), com aes
Entende-se por gestao de alto ris- e programas que priorizaram a assistncia mulher no ciclo gravdico puerperal
co, a gravidez que coloca em risco
a sade materno-fetal e que por
nos diversos nveis de ateno.
isso constitui em risco de compli-
caes se relacionado gestao
de baixo risco. Embora a gestao seja um evento fisiolgico, ou seja, natural, algumas
(Ministrio da Sade, 2001).
complicaes podem ocorrer e nesse caso a gestante ser acompanhada no pr-
natal de alto risco, atendida por equipe multidisciplinar.

Quando falamos de cuidados no pr-natal de alto risco, eles so os mes-


Importante refletir sobre a gravidez
de risco: de um lado temos a gravi- mos do pr-natal de baixo risco; porm, com um olhar mais cauteloso. ne-
dez na adolescncia; de outro, mu-
lheres acima de 35 anos. Em ambas cessrio promover o bem-estar da gestante, no somente na preveno como
as gestaes podem ocorrer com-
plicaes devido idade reproduti- tambm na recuperao de possveis agravos. Nesse sentido, cabe equipe mul-
va, o que explica mais nascimentos tidisciplinar identificar precocemente esses agravos e atuar com agilidade visan-
de crianas com baixo peso. Con-
sulte os ndices de mortalidade e do sade materno-fetal, contribuindo, assim, para a reduo da mortalidade e
morbidade no endereo: <http://
tabnet.datasus.gov.br/idb>. morbidade materno-fetal.

Norteados pela poltica de humanizao e pelos princpios da integrali-


dade e da equidade, a organizao dos servios de maternidade e hospitais da
rede compreende um sistema de referncia hospitalar no atendimento gestante
de alto risco.

Segundo o Ministrio da Sade (2005), as condies socioeconmicas e


geogrficas do nosso Pas evidenciam caractersticas prprias que conferem um
agrupamento de fatores associados, fatores esses intimimamente ligados gesta-
o de alto risco. So eles:
caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis.
Exemplos: o dficit nutricional, o uso de drogas ilcitas, a gravidez pre-
coce e a tardia;
histria reprodutiva anterior, ou seja, abortamento e filho prematuro;

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intercorrncias clnicas crnicas, isto , hipertenso grave e cardio-
patias;
doena obsttrica atual, casos de hemorragia e amniorrexe prematura.

Dessa forma, os fatores so agrupados a fim de facilitar o diagnstico,


Servio de referncia: so unidades
tratamento e acompanhamento no pr-natal de alto risco. A gestante acom- bsicas de sade e hospitais que
prestam servio especializado na
panhada em unidade bsica de sade (UBS) e, se necessrio, encaminhada ao gestao de alto risco.
servio de referncia para a gestao de alto risco. (Ministrio da Sade, 2005).

O pr-natal um conjunto de aes de preveno, promoo e recupe-


rao sade materna no ciclo gravdico puerperal. Cabe enfermagem, numa
ao conjunta com a equipe multidisciplinar, atender gestante, realizar exame Relembre os procedimentos e orien
fsico e obsttrico, preencher a carteirinha de pr-natal, mensurar peso e estatura, taes sobre o pr-natal de baixo
risco, os quais foram estudados no
verificar os sinais vitais, coletar amostras para exames e demais procedimentos. Mdulo I.

As unidades de referncia no atendimento de risco necessitam ade-


quar-se s normas do Ministrio da Sade, como exemplo o nvel secundrio
dever dispor de servios de diagnstico e terapia, incubadoras e aparelhos A gestante de risco pode ser atendida
para fototerapia, entre outros. O profissional de enfermagem dever estar tanto em hospital geral com servio
de obstetrcia como em maternida-
preparado para atuar nas situaes de emergncia obsttrica, possuir conhe- des. Em ambos, o profissional de en-
fermagem deve estar preparado para
cimento tcnico-cientfico para atuar em unidades de cuidados semi-inten- atuar no cuidado gestante em UTI.
sivo e intensivo.

Complicaes Durante a Gestao

Hemorragia no primeiro trimestre

Abortamento a perda do concepto antes que ele complete 22 semanas


de gestao ou quando apresenta peso inferior a 500 gramas. Est associado a
anormalidades embrionrias, fetais ou placentrias, normalmente causadas por
fatores genticos, metablicos e condies do cordo umbilical. Podem ser par-
ciais, completos e spticos.

UNIDADE I O CUIDADO GESTANTE EM ESTADO CRTICO 223

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Relembre a anatomia e fisiologia Gravidez ectpica a fecundao que ocorre fora do tero. Se o feto se
do aparelho reprodutor feminino
para melhor compreenso dessas desenvolve no ovrio teremos gravidez ovariana, se nas tubas uterinas, a gravi-
complicaes.
dez tubria. Nesses casos a gestao no evolui, pois essas estruturas (anatomica-
mente) no comportam o desenvolvimento do concepto. Normalmente o caso
encaminhado para um hospital de referncia para a gestao de alto risco.

Coriocarcinoma e mola hidatiforme: a mola hidatiforme uma condio


em que o crion apresenta as vilosidades na forma de sementes de uva, preen-
chendo a cavidade uterina e com risco aumentado para o desenvolvimento de
tumor conhecido por coriocarcinoma. Nessas condies o volume uterino pode
ficar compatvel com idade gestacional de 20 semanas. Na vigncia de hiper-
tenso suspeita-se de mola hidatiforme, pois a pr-eclmpsia se instala habitual-
mente a partir de 20 semanas.

Hemorragia nos segundo e terceiro trimestres


Placenta prvia: a condio de implantao anormal da placenta. Pode
ser completa, ou seja, recobre toda a rea do orifcio interno da crvix. Parcial,
recobre parcialmente o orifcio interno e baixa implantao, quando a placenta
est prxima ao orifcio cervical, mas no o recobre. O sangramento sbito
e vermelho vivo. O diagnstico realizado por ultrassonografia e a gestante
encaminhada ao hospital de referncia de alto risco.

Descolamento prematuro de placenta (DPP): a placenta inicia um processo


de descolamento da face materna, acarretando sangramento antes do nascimento
O DPP est normalmente associa- do feto. O DPP, segundo Ministrio da Sade, responde por altos ndices de mor-
do a gestantes hipertensas, mas
vamos encontrar como fatores de talidade perinatal e materna. A dor abdominal est presente e o sangramento pode
risco causas sociais, no caso mu- surgir em pequena quantidade ou estar oculto. Na vigncia de sangramento, a
lheres que fazem uso de drogas
ilcitas durante a gestao. gestante atendida no setor de emergncia de um hospital de referncia.

Diabetes Gestacional
Condio em que a gestante apresenta intolerncia glicose acarretando
sintomatologia clssica: polidpsia, poliria, nvel srico aumentado de glico-

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se e, consequentemente, acompanha a hipertenso e a propenso s infeces
devido mudana no pH vaginal. Pode surgir no incio da gestao, podendo
desaparecer ou no. O diagnstico realizado por meio de teste de glicemia em
jejum e o de tolerncia para a glicose (segundo recomendao da Organizao
Mundial de Sade OMS). O diagnstico confirmado quando os nveis eleva-
dos de tolerncia glicose tornam-se repetidos.

Gestao complicada por doena cardaca e/ou renal

Em uma gravidez normal h alteraes cardiovasculares e renais devido As infeces que podem ocorrer du-
s modificaes gravdicas (alteraes anatmicas e fisiolgicas) impostas para a rante a gestao devem ser tratadas
no pr-natal de baixo risco, inclusive
adaptao e a demanda do feto. Quando a gestante apresenta patologia nesses por HIV. O tratamento precoce per-
mite que o ciclo gravdico puerperal
sistemas, a sobrecarga volmica aumentada, fator que dificulta ainda mais a transcorra sem intercorrncias, para
circulao materna, podendo ocorrer abortos, retardo de crescimento uterino, que o feto seja vivel.

prematuridade e morte materna. O acompanhamento se faz no programa de pr-


natal de alto risco em hospital de referncia.

As complicaes gestacionais podem ser acompanhadas em UBS e enca- Relembre o que voc estudou no
curso de auxiliar de enfermagem
minhadas aos hospitais para atendimento em unidades obsttricas. Os casos de sobre a assistncia de enfermagem
prestada gestante Rh negativa, e a
pr-eclmpsia, eclmpsia, sndrome de HELLP e hemorragia ps-parto, normal- vacina administrada aps o parto.
mente so atendidos em unidade de terapia intensiva.

Assistncia de enfermagem gestante e purpera de risco na UTI Revise a assistncia de enferma-


gem no pr-natal de baixo risco e
as complicaes gestacionais que
Hipertenso induzida pela gestao (pr-eclmpsia e eclmpsia), segundo so acompanhadas nos nveis pri-
o Ministrio da Sade, a principal causa de morte materna no Brasil e pode mrio e secundrio, estudadas no
curso de auxiliar de enfermagem.
contribuir para a incidncia de neonatos atendidos nas unidades de cuidados
intensivos com sequelas de hipxia.

Na pr-eclmpsia, a presso arterial igual ou maior que 140/90 mmHg,


a proteinria maior que 300 mg nas 24 horas e ocorre aps a 20 semana de
gestao. A pr-eclmpsia pode evoluir para eclmpsia que representada por
proteinria, hipertenso, edema e estado convulsivo.

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No atendimento a pr-eclmpsia, o controle da presso arterial o foco
mais importante para o cuidado de enfermagem. As medicaes utilizadas de-
vero produzir efeito imediato, caso isso no ocorra comunicar equipe na
tentativa de modificar a conduta. O peso e a diurese devem ser rigorosamente
controlados.

Na eclmpsia a enfermagem deve assegurar a manuteno das vias a-


reas, monitorar dbito urinrio, manter terapia anti-hipertensiva e anticonvulsi-
O uso de sulfato de magnsio vante, caso necessrio auxiliar na entubao endotraqueal e prepar-la para a
(MgSO4) previne e controla convul-
ses, porm seu uso deve ser con- cesrea de emergncia.
trolado pelo risco de toxicidade, o
que poder ocasionar depresso
respiratria. Sndrome de HELLP: esse agravo poder ocorrer em gestantes com histria
de pr-eclmpsia ou na forma isolada. A trade que encontramos : hemlise
(Hemolysis), elevao das enzimas hepticas (Elevated Liver enzimes) e a pla-
quetopenia (Low platelets). Na populao com pr-eclmpsia, 20% dela pode
apresentar a sndrome de HELLP, ocasionando morbidade materna e perinatal.
(PEREIRA; MONTENEGRO; REZENDE, 2008).

Devido isquemia placentria, h um vasoespasmo generalizado que


acelera o consumo de plaquetas pela ativao do sistema de coagulao, visto
que h hemlise. Ocorre a ruptura das hemcias ao passar pelos vasos que esto
comprimidos pelo fenmeno de vasoespasmo. A constrio vascular no espao
heptico gera necrose hepatocelular.

A gestante queixa-se de dor epigstrica, cefaleia, nuseas e vmitos. No


exame laboratorial encontramos alterao das transaminases hepticas, diminui-
o de plaquetas e presena de hemcias fragmentadas no exame do esfregao.

A conduta mdica o acompanhamento intensivo baseado em monito-


Devido imaturidade pulmonar do rizao cardaca, exames laboratoriais, controle do dbito urinrio, avaliao
feto a gestante poder fazer uso de
corticoide, com a finalidade de es-
heptica pelo exame fsico e tomografia computadorizada. Caso a condio ma-
timular a maturidade pulmonar do terna coloque em risco a vida do feto, ser necessria a interrupo da gestao
feto e evitar a patologia pulmonar
no recm-nascido. por meio da cesariana de emergncia.

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Hemorragia ps-parto: a perda sangunea em torno de 500ml ou mais
aps o parto, ou seja, no puerprio imediato. Normalmente esse tipo de hemor-
ragia est relacionada atonia uterina, laceraes, reteno de restos placent-
rios e de produtos da concepo. Gestao mltipla, histria de placenta prvia
e descolamento prematuro de placenta podem se constituir em fatores de risco.

A cliente apresenta sintomas como hipotenso, taquipneia, sangramento


vaginal abundante, subinvoluo, reteno da placenta e fatores de coagulao
diminudos. Relembre os sinais e sintomas do
choque hipovolmico e a assistn-
cia de enfermagem prestada vistos
Cabe enfermagem monitorar a involuo uterina, o dbito urinrio, na Texto 9.
reconhecer sinais de choque hipovolmico, realizar massagens para estimular
a involuo uterina (quando o tero no contrai), administrar medicamentos
que controlem a atonia uterina, administrar hemoderivados, atentar para a ma-
nuteno do equilbrio hidroeletroltico, avaliar os lquios e encaminhar para A presena de anexos embrion-
rios aps o parto pode desencade-
tratamento cirrgico, caso se faa necessrio corrigir laceraes, retirar anexos ar infeco puerperal pela invaso
polimicrobiana, podendo se agra-
embrionrios ou ainda realizar histerectomia. var surgindo o choque sptico.

Ressaltamos que quando a purpera estiver sob cuidados intensivos, o


profissional de enfermagem dever estar alerta aos aspectos de aleitamento ma-
terno. Portanto, avaliar e realizar a ordenha manual so cuidados primordiais na Relembre os achados clnicos espe-
preveno de mastite, alm de estimular a liberao do hormnio ocitocina, que cficos do perodo puerperal e a as-
sistncia de enfermagem. Aproveite
contribui para a involuo uterina. e reveja o cuidado com as mamas
na impossibilidade de lactao nos
casos de mes internadas em terapia
intensiva ou portadoras do vrus HIV.

Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Gestao de Alto Risco. Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. Braslia, 2001.

FIGUEIREDO, N.M.A. Prticas de Enfermagem - Ensinando a Cuidar da Mulher, do


Homem e do Recm-Nascido. So Caetano do Sul, SP: Yendis, 2005.

PEREIRA, M. N.; MONTENEGRO, C. B.; REZENDE, F.J. Sndrome HELLP: diagnsti-


co e conduta. Rev.Femina, 2008, fev, 36 (2): 111-116.

UNIDADE I O CUIDADO GESTANTE EM ESTADO CRTICO 227

30916012 miolo.indd 227 01/01/70 10:06


REZENDE& MONTENEGRO. Obstetrcia Fundamental. 7. ed. Rio de Janeiro: Gua-
nabara Koogan, 1985.

ZIEGEL, E.E; CRANLEY, M.S. Enfermagem Obsttrica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guana-
bara Koogan, 1985.

Leitura Complementar

BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Pr-Natal e Puerprio. Departamento de


Aes Programticas Estratgicas. Braslia, 2005.

MELSON, K et al. Enfermagem Materno-Infantil Planos de Cuidados. 3. ed. Rio de


Janeiro: Reichmann&Affonso, 2002.

228 SITUAES DE RISCO NO PERODO PERINATAL

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O Cuidado ao Recm-Nascido em Estado Crtico unidade II
Objetivo
Desenvolver cuidados de enfermagem a recm-nascidos em situaes de risco,
tomando por base a assistncia centrada na famlia.

Objetivos Especficos Contedos Mtodo


II.1- Reconhecer as patologias 1.1- Recm-nascidos- Classifica- 1- Pesquisa sobre as caractersticas fisiolgicas do
mais comuns em servios de te- o: beb no perodo neonatal, os cuidados de enferma-
rapia intensiva neonatal e assis- Idade gestacional gem em neonatalogia, as patologias mais comuns
tncia de enfermagem indicada. Peso nesse perodo e suas causas.

1.2- O recm-nascido de risco 2- Apresentao dos trabalhos e sistematizao, com


Causas de ordem materna classificao dos RN conforme idade gestacional
Agravos no perodo neonatal e peso e identificao dos agravos relacionados a
causas maternas (gestao) e os prprios do pero-
1.3- Patologias mais comuns do do neonatal. Destaque para a prematuridade.
perodo neonatal
3- Observao no servio das caractersticas da estrutura
1.4- Assistncia de enfermagem e do processo de trabalho em unidades neonatais e
na unidade de cuidados intensivos em unidades de cuidados intensivos neonatais.
neonatais
4- Pesquisa na rede de servios neonatais em seu mu-
1.5- Adaptao do neonato na uni- nicpio sobre alternativas teraputicas que inves-
dade de cuidados intensivos neo- tem na assistncia centrada na famlia. Destaque
natais (UCIN) para o Mtodo Canguru.

1.6- Cuidado centrado na famlia 5- Participao em seminrio sobre assistncia de en-


Mtodo Canguru fermagem a RNs em estado crtico. Destaque para a
hiperbilirrubinemia e seus tratamentos especficos.
Utilizar como apoio o texto: O recm-nascido de risco.

Avaliao: processual dos contedos relevantes e de produto final da Unidade


Integrao Curricular:
REA I Processo sade-doena
Curso de Auxiliar de Enfermagem: Enfermagem Materno-Infantil
Sugesto de aes para estgio supervisionado:
Pesquisa sobre os servios de referncia em seu Estado/municpio para a assistncia intensiva neonatal.
Prestar cuidados de enfermagem a recm-nascidos de risco.
Acompanhamento no servio da atuao da enfermagem em procedimentos de fototerapia e exsanguinotransfuso.

UNIDADE II O CUIDADO AO RECM-NASCIDO EM ESTADO CRTICO 229

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TEXTO 20 O recm-nascido de risco

Diversas so as causas para a internao de recm-nascidos em unidades de


terapia intensiva neonatal. Entre elas temos as de ordem materna, isto , as gesta-
Relembre a definio da ictercia es complicadas por infeces virais e bacterianas, doena hipertensiva espec-
neonatal fisiolgica e os cuidados
de enfermagem, pois h risco au- fica da gestao, diabetes gestacional, placenta prvia, descolamento prematuro
mentado de kernicterus (encefalo-
patia bilirrubnica) em prematuros.
de placenta, uso de drogas ilcitas durante a gestao ou ainda as condies no
momento do parto que dificultam a transio da criana para a vida extrauterina.

Entre os agravos no perodo neonatal, encontramos: problemas respirat-


rios, desequilbrio hidroeletroltico, problemas cardacos, neurolgicos, gastrin-
testinais e septicemia. Particularmente no prematuro, h risco de desenvolver
quadros de apneia, de hemorragia intracraniana, de persistncia do canal ar-
terial, de hrnias, de enterocolite necrotizante, de distrbios metablicos e de
retinopatias.

De forma geral, os prematuros devido imaturidade de seus sistemas


Os recm-nascidos so classifica-
dos de acordo com a idade gesta- orgnicos podem desenvolver uma srie de complicaes. Dependendo de sua
cional em:
pr-termo ou prematuro - o RN resposta ao tratamento mdico e de enfermagem proporcionados na unidade de
nascido antes de completar 37
semanas de vida intrauterina; terapia intensiva neonatal, podem sobreviver sem sequelas; portanto, necessrio
a termo - compreende aquele
nascido no perodo entre 37 e 42 que a equipe esteja preparada e constantemente atualizada. Em contrapartida,
semanas de gestao;
ps-termo - o nascido aps a 42
tambm podem ter sequelas irreversveis ou at mesmo evoluir para o bito. Nesse
semana de idade gestacional;
extremamente pr-termo - o RN
sentido, os prematuros so considerados recm-nascidos de mdio e/ou alto risco
com menos de 30 semanas; e constituem o maior nmero de casos de internao na UTI Neonatal.
moderadamente prematuro - RN
entre 31 e 36 semanas;
limtrofe - o RN entre a 37 e a 38
semana s de gestao. Normalmente encontramos nos prematuros caractersticas de um recm-
(ZIEGEL;CRANLEY, 1985)
nascido a termo maldefinido, ou seja, imaturidade externa e interna dos rgos.
Aqui falaremos da imaturidade externa, que depender da idade gestacional.
Quanto menor for a idade gestacional maior ser o distanciamento entre as ca-
Ballard e Capurro so sistemas uti- ractersticas do prematuro e o RN a termo.
lizados para a avaliao da idade
gestacional. Cada hospital escolhe
o sistema mais apropriado sua Nota-se que a postura do prematuro relaxada, com membros estendidos,
realidade.
(TAMEZ; SILVA, 2006). as orelhas apresentam baixa implantao e h lanugem em toda a superfcie cor-

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prea. A face envelhecida, a pele enrugada devido falta de tecido adiposo, ar- Os recm-nascidos so classifica-
dos de acordo com o seu peso em:
telhos desenvolvidos, contudo, as unhas no atingem o leito ungueal. Os reflexos pequeno para idade gestacional
(PIG), quando o peso est abaixo
de busca, preenso e suco esto pouco desenvolvidos. do normal para o que esperado
para a idade gestacional;
adequado para idade gestacio-
nal, quando o peso esperado
Os membros inferiores do prematuro so flexveis. A planta dos ps tem compatvel com a idade gesta-
cional (AIG);
poucas rugas e o reflexo de marcha pode estar diminudo ou ausente, dependen- GIG aquele grande para a ida-
de gestacional, no caso o peso
do da idade gestacional. transcende a idade gestacional.

No rgo genital feminino observa-se que os grandes lbios so malde-


senvolvidos e expem intensamente o clitris. J no rgo genital masculino
Quando o RN prematuro (RNPT)
se observa pouca rugosidade na bolsa escrotal e os testculos se encontram no nasce com menos de 1.000 gramas,
classificamos como prematuros de
canal inguinal. extremo baixo peso (RNEBP). Nasci-
dos com peso entre 1.000 gramas e
1.499 gramas so considerados pre-
maturos de baixo peso (RNBP).
Patologias mais comuns do perodo neonatal (OLIVEIRA, 2005).

Hiperbilirrubinemia: as causas so as de ordem fisiolgica (funo hep-


tica imatura), ictercia associada com a amamentao e incompatibilidade Rh. Quando h possibilidade do RN
prematuro receber leite materno,
uma das primeiras condutas m-
A bilirrubina o produto de degradao da hemoglobina e por causa de dicas consiste na administrao
do leite por sonda gstrica, sendo
algumas causas citadas acima, a bilirrubina direta convertida em indireta (BI) aos poucos introduzido o uso do
copinho, para, enfim, permitir ao
e absorvida para a circulao intestinal e heptica. A concentrao de BI fica beb sugar o seio materno. Todas
essas etapas devem ser avaliadas e
aumentada e tem que ser novamente metabolizada pelo fgado. Como o RN acompanhadas pela equipe multi-
disciplinar, visto que o reflexo da
no consegue metaboliz-la totalmente pela sua incapacidade funcional, o que suco do prematuro dbil em
comparao ao RN a termo.
ocorre principalmente em prematuros, ela reabsorvida pela corrente sangunea
e se concentra nos rgos e tecidos corporais. Caracteriza-se pelo tom amarela-
do da pele e mucosas (ictercia).
A imaturidade pulmonar, caracte-
rstica nos prematuros, conhecida
Hemorragia craniana intraventricular: devido prematuridade, h uma como sndrome da membrana hia-
imaturidade anatmica do crebro que favorece o surgimento de hemorragia lina, acarreta dificuldade respirat-
ria pela deficincia na produo de
nos capilares sanguneos e tem como principal consequncia o aumento dos surfactante pulmonar, provocando
atelectasia progressiva dos alvolos
ventrculos cerebrais. Entre os sintomas teremos: convulses, bradicardia, ap- pulmonares. A administrao de
surfactante diminui a probabilida-
neia, acidose. de de colapso alveolar

UNIDADE II O CUIDADO AO RECM-NASCIDO EM ESTADO CRTICO 231

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Incompatibilidade Rh o fenme- Mielomeningocele x meningocele: ambas ocorrem por malformao con-
no ocorrido quando a me Rh ne-
gativo destri as hemcias do fator
gnita, consequncia de defeito na fuso do tubo neural. Na primeira patologia
Rh positivo do feto. ocorre a exposio do tubo envolto em uma camada fina de epiderme, enquanto
na segunda existe uma abertura no tubo com protuso das meninges (as quais
esto cheias de lquido cefalorraquidiano). O tratamento cirrgico e h o risco
As manifestaes clnicas da in- de sequelas neurolgicas.
compatibilidade sangunea resul-
tante da hemlise de grande n-
mero de eritrcitos ocasionam ane- Apneia: comum em prematuros, tambm devido imaturidade do sis-
mia e incapacidade do fgado em
excretar o excesso de bilirrubina, tema respiratrio. Na verdade uma parada respiratria que varia de 15 a 20
levando hiperbilirrubinemia e
ictercia. (...) O tratamento consiste segundos e como consequncia temos cianose e bradicardia, sendo mais co-
no combate hiperbilirrubinemia, mum durante o sono. Entre as causas vamos encontrar: convulses, hipotermia,
envolvendo fototerapia, exsangui-
notransfuso e tratamento farma- infeces, hipoglicemia e asfixia.
colgico.
(OLIVEIRA, I.C. dos S. in Escola de
Enfermagem da UFMG, 1995). O tratamento consiste em medicamentos estimulantes, controle de tempe-
ratura, aspirao da orofaringe e, em casos extremos, a utilizao de CPAP nasal.

Aspirao meconial: devido a algumas patologias no perodo de gravidez,


Relembre os cuidados de enferma-
gem criana sob fototerapia, j como diabetes gestacional, ps-maturidade, crescimento intrauterino retardado
estudados no curso de auxiliar de
enfermagem. (PIG), entre outras, o recm-nascido entra em sofrimento fetal e pode aspirar
mecnio. A principal consequncia a hiperinsuflao pulmonar, podendo de-
sencadear a hipertenso pulmonar persistente, o que ocasiona hipoxemia pro-
Exsanguinotransfuso o mtodo
longada, choque e colapso vascular.
utilizado para transfundir o sangue
afetado do RN por outro compat-
vel, com a finalidade teraputica Nesses casos indicado o tratamento sob ventilao mecnica associado
de corrigir a anemia hemoltica.
ao xido ntrico, um mtodo inalatrio que promove a vasodilatao pulmonar,
melhorando a ventilao e a oxigenao.

Sepse neonatal: uma das causas de morte perinatal, principalmente em


prematuros. Entre as causas temos: baixo peso, uso de dispositivos invasivos, per-
manncia prolongada na UTI. As principais consequncias abrangem choque sp-
tico, enterocolite, meningite, infeco urinria, etc. O neonato apresenta dese-
quilbrio hidroeletroltico, irritabilidade, distrbios metablicos, taquicardia e hi-
poatividade. O tratamento consiste em antibioticoterapia e correo dos sintomas.

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Assistncia de enfermagem na unidade de cuidados Presso positiva das vias areas
(CPAP) um dispositivo de ven-
intensivos neonatais tilao mecnica que fornece
oxignio e ar comprimido juntos.
Esse mtodo previne traumas oca-
sionados pelo uso prolongado de
Antes de receber a criana no setor de terapia intensiva neonatal neces- oxignio.
srio conhecer a histria da gestao e do nascimento e preparar a unidade de
acordo com a as rotinas estabelecidas. Em companhia do(a) enfermeiro(a) da
unidade preparar a incubadora, mantendo a temperatura prescrita que entre
33C e 36C, ou o bero aquecido, dependendo da indicao. primordial o controle de tem-
peratura corporal do prematuro.
Eles no controlam a temperatura
corporal devido imaturidade do
Providenciar monitor cardaco, ventilador mecnico ou CPAP, dependen- sistema hipotalmico-hipofisrio.
do da indicao mdica. Checar as entradas de oxignio, ar comprimido e v- Lembrar que a baixa temperatura
pode desencadear hipxia, hipo-
cuo, revisar carro de emergncia, manter sonda de aspirao (nmeros 4, 6 e glicemia e acidose metablica.

8) prxima ao leito, sonda gstrica de numeraes 6 e 8, preparar material para


cateterismo umbilical, saturmetro e balana.

Na assistncia em UTI neonatal, cabe equipe de enfermagem monito- Relembre os parmetros de sinais
vitais do neonato e as medidas de
rar e avaliar rigorosamente os achados clnicos do RN. So clientes que utili- permetros ceflico, torcico e abdo-
minal esperadas para a faixa etria.
zam outras formas de comunicao que no a verbal. Toda a ateno e conhe-
cimento tcnico-cientfico constituem parmetros importantes na assistncia
do RN em risco.
A escala de Apgar o mtodo de
Ressaltamos que o tcnico de enfermagem o profissional que tem con- avaliao imediata das condies
hemodinmicas do recm-nascido.
tato constante com o RN e sua famlia; portanto, estar preparado e atualizado Relembre os valores de Apgar con-
siderados normais. As pontuaes
contribui para a identificao precoce de sinais e sintomas apresentados pelo da escala com ndice de 0 a 6 cons-
tituem quadro de hipxia/anxia.
RN e aprimora a qualidade da assistncia prestada.

Os cuidados de enfermagem baseiam-se em controlar a temperatura do


RN e da incubadora, medir e pesar o RN todos os dias, avaliar e anotar sinais
vlido recordar os procedimentos
vitais. Procurar sempre promover a manuteno do vnculo me e filho. bsicos realizados para todo recm-
nascido nas primeiras horas de vida,
ou, mais especificamente, identifica-
Estimular o mtodo canguru conforme a rotina da instituio, manter o o, administrao de vitamina K,
avaliao de peso e estatura, medida
controle do padro respiratrio (observar se h esforo respiratrio e sinais de de permetros ceflico, torcico, ab-
dominal, credeizao, laqueadura de
cianose perioral e de extremidades), observar e anotar valores da oximetria de cordo e a primeira mamada.

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pulso, procurar posicionar adequadamente as conexes do ventilador mecni-
co, cateteres e equipos, a fim de no provocar leses na pele do RN.

Promover e estimular, quando indicada, a prtica do aleitamento materno.


Caso a dieta seja por sonda gstrica, utilizar o mtodo de gavagem.
Visite o site: <bvs.sade.gov.br/
bvs/publicaes/folder_10 passos. Se a criana faz uso de cateter central de insero perifrica (PICC), e de
pdf.> Voc conhecer a iniciativa
da Organizao Mundial de Sade outros cateteres, avalie a presena de sinais flogsticos no local antes e aps a
em parceria com o Fundo das Na-
es Unidas para a Infncia sobre a administrao de medicamentos. Verifique a rotina quanto ao uso de heparina
Iniciativa Hospital Amigo da Crian-
a (IHAC) em prol do aleitamento
ou soluo fisiolgica para a manuteno da via.
materno.
Verifique na prescrio de enfermagem sobre o banho da criana, pois
em RNs abaixo de 1.500 g deve ser realizado com gua morna estril. Antes,
avalie a necessidade de aspirao das vias areas ou tubo endotraqueal. Caso
Conhea as normas relativas ao
Banco de Leite Humano. Muitos a criana esteja entubada recomendvel a avaliao prvia pelo fisiotera-
recm-nascidos prematuros e a
termo recebem o leite por meio peuta.
desse sistema. imprescindvel a
atualizao da equipe de enfer-
magem sobre o tema para melhor Realize a higiene perineal na troca de fraldas com gua morna. Verifique
atendimento ao recm-nascido
prematuro. Voc conhecer as nor-
na prescrio de enfermagem se est indicado o uso de protetores contra assa-
mas e rotinas do banco de leite hu- duras.
mano e as indicaes para uso em
recm-nascidos de baixo peso e de
outras crianas impossibilitadas de
receber o leite materno devido a
Preste assistncia de enfermagem ao RN de forma humanizada respeite
patologias maternas. os horrios de sono, promova o toque e o aconchego, reduza a luminosidade
sempre que possvel, manipule-o s quando necessrio e estimule o vnculo
entre ele e seus pais. Ao realizar procedimentos dolorosos, comunique e analise
com a enfermeira os sinais de dor.
A introduo do PICC realizada
por enfermeiros capacitados. Para a Atentar para o correto posicionamento do RN na incubadora ou no bero
insero do PICC tem-se utilizado
a ultrassonografia e o venoscpio. aquecido. A m postura pode acarretar sequelas futuras, principalmente em pre-
A introduo do cateter feita por
veia perifrica e, com a utilizao maturos, pela imaturidade do sistema musculoesqueltico.
de um fio-guia, a extremidade do
cateter posicionada num espao
central. Uma das vantagens desse Ao final do planto faa o fechamento da folha de balano hidroeletrolti-
sistema a fcil colocao e a du-
rabilidade, o que previne punes co e anote. Observe atentamente os equipamentos em contato com o RN, e em
venosas repetidas. presena de qualquer alterao comunicar a enfermeira para vistoriar o mesmo.

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Promova a orientao dos pais com a equipe multidisciplinar para que no
momento da alta hospitalar estejam preparados para cuidar de seus filhos.

Apoie os pais, com o auxlio de outros profissionais, nos casos de


bito neonatal. Solicite ajuda ao enfermeiro nesse momento e lembre-se que
a presena de psiclogo e assistente social tambm contribui no acolhimento A modalidade de Home Care para
o atendimento de recm-nascidos
famlia. Se a instituio contar em seus quadros com profissionais que lidam uma alternativa de alta hospita-
com as questes relacionadas morte, esses podem tambm ser acionados. lar antecipada, alm de promover
a autonomia dos pais nos cuidados
Esse momento de perda do filho to desejado e esperado se caracteriza por de seu filho.

sensaes de desespero e fragilidade, necessitando de apoio e encorajamento


para a famlia superar o luto.

O profissional de enfermagem que atende criana grave no domiclio


deve conhecer e saber atuar nas seguintes situaes: reanimao cardiopulmo-
nar (RCP), controle de parmetros do ventilador mecnico, aspirao de secre-
o por via endotraqueal e por traqueostomia, manejo de sondas vesical, naso-
enteral e cateteres, alm do atendimento nos casos de dilise peritoneal.

A equipe multiprofissional necessita de preparo especial para atuar junto


famlia e intervir em situaes em que o RN terminal ou se encontra em estado
de morte iminente.

Adaptao do neonato na Unidade de Cuidados


Intensivos Neonatal (UCIN)

Recentemente houve uma busca pelo conhecimento das reaes do


recm-nascido. Essas reaes compreendem a alterao de sinais vitais diante
de procedimentos dolorosos, as expresses faciais quando sentem dor, ou Consulte o Estatuto da Criana e
ainda certo grau de relaxamento quando ouvem a voz de seus pais, ou sentem do Adolescente (Lei n 8.609 de
13/07/1990) e verifique as reco-
seu toque. mendaes, os direitos e priori-
dades no atendimento ao recm-
nascido. Relembre o Captulo 1
Esse conjunto de reaes passou a ser largamente discutido como ques- Direito vida e a sade. Dispon-
vel em: <http://www.planalto.gov.
to da humanizao da assistncia de enfermagem em neonatologia. Apesar br.br/ccivil_03/LEIS/L8069.htm>.

UNIDADE II O CUIDADO AO RECM-NASCIDO EM ESTADO CRTICO 235

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do grande avano tecnolgico nessa rea, pouco se tem escrito sobre o que
sente o recm-nascido, que possui formas diferentes de se comunicar, e como o
uso dessa tecnologia pode afetar seu desenvolvimento.

Dessa maneira, como profissionais da sade, precisamos estar atentos ao que


pode ser modificado no ambiente neonatal para favorecer seu desenvolvimento.

Na vida intrauterina ele estava envolto nas membranas fetais que lhe da-
vam segurana e pouca exposio aos rudos. Na UTI o beb colocado na
incubadora, que tenta simular o tero materno, mas ele sofre com o barulho,
manipulao frequente e iluminao excessiva.

O prematuro, por sua vez, mais do que o recm-nascido a termo, no


completou o ciclo natural de vida intrauterina e, logicamente, sofre mais distr-
bios de adaptao, apresentando quadros de apneia, bradicardia, dificuldades
no ganho de peso, etc.

So esses fatores que a equipe de enfermagem deve considerar, principal-


mente no momento da realizao das tcnicas. A assistncia de enfermagem em
unidade neonatal deve ser prestada de forma cuidadosa, preservando o beb e
procurando proporcionar um ambiente mais acolhedor.

Alguns cuidados simples podem contribuir para a sensao de aconche-


go controlar o volume de msicas e toques de celular, manusear a incubadora
somente quando necessrio a fim de manter a temperatura ideal, repensar com
a enfermeira o melhor horrio para o banho, promover o toque teraputico e
o contato pele a pele em companhia dos pais, colocar mantas sobre o acrlico
da incubadora e assim reduzir a luminosidade. Nos procedimentos dolorosos,
verificar as rotinas da UTI para a promoo da suco no nutritiva, realizar
mudana de decbito e utilizar coxins de forma que se faa tal qual um ninho,
manipular o neonato com delicadeza e evitar mudana de postura sbita, reali-
zar massagens e toque de conforto aps procedimentos dolorosos. Essas aes
certamente minimizam as sensaes de insegurana e de desconforto do beb.

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Durante esses procedimentos importante observar sinais e sintomas su- Relembre o que aprendeu sobre
dor em estudos anteriores. A escala
gestivos de dor e lanar mo de escalas prprias. Informar ao enfermeiro sobre o de dor mais utilizada na assistncia
neonatal a de NIPS (Neonatal In-
eventual uso de analgesia para essa criana. fant Pain Scale), indicada principal-
mente nos casos de procedimentos
dolorosos. avaliada a expresso
facial, o choro, o padro respirat-
Cuidado centrado na famlia rio, movimentao de membros e
estado de conscincia.

O cuidado especfico ao recm-nascido para alm da sala de parto surgiu


por volta de 1882 na Frana. Somente em 1960 adquiriu o conceito de especia-
lidade, ou seja, a Neonatologia.
O Departamento de Cuidados Hos-
pitalares da Sociedade Brasileira
Alm da arte de cuidar do recm-nascido, independentemente do seu de Pediatria aponta dez passos que
grau de risco, nessa rea da Pediatria pratica-se cotidianamente uma das prin- devem garantir a assistncia a esses
clientes: Desenvolver aes para
cipais intervenes de enfermagem: a relao com a famlia. Quando falamos humanizar as assistncias perina-
tal e neonatal e Garantir aes
em famlia, temos que incluir pais, avs e irmos do neonato internado, para que promovam a participao da
famlia na recuperao integral da
atend-lo e promover seu bem-estar. Esses membros da famlia so considera- criana.
dos agentes participantes do cuidado, pois na companhia dos pais aguardaram (HARADA; CUNHA, 2008).

ansiosamente pelos 9 meses de gestao. Com essas medidas contribumos para


tornar as relaes na assistncia mais humanas.

O ideal conversar abertamente com os pais sobre o estado de sade do


Investigue a definio de Perinato-
RN, permitir o contato o mais brevemente possvel e estar presente para explicar logia e compare com a definio
de Neonatologia, vista no incio
a finalidade e funcionalidade dos equipamentos que esto sendo utilizados. do texto.

Na medida em que a equipe de enfermagem possibilita o contato de pais


e recm-nascido, o vnculo entre eles se consolida benefcio que estimula o
crescimento e o desenvolvimento do neonato.
A participao da famlia nos cui-
dados estimula o reconhecimento
Outra medida indicada para promover o vnculo entre pais e filhos, alm de vozes j ouvidas pelo beb na
de inseri-los como participantes do cuidado do filho, o mtodo canguru, pro- vida intrauterina, o que favorece a
sua recuperao.
cedimento que surgiu em Bogot, na Colmbia. Medidas que amenizam a ansie-
dade e promovem a esperana,
devem ser estimuladas, uma vez
Os pais so convidados e recebem orientaes para manter o recm-nas- que a ansiedade pode ser sentida
pelo beb no momento da visita e
cido no contato pele a pele. A criana, somente de fraldas, colocada sobre retardar sua recuperao.

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Crescimento o aumento da massa o trax do pai ou da me. A permanncia do beb ser viabilizada durante o
corporal, reflete o aumento do n-
mero das clulas e de seu tamanho. tempo que for possvel, pois as condies do neonato so constantemente moni-
Desenvolvimento o processo que
abrange o crescimento, maturao toradas e havendo qualquer intercorrncia o mtodo interrompido.
e aprendizagem.
(SIGAUD; VERISSIMO et al,1996).