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ARTIGO

Hematomas e Infartos
Cerebelares: Diagnstico e
Conduta
Maramlia Alves de Arajo Silva*
Marcia Maiumi Fukujima**

RESUMO INTRODUO
Mesmo com todo o avano nos estudos de
fisiopatologia, correlao anatomopatolgica e As doenas vasculares que acometem o territrio posterior da
tcnicas de imagem, ainda no h ensaios
clnicos suficientes a respeito da melhor circulao enceflica (territrio vertebrobasilar) tm sido menos estudadas
teraputica para o acometimento vascular do que as que envolvem o territrio anterior (carotdeo), porm no so
cerebelar. As recomendaes para o manejo
dos pacientes seguem experincias restritas, de menor importncia clnica. Costumam ser relacionadas a piores
notadamente em trabalhos retrospectivos. As
sries apresentadas so pequenas, as
prognsticos e a evolues fatais freqentes. Recentemente, com a
controvrsias em relao interveno melhora das tcnicas de imagens neurovasculares para diagnstico
cirrgica e ao tratamento clnico permanecem.
precoce, associada a melhores condies de atendimento hospitalar, os
hematomas e os infartos cerebelares tm recebido uma abordagem mais
UNITERMOS
intensiva. Os hematomas cerebelares representam cerca de 10% das
Infarto cerebelar, hemorragia cerebelar,
diagnstico, tratamento. hemorragias intracranianas no-traumticas.
Os hematomas e os infartos cerebelares, apesar de terem fisiopato-
logia bem distinta, comportam-se clinicamente com os mesmos
sintomas e tm o manejo clnico-cirrgico semelhante, pela sua alta
probabilidade de evoluo fatal, secundria a efeito compressivo na
mesma topografia, fossa posterior, quer pelo hematoma, quer pelo
edema do parnquima infartado sobre o tronco cerebral e sobre as
estruturas adjacentes.

QUADRO CLNICO
O quadro clnico deve-se localizao da leso e ao seu efeito
compressivo gradual sobre as estruturas da fossa posterior, notadamente o
IV ventrculo e o tronco cerebral. Os sintomas como tontura, vertigem,
ataxia, nistagmo, disartria, nuseas, vmitos e dismetria so os mais comuns
nesses casos; alteraes decorrentes do acometimento do tronco cerebral,
* Neurologista, em especializao no Setor
como sndrome de Horner, sndrome de Wallemberg, hipoestesias, paresia
de Neurorradiologia do Departamento de facial, disfagia, zumbido ou alteraes auditivas, so vistas em menor
Diagnstico por Imagem da Escola Paulista
de Medicina Unifesp.
proporo de casos.
** Neurologista do Setor de Doenas So descritas trs fases de comprometimento neurolgico no acidente
Neurovasculares da Escola Paulista de
Medicina Unifesp. vascular enceflico (AVE) do cerebelo (Quadro 1):

SILVA, M.A.A. & FUKUJIMA, M.M. Hematomas e Infartos Cerebelares: Diagnstico e Conduta Rev. Neurocincias 8(1): 15-18, 2000
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QUADRO 1 compresso do IV ventrculo ou o sangramento


Estgios do hematoma/infarto cerebelar intraventricular e com desenvolvimento de hidrocefalia1.
Em relao ao hematoma cerebelar espontneo,
Estgio inicial Sintomas cerebelovestibulares reconhecem-se quatro formas de evoluo1,2 (Quadro 2):
Cefalia
QUADRO 2
Insidiosos nos infartos Evoluo clnica das hemorragias ceberelares
Sbitos nos hematomas Forma hiperaguda ou fulminante 18%
Estgio intermedirio Depresso do nvel de conscincia Forma aguda 14%
Incio de HIC Forma subaguda 28%
Estgio tardio Coma Forma benigna 30%
Compresso do tronco cerebral
Forma hiperaguda ou fulminante ocorre em
Alteraes cardiovasculares
cerca de 18% dos casos e a forma mais grave e
catastrfica; o paciente j chega em coma, com
sinais de compresso de tronco evidentes (pupilas
A fase inicial deve-se destruio do parnquima pontinas, alteraes hemodinmicas e respira-
cerebelar e/ou extenso do hematoma dentro do trias). Tem altssima mortalidade e geralmente
parnquima ou do espao subaracnideo; o se associa a grandes hemorragias, com inundao
paciente apresenta sintomas como tonturas, de IV ventrculo e formao de hidrocefalia,
nuseas, vmitos, ataxia de marcha, cefalia e edema exuberante do parnquima cerebelar e
desequilbrio1. Esses sintomas tendem a ser mais grande efeito expansivo e hipertensivo dentro do
abruptos nas hemorragias cerebelares e de compartimento da fossa posterior.
instalao mais insidiosa nos infartos, e, nessa Forma aguda a evoluo para coma mais lenta,
fase, os pacientes costumam estar com o nvel de em cerca de 24 a 48 horas aps o icto, e o paciente
conscincia preservado. pode chegar emergncia j torporoso ou
A fase intermediria caracteriza-se por incio ou sonolento, tendo tido os sinais premonitrios
aumento do efeito de massa, decorrente da leso cerebelares. Representa 14% dos casos, em mdia.
instalada anteriormente, quer por compresso do Forma subaguda nessa forma, a piora neuro-
IV ventrculo, por aumento da hemorragia ou do lgica desenvolve-se tardiamente, entre o 7 o e o
edema tecidual, ou formao gradativa de 14o dias, ocorre em cerca de 28-30% dos pacientes
hidrocefalia. Notadamente, nessa fase, destaca- e tem bom prognstico.
se o rebaixamento do nvel de conscincia do Forma benigna responsvel por 30% dos
paciente. Outros sintomas de hipertenso intracra- casos, inclui hematomas pequenos, sem efeito
niana comeam a aparecer, como paralisia de VI expansivo, geralmente com sintomas cerebelares
nervo, paresias dimidiadas, liberao piramidal estveis durante todo o perodo, reabsoro do
ou papiledema. hematoma at cura do processo apenas com
A terceira e ltima fase o coma propriamente medidas conservadoras.
dito, denotando compresso intensa das estruturas As hemorragias cerebelares so comumente locali-
do tronco cerebral (formao reticular ascen- zadas nos hemisfrios cerebelares, geralmente por
dente), pelo efeito de massa da leso, e apareci- ruptura de ramos da artria cerebelar superior, e ocorrem
mento de alteraes cardiovasculares. principalmente em pacientes sabidamente hipertensos1,3.
O conhecimento e o estudo dessas diferentes fases A localizao mediana (vermiana) e a ocorrncia de
importante para atuao mdica, to logo seja possvel sangramentos em jovens devem ser investigadas quanto
prever que um paciente possa evoluir para a fase seguinte a outras etiologias (estrutural, por exemplo, malfor-
e atuar o quanto antes, visando evitar seqelas irrever- maes arteriovenosas ou tumores; infartos hemorr-
sveis. gicos por embolizao central e discrasias sangneas).
Os pacientes podem evoluir rapidamente nessas trs O trauma como causa de hemorragia cerebelar raro, a
fases ou permanecer somente na primeira ou na segunda, no ser com outras condies prvias que a predis-
variando conforme o tamanho da leso, o grau de ponham.

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Os infartos cerebelares so agrupados classi- estudo mais aprofundado em imagens duvidosas que
camente em 4,5 : sugiram leses estruturais vasculares ou tumorais3.
Territoriais quando h acometimento de Em pacientes jovens ou com suspeita das leses
territrios especficos das artrias cerebelar estruturais como causa dos acidentes vasculares
superior (SCA), cerebelar pstero-inferior cerebelares, a angiografia cerebral est indicada.
(PAICA) ou cerebelar ntero-inferior (AICA). So
relacionados principalmente doena vascular de
grandes artrias.
No-territoriais so infartos cerebelares TRATAMENTO
pequenos, menores que 2 cm de dimetro,
Anteriormente era da TC, o diagnstico dos
freqentemente encontrados em conjunto com os
hematomas era difcil, apenas com a suspeita clnica e
infartos territoriais, ou de aspecto mltiplo nos
achados post-mortem; com a TC, as hemorragias
pacientes acometidos, e mais relacionados com
passaram a ser tratadas clinicamente, e a monitorizao
doena de pequenos vasos.
do tamanho dos hematomas ou dos infartos em evoluo
Geralmente os infartos territoriais vm combinados,
facilitou o manejo da evoluo dos casos.
com vrios territrios arteriais comprometidos. A artria
As medidas gerais visam monitorizao da presso
mais comumente relacionada aos infartos cerebelares
arterial, aos parmetros hemodinmicos e cardiovas-
a PAICA (cerca de 63% dos casos), seguidas pela AICA
culares (alterados nas compresses do tronco cerebral)
(50%) e pela SCA (23%), tanto nos subtipos territoriais
e vigilncia constante do nvel de conscincia e sua
quanto nos no-territoriais 4, e a combinao desses dois
evoluo, pois esse parmetro indicar progresso das
subtipos tambm bastante encontrada.
leses.
A etiologia principal nos infartos cerebelares a
TCs seriadas devero ser realizadas, no havendo
aterosclerose e, em menor proporo, os acidentes
uma regra de intervalo entre elas; varia de acordo com
emblicos e os casos de ectasia da artria basilar4,5,6.
o nvel de conscincia, o tamanho da leso e a evoluo
Os fatores de risco vasculares so os mesmos para os
do paciente. Geralmente, o rebaixamento do nvel de
infartos supratentoriais, como a hipertenso arterial, o
conscincia o indicador da necessidade de monito-
diabetes, as dislipidemias e o tabagismo. Merecem
rizao neurorradiolgica.
ateno os casos de disseco e trombose de vertebral
Hoje, o ponto mais discutido e alvo das diversas
e/ou de basilar, que constituem entidades parte, devido
publicaes sobre o assunto estabelecer critrios para
possibilidade de progresso dessas leses vasculares
abordagem cirrgica; a maioria dos autores concorda
ao longo de horas, a partir do quadro ictal, e seu pronto
que o tamanho do hematoma e a compresso que exerce
reconhecimento, para instituio de teraputica, com
sobre o tronco cerebral so importantes nessa avaliao.
auxlio de neurorradiologia intervencionista.
Alguns trabalhos, com sries de casos estudados e
prognstico a longo prazo, estabeleceram que h
indicao cirrgica3,7 (Quadro 3):
DIAGNSTICO DE IMAGEM
Os avanos no diagnstico e na monitorizao dos QUADRO 3
pacientes, na fase aguda, com a tomografia computado- Critrios para indicao cirrgico em AVE cerebelar
rizada do crnio (TC), trouxeram melhoria no manejo
Tamanho do hematoma > 3-4 cm
desses pacientes, que antes s tinham seu diagnstico
em exames post-mortem em muitos casos. Compresso do tronco cerebral e/ou cisternas da base
A TC sem injeo de contraste o mtodo de Deteriorao do nvel de conscincia
eleio, muito prtico, disponvel na maioria dos
centros do mundo inteiro, realizado com rapidez, alm Presena de hidrocefalia
de proporcionar grande definio no reconhecimento
de sangue, na fase aguda da apresentao do processo, nos hematomas maiores que 3 cm ou 4 cm,
em que o ponto crucial diferenciar quadros isqu- considerados passveis de evacuao cirr-
micos de hemorrgicos. A ressonncia magntica (RM) gica;
revela, indubitavelmente, maior definio anatmica se houver compresso do tronco cerebral,
das estruturas da fossa posterior e est indicada no manifestada clinicamente pelo rebaixamento
seguimento dos casos de infartos cerebelares, alm de progressivo do nvel de conscincia;

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na compresso progressiva da cisterna quadri- estudada. Ainda no h evidncias clnicas suficientes


geminal, parmetro mais recentemente estudado para estabelecer critrios dessas indicaes.
como ndice de escolha para tratamento cirr-
gico 8; SUMMARY
a derivao ventriculoperitoneal est indicada se Cerebellar Hemorrhage and Infarction: Diagnostic and management
The best therapeutic approach for cerebellar vascular diseases remains not
houver hidrocefalia, porm, isoladamente, ela well defined. There are not sufficient clinical trials to show us evidences
pode levar herniao ascendente, uma vez que about this topic. The recommendations for cerebellar stroke management
are based on restrict experiences. There are also some controversies in
o efeito de massa na fossa posterior permanece. surgical management.
Nesses casos, so necessrias evacuao/
descompresso da fossa posterior e derivao ou KEYWORDS
ventriculostomia7; Cerebellar infarction, cerebellar hemorrhage, diagnosis, treatment.
rebaixamento progressivo do nvel de conscincia
(Glasgow < ou = a 11).
O acompanhamento clnico somente est reservado para Referncias
hematomas pequenos, pacientes alertas e TC sem sinais
de compresso do IV ventrculo ou do tronco3,9. De todos 1. Heros RC. Cerebellar hemorrhage and infarction. Stroke,
13:106-109, 1982.
esses fatores, a varivel mais importante considerada para 2. Galvo ACR. Hemorragias cerebelares espontneas:
a recuperao dos doentes, a longo prazo, o nvel de aspectos clnicos e conduta teraputica. Arq Bras
conscincia, que se deteriora geralmente entre o segundo Neurocirurg, 8:127-137, 1989.
3. Loftus CM. Management of cerebellar hematomas and
e o quarto dias, com pico no terceiro dia do icto10. infarcts. In: Welch KMA, Caplan LR et al. Primer on
A craniotomia suboccipital aberta a tcnica mais Cerebrovascular Diseases. Academic Press, San Diego, CA,
utilizada para tratar os hematomas cerebelares. A USA, 1997.
4. Min WK, Kim YS et al. Atherothrombotic Cerebellar Infarction.
abordagem para evacuao cirrgica do hematoma Stroke, 30:2376-2381, 1999.
mediana ou paramediana. Quando necessrio e indicado, 5. Amarenco P, Lewy C, Cohen A et al. Causes and mecha-
procede-se a derivao do sistema ventricular concomi- nisms of territorial and non-territorial cerebellar infarcts in
115 consecutive patients. Stroke, 25:105-112, 1994.
tantemente.
6. Canaple S, Bogouslavsky J. Multiple large and small
Quanto aos infartos cerebelares, os mesmos critrios cerebellar infarcts. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 66:739-
para deciso cirrgica usados no manejo dos hematomas 745, 1999.
servem como parmetros. Porm, h relatos do uso de 7. van der Hoop RG, Vermeulen M, Van Gijn J. Cerebellar
hemorrhage: diagnosis and treatment. Surg Neurol, 29:6-
terapia antiedema com manitol, hiperventilao e at 10, 1988.
dexametasona endovenosa, prvia aos procedimentos 8 Taneda M, Hayakawa T, Mogami H. Primary cerebellar
cirrgicos. Alguns casos, tratados conservadoramente hemorrhage: quadrigeminal cistern obliteration on CT scans
as a predictor of outcome. J Neurosurg, 67:545-552, 1987.
com essas medidas, melhoram sem necessidade de 9. Kobayashi S, Sato A, Kageyama Y et al. Treatment of
cirurgia 1,3,7. Alguns estudos demonstram que no h hypertensive cerebellar hemorrhage Surgical or conser-
diferena entre tratamento clnico ou cirrgico para vative management? Neurosurgery, 34:246-251, 1994.
10. Jauss M, Krieger D, Hornig C, Schramm J, Busse O. Surgical
pacientes alertas ou torporosos 10 , enquanto outros and medical management of patients with massive cerebellar
autores so categricos em indicar terapia combinada infarctions: results of the German-Austrian Cerebellar
de descompresso suboccipital do tecido infartado Infarction Study. J Neurol, 246:257-64, 1999.
11. Chen H-J, Lee T-C, Wei C-P. Treatment of cerebellar
cerebelar, associada derivao do sistema ventricular, infarction by descompressive suboccipital craniectomy.
para todos os pacientes com compresso do IV Stroke, 23:957-963, 1992.
ventrculo e/ou do tronco cerebral, mesmo depois das 12. Heros RC. Surgical treatment of cerebellar infarction. Stroke,
23:937-938, 1992.
medidas antiedema, visto que as tcnicas cirrgicas da
13. Kreiger D, Busse O, Schramm J, Ferbert A. German-Austrian
descompresso e da derivao so simples e sem grandes space occupying cerebellar infartion study (GASCIS): study
seqelas para o paciente, quando comparadas com a design, methods, patients characteristics. J Neurol, 239:183-
leso grave, e geralmente irreversveis, como a de uma 5, 1992.

compresso das estruturas do tronco cerebral 11,12 .


Endereo para correspondncia:
Ensaios clnicos vm sendo conduzidos com objetivo Marcia Maiumi Fukujima
de estabelecer a melhor conduta 13. Disciplina de Neurologia Escola Paulista de Medicina
Recentemente, a drenagem de hematoma cerebelar Unifesp
Rua Botucatu, 740
por cirurgia estereotxica vem sendo usada, principal- CEP 04023-900 So Paulo, SP
mente em casos no complicados. A associao desse Fone/Fax: (0XX11) 575-5240
procedimento com o tromboltico local vem sendo E-mail: maiumi@sti.com.br

SILVA, M.A.A. & FUKUJIMA, M.M. Hematomas e Infartos Cerebelares: Diagnstico e Conduta Rev. Neurocincias 8(1): 15-18, 2000