Piel Diabetico PDF

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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico

1
2
INDICE
Introduccin 5
Definicin Curacin Avanzada del Pie Diabtico 6
Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico 6
Toma de Cultivo 15
Arrastre Mecnico 17
Debridamiento 18
Manejo de las lceras infectadas 21
Coberturas 24
Cintas quirrgicas 32
Vendajes 33
Algoritmos Curacin Avanzada del Pie Diabtico 34
Insumos Clnicos 43
Eliminacin de Desechos 46
Pauta de Observacin Manejo de las Ulceras de Pie Diabtico 48
Indicadores para el Monitoreo 49
3
4
CURACIN AVANZADA DEL PIE DIABTICO
Introduccin importante ahorro financiero en insumos y

recursos humanos.
El manejo avanzado de heridas o mtodo de
curacin no tradicional es una prctica mun- El Proyecto permiti demostrar tambin la ne-
dialmente reconocida, iniciada en 1962 con cesidad de incorporar la atencin domicilia-
los trabajos de Winter Etal, que ria para aquellas personas que necesitan re-
comprobadamente trae grandes beneficios poso y la obligatoriedad de que las curacio-
clnicos al paciente, reflejados en menor n- nes avanzadas de heridas sean realizadas por
mero de curaciones, menos dolorosas y con un profesional con slidas bases cientficas
una tasa menor de complicaciones 1. capacitado en el tema.
En nuestro pas, de acuerdo al Estudio de El pie diabtico es la complicacin que ma-

costo-efectividad de la curacin tradicional vs yor nmero de hospitalizaciones motiva en la
no tradicional realizado en el Hospital del poblacin diabtica, siendo reconocida ade-
Salvador entre Julio y Diciembre de 2001, a ms como la principal causa de hospitaliza-
solicitud del Ministerio de Salud y FONASA, cin prolongada en las salas de medicina y
en el que se evaluaron los resultados de 132 ciruga general. Se presenta tanto en la dia-
heridas tratadas con curacin tradicional vs betes tipo 1 como en la tipo 2, con una preva-
igual nmero tratado con manejo avanzado lencia de un 5,3% a un 10,5%. El diabtico
de heridas, se demostr la costo-efectividad presenta un riesgo acumulado de ulceracin
de la aplicacin de este ltimo mtodo en los de un 15% durante su vida1. El pie diabtico
siguientes parmetros: corresponde a la primera causa de
amputaciones mayores de origen no
ahorro en das de hospitalizacin: de 45 traumtico, presentando los diabticos un ries-
das de hospitalizacin con curacin tra- go 10 veces mayor respecto a la poblacin
dicional a 7 das con curacin no tradicio- general de requerir una amputacin, con ta-
nal, sas que alcanzan a 2,8% del total de los dia-
disminucin importante de los das de re- bticos. La frecuencia internacional reconoci-
cuperacin, por ejemplo: heridas tipo 4 da en pases desarrollados respecto de la
infectadas con un promedio de 9 meses ulceracin en pie diabtico corresponde a un
de evolucin disminuyeron a 3 meses con acumulado de 5,8% a 3 aos, requirindose
el nuevo sistema, una amputacin en el 15% de ste2.
se evitaron 5 amputaciones mayores de
un total de 12 pacientes ingresados para Considerando la importancia de este proble-
amputacin al Servicio de Ciruga, ma a nivel nacional y el significativo desarro-
se comprob el alto costo de las llo que el Programa Salud del Adulto del Mi-
amputaciones tanto en el mbito de recur- nisterio de Salud ha tenido en el rea del Pie
sos financieros como en el mbito social, Diabtico desde 1996, ao en que se elabo-
mejora en la calidad de la cicatrizacin r la Norma para la Pesquisa y Tratamiento
en trminos de vascularizacin e Ambulatorio del Pie Diabtico, a la fecha, en
1
Ramsey ds., Newton K. Blough. Et. al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diab Care. 1999;
22: 382 387.
2
Buse IB. , Polonsky Ks. , Buront CF. , The diabetic foot, in: Williams textbook of endocrinology section 8 th. 1 th. Edition
Elsevier, 2003, pgs. :1561 1565.
5
cuanto a elaboracin de documentos para la La entrevista al usuario y a su familia o ami-
prctica clnica y capacitacin de profesiona- gos, nos permite establecer una relacin de
les mdicos y enfermeras en todo el pas, confianza que hace posible que el profesio-
FONASA consider incluir en el Sistema nal se forme un perfil de la persona y obten-
AUGE para el 2005 la curacin no tradicio- ga una informacin detallada y exhaustiva del
nal en el Pie Diabtico en los 3 niveles de estado psico-social y fsico y la evaluacin de
atencin con la incorporacin de canastas de los factores de riesgo a los que est expuesta.
prestacin diferenciadas para lceras infecta-
das y no infectadas. La valoracin de la lcera del pie diabtico
est dirigida a identificar y describir las ca-
Considerando lo anterior, esta Norma tiene ractersticas de la lesin de acuerdo a
el objetivo de estandarizar la curacin avan- parmetros establecidos que permiten
zada del pie diabtico para su aplicacin por tipificarla y llevar un buen control de sta.
los profesionales capacitados en todo el terri-
torio nacional. La evaluacin clnica debe incluir la adecua-
da inspeccin, palpacin y sondeo con estile-
te romo para determinar la profundidad de la
Definicin de Curacin lcera y eventual compromiso seo, la exis-
Avanzada de Pie Diabtico tencia de celulitis o abcesos, crepitacin, se-
crecin o necrosis. La evaluacin tambin in-
Corresponde a la curacin No Tradicional que cluye la historia de trauma, tiempo de evolu-
se efecta limpiando la lcera con suero fisio- cin de la ulceracin, sntomas sistmicos, con-
lgico, dejando como cobertura un apsito trol metablico y evidencias clnicas de com-
interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia promiso neuroptico y/o vascular. En gene-
de la curacin depender de las condiciones ral, la evaluacin clnica debe tender a deter-
de la lcera y del apsito a utilizar3. minar el grado de compromiso vascular y
neuroptico y la existencia de infeccin. La
evaluacin del grado de arteriopata incluye
Valoracin de la lcera la palpacin de los pulsos tibial posterior y
de Pie Diabtico pedio, la inspeccin del color y temperatura
de la piel y de la existencia de isquemia y/o
Al realizar la atencin inicial de una persona gangrena. Segn ello, el mdico solicitar
con diagnstico de pie diabtico, es funda- estudios vasculares no invasivos o invasivos4.
mental efectuar una valoracin integral que
permita recoger informacin personal y de su Para realizar la valoracin se recomienda un
sistema de salud, de su familia y de la comu- ambiente iluminado, cmodo y tranquilo. Se
nidad en que se desenvuelve, con el propsi- requiere una regla flexible, una lupa de mano
to de identificar las necesidades, problemas, o de pie y los elementos de curacin necesa-
preocupaciones o deficiencias que podran rios.
afectarla.
3
Serie de Guas Clnicas N 2 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras,Toma de Cultivo, Curacin y Arrastre Mecni-
co, Ministerio de Salud, 2000.
4
Revista Chilena de Infectologa, volumen N 18 pg. 212 223, 2001
6
Para valorar las lceras de pie diabtico se Aspecto
utilizar el Diagrama de Valoracin de las Mayor extensin
Ulceras de Pie Diabtico, que otorga un Profundidad
puntaje de acuerdo al cual se planifica la aten- Exudado cantidad
cin de enfermera a entregar, permitiendo Exudado calidad
evaluar la evolucin de la lcera desde su ini- Tejido esfacelado o necrtico
cio hasta su cicatrizacin. Tejido granulatorio
Edema
El diagrama establece 10 parmetros de eva- Dolor
luacin, cada uno de los cuales se valoriza Piel circundante
en una escala de 1 al 5:
Diagrama de valoracin de las lceras de pi diabtico
Grado 1 2 3 4 5
Aspecto Erimatoso Enrojecido Amarillo Necrtico Necrtico

plido grisceo negruzco
Mayor extensin 0 - 1 cm >1 - 3 cm >3 - 6 cm >6 - 10 cm >10 cm
Profundidad 0 >0 - 1 cm >1 - 2 cm >2 - 3 cm >3 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy

abundante
Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento

gangrenoso
Tejido esfacelado o Ausente <25 % 25 - 50 % >50 - 75 % >75 %

necrtico
Tejido granulatorio 100 % 99 - 75 % <75 - 50 % <50 - 25 % <25 %
Edema Ausente + ++ +++ ++++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-8 9 - 10
Piel circundante Sana Descamada Erimatosa Macerada Gangrena
E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
7
Definicin de Trminos
1. Aspecto
Eritematoso
Aspecto rosado brillante, frgil, sin prdi-
da de la integridad cutnea, Fig.1
Figura 1
Enrojecido
Aspecto rojo, vascularizado y frgil con
prdida de la epidermis, Fig.2
Figura 2
Amarillo plido
Tejido de color blanco o amarillo plido,
fcil de recortar, hmedo, Fig.3
Figura 3
Necrtico grisceo
Presencia de tejido muerto, de color gris
opaco, de consistencia semi-blanda, con
humedad escasa. A veces cuesta recor-
tarlo, Fig.4
Figura 4
8
Necrtico negruzco
Tejido muerto, de color negro opaco, duro,
seco, muy difcil de recortar, Fig.5
2. Mayor extensin
Figura 5
Para medir la lcera de pie diabtico se
puede usar una plantilla cuadriculada de
acetato o una regla flexible, las que debe-
rn limpiarse previamente con alcohol, si
no estn estriles antes de su uso, Fig. 6
La medicin se efecta de borde a borde

de la lcera en el eje de mayor extensin.
Si la extensin es mayor a 10 centmetros
se aplicar el mximo puntaje.
En caso de coexistir dos lceras separa-

das por ms de tres centimetros, se miden
independientemente.
Figura 6
3. Profundidad
En las lceras cavitadas puede haber com-

promiso muscular, de tendones u seo, a
veces de difcil acceso, a las que se les
asignar el mximo puntaje. Si la lcera
tiene tejido necrtico o esfacelado, se debe
debridar antes de evaluar la profundidad.
Si esto no es posible, se le asignar el mxi-
mo puntaje. Para la medicin se utiliza un
hisopo para toma de cultivo, colocndolo
en el punto ms profundo y midiendo has-
ta el plano perpendicular de la piel, Fig.7
Figura 7
9
4. Exudado cantidad
Ausente: el apsito primario est seco

al retirarlo.
Escaso: el apsito primario est 50%
humedecido.
Moderado: el apsito primario est
100% humedecido.
Abundante: el apsito primario est
totalmente hmedo, traspasando el
exudado al apsito secundario en un Figura 8
50% a 75%.
Muy abundante: tanto el apsito pri-
mario como el secundario estn em-
papados, llegando a la maceracin
de los bordes de la lcera, Fig.8
5. Exudado calidad
Sin exudado: no existe presencia de

lquido.
Seroso: lquido claro transparente,
Figura 9
amarillo claro o rosado.
Turbio: lquido ms espeso que el an-
terior, de color blanco.
Purulento: lquido espeso cremoso de
color amarillo. Fig.9
Purulento gangrenoso: lquido espeso,
cremoso, de color verdoso o caf.
6. Tejido esfacelado o necrtico
El tejido esfacelado es blanco amarillento, Figura 10

hmedo, fcil de recortar, Fig.10. El tejido
necrtico es de color negro, duro, difcil de
retirar, Fig.11. Ambos tejidos se ubican sobre
la lcera y su cantidad se mide en porcenta-
je. Si abarca ms del 75% de la lcera, ob-
tendr el mximo de puntaje.
Figura 11
10
7. Tejido de granulacin
Es tejido conectivo, rojizo, hmedo y fr-

gil que presenta la lcera en la fase
proliferativa de la curacin, Fig.12. Al
igual que el anterior, se mide en porcenta-
je. El mayor puntaje se asigna a la lcera
con <25% de tejido granulatorio.
La suma de los porcentajes de tejido

esfacelado o necrtico y de granulacin
debe ser el 100% del tejido.
Figura 12
8. Edema
Ausente: no hay lquido subyacente al-

rededor de la lcera. Se mide a tra-
vs de la presin dactilar.
Edema +: al presionar con la yema
del dedo ndice alrededor de la lce-
ra, la piel se hunde levemente.
Edema ++: el 50% del pie est
edematoso.
Edema +++: el 100% del pie est
edematoso, Fig.13
Edema ++++: el pie est totalmente
edematoso, afectando tambin la pier- Figura 13
na.
9. Dolor
Es el resultado de la elaboracin cerebral Escala Visual Anloga (EVA) o Mtodo

de los mensajes generados en el sitio de Visual Anlogo de Scott - Huskinsson. Este
la herida por estimulacin de las termina- consiste en presentar al paciente una re-
ciones nerviosas. Sus causas pueden ser: gla con una lnea horizontal sin nmeros,
inflamacin, presin sobre la lcera, cam- generalmente de 10 cms. de largo, cuyos
bios de cobertura, exposicin atmosfrica extremos estn delimitados por una marca
o complicaciones de la herida, las que au- que expresa sin dolor, y en el otro extre-
mentan con los estados emocionales. mo peor dolor que haya sentido alguna
vez . La persona debe marcar un punto
La medicin del dolor se puede realizar en la lnea que indique el grado de dolor
con puntaje de uno a diez utilizando la que siente en ese momento. Por el reverso,
11
la lnea est numerada del 0, sin dolor, Grado III o superior, el dolor se valorar
al 10, peor dolor que haya sentido, lo con el puntaje mximo del Diagrama de
que permite a la persona que est reali- Valoracin de Ulceras del Pie Diabtico.
zando la evaluacin asignar un valor nu- En pacientes con paraparesia se puede
mrico al grado de dolor evaluado. utilizar la escala pictrica, que es el dibu-
jo de una serie de caritas que expresan
En pacientes inconcientes y en lceras de diferentes grados de dolor, Fig.14.
Sin Peor dolor

dolor (anverso)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peor dolor
Sin (reverso)
dolor
Peor dolor
Sin que haya
dolor sentido
Figura 14
10. Piel circundante
La piel cercana a la lcera puede sufrir altera-

ciones de la integridad cutnea por efectos
mecnicos o relacionados con el proceso in-
flamatorio, las que pueden extender la lesin
o dejar secuelas.
Piel sana
Piel indemne, Fig.15
Figura 15
12
Piel descamada
Exfoliacin de clulas queratinizadas de
tamao variable, color plateado, blanco
o tostado que indica sequedad de la piel
y propensin a grietas y fisuras, Fig.16
Figura 16
Piel eritematosa
La piel se observa enrojecida, irritada, Fig
17. Si se acompaa de calor local puede
ser signo de infeccin.
Figura 17
Piel macerada
Se produce al estar en contacto con el
medio hmedo. La piel se observa blanca,
hmeda, con epidermis que se elimina es-
pontneamente, Fig.18
Figura 18
Piel gangrenada
Piel inflamada, con calor local, enrojeci-
da y a veces de color oscuro (morado o
caf), frgil y dolorosa, que puede presen-
tar crpitos a la palpacin, Fig.19
Figura 19
13
Al realizar la valoracin de la herida en base niente ocupar la Ficha de Registro de Valora-
al Diagrama, se debe registrar las observacin de las Ulceras de Pie Diabtico.
ciones y mediciones, para lo cual es conve-
Ficha de registro de valoracin de lceras de pi diabtico

Informacin bsica
Fecha N de ficha Edad
Nombre Sexo
Diagnstico
Indice de Masa Corporal= P/T2 Enflaquecido Normal Sobrepeso Obeso

Antecedentes mrbidos S No Exmenes
Diabetes Hematocrito
Hipertensin arterial Glicemia
Cncer Hemoglobina
Inmunodepresin VHS
Tabaquismo Albuminemia
Insuficiencia venosa Creatinina
Insuficiencia arterial HB Glicosilada
Otros Cultivos
Hipoglicemiantes Otros
Antibiticos Corticosteroides
Tratamiento anticoagulante Otros
Fecha
Aspecto 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Dimetro 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Profundidad 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Cantidad exudado 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Calidad exudado 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Tejido esf/necrtico 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Tejido granulatorio 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Edema 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Dolor 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Piel circundante 12345 12345 1234 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Puntaje
Grado de la lcera
Agente utilizado
Apsito o cobertura
Tipo de fijacin
Nombre evaluador
Clasificacin de las heridas o lceras segn puntuacin: Nota: Para apreciar cambios significativos
Grado1 = 10 a 14 puntos Grado 4 = 33 a 41 puntos en la evaluacin de las heridas o lceras,
Grado 2 = 15 a 23 puntos Grado 5 = 42 a 50 puntos es recomendable valorarlas cada 10 das,
Grado 3 = 24 a 32 puntos con un mnimo de 7.
E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
14
Toma de Cultivo
El cultivo de una lcera infectada puede

identificar el o los agentes etiolgicos cau-
santes de la infeccin del pie diabtico,
pero slo si las muestras son tomadas apro-
piadamente. Las lceras sin evidencias cl-
nicas de infeccin no deben ser cultiva-
das5,6 y tampoco las lceras superficiales,
ya que se encuentran altamente coloniza-
das por mltiples microorganismos no ne-
cesariamente patgenos. Adems, en este
tipo de lesiones el tratamiento es el aseo Figura 20
local.4
Indicaciones de cultivo
Ulceras de Grado II a V con sntomas y

signos de infeccin localizada o generali-
zada.
Lesiones con compromiso de hueso.
Con fines epidemiolgicos.
Tcnica de Toma de Cultivo
La muestra se toma con tcnica asptica pre- Figura 21

vio arrastre mecnico con suero fisiolgico.
En lceras con tejido necrtico o esfacelado y Si no se dispone de estos medios, se utiliza
tejido de granulacin, la muestra debe ser medio de transporte de Stuart e incluso suero
tomada en el lugar en que exista tejido fisiolgico si el transporte al laboratorio es
necrtico previo debridamiento de ste, obte- inmediato4.
niendo un trozo de tejido vital del porte de
una lenteja, Fig. 20, usando una cureta, pin- Recomendaciones
za quirrgica o bistur4. Esta muestra se depo-
sita en un medio de transporte adecuado, tal Tanto en el cultivo aerbico como en el
como Amies-Charcoal o tioglicolato que per- anaerbico, efectuar siempre arrastre me-
mite cultivar aerobios y anaerobios, Fig. 21. cnico, previo a la toma de la muestra.
Es fundamental que el trozo de tejido se de-
posite en el fondo del tubo para asegurar- No tomar muestras superficiales con trulas
se que los anaerobios se desarrollen. Puede porque inevitablemente estn altamente
ayudar el uso de un hisopo. El trozo de tejido contaminadas por mltiples
se debe pasar por la pared del tubo, para microorganismos que no se correlacionan
cultivar los aerobios. El tubo se debe trans- con los verdaderos patgenos que partici-
portar al laboratorio en forma vertical. pan en la infeccin 5,6.
5
Caputo G. Cavanchi P.Ulbrecht J. Et al.Current concepts; assessment and management of foot disease in patients with
diabetes.1994
6
Procedimientos Tcnicos de Laboratorio. Vol 1: Seccin 1 Instituto de Salud Pblica, Chile, 1994.
15
Las muestras obtenidas de abcesos o bu- mar la muestra. No deben estar
las, por puncin aspirativa con jeringa, deshidratados ni contaminados. Los me-
tambin son tiles para diagnstico bacte- dios de transporte con tapa hermtica,
riolgico, si bien tienen menos sensibilidad Fig.23, pueden permanecer por un pero-
(50%) que las obtenidas por curetaje 4 do de hasta un ao en los servicios a tem-
peratura ambiente sin necesidad de refri-
Las muestras tomadas en jeringa se deben gerarlos. En estos casos se debe respetar
transportar antes de 30 minutos al labora- las indicaciones del fabricante.
torio para su procedimiento o bien ser ino-
culadas en un medio de transporte ade-
cuado como Stuart o tioglicolato y culti-
varlas para microorganismos anaerobios
y aerobios, dado que habitualmente hay
crecimiento polimicrobiano4.
Si no se dispone de cureta, se puede utili-

zar pinza quirrgica para raspado o bis-
tur, siempre y cuando se tenga experien-
cia en el uso de este ltimo.
Las muestras tomadas en medios de trans-

porte anaerobios deben ser enviadas ideal- Figura 22
mente antes de dos horas al laboratorio
de microbiologa.
A temperatura ambiente, las bacterias pue-

den permanecer viables por 24 horas en
medio de transporte Stuart y hasta 72 hrs.
en caldo de cultivo tioglicolato.
Es importante especificar la hora y fecha

exacta de la obtencin de la muestra en el
tubo o en la orden de examen.
Figura 23
Los medios de transporte preparados en

forma artesanal en tubos con tapa de al- En pacientes sometidos a aseo quirrgico
godn Fig.22, deben mantenerse refrige- o amputacin, el cultivo se debe tomar en
rados para evitar evaporacin del agua, pabelln al trmino del procedimiento.
retirndolos 1 o 2 horas antes de tomar la
muestra para que alcancen la temperatu- Si existe compromiso seo se debe tomar
ra ambiente. Estos tubos tienen un tiempo un trozo de hueso viable del porte de una
de duracin mxima de 6 meses en los lenteja y colocar la muestra en tioglicolato
servicios, siempre que no sufran deseca- o tubo de ensayo con suero fisiolgico, en-
cin o contaminacin. Si no existe refrige- vindola antes de 30 minutos al laborato-
rador, pueden guardarse a temperatura rio de microbiologa. Nunca utilizar
ambiente por un tiempo no mayor a un formalina para transportarla porque se
mes, verificando siempre su estado al to- destruyen los microorganismos.
16
Las muestras obtenidas de trayectos Agentes tpicos para limpieza de las
fistulosos no representan la verdadera etio- lceras de pie diabtico.
loga4.
Por su costo-efectividad, el ms utilizado ac-
Al existir tejido necrtico y tejido de granu- tualmente en nuestro pas es el suero fisiolgi-
lacin en la lcera, el cultivo se tomar co. Segn las directrices de la AHCPR (1994)
del lugar en que se efectu el debridamien- la solucin salina es el agente limpiador pre-
to. ferido. Es fisiolgico y no lesiona los tejidos7.
Tambin se puede utilizar suero ringer lactato
En pacientes febriles o con sntomas de in- o agua bidestilada, pero son de ms alto cos-
feccin severa, se recomienda tomar tam- to. Muchos de los agentes tpicos que en el
bin hemocultivos lo que puede aumentar pasado se haban utilizado para lavar y lim-
el rendimiento del estudio etiolgico, an piar las heridas o lceras, incluidas las solu-
cuando slo en un porcentaje bajo de es- ciones de povidona yodada, solucin de
tas infecciones se produce bacteremia4 Dakin, solucin de cido actico y el agua
oxigenada, son txicos para los fibroblastos
y, por lo tanto, no se deben utilizar con este
En pacientes con tratamiento antibitico se
puede tomar la muestra sin suspender el prposito8.
medicamento.
Adems de usar la solucin de limpieza co-
rrecta, es importante utilizar una presin que
En la solicitud de examen debe registrarse no cause traumatismo al tejido de la lcera
el nombre completo del paciente, proce- (Barr, 1995; Rodeheaver, 1998).
dencia, edad, diagnstico, tipo de mues-
tra y localizacin anatmica, uso de anti- En la Gua N 2, Toma de Cultivo y Arrastre
biticos y presencia de inmunodepresin. Mecnico, de la Serie de Guas Clnicas Ma-
nejo y Tratamiento de las Heridas y lceras
Arrastre mecnico editadas por el Ministerio de Salud el ao
2000 se entregan 4 tcnicas para realizar
Es el procedimiento utilizado para la limpie- este procedimiento. Para las lceras del pie
za de una herida o lcera. Implica escoger diabtico slo se recomienda el uso de dos
la solucin adecuada y los medios mecnicos de ellas: duchoterapia y jeringa con aguja.
para aplicarla sin lesionar el tejido de cicatri-
zacin 3, en especial en pacientes diabticos Duchoterapia
con lcera en el pie, en quienes el objetivo
principal ser proteger las clulas que se ha- Es la tcnica de eleccin frente a lceras de
yan reproducido. Para lograrlo, la limpieza pie diabtico grados III, IV y V, ya que no se
de la lcera debe efectuarse en forma suave daa el tejido en reproduccin porque la pre-
para no causar traumatismo al tejido, utilizan- sin del suero no sobrepasa los 3 kg/cm2.
do un agente tpico no irritante. Sobre 4 kg/cm2. hay destruccin celular3.
7
Ayello EA: A critique of the AHCPRS Preventing Pressure Ulcers Patients Guide as a written instructional tool, Decubiturs
6 (3): 44, 1993.
8
Ayello EA: A critique of the AHCPRS consumer guide Treating Pressure Sores, and Wound Care 7 (5): 18, 1995.
17
Tcnica
Existen varias formas de realizar la

duchoterapia. Una de ellas es usar una du-
cha de poliuretano con una bajada conecta-
da a un matraz de suero, regulando la canti-
dad a utilizar con la llave de paso, Fig. 24.
En algunos centros de salud se utilizan las
duchas tradicionales instaladas en los baos,
efectuando la duchoterapia con agua pota-
ble y a continuacin tcnica asptica con sue-
ro fisiolgico. Esta modalidad se usa cada Figura 24
vez ms en las unidades de emergencia o
consultorios por las malas condiciones higi-
nicas en que ingresan los pacientes con lce-
ra de pie diabtico. Hasta el momento no se
han reportado infecciones por el uso de agua
potable9. Una manera sencilla de fabricar
una duchoterapia es utilizando un matraz r-
gido de suero al que se le hacen 20 a 30
orificios con una aguja 19 o 21, previa des-
infeccin con alcohol, Fig.25.
Jeringa con aguja

Figura 25
Se recomienda para lceras de pie diabtico
Grados I y II. El ideal es utilizar una jeringa
de 20 cc y una aguja N 19, que entrega
una presin de 2 kg/cm2
Tcnica
La solucin se instila suavemente usando una

jeringa con aguja colocada a unos 15 cm de
la lesin, lavando la lcera en toda su exten-
sin3, Fig.26.
Figura 26
Recomendaciones
Las duchas para lavar las lceras estn con- Las soluciones utilizadas para el lavado de-
feccionadas de poliuretano, por lo que deben ser estriles y tibias.
ben ser esterilizadas en autoclave. El ideal es que las soluciones utilizadas,
Si es necesario secar la lcera, se utiliza ya sea en frascos o bolsas, se usen en for-
gasa estril sin friccionar. ma individual en cada paciente, eliminan-
9
De: Agency for Health Care Policy and Research. Panel for treatment of pressure ulcers in adults: treatment of pressure
ulcers, clinical, AHCPRS. Publ.N 95 0653, Rockville, 1994
18
do la solucin restante. Si por motivos pre- cin el pie diabtico que presenta necrosis
supuestarios sta no se puede eliminar, el por insuficiencia vascular y los pacientes ter-
envase debe cerrarse con tapa estril, ano- minales, en los cuales el manejo de enferme-
tando en la etiqueta la hora y fecha en ra estar orientado a proteger el tejido
que se abri. No se puede guardar ms necrtico y el rea circundante a travs de
de 24 hrs. por la colonizacin de la solu- aseo con suero fisiolgico y posterior
cin. pincelacin de la zona con clorhexidina tpi-
ca al 2% o povidona yodada al 10%, cubrien-
Para lavar una lcera de pie diabtico con do totalmente la zona afectada con apsito
mucha suciedad y cuerpos extraos se re- pasivo. La curacin se efectuar a diario has-
comienda utilizar un jabn como la glice- ta resolucin mdica.
rina farmacutica. Este producto debe for-
mar abundante espuma. A continuacin se Tipos de debridamiento
lava abundantemente con suero fisiolgi-
co para eliminar el detergente de la solu- En nuestro pas existen dos tipos de
cin, ya que altera el tejido de cicatriza- debridamiento, el quirrgico y el mdico, el
cin. Si adems se desea reducir el nme- que, a su vez, se subdivide en mecnico,
ro de colonias, se puede usar clorhexidina enzimtico y autoltico. En el manejo de la
jabonosa al 2%, teniendo los mismos cui- curacin avanzada del pie diabtico se utili-
dados anteriores. zarn el quirrgico y el mdico autoltico11.
En la duchoterapia se utilizan entre 500 y Debridamiento quirrgico

1.000cc de suero fisiolgico y en el lava-
do con jeringa y aguja, 20 a 30 cc. Es la eliminacin del tejido esfacelado o
necrtico utilizando bistur, tijera u otro instru-
Si se realiza duchoterapia en los baos mento afilado, Fig. 27. Este procedimiento
tradicionales, despus de sta se debe rea-
lizar desinfeccin segn normas de infec-
ciones intrahospitalarias.
Debridamiento
Es la eliminacin de tejido necrtico o

esfacelado, con el objeto de obtener un teji-
do limpio que permita la cicatrizacin10. Este
tejido es una fuente de infeccin que a veces
Figura 27
oculta la profundidad de la lesin. Su elimi-
nacin permite visualizar el fondo de sta para se efecta en pabelln quirrgico o en el lu-
clasificarla con exactitud y proporciona la gar en que se realizan las curaciones. Por su
base limpia necesaria para la cicatrizacin eficacia y rapidez es el procedimiento de elec-
(Rodeheaver, 1994). Constituyen una excepcin en lceras del pie diabtico grados II, III,
10
Rodeheaver GT: Pressure Ulcers Debridement and Cleaning: A review of current literature, Ostomy Wound Manage 45,
1999.
11
Serie de Guas Clnicas N 3 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras, Debridamiento y Manejo de las Heridas
Infectadas, Ministerio de Salud, 2000.
19
IV y V, infectados o con alto riesgo de infec- que contienen sus secreciones12 (AHC PR,
cin, en lceras en preparacin para injerto 1994). Este procedimiento es costo-efectivo,
y frente a cualquier lcera de pie diabtico indoloro, selectivo y cmodo para el pacien-
con un porcentaje de tejido esfacelado o te.
necrtico igual o superior a 30%. Conside-
rando el sangramiento y el exudado que se
produce despus del debridamiento quirrgi-
co, se utiliza un alginato como cobertura pri-
maria las primeras 24 hrs. Este procedimien-
to es costo-efectivo, semi-selectivo, pero inc-
modo para el paciente. Debe ser efectuado
con especial precaucin en personas con tra-
tamiento anticoagulante y/o plaquetas ba-
jas11.
Figura 28
Debridamiento mdico - autoltico
Se utiliza en pacientes con lceras grados I, II

y III sin infeccin, con tejido esfacelado o
necrtico en un porcentaje menor a 30% y en
lceras con exudado escaso despus de 24
hrs. post debridamiento quirrgico. Consiste
en colocar un apsito bioactivo, hidrogel, so-
bre la lcera, previo lavado por arrastre me-
cnico con suero fisiolgico. Este apsito est
compuesto principalmente de agua. Su pre-
sentacin es en gel y lmina. Si se usa gel, se
debe rellenar como mximo 3/4 partes de la
Figura 29
lcera, Fig.28, cubrindola posteriormente con
un tull hasta los bordes de sta si la piel est
macerada o normal, Fig.29. Si la piel est
descamada, el tull podr sobrepasar los bor-
des. Si se utiliza hidrogel en lmina, ste debe
cubrir toda la lcera sin sobrepasar los bor-
des cuando la piel est normal o macerada y
sobrepasarlos cuando la piel est descamada.
Al utilizar lmina no es necesario utilizar tull,
Fig.30. El tiempo de duracin de ambos
hidrogel es de 72 horas si no hay infeccin.
Si la lcera est infectada o con riesgo de
infeccin, el cambio debe ser diario. El
hidrogel permite que la lcera sufra una
autodigestin por la accin de las enzimas
Figura 30
12
Rockvie, md, Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human
Services, 1994
20
Recomendaciones Manejo de las lceras de Pie Diabti-
co Infectado
No utilizar apsito transparente como se-
cundario por el riesgo de infeccin. Considerando que las lceras de pie diabti-
co son crnicas, es necesario hacer la distin-
En lceras de pie diabtico con esfacelo y cin entre colonizacin e infeccin: la coloni-
exudado moderado o abundante no utili- zacin es la multiplicacin de microorganis-
mos sin provocar una reaccin en el husped;
zar hidrogel por el riesgo de maceracin
la infeccin es la respuesta inflamatoria del
de la piel subyacente. Con 50% o ms de
husped al dao provocado por la multiplica-
esfacelo o tejido necrtico y exudado abun-
cin de los microorganismos. Las lceras de
dante utilizar, apsito hiperosmtico. pie diabtico infectado en general presentan
exudado de mal olor, induracin del tejido,
Si el sangramiento y el exudado continan eritema alrededor de la lcera, calor local y
despus de 24 hrs. de efectuado el edema. El dolor, la fiebre y el aumento de los
debridamiento quirrgico, continuar con glbulos blancos se asocian con infeccin y
alginato hasta que el exudado sea esca- no con colonizacin13.
so.
Las infecciones del pie constituyen la infeccin
Las enzimas catalticas demoran aproxima- de partes blandas ms frecuente en el diab-
damente 72 a 96 hrs. en activarse tico y pueden llevar a osteomielitis, amputa-
cin o a la muerte. El espectro de infecciones
en un medio hmedo, por lo tanto, al
va desde la celulitis localizada a infecciones
debridar con hidrogel una lcera con teji-
profundas con fascetis necrotizante y/u
do necrtico sin exudado o con exudado osteomielitis. La presencia de inflamacin lo-
escaso, no se debe esperar una respuesta cal, supuracin o crepitacin indica infeccin,
positiva al tratamiento en los primeros tres pero su ausencia no la descarta y puede ob-
a cuatro das. servarse osteomielitis bajo una lcera no
inflamatoria. Por otra parte, la existencia de
Antes de utilizar hidrogel en lmina se debe signos inflamatorios en un pie no ulcerado
retirar la pelcula de poliuretano gruesa. puede corresponder a una artropata de
Charcot. Sntomas sistmicos como fiebre o
Si la piel alrededor de la lcera est ma- calofros, al igual que leucocitosis, slo se
cerada y se utiliza hidrogel en lmina, ste presentan en un tercio de los casos de infec-
deber recortarse del tamao que corres- cin. La hiperglicemia en cambio es comn14.
ponda antes de retirar el poliuretano.
La neuropata predispone a la infeccin al
permitir puertas de entrada como lceras
No utilizar hidrogel con exudado modera- plantares. En ausencia de lceras, el 60% de
do o abundante por el riesgo de contami- las infecciones comienza en los espacios
nacin con pseudomonas principalmente, interdigitales, seguido de la regin
maceracin de la piel y menor tiempo de periungueal en 30% y el restante 10% en otras
duracin del producto. zonas14.
13
Bolan G: Syphilis in Infected Persons, AIDS Clinical Care, 2 (2): 1990.
14
Norma Manejo Integral del Pi Diabtico, Ministerio de Salud 2005
21
La hipoxia secundaria a la insuficiencia cesarias para abordar este problema, ya que
vascular es otro factor importante que favore- un mal tratamiento y manejo puede llevar a la
ce la aparicin de infeccin; los trastornos amputacin y, muchas veces, a la muerte del
metablicos de la diabetes favorecen la paciente.
hipoxia tisular.
El objetivo bsico del manejo de las lceras
La respuesta inmune inespecfica est dismi- del pie diabtico infectadas es remover todo
nuida en estos pacientes, observndose me- el material extrao y eliminar el tejido
nor actividad leucocitaria. esfacelado o necrtico. Ante signos clnicos
de infeccin en una lcera cerrada, es nece-
Neuropata, hipoxia y deficiencias sario destecharla para drenar el material puru-
inespecficas del sistema inmune, probable- lento y efectuar una valoracin de los tejidos
mente en ese orden de importancia, se com- afectados. Es importante recordar que la di-
binan para favorecer la aparicin y rpida ferencia entre un Wagner II y III es sutil, por
progresin de la infeccin del pie. lo cual, si existe duda respecto al grado de
compromiso sistmico y local que sugiera un
En las infecciones de pie diabtico, los agen- mayor compromiso, es preferible dar
tes participantes varan segn se trate de una antibioterapia de primera lnea (cobertura
infeccin superficial o profunda. Las infeccio- gram positivo). Si la reaccin local es intensa
nes superficiales agudas adquiridas en la co- y existen signos sistmicos de infeccin, como
munidad y sin tratamiento antibacteriano pre- es caracterstico en las lceras de pie diabti-
vio son generalmente provocadas por co Grados III, IV y V, se aconseja la toma de
estafilococos aureus o estreptococos spp y no cultivo aerobio y anaerobio posterior al aseo
siempre requieren uso de antimicrobianos. Las quirrgico y el uso de antibiticos de primera
infecciones profundas y/o crnicas son y segunda lnea (mayor cobertura gram posi-
polimicrobianas en ms del 50% de los ca- tivo y negativo)14.
sos, con participacin de dos o 3 agentes
como promedio. En ellas debe intentarse siem- En el manejo avanzado de las lceras de pie
pre un diagnstico bacteriolgico preciso a diabtico se recomienda efectuar una cura-
travs de cultivos14. cin diaria y evaluar cada 24 horas las con-
diciones generales y locales del paciente. Rea-
La cronicidad y la repeticin de tratamientos lizar un lavado amplio y efectivo y utilizar
antibiticos llevan a la seleccin de flora como cober tura un apsito interactivo,
bacteriana aumentando el porcentaje de gram bioactivo o mixto, dependiendo de la canti-
negativos y gram positivos multirresistentes15. dad y calidad del exudado y de las caracte-
rsticas del tejido (granulatorio, esfacelado o
Es fundamental tomar todas las medidas ne- necrtico).
15
Williams C. Arglaes Controlled Release Dressing in The Control of Bacteria Br. Nursing, 1990.
22
Figura 31
Recomendaciones para el uso de apsitos

en curacin avanzada de lceras de pi diabtico infectadas
Apsito Apsito
Tipo
Primario Secundario
de apsito
Apsitos Pasivos
Gasas No tejidas
S
Apsito Tradicional
Apsito Tradiciuonal Especial
Espuma
Apsito Interactivo
Espuma Hidroflica
Si S
Apsito Bioactivo
Alginato
S
Apsitos Mixtos
Carbn Activado + Plata
S
Carboximetilcelulosa con plata
Hiper-osmtico
E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
23
Recomendaciones Slo utilizar suero fisiolgico, ringer lactato
o agua bidestilada para efectuar el arras-
Realizar la curacin cada 24 hrs. Si el tre mecnico.
exudado de la lcera ha extravasado la
cobertura, cambiarla de inmediato. No mezclar soluciones para lavar las lce-
ras, ya que no se sabe qu producto qu-
Nunca utilizar apsitos transparentes como mico resulta de la mezcla.
cobertura secundaria por el riesgo de au-
mentar la infeccin, principalmente con No utilizar productos que no hayan sido
anaerobios. evaluados y recomendados por el Ministe-
rio de Salud.
En lceras sucias con tierra, pus u otros
elementos, efectuar un lavado con jabn, El apsito hiperosmtico se cambia dia-
utilizando clorhexidina jabonosa al 2% o riamente por un perodo no superior a 3
jabn de glicerina farmacetica. Recor- das, ya que, por su gran capacidad de
dar que el lavado se efecta con movimien- absorcin, se corre el riesgo de resecar la
tos rotatorios, produciendo abundante es- herida.
puma, Fig. 32, y que, una vez terminado
el procedimiento, es necesario lavar abun- Coberturas
dantemente con suero. Esta tcnica pue-
de ser repetida por un mximo de tres das, En la curacin avanzada de las lceras de
considerando que el emoliente del jabn pie diabtico se utilizarn apsitos
es un producto qumico que afecta el teji- interactivos, bioactivos y mixtos como apsitos
do de granulacin16. primarios 18 . En algunas ocasiones los
interactivos se pueden utilizar tambin como
coberturas secundarias. Los apsitos pasivos
se utilizarn exclusivamente como secunda-
rios.
Apsitos pasivos
Del conjunto de los apsitos pasivos (gasas,

espumas, apsitos tradicionales y especiales),
se utilizarn los apsitos tradicionales confec-
cionados en los establecimientos de salud,
compuestos de algodn y gasa tejida. Tam-
Figura 32 bin se pueden utilizar los apsitos tradicio-
nales especiales que se adquieren directamen-
No se recomienda el uso tpico de medi- te al fabricante y estn compuestos de celulo-
camentos porque la mayora son sa y gasa no tejida, Fig. 33, los cuales tienen
citotxicos16, a excepcin del metronidazol mayor capacidad de absorcin. Las espumas,
al 0.8% que permite el control de las colo- que estn hechas de poliuretano, se utilizan
nias17 . como apsito secundario o vendaje, Fig.34.
16
Geronems M. , The Effects of Topical Antimicrobial Agentes, 975, 1998.
17
Chong BH, Association of thrombotic complication with heparin-dependnt IgG antibody. Lancet 1982.
18
Serie de Guas Clnicas N4: Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras,Apositos o Coberturas, Ministerio de Salud,
2000
24
Proteger los dedos de los pacientes colo-
cando algodn o gasa en los espacios
interdigitales.
Si el apsito pasivo se utiliza solamente
para proteger la piel, no necesita ser est-
ril, pero debe mantenerse la limpieza del
campo clnico.
Utilizar espumas como vendaje permite
proteger el pie del roce.
Figura 33
Apsitos interactivos
Los apsitos interactivos son ms complejos

que los apsitos pasivos. Sirven principalmente
para mantener un ambiente hmedo fisiolgi-
co en la lcera18. De la gama de estos
apsitos, en pie diabtico slo se utilizarn el
tull y la espuma hidroflica. Los apsitos trans-
parentes adhesivos y no adhesivos no se utili-
zan en la curacin avanzada del pie diabti-
Figura 34 co por el riesgo de infeccin.
Tcnica Tull
Est compuesto de gasa tejida de algodn
Una vez efectuada la curacin y colocado el o rayn de malla ancha, uniforme y poro-
apsito primario se proceder a utilizar como sa, impregnada con una emulsin de
secundario un apsito tradicional, uno espe- petrolato. Algunos, adems del petrolato,
cial o espuma. Esta cobertura debe ser unos traen incorporado antimicrobiano, antisp-
3 a 5 cms. ms grande que el apsito prima- tico o centella asitica18.
rio y debe fijarse con tela o venda de gasa.
Si se utiliza la espuma como vendaje, debe Tcnica
cortarse en tiras de 10 cm de ancho x 2 a En las lceras de pie diabtico, el tull se
3metros de largo, que no es necesario enviar coloca sobre el hidrogel en gel, sobrepa-
a esterilizar. Proceder al vendaje de distal a sando los bordes de la herida cuando la
proximal. piel circundante est descamada, Fig. 35.
Cuando la piel est normal o macerada,
Recomendaciones slo se coloca hasta el borde de la herida,
Fig. 36. Se podr utilizar como apsito
Verificar que la esterilizacin est vigente. primario con exudado escaso y 100% de
tejido de granulacin. Sobre el tull se colo-
Si la lcera es muy exudativa, colocar 2 a ca un apsito tradicional o tradicional es-
3 apsitos secundarios de tamao adecua- pecial como secundario. Tiempo mximo
do. de uso, 3 das19.
19
Proyecto Piloto Costo - Efectividad de la Curacin Tradicional v/s No Tradicional, Ministerio de Salud,FONASA y Hospital
del Salvador, 2001.
25
sario utilizar tull como apsito secundario.
Al elegir un tull el ideal es uno que tenga
antimicrobiano como los que contienen al-
guna sulfa19 u otro que controle bacterias
aerbicas y anaerobias, para mantener
controlada la proliferacin de colonias.
Espuma Hidroflica
Figura 35
Apsito compuesto de poliuretano que
atrae el agua. Se utiliza en lceras con
exudado moderado o abundante. Existe
en forma de lminas y cojincillos estriles.
Varan en espesor y tamao y pueden ser
adhesivos y no adhesivos.
Tcnica
Si la lcera es superficial y tiene exudado
moderado, se utiliza una espuma
hidroflica adhesiva, la que sirve como
apsito primario y secundario a la vez,
sin que sea necesario ocupar otra cobertu-
Figura 36
ra para sellar la curacin. Este apsito
debe sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la
lcera, Fig.37.
Recomendaciones
Si la piel adyacente a la lcera est
descamada o seca, utilizar un tull que cu-
bra la piel afectada para permitir que re-
cupere su hidratacin.
En pacientes con alto riesgo de infeccin

o que hayan sido sometidos a aseo quirr-
gico, utilizar tull con antimicrobianos para
disminuir las colonias.
Usar tull empaquetados individualmente Figura 37

para evitar contaminacin.
En lcera profunda con exudado abundan-
Usar pinzas para tomar el tull, porque el te, se utiliza una espuma hidroflica no
petrolato impregna los guantes del mani- adhesiva, que se introduce en la cavidad,
pulador. Fig. 38, o un cojincillo que cubra hasta
3/4 partes de la lcera. El apsito secun-
No fabricar en los establecimientos por- dario recomendado es un apsito tradicio-
que las gasas que se utilizan no son las nal, tradicional especial o una espuma
indicadas. hidroflica adhesiva17. La duracin mxi-
ma es de 3 das. Si existe infeccin, la
Si se utiliza hidrogel en lmina no es nece- curacin debe ser diaria.
26
adhesiva; algunos contienen otros tipos de
polisacridos18. En el mercado nacional
existen hidrocoloides con respaldo de es-
puma de poliuretano y otros con pelcula
transparente. Pueden ser de tipo estndar
o finos. Para la curacin avanzada de pie
diabtico se utilizan los estndar, indica-
dos en las lceras Grado I sin compromiso
vascular y en el Grado 0 en las hiperque-
Figura 38 ratosis para prevencin.
Tcnica
Recomendaciones
Despus de realizar el arrastre mecnico,
No usar en lceras con exudado escaso.
se seca suavemente la lcera y la piel con
trulas de gasa y se coloca un hidrocoloide
Con el objeto de permitir la expansin del
que debe sobrepasar 2 - 3 cm el borde de
apsito, nunca rellenar toda la cavidad
la lcera, Fig.39. En las zonas anatmi-
cuando se utilice en lceras profundas con
cas de mucha curvatura o expuestas al
exudado abundante.
roce, el apsito se fija con cinta adhesiva
de rayn y se protege con apsito tradi-
En lceras muy extensas se debe aplicar
cional o tradicional especial y venda. El
vendaje sobre la espuma hidroflica, como
tiempo mximo de uso es de 5 das19 .
medida de proteccin.
Si se utiliza alginato, carbn activado ms

plata o carboximetilcelulosa con plata
como apsito primario, se puede utilizar
espuma hidroflica adhesiva que sobrepa-
se 2 a 3 cm el borde de la lcera como
apsito secundario.
Apsitos Bioactivos
Figura 39
Son un poco ms complejos que los anterio-
res. Estn diseados para mantener una hu- Recomendaciones
medad fisiolgica en la lcera y permitir la Nunca utilizar en lceras infectadas o con
oxigenacin18. Pertenecen a este grupo los riesgo de infeccin.
hidrocoloides, hidrogel y alginatos, los que El material gelatinoso que permanece en
sern utilizados en la curacin avanzada del la lcera al retirar el apsito puede pare-
pie diabtico. cer pus y es de mal olor. Esto es normal y
no se debe tomar cultivo.
Hidrocoloide El apsito debe cambiarse si la cantidad
Apsito autoadhesivo, semi-oclusivo u oclu- de exudado resulta excesiva, producien-
sivo, que contiene partculas hidroactivas do filtraciones y falta de adherencia.
y absorbentes. En general, su composi- En lo posible, cubrir siempre con apsito
cin bsica original incluye carboximetil- tradicional.
celulosa, gelatina y pectina, en una base El hidrocoloide sin borde adhesivo puede
27
cortarse segn necesidad. El trozo restan- modalidades, el hidrogel se deja por un
te debe ser utilizado de inmediato y no se perodo mximo de 3 das. En lceras con
debe guardar, ya que al abrir el envase se riesgo de infeccin y con tejido esfacelado
pierde la esterilidad. o necrtico tambin se utiliza un hidrogel,
pero su cambio se efecta diariamente19.
Para que el paciente no se alarme, es ne-
cesario informarle sobre el mal olor que se Recomendaciones
produce en la herida con la aplicacin de Al utilizar hidrogel en gel, slo se debe
este apsito y ensearle a pesquisar filtra- cubrir 3/4 partes de la lcera, Fig.40,
ciones o signos de infeccin para que con- para permitir su expansin cuando absor-
sulte oportunamente. ba el exudado de la lcera.
Indicar al paciente ambulatorio que cubra

con apsitos pasivos o toallas limpias las
zonas de filtraciones externas para preve-
nir infecciones o miasis y acudir a su con-
sultorio lo antes posible.
Para retirarlo, el apsito se levanta cuida-

dosamente en direccin al crecimiento del
vello. Si se hace difcil retirarlo es conve-
niente mojar los bordes con suero fisiol-
gico tibio o levantarlos con la ayuda de
una cinta adhesiva de plstico.
Figura 40
El paciente se puede dar duchas breves

Si se utiliza hidrogel en lmina y la piel
(1-3 min), con posterior secado del apsi-
circundante a la lcera est normal o ma-
to con toalla y sin restregar.
cerada, ste no debe sobrepasar los bor-
des, pero si la piel est descamada, debe
sobrepasarlos.
Hidrogel
Apsito constituido por un gel amorfo no
Al utilizar hidrogel en lmina se debe reti-
adherente o por una macroestructura
rar la pelcula de poliuretano gruesa,
tridimensional fija, en forma de lmina.
Fig.41, y dejar esta cara del apsito en
Ambos contienen polmeros espesantes y
contacto con la lcera.
humectantes con un alto contenido de
agua. Se utilizan para debridamiento
Al manipular hidrogel el ideal es utilizar
autoltico y para favorecer la granulacin,
la epitelizacin y la hidratacin18.
Tcnica
Se utiliza como debridante autoltico en la
curacin avanzada del pie diabtico de
lceras Grados I, II y III. Si se utiliza en
forma de gel, se cubre posteriormente con
un tull; si se utiliza lmina, no es necesario
cubrir con tull. En cualquiera de las dos
Figura 41
28
pinzas para que el apsito no se adhiera
a los guantes.
Si se va a recortar el hidrogel en lmi na,
realizar el corte antes de retirar el
poliuretano grueso.
Habitualmente en heridas no infectadas
con tejido esfacelado o necrtico se utili-
za hidrogel como apsito primario y un
transparente como secundario. En el caso
de la lcera del pie diabtico, el transpa- Figura 42
rente no se utiliza por el riesgo de infec-
cin.
El ideal es que las sustancias absorbentes
que contienen los hidrogel, se compongan
de alginato o carboximetilcelulosa.
Al usar hidrogel en gel debe elegirse en-
vases con poco gramaje (15 - 30gr) para
que sean utilizados por una sola vez.
Alginatos
Son polisacridos naturales biodegrada- Figura 43
bles de fibra no tejida derivados de la sal
das. En presencia de infeccin el cambio
de calcio del cido algnico (provenientes
se efecta a diario19.
de las algas marinas). Aunque se les co-
noce normalmente como alginato de cal-
Recomendaciones
cio, todos estn compuestos de iones de
En las cavidades, el alginato se debe apli-
sodio y de calcio en distintas proporcio-
car en forma holgada y en espiral para
nes. Estos apsitos se encuentran en lmi-
evitar puntos de isquemia.
nas y en mechas18. En la curacin avan-
zada del pie diabtico se utilizan en lce-
En los pacientes con aseo quirrgico,
ras con exudado moderado o abundante
debridamiento quirrgico o amputaciones
y despus de una intervencin quirrgica
se utiliza alginato para el control del exu-
o un debridamiento quirrgico. En lce-
dado y por la hemostasia que este apsito
ras sin exudado o exudado escaso, estn
proporciona.
contraindicados porque favorecen la de-
secacin del lecho de la lcera.
Si el apsito se encuentra seco al cambiar-
lo es necesario saturarlo con suero fisiol-
Tcnica gico para ayudar a su remocin.
En lceras planas se utilizan lminas,
Fig.42. En lceras cavitadas se usan me- Apsitos Mixtos
chas en espiral, Fig.43, colocadas en for-
ma holgada; en ambos tipos de lcera se Son coberturas con diferentes niveles de per-
utiliza un apsito tradicional, tradicional meabilidad que combinan las caractersticas
especial o espuma hidroflica como apsi- de distintos tipos de apsitos: pasivos, inte-
to secundario. El cambio se realiza de ractivos, bioactivos y otros18. Pertenecen a este
acuerdo a la cantidad de exudado, con grupo los antimicrobianos, antimicrobianos
un tiempo mximo de permanencia de tres desodorantes y los absorbentes. En la cura-
29
Apsitos mixtos, Curacin Avanzada de Pie Diabtico
Antimicrobianos desodorantes Carbn activado ms plata
Antimicrobianos Carboximetilcelulosa con plata
Absorbentes Apsito hiperosmtico
E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
cin avanzada del pie diabtico se utilizan tradicional, un tradicional especial o es-
los siguientes: puma hidroflica. El cambio se efecta a
diario.
Antimicrobiano desodorante
El apsito de carbn activado ms plata En pacientes diabticos con mordeduras
se utiliza en las lceras de pie diabtico de animales o lceras con riesgo de infec-
infectadas, con exudado moderado o cin, que se caracterizan por presentar exu-
abundante. El carbn activo contenido en dado escaso, la curacin se debe progra-
el apsito permite absorber los microorga- mar como la de una lcera infectada, rea-
nismos y otras partculas indeseables, a la lizndola a diario, pero colocando un tull
vez que neutraliza el mal olor. La plata le como apsito primario para evitar necrosis
da caracterstica bactericida al destruir las de la herida por el escaso exudado18.
bacterias adheridas al carbn activado.
Las capas externas se caracterizan por ser Recomendaciones
suaves, no adherentes e hipoalergnicas18. En lceras profundas o cavidades es nece-
sario introducir el apsito rellenando los
Tcnica espacios con la finalidad de permitir su
Despus de efectuar el arrastre mecnico accin en toda su profundidad.
se aplica el apsito por cualquier cara. Nunca se debe abrir o cortar el apsito
Puede sobresalir 2 a 3 cm. del borde de la porque el carbn activo pierde su accin
lcera, Fig. 44. Si sta es profunda, el y la plata mancha o decolora la piel.
apsito se introduce en la cavidad. Como El cambio se efecta a diario.
apsito secundario se utiliza un apsito No se debe lavar el apsito y volver a co-
locarlo en la lcera, por la prdida de su
activacin y su esterilidad.
Una vez superada la infeccin, cambiar
el tipo de cobertura.
Se debe esperar una respuesta positiva en
un perodo de 7 das; si esto no sucedie-
ra, se debe hacer una reevaluacin clni-
ca del paciente.
Antimicrobiano
A este grupo pertenece el apsito de car-
boximetilcelulosa con plata que se utiliza-
r en lceras de pie diabtico infectadas
Figura 44 con exudado moderado o abundante. La
30
carboximetilcelulosa sdica es un polisa- Recomendaciones
crido de alto peso molecular, que al con- El apsito debe sobrepasar 2 a 3 cm el
tacto con el agua o el exudado, confiere borde la lcera, para mantener controla-
un pH cido a la solucin. Posee una alta dos los microorganismos a su alrededor.
capacidad absorbente y forma un gel vis- En lceras profundas o cavitadas es nece-
coso. La plata le da la caracterstica de sario introducir el apsito rellenando los
bactericida al destruir las bacterias adhe- espacios muertos para permitir su accin
ridas a la carboximetilcelulosa. A diferen- en toda la herida.
cia del apsito anterior, la plata est mez- En cavidades es ideal utilizar cintas de
clada con la carboximetilcelulosa permi- carboximetilcelulosa con plata.
tiendo que el apsito pueda ser recorta- Por contener plata, nunca se debe dejar el
apsito en contacto con la luz solar por-
do. Los iones de sodio del exudado se unen
que mancha la piel.
al apsito causando la liberacin de la
Si el apsito se encontrara endurecido en
plata inica desde las fibras de la cobertu-
el rea de la lcera cuando la herida se
ra. La plata est distribuida homognea-
descubra, humedecer la zona con suero
mente en el apsito18. Existe en lminas y fisiolgico antes de retirarlo.
cintas. El cambio es a diario.
Tcnica Absorbente
Despus de realizar el lavado por arrastre Se utiliza el apsito hiperosmtico que con-
mecnico se aplica el apsito por cualquier tiene concentraciones altas de sodio en una
cara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el gasa no tejida19.
borde de la lcera. Si sta es profunda,
se introduce el apsito en la cavidad, Fig. Est indicado en lceras con o sin infec-
45, y se cubre con un apsito secundario, cin, con 50% o ms de tejido necrtico o
esfacelo y con exudado abundante.
como apsito tradicional, tradicional es-
pecial o espuma hidroflica. El cambio se Tcnica
debe efectuar a diario 20. Por su gran capacidad de absorcin, el
apsito se utiliza por perodos cortos, mxi-
mo 3 das, con cambios a diario. Se intro-
duce totalmente en la lcera sin sobresalir
del borde, Fig. 46, cubriendo con un ap-
sito tradicional o tradicional especial19.
Figura 45 Figura 46
20
MINSAL, Hospitales y Consultorios SNSS, Regiones VI, VIII y Metropolitana: CostoEfectividad Carboximetilcelulosa v/s
Gasa en Pacientes Infectados: julio-diciembre 2004
31
Recomendaciones
Nunca utilizar en lceras con exudado es-
caso o moderado ya que, por su gran ca-
pacidad de absorcin, se produce una de-
secacin celular que retarda el proceso de
cicatrizacin.
No utilizar en lceras con menos de 50%

de tejido esfacelado o necrtico, porque
su accin destruira el tejido de granula-
cin.
Figura 47
No utilizar espuma hidroflica como ap-
sito secundario porque anula el efecto del Recomendaciones
absorbente. La piel debe estar limpia y seca antes de
aplicar la cinta.
En los espacios que quedan con tejido de
Frotar los extremos de la cinta de rayn
granulacin, dejar alginato.
para hacer que se adhiera mejor.
Para retirar la tela que lleva ms de 5 das
Cintas quirrgicas de aplicacin, se recomienda humedecer
los bordes con agua tibia para soltarlos y
Son elementos esenciales en la curacin. Su no daar la epidermis, ya que tiene una
uso correcto permite que la fijacin sea ade- gran adherencia a la piel.
cuada para los fines que se desea lograr21. Las cintas no son estriles, por lo tanto no
pueden ser aplicadas directamente en la
De acuerdo a su permeabilidad, las cintas lcera.
quirrgicas se pueden clasificar en oclusivas,
Si se necesita esterilizar la cinta, se debe
semioclusivas y no oclusivas. En la lcera del
enviar a esterilizacin en xido de etileno,
pie diabtico se recomienda utilizar cinta no cortada en tiras que se pegan en una pla-
oclusiva de rayn, la que est confeccionada
ca lisa, no adherente. No se debe enviar
de 100% de rayn no tejido; slo se puede
en rollo porque el pegamento de la tela
cortar con tijeras o con los dientes del dispen- impide la entrada del gas hacia las dife-
sador. Esta cinta es idnea para pieles sensi- rentes capas de la cinta.
bles y delicadas o cuando es necesario apli-
car un apsito a repeticin en la misma rea No aplicar la cinta directamente del rollo;
o zona. la manera correcta de hacerlo es cortar el
trozo de cinta que se va a usar.
Tcnica La aplicacin de la cinta se realiza desde

el centro hacia los bordes y se retira des-
La fijacin con tela adhesiva debe sobrepa- de los bordes hacia el centro.
sar 3 cm el borde del apsito, Fig.47. La tela Se puede utilizar por perodos largos (ms
se aplica desde el centro hacia los bordes. de 7 das).
21
Serie de Guas Clnicas N 5 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras, Cintas Quirurgicas , Ministerio de Salud 2005
32
Vendajes Recomendaciones
Lavado de manos antes y despus de la
tiles para dar estructura estable, proteger, aplicacin del vendaje.
fijar los apsitos primarios y secundarios so-
bre superficies irregulares como el pie, mol- Utilizar tcnica asptica.
dear muones amputados o comprimir, de
No poner directamente sobre las lceras.
acuerdo a lo que el caso requiera. La venda
ms usada es la de 10 cm de ancho x 4 m de
Debe quedar firme y seguro, pero permitir
largo. Los tipos de vendas a utilizar son la de una buena circulacin sangunea y movili-
gasa orillada o la gasa semielasticada. dad.
Venda de gasa orillada Nunca debe ejercer compresin sobre el

Es de algodn, delgada, ligera, blanda y segmento afectado.
porosa. Se usa principalmente para fijar21.
Proteger los puntos de prominencias seas.
Venda de gasa semielasticada
De gasa tejida con adhesivo incluido, lo que Retirar el vendaje para observar la zona
permite que se retraiga. Se amolda y fija f- vendada en busca de edema o cianosis y
cilmente21 . volver a colocarlo.
Indagar presencia de hormigueo.

Tcnica
Vendar en espiral. Cada vuelta debe cubrir Renovar el vendaje si est en mal estado,
2/3 de la vuelta anterior, en forma oblicua al hmedo, de mal olor o resulta incmodo
eje de la extremidad, Fig. 48. Si la lesin al paciente.
est en el pliegue anterior del tobillo, el pie
debe quedar en extensin, cuidando de no No usar excesiva cantidad de vendas, ya
provocar pie equino. Al existir compromiso que son relativamente caras.
de los ortejos, stos se deben vendar indivi-
dualmente y con separacin de los espacios Nunca utilizar vendajes compresivos en la
interdigitales. lcera de pie diabtico porque habitual-
mente las pesrsonas diabticas tienen pro-
blemas vasculares.
Aplicar de distal a proximal.
Figura 48
33
Anexos
AL
ALGORITMOS
CURACION AVANZADA DEL
PIE DIABETICO
34
Algoritmos
Anexo 1
Eleccin de apsitos en la Curacin Avanzada de la lcera del Pie Diabtico
Una vez determinado el Grado de la lcera mediante la aplicacin del Diagrama de Valora-
cin de Ulcera del Pie Diabtico, los apsitos primario y secundario se seleccionarn de
acuerdo al siguiente algoritmo:
GRADO 1
Con esfacelo o tejido Con tejido de

necrtico y exudado granulacin y exudado
escaso escaso
Apsito Hidrocoloide
Hidrogel + tull Tull
Primario en lmina
Apsito Apsito Apsito Apsito

Secundario tradicional tradicional Tradicional
Frecuencia
3 das 5 das 3 das
de Cambio
Nota: Si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull. Los hidrocoloides a usar
son los estndar. La frecuencia de los cambios est referida a tiempos mximos. Si se
observa extravasacin de fluidos a travs del apsito, la curacin se efectuar en ese
momento.
E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.
35
GRADO 2
Con esfacelo Sin esfacelo

o tejido necrtico o tejido necrtico
y exudado escaso
Exudado Exudado
moderado o escaso
abundante
Apsito Alginato o espu-

Hidrogel + tull Hidrogel + tull
Primario ma hidroflica
Apsito Apsito Apsito tradi- Apsito

Secundario tradicional cional o espu- tradicional
ma hidroflica
adhesiva
Frecuencia
3 das 3 das 3 das
de Cambio
Nota: si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull. La frecuencia de los cambios
est referida a tiempos mximos. Si se presenta extravasacin de fluidos a trves del apsito,
la curacin se efectuar apenas sta se detecte. Cuando la lcera est con exudado moderado
o abundante, la primera opcin es aplicar un alginato como apsito primario.
36
GRADO 2
INFECTADA
Sin tejido Tejido necrtico Con 50% o ms

necrtico o o esfacelo con de tejido
esfacelo y exu- exudado mo- necrtico o
dado abundan- derado o esfacelo con
te o moderado abundante exudado
abundante
Apsito Carbn activa-

Alginato
Primario do + plata o Apsito
o espuma
carboximetilce- hiperosmtico
hidroflica
lulosa con plata
Apsito Apsito tradi- Apsito tradi- Apsito

Secundario cional o espu- cional o espu- tradicional
ma hidroflica ma hidroflica
adhesiva adhesiva
Frecuencia
24 horas 24 horas 24 horas
de Cambio
Nota: el apsito hiperosmtico debe ser utilizado por perodos cortos, mximo 3 das con
cambios diarios, teniendo presente que slo se usa en lceras con ms del 50% de tejido
necrtico o esfacelo y exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica
adhesiva como apsito secundario porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
37
GRADO 3
Con tejido Sin tejido necrtico o

necrtico o esfacelo y esfacelo y exudado
exudado escaso moderado o abundante
Apsito Alginato
Hidrogel + tull
Primario o espuma hidroflica
Apsito Apsito Apsito tradicional o

Secundario tradicional espuma hidroflica
adhesiva
Frecuencia
3 das 3 das
de Cambio
Nota: se puede utilizar tambin hidrogel en lmina, no siendo necesario utilizar un tull. La
frecuencia de los cambios son tiempos mximos. Si se presenta extravasacin de fluidos a
travs del apsito, la curacin se deber efectuar en ese momento. Cuando la lcera est con
exudado moderado o abundante, la primera opcin es aplicar un alginato como apsito pri-
mario. Si se presenta exudado escaso sin tejido necrtico o esfacelado, se deber usar el
esquema del hidrogel.

38
GRADO 3
INFECTADA

abundante

Alginato
o espuma
hidroflica
lulosa con plata

adhesiva adhesiva
Frecuencia
de Cambio
Nota: el uso de apsito hiperosmtico debe ser por perodos cortos, no ms all de 3 das, con
cambios diarios. Slo se utiliza en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y
exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito
secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.

39
GRADO 4

abundante

Alginato
o espuma
hidroflica
lulosa con plata

adhesiva adhesiva
Frecuencia
de Cambio
Nota: el uso de apsito hiperosmtico debe ser por perodos cortos, no ms all de 3 das, con
cambios diarios. Slo se utiliza en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y
exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito
secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.

40
GRADO 5
Con tejido Con 50% o ms de

necrtico o esfacelo y tejido necrtico o
exudado moderado o esfacelo con exudado
abundante abundante
Carbn activado + plata

Apsito Apsito
o carboximetilcelulosa
Primario hiperosmtico
con plata
Apsito Apsito tradicional o

Secundario espuma hidroflica Apsito tradicional
adhesiva
Frecuencia
24 horas 24 horas
de Cambio
Nota: Este esquema se utiliza frente a un pie con posibilidades de recuperacin seleccionando
los apsitos de acuerdo a la cantidad de exudado en la zona. Si no hay exudado o ste es
escaso, hidratar la lcera con hidrogel en gel o tull antes de aplicar el carbn activado + plata
o carboximetilcelulosa. En pacientes con certeza de amputacin slo se deber efectuar cura-
cin tradicional, realizando aseo con suero fisiolgico y pincelando con antisptico tpico
(povidona o clorhexidina), cubrir con apsito pasivo y derivar.

41
Recomendaciones para el uso del al- A todo paciente que presente infeccin se
goritmo le tomar cultivo aerbico y anaerbico.
Si los pacientes ingresaran durante las pri-
El manejo avanzado de las lceras de pie meras 24 horas al pabelln, los cultivos
diabtico ser realizado por un profesio- se tomarn en esta unidad, despus de
nal mdico, enfermera u otro profesional terminado el aseo quirrgico correspon-
debidamente capacitado en el tema. diente.
Antes de efectuar la valoracin de la lce- A los pacientes con osteomelitis se les to-
ra se determinar si la lesin corresponde mar biopsia de hueso en el pabelln.
a un pie diabtico neuroptico, isqumico
o mixto. Este algoritmo est confecciona- Los pacientes con infeccin de cualquier
do para las lceras de los pie diabticos nivel de atencin, iniciarn tratamiento an-
neuropticos o mixtos. El pie isqumico tibitico de inmediato segn indicacin
requiere otro tipo de conducta. mdica,de acuerdo a los esquemas pro-
puestos en la Norma de Atencin Integral
Antes de aplicarlo se efectan los pasos del Pie Diabtico.
previos necesarios: toma de cultivo, arras-
tre mecnico; eleccin del tipo de En los pacientes con lcera Grado V la
debridamiento frente a esfacelo o tejido primera prioridad es el rescate vital y aseo
necrtico; evaluacin para determinar pro- quirrgico amplio del foco de infeccin.
Esto implica la mayora de las veces la
bable infeccin.
necesidad de una amputacin mayor y por
lo tanto, no se justifica uso de curaciones
Los pacientes sin infeccin se tratarn en
avanzadas; sin embargo, si por razones
atencin primaria.
clnicas se considera que la extremidad es
potencialmente rescatable, se iniciar uso
Los pacientes infectados lceras Grado III
de esquema propuesto, junto con la deri-
con compromiso seo o grado superior se
vacin inmediata del paciente a un centro
derivarn a la atencin terciaria; una vez
especializado en el manejo de este
solucionado el problema se devolvern a
subgrupo de pacientes.
la atencin primaria para continuar su ma-
nejo. Al efectuar las curaciones en los pies siem-
pre es necesario proteger los ortejos sepa-
Las lceras del pie diabtico Grado II in- rndolos con gasa o alginato para evitar
fectadas podrn ser manejadas en aten- las infecciones por hongos.
cin primaria, teniendo presente que si hay
deterioro clnico o falta de recuperacin En pacientes con pie diabtico grado 0
al sptimo da, el paciente ser derivado con hiperqueratosis, se puede agregar un
a la atencin secundaria o terciaria. hidrocoloide estndar por 5 das despus
del tratamiento podolgico.
Al ingresar un paciente con un abceso ce-
rrado en cualquier nivel de atencin, ste En lceras infectadas sin o escaso exuda-
se destechar de inmediato, sin esperar a do, se debe hidratar con hidrogel en gel o
un futuro aseo quirrgico si lo necesitara. tull, antes de aplicar el apsito elegido.
42
Insumos clnicos
Anexo 2
En la curacin avanzada de las lceras del Las bolsas para desechos, una vez utilizadas,
pie diabtico se utiliza un nmero importante se deben colocar en el carro de eliminacin
de equipos e insumos clnicos que deben cum- de desechos o en un lugar protegido hasta su
plir ciertos requisitos que se analizan a conti- eliminacin. Por ningn motivo se volver a
nuacin, entregndose las recomendaciones colocar en el carro de curacin.
correspondientes. Estos fueron debidamente
probados en el Proyecto Piloto Costo-efecti- Equipo de curacin
vidad de la curacin no tradicional versus
curacin tradicional, realizado el ao 2000 Por costo, en los establecimientos se utilizan
en el Hospital del Salvador. equipos metlicos que se esterilizan en auto-
clave. Es importante que al momento de utili-
Carro de curacin zarlos, el empaque est en perfecto estado
con su fecha de vencimiento vigente. Antes
En cada lugar en que se efectan las curacio- de llevarlos a la Central de Esterilizacin se
nes debe existir un carro de curacin con cu- debern pre-lavar con agua corriente para
bierta lavable, Fig. 49, que se debe limpiar eliminar los fluidos corporales y antispticos.
a diario con agua y detergente, desinfectan- Este pre-lavado debe realizarse en la zona
do con alcohol o un producto determinado de lavado del rea sucia de la clnica de en-
por el Comit de Infecciones. En el carro slo fermera, antes de treinta minutos de termina-
se debe colocar material limpio y estril: equi- do el procedimiento.
pos de curacin, suero fisiolgico en ampo-
llas y matraces, tijeras, bistures, tela adhesiva, Los equipos de curacin deben contener ideal-
vendas, bolsas individuales para desechos, mente dos pinzas, una anatmica, una qui-
apsitos estriles, gasas estriles, drenajes, rrgica, cinco trulas de gasa y un campo
agujas, jeringas, cultivos aerbicos y Fig. 50. Si no se dispone de equipo de cura-
anaerbicos, clorhexidina jabonosa al 2% o cin, se deber contar con copelas o riones
jabn de glicerina farmacutica, alcohol y estriles individuales. Adems debe haber dis-
tapas. Tambin puede colocarse un frasco de ponibilidad de tijeras, paquetes de trulas de
povidona al 10% o clorhexidina tpica para gasa, apsitos pasivos de diferentes tamaos,
pincelar la piel indemne. gasas planas chicas y grandes, rectangulares
y largas y bandejas grandes para recibir los
lquidos de la duchoterapia. Todo el material
debe estar empaquetado en forma individual.
Figura 49 Figura 50
43
Actualmente, en el mercado nacional existen
equipos de curacin desechables que contie-
nen todos los elementos bsicos para curar.
Son pequeos y cuentan con guantes estri-
les, apsitos, trulas de gasa, una venda,
dos pinzas, tijera, bandeja, copela, tela
adhesiva, carpeta para campo clnico y bol-
sa de desechos. Son ideales cuando se efec-
tan curaciones en domicilio, Fig. 51.
Figura 52
Para las curaciones en domicilio se recomien-

da llevar suero fisiolgico en ampollas y en
botella por el peligro que se derrame, Fig.53.
Figura 51
Soluciones
Para el lavado de las lceras se pueden utili-

zar ampollas de suero fisiolgico de 10 y 20
Figura 53
cc y suero fisiolgico en matraces de 500 y
1000 cc, dependiendo del grado de la lce-
ra. Si por problemas presupuestarios no se Apsitos y gasas
cuenta con suero en ampollas, se puede usar
un matraz de 250, 500 1000 cc, se abre Debe haber apsitos pasivos, interactivos,
con tcnica asptica y se rotula con la fecha y bioactivos y mixtos de diferentes tamaos,
hora en que se abri, Fig 52, recordando que en empaques en buen estado y con su fecha
el remanente debe ser utilizado durante las de vencimiento vigente22. Los apsitos este-
primeras 24 horas. Si se utiliza matraz rilizados en rayos gama actualmente tienen
colapsable, se procede de igual forma, reco- fecha de vencimiento de un ao. En gene-
mendando que la fecha y la hora en que se ral, una vez abiertos, los apsitos deben uti-
abri se escriba sobre un papel engomado y lizarse de inmediato. En el caso del hidrogel
no directamente sobre el envase, por la ab- en gel es recomendable adquirir envases de
sorcin del tolueno. gramaje adecuado al tamao de la herida.
22
Norma Tcnica; Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos. Ministerio de Salud 2001.
44
Si queda un remanente, podr ser utilizado Jeringas y agujas
en la prxima curacin del mismo pacien-
te, siempre que se almacene en un lugar lim- El ideal es mantener jeringas de 20 y 5 cc y
pio, seco y el envase se maneje con tcnica agujas N 19 21, estriles y desechables.
asptica, rotulado con el nombre del pacien-
te. Nunca se debe dejar en el velador de ste, Drenajes
por peligro de contaminacin.
En existencia deben mantenerse penrose y
Tapas sondas nlaton de diferentes tamaos (N 10,
12 y 14) estriles, que se utilizan para lavar
Deben ser estriles y de un solo uso. Por cos- cavidades. El penrose se deja en lceras pro-
fundas con gran exudado y un orificio exte-
to-efectividad se recomiendan los luer lock (ta-
pas) rojas para tapar los sueros. rior pequeo.
Es importante recordar que, salvo algunas

Alcohol excepciones, el uso de drenajes es extrema-
damente limitado y que lo ptimo es que las
Se debe mantener en frasco pequeo tapado lesiones sean destechadas ampliamente, evi-
y rotulado. tando las cavidades cerradas por el riesgo
de sobreinfeccin anaerobia.
Antispticos
Cultivos
La clorhexidina jabonosa al 2% debe perma- Se recomienda mantener caldos para cultivos
necer en su envase original y con tapa cerra- anaerbicos, medio de transporte para
da. Para utilizarla se debe sacar directamen- aerbicos y algunos tubos de ensayos estri-
te de la botella y cerrarla de inmediato. Si se les, almacenados correctamente, de acuerdo
utiliza povidona se debe proceder de la mis- a lo indicado en el captulo de Toma de Culti-
ma manera. Nunca se deben transvasijar por vo.
peligro de contaminacin.
Guantes
Vendas Para la curacin avanzada se usan dos tipos
de guantes: el de procedimientos, que se usa
El ptimo es la venda de 10 cm de ancho y para retirar los apsitos secundarios, Fig. 54,
de 4 m de largo, de material tipo gasa
y el guante estril o quirrgico, que se reco-
semielasticada, que es ms adaptable a los
contornos del pie y el tobillo. Se usa exclusi-
vamente para facilitar la fijacin de los
apsitos.
La combinacin de apsito y venda debe te-

ner el menor volumen posible. No es necesa-
rio que las vendas sean estriles, excepto cuan-
do se apliquen directamente sobre el apsito
primario.
Figura 54
45
mienda en lceras grados III, IV y V. Ambos
se deben usar previo lavado clnico de ma-
nos y son de un solo uso. El guante quirrgi-
co tambin se puede usar cuando no existe
equipo de curacin, Fig. 55. En las lceras
grados I y II, no es necesario utilizar guan-
tes.
Figura 56
Telas adhesivas
Las telas adhesivas que se utilizan en la cura-

cin avanzada del pie diabtico son las de
rayn, preferentemente de 2,5 cm de ancho.
Idealmente deben ser individuales; si esto no
fuera posible, se deben mantener en el carro
Figura 55
de curacin. Nunca colocar las telas en los
Jabones bolsillos del operador, porque se contaminan.
Para el lavado clnico de manos en sala de Eliminacin de desechos

procedimientos o Policlnico de Heridas se
utiliza triclosan lquido. En unidades de apo- Si en el lugar en que se efectan los procedi-
yo de mayor complejidad como UCI y Unida- mientos se realizan varias curaciones, se re-
des Intermedias se usa clorhexidina al 2 o 4 comienda tener un carro de desechos lavable
% o povidona al 7 % jabonosa. que debe tener:
El jabn alcohol gel se usa en atencin una bolsa de poliuretano resistente para
ambulatoria cuando no existe lavamanos para recolectar las bolsas de desechos slidos
este fin. Se debe recordar que su primera individuales,
aplicacin debe realizarse con las manos lim- una caja de eliminacin o tarro con orifi-
pias y por 3 a 4 aplicaciones seguidas como cios pequeos (ej., envase de bebidas)
mximo entre lavados clnicos de manos. para eliminar los elementos cortopunzantes
desechables y
El jabn de glicerina o la clorhexidina un recipiente para recoger los desechos
jabonosa al 2 % se aplica a los pacientes con lquidos, los que deben ser eliminados en
lceras sucias con pus o cuerpos extraos que el bao.
no han logrado una limpieza adecuada con
el suero tradicional. Para que el emoliente se La bolsa para desechos slidos se llena con
active, se debe formar abundante espuma, Fig. las bolsas individuales hasta 3/4 partes de
56. Al terminar el procedimiento se debe la- su capacidad como mximo, se cierra, se ro-
var abundantemente con suero para no dejar tula como desechos de alto riesgo y se eli-
restos de emoliente, el cual es txico para la mina con la basura tradicional. En algunos
lcera. Este procedimiento no se debe usar centros hospitalarios utilizan bolsas de color
por un perodo mayor de tres das. rojo para este fin.
46
El envase para eliminar elementos
cortopunzantes debe estar ubicado en un lu-
gar que permita eliminarlos sin riesgo para el
operador, Fig. 57, y no debe llenarse ms de
3/4 partes de su capacidad.
El tamao del carro de desechos debe ser

apropiado para dejar todos los equipos de
curacin utilizados una vez terminados los pro-
cedimientos.
El carro se limpia con agua y detergente y se Figura 57

desinfecta con alcohol u otro producto elegi-
do para este fin, al igual que el recipiente
utilizado para la eliminacin de los desechos
lquidos.
Si se realiza slo una curacin no ser nece-

sario tener el carro de desechos, pero el ma-
terial debe eliminarse en la forma descrita. Si
se utilizan equipos de curacin desechables,
se deben usar recipientes individualizados
para la eliminacin de desechos slidos y l-
quidos, Fig 58.
Antiparras Figura 58
Se deben utilizar en aquellas curaciones que

requieren uso de duchoterapia por el riesgo
de contaminacin de las cavidades oculares
con los fluidos que se dispersan.
Pecheras
Se utilizan para proteger el vestuario del per-

sonal. En el mercado existen pecheras plsti-
cas desechables a bajo costo.
47
Pauta de observacin
La Gua Clnica de Curacin Avanzada de la Ulcera del Pie Diabtico entrega una serie de
indicaciones y recomendaciones para el buen manejo de esta tcnica. Con el objetivo de
evaluar su uso, se ha diseado la Pauta de Observacin que a continuacin se presenta, la que
se recomienda aplicar a lo menos dos veces al ao.
PAUTA DE OBSERVACIN
MANEJO DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABTICO
Establecimiento: Servicio de Salud:

Objetivo: Evaluar el manejo de la curacin avanzada de la lcera de pie diabtico.
Observaciones S No
1 Existe Gua de Curacin Avanzada de Pi Diabtico (CAPD) actualizada del Minsal
2 Los pacientes con pie diabtico reciben curacin avanzada
3 Las curaciones son efectuadas por un profesional
4 El profesional tiene capacitacin en curacin avanzada del pie diabtico
5 Clasifica la lcera segn Diagrama de lceras de Pie Diabtico
6 Evala cada 7 10 das la lcera segn Diagrama de Valoracin
de lcera del Pie Diabtico
7 El material de curacin est vigente e indemne
8 Se lava las manos antes y despus de la curacin
9 Utiliza guantes de procedimiento para retirar apsitos con fluidos contaminados
10 Realiza la curacin con tcnica asptica
11 Efecta arrastre mecnico con suero fisiolgico, Ringer lactato o agua bidestilada
12 Toma cultivo segn Gua Clnica CAPD del Ministerio de Salud
13 Efecta lavado con jeringa y aguja en lceras de pie diabtico Grados I y II
14 Efecta duchoterapia en lceras de pie diabtico Grados III o mayor
15 Utiliza clorhexidina jabonosa al 2% o glicerina farmacutica para lavar lceras sucias
del pie diabtico
16 Usa la clorhexidina jabonosa al 2% o glicerina farmaceutica por un perodo mximo
de 3 das
17 Una vez utilizada la clorhexidina jabonosa o glicerina farmacutica, lava
abundantemente con suero
18 Realiza debridamiento quirrgico en lceras con tejido esfacelado o necrtico segn
Gua Clnica CAPD del Ministerio de Salud
19 Elige apsitos segn algoritmo del Ministerio de Salud
20 Existen registros de los procedimientos
Observaciones
Nombre, profesin y firma del evaluado:

Nombre, profesin y firma del evaluador:
Fecha:
48
Indicadores para el monitoreo
Tipo Criterio de Indicador Perio-
evaluacin Descripcin Formato dicidad
1. El Servicio de Porcentaje de Ser- N de Servicios de Direccin del Semestral

Salud habr esta- vicios de Salud con Salud con un plan Servicio de
blecido un plan de un plan de aten- de atencin para Salud
Estructura
atencin con ma- cin con manejo las lceras de pie

nejo avanzado de avanzado de heri- diabtico en los
heridas para los das para los pa- tres Niveles de
pacientes con lce- cientes con lceras Atencin / Total de
ras de pie diabti- de pie diabtico Servicios de Salud
co en los tres Ni- * 100
veles de Atencin
2. Todo mdico y Porcentaje de m- 1. N de mdicos Listado de m- Anual

enfermera que par- dicos y enfermeras capacitados en la dicos y enfer-
ticipe en el control capacitado en la aplicacin de la meras asisten-
y manejo del pie aplicacin de la Gua Clnica del tes aprobados
diabtico habr Gua Clnica del Manejo Avanzado a las activida-
sido capacitado en Manejo Avanzado de las Ulceras de des de capaci-
manejo avanzado de las Ulceras de Pi Diabtico por tacin
de las lceras de Pie Diabtico por establecimiento /
pie diabtico basa- establecimiento. Total de mdicos
do en la Gua Cl- que atienden pa-
nica de Manejo cientes con pie dia-
Avanzado de las btico * 100
Ulceras de Pie Dia-
btico y tendr un 2. N de enferme-
ejemplar de ella. ras capacitadas en
la aplicacin de la
Gua Clnica del
Manejo Avanzado
de las Ulceras de
Pie Diabtico por
establecimiento /
Total de enferme-
ras que atienden
pacientes con pie
diabtico * 100
49
Tipo Criterio de Indicador Perio-
evaluacin Descripcin Formato dicidad
En la curacin ini- Porcentaje de pa- N de pacientes con Registro de pa- Semestral

cial, a todo pacien- cientes con lceras lceras de pie dia- cientes con
te con lcera del de pie diabtico in- btico ingresados a lceras de pie
pie diabtico se le gresados a curacin curacin no tradi- diabtico
habr realizado la no tradicional con cional con diagra-
Centinela
valoracin de la diagrama de valora- ma de valoracin y

lcera con el cin y ficha de regis- ficha de registro /
Diagrama de Valo- tro Total de pacientes
racin de lceras con lceras de pie
de Pie Diabtico, diabtico con cura-
utilizando la ficha cin no tradicional
de registro corres- * 100
pondiente
Todo paciente con Porcentaje de pa- N de pacientes con Registro diario Semestral
lceras de pie dia- cientes con lceras lceras de pie dia- de curaciones
btico que lo de pie diabtico que btico que lo realizadas
amerite habr sido lo ameriten tratado amerite tratado con
tratado con cura- con curacin no tra- curacin no tradi-
Proceso
cin no tradicional dicional cional/ Total de pa-

cientes con lceras
de pie diabtico
que demandan
atencin * 100
Todo paciente con Porcentaje de pa- N de pacientes con Registro de pa- Semestral
lcera de pie dia- cientes con lceras lceras de pie dia- cientes con
btico grado I ma- de pie diabtico btico grado I cica- lceras de pie
nejado con cu- grado I manejados trizados en 1 mes o diabtico del
racin no tradicio- con curacin no tra- menos tiempo / N establecimien-
nal disminuir el dicional con cicatri- de pacientes con l- to
tiempo de cicatrizacin de su lcera ceras de pie diab-
zacin a 1 mes dentro de 1 mes tico grado I con cu-
racin avanzada.
Los pacientes con Porcentaje de pa- Registro de in- Semestral
lceras de pie dia- cientes con lceras N de pacientes con greso y egreso
Impacto
btico que ingre- de pie diabtico lceras de pie dia- de pacientes

san a la atencin neuroptico que in- btico neuroptico con lceras de
terciaria con pie gresan al hospital y con curacin avan- pie diabtico
neuroptico y son son atendidos con zada dados de alta neuroptico.
atendidos con ma- manejo avanzado entre el sptimo y el
nejo avanzado de de lceras de pie dcimo da sin am-
lceras de pie dia- diabtico dados de putacin o con am-
btico sern dados alta entre el sptimo putacin menor /
de alta entre el sp- y el dcimo da sin N total de pacien-
timo y el dcimo amputacin o con tes que ingresan al
da sin amputacin amputacin menor hospital con lceras
o con amputacin de pie diabtico
menor neuroptico con cu-
racin avanzada
dados de alta.
50
51
Autoras
E.U. Isabel Aburto T.
Directora
Instituto Nacional de Heridas
E.M. Patricia Morgado A.

Enfermera Programa Salud Cardiovascular
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Ministerio de Salud
Colaboradores
Dr. Vctor Bianchi S.
Cirujano Vascular
Hospital del Salvador
Dra. Chrystal Julliet L.

Jefe Unidad Microbiologa
Hospital del Salvador
Dra. Gloria Ramrez D.

Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
EU. Pola Brenner

Departamento Calidad de la Atencin
Ministerio de Salud
Editora
E.M. Patricia Morgado A.
Programa Salud Cardiovascular
Departamento Enfermedades no Transmisibles
Ministerio de Salud
Produccin Fotogrfica
Instituto Nacional de Heridas
www.inheridas.cl
Diseo y Diagramacin
Luz Mara Gonzlez S.
www.redcreativa.com
Santiago, Chile, Septiembre 2005
52

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Curacin Avanzada de las lceras del Pi Diabtico

Definicin Curacin Avanzada del Pie Diabtico 6

Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico 6

Manejo de las lceras infectadas 21

Algoritmos Curacin Avanzada del Pie Diabtico 34

Pauta de Observacin Manejo de las Ulceras de Pie Diabtico 48

Indicadores para el Monitoreo 49

Introduccin importante ahorro financiero en insumos y

En nuestro pas, de acuerdo al Estudio de El pie diabtico es la complicacin que ma-

Diagrama de valoracin de las lceras de pi diabtico

Aspecto Erimatoso Enrojecido Amarillo Necrtico Necrtico

Mayor extensin 0 - 1 cm >1 - 3 cm >3 - 6 cm >6 - 10 cm >10 cm

Profundidad 0 >0 - 1 cm >1 - 2 cm >2 - 3 cm >3 cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Muy

Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento

Tejido esfacelado o Ausente <25 % 25 - 50 % >50 - 75 % >75 %

Tejido granulatorio 100 % 99 - 75 % <75 - 50 % <50 - 25 % <25 %

Edema Ausente + ++ +++ ++++

Dolor 0-1 2-3 4-6 7-8 9 - 10

Piel circundante Sana Descamada Erimatosa Macerada Gangrena

La medicin se efecta de borde a borde

En caso de coexistir dos lceras separa-

En las lceras cavitadas puede haber com-

Ausente: el apsito primario est seco

Sin exudado: no existe presencia de

6. Tejido esfacelado o necrtico

El tejido esfacelado es blanco amarillento, Figura 10

Es tejido conectivo, rojizo, hmedo y fr-

La suma de los porcentajes de tejido

Ausente: no hay lquido subyacente al-

Es el resultado de la elaboracin cerebral Escala Visual Anloga (EVA) o Mtodo

Sin Peor dolor

10. Piel circundante

La piel cercana a la lcera puede sufrir altera-

Ficha de registro de valoracin de lceras de pi diabtico

Indice de Masa Corporal= P/T2 Enflaquecido Normal Sobrepeso Obeso

El cultivo de una lcera infectada puede

Ulceras de Grado II a V con sntomas y

Tcnica de Toma de Cultivo

La muestra se toma con tcnica asptica pre- Figura 21

Si no se dispone de cureta, se puede utili-

Las muestras tomadas en medios de trans-

A temperatura ambiente, las bacterias pue-

Es importante especificar la hora y fecha

Los medios de transporte preparados en

Existen varias formas de realizar la

Jeringa con aguja

La solucin se instila suavemente usando una

En la duchoterapia se utilizan entre 500 y Debridamiento quirrgico

Es la eliminacin de tejido necrtico o

Se utiliza en pacientes con lceras grados I, II

Recomendaciones para el uso de apsitos

E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.

Del conjunto de los apsitos pasivos (gasas,

Los apsitos interactivos son ms complejos

En pacientes con alto riesgo de infeccin

Usar tull empaquetados individualmente Figura 37

Si se utiliza alginato, carbn activado ms

Indicar al paciente ambulatorio que cubra

Para retirarlo, el apsito se levanta cuida-

El paciente se puede dar duchas breves

Antimicrobianos desodorantes Carbn activado ms plata