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Psiconeuroendocrinologia do transtorno de estresse


ps-traumtico
Psychoneuroendocrinology of posttraumatic
stress disorder
Juliana Elena Ruiz,1 Jair Barbosa Neto,1
Aline Ferri Schoedl,1 Marcelo Feijo Mello1

Resumo
Objetivo: Os autores realizaram uma reviso tradicional da literatura sobre os achados neurobiolgicos das disfunes do eixo
hipotlamo-pituitria-adrenal associados ao transtorno de estresse ps-traumtico. Mtodo: Os achados cientficos relevantes
foram descritos de acordo com a ordem cronolgica de publicao e as caractersticas dos estudos, se eram pr-clnicos, relacio-
nados violncia precoce como fator de risco e, finalmente, achados clnicos em pacientes portadores de transtorno de estresse
ps-traumtico. Resultados: Foi encontrada uma literatura rica de achados a respeito de disfunes do eixo hipotlamo-
pituitria-adrenal e transtorno de estresse ps-traumtico. Os achados mostraram que o transtorno de estresse ps-traumtico
est associado a disfunes deste eixo e de estruturas cerebrais como o crtex pr-frontal, hipocampo e amdala. Os pacientes
com transtorno de estresse ps-traumtico apresentam um aumento da responsividade dos receptores de glicocorticides, suge-
rindo que a inibio do feedback negativo tem um papel importante na fisiopatologia do quadro. Estudos pr-clnicos com
modelos animais de deprivao maternal evidenciaram que, dependendo de quando o trauma ocorre, a disfuno do eixo ser
diferente. Os estudos clnicos mostram que o estresse precoce est relacionado ao desenvolvimento de psicopatologia durante a
vida adulta. Concluses: As disfunes do eixo hipotlamo-pituitria-adrenal relacionadas ao transtorno de estresse
ps-traumtico so evidncias robustas e os mecanismos subjacentes a ele so cada vez mais compreendidos.

Descritores: Neuroendocrinologia; Transtornos de estresse ps-traumtico; Hidrocortisona; Hormnio adrenocorticotrfico;


Hormnio liberador de corticotropina

Abstract
Objective: To review the literature on neurobiological findings related to hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysfunctions associated
with posttraumatic stress disorder. Method: The relevant scientific findings were described according to the date of publication
and the characteristics of the studies: preclinical studies, studies on early life violence as a risk factor, and clinical findings related
to patients diagnosed with posttraumatic stress disorder. Results: A rich literature on hypothalamic-pituitary-adrenal axis
dysfunctions and posttraumatic stress disorder was found. Neurobiological findings showed that posttraumatic stress disorder is
associated with hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysfunctions and other brain-related structures: prefrontal cortex, hippocampus,
and amygdala. Posttraumatic stress disorder patients have low plasma levels of cortisol and present increased responsivity of
glucocorticoid receptors, suggesting that the inhibition of negative feedback plays a significant role in the disorder pathology.
Preclinical studies using animal models of maternal deprivation showed that depending on the moment the trauma occurred
during the development, different hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysfunctions were produced. Clinical studies showed that
early life stress is related to the development of psychopathologies during adulthood. Conclusions: There is robust evidence of
hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysfunctions related to posttraumatic stress disorder, and the mechanisms underlying this
association are being better understood.

Descriptors: Neuroendocrinology; Stress disorders, post-traumatic; Hydrocortisone; Hydrocortisone adrenocorticotropic hormone;


Corticotropin-releasing hormone

1
Programa de Ateno s Vitimas da Violncia, Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo
(SP), Brasil

Correspondncia
Marcelo Feijo Mello
Rua Pedroso Alvarenga, 1046 - sute 45
04531-004 So Paulo, SP, Brasil
Financiamento: Inexistente Tel./Fax: (55 11) 3078-6829
Conflito de interesses: Inexistente E-mail: mf-mello@uol.com.br

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Introduo produziram achados opostos com relao s respostas


O critrio A do DSM-IV para transtorno de estresse ps-trau- comportamentais e hormonais ao estresse. Branchi et al. estu-
mtico (TEPT) requer a presena de um evento estressante que daram ratos criados em ninhos comunitrios, um ambiente pre-
tenha ameaado a integridade emocional ou fsica do indivduo, coce mais rico, similar forma selvagem dos ninhos de muitas
criando terror ou desespero.1 espcies de roedores. 9 Eles acharam que os ratos
O diagnstico de TEPT possui trs grupos de sintomas: criados nesses ninhos tm mais habilidade em interagir social-
1) reexperimentar o evento traumtico, 2) evitao e mente e sua aquisio de padres de comportamento social era
embotamento, e 3) excitabilidade aumentada. mais rpida do que os ratos criados isoladamente, tanto para
As imagens so revividas sob a forma de lembranas intrusivas, comportamento dominante como para subordinado. Os primei-
reminiscncias persistentes e pesadelos traumticos, seguidos ros possuem maiores nveis de fatores de crescimento neuronal,
de angstia e reatividade psicolgicas. A evitao o esforo tais como os nveis do fator neurotrfico derivado do crebro
para evitar pensamentos, sentimentos, atividades ou pessoas re- (BDNF). Os autores concluram que um ambiente socialmente
lacionados ao trauma. O embotamento pode apresentar-se como rico est associado a uma melhor vida social durante a vida
um interesse diminudo nas atividades dirias, um sentimento adulta, e que aqueles ratos esto associados por uma mudana
de alheamento e um espectro restrito do afeto. O grupo da notvel nas neurotrofinas em reas seletivas do crebro, como o
excitabilidade aumentada caracteriza-se por sintomas de ins- hipocampo e o hipotlamo.
nia, irritabilidade, dificuldade de concentrao, hipervigilncia e O estresse prolongado leva a uma secreo aumentada de
resposta de sobressalto exagerada. glicocorticides e catecolaminas pela adrenal. A prolongada ex-
Os estudos sobre o eixo hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA) e posio a glicocorticides causa a destruio dos neurnios lo-
o sistema nervoso autnomo (SNA) so crticos, pois estabele- calizados na rea CA3 do hipocampo, reduzindo as entradas de
cem uma relao entre corpo/mente e o ambiente. Pensando de glicose e aumentando as de clcio nessas clulas.10 Devido aos
uma forma simplista, estaramos tentados a procurar uma nveis aumentados de glutamato e de glicocorticides, uma mai-
hiperativaco desses sistemas, mas os achados cientficos mos- or mobilizao de clcio gerada pela ativao dos receptores
tram uma realidade diferente. de N-metil-D-aspartato (NMDA) e alfa-amino-3-hidroxi-5-metill-
O crtex pr-frontal, o hipocampo e a amdala esto relacio- 4-isoxazolepropionato (AMPA) e por uma ativao de um sistema
nados ao eixo HPA. O hipocampo e o crtex pr-frontal so es- intracelular de segundos mensageiros, levando a uma cascata
sencialmente inibidores, ao passo que a amdala ativa o eixo de efeitos celulares. Mecanismos celulares tentam recapturar o
HPA.2 O eixo HPA altamente sensvel s alteraes externas, glutamato da fenda sinptica ou tamponar os ons de clcio para
que so o foco dos estudos sobre o TEPT. A resposta aos evitar a acumulao dos radicais livres e a morte celular.
glicocorticides (GC) poderia ser iniciada pela ativao direta do Gould et al. demonstraram os efeitos deletrios dos
ncleo paraventricular por via nociceptiva (dor),3 respostas de- glicocorticides na neurognese.11 A reduo da neurognese,
fensivas inatas (averso aos predadores)4 ou associao sensori- a neurotoxicidade e o prejuzo da capacidade neuronal de sobre-
al multimodal (e.g. medo condicionado).5 viver parecem ser responsveis pela atrofia do hipocampo descri-
Essas estruturas cerebrais esto profundamente relacionadas ao ta em alguns pacientes com TEPT.12
hipotlamo, onde o hormnio liberador de corticotrofina (CRH) Novos estudos devem descobrir como ocorre essa atrofia do
produzido pelos neurnios hipofisiotrpicos no ncleo parvocelular hipocampo. Alguns estudos sugeriram que muitos neurotrans-
medial do ncleo paraventricular (NPV). Muitos estudos conectaram missores como serotonina, dopamina e noradrenalina desem-
o hipocampo ao eixo HPA.6 A estimulao do hipocampo diminui a penham um papel nesse processo. Ademais, os baixos nveis
cortiscosterona em ratos e o cortisol em humanos,7 sugerindo que de cortisol e os altos nveis do CRH podem contribuir para a
essa regio iniba a ativao do eixo HPA. atrofia. Os intrincados mecanismos da reao do organismo
O crtex pr-frontal tambm est implicado na regulao do violncia poderiam ser mais bem conhecidos com o avano de
estresse. O crtex do cingulado anterior e as leses da diviso estudos pr-clnicos.
pr-lmbica aumentam o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH)
e a secreo de cortiscosterona em ratos e induz a produo de Violncia contra crianas e adolescentes
CRH pelo NPV aps uma restrio forada,4 sugerindo um papel Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de TEPT na
especfico na inibio do eixo HPA. idade adulta, a exposio a eventos traumticos, particularmen-
Supe-se que a amdala ative o eixo HPA. Sua influncia te durante a infncia, possui um papel significativo. Tal predis-
altamente mediada pelo ncleo amidalide central e medial, posio poderia variar de acordo com a freqncia, intensidade
representando a projeo mais importante da amdala no crtex e durao dos eventos traumticos passados.13-16 No entanto, ela
cerebral, no hipotlamo e no mesencfalo.2 As leses amidalides no especfica, pois ocorre em outros transtornos, como trans-
reduzem a cortiscosterona ou o ACTH aps o estresse, ao passo tornos de humor, ansiedade, abuso de substncias e transtornos
que a estimulao aumenta a ativao do eixo HPA.2 de conduta e personalidade.17
Breier et al. recrutaram indivduos com histrico de separao
Estudos pr-clnicos parental e encontraram uma alta proporo de indivduos com
Modelos de privao materna com roedores e necessidade de condies psiquitricas.18 Esses indivduos tinham nveis mais al-
forrageamento varivel em primatas mostraram que, dependendo tos de cortisol basal em comparao a controles. Heim et al.
em que estgio ocorreu o estresse, diferentes resultados seriam realizaram muitos estudos neuroendcrinos buscando correlaes
determinados; um foi denominado de 'efeitos do timing',8 levando a entre trauma precoce, depresso e a funo do eixo HPA.19-21 Eles
uma hipo ou hiperativao do eixo HPA durante a idade adulta do encontraram que um relato de trauma, mais do que um diagns-
animal. Esses achados mostraram que os eventos precoces da vida tico de transtorno depressivo maior, levou disfuno no eixo
so fatores de risco poderosos e, aparentemente, se esses eventos HPA. A anlise de regresso mltipla desses dados revelou que
ocorrem durante perodos de desenvolvimento especficos, como a um histrico de trauma esteve relacionado hiperatividade ao
adolescncia, os indivduos possuem um maior risco de terem TEPT. estresse, e que a interao entre abuso infantil e trauma foi o
Ao mesmo tempo, outros estudos com ambiente enriquecido maior preditor de responsividade ao ACTH.

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S9 Ruiz JE et al.

Carpenter et al. estudaram a concentrao do CRH no lquido gar o TEPT a partir da disfuno do eixo HPA, avaliou o cortisol
cefalorraquidiano (CRH/LCR) de 27 indivduos deprimidos no me- e os receptores de glicocorticides (RG) aps o teste de su-
dicados e 25 controles pareados.22 Os nveis percebidos de estresse presso de dexametasona (TSD) em 23 sobreviventes do
durante os anos pr-escolares e da pr-adolescncia foram verifica- Holocausto, 27 veteranos e 10 controles saudveis. Eles en-
dos com uma escala de autopreenchimento. A diferena entre as contraram um maior nvel de cortisol e de supresso do RG
mdias de CRH/LCR dos pacientes e controles no teve significao nos linfcitos em sobreviventes de trauma mais velhos com
estatstica. No entanto, um modelo de regresso demonstrou que a TEPT, comparados com sobreviventes sem TEPT e controles.
percepo do estresse foi um poderoso preditor da alterao de CRH/ As respostas dexametasona no estiveram relacionadas
LCR, ao passo que a depresso no teve esse poder. A adversidade gravidade de TEPT, mas ao nmero de anos aps o evento
perinatal e dos anos de pr-adolescncia foi associada independen- traumtico e presena de sintomas de TEPT.
temente concentrao de CRH. Estudando civis, Young e Breslau avaliaram uma amostra
Maercker et al. entrevistaram adultos jovens de Dresden com representativa da comunidade (n = 1.200).32-33 Esta amostra
relao ocorrncia de eventos traumticos e depressivos e a cres- diferia de pacientes que procuravam servios especializados,
centes sintomas de TEPT.23 A amostra foi subdividida em sujeitos um indicador da gravidade do trauma e da especificidade dos
com traumas durante a infncia (at 12 anos) e sujeitos com trau- sintomas. Nesta amostra, 265 sujeitos tinham sido expostos
mas durante a adolescncia (aps os 13 anos). Um quarto da amostra a trauma e 68 tinham diagnstico presente ou passado de
relatou um evento traumtico. Aqueles que relataram um evento TEPT. O grupo exposto com TEPT tinha maior nvel de cortisol
traumtico durante a infncia tinham razo de chance (OR) de salivar noite, comparado ao grupo no exposto. Quando a
5,18 de desenvolver depresso, em comparao com 0,91 de de- comorbidade com transtorno depressivo maior (TDM) foi ana-
senvolver TEPT. Aqueles que relataram um evento traumtico du- lisada, somente os indivduos com essa comorbidade tinham
rante a adolescncia tiveram uma OR de 0,19 de desenvolver de- nveis aumentados de cortisol. Pessoas somente com TEPT
presso, comparada a 1,10 de desenvolver TEPT. no diferiam dos controles com relao aos nveis de cortisol
Os achados clnicos iniciais confirmaram que a presena de ad- salivar. Esses dados sugerem que, nesses casos, o TEPT era
versidade precoce, particularmente durante perodos suscetveis, provavelmente mais leve, pois os traumas no eram to vio-
um fator importante de risco de desenvolvimento de TEPT durante a lentos (diferena entre violncia e barbrie), em comparao
idade adulta. com os dos sobreviventes do Holocausto ou veteranos, e no
apresentavam a mesma disfuno do eixo HPA, o que sugere
Estudos clnicos que o diagnstico de TEPT deve ser reformulado para se tor-
Os estudos clnicos com pacientes de o TEPT esto fornecendo as nar menos inclusivo.
primeiras evidncias cientficas de disfuno do eixo HPA. Os pri- Utilizando a mesma amostra, eles analisaram as
meiros estudos avaliaram as catecolaminas e sua relao com o catecolaminas coletadas durante duas noites consecutivas. O
cortisol basal. Lemieux et al. avaliaram a norepinefrina, a dopamina grupo com diagnstico de TEPT tinha nveis significativamen-
e o cortisol na urina de 24 horas de 28 mulheres (11 com TEPT e te mais altos de catecolaminas, em comparao ao grupo
abuso durante a infncia, 8 com abuso durante a infncia sem a exposto sem diagnstico de TEPT e ao grupo no exposto. Os
presena de TEPT, e 8 sem abuso ou TEPT).24 Os pacientes com que foram expostos violncia, mas sem diagnstico de TEPT,
TEPT tiveram nveis significativamente mais altos de norepinefrina, tinham nveis significativamente menores de catecolaminas,
dopamina e cortisol, diferena de outros achados com veteranos em comparao com os indivduos dos outros grupos. Os n-
masculinos com TEPT. Os autores atriburam essa diferena idade veis de cortisol no diferiam entre os grupos; quando analisa-
de exposio experincia traumtica. dos em relao comorbidade com depresso, o grupo so-
Mason e Jacobs encontraram uma proporo mais alta de mente com TEPT no diferia do grupo sem TEPT ou TDM.
norepinefrina/cortisol em pacientes com TEPT; eles especularam Mulheres com TDM e TEPT tinham nveis significativamente
que isso ocorreu devido a um incremento de norepinefrina e no a mais altos de cortisol. Os autores concluram que o trauma
uma elevao do cortisol.25-26 propriamente dito no levou a um aumento contnuo do
Estudos com veteranos apresentaram diferentes achados em com- cortisol ou das catecolaminas. O TEPT est associado a nveis
parao aos estudos com mulheres. Boscarino et al. encontraram mais altos de catecolaminas; no entanto, sujeitos com TEPT
que veteranos com TEPT tinham nveis de cortisol mais baixos e no tinham alteraes no cortisol urinrio. possvel que
esses achados esto relacionados presena do diagnstico de TEPT.27 esses dados possam ser reproduzidos em uma amostra espe-
Os veteranos com diagnstico passado de TEPT no apresentaram cfica de civis com diagnstico de TEPT.
essa disfuno do eixo HPA, sugerindo que o efeito traumtico ten- Rhoeleder estudou a sensibilidade do RG, por meio das
de a desaparecer com o tempo e a melhoria clnica. concentraes da interleucina 6 (IL6) e do fator de necrose
Yehuda et al., em uma srie de estudos, confirmaram os achados tumoral alfa (TNF-) aps a ingesto de dexametasona (DEX),
de Boscarino et al.28-30 Eles encontraram que a disfuno estava em 12 refugiados da Bsnia com TEPT e 13 controles.34 Os
relacionada a traumas especficos. A disfuno foi vista quando o pacientes com TEPT eram no-responsivos no perodo matu-
evento traumtico ocorreu durante operaes de combate, e no tino e os nveis no aumentaram durante o dia. Eles necessi-
em veteranos que apresentaram TEPT depois de voltarem para casa. taram de uma dose mais baixa de DEX para suprimir as
O mesmo achado foi observado em sobreviventes do Holocausto citocinas; a produo de IL6 estava significativamente au-
com TEPT em comparao aos que no tinham TEPT e controles mentada nos pacientes, mas no a do TNF-. Os autores
normais; somente os primeiros tinham nveis de cortisol mais bai- concluram que os refugiados com TEPT tinham
xos. Portanto, os autores afirmaram que existem diferenas na hipocortisolismo associado maior sensibilidade dos tecidos
neurobiologia de traumas especficos, dependendo do momento em imunolgicos a GC. Os achados de Yehuda et al. sobre uma
que eles afetaram o indivduo. O baixo nvel de cortisol est, prova- sensibilidade aumentada aos RG em pacientes de TEPT co-
velmente, relacionado a traumas significativos que levam ao desen- mearam a ser reproduzidos por outros grupos.
volvimento de TEPT, que permanece sintomtico. Bremner et al. estudaram 52 mulheres com TEPT com e
Novamente, o grupo produtivo de Nova York,31 tentando investi- sem abuso sexual durante a infncia por meio de uma avalia-

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o do eixo HPA.35 Mulheres com histrico de abuso e diagns- uma baixa secreo adrenal.
tico de TEPT possuam nveis de cortisol noturno mais baixos, Como o feedback negativo de cortisol atua em muitos nveis, a
em comparao aos de mulheres sem TEPT. A resposta do ACTH inibio aumentada pelo feedback negativo por meio do aumen-
ao teste de provocao com CRF foi achatada em comparao to da sensibilidade dos RG deveria diminuir o ACTH e o cortisol
de mulheres no abusadas (mas no entre as que no tinham em nveis comparveis. De acordo com esse modelo, a produ-
abuso e tinham TEPT). No houve diferenas entre as respostas o de cortisol pelas adrenais era primariamente dependente da
do ACTH ao CRF. Altos nveis de sintomas foram associados a secreo de ACTH. A hiptese alternativa deve produzir uma
baixos nveis de cortisol noturno. Esses achados levam conclu- proporo mais alta entre ACTH e cortisol, particularmente not-
so de que o abuso precoce est associado elevao de CRF, vel quando h um aumento de CRF. Portanto, o aumento na
sugerida por uma diminuio na sensibilidade hipofisria ao CRF, inibio do feedback negativo no deve modificar a proporo
assim como abuso com TEPT foi associado uma hipocortisolemia entre ACTH e cortisol, ao passo que a baixa produo de cortisol
mais pronunciada na hora do almoo. pela adrenal deve aumentar essa proporo.
Lindauer et al. estudaram 24 policiais holandeses, 12 com Yehuda et al. testaram a hiptese avaliando as concentraes
TEPT e 12 expostos violncia, mas que no desenvolveram TEPT.36 de ACTH e suas relaes com o cortisol em resposta uma baixa
Entre os que tinham TEPT, oito tinham sido expostos violncia dose de DEX (0,5 mg).38 Eles estudaram 29 homens e 9 mulhe-
interpessoal e quatro a acidentes. Trs deles tinham sintomas res (19 com TEPT e 19 sem TEPT). Encontraram uma significa-
depressivos sobrepostos, com transtorno depressivo de leve a mai- tiva reduo de ACTH e de cortisol aps DEX em indivduos com
or aps o incio do TEPT, que foi o diagnstico principal. Indivdu- TEPT, em comparao com aqueles sem TEPT.
os com TEPT tinham um volume menor do hipocampo em ambos Esses achados sugerem que baixos nveis de cortisol aps DEX
os lados, cortisol salivar mais alto em comparao com os contro- no se devem baixa produo de cortisol pela adrenal ou baixa
les, mais perseveraes e eram propensos a ter mais intruses e sensibilidade adrenal ao ACTH. Este estudo amplia a hiptese de
pior memria de trabalho. Estes achados apresentaram um resul- que um aumento no feedback negativo induzido pelo cortisol leve
tado oposto: um grupo especfico de indivduos, policiais com TEPT, a uma inibio da produo de ACTH. O TEPT est associado
tinha um aumento no cortisol, que os autores vincularam ao pre- inibio da secreo de ACTH por meio da hipfise, produzida
juzo no hipocampo e na memria. pelo aumento no feedback negativo induzido pelo cortisol.
Gunnar et al. estudaram as concentraes seriais de cortisol Ainda que tenha sido encontrada uma grande diminuio de
salivar em 18 rfos romenos que permaneceram em uma insti- ACTH aps DEX em pacientes com TEPT, este achado no expli-
tuio por pelo menos oito meses em condies de ateno muito cou muito a responsividade central, j que a DEX no penetra
ruins, comparados a 15 rfos que foram adotados mais precoce- facilmente a barreira hematoenceflica.40
mente e permaneceram menos de quatro meses na instituio e Tentando avaliar a responsividade central, Yehuda et al. avalia-
27 crianas de British Columbia (Canad) criadas por suas prpri- ram veteranos com e sem TEPT, que receberam baixas doses di-
as famlias.37 Amostras de saliva foram coletadas quando as crian- rias (17,5 mg/dia) de hidrocortisona intravenosa (iv) ou placebo
as tinham sido adotadas h pelo menos seis anos. Os rfos durante duas semanas.41 Os pacientes com TEPT tinham um maior
romenos tinham uma mdia de cortisol mais baixa que os outros decrscimo de ACTH, refletindo uma maior responsividade dos
dois grupos. No houve diferenas entre os grupos que tiveram RG ao cortisol. Apesar de o cortisol possuir uma melhor capacida-
adoo mais precoce e as crianas nascidas no Canad. Quanto de de penetrar na barreira hematoenceflica do que a DEX, ele
mais tempo os rfos permaneceram na instituio, mais pronun- excretado do crebro por meio de transportadores esterides, tais
ciada era a disfuno do eixo HPA, mais baixo seu QI e sua altura. como glicoprotenas P. Mesmo com um aumento de 2,5 na con-
Os dois ltimos fatores, no entanto, no interferiram no cortisol. centrao de cortisol plasmtico aps a injeo de hidrocortisona,
Este achado demonstrou que crianas pequenas expostas vio- no podemos afirmar que foi suficiente para saturar as bombas de
lncia persistente e grave tinham nveis de cortisol reduzidos. excreo cerebral, produzindo uma ao central. No entanto, os
Na tentativa de pesquisar mais a hipocortisolemia, Yehuda et baixos nveis de ACTH demonstraram uma maior responsividade
al. estudaram veteranos com e sem TEPT, utilizando o Teste de ao GC em TEPT, o que poderia refletir alteraes centrais de GC.
Supresso de Dexametasona (TSD), a fim de avaliar uma inibi- Inslicht et al. estudaram os nveis de cortisol salivar em 49
o do eixo HPA por meio de um feedback negativo aumenta- mulheres que foram expostas violncia domstica (15 com
do. 38 A hiptese originou-se a partir de achados de uma TEPT presente, 14 com TEPT passado e 20 sem TEPT).42 Foi
hipersupresso na produo de cortisol e de uma maior diminui- encontrada uma correlao entre o tempo de exposio ao trau-
o nos RG em linfcitos aps a administrao de uma dose ma e altas concentraes de cortisol salivar. Quanto mais recen-
baixa de dexametasona a veteranos com e sem TEPT. te o trauma, mais alto o nvel de cortisol. O grupo com TEPT
O TSD utilizado para avaliar o feedback negativo de RG, (passado e presente) tinha nveis mais altos de cortisol, mesmo
particularmente no nvel da hipfise. A inibio pelo feedback quando os dados foram controlados pelas drogas que afetam o
negativo compatvel com uma srie de achados: 1) altos nveis eixo. O grupo abusado tinha escores mais altos de depresso no
de CRF no LCR; 2) resposta embotada de ACTH infuso de HCL-90, mas a presena de depresso no teve correlao com
CRF; 3) aumento no ACTH com alta dose de metirapona, sufici- os achados neuroendcrinos. O mesmo foi verdadeiro para a
ente para suprimir a produo de cortisol; e 4) inibio por meio comparao entre mulheres com um episdio depressivo pre-
de feedback negativo mediado por cortisol, tenham essas anor- sente e aquelas sem um episdio depressivo (usando o SCID-I).
malidades ocorrido com nveis normais ou baixos de cortisol. O estudo demonstrou que mulheres com TEPT ao longo da
No entanto, alguns estudos divergiram desta tendncia, apre- vida tinham nveis mais altos de cortisol. Os resultados foram
sentando um aumento na resposta do ACTH ao CRF em obtidos a partir da amostra na comunidade; pessoas que no
pacientes com TEPT, em comparao com controles, e uma res- procuraram espontaneamente um servio de sade mental. Si-
posta mais elevada de ACTH a um estressor psicossocial.19,39 milarmente ao estudo feito por Breslau et al., os dados sugerem
Esses achados, associados a baixos nveis de cortisol plasmtico, que possvel encontrar uma fisiopatologia diferente, dependen-
levaram hiptese alternativa de que a disfuno do eixo HPA do do trauma especfico e da populao.
no TEPT era devida uma insuficincia adrenal subclnica ou Santa Ana et al. examinaram o eixo HPA e o estresse subjetivo

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S11 Ruiz JE et al.

em relao ao estressor fsico (imerso da mo em gua fria) em Esses achados so consistentes com a reverberao da mem-
89 pacientes com TEPT.43 O ACTH, o cortisol e o estresse subje- ria (hiperativao lmbica e temporal) e com a falta de elaborao
tivo foram medidos antes e depois do teste. Os indivduos foram da experincia, realizadas pelo crtex pr-frontal, sendo a rede
divididos entre controles (31), com TEPT devido a trauma na neural distribuda pelo crtex, e a criao da representao.
infncia (25), e TEPT devido a trauma na idade adulta (33). Um A reverberao mnmica se apresenta associada a sintomas
achado consistente foi o de que 48% do grupo traumatizado era concomitantes (hiperatividade). O indivduo vive como se o trau-
dependente de lcool. ma fosse ocorrer novamente a qualquer momento e necessita
Indivduos com TEPT, independentemente do momento em realizar todos os esforos para evit-lo (evitao).
que sofreram o trauma, demonstraram uma resposta menos No existe uma elaborao da experincia traumtica. Ela no
robusta ao ACTH. Ademais, apesar da presena ou ausncia incorporada ao self. O indivduo com TEPT sente-se incapaz de
de dependncia de lcool, as vtimas de trauma durante a in- atuar para evitar o trauma imaginrio, que poderia acontecer a
fncia tinham menor cortisol basal e menores concentraes qualquer momento. No confia em sua capacidade de atuar ou
de cortisol em todas as medidas aps estresse fsico. Os paci- de decidir.
entes com trauma durante a idade adulta no apresentaram A reverberao da memria cria uma confuso entre imagina-
uma recuperao dos nveis de cortisol at duas horas aps o o e realidade. O indivduo perde a percepo da realidade.49 A
final do teste. compreenso da realidade e do tempo presente est distorcida
Otte et al., buscando alteraes nos receptores de pela percepo e pela ao.49
mineralocorticides (RM), estudaram 11 pacientes com TEPT Para compreender a realidade, o indivduo necessita de um
comparados a 11 controles. Os indivduos foram tratados com 4 funcionamento mental saudvel. Uma disfuno deste meca-
g de metirapona (para inibir a produo de cortisol a partir da nismo pode levar reverberao da memria e a idias de inca-
adrenal). 44 No dia seguinte, eles receberam 0,5 mg de pacidade, insuficincia e ansiedade.50 Essa psicopatologia tem
fludrocortisona, um agonista de RM ou placebo. O ACTH, o uma correspondncia fisiopatolgica.
cortisol, e o 11-deoxicortisol foram avaliados nas amostras de Podemos formular que o processo mental para que um sujeito
sangue a cada 30 minutos, entre 14:00 h e 21:00 h. Compa- suscetvel fique doente causado por uma intensa experincia
rando o placebo com a fludrocortisona, a ltima decresceu sig- traumtica. Esse indivduo cria uma sensao persistente de um
nificativamente os nveis de ACTH e de cortisol em ambos os perigo imaginrio e sente que ele real. O organismo reage
grupos. Pacientes com TEPT tinham nveis mais altos de cortisol com uma hiperativao do eixo HPA. possvel formular a hip-
e de ACTH aps a metirapona, reforando a sensibilidade au- tese de que, devido intensidade da experincia (em um indiv-
mentada aos RG em pacientes com TEPT, mas no houve dife- duo suscetvel devido a um estresse precoce na vida), a sensibi-
renas com o uso de um agonista de RM, levando os autores a lidade dos RG aumenta, diminuindo a produo de ACTH e de
postular que no h diferenas quanto ao RM na funo do eixo cortisol. A iminncia das sensaes de perigo leva persistncia
HPA em pacientes com TEPT e controles normais. na ativao simptica, j que o baixo nvel de cortisol plasmtico
Griffin et al. aplicaram o TSD (com baixa dose de 0,5 mg) em incapaz de "deslig-la".
70 mulheres vtimas de violncia e 14 controles sem histrico Essas hipteses tentam relacionar dados cientficos e clnicos.
de trauma ou diagnstico psiquitrico.45 Entre as vtimas, 15 Novos estudos devem ser propostos para aumentar nosso conhe-
tinham TEPT, 27 TEPT associado depresso e 8 no tinham cimento sobre as conseqncias psicolgicas da violncia em
TEPT ou depresso. As vtimas de violncia com TEPT, com ou seres humanos. A medicina e a psicologia devem buscar novos
sem depresso, tinham nveis mais baixos de cortisol em compa- mtodos diagnsticos e tratamentos mais eficazes para as vti-
rao aos outros grupos. As vtimas de violncia com TEPT sem mas de violncia. A busca pela inovao ser mais efetiva se for
depresso tinham uma supresso mais alta de dexametasona, baseada em evidncias cientficas.
em comparao com indivduos saudveis e ao grupo com TEPT
e depresso. Novamente, foram reforadas as evidncias a favor
da hiptese de maior sensibilidade dos RG e o achado de baixos
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