A. GARCIA,LOPEZ Wem DiyaAteneién de enfermeria en el paciente politraumatico © A, Gareia Lopez M.C. Méndez Pena Dibujos y fotomontajes: A. Gareia Lopez Fotografias: A. Garefa Léper y M.C. Méndez Pena ISBN: 978-84-8454-803-4 Depésito legal: A~794-2009 Edita: Falitorial Club Universitario. Telf.: 96 567 6133 Cl Cottolengo, 25 — San Vicente (Alicante) wwwecu.fm Printed in Spain Imprime: Imprenta Gamma. Telf : 965 67 19 87 Cr Cottolengo, 25 San Vicente (Alicante) vworw.gamma.fm gamma@ gamma.tim Reservados todos lox derechos. Ni ls totalidaul ni parte de este libro puede reprodueirse o trans imitirse por ningtin procedimiento elect pética 6 cualquier slmacenamient de informacién o sistema de reproduccisn, sin permis previo ¥ por escrito de los titulares del Copyright ico « meeinico, ineluyendo Fotoeupia, grabaecisn magINDICE Cc REEL, 1 Ll. intewinnalin . 1.2. Muertes postraumaticas. 15: Caracteristicas generales « del politraumatizado 1.5.1. Riesgo vital... 1.5.2. Riesgo funcional 1.5.3. Las incidencias calculadas segtin el tipo de lesiones. 1.5.4. Mortalidad registrada seguin el tipo de lesion... 1.5.5. Manifestaciones clinicas de ‘k hemorragico. 1.6. Reanimaci6n del politraumatico: sedacién del dolor 16.1. Atenciones de enfermeria : ee a i 5; TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS .. _ 2.1. Definicion. alt Clasifiacion de la lesion cerebral ... 2.2.1. Complicaciones posteriores 3. Hematomas intracraneales 2.3.2. Hematoma subdural. 2.3.3. Hematoma subdur:2.3.4. Hematoma subdural subagudo. 2. 3. 5. Hematoma subdural crénico 2.5.1. Memoria. 2.5.2. Estado de conciencia (Escala de Glasgow; 2.5.3. Pupilas Sef alesde-al ~~ * ~ 2.7. Resultados y secuelas de los traumatismos craneales "$5 Traunatlemins delasptetn 3. 6. icounesiones, a eneas 3.6.2. Contusiones cardiacas y de la aor . Ruptura cingCAPITULO4 COLUMNA VERTEBRAL... 4.2. Fracturas de las ap isi 4.3. Fi . Fractura en cutta. 3.2. Fractura potestallisi 0 aplastamient 4.3.4. Complicaciones: fleo pi 4. Lesiones de la médula espinal ... 3 3.6. Observaciones, valoraciones y atenciones de enfermer faen “Tas Jesiomes medulares secs nsesenetneesentnennsenennee 66 44. Tratamiento de las fracturas del cuerpo vertebral (4.4.1, Fractura ef CUfi a. ssssscsussscessussssseessseescsssssssunsnsseas 4.4.2. Fractura por estallido y aplastamiento 67 45, Practura- -luxacion de la solumna. vertebral... . Higado y érbol biliar 5.4. 3. Pancrea: ‘raumatismos intestinales. 3 Hematoma retroperitoneal y hemoperitoneo 5.4.6. Traumatismo contuso: sugerencias par: 85 . Lesiones abdominales: signos y sintomas asociados..5.5. Cuidados y atenciones de enfermeria. 5.5.1. Control del paciente con traumatismo abdominal .. 5.5.2. Cuidados y atenciones prioritarios.. CAPITULO 6 TRAUMATISMOS RENALES Y GENITOURINARIO! 6.1. Traumatismos genitourinarios. 6.2. Traumatismos renales...... 6.2.1. Traumatismos renales abiertos 0 penetrantes . 6.2.2. Traumatismos renales contusos o cerrados..-- 92 6.2.3. Clasificacion de los traumatismos remales....cssssseesssssssseeenee 94. 6.2.4. Traumatismos renales por arma de fuego 6.3, Cuidados de enfermerfa en los traumatismos renales 6.6. Traumatismos uretrales .. 6.6.1. Traumatismos de la uretra posterior 6.6.2. Traumatismos de 1a uretra anterior 6.6.3. Cuidados de enfermeria en los traumatismos vesicales y uretrales.. CAPITULO 7 7.1. Lesiones de la pelvis... 7.2. Division de las fracturas 7.2.6. Tracciones.. _ 7.3. Fracturas del anillo pélvico 7.4, Fractura de las cuatro ramas ptibicas. 7.5, Fractura en “libro abierto”. 7.6. Fracturas acetabulares ... 7.7. Lesiones asociadas .79, CAPITULO 8 FRACTURAS OSEAS (EXTREMIDADES). 8.1 8.2. 8.3. 84. 8.5. 8.6. 7.7.1, Rotura de la vejiga o la uretrs 7.7.2. Lesiones del recto y del ano. 7.7.3. Lesiones de los vasos ilfacos principales. 17 . Lesion del nervio ciatico....... Complicaciones y otras lesiones asociadas 7.8.1. Fractura abierta de pelvis 7.8.2. Hemorragia 7.8.3. Tromboembolismos, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar... 7.8.4. Infeccién 7.8.5. Gangrena gaseosa .. 7.8.6. Lesiones urolégicas 7.8.7. Lesiones intestinale: 7.8.8. Lesiones ginecologicas . 7.88.9. Lesiones neurolégicas Complicaciones tardias .. 7.9.1, Prondstico . Definicion....... Tipos y clases de fracturas. Division de las fracturas *racturas cerradas é 8.3.2. Fracturas abiertas y lesiones por aplastamiento... .. 130 8.3.3. Clasificacién de las fracturas abiertas, Tipos de fracturas . 8.4.1, Fractura en tallo verde 8.4.2. Fracturas epifisarias 8.4.3. Fracturas articulares... 8.4.4, Fracturas por estrés o sobrecarga 8.4.5. Fracturas patoldgicas .. Tipos de fracturas en funcin de los trazos ., 8.5.1. Fracturas unifocales.... 8.5. ‘racturas bifocales.. 8.5.3. Fracturas conminutas..... Tipos de fracturas segiin la direccion . 8.6.1. Fractura transversal 8.6.2. Fractura oblicua8.6.3. Fractura longitudinal 8.6.4. Fractura espiroidea.. 8.7. Consolidacién de las fractura: 8.7.1. Atencién de enfermeria en las fracturas. 8.8. Complicaciones 8.8.1. Rabdomiolisis o sindrome de aplastamiento 8.8.2. Sindrome compartimental.. 8.8.3. Embolia grasa 8.9. Rehabilitacion.. 8.10 Amputaciones oe 8.10.1, Atencién de enfermerfa 8.10.2. Miembro fantasma CAPITULO 9 TRACCION...... 9.1. Conceptos basicos 9.4.2. Traccién cuténea.. 9.4.3. Traccion esquelética... Cuidados del paciente con traccién 9.5.1. Aspectos generales a tener en cuenta para la eficacia de la traccién 9.5.2. Traccion cutane: 9.5.3. Traccién con faja pélvica... 9.5.4. Traccién esquelética: conceptos generales 9.5.5. Traccién esquelética en corona, 9.6. Normas para mejorar la eficacia de la traccion 9.7. Cuidados generales.. DS: a 9.7.7. Cuidados del paciente con suspensién equilibrada.... 9.8. Apoyo emocional y psicolégico ..BIBLIOGRAF! AGRADECIMIENTOS ....Pagina siguiente: En los accidentes de trafico, las lesiones mas comunes suelen ser (1)- Traumatismos craneoencefiilicos al golpear la cabeza contra el parabrisas en un choque frontal, o por deceleracién brusca a causa de colisién con la parte posterior. (2)- Traumatismos faciales por golpe contra el parabrisas. (3) - Lesiones vertebrales. (4) - Fracturas costales y de esternén producidas por el impacto contra el volante. (5) - Lesiones abdominales producidas por el volante 0 el cinturén. Por compresién de las piernas contra los pedales, salpicadero y asiento se pueden dar: (6) - Fractura de rotula y pildn tibial. (7) - Fractura proximal del fémur, cotilo, pelvis y vértebras bajas. (8) - Fractura media y distal del fémur. (9) - Fractura de tibia y peroné. (10) -Fractura del pie, calcéneo y maleolos.1 POLITRAUMATICOSPOLITRAUMATICOS 1.1. INTRODUCCION El politraumatizado es un herido que presenta una combinacién de lesiones anatémicas miiltiples, con alteraciones funcionales que pueden evolucionar, en ausencia de un tratamiento precoz y adecuado, hacia un fatal desenlace. Mayoritariamente, los politraumatizados suelen ser el resultado de: L- Accidentes de trafico (que pueden ser debidos a colision, vuelco, precipitacién, etc.) 2.- Precipitaciones (bien sea por caida accidental desde cierta altura, como un andamio, por ejemplo; o bien por intento de autolisis) 1.2, MUERTES POSTRAUMATICAS, Segiin varios trabajos realizados en distintos hospitales, se ha calculado que las muertes posiraumiticas siguen un patrén polimodal, calculdéndose que: 1 50% de las muertes se produce en la primera hora que transcurre tras el accidente. 2.- Las muertes intermedias, que se producen al cabo de unas horas del accidente, comprenden el 30% de los fallecidos. 3.- El 20% de los éxitus restantes corresponde a muertes tardias ya que se producen pasadas las primeras 24 horas. Es dificil evitar las muertes inmediatas puesto que estos pacientes suelen Hegar al hospital en condiciones bastante precarias, Sin embargo, si se podran evitar algunas de las otras muertes con una valoracién y seguimiento “exhaustivos” de todo politraumatizado, por leves que en principio parezcan las lesiones, ya que unas potencian a las otras. No olvidemos que el politraumatizado es un paciente complejo. multidisciplinario, con lesiones de cardcter evolutivo secundarias al traumatismo y de pronéstico incierto, que en gran parte condicionan suMéndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. evolueién y supervivencia, No debemos confundirlo con un polifracturado ni con un policontusionado. 1.3. POLICONTUSIONADO Paciente con miltiples traumatismos banales que, individualmente, no comportan un riesgo vital; pero que, asociados, también pueden afectar a su estado general 1.4. POLIFRACTURADO Es el paciente con miiltiples fracturas dseas sin afectacién de érganos vitales, pero que pueden, por su asociacién, comportar un riesgo vital. 1.4.1. Caracteristieas de las fracturas - Son traumatismos de alta energia. - Generalmente presentan conminucion del foco de fractura. ~ Hay atricién de las partes blandas. - Frecuentemente son fracturas abiertas. - Puede haber fracturas a distintos niveles. - Asociacién de lesiones vasculo-nerviosas. 1.4.2. Pérdidas hematicas en las fracturas cerradas El ciilculo de pérdidas heméticas en las fracturas cerradas se establece de la siguiente manera: HUMERO...... 300-- 500¢e CUBITO .. 300-- 500ce RADIO 300 -- 500 cc TIBIA .. 500-800 cc FEMUR 1000 -- 1500 ce PELVIS soe 1500 -- 3000 cc Esto nos da a entender que la pérdida de sangre provocada por varias fracturas a la vez puede ser muy elevada y ocasionar un shock hipovolémico que ponga en peligro la vida del paciente.Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico 1.5, CARACTERISTICAS GENERAL DEL POLITRAUMATIZADO La coexistencia de varias lesiones postrauméticas puede dar lugar a potenciaciones entre ellas, convirtiendo lesiones no graves en potencialmente mortales por diferentes motivos: 1, - EFECTO DE SUMACION: Un ejemplo es el paciente con multiples fracturas que, aisladamente, no supondrfan un riesgo vital, pero que, al tener que sumarse el volumen de sangre perdida por cada uno de los focos de fractura, podria causar un cuadro de shock hipovolémico. 2. - EFECTO DE AMPLIACION: Una lesién puede agravar a otra y desencadenar un circulo vicioso, como serfa el caso de un TCE con alguna lesi6n toricica 0 abdominal en donde las alteraciones hemodindmicas 0 ventilatorias asociadas aumentarfan la severidad del TCE. 3. - FFECTO DE OCULTACION: Una lesin puede enmascarar a otra con el consiguiente retraso en el diagnéstico. Tal es el caso de la unién de mtiltiplesfracturas y una lesién abdominal, con un posible shock hipovolémico. Ademas, el politraumatizado presenta un doble riesgo: 1.5.1. Riesgo vital Viene dado generalmente por las lesiones viscerales asociadas, aunque, a veces, también puede aparecer en casos de lesiones osteoarticulares, como en un polifracturado, por ejemplo. 1.5.2, Riesgo funcional Debido casi siempre a las lesiones osteoarticulares, aunque también lo pueden dar las lesiones viscerales. E politraumatizado representa siempre un riesgo potencial y eso nos obliga a un control y valoracién continuados y a reorganizar nuestra actuacion segiin la evolucién del paciente. 1.5.3. Las incidencias calculadas segin el tipo de lesiones son * Sistema musculo-esquelético 51% ® Sistema nervioso central (TCE 40% * Abdomen y pelvis... 38%Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. 37% 28% 1.5.4. Mortalidad registrada segiin el tipo de lesién * Sistema nervioso central. 36% = Abdomen y pel *Térax. 23% y 6% Sistema miisculo-esquelético ....... a ’ 3% Manifestaciones clinicas generales, facilmente reconocibles, de shock hemorragico postraumiatico * TAQUICARDIA. * PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS. * EXTREMIDADES FRIAS Y HUMEDAS. * DISMINUCION DEL RELLENO VASCULAR Y CAPILAR con subcianosis ungueal. DESCENSO DE LA TENSION ARTERIAL. DESCENSO DE LA DIURESIS, con oliguria 0 anuria. * DESCENSO DE LA PVC. * EXCESIVA SED EN UN PACIENTE CONSCIENTE. Ademas de las alteraciones fisiopatologicas, se produce una reaccién general a la agresion y que est desencadenada por: - Estimulos psicégenos (ansiedad, temor, etc.) que repercutirdn sobre el estado general del pacient - Pérdidas hematicas de dificil evaluacién que, a menudo, pasan desa- percibidas o suelen ser infravaloradas. - Cuadros de hipoxia, secundarios a la hipovolemia, agravados en aquellos casos en los que coexista un trastomo ventilatorio. 1.6. REANIMACION DEL POLITRAUMATICO: SEDACION DEL DOLOR La sedacién del dolor es un punto muy importante en la reanimacisn del politraumatico. La analgesia y sedacién pueden conseguirse:Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico Mediante técnicas de analgesia loco-regional (bloqueo nervioso, de plexo braquial, epidural, etc.). Su aplicacién esta condicionada al tipo de las lesiones y al grado de riesgo que comportan dichas técnicas * Mediante la administracién de analgésicos por via parenteral (antiinflamatorios, opiaceos, etc.), dependiendo de las condiciones hemodindmicas y respiratorias del paciente. Los mas inocuos son los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), pero si el dolor es muy intenso hay que recurrir a los mérficos, que se administrarin lentamente y a dosis y concentraciones reducidas para poder controlar inmediatamente tanto los efectos analgésicos como las posibles reacciones que depriman la respiracidn y la circulacion. 1.6.1, ATENCIONES DE ENFERMER{A Hay tres puntos claves y esenciales que se han de cumplir prioritariamente a la hora de recibir a un politraumatico: 1.°- NO CAUSARLE MAS LESIONES DE LAS QUE YA TIENE. Movi- lizarlo con cuidado para que las fracturas no se desplacen 0 causen desgartos. 2.°- VALORAR Y TRATAR LAS URGENCIAS VITALES. Asegurarse de la permeabilidad de la via aérea y controlar los sistemas respiratorio y cir- culatorio. 3.°- CANALIZAR POR LO MENOS DOS VIAS. Una para sueros y otra para posibles transfusiones. No olvidemos que este tipo de pacientes son como una “bomba de relojerfa” que puede activarse en cualquier momento, por lo que habremos de reevaluarlo continuamente y comprobar que todas sus constantes vitales estén dentro de los limites normales. Partiendo de la base de que no hay dos politraumaticos iguales, habremos de hacer una valoraci6n distinta para cada uno de ellos: lo que puede ir bien para unos, puede ser fatal para otros. Por ejemplo, al paciente con traumatismo tordcico ser conveniente incorporarlo para favorecer la expansién pulmonar; pero setia un error hacerlo si el aumatismo toracico estd asociado con un estallido renal, una fractura-aplastamiento de alguna vértebra, una fractura de pelvis o un hematoma retroperitoneal.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. 1.6.2. Conclusién El politraumatico es un paciente complicado, complejo y multidiscipli- nario, con diagndsticos y tratamientos que han de enfocarse de modo global desde el mismo momento de su Ilegada al hospital. Asi pues, pensamos que un mejor conocimiento de los mecanismos de los traumatismos sobre los dis- tintos organismos del cuerpo, contribuira a mejorar la evolucion final de las consecuencias de estas lesiones. Con Ia conviccién plena de que la enfermeria es un eslabén importante para lograr una recuperacién mas rapida de estos pacientes, daremos un ligero repaso al cuadro comparativo entre las incidencias de los tipos de lesiones y la mortalidad registrada entre ellos, para pasar a continuaci6n a describir brevemente algunas de estas lesiones, sus consecuencias, el tratamiento correspondiente a cada una de ellas y, al final de cada apartado o exposicion, indicar cémo contribuir a mejorarlas con los correspondientes y adecuados cuidados y atenciones de enfermerfa *. En la pagina siguiente, CLARO EJEMPLO DE UN PACIENTE POLITRAUMATICO.AtenciGn de enfermeria en el paciente politraumatico Paciente politraumstico con: + Traumatismo craneoenceflico. = Neumotérax derecho = Rotura de bazo. - Fractura de ctibito y radio izquierdos. > Fractura de pelvis. = Fractu conminuta de fémur y pil6n tibial derechos. - Fractura bimaleolar derecha. ~ _ Fractura de fémur izquierdo Es portador de - — Drenaje craneal mas contro! de la PIC (presi6n intracraneal) = Drenaje tordcico por el neumotérax ~ Fijador externo de pelvis para consolidar ta fractura, - Otto fijador externo para la fractura de femur y del pilén tibial + Traccién esquel ica de fémur izq., con apoyo en férula de Braun, = Vias para el tratamiento farmacol6gico y para la hemodislisis. - — Sonda nasogéstriea para la nutricién enteral = Control de la diuresis mediante sonda vesical tipo Foley. = Vendajes compresivos en ambas piernas. Se le ha practicado una esplenectomfa mediante laparotoméa media El paciente esta sedado farmacolégicamente y conectado a ventilacién mecdnic monitorizaci6n y control de Ia frecuencia y ritmo cardfaco, de la TA (tensién arterial) y de ta saturacién de O, y, ademés, se le esté practi . con2 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS FRACTURA CONMINUTA Y ABIERT/ Fractura conminuta y abierta de ci ‘ada al impactar la cabeza contra el techo del automévil en un choque frontal.TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS DEFINICION Se considera traumatismo craneoencefalico a todo traumatismo, directo o indirecto, que se produce en la regién de la cabeza (incluyendo créneo y facies) y que puede producir lesiones en el sistema nervioso central en diferentes grados de gravedad. Los traumatismos craneoencefalicos se clasifican en FRACTURA LINEAL: Es la rotura del hueso sin desplazamiento. FRACTURA CONMINUTA: Es la que tiene muiltiples fracturas que producen la fragmentacién del tejido éseo. FRACTURA DEPRIMIDA: Es la fractura que tiene fragmentos dseos desplazados y hundidos por debajo de la superficie del craneo. CONCUSION: Es el choque del tejido blando cerebral, sin hematoma ni laceraciones, Generalmente se acompaia de pérdida de memoria transitoria y amnesia que puede durar hasta 48 horas, FENOMENO DE GOLPE Y CONTRAGOLPE: Es una lesidn cerebral debida a una aceleracién brusca. Es un tipo de lesién que causa contusi6n y laceracidn en areas opuestas al lado del impacto. CONTUSION: Es el choque del tejido cerebral, con laceracién y hematoma, y con pérdida de conciencia y amnesia. El paciente, ademas de los diversos grados de memoria, puede presentar agitacién, desorientacién, estupor o coma.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. HEMATOMA SUBDURAL: Es la acumulaci6n de sangre entre la arac- noides y la duramadre, debido a contusidn o laceracién de los vasos san- guineos subdurales. Los sintomas suelen ser: cefalea, somnolencia, crisis convulsivas y midriasis unilateral. Pueden presentarse durante semanas 0 meses. HEMATOMA EPIDURAL: Es el aciimulo de sangre en el espacio epidu- ral, entre el créneo y la duramadre: generalmente por laceracisn de la arteria men{ngea media, Hay una pérdida temporal de memoria, seguida de perio- dos hicidos. El paciente suele caer de nuevo en la inconsciencia, con signos de répido aumento de la PIC, Generalmente, es una emergencia quirirgica, ATENCIONES DE ENFERMERIA. Valoracién de la alteracidn del estado de conciencia y de los periodos de conciencia-inconsciencia, Cefaleas, mareos, vértigos, vomitos (y si éstos son en escopeta), rigidez por descerebracién o por decorticacién, debilidad, paresias, pardlisis y respuesta a estimulos. Observar si hay otorragia, cambios mentales, confusién, delirio, agita~ ci6n, irritabilidad, estupor o coma. Controlar Ja respuesta pupilar en cuanto a tamafio, simetria, reaccién a la luz, si hay fotofobia y si los movimientos oculares son coordina- dos. Controlar la permeabilidad de la via aérea, la frecuencia y el ritmo de las respiraciones, aumento de la temperatura, variacién de la TA y si hay actividad convulsiva, hematemesis, paresias 0 pardlisis, debilidad creciente, asimetria facial, afasia o rigidez de nuea. - Mantener al paciente en posicién antiedema, con la cabecera levantada unos 30 — 35°. COMPLICACIONES: Aumento de la PIC, hemorragia, paresia, paralisis, deficit neurologico que puede ser leve 0 muy severo, y/o fallo respiratorio 2.1.1. Clasifiacién de la lesién cerebral * CONMOCION CEREBRAL LESION DIFUSA DE LA SUSTANCIA BLANCA * CONTUSION Y DESGARRO CEREBRAL * COMPRESION CEREBRALAtencion de enfermeria en el paciente politraumatico 2.1.2. Conmocién cerebral Es un concepto clinico que define la pérdida de conciencia consecutiva a un traumatismo. El enfermo queda inmediatamente inconsciente y se recupera de modo espontaneo en un corto espacio de tiempo. Hay siempre un periodo de amnesia (anterégrada, retrégrada o lagunar) y su duracién nos orientara sobre la gravedad. Menos de 1 hora... LESION CONMOCIONAL MENOR De | a 24 horas. LESION CONMOCIONAL MODERADA Mas de 24 horas. LESION CONMOCIONAL GRAVE con probable aparicién de sintomas neuropsicolégicos. 2.1.3. Lesién difusa de la sustancia blanca Cuando la cabeza es sometida a una fuerza considerable se producen movimientos del cerebro dentro del craneo que dan lugar a cizallamiento de fibras nerviosas en la sustancia blanca subcortical 2.1.4. Contusién y desgarro cerebral La contusién y/o desgarro del cerebro puede ser localizada, como en una fractura de créneo deprimida, 0 puede ser difusa, en los polos, a consecuencia del movimiento del cerebro dentro del créneo 2.1.5. Compresién cerebral La compresién cerebral se produce casi siempre como resultado de una hemorragia en la fosa media o anterior del eréineo. - Los hematomas subdurales pueden formarse de manera aguda por la ruptura o desgarro de una o varias venas 0 arterias en una contusién cerebral - La hemorragia extradural aguda se produce por el desgarro de las arterias meningeas. - A medida que cualquier hematoma aumenta de tamafio, el cerebro queda progresivamente comprimido y desviado de su posicidnMéndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. ANISMOS DE ACCION Tras el impacto, el primer elemento acelerado es el craneo. E! encéfalo, debido a su mayor masa inercial, permanece inmévil durante algén tiempo; esto produce un desplaza- miento relativo entre el cerebro y su envoltura, que tiene varios efectos: 1.) Los vasos, que a través del espacio subaracnoideo saltan desde el cerebro ala envoltura dural, quedan elongados por el desplazamiento y se desgarran. Al desgarrarse, sangran constituyendo una de las causas mas importantes de hematoma subdural. 2.9) Al quedar detenido el cerebro respecto al craneo, éste golpea en su avance al tejido nervioso y luego le transmite el movimiento. Con ello, el cerebro queda aplastado en su eje antero-posterior y contusionado ampliamente en toda su superficie 3.°) similar ocurte cuando Algo el eraneo se detiene y el cerebro, en su inercia, sigue moviéndose. Los desgarros vasculares y las contusiones corticales se repiten en la superficie contraria. 20Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico 2.2.1. Complicaciones posteriores ‘TCE QUE PIERDE LA CONCIENCIA DESPUES DE HABER ESTADO. CONSCIENTE TRAS EL ACCIDENTE Esto es un claro sintoma de complicacién evolutiva. Clinicamente se manifiesta por la existencia de un periodo consecutivo al trauma y de duracion variable durante el cual el paciente no presenta ningtin sintoma. Transcurrido este intervalo, la situacién clinica se deteriora progresivamente, con mayor o menor rapidez, pudiendo Megara causar la muerte si no se resuelve a tiempo. La causa de esta complicacién puede ser: - Unhematoma que se colecciona y crece dentro del espacio intracraneal. que puede ser extradural, subdural o intracerebral. - Unfoco de contusién de cardcter expansivo. HEMATOMAS INTRACRANEALES 2.3.1. Hematoma extradural HEMATOMA| ARACNOIDES CUERO. (CABELLUDO MEMBRANAS CEREBRALES Y POSIBLES HEMATOMAS a1Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. El hematoma extradural 0 epidural es la coleccién de sangre que se aloja en el espacio extradural entre la tabla interna dsea y la duramadre, como consecuencia de la ruptura de un vaso, venoso o arterial; generalmente, la arteria meningea me- dia, que produce una compresién en dicha zona. Aunque suele haber sangre extra- dural en cualquier fractura de créneo, para que el hematoma tenga trascendencia clinica ha de aleanzar un volumen de al menos 25 cc 0 un espesor de 1 cm. SINTOMATOLOGIA CLINICA: El cuadro clinico del hematoma extradu- ral suele ser: * Thtervalo libre: Existe un perfodo después del trauma durante el cual el enfermo no presenta sintomatologia alguna, que puede ir desde varios minutos a horas. Anisocoria 0 midriasis paralitica, homolateral a la lesion. Se considera como el mejor signo de lateralizacién del hematoma. Hemiparesia contralateral de agravacion progresiva. * Deterioro del estado de conciencia con déficit motor y entrada en estado de coma, que puede ir avanzando hasta el enclavamiento y la muerte. De su diagndstico precoz dependera la vida del paciente. Es necesario el tratamiento quirtirgico de urgencia. 2.3.2. Hematoma subdural El hematoma subdural es la coleccién de sangre alojada en el espacio virtual entre duramadre y aracnoides. \ Pes ANSSO) 1000 52: eh alls Como consecuencia del traumatismo craneoencefélico la hemorragia sub- dural es muy frecuente, observandose en mas del 20% de los traumatismos craneoencefillicos.Atenci6n de enfermeria en el paciente politraumatico Se distinguen tres tipos de hematomas subdurales: agudo, subagudo y erénico. * AGUDO: Es el que se manifiesta casi inmediatamente después del trauma, en un plazo inferior a tres dias. *. EL SUBAGUDO: Se manifiesta entre 3 y 14 dias después del traumatismo. *. EL CRONICO: Tarda en manifestarse desde dos semanas hasta varios meses. 2.3.3. Hematoma subdural agudo Se considera agudo el que se presenta en los tres primeros dias después del trauma. Su frecuencia clinica es del 1,5 al 3% de los TCE. COMPOSICION: El hematoma subdural agudo est constituido por una mezcla de sangre fuida y coagulada que alcanza, a veces, voltimenes de hasta 300 cc o mas, Como no existe ninguna barrera opuesta a su expansion, el hematoma se extiende y adopta la forma de una placa céncavo-convexa, modelada en tomo a la superficie cerebral 33Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. HEMATOMA EPIDURAL HIPERAGUDO SINTOMATOLOGIA: El enfermo permanece en coma desde el principio por haber sufrido amplias lesiones corticales y el hematoma, al erecer, solo se manifiesta por un agravamiento del estado de conciencia eae Dele Los signos neurologicos deficitarios son muy frecuentes y de dificil interpretacin. Un dato de valor ser4 la aparicin de hemiparesia 0 hemiplejia en un lado previamente normal. La midriasis homolateral al hematoma es el signo més frecuente. Otros sintomas como agitacién, vomitos, rigidez de nuca, fiebre, etc. pueden darse en todo TCE de cierta gravedad. El prondstico es grave y, si no acaba con la vida del paciente, puede dejar secuelas de por vida. El tratamiento es quintirgico y de urgencia. 4AtenciGn de enfermeria en el paciente politraumatico 2.3.4, Hematoma subdural subagudo Es el que se manifiesta entre el 3.° y el 14.° dia después del trauma. El mecanismo de produccién es basicamente idéntico al de la forma aguda. A Pea eae ela Src aces sia aaa eS SINTOMATOLOGIA: Aunque el trauma inicial pudo provocar una con- mocién intensa y prolongada, el sindrome tipico del hematoma suele ser siem- pre muy claro en estos casos. La evoluci6n lenta de la hipertension da tiempo a que el enfermo recupere inicialmente 1a conciencia para ir obnubilandose progresivamente. El tratamiento es quirtirgico. 2.3.5. Hematoma subdural crénico Es la consecuencia de la evolucién a largo plazo de una coleccién subdural de sangre que no fue reabsorbida. ETIOLOGIA: El hematoma subdural crdnico suele producirse por un trau- matismo, a veces muy ligero, que ocasiona el desgarro de las venas que drenan al seno longitudinal superior. Por ello, su localizacion suele ser parietal y, con frecuencia, bilateral. SINTOMATOLOGIA: El trauma productor es, en general, bastante ligero. El sintoma mds frecuente y precoz es la cefalea, intensa y difusa, de predo- minio frontal, homolateral a la lesién y con paroxismos que se desencadenan con cambios de posicién, tos o esfuerzos. 35Méndez Pena, M. C. - G ia Lopez, A. El tratamiento para este tipo de lesiones es siempre quirirgico 2. . Hematoma intracerebral El hematoma intracerebral es una coleccién compacta de sangre, alojada dentro del parénquima nervioso, y limitada claramente de los tejidos que la rodean. HEMATOMA INTRACEREBRAL PATOGENIA; Se dividen en dos grupos en cuanto a su mecanismo de produccién: Los primarios, debidos a la accién directa del agente traumitico. Los secundarios 0 evolutivos. Los hematomas primarios se producen por fuerzas de cizallamiento intracerebrales. El desplazamiento entre si de planos cerebrales desgarra los vasos, generalmente arteriolas, que son la causa de la hemorragia. En los hematomas secundarios la causa puede ser el reblandecimiento con rotura posterior de la pared de un vaso. SINTOMATOLOGIA: No hay una sintomatologfa tipica del hematoma intracerebral. Sin embargo, hay datos que pueden orientar en su btisqueda. Como en todos los hematomas, hay un intervalo libre, pero en este caso. con caracteres especiales. La pérdida de conciencia inicial es importante y larga, la duraci6n del intervalo libre es variable. Durante este tiempo no hay una ausencia total de sintomas, sino que el enfermo esti estuporoso, agitado y confuso, %6Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico E] tratamiento dependera de la ubicacién del hematoma. El pronéstico dependers del grado de gravedad con que esté afectado el cerebro, que puede llegar a la descerebraci6n y muerte en muchos casos. Pn re a eat ha apc) 2.3.7. Higroma subdural Es una coleccién de liquido cefalorraquideo, alojado en el espacio subdural, que se comporta clinicamente como un hematoma. Su origen es traumitico, debido a un pequeiio desgarro de la aracnoides, que permite al liquido cefalorraquideo escapar abriendo el espacio virtual subdural. Los aumentos de presién por accesos de tos, esfuerzos, etc., abren la valvula aracnoidea trauméatica haciendo crecer la coleccién progresivamente.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. 2.4, ATENCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LOS. PACIENTES CON TCE - MEDIDAS GENERALES, 2.4.1. Vigilancia y valoracién Como tratamiento antiedema, el enfermo ha de estar en dectibito supino, con una eleyacidn de Ja cabecera, si no hay contraindicacién para ello, de unos 30°. La valoracién debe incluir el estado de conciencia, el tamano de las pupilas y su reacci6n a la luz, los movimientos de los ojos y una comparacién de la fuerza y del movimiento de los miembros en respuesta a una orden o estimulo doloroso. El nivel de conciencia se medira utilizando la escala de coma de Glasgow. La mayoria de los pacientes con contusién o desgarro deben mejorar de forma regular después de su ingreso. Por el contrario, en lacompresidn cerebral, después de un periodo variable se produce un deterioro de la conciencia y, a veces, sin signos de localizacién neurolégica. La vigilancia, en este tiltimo caso, debe establecerse con exploraciones repetidas cada 30 minutos mientras la conciencia no haya sido recuperada por completo. 2.4.2. Recogida de datos Frecuencia del pulso. Frecuencia respiratoria. Tensi6n arterial * Temperatura. Valoracién del estado neurolégico. 2.5. VALORACION DEL DO NEUROLOGICO. a. - Lagunar. 1.- MEMORIA b. - Retrograda. c. - Anterégrada. 38Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico d. - Consciente. - ESTADO DE CONCIENCIA: e. - Disminucién del ESCALA DE GLASGOW, estado de conciencia f, - Inconsciente. g.- Isocoria, 3,- SIGNOS PUPILARES J} h. - Anisocoria, i. - Midriasis j.- Miosis. 4. - HEMISINDROME 2.5.1. Memoria Averiguar si el paciente ha sufrido una pérdida de memoria reciente. - Amnesia retrégrada: No recuerda lo sucedido inmediatamente después del accidente. - Amnesia anterdgrada: No recuerda lo sucedido inmediatamente antes del accidente. 2.5.2, Estado de conciencia (Escala de Glasgow) * En el paciente despierto: Se deben valorar las reacciones normales, 0 si presenta un estado de agitacién o amnesia. *En el paciente con disminucién del estado de conciencia: Se debe valorar si presenta somnolencia, enlentecimiento de la psique, deso- rientaci6n témporo-espacial, obnubilacién, ete. * En el paciente con pérdida de la conciencia: Lo diagnosticamos en estado de COMA. (Avisar al médico.) 2.5.2.1. Escala de Glasgow Relaciona a conciencia con pardmetros de respuesta motora, respuesta verbal y apertura ocular. Para cada una de estas categorias se adjudica una 30Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. puntuacion; la suma de todas ellas nos dara el valor de la escala. La puntuaci6n maxima (paciente asintomiatico) es de 15, y la minima de 3. Con un Glasgow de 7 —8 se requiere intubacién con ventilaci6n mecanica del paciente debido aque su estabilidad hemodinamica en estos casos ya es bastante precaria. Esta escala permite: - La definicion del estado de conciencia. - El control evolutivo. - La valoracién pronéstica - Pupilas Se valorara el estado de las pupilas segtin el tamano, la forma y la reactividad: * NORMALES: Isocéricas y con un diémetro de 3 mm aproxima- damente. * ANISOCORIA: Dilatacién unilateral de una pupila con enlentecimien- to de los reflejos fotomotores. Sospecha de compresién intracraneal. * MIDRIASIS: Dilatacién bilateral de las pupilas sin reflejo fotomotor. Sospecha de lesién del tronco cerebral (Descerebracién). 2d |. Hemisindromes Se denomina asf a aquel conjunto de movimientos arbitrarios 0 poco precisos que se producen en los pacientes afectos de traumatismos craneales Es decir, aquellas alteraciones de la fuerza, coordinacién y motricidad. Fruncimiento de las cejas. Cierre de los parpados. Movimientos de los ojos Desviaci6n de la boca. Funcionalidad de la risa, del soplido y de mostrar los dientes. Regién facial: ‘Todos estos signos nos demostrardn la afectacién de algtin par craneal y la posible afectacidn o lesién del bulbo raquideo. 40Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico Extremidades superiores e inferiores: - Valoracion de los reflejos osteotendinosos. - Movilidad y contrarresistencia. - Siexisten paresias. - Coordinacién (Maniobra mano-nariz). Presencia de reflejos patolégicos: - Babinski - Cremastérico. 2.6. SENALES DE ALARMA. AVISAR AL MEDICO SI APARECEN: * Trastornos a nivel de conciencia: desorientacién, somnolencia o pérdida de conocimiento. Trastornos del comportamiento: conducta anormal 0 irracional, excitaciOn o delirio Dolor de cabeza persistente o de creciente intensidad. Vomitos frecuentes o en escopetazo Vértigos, signos de inestabilidad o rigidez de la nuca. Trastornos de la visién: visién borrosa, visién doble, pérdida de la visidn, desviacion de la mirada o pupilas de diferente tamaiio. * Trastornos de la movilidad de alguna extremidad: dificultad para coger las cosas, andar o aguantar el equilibrio; pérdida de fuerza en los brazos o en las piernas. Si aparecen movimientos involuntarios (convulsions) en la cara o en los miembros. 2.7. RESULTADOS Y SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS. CRANEALES La mortalidad de los traumatismos craneales esta intimamente relacionada con el grado de depresién de la conciencia observada después de la llegada del paciente al hospital. En los enfermos comatosos con Glasgow de 3a 8 la mortalidad es del 40%: en las valoraciones situadas entre el 9 y el 12 de la escala de Glasgow la mortalidad es del 4%; mientras que en los demas casos, con valoracién del 13 al 15, la mortalidad es tan solo del 0,4% 4Mendez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. Los que sobreviven a un traumatismo craneal, pueden presentar secuelas tardias en forma de dificultad en la memoria, falta de concentracidn, cefaleas, mareos y pérdidas de la actividad social y sexual, con evidentes cambios de Ja personalidad. Control de Glasgow sestusress! Ueereevererstere staves i u ih 423 TRAUMATISMOS TORACICOSTRAUMATISMOS TORACICOS 3.1. DEFINICION Los traumatismos tordcicos (que en su mayorfa son producidos por un accidente de trafico) pueden ser el resultado de un golpe directo, el de una fuerza aplastante, una herida penetrante o la onda expansiva de una explosién. Cuando nosotros recibimos a este tipo de pacientes ya se ha superado la fase de urgencia de entrada al hospital, porque ya se ha pasado por ese servicio; asf que pasaremos por alto esta etapa para pasar a describir las distintas consecuencias producidas por un traumatismo tordcico y los controles necesarios una vez que estos pacientes se encuentran en nuestra area de hospitalizacién 3.2. CLASIFICACION Se dividen en dos grupos: traumatismos tordcicos cerrados y traumatismos tordcicos abiertos. Consecuentemente, se puede producir: a. simples 1). Fractura de costillas 4 b. multiples c. bifocales (volet costal) 2). Fractura del esternén, 3). Traumatismos de la pleura. a. pulmonares y de la tréquea 4). Contusiones y desgarros 4b, cardiacas y de la aorta c, ruptura diafragmatica a. cerrado 5). Neumot6rax 4b. abierto c.a tension 6). Hemotérax. 45Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. 3.3. FRACTURAS COSTALES Las fracturas costales son los traumatismos mas frecuentes que resultan de las lesiones tordcicas cerradas. Casi todos los traumatismos tordcicos cerrados afectan a las costillas de la parte media del t6rax, 0 sea, de la 5.* a la 9.%. En caso de fracturas costales de la 9." a la 124 habré que considerar que también puede haber lesiones intraabdominales. 3.3.1, Fractura costal Gnica En la fractura costal tinica el tratamiento, ademas de reposo, consiste en procurar una buena analgesia; ya sea por via endovenosa, oral o por infiltracion. 3.3.2. Fracturas miiltiples de costillas Son lesiones graves por- que pueden ocasionar serias Iesiones pulmonares, miocdr- dicas, rupturas tréqueo-bron- quiales, esofagicas y adrticas; asf como por los peligros de deterioro respiratorio, que se pueden complicar con el de- sarrollo de un neumotérax, un hemotdrax 0 ambos. Si no existe compromiso respirato- rio, se trataran exactamente igual que las tinicas, pero con una mayor y especial atencion y vigilancia para prevenir las atelectasias_y sobreinfeccio- TRACTURAMOLTIPLE DE COSTILLAS hes respiratorias, 46Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico 3.3.3. Volet costal Enelcaso de fracturas bifocales multiples tiene lugarel fendmenode VOLET COSTAL, que ocasiona una respiracién paraddjica o anormal (consistente en que se produce una depresi6n toracica al inspirar y viceversa). OBSERVACIONES: Dolor toricico agudo, dificultad para respirar, respi- raciones superficiales, esputo copioso y en ocasiones hematico, movimientos torécicos paraddjicos, taquicardia, taquipnea, cianosis, disminucidn de los soni- dos respiratorios y desplazamiento mediastinico y traqueal. POSIBLES COMPLICACIONES: Edema pulmonar, hemotérax, neumoté- atensi6n, shock, taponamiento cardfaco, paro respiratorio. ATENCION DE ENFERMERIA - Insertar y mantener permeable una via venosa y adminiswarle oxigenoterapia segtin prescripcién del médico responsable. - Mantener al paciente en reposo en cama, ayudandole a adquirir la posicién mas cémoda. No girar al paciente sobre el lado afecto. - Contar con la posibilidad de que se le tenga que colocar un tubo endotraqueal o una traqueostomia y tener que conectarlo a respirador mecanico. - Realizar aspiraciones faringeas segiin la necesidad, procurando no demorarse en las mismas si son necesarias. - Mantener la alineacién corporal. - Control hemodinamico del paciente, conmonitorizacién de lafrecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensién arterial y temperatura, asi como auscultacién de los sonidos respiratorios al menos cada | 6 2 horas. - Observar si hay signos o sintomas de hipoxemia, shock, si la pérdida de sangre es muy elevada, aumento de la temperatura, agitacién, ansiedad, dolor, taquicardia o taquipnea. - Controlar la saturacién de O, y controlar el deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la disminucidn de la capacidad pulmonar, efectuando las gasometrias necesarias y prescritas. - Valorarlos signos referidos o aparentes de dolor, y, tras laadministracién de analgésicos, valorar la efectividad y el alivio del dolor.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. TRATAMIENTO: El tratamiento va dirigido a preservar la funcidn respi- ratoria y el intercambio gaseoso. Consiste en la fijacion de las costillas, que puede ser: L. Fija pos cién interna: Mediante intubacién y ventilacion mecdnica a presién ‘a, que puede asociarse a traqueostomia, y que debe mantenerse hasta lograr la estabilizacién de los focos de fractura. Fijaci6n quirtirgica: Mediante osteosintesis por clavos medulares, por alambres o por placas atornilladas. En las fracturas miltiples de cos- tillas, la acumulacién de secreciones y la insuficiencia de la ventila- nv cién pueden plantear problemas. La evoluci6n se controla mediante radiografias seriadas de t6rax y por la medicién de gases en sangre arterial. 3.4, FRACTURAS DEL ESTERNON Pueden ser consecutivas a un golpe directo contra el térax. El ejemplo mas frecuente es el golpe y compresién producidos contra el volante del automévil en un choque frontal o una flexion forzada de la columna lumbar. Las fracturas de esternén suelen ir asociadas con fracturas de costillas. El tratamiento es similar al de las fracturas multiples de costillas. 3.5. TRAUMATISMOS DE LA PLEURA En circunstancias normales la cavidad pleural es, solamente, un espacio virtual, El pulm6n esta aplicado contra la pared tordcica por la presidn negativa y se colapsa si penctra aire en la cavidad pleural, lo que desencadena un cuadro que se conoce con el nombre de neumotérax. Ese aire puede entrar en la cavidad pleural procedente del pulmon, de una via aérea intratoracica 0 a través de una herida penetrante. El neumot6rax resultante de un traumatismo suele estar asociado con un cierto grado de lesién histica, de manera que en la cavidad pleural también suele haber sangre, lo que produce un hemoneumot6rax. 3.6. CONTUSIONES Y DESGARROS 3.6.1. Desgarro y contusién pulmonar y de la tréquea Cuando el mecanismo del traumatismo es por compresién debida a desaceleracion brusea, como en el ejemplo anterior de un chogue frontal con el 4g.Atenci6n de enfermeria en el paciente politraumatico automévil, se puede producir desgarro pulmonar. La necesidad de ventilacién mecdnica vendré dada por el porcentaje de parénquima pulmonar afectado y el consiguiente deterioro en la gasometria. Algunos estudios indican que la contusién pulmonar ocasiona deteriora ventilatorio crénico directamente proporcional a la extensidn de las lesiones. 3.6.2. Contusiones cardiacas y de la aorta Los traumatismos no penetrantes del corazén pueden presentarse con ruptura de una o mas cavidades. En el ECG pueden observarse alteraciones como taquicardia, extrasistoles, fibrilacién, ete. 3.6.3. Ruptura diafragmatica La ruptura diafragmética generalmente se produce en el lado izquierdo. En la radiografia de trax, realizada tras el ingreso en el hospital, se pueden visualizar visceras abdominales en la caja toracica 0 un hemodiafragma excesivamente elevado. El tratamiento seré siempre quirtirgico, por toracotomia o por laparotom{a. En las lesiones izquierdas es conveniente la exploracidn del bazo debido a su frecuente afectacién. 3.7. NEUMOTORAX 3.7.1, Neumotérax cerrado Se origina cuando el aire se filtra al interior de la cavidad pleural. El pulm6n se colapsa, pero en lamayoriade loscasos la comunicacién se cierra répidamente y permite al pulmén reexpandirse. Puede ser el resultado de una herida tordcica abierta que permita la entrada de aire, por la rotura de una vesicula en la superficie del pulmon o puede ocurrir NEVMOTORAX, de forma esponténea sin una causa que lo justifique. La aspiracién de ese aire favorece la reexpansién y esta indicada a menos que el neumot6rax sea muy pequefto. La aspiracién se consigue insertando un drenaje en el espacio pleural y colocando el extremo externo del drenaje debajo del nivel del agua 49Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. en un frasco al lado de la cama del paciente. En los drenajes mas modernos (pleuroevaes), que se conectan directamente al vacfo, se procurard mantener el nivel de la columna de aspiracién entre 15 y 20 cm. SINTOMAS: Dolor toricico brusco y agudo. Movimientos toracicos asimétricos. Sonidos respiratorios disminuidos. Ansiedad Disefia. Taquipnea. Posible desplazamiento mediastinico. Cianosis, palidez ¢ hipotensién. Taquicardia con pulso débil. ATENCION DE ENFERMERIA. Colocar al paciente lo mas ineorporado posible y administrarle oxigenotera- pia segtin prescripcidn del médico responsable. 50 - Insertar y mantener permeable una via venosa. - Control hemodindmico del paciente; con control de la tensién arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y auscultacién de los sonidos respiratorios al menos cada | 6 2 horas, observando si hay signos de aumento del esfuerzo respiratorio. = Observar si hay signos o sintomas de hipoxemia y ensenarle y estimular- le en el uso de un espirémetro incentivado. = Controlar la saturacién de O, y el deterioro del intercambio gascoso re- lacionado con un posible exceso del aporte de O,, 0 con un descenso relacionado con Ia disminucién de la capacidad pulmonar, efectuando las gasometrfas nec s ¥ prescritas. - Sie le ha insertado un catéter de drenaje toracico, se ha de controlar el buen funcionamiento del drenaje, vigilando la zona de insercién y efectuando las curas y cambios de apésitos correspondientes, valoran- do cualquier sintoma adverso que pueda aparecer, como enrojecimienta, dolor, inflamacién, mal olor, etc. - Valorar la existencia de dolor y administrar la analgesia prescrita, com- probando la efectividad de la misma, Si no es asi, nos encontraremos con que el paciente, por miedo a sufrir mas dolor, respirard con menor inten- sidad, con lo que en vez de mejorar, iré empeorando respiratoriamente.Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico trante de la pared tordcica que permite al aire ser aspirado desde el exterior. Si la herida es tan grande que el aire pue- de pasar libremente hacia dentro y hacia fuera de la cavidad pleural, los movi- mientos del pulmén opuesto hardin que [ el mediastino se desplace, lo que causa deterioro de la eficacia ventilatoria y el 3.7.2. Neumotorax abierto Es el resultado de una lesién pene- intercambio gaseoso era ANU TRATAMIENTO: El neumotorax precisa drenaje en todos los casos. El drenaje debe mantenerse hasta la desaparicin de las pérdidas aéreas y el logro de la expansién pulmonar. ATENCION DE ENFERMERIA - Précticamente, son las mismas que para el neumot6rax simple. Insertar y mantener permeable una via venosa. - Colocar al paciente lo més incorporado posible y administrarle oxigenoterapia segtin prescripcidn del médico responsable. - Control hemodinamico del paciente, a ser posible con monitorizacién de la tensién arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y auscultacién de los sonidos respiratorios al menos cada 1 0 2 horas, observando si hay signos de aumento del esfuerzo respiratorio. = Observar si hay signos o sintomas de hipoxemia. - Controlar la saturacién de O, y el deterioro del intercambio gaseoso relacionado con un posible exceso del aporte de O,, 0 con un descenso relacionado con la disminucién de la capacidad pulmonar, efectuando las gasometrias necesarias y prescritas. - Estos pacientes siempre Ilevardn insertado un catéter de drenaje tordcico, Se ha de controlar el buen funcionamiento del drenaje, vigilando la zona de insercién y efectuando las curas y cambios de apositos correspondientes, valorando cualquier sintoma adverso que pueda aparecer, como enrojecimiento, dolor, inflamacion, mal olor, etc.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. - Valorar la existencia de dolor y administrar la analgesia prescrita, comprobando la efectividad de la misma. 3.7.3. Neumotérax a tensién Algunas veces, cuando hay un neumot6rax abierto, el aire puede ser - aspirado hacia dentro en la inspiracién pero no puede ser expelido al exterior en la espiracién. Se constituye, enton- ces, una presién negativa dentro de la cavidad pleural, con lo que el pul- mon afectado presiona y desplaza al mediastino no afectado. Esto da por resultado un deterioro de la funcién ventilatoria en ambos pulmones que pone en peligro la vida, Hegando a producir la muerte por insuficiencia respiratoria. Este tipo de lesidn siempre es una urgencia médica. TRATAMIENTO: El tratamiento debe instaurarse con toda rapidez sobre la base del diagnéstico clinico, sin tiempo para la confirmacion radiolégica. Es una urgencia quirtirgica. El paciente esta en una situacién evidente de distrés respiratorio. Se consigue un alivio parcial inmediato insertando en la pleura una aguja de grueso calibre que permita escapar el aire que se encuentra a presion. ATENCION DE ENFERMERIA - Insertar y mantener permeable una via venosa. = Colocar al paciente lo més incorporado posible y administrarle oxigeno- terapia segtin prescripcién del médico responsable. - Control hemodinamico del paciente, con monitorizacién de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tension arterial y temperatura, y con auscultacidn de los sonidos respiratorios al menos cada 1 6 2 horas. - Observar si hay signos o sintomas de hipoxemia, shock, si la pérdida de sangre es muy elevada, aumento de la temperatura, agitacién, ansiedad, dolor, taquicardia o taquipnea.Atenci6n de enfermeria en el paciente politraumatico - Controlar la saturaci6n de O, y el deterioro del intercambio gaseoso relacionado con un posible exceso del aporte de O,, 0 con el descenso relacionado con la disminucién de la capacidad pulmonar, efectuando las gasometrias necesarias y prescritas. - Estos pacientes, siempre Ilevaran insertado un catéter de drenaje torfcico. Se ha de controlar el buen funcionamiento del drenaje, vigilando la zona de insercién y efectuando las curas y cambios de apésitos correspondientes, valorando cualquier sintoma adverso que pueda aparecer, como enrojecimiento, dolor, inflamacion, mal olor, ete - Valorar la existencia de dolor y administrar la analgesia prescrita, comprobando la efectividad de la misma. POSIBLES COMPLICACIONES: Paro cardiaco o respiratorio y riesgo de infeccin. 3.8. HEMOTORAX Es la acumulacién de sangre en el espacio pleural que produce un colapso total o parcial del pulmén. Si el hemotérax es importante, es necesaria una aspiraci6n para controlar el colapso pulmonar. Cuando no se logra evacuar completamente el hemotérax mediante un drenaje, est4 indicada una operacién abierta para eliminar el codgulo ante el riesgo de una infeccién o de retraccién permanente del pulmén y de la pared tordcica. 3.8.1. ATENCION DE ENFERMERIA Basicamente son las mismas que para los casos anteriores: - Insertar y mantener permeable una via venosa. - Control hemodinamico del paciente, con monitorizaci6n dela frecuencia cardfaca, frecuencia respiratoria, tensién arterial y temperatura, y con auscultacién de los sonidos respiratorios al menos cada 1 6 2 horas.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. - Observar si hay signos 0 sintomas de hipoxemia. - Controlar la saturacién de O, y el deterioro del intercambio gaseoso relacionado con un posible exceso del aporte de O,, 0 con un descenso relacionado con la disminucién de la capacidad pulmonar, efectuando las radiograffas, hemogramas y gasometrias necesarias y prescritas. - Estos pacientes siempre Ievardn insertado un catéter de drenaje tordcico, Se ha de controlar el buen funcionamiento del drenaje, vigilando la zona de insereién y efectuando las curas y cambios de apOsitos correspondientes, valorando cualquier sintoma adverso que pueda aparecer, como enrojecimiento, dolor, inflamacion, mal olor, etc, - Valorar la existencia de dolor y administrar la analgesia prescrita, comprobando la efectividad de la misma, COMPLICACIONES POTENCIALES: Hipotensién, shock por hemorra- gia, neumot6rax a tensién, infeccién, fallo respiratorio. TUBOS DE DRENAJE TORACICO: Son tubos colocados en La cavidad pleural y conectados a un sistema de drenaje, con sello de agua y aspiracién continua, para succionar el aire o liquido acumulados y permitir la expansion del pulmén afectado. Este aparato de drenaje siempre deberd estar en posicién vertical. VALORACION DE ENFERMERIA SOBRE EL PACIENTE: Comprobar si hay cianosis, disnea o respiracién dificultosa; si hay sonidos respiratorios, como crepitancias o roncus, o si estan disminuidos © ausentes; si presenta taquipnea, taquicardia 0 aumento de la temperatura; si hay expansidn tordcica, aumento del hemo o neumotérax. hemorragia o shock. Control del apésito del orificio de insercién del tubo de drenaje, vigilando que no esté manchado, despegado 0 que haya aspiracin 0 drenado a través del orificio, con cambio del apésito segiin necesidades 0 indicacion médica. Si se retira el tubo de drenaje por cualquier circunstancia, bien sea porque se haya salido el tubo de la cavidad torécica por una mala maniobra, 0 bien porque el médico haya ordenado su retirada, taponaremos “inmediatamente” el orificio con abundante vaselina y apésito oclusivo (que siempre se tendra a mano y a punto para su uso en previsién de una “eventual” emergencia). 54AtenciGn de enfermeria en el paciente politraumatico Si la retirada es programada, se pediré al paciente que haga una respiracion profunda y contenga la respiracién hasta que se haya retirado el tubo y colocado el apdsito con la vaselina, sin que tenga que esperar a que esté fijado, Esta operacion se hard con la mayor rapidez posible para evitar la reentrada de aire y que se reproduzca el neumotérax. sa i Lfavivo Cv) CCU ELSELLADO ~~ BGB 85%... 88 t Pats — ERS a eam ee TN UVM ait (al) SOBRE EL EQUIPO: - Vigilar la correcta colocacién del drenaje tordcico y, sobre todo, que no se tumbe o vuelque. - Comprobar la permeabilidad de los tubos y del sistema, y que no le falte la aspiracion. - Comprobar la fijacién y seguridad del sistema de drenaje, asegu- réndose de que no haya fugas, acodamiento o desconexiones de los tubos. - Controlar la aspiracién del drenaje tordcico, en cantidad. tipo y color, avisando al médico si la cantidad supera los 100 cc/horaMéndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. - Bajo ninguna circunstaneia se podra desconectar ningtin tubo del sistema de drenaje sin haber pinzado antes el tubo por la parte més cercana al paciente; tinica y exclusivamente se hard por una necesidad imperiosa, como podria ser la rotura del aparato o su retirada definitiva, y siempre, por indicacién del médico. 3.9. CASOS ESPECIALES HERIDAS BILATERALES; Cuando son los dos hemit6rax los que pre- sentan aberturas al exterior, la situacidn es de extrema gravedad porque queda prdcticamente anulada la funcién ventilatoria en ambos pulmones. HERIDAS ABIERTAS TORACOABDOMINALES: Habitualmente, suele haber una rotura del diafragma pudiendo existir evisceracién de Grganos abdo- minales a través de la abertura tordcica. S{NDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO: Es el resul- tado de una lesion pulmonar aguda, de indole inespecifica, caracterizado por un actimulo de sintomas, con disminucién de la distensién pulmonar 0 edema pulmonar que no es de origen cardiaco, e hipoxemia refractaria. La etiologia es muy diversa: neumonfa virica, embolia grasa, traumatismo torécico, bronco- aspiracion, ete. SINTOMAS: Habré que valorar si hay edema pulmonar, los sonidos respi- ratorios, si hay roncus 0 crepitancias, si esté usando los mtisculos accesorios, y si tiene ansiedad, agitacién, taquipnea, disnea, tos, palidez o cianosis. 3.10, ATENCIONES DE ENFERMERIA. Invariablemente, en casi todos los traumatismos torécicos apareceriin signos de distrés respiratorio en la medida en que el segmento traumatizado dificulte la respiraci6n, provocando un estado de hipoxia. La disnea y la inquietud son los signos mas caracteristicos, con respiraciones rapidas y superficiales y con un volumen respiratorio muy limitado. Asf pues, ademés de las constantes habituales, independientemente de que esté intubado o no, lo primero que haremos sera comprobar la permeabilidad de las vias respiratorias y que el oxigeno Hegue correctamente y en cantidad suficiente a los pulmones, de forma visual 0 por auscultacién 56Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico Colocaremos al paciente en la cama, incorporndolo lo maximo que se nos permita, para favorecer en lo posible la maxima reexpansién de los pulmones. Comprobar periddicamente la correcta oxigenacién; mediante gasometria, pulsioximetria o visualmente. Esta Ultima apreciacién consiste en comprobar que no haya cianosis subungueales o en los labios. Si el paciente est intubado 0 traqueostomizado, se le dispensaran los cuidados y atenciones segtin los protocolos establecidos. Control y cura diaria del orificio del drenaje pleural, del drenaje en si y de su correcto funcionamiento. Munir periddicamente el tubo de goma para que no se obstruya. Si el paciente no esté intubado, asegurarse de que no tiene ningtin dolor proporcionandole la analgesia adecuada y necesaria, por via oral, endovenosa o peridural (segtin esté prescrita), para que pueda respirar con normalidad ya que, si hay dolor, hara inspiraciones superficiales provocando los consiguientes problemas secundarios a este tipo de respiracién. Control y cura diarios de punciones y catéteres venosos y arteriales Si ha sido intervenido, control y cura diaria de la herida quirtirgica. Cambiar las sdbanas, si es posible, de arriba hacia abajo. Para el paciente es menos doloroso que lateralizarlo. Incentivarlo para que haga respiraciones lentas y profundas, asi como para que tosa y expectore, cuantas mas veces, mejor.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. = Ensefiarle y proporcionarle los medios para que haga fisioterapia respiratoria (inspirémetro, bolsa, etc.). En las fracturas costales esta contraindicada la fisioterapia respiratoria por técnicas manuales, como el clapping, percusién, vibraci6n, etc., por el riesgo de producirle mayores dafios, como una perforacién, ampliacién de las fracturas 0 desplazamiento de los segmentos fracturados, - Insistirle en que beba abundantes liquidos para favorecer la fluidificacion de las mucosidades. - Control de los drenajes torécicos y de las pérdidas hematicas, Una pérdida superior a 100 ce por hora sera indicativa de la necesidad de practicar una toracotomia, - _Y, sobre todo, comprobar que no haya ningtin elemento externo, como pijama, bata, sabana, etc., que esté tan ajustado que no permita la correcta expansi6n de los pulmones. 3.11. VALORACION CONTINUADA POR EL PERSONAL DE ENFERMERIA APLICABLE A TODOS LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO TORACICO Es dificil sacar un contexto global sobre la valoraci6én continuada de enfermeria de un paciente politraumatizado: mucho més en lo concerniente al traumatismo toracico, No obstante, nos arriesgaremos a enumerar algunos puntos a tener en cuenta. 58 1.- NIVEL DE CONCIENCIA, que ha de ser normal. Si esté AGITADO, puede ser sfntoma de hipoxia. Si est CONFUSO, puede set sintoma de hipereapnia. 2.- CONTROL DE LA VIA AEREA SUPERIOR Revisin de la vfa aérea, valorando el tono de voz (ronquera, disfonia, ete.). 3~ CONTROL DE LA VENTILACION, que tiene que ser simétrica. hay ASIMETRIA por secreciones: HABRA QUE ASPIRAR LAS SECRECIONES. Si hay ASIMETRIA por hipoventilacién: ATELECTASIA O NEUMOTORAX. ‘sta puede ser causada porAtencion de enfermeria en el paciente politraumatico 4.- PALPACION, Para detectar posibles enfisemas subcutaneos, 5.- CIRCULACION. Comprobar el COLOR para detectar posibles cianosis. Comprobar el RELLENO CAPILAR para asegurarse de que hay buena perfusion, 6~ VENTILADOR. Vigilancia del VOLUMEN ESPIRADO para detectar posible fuga por el circuito 0 escape por el tubo de drenaje toracico. Vigilancia de la PRESION INSPIRATORIA. Su aumento puede indicar neumotérax, obstruccién, poca o excesiva introduccién del tubo traqueal. . : Vigilancia de la POSICION, FIJACION Y AUSENCIA DE PERDI- DAS del tubo endotraqueal. 7.- TUBOS TORACICOS. Comprobar que sean PERMEABLES y estén BIEN FIJADOS. Comprobar el NIVEL DE ASPIRACION y que NO HAYA FUGAS DE AIRE. 8.- Confort y AUSENCIA DE DOLOR en el paciente.4. COLUMNA VERTEBRALCOLUMNA VERTEBRAL 4.1, LESIONES DE LA COLUMNA DORSOLUMBAR Se producen de tres maneras diferentes, en funcién del mecanismo lesio- nal que las provoca: 1.°-Debidas a golpes directos en la espalda que ocasionan la fractura de las apéfisis transversas o de las apéfisis espinosas 2.°-Fuerzas de compresién vertical que producen fracturas por aplasta- miento de los cuerpos vertebrales. 3.°-Fuerzas por flexion que producen fracturas-acufiamiento vertebral. 4°-La combinacién de una fuerza de compresién con una fuerza antero- posterior de cizallamiento que produce una fractura-luxacin verte- bral. Estas lesiones suelen ir acompajiadas de lesién medular. 4.2. FRACTURAS DE LAS APOFISIS TRANSVERSAS Se producen como consecuencia de un golpe directo, normalmente sobre ta columna lumbar. La importancia que tienen las fracturas de las apéfisis transversas no estriba en la lesi6n dsea, sino en la proximidad de las visceras abdominales, 63‘Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A- que a menudo se lesionan al mismo tiempo. El 6rgano mds comtinmente lesionado seré el riftén del lado golpeado. TRATAMIENTO; La fractura en si carece de importancia y no requiere tratamiento especifico. Se ha de favorecer una movilizacion precoz mediante ejercicios suaves para, a medida que disminuya el dolor, ir aumentando laintensidad de los ejercicios, con movilizacién del enfermo en bloque los primeros dfas y control de la orina por si aparece hematuria. FRACTUI 4.3. FRACTURAS DE LOS CUERPOS e VERTEBRALES 4.3.1, Fractura en cufia Es una lesion por flexion FRACTURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL = A. - ESTALLIDO ROTACION B, - CIZALLAMIENTO POSTEROANTERIOR 64.Atencidn de enfermeria en el paciente politraumatico 4.3.2. Fractura por estallido o aplastamiento Hay un estallido 0 colapso del cuerpo con separacién de las laminas y ensanchamiento del espacio interpendular. 4.3.3. Fractura de chance Es una lesién por flexion que produce una disrupcién de la columna posterior. La mayorfa de los pacientes se presentan con fracturas en cufia. 4.3.4. Complicaciones: ileo paralitico Debido a la supresién temporal de la funcién del sistema nervioso auténomo, se produce una pardlisis de la musculatura lisa del intestino, con distensién abdominal, vémitos y ausencia de ruidos intestinales. TRATAMIENTO: Dieta FAMIS y sonda nasogastrica. 4.3.5. Lesiones de la médula espinal Son lesiones que producen compresién o aplastamiento de la médula espinal por una vértebra fracturada 0 desplazada, 0 por hemorragia © edema. 65Méndez. Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. be LESION DE LA MEDULA CERVICAL: Esta lesion est localizada en la columna cervical, de C.2 aC.6. LESION DE LA MEDULA DORSAL O DE LA LUMBAR: Localizadas de D.1 a D.12 en la dorsal, y de L.1 a L.2 en la lumbar. EE aes) ENaC) iw 4.3.6. Observaciones, valoraciones y ATENCIONES DE ENFERMERIA en las lesiones medulares Pérdida de fuerza, de movilidad y de sensibilidad en las extremidades, por debajo del nivel de la lesidn, con dolor en el lugar de la lesién Retencion urinaria y priapismo. Ausencia de tono vasomotor y sudacién, en las lesiones de la médula cervical y dorsal superior. 66Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico EN LAS LESIONES DE LA MEDULA CERVICAL: Parilisis de todas las extremidades, hipoxemia y fallo respiratorio, trastornos vesicales e intestinales. Retencion vesical e incontinencia intestinal, bradicardia, sudacién, aumento de la temperatura, hipertensién paroxistica y cefalea. EN LAS LESIONES DE LA MEDULA DORSAL: Parilisis de los miembros inferiores, Los musculos son flacidos, al principio, y, mas tarde, se vuelven espasticos. Pardlisis de la vejiga, el intestino y los esfinteres. Dolor en t6rax o espalda. Distensin abdominal. Pérdida de la funci6n sexual. EN LAS LESIONES DE LA MEDULA LUMBAR: Parilisis de las extremidades inferiores, la vejiga y el recto, con muisculos flacidos durante la fase de shock espinal. Actividad muscular espdstica. Pérdida de la actividad sexual. COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR: Pérdida de la actividad refleja por debajo del nivel de la lesién medular, ileo paralitico, retencion urinaria, retencion fecal, neumonia, atelectasia, infeccién del tracto urinario, hemorragia, disminucién de la TA, taquicardia, shock espinal, malnutricién, dectibitos, contracturas, pie equino, cambios del comportamiento, ansiedad, reaccién de duelo, depresién y paro respiratorio. 4.4. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL CUERPO VERTEBRAL 4.4.1, Fractura en cufia Consiste (en un primer perfodo de 2 a 4 dfas) en reposo en cama hasta que el dolor inicial haya cedido. Después, ejercicios de rehabilitacién para potenciar la musculatura y corsé ortopédico para deambular. 4.4.2. Fractura por estallido y aplastamiento Debe valorarse mediante TAC la estabilidad de la fractura y si existe afectacién medular. Si es inestable o existe afectacion medular, el tratamiento serd quirtirgico (ARTRODESIS VERTEBRAL) con extraccién de los fragmentos 6seos, descompresién de la médula y estabilizacion de la columna mediante osteosintesis e injerto dseo.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Atenci6n de enfermeria en el paciente politraumatico TRATAMIENTO SIN SIGNOS NEUROLOGICOS: Son. lesiones inestables. Se reduciran colocando al paciente en posicién supina sobre un colch6n duro, con una almohada debajo de la fractura. Suelen conso- lidarse en unas 10 semanas. Aunque se puede movilizar en bloque, se ha de evitar flexionar al paciente. TRATAMIENTO CON SIG- NOS NEUROLOGICOS. Se ha de hacer una evaluacién completa, mo- tora y sensitiva, porque el més ligero movimiento voluntario o sensacién por debajo de la lesién medular es una evidencia clara de continuidad de la médula. Por el contrario, Ja au- LB sencia total de potencia motora o de sensaciones que persiste durante mas de 12 horas significa una compresion completa de la médula. El tratamiento sera quirurgico, mediante laminectomia y fijacion interna, para estabilizar la columna y permitirnos movilizar al paciente. En este caso el paciente quedaré parapléjico 4,6. ATENCIONES DE ENFERMERIA EN LAS FRACTURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL 4s 1. Fracturas estables En deformidades menores, con fracturas estables, se hard control de sin- tomas y se colocard una faja posterior, con reposo en la cama de dos a cuatro dias. En general, las fracturas estables sin gran deformidad y sin compromiso neurolégico se tratan ortopédicamente. 4.6.2. Fracturas inestables Las fracturas inestables, con o sin deformidad, y con o sin compromiso neurolégico, se operan.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Atenci6n de enfermeria en el paciente politraumatico la médula tiene mayor probabilidad de no sufrir una lesion grave. En contra, si ésta se produce y no es inmediatamente fatal, el paciente quedara cuadrapléjico. Las lesiones las dividiremos en dos grupos: i LUXACION C.4-0.5 RECTINCACION 1. Lesiones por flexi A ssu vez, se presentan de tres formas: a.- En las que el complejo ligamentoso posterior esta intacto, pero el cuerpo vertebral puede formar una cuiia (acufamiento vertebral). Esta no es una lesién grave aunque puede producir irritacién de la raiz nerviosa que ocasiona dolor en el brazo o en un lado del cuello. 1Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. b.~ Lesiones por flexion y rotacién en las que habra una luxacién de las articulaciones, con una irritacién interna de la rafz nerviosa, pudien- do haber también lesin de la médula espinal. c.- Fractura por estallido de un cuerpo vertebral con compresién medu- lar y pérdida neurolégica. TRATAMIENTO: Las lesiones menores requieren el uso de un collarin cervical durante 6 a8 semanas y, a continuaci6n, ejercicios de rehabilitacién para recuperar la movilidad, Las luxaciones de las articulaciones deben ser tratadas mediante traccion, utilizando un compas de craneo. Si al cabo de unos pocos dias la radiograffa demuestra que la luxacién ya esta reducida, se colocard un corsé que se extiende tronco abajo hasta las crestas ilfacas y un anillo alrededor de la frente. Si no se ha reducido, el tratamiento sera quirdrgico. Se estabilizaré mediante osteosfntesis y un injerto de hueso es- ponjoso tomado de la cresta ilfaca (ARTRODESIS VERTEBRAL). 4.7.2. Lesiones por extensién Se producen cuando 1a cabeza es impelida violentamente hacia atras Lesién que comtinmente se conoce con el nombre de latigazo cervical. Es muy frecuente en accidentes de trafico. No suele mostrar ninguna anor- malidad radioldgica, aunque si una rectificacion de la lordosis cervic: También suelen estar desgarrados los ligamentos. TRATAMIENTO: Sostener la cabeza con un collar cervical si el cuello es estable. Si los ligamentos estin desgarrados o la médula comprimida, el trata- miento sera quirtirgico, con descompresi6n y artrodesis vertebral.Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico 4.7.3. Lesiones atlantoaxoideas Se producen de tres tipos: a Desplazamiento del atlas sobre el axis con fractura de la apofisis odontoi- des. Es una lesién a la cual el paciente suele sobrevivir. b- Desplazamiento con luxacion de la apdfisis odontoides hacia atras, que es fatal debido a la stibita presién sobre los centros vitales situados debajo del foramen magnum, También se la conoce con el nombre de luxacién del ahorcado o fractura del ahorcado. ce Golpe vertical que lleva la cabeza hacia abajo y produce fractura por compresién vertical sobre el atlas. TRATAMIENTO: Son lesiones graves porque el cuello deja de ser estable. Se hard reduccién mediante traccidn craneal e inmovilizacién quirirgica median- te osteosintesis. 4.8, ATENCIONES DE ENFERMERIA EN LAS FRACTURAS DE LA COLUMNA CERVICAL MOVILIZACIONES: Lo mismo que en el resto de las fracturas de la colum- na vertebral. Mientras la fractura esté inestable, la movilizacién siempre se haré “EN BLOQUE”. en deciibito supino o lateral; pero siempre horizontal. Se puede hacer tren o antitren, pero siempre recto, con la cama plana... Recordemos que son lesiones muy graves, con una gran inestabilidad del cuello y que, por lo tanto, ante cualquier falsa maniobra podemos dejar seriamente daiiado al paciente. Y también, igual que en los demas casos mencionados en el tema anterior, una vez que se ha logrado una osteosintesis estable, por lo que respecta al pa- ciente, ya se podré movilizar sin ningtin cuidado “especial”, salvo el procurar no causarle mas dolor del que en si pueda tener. Alas 24-48 horas, cuando su estado general lo permita, podra iniciar sedesta- cidn y/o deambulacidn segtin sus posibilidades. Evidentemenmte, si hay una tetra- plejia o paraplejia, esto no sera posible En las fracturas cervicales, obviamente, se colocaré un collar cervical, que no se retirard hasta que el médico lo autorice. a4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.TRAUMATISMOS ABDOMINALES 5.1, INTRODUCCION Las lesiones de las visceras abdominales constituyen un gran porcentaje de los ingresos hospitalarios de urgencias que amenazan la vida. Estas lesiones pueden deberse a heridas penetrantes 0 a contusiones abdominales. Las heridas penetrantes son todas potencialmente letales y hay un peligro inmediato si exis- te una lesidn vascular asociada. La contusién abdominal es muy habitual en los accidentes de trafico; pudiendo ser producida por una compresion subita 0 por la deceleracién del abdomen. Los pacientes con traumatismo abdominal representan aproximadamente el 10% de los ingresos hospitalarios por traumatismo. Sin embargo, estos mismos pacientes suponen entre el 20 y el 30% de fallecimientos a causa de traumatismos. Los traumatismos abdominales pueden ser: I.- Cerrados 0 contusos. Se valorard el estado general y hemodindmico del paciente, de modo que nos permita un estudio mas selectivo y valorar si hay que operar 0 no. 2.- Traumatismos abiertos, Siempre se hard la valoracién por exploracién quirdrgica. La cirugfa del traumatismo abdominal tiene que ser una ciru- gfa encaminada a controlar las grandes lesiones y posponer para un se- gundo tiempo las reparaciones més concretas de las lesiones residuales 0 de poco riesgo. 5.2, TRAUMATISMO CONTUSO Puesto que la mayoria de pacientes con traumatismos contusos sufren lesio- nes miiltiples, incluidas las craneales, es probable que a menudo se encuentren confusos o inconscientes. Esto significa que habré dificultades para obtener una historia de enfermeria completa que oriente sobre las posibles lesiones abdomi- nales, de modo que pasardn inadvertidas hasta el 20% de las mismas.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. Las consecuencias principales de una lesién abdominal son: la hemorragia, que produce un shock hipovolémico, y la peritonitis debida a Ja rotura de una viscera hueca. Cualquiera de las dos puede resultar fatal si no se trata a tiempo, aunque a veces coexisten las dos en un traumatismo importante En las contusiones cerradas, con poco dolor abdominal, liquido libre y hematoma del meso, muchas veces hay una desinsercién segmentaria del meso, o bien un hematoma del meso segmentario, que afecta a un segmento del intestino; este se trombosa y se isquemia, con alteracién del estado general y al cabo de 4-6 dfas se perfora y produce una PERITONITIS; esta se reconoce por la presencia de dolor abdominal constante y en aumento continuo. Suele haber también dolor y defensa a la presién. La distensién abdominal puede ser el resultado de un fleo debido a la peritonitis, a una hemorragia retroperitoneal consecutiva a un traumatismo de la columna vertebral o de la pelvis, o a una masiva pérdida sanguinea peritoneal. E] traumatismo abdominal raras veces se presenta aislado y su asociacién con traumatismos craneales, toracicos o esqueléticos puede influir en el diagnéstico. Hay que destacar que segtin la bibliograffa consultada, un alto porcen- taje, 0 lo que es lo mismo, aproximadamente el 50% de fallecimientos por taumatismo abdominal se producen por un diagnéstico erréneo o un trata- miento inadecuado; aunque la verdadera incidencia de lesiones abdomina- Jes es muy dificil de calcular. 5.3. LESIONES MAS FRECUE! TES Las lesiones que se suelen producir mas frecuentemente, son: HERIDAS PENETRANTES, que pueden ser: a) Heridas producidas por arma blanca (STAB). b) Heridas producidas por bala de arma de fuego (SHOT-GUN). ¢) Heridas producidas por perdigones de arma de fuego (GUN- SHOT).Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico 2.- HERIDAS NOPENETRANTES, producidas porcontusiones (BLUNT), que pueden dar lugar a: 1.- Hematoma parenquimatoso. 2.- Hematoma subcapsular. 3.- Desgarro, 4.- Rotura con fragments. 5.4. ORGANOS MAS AFECTADOS En los traumatismos abdominales los 6rganos que generalmente resultan més afectados son: 46% 33% 9% 9% 8% 1% EL PANCREAS LOS UROLOGICOS EL INTESTINO DELGADO. EL INTESTINO GRUESO.. 5.4.1. Bazo E] bazo es la viscera intraabdominal gue con més frecuencia se lesiona en un traumatismo del abdomen o térax inferior. La compresidn o lesién penetrante dan por resultado la laceracién de la capsula esplénica y las lesiones por deceleracién producen 1a avulsién total 0 parcial del pediculo esplénico. Es caracteristico que el paciente se presente con signos de shock hipovolémico. Habra dolor a la presién y defensa muscular en el hipocondrio izquierdo que puede generalizarse. La irritacién diafragmética puede producir dolor en el hombro izquierdo (signo de Kehr). La lesién se asocia a veces con fracturas de costillas del lado izquierdo. TRATAMIENTO: Si no hay otras lesiones asociadas, en los BLUNT | y 2 el tratamiento sera conservador, con hospitalizaci6n, monitorizacion, control hemodindmico y analitico, ete. Independientemente del tipo de lesién, la actuacién sera distinta sila lesién del bazo se asocia ono a ottas lesiones abdominales, Como ejemplo, en una fisu- 794@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico 2.- También se han descrito hemoperitoneos tardios, habiendo Ilegado a transcurtir hasta dos afios desde que se produjo el accidente, en los hematomas subcapsular y parenquimatoso. 3.- Si hay hematoma, éste puede producir trombosis arterial 0 venosa, infarto esplénico, abscesos, dolor, etc. 4.- Otracomplicacién, muy grave, que puede darse tras una esplenectomia, es una sepsis fulminante que se puede dar en las esplenectomias y que suele ser producida por gérmenes neumococos en el 50% de los casos: del 50% restante, los hemofilus influenza y neiseria meningitis son los causantes del 25% de los casos, y los enterococos, pseudomonas y virus son los responsables del otro 25%. Aunque, al parecer, atin no se ha demostrado su efectividad, se recomienda administrar la vacuna antineumocécica siempre que se realice una esplenectomfa. En el resto de lesiones del bazo, no es necesaria. LIMITACIONES Y CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE ESPLE- NECTOMIZADO: Las limitaciones que pueda tener el paciente esplenectomizado seran las impuestas por sus antecedentes clinicos y por su propio estado personal, sin que influya para nada la esplenectomia en si. La calidad de vida estard estrechamente relacionada con que aparezca o no la sepsis. Si aparece, puede ser fulminante en pocas horas y, por el contrario, si no aparece, se puede vivir toda la vida sin el bazo como cualquier otra persona que lo tenga. 5.4.2. Higado y arbol biliar Lesiones mas frecuentes; Las lesiones penetrantes y por compresién producen con frecuencia laceraci6n del parénquima hepatico y pueden daiiar el drbol biliar intrahepatico y/o extrahepatico. La presentacién es similar a una rotura de bazo (hematomas, desgarros y/o rotura con fragmentos). El dolor a la presién y la defensa muscular pueden estar situados en el lado derecho 0 pueden ser generalizados. Puede haber distensién abdominal, fleo y dolor en el hombro derecho. Un estallido hepatico tiene una mortalidad de casi el 100% de los casos. TRATAMIENTO: Es similar al de las lesiones del bazo. En los hematomas parenquimatoso y subcapsular, y en los desgarros si éstos son pequefios, elMéndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. tratamiento sera conservador, con ingreso del paciente, monitorizacién con contro] hemodindmico y analitico, ete. Las lesiones més importantes pueden provocar una hemorragia que amenace la vida. Si hay lesién focalizada de un segmento hepatico, se puede suturar, reparar, etc. Incluso dependiendo de que afecte al feo hepatico, a los vasos retroperitoneales o que tenga lesiones asociadas. como intestinales, gastricas, pancredticas o renales, se actuara en consecuencia. Si hay lesién tinica se intentara solventar definitivamente. Si hay polilesiones abdominales, se hard control de las vitales y se dejarén para un segundo tiempo las mas leves. No se aconseja hacer una lobectomfa; aunque si est semihecha, se puede hacer, No est4 recomendado hacer grandes exéresis hepaticas (lobectomias) porque, generalmente, no son regladas y crean muchas dificultades, Son lesiones muy dificiles de valorar y de muy mal pronéstico. Si hay rotura importante o lesién biliar, el tratamiento sera quirtirgico, con suturas, PACKING hepatico, que es la envoltura del higado con una malla, plastico, vendas, gasas, etc., hasta conseguir una hemostasia completa. Si no se logra la hemostasia se hard una segmentectomia 0 lobectomia hepatica y, en los casos mas graves, una hepatectomia. La lesién de la vesfeula biliar se trata mediante colecistectomia. En el caso de extirpacién total (hepatectomfa), se requiere un trasplante hepatico ya que es incompatible con la vida, por lo que el paciente fallecera a NO ser que se tenga ou higado preparado y a punto. Aparte de esto, en el supuesto de que no hubicra otra solucién més que la extirpacién, hay que contar con que suele ir acompaiiada de otras grandes lesiones que, ya de por si, también serian incompatibles con la vida. ‘Todos los érganos abdominales permiten una extirpaci6n total, menos el higado. CONSECUENCIAS Y SECUELAS: Este tipo de lesiones suele dar lugar a la aparicién de infecciones, abscesos o fistulas biliares que requieren un tratamiento adecuado, con suturas y drenajes, y que causan molestias de larga duracién, insuficiencia hepatica (con alteracion analitica), etc., llegando incluso al fallecimiento del paciente si, tras una hepatectomia, no se logra un trasplante hepatico a tiempo.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (RNM): No aporta grandes ventajas respecto al TAC. ARTERIOGRAFIA: En la actualidad, solamente se utiliza si el TAC no nos permite valorar el pediculo renal o en casos de embolizacion terapéutica y/o de hematuria mantenida Existe controversia sobre la necesidad de realizar exploraciones por la imagen delante de todos los traumatismos lumbares, pero se acepta la practica de estos estudios en pacientes con hematuria macrosedpica, enfermos con hematuria microseépica y shock y en pacientes con hematuria microscépica y sospecha de lesiones asociadas. La probabilidad de lesién renal mas grave que una contusién oscila entre el 0,4 y el 1,7%. 6.2.3. Clasificacion de los traumatismos renales (Clasificacién de Chatelain). Basada en los datos aportados por los métodos de diagndstico por la imagen, con implicaciones terapéuticas. TIPO I. - La capsula renal esta integra y [—_____ qestavoma supcapstnar no existe extravasacién de orina perirrenal. Se incluyen: la contusién renal, el hematoma subcapsular y la fisura renal que afecta a un caliz. Representa un 80% de los traumatis- mos renales contusos y se consideran lesio- nes leves, TRATAMIENTO: El paciente con trau- matismo renal generalmente se encuadrard dentro de un enfermo politraumdtico, por lo que seré valorado por un equipo multidisci- plinario en el que se encuentran anestesista cirujanos neurdlogos, traumatdlogos, ciruja- nos y urdlogos. El prondstico vital del paciente estardé mareado, principal- mente, por las lesiones asociadas, en especial las lesiones neuroldgicas e in- traabdominales. TRAUMATISMO RENAL TIPO 1 En los traumatismos renales del TIPO I, el tratamiento se realizaré con analgésicos y mediante reposo en cama hasta que desaparezca la hematuria4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. transfusion sanguinea y determinacion de PVC, ¢ instauraci6n de sonda vesical para controlar la diuresis. Al colocar la sonda vesical en muchas ocasiones se observari la salida de orina hematica que nos permitira sospechar la existencia de lesiones renales, ureterales o vesicales. Si la hematuria no es intensa (orina de color rosado), las posibilidades de obstruccién de la sonda vesical son escasas. Si la hematuria es franca o si existen codgulos, deberemos realizar un lavado con suero fisiologico a través de la sonda vesical hasta la evacuacion de todos los codgulos. En ocasiones, estos lavados deberan realizarse mediante sondas semirrigidas de calibre 18-20 ch. a las que se deberdn ampliar en tamano y numero los orificios internos de drenaje. Cuando ya no existan codgulos a nivel vesical, se instauraré una sonda de tres vias para lavado continuo con suero fisioldgico. Si el paciente permanece estable y se opta por un tratamiento conservador, como hemos comentado anteriormente, el tamafio del hematoma retroperito- neal puede alcanzar grandes dimensiones (en ocasiones se pueden acumular mas de 3 litros de sangre en retroperitoneo) sin ser preciso realizar un trata- miento quirdrgico. Durante las primeras 24 horas el paciente quedara en ayu- nas. Se realizaré un control de frecuencia cardiaca, tensidn arterial cada 3-4 horas y hematocritos seriados cada 6 horas. Si existiera sindrome anémico se procederd a transfusién sanguinea y, si se evidencia una inestabilidad del en- fermo, se procedera a una preparaciOn para intervencién quirtrgica urgente. FI paciente permanecerd en cama, realizando reposo de 3 a 14 dias, segtin el grado del traumatismo renal, con el fin de estabilizar el hematoma retroperi- toneal Si se ha optado por realizar una exploracién quirdrgica, nos podemos encontrar ante dos situaciones. En la mayorfa de los casos se habré realizado una laparotomfa media para nefrectomia total. Se habra instaurado un drenaje de Red6n, alojado en retroperitoneo, que puede ser productivo durante las primeras horas tras la intervencidn. Habitualmente la hematuria desaparecera. Una vez el enfermo esté en la unidad de vigilancia, o en planta, segtin las condiciones hemodindmicas, quedaré en ayunas entre 48 y 72 horas tras la intervencién, iniciando la ingesta hidrica cuando el peristaltismo abdominal esté presente. A las 24 horas de la intervencidn iniciaremos la sedestacién del enfermo, Se realizaran curas periddicas de la herida. La sonda vesical se podra retirar a las 48 horas de la intervencion. 984@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. 102 delimitar el tamaiio, situacién y drenaje percutdneo bajo anestesia local de la co- lecci6n urinaria. Si existiera obstrucci6n del catéter ureteral se deberd desobstruir o recambiar. Si el paciente es portador de drenaje re- troperitoneal y éste es muy productive se debera descartar que el Iiquido recogido sea orina, tal como hemos comentado con anterioridad. En los casos en que el caté- ter ureteral esté exteriorizado, nos permi- te realizar una primera maniobra diagnés- tica de presuncidn. Si existiera una fistula ureteral de tamafio considerable y mal race drenada se puede inyectar {ndigo carmin stunts por el catéter ureteral observando la sali- da del colorante a través del drenaje. Pero el diagnéstico definitivo lo realizaremos al practicar una pielogratia retrégrada por el catéter ureteral que nos mostraré la persistencia de la fistula urinaria. El catéter ureteral puede ser no funcionante. La primera maniobra a realizar es inyectar entre 10 y 15 cc de suero fisiologico por el catéter ureteral y aspirar para su recuperacién. En la mayoria de las ocasiones, la situacién quedaré resuelta al aspirar pequefios codgulos que obstru- yen la luz del catéter. Puede darse el caso de que, al inyectar el suero fisioldgico por el ca- téter ureteral, no entre cl liquido o entre, pero cueste en recuperar; el paciente referird dolor lumbar. Deberemos pensar en la existencia de codgulos de mayor tamaio, precisando lavados periddicos. Esta situacién también se observard en los casos en los que el catéter esté acodado en pelvis renal o demasiado introducido con impactacién en cdlices renales, resolveremos el caso, generalmente, mediante la retirada de | cm del catéter. i el lfquido de lavado entra con facilidad por el catéter ureteral pero no se recupera, puede ser debido a tres circunstancias que deberan ser comprobadas mediante prictica de pielografia por el catéter ureteral: 1. Elcatéter ha descendido a vejiga y el lavado sale por la sonda vesi- cal, por lo que se deberd recolocar el catéter ureteral. (Dibujo 1).4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. sea solo un 4-14% de los casos se asocian a fracturas de la uretra posterior. La rotura de Ia uretra puede ser total (66%) 0 parcial (34%). CLINICA: Ademis de la clfnica propia de la fractura pelviana, imposibi- lidad para la miccién, uretrorragia (salida de sangre espontanea por el meato uretral) o hematuria. DIAGNOSTICO: Si se sospecha esta lesidn, es preferible no intentar co- Jocar una sonda vesical, para no favorecer el arrastre de infeccion de la uretra anterior hacia el hematoma pelviano, 0 poder enmasearar una rotura parcial Ademas, en la mayorfa de las ocasiones, si la rotura es total, éste no se consi- gue. Por todo ello, se recomienda la practica de una ureterografia retrégrada. inyectando una cantidad de contraste por cafda libre y observando la fuga de contraste a nivel de la disrupcién uretral, con o sin paso de contraste a nivel de uretra prostitica 0 vejiga. TRATAMIENTO: Si Ia lesidn uretral es incompleta se puede intentar la colocacion de una sonda vesical a través de la uretra, pero ante la menor difi- cultad de paso de la misma se tiene que posponer esta maniobra. Sino se consigue colocar el catéter uretral, 0 existe una fractura completa, se instaurard una cistotomfa por puncién. Existe controversia en la practica de una reparacién uretral inmediata o diferida, ya que Jos resultados son iguales en cuanto a la resolucién de los casos. Generalmente, se acepta que en caso de estabilidad hemodindmica del paciente y, si existe un urdlogo experto en el momento del traumatismo, se practique una reparacién inmediata mediante realineamiento abierto 0 endos- cOpico. Estas condiciones raramente se obtienen, ya que el paciente general- mente presenta otras lesiones y una inestabilidad hemodindmica que requieren actuacién sobre otras partes del organismo. Existen tres excepciones: Lesiin uretro-rectal, lesién del cuello vesical y/o vejiga (la continencia dependera del cuello vesical posteriormente), o gran hematoma pelviano con gran separacion de la préstata-vejiga del diafragma urogenital por rotura de las fascias que fijan estas estructuras al suelo pélvico. 1064@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. pera en su totalidad y el paciente presenta un globo vesical. Habitual- mente con sonda semirrigida con punta acodada tipo Tiemann. es posible entrar en cavidad vesical. Si no se consigue un drenaje vesical correcto, se debe instaurar una sonda de cistostom{a supraptibica. Si se precisa un lavado vesical continuo se puede establecer un circuito de entrada del suero de lavado por cistostomia y salida por catéter uretral. Las sondas de cistostomfa supraptibicas pueden ser no funcionantes por tres motvos: I. El catéier est4 obstruido por sangre u otros detritus, Deberemos realizar lavadas por la cistostomia. Si no es posible se recambiara la misma. 2. La sonda supraptibica ha migrado hacia el exterior de la cavidad vesical, siendo necesario reinstaurarla. 3. Elorificio de entrada de la sonda suprapubica es de gran tamaito, La orina migrarden parte hacia el espacio paravesical. Si existe drenaje perivesical, éste recogerd parte de la orina. Si se ha realizado una laparotomfa, la orina puede salir entre los puntos de la herida. En el caso de no existir drenaje 0 laparotomia se puede producir un leo paralitico y absceso perivesical. Se intentara colocar una sonda de mayor calibre. $i esta maniobra no es efectiva se practicaré una revisién quirtirgica para reinstaurar la sonda vesical, cerrar el defecto vesical e instaurar un drenaje perivesical. Una eventualidad que se observa con frecuencia, principalmente cuando el globo dela sonda vesical se hallenadocon suerofisioldgico, eslaimposibilidad de vaciar el globo de la sonda, no siendo posible la exteriorizacién de la misma. Hasta hace unos afios se habfa utilizado la introduccién de 2 cc de éter teniendo la vejiga Ilena de liquido, con la intencién de explosionar el globo de la sonda. Esta maniobra puede resultar peligrosa, ya que este gas al estar en contacto con la orina puede aumentar el volumen de la cavidad vesical y producir perforacién vesical. Ante este problema intentaremos rellenar el globo de la sonda vesical con agua destilada con el fin de reventar el mismo, maniobra generalmente no efectiva. En este caso cortaremos la sonda proximalmente, suponiendo que pueda existir un deficit en el funcionamiento de la valvula de Ilenado del globo de la sonda. 1104@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. 7.2. DIVISION DE LAS FRACTURAS, Las fracturas de la pelvis pueden ser: 7.2.1. Fracturas estables (Ala, rama, etc.) Este tipo de fracturas no requieren estabilizaci intervenci6n quiriirgica. mn por . ATENCIONES DE ENFERMERIA en las fracturas estables de la pelvi En las fracturas de ala y de rama, si son estables y sin desplazamiento, se dejan en reposo hasta que solden; reposo relativo porque pueden hacer sedes- tacidn. No requieren ningtin cuidado especial. Se hard control de sintomas y movilizaci6n activo-pasiva, con relacién al dolor, evitando provocar mas do- lor y movilizando lo que permita el paciente. Lo ideal serfa una movilizacién progresiva segiin tolerancia del enfermo. Son pacientes que se pueden sentar y, la mayoria de ellos, cuando el do- lor esta controlado, incluso pueden hacer bipedestacién y andar, incluso con fractura. Aunque el marco pélvico esté roto por un sitio, si el resto esta fijo, se aguanta; pero si se rompe por dos sitios (rama y ala, por ejemplo) el trozo que queda entre fractura y fractura queda movil, con lo que el fémur no se puede apoyar y no puede cargar, a no ser que se fije con algin sistema de osteosin- tesis, con lo que, entonces, ya se podra movilizar. Te . Fracturas inestables En las fracturas inestables se produce una disrupcidn del arco, normal- mente por dos o mas sitios. Si se rompe por un solo sitio, se aguanta (fractura estable), pero si se rompe por delante y por detras ocurre que. o bien se abre o se cierra la pelvis, o bien se eleva o desciende uno de los fragmentos, Este tipo de fracturas son las que requieren fijacién. La tendencia actual, salvo raras excepciones, es que todas las fracturas inestables de la pelvis se operan para fijarlas con osteosintesis. 164@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. TRATAMIENTO: Principalmente es sintomatico, con periodo inicial de reposo. Tan pronto como sea posible, y el dolor lo permita, se iniciarén movimientos activos de los miembros inferiores, manteniendo al paciente en cama de 4 a 6 semanas. 7.5. FRACTURA EN “LIBRO ABIERTO” Este tipo de lesiones son causadas generalmente por un atropello. En estas lesiones el anillo pélvico se rompe en dos lugares, por delante, a través de las ramas puibicas 0 de la sinfisis del pubis y por detras a través del ilion, el ala del sacro o Ja articulacién sacroilfaca. TRATAMIENTO: Va dirigido a cerrar la brecha por delante de la pelvis. Para cerrar la didstasis de la fractura en “libro abierto” se utiliza una barra de fijacion externa con agujas o claves de fijacion en la cresta iliaca. 7.6. FRACTURAS ACETABULARES El acetaébulo puede fracturarse de varias maneras, con fracturas que afectan la pared anterior, la pared posterior 0 con fractura-luxacién central. El TAC nos demostrard la extensién de estas fracturas, que afectan la estabilidad de la articulacién de la cadera y lesionan el cartilago articular conduciendo a una osteoartritis precoz. Al mismo tiempo, el aporte sanguineo a la cabeza femoral puede deteriorarse y provocar una necrosis avascular de la misma. 1204@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. 7.8.2. Hemorragia Es la complicacién mas grave, siendo responsable de la mayoria de las muertes, Puede provenir de las superficies fractuarias, de pequefias rupturas arteriales o venosas, o de lesiones de vasos mayores. Los vasos afectados suelen ser los ilfacos intemnos y los colaterales. Ser necesario hacer grandes transfusiones. FRACTURAS DE LA PELVIS REDUCCION Y ESTABILIZACION CON UN FIJADOR EXTERNO 1244@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.FRACTURAS OSEAS (EXTREMIDADES) 8.1. DEFINICION Son la pérdida de solucién de continuidad de un hueso, espontineamente © como consecuencia de un traumatismo. Las fracturas, mayoritariamente, son el resultado de un traumatismo directo o indirecto o de un aplastamiento, y se producen cuando un hueso normal es sometido a una violencia suficiente como para romperlo, Sila piel sufre también una disrupeisn, la fractura es abierta; pero si queda intacta, la fractura es cerrada. 8.2, TIPOS Y CLASES DE FRACTURAS - CERRADAS DIVISION DE LAS FRACTURAS - GRADO I: con menos de | cm de piel afectada. - ABIERTAS ¢ - GRADO II: con més de 1 cm de piel lesionada. - GRADO III; lesion extensa, con afectacién de tejidos blandos, misculo y piel - En tallo verde - Epifisarias TIPOS DE FRACTURAS ¢ - Articulares - Por estrés 0 sobrecarga - Patolégicas4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. fuerza como para llegar hasta la parte mas distal de los dedos, pero que si hay algo que comprima los vasos sanguineos, como un yeso muy apretado, no tendra la suficiente fuerza para efectuar el retorno necesario, con lo que se ir cumutando en las zonas distales provocando dolor, infiamacién y tumefaccién, sobre todo de los dedos. Asi pues, vigilaremos la correcta circulacién comprobando el color y la temperatura de los dedos, que no haya inflamacion de los mismos y que el yeso no comprima demasiado. También comprobaremos periddicamente la integridad del yeso, asegurdndonos de que no esté roto 0 deformado. FRACTURAS INESTABLES: Las fracturas inestables de los huesos largos se suclen resolver en tres fases, necesitando unos cuidados de enfermeria especificos para cada fase. 18 FASE: PREQUIRURGICA. En la fase prequirtirgica, normalmente, el enfermo llevara una traccidn en la extremidad inferior, generalmente sobre férula de Braun, que requerira los cuidados habituales y especificos para cada tipo de traccién: vigilaremos que traccione correcta y suficientemente (se calcula Ikg de peso de traccién por cada 10 kg de peso del paciente), que no tenga compresiones, que tenga una alineacién correcta siguiendo el eje del fémur o el eje de la tibia, segtin sea fractura del fémur o fractura de la tibia O puede Ilevar un fijador externo tipo Hoffmann, Ortofix, etc., que requerira, ademés, la cura y limpieza de los clavos y de los agujeros de insercién de 1384@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Ateneién de enfermeria en el paciente politraumatico © A, Gareia Lopez M.C. Méndez Pena Dibujos y fotomontajes: A. Gareia Lopez Fotografias: A. Garefa Léper y M.C. Méndez Pena ISBN: 978-84-8454-803-4 Depésito legal: A~794-2009 Edita: Falitorial Club Universitario. Telf.: 96 567 6133 Cl Cottolengo, 25 — San Vicente (Alicante) wwwecu.fm Printed in Spain Imprime: Imprenta Gamma. Telf : 965 67 19 87 Cr Cottolengo, 25 San Vicente (Alicante) vworw.gamma.fm gamma@ gamma.tim Reservados todos lox derechos. Ni ls totalidaul ni parte de este libro puede reprodueirse o trans imitirse por ningtin procedimiento elect pética 6 cualquier slmacenamient de informacién o sistema de reproduccisn, sin permis previo ¥ por escrito de los titulares del Copyright ico « meeinico, ineluyendo Fotoeupia, grabaecisn mag4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Atenci6n de enfermeria en el paciente politraumatico automévil, se puede producir desgarro pulmonar. La necesidad de ventilacién mecdnica vendré dada por el porcentaje de parénquima pulmonar afectado y el consiguiente deterioro en la gasometria. Algunos estudios indican que la contusién pulmonar ocasiona deteriora ventilatorio crénico directamente proporcional a la extensidn de las lesiones. 3.6.2. Contusiones cardiacas y de la aorta Los traumatismos no penetrantes del corazén pueden presentarse con ruptura de una o mas cavidades. En el ECG pueden observarse alteraciones como taquicardia, extrasistoles, fibrilacién, ete. 3.6.3. Ruptura diafragmatica La ruptura diafragmética generalmente se produce en el lado izquierdo. En la radiografia de trax, realizada tras el ingreso en el hospital, se pueden visualizar visceras abdominales en la caja toracica 0 un hemodiafragma excesivamente elevado. El tratamiento seré siempre quirtirgico, por toracotomia o por laparotom{a. En las lesiones izquierdas es conveniente la exploracidn del bazo debido a su frecuente afectacién. 3.7. NEUMOTORAX 3.7.1, Neumotérax cerrado Se origina cuando el aire se filtra al interior de la cavidad pleural. El pulm6n se colapsa, pero en lamayoriade loscasos la comunicacién se cierra répidamente y permite al pulmén reexpandirse. Puede ser el resultado de una herida tordcica abierta que permita la entrada de aire, por la rotura de una vesicula en la superficie del pulmon o puede ocurrir NEVMOTORAX, de forma esponténea sin una causa que lo justifique. La aspiracién de ese aire favorece la reexpansién y esta indicada a menos que el neumot6rax sea muy pequefto. La aspiracién se consigue insertando un drenaje en el espacio pleural y colocando el extremo externo del drenaje debajo del nivel del agua 494@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or 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Se utiliza como alternativa a la cirugfa y también para asegurar la colocacién correcta del miembro lesionado, la alineacién de una fractura y la correccién de las deformidades, tanto antes como después de la intervencién quirtirgica. E] tratamiento mediante traccién restringe la movilidad de la parte del cuerpo lesionada y puede obligar al paciente a permanecer en cama durante largo tiempo. El miembro se mantiene inmovilizado mediante fuerzas que tiran en direcciones opuestas de los extremos de Ja zona lesionada estableciendo un equilibrio entre la traccién y la contratraccion. Las pesas (1 kg por cada 10 ke de peso del paciente) proporcionan la fuerza de traccién. La contratraccién se consigue normalmente colocando al paciente de manera que sea el propio peso de su cuerpo el que se contraponga a la traccién. 9.2. INDICACIONES Las tracciones estan indicadas generalmente para: 1- Reducir una fractura y lograr el realineamiento de los fragmentos Oseos. La taccidn tira de los extremos del hueso fracturado y los mantiene asi hasta lograr una posicién correcta 2.- Inmovilizar una fractura manteniendo su alineacién hasta que se forme el callo que empiece a unir los extremos dseos. 9.3. EQUIPOS DE TRACCION El primer paso para conseguir que una traccién sea eficaz es la colocacién del paciente en un colchén duro.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. Se necesitara la colocacién de un arco balednico, El montaje varia segtin el tipo de cama y el de traccién que se vaya a aplicar. También necesitaremos cuerda de traccidn, que ha de ser bastante fuerte para evitar que se rompa o estire. Se colocard también un trapecio para facilitar la movilidad del paciente ya que le proporcionar cierta independencia y facilitard al personal sanitario la realizacién de los cuidados diarios. Las pesas haran la traccién. La contratraecién se puede lograr mediante pesas, o bien colocando al paciente de manera que sea el propio peso de su cuerpo el que realice la contratraccién. 9.4, SISTEMAS DE TRACCION E INDICACIONES - T. Cutanea de Buck | (cinta adhesiva) - TRACCION CUTANEA 4) - Faja pélvica. TIPOS DE ~ Cabestro cervical. TRACCIONES - Traccién en corona. -T. ESQUELETICA - Traccién cervical (compas) - T. en suspension equilibrada, - Alternativa a la cirugia. - Asegurar la correcta colocacidn de la extremidad lesionada. INDICACIONES - Alineaci6n correcta de la fractura. - Correccién de deformidades antes y después de la intervencién quirtirgica. 9.4.1. Traecién manual Es un tipo de traccién que inmoviliza de forma transitoria. Se aplica antes de una traccién permanente o durante la colocacién de una escayola. 152‘Atenci6n de enfermeria en el paciente politraumatico 9.4.2. Tracci6n cutanea Inmoviliza de forma intermitente una parte del cuerpo durante un periodo de tiempo mas prolongado que con la traccién manual. Se realiza mediante aplicaci6n directa de una fuerza de traccién sobre la piel del paciente. 9.4.3. Traccion esquelética Se utiliza durante periodos de tiempo mis largos. Se aplica mediante la fi- jacién de un equipo de carga directa al hueso del paciente, en una proporcin aproximada de | kg de peso de traccidn por cada 10 kg de peso del paciente. TRACCION ESQUELETICA conega Umea ttNY 9.5. CUIDADOS DEL PACIENTE CON TRACCION Abarca tanto la mecdnica del procedimiento, como 1a valoracién neuro- vascular que se debe realizar al paciente. Posiblemente, cada uno de nosotros hayamos tenido mas de una vez alguna duda sobre la traccion, sobre si estaremos actuando correctamente, 0 si no esta~ remos, con nuestra accién, empeorando la situacidn del paciente.Méndez Pena, M. C. - Gareia Lopez, A. En si, los cuidados aplicables a cualquier tipo de traccién deben ir enfocados a los siguientes puntos: continuidad, alineacién, linea de tensién, resistencia, contratraccién, movimiento, pulso, sensibilidad, temperatura y color. 9.5.1. Aspectos generales a tener en cuenta para la eficacia de la traceién * Continuidad. * Alineacion. SOBRE LA TRACCION * Resistencia. * Contratracciéi * Linea de tensidn o estiramiento Valoracién de la exiremidad. SOBRE EL PACIENTE Cuidados especificos de cada traccion. Apoyo psicolégico y emocional. a.- CONTINUIDAD: Se debe de mantener la traccion de forma continua e interrumpirla solo en caso de érdenes médicas. b.- ALINEACION: El paciente debera estar situado en el centro de la cama y en posicién supina, con la parte del cuerpo sometida a traccién alineada con el tronco. La alineacién incorrecta suele causar dolor y la soldadura defectuosa del hueso. c.- RESISTENCIA: Eliminar todo aquello que obstaculiza la Ifnea de traccién o los bloques de estiramiento. Las cuerdas tienen que discurrir libremente por el centro de las poleas y sin que nada las obstaculice. Las pesas han de colgar libremente y tirar en linea recta de la zona lesionada, sin rozar con ningtin otro elemento ni con otras pesas. d.~ CONTRATRACCION: La contratraccién 0 traccién antagonica es necesaria para impedir que las pesas desplacen al paciente de su posi- ci6n. 9.5.2. Traccion cutanea Controlar la posible aparicién de edemas en la zona lesionada y que el equipo no esté demasiado apretado. Flevar la extremidad para disminuir la tumefaccién. 1544@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Atencién de enfermeria en el paciente politraumatico * El clavo o la aguja de una tracci6n esquelética se une a un estribo 0 calibrador, de los que saldré la cuerda que hard la traccidn. Se requiere un especial cuidado de los orificios de entrada y de salida de los clavos y agujas. Los compases cervicales se emplean en pacientes que requieren traccién cervical para el tratamiento de fracturas cervicales 0 en el caso de luxaciones o subluxaciones severas. * Los dispositivos de anclaje mas utilizados en nuestro hospital, son: El clavo de STEINMANN. La aguja de KIRSCHNER. El compas de GARDNER-WELLS. 9.5.5. Traccién esquelética en corona * La corona es un aro de metal que se fija a la cabeza del pa- ciente mediante cuatro clavos, que penetran en el cuero cabe- lludo hasta el hueso, sin reque- rir taladro ni incisiones, con lo que se reduce el riesgo de infecci6n, La principal ventaja de la traccién en corona sobre otros tipos de traccién es que permite la movilidad del paciente, que puede levantarse, sentarse o deambular, reduciendo el riesgo de com- plicaciones circulatorias, respiratorias y de atrofia muscular. 9.6. NORMAS PARA MEJORAR LA EFICACIA DE LA TRACCION * La cuerda de la tracci6n ha de pasar por la ranura de cada polea y no estar en contacto con las barras o los bordes de la cama ni discurrir por ningiin otro sitio que no sean las poleas. * Asegurarse de que la cuerda de traccién se mantiene integra en su totalidad, sin que tenga cortes parciales ni que se deshilache. * Comprobar que los nudos estén seguros y a una prudente distancia de las poleas. Comprobar que el peso es el correcto, que las pesas no tocan la cama ni el suelo, que las férulas no rozan ni “topan” en el extremo de la4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Atencion de enfermeria en el paciente politraumatico TRACCION POR SUSPENSION EQUILIBRADA ibserae Hf oe ~ ——{ "ESTIRAMIENTO EQUILIBRAN LA SUSPENSION 9.7.7, Cuidados del paciente con una trace brada 1 en suspension equili- - Realizar valoraciones neurovasculares anotando cualquier anomalia circulatoria relacionada con la traccién. - Evitar la presién sobre los nervios: * Popliteo * Femoral. * Peroneo. * Crural. = Elentumecimiento 0 dolor creciente pueden indicar compresién ner- Viosa. - Examinar la funcidn de los nervios periféricos pidiéndole al paciente que flexione y extienda la extremidad. La lentitud y la incapacidad para realizar estos movimientos sugieren compresién del nervio. - Observar y valorar todos los puntos descritos para la traccién esquelé- tica. - Realizacién de ejercicios con el miembro en suspensidn. 1634@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.4@ ‘You have either reached 3 page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.En nuestfos 30 afios de experiencia, hemos podido observar continuamente que los enfermeros y 6nfetmeras sienten “verdadero panico” cuando tienen que tratar con un paCiente traumatico, bien sea porque lo desconocen, porque no sabefilcomo manejarlo, por miedo a que “Se les termine de romper”, o por --miedo ato desconocido. Esperamos que este libro pueda llegar a ser una valiosa herramienta para todos cuanto en su dia a dia tienen que tratar con personas que han tenido cualquier tipo de accidente, bien sea de circulacién, doméstico, deportivo o laboral. 97 84ils ‘J B. 1S.BN B I 8 84