Angket Penelitian

Pengaruh Merokok Terhadap Kesehatan Bagi Mahasiswa Tingkat I

Teknik Mesin Politeknik Negeri Jakarta
Data Diri Pengisi Angket
Umur :
Jenis Kelamin :

1. Apakah anda pernah/sedang merokok?

a. Ya
b. Tidak

2. Sejak usia berapa anda mulai merokok?

a. < 20 tahun
b. < 17 tahun
c. < 14 tahun
d. Lainnya, sebutkan...

3. Seberapa sering anda merokok dalam sehari?

a. sebungkus
b. 3 bungkus
c. 5 bungkus

4. Faktor apa yang menyebabkan anda merokok?

a. Diajak teman
b. Meniru orang tua atau keluarga
c. Penasaran ingin mencoba
d. Faktor lainnya, sebutkan...

5. Apa keuntungan anda dari merokok?

a. Menjadi percaya diri
b. Membuat ketenangan
c. Menjadi cool dan keren
d. Lainnya, ......

6. Apakah anda ada keinginan untuk berhenti merokok?

a. Ya
b. Tidak
c. Pikir dahulu

7. Apakah anda tahu merokok dapat menyebabkan penyakit?

a. Ya
b. Tidak

8. Apakah ada gejala/penyakit yang muncul karena anda merokok?

a. Ya, .......
b. Tidak, ......

9. Apa orang tua anda mengizinkan anda merokok?

a. Ya
 b. Tidak

10.Kalau orang tua anda melarang anda merokok, apa yang anda lakukan?
a. Menuruti
b. Acuh saja
c. Pikir dahulu

11.Menurut anda apa dampak merokok bagi kesehatan?

a. Perokok Aktif :
Positif:

Negatif:

b. Perokok Pasif:
Positif:

Negatif:

12.Menurut anda bagaimana solusi untuk mengurangi jumlah perokok?

13.Apakah alasan anda untuk merokok?