Você está na página 1de 149

Anclaje Mnimo

Conversin cefalomtrica.

Tratamiento Ortodntico.

Cefalometra Progresiva.

Control de la Dimensin Vertical.

Diagnstico en Relacin Cntrica.

Factores que contribuyen al crecimiento.

Anlisis de Jarabak.

Mediciones cefalomtricas.

Filosofa de Roth.

Tejidos Blandos.

VTO resumido.

Sndrome de Robert Williams.

Lista de guarda de Desprogramacin.

Caso Practico 1.

Diag_Jarabak 1.

Diag_Jarabak 1.

Caso Practico 2.
CEFALOMETRIA PROGRESIVA
PARADIGMA 2000

l. INTRODUCCIN

En los aos cincuentas, despus de la aceptacin del anlisis de Downs en el ao de 1948, se observ un
fuerte movimiento hacia el uso clnico de la cefalometra Muchos lderes clnicos encontraron en los
procedimientos cefalomtricos un profundo soporte en sus prcticas. Ahora tenan una herramienta que
explicaba y exhiba las ideas que se haban desarrollado en sus carreras. Pero las limitaciones se
convirtieron en un dogma y la profesin se dividi.

En los aos sesenta, la cefalometra se expandi debido a varias contribuciones. Se revelaron mayores
posibilidades de cambio con el tratamiento. El rea de la articulacin se comprendi y conoci mejor
mediante la tomografa orientada. El tipo facial se convirti en un concepto clnico. La visualizacin de los
objetivos del tratamiento (VTO) se desarroll como parte de la ciencia y arte de la ortodoncia clnica. Las
investigaciones computarizadas nos condujeron hacia un avanzado estado
De informacin y dieron lugar a (1) nuevos anlisis. (2) nuevas revelaciones sobre crecimiento. y (3) datos
para predecir informacin en un mdelo tridimensional.

Mientras los avances se llevaban a cabo en los setentas, existi una ausencia de aceptacin por parte de los
practicantes en el medio. Consecuentemente, el uso clnico de la herramienta no sigui el paso de ese
progreso. Irnicamente, La disminucin en su uso ocurri al mismo tiempo en que la rama ortodncica
buscaba su seguridad.

Desafortunadamente, algunos educadores han dejado a un lado el acercamiento cefalomtrico como auxiliar
en la toma de decisiones prcticas en el silln dental. insistiendo todava en que el anlisis mdelo esttico y
fotogrfico son suficientes para el diagnstico y planeacin. Primeramente, sta idea se sostuvo porque ellos
pensaban que los cambios esquelticos no eran significativos y, en segundo, lugar porque pensaban que el
crecimiento solamente jugaba un papel muy pequeo en el resultado del tratamiento. Esto ocurri a pesar de
que se ha demostrado que el 7% de los nios que presentan Clase II se corrigen solamente con el
crecimiento. Con el vigoroso esfuerzo por parte de los ortodoncistas tradicionales en esperar a la presencia
de todos los dientes para despus aplicar viejos procedimientos standar de arco recto, el resultado fue
delegar todo solamente a la aplicacin de la t mica. Algunos promotores comerciales alegan que en
ortodoncia lo principal son los alambres que tontera !

Prcticas en El Nuevo Milenio

Para poder progresar, la profesin ortodntica necesita una visin hacia el nuevo milenio. Se han hecho
grandes avances en el braqueado y diseo de brackets. Sin embargo, el diagnstico, pronstico, diseo del
tratamiento, consideraciones de anclaje, realizacin de posibilidades y objetivos a largo plazo se mantienen
vergonzosamente dbiles en la prctica comn de la especialidad, esto se han determinado como resultado
de investigaciones realizadas en el ao de 1991. Esto debe cambiar.

Progreso en la Aplicacin Cefalomtrica


La actual aplicacin clnica de la radiografa craneal fue presentada por Williiam B. Downs en 1948. Su
objetivo fue acondicionar al clnico a "clasificar" la condicin esqueltica del paciente y determinar la relacin
de los dientes dentro de ese "patrn". Esto se propus como un auxiliar en el diagnstico. Pero tambin, los
objetivos y planeacin del tratamiento seran relacionados a una cantidad implcita de crecimiento anticipado
y su direccin, pero todo esto en la mente de Downs.

El autor comenz el trabajo con Downs antes de la publicacin de ese anlisis. A travs de los aos se
realizaron una serie de cambios apropiados como resultado de dos investigaciones controladas y la
experiencia prctica. En este momento sera difcil identificar el esquema original ya que las medidas,
mtodos o interpretaciones no son las propuestas originalmente.

El mtodo de Downs y otros esquemas se enfocaban al perfil. El inters principal se diriga a la posicin del
mentn, convexidad, y posicin de la dentadura. A pesar de esto, en los cincuentas las palabras de Downs
eran "la explicacin y el entendimiento de las condiciones presentadas en el perfil son resultado posterior a
los efectos de las estructuras craneales y faciales. Aqu es donde tenemos que trabajar."

En el ao de 1970, se encuentra la utilidad del anlisis frontal. Tambin en la lateral y frontal se ha COI:'
probado que los procedimientos de pronsticos son los suficientemente exactos como para considerarse
guas para la aplicacin clnica. Adems, las posibilidades ortopdicas han sido determinadas como
resultado de diferentes modalidades de tratamiento. Finalmente, la computadora ha sido un medio
importantsimo para la investigacin y regularmente es utilizada para obtener informacin clnica. Todo esto
necesita ser enseado y adaptado al uso clnico. Actualmente est claro que se estn quedando atrs
aquellos clnicos que esperan a la erupcin de la denticin permanente para comenzar con la terapia y
tambin aquellos que trabajan sin el beneficio de la aplicacin total del desarrollo dentro del campo de la
cefalometra. Ellos pueden ser comparados a Rip Van Winkle. ..despertando a un mundo diferente dentro de
la ortodoncia.

La palabra "progresivo" se ha empleado por dos razones. Primero, es utilizada en el sentido de moderno,
contemporneo, futurstico y avanzado. Langlade ha sugerido una nueva palabra "prospectivo" (o mirando
hacia el futuro). Pero ms que eso, est asociada a la idea de que un orden paso a paso de aplicacin es
apropiado para un rgimen de rutina clnica eficiente y completa.

Prposito

El presente trabajo es un esfuerzo qu tiene como objetivo actualizar la especialidad de ortodoncia. Esta
enseanza es un esfuerzo realizado con el fin de facilitar el acceso a la informacin y ampliar el
conocimiento y destreza de la aplicacin de sta con el objeto de elevar la sofisticacin de la profesin.

II. LOS SIETE PROCESOS --Introduccin de la Idea

Durante el proceso de aprendizaje la mente atraviesa tres etapas. La primera es "la introduccin de la idea".
La segunda etapa es un proceso abstracto de asociacin y comprensin de la idea. La etapa final es la
condensacin, que es el detallado del conocimiento a travs de la aplicacin correcta y rutinaria.

En ensayo es requerido con el objeto de manejar perfectamente cualquier idea o tcnica. El aprendizaje
depende del estudiante. Adems como en cualquier proceso vertical de aprendizaje, existen ciertos valores
bsicos y procedimientos que simplemente deben de ser memorizados. Esto permitir al estudiante o clnico
emplear la informacin exitosamente. Es como un nuevo idioma que mejora con la prctica.

Esencialmente existen siete operaciones bsicas para la aplicacin completa de la radiografa cefalomtrica
en la especialidad. Por razones de comunicacin, estas se encuentran enlistadas a continuacin como la
introduccin de la idea:

l. Produccin de Imagen
Algunas radiografas son tan deficientes que no le proporcionan al clnico la posibilidad de extraer la
informacin requerida y disponible. La tcnica para la toma y procesado de radiografas debe ser
considerada seriamente as como la atencin a la aplicacin de la tcnica.

2. Conversin de Datos

Con el objeto de unificar, la informacin de los modelos ortodncicos se asocia con la informacin obtenida
de las radiografas lateral y frontal. necesario conocer la cantidad de agrandamiento de la imagen
cefalomtrica. (Esto se refiere a la distancia pelcula-objeto.)

En anlisis puede comenzar con los dientes y su colocacin, pero tambin puede comenzar en cualquier
parte del crneo.

3. Diagnstico

El primer paso hacia el diagnstico es la descripcin adecuada de las condiciones esquelticas, dentales y
de tejidos blandos. Esto es simplemente anatmico. Tambin requiere un esquema. de abstraccin y
reduccin en tres dimensiones. Por lo tanto; con el objeto de que sea convincente involucra tanto dimensin
lateral (vertical y horizontal) como frontal (transverso y vertical).

4. Base de Monitoreo

El objetivo original de la cefalometra era estudiar los cambios del crecimiento en un nio. Ms adelante, se
emplearon tcnicas comparativas para diferenciar los cambios ocurridos con el tratamiento. Debe de estar
disponible un mtodo crtico bsico para la separacin de los efectos del crecimiento normal o natural de los
efectos causados por el tratamiento. Actualmente, los datos se han comprobado y nos otorgan una base de
referencia confiable.

5. Pronstico

La anticipacin al futuro es uno de los objetivos bsicos del proceso clnico cefalomtrico. Esto estaba
implcito en la "clasificacin" de los patrones de crecimiento facial. Pero la tcnica ofrece un valor que va
ms all de la clasificacin descriptiva. Las tcnicas de prediccin, proporcionan en detalle el futuro hasta la
madurez de la cara de un nio no tratado. Particularmente a la edad de ocho aos, los patrones de
crecimiento pasados producen una base predictiva dada.

Desafortunadamente, muchos educadores se han dado por vencidos y pasan el tiempo oponindose a todo
esto en vez de estudiar y tratar de mejorar los mtodos actuales de prediccin.

6. Planeacin del Tratamiento

Los objetivos ortodncicos se realizan con el propsito de producir mejor esttica, funcin ptima y sobre
todo estabilidad. El procedimiento cefalomtrico, con un pronstico sin tratamiento puede emplearse
inicialmente. Los padres del nio con frecuencia preguntan cul sera la condicin del nio sin tratamiento.
Se ha descubierto que del 5% al 10% de los nios a edad temprana en denticin mixta pueden auto-corregir
su Clase II con solo el crecimiento. Por lo tanto, los objetivos del tratamiento son sper impuestos en esta
matriz bsica.

Sin embargo, de valor an mayor es que se puede calcular el anclaje y se planean mecnicas detalladas
para la produccin del resultado.

7. Mercadotecnia

Cualquier esquema de tratamiento presentado debe ser aceptado por las partes involucradas. Es parte
esencial del manejo el realizar un contrato de venta. El VTO cefalomtrico o el procedimiento del VTO
muestra algo tangible a la venta. Mejora la comunicacin con el paciente. Revela al paciente los objetivos de
los procedimientos ortodncicos, ortopdicos y quirrgicos.
EL USO APROPIADO DE LA CEFALOMETRIA PROGRESAVA TRAVES DE SIETE PASOS
IMPORTANTES.

III. LAS DOCE RAMAS DE LA CEFALOMETRIA --El Nivel Abstracto

Esencialmente existen doce funciones clnicas mejores de la cefalometra. Estas estn contenidas en cuatro
grupos generales:

El primer grupo pertenece a los parmetros descriptivos y diagnsticos y las bases de los standares

El segundo grupo contiene las funciones secuenciales que se refieren al anlisis del cambio.

El tercer grupo est conectado al pronstico. El pronstico con la simulacin de resultados est hecho para
incluir el diseo y planeacin del anclaje del tratamiento.

El grupo final est destinado al manejo de la prctica. La cefalometra es til en la comunicacin, aprendizaje
y venta del producto ortodncico.

Doce funciones de la Cefalometra Progresiva

1. Constituye una herramienta para el Diagnstico.


2. Proporciona acto al crecimiento visual y trazado.
3. Continuacin referencias de gran importancia biolgica. 1:
4. Constituye una base para una norma clnica.
5. Constituye un marco de referencia para. la abstraccin y reduccin.
6. Es un medio para d anlisis secuencial del crecimiento.
7. Facilita el proceso de monitoreo del tratamiento.
8. Delinea las posibilidades de tratamiento.
9. pendiente el pronstico y simulacin de los objetivos.
10. Proporciona un medio para la planeacin de todos los tratamientos.
11. Equipa al usuario para el manejo de la prctica.
12. Constituye una herramienta principal en la educacin.

Funcin # 1. Constituye una herramienta para el diagnstico.


Demisin de Diagnstico:
-Diagnstico es el arte o acto de discriminacin de la condicin y la posterior distincin de las caractersticas
individuales.
-Diagnstico incluye intuicin y experiencia mediante el reconocimiento los patrones, pero est basada
primero en la ciencia.
*Diagnstico es la clasificacin y descripcin acta.
-Diagnstico cenit la suma de sntomas y de conclusiones y decisiones tomadas.

Vista Lateral
Un sostn metlico del crneo o las olivas del cefalostato no deben cubrir la articulacin ya que esta rea
constituye una parte del diagnstico. Se deben utilizar olivas o sostenes de plstico delgado o madera con el
fin de obtener mayor radiolucidez.

A. La tcnica para la orientacin de la lateral es la cabeza en postura natural (no necesariamente sobre
el Plano de Frankfort.

B. Los maxilares cerrados en cntrica habitual.


C. Labios cerrados con el objeto de percibir la condicin labial necesaria para el sello labial en el
momento de la deglucin, esto es diagnstico.

D. Si se desea se puede tomar una segunda radiografa ahora en descano fisiolgico y labios en
reposo, pero si se tiene solo una radiografa con cierre labial podemos obtener mayor informacin ya
que ste acto puede alterar la posicin de la lengua.

E. La pelcula debe ser llevada al nivel de la oliva con el fin de disminuir el agrandamiento, pero an as
existe un agrandamiento del 6% de la lnea media. Por ejemplo, la profundidad del arco en mdelos
actualmente en promedio es de 22.25 +- 1.4 mm., pero un agrandamiento del 6% lo convine
cefalomtricamente en 23.65 mm. midiendo de mesial del molar al centro del borde del incisivo
central.

Vista Frontal --Orientado al Plano de Frankfort

A. La tcnica para lograr la orientacin sobre el Plano de Frankfort es alineando el canto lateral del ojo
con la marca que se encuentra sobre el cefalostato a 15 mm. por arriba de la oliva.

B. Dientes en oclusin.

C. La pelcula ser colocada tocando la nariz evitando as el agrandamiento de la imagen, pero an as


vamos a tener un agrandamiento del 3% o 1.65 mm. a nivel de molares por lo tanto esto da como
resultado una agrandamiento en el arco.

Vistas Accesorias
Exposicin en Posicin Fisiolgica de Descanso
A. Con frecuencia es un medio informativo para los "pacientes articulares" ya que registra la "posicin
inicial".

B. Se le indica al paciente pronunciar sonidos fuertes seguidos por sonidos neutrales con el objeto de
adquirir la posicin de. descanso. Podemos utilizar la palabra "Boston".

C. Los labios permanecen en reposo.

Oblicua 25
A. Al girar la cabeza 25, la articulacin de un lado se mueve hacia fuera de la lnea del rayo central y
es entonces cuando se puede registrar la relacin cndilo-fosa del lado que se encuentra cercano a
la pelcula. Esto produce una vista de la oclusin de un lado para trazarla y la comparacin con la
opuesta.

Apertura Total
A. La radiografa en apertura total es un medio de diagnstico de la articulacin o problema muscular.
Revelar la morfologa y simetra de los cndilos. El lado derecho se encontrar agrandado debido a la
distancia pelcula-objeto.

Otras Condiciones Funcionales


A. Al sostener la respiracin se mantiene el paladar cerrado.

B. Fonacin --Con el objeto de medir los espacios nasofarngeos funcionales el paciente deber pronunciar
el sonido "u" "oo" como en la palabra spoon (cuchara).

C. Se puede registrar la posibilidad de incisin para medirlas posturas tomadas para la accin incisiva.
D. Una visin frontal Townes, convoca abierta, puede revelar claramente la condicin de los senos y el
aspecto frontal de los cndilos.

Tomografa
Las radiografas por secciones proporcionan detalles en articulacin o cualquier seccin ya sea desde el
punto de vista frontal como lateral.

Funcin #2. Proporciona acceso al Acercamiento Visual y Trazado


Cndidamente, muchos ortodoncistas solamente "observan la radiografa. La examinado sin medicin es
la prctica tpica de los radilogos. En general un acercamiento organizado va a mejorar la habilidad del
clnico. Se realiza una interpretacin general de la radiografa desde un punto de vista subjetivo. Se requiere
un observacin de bsqueda personal seguida de una racionalizacin imparcial.

El estudio de la radiografa de la cabeza es una aventura. Se obtienen pequeos fragmentos de todos los
medios disponibles. El veredicto final cae en la suma de la informacin y no solamente sobre la informacin
de la radiografa.

Factores Importes.
Al estudiar una radiografa se debe de ensar en trminos fsicos o morfolgicos, o fisiolgicos, y o
patolgicos (The Three P's: Physical, Physiologic and Pathologic).

Fiscos (Forma y Tamao)


Al observar las radiografas obtenemos una primera impresin. La experiencia ha demostrado que las
primeras impresiones o el uso de una fotografa no pueden compararse con una medida. En trminos de la
posicin del mentn dividimos los tipos faciales en Braquifaciales, Mesiofaciales y Dolicofaciales.
Posteriormente, ser abordada la convexidad y la posicin dentaria.

Factores fsicos en la radiografa lateral de crneo:


1. Vrtebras cervicales y base craneal
2. Vas Areas
3. Forma Facial General
4. Forma Mandibular
5. Posicin de los Dientes
6. Morfologa de Tejidos Blandos

Factores fsicos en la radiografa frontal:


1. Forma y simetra del crneo, rbitas, cavidad nasal, maxilar y mastoides.
2, Simetra mandibular en fonda y posicin.
3. Desplazamiento dentario general y condicin de terceros molares.

Fisiolgicos
La funcin puede variar basndonos en el patrn esqueltico y en las
condiciones musculares. La postura de la cabeza es una consideracin biolgica. Los espacios areos
pueden ser evaluados y asociados con la postura de la lengua y condiciones del hueso hioides.
Posteriormente. la condicin labial puede ser .determinada, siendo la tensin labial y la funcin de la lengua
factores determinantes o causantes de la mal oclusin original. Como consideraciones posteriores podemos
tomar en cuenta los cambios mandibulares ocurridos desde el descanso a cierre particularmente en el
anlisis de la disfuncin de la articulacin.

Factores fisiolgicos en ambas vistas:


1. Obstrucciones respiratorias
2. Posicin del hueso hioides
3. Clasificacin de las relaciones labiales anonades

Patolgicos
1. Deformidad congnita de las vrtebras o de la base craneal
2. Deformidad congnita de la base de crneo
3. Fracturas
4. Identificacin de quistes
5. Inflamacin de senos
6. Proliferacin de amgdalas y adenoides
7. Identificacin de un cuerpo extrao

Trazado y Digitalizacin
Despus de un acercamiento visual se lleva a cabo el trazado o digitalizacin. Recuerde que usualmente
estn presentes superficies curvas y se nota un detallado bien fino en la seccin transversal de la misma. Se
localizan puntos anatmicos particulares. El trazado o la digitalizacin en una computadora debe ser
considerado una obra de arte. La punta del lpiz se coloca precisamente sobre el contorno de la estructura.
Para realizar el trazado, el analista necesita tener detallado conocimiento de la anatoma de los tejidos
duros y blandos. Un objeto tridimensional es proyectado en una media bi-dimensional. Solamente aquellas
reas radiografas tomadas en seccin transversal directas proyectan lneas de demarcacin claras. Las
reas de referencia requieren un entendimiento del propsito de su utilizacin.

Funcin #3. Contiene Referencias de Gran Importancia Biolgica

A. Requerimientos de los Puntos


Probablemente no esta otro aspecto cefalomtrico ms controversial que los mtodos de superposicin.
registro y medicin. Cualquiera que sean los puntos utilizados, estos debern tener: (1) valor biolgico. (2)
visibilidad. o (3) capacidad de ser repetidamente construidos con confianza.

Dos Puntos Errneos


Probablemente en este momento se deben mencionar que dos puntos empleados en el pasado puntos
comunes y favoritos. han Sido descubiertos ser puntos que presentan problemas y que nos llevan a una
mala interaccin. Estos son el Punto Silla y el Punto B. Nosotros no los utilizamos y debemos dar una
explicacin a ello.

Punto Silla -No confiable


Silla, centro de la silla turca, es un punto en el centro de la fosa hipofisiaria y ha sido el punto de
orientacin principal utilizado junto con Nasion y Basion por muchos investigadores. Fue utilizado para
formar un tringulo con Nasion y Basion por muchos investigadores. Fue utilizado para formar un tringulo
con Nasion y Punto Bolton, o Nasion y Articular. SN est bien asociado con la cpsula nasal. Sin embargo,
Silla ha sido utilizado buscando una referencia mandibular y una referencia seriada.

Silla se ha descartado porque (1) no es confiable para tipificar o clasificar, (2) es cuestionable para la
referencia seriada (no es polar a la cara). y (3) no es punto confiable para el pronstico de crecimiento a
largo plazo. Adems, (4) la referencia de Silla-Nasion a las estructuras faciales no se relaciona
esencialmente con el plano oclusal. Se han encontrado siete referencias tiles al plano de Frankfort (al
utilizarse el porion anatmico verdadero). Finalmente, (5) se comprob que el "ngulo Silla" NSBa o NSAr no
est asociado a la relacin maxilo-mandibular.

En la actualidad, el punto Silla no es empleado en este procedimiento Cefalomtrico Progresivo excepto


en la evaluacin angular del aparato nasofarngeo que se encuentra por debajo de ella o bien porque puede
ser til en el anlisis de vas areas.

Punto B Alveolar, No Basal


En el pasado se utilizaba el Punto B con el objeto de orientar la dentadura inferior, como ejemplo de esto
tenemos la relacin incisivo inferior como ejemplo de esto tenemos la relacin incisivo inferior --lnea NB.
Downs relacion el Plano A-B al Plano Facial y otros lo relacionaron con el plano oclusal. Sin embargo, el
Punto B se desarrolla donde erupciona el incisivo inferior y se desliza segn la fuerza labial o lingual. Se ha
encontrado una lnea obscura por debajo del Punto B en desarrollo y el Punto B se modifica con el
movimiento del incisivo inferior. (Finalmente, el Punto B desaparece cuando se pierden los dientes y no est
presente hasta que erupcionan los incisivos inferiores.)

La nica excepcin en relacin al valor del Punto B puede ser el emplear est rea para la evaluacin y
prediccin de los tejidos blandos en el rea de supramentale o en el rea labial al mismo. Pero an as el
rea de unin corona-raz del incisivo inferior es tambin vlido como referencia.

El Punto B adquiri popularidad debido a la perdida del hueso alveolar causado por vigorosas presiones o
fuerzas ortodoncias en presencia de una fuerte resistencia labial inferior. Por lo tanto se le consider un
punto basal estable. Sin embargo, las presiones en un rango de 0.5 gramos por mm 2 de superficie labial
radial, el control de una rotacin mandibular innecesaria (que aumenta la presin labial), terapia
miofuncional, procedimientos quirrgicos labiales, y finalmente la geniplastia, pueden esencialmente eliminar
el temor del "stripping" iatrogenico.

En conclusin, se ha demostrado la inestabilidad de los puntos Silla y B en comparacin con otros puntos
ms estables y deseados.

B. Referencia utilizadas en la Vista Lateral


Referencias Cervicales
No necesitamos trazar todas las vrtebras cervicales. Sin embargo, si no son consideradas de manera
rutinaria podemos omitir displasias o problemas posturales. Una vrtebra (C3 o C7) presenta un cuerpo, una
lmina, una masa lateral, un pedculo y una espina posterior. El ngulo superior del Cuerpo puede ser
utilizado como referencia. El centro del cuerpo y espina se utilizan para medir angulacin.

El eje o axis presenta una espina larga y un cuerpo que posee un largo sostn vertical. Tambin presenta
un segmento superior largo que se inserta en la fosa del Atlas.

El Atlas presente procesos laterales largos que reciben a los cndilos occipitales. Est presente un arco
anterior y posterior, y la posicin o inclinacin del hueso puede ser tema a discusin en fisioterapia.

El hueso Hiodes esta trazado transversalmente en cuerpo. Se registra su forma triangular y se encuentra
en el hioideo (H) en el punto del ngulo antero-superior del mismo y este lo utilizamos como referencia.

REFERENClAS CRANEALES

Basion-Punto Biolgico-Centro del Hueso Occipital


Este punto se encuentra localizado en el borde anterior del foramen mgnum, precisamente entre los dos
cndilos occipitales sobre los cuales es soportada la cabeza y en donde se dan sus movimientos. Es un
centro razonable del hueso occipital, el cual es la base que soporta al cerebro. Basion y Nacin son
sinnimo del eje bascraneal del Huxley que es tradicional en antropologa. En plano formado por estos dos
puntos separa la cara del crneo.

Usualmente Basion (Ba) se encuentra localizado inmediatamente superior A Dens (punto superior y
medio de la apfisis odontoides) y en lnea vertical a P (Porion) (P = CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO). Su
localizacin puede confundirse con la densidad del hueso del borde anterior de los cndilos,

Basion es utilizado para la descripcin, como rea de superposicin para valorar los cambios, y
proporciona adems una referencia crtica para la prediccin.

Nasion
Las suturas constituyen sitios de ajuste del crecimiento. Durante el crecimiento el hueso nasal se
desplaza alejndose del hueso frontal. El hueso frontal anida la parte anterior del cerebro. Nacin,
seleccionado en el margen frontal de la sutura nasofrontal, representa el rea de unin de la parte escamosa
con las placas orbitarias y es un punto de gran utilidad como referencia facial superior.

No todas las suturas nasales son paralelas al rayo central de la radiografa. Nacin puede confundirse con el
prpado, particularmente en la raza Mongoloide. Consecuentemente, Nacin debe ser seleccionado con
precisin. Puede observarse como un simple corte o identificacin. Este punto forma el eje baso-craneal y
adems se relaciona con el desarrollo anterior del Punto A o maxilar.

Porion ..Centro del Hueso Temporal e Histricamente el Punto Antropomtrico ms Comn


Porion, seleccionado en el centro del borde superior del canal auditivo, ha sido tradicionalmente utilizado
para la descripcin de las relaciones craneales y faciales. Representa el centro del hueso temporal, el nido
de la fosa el articulador de la naturaleza. A pesar de ser bastante visible en un crneo seco, en la radiografa
tenemos problemas al identificarlo.
La oliva del cefalostato no debe ser utilizada. Adems el canal auditivo por s mismo va a variar en la imagen
obtenida ya que este descansa en el crneo en diferentes direcciones. El meato es de fonda oval, no
redonda.

Adems, el meato auditivo externo puede ser confundido con el meato interno que se encuentra ms arriba y
ms atrs pendiente en una consistente orientacin a l durante el crecimiento. Adems, los canales no
podrn ser simtricos en posicin en la radiografa debido a la colocacin del paciente o bien por asimetra.
Por lo tanto necesita una seleccin diferencial, particularmente en altura. Ambos lados sern divididos con el
fin de obtener una referencia comn.

Para su correcta localizacin se recomiendan los siguientes puntos:


1. Seleccinelo alinendolo con Dens y Basion.
2. Orintese con la cavidad glenoidea (ya dividida o seccionada).
3. Orintese desde la eminencia o tubrculo lateral.
4. En crneos disecados la parte superior del cndilo pasa al raz del plano de Frankfort. (Si el cndilo se
encuentra muy arriba o muy abajo del plano de Frankfoft, probablemente hemos cometido un error en la
localizacin. )
5. El lmite del proceso post-glenoideo es estable en relacin al plano de Frankfort en humanos.

6. Identifique el canal interno y elimine sta imagen.


7. Trace directamente sobre la radiografa con un lpiz de punta suave las dos articulaciones (no lo borre,
elimine este trazo con la yema de sus dedos).
8. Identifique los cndilos y reproduzca una articular comn utilizndola como referencia central desde el
tiempo 1 en adelante.
9. Horizontalmente se utiliza como referencia el margen posterior (condicin posterior) del cndilo en
posicin nona.
10. Existen tres puntos sobre el cndilo: Condylion (Co), Condylion Posterior (Cp), y Condylion Superior
(Cs).

Orbitale (O)
El ojo constituye un rgano neurolgico que se desarrolla relativamente temprano. Ya que la cavidad
orbitaria se encuentra relacionada. con la vista la cual a su vez est orientada al plano horizontal verdadero,
el borde inferior de la rbita (Orbitale) ha demostrado ser til en la orientacion facial al ser empleado o
relacionado con Porion. Aunque Orbitale se encuentra localizado en la cara, es considerado bsicamente
craneal debido a su naturaleza neural y maduracin temprana.

El borde lateral de la rbita se encuentra formado por el hueso cigomtico. En realidad, puede debatirse
que el punto Orbitale se encuentra sobre el hueso cigomtico. La seleccin de este punto con frecuencia es
dificil por lo tanto se bisecan o dividen lado derecho e izquierdo y tomamos la media. No debemos
confundirlo con el canal lacrimal, canal infraorbital, o clulas areas del etmoides.
Consecuentemente, el plano de Frankfort infecta precisamente al arco cigomtico. Al examinar la
anatoma de cerca, el punto Orbitale puede ser seleccionado con confianza. Sin embargo, se ha observado
que puede ser influenciado por la traccin cervical hacia abajo y atrs en un nio en crecimiento.

Referencia Pterigoidea (Pr)


La angosta fisura pterigomaxilar fue empleada formalmente como referencia asumiendo su estabilidad.
Sin embargo, al observarse que puede verse influenciada por el tratamiento, se emple en el punto ms alto
en el borde ms posterior de la fosa esfeno palatina como punto de referencia y se le llam referencia
pterigoidea (Pr). No se encuentran fastos del tratamiento en la "raz" de las placas pterigoideas. Se
selecciona un punto en la curvatura ms posterior de la fosa. Es rea se encuentra cerca del centro estable.
El punto Pr se utiliza para trazar una lnea perpendicular a plano de Frankfort. Para seleccionar el punto Pr
se bisecan los bordes de las doce fosas. Estas son las formas transversales que utilizamos para alimentar a
las computadoras.

Punto Pterigoides (Pt)


Es un centro polar del cual se dispersan lneas de manera ordenada hacia las estructuras faciales; esto
se ha observado desde el principio en los estudios sobre crecimiento. Sera lgico que el fenmeno se
relacionar con una distribucin neurolgica. El nervio craneal trigmino presenta componentes sensoriales
y motores que alimentan las cavidades faciales. El hueso esfenoides es el hueso central de la construccin
del crneo. El estudio realizado por computadora revel que existe un punto central encontrado
esencialmente cerca del Formen Rotundum salida del nervio maxilar o la segunda divisin del nervio
trigmino.

Al descubrirse sta central, se realizaron estudios sobre crneos con plomo que demostraron que el
borde inferior del foramen puede ser identificado como un punto y como consecuencia se le dio el nombre de
Pt.

Biolgicamente, esta rea como referencia es altamente racional e Arquitectnicamente, en esta rea es
en donde las alas mayores de esfenoides oscilan hacia arriba y afuera las placas pterigoideas se extienden
hacia abajo y la base del esfenoides soporta al vmer hacia abajo y adelante. Desde el punto de vista e
neurotrfico (en este punto esfeno-palatino), los nervios maxilares penetran, contiene ganglios, es una rama
de vasos sanguneos de la maxilar interna y mecnicamente, es una rea de unin. Los puntos Pr y Pt han
constituido sitios de gran importancia como referencia.

Resumiendo, nuestras referencias "craneales" son Ba, N, p, Or, Pr y Pt, relegando a Silla solamente para
el anlisis nasofaringeo.

REFERENCIAS MANDIBULARES
Para la clasificacin facial y la realizacin de registros en serie es de vital importancia y necesario
prestarle mayor atencin a la mandbula. La mandbula es el ms variable y estructuralmente presenta
mayores limitaciones durante el tratamiento e que la cara media en un nio en crecimiento. Por lo tanto,
debemos pensar en el mentn al hablar de tipo facial y crecimiento. As se asume que la mandbula como
un todo es influenciada cuando se estudia el comportamiento del mentn. En mandbula se utilizan varios
Puntos de referencia.

Pogonion (Po)
El punto ms anterior sobre el contorno de la mandbula ha sido utilizado durante muchos aos como la
referencia horizontal de la posicin del mentn (Po). Sin embargo, esa superficie puede ser relativamente
plana y no ser especifica como referencia vertical.

Protuberancia Menti (Pm)


Se ha encontrado un lnea cambiante o reversa en la parte superior del trigonum mentali (protuberancia y
tuberculos mentali) que se considera referencia vertical estable para la medicin de la erupcin dentaria y
cambios por crecimiento. Pm se selecciona en el punto donde termina la placa cortical donde el controne
supramentalis comienza a incorporarse al proceso eveolar. Al colocarse implantes de metal en este punto no
se observaron cambios durante el crecimiento. Debemos de localizar con cuidado este punto en una serie de
trazados. Los nios presentan una cantidad adicional de hueso debajo de este punto.

Gnation (Gn)
Prcticamente, es cefalomtricamente seleccionado y construido en la interseccin del Plano Facial y
Plano Mandibular convirtindose as en Gn punto de referencia. El entrecruzamiento del Eje Facial
representa el punto Gnation de trabajo sobre el mentn. El Gn cefalomtrico al conectarse con Pt forma el
Eje Facial.

Mentn (M)
Simplemente se define como el punto ms inferior del borde inferior de la snfisis mandibular.

Punto Xi R1 a R4
Uno de los descubrimiento ms tiles como referencia es el Punto Xi. Fue seleccionado como un punto
central de referencia. para la rama y fue considerado un gran avance en la investigacin y cinericia cnica.

Utilizamos cuatro puntos sobre la rama para su seleccin. R1 localizado en el borde anterior del punto
mas angosto de la rama. Por lo tanto, R1 es seleccionado en la curvatura me profunda de la regin sub-
coronoide. R2 se encuentra al mismo nivel de R1 sobre el borde posterior de la rama. R3 es el punto ms
inferior del nicho sigmoideo. R4 se encuentra directamente abajo de R3 en el punto inferior de la rama.
lo tanto textura y profundidad de la rama son divididos y el punto comn Xi.
A pesar de que el punto Xi es seleccionado mediante una medicin, ste es un punto fuertemente
biolgico debido a varias razones. (1) Se encuentra a nivel del foramen mandibular. (2) Regularmente en
altura se relaciona con el plano oclusal bucal real. (3) Su posicin de diagnstico se relaciona a PTV. (4) Se
utiliza para la localizacin de puntos necesarios para la construccin del arco de crecimiento. (5) Tambin se
utiliza para la descripcin del tamao y forma de la mandbula. (6) Es utilizado para el anlisis de las
Proporciones Divinas. (7) Es utilizado para la clasificacin facial. (8) En el crecimiento constituye el vrtice de
la altura de la cavidad oral. (9) Es utilizado en la descripcin tanto facial total como dela altura dental. (10)
Finalmente, se utiliza en la prediccin del desarrollo de la oclusin y como un acercamiento clnico a la
erupcin y cambios detalles.

Tomando encuenta estos diez puntos llegamos a la conclusin de que es de gran importancia la correcta
seleccin o localizacin del punto Xi.
La escotadura sigmoidea est formada por hueso delgado. Los dos bordes oblicuos atamos con
frecuencia se suprime y son confundidos con la cresta temporal media. Los mrgenes de ambos lados de la
rama deben de bisectarse o dividirse, es decir debemos encontrar la media. En asimetras severas puede
ser de gran utilidad la localizacin de los dos puntos Xi --uno para cada lado.

Condylion (Co)
Tcnicamente, por descripcin, es el punto ms superior de la cabeza condilar. Prcticamente, con
frecuencia es el punto ms superior y posterior. Esencialmente, puede ser localizado utilizando el Punto D el
cual ha sido seleccionado dividiendo el ancho del cuello del cndilo sobre el plano Nasion Basion.

Condylion Superior (Cs)


Cuando utilizamos la parte ms superior del cndilo le damos el nombre de Condylion Superior (Cs). Este
es utilizado en el pronstico.

Condylion Posterior (Cp)


Con el objeto de localizar una referencia horizontal confiable para el cndilo y la articulacin se
selecciona el punto ms posterior del borde del cndilo. Debemos tener cuidado al checar la postura
mandibular. El cndilo no necesita ser situado "terminantemente".

Articulare(Ar)
Se ha utilizado Articular como el punto visible ms alto sobre el borde posterior del proceso condilar por
debajo de la sombra de la base craneal. Comnmente, puede ser seleccionado sobre el plano Basion-
Nasion en el margen posterior del cuello condilar.

Referencia de la Rama (Rr)


La mitad superior de la rama (Xi -R3) se divide y se traza una lnea horizontal hacia el borde anterior, y
esto detena. la referencia de la rama. Este punto es utilizado en la prediccin.

Punto Eva (Eva)


Se trazar una lnea representando el proceso cornides conectando el punto Rr con el punto R3 (centro
de la escotadura sigmoidea). Al bisecar o dividir esa lnea se selecciona el punto Eva, que ser utilizado
posteriormente para la construccin del arco de crecimiento al conectarlo con el punto Pm.

Punto Murray (Mu}


Este es un punto de referencia localizado en el entrecruzamiento del arco de crecimiento y la escotadura
sigmoidea y es un punto utilizado en la elaboracin del pronstico o prediccin.

Resumiendo, en la mandbula tenemos diecisiete puntos de referencia.


En Sinfisis: Pm, Po, Gn, y M.
sobre rama tenemos: Sg, R1, R2, R3, R4, Rr, Xi, Eva, y Mu.
En cndilo tenemos: D, Co, Cs y Cp.

REFERENCIAS MAXILARES
Comparando con las referencias mandibulares, las referencias para la cara media son pocas y simples,
pero a su vez son difciles de identificar.
Espinosa Nasal Anterior ANS (ENA)
En la parte ms posterior de los dos maxilares se encuentra una espina que acta como soporte para el
septum nasal cartilaginoso. Por eso la espina nasal anterior se relaciona con la cavidad nasal y no con el
proceso alveolar. En ocasiones es difcil de localizar con precisin. Utilizando una tcnica radiogrfica de
sobre-aposicin puede observarse ms clara si lo exponemos a la luz directa. Tambin varia en longitud.
Rara vez no est presente, pero en narices largas puede ser ms grande que en una nariz corta. Junto con
la espina podemos identificar un borde seo denso que atraviesa transversalmente los dos maxilares, junto
con el foramen del canal incisivo medio hasta. los caninos en erupcin, lo cual puede obscurecerlo.

Espina Nasal Posterior PNS (ENP)


La espina nasal posterior realmente se encuentra localizada en el hueso platino y no maximizar. Es una
extensin del paladar duro maxilar y usualmente se observa claramente en adultos en una seccin
transversal. Sin embargo en nios puede super imponerse con las coronas de los molares en desarrollo.

Cuando se dificulte su localizacin podemos auxiliamos con la unin del paladar blando. El borde superior
que se encuentra en la punta usualmente sirve como unin superior del velo. En los casos de paladar
hendido bilateral no existe la espina nasal posterior, pero en los casos de paladar blando hendido cerrados
quirrgicamente se puede utilizar la seccin transversal del tejido de cicatrizacin como referencia.

Punto A (A)
Por definicin el Punto A es usualmente seleccionado en la curvatura ms profunda del contorno debajo
de la espina nasal anterior. Con frecuencia se considera como la unin del proceso alveolar con el hueso
basal. En casos de altura facial inferior larga observaremos que los incisivos superiores supra-erupcionan.
Esto puede extender el alvolo hacia abajo y entonces el contorno ms profundo puede estar ms abajo y
ms lejos de la base de la espina. En un adulto en condiciones normales, el punto A se encuentra casi
exactamente paralelo a la altura del punto de la raz del incisivo central. As que el punto A ser seleccionado
en la base de la forma triangular de la espina nasal anterior.

En pacientes presentando sonrisa gingival extrema con un alvolo largo y en donde se planea una
impactacin maxilar quirrgica se selecciona el Punto A artificial, a nivel de la punta del incisivo; esto se
realiza con el objeto de obtener una referencia para la planeacin. Esto se emplea para las Proporciones
Divinas en la planeacin con el fin de localizar el paladar y el borde del incisivo inferior en un punto divino o
areo entre el Punto A y el Punto Pm. El Punto A artificial se emplea con el fin de localizar un Punto A en una
relacin divina con el plano de Frankfort y el Punto Pm.
En resmen, los puntos maxilares son Ans, Pns, y Punto A.

DIENTES
Hemos encontrado que el uso dela plantilla de Ricketts es una herramienta de gran importancia en el
trazado de los dientes.

Se debern trazar todos los dientes con el objeto de registrar todos los detalles plenamente. Sin
embargo, los primeros molares e incisivos centrales son las referencias que usualmente utilizamos como
llaves en la colocacin de los dientes. Los dientes bucales inferiores son utilizados para la localizacin del
Plano Oclusal Bucal Real. Cuando los molares derechos e izquierdos estn sper impuestos directamente,
el trazado es fcil. Pero cuando existen asimetras, todas las estructuras dentarias se dividen para obtener
as una sola representacin para la medicin y planeacin.

Si mucha dificultad calculamos calladamente la relacin molar para su clasificacin a partir del molar
Inferior en vez de hacerlo a partir del molar superior. Extraamente. nadie lo objet, lo cual significa que
probablemente la mayor parte de los clnicos piensan en funcin del molar inferior.

Incisivo Inferior (1|1) (B 1 )


Se intenta la seleccin de la posicin ms representativa del incisivo central menor. Si uno de los
incisivos se encuentra desplazado hacia adelante. este no representa la posicin de toda la seccin anterior
inferior. En general, la media de los dos incisivos centrales inferiores representa la posicin de trabajo. Por lo
tanto, la plantilla es til en exactitud y eficiencia durante el trazado cefaIomtrico.
Incisivo Central Superior (1|1) (A1)

As como en inferior, la posicin comn entre los dos incisivos centrales representa la posicin de trabajo.
Una vez ms, la plantilla ofrece consistencia y exactitud.

Primer Molar Inferior (6|6) (B6)


El molar inferior sirve como referencia base para el diagnstico, planeacin y consideraron de anclaje. Su
posicin en ambos lados se bisecta o divide con el objeto de obtener una referencia comn. Es til para el
clculo de la profundidad del arco. Es utilizado para medir la colocacin del arco tanto vertical como
horizontalmente. El molar inferior tiende a comportarse en relacin vertical con el Punto Xi durante el
desarrollo. El borde posterior es utilizado para obtener referencias dstales y el borde mesial para obtener
referencias anteriores y la biseccin de la oclusin molar es utilizada para las medidas verticales.

Primer Molar Superior (6|6) (A6)


El molar superior tambin se bisecta. Podemos encontramos con problemas en cuanto a su posicin en
la subdivisiones. An as, la biseccin nos dar la media.

Caninos
Los cuatros caninos representan un problema a nivel clnico, y las puntas de las cspides de los caninos
son referencias importantes en el anlisis comprensivo o total.

TRAZADO Y REFERENCIAS DE TEJIDOS BLANDOS

En tejidos blandos utilizamos como referencias letras minsculas.

Prfil
Los contornos de todos los tejidos sobre el prfil son tiles en la visualizacin de la esttica y funcin:
(prn es pronasalis, ppo es propogonion, n es nasion tejido blando, gn es gnation y m es mentn.)

Anteriormente discutimos la posicin de los labios durante la toma de la radiografa. Algunos clnicos se
preocupan mucho en este tema. Nosotros preferimos al paciente en oclusion y labios cerrados con el fin de
obtener un diagnstico funcional. La posicin de labios cerrados en sellado labial nos indicar el problema
del tratamiento.

Sin embargo, se puede tomar una segunda radiografa en donde el paciente estar en reposo fisiolgico
Y labios en reposo y se puede trazar y comparar. Sin embargo, los estudios realizados con bario y su
deglucin pueden indicar el comportamiento de la lengua y labios durante la deglucin misma. El contorno
labial y la demarcacin de los bordes vermelln pueden auxiliarnos en la revelacin de ciertos detalles de los
tejidos blandos (ls es labio superior, li es labio inferior). La curva del ala de la nariz (al) podr auxiliamos en
el diagnstico. Tambin son visibles los prpados y globos oculares derecho e izquierdos y en acciones
constituyen una referencia til a nivel del canto lateral (lc). Sn es subnasal, b o sm es supramentali.

Lengua e Hioides (H)


El contorno de la lengua con frecuencia es bastante visible posteriormente. Pero en ocasiones es difcil
de localizar ya que es muy delgada en la parte anterior. El dorso y el borde posterior de la lengua deben ser
trazados hasta e incluyendo la epiglotis.

El hueso hioides se trazar transversalmente en cuerpo solamente. Su forma triangular es registrada, y


como referencia. utilizamos un punto en el ngulo antera superior del mismo, este se denomina punto
Hioideo (H).

Paladar Blando
Normalmente el margen posterior de la lengua descansa en contacto con el paladar blando. Cuando
existe espacio se debe de investigar la posibilidad de investigar la posibilidad de encontramos ante un
respirador bucal. Ocurren cambios y stos pueden ser evaluados mediante los trazados. El paladar blando
es trazado en seccin transversal y se ha estudiado en longitud, grosor, y posicin desde el paladar duro y
en funcin durante la deglucin el habla.
Pared Nasofaringea y Faringe
Es un factor de gran importancia y discusin la extensin y posicin de las adenoides. Por esto,
comencemos nuestro trazado desde el tejido blando posterior hasta el rea cloana superior, descendiendo
hasta a nivel del esfago.

Cuerpos Extraos y PatoIoga.


Ms adelante se podrn identificar artefactos, objetos en la nariz, lesiones por balas, quistes, fracturas y
tumores y al trazarlos nos forzaremos a una inspeccin ms detallada.

PERSPECTIVA FRONTAL
La radiografa frontal no se ha vuelto popular a pesar de prcticas comunes de expansin palatina e
intentos de expandir arcos inferiores por parte de la gran mayora de ortodoncistas. No fue sino hasta la
aparicin de parmetros y datos obtenidos por las computado ras cuando alcanz su aplicacin convincente.

Referencias empleadas en la Perspectiva Frontal

Puntos Craneales y Basales


Punto Cigomtico Frontal (Zf)
Las dos suturas fronto-cigomticas se observan claramente si se presenta dificultad en su localizacin las
podemos identificar como hendiduras laterales aproximadamente a nivel de Nasion. El borde interno de la
rbita se selecciona bilateralmente denominandolos como puntos Zg. derecho e izquierdo.

Punto Arco Cigomtico (Za)


Una examinacin cuidadosa revelar la seccin transversal de los arcos cigomticos. Seleccionamos el
centro de estos. Za es el centro del arco cigomtico.

Punto Crista Galli (Cg)


La Crista Galli es densa y comnmente la podemos observar en la radiografa frontal. Se utilizar la punta
como un punto de referencia. Cuando no se encuentre visible utilizaremos la base o techo del septum como
punto para la lnea media.

Puntos Mandibulares Basalar


Puntos Ag
El ngulo goniaco puede proyectarse hacia afuera y es posterior a la dentadura. Encontramos hueso
cortical denso en la terminacin del reborde oblicuo externo anterior a la hendidura mandibular.
Tcnicamente, se le denomina eminencia triedra. Se le denomin Tubrculo Angigonial (Ag) como referencia
mandibular. Es la llave del xito del uso del Anlisis Frontal.

Protuberancia Menti (Pm)


En la vista frontal con frecuencia es visible un tringulo de hueso a nivel de la snfisis. El vrtice superior
de este tringulo es el punto Pm. Representa la lnea media de la snfisis mandibular.

Articular Lateral (Ar)


Seleccionado sobre el borde lateral de la mandbula en la interseccin o cruce de una lnea transversal a
travs de los puntos Jugale.

Referencias Maxilares Punto Nc


Se le da el nombre de Nc al margen ms lateral del borde interno de la cavidad nasal.

Jugale m
Se selecciona un punto para representar la base del maxilar en la interseccin del proceso cigomtico
con el contorno de la tuberosidad del maxilar. Es el punto Jugale y se selecciona para la medicin del ancho
de la base maxilar.

Espina Nasal Anterior -ANS [ENA]


En realidad la espina no es visible pero se selecciona el centro del paladar duro en la unin con el
septum. La identificacin de la sutura media maxilar nos ayudar a marcar el centro.
DENTAL
Se seleccionan los puntos ms bucales de los molares A6L A6R B6L Y B6R Y premolares B4L y B4R. Se
selecciona la divisin de la oclusin molar para la construccin del plano Fronto-Oclusal. Los bordes
indxales o puntas de los caninos se seleccionan como A3L y A3R, Y B3L Y B3R.

PLANOS Y LINEAS DE REFERENCIA Y PARMETROS

Una lnea simplemente un dos puntos y puede servir para la medicin de otros puntos. Un plano es una
superficie plana o tridimensional si es que pensamos en formas. Ambos son empleados en cefalometra.
Algunos planos y lneas bsicas y tiles han demostrado tener gran valor substancial y a continuacin las
describiremos.

Planos Craneales Laterales


Plano de Basion-Nasion

Los dientes fueron pegados en los crneos y se realiz un corte a nivel de Basion- Nasion. Este plano
atraviesa la base de las partes pterigoideas, es paralelo a la sutura temporal-cigomtica y secciona el
cndilo mandibular. Verdaderamente se puede pensar en l como un plano de separacin facial. En mi
experiencia se ha convertido en un plano tremendamente til en la funcin descriptiva y secuencial.

Plano de Frankfort
Probablemente este plano representa el mejor para comenzar con el estudio de la postura de la cabeza.
Desde Porion, como centro del hueso temporal, esencialmente orienta el centro del odo y equilibrio, hacia la
rbita, que es el rgano de la vista. Este plano que va desde P atraviesa el arco cigomtico y en general es
perpendicular a la sutura coronal.

Plano Pterigoideo Vertical


Este plano perpendicular a Frankfort acta como lnea de separacin entre la cara y la base de las placas
pterigoideas. Razonablemente, forma una representacin de la sutura coronal. El hueso hioides tiende a
orientarse hacia l. Este plano denominado PTV (debido a la raz pterigoidea vertical) forma una excelente
coordenada, necesaria y til para la introduccin de datos en la computadora. El punto de entrecruzamiento
o interseccin de esta lnea con el Plano de Frankfort forma el punto Cf.

Base Craneal
Para fines prcticos el crneo completo se ha reducido a dos parmetros. La Base Anterior se mide sobre
BaN de CC a N.
La Base Posterior se dificulta ms debido a que no es fcil encontrar el centro del canal auditivo (P) como
referencia horizontal. Despus de muchos aos de ensayo, se tom el margen ms posterior del cndilo
(dividiendo lado derecho e izquierdo) como referencia de profundidad (Condylion Posterior) desde la
Pterigoidea Vertical.

Planos y Lneas de la Cara


Plano Facial
Este plano est formado por Nasion y Pogonion. Al realizar una medicin en la interseccin de este con el
Plano de Frankfort (Angulo Facial) descubrimos la mejor expresin de la profundidad facial para la
clasificacin del tipo facial. Este plano junto con d Punto A sirve para medir la convexidad esqueltica.

Plano Mandibular
A travs de los aos se han utilizado diferentes planos mandibulares pero el ms simple y el ms til es el
que tomamos desde el borde inferior del ngulo de la mandbula (Subgonion) (Sg) hasta el borde inferior de
la snfisis (Mentn) (Me). El plano mandibular ha sido erronamente utilizado en el pronstico de
crecimiento. Sin embargo, el ngulo del plano mandibular puede ser un indicador de un cndilo enfermo. La
interseccin del Plano Facial y Plano Mandibular forma el Gnation cefalomtrico (Gn).

Eje Facial
El eje ms central de la cara descubierto hasta ahora es la lnea formada por el Punto Pterigoideo (Pt) y
Gnathion. Se mide junto con el Plano Nasion-Basion y forma, en promedio, un ngulo recto casi perfecto en
la poblacin Caucsica. El punto de entrecruzamiento de estas lneas forma Cc (centro del crneo). En
algunos pacientes Pt puede caer abajo del eje basocraneaI y de este modo el eje facial se extiende ms
arriba para formar el Cc. Con el crecimiento normal promedio el eje facial se cierra ligeramente
(aproximadamente 1 cada 5 aos). Este entrecruzamiento es la Posicin Uno del anlisis sumario de
crecimiento.

15 Incidentalmente, NaBa en Nasion se convierte en el rea de registro para la evaluacin de la posicin


del Punto A o Maxilar. La lnea NA puede denominarse Plano Nasal.

Eje Condilar
Una lnea desde Xi atravesando Punto D hasta llegar a Condylion (Co) forma el eje condilar. Se mide
desde el eje. del cuerpo para obtener un anlisis morfolgico y para valorar los cambios obtenidos por los
efectos del crecimiento o tratamiento. Es un punto muy importante en el anlisis de los cambios del
tratamiento.

Eje del Cuerpo


Este plano se encuentra formado por la Protuberancia Menti (Pro) y el Punto XI. Al extenderse hasta BaN
forma Vertigon (Ve). El ngulo formado representa la altura facial total. que mide 60 +- 3 al superimponerse
en Pro. el eje del cuerpo se convierte en una magnfica referencia para la evaluacin de la dentadura y esto
constituye la Posicin Cuatro del anlisis sumario de crecimiento.

De este modo, el Punto Xi representa un punto de evaluacin del mentn, cndilo, espina nasal anterior;
y al trazar una lnea hacia Cc forma una referencia auxiliar en el pronstico del crecimiento. Xi se emplea
para determinar puntos que formarn el arco de crecimiento y para medir la localizacin de la dentadura. As
tambin como para valorar la posicin mandibular. Por lo tanto, podemos observar que ocho estructuras se
encuentran relacionadas con el Xi.

Plano Palatino
Una lnea trazada desde la espina nasal anterior hasta la espina nasal posterior representa el plano del
paladar duro, que es el piso de la nriz y el techo de la boca. Durante el crecimiento natural cambia un poco
en cuanto a su angulacin con respecto a NaBa, pero puede verse influenciado en grados por los efectos del
tratamiento, particularmente con el uso de la traccin extraoral. El plano palatino superimpuesto en ANS
[ENA] constituye la Posicin Tres del Anlisis Sumario de crecimiento.

Plano APo
La unin del Punto A con Pogonion se conviene en una lnea de referencia para valorar la protrusin o
retrusin de los dientes anteriores. El ngulo que forma con el Plano Facial se verticaliza durante el
crecimiento. La posicin del Punto A y la posicin de Pogonion pueden verse influenciadas con el
tratamiento. Constituye la mejor eferencia para el diagnstico y planeacin del tratamiento. Es Una lnea a la
que se pueden relacionar los dientes reciprocamente. Factor importantsimo es la posicin del incisivo
inferior a APo.

REFERENCIAS DENTARIAS
Plano Oclusal Bucal
El plano oclusal es una lnea que pasa por la interseccin de las cspides de los dientes bucales y
representa un plano que no se ver influenciado por anormalidades de labio y lengua. Por eso es
considerado en el diagnstico de la supra o infra erupcin de los dientes anteriores. En casos de mordida
abierta posterior se bisecta el espacio. Tiende a guardar una fuerte relacin con el eje del cuerpo mandibular.

Plano Oclusal Divino


La seccin dorada contiene dos partes que se encuentran relacionadas en una proporcion de 1.0 a 1.618.
A esto tambin se le denomina Proporcin Dorada, y nos referimos a ella con el smbolo de O. Cuando un
punto en particular se encuentra localizado en relacin a dos puntos finales le denominamos punto orientado
divinamente, o punto divino. Si se considera una lnea completa porcin ms larga es el 0.618 de la longitud
total.
Se selecciona un punto divino en incisivo inferior, entre Punto A y Punto Pm. La altura del borde incisal a
Pm se convierte en una lnea de referencia para la planeacin de la ortodoncia a largo plazo. La punta del
incisivo inferior se encuentra sobre la lnea y el molar inferior a 1 -2 mm. abajo de l en la curva de la
oclusin normal.

Profundidad del Arco y Conversin a Mdelos


El anlisis de mdelos en la actualidad es tambin una parte del proceso cefalomtrico progresivo.
Dimensiones normales con desviaciones standard forman la base de la evaluacin.

La profundidad del arco se mide desde mesial del molar inferior hasta el centro del borde incisal del
incisivo central inferior. Es una medida muy importante y crtica cuando es transportada desde el mdelo y
empleada en el diagnstico, pronstico, y planeacin de mecnicas. En la radiografa lateral encontramos un
6% (aproximadamente 1 mm.) de agrandamiento de imgen.

La profundidad del arco y ancho del mismo se encuentran asociadas. El ancho se mide desde la punta de
caninos hasta bucal del primer premolar y primer molar (ver la pagina siguiente).

Posicin del Molar Superior


La posicin del molar superior se mide desde distal de la corona del primer molar hasta la lnea PTV. Se
estableci desde hace tiempo que su valor nico es la edad del paciente +3 mm. Cuando se encuentra a:rca
del promedio no significa que no puede o debe distalizarse, pero si sugiere en ultima instancia la falta de
espacio para el tercer molar.

ngulo lnterincisal
Despus del tratamiento la principal preocupacin es guardar una relacin de 130 en la media normal en
adultos caucsicos. En la terminacin es preferible un ngulo de 126. Tanto en poblaciones negroides como
mongoloides la media en edad adulta es de menor de 125.

Tejidos Blandos
Lnea Esttica (Lnea E)
La puna de la nariz es llamada pronasali (pro). El punto ms sobresaliente del mentn es denominado
propogonion (ppo). La lnea esttica (Une a E) sirve como referencia para valorar la protrusin labial. El labio
inferior constituye la referencia. sobre la cual se compara el labio superior.

En la Ecuacin Harmnica se utilizan varios planos ms, los cules sern discutidos despus.

PLANOS FRONTALES

Craneales
Se trazan lneas transversas a travs de puntos comunes.

ZA -ZA Plano de Frankfort Frontal

Zf -Zf Plano Basal Frontal sobre el hueso Frontal

Cg- Vertical Perpendicular trazada a partir de Frankfort desde la Crista Galli, lnea que representar el
Plano Sagital Medio

Facial
Mandibular

Ag -Ag Plano MandibuIar Frontal

Maxilar
J -J Plano Maxilar Frontal

Craneo- Mandibular

Zf -Ag (bilateral) linea de Zf a Ag representando los planos fronto-facial

Za -Ag (bilateral) linea desde el centro del arco cigomtico a la mandbula representando la forma y
postura mandibular

Maxilo-Mandibular .

J -Ag (bilateral) linea de Jugale a Antegonial que representa al Dentario frontal

ANS [ENA] Iinea desde la espina nasal anterior a Pro que representa a PM un plano entre las lneas
media maxilar y madibular

Dental

B6L a B6R biseccin o divisin de la coneccin de la oclusin molar representando al plano oclusal
frontal.

Funcin #4. Constituye una base para una Norma Clnica

La Base Cientfica de los Standards Clnicos de Referencia


La Aplicacin de la Norma Clnica

Antes de la existencia de la cefalometria radiogrfica Simon propus la idea de establecer una nrma
clnica en ortodoncia. Su meta era establecer un standard para la comparacin de lo anormal o del alcance
de la irregularidad hiperdisplsica. Se propus proporcionar una base con el objetivo de llevar un orden en la
correccin hacia la norma o "lo ideal".

El mismo concepto fue propuesto por Downs y Steiner. Sin embargo, la pregunta se convirto en la rigidez
sobre la cual se supona que el clnica se apegara al prototipo o a un mdelo particular de perfeccin. La
base para la norma de Downs se cre en funcin de 20 individuos jvenes presentando denticin completa
sin presentar lo que Downs juzgaba com una oclusin protrusiva. De aqu que juzgamos que existi cierta
parcialidad en su seleccin. La base de la norma de Steiner se bas solamente en un sujeto, de sexo
femenino, denticin completa, seleccionada como su objetivo en base a su experiencia, y de aqu se deriva
su "ideal" una parcialidad notoria.

Era obvio por varias razones que se necesitaba mejorar las referencias de las normas clnicas. Primero,
se requera establecer un rango, no solo un punto. Segundo se necesitaba proporcionar valores para las
diferentes edades. Tercero, al establecer los objetivos era necesario considerar las diferencias sexuales.
Cuarto, se requera una descripcin de los diferentes tipos raciales y constitucin. Quinto, el anlisis
necesitaba ms profundidad con el objeto de proporcionar un acercamiento a las variables anatmicas.
Sexto, se necesitaba considerar la dimensin transversal. Sptimo, con el objeto de obtener referencias se
requera de un atlas tridimensional de la variacin morfolgica normal y de un atlas del crecimiento normal.
Octavo, debera de disponerse de un mtodo para la correccin biolgica de los valores. Noveno, sera de
gran utilidad el tener un mtodo demostrativo o de exhibicin para la descripcin de las displasias extremas.
Dcimo, se deseaba una matriz para el pronstico.

Estudio Computarizado (1966 -1969)


Todos estos precedentes se convirtieron en objetivos para el protocolo de estudio computarizado en
1966.

Material
En este estudio se utilizaron cinco colecciones de material. Se requirieron 70 individuos no tratados y
normales y se les tomaron radiografas lateral y frontal. De estos, se seleccionaron 40 sujetos para ser
estudiados serialmente.

En 1969 se extrajo un anlisis comprensivo, el cual se ha mantenido esencialmente sin cambio alguno
por ms de 25 aos. Se han realizado solamente ajustes menores en dos o tres parmetros. Todo esfuerzo
realizado con el fin de probar los datos contra material normal ha dado como resultado la re-confirmacin del
programa.

Resultados
Los resultados fueron tan voluminosos que todava no han podido publicar en un libro. Los datos fueron
coleccionados en secuencia (base craneal, mandbula. maxilar, dientes y tejidos blandos).

Por motivos de espacio los resultados no pueden ser reportados en su totalidad. Sin embargo, se
establece lo siguiente:

1. La medidas de cabeza y cara en los nios son aproximadamente un ao mayor en crecimiento que en las
nias que la alcanzaron la edad juvenil.

2. El tope promedio de crecimiento en las nias es de 14.8 aos.

3. El tope promedio de crecimiento en los nios es de 19 aos.

4. El eje facial se cerro ligeramente (1.5 en 10 aos) en cada una de las muestras.

5. Punto A avanz aproximadamente 1 en 10 aos.

6. Se comprobaron los datos obtenidos anteriormente con la computadora.

7. Se comprob tal como se esperaba, que la prediccin de crecimiento es vlida y confiable en un rango del
90% en la mayora de los casos es casi absoluta.

8. La muestra se convirti en un medio brillante para la investigacin, similar a lo que es el VTO para el
trabajo clnico.

9. Los datos obtenidos se emplearon para mejorar los procedimientos de pronstico o prediccin a futuro.

10. Se hicieron evidentes una vez ms las ventajas del crecimiento tomando en cuenta forma y tamao.

11. La experiencia obtenida en la investigacin reforz el anlisis sumario y estimul a ciertas


modificaciones.

12. Los pacientes que "fallaron" en el pronstico nos condujeron a investigaciones futuras con el objeto de
encontrar variables escondidas.

Datos Actuales (Confiabilidad)


De este modo los datos clnicos originales, el trabajo computarizado de 1966 y la confirmacin
computarizada de 1990 no brindan niveles de confianza elevados.

La Precipitacin del Anlisis Sumario


Tal como lo explicamos anteriomente en resumen este programa Progresivo Cefalomtrico ha tenido una
evolucin que comprende medio siglo. Desde 1965 a 1969 se condujeron exhaustivos estudios
computarizados sobre la cara. Los estudios continuaron refinndose hasta el ao de 1995. Para los estudios
realizados en 1969 se combinaron y co-relacionaron todos los anlisis propuestos hasta entonces, lo cual
puede explicar su extraordinaria confiabilidad.

Comprensivo (Amplio) (Calidid de Completo)


El resultado del trabajo original fue la seleccin de un anlisis comprensivo (amplio. total) con el fin de
proporcionar informacin lateral y frontal para poder responder a casi todas las preguntas planteadas por el
clnico. Las familias de medidas representaron un avance de orden clnico. Sin embargo, el anlisis
comprensivo es extraordinario en el anlisis detallado de condiciones excepcionales. Gugino sugiri
originalmente una seleccin para el "Sumario", el cual desde 1970 ha sido modificado a travs de la
experiencia.

ANALISIS SUMARIO LATERAL

Proposito Parmetro

1. Altura Facial Total. Eje del Cuerpo a BaN


2. Altura Facial Inferior. Eje del Cuerpo a Lnea Org
3. Direccin Facial Central. Eje Facial a BaN
4. Profundidad Facial Plano Facial a Frankfort
5. Convexidad. Punto A a Plano Facial
6. Altura de la Rama Plano Mandibular a Frankfort
7. Posicin del Plano Palatino. Plano Palatino a Frankfort
8. Longitud Craneal Posterior. Condylion Posterior a PTV
9. Longitud Craneal Anterior. Centro del Crneo a Nasion
1O, Posicin (horizontal) del incisivo inferior. Borde incisivo a APo
11. Posicin (vertical) del incisivo inferior. Punta del incisivo a plano oclusal bucal
12. Posicin del Molar Superior. Distal del Molar Superior a PTV
13. Profundidad del Arco Inferior Mesial del Primer Molar Inferior
a Punta del Incisivo
14. Relacin Incisivo Superior-Inferior. Angulo Interincisal
15. Protrusin del Labio Inferior. Labio Inferior a Lnea E

ANALISIS SUMARIO FRONTAL

Proposito Parmetro

1. Ancho cavidad nasal. Nc a Nc


2. Ancho Maxilar. Jugale a Jugale (J-J)
3. Ancho Mandibular. Antegonian a Antegonian
4. Ancho Maxilo-Mandibular (Izq.) Jugale a Plano Facial Frontal
5. Ancho Maxilo-Mandibular (Der.) Jugale a Plano Facial Frontal
6. Simetra Mandibular Protuberancia Menti a Lnea Media
Sagital
7. Simetra Maxilar. Punto ANS [ENA] a Lnea Media Sagital
Dental Frontal
8. Ancho Molar. Trans-bucal de primeros molares
inferiores
9. Ancho Primeros Premolares Trans-bucal de primeros premolares
inferiores
la. Ancho lntercanino. Cuspide-Cuspide de caninos
11. Posicin Molar (Izq.). Bucal del Molar a Plano Dentario Frontal
12. Posicin Molar (Der.). Bucal del Molar a Plano Dentario Frontal
13. Oclusin Molar (Izq.). Bucal A6 a Bucal B6
14. Oclusin Molar (Der.). BucaI A6 a BucaI B6
15. Lnea Media Inferior. Entrecruzamiento del incisivo inferior a
Plano Sagital
La radiografa frontal proporciona informacin sobre las dimensiones transversales. En el anlisis frontal se
utilizan en total 15 medidas. Por lo tanto, si consideramos las dos vistas (frontal y lateral) y si pensamos en
sofisticacin, contamos con 30 medidas en total.

Funcin #5. Constituye un marco de referencia para la Abstraccin


y Reduccin
Abstraccionismo
Una abstraccin es una manifestacin sumarizada de una composicin mayor. Si se considera la
anatoma y fisiologa de toda la cabeza, como resultado tenemos gran complejidad en su medicin y
descripcin. Pero a travs de la seleccin de puntos bsicos y de planos de referencia se puede seleccionar
un mtodo organizado y los parmetros. Estas referencias deben tener, primero, importancia biolgica y,
segundo, disponibilidad de percepcin en la radiografa. Se puede obtener la mejor abstraccin a travs de
un proceso vlido.

Se emplean las referencias ms estables o no cambiables para el procedimiento de la evaluacin de los


cambios ocurridos por crecimiento o tratamiento. Tal como lo es el fenmeno polar de crecimiento. Tambin,
los puntos maxilares y mandibulares sirven para el anlisis de los cambios dentales. En la computadora se
encuentran disponibles valores standard para los cambios.

Para la prediccin de crecimiento se abstraj un arco de crecimiento mandibular. Segundo, tenemos el


fenmeno de la asociacin o relacin del crecimiento mandibular con el crecimiento de la base del crneo y
cara media. Esto sent las bases para registrar los cambios dentales y de tejidos blandos.

En efecto, estos procedimientos son todos abstractos y su uso puede compararse al mtodo de la
taquigrafa.

Reduccionismo
Reduccin es simplificacin. Es un proceso que no solo permite la sumarizacin sino que tambin
proporciona un medio para la seleccin de los aspectos ms significativos o importantes de algo complejo.
De este modo, un anlisis cefalomtrico apropiado dar lugar a una "forma sumaria. An cuando el
esquema sea ms comprensivo en su contenido, tal como el que se encuentra disponible en la
computadora, sigue siendo una abstraccin. Pero efectivamente por comparacin un programa puede
reducir la forma sumaria por seleccin de las medidas ms significativas e importantes para el clnico, al
igual que la importancia que con lleva esta medida. Esta es la belleza de la aplicacin de la computadora,
por el detallado y rango de datos que proporciona.
El proceso es abstrado tambin en el anlisis computarizado mediante la divisin del anlisis en campos de
intres o familias de medidas. La Reduccin se lleva a cabo mediante el uso de ndices y el uso de smbolos
(o asteriscos) que muestran la severidad del problema. Tanto la abstraccin como la reduccin ayudan a
determinar el grado de dificultad en una situacin dada.
La desviacin standard es comprendida. Se introdujo una desviacin clnica para mejorar su aplicacin. El
redondeo numrico utilizado para memorizarlos fcilmente, introdujo valores para la aplicacin clnica y
mejor la comunicacin.

Estadsticas Breves
Descripcin

Se ha sostenido aqu que el plano de Frankfort es la orientacin ms til para la descripcin pero el
plano de Nasion-Basion es el ms convincente para el trabajo seriado. Soportando esta tesis, dejando a un
lado el valor prctico obtenido da a da a travs de su uso, les ofrezco datos simples.
La superioridad del plano de Frankfort para "tipificar" o "clasificar" fue observado en la primera muestra
computarizada de 40 sujetos de 8 aos de edad.
Para probar la referencia craneal, para relacionar puntos faciales se midieron desde el plano Facial (Na-Po)
los siguientes planos: SN, Frankfon, BaN. La desviacin standard de SN y BaN fue casi idntica: +-3.7 para
SN y +-3.8 para BaN. La desviacin standard para el plano de Frankfon fue de +-2.8. Por lo tanto, Frankfort
demostr ser el mejor para la descripcin del prognatismo mandibular.
Cambios Secuenciales
Con el objeto de obtener un acercamiento ordenado del cambio direccional, los valores promedio y los
errores standar de la media fueron calculados probando los mismos tres planos bsicos (SN. FH. y BaN).
Fueron comparados (ver Tabla 1) el mentn (Po), el maxilar (A), la rama (Xi), la punta de la nariz (E) y el
molar inferior (B6).

Se realizaron clculos con el fin de determinar el cambio promedio en las direcciones X y Y as como
tambin los errores promedio en raz cuadrada. Es obvio en cada instancia que el plano de Frankfort
Horizontal utilizando como marco de referencia supera a silla-nasion.

Para Pogonion. desde la coordenada BaN. el cambio horizontal promedio en milmetros fue de 0.05 mm.
Tomando un error standard de 0.48 mm. se sugerira que el promedio verdadero para la muestra se
encontrara entre 0.43 mm. y 0.53 mm. en el 70% de los casos. Esto sugerira que el crecimiento del mentn
vara esencialmente desde una perpendicular al plano BaN.
Para SN. el cambio horizontal promedio fue de 0.99 mm (o 1.0 mm.) por ao en vez de 0.05 mm. por ao
medido desde BaN. Horizontalmente. el cambio para Frankfort fue de 1.59 mm. Por lo tanto, la referenca
BaN fue la base para el anlisis longitudinal del comportamiento horizontal de la mandibula (ver ilustracin
pag. 57).
Para el cambio vertical (haca abajo y adelante) (de Po), el promedio fue de 2.32 mm. y el error standard fue
de 0.36 mm. Hemos establecido una hiptesis de 2.5 mm. por ao de crecimiento en Gnathion. El cambio
vertical de Po medido desde SN fue de 2.48 mm. pero desde Frankfort fue solo de 1.92 mm. El valor mayor
refleja los cambios internos del crneo. En un estudio realizado en 1990 con 73 nios. el eje facial promedio
se cerr mientras que el antiguo eje Y (tomado desde SN) se abri.
Debido a la cercania entre los puntos Cc Y Cf la cantidad de cambio del Xi solo se reflejar en direccin.
Desde BaN en Pt, el punto Xi se movi hacia atrs 0.95 mm. y 0.88 mm. Hacia abajo mostrando as desde la
coordenada del eje facial una tendencia recta hacia abajo y atrs (ver muestra N=50 de 1970 y N=73 de
1990 en la siguiente pgina). De esta manera se concluy que la referencia BaN fue superior para el anlisis
longitudinal de los puntos mandibulares sobre mentn y rama.
Adems, cuando se estudo Punto A desde SN se mova hacia adelante 0.6 mm. y hacia abajo 1.43 mm.
Evaluando desde Frankfort,.Punto A avanz 0.88 mm. y descendi 0.95 mm. Desde BaN se movi
solamente .09 mm. por ao hada adelante y 1.25 mm. hacia abajo casi paralelo al comportamiento del
incisivo inferior.
Se observar en el anlisis visual la punta de la nariz (e) y el comportamiento del molar inferior (B6).

Funcin #6. Es un medio para el Anlisis Secuencial del Crecimiento

Inters en el Crecimiento
Desde el inicio de la ortodoncia el crecimiento ha sido un tema de gran inters. El desarrollo se encuentra
asociado usualmente al crecimiento al incluir todos los cambios. Inicialmente, en la teora ortodncica se
crea que el crecimiento era controlado esencialmente por las mecnicas del tratamiento.
Al principio la cefalometria radiogrfica fue desarrollada para la investigacin del crecimiento. Despus fue
utilizada para el detallado especifico de los cambios por tratamiento. Las tres divisiones principales del
crecimiento de la cabeza son de gran importancia y preocupacin y estas son: esqueltico, dental, y tejidos
blandos.
Clnicamente, el crecimiento mandibular es de gran importancia El clnico desea determinar su participacin
en la coIeccin de la Clase II, tratamiento de mordida profunda, y los procesos involucrados en el manejo de
la Clase III

Nadie cuestiona la habilidad de alterar el desarrollo del aparato dental o la influencia de los dientes o de los
tejidos blandos. Pero de mayor inters es el tema de la posible influencia del tratamiento sobre el
crecimiento y desarrollo del esqueleto basal.
Controversias
El progreso tanto de la antropologa como de la cefalometra ha sido impedido y retardado por las diferencias
de opinin con respecto a las referencias que deben ser utilizadas para abordar los cambios del crecimiento.
Los estudios realizados por Enlow y aquellos realizados por Bjork por medio de implantes han ayudado a
seleccionar sitios estables para el anlisis del cambio y han aclarado algunos argumentos referentes al
crecimiento. Las investigaciones realizadas en computadora y la disponibilidad de muestras han ayudado
inmensamente proporcionando datos sobre el crecimiento y variabilidad del mismo.
Los estudios originales realizados sobre crneos secos se basaron en Po. Sin embargo, con el anlisis se
reconoci que el crecimiento se lleva a cabo en ambos lados del complejo de la sutura coronal. El canal
auditivo (y Porion) es un rea conveniente y da facilidad para la medicin del crneo. Silla Turca tambin
poda observarse plenamente y fue utilizado. Silla descansa cerca de las referencias craneales anteriores o
sobre la superestructura de la cavidad nasal. Tambin, la lnea S-N descansa razonablemente orientada a la
cara superior y media.

Sin embargo. Silla presenta varias limitaciones para el anlisis del crecimiento.
(1) Descansa detrs de la sutura coronal. (2) Se relaciona con el crecimiento del cerebro o del neurocrneo.
(3) Descansa arribe de la unin principal de la cara en el Eje de la Base Craneal. (4) Es una referencia
deficiente para la mandbula que se encuentra soportada lateralmente por el hueso temporal. (5) En el
crecimiento representa una expresin deficiente de fenmeno polar con respecto a la cavidad oral (6) Poco
confiable para la prediccin del crecimiento. (15%-20%) del crecimiento sobre el eje y era craneal no
mandibular.) Por todas estas razones nos vemos forzados a dejarlo a un lado en el anlisis del crecimiento y
prediccin.
Crecimiento Polar (lateral)

Se encontr la existencia de una referencia central en la base del hueso esfenoides en el foramen rotundum.
Brodie remarcaba con frecuencia que cuando l superimponia una serie de trazados "se encontraba la fosa
esfenopalatina".

Basion-Nasion representa. una base craneal antero-posterior ms completa.


Este plano separa la cara del crneo. El uso del plano BaNa registrndolo en el foramen rotundum (Pt) en el
centro craneal (Cc) simplifica de manera significativa el anlisis del crecimiento.
Con est orientacin se not un orden extraordinario en el comportamiento facial y en la nasofringe y
vertebras. Por lo tanto. cuando dos o ms trazados se superimponen es esta rea sobre la coordenada polar
los puntos tienden a seguir un curso polar.

Comportamiento Gnmico (GNOMON)


El crecimiento se da en proporcin. Un gnomon es una parte aadida a una forma que no cambia
geomtricamente. Conforme se localizaron los centros o vrtices de los ngulos, la superposicin mostr
una relativa continuidad en forma en las cavidades orbital, nasal y oral. Irnicamente, los vrtices de los,
ngulos o bases referencias se localizaron en la entrada de nervios. Este fenmeno tambin es til en el
anlisis del crecimiento. La palabra alomtrico es otra palabra empleada para hablar de constancia relativa
en forma. Los mecanismos del crecimiento del crneo, mandbula y maxilar parecen llevarse a cabo en este
orden.

Desglozando el Crecimiento (Abstraccin)

Frecuentemente el clnico no comprende la direccin del crecimiento. En realidad se pueden interpretar


diferentes direcciones desde diferentes planos de referencia. Por lo tanto, el rea central desde la que se
aborde el crecimiento y direccin necesita grandes niveles de confianza. El comportamiento del crecimiento
facial total se observa en el Plano NaBa en Cc, tal como se muestra en el fenmeno polar de crecimiento.

Anlisis del Crecimiento -.Cuatro Posiciones


En general, el clnico est interesado en este fenmeno de las cuatro posiciones.
Estas son: el mentn (Posicin 1), el maxilar (Posicin 2), los dientes superiores (Posicin 3), y los dientes
inferiores (Posicin 4). Esta informacin es proporcionada por el anlisis Sumario" posicionaI y se muestran
las edades 3 a 8, 8 a 13, Y 13 a 18 (o tres intervalos de cinco aos).

Posicin Uno --Mentn (Mandbula)


Dos trazados superimpuestos en la posicin central Cc muestran el crecimiento y comportamiento del
mentn visibles a travs del comportamiento del eje facial. El crecimiento tiende a seguir el eje original,
particularmente a corto plazo y aumenta en un rango extraordinariamente uniforme de 2.5 mrn. por ao. A
largo plazo (5-10 aos) el eje facial en promedio tiende a cerrarse ligeramente.

Posicin Dos -Maxilar


Plano Nasion-Basion en Nasion evala el maxilar o el comportamiento del paladar. El ngulo formado por
BaN y Punto A es casi una constante perfecta. A largo plazo el Punto A puede avanzar 1 o 2, pero tal como
lo establece Brodie este ngulo es sorprendentemente constante. El ngulo formado por el plano palatino y
BaN no cambia en tratamiento difcilmente cambia ms que un error de trazado.

Posicin Tres -Dientes Superiores


Los molares e incisivos superiores han sido dientes referencia para varios clnicos. Su comportamiento
normal est relacionado con el plano palatino en ANS (ENA) Esta referencia no ha cambiado en esencia
desde 1930.
Posicin Cuatro Dientes Inferiores
Mientras que el comportamiento de los dientes maxilares ha sido relativamente claro, el comportamiento de
los dientes mandibulares ha sido ms problemtico.
Plano mandibular registrado en snfisis ha dado lugar a gran controversia. Sin embargo, con el desarrollo de
los puntos Xi y Pm se descubri que el ngulo formado por el plano oclusal bucal y el eje del cuerpo tambin
permanece como base slida de referencia. En realidad esto es tan con fiable que se utiliza en la prediccin
del comportamiento del molar.
Debe entenderse que toda la dentadura inferior erupciona hacia arriba y hacia adelante tal como lo revela el
arco de crecimiento.

Tejidos Blandos
El crecimiento de la nariz se mide a partir de ANS [ENA] (Posicin Tres). El grosor y posicin de los labios
estn relacionados a las superficies labiales de los incisivos. El tejido del mentn est relacionado a la
snfisis (Posicin Cuatro).

Subnasali est localizado en direccin oblicua hacia abajo y adelante de la base anterior de la espina nasal
anterior. Supramentali (Punto B, tejidos blandos) est calculado en el techo del incisivo inferior cerca de la
unin corona-raz.

Crecimiento Frontal --Fenmeno Bi-Polar


Al estudiar las coordenadas (polares) en relacin a tiempo I y Tiempo II, no se pudo encontrar en las
muestras un centro en la frontal. Sin embargo, cuando se emplearon los dos foramen rotundum se descubri
que el crecimiento se llevaba a cabo en la vista frontal desde dos centros o polos. La idea de la influencia de
dos centros neurotrficos posteriormente fue apoyada por este encuentro o descubrimiento. Sin embargo,
para el clnico tradicional dos centros eran considerados casi intrabajables. Por eso, se recopilaron o se
obtuvieron datos para una sola coordenada: el entrecruzamiento de Frankfort con el Plano Sagital Medio.

Con la orientacin de esta coordenada se observ el crecimiento de la cavidad nasal, proceso jugal y puntos
antegoniales. Este crecimiento pareca darse en un orden de "uno-dos-tres", el cual aos ms tarde se
relacion con las proporciones divinas.
Se recolectaron datos sobre crecimiento de los trabajos e investigaciones realizadas en computadora en el
ao de 1966. Los resultados se encuentran en forma tabulada continuacin:

Funcin #7. Facilita el Proceso de Monitoreo del Tratamiento

Separacin del Crecimiento de los Cambios Ocurridos con el Tratamiento

Con frecuencia los clnicos se oponen a seguir o tomar radiografas de progreso del tratamiento debido a
que no tienen la habilidad de comprender el anlisis seriado.
Como se mencion anteriormente se requiere de un mtodo y datos confiables para obtener confianza.
*Monitorizar significa aplicar un proceso de observacin continua.
*Monitorizar proporciona un medio para controlar y regular la realizacin de las mecnicas del tratamiento.
*Monitorizar significa prevenir, precaucin, avisos.
*Monitorizar con el pronstico hasta la madurez permite la deteccin de cualquier accidente catastrfico,
enfermedad o error del tratamiento que pudiera echar abajo los beneficios del proceso natural de
crecimiento.

Cundo nos adjudicamos un cambio?


La idea de una Desviacin Clnica es un ajuste de la Desviacin Standard con el objeto de aplicar mejor la
experiencia clnica. Tal como lo establecimos anteriormente, en funcin de la memoria todos los valores
necesitan redondearse.
Tambin en funcin de la notificacin de la importancia, los valores necesitan relacionarse a la experiencia
clnica. Estos ajustes para las desviaciones clnicas se utilizan para la descripcin de las variables
morfolgicas del anlisis.
Sin embargo, existe una condicin diferente en pequeos incrementos de cambio para monitorizar el
tratamiento. El crecimiento en el anlisis y pronstico se reduce a un "concepto modular". Un valor modular
es un promedio de crecimiento de una muestra dada de un ao de duracin. De este modo, una experiencia
de mdulo doble para el tratamiento usual sera un crecimiento tpico de dos aos. Sin embargo, el paciente
puede tener una expresin de crecimiento rpida o lenta. Por eso, la preocupacin el clnico no es
exactamente el tiempo, sino la cantidad que emplear en el plan de tratamiento. Est bien si ocurren dos
mdulos en 1 aos. Si se lleva 2.5 aos probablemente tardaremos ms en terminar el tratamiento.

La Regla del Diez por Ciento


El concepto de interpretacin clnica. es ms complicado al monitorizar en periodos de semanas o meses.
Por eso, como hiptesis se emplea una variacin protectora del 10%. En otras palabras, el mdulo anual se
encuentra dividido en diez como referencia base.

Anlisis de las Cuatro Posiciones en el Monitoreo


Los valores normales del crecimiento necesitan ser memorizados en base modular desde cada posicin
junto con el valor de un ao de desviacin clnica.
Consideramos que cualquier variacin ms all de los valores esperados es una influencia de las mecnicas
o procedimientos del tratamiento.

Posicin Uno -Ortopedia Mandibular


El mentn se desliza sobre el eje facial la cantidad de 2.5 mm. por ao. El diez por ciento sera .25 mm. Por
lo tanto, esto significa que cualquier cambio mayor a 2.75 mm. o menor a 2.25 mm. por ao puede ser
acreditable al clnico sin mayor problema. Si se est monitorizando en un periodo de seis meses, se utiliza
una base de 1.25 mm. +- 10% que sera .125 mm. o 1.3735 mm. (1.4) o menos de 1.125 mm. (1.1).
Contemplando un error de trazado de 0.5, si ocurre un cambio de 1 en el eje facial el clnico puede concluir
que este cambio se prodjo con el tratamiento.

Posicin Dos -Ortopedia Maxilar


La experiencia ha demostrado que cualquier cambio observado en el ngulo BaNa-Punto A es producto de
los efectos del tratamiento. Periodos de crecimiento de 10 aos pueden mostrar un aumento promedio de
casi 1. El mximo cambio observado ha sido de 2. Por lo tanto, en periodos de tiempo cortos de 1-3 aos,
el cambio en el Punto A se encuentra dentro del error de trazado.
La misma regularidad se espera del ngulo formado por el plano palatino y BaN. Es tan pequeo el cambio a
travs de largos periodos de tiempo que cualquier cambio puede asumirse al tratamiento.
En rsumen, ya que el cambio en el ngulo del eje facial es tan pequeo a lo largo de cierto tiempo y debido
a que el ngulo NaBa -Punto A es tan constante, cualquier cambio que se lleve a cabo en un periodo de seis
meses a un ao se adjudicar a la influencia del tratamiento sobre las bases maxilar y mandibular.

Posicin Tres --Ortodoncia Maxilar


El comportamiento del plano oclusal es tan enormemente controlado por los eventos del comportamiento
mandibuIar. En el crecimiento normal, el plano oclusal desciende posteriormente desde el paladar casi 3
mm. por ao. La dentadura avanza casi 1 mm. cada 3 aos. Cualquier alteracin en este patrn en un rango
corto puede sugerir una alteracin en la posicin de los dientes superiores.

Detalladamente, el molar superior avanza hacia la ANS [ENA] solamente 0.3 mm. por ao. En seis meses
esto sera solamente 0.15 mm. (ni siquiera un error de trazado). Y en dos aos avanza. solo 0.6 mm. De este
manera, prcticamente cualquier movimiento horizontal que se de en menos de dos aos seala cambios
por tratamiento en cuaIquier direccin.
Verticalmente el molar erupciona desde el plano palatino en un rango de 0.7 mm. por ao. Esto en un
periodo de seis meses sera solamente 0.35 mm. Una vez ms esto es similar m esencia a un error de
trazado. Por lo tanto. si en un ao el molar se extruye 3 mm. 2.3 mm. de estos pueden ser causados por el
tratamiento. Si por otro lado se intruye 2.0 mm. este ha sido afectado de la posicin pronosticada en 2.7 mm.
Pero utilizando la regla del 10% !a cantidad de crdito dada al clnico sera de 2.63 mm.

Posicin Cuatro -Ortodoncia Mandibular


Al superimponer en eje del cuerpo en Pm se puede comparar el comportamiento de molares e incisivos.
Esta posicin revelar los cambios inducidos.

Molares
Los molares son puntos crticos en el monitoreo del tratamiento, esto se debe al factor anclaje. El molar
inferior erupciona en ngulo recto en relacin al eje del cuerpo en Pro. En promedio el comportamiento
(usual?) es de 0.5 mm. por ao o 1 mm. por dos aos. Segn la regla del 10%, la variable protectiva sera de
0.5 X .10 = .05 mm. Por lo tanto. un cambio en un ao de 0.45 mm. a 0.55 mm. sera una referencia
importante. Si en un ao el cambio es de 4.0 mm. en esencia 3.45 mm. De estos se deben al tratamiento. En
seis meses, 3.7 mm. o casi todo sera producto del tratamiento.
El incisivo inferior (orientndonos desde el eje del cuerpo) tiende a moverse en cuerpo hacia arriba y atrs
aproximadamente 0.5 mm. por ao. En 15 aos se mueve hacia atrs 4 mm., lo que corresponde a 0.25 mIn.
por ao. Si el incisivo inferior se
mueve hacia arriba en forma recta, ste ha sido movido hacia adelante, lo que es diferente a lo que se
esperara sin tratamiento. La excepcin pueden ser aquellos pacientes que desarrollan una protrusin
dentaria generosa debido a la influencia de una lengua larga y labios dbiles.

Tejidos Blandos.
Los cambios en los labios estn influenciados por los movimientos dentarios.
El comportamiento del mentn puede alterarse por cambios en el mentalis provocados por la maloclusin
original.

Funcin #8. Delinea las Posibilidades de Tratamiento


En 1938. Brodie, Downs. Goldstein y Myer reportaron el primer estudio.
cefalomtrico realizado en pacientes no tratados. Las conclusiones se extrajeron solamente en base a
catorce pacientes Clase II y seis pacientes Clase III. Se sostuvo que el tratamiento con mecnica Edgewise
no tena efectos sobre el patrn esqueltico excepto en la rotacin mandibular y que sta tenda a
recuperarse. Se trataron seis pacientes Clase I con expansin y solamente se experaba rotacin mandibular.
pero no cambios esquelticos basales. En esta muestra todos los: cambios ocurridos en el arco fueron
obtenidos con el uso de elsticos intermaxilares.

Recuerde que el estudio era preliminar". Pero muchos consideraron las conclusiones como definitivas. El
tratamiento fue llevado a cabo en pacientes con denticin casi completa o ms all en donde ya se haban
manifestado los efectos esquelticos.

No fue utilizada la traccin extraoral. No se utilizo como se hace actualmente la intrusin con la
transformacin del anclaje. No se utilizaron aparatos palatinos.

No se reportaron datos transversales extrados de una radiografa frontal. Los resultados indicaron o
sugirieron que los movimientos ortodncicos o dentarios eran lmites de posibilidades.

Tweed. Nance y Strang se unieron a Steiner y muchos otros en la aceptacin de "doctrinas limitantes". El
concepto era que los dientes podan ser movidos distancias significativas pero que ese "patrn de expresin"
se consideraba un cambio basal y que las estructuras basales eran inmutables.
A lo largo de las dos dcadas siguientes la cefalometra se convirti en el primer medio de informacin sobre
el tratamiento. En 1960 la teora inmutable fue severamente retada. En los aos treinta se realizan
manualmente muestras promedio con el fin de estudiar y mostrar el comportamiento del crecimiento pero es
hasta los setentas cuando con el uso y aplicacin de la computadora se obtienen datos de muestras de
casos tratados.

En 1957 y 1960 se obtuvieron resultados indicando que el cambio esqueltico maxilar era posible con l uso
de la traccin extraoral. Adems las posibilidades del tratamiento eran abordadas desde tres reas:
esqueltica, dental, y ambiental.

Resultados a Corto Plazo (1 -3 aos)


Otra pregunta permanente -los cambios esquelticos, estabilidad dental y cambios en tejidos blandos. Desde
el principio se determin que un plan a dos aos tena sentido para la planeacin del tratamiento. Sin
embargo, un anlisis a dos aos o una experiencia de tratamiento a dos aos puede ser considerado a corto
plazo al compararse con el perodo total de crecimiento. Conforme se fueron utilizando aparatos especficos
se observaron cambios significativos a corto plazo. Los siguientes factores representan las conclusiones
actuales alcanzadas mediante el anlisis de cientos de pacientes y 30 muestras de pacientes tratados.

Craneal
El crecimiento de la base craneal posterior puede afectarse ligeramente, mientras que el comportamiento del
desarrollo del complejo craneal anterior parece ser totalmente gentico. Esta conclusin est en espera de
muestras mayores y cuidadosos procedimientos de estudio.

Mandibular.
La rotacin mandibular y comportamiento del cndilo pueden ser influenciados por aparatos de reposicin
mandibular y traccin elstica vigorosa. La rotacin mandibular excesiva puede causar compresin de la
zona condrognia en el cndilo e inhibir as el crecimiento.
La compresin directa anterosuperior o superior del cndilo puede inhibir el crecimiento.
Se puede provocar temporalmente el crecimiento condilar vertical al producir un soporte posterior si este no
es excesivo.

Maxilar
Los cambios esqueletles y palatinos pueden llevarse a cabo en tres dimensiones. Los cambios inducidos
pueden ser pequeos hasta de un centmetro o ms.

Dental
Todos los dientes pueden ser intruidos o extruidos. Los molares pueden moverse distal, mesial. o
bucolingualmente. La expansin puede realizarse cuidadosamente. Los dientes pueden ser movidos varios
milmetros dentro del aparato basal, tal como se aprecia en los caninos impactados.

Tejidos Blandos .
La adaptacin muscular con frecuencia ocurre automticamente. Cuando persisten los "hbitos" se debe de
prestar ms atencin a la teraputica. Demasiada rotacin mandibular puede ser peligrosa.

Largo Plazo (+ de 3 aos)

Base Craneal
Puede ser permanente una alteracin menor en el hueso craneal temporal.

Mandibular
Cualquier cambio inducido en la forma o tamao de la mandbula puede ser temporal. Cuando se realizan
predicciones a largo plazo de muestras se pueden comparar precisamente con las muestras actuales
tratadas. La apertura en la rotacin mandibular no se regresa siempre y puede daar en teora al cndilo.
Maxilar
Si no tenemos especial cuidado en la retencin adecuada despus del tratamiento podemos sufrir reIapsos
maxilares; pero si lo manejamos adecuadamente esto no ocurrir. El crecimiento anterior mandibular puede
ser un factor importante en la retencin maxilar.
La reduccin maxilar tiende a ser permanente despus de la correccin de una convexidad alta.

Dental.
La posicin final de los dientes est a merced de los msculos, los cuales estarn dirigidos por los nervios.
El sobretratamiento es necesario para todos los tratamientos con la posible excepcin de nios (masculino)
en crecimiento presentando Clase I o Clase II.

Funcin #9. Permite el Pronstico y Simulacin de los Objetivos

Pronstico es una forma de prediccin. Pronstico se realiza en cada ajuste en donde los dientes se
movern segn se desee y en donde estos sern dirigidos por aparatos. Se requiere f.

Definicin:

*Pronstico es la prediccin del probable desarrollo de una condicin o bien la prediccin de los resultados.

*Pronstico en ortodoncia es una espada de doble filo: (1) las probables consecuencias del crecimiento y
desarrollo sin tratamiento; (2) es la proyeccin de los resultados de la terapia.

Hemos enlistado 57 funciones del pronstico hasta la madurez en un nio joven. Pero adems el pronstico
se convierte en una matriz en base a la cual se realiza la planeacin. De este modo, se pueden construir dos
pronsticos: uno sin tratamiento y el segundo representando los cambios ocurridos como consecuencia de
los objetivos del tratamiento.
En el tratamiento a corto plazo se visualizarn los objetivos (VTO). A largo plazo pensamos en una meta de
resultados finales (VTG) (visualized treatment goal - meta visualizada del tratamiento).
El proceso de construccin de un "pronstico" puede ser lineal o arquial con la modificacin de vectores y
componentes direccionales. Se harn ajustes necesarios dependiendo del tamao, forma, patrn, edad,
sexo y relacines. Por lo tanto, el valor de un dato promedio base es solamente un punto de partida.

Pronsticar
Cualquier cosa que pueda ser explicada o co-relacionada puede predecirse. El concepto de simulacin es
ms apropiado ya que la palabra prediccin acarrea un grado de absoluto. Los pronsticos se interpretan en
porcentajes. Desde el principio surgi la interrogante con respecto a la exactitud. Qu tan exacto debe ser
un pronstico para tener valor y hasta dnde es inexacto llevndonos a una planeacin errnea? Varios
investigadores que se oponen a la prctica del pronstico no han respondido a estas preguntas
fundamentales.
Extensin y Modificacin de la Tcnica
Las tcnicas de pronstico comenzaron con la extensin de la base craneal y con la coneccin de un plano
por debajo del eje de cndilo y el plano mandibular. Se realizaron modificaciones debido a los factores
biolgicos; y los efectos del tratamiento sobre la mandbula se calcularon en el diseo. En realidad. los
efectos del tratamiento no opacaron las magnitudes del crecimiento.
La tcnica original fue modificada en el eje de la base craneal y en la matriz del cndilo-eje del cuepo. Se
pronostica que el maxilar llena el espacio entre la base craneal y la mandbula.
Arco Mandibular
Un verdadero florecimiento para el pronstico a largo plazo fue el descubrimiento del crecimiento mandibular
arquial (arco de crecimiento) (no debe contundirse este con el arco de Sassouni). El descubrimiento
subsecuente de modificaciones por raza y sexo nos llev al refinamiento y exactitud, acercndonos as a la
perfeccin de adaptacin del pronstico a la condicin actual. La mandbuIa puede predecirse
individualmente de la base de Crneo.

Base Craneal
La mandbula se expresa en base a un soporte craneal. Sin embargo. el cndilo se encuentra en el hueso
temporal. Los msculos se encuentran adheridos a los huesos craneales. Por lo tanto se pueden emplear
dos procedimientos. pero ambos requieren una prediccin craneal. Nuestra base posterior es la dimensin
tomada desde condylion posterior (Cp) a PTV. La base anterior se encuentra constituida por la distancia
formada desde Cc a Nasion. La prediccin o pronstico baso-craneal puede ser independiente de todo lo
dems en el crneo y cara.

Maxilar
Probablemente el fenmeno que llev a Brodie a pensar en la idea de la "constancia" fue el comportamiento
(GNOMIC) constante y proporcional del paladar en relacin a los puntos craneales (SN). En general el
comportamiento de la cara media es independiente de los efectos mandibulares. Se ha observado mucho
ms variacin en el tercio inferior (cara inferior) que en el tercio superior.

Dientes
Los dientes mandibulares se predicen o pronostican a partir del eje del cuerpo en Pm. y los dientes
superiores a partir del plano palatino en ANS [ENA]. Estas dos reas se encuentran conectadas por el plano
oclusal y los factores reciprocos juegan un papel muy importante.

Tejidos Blandos
Despus de que han sido pronosticados la matriz esqueltica y los dientes. Se construir el pronstico del
perfil. Los puntos Na. ANS [ENA] y sitios en el mentn servirn como referencia para los aumentos por
crecimiento. Los cambios dados en la funcin por la correccin de las maloclusiones pueden ser ms
complicados de predecir con exactitud.

Funcin # 10. Proporciona un medio para la Planeacin de todos los Tratamientos

El Propsito Actual y Funcin del VTO y VTG


La construccin de un objetivo visual no es solamente un ejercicio artstico sin importancia. Es
extremadamente valioso en la planeacin de las mecnicas del tratamiento. Es un punto que con gran
frecuencia es omitido por los clnicos. En el VTO o VTG, la relacin maxilo-mandibular se ha corregido y
existe ahora un nuevo APo.

Secuencia
La planeacin comienza con los cambios necesarios para la correccin del incisivo inferior. Hacia dnde
debo llevar al incisivo? Hacia adelante, hacia abajo, hacia atrs o hacia arriba? Cmo se ver afectada la
longitud y profundidad del arco con dicho movimiento? Si se contempla la expansin, cmo afectarn estos
cambios transversales a nivel premolares la longitud y profundidad del arco?.

Despus de que se ha realizado el clculo de los efectos causados en la longitud del arco, colocaremos el
molar inferior. Es necesaria y convincente la extraccin?.
Posteriormente se calcula el movimiento necesario del incisivo superior.
Cunto movimiento necesitamos? Cunto anclaje necesitamos? Debemos modificar el incisivo inferior
para lograr nuestro objetivo?.

Por ltimo, visualizaremos al molar superior en una posicin normal Clase l.


Cunto anclaje necesito? Ahora, como retroalimentacin: debo realizar otro tipo de compromiso o
tratamiento?

Crculo Ciberntico
Con el objeto de visualizar esta secuencia Ricketts desarroll el crculo ciberntico como una abstraccin y
reduccin de la secuencia de la planeacin del tratamiento. El orden es la matriz esqueltica, arco inferior y
arco superior y despus tejidos blandos.

Objetivo Quirrgico (STO) y la Proporcin Divina


Con ciruga podemos realizar extensivos cambios esquelticos. La secuencia para su planeacin es la
misma que realizamos en ortopedia; pero ahora estamos hablando o tratando con adultos, en donde el
crecimiento y la ortopedia son cambiados o sustituidos por cortes esquelticos.

El Anlisis de las Proporciones Areas es un tema aparte. Sin embargo, la relacin area entre el plano de
Frankfort, Punto A y Pm es de gran valor. La altura del incisivo inferior a Punto A y Pm es un valor
importantsimo para la colocacin de la dentadura.

DIECISIETE CARACTERISTICAS CLASE III


(NO EN TODOS LOS PACIENTES)

1. FORMA DE LA SINFISIS (LARGA)


2. MANDIBULA OBTUSA
3. ANGULO GONIACO DEBIL
4. LONGITUD DEL CUERPO MANDIBULAR
5. FORMA DEL CONDILO (SAGITALMENTE ANGOSTO)
6. POSICION DEL XI ADELANTADA
7. LONGITUD DEL CONDILO
8. ARTICULACION ARRIBA Y ADELANTE DE BASION
9. ESPACIO EN LA ARTICULACION DISMINUIDO EN LA PARTE SUPERIOR
10. ENCIA PLANA
11. BASE CRANEAL ANTERIOR (CC-N) CORTA
12. BASE CRANEAL POSTERIOR (PTV-P) CORTA
13. MAXILAR CORTO (BaNA)
14. PLANO PALATINO NEGATIVO
15. ESPACIO LIBRE MUY ANCHO
16. POSICION DE LA LENGUA BAJA
17. DEFLEXlON CRANEAL

Funcin # 11. Equipa al usuario para el Manejo de la Prctica

Al tener disponible una imagen artstica de las condiciones presentes en forma de anlisis y al mostrar la
imagen de los objetivos creamos confianza ante los ojos del paciente o pariente del mismo. Adems, cuando
son explicados sobre papel los movimientos necesarios para la correccin, el paciente se crea una mejor
impresin de la naturaleza de la correccin necesaria y con esto obtenemos su aceptacin.

Posteriormente, conforme monitorizamos al paciente durante el transcurso del tratamiento podemos


mostrarle los resultados tal cual fueron planeados alcanzando as un nivel mucho ms alto de confianza
tanto en nosotros mismos como por parte del paciente.

De esta manera, la cefalometra empleada de manera prctica constituye un medio de informacin y


comunicacin. Es una herramienta til en la venta del tratamiento. Constituye adems un medio de
enseanza para el paciente al mostrarle los resultados del tratamiento.
Empleada correctamente, la cefalometra progresiva puede ser una herramienta sumamente importante de
mercadotecnia.

Funcin # 12. Representa una Herramienta Principal en la Educacin

Comunicacin
Educacin es equivalente a comunicacin. Un anlisis le comunica al clnico la naturaleza exacta de la
condicin (diagnstico).

Constituye un Lenguaje
El lenguaje es una herramienta o medio de comunicacin. La clasificacin nos auxilia en la complejidad.
Cuando el usuario conoce el lenguaje, aprecia la naturaleza y las posibilidades y efectos del tratamiento, la
destreza y conocimiento se encuentran disponibles de inmediato.

Herramienta Esencial de Investigacin Clnica


La observacin de los pacientes en el silln dental y la comparacin de mdelos antes y despus solamente
nos dan sugerencias. Si deseamos informacin directa la nica herramienta para un estudio cientfico es la
herramienta de la cefalometra.

Por lo tanto, deber utilizarse el mtodo ms sofisticado con el fin de poder aplicar el mejor conocimiento.

IV SUMARIO Y CONCLUSIN

La aplicacin adecuada de la cefalometra es tridimensional y progresa a travs de fases o etapas. A


continuacin describiremos siete procesos mayores y doce ramas para su aplicacin.
Estos procesos se encuentran divididos en cuatro reas principales ya groso modo pertenecen al
diagnstico, pronstico, planeacin del tratamiento, y manejo de la prctica.

Con este programa cefalomtrica "progresivo" el ortodoncista tiene disponible un medio que le har saber
que es lo que est haciendo en realidad clnicamente.
Adems se pueden establecer objetivos y metas.
La aplicacin paso-a-paso da lugar a la eficiencia y competencia y proporciona adems una idea
competitiva.
La cefalometra en este nuevo milenio constituye una herramienta sofisticada
para el ortodoncista.
Las computadoras personalizadas y laboratorios comercializados adoptan este programa progresivo debido
a su base biolgica. calidad, informacin obtenida con su uso y solidez.
Sin embargo, el programa Progresivo debe ser aprendido y comprendido con el fin de que el clnico lo pueda
aplicar obteniendo todos los beneficios que proporciona.
La competencia en el mtodo requiere de una aplicacin y prctica rutinaria.
Hablando del campo clnico podemos parafrasear las palabras del Dr. Ronald Roth:
La aparatologa de Arco Recto (o cualquier otra aparatologa) no diagnosticar el caso, no desarrollar un
plan de tratamiento (VTO), tampoco disear las mecnicas necesarias para la correccin de la maloclusin.
Esto es responsabilidad del ortodoncista. Roth establece, "Si elaboramos un diagnstico y plan de
tratamiento exacto y completo, si obtenemos buena cooperacin del paciente, y llevamos a cabo las
mecnicas adecuadas tendremos como consecuencia resultados dignos de confianza."

i Estamos completamente de acuerdo!

GLOSARIO

PUNTOS DE REFERENCIA

Se traza la anatoma y se emplean puntos, primero para la seleccin de planos


de referencia y evaluacin y segundo para la identificacin de sitios desde los cuales se
realizarn medidas para la detenninacin de relaciones.
Es apropiado proporcionarles un glosario de referencias:

Ba (Basion) -centro occipital en base de crneo


N (Nasion) -sutura que separa los huesos faciales, sutura frontonasal
P (Porion) -centro del hueso temporal cerca de la articulacin
O (Orbitale) -borde inferior del rgano de la vista
Pt referencia neural del nervio maxilar
Pr (Referencia Pterigoidea) -punto ms anterior y ms profundo en Pterigoidea
Co (Condylion) -punto en donde el eje condilar corta el c6ndilo
Cp (Condylion Posterior) -punto ms posterior del cndilo
Cs (Condylion Superior) -punto ms superior del cndilo
Xi sitio neurotrfico
RI-R4 (Ancho Y Altura de la Rama) -puntos necesarios para la localizacin de Xi
Rr (Referencia en Rama)
Gn (Gnathion) -punto central de la snfisis
M (Menton) -borde inferior del mentn
Po (Pogonion) -borde ms anterior o sobresaliente del menton
Pm (Protuberance menti) -cambio de forma de la snfisis mandibuIar (de concavo a convexo)
Sg (Subgonion) -referencia en el borde inferior de la rama .
ANS (Anterior Nasal Spine o Espina Nasal Anterior) -descanso maxilar del septum
PNS (Posterior Nasal Spine o Espina Nasal Posterior) -inicio del paladar blando
Punto A (Referencia Maxilar Basal) -en la base de la espina nasal
Ve (Vertigon) -punto formado por la Base Craneal y el Eje del Cuerpo
Tr (True Radius o Radio verdadero) -construido en el punto equidistante entre Pm y Eva
Cc (Centro del Crneo) -formado por la interseccin del Eje Facial y NaBa

PLANOS DE REFERENCIA

Craneal
Basion-Nasion --Eje Baso-craneal
Porion-Orbitale -Plano de Frankfort
Pterygoidea Vertical --Coordenada a Frankfort. desde Pr

Facial
Punto Pterigoideo-Gnathion --Eje Facial
Nasion-Pogonion --Plano Facial
Nasion-Punto A --Plano Nasal
Punto A-Pogonion --Plano Dentario (Plano Reciproco)
ANS-PNS (o ENA-ENP) --Plano Palatino
Subgonion-Menton --Plano Mandibular
Protuberancia Menti-Xi --Eje del Cuerpo
Condylion-Xi --Eje Condilar
ANS-Xi (o ENA -Xi) --Lnea Org (Gnomon Oral)

Dental
Bocc Plano OcIusal Bucal .
Docc Plano OcIusal Divino

Planos Tejidos Blandos


prn-ppo --Lnea Esttica (e-a)
Puntos Tejidos Blandos
n nasion
pro pronasali (e) parte ms sobresaliente de la nariz
sn subnasali
ls labio superior
st stomion (entrecruzamiento labial)
li labio inferior
sm(b) supramentali
ppo propogonion (d) --parte ms sobresaliente del mentn en tejido blando
gn gnathion
m menton
lc canto lateral.
al apertura piriforme

ANGULOS Y MEDIDAS LINEALES


Altura Facial Total- N-Ve-Am
Base Craneal Posterior --PTV-Cp
Eje Facial-- Desde Ba sobre BaN
Base Craneal Anterior --Cc to N
Angulo Facial --Plano Facial de Frankfort
Plano Palatino --Plano Palatino de Frankfort
Convexidad (concavidad) --Punto A a Plano Facial

Diagnstico y las Razones que Justifican los Parmetros Cefalomtricos Escogidos

Diagnstico
En todo el campo mdico-dental, el diagnstico ortodncico es nico. En odontologa, el diagnstico consiste
en la distincin de los signos y sntomas de la enfermedad. Con frecuencia el tratamiento es protsico o
quirrgico.
En medicina el diagnstico tambin se encuentra dirigido a la identificacin de la enfermedad pero con
frecuencia la etiologa concierne a factores sistmicos. La medicina ortopdica se encuentra involucrada con
deformacines seas, quemaduras, postura y la eficiente funcin de las articulaciones y piernas.
En ortodoncia el diagnstico y tratamiento se vinculan a decisiones que involucran relaciones morfolgicas.
El diagnstico inicia con la relacin dentarla y se dirige en dos direcciones: (a). externa -hacia los labios y
mejillas; (b) interna -hacia los maxilares, crneo, la cabeza completa y probablemente llega hasta la postura
corporal.
El diagnstico se vuelve complicado debido a que los factores estticos y fisiolgicos se involucran con los
labios y numerosas funciones sociobiolgicas.

Diagnstico requiere conocimiento [dia = atraves, gnosis = conocimiento].

El primer propsito del diagnstico en ortodoncia es describir las condiciones presentes con el fin de
distinguir la naturaleza del esqueleto, dientes y tejidos blandos y sus relaciones. La cefalometra se emplea
para llegar a obtener una informacin completa y detallada.

El segundo propsito del diagnstico es la interpretacin de las condiciones descritas. Esto involucra la
determinacin de los componentes de la maloclusin comparndolos a un standard o marco de referencia
conocido como "norma".

El tercer aspecto del diagnstico ortodncico es la decisin tomada en relacin a los resultados o esquema
futuro que actualmente se conoce como pronstico. Se considerarn tanto la prediccin a corto plazo as
como la prediccin a largo plazo hasta la madurez ya sea intuitiva o proyectada sobre papel. El "patrn" se
convierte en una base indicativa de los resultados esperados.

De las 362 medidas estudiadas se escogieron 60 para formar el programa computarizado comprensivo o
completo con el objetivo de satisfacer el inters general de la profesin. La meta del parmetro presentado
fue capacitar al clnico para determinar los componentes del problema individual en el diagnstico y
pronstico.

Con el fin de reducir los parmetros a una rutina prctica. se tomaron 27 medidas: 15 en la lateral y 12 en la
frontal. Los valores seleccionados se estudiaron y probaron por un perodo de 30 aos.

En vez de entrar en polmica a continuacin les presentar la funcin y propsito de cada uno de los 27
parmetros.

ANALISIS SUMARIO LATERAL

Downs tena cinco parmetros para el patron esqueIetal. De alguna manera todos fueron modificados o
cambiados. Subsecuentemente. en la actualidad son considerados nueve para determinar los componentes
esquelticos de una maloclusin.
ESQUELETAL

Propsito Parmetro

1. Altura Facial Total. Eje del Cuerpo PmXi a BaN

Razn: El factor de cara larga o corta es de gran inters debido a quejas caras durante cl crecimiento
tienden a variar dentro del patrn original Sin embargo. una altura facial excesiva no se encuentra
necesariamente relacionada a una mordida abierta y tampoco las caras cortas se relacionan con una
mordida profunda. Es ms critica la altura facial inferior ya que constituye el medio ambiente dental
inmediato. Un solo ngulo describe a la altura facial total. El ngulo es de 60 +- 3.0. Este ngulo por si solo
proporciona una manera rpida y fcil de describir patrones braquifaciales (rango 50) o patrones
dolicofaciales (rango 70).N

2. Altura Facial Inferior. Eje del Cuerpo a Lnea Org

Razn: Un sol ngulo describe las relaciones verticales maxilo-mandibulares. La media es 46 +- 3.0 La
proporcin entre las dos es de aproximadamente 76 (o 3/4). Tericamente. las alturas faciales ms largas
presentan valores ms altos en la altura facial inferior, esto es con el fin de lograr la armona. Pero si por
ejemplo, tenemos una altura total de 60 y una altura dentaria de 52, la proporcin es del 86% lo cual indica
solamente una altura facial inferior excesiva. La relacin sirve de indicador o ndice: altura inferior X 100+-
altura total = ndice de altura. Este diagnstico es importante en pacientes con sonrisa gingival.

3. Direccin Facial Central. Eje Facial a BaN

Razn: El eje facial representa al mejor eje central de la cara en trminos de protrusin o retrusin del
mentn. La media en la poblacin Caucsica es de 90+-3.0. Midiendo desde Ba una lectura de 93 indica
una desviacin clnica hacia adelante. En Clase II comnmente encontraremos un ngulo de 89. Valores
mayores a 90 favorecen el desarrollo de la Clase l. Para una Clase III el valor es de 95 o ms. El eje facial
nos ayuda a describir el tipo facial.
Adems, el eje facial tiende notablemente a ser el eje de crecimiento. En promedio tiende a moverse 1
hacia adelante cada 7 aos. Se ha encontrado que la variacin standard es de solamente 2 en 10 aos.

4. Profundidad Facial. Plano Facial a Frankfort

Razn: Pertenece a Downs y representa la medida descriptiva de un prognatismo mandibular. Pero se utiliza
el Porion verdadero, no la oliva del cefalostato. El ngulo cambia con el crecimiento aumentando 1 cada
tres aos hasta alcanzar 90+-3.0 en un adulto sexo masculino normal. A los tres aos normalmente mide
84+-3.0.

5. Convexidad. Punto A a Plano Facial

Razn: El Punto A es utilizado como referencia maxilar. Su posicin en relacin a una lnea recta (Npo
--Plano Facial) es la expresin simple de la relacin horizontal maxilo-mandibular. Punto B es hueso alveolar,
no es esqueltico o basal. Debido a que el ngulo facial cambia con el crecimiento (mentn hacia adelante) y
el Punto A tiende a moverse en bloque con Na, la convexidad facial normalmente se reduce con el
crecimiento. En mujeres en edad adulta una convexidad de 2 mm. es lo ideal, mientras que en Ios hombres,
particularmente hombres blancos, tienden a crecer hada un perfil recto, o 0.0 mm. En nios normales a la
edad de tres la convexidad puede medir 5.0 mm.
La convexidad es un tema de debate. Tericamente, entre ms recta sea una cara ms vertical sern la linea
APo e insivo inferior. La opcin es tratar los dientes hacia la convexidad o corregir la convexidad y tratarlos
en relacin a la nueva condicin maxilo-mandibular.
Al interpretar convexidad, la lnea N-Punto A es utilizada como un "plano nasal" y se relaciona con el plano
de Frankfort. Idealmente mide 90+-2.0. El Punto A en una Clase II tpica se encuentra adelantado y el
plano nasal en una Clase III se encuentra comnmente retrudo. Esto significa que el maxilar es un
componente esencial en las maloclusiones clsicas.

6. Altura de la Rama. Plano Mandibular a Frankfort


Razn: Con frecuencia el plano mandibular es considerada una medida utilizada para describir la posicin
del mentn, pero su funcin real es indicar la posicin o altura vertical de la rama. Nos auxilia en la definicin
del patrn facial. El ngulo es medido fcilmente a partir de un ngulo recto al Plano Vertical Pterigoideo. A
los tres aos de edad tenemos una media de 27 y se reduce aproximadamente 0.6 por ao con la
expresin arquial del crecimiento mandibular hasta llegar a 22 en la edad adulta.
El valor principal de un plano mandibular alto es que puede indicarnos que estamos frente a un cndilo
enfermo. La variacin del ngulo de +-5 es ms de lo que se desea como parmetro definitivo.
Las caras largas pueden presentar ngulos con valores altos, y adems ser largas o oblongas con tipos
mandibulares cuadrados o ngulos bajos.

7. Posicin del Plano Palatino. Plano Palatino a Frankfort

Razn: El plano palatino se consider importante cuando se descubri que el piso de la nariz puede ser
modificado en nios en crecimiento. Al modificar la espina nasal anterior se modifica la nariz debido a que la
espina es la plataforma del septum cartilaginoso. La lnea de ANS (ENA) a Pns se mide tambin desde una
perpendicular a Pterigoidea Vertical.
El ngulo palatino normal se encuentra a aproximadamente 2+-2 en relacin al plano de Frankfort. Este
ngulo es empleado para ayudar a determinar la displasia nasal. Se combina tambin con el gnomo oral
(altura facial inferior) para describir las caractersticas maxilares ya que todo el plano palatino puede ser
nivelado. Cuando todo el paladar se encuentra ms elevado el paciente tiende al desarrollo de una sonrisa
gingival.

8. Longitud Craneal Posterior. Condylion Posterior a PTV

Razn: Esta medida indica la relacin cndilo-articulacin. A los tres aos de edad la media es de 31 mm. y
en promedio crece 0.5 mm. por ao. En Clase II esta distancia con frecuencia es ms larga y en Clase III
ms corta. Tambin se sugiri estar asociada con una mordida profunda durante el crecimiento, movindose
ms hacia distal. La profundidad craneal posterior es un componente significativo de las maloclusiones
siendo corta en las Clase III y larga en las Clase II.

9. Longitud Craneal Anterior. Cc a Na

Razn: El maxilar se encuentra suspendido del piso craneal anterior. El punto Cc se construye a partir del
punto Pt localizado en el foramen rotundum sobre la base de las alas mayores del esfenoides. La longitud a
Nasion es tomada para representar la dimensin horizontal de la base anterior, pero es oblicua en .relacin a
Frankfort en un promedio de 27.
Cuando la medida es larga forma un componente de las Clase II y cuando es corta contribuye a una Clase III
(al relacionar el maxilar a la base craneal anterior). Por lo tanto, distancias cortas extremas son comunes en
una Clase III, y distancias largas son comunes en una Clase II.
Esta medida constituye una referencia o prueba razonable para la posicin de Nasion como base para el
origen del Plano Facial. En algunos pacientes la base craneal por si sola puede ser causante de la mitad de
las displasias esquelticas morfolgicas.

DENTAL
Downs escogi cinco parmetros para valorar los dientes. Para el actual anlisis sumario cuatro de ellos
fueron cambiados o modificados con propsitos descriptivos.
Se aadi una medida para los tejidos blandos.

10. Posicin del Incisivo Inferior. Punta del Incisivo a Apo (Horizontalmente)

Razn: El incisivo inferior constituye la primera llave para la colocacin de los dientes. El relacionar el
incisivo inferior con los puntos o referencias esqueletales ms anteriores en ambos maxilares nos lleva a una
relacin con una lnea reciproca. Entre ms adelante se encuentre el Punto A ms adelante se encontrar el
incisivo inferior promedio en una oclusin normal. Reciprocamente, entre ms cncava sea una cara ms
atrs se encontrar el incisivo inferior con el fin de encontrarse en armona. En promedio, las diferentes
razas definitivamente presentan diferente cantidad de protrusin dental.
Un estudio realizado en una muestra de 15 nios, denticin mixta, 9 aos de edad, y oclusin normal, revel
un promedio de + 1.0 mm. en la relacin borde del incisivo inferior con la lnea APo. El ngulo fue de 22. Al
comparar estos valores en adultos que presentaban relaciones aceptables se encontr que stos valores
eran consistentes. Se encontr que la desviacin standar en oclusiones de Caucsicos era de -+ 2.5 mm.
Este valor fue considerado por el autor desde 1948 como el valor ms ideal como objetivo en la planeacin
del tratamiento.
Actualmente, muchos clnicos prefieren la relacin de +2 +-2. Tal como lo mostr Nezu, la media o promedio
para negros y orientales se encontr ser de 5 mm. El incisivo inferior es el punto bsico de arranque para la
planeacin del VTO (Objetivo Visual de Tratamiento) y clculo del anclaje para las mecnicas. Esta es una
razn para anticipar (predecir) la posicin del mentn y la alteracin del maxilar en la ciberntica para la
construccin del VTO.

11. Posicin del Incisivo Inferior. Punta del Incisivo al Plano (Verticalmente) Oclusal Bucal

Razn: El plano oclusal bucal verdadero realmente ignora a los incisivos ya que estos se encuentran bajo la
influencia de la funcin labial. El plano bucal es un plano funcional y por descripcin el borde del incisivo
inferior esencialmente se encuentro sobre esa lnea.
En la construccin de un VTO se puede utilizar el plano bucal, pero con el objeto de ser ms sofisticados en
la planeacin podemos utilizar la proporcin divina de Punto A a Pm y esto resulta maravilloso.
Punto A a borde del incisivo inferior a Pm constituye una proporcin divina. El incisivo a Pm es el 1.618 la
altura al Punto A. En nios en crecimiento que presentan labios cortos se ha notado que con el desarrollo se
lleva a cabo la adaptacin de los labios hacia la altura divina del incisivo inferior.

12. Posicin del Molar Superior,. Distal del Molar Superior a PTV

Razn: La distancia directa desde distal del primer molar superior a la lnea PTV describe la posicin del
molar. Las observaciones realizadas en los aos cincuenta sugirieron que idealmente el molar. superior
erupciona conforme la edad cronolgica del paciente en milmetros + 3 mm (ejemplo: edad 8 + 3 mm. = 11
mm.). Mantienen est relacin hasta terminar el crecimiento debido a que la dentadura avanza 1 mm. Por
ao. La posicin normal no significa que no puede o no debe distalizarse el molar pero si sugiere que existe
espacio limitado para los terceros molares.
Esta medida horizontal fue la segunda medida ms frecuentemente co-relacionada en las 362 medidas del
estudio computarizado. En otras palabras, se co-relacionaba con la forma y tamao del "patron".

13. Profundidad del Arco Inferior. Mesial del Molar a Punto del Incisivo

Razn: La profundidad del arco tomada desde la punta del incisivo inferior a mesial del primer molar inferior
es diagnstico y sta debe co relacionarse con los modelos de estudio. Esta medida transporta la medida del
modelo de estudio a la radiografa. Sin embargo, este parmetro para la profundidad del arco es
extremadamente til en la planeacin de la colocacin de los dientes en el VTO.
Debido al agrandamiento de imagen "en la radiografa, la medida de la profundidad del arco es
aproximadamente 1 mm. mayor que lo real. En una forma de arco normal la profundidad cefalomtrica es
aproximadamente de 23.5 a 24 rnm. Se consideran variables el tamao de los dientes y la forma del arco.
En casos de extraccin la profundidad se reduce en promedio a 18 mm aproximadamente.

14. Incisivo Superior-Incisivo Inferior. Angulo Interincisal

Razn: El ngulo interincisal surge desde Downs. Realmente tiene poco valor excepto en la planeacin y
construccin del VTO. Los objetivos de sobremordida horizontal y vertical son standards a 2.0 mm. por lo
que realmente no necesitan ser medidos. Pero esta medida o ngulo interincisal es un punto critico a la
terminacin del tratamiento. La meta promedio al final del tratamiento es de 126.
Encontramos y realizamos ajustes trimrficos, todo producto de la investigacin. Se encontr para caras
braquifaciales y tipos protrusivos ngulos de 120 a 123. Para caras largas y Clases III fueron apropiados
ngulos de 135 a 137.

15. Protrusin del Labio Inferior. Labio Inferior a Lnea E

Razn: La esttica es un factor de gran preocupacin en ortodoncia. El labio inferior se encuentra bajo la
influencia de tanto el incisivo inferior como el superior. A travs del tiempo la mejor referencia para valorar
los tejidos blandos o est relacin ha sido una lnea trazada desde la parte ms sobresaliente del mentn
tejido blando a la punta de la nariz.
Idealmente, el labio inferior se encuentra a 2 mm. de esa lnea. La armona esttica se encuentra
acondicionada a la longitud de la nariz y al tipo facial. Sin embargo, as como el incisivo inferior constituye un
punto de referencia bsico de inicio, el labio inferior se convierte en una referencia de arranque o de inicio
para la evaluacin esttica.

ANALISIS SUMARIO FRONTAL

Downs nunca nos ofreci un anlisis frontal. Esto probablemente se debi a la falta de informacin y a un
inters limitado en el fenmeno transverso. Sin embargo, con el advenimiento de la separacin palatina, y al
descubrirse que se poda alterar la base maxilar en tres dimensiones con ciertos aparatos y con la
intervencin quirrgica en ambos maxilares, el inters en la frontal se hizo patente. Ms de tres de cada
cuatro pacientes ortodnticos se encuentran comprometidos transversalmente (dimensin). Debido a la
dificultad para obtener radiografas idnticas, las medidas transversas directas son las ms confiables. Ser
necesario consultar tablas sobre valores el desarrollo en cas de que no tengamos disponible un programa
computarizado.

ESQUELETAL
Propsito Parmetro

1. Ancho de la Cavidad Nasal. Nc a Nc

Razn: El espacio areo y la simetra nasal representan dos factores de gran importancia y preocupacin.
Para muchos clnicos es de gran inters la cantidad de aire que pasa a travs de la cavidad nasal. La
apertura piriforme, en su borde ms inferior, es la base para los msculos de soporte del labio superior: Esta
rea se convierte en preocupacin para muchos clnicos.
Una medida directa desde el margen de las dos cavidades nasales nos proporciona la expresin de la
cavidad nasal que naturalmente aumenta solamente 0.5 mm. por ao.

2. Ancho Maxilar. Jugale a Jugale

Razn: Se tomar la distancia inter-jugale con el fin de representar al hueso basa! y con esto obtener las
dimensiones transversales del maxilar.
Esto se compara con standards conocidos y con dimensiones transversales nasales y mandibulares
individuales. Aumenta aproximadamente 1.0 mm. con el crecimiento normal, tomando en cuenta que se
comienza con 55 mm. a la edad de tres aos.

3. Ancho Mandibular Antegonion a Antegonion

Razn: A nivel de dientes se desea la expresin del ancho de la mandbula. El ngulo gonaco sobresale en
los hombres o bien es plano en las mujeres y es posterior a la oclusin; por lo tanto las medidas tomadas
desde la regin goniaca no son productivas. Estudios osteolgicos mostraron que la eminencia trihedral
estaba presente sobre la curva de la lnea oblicua externa directamente abajo de los molares. Esto fue
visible en las radiografas frontales y se encontraba anterior al nicho mandibular.
Tambin es tomada como una capa de hueso cortical cuando el nicho es superficial o poco profundo. Esto
punto s llam Ag (tubrculo antegonial).
Se elaboraron tablas en relacin a la mandbula y se encontr que sta crece a lo ancho 1.35 mm. por ao.
Sin embargo, en direcciones oblicuas (crecimiento hacia abajo y hacia afuera) la cavidad nasal, maxilar y
mandbula se comportan segn la proporcin divina X 1.618.

4. Ancho Maxilo-Mandibular (Izq.). Jugale a Plano Fronto-Facial


5. Ancho Maxilo-Mandibular (Der.) Jugale a Plano Fronto-Facial

Razn: Se requiere informacin sobre la proporcin y simetra del maxilar con respecto a la mandbula. Tal
como las relaciones horizontales maxilo-mandibulares son medidas o tomadas desde el Punto A al Plano
Facial (NPo), as los puntos J estn relacionados a la lnea de ZF a AG para la valoracin de la armona
transversal. Podemos pensar en esta relacin como la concavidad maxilar en relacin a la mandbula.
Durante el desarrollo, la maxila normal parece mantener aproximadamente el 80% del ancho de la
mandbula. Por lo tanto, el ancho del maxilar dentro de la mandbula disminuye con el desarrollo en un rango
de casi 2 mm. cada 5 aos (o 1 mm. por lado). El maxilar (J) a la edad de tres aos se encuentra en
promedio a 9.0 mm. del plano ZAg, a los 8 aos de edad a 10 mm., a los 13 aos de edad a 11 mm., y a la
edad de 18 a 12 mm.

6. Simetra Mandibular. Protuberancia Menti a Plano Sagital o Medio

Razn: El centro del mentn puede encontrarse "fuera" de la linea media "craneal" debido a causas o
factores morfolgicos o funcionales. El trigonium mentali se encuentra casi siempre visible y Pm se
seleccionar en su pice.
Midiendo desde el plano sagital central (o plano sagital medio) consideraremos como valor positivo si su
posicin es hacia la derecha y negativo cuando se encuentre a la izquierda.

7. Simetra Maxilar. Punto ANS [ENA] a Plano Sagital Medio

Razn: El maxilar puede tambin presentar asimetra. ANS [ENA] en una frontal es seleccionada en la parte
superior de la sutura media maxilar.
Se evala desde la lnea media. Si se encuentra hacia el lado derecho se le dar un valor positivo y si se
encuentra hacia la izquierda un valor negativo.

DENTAL

8. Ancho Molar. Trans-bucal de Molares


Inferiores (Bucal-Bucal 6|6)

Razn: El ancho del arco Se utiliza para determinar las posibilidades de expansin bucal. El inters principal
descansa en el ancho del arco actual tomado desde el contorno ms ancho de los primeros molares debido
a que sta es el rea ms visible en la radiografa frontal. El promedio a nivel del primer molar en ocIusiones
normales es de 55 mm. Si consideramos la distancia objeto-pelcula en una radiografa frontal tenemos en
promedio un aumento del 3% en el ancho cefalomtrico lo cual significa que esencialmente el promedio del
ancho molar es de 56.5 mm. La desviacin es de +- 2.0 mm.

9. Ancho a Nivel Primer Premolar Trans-bucal de Primer Premolar


Inferior (Bucal-Bucal 4 | 4)

Razn: La forma del arco se encuentra .enormemente influenciada por el ancho del rea de los primeros
premolares. En la poblacin general el promedio es de 40 mm. Esto depende del tamao de los dientes, tipo
del arco y del sexo, siendo la distancia ms pequea en las mujeres. La desviacin clnica es de +- 1.4 mm.

10. Ancho Intercanino. Punta de Canino a Canino

Razn: El rea ms cruciaI de "sobreexpansin" es el ancho intercanino inferior.


La norma es de 26.0 mm. Debido a la cercana de los caninos a la pelcula el factor de agrandamiento es del
2%. Esto representa solamente 0.5 mm. y es esencialmente una dimensin de error de trazado. Por lo tanto,
la consideramos sin tomar en cuenta el agrandamiento. La desviacin clnica es de +- 1.0 mm.

11. Posicin Molar (Izq.) Bucal del Molar a Plano Dentario Frontal
12. Posicin Molar (Der.) Bucal del Molar a Plano Dentario Frontal

Razn: La dentadura se co-relaciona reciprocamente con el esqueleto. La seccin bucal del primer molar se
relaciona a una lnea recproca entre los maxilares, JAg.
Esta medida tambin cambia con la edad debido a que los maxilares crecen en dimensin. A la edad de 7
aos es de aproximadamente 5 mm., y en hombres en edad adulta su valor es de aproximadamente 15 mm.
A la edad de 13 aos su valor es de 10 mm.y esto constituye o representa una buena referencia a nivel
clnico.
13. Oclusin Molar (Izq.). Bucal A6 a B6
14. Oclucin Molar (Der.) Bucal A6 a B6

Razn: Las relaciones dentales maxilo-mandibular son importantes para la descripcin. El punto ms ancho
del primer molar superior se mide perpendicular al plano fronto-ocIusal que bisecta lateralmente la Oclusin
molar.
En oclusiones ideales, el molar superior se encuentra a 2 mm. del inferior en ambos lados. Prcticamente,
todos los casos de Clase II severa presentan mordidas cruzadas linguales al realizar este anlisis, a menos
que por supuesto presenten una mordida cruzada bucal (o Sindrome de Brodie).

15. Lnea Media Inferior Entrecruzamiento de Incisivo


Inferiores a Plano Sagital

1. Razn: La lnea media dentaria inferior es un punto de referencia inicial. Se puede medir al plano sagital
o a la lnea formada por A y Pm. Si se encuentra hacia la derecha tendremos un valor positivo y ser
considerado valor negativo si se encuentra a la izquierda.


Control de la Dimensin Vertical

Barra Palatina

Por Dr. Manuel Vzquez Uribe


Miembro del Roth Williams International
Society of Orthodontists.
e-mail: espmedic@prodigy.net.mx

Por Dr. Alfonso Reyes Dodero


Egresado de la Indiana University
Mimbro del Roth Williams International
Society oh Orthodontics.
e-mail: ceo701ar@prodigy.net.mx

Sin duda alguna el aspecto ms importante de un tratamiento de Ortodoncia es l


diagnostico; de manera tradicional este se lleva a cabo con una radiografa panormica, lateral de
crneo, fotografas y estudio de modelos. Sin embargo el comn denominador de estos estudios
es que se realizaban en esttica, el resultado post ortodntico demuestra que fue un gran error no
incorporar el estudio dinmico de la ATM, ya que el estudio gnatolgico nos informa de las
necesidades fisiolgicas, as como de sus lmites.

Sin duda alguna esta fue la razn de que no comprendiramos la naturaleza de muchas
recidivas: atricin dentaria, abfracciones, movilidad dental, problemas periodontales, musculares y
sobre todo molestias articulares y malas relaciones cndilo-disco-cavidad glenoidea.

A travs de la Filosofa de Arco Recto, el Dr. Ronald H. Roth y el Dr. Robert Williams, nos
ensean la necesidad de incorporar al diagnstico esttico el diagnstico funcional, el cual se lleva
a cabo a travs de un montaje en articulador; de tal manera que al unir ambos diagnsticos
tendremos ms claro lo ms difcil de conseguir en cualquier especialidad, el diagnstico correcto.
Si me queda claro cual es la etiologa de la maloclusin, ser ms fcil hacer una
prescripcin (tipo de aparatologa), y llevar a cabo una mecnica de tratamiento lgica y sin
tropiezos, con objetivos especficos a travs de un VTO y sus reas de superposicin.
El trabajo clnico nos ha demostrado que del 100% de las maloclusiones, la gran mayora
presentan problemas articulares con un componente que las exacerba; la dimensin vertical
aumentada, y que en muchas ocasiones nuestra mecnica de tratamiento contribuye o perpeta la
extrusin de los dientes posteriores, ocasionando puntos prematuros de contacto en cntrica,
interferencias y oclusin de conveniencia sobre todo en pacientes dolicofaciales, en donde ya de
por s el tercio inferior esta aumentado.

La historia as nos lo demuestra, Fred y Schudy fueron los primeros en enfatizar el


problema de la dimensin vertical; Tom Creekmore contribuy para su control con la fuerza
extraoral de tiro alto; tambin Terrell Root, Robert Goshgarian, Teuscher, as como McNamara en
1981 reconoce que ms del 50% de los pacientes en Clase II presentan problemas verticales y
Owen en 1988 dijo: La regin posterior del maxilar es el rea ms importante de control del
crecimiento vertical.

Tendremos que recordar que, por cada milmetro de extrusin el eje facial se abre 2.5
grados, ocasionando problemas verticales severos. Pero, cules son las razones por las que
tenemos que controlar la dimensin vertical?

1.- Necesitamos asentar los cndilos en la cavidad glenoidea.


2.- Necesitamos obtener una adecuada sobremordida en relacin cntrica.
3.- Necesitamos corregir la relacin sagital de la mandbula en Clase II.
4.- Necesitamos enmascarar una Clase II vertical.
5.- Necesitamos mejorar la esttica facial.
6.- Necesitamos eliminar las interferencias en lateralidad.
7.- Necesitamos cambiar el torque (+) por torque (-) en primeros y segundos molares posteriores
superiores.
8.- Necesitamos buscar la autorotacin mandibular.
9.- Necesitamos aumentar la sobremordida.
10.- Necesitamos crear gua anterior suficiente para la proteccin de grupo.
Cmo podemos mejorar la dimensin vertical?
1.- Extrayendo los premolares y as perdiendo anclaje.
2.- Extrayendo segundos molares superiores.
3.- Usando fuerza extraoral alta.
4.- Usando una barra palatina con o sin botn de acrlico.
5.- Usando una placa inferior con planos laterales en dientes posteriores.

Este artculo no pretende dar una respuesta a todos los factores que aumentan o
disminuyen la dimensin vertical, slo nos enfocaremos en esta ocasin al uso, adaptacin y
activacin de la barra palatina para cerrar el eje facial
y disminuir la dimensin vertical y asentar los cndilos en la cavidad glenoidea .

Foto 2.
Foto 1.
Se observa torque (+) en vez de torque (-) en Se debe colocar sobre la banda una
los molares superiores (la cspide palatina est caja palatina que nos permite con
por debajo del plano oclusal), lo que ocasiona facilidad retirar la barra para
puntos prematuros de contacto e interferencias posteriores ajustes
en cntrica y como consecuencia distraccin
condilea.
Foto 3.
Se escogen las cajas palatinas derecha
e izquierda tomando en cuenta que al
soldarlas el hook deber quedar en
posicin distogingival.

Foto 4.
Se solda la caja palatina de manera
convencional con 4 5 puntos de soldadura
por da.

Foto 5a y 5b.
La correcta colocacin de la caja palatina es a la mitad de la banda en
sentido mesio-distal y gingivo-oclusal.
Foto 6.
La barra palatina preformada se escoge de la
caja de un molar al tubo por vestibular de su
homologo y se ajusta.

Foto 7.
Cuide que exista paralelismo entre los dobleces
que entrarn en las cajas palatinas

Foto 8.
La cementacin se realiza con ionomero de
vidrio que aumenta la resistencia y libera iones
de flor que evitan la descalsificacin dentaria.

Foto 9 activacin de la barra para dar torque


negativo
Foto 10.
Colocacin de un brazo para verificar la
activacin y que se realice el movimiento
que se requiere (Torque).

Foto 11.
Colocacin de la barra, note que la separacin del
paladar debe ser entre 7 8 milmetros lo que
favorecer a la activacin por parte de la lengua y
evitar que se lesione el paladar.

Foto 12.
Colocacin de elastmeros para evitar que la
barra se desaloje cuando haya completado
su funcin.

DIAGNOSTICO EN RELACION CENTRICA


DRS. ALFONSO REYES Y MANUEL VAZQUEZ U.

INTRODUCCION
De todos los aspectos que abarca el diagnstico ortodncico y ortogntico, uno de los ms importantes en
nuestra opinin, es el que se refiere a la determinacin de la verdadera posicin mandibular. Esto no slo
por su importancia en la evaluacin de la magnitud de la discrepancia esqueletal entre maxilar y mandbula
sino que adems por lo que significa la correcta posicin condilar en la obtencin de una oclusin funcional
ideal y en la estabilidad del complejo discocondilar en la fosa glenoidea. En efecto, existe una posicin
normal, una posicin fisiolgica del complejo discocondilar en la cavidad glenoidea que conocemos como
Relacin Cntrica. Por razones que se explicarn ms adelante en este artculo, uno de nuestros objetivos al
final del tratamiento es que las piezas dentarias al entrar en oclusin, no saquen o distraigan al complejo
disco condilar de esta posicin normal (Figura 1).

Lo que siempre debemos tener presente en el diagnstico ortodncico y ortogntico, es que la ms de las
veces la mandbula se encuentra en una posicin de acomodacin, ya que bastar de cualquier interferencia
cuspdea, para que se produzca un cambio en el arco de cierre para evitar la interferencia y poder completar
el cierre mandibular (Figura 2).

Como demostrara Ramfjord, el portador de una maloclusin desarrolla un patrn de proteccin


neuromuscular para evitar las interferencias. Este patrn de proteccin Es el resultado de un mecanismo de
"feedbaclk neuromuscular que se inicia en receptores ubicados en los msculos de la masticacin,
tendones, ATM y periodonto y que se realiza a travs del ncleo mesenceflico del trigmino. De todos estos
receptores, los de ms influencia son los mecano receptores periodontales. Shore, en 1983 afirma que en el
ligamento periodontal, se encuentra el 90% de las terminaciones nerviosas responsables de la
propiocepcin, que rige la posicin mandibular. Segn este autor, la sensibilidad de los propioceptores
localizados en el ligamento periodontal y msculos de la masticacin es tan grande, que son capaces de
percibir diferencias de espesor de fraccin de milmetro.
Ha sido demostrado que cualquier cambio en la oclusin, producir un cambio en el input
propioceptivo que ser captado por los propioceptores periodontales. Este, es transmitido por la neurona
aferente primaria hacia el SNC lo que a su vez provocar un cambio en la respuesta neuromuscular a travs
de la neurona motora9 (Figura 3). Esta situacin, puede ser detectada y registrada electromiogrficamente.

La mayora de las veces, estos circuitos neurales son simples (receptor-neurona aferente primaria-
interneurona-neurona eferente motora-msculo) y se establece una respuesta inmediata. Este circuito corto
es denominado "arco reflejo"9 Se establece as, con la participacin de todo el mecanismo propioceptivo
neuromuscular, un arco de cierre mandibular adaptado o habitual.
La interferencia cuspdea causante de este cambio es la que conocemos tambin como "contacto
prematuro" o "interferencia en cntrica" y el cambio de posicin mandibular producido por este contacto
deflectivo, "deslizamiento en cntrica".
La neuromusculatura como vemos, reacciona a los dictados de la oclusin. Podemos concluir por tanto que
"la oclusin, programa la respuesta neuromuscular".
De las consecuencias que este cambio de posicin mandibular produce, nos gustara destacar al menos
tres:

- La mandbula ya no se encuentra en su posicin verdadera. Cualquier diagnstico que hagamos desde


esa posicin ser en nuestro concepto, incorrecto.
- Para esta acomodacin mandibular ser necesario de una actividad muscular "extra" la que mantenida en
el tiempo puede significar el inicio de una disfuncin muscular.
- Este cambio mandibular producir tambin una prdida de la relacin normal del complejo discocondilar en
la fosa glenodea, lo que ha sido considerado uno de los factores causales o predisponentes de la disfuncin
articular.
En ocasiones, el cierre mandibular se har pasando por el contacto, producindose un "deslizamiento en
cntrica". Con el tiempo, la neuromusculatura se "saltar" la interferencia y mover la mandbula
directamente a la posicin de acomodo aprendida o propioceptiva, programada por lo que conocemos como
"engrama oclusal". Se establece as la Oclusin Cntrica (OC) denominada tambin Oclusin Habitual (OH),
Mxima intercuspidacin (MIC) o Posicin Intercuspal (PI) que se define como aquella relacin interoclusal
maxilomandibular en la que se establecen la mayor cantidad de puntos de contacto, independiente de la
posicin condilar.34 Es esta relacin la que obser- vamos cuando le pedimos al paciente que ocluya en su
posicin habitual o la que observamos en un par de modelos en las manos, situaciones ambas, que no nos
dan ninguna informacin sobre la posicin de los complejos discocondilares en la cavidad glenodea. En
definitiva, no nos permite saber si la mandbula se encuentra en su posicin verdadera o no.
Lamentablemente en nuestra opinin, es la forma en que tradicionalmente se ha diagnosticado en
ortodoncia y ciruga ortogntica.
El problema, es que en general se piensa que este deslizamiento en cntrica es 10 la gran mayora de las
veces de magnitud tan pequea que no vale la pena tenerlo en cuenta y 20 se tiende a pensar que la
distraccin condilar en los casos con interferencias en cntrica, es ms que nada en sentido anterior, ya que
es ese el desplazamiento que ms frecuentemente vemos a nivel oclusal. Ms adelante veremos que esto
no es siempre as.
Nuestro objetivo de tratamiento en este aspecto, es que la mxima intercuspidacin dentaria se realice con
los cndilos en relacin cntrica, lo que se denomina Oclusin en Relacin Cntrica (ORC). A travs de ello
buscamos lograr que la adaptacin neuromuscular no sea necesaria (o mnima) mediante el logro de una
posicin dentaria que no interrumpa el arco de cierre mandibular normal (no adaptado). De esta manera no
estaremos introducindo estrs o sobrecarga en el sistema estomatogntico ni exigiendo de su capacidad de
adaptacin.
Si queremos tratar nuestros casos en Relacin Cntrica deberemos partir de un diagnstico en Relacin
Cntrica y para ello ubicar la verdadera posicin mandibular, que la neuromusculatura habitualmente
encubre. Las desarmonas oclusales no pueden ser estudiadas ni diagnosticadas en boca dado que la
neuromusculatura, acomoda la posicin mandibular en el cierre y en los movimientos excntricos, las ms
de las veces, a expensas de las articulaciones. Si queremos tratar en Relacin Cntrica, deberemos usar
medios de diagnstico que nos permitan chequear la posicin condilar en la posicin terminal de cierre
antes, durante y despus de tratamiento.
En relacin a esto, la utilizacin de tomografas o cualquier medio radiogrfico para evaluar la posicin
condilar en la cavidad glenodea, ha sido un tema de controversia. Mientras algunos autores recomiendan su
utilizacin,3s, 36 otros cuestionan la validez de la imagen radiogrfica37, 38 para evaluar esta posicin con
propsitos diagnsticos. La diversidad de tcnicas empleadas, la interpretacin de las imgenes y la
imposibilidad de evaluar la posicin condilar en sentido transversal, son algunas de las razones que apoyan
esta ltima posicin. Probablemente la limitacin ms importante de la evaluacin radiogrfica es la de no
permitir una evaluacin tridimensional, por ser un medio slo bidimensional. En definitiva, tanto la Asociacin
Dental Americana,39 como la Academia Americana de Desrdenes Craniomandibulares han concluido que
las radiografas, estn contraindicadas para evaluar la posicin condilar con propsitos diagnsticos.

El concepto de Relacin Cntrica

Denominada tambin posicin de eje de bisagra terminal o posicin retruida de contacto, la Relacin
Cntrica es la posicin de referencia clave para el anlisis y reconstruccin del sistema masticatorio.
Para comenzar, es necesario aclarar, que a diferencia de la Oclusin Cntrica, que se refiere exclusivamente
a una relacin dentaria, esta describe una relacin articular: la posicin del complejo disco condilar en la
cavidad glenodea, uno de los aspectos que mayor controversia y cambios ha tenido en la Odontologa
Afortunadamente el desarrollo tecnolgico y la investigacin cientfica han trado cada vez ms claridad a
esta controversia.
Gisy (1908) fue el primero en referirse a la relacin cntrica, considerndola la posicin ms retruida de la
mandbula. Junto con Snow estaba consciente de la existencia e importancia de un eje de apertura y cierre
mandibular. Sin embargo sus mtodos eran todava inexactos, lo que los llev a concluir que el eje estaba en
un lugar debajo de los cndilos.
Hubo que esperar hasta 1921, fecha en que el Dr. Beverly B. McCollum descubri el primer mtodo positivo
para la localizacin del eje de bisagra mandibular. Junto al Dr. Harvey Stallard acu el trmino Gnatologa
para describir el "estudio y tratamiento de la boca como una unidad funcional". Con McCollum nace el
concepto de centricidad mandibular segn la cual "la mandbula se encuentra en relacin cntrica cuando
ambos cndilos estn en su posicin ms retruida". Para este autor la posicin de relacin cntrica ya
descrita, sera la posicin fisiolgica ideal de la mandbula.3
Sears algo ms tarde (1926) define la relacin cntrica como la posicin de reposo mandibular ms retruida,
a partir de la cual se pueden efectuar movimientos de lateralidad.
En 1939 Stuart tambin considera a la posicin de relacin cntrica como la posicin fisiolgica ideal de la
mandbula, en la cual los cndilos se encuentran en la posicin ms posterior, ms superior y ms medial en
la cavidad glenodea. Introduce para referirse a ella la sigla RUM (Rearmost -Uppermost- Midmost) y
sostiene que adems de ser la nica posicin estadsticamente reproducible, debiera ser la que el cndilo
adopte en la mxima intercuspidacin dentaria.
Esta posicin ms retruida ha sido denominada tambin "posicin ligamentosa" debido a ser la posicin ms
posterior que los ligamentos, en especial los temporomandibulares, permiten. Dado "que no es posible lograr
una posicin ms posterior esta posicin bordeante es reproducible, registrable y no influenciable por
factores posturales".
El fracaso de numerosas rehabilitaciones protsicas y la frecuente aparicin de sntomas y signos, iba a
poner en duda la validez de la posicin condilar posterior como punto de partida de tratamiento. Estudios
anatmicos e histolgicos demuestran tambin que la regin posterior de la cavidad glenodea no posee
ninguna de las caractersticas que le permitan soportar la carga funcional articular. Dado que los tejidos
retrodiscales estn ricamente vascularizados e inervados, anatmicamente no estn estructurados para
recibir fuerzas adecuadamente. Por lo tanto, cuando esta zona es sometida a presin existe una gran
probabilidad de que se produzca dolor y/o dao tisular. Sicher (1954) fue el primero en levantar la voz para
afirmar que la relacin cntrica retruida, era una posicin extrema contraria a los principios biolgicos y en la
que las articulaciones habitualmente no trabajan. En la parte anterior en cambio, es posible constatar que
tanto la vertiente posterior como el pice de la eminencia articular, estn recubiertos por una gruesa capa de
tejido conectivo fibroso que les permite resistir carga, al igual que la superficie anterosuperior del cndilo. En
estas mismas zonas, la caractersticas histolgicas del tejido seo muestran el trabeculado y remodelado
tpico de las zonas sometidas a presin. Como vemos, a diferencia de la mayora de las articulaciones
sinoviales, las superficies articulares de la A TM no estn recubiertas de cartlago hialino. Estas superficies
como tambin la parte central de la porcin articular del disco articular estn compuestas por un denso tejido
conectivo fibroso libre de terminaciones nerviosas y avascular. el espesor de este tejido conectivo denso y
especialmente en individuos de edad mayor" es posible encontrar reas con algunas clulas cartilaginosas
rodeadas de una escasa matriz cartilaginosa. Estas reas se denominan fibrocartlago.

Ms adelante, Ricketts (1952) en un estudio realizado con laminografa en 100 individuos, describe que la
articulacin normal se caracteriza por tener cndilos sin alteraciones morfolgicas y con una posicin bien
centralizada en la cavidad glenodea.
En los aos 70, en especial Celenza, Neff, y Dawson se manifiestan en franco desacuerdo con la posicin
posterior condilar, en especial este ltimo cuando afirma que la posicin condlea ms superior y ms
posterior es imposible ya que "anatmicamente, los cndilos no pueden ser desplazados distalmente desde
su posicin ms alta sin que se desplacen hacia abajo".
El conocimiento actual indica que la Relacin Cntrica es aquella relacin ortopdica entre el crneo y la
mandbula, determinada muscularmente y en la cual ambos cndilos se encuentran en la posicin ms
superior, anterior y mediana de la cavidad glenodea, en relacin a la vertiente posterior de la eminencia
temporal, con el disco interpuesto en su porcin central, ms delgada y avascular a cualquiera posicin
vertical de rotacin de la mandbula. Adems, los msculos pterigodeos laterales inferiores deben estar
pasivos.
Estudios electromiogrficos demuestran que durante el cierre mandibular, el msculo temporal y el haz
superior del pterigodeo lateral, predominan en el asentamiento bilateral de los cndilos en contra de la
pared posterior de la eminencia, en una posicin estable previo a cualquier contacto dentario. Los masteros
y pterigodeos mediales no parecen entrar en actividad hasta que los dientes posteriores entran en contacto.
Mediolateralmente la posicin condlea, depender de la accin simultnea, igual y mnima (idealmente) de
los grupos musculares bilateralmente.
Como ya expresramos, desde un punto de vista anatmico, los cndilos no pueden moverse hacia atrs o
hacia adelante desde RC, sin desplazarse inferiormente, de manera que cualquier deslizamiento en cntrica
producir un desplazamiento inferior de los cndilos. Esta separacin entre cndilo y fosa sera una de los
factores contribuyentes a la prdida de estabilidad discocondilar. Nuestras observaciones, coincidentes con
la de varios autores, nos muestran que cada vez que se produce un fulcrum en el o los contactos
prematuros, la distraccin condilar ms frecuente es hacia abajo y atrs, mientras que a nivel oclusal, el
desplazamiento es hacia adelante hasta lograrse la mxima intercuspidacin. No obstante, la direccin de
este desvo puede darse en cualquiera de los tres planos del espacio. Estas observaciones tambin
confirman que la naturaleza y direccin del desplazamiento condilar es diferente al desplazamiento
mandibular. Un deslizamiento en cntrica mandibular hacia adelante puede darse con una distraccin
condilar hacia abajo y hacia atrs. En otras palabras, el deslizamiento observable y medible a nivel oclusal
no es extrapolable a nivel condilar.
Para entender el concepto del fulcrum molar, imaginmonos los cndilos asentados en AC. Si se produce un
contacto prematuro en un diente posterior, se puede producir una de dos situaciones. Primero, que los
cndilos permanezcan asentados en AC con contacto slo en la interferencia, producindose una mordida
abierta anterior. Segundo, que el cndilo sea distrado hacia abajo y hacia atrs para permitir la mxima
intercuspidacin (mientras el contacto prematuro acta como fulcrum) (Figura 4).
CR = CO CR = CO

Otro aspecto importante de destacar en la definicin de la relacin cntrica, es que considera como
fundamental la correcta relacin entre disco y cndilo. La funcin mandibular y oclusal normal necesitan de
esta correcta relacin. Si el disco articular no se encuentra correctamente ubicado tanto en el cierre como en
los movimientos, la estabilidad de la posicin mandibular est comprometida. Los cambios morfolgicos que
se generan a partir de la prdida de esta relacin normal, comprometern el pronstico de la estabilidad de
cualquier tratamiento oclusal. En estos casos ya no tendremos una Relacin Cntrica Fisiolgica, sino lo que
conocemos como Relacin Cntrica Disfuncional. Al respecto, en 1983 Farrar y McCarty, nos dicen que "una
vez producido el desplazamiento anterior del disco, la artritis degenerativa del cndilo y la fosa son
inevitables. Usualmente este proceso toma entre doce y quince aos para pasar de los signos tempranos de
desplazamiento anterior del disco a la clsica remodelacin artrtica del cndilo y la fosa. Sin embargo, en
algunas ocasiones, esto puede ocurrir en un ao, y en otras, el proceso puede ser muy lento y requerir
veinte aos o ms". Ms adelante los autores agregan "los sntomas tempranos de clicking recproco y
bloqueo (Iocking) nunca deberan considerarse como inofensivos, aunque el paciente no se queje de dolor,
porque una vez que el disco empieza a desplazarse anteriormente se producirn una larga serie de eventos
que por ltimo e invariablemente resultarn en una artritis degenerativa". Para otros autores en cambio, el
conocimiento sobre el curso natural de los desrdenes temporomandibulares es an limitado y habra una
creciente evidencia de que la progresin a una enfermedad intracapsular crnica inhabilitante sera poco
comn. Desafortunadamente son muy pocos los estudios longitudinales publicados sobre el curso de los
DCM, y los que existen estudian perodos insuficientes. La utilizacin de estudios seccionales cruzados en
que se basan la mayora de las conclusiones que la literatura entrega, es en nuestro concepto y en la de
otros autores, inadecuada.

El porqu de la Relacin cntrica

Resulta un tanto curioso, para quienes llevamos aos registrando esta posicin, la poca importancia que se
le ha dado a la Relacin Cntrica en la especialidad. La razn de ello creemos, est en la falta de criterios
claros en relacin a los objetivos que los tratamientos ortodncico y ortodncico- quirrgico debieran
perseguir. La obtencin de una Clase I segn la descripcin de Angle, pareciera que en general fuera el
nico objetivo perseguido. Y esto, en la creencia de que al conseguir una Clase I, automticamente se
obtendr una Oclusin Funcional, Esttica Facial y Estabilidad del resultado. Roth y Williams han
demostrado reiteradamente lo inexacto de esta apreciacin y plantean la interrogante cuando nos dicen que
si este concepto fuera correcto por qu tantos casos finalizados en Clase I presentan problemas
de recidiva, desgastes oclusales, o de disfuncin muscular o articular?.

Lo que a primera vista pudiera parecer una exageracin, queda en evidencia en un trabajo presentado por
Han et al en 1991 en el que se hizo una encuesta en relacin a los rcords utilizados para el diagnstico y
planificacin del tratamiento ortodncico. Segn sta, el 54,9% de los pacientes era tratado con un solo
rcord: modelos sostenidos en las manos. y esto en USA y en el ao 1991. El lector podr sacar sus
conclusiones.

Volviendo a lo expresado por Roth necesitamos reevaluar nuestro pensamiento, nuestros objetivos y los
criterios para la obtencin de estos objetivos, si realmente queremos mejorar el arte y ciencia de la
Ortodoncia y hacer de ella una autntico "servicio de salud". En este sentido nuestros objetivos para el
tratamiento ortodncico y quirrgico son los siguientes:

-Esttica dentaria ptima.

-Balance facial ptimo.

-Oclusin Funcional.
-Salud periodontal.

-Salud articular.

-Estabilidad del resultado

-Satisfacer las expectativas del paciente.

Para todas ellas la obtencin de una oclusin en relacin cntrica es importante.

Oclusin funcional

Por definicin la Oclusin Funcional presupone la correcta relacin disco condilar en RC. Tanto la cavidad
glenodea como la eminencia articular juegan un rol funcional importante. No slo como receptculo para el
complejo discocondilar, sino que para permitir tambin las funciones de rotacin y traslacin condlea. La
eminencia est ah, para permitir la inmediata separacin o desoclusin de los dientes posteriores en
cualquiera de las excursiones mandibulares, los que por su cercana a los msculos masteros, pterigodeo
interno y temporal, reciben la mxima potencia de la fuerza muscular. Los dientes posteriores, ms
concretamente su tejido de soporte, resisten en muy mala forma las fuerzas laterales y adems cualquier
contacto dentario que se produzca por distal de los caninos, produce un evidente aumento de la actividad
electromiogrfica de la musculatura elevadora.44 Esto podr producir una sobrecarga a nivel dentario y
articular. La desoclusin posterior va gua condlea, juega as un rol funcional fundamental. Para ello, la
posicin del complejo discocondilar no es 2 mm. ms abajo o 3 mm. ms abajo, sino que asentado
correctamente en la vertiente posterosuperior de la eminencia, nica forma de que se produzca la inmediata
desoclusin de los dientes posteriores en cualquier movimiento excntrico. De no ser as, se producir la
colisin de las piezas posteriores a no ser que la neuromusculatura mueva propioceptivamente la mandbula
para evitar las interferencias. En este mecanismo de proteccin, una vez ms la neuromusculatura deber
efectuar un "trabajo extra", esta vez, en los movimientos excursivos.

Es interesante hacer notar que estos reflejos propioceptivos de proteccin operan mejor en la funcin normal
y son dbiles o se encuentran ausentes en los movimientos no funcionales. Ha sido demostrado tambin
que esta actividad refleja protectora se reduce durante el sueo y aparentemente falla durante el
bruxismo.55. 56 Para Luca esta es una de las razones para la correccin de la maloclusin en los pacientes
con bruxismo, lo que si bien no cura el hbito, minimizar el dao. En consecuencia, la relacin cntrica es
necesaria para la adecuada desoclusin de los dientes posteriores en los movimientos excntricos. Si esta
desoclusin no fuera necesaria, la existencia de la eminencia articular no tendra ninguna razn de ser. La
gua condlea, curva de Spee y curva de Wilson tienen todas ellas un papel funcional y conforman parte de
aquellas caractersticas que se agrupan bajo el concepto de Oclusin funcional.

Salud periodontal

Segn Dawson, por ms simplista que parezca, si excluimos las lesiones neoplsicas o traumticas, casi
todo otro efecto deteriorante sobre los dientes o sus estructuras de soporte es resultado directo de uno o
ambos de dos factores causales:
1. Fuerzas
2. Microorganismos. Si la intensidad de los factores causales es constante, el grado o rapidez del deterioro
depende de un tercer factor: el factor predisponente o resistencia del husped.
Si los dientes, sus estructuras de soporte y dems sistemas asociados se afectan adversamente por fuerzas
excesivas, nuestro papel ser minimizarla para evitar que sobrepase la capacidad de adaptacin del
individuo y mantener as la salud del sistema.

En general las investigaciones coinciden en sealar que el trauma oclusal no es capaz por s solo de alterar
el periodonto de proteccin ni de generar destruccin del tejido de soporte. El conocimiento actual sobre la
etiologa de la enfermedad periodontal establece que el principal agente causal es la placa bacteriana. Sin
embargo, tambin sabemos que el trauma oclusal potencia la accin de este factor local acelerando el ritmo
de la destruccin sea.6o Esto explica el hecho, que consistentemente en casos con maloclusin son
exactamente las piezas que ms interfieren, las que mayor grado de prdida de hueso alveolar sufren. Como
ya explicramos, las piezas dentarias resisten en mala forma las fuerzas laterales y mientras ms cercanas
stas se encuentren a la cincha muscular mastero-pterigodea, el efecto deletreo parece ser mayor. Esta
prdida se ver aumentada en casos con bruxismo nocturno, en el cual las fuerzas pueden ser ms dainas
que fuerzas equivalentes de la masticacin normal debido a que las contracciones son fundamentalmente
isomtricas, los intervalos son ms largos y el contacto dentario se produce en una posicin mandibular
excntrica e inestable.

La inconveniencia de que las fuerzas sean dirigidas en forma lateral a las piezas dentarias se encuentra
definida en otra de las caractersticas que debe tener una Oclusin funcional: "las fuerzas oclusales deben
ser dirigidas con la mayor frecuencia posible a travs del eje longitudinal de la pieza dentaria". De esa
manera, dada la disposicin de las fibras periodontales, la fuerza de la oclusin es transmitida al hueso
alveolar en forma de traccin que estimula la neoformacin sea y no como presin que conlleve una
reabsorcin del hueso alveolar.

Si nuestro objetivo es minimizar las fuerzas oclusales, tendremos que analizar la situacin oclusal tanto en el
cierre como en las excursiones. Si el contacto dentario no se encuentra en armona con el arco de cierre
mandibular toda la fuerza o gran parte de ella, ser transmitida a la o las piezas que contacten
prematuramente y de ellas a su tejido de soporte. De manera que lo mejor desde el punto de vista de
reparticin de las fuerzas, es que en mxima intercuspidacin (posicin en la que se desarrolla la mayor
fuerza) todas las superficies oclusales posteriores superiores e inferiores hicieran contacto al mismo tiempo,
de manera que la fuerza fuera distribuida en forma uniforme entre las estructuras de soporte de los dientes y
la articulacin tmporomandibular. En esta posicin de mxima intercuspidacin, los dientes anteriores
apenas contactan. En los movimientos excntricos en cambio, slo los dientes anteriores debieran tocar,
desocluyendo a los posteriores y evitando as cualquier colisin entre ellos. De esta manera, los dientes
anteriores protegen a los posteriores en las excursiones y los posteriores protegen a los dientes anteriores
en la mxima intercuspidacin. Este concepto es denominado Oclusin Mutuamente Protegida u Orgnica.
Los contactos oclusales funcionales son de mnima duracin e intensidad y excepcionalmente se asocian al
desarrollo de fuerzas traumticas, presumiblemente por el input propioceptivo de los receptores
neurosensoriales del ligamento periodontal, msculos de la masticacin, tendones y cpsula de la
articulacin tmporomandibular. Consecuentemente, la masticacin, deglucin y fonacin no se asocian al
dao periodontal. Ms an, estas actividades funcionales tienden a generar, ms que nada, fuerzas
verticales en la direccin del eje longitudinal de los dientes. Las experiencias clnicas sugieren que estas
fuerzas son bien toleradas, an en dientes con compromiso del soporte periodontal.

No cabe duda que la posicin dentaria es importante en la existencia o ausencia de interferencias, pero
tambin lo es el papel que la RC juega en la desoclusin que en definitiva elimina las fuerzas laterales o
sagitales sobre los dientes.

En resumen podemos concluir que en presencia de factores locales o sistmicos las interferencias oclusales
exacerban la enfermedad periodontal y la posicin asentada del cndilo en RC es importante para una
adecuada gua condlea que separe los dientes posteriores en las excursiones evitando interferencias que
pudieran gatillar una parafuncin.

Salud articular

Para Okesson, los factores ms importantes en la mantencin de la relacin normal entre el disco y cndilo
son:

1) La morfologa del disco articular

2) El grado de presin intraarticular y


3) La interaccin equilibrada de msculos y ligamentos, entre ellos el msculo pterigodeo lateral y la
lmina retrodiscal superior. El disco articular por su forma bicncava, con un borde anterior y posterior
ms grueso (el posterior ms grueso que el anterior) es mantenido en posicin entre cndilo y fosa.
Literalmente el disco queda retenido sin poder desplazarse hacia adelante o atrs, siempre que exista el
asentamiento condilar adecuado tanto en cntrica como en las excursiones. Esta misma estabilidad es
dada por la morfologa del disco en sentido mediolateral, ya que tambin en este sentido el disco tiene
un borde lateral ms grueso que contribuye a estabilizar al disco en sentido mediolateral. Para ello ser
necesario, como ya hemos dicho, el correcto asentamiento condilar. En ausencia de este asentamiento,
el espacio superior y tambin el espacio medial, se abrirn, favoreciendo el desplazamiento anterior y
medial del disco. La posicin asentada condilar en RC se constituye as, en uno de los factores
importante en la estabilidad del complejo disco condilar.

Otra de las causas reconocida de problemas articulares es la sobrecarga que sobrepase la capacidad de
adaptacin tisular, especialmente si esta sobrecarga se produce en reas no articulares, como por ejemplo
la regin posterior o retrocondlea. Nuevamente, una de las causas que puede producir este desplazamiento
condilar hacia reas no articulares, son las interferencias en cntrica. En definitiva las discrepancias entre
OC y RC.

Al respecto, Hansson y Nordstrom15 mostraron histolgicamente, que la carga excesiva de las


articulaciones temporomandibulares puede inducir cambios patolgicos. Por su parte Williamson demostr
en sus estudios con electromiografa, que en los movimientos excntricos, cuando los caninos e incisivos
separan los dientes posteriores, hay una inmediata cesacin de la funcin de los msculos temporal,
mastero y pterigodeo interno del lado de balance; sin embargo, cuando falta la gua anterior y los dientes
posteriores contactan, se produce un inmediato aumento de la actividad electromiogrfica con fuerza de
cierre intensa. En estas circunstancias puede producirse una carga excesiva de dientes y ATM.

Estabilidad

El asentamiento condleo en RC, cuando se da en coincidencia con una perfecta intercuspidacin, es


considerado en gnatologa como uno de los factores ms importantes en la estabilidad del tratamiento
oclusal Obtendremos as un tripoidismo dado por la A TM derecha, A TM izquierda y oclusin. Por perfecta
intercuspidacin hemos querido referirnos al esquema de relacin oclusal de cspides a rodetes marginales
(diente a dos dientes) en Clase I de Angle con un overjet y overbite anterior normal, en la que se establecen
mltiples contactos puntiformes, bilaterales y de la misma intensidad. Para la Escuela Gnatolgica en
cambio, esta estabilidad ser mayor si se establece un esquema oclusal de cspide a fosa (diente a diente).

Cmo logramos y registramos esta posicin de Relacin cntrica?

Lo que no debemos olvidar al registrar la RC, es que la neuromusculatura puede engaarnos fcilmente. La
programacin neuromuscular que se produce por la oclusin, es tan poderosa, que al manipular la
mandbula habrn ocasiones que podramos casi asegurar que esta se encuentra en una posicin repetible,
lmite, que identifiquemos equivocadamente como la posicin de relacin cntrica. Pero estamos realmente
en cntrica?, qu suceder si deprogramamos al paciente? Nuestra experiencia confirma lo que
aprendimos de los Dres. Roth y Williams, en el sentido que en el 100% de los casos, la mandbula cambiar
de posicin al ser correctamente deprogramada. Y esto sucede incluso en nios, fciles de manipular, sin
signos (abrasiones oclusales, recesiones gingivales, movilidad dentaria, ruidos articulares, etc.) y sin
sntomas (dolor muscular o articular). El hecho, es que no es posible obtener una cntrica verdadera en el
primer intento. Esto es as, no importando qu tcnica se emplee o cual sea la experiencia o habilidad del
operador. La ubicacin de la verdadera Relacin Cntrica slo ser posible, con una adecuada
deprogramacin mandibular hasta conseguir una posicin estabilizada mandibular.

El segundo aspecto importante en el registro de la relacin cntrica, es que ste debe ser efectuado sin
ningn tipo de contacto dentario, porque de lo contrario, se podra inducir un cambio en la posicin
mandibular.
Dado que este registro inicial es efectuado en un paciente no desprogramado o en el cual an no se ha
resuelto un problema de disfuncin tmporomandibular, nos valdremos de ciertas tcnicas que permitan
contrarrestar en la mejor manera posible, la distorsin que provoca la programacin neuromuscular. Este
Registro de Primer intento representar solo la mejor cntrica obtenible en el momento. Existe una gran
variedad de procedimientos o tcnicas clnicas para la obtencin y registro de la posicin de relacin cntrica
mandibular. Estas se diferencian bsicamente por el mtodo de manipulacin mandibular, el material
utilizado para registrar la relacin intermaxilar o el tipo de implementos auxiliares empleados para lograr el
mejor asentamiento condleo. Entre estos ltimos se encuentran eljig de Luca y los calibradores o laminillas
de Long, ejemplos de topes anteriores que separan los dientes posteriores para interrumpir la propiocepcin
periodontal y permitir as la deprogramacin neuro- muscular. Al mismo tiempo esta falta de contacto
dentario posterior permite aprovechar la fuerza direccional de los msculos elevadores para el asentamiento
hacia arriba y adelante del complejo discocondilar. No pocas veces, sin embargo, nos encontramos con
pacientes que presentan overjets aumentados o invertidos que hacen difcil la utilizacin de estos mtodos.
Un problema que hay que cautelar en los casos de overjet aumentado es que el paciente habitualmente
intenta ocluir sobre las laminillas protruyendo su mandbula. Sin embargo, bien utilizados, estos elementos
son de una ayuda que es apreciada y utilizada por muchos. Dos son las formas ms habituales de
manipulacin para guiar la mandbula a su relacin de Relacin Cntrica:

Tcnica de manipulacin bimanual (Figura 5)

Descrita por Dawson el procedimiento se realiza de la manera siguiente:


1. Se coloca el paciente recostado en forma horizontal. Sentado por detrs del paciente se sujeta firmemente
su cabeza entre el trax y antebrazo. La cabeza del paciente no debe moverse durante la manipulacin del
maxilar inferior.
2. Se pide al paciente que estire su cuello de manera que el mentn quede apuntando hacia arriba. Esto
evita la tendencia de algunos pacientes de protruir el maxilar inferior.
3. Se colocan suavemente cuatro dedos de cada mano bajo el borde inferior de la mandbula. El meique
debe ubicarse a nivel del ngulo gonaco. Como de esta posicin debe efectuarse una presin de los
cndilos hacia arriba, las yemas de los dedos deben colocarse de manera de ejercer una presin adecuada
sobre el hueso. Se recomienda no hacer presin con los dedos sobre los tejidos blandos del cuello para no
ocasionar molestias al paciente.

4. A continuacin se colocan los pulgares en surco labiomentoniano para ejercer presin hacia abajo y atrs.
Dawson recomienda incluso que las puntas de los pulgares se toquen.
5. Con movimientos suaves, se lleva la mandbula a su eje terminal de bisagra. Esto se realiza moviendo la
mandbula en arcos, con suavidad, hasta que se note que rota libremente alrededor de su eje condleo. Hay
que evitar manipular la mandbula en arcos de apertura y cierre largos, porque los pacientes tienden a poner
tensa la musculatura y a luchar contra este tipo de movimiento. Es suficiente con arcos cortos de 2 a 3 mm.
y en pacientes con musculatura tensa, probable- mente 1 mm. es todo lo que se pueda obtener sin crear
resistencia muscular.
Generalmente, los cndilos se colocan automticamente en la posicin de relacin cntrica, si no se aplica
presin para obligarlos a ocupar esa posicin. Lo mejor es dejar que los cndilos vayan a donde
fisiolgicamente quieren ir. Cuando los cndilos alcanzan la posicin ms superior, el maxilar inferior rota
libremente.

Tcnica manipulacin unimanual (Figura 6)

McCollum fue el primero en describir la tcnica conocida como chin point guidance que supone obtener el
asentamiento condilar activando la musculatura elevadora, con una presin hacia abajo aplicada en el
mentn. El mtodo sin embargo, no ha probado tener la reproducibilidad de tcnicas ms nuevas.
Nuestra preferencia, esta en la utilizacin en la Tcnica de la Cntrica de Fuerza de Roth48 en la que se
suman los beneficios de la manipulacin mandibular y el tope anterior duro que tal como preconizara
Lundeen, activar la musculatura elevadora para lograr un asentamiento condilar ms efectivo.
Guiamos la mandibula aplicando el pulgar en el mentn del paciente y los dedos fndice y medio, a nivel de
los ngulos goniacos.
Otra forma tambin recomendable, es la de apoyar el pulgar en la cara vestibular y borde incisal de los
incisivos inferiores. De esta manera, se mantendr una separacin entre los dientes superiores e inferiores
al chocar los incisivos superiores contra la ua del pulgar.
Manteniendo en mente que nuestro objetivo es asentar el complejo disco condilar en la posicin ms alta y
anterior de la cavidad glenodea, aplicamos en el mentn una fuerza suave hacia atrs y abajo y al mismo
tiempo con los dedos ndice y medio guiamos la mandbula, con una presin hacia arriba y adelante a nivel
de los ngulos gonacos. La presin aplicada con el pulgar hacia atrs, de ninguna manera pretende llevar la
mandbula hacia la posicin ms posterior, sino que evitar que el paciente protruya su mandbula, como
sucede tan frecuentemente. Una presin dirigida distalmente provocar un desplazamiento condilar hacia
abajo y atrs.
Es importante, que la manipulacin sea hecha en forma suave y delicada, de manera de no producir un dolor
que provoque una contraccin muscular refleja. Slo al final, cuando sentimos que el cndilo est
probablemente en posicin, aplicamos una fuerza mayor para ayudar el asentamiento.
Para el registro de Relacin Cntrica utilizamos la cera Delar azul (Delar Bite Registration Wax-Delar Corp.,
Lake Oswego, OR) la que rene las ventajas de permitir un registro simple y a la vez exacto. A la
temperatura de 530 Celsius esta cera se plastifica hasta una consistencia muy blanda, sin perder sus
cualidades, lo que permite una ntida y exacta impresin cuspdea. Una vez enfriado, este material no sufre
distorsiones y una fuerza aplicada indebidamente sobre ella, podra fracturarla pero no deformarla.
Para lograr el efecto muscular deseado, efectuamos el registro con dos segmentos de cera. Uno anterior, de
cuatro espesores de cera que abarca de mesial a mesial de los caninos superiores (sin extenderse hasta los
premolares) y un segmento posterior, de dos espesores que cubre segundos premolares y la parte mesial de
los primeros molares superiores. La dimensin sagital del segmento anterior depender del overjet del
paciente. En sentido transversal el segmento posterior no debiera sobrepasar las caras vestibulares, para
evitar que se distorsione al contacto con las mejillas.
Para hacer ms eficiente el tiempo silln, nuestra asistente prepara previamente los segmentos de cera a
utilizar, los que al momento de entrar el paciente, estarn dimensionados y plastificados en un bao trmico
a 530 Celsius.
El procedimiento clnico para el registro de RC, bsicamente es el siguiente:
1. Reclinamos al paciente en el silln de manera de que su cuerpo quede en un ngulo de 450 con respecto
al piso. Para una cmoda manipulacin de la mandbula, ajustamos la altura del silln de manera que la
mandbula de nuestro paciente se encuentre a la altura de nuestro antebrazo extendido en forma horizontal.
2. Colocamos el segmento anterior de cera plastificada en los dientes anterosuperiores usando para ello
nuestros dedos ndice y pulgar de la mano izquierda (Figura 7A). Manipulamos la mandbula con la derecha
y una vez obtenida la posicin mandibular deseada, le pedimos al paciente que cierre lentamente hasta que
podamos observar una separacin de 2 a 3 mm. entre los dientes posteriores. Se enfra la cera con el aire
de la jeringa y se retira de boca. Colocamos la cera en agua fra, idealmente con hielo, para obtener un
segmento anterior de cera completamente duro.

3. A continuacin colocamos la cera para el sector posterior debidamente plastificada, en oclusal de los
segundos premolares y primeros molares superiores Simultnea- mente, ubicamos el segmento anterior de
cera anterior en posicin y mantenemos ambas ceras con los dedos ndice y pulgar. Manipulamos la
mandbula y obtenida la posicin, pedimos al paciente que cierre hasta encontrar el contacto con la cera
dura anterior y que apriete suavemente. Dado que no existe contacto dentario en el sector posterior, el
apretamiento sobre el contacto anterior duro activar la musculatura que posicionar el cndilo hacia arriba y
adelante. Antes de que la cera se enfre completamente, la retiramos de boca para proceder a recortarla a
nivel de las cspides vestibulares. La llevamos nuevamente a posicin y chequeamos que haya una perfecta
adaptacin entre cspides y cera, adaptacin que deber repetirse exactamente igual en los modelos
(Figura.7B). Luego enfriamos las ceras en la forma ya descrita.

Registro de Oclusin cntrica (Figura 8)


Para registrar la OC utilizamos cera Moyco, Seauty Pink- extra hard. Esta es plastificada igual que la
anterior, a la temperatura de 530 C, para conformar una herradura de dos espesores que cubra las caras
oclusales y bordes incisales de todos los dientes. Los pasos para el registro de OC son los siguientes:

1. Colocamos la cera en boca,


presionndola en las cara oclusales y bordes incisales slo lo suficiente para que se mantenga en posicin.
2. El paciente es instruido para ocluir fuertemente en su posicin habitual de cierre hasta sentir que las caras
oclusales antagonistas se encuentren en contacto. Enfriamos la cera con la jeringa de aire lo suficiente para
que esta no se distorsione al retirarla.
3. Antes de que la cera endurezca completamente, la retiramos de boca para recortar todo lo que exceda de
la cara vestibular en los sectores laterales de forma que podamos visualizar y comprobar que el paciente se
encuentre ocluyendo igual como lo hace sin cera.
4. Colocamos nuevamente la cera en boca y chequeamos lo anterior.
Este paso, aparentemente sin importancia nos parece fundamental, ya que hemos podido constatar, para
nuestra sorpresa, que el registro en que ms errores se comete, es el de oclusin cntrica.
Se recomienda tambin que este registro de OC sea hecho antes del de AC porque cuando lo hacemos al
revs, el paciente inconscientemente trata de repetir la posicin de AC.
Este registro nos servir ms tarde para medir la discrepancia entre OC y AC.

Registro de Arco Facial (Figuras 9A, S, C Y D)


Una vez efectuados los registros de cera de OC y AC, hacemos un registro de arco facial convencional, para
el montaje del modelo superior en la rama superior del articulador. Con ello se pretende reproducir la
posicin de la maxila en el crneo y a travs de sta, la de la mandbula al crneo ms concretamente a su
eje de rotacin. Para ello se utilizan tres puntos de referencia: dos posteriores y uno anterior. Las referencias
posteriores son los ejes de bisagra de cada cndilo y la anterior es un punto arbitrario que ya describiremos.

Que es el eje de bisagra condleo?

La cabeza del cndilo rota bajo el disco. Esta rotacin puede realizarse a cualquier dimensin vertical en
torno a una lnea imaginaria que une los centros de rotacin de cada cndilo que conocemos como eje de
bisagra. Este centro de rotacin es constante en los cndilos y por lo tanto a la mandbula (y los dientes).
Existen varios mtodos de localizacin del eje de bisagra posterior:
a) Eje de rotacin aproximado o arbitrario localizado de acuerdo a los diferentes sistemas, por palpacin,
sistemas de medidas o con el arco facial mediante las olivas en los conductos auditivos externos.
b) Eje de rotacin exacto que se registra mediante un localizador cinemtico como pantgrafos o axigrafos
(Figura 10).

En este segundo mtodo, al registrar la distancia exacta entre eje de bisagra y las piezas dentarias
inferiores, estaremos reproduciendo el arco de cierre mandibular exacto. Esta es una de las razones por que
el eje de bisagra es tan importante ya que nos permite duplicar todos los arcos de cierre de la mandbula en
un instrumento.(Figura 11). Este procedimiento ser indispensable en todos aquellos procedimientos
teraputicos en que la dimensin vertical sea modificada. Entre estos figuran las cirugas que modifiquen la
posicin sagital y vertical de la maxila y en que se utilice un splint intermedio para su correcta ubicacin.
Solo reproduciendo exactamente el arco de cierre mandibular podremos usar la mandbula (y sobre ella un
splint intermedio) para ubicar correctamente la maxila en los tres sentidos del espacio.

El primer montaje en articulador lo efectuamos con un eje de bisagra arbitrario, el que obtenemos con un
arco facial, en un punto predeterminado, por lo general muy prximo al verdadero eje. Como ya
explicramos los ejes de rotacin condilar son registrados en el conducto auditivo externo mediante las
olivas del arco facial de acuerdo al diseo hecho por el Dr. Stuart, segn el cual la distancia entre las piezas
plsticas y el centro de rotacin condilar se encuentra en promedio 4 mm. adelante y a una angulacin de 30
grados con respecto al plano eje- orbitario. Utilizando este eje de bisagra arbitrario como punto de referencia
posterior podemos montar el modelo superior en el articulador a una distancia de los cndilos muy similar a
la encontrada en el paciente. Se ha comprobado que el 75.5% de las localizaciones efectuadas por este
sistema estn a una distancia menor de 6 mm. del verdadero eje de bisagra.
El punto de referencia anterior es tambin arbitrario y es denominado 3er punto de referencia o punto
orbitario por su cercana a esta estructura (nada tiene que ver con el punto orbitario cefalomtrico). Es
determinado, dependiendo del articulador, a una distancia especfica del puente de la nariz o de los bordes
incisales de los incisivos superiores.
Se establece as, con los dos puntos de referencia posteriores y el punto de referencia anterior, el plano eje-
orbitario en relacin al cual quedar montado el modelo maxilar.
Para los efectos diagnsticos, la transferencia de la relacin entre el arco maxilar y este eje de bisagra
arbitrario es un sistema conveniente y suficiente. Sin embargo, si se contempla cualquier aumento o
disminucin de la dimensin vertical, la utilizacin de un eje cinemtico de bisagra ser fundamental.
Es importante recalcar que el registro inicial de RG, que tambin llamamos Registro de Primer Intento, no
representa la verdadera relacin cntrica. No obstante en nios asintomtcos y fciles de manipular lo ms
probable es que con este registro estemos lo suficientemente cerca como para poder hacer un diagnstico y
plan de tratamiento adecuado. La nica forma de lograr la verdadera RG, es obteniendo la posicin
estabilizada mandibular, para lo cual ser necesario desprogramar la neuromusculatura de su posicin
propioceptiva. Para ello interpondremos un elemento que separe por un tiempo los dientes de su oclusin
habitual y se rompa as la programacin de la neuromusculatura a la posicin mandibular dictada por los
dientes.
Diversos mtodos se han empleado con este fin. Nuestra preferencia es la utilizacin de un plano o frula de
deprogramacin, de preferencia en el maxilar superior, que por reproducir artificialmente las caractersticas
de una oclusin funcional mutuamente protegida, ha sido denominado tambin Plano orgnico (Figura 19).

En este plano de cobertura total perseguimos lograr puntos de contacto bilaterales, simultneos e igual
intensidad de las cspides de soporte, de cada una de las piezas dentarias .antagonistas (al menos un punto
de contacto por diente), como tambin una gua incisiva y canina lo ms armnica posible. Para ello estas
guas debern tener una altura e inclinacin que produzca una separacin inmediata y progresiva de las
piezas posteriores en todos los movimientos excntricos, que llegue a un mximo de 2 a 3 mm. en el
extremo del movimiento. Estas guas deben ser completamente lisas y sin ninguna irregularidad que gue o
desve la mandbula en sus excursiones. Es importante recalcar tambin que en los sucesivos controles del
plano, buscamos mantener una superficie absolutamente lisa, sin huellas o improntas que puedan programar
la posicin mandibular. El objetivo, como es de suponer, es producir una total deprogramacin de la
neuromusculatura para lograr la posicin condilar ms asentada y con ello la verdadera posicin mandibular,
punto de partida de cualquier rehabilitacin oclusal como tambin de un tratamiento ortodncico quirrgico.
No tardar mucho en constatar quien recin se inicia en estos procedimientos clnicos, la enorme frecuencia
con que se presenta la discrepancia entre OC y AC. Inclusive podemos decir que la coincidencia entre OC y
AC es un hallazgo raro. Lo importante sin embargo, es la magnitud de esta discrepancia porque como
veremos, existe un rango de discrepancia a la cual en general podemos adaptarnos en buena forma sin caer
en patologa. Sin embargo, son innumerables los casos que sin sntomas ni signos presentan discrepancias
tan importantes como para cambiar completamente el diagnstico y plan de tratamiento.
En el fondo lo que buscamos es la Estabilizacin Mandibular mediante el tripodismo dado por la posicin
disco condilar asentada en ambas articulaciones por un lado y la oclusin por otro, en este caso una
oclusin artificial mente obtenida a travs del plano. Este tripoidismo entre oclusin y articulacin como ya
explicramos, es uno de los aspectos que consideramos clave para la estabilidad del resultado y en su
ausencia, una de las causas ms frecuentes de recidiva.
Otro aspecto que nos parece fundamental dentro de los anlisis previos al diagnstico ortodncico y muy
especialmente previo a la instalacin del plano, es efectuar un acucioso estudio articular.
Aunque no sea tema de este captulo es necesario decir que nuestro enfoque del paciente con dsfuncin o
patologa articular ya instalada, ser completamente diferente.

CASOS CLlNICOS

Para graficar lo expuesto hasta ahora, veamos algunos casos clnicos.


El primero de ellos (A.C.) es el de una paciente de 21 aos de edad que asisti a nuestra consulta derivada
por un cirujano maxilofacial para ser preparada ortodncicamente para una ciruga ortogntica (Figuras 12 A
a 12 C). Presentaba una ligera desviacin mandibular hacia la derecha con una clase I de Angle en el lado
derecho, una clase III de Angle en el izquierdo y escaso entrecruzamiento vertical anterior. El perfil de la
paciente explica su decisin de someterse a una ciruga ortogntica. Durante los tres aos previos a la
primera consulta, la paciente present una disfuncin muscular y articular con dolor a la palpacin en la
musculatura temporal y el polo articular anterior derecho, cefaleas frecuentes, dolor cervical posterior y click
recproco bilateral. Por todo esto, fue tratada con anterioridad por un especialista en disfuncin. Mayores
antecedentes sobre la modalidad de tratamiento articular empleado no poseemos, slo que fueron utilizados
dos tipos de planos distintos que no produjeron una mejora importante en los sntomas y signos. Lo que
ms insisti la paciente en su consulta inicial, fue en la sensacin de mordida incmoda. Se procedi a
deprogramar a la paciente mediante la utilizacin de un plano orgnico, hasta obtener una posicin
estabilizada mandibular. Lograda sta, desaparecieron por completo los sntomas y signos, la paciente
recuper la sensacin de comodidad en la posicin mandibular y la oclusin vari en la forma que podemos
apreciar en las Figuras 12C a 12H. En el lado derecho, la oclusin permaneci casi sin modificacin sagital
pero con una apertura discreta de la mordida; en el lado izquierdo la oclusin cambi de una clase III a una
clase I con mordida abierta. En la visin frontal podemos apreciar que las lneas medias casi se centraron
pero la mordida se abri perdindose por completo la gua anterior que ya era insuficiente. Es esta la
posicin que registramos en nuestro montaje en articulador y a partir de la cual efectuaremos nuestro
diagnstico y planificacin de tratamiento
Las fotos faciales explican por s solas, el sorprendente cambio experimentado por la paciente (Figuras 12 I
Y 12 J).
Cabe preguntarse qu habra sucedido si hubiramos planificado una ciruga ortogntica desde la posicin
no deprogramada de la paciente? Como dijimos anteriormente, aqu reside en nuestra opinin una de las
razones ms habituales de fracaso en el tratamiento ortodncico o con ciruga ortogntica. Si no sabemos
cul es la verdadera posicin mandibular de un caso que ser sometido a una ciruga de setback mandibular
menos podremos saber de que magnitud ser el retroceso mandibular necesario.
El segundo caso (A.L.), es el de una paciente de 35 aos de edad que haba sido sometida, antes de
consultarnos, a una ciruga de doble procedimiento; Lefort I para retroceso maxilar (presumiblemente
impactacin vertical) y osteotoma sagital de rama con adelanto mandibular. No contenta con el resultado de
su ciruga, nos consult para que estudiramos las posibilidades de mejorar ortodncicamente en especial
la biprotrusin incisiva que dificultaba su cierre labial. Ya en la primera visita, al manipular la mandbula, nos
pudimos dar cuenta del problema de acomodacin mandibular que la paciente tena y que explicaba la
sensacin de incomodidad que senta en su mordida. La secuencia fotogrfica muestra los dramticos
cambios oclusales y faciales de la paciente, despus de la deprogramacin (Figuras 14 A a 14 H).
Casos como esto nos deberan hacer meditar sobre los mtodos tradicionales de diagnstico.
Similares cambios se pueden apreciar en la paciente de la Figura 23, donde se aprecian los cambios
despus de la deprogramacin (Figuras 15 A a 15 J).
Un montaje en articulador efectuado desde la posicin deprogramada mandibular es, en nuestra opinin, la
mejor forma de obtener en forma exacta la magnitud del problema y as la cantidad de correccin quirrgica
necesaria.
Una vez lograda la posicin estabilizada de la mandbula procedemos a registrar esta relacin y montarla en
un articulador semiajustable, con lo cual podremos visualizar la verdadera oclusin del paciente en la
posicin mandibular de relacin cntrica. Roth, con el afn de reforzar an ms el concepto que est detrs
del uso del articulador, nos dice "dado que el articulador no tiene una neuromusculatura que le permita evitar
las interferencias cuspdeas, el montaje en RC nos mostrar la verdadera oclusin del paciente". Esta frase
pareciera estar dirigida a aquellas personas, que buscando argumentos para descalificar el uso del
articulador afirman que "el mejor articulador es la boca del paciente" y en ocasiones agregan "debemos ser
ms funcionales, ms biolgicos y no usar aparatos mecnicos para reemplazar al paciente verdadero", Los
que as se expresan no hacen sino que demostrar su desconocimiento de la biologa del sistema o lo que
pretendemos de este medio diagnstico y las ms de las veces no han hecho ninguna experiencia al
respecto. La nica respuesta para ellos es invitarlos a hacer una prctica real y consciente, con la mente
abierta para aprender. Slo despus de deprogramar un buen nmero de pacientes, de constatar
clnicamente los cambios que pueden ser obtenidos en sntomas y signos y de apreciar lo distinto que puede
ser el caso una vez que llega a su posicin estabilizada mandibular en AG, estarn en condiciones de emitir
un juicio de valor. Evidentemente, son muchos los aspectos que un montaje en articulador no podr
reproducir, pero es por ello que el articulador es slo uno de la serie de medios utilizados en el proceso
diagnstico, pero que en nuestra opinin no puede ser obviado.
Ha sido nuestra experiencia, tal como lo sealan Roth, Williams y otros, que pacientes que creamos haber
tratado correctamente y que despus del tratamiento presentan signos o sntomas, y al deprogramarlos
correctamente, muestran que en realidad estaban fuera de cntrica.
Por las caractersticas introducidas por Albert Lee, nuestra preferencia hoy esta en la utilizacin del
articulador Panadent (Figura 16).
El excelente patrn de movimiento mandibular de este instrumento es obtenido gracias a la introduccin de
cavidades glenodeas llamadas blocks de movimiento anlogo, desarrollados a partir de la investigacin del
Dr. Lee sobre las determinantes articulares del movimiento mandibular. Estos blocks anlogos, reproducen en
forma casi exacta la dinmica mandibular, mediante trayectorias curvas que incluyen el movimiento de
Bennett inmediato mediante cinco juegos de cavidades condilares intercambiables con medidas de 0.5, 1.0,
1.5, 2.0 Y 2.5 mm de side shift. Incluye adems el CPI o Indicador de Posicin Condilar (Figuras 17 y 18)
inspirado en el MPI (Indicador de Posicin Mandibular) del articulador SAM creado por Rudolf Slaviceck y
Heinz Martin. Este aditamento permite hacer una medicin milimtrica de la posicin o distraccin que
experimenta el cndilo en el momento que los dientes entran en oclusin, en otras palabras, medir la
discrepancia entre la posicin de OC y RC en los tres sentidos del espacio: sagital, vertical y transversal (esta
ltima con mediciones de dcima de milmetro). Nos permite tambin efectuar un seguimiento en la
deprogramacin, registrando de que manera se va asentando el cndilo en la fosa y reconocer el momento en
que se logra la posicin estabilizada de la mandbula.

Muchos se preguntarn, si se justifican estos procedimientos en el ya complejo proceso ortodncico-


quirrgico; de hecho muchos no lo utilizan. Es la frecuencia y magnitud de las discrepancias importante? Lo
cierto es que una de las cosas que ms impresiona con la utilizacin del articulador y de la deprogramacin
neuromuscular, es la frecuencia con que la mandbula debe acomodarse para efectuar el cierre u oclusin
mxima. Howatt, Capp y Barret, Ramfjord y Ash y otros, sostienen que aproximadamente 90% de la
poblacin presentan una discrepancia entre la posicin de Relacin Cntrica mandibular y la posicin de
Oclusin Cntrica o Mxima intercuspidacin de la mandbula (Tabla 1).
Como vemos, el hallazgo de una coincidencia entre OC y RC es muy poco frecuente.
Sin embargo, la magnitud de la discrepancia vara mucho de un paciente a otro. En general, los pacientes
que experimentan mayor modificacin al deprogramarlos, son aquellos que presentan sntomas y lo signos o
que son difciles de manipular. La manipulacin difcil es el resultado de una musculatura que "pelea" con
nosotros por llevar a la mandbula a la posicin aprendida o programada. Tambin debemos sospechar de
discrepancias importantes en pacientes dlicofaciales, con rama mandibular corta, pacientes con asimetras
faciales y en general todos los pacientes con anomalas esqueletales de magnitud. Las ms de las veces,
sin embargo, la magnitud de la discrepancia no es trascendente. Los diversos trabajos publicados en
relacin a este aspecto coinciden en sealar que 12 a 19% de los casos analizados presentan discrepancias
cuya magnitud es lo suficiente como para modificar el diagnstico y planificacin de tratamiento efectuados
desde la posicin mandibular de oclusin cntrica.
El problema estriba, en que no hay forma de poder anticipar qu paciente tendr una discrepancia
importante y cul no. Utt en su estudio concluye que la edad del paciente, sexo, ngulo ANB o clasificacin
de Angle no pueden ser usadas como mtodo para predecir la frecuencia, magnitud o direccin de la
discrepancia entre la posicin condilar en OC y RC. La nica manera es medir esta discrepancia con
modelos montados apropiadamente en RC. y para ello deberemos montar el 100 % de los casos.
La Relacin Cntrica como objetivo de tratamiento ha originado distintas escuelas de pensamiento. Desde la
estricta coincidencia entre Oclusin Cntrica y Relacin Cntrica o Cntrica Puntiforme de la Escuela
Gnatolgica, pasando por la Libertad en Cntrica o Cntrica Larga de la Escuela PMS (Pankey-Mann-
Schuyler) que permite un desplazamiento mandibular slo en sentido protrusivo y sin alteracin de la
dimensin vertical. La magnitud del desplazamiento, llamada precisamente cntrica larga, se calculaba entre
0,5 y 1 mm.
Hoy en da este grupo ha variado fundamentalmente con Peter Dawson a la cabeza. La magnitud de este
desplazamiento se ha reducido a 0,2 mm. por lo que ya no se habla de Cntrica Larga sino ms bien de
Libertad en Cntrica, pero insistiendo en que la posicin ms importante y definitiva es la Relacin Cntrica.
Cualquiera sea la Escuela de pensamiento, el punto de partida ser determinar la verdadera RC sin lo cual
no podremos evaluar el grado de distraccin o coincidencia. Si nuestro objetivo es coincidir o acercamos a
RC, primero debemos registrar donde se encuentra.
En el otro extremo se encuentran aquellos que a la Relacin Cntrica no le asignan ninguna importancia y
no la consideran ni en el diagnstico ni en el plan de tratamiento. Est posicin, que nos preocupa, est
apoyado por un fuerte contingente de especialistas e investigadores que pretenden insistentemente restar
toda importancia a la oclusin en especial como factor causal de disfuncin articular.
No obstante una coincidencia entre OC y RC es muy difcil de conseguir por medios quirrgicos y/o
ortodncicos, esta constituye un ideal como objetivo de tratamiento. Para Roth y Williams48 una distraccin
condilar vertical o sagital de hasta un milmetro, medidas mediante el CPI, son aceptables. En sentido
transversal, esta no debera sobrepasar 0,3 mm. Sus observaciones parecen indicar que distracciones de
mayor magnitud aumentan la incidencia de los problemas de desorden articular, siendo especialmente
importantes la distracciones en sentido transversal. La gran mayora de las investigaciones sobre la
asociacin entre distracciones condilares y problemas de desrdenes temporomandibulares, prestan slo
atencin a las distracciones verticales y sagitales. Junto con destacar la gran frecuencia de distracciones
presentes en casos de disfuncin, sealan tambin diversos porcentajes de individuos con distraccin
condilar pero sin sntomas o signos. Un evaluacin de la distraccin transversal en estos casos nos parece
aconsejable.

RESUMEN

Basado en nuestras experiencias y la de los diversos autores citados, nos parece importante concluir:
1. El sistema craneo-crvico-facial constituye una unidad morfofuncional que debe ser considerada como tal,
en cualquier tratamiento que involucre a uno de sus componentes.
2. La ciruga ortogntica, debe perseguir los objetivos Esttica facial, Esttica dentaria, Oclusin funcional,
Salud articular y periodontal, Estabilidad y satisfaccin de las expectativas del paciente.
3. En todos estos objetivos, la relacin cntrica como meta ideal nos parece funda-mental, dado que en ella
se conjuga la armona entre dientes, articulaciones temporomandibulares Y sistema neuromuscular.
4. En este contexto, el articulador nos parece un elemento de fundamental importancia en el diagnstico,
planificacin de tratamiento y evaluacin de los resultados.


Dos factores Que contribuyen a estas direcciones de crecimiento.
1. Crecimiento esqueletal 2. Crecimiento alveolar
Cada uno es una variable independiente.

La maxila puede ser relacionada al crneo en una de las 3 formas. Usando el Anlisis de Jarabak.

1. Relacin normal
2. Maxila posterior a lo normal.
3. Maxila anterior a lo normal Fig.16 (vea Fig.1 y 2)

El criterio usado para determinar cul de las 3 posibilidades est presente es el ngulo descripto por 2
planos Silla a Nasion (SN) y Nasion a punto A (N A).
Este es el ngulo SNA. El ngulo SNA para la relacin normal del maxilar al crneo es 78 +/- 1 .
Los valores para una maxila que est posterior a la anatoma craneal son desde 76 a uno tan bajo como 55
.
El ngulo SNA para una maxila que est por delante de la anatoma craneal es mayor
de 82.
La lnea SN, medida lnealmente, es la longitud de la base craneal anterior. La longitud de la base craneal
anterior aumenta 1 a 2mm cada ao durante el perodo ms activo de crecimiento. Este aumento en la base
craneal anterior es atribudo al desarrollo de los senos maxilares.
Coincidente con el aumento en la longitud de la base craneal anterior, la maxila migra hacia adelante
alrededor de los mismos incrementos. As el ngulo SNA permanece relativamente constante.
El incremento de crecimiento horizontal en la maxila es ocasionado principalmente por el crecimiento en las
suturas oblicuas de la cara y remotamente por el crecimiento
.aposicional en la sincod~osis esfeno-occipital.
La base apical mandbular est tambin relacionada con el crneo en una de las 3 formas:

1. Relacin normal
2. Mandbula posteriormente relacionada al crneo 3. Mandbula anteriormente relacionada al crneo Fig.17
(Vea Fig. 1 Y 2)

El ngulo en las mandbulas relacionadas anteriormente con la anatoma craneal puede ser de 80 a 90 y
raramente ms alto.

El punto A ha sido redefinido.


El punto A 2mrn anterior a los pices de los incisivos centrales superiores fue seleccionado como punto A
porque puede ser rpidamente identificado y duplicado y
tambin porque se aproxima ms a la base de la dentadura superior que el punto
localizado en Subnasal Fig. 18

Es incluso un rea de hueso directamente influenciada por la fuerza ortodncica aplicada a los pices de los
incisivos centrales Subnasal es una estructura mediana cuya relacin con los dientes anteriores es a
menudo influenciada en el cefalograma lateral por la posicin de la cabeza en el cefalostato y por la
densidad de la pelcula. Puede ser localizado en alguna parte entre el 1/3 apical y 1/3 coronario de las races
de los dientes centrales en una radiografa de perfil del crneo, dependiendo de la posicin de la cabeza en
el instrumento y el contraste de la pelcula. La inclinacin lingual de estos dientes
alrededor de sus ejes centrales pueden dar la impresin de que la base dental superior se ha movido
posteriormente, cuando en realidad esta zona midline de hueso solamente se ha remodelado a las races
incisivas inclinadas lingualmente, cuyos pices pueden estar donde estaban originalmente, o incluso pueden
estar ms vestibularmente.

La redefinicin del punto A reduce la diferencia de ANB de 2 o a 3 o de este modo el punto A y B no


mostrarn diferencia donde las bases dentales estn normalmente relacionadas una con la otra. La
aplicacin exitosa de principios cefalomtricos en la prctica clnica ortodncica depende del entendimiento
del proceso de crecimiento normal y un conocimiento de estadstica biolgica, sumando al conocimiento
prctico del procedimiento cefalomtrico.

La ortodoncia tiene un nmero de puntos de vista para la evaluacin de sus pacientes.

Est interesada con la evaluacin morfolgica, herencia, medio ambiente fsico,


constritucin, fondo tnico, y otros parmetros tiles en el estudio de la variabilidad del

hombre.

El ortodoncista clnico en un esfuerzo para aprender ms acerca del modo de


crecimiento dentofacial, ms acerca de la posicin normal mesiodistal de los dientes en su relacin a sus
respectivos huesos maxilar y mandbular y estructuras de la cabeza y ms acerca de la importancia de la
funcin de la dentadura en desarrollo, ha sido metido dentro de la ciencia de la cefalometra con sus muchas
ramificaciones (8)

El anlisis del Dr. Jarabak (9) incluye tanto maloclusin esqueletal y dentaria en contraposicin al anlisis de
Tweed que est principalmente con orientacin dentaria y el anlisis de Steiner que est orientado
parcialmente esqueletalmente y principalmente orientado dentario.

El Dr. Jarabak tom el trabajo de investigacin de Bjork y aplic esta investigacin a las condiciones clnicas.

De acuerdo al Dr. J arabak si el uso clnico de cefalometras es para conseguir su estatura correcta como un
instrumento de diagnstico, su valoracin necesitar ir ms all de los nmeros obtenidos para la inclinacin
de los incisivos inferiores al borde inferior de la mandbula. A pesar de que los Approachs ltimos
representan valoracin simple de lo que valor real son para aquellos que buscan un criterio nico para dirigir
sus tratamientos? El incisivo inferior es una gua como 10 es el incisivo-ngulo plano de Frankfort. Cun
confiables son estas guas para el problema total de la dentadura para las estructuras morfolgicas crneo
faciales? El Dr. Jarabak al desarrollar su anlisis tom del anlisis de Broadbent, Bjork, Downs, Steiner,
Ricketts, Sassouni, Wylie y otros para desarrollar un anlisis esqueletodental que toma en cuenta los
aspectos esqueletales del crecimiento como son descriptos por Bjork que no es considerado en otros
anlisis. El se tom la libertad de extender informacin derivada de otros anlisis y mostrar cmo puede ser
usada en una valoracin clnica de crecimiento para seguir y mostrar cmo proyectar tratamiento con
anticipacin de estos eventos de crecimiento.

El uso clnico efectivo de la cefalometra requiere que los siguientes datos sean obtenidos del cefalograma
lateral:

1. Direccin de crecimiento 2. Anlisis esqueletal


3. Prediccin de las direcciones de crecimiento esqueletal 4. Altura y profundidad facial
5. Crecimiento facial en sentido de las agujas del reloj y en sentido contrario de las agujas del reloj
6. Anlisis de la dentadura incisivos superiores e inferiores al plano facial
7. Relacin de los incisivos inferiores al plano NB y Pogonion
8. Relacin de los incisivos superiores al plano NA (angular y lineal)
9. Relacin de los incisivos inferiors a la snfisis
10. Angulo interincisivo
11. Perfil de tejido blando

Una descripcin del anlisis explicando el anlisis Esqueleto Dental de Jarabak sigue.

La primera ilustracin (A) muestra los puntos y una descripcin de cada uno. La segunda ilustracin (B) da
las normas de las diversas mediciones lneares y angulares. La tercera ilustracin (C) es aquella de la hoja
de anlisis en que son registradas las diversas mediciones.

La siguientes es una descripcin de las mediciones lineales y angulares del Anlisis Dento Esqueletal de
Jarabak. Los promedios de estos ngulos est basado en el promedio de varones y mujeres caucsicas a la
edad de 11 aos. Ilustraciones A.B.C.

ANALISIS ESQUELETAL

Nmero 1. Angulo de la Silla


Este ngulo est formado por la unin de la lnea SN encontrando la lnea con la lnea S en el centro de la
Silla. La "a" chica es la articular. El articular est localizado posterior al cuello del proceso condleo.
Este ngulo formado por las 2 lneas arriba es la flexin (doblez) entre la base craneal anterior y posterior.
El promedio del ngulo de la Silla es 123 +/- 5. Este ngulo puede aumentar o disminuir con el crecimiento.
Pueden hacerse algo mayor con el crecimiento en longitud de la base craneal posterior donde su valor es
mayor de 122 Y ms pequeo donde su valor es 110 o menos. Este ltimo, sin embargo, est basado en
una muy pequea muestra porque un ngulo extremadamente chico no es comn. Un ngulo de Silla
pequeo es encontrado en maloclusiones de Clase III con mordida abierta. Lo inverso es a menudo visto en
tipos de Clase II esqueletal.

Nmero 2. Angulo articular Fig.20


Esto se refiere al ngulo articular y es un ngulo que puede ser modificado por el tratamiento de ortodoncia.
Es el ngulo formado por la lnea de Go a "a" y la lnea S a "a".
Si la mordida es abierta por la extrusin de los dientes posteriores o distalando los molares superiores, el
ngulo aumenta. Sin embargo, si la mordida es cerrada moviendo los dientes anteriormente, este ngulo
disminuir

El valor promedio para este ngulo es 143 +/- 6

Nmero 3. Angulo gonaco


Este ngulo est formado por el cuerpo de la mandbula y la rama ascendente encontrndose en el punto
Go prolongado.

El valor promedio de este ngulo es 130 +/- 7

Nmero 4. Suma total


Este total es obtenido sumando los ngulos de la Silla, articular y gonaco. El promedio total de estos
ngulos esqueletales es 396. Cualquier ngulo esqueletal total de 403 o 405 o mayor es un crecedor en el
sentido de las agujas del reloj (posterior). Cualquier valor por debajo de 394 es una cara que crece en
sentido contrario a las agujas del reloj (anterior).
Nmero 5. Base craneal anterior Fig.22 Esta es la lnea S-N medida linealmente, de acuerdo a Bjork esta
medicin lineal para 12 aos de edad es 68.75 mm con una D.S. de 2.97. El promedio de esta medida,
establecida por jaraback es 71 mm +/- 3 mm. Las mediciones promedio de todas las mediciones lineales y
angulares estn basadas en los hallazgos de Bjork y en el estudio de Jaraback de 200 pacientes 5 aos
despus del tratamiento.

Nmero 6. Base craneal posterior


Esta es una medicin lineal desde el punto S al punto "a".

El promedio para esta lnea es 32 mm. Esta lnea est relacionada con la altura de la rama (a-Go) es una
proporcin de 3 es a 4.

Esta lnea aumenta en longitud durante el crecimiento. Es un factor importante en el crecimiento facial
posterior S-Go y es llamado el eje de Jaraback. No es el nico factor de crecimiento, como el crecimiento en
la longitud de la rama y el ngulo que la rama describe con la base craneal posterior son contribuciones
igualmente importantes para la longitud facial posterior.

BASE CRANEAL ANTERIOR

Esta es la medida lineal del plano Silla-Nasion. Segn Bjork, la medida de este plano para pacientes de 12
aos es de 68.75 mm +/- 3 mm. El promedio para esta medida establecido por Jaraback es de 71 mm +/- 3
mm.

El promedio de las medidas para todos los planos y ngulos estn basados en los descubrimientos de Bjork
y en los estudios de Jaraback en 200 pacientes aos despus del tratamiento.
ANGULO DE LA SILLA

Este ngulo est formado por la unin del plano Nasion-Silla con el plano Silla-Punto articular en el centro de
la Silla; es la flexin entre la base anterior y posterior del crneo.

La medida del ngulo es de 123 +/- 5. Este ngulo puede aumentar o disminuir con el crecimiento. Puede
llegar a ser algo ms grande con el crecimiento en longitud de la base craneal posterior cuando su valor es
mayor de 122; Y algo ms pequeo cuando su valor es de 110 o menos. Esto ltimo sin embargo se basa
en una pequea muestra. Un ngulo extremadamente pequeo no es comn. Un ngulo pequeo se
encuentra en maloclusiones de Clase III con mordidas abiertas.Lo contrario es visto a menudo en Clases II
esqueletales. Este ngulo no cambia con el tratamiento.

ANGULO ARTICULAR

Est formado por la lnea Gonion-Articular y la lnea Silla-Articular. Es un ngulo que puede ser modificado
por el tratamiento ortodncico.
Si la mordida se abre por la extrusin de los dientes posteriores o por llevar los molares inferiores a distal, el
ngulo aumentar. Sin embargo, si la mordida se cierra por el movimiento hacia delante de los dientes
posteriores, el ngulo disminuir. El valor del ngulo es de 143 +/- 6.

ANGULO GONIACO
Este ngulo est formado por el plano del cuerpo de la mandbula y la rama ascendente que se encuentra
con una extensin del gonion. El valor del ngulo es de 130 +/- 7.

SUMA TOTAL

Es obtenida por la suma de los ngulos de la silla, articular y gonaco. El valor total de este ngulo esqueletal
es de 396. Un ngulo total de 403 - 405 o ms, es un crecimiento horario (posterior). Cualquier ngulo por
debajo de 394 indica un crecimiento de la cara anti horario (anterior).

ALTURA DE LA RAMA

Este plano se mide desde el punto articular al ngulo gonaco. Bjork muestra alturas de 43.48mm +/- O.26
mm, Jaraback muestra la medida de 44mm. Esta longitud (44mm) est relacionada con la longitud de la
base craneal posterior (32mm) en una proporcin de la rama se incrementa en longitud con el crecimiento.
Nmero 7. Angulo gonaco y sus partes Fig.24 Para estimar la direccin de crecimiento ms precisamente,
debemos ir ms all de aceptar el ngulo gonaco como un factor nico de morfologa mandbular. Es cierto
que la morfologa mandbular, en un alto grado, es una funcin del ngulo gonaco. La forma en que la rama
ascendente y el cuerpo mandbular estn relacionados uno con el otro para formar el ngulo gonaco
demuestra como su crecimiento influir las estructuras faciales.

Para determinar la relacin angular en la que la rama y el cuerpo mandibular son puestos juntos, el ngulo
gonaco necesita ser dividido en 2 partes. Esto es hecho trazando una lnea de profundidad facial desde
Nasion (N) a travs de una tangente al borde inferior de la mandbula de la rama ascendente (Go). Esto
divide el ngulo gonaco prolongado.

El ngulo superior identifica el comienzo de la rama, mientras que el ngulo inferior identifica la inclinacin
de la rama, mientras que el ngulo inferior identifica la inclinacin del cuerpo de la mandbula. El promedio
del ngulo superior es 52 a 55. Si el ngulo superior es mayor el incremento de crecimiento remanente
ser ms hacia adelante.

Si el ngulo superior es grande de 58 a 65 el incremento de crecimiento remanente ser sagital en las


estructuras mandbulares donde el ngulo inferior es pequeo (60 a 70).

El promedio del ngulo inferior es 70 a 75. En las estructuras faciales donde la mitad superior del ngulo
gonaco es pequeo (43 a 48 O) el incremento de crecimiento remanente ser hacia abajo y atrs. El
crecimiento de la rama har la cara un tercio inferior ms progntica.

Nmero 9. Altura de la rama Fig. 25 A

Esta medicin lineal es desde el articular basta el ngulo gonaco proyectado. La muestra de Bjork de altura
es 43 a 48mm 1.26mm. En la muestra de Jarabak la longitud es 44mm. Esta medicin (44mm) est
relacionada a la longitud craneal posterior (32mm) en una proporcin de 3 es a 4. La altura de la rama
aumenta en longitud con el crecimiento.

A veces donde el incremento del crecimiento de la rama es sustancial, altura considerable es sumada a la
cara posterior, en otros donde la longitud de rama es corta, poco es agregado al incremento vertical, a pesar
de que la divergencia hacia atrs de la cara posterior aumente.

Si la proporcin entre la base craneal posterior y la altura de la rama est en el rango de 1 a 1 y la porcin
superior del ngulo gonaco fuera pequeo, la cara posterior

raramente conseguira altura posterior satisfactoria, haciendo la cara divergente hacia atrs o retrogntica.
Nmero 10. Longitud del cuerpo mandbular (cuerpo) Fig.25 B
La longitud del cuerpo mandbular promedio es 77 mm. Est en una proporcin de 1 a 1 con la base craneal
anterior. Este valor es el mismo de la muestra de Bjork (73.58mrn +/- .31mrn). El crecimiento mandbular,
ms especficamente el crecimiento en la longitud del cuerpo mandbular, es un factor importante en la
evaluacin del prognatismo mandbular. Los pacientes que tienen un ngulo gonaco bajo, alto ngulo
superior, bajo ngulo inferior y una larga rama ascendente usualmente tienen un prognatismo mandbular.
Este prognatismo empieza a manifestarse por si mismo tan pronto como empieza la pubertad y contina
hasta que el crecimiento facial es completado.

De los actuales estudios en progreso ha sido encontrado que si la proporcin de la base craneal anterior a la
longitud del cuerpo mandbular es 1 a 1, o muy cerca de esto a los 10 o 11 aos de edad, la longitud del
cuerpo mandbular aumentar en trmino medio alrededor de 1 a 1.5 mm por ao por cada milmetro de
aumento de la longitud craneal anterior. La base craneal anterior continuar aumentando en longitud
mientras los senos frontales se estn desarrollando.

La maxila puede relacionarse con el crneo en una de las 3 formas:

1. Relacin normal
2. Maxila posterior a lo normal
3. Maxila anterior a lo normal

El criterio usado para determinar cul de las 3 posibilidades est presente en el ngulo descrito por 2 planos
-Silla a Nasion (SN) y Nasion A (NA).

El punto A de J arabak es medido desde una ubicacin diferente al punto convencional localizado en
"Subnasal". El promedio de Jarabak para el ngulo SNA es 78.

FIGURAS TRAZOS

Nmero 12. Angulo SNB Fig.27


La base apical mandbular est relacionada al crneo en una de 3 formas: 1. Relacin normal
2. Mandbula posteriormente relacionada al crneo. 3. Mandbula anteriormente relacionada al crneo.

La base apical mandibular es identificada por la letra B. El ngulo entre la base mandbular y el crneo es
SNB. El promedio de Jaraback es 76 a 78. La variacin en las posiciones de las dos bases apicales en el
plano anteroposterior es medido por la diferencia entre SNA y SNB y es conocido como el ngulo ANB.

Nmero 13. Angulo SN GoGN (base craneal anterior y longitud del cuerpo mandbular) Fig.28
El promedio de este ngulo formado por la unin prolongada de la lnea SN con la lnea Go-GN es 32.

Cuando este ngulo aumenta ms all de la norma de 32 el patrn de crecimiento esqueletal es en


direccin en sentido de las agujas del reloj. Esto est usualmente asociado con una altura facial posterior
corta (eje de Jarabak) con una altura facial anterior ms larga proporcionalmente.

Nmero 14. Profundidad Facial N-Go Fig. 29 . Esta es una lnea medida desde Nasion (N) al gonion
prolongado y es registrado en
milmetros.

Nmero 15. Longitud facial en el eje y Fig.30 Esta es una lnea medida desde Silla hasta un punto en la
porcin ms inferior de la parte ms prominente del Pogonion.
Esta lnea es una funcin del crecimiento horizontal y vertical combinado. Ser mayor cuando los
incrementos de crecimiento de la cara inferior sean ms horizontales que verticales. Si esta lnea pasa a
travs de mesial de la zona de contacto del primer molar inferior es una indicacin de que la mandbula y
este molar estn correctamente colocados.
Nmero 16. Eje Y a SN Fig.31
El rango promedio para este ngulo es 64 a 68 .Este ngulo est formado por la unin de la longitud
facial con la lnea de la base craneal anterior (SN).

Si este ngulo es mayor que el rango promedio, podra indicar un crecedor en el sentido de las agujas del
reloj (posterior) tal como una mordida abierta esqueletal. Si el ngulo es menor que el promedio, podra
indicar una maloclusin de Clase III.

Nmero 17 A. Altura facial posterior (S Go) Fig.32

Esto tambin es conocido como el eje de Jarabak y contribuye junto con la altura facial anterior a formar la
proporcin de altura facial.

Si la altura facial posterior (rnm) es corta podemos esperar que la cara sea ms retrogntica

Nmero 17 B. Altura.facial anterior (N Me) Fig.34


Esta lnea es medida desde Nasion al borde inferior de la mandbula en el mentn.

Nmero 17 C. Proporcin de altura facial posterior y anterior. Esta proporcin indicada por el porcentaje est
deternlinado dividiendo la altura facial anterior (rnm) dentro de la altura facial posterior. Esto entonces, dar
la direccin en que la cara crecer, ya sea en el sentido de las agujas del reloj o en contra de las agujas del
reloj. El rango promedio en el crecedor en el sentido de las agujas del relojes 50% o menos. En el crecedor
en sentido contrario a las agujas del reloj el promedio es 64-80%.

El rango de crecedor neutral es de 59% a 63%. Hay entonces, zonas grises entre el crecedor en sentido de
las agujas del reloj y el crecedor. neutral con un rango de 58 % a 61 % .Hay una zona gris entre el crecedor
neutral y el crecedor en sentido contrario de las agujas del reloj con un rango de 61 % a 63 % (Ilustracin D).

En las nias cuyo rango de porcentaje cae dentro de la zona gris entre el sentido de las agujas del reloj y
neutral ellas tendern a crecer ms hacia el patrn de crecimiento en sentido de las agujas del reloj. En
varones cuyo porcentaje caiga dentro de la zona gris la tendencia es a crecer hacia la zona neutral.

Nias que caigan en la zona gris entre los patrones de crecimiento neutral y en contra de las agujas del reloj
generalmente permanecern en la zona neutral. Los varones que caigan dentro de la zona gris tendern a
crecer en una direccin en sentido contrario a las agujas del reloj.

Nmero 17 D. Plano Facial (S-Po) Fig.35


El ngulo promedio de este plano es 81 % a 82 %. Esto se compara favorablemente con el valor de Down
para una cara ortogntica.

Este plano es usado para determinar si los incisivos superiores e inferiores estn muy adelantados y no
estn correctamente relacionados con la alveolar o si estn muy lingualizados. Esto es cierto especialmente
para los incisivos inferiores.

ANALISIS DE LA DENTADURA

Nmero 18. Plano oclusal al cuerpo de la mandbula (OCC PL a Go Me) Fig.36


Esto es mediodo en la unin de la lnea del plano oclusal donde encuentra la lnea Go Me para formar un
ngulo. El promedio de este ngulo es 1200. Cuanto ms grande es el ngulo ms posterior la ubicacin de
la mandbula. Como regla, la rama ascendente es larga y la escotadura antegonial es profunda en el caso de
ngulo empinado.
Nmero 19. Convergencia dental del incisivo superior e inferior (Convex 1-1 Fig.37)
Este ngulo es la unin de una lnea trazada a travs de los ejes largos de los incisivos superior e inferior. El
promedio de este ngulo es 133.

El ngulo interincisal es un grado de inclinacin axial de los incisivos superior e inferior. Es de significado
clnico considerable. Usualmente es bueno tratar una severa protrusin de los dientes anteriores dentro de
los estrechos lmites de 128 a 133 y tratar el overbite y overjet no mayor que 2 mm salvo que el patrn de
crecimiento sea claramente en sentido contrario a las agujas del reloj. Un overjet mayor se necesitar en un
caso como este. Steiner provee una serie de compromisos que pueden ser usados efectivamente para
obtener una relacin factible para una inclinacin armoniosa de los incisivos centarles superior e inferior

Nmero 20. Incisivo inferior al cuerpo de la mandbula (1 a Go Me) Fig.38


Una lnea trazada a travs del eje del incisivo inferior que encuentra la lnea del cuerpo de la mandbula da el
ngulo de la posicin hacia adelante o hacia atrs de los incisivos. Los dientes anteroinferiores pueden
asumir una de 3 posiciones en relacin a su base apical. Ellos pueden estar inclinados labialmente,
lingualmente o mesiodistalmente.

Nmero 21. Incisivo superior relacionado con la lnea SN (1 a SN) Fig.39


El ngulo promedio entre el eje largo del incisivo superior donde encuentra la lnea SN es 102+/-2.
Si el ngulo entre el eje largo del incisivo central superior al plano NA est aumentado, los dientes se hacen
ms protrusivos haciendo que el labio superior parezca corto y delgado. Si, sin embargo, el ngulo est
disminudo, los incisivos superiores estarn ms derechos y el labio superior parece ms largo, chato y
grueso.

Nmero 22 Y 23. Incisivos superior e inferior al plano facial (N Po)Fig.40

El valor promedio para los incisivos superiores al plano facial es 5rnrn +/- 2rnrn. El valor promedio para los
incisivos inferiores es -2rnrn a +2rnrn.

El plano facial es el lmite anterior del complejo crneofacial (N Po). Es idealmente un plano de referencia al
que los dientes superiores e inferiores pueden ser relacionados, e incluso al relacionarse con la base apical
superior designando el ngulo de la convexidad facial.

Si los dientes anteroinferiores estn por detrs del plano facial, el mentn es prominente y los labios estn
retrudos o "en plato" (formando una concavidad). Si los incisivos inferiores estn posicionados
anteriormente al plano facial, esto dar a la cara inferior una prominencia dentaria.

Los dientes anteroinferiores estn considerados como relacionados idealmente con sus bases apicales
cuando ellos estn ya sea 2rnrn por delante o 2rnrn por detrs.

Los dientes anterosuperiores estn considerados como relacionados idealmente con sus bases apicales
cuando ellos estn 5rnrn por delante del plano facial (N Po) +/- 2rnrn.

A pesar de que la medicin de los dientes anteroinferiores es un mtodo directo para calcular el perfil de la
dentadura inferior, lo mismo puede ser hecho con la proporcin recomendada por Steiner y una evaluacin
descripta por Tweed.

Nmero 24 y 25. Lnea esttica facial (ricketts) Fig.41 La lnea esttica facial de Ricketts es usada por
Jarabak por su simplicidad y porque puede ser usada en el silln sin depender del cefalograma. Colocando
un canto recto entre la punta de la nariz y la punta del mentn en la lnea media, asumiendo que los labios
no estn muy lejos por delante, la relacin de los labios al centro recto puede ser apreciada rpidamente.

Una relacin deseable es obtenida cuando el labio inferior toca ligeramente la lnea recta y el labio superior
est 2rnrn a 4rnrn por detrs de la lnea recta cuando es medido en el paciente.
El rango promedio, tomando de un cefalograma, es -1 a -4 para el labio superior y O a + 2 para el labio
inferior.

Ilustraciones, descriptivas todo lo de las mediciones angularesy lineales del anlisis de Jarabak Fig. A, B, C

CRECIMIENTO EN SENTIDO CONTRARIO A LAS AGUJAS DEL RELOJ FIG.44

Los valores del porcentaje son 64 % a 80 % .En esta cara los incrementos de crecimiento facial posterior son
considerablemente mayores que los incrementos de crecimiento facial anterior. Esto significa que la cara
est rotando hacia adelante en lugar de hacia atrs. En un chico de 8, 9, 10 aos cuando el plano oclusal es
algo plano la parte posterior de la cara y significa que la mordida se cierra.
Estos son casos de Clase II, Div 11, Div 1 donde la mordida est cerrada. En estos casos debera ser
diseado para intentar aumentar la altura facial anterior. Esto puede ser hecho facilmente. Primero
distalando los molares superiores, segundo enderazando los molares inferiores con elsticos de Clase 11 o
usted puede ir un paso ms adelante y enderezar los molares inferiores y colocar Fuerza Extraoral unida al
arco facial en el arco inferior y con mecnica de Clase 11 al mismo tiempo elevar los molares y aumentar su
altura vertical.

Va a ser este tipo de tratamiento permanente? la respuesta es no. Sin embargo, la apertura de la mordida
retornar a la mitad de la distancia de su tratamiento de antes de empezar el tratamiento. Esto significa que
usted debera abrir la mordida ms all de lo que usted quiere.

Usualmente un crecedor en sentido contrario a las agujas del reloj tiene una mordida profunda en la zona
anterior y l puede ser una Clase y o una Clase II, Div. 1 o Div. 11. Toda esta Divisin 11 excepto por 1 % son
crecedores en sentido contrario a las agujas del reloj.

Al disear nuestro tratamiento debemos sobre rotar nuestra mandbula hacia atrs porque siempre se
asentar algo atrs. Los problemas faciales le permitirn a usted colocar pacientes en las diversas
categoras y luego usted disea su tratamiento de conformidad porque usted entonces sabe como la cara
crecer. Otra consideracin en una cara que crece en sentido contrario a las agujas del reloj.

Si usted tiene un paciente creciendo fuertemente ,en una direccin anterior entonces usted puede esperar
un incremento de crecimiento de la mandbula que est yendo mucho ms lejos que los incrementos de
crecimiento de la base craneal anterior. Esto significa que la mandbula se ir adelante considerablemente
ms que la base craneal anterior. Mientras esto est pasando si usted no protege la integridad de su arco
inferior con un retenedor usted desarrollar un apiamiento de los dientes anteroinferiores. En estos casos
es necesario retener los dientes superiores en una cara que crece en sentido contrario a las agujas del reloj.

Usualmente no, porque si usted tiene buena integridad del arco superior el arco inferior. Cuando la
mandbula vierte hacia adelante y los dientes inferiores estn soportados por fuerzas funcionales los dientes
inferiores aumentarn la inclinacin de los dientes superiores. Estos casos caen dentro del rango del 64 % al
80 % .

Las esferas direccionales se cruzan una con la otra y esto es llamado la zona gris y es un rea en la cual es
dificil determinar la forma en que el nio crecer. Ser el crecimiento en sentido de las agujas del reloj o en
sentido contrario a las agujas del reloj o crecer el chico en un direccin neutral?

Si nosotros consideramos la zona de crecimiento en sentido de las agujas del reloj y nos vamos a la zona
gris significa que estar entre el rango del 58 % al 61 %. Si es una nia ella usualmente crecer dentro de la
zona en sentido de las agujas del reloj y se ir hacia la zona neutral. Si es un varn el tendr una tendencia
a hacerse ms progntico durante el crecimiento que las nias.

La otra zona gris, de neutra a sentido contrario al de las agujas del reloj si es una nia y est en el rango del
61% al 63% la tendencia para ella es crecer hacia la zona neutral.
Los varones tienden a hacerse ms prognticas y crecern dentro de la zona en sentido contrario a las
agujas del reloj con verdadero crecimiento natural. Un chico sufrir un perodo de crecimiento natural luego
que los retenedores son retirados. U sted tendr solamente una pequea cantidad de crecimiento en este
momento. Siempre habr modificaciones. Con todos los pronsticos desarrollados de los anlisis de Jarabak
o de Ricketts nosotros an tenemos que usar retenedores en todos los casos. Con todo el cuidado tomado al
desarrollar el anlisis nosotros sabemos donde ellos estn cuando empezamos, nosotros sabemos dnde
ellos estn yendo durante el tratamiento y tenemos una buena idea de dnde ellos estarn al final del
tratamiento. Sino son usados retenedores para controlar las modificaciones luego que el tratamiento es
completado habr cambios indeseados.

Cada una de las 5 esferas es dividida en 5 campos:

Campo I : Esqueletal
Campo II: Esqueleto-Dental
Campo III: Dental
Campo IV: Tejido blando
Campo V: Incremental. Este campo incremental es diferente para cada una de las otras 4 reas. .

El nio en la esfera en el sentido de las agujas del reloj tendr incrementos considerablemente menores en
el plano sagital y en el plano vertical posterior (eje de Jarabak) que en el plano vertical anterior. En una cara
que crece en sentido de las agujas del reloj las dimensiones posteriores sern cortas, las dimensiones
anteriores sern mayores. Cuando la cara crece tiene una tendencia a rotar en una direccin posterior.
El nio en la Esfera Neutral tendr practicamente los mismos incrementos en los planos sagital, posterior y
anterior.
En la esfera neutral los incrementos de crecimiento sern casi los mismos.

La esfera en sentido contrario a las agujas del reloj es diferente. El cuerpo y la rama sern mayores y la
altura de la cara posterior ser mayor. La cara entonces rotar hacia adelante.

Sabiendo como un chico va a crecer ellos pueden ser tratados hacia nuestra espectativa para esta direccin
de crecimiento. En un crecedor en sentido de las agujas del reloj nosotros debemos acortar la altura facial
anterior 10 que significa anclaje. En un crecedor en sentido contrario a las agujas del reloj no extraiga
premolares porque mediante mesializacin de los molares usted cerrara la vertical ms.

Campo I Esqueletal:

Donde la cara crece por debajo del crneo este rea es conocida como la zona bafting. Esta zona es la lnea
SN. Este es el rea donde la maxila es conectada a la base de crneo y a esta lnea se le da una medicin y
una lectura promedio. A la edad de 11 aos est entre 66 mm y 72 mm.

Todas las suturas de la base del crneo estn cerradas a la edad de 6 aos por eso virtualmente no hay
crecimiento en la base craneal luego de la edad de 6 aos. Sin embargo, nosotros sabemos que esta lnea
SN aumenta en longitud en la mayora de los chicos luego de la edad de 6 aos. Esto sucede a travs del
crecimiento de los senos. Cuando los senos maxilares no se desarrollan esta lnea no crece. Un ejemplo es
encontrado en los casos de la enfermedad de Crouzon donde la parte superior de la nariz es picuda, la
cabeza es puntiaguda y los labios inferiores y la mandbula son mayores y ms protrudos que la maxila,
dando una apariencia de Clase III.

El aumento en longitud de SN depender de cunto crecimiento sinusal es dejado.

La base craneal anterior est formada por los huesos esfenoides y maxilar. Este es un grupo de huesos
conectado con el crecimiento activo de la cara.

La base craneal posterior est formada por un grupo de huesos, por ejemplo temporal, esfenoides, porcin
occipital del esfenoides y la posicin anterior del esfenoides.

Hay un ngulo a la base craneal posterior y representa la direccin en la cual la base craneal posterior va a
crecer alejndose de la base craneal anterior. En la porcin inferior de esta base hay una fosa en la que el
cndilo descansa y es la fosa articular del hueso temporal. Si usted mira el crneo a travs de la fisura
pterigomaxilar hay en el centro del crneo una sutura llamada sincondrosis esfenoccipital o la zona que
divide la base craneal anterior de la base craneal posterior.

La rama ascendente encuentra a la base craneal posterior y forma un ngulo entre ellos. Este es el ngulo
articular. Este ngulo representa la direccin en que la mandbula crecer alejndose de la base craneal
porque la mandbula crece por aposicin en su borde superior del cndilo y haciendo esto est creciendo
hacia arriba y entonces baja en direccin vertical.

Cuanto mayor es el ngulo entre la base craneal anterior y la base craneal posterior mayor es la tendencia a
crecer posteriormente porque los cndilos fosas estn creciendo en una direccin posterior. Este ngulo es
llamado articular. Este ngulo es bastante grande en la Clase II, Divisin IIj
Otra medida es la medida lineal de la rama ascendente. En qu contribuye esta medida al crecimiento de la
cara? Contribuye a la dimensin vertical as como a la dimensin horizontal. El crecimiento est en el
cndilo. La mecnica est presente porque niveles variables de compresin ocurren en su superficie articular
con el hueso temporal del crneo. Un mecanismo de crecimiento endocondral es requerido porque el cndilo
crece en una direccin hacia articulacin en la cara de la presin directa. El crecimiento endocondral ocurre
solamente en la parte de contacto articular del cndilo, ya que aqu es donde existe presin en niveles ms
all de la tolerancia de la membrana sea del tejido blando. El tejido seo endocondral. Fig.45. (b) formado
en asociacin con el cartlago condilar (a) es solo entregado en la porcin medular del cndilo. Las corticales
seas circundantes (c) son producidas por actividad periostico- osteognico endstica; las membranas no
estn sujetas a las fuerzas compresivas de la articulacin sino que estn relacionadas esencialmente con la
tensin, debido a las inserciones musculares y de tejido conectivo.

El ngulo gonaco es el prximo ngulo. El tamao de este ngulo no determina la direccin de crecimiento
sino que la forma en que este ngulo es dividido por la lnea de profundidad facial es lo que determina la
direccin de crecimiento. Este ngulo es dividido en una porcin superior y una inferior. Si la porcin superior
por encima de 53 o hasta 6 o, usted puede esperar que el nio ser un buen crecedor fuerte horizontal. Esto
asumiendo que la porcin inferior est en 75 o o por debajo.

Si el ngulo superior es grande usted no trata los dientes anteriores a una oclusin muy ajustada. Si es
tratado de esta forma la mandbula crecer hacia adelante y causar la apertura de los contactos de los
incisivos y colapso de los dientes anteroinferiores.

Con una porcin ms pequea de la porcin superior del ngulo el crecimiento horizontal de la cara es
considerablemente menor. Si el ngulo superior es ms grande usted tiene un crecimiento en direccin
sagital.

La direccin de crecimiento de la mitad superior del ngulo gonaco determina el incremento de crecimiento
sagital de la cara as como la altura facial anterior. La mitad inferior del ngulo invariablemente determina el
crecimiento vertical de la cara anterior. La mitad superior pasa a ser el crecimiento sagital y la mitad inferior
determina el crecimiento vertical. Cuando usted tiene una porcin pequea superior y una porcin inferior
grande del ngulo gonaco usted tiene una tendencia a la mordida abierta.
Las mordidas abiertas funcionales pueden ser corregidas de muchas formas mientras que la mordida abierta
esqueletal no puede ser corregida.

La proporcin del cuerpo de la mandbula a la base craneal anterior (con la base craneal posterior a 30rnm y
la rama a 40rnm) debera ser 1: 1 o 1: 1.5 a los 11 aos de edad.

La base craneal anterior a 71 mm y el cuerpo a 72 mm a los 11 aos de edad hay todava ms crecimiento.
Este tipo de caso puede provocar un patrn de crecimiento de Clase III. Cada vez que el cuerpo a la edad de
11 aos es mayor que la base craneal anterior usted espera un patrn de crecimiento de Clase III. La mitad
superior del ngulo gonaco a 56 significa que el nio tiene un fuerte crecimiento sagital. Cuando el ngulo
de la Silla es 119 que es ms pequeo que ,el promedio, esto con los otros ngulos pequeos pueden
significar una tendencia a Clase III.

Si hay una proporcin 1: 1 entre la base craneal anterior y el cuerpo a los 11 aos de edad todo est bien
pero si usted tiene una proporcin mayor del cuerpo entonces hay problemas. Si estos casos son tratados a
una oclusin anterior ajustada.

Muchos casos de Clase II, Divisin II se presentan crecer horizontalmente y sin embargo no 10 hicieron.
Esto es encontrado en casos donde la posicin del ngulo gonaco es pequea y el crecimiento el ms
vertical.

El ngulo gonac puede cambiar con el tiempo hasta 5. En pacientes 12 -19 aos el ngulo inferior cambia
2 y el ngulo superior 30.

El ngulo gonaco cesa de cambiar cuando el crecimiento termina. Este ngulo est continuamente
cambiando desde el nacimiento hasta el adulto.

Campo 11. Esqueleto-Dental:


Cosas a considerar en el Campo li. Est el molar superior relacionado normalmente a la anatoma craneal?

Hay migracin mesial?

Est distalmente relacionada a la anatoma craneal?

El mtodo ms simple para determinar esto es trazar el eje "Y" en el trazado y usualmente la cspide
mesiobucal del primer molar superior es interceptada por la lnea del eje "Y". Esto significa que el molar est
normalmente relacionado a la anatoma craneal.

En muchas de las maloclusiones donde los caninos superiores estn bloqueados ha habido un movimiento
mesial de los segmentos bucales de la maxila.

La proxima relacin esqueleto-dental es la relacin de la altura del proceso alveolar en relacin a los
molares, la altura del tubrculo anterior en relacin a la sinfisis y la angulacin del incisivo central superior al
plano SN. Estas tambin son relaciones esqueleto-dentales. Tambin la inclinacin axial de los incisivos
inferiores al borde inferior de la mandbula y la posicin del incisivo central inferior en relacin a la snfisis
que determina un punto de la lnea del plano facial.

Relacin del molar superior. Si est por delante del eje "Y" esto usualmente significa una de dos cosas, o
que hay una mesializacin de las unidades bucales y puede ser identificado como apiamiento fuera y el
segundo factor la inclinacin axial menor al promedio de los incisivos superiores. Esto significa que el labio
superior est manteniendo los dientes atrs y los molares han migrado hacia adelante debido a los contactos
rotos y al apiamiento de los caninos.

En una Clase II, Divisin 1 esqueletal severa usted tiene molares en relacin esqueleto-dental.

Algunos valores reales: Si la inclinacin axial de los incisivos centrales superiores est a 102 +/- 4 usted est
dentro del rango normal. Si la inclinacin axial de los incisivos inferiores est a 90 a 96 esto es una
inclinacin axial normal. Estas son para la raza caucsica.

En caso de negros la inclinacin axial de los incisivos superiores ser 110 y esto podra ser normal para
ellos.

Lo que es ms importante que la inclinacin axial es la relacin de estos dientes al plano facial. El plano
facial es el determinante correcto de la dentadura relacionado a la cara.
En los caucsicos esto puede ser 5mm +/- 2 en los incisivos centrales superiores y de 0 a -2 en los incisivos
inferiores al plano facial. Cuanto ms crecimiento en contra de las agujas del reloj mayor la tendencia a la
inclinacin axial lingual de los dientes incisivos inferiores. La presin labial empuja en direccin lingual.

Es normal en blancos permitir 6-8mm hacia adelante del plano facial y todava estar dentro de un rango
normal. Estos pacientes con esta relacin 6-8mm trato bueno y.la cara se ve bien porque los gruesos labios
y cara estn por delante de la base craneal.

La inclinacin axial del incisivo superior determina si usted tiene una protrusin maxilar o una protrusin
dentaria. Si usted tiene los incisivos centrales superiores 10 mm por delante del plano facial y la inclinacin
axial de los centrales superiores es 102 esto significa que usted tiene una protrusin maxilar. Al chequear
este con el eje "Y" usted encuentra que toda la maxila est adelantada.

Campo III La relacin dental:

En este nosotros pensamos en trminos de cmo los molares estn relacionados uno con el otro, no como
ellos estn relacionados con las partes esqueletales.

Toda Clase III no es una Clase III y cada Clase II no es una Clase II desde el punto de vista esqueletal.
Usted puede tener una mesializacin en uno o ambos arcos. Esto significar una diferente relacin molar. La
cosa importante es siempre tratar de corregir a una relacin a una relacin de Clase Y.

Si hay una mesializacin, tratamos de recobrar la desviacin mesial siempre que se posible.

Si hay una relacin de Clase II y un patrn de crecimiento en sentido contrario a las agujas del reloj y si los
segundos molares estn erupcionados en oclusin y los terceros molares estn normalmente desarrollados
entonces podemos extraer nuestros segundos molares porque nuestro primer objetivo en un patrn de
crecimiento en sentido contrario a las agujas del reloj es aumentar la altura facial anterior. Esto solamente
puede ser hecho distalando los molares superior e inferior.

Lo mismo podra aplicarse si hubiera un patrn de crecimiento neutral y una mesializacin. Usted podra
extraer los segundos molares superiores y distalar los primeros superiores haciendo espacio para los
caninos apiados.

La relacin dental y esqueletodental se sobreponen una con la otra cuando usted determina su tratamiento.
atrs en direccin corporal. Si usted inclina estos dientes usted tendr una recidiva. Si los incisivos centrales
superiores estn a 115 puede usted inclinarlos para atrs y cunto? Mida la longitud del incisivo y divida eso
por el exceso en direccin axial.

La norma del ngulo interincisal es 130. Si est en el lado alto y hay un patrn de crecimiento horizontal
usted es afortunado. Porque la inclinacin axial de los incisivos inferiores va a determinar lo que la
inclinacin axial de sus incisivos superiores va a ser. Al chocar los incisivos superiores con los inferiores hay
un componente vertical de fuerza que va a controlar la cantidad de inclinacin labial o lingual de los incisivos
centrales superiores. Si los incisivos centrales superiores estn muy rectos (esto es frecuentemente la
causas de las recidivas) ellos. Continuan bajando porque no. hay nada que los contenga. Usted siempre
debe tener una inclinacin axial entre los incisivos superiores e inferiores de 130.

Campo IV. Tejido blando:

Este campo es una cosa personal con la mayora de nosotros. Siempre es bueno poner una regla para uno
mismo. Si un nio tiene los labios superior e inferior relacionados en direccin negativa cuando usted
comienza el tratamiento usted siempre puede estar seguro que justo a travs del crecimiento, nada que
usted haga a travs del tratamiento, la relacin negativa de los labios aumentar. Porque la nariz crece y
mandbula crece en una direccin anterior lo que significa si el rea del labio no crece habr una cara "en
plato" .Esto empeorar con el crecimiento.

Hay 5 cartlagos en la nariz. Cada uno de esos cartlagos contribuye a su crecimiento lateral y su longitud. La
nariz siempre se hace ms larga.

Hay una gran consideracin de que la relacin de la nariz y labio y que es simetra facial que incluso es una
expresin en el tejido blando. Si una mordida cruzada total en un lado invariablemente usted tendr una
asimetra.

La mordida cruzada total es usualmente debida a la falta de desarrollo en la sutura cigomtica-maxilar.


Donde est la sutura cigomtico-maxilar en relacin con los dientes? Lo es directamente sobre la cspide
mesiobucal del primer molar permanente superior. Eso significa que todo lo del molar superior en la mordida
cruzada representa una falta total de desarrollo alveolar en ese lado, esto es expresado en el tejido blando.

Tambin es expresado en otra rea. La mandbula invariablemente es dirigida hacia el lado corto de la cara e
incluso habr una falta de desarrollo en ese lado entonces los ojos
estarn a distinto nivel.

Algunas autoridades afirman que si usted tiene una mordida cruzada total en un tratamiento de un chico
joven en la denticin decidua no debera hacerse. El tratamiento
debera esperar hasta que los primeros molares permanentes estn presentes. Si solamente un molar est
en mordida cruzada debera ser tratado porque es endgeno o debido a algn hbito que el paciente tuvo.

Campo V. Incremento de Crecimiento:

Los incrementos de crecimiento son mayores en diferentes tipos de caras. En el crecedor neutral los
incrementos verticales son 1: 1.

En el patrn de crecimiento en el sentido de las agujas del reloj el incremento (vertical) de la altura facial
anterior ser mayor que el incremento facial posterior. La tragedia es que el incremento de la longitud del.
cuerpo es virtualmente cero y hay muy poco crecimiento en el cuerpo de la mandbula-alrededor de 1mm en
5 6 aos.

En estos casos no distalizar los molares. En esos chicos, que son Clase II, Divisin I, no distalizar los
primeros molares. La cara empeorar.

Crecedor en contra de las agujas del reloj. El incremento de crecimiento de la altura facial posterior es mayor
que el incremento facial anterior. El incremento sagital es tan grande como el incremento posterior. Este tipo
tiene una mordida cerrada.

RESUMEN

A pesar de la avanzada popularidad en el uso de las radiografa cefalomtricas en conjuncin con un anlisis
ortodncico an hay ciertos lderes en la profesin que creen que la telerradiografa de perfil como
herramienta de diagnstico es ampliamente intil. Parece que ellos creen que porque no es perfecta y sujeta
a distorsin de partes del crneo que esta herramienta de diagnstico no debera ser usada, o si es usada
tiene valor limitado.

Por otro lado lderes tales como: Brodbent, Bolton, Wylie, Sassouni, Steiner, Downs, Bjork, Ricketts y
Jarabak creen que es una de las herramientas ms importante de diagnstico.

Al describir el anlisis esqueleto dental de Jarabak y eleg un anlisis que incluye tanto la maloclusin
orientada es que letal como dentaria. Esta es una contradiccin para algunos que estn principalmente
orientados dentariamente.
CONCLUSION

La aplicacin de la cefalometra al diagnstico y anlisis del caso ha provisto a los ortodoncistas de una
buena herramienta para establecer objetivos de tratamiento ordenadamente basado en patrones individuales
dentales y morfolgicos. Errores en juicios diagnsticos cometidos antes del advenimiento de la cefalometra
clnicas han demostrado que uno no puede disociar los dientes del complejo crneofacial.

ESFERAS DIRECCIONALES DE CRECIMIENTO CRANEAL


Proporcin -Altura Facial Posterior a Anterior
1. En sentido de las agujas del reloj 54 % a 58 %
2. Zona gris en sentido de las agujas del reloj -neutral 58 % a 61 %
3. Neutral 59% a 63%
4. 4. Zona gris en neutral -sentido contrario a las agujas del reloj 61 % a 63 %

PATRON DE CRECIMIENTO EN EL SENTIDO DE LAS AGUJAS DEL RELOJ


FIG. 42-43-44.

El porcentaje de los valores son 54 % a 58 % .La Clave para este patrn en las proporciones faciales. Por
proporciones faciales queremos significar la altura facial posterior y la altura facial anterior dividida una por la
otra. Tome la cifra menor (posterior) y divida por la cifra grande (anterior). La norma para este patrn es 54%
a 58 %. Este patrn de crecimiento es nico porque los incrementos s verticales son diferentes de 10 que
ser encontrado en un patrn de crecimiento neutral. Los incrementos verticales de la altura facial posterior
son ms pequeos que los incrementos verticales de la altura facial anterior, considerablemente menor. Esto
significa que la cara rota en una direccin posterior y es llamada una rotacin en sentido de las agujas del
reloj. Hay otros ciertos aspectos. Usualmente, la base craneal posterior y altura de la rama es corta 10 que
significa que toda la parte posterior de la cara carece de desarrollo vertical 10 que hace la cara larga en la
zona anterior y corta en la zona posterior. Usualmente en la zona neutral la altura de la base craneal
posterior o longitud y la altura de la rama estn a la edad de 11 aos, en una proporcin de 30 a 40mm. En
la cara con crecimiento en sentido de las agujas del reloj esto puede estar invertido de tal forma que la altura
de la rama puede ser ms corta que la base craneal posterior. En estos casos el chico con una mordida
abierta es tratado a una mordida cerrada y luego, ms tarde desarrollar una mordida abierta al final de la
retencin.

Estos son casos en los que nosotros solamente modificamos el proceso alveolar, nunca las porciones
esqueletales de la cara. Los crecedores en sentido de las agujas del reloj son los casos difciles de tratar.
Son los casos esqueletales de Clase 11. Esta es la zona de peligro para el tratamiento interceptivo si el
paciente es una Clase II, Div. I

El distalamiento de un molar en una situacin de este tipo exagerar la ubicacin posterior facial incluso ms
y dar al nio un aspecto de posicin ms posterior que cuando comenz el tratamiento.

Si estos chicos tienen una mordida abierta usted aumenta la mordida abierta distalando los 6/6.

Esta rea es prohibida para tratamiento con fuerza extraoral para reducir la Clase II.

ANALISIS DE JARABAK.
Los valores del anlisis de Jarabak estn basados en un promedio de chicos y chicas de 11 aos. Los
trazados estaban en RC y rotados hasta el mismo overbite de modo de no alterar la altura facial
posterior. El anlisis nos dice como va a crecer la cara cualitativamente y nos va a ayudar a saber el
efecto rotacional que va a tener la mandbula con la mecnica de tratamiento(Horario o Antihorario).
Ayuda a seleccionar la mecnica de tratamiento. Usando el anlisis de Jarabak usted aprender de
las combinaciones de las medidas y como relacionarlas unas con otras. Usted no podr llegara una
conclusin tan solo con una medicin. Deber aprender a analizarlas todas en conjunto. Una
radiografa de mano y mueca es importante para decimos cuanto crecimiento queda. Recuerde que
el eje facial es constante en un perodo de 2-3 aos (aumenta 1 a 3 puntos por ao) Por lo tanto,
cualquier cambio en el eje se deber a su mecnica o posiblemente a reabsorcin de la A TM.
DIRECCIN DE CRECIMIENTO BASADA EN LOS VALORES DE LA ALTURA FACIAL ANTERIOR
CON LA POSTERIOR:

1. Crecimiento horario: 54 60%. El rea gris entre crecimiento horario y neutro es de 61 a 63%.
Mientras que la mayora de los pacientes de esta rea gris tendrn crecimiento horario, una parte
menor de los hombres tendrn crecimiento neutro.
Muchos de los crecedores horario tienen un plano mandibular inclinado (no todos). El crecimiento
horario es anormal. Un gran nmero de pacientes de crecimiento horario probablemente tengan
problemas de ATM. Recuerden que los estudios han mostrado que cerca del 40% de nios tienen
uno o los dos discos desplazados. Un estudio hecho en Brasil demostr que la mayora de estos
pacientes tenan maloclusin de Clase II. Por lo tanto, hay una relacin entre el estado articular
temporo-mandibular y el tipo de crecimiento. El maxilar puede estar normal y la mandbula
anormal. POR LO TANTO, DEBEN PEDIR TOMOGRAFAS ANTES DE EMPEZAR
CUALQUIER TRATAMIENTO EN TODOS LOS PACIENTES.

2. Crecimiento neutro: 63 a 65%. Crecen siguiendo el eje facial. Los hombres del rea gris entre 64
a 66% pueden tener tendencia de crecimiento antihorario.
EL CRECIMIENTO NEUTRO ES ANORMAL. Pueden tener problemas articulares.
3. Crecimiento antihorario: 67 a 80%. Crecimiento normal. Los estudios de Bolton demostraron
crecimiento normal en hombres y mujeres de un 67%.

MECNICA DE TRATAMIENTO:

1. CRECIMIENTO EN SENTIDO HORARIO: LA MAYORA DE LOS PACIENTES TIENN


DISTRACCIN VERTICAL DE LOS CNDILOS.

Ellos tienen una altura facial posterior corta. Usted quiere cerrar el eje y asentar los cndilos. No use
alambres resilientes (aceros).Considere usar nitinol, sentalloy, termo activados y bioforce. No trate
de distalizar molares evite el uso de elsticos intermaxilares. Usted quiere mesializar molares, por lo
tanto necesita extracciones y perder anclaje. En casos severos, si los terceros molares estn en
evolucin, consideren la extraccin de los segundos molares superiores y cuatro premolares. En
pacientes en crecimiento controlen el crecimiento vertical maxilar y alveolar con fuerza extraoral y
barras transpalatinas (ms o menos de 8 a 10mm del paladar).Pueden aumentar el control vertical (y
la comodidad) agregando un botn acrlico a la barra transpalatina. Si usted est intruyendo las
piezas posteriores superiores con barras transpalatinas debe controlar la erupcin vertical de las
piezas inferiores posteriores. Lo puede hacer con aparatos fijos 2 x 4 o con arcos linguales en los
primeros molares inferiores permanentes.
Otra consideracin es usar una placa con planos laterales (biteblock) en el eje de bisagra de las
piezas posteriores.
La misma mecnica puede ser usada en pacientes sin crecimiento para hacer control vertical. Usted
puede intruir piezas posteriores superiores de la misma manera. En muchos de stos pacientes se
debe hacer ciruga ortogntica para alcanzar los objetivos del tratamiento.
2. CRECIMIENTO NEUTRO: En la mayora de estos casos ustedes necesitan alcanzar los
mismos objetivos bsicos que con los crecedores en sentido horario. Por cierto que usted quiere por
lo menos que se mantenga el mismo eje. Para hacer esto, usarn muchas de las consideraciones de la
mecnica usada con los crecedores horario.

3. CRECIMIENTO ANTIHORARIO: La mayora de las mecnicas de tratamiento ortodncico


funcionan en stos pacientes a excepcin de los elsticos que no queremos usarlos en lo posible. Los
de Clase II en crecimiento pueden ser tratados con un mnimo de uso de fuerza extraoral. Los casos
con menos de 6 mm de discrepancia pueden ser tratados sin extracciones.

NGULOS DE JARABAK.

1. ANGULO DE LA SILLA: Promedio 123. Indica la ubicacin de la fosa mandibular, vale decir
el cndilo. El crecimiento de la sutura esfeno-occipital contina ms o menos hasta los 15 aos y
afecta la ubicacin de la fosa mandibular. Un ngulo de la silla de 128 o ms, indica que la fosa
est ubicada ms posterior y ligeramente ms alta que lo ideal.
A medida que el paciente crece la fosa se desplaza ms atrs (por ende el cndilo) y esto hace que el
cndilo no crezca hacia delante. Si tenemos un ngulo de la silla de 133 o ms, en un paciente
Clase II la mandbula seguir en distal. Tendrn que tomar en consideracin extraer premolares
superiores o ciruga mandibular. Si tenemos un ngulo de la silla de 120 o menor tenemos un
indicador Clase III. Mientras ms cerrado es el ngulo es ms fuerte el crecimiento de Clase III.
Si tenemos una Clase II con un ngulo pequeo, podremos tratar el caso porque el crecimiento nos
dar el efecto de aumento de la altura facial sin que pueda ocurrir rotacin horaria con nuestro
tratamiento.

2. NGULO ARTICULAR. Promedio 143. El ngulo articular no es un punto craneomtrico sino


un punto mandibular. El trazado debe estar en RC para tener una medida exacta. La posicin del
cndilo afecta la ubicacin del punto articular Si el cndilo se desplaza abajo y atrs entonces el
articular tambin se encontrar abajo y atrs. La distancia entre el articular y el basion es constante.
La ubicacin del articular al final del tratamiento indicar que sucedi con la mandbula. Si el
ngulo articular es ms pequeo al final del tratamiento, pero que se ubica el mismo lugar entonces
hemos cerrado el eje. Si el ngulo articular es ms grande entonces el eje se abri. Si el ngulo est
ms abajo y atrs entonces el cndilo se desplaz en el mismo sentido. El ngulo articular nos dice
cmo est suspendida la mandbula y no da la relativa eficiencia de los msculos del cierre
mandibular. Un ngulo grande (Ej. 150) nos dice que los msculos no estn en una buena posicin
para soportar las fuerzas extrusivas de la mecnica de modo que el eje se abrir con el tratamiento.
Si tenemos una altura facial posterior grande con un ngulo grande no es tan importante porque hay
un adecuado espacio para extruir piezas posteriores y el eje no se abrir. Si el paciente tiene una
altura facial posterior normal o corta con un ngulo grande, entonces debemos ser muy cuidadosos
con la mecnica de modo de no abrir el eje o desplazar los cndilos. Muchos pacientes japoneses y
chinos tienen ngulos articulares grandes debido al exceso de crecimiento vertical del complejo
maxilar.

3. ANGULO GONACO: Promedio 125. Est dividido en dos partes, superior e inferior. La parte
superior nos dice si la mandbula vendr hacia adelante con el crecimiento. Tambin debemos
considerar el tamao antero-posterior y el plano mandibular. La parte inferior del ngulo nos refleja
la altura facial inferior. Si el valor es grande el mentn est ms abajo. Si es mayor de 72 ser muy
difcil conseguir una buena esttica facial. Si el ngulo inferior es pequeo tenemos un patrn de
sobremordida. No es tan importante como la parte superior. El rango de la parte superior del ngulo
es de 52 a 55 o ms. Si es menor de 52 el mentn no vendr hacia delante. Slo habr
crecimiento por aposicin en el mentn. Si hay un ngulo del plano mandibular reducido en una
Clase II-I o Clase II-2, con la parte superior del ngulo gonaco pequea, usted probablemente y,
podr alcanzar una Clase I. Miren el ngulo gonaco y su parte superior. Esto les dice cmo la
mandbula est ubicada en la cara. Si est abierta como resultado de un exceso vertical maxilar
(Japoneses y Chinos) entonces el eje se abrir con la mecnica porque los msculos no resistirn
sta mecnica de apertura. La parte superior del ngulo disminuye con el crecimiento. Si el ngulo
total es ms grande que 130, es difcil llegar a tener una buena esttica facial, an con ciruga
porque estos pacientes tienen el tercio inferior de la cara ms largo y es difcil de cambiar.
MEDIDAS LINEALES DE JARABAK:

1. BASE CRANEAL ANTERIOR: Edad promedio 11 aos. Mujeres 74 mm Hombres 78 mm.


Para evaluar la base craneal anterior, debemos ver otros factores no slo la base craneal anterior
misma. Primero comparemos con el largo del cuerpo mandibular. A la edad de 11 aos en mujeres
debera ser 1: 1 idealmente esto indica un buen crecedor. En el hombre el cuerpo debera ser 2 mm
ms corto a los 11 aos. Al crecer tendr la proporcin 1: l. Si un nio de 10 aos tiene el cuerpo
igual o ms largo que la base craneal anterior tenemos un potencial de Clase III. Si tiene un ngulo
articular pequeo, se es otro indicador de Clase III.
Si tenemos una base craneal anterior de 76 mm y un cuerpo de 65 mm, es un caso que no podremos
corregir slo con ortodoncia. Si la diferencia es mayor de 8 mm es probable que requiera ciruga. Si
el ngulo de la silla es 130 o ms y el cuerpo es 3-4 mm ms corto que la base craneal anterior, el
cuerpo mandibular nunca va a alcanzar la base craneal anterior. Una muy importante consideracin
para evaluar la base craneal anterior es promediar la correcta longitud (Riolo). Muchos pacientes
especialmente asiticos tienen una base craneal anterior corta. Si es corta, entonces debemos
observar otros factores. Por ejemplo si la base craneal anterior es corta el anlisis de Ricketts (por
ejemplo el plano facial) nos dar lecturas incorrectas. En ste caso el anlisis de Ricketts podra
indicar que la mandbula est en una buena posicin y que el maxilar esta protrusiva, pero el
problema real es que la mandbula est retrogntica y el maxilar est bien. Uno de los mejores
modos de evaluar esto, es bajar una perpendicular a la horizontal verdadera que pase por Sub-nasale
y evaluar el tercio inferior de la cara con sta lnea. (Ayala).

2. CUERPO MANDIBULAR: Promedio 77 mm. Idealmente despus de los 11 aos debe


mantenerse 1: 1 con la base craneal anterior. Revisar la base craneal anterior para entender el papel
del cuerpo mandibular.

3. BASE CRANEAL POSTERIOR: Promedio 30-32 mm. La base craneal posterior aumenta su
longitud con el crecimiento de la sutura esfeno-occipital hasta los 15 aos. Es un factor importante
en la altura facial posterior. Tambin debemos mirar el ngulo de la silla. Si ste es grande no habr
un aumento de la altura facial posterior. Si ste es pequeo habr un aumento de la altura facial
posterior. La relacin de la base craneal posterior con la rama mandibular es importante para
comprender el crecimiento potencial y la reaccin de la mandbula a la mecnica de tratamiento.

4. RAMA MANDIBULAR: Promedio es de 44 mm cuando la proporcin entre la rama y la base


craneal posterior es de 3:4. El largo de la rama aumenta con el crecimiento. Si la rama mide 40 mm
es corta. Si mide 35 mm o menos estn casi seguros de que ha habido una reabsorcin condilar. Si la
rama es corta el Cndilo probablemente est desplazado hacia atrs. La proporcin entre la rama y la
base craneal posterior es importante. Si es de 3:5 es un crecedor antihorario. Si es de 3:4 es un
crecedor neutral. Si es de 1: 1.5 es un probable crecedor horario. Si es de 1: 1 es un crecedor horario
severo. El cndilo est desplazado hacia atrs. Deben observar el ngulo articular. Si hay un ngulo
articular grande ste aumenta la tendencia de crecedor horario.
Revisar el ngulo articular.

MEDICIONES CEFALOMETRICAS LA DESCRIPCION


COMPRENSIVA COMPUTARIZADA (C.C.D.)
Campo l. el problema dentario
1. Relacin Molar: la distancia entre las superficies distales del molar superior e inferior medido a lo largo del
plano oclusal.

Norma Clnica:
Clase I: -3.0 mm
Clase II: mayor de 0 mm
Clase III: menor de 6 mm
Desviacin clnica + o 3 mm

Interpretacin: Extensin de la maloclusin. Clase I, Clase II o Clase II molar?

Nmeros positivos implican que el superior est mesial al inferior, negativo implica que el superior est distal
al inferior.

3. Relacin Canina: La distancia entre las puntas de los caninos inferior y superior medidas a 10 largo del
plano oclusal.

Norma Clinica:
Clase 1 : -2rnm
Clase II : + 1rnm y mayor Clase III: menos de -5rnm

Desviacin Clnica: + o -3rnm Interpretacin: Extensin de la maloclusin medida en los caninos.

5. Overjet incisivo: la distancia entre las puntas de los incisivos superior e inferior medidas a lo largo del
plano oclusal.

Norma Clnica: 2.5rnm

Desviacin Clnica. 2.5rnm Interpretacin: Extensin de la maloclusin horizontal medida en los incisivos.

7. Overbite incisivo: La distancia entre las puntas de los incisivos inferior y superior medida perpendicular
al plano oclusal.

Norma Clnica: 2.5mm

Desviacin Clnica: + 0- 2mm

Interpretacin: Indica la maloclusin en la dimensin vertical.

9. Extrusion del incisivo inferior: la distancia entre la punta del incisivo inferior y el plano oclusal.

Norma Clnica: 1.25mm Desviacin Clnica: + o -2mm Interpretacin: Es el overbite anormal debido a la
sobre o suberupcin del incisivo inferior?

11. Angulo interincisivo: El ngulo formado por los ejes de los incisivos centrales.

Norma Clnica: 130 grados

Desviacin Clnica: 6 grados Interpretacin: Angulo bajo indica protrusin. Angulo alto lleva a la mordida
profunda.

Campo II relacin maxilomandibular el problema esqueletal ortopedico

13. Convexidad. La distancia entre el punto "A" y el plano facial.

Norma Clnica: 2mm a la edad de 8.5 aos. Disminuye 0.2mm por ao.

Desviacin Clnica: 2.0mm


Interpretacin: Alta convexidad implica un patrn esqueletal de Clase II. Convexidad
negativa un patrn esqueletal de Clase III. Clave estticamente.

* La computadora asigna norma de acuerdo al potencial de crecimiento. Pacientes con un buen potencial de
crecimiento horizontal pueden tener ms convexidad en una edad temprana y ser "Normal".

15. Altura facial inferior: El ngulo desde Espina Nasal Anterior al centro de la rama (XI) a Pogonion.

Norma Clnica: 47 grados. Permanece constante con la edad.

Desviacin Clnica: 40. Interpretacin: Describe la divergencia de la cavidad oral con crecimiento. Valores
altos son esqueletalmente "mordida abierta" bajos valores "mordida profunda".

Campo III Dentoesqueletal

18. Posicin del molar superior: la distancia de la vertical pterigodea (la parte posterior de la maxila) a
distal del primer molar superior.

Norma Clnica: Edad del paciente en aos +3mm (a los 12 aos de edad tiene una norma de 12+- 3 =
15mm). Desviacin Clnica: + o 3 mm

Interpretacin: Determina si la maloclusin se debe a la posicin del molar superior o inferior. Puede
ayudar a la decisin de extraccin.

20. Protrusion incisiva inferior: La distancia desde la punta del incisivo inferior a la lnea que define los
maxilares, el plano "A-Po".

Norma Clnica: + 1mm

Desviacin Clnica: + o - 2.3mm Interpretacin: Define la protrusin en el arco inferior, la posicin de la


dentadura recprocamente entre los maxilares. Una clave esttica as como un objetivo funcional.

22. Protrusin incisiva superior: La distancia desde la punta del incisivo superior al plano Apo.

Norma Clnica: 3.5mm

Desviacin Clnica: 2.3mm

Interpretacin: Define la protrusin del incisivo superior relacionada a los maxilares.


Una de las ms visibles indicaciones de tratamiento.

24. Inclinacin de incisivo inferior: El ngulo entre el eje largo del incisivo inferior y el plano Apo.

Norma Clnica: 22

Desviacin Clnica: 4

26. Inclinacin del incisivo superior: El ngulo entre el eje largo de los incisivos superiores y el plano Apo.

Norma Clnica: 28

Desviacin Clnica: 40 Interpretacin: Indica la cantidad de protrusin debida a los incisivos inferior y
superior.
27. Plano oclusal a rama: La distancia entre el plano oclusal y el centro de la rama (XI). Nmeros positivos
indican XI

Norma Clnica: 0.0 mm a la edad de 9.5 aos. El plano oclusal cae 0.5rnm por ao con respecto a XI.

Desviacin Clnica: 3 mm

28. Inclinacin del plano oclusal: El ngulo entre el eje del cuerpo y el plano oclusal (en sentido contrario a
las agujas del reloj).

Norma Clnica: 22 a la edad de 8 aos. Aumenta 0.

Desviacin Clnica: 4 grados.

Interpretacin: Ubica el plano oclusal con respecto a la mandbula.

Campo IV Problema Estetico (relacin labial)

29. Protrusion labial. La distancia entre el labio interior y el plano esttico (nariz-mentn ).

Norma Clnica: -2 mm a la edad de 8.5 aos. Disminuye (menos protrusivo) 0.2 grados por ao.

Desviacin Clnica: 2mm

Interpretacin: Indica el equilibrio del tejido blando entre labios y perfil (nariz-mentn ).
Incisivos superiores protrusivos causarn labio inferior protrusivo (valores positivos ms all del plano
esttico).

35. Cono facial: El plano mandibular medido al plano facial.

Norma Clnica: 68

Desviacin Clnica: 3.5

39. Angulo del plano mandibular: medido al Frankfort horizontal.

Norma Clnica: 26 a la edad de 9 aos. Disminuye 0.3 por ao.

Desviacin Clnica: 4.5

Interpretacin: Un plano mandibular "alto" implica que la mordida abierta esqueletal es debida a la
mandbula. "Bajo" plano mandbular implica mordida profunda esqueletal debido a la mandbula.

36. Profundidad maxilar: El ngulo formado por el plano de Frankfort y el plano de Nasion al Punto A.

Norma Clnica: 90

Desviacin Clnica: 3

Interpretacin: indica ubicacin horizontal de la maxila. El patrn de Clase II esqueletal debido a la maxila.
tendr valores que exceden los 90. Es afectado por la succin del pulgar.

37. Altura maxilar. El ngulo formado .por los puntos Nasion, CF (la interseccin de Frankfort y PTV) y el
punto A.

Norma Clnica: 3 Interpretacin: Indica la posicin vertical de la maxila. Mordida abierta esqueletal debida a
la maxila tendr valores bajos en grados, cara corta superior.
38. Plano palatino: El ngulo entre el plano de Frankfort y el plano palatino.

Norma Clnica: 1

Desviacin Clnica: 3.5 Interpretacin: Angula positivo indica paladar tipeado hacia arriba por delante,
mordida abierta esqueletal debida al paladar.

Campo V estructural interno

40. Deflexion craneal: el ngulo entre los planos Basion Nasion y Frankfort.

Norma Clnica: 27

Desviacin Clnica: 3

Interpretacin: muestra displasia basal y esqueletal. Un ngulo alto es advertencia de patrn anormal de
crecimiento.

42. Longitud craneal anterior. La distancia entre el punto CC y Nasion.

Norma Clnica: 55mm para un paciente promedio a los 8.5. Debera ser corregida por tamao.

Desviacin Clnica: 2.5mm Interpretacin: Dice si el patrn de Clase II esqueletal es debido a una base
craneal larga o si el patrn de Clase III es debido a una base corta.

44. Altura facial posterior: la distancia entre el gonion y el punto CF.

Norma Clnica: 55mm para un paciente promedio a los 8.5 aos. Debera ser corregida por tamao.

Desviacin Clnica: 3.3mm Interpretacin: Altura de la rama. Rama corta responsable de patrones verticales.

46. Posicin de la rama: el ngulo entre el plano de Frankfort y el plano CF XI.

Norma Clnica: 76

Desviacin Clnica: 3

Interpretacin: patrones de Clase II pueden ser debidos a una ubicacin posterior de la rama (ngulo
pequeo). Patrones de Clase III pueden ser causados por una posicin adelantada de la rama (ngulo
grande). La posicin adelantada est asociada con patrones latentes de Clase III

48. Localizacin de porio (A TM): La distancia entre Porion y PTV.

Norma Clnica: -39mm para el paciente promedio a la edad de 9 aos. Debera ser corregido por tamao. El
signo negativo es usado para indicar el porion distal a PTV.

Interpretacin: La posicin hacia adelante o atrs de la rama puede ser debida a la A TM adelantada o distal.
La posicin adelantada del porion est asociada con un crecimiento de Clase III excesivo latente.

50. Arco mandibular: el ngulo formado entre el eje del cuerpo y el eje del cndilo.

Norma Clnica: 26 a la edad de 8.5 aumenta 0.5 por ao.

Desviacin Clnica: 4 Interpretacin: ngulo alto mandibular cuadradas mordidas profundas, a veces
patrones prognticos. Angulos bajos tienden a mordidas abiertas, retrognticos.

51. Longitud del cuerpo: La distancia entre XI y Pogonion.


Norma Clnica: 65 mm para un paciente promedio a la edad de 8.5.
Aumenta 1.6 mm por ao, debera ser corregido por tamao.

Desviacin Clnica: 2.7 mm

Interpretacin: Evala el prognatismo o retrognatismo debido a la longitud de la mandbula.

Roth Williams
Filosofa y Tcnica
La filosofa es necesaria, como lo prueba el hecho de que hasta el que la
niega se ve obligado a filosofar.

Aristteles

Muchos doctores creen que por colocar brackets con la prescripcin del Dr. Roth ya estn trabajando
a sus pacientes con la filosofa descrita por el y eso es un error.

Si tomo a Aristteles como referencia nuevamente el puntualiza, ante todo, el concepto de la


superioridad de la contemplacin ( filosofa ) sobre la accin ( tcnica ) as podemos definir la
diferencia entre la filosofa y la tcnica cuando uno sigue los principios y objetivos ortodnticos
definidos por los doctores Ronald Roth y Robert Williams.
De una manera mas prctica me gustara citar a la doctora Anka Sapunar a quien con frecuencia
escucho decir:
La filosofa mueve mentes y la tcnica mueve dientes

GAC Internacional ha creado este material informativo para sus clientes y amigos, agradece a los
doctores Ronald Roth, Robert Williams, Anka Sapunar, Jorge Ayala
por su material y la casustica mostrada as como por su incondicional apoyo para con nuestra
empresa.

Filosofa
Estado actual de la filosofa

Al poco tiempo de haber conocido al Dr. Ron Roth y al Dr. Bob Williams descubr a dos ortodoncistas
comprometidos con un mismo objetivo o bien llammosle con una misma Misin Profesional . Que
consiste en ensear a diagnosticar y tratar pacientes con una filosofa de alto sentido humano orientado a la
excelencia y con una tcnica que nace de principios universales de la odontologa, la gnatologa y la
ortodoncia, basada en objetivos muy claros que a su vez generan un criterio medble de resultados .
Filosofa y tcnica que ha sido meticulosamente probada en los ltimos 30 aos. Si juntamos los aos de
experiencia del Dr. Roth con los del Dr. Williams estoy seguro que tendremos mas de 70 aos de experiencia.
Sumemos 9 centros internacionales de educacin continuada 60 maestros enseando lo mismo, ms de 2000
ex alumnos y multipliquemos un promedio de 1,000 casos tratados por alumno. Tenemos sin temor a
equivocarme mas de 2,000,000 casos tratados (y mis nmeros son conservadores). Mi pregunta es que otra
filosofa que usted conozca ofrece una experiencia clnica como esta?
Es cuestin de tiempo para que se generen investigaciones clnicas como nunca antes se han visto pues no
hay otro grupo internacional tan homogneo como el de los doctores Ron Roth y Bob Williams.
No existen las recetas de cocina en la ortodoncia

Antes de continuar creo que es muy importante mencionar que esto es solo un muy breve intento de
resumir las partes que componen a una gran filosofa y me atrevo a decir que por mas que
intentemos hacer una RECETA DE COCINA esto jams ser posible en la ortodoncia, pues sigue
siendo arte y ciencia. Si usted est interesado en aprender de fondo la filosofa y tcnica del RWC lo
invito a que se inscriba en cualquiera de nuestros 9 centros internacionales, para los mdulos de
educacin continua que tenemos

Al empezar filosofando se puede cometer un grabe error pensar que esto es complicado por eso es muy
importante iniciar hablando de la filosofa RW mencionando sus VI objetivos de tratamiento. Estos objetivos
funcionan como una brjula y no como un mapa. Los objetivos le orientaran, le darn sentido al tratamiento
y lo guiarn ordenadamente, usted se sentir en control desde el principio y durante todas las etapas del
tratamiento. (dicho esto a mi manera, usted ejercer como doctor y no como farmaceuta aplicando una
receta).

Esttica Facial
Esttica Dental
Oclusin Funcional con los cndilos en la posicin adecuada
Soporte Alveolar y Salud Periodontal.
Estabilidad de los Resultados
Satisfaccin de la queja o preocupacin principal del paciente
cualquiera que se jacte de ser ortodoncista NO puede omitir estos objetivos en el tratamiento de un
paciente.

Diagnstico Iniciar con el


fin en mente

Secuencia Objetivos
Plan de
Diagnstico de tratamiento
tratamiento

El Dr. Roth genero cuatro cambios de paradigma tan poderosos en la ortodoncia y su forma de diagnosticar
que vale la pena mencionarlos por separado:

I.- Haciendo la fusin de la ortodoncia con la oclusin funcional.


II.- Montado y monitoreo de sus pacientes en articulador.
III.- La utilizacin de guardas o planos de relajacin para obtener relacin cntrica.
IV.- Diagnstico por objetivos con un criterio medble de resultados .

El peor error que un ortodoncista puede cometer, es diagnosticar mal un caso

Me atrevo a decir que despus de Edward H. Angle y su sistema de clasificacin de las mal oclusiones no
hay nada mejor y cuando la historia alcance su nivel de masa crtica los ortodoncistas hablaran del
diagnstico ortodntico antes y despus de Roth.

Regresando un poco con lo que mencione al principio sobre Aristteles:


Ante todo, el concepto de la superioridad de la contemplacin ( filosofa - diagnstico ) sobre la accin
( tcnica - aparatologa ). Cuando usted descubra los objetivos que gobiernan en su filosofa y tcnica, se
podr dar cuenta que aplican el mismo principio de observacin meticulosa para la evaluacin clnica de la
esttica facial y dental, oclusin funcin y salud periodontal. El montaje de los modelos en el articulador y la
desprogramacin del paciente antes de tratamiento le darn una seguridad superior a cualquier otra de las
herramientas que convencionalmente se usan en ortodoncia y algo que tambin se que vendr con los aos
es que todas las tcnicas existentes de ortodoncia implementaran esta filosofa.

Filosofa del carpintero:


Mide dos veces y corta una
Mitos y Realidades
Mito
El arco recto es una filosofa y una tcnica.

Realidad
El arco recto NO es una tcnica y mucho menos una filosofa de tratamiento.
El arco recto es solamente una herramienta para posicionar dientes, NO diagnostica, no planifica
tratamiento, ni dicta mecnicas, pero si es colocado correctamente permitir al operador
conseguir un excelente posicionamiento dentario con el mero hecho de llenar la ranura (el slot)
de los brackets con un alambre rectangular grueso que solamente tiene la forma de arco
incorporado dentro de el.

Mito
Todas las casas comerciales venden la prescripcin Roth Rx.

Realidad
La mayor parte de los brackets que anuncian las casas comerciales NO son verdaderamente la
prescripcin del Dr. Roth, son imitaciones con serias limitaciones. Como un ejemplo el torque en la
base, su contorno compuesto o su sistema de anclaje antirotacional del segmento superior posterior.
Los cuales no son implementados en su manufactura y por lo tanto no reducen el uso del arco
extraoral ni favorecen al control de anclaje postero - superior como lo hace nuestra autentica
prescripcin.
No es casualidad que el 90 % de las casas comerciales vendan o fabriquen imitaciones de la
prescripcin Roth. Este es un fenmeno multifactorial pero en gran parte se debe a que desde 1975
cuando su prescripcin sali al mercado, los ortodoncistas mas prestigiados de los Estados Unidos la
adoptaron como propia y ahora todo el mundo la pide.

Mito
El grupo Roth es muy extraccionista.
Cuidado! hay muchas tcnicas de brackets que se venden en el mercado utilizan como estrategia
publicitaria La ortodoncia SIN extracciones abusando de los conceptos de expansin y
fomentando la ortodoncia sin objetivos.

Realidad
Solo hacemos extracciones cuando un caso lo requiere y si hemos llegado a tan seria decisin,
recuerde que nadie monta sus casos en articuladores como nosotros lo hacemos y que en nuestra
filosofa naci el principio de relacin cntrica aplicado a la ortodoncia o bien las guardas de
desprogramacin. As que cuando de extracciones o ciruga se trata nadie es tan cauteloso como
nosotros en la toma de decisiones.
Mito
La tcnica Roth es complicada.

Realidad
El nivel de simplificacin de nuestra biomecnica y secuencia de alambres es una de las ms
avanzadas y fciles del mercado (Vase secuencia de arcos en casustica).
Con brackets como In - ovation y alambres trmicos tan sofisticados como los que GAC tiene, no
solo hemos simplificado la biomecnica, tambin hemos reducido considerablemente el tiempo de
silln de los pacientes en el consultorio, su confort , el de las asistentes y el del mismo ortodoncista.
Si usted compara con otras tcnicas de Arco Recto similares a la nuestra en el mercado, fcilmente
se dar cuenta que todos estamos hablando de los mismos principios de biomecnica, pero solo
nosotros estamos diagnosticando cuidadosamente por objetivos, dndonos una ventaja competitiva
Fuera de serie por que sabemos a donde vamos y en donde estamos en cada etapa de tratamiento.

Filosofa
Roth Williams
Ortodoncia por objetivo
Para simplificar y sistematizar esta filosofa de tratamiento los doctores recomiendan seis objetivos:

Esttica Facial
Esttica Dental
Oclusin Funcional con los cndilos en la posicin adecuada
Soporte Alveolar y Salud Periodontal.
Estabilidad de los Resultados
Satisfaccin de la queja o preocupacin principal del paciente

Lo mas importante es iniciar el tratamiento de cada


paciente con los objetivos en mente.

Cualquier ortodoncista con educacin bsica sabe que no existen las recetas de cocina para la
prctica de la ortodoncia, pero todos buscan un ordenamiento y una simplificacin para seguir en
sus tratamientos y eso es lo que estos objetivos brindan cuando el doctor los entiende y los
internaliza.

Ortodoncia por Objetivos Esttica

La belleza esta en los ojos del que la observa y por eso decimos que los ojos ven lo que la mente sabe.
Sabemos que si uno estudia medicina la materia bsica mas importante es la fisiologa, por analoga
podemos decir que la materia bsica de un odontlogo es la oclusin funcional, por ende este ser el
objetivo que mantendr sanos y estables a los otros objetivos que queremos alcanzar y mantener. La
esttica tanto facial como dental jams
podrn ser separadas de la oclusin funcional de aqu que es muy importante para comprender los
objetivos de tratamiento de la filosofa RW que debemos de pensar en conceptos altamente
interdependientes entre si.
Si queremos hablar de cuales son los conceptos que predominan sobre esttica facial en el grupo RW
es muy importante mencionar la influencia que ha tenido el Dr. Jorge Ayala con sus ideas sobre
esttica y me atrevo a recomendar su artculo sobre el tema en donde describe paso a paso como
hacer un anlisis sobre esttica facial. (Ref. # 72.)
Esttica y Relacin Cntrica

Resulta un tanto curioso para los doctores de este grupo que llevan aos registrando esta posicin, la poca
importancia que se le ha dado a la Relacin Cntrica en la especialidad. La razn de ello puede recaer en la
falta de criterios claros en relacin con los objetivos que los tratamientos ortodncicos y ortodncico
quirrgicos debieran perseguir. La obtencin de una Clase I segn la descripcin de Angle pareciera que en
realidad fuera el nico objetivo perseguido. Y esto en la creencia de que al conseguir una Clase I ,
automticamente se obtendr una Oclusin Funcional, Esttica Facial y Estabilidad del Resultado. Roth y
Williams han demostrado reiteradamente lo inexacto de esta relacin y plantean la interrogante cuando nos
dicen que si este concepto fuera correcto porque tantos casos finalizados en Clase I presentan problemas
de recidiva, desgastes oclusales y de disfuncin muscular o articular?
Lo que a primera vista pudiera parecer una exageracin, queda en evidencia en un trabajo presentado por
Han et al 1991 en el que se hizo una encuesta en relacin a los rcords utilizados para el diagnstico y
planificacin del tratamiento ortodncico. Segn esta el 54.9 % de los pacientes eran tratados con un solo
record: modelos de yeso sostenidos en las manos. Esto en USA en el ao 1991.

Apreciado lector usted podr sacar sus conclusiones


Volviendo a lo expresado por Roth necesitamos reevaluar nuestro pensamiento, nuestros objetivos y los
criterios para la obtencin de estos objetivos, si realmente queremos mejorar el arte y ciencia de la
ortodoncia y hacer de ella un autntico
Servicio de Salud.

El caso que a continuacin presentamos

Si nosotros basamos nuestro diagnstico como lo hace el


54.9 % de los ortodoncistas segn el estudio citado con
anterioridad, en donde solo se basan en modelos en las
manos articulndolos en Oclusin Cntrica (OC) Foto # 1 Oclusin Cntrica
podemos deducir un diagnstico sumamente errneo. Diagnstico errneo.
Si tomamos la foto #1 como ejemplo, podramos estar
pensando en hacer extracciones de primeros premolares superiores para retruir el segmento anterior y
perder anclaje posterior para que el molar ocluyera mejor.
Si as lo hiciramos esto podra ser fatal, observe las fotografas # 2 y # 3 en las cuales encontramos los
modelos adecuadamente montados en un articulador en Relacin Cntrica (RC).

Foto # 2 Relacin Cntrica I. Foto # 3 Relacin Cntrica D.

Si ahora bien nosotros ponemos atencin a las cspides de los primeros molares y como estas
ocluyen, vemos claramente que si hiciramos extracciones de los 2 primeros premolares superiores
se requerira de mximo anclaje posterior, para que al final de tratamiento el paciente cierre en
oclusin y relacin cntrica, sin discrepancias.
Como usted ve apreciado lector en la comparacin de las dos opciones anteriores el manejo del
anclaje y de los segmentos posteriores es exactamente opuesto dependiendo si se diagnostica desde
oclusin cntrica OC o bien desde relacin cntrica RC.
Ahora bien si observamos cuidadosamente las fotografas # 4 y # 5 podemos ver que la discrepancia
milimtrica entre una y otra es mnima pero en oclusin funcional puede ser crtica.

Foto # 4 Oclusin Cntrica Foto # 5 Relacin Cntrica

Si yo le dijera que estos modelos pertenecen a una Clase II Ortodncico Quirrgica


Me lo creera?

Por pequea que parezca la discrepancia entre OC y RC esto no lo hemos corroborado con los tejidos
blandos y la Esttica Facial.

De pensar que este era un simple caso de extracciones de dos primeros premolares superiores, ahora
estamos pensando en ortodoncia y ciruga. Favor de observar las fotografas # 6, 7 y 8.

Foto # 6 Foto # 7 Foto # 8

Si el caso fuera a ser quirrgico hasta el patrn de extracciones tendra que ser diferente y nos
veramos en la necesidad de extraer en superiores los segundos premolares, perdiendo casi todo el
anclaje superior posterior y creando una Clase II mas severa que le permitiera al cirujano hacer una
impactacin maxilar y un avance mandibular.
No es la intencin de este artculo adentrarnos hasta el ms mnimo detalle en todas las herramientas
de diagnstico que utilizamos por ello es que me permito omitir toda la parte de Cefalometra que
manejamos, el propsito es tratar de una manera simple y ordenada compartir con ustedes los
principios y objetivos que fundamentan a la filosofa Roth Williams. Sin embargo los doctores han
logrado algo muy interesante en el rea de trazado que se llama Conversin Cefalomtrica lo cual
considero es uno de esos eventos que ha cambiado la historia de la cefalometra para siempre.
Permtame utilizar una tcnica Socrtica para demostrar mi punto: que pasara si la foto # 8 del
perfil de la paciente NO estuviera tomada en relacin cntrica? Como es el caso de la mayor parte
de los ortodoncistas al tomar esta foto.
Bueno la respuesta correcta es; que al quedar desprogramada la mandbula esta se ira para atrs y el
cirujano tendra que hacer un avance mentoneano adems del avance mandibular.

No quiero pecar de minimalista pues as como hay este paso cefalomtrico que ellos magistralmente
aplican, hay muchos ms, de aqu el xito de los Cursos Continuados de Ortodoncia de 2 aos que
ofrecen los centros Roth Williams a nivel internacional.
WWW.rothwilliams.com

Roth y la Oclusin Funcional

Treinta y cinco aos atrs el Dr. Roth


comenz a interesarse en la oclusin funcional
debido a varias razones. Primero el pensaba
que la respuesta a la estabilidad del caso
tratado ortodncicamente estara, al menos
parcialmente en el rea de la dinmica
funcional de la oclusin. Segundo el quera
una seguridad de que el tratamiento que el
haba prestado ortodncicamente fuera de
beneficio para el paciente, o al menos no
perjudicial para l. Y tercero el quera refutar algunas de las aseveraciones de no ortodoncistas que
tambin eran gnatlogos de que una buena oclusin funcional no poda ser obtenida si haban sido
instituidas extracciones de premolares con finalidad ortodncica. Este pensamiento crtico del Dr.
Roth lo lleva a embarcarse en el proyecto difcil y consumidor de tiempo de aprender todo lo que
pudiera de toda fuente posible acerca de la oclusin.
Debido a que haba tantas tcnicas y filosofas para seleccionar, no tuvo otra opcin que
estudiar todo, y luego hacer un proceso de clasificacin clnica.
No solamente, sinti la necesidad de aprender las diferentes filosofas, si no hacerse experto
clnicamente en aquellas que sonaban razonables, de tal forma que el proceso de evaluacin pudiera
comenzar. Esta fue una tarea que llev muchos aos, un buen nmero de cursos y un conjunto de
aparatos e instrumentacin, como lo son los articuladores y las guardas de desprogramacin.
As bsicamente inicia la construccin de todo el proceso filosfico del Dr. Roth el cual tiene ya ms
de 35 aos de ser estudiado y probado en muchos pacientes como lo mencionamos al inicio de este
trabajo.
En los aos recientes ha habido ms y ms inters expresado por ortodoncistas en conceptos de
oclusin y oclusin funcional. En una encuesta reciente de inters en tpicos para programas de
encuentros, el 73% de los ortodoncistas interrogados eligieron tpicos relacionados con ATM y
tratamientos de la disfuncin de ATM o tpicos relacionados con conceptos de oclusin. Esto ms la
insistencia de nuestros colegas en odontologa restauradora, ciruga, implantes y el cuestionamiento
de los conceptos ortodncicos por aquellos odontlogos interesados en oclusin, hacen que el
ortodoncista busque ms conocimientos en el rea de oclusin funcional y tratamiento de la
enfermedad de ATM.
Con lo que el Dr. Roth est tratando en la realidad de la prctica clnica es usar aquellos
acercamientos que proveern el mayor porcentaje de xito clnico y el ms bajo porcentaje de
fracaso. Su enfoque es para generar un buen promedio de resultados altamente consistente da tras
da en nuestros pacientes, despus de todo nadie disfruta del fracaso, especialmente cuando este se
ve en un gran porcentaje de sus esfuerzos o pacientes. Sin embargo la mente humana tiene una
capacidad tremenda para justificar nuestros errores y fracasos, es raro que queramos realmente
pagar el precio y dar una dura y fra mirada a lo que hemos producido.
Conforme un ortodoncista va madurando tarde o temprano se ve involucrado en estudiar a fondo
todos estos conceptos y por lo general se da por dos factores. 1.- En la mayor parte de los postgrados
de ortodoncia de 2 aos, a penas da tiempo para ensearnos a iniciar casos y pocos son los que como
principiantes, terminamos bien en ese tiempo. 2.- Al madurar la prctica uno va buscando La
Excelencia en los tratamientos y tarde que temprano tiene uno que comprometerse seriamente con
todos estos principios de oclusin funcional y ATM. As como en Ciruga Ortogntica.

Cambiar de hbitos o bien en este caso


de filosofa de tratamiento he iniciar una
prctica que implemente todos estos
principios que el Dr. Roth y su grupo
nos ensean, requiere de una fra
mirada a nuestros resultados en pacientes
tratados anteriormente y en un compromiso
de mucho trabajo, tiempo y dedicacin.

Conforme uno va implementando y practicando estos principios una especie de magia


transformadora va sucediendo, usted se empieza a sentir mejor recuperando su autoestima, sus casos
se ven mejor y toda esta energa lo va transformando en un ortodoncista de excelencia. Observe
como la mayor parte de los egresados de los cursos del RWC se transforman en lderes, se
posicionan y se venden .

Ortodoncia por Objetivos


Oclusin Funcional con los cndilos en la posicin adecuada

De todos los aspectos que abarca el diagnostico ortodncico y ortogntico, uno de los mas
importantes en nuestra opinin, es el que se refiere a la determinacin de la verdadera posicin
mandibular. Esto no solo por su importancia en la evaluacin de la magnitud de la discrepancia
esqueletal entre maxilar y mandbula sino que adems por lo que significa la correcta posicin
condilar en la obtencin de una oclusin funcional ideal y en la estabilidad del complejo
discocondilar en la fosa glenoidea. En efecto, existe una posicin normal, una posicin fisiolgica
del complejo discocondilar en la cavidad glenoidea que conocemos como Relacin Cntrica. Por
razones que se explicarn mas adelante en este artculo, uno de nuestros objetivos al final del
tratamiento es que las piezas dentarias al entrar en oclusin, no saquen o distraigan al complejo
disco condilar de esta posicin normal (Figura 1).

Figura 1. La oclusin determina la posicin condilar. Oclusin y articulacin son interdependientes.

Lo que siempre debemos tener presente en el diagnostico ortodncico y ortogntico, es que la mas
de las veces la mandbula se encuentra en una posicin de acomodacin, ya que bastar de cualquier
interferencia cuspdea, para que se produzca un cambio en el arco de cierre para evitar la
interferencia y poder completar el cierre mandibular.
Como demostrara Ramfjord, (Ref. # 1) el portador de una maloclusin desarrolla un patrn de
proteccin neuromuscular para evitar las interferencias. Este patrn de proteccin es el resultado de
un mecanismo de "feedback" neuromuscular que se inicia en receptores ubicados en los msculos de
la masticacin, tendones, ATM y periodonto y que se realiza a travs del ncleo mesenceflico del
trigmino. (Ref. # 8) De todos estos receptores, los de mas influencia son los mecano receptores
periodontales. Shore, en 1983 (Ref. # 33) afirma que en el ligamento periodontal, se encuentra el 90%
de las terminaciones nerviosas responsables de la propiocepcin, que rige la posicin mandibular.
Segn este autor, la sensibilidad de los propioceptores localizados en el ligamento periodontal y
msculos de la masticacin es tan grande, que son capaces de percibir diferencias de espesor de
fraccin de milmetro.

Ha sido demostrado que cualquier cambio en la oclusin, producir un cambio en el input


propioceptivo que ser captado por los propioceptores periodontales. Este, es transmitido por la
neurona aferente primaria hacia el SNC lo que a su vez provocara un cambio en la respuesta
neuromuscular a travs de la neurona motora (Figura 2). Esta situacin, puede ser detectada y
registrada electromiogrficamente.(Ref. # 2,4,5,6,7,)
SISTEMA DE PROTECCION NEUROMUSCULAR

Figura 2. Cualquier anomala o alteracin oclusal que altere el arco de cierre mandibular anatmico, provocara una
respuesta del sistema neuromuscular.

La mayora de las veces, estos circuitos neurales son simples (receptor-neurona aferente primaria-
interneurona-neurona eferente motora-msculo) y se establece una respuesta inmediata. Este circuito
corto es denominado "arco reflejo". (Ref. # 9)

Se establece as, con la participacin de todo el mecanismo propioceptivo neuromuscular, un arco de


cierre mandibular adaptado o habitual.
La interferencia cuspdea causante de este cambio es la que conocemos tambin como "contacto
prematuro" o "interferencia en cntrica" y el cambio de posicin mandibular producido por este
contacto deflectivo, "deslizamiento en cntrica".

La neuromusculatura como vemos, reacciona a los dictados de la oclusin. Podemos concluir por
tanto que "la oclusin, programa la respuesta neuromuscular".

De las consecuencias que este cambio de posicin mandibular produce, nos gustara destacar al
menos tres:

La mandbula ya no se encuentra en su posicin verdadera. Cualquier diagnstico que hagamos


desde esa posicin ser en nuestro concepto, incorrecto.
Para esta acomodacin mandibular ser necesario de una actividad muscular "extra" la que
mantenida en el tiempo puede significar el inicio de una disfuncin muscular.
Este cambio mandibular producir tambin una prdida de la relacin normal del complejo
discocondilar en la fosa glenoidea, lo que ha sido considerado uno de los factores causales o
predisponentes de la disfuncin articular. (Ref. # 48,56, 61, 62, 63,)
En ocasiones, el cierre mandibular se har pasando por el contacto, producindose un
"deslizamiento en cntrica". Con el tiempo, la neuromusculatura se "saltar" la interferencia y
mover la mandbula directamente a la posicin de acomodo aprendida o propioceptiva, programada
por lo que conocemos como "engrama oclusal". Se establece as la Oclusin Cntrica ( OC )
denominada tambin Oclusin Habitual ( OH ), Mxima intercuspidacin ( MIC ) o Posicin
Intercuspal (PI) que se define como aquella relacin interoclusal maxilomandibular en la que se
establecen la mayor cantidad de puntos de contacto, independiente de la posicin condilar. (Ref. #
34 .) Es esta relacin la que observamos cuando le pedimos al paciente que ocluya en su posicin
habitual o la que observamos en un par de modelos en las manos, situaciones ambas, que no nos dan
ninguna informacin sobre la posicin de los complejos discocondilares en la cavidad glenoidea. En
definitiva, no nos permite saber si la mandbula se encuentra en su posicin verdadera o no.
Lamentablemente en nuestra opinin, es la forma en que tradicionalmente se ha diagnosticado en
ortodoncia y ciruga ortogntica.
El problema, es que en general se piensa que este deslizamiento en cntrica es 1 la gran mayora de
las veces de magnitud tan pequea que no vale la pena tenerlo en cuenta y 2 se tiende a pensar que
la distraccin condilar en los casos con interferencias en cntrica, es mas que nada en sentido
anterior, ya que es ese el desplazamiento que ms frecuentemente vemos a nivel oclusal. Mas
adelante veremos que esto no es siempre as.
Nuestro objetivo de tratamiento en este aspecto, es que la mxima intercuspidacin dentaria se
realice con los cndilos en relacin cntrica, lo que se denomina Oclusin en relacin Cntrica
(ORC). A travs de ello buscamos lograr que la adaptacin neuromuscular no sea necesaria (o
mnima) mediante el logro de una posicin dentaria que no interrumpa el arco de cierre mandibular
normal (no adaptado). De esta manera no estaremos introduciendo estrs o sobrecarga en el sistema
estomatogntico ni exigiendo de su capacidad de adaptacin.
Si queremos tratar nuestros casos en relacin Cntrica deberemos partir de un diagnstico en
Relacin Cntrica y para ello ubicar la verdadera posicin mandibular, que la neuromusculatura
habitualmente encubre. Las desarmonas oclusales no pueden ser estudiadas ni diagnosticadas en
boca dado que la neuromusculatura, acomoda la posicin mandibular en el cierre y en los
movimientos excntricos, las mas de las veces, a expensas de las articulaciones. Si queremos tratar
en relacin Cntrica, deberemos usar medios de diagnostico que nos permitan checar la posicin
condilar en la posicin terminal de cierre antes, durante y despus de tratamiento.
Con relacin a esto, la utilizacin de tomografas o cualquier medio
radiogrfico para evaluar la posicin condilar en la cavidad glenoidea, ha sido un tema de
controversia. Mientras algunos autores recomiendan su utilizacin, (Ref. # 35,36) otros cuestionan
la validez de la imagen radiogrfica. (Ref. # 37, 38) Para evaluar esta posicin con propsitos
diagnsticos. La diversidad de tcnicas empleadas, la interpretacin de las imgenes y la
imposibilidad de evaluar la posicin condilar en sentido transversal, son algunas de las razones que
apoyan esta ultima posicin. Probablemente la limitacin ms importante de la evaluacin
radiogrfica es la de no permitir una evaluacin tridimensional, por ser un medio solo
bidimensional. En definitiva, tanto la Asociacin Dental Americana, (Ref. # 39) como la Academia
Americana de Desordenes Craniomandibulares (Ref. # 40 ) han concluido que las radiografas, estn
contraindicadas para evaluar la posicin condilar con propsitos diagnsticos.

El concepto de relacin Cntrica

Denominada tambin posicin de eje de bisagra terminal o posicin retrada de contacto, la relacin
Cntrica es la posicin de referencia clave para el anlisis y reconstrucci6n del sistema masticatorio.
Para comenzar, es necesario aclarar, que a diferencia de la Oclusin Cntrica, que se refiere
exclusivamente a una relacin dentaria, esta describe una relacin articular: la posicin del complejo
discocondilar en la cavidad glenoidea, uno de los aspectos que mayor controversia y cambios han
tenido en la Odontologa
Afortunadamente el desarrollo tecnolgico y la investigaci6n cientfica han trado cada vez mas
claridad a esta controversia.
Gisy (1908) fue el primero en referirse a la relacin cntrica, considerndola la posicin mas
retrada de la mandbula. Junto con Snow estaba consciente de la existencia e importancia de un eje
de apertura y cierre mandibular. Sin embargo sus mtodos eran todava inexactos, lo que los llev a
concluir que el eje estaba en un lugar debajo de los cndilos.
Hubo que esperar hasta 1921, fecha en que el Dr. Beverly B. McCollum descubri el primer mtodo
positivo para la localizacin del eje de bisagra mandibular. Junto al Dr. Harvey Stallard acuo el
termino Gnatologa para describir el "estudio y tratamiento de la boca como una unidad funcional".
Con McCollum nace el concepto' de centricidad mandibular segn la cual "la mandbula se
encuentra en relacin cntrica cuando ambos cndilos estn en su posicin mas retrada". Para este
autor la posicin de relacin cntrica ya descrita, sera la posicin fisiol6gica ideal de la mandbula .
(Ref. # 3)
Sears algo mas tarde (1926) define la relacin cntrica como la posicin de reposo mandibular mas
retrada, a partir de la cual se pueden efectuar movimientos de lateralidad.
En 1939 Stuart tambin considera a la posicin de relacin cntrica como la posicin fisiolgica
ideal de la mandbula, en la cual los cndilos se encuentran en la posicin mas posterior, mas
superior y mas medial en la cavidad glenoidea. Introduce para referirse a ella la sigla RUM
(Rearmost Uppermost - Midmost) y sostiene que adems de ser la nica posicin estadsticamente
reproducible, debiera ser la que el cndilo adopte en la mxima intercuspidacin dentaria.
Esta posicin mas retrada ha sido denominada tambin "posicin ligamentosa" debido a ser la
posicin mas posterior que los ligamentos, en especial los temporomandibulares, permiten (Ref. #
50 ). Dado "que no es posible lograr una posicin mas posterior esta posicin bordeante es
reproducible, registrable y no influenciable por factores posturales". (Ref. # 51 )

El fracaso de numerosas rehabilitaciones protsicas y la frecuente aparicin de sntomas y signos,


iba a poner en duda la validez de la posicin condilar posterior como punto de partida de
tratamiento. Estudios anatmicos e histolgicos demuestran tambin que la regin posterior de la
cavidad glenoidea no posee ninguna de las caractersticas que le permitan soportar la carga funcional
articular. Dado que los tejidos retrodiscales estn . ricamente vascularizados e inervados,
anatmicamente no estn estructurados para recibir fuerzas adecuadamente. (Ref. # 41 ) Por lo
tanto, cuando esta zona es sometida a presin existe una gran probabilidad de que se produzca dolor
y / o dao tisular. (Ref. # 42,43)

Sicher (1954) fue el primero en levantar la voz para afirmar que la relacin cntrica retrada, era una
posicin extrema contraria a los principios biolgicos y en la que las articulaciones habitualmente
no trabajan. En la parte anterior en cambio, es posible constatar que tanto la vertiente posterior como
el pice de la eminencia articular, estn recubiertos por una gruesa capa de tejido conectivo fibroso
que les permite resistir carga, al igual que la superficie anterosuperior del cndilo. En estas mismas
zonas, la caractersticas histolgicas del tejido seo muestran el trabeculado y remodelado tpico de
las zonas sometidas a presin. Como vemos, a diferencia de la mayora de las articulaciones
sinoviales, las superficies articulares de la ATM no estn recubiertas de cartlago hialino. Estas
superficies como tambin la parte central de la porcin articular del disco articular estn compuestas
por un denso tejido conectivo fibroso libre de terminaciones nerviosas y avascular. (Ref. # 41, 52,
53, 54,) En el espesor de este tejido conectivo denso y especialmente en individuos de edad mayor,
es posible encontrar reas con algunas clulas cartilaginosas rodeadas de una escasa matriz
cartilaginosa. Estas reas se denominan fibrocartlago.
Mas adelante, Ricketts (1952) en un estudio realizado con laminografa en 100 individuos,
describe que la articulacin normal se caracteriza por tener cndilos sin alteraciones morfolgicas
y con una posicin bien centralizada en la cavidad glenoidea.'
En los aos 70, en especial Celenza, Neff, y Dawson se manifiestan en franco desacuerdo con la
posicin posterior condilar, en especial este ultimo cuando afirma que la posicin condlea mas
superior y mas posterior es imposible ya que "anatmicamente, los cndilos no pueden ser
desplazados distalmente desde su posicin mas alta sin que se desplacen hacia abajo".

El conocimiento actual indica que la Relacin Cntrica es aquella relacin ortopdica entre el
crneo y la mandbula, determinada muscularmente y en la cual ambos cndilos se encuentran
en la posicin mas superior, anterior y mediana de la cavidad glenoidea, en relacin a la
vertiente posterior de la eminencia temporal, con el disco interpuesto en su porci6n central,
mas delgada y avascular a cualquiera posicin vertical de rotaci6n de la mandbula. Adems,
los msculos pterigodeos laterales inferiores deben estar pasivos. (Ref. # 89)

Estudios electromiogrficos demuestran que durante el cierre mandibular, el msculo temporal y


el haz superior del pterigoideo lateral, predominan en el asentamiento bilateral de los cndilos en
contra de la pared posterior de la eminencia, en una posicin estable previo a cualquier contacto
dentario. Los maseteros y pterigodeos mediales no parecen entrar en actividad hasta que los
dientes posteriores entran en contacto. Mediolateralmente la posicin condlea, depender de la
accin simultanea, igual y mnima (idealmente) de los grupos musculares bilateralmente. (Ref. #
44)

Como ya expresramos, desde un punto de vista anatmico, los cndilos no pueden moverse hacia
atrs o hacia adelante desde RC, sin desplazarse inferiormente, de manera que cualquier
deslizamiento en cntrica producir un desplazamiento inferior de los cndilos. Esta separacin
entre cndilo y fosa seria uno de los factores contribuyentes a la perdida de estabilidad
discocondilar. (Ref. # 41, 69)

Nuestras observaciones, coincidentes con la de varios autores; (Ref. # 26,29, 30 ) nos muestran que
cada vez que se produce un fulcrum en el o los contactos prematuros, la distraccin condilar mas
frecuente es hacia abajo y atrs, mientras que a nivel oclusal, el desplazamiento es hacia adelante
hasta lograrse la mxima intercuspidacin. No obstante, la direccin de este desvo puede darse en
cualquiera de los tres planos del espacio. Estas observaciones tambin confirman que la naturaleza y
direccin del desplazamiento condilar es diferente al desplazamiento mandibular. Un deslizamiento
en cntrica mandibular hacia adelante puede darse con una distraccin condilar hacia abajo y hacia
atrs. En otras palabras, el deslizamiento observable y medible a nivel oclusal no es extrapolable a
nivel condilar. Para entender el concepto del fulcrum molar, imaginmonos los cndilos asentados
en RC. Si se produce un contacto prematuro en un diente posterior, se puede producir una de dos
situaciones. Primero, que los cndilos permanezcan asentados en RC con contacto solo en la
interferencia, producindose una mordida abierta anterior. Segundo, que el cndilo sea distrado
hacia abajo y hacia atrs para permitir la mxima intercuspidacin (mientras el contacto prematuro
acta como fulcrum) (Figura 3).
Figura 3. En presencia de un fulcrum se puede producir: A. Que el cndilo permanezca asentado en la
cavidad glenoidea, quedando en evidencia una mordida abierta anterior, B. que se produzca el cierre
de la mordida abierta anterior a expensas de la distraccin del complejo discocondilar o C. cualquiera
situacin intermedia.

Otro aspecto importante de destacar en la definicin de la relacin cntrica, es que considera como
fundamental la correcta relacin entre disco y cndilo. La funcin mandibular y oclusal normal
necesitan de esta correcta relacin. Si el disco articular no se encuentra correctamente ubicado tanto
en el cierre como en los movimientos, la estabilidad de la posicin mandibular esta comprometida.
Los cambios morfolgicos que se generan a partir de la perdida de esta relacin normal,
comprometern el pronstico de la estabilidad de cualquier tratamiento oclusal. En estos casos ya no
tendremos una Relacin Cntrica Fisiolgica, sino lo que conocemos como Relacin Cntrica
Disfuncional. AI respecto, en 1983 Farrar y McCarty, (Ref. # 43 ) nos dicen que "una vez producido
el desplazamiento anterior del disco, la artritis degenerativa del cndilo y la fosa son inevitables.
Usualmente este proceso toma entre doce y quince aos para pasar de los signos tempranos de
desplazamiento anterior del disco a la clsica remodelacin artrtica del cndilo y la fosa. Sin
embargo, en algunas ocasiones, esto puede ocurrir en un ao, y en otras, el proceso puede ser
muy lento y requerir veinte aos o mas". Mas adelante los autores agregan "los sntomas
tempranos de clicking recproco y bloqueo (locking) nunca deberan considerarse como
inofensivos, aunque el paciente no se queje de dolor, porque una vez que el disco empieza a
desplazarse anteriormente se producirn una larga serie de eventos que por ultimo e
invariablemente resultaran en una artritis degenerativa". Para otros autores en cambio, el
conocimiento sobre el curso natural de los desrdenes temporomandibulares es aun limitado y
habra una creciente evidencia de que la progresin a una enfermedad intra capsular crnica
inhabilitante seria poco
comn. (Ref. # 46, 47 )
Desafortunadamente son muy pocos los estudios longitudinales publicados sobre el curso de
los DCM, y los que existen estudian perodos insuficientes. La utilizacin de estudios
seccionales cruzados en que se basan la mayora de las conclusiones que la literatura entrega,
es en nuestro concepto y en la de otros autores, inadecuada.
Ortodoncia por Objetivos Soporte Alveolar y Salud Periodontal

Segn Dawson (Ref. # 57 ) por mas simplista que parezca, si excluimos las lesiones. neoplsicas o
traumticas, casi todo otro efecto deteriorante sobre los dientes o sus estructuras de soporte es
resultado directo de uno o ambos de dos factores causales:

1. Fuerzas
2. Microorganismo.

Si la intensidad de los factores causales es constante, el grado o rapidez del deterioro depende de un
tercer factor: el factor predisponente o resistencia del husped.
Si los dientes, sus estructuras de soporte y dems sistemas asociados se afectan adversamente por
fuerzas excesivas, nuestro papel ser minimizarla para evitar que sobrepase la capacidad de
adaptacin del individuo y mantener as la salud del sistema.
En general las investigaciones coinciden en sealar que el trauma oclusal no es capaz por s solo de
alterar el, periodonto de proteccin ni de generar destruccin del tejido de soporte.
El conocimiento actual sobre la etiologa de la enfermedad periodontal establece que el principal
agente causal es la placa bacteriana. Sin embargo, tambin sabemos que el trauma oclusal potencia
la accin de este factor local acelerando el ritmo de la destruccin sea. (Ref. # 60 ) Esto explica
el hecho, que consistentemente en casos con maloclusin son exactamente las piezas que mas
interfieren, las que mayor grado de perdida de hueso alveolar sufren. Como ya explicramos, las
piezas dentarias resisten en mala forma las fuerzas laterales y mientras mas cercanas estas se
encuentren a la cincha muscular masetero-pterigodea, el efecto deletreo parece ser mayor. Esta
prdida se vera aumentada en casos con bruxismo nocturno, en el cual las fuerzas pueden ser mas
dainas que fuerzas equivalentes de la masticacin normal debido a que las contracciones son
fundamentalmente isomtricas, los intervalos son mas largos y el contacto dentario se produce en
una posicin mandibular excntrica e inestable. (Ref. # 58 )

La inconveniencia de que las fuerzas sean dirigidas en forma lateral a las piezas dentarias se
encuentra definida en otra de las caractersticas que debe tener una Oclusin funcional: las fuerzas
oclusales deben ser dirigidas con la mayor frecuencia posible a travs del eje longitudinal de la pieza
dentaria. De esa manera, dada la disposicin de las fibras periodontales, la fuerza de la oclusin es
transmitida al hueso alveolar en forma de traccin que estimula la neoformacin sea y no como
presin que conlleve una reabsorcin del hueso alveolar.
Si nuestro objetivo es minimizar las fuerzas oclusales, tendremos que analizar la situacin oclusal
tanto en el cierre como en las excursiones. Si el contacto dentario no se encuentra en armona con el
arco de cierre mandibular toda la fuerza o gran parte de ella, ser transmitida a la o a las piezas que
contacten prematuramente y de ellas a su tejido de soporte. De manera que lo mejor desde el punto
de vista de reparticin de las fuerzas, es que en mxima intercuspidacin (posicin en la que se
desarrolla la mayor fuerza) todas las superficies oclusales posteriores superiores e inferiores hicieran
contacto al mismo tiempo, de manera que la fuerza fuera distribuida en forma uniforme entre las
estructuras de soporte de los dientes y la articulacin tmporo mandibular. En esta posicin de
mxima intercuspidacin los dientes anteriores apenas contactan. En los movimientos excntricos en
cambio, slo los dientes anteriores debieran tocar, desocluyendo a los posteriores y evitando as
cualquier colisin entre ellos.
De esta manera, los dientes anteriores protegen a los posteriores en las excursiones y los posteriores
protegen a los dientes anteriores en la mxima intercuspidacin. Este concepto es denominado
oclusin Mutante Protegida u Orgnica.
Los contactos oclusales funcionales son de mnima duracin e intensidad y excepcionalmente se
asocian al desarrollo de fuerzas traumticas, presumiblemente por el input propioceptivo de los
receptores neurosensoriales del ligamento periodontal, msculos de la masticacin, tendones y
cpsula de la articulacin temporomandibular.

Consecuentemente, la masticacin, deglucin y fonacin no se asocian al dao periodontal. Ms


an, estas actividades funcionales tienden a generar, ms que nada, fuerzas verticales en la direccin
del eje longitudinal de los dientes. Las experiencias clnicas sugieren que estas fuerzas son bien
toleradas, an en dientes con compromiso del soporte periodontal. (Ref. # 58)
No cabe duda que la posicin dentaria es importante en la existencia o ausencia de interferencias,
pero tambin lo es el papel que la RC juega en la desoclusin que en definitiva elimina las fuerzas
laterales o sagitales sobre los dientes.

En resumen podemos concluir que en presencia de factores locales o sistmicos las interferencias
oclusales exacerbadas la enfermedad periodontal y la posicin asentada del cndilo en RC es
importante para una adecuada gua condlea que separe los dientes posteriores en las excursiones
evitando interferencias que pudiera gatillar una parafuncin.

Ortodoncia por Objetivos Estabilidad de los Resultados

El asentamiento condleo en RC, cuando se da en coincidencia con una perfecta intercuspidacin, se


considera en gnatologa como uno de los factores ms importantes en la estabilidad del tratamiento
oclusal. Obtendremos as un tripodismo dado por la ATM derecha, ATM izquierda y oclusin. Por
perfecta intercuspidacin hemos querido referirnos al esquema de la relacin oclusal de cspides a
rodetes marginales (diente a dos dientes) en clase I de Angle con un overjet y overbite anterior
normal, en la que se establecen mltiples contactos puntiformes, bilaterales y de la misma
intensidad. Para la Escuela Gnatolgica en cambio, esta estabilidad ser mayor si se establece un
esquema oclusal de cspide a fosa (diente a diente).

Salud Articular

Para Okesson, (Ref. # 58 ) los factores ms importantes en la manutencin de la relacin normal


entre el disco y el cndilo son:1) la morfologa del disco articular, 2) el grado de presin intra
articular y 3) la interaccin equilibrada de msculos y ligamentos, entre ellos el msculo pterigoideo
lateral y la lamina retrodiscal superior. El disco articular por su forma bicncava, con un borde
anterior y un posterior ms grueso (el posterior ms grueso que el anterior) es mantenido en posicin
entre cndilo y fosa. Literalmente el disco queda retenido sin poder desplazarse hacia delante o
atrs, siempre que exista el asentamiento condilar adecuado tanto en cntrica como en las
excursiones. Esta misma estabilidad es dada por la morfologa del disco en sentido medio lateral, ya
que tambin en este sentido el disco tiene un borde lateral ms grueso que contribuye a estabilizar al
disco en sentido medio lateral. Para ello ser necesario, como Ya hemos dicho, el correcto
asentamiento condilar. En ausencia de este asentamiento, el espacio superior y tambin el espacio
medial, se abrirn, favoreciendo el desplazamiento anterior y medial del disco. La posicin asentada
condilar en RC se constituye as, en uno de los factores importante en la estabilidad del complejo
disco condilar. (Ref. # 29, 43, 61, 62, 63, 64)

Otra de las causas reconocida de problemas articulares es la sobrecarga que sobrepase la capacidad
de adaptacin tisular, especialmente si sta sobrecarga se produce en reas no articulares, como por
ejemplo la regin posterior o retrocondlea. Nuevamente, una de las causas que puede producir este
desplazamiento condilar hacia a reas no articulares, son las interferencias en cntrica. En definitiva
las discrepancias entre OC y RC.
Al respecto, Hansson y Hansson (Ref. # 14 ) y Nordstrom (Ref. # 15 ) mostraron
histolgicamente, que la carga excesiva de las articulaciones temporomandibulares puede inducir
cambios patolgicos.
Por su parte Williamson demostr en sus estudios con electro miografa, que en los movimientos
excntricos, cuando los caninos e incisivos separan los dientes posteriores, hay una inmediata
sensacin de las funcin delos msculos temporal, masetero y pterigoideo interno del lado de
balance; sin embargo, cuando falta la gua anterior y los dientes posteriores contactan, se produce un
inmediato aumento de la actividad electromiogrfica con fuerza de cierre intensa. En estas
circunstancias puede producirse una carga excesiva de dientes y ATM. (Ref. # 58 )

Roth Williams
Filosofa y Tcnica
Es hora de hablar de tcnica pero antes de esto me gustara referirme al carcter que debe de existir
atrs de toda tcnica, hay que recordar que un sistema de Arco Recto no es ms que una herramienta
y si atrs de esta aparatologa no existe un doctor alineado con los principios y objetivos que
definimos con anterioridad, la aparatologa no lo har por si sola.
Esta seccin se puede dividir en 2 partes, una describe la aparatologa y la otra la biomecnica. Lo
invito a que conozca todo el sistema Ovation diseado exclusivamente para el Dr. Roth y el Dr.
Williams.

Palabras que con frecuencia los doctores Roth y Williams citan a sus alumnos:

Tcnica con carcter


Nada en el mundo puede tomar el lugar de la persistencia.
El talento no lo har,
nada es ms comn que un hombre fracasado con talento.
El genio no lo har,
el genio no premiado es casi un proverbio.
La educacin sola no lo har,
el mundo est lleno de personas negligentes educadas.

Solo la persistencia y determinacin son omnipotentes.


Es un sistema inteligente de brackets, bandas, alambres y otros auxiliares diseados especficamente
para facilitarle al doctor el terminado de sus pacientes con una excelente oclusin funcional.

El nico sistema mundial de brackets y accesorios avalado por el Dr. Ronald Roth y el Dr. Robert
Williams.

LA EVOLUCIN DE LA TCNICA DE TRATAMIENTO ROTH.

EL NUEVO SISTEMA OVATION.


El sistema Ovation representa un amplia gama de aparatos, brackets, auxiliares y accesorios creados para
simplificar la tcnica e incrementar el progreso de la filosofa
Roth - Williams .

El Dr. Roth conoce al Dr. Andrews en 1968. En 1970 el Dr. Roth recibe dos juegos de brackets de
arco recto del Dr. Andrews para evaluarlos. El Dr. Roth sinti que en la mayor parte, las seis llaves
de la oclusin eran compatibles con los objetivos de la Oclusin Funcional, si el cndilo y la
mandbula estaban en relacin cntrica cuando los dientes alcanzaran mxima intercuspidacin. El
Dr. Roth crey que el concepto de Andrews de Arco Recto era una valiosa herramienta para llevar a
cabo los objetivos de Oclusin Esttica y el aade sus conceptos para lograr los objetivos de la
Oclusin Funcional.

Usando los aparatos de arco recto del Dr. Andrews, el Dr. Roth crey que deban de hacerse ciertos
cambios en la prescripcin para brindar a la posicin de los dientes una ligera sobre correccin antes
de remover los aparatos. Estos cambios incorporados a los accesorios, los haran ms apropiados
para el tratamiento en la mayora de los casos, sin la necesidad de hacer dobleces compensatorios en
los arcos o para las prescripciones de los diferentes tipos de maloclusiones.

Esto reduce la necesidad de tener una gran existencia de bandas, brackets y prescripciones, tambin
es ms compatible para llevar a cabo los objetivos de la Oclusin Funcional. El Dr. Roth desarrollo
su prescripcin Rx Roth a travs de prueba y error en sus casos, y la prescripcin estuvo
comercialmente disponible en 1975. Los objetivos de oclusin en el tratamiento del Dr. Roth son
similares a las seis llaves de la oclusin pero no idnticos. Sus objetivos esta ms en lnea con los
objetivos de Oclusin Bioesttica desarrollados en odontologa restaurativa por el Dr. Robert L.
Lee.

A travs del tiempo, muchos cambios se han hecho en otros sistemas de brackets, pero la
prescripcin Rx Roth ha permanecido igual. Su trabajo clnico ha sido arrollador en la mayora de
los casos sin la necesidad de hacer dobleces compensatorio en los arcos. Parte de este xito ha sido
la compatibilidad de los brackets prescripcin Rx Roth con la aparatologa creada a su entorno
(OVATION) y la mecnica de tratamiento de los doctores Roth y Williams.
Como lo mencionamos al principio a travs de los aos, la filosofa de tratamiento de los doctores
RW ha evolucionado hacia un sistema de diagnostico Orientado por Objetivos , con un plan de
tratamiento, y criterios medbles en las reas siguientes:

Esttica facial.
Esttica Dental.
Oclusin Funcional y Posicin Condilar.
Elementos necesarios para la Estabilidad.
Salud Periodontal.

Empleando su filosofa de tratamiento el Dr. Ronald H. Roth y el Dr. Robert E Williams iniciaron
los Centros Roth Williams (RWC) y los programas de Educacin Internacional con sus nombres.
Ortodoncistas alrededor del mundo han implementado su filosofa y tcnica con gran xito. El Dr.
Roth y el Dr. Williams han entrenado instructores que son clnicos y lderes de la Ortodoncia en sus
respectivos pases. El Dr. Roth y el Dr. Williams han probado sin lugar ha duda, que sus mtodos y
resultados son transmitidos y repetidos con facilidad en cualquier parte del mundo.

LAS SEIS LLAVES PARA LA OCLUSIN IDEAL.

LA PRIMERA LLAVE: Relacin Molar.

La superficie distal del primer molar superior hace contacto con la superficie mesial del segundo
molar inferior. La cspide mesiobucal del primer molar superior cae en el surco entre la cspide
mesiobucal y central bucal del primer molar inferior.

LA SEGUNDA LLAVE: Angulacin de la Corona (tip).

La porcin gingival de la corona de todos los dientes es ms distal que la porcin incisal u oclusal de
las coronas. El eje longitudinal de todos los dientes con excepcin de los molares es considerado el
principal surco de desarrollo de las superficies faciales de los dientes. El eje longitudinal de las
coronas de los molares es considerado que sea el surco bucal y su extensin hacia gingival.

LA TERCERA LLAVE: Inclinacin de la Corona (torque).

Esto se refiere a la inclinacin del eje labio lingual de los dientes anteriores o a la inclinacin del eje
buco lingual de los dientes posteriores. Esta es medida perpendicularmente al plano oclusal del eje
longitudinal de la corona tangente a la mitad de la corona. Si la corona es facial a la tangente, se
dice que tiene torque positivo. Si la corona esta lingual a la tangente, se dice que tiene un torque
negativo.

Los incisivos superiores generalmente tienen torque positivo, los incisivos inferiores generalmente
tienen un ligero torque negativo. De los caninos superiores hacia distal el torque es negativo, y de
los caninos inferiores hacia distal el torque se vuelve progresivamente negativo.

LA CUARTA LLAVE: Rotacin.

No deben existir rotaciones.

LA QUINTA LLAVE: Espacios.

No debe haber espacios entre los dientes.


LA SEXTA LLAVE: Curva de Spee.

La curva de Spee debe ser equitativamente plana y con un rango de .5mm a 1.5mm y su punto ms
profundo en promedio debe ser de 1mm.

LA ESENCIA DE LA OCLUSIN FUNCIONAL

La Oclusin Funcional difiere de la Oclusin Esttica en que no solamente se considera la posicin


de los dientes en cierre, sino tambin al movimiento de la mandbula. Esta consideracin da una
posicin condilar en cierre y oclusin, los movimientos mandibulares estn determinados por la
articulacin temporomandibular. Con esto en mente el Dr. Roth eligi el concepto de Oclusin
Bioesttica del Dr. Robert L. Lee, que utiliza la relacin Clase I del segmento bucal y la forma
natural de los dientes. Tanto para diagnosticar como para el tratamiento, el montado de modelos en
el articulador es esencial.

La posicin de los dientes es similar a las seis llaves de Andrews, pero puede variar ligeramente
para adaptarse a los objetivos de oclusin funcional. La esencia de una buena oclusin funcional es
la posicin cntrica de los cndilos (los cndilos en el centro del disco articular y contra la
eminencia, tan arriba como anatmicamente sea posible y centrados transversalmente), cuando los
dientes alcanzan mxima intercuspidacin. Debe de haber 4 mm de sobremordida vertical despus
de retirar los accesorios para el asentamiento y de 2-3 mm de sobremordida horizontal de los
bordes incisales de los incisivos superiores a las superficies faciales de los incisivos inferiores. La
angulacin de la cspide de los caninos superiores debe ser ligeramente mesial a las troneras entre
los caninos inferiores y primeros premolares (segundos premolares en caso de extraccin) y debe
haber 1mm de sobremordida de la cspide. Se debe transferir la informacin del articulador al
trazado cefalomtrico para ajustar la mandbula en relacin cntrica, de esa manera se permitir
llevar a cabo un adecuado plan de tratamiento y permitir terminar al paciente en relacin cntrica.

Los nuevos aditamentos de Ovation para la prescripcin Rx Roth hacen que los objetivos de
Oclusin Funcional se realicen ms fcilmente para el clnico.
Anlisis Cefalomtrico
Y
Articulacin Oclusin Ideal

ESPECIFICACIONES TCNICAS Y FUNDAMENTOS DE LOS APARATOS


PROGRAMADOS.

CONTORNO COMPUESTO

El diseo de la base de los brackets debe reflejar la curvatura mesiodistal y oclusal inciso gingival
de la corona de cada tipo de diente. La curvatura de la base del bracket debe ser la misma o
ligeramente ms curva que la superficie del diente, de esa manera la base del bracket y la ranura (el
slot) son precisamente posicionados. Esto permite que la aparatologa transmita adecuadamente la
activacin programada.
TORQUE EN LA BASE

Una necesidad fundamentalmente de los accesorios programados es el torque en la base, pero este
debe de ir acompaada del correcto contorno de la base o no trabajar adecuadamente. Esto permite
que el punto de la ranura (slot), el punto de la base (mitad de la base del bracket ) y el punto de
referencia en el diente estn en el mismo plano, necesario para el adecuado posicionamiento y
alineamiento del nivel de la ranura (slot).

IN / OUT

Como resultado del adecuado grosor de los brackets adyacentes, los dobleces de in out (de primer
orden) estn eliminados.
NIVEL DE LA RANURA (SLOT)

Cuando todos los dientes han alcanzado sus posiciones programadas, las cuatro dimensiones son
correctas, permitiendo el alineamiento, nivelacin y paralelismo de todas las ranuras (slots) de los
brackets alrededor del arco.

EL NUEVO SISTEMA DE BRACKETS CON LA PRESCRIPCIN


Rx ROTH

Ovation es una aparatologa ajustada en forma tetradimensional para posicionar adecuadamente a


los dientes en cuatro niveles: in / out, angulacin, torque y sobre correccin. Con este sistema de
accesorios de cuatro dimensiones completamente ajustados, no necesitar dobleces compensatorios
en los arcos para obtener un optimo terminado final en la mayora de los casos (si los brackets estn
correctamente posicionados en los dientes). Este es el sistema de brackets y accesorios mas preciso
jams construido.

Para que una aparatologa sea considerada completamente ajustada en cuatro dimensiones, necesita
contar con lo siguiente: contorno compuesto, torque en la base, angulacin, in / out y antirrotacin,
con el nivel de la ranura (slot) alineado al concluir la terapia con aparatos fijos.
LA PRESCRIPCIN ROTH RX OVATION
El nico sistema reconocido por el Dr. Roth

MAXILAR
Roth Rx Standard U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7
Tip 5 9 13 0 0 0 0
Torque 12 8 -2 -7 -7 -14 -14
Rotacin 0 0 4M 2D 2D 14D 14D

Roth Sper Torque U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7


Tip 5 9 M 9 0
ANDIBULAR0 0 0
Torque 17 10 3 -7 -7 -14 -14
Rotacin 0 0 4M 2D 2D 0 0

MANDIBULAR

Roth Rx Standard L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7
Tip 2 2 7 -1 -1 -1 -1
Torque -1 -1 -11 -17 -22 -30 -30
Rotacin 0 0 2M 4D 4D 4D 4D

OVATION:
Es un sistema de aparatos completamente programados en cuatro -
dimensiones

TORQUE EN LA BASE
ANGULACION
IN / OUT
BASE CON CONTORNO COMPUESTO
NIVEL DE RANURA (SLOT) ALINEADO
ANTI-ROTACION

EFICACIA OPTIMA
RESULTADOS PREDESIBLES
INVENTARIO REDUCIDO
SISTEMA COMPLETO DE BRACKETS, TUBOS,
BANDAS, ARCOS Y AUXILIARES
LA COLOCACION DE BRACKETS, TUBOS Y BANDAS ES CRITICA PARA LLEVAR A
CABO LOS OBJETIVOS DE UNA OCLUSIN FUNCIONAL

Empleando la Corona Anatmica

Andrews us la corona clnica para medir sus casos no-ortodnticos; sin embargo, todas eran
denticiones de adulto en las cuales las coronas clnicas y anatmicas eran casi lo mismo similares.
Como las coronas clnicas varan mucho, especialmente en los adolescentes, el Dr. Roth prefiere
colocar los brackets basndose en la longitud de la corona anatmica.

El Eje Facial EF (Facial Axis FA)

Es la cresta principal desarrollada en la mitad de las superficies vestibulares de los incisivos,


caninos y premolares; en las molares, es el surco vestibular en su extensin gingival.

El punto EF ( The FA point )

Para los propsitos de Roth en la colocacin de brackets, el punto del eje facial es el punto medio
ocluso o inciso gingival de la corona anatmica. El Eje Facial puede ser marcado en el diente
utilizando la punta del lpiz para enfatizar la cresta principal o la extensin del surco vestibular.
COLOCACIN IDEAL DE LOS BRACKETS OVATION
SEGN ROTH.

La prescripcin del Dr. Roth tiene una verticalizacin e inclinacin distal de los premolares y
molares; por esta razn, durante el tratamiento, la altura de la cresta marginal de un diente a otro no
ser la misma.

Los brackets debern colocarse a la mitad de la corona anatmica oclusogingival e incisogingival


con excepcin de los incisivos laterales superiores y de los seis anteriores inferiores.

En los molares, la fosa vestibular es el centro vertical de la corona; en los premolares el centro
vertical est a la altura vertical del contorno en el eje longitudinal de la corona y en caninos e
incisivos se encuentra verticalmente en la mitad de la corona.

Los brackets de todos los dientes posteriores deben colocarse verticalmente en la mitad de las
coronas. Estos deben centrase en el eje longitudinal de la corona y paralelo a este.
En los seis dientes inferiores (caninos e incisivos) los brackets deben estar aproximadamente a 1
mm. Incisal del centro vertical de las coronas, en dientes de tamao promedio. ( Si el diente es muy
largo, por ejemplo, este debe colocarse a 1.5 mm. ). Esto nos dar una curva de Spee, relativamente
plana, con los brackets colocados en su lugar, utilizando un arco de alambre plano en el cual solo se
a incluido la forme de arco.

Los brackets en los caninos e incisivos centrales superiores, deben colocarse en el centro vertical de
las coronas, centrados en el eje longitudinal y paralelo a el. Los bracket en los incisivos laterales
superiores deben colocarse centrados en el eje longitudinal de la corona y paralelo a este, pero
verticalmente, ya que los incisivos laterales son 0.5 mm ms cortos que los centrales superiores. El
tamao de los laterales superiores es muy variable en la mayora de los casos.

LOS REVOLUCIONARIOS BRACKETS


OVATION TM

Ovation es el primer sistema de cuatro dimensiones completamente programado que combina el


moldeado por inyeccin de metal (MIM) y el fresado controlado por computadora (CNC). El
moldeado por inyeccin permite un diseo pequeo con una gran dureza y buen contorno de las
bases. El fresado numerado asegura el verdadero slot en la industria. Ovation con contorno,
precisin y funcionamiento diferente a cualquier bracket anteriormente fabricado.

STANDARD OVATION TM
MINI

Debido a nuestro revolucionario sistema de manufactura, hemos reducido el tamao del bracket sin
comprometer sus resultados. Ms pequeos que el estndar, ms ancho que el mini, Ovation es la
medida exacta para obtener verdaderos resultados.

CARACTERISTICAS TECNICAS DE LOS BRACKETS OVATION TM

Con o sin poste en forma de


bola para asegurar la
Lnea central marcada para sujecin de los elsticos o
ubicar el eje longitudinal de la resortes de Sentalloy.
corona clnica.
Marca coloreada
distogingival para
Va de entrada
con chafln para
las primeras Base rectangular
para facilitar la
colocacin
Ranura (slot)
fresado por
computadora para Ala gingival
realzada para
facilitar el ligado
y reducir la
Moldeado por inyeccin
de metal para diseos

VENTAJAS DE LA NUEVA BASE ME Sper Malla

Nuestra base Sper Malla ha sido probada en millones de casos para proporcionar la mejor
retencin y limpieza de la resina al quitar los brackets. Hemos colocado primero una malla fina y
por encima de esta una malla mas gruesa, esto aumenta la superficie de rea y por lo tanto la
retencin. El diseo novedoso de la base no compromete el perfil del bracket. Ahora hemos aadido
micro grabado en nuestra Base ME para mayor confianza y seguridad.

Las bases compensadas de los primeros y segundos premolares tienen un diseo diferente entre los
arcos superiores e inferiores para facilitar la colocacin en los dientes que estn parcialmente
erupcionados.

Faltan fotos de NON OFFSET Y


OFFSET BASE
Catlogo pgina 7
TUBOS BUCALES OVATION

Perfil bajo para mximo

Tapa de insercin

Tubo
extraoral
Gancho en forma de bola
Surco profundo para confort y
para un ligado
seguro

Torque en la Emboquillado para fcil insercin

Moldeado por inyeccin de metal


Soldable o adherible
Originales de la Prescripcin Roth
Diseos sencillo, doble y triple

BANDAS GAC

Las bandas GAC son ms fuertes por que no son estiradas en su elaboracin.
Su diseo anatmico es resultado de dcadas de investigacin.
Interiores grabados para mayor adhesin con los cementos de Ionmero de Vidrio.
Templado para elasticidad durante la prueba en paciente.
Marcado permanente de identificacin en mesial usando nuestro proceso ECE
patentado para fcil lectura.
ARCOS DE ALAMBRE RECOMENDADOS.

SENTALLOY Arco de alambre inicial; (azul) para severos, mediano redondo


(amarillo)para moderados; activados por
calor, sper elsticos y fuerza constante.

NEO SENTALLOY Segundo arco de alambre con activacin por calor y


Edgewise (Rectangular) verdadera superelasticidad. Combinacin de fuerza
de 80 a 320 grms.

BIOFORCE Arco de alambre avanzado para tratamiento temprano


Edgewise (Rectangular) con fuerzas en el mismo alambre aumentado desde
80 a 320 grms.

RIZO DOBLE Espacio suave de cierre mientras se mantiene la forma


LLAVE DE ACERO del arco.

RESOLVE OVATION Beta titanium avanzados para terminado.

ACERO OVATION Mantenimiento final.

MULTIHEBRA Detallado suave.


Accuform
FORMAS DE LOS ARCOS OVATION

GAC ofrece tres formas de arcos superiores e inferiores basado en la prediccin final del tamao del
arco del paciente. El clculo para determinar la forma ideal del arco de ovation es rpidamente
hecha usando el sistema de arco dental Hamilton (H.A.T.S) de GAC.

ANLISIS H.A.T.S. (Hamilton Arch Tooth System)

H.A.T.S es un programa de software que trabaja con calibradores electrnicos para calcular la
relacin entres las arcadas usando el anlisis de Bolton. H.A.T.S determina el espacio ideal del arco
para los pacientes, y proporciona el tamao ideal del arco de nuestras tres medidas superiores e
inferiores.
INSTRUMENTOS OVATION

La lnea Ovation de instrumentos ortodnticos fue diseada por periodo de un ao, utilizando el
diseo de ingenieros y la manufactura de especialistas de una compaa lder en manufactura de
alicates ortodnticos. El Dr. Roth trabajo muy cerca en cada fase del diseo y manufactura para
asegurar que cada instrumento tuviera su criterio especfico. Cada instrumento Ovation es fabricado
a mano para alcanzar los estndares exactos.

Son producidos usando nicamente acero inoxidable fundido al vaco, y todas las puntas y filos son
tratados con cobalto / E52, el cual garantiza su dureza y durabilidad.

Pinza Pico de Pjaro

Pinza How
Pinza Turbyfill

Biomecnica

Como un adelanto a prximas publicaciones sobre la mecnica de tratamiento en la Filosofa de


Arco Recto de Roth, y slo con el objeto de mostrar la secuencia de arcos ms utilizada en nuestra
prctica clnica, presentamos como ejemplo un caso clnico tratado con extraccin de los cuatro
primeros premolares. El paciente ya haba iniciado el tratamiento en su pas de origen. Despus de
realizado el estudio del caso y planteado nuestro plan de tratamiento, procedimos a retirar los
aparatos que el paciente traa y a colocar brackets de Roth .022

Figura 1

Primera etapa de tratamiento


Alineamiento, nivelacin y coordinacin de los arcos.

La 1a etapa de tratamiento: alineamiento, nivelacin y coordinacin de los arcos fue iniciada con
arcos de Sentalloy superior e inferior con forma de accuarch tamao medium (figura 2). Este
alambre termoactivado de baja carga deflexin es el que con mayor frecuencia utilizamos para
iniciar nuestra mecnica de tratamiento. Los dientes anteriores se irn alineando progresivamente
hacia el espacio de las extracciones. Paralelamente y debido a las caractersticas programadas en los
brackets, concretamente la rotacin e inclinacin distal en molares y premolares, se va preparando
una unidad de anclaje en los segmentos laterales lo que permite en la gran mayora de los casos,
prescindir de la utilizacin de elementos auxiliares de anclaje como tambin, de la colaboracin
del paciente a este respecto. La eficiencia de la prescripcin de Roth en este sentido es tal, que nos
ha permitido prescindir del uso de la fuerza extraoral como medio de anclaje. La rotacin e
inclinacin distal de molares y premolares va a producir como efecto agregado, la retraccin de los
dientes anteriores, que va a depender en magnitud, del grado de inclinacin y rotacin mesial inicial
que presenten los segmentos posteriores.

Figura 2

Una vez logrado el alineamiento de las coronas, continuamos con arcos de Sentalloy .020 (figura 3)
el que continuar con la nivelacin coronaria y con la rotacin de molares y premolares, lo cual
incrementar el anclaje y la retraccin anterior. Este movimiento de retraccin anterior obtenido por
la inclinacin hacia lingual de las coronas, va a consumir en ocasiones gran parte del espacio de las
extracciones posicionando los incisivos en nuestro objetivo cefalomtrico o muy prximo a l. En
ocasiones podramos considerar el reemplazo del Sentalloy .020 por una alambre .020 de acero.

Figura 3

Segunda etapa de tratamiento


Etapa de trabajo

La segunda etapa de tratamiento contina con un arco .018x.025 de Neosentalloy con el objetivo
de obtener dos arcos completamente nivelados y poder pasar as a la segunda etapa de tratamiento.
Slo ocasionalmente, en casos con una curva de Spee inferior muy acentuada nos valdremos de un
arco de curva reversa 19x25 de nquel-titanio, Retranol En la segunda etapa, que llamamos tambin
etapa de trabajo, se realizan todos los movimientos de grupo planificados en nuestro VTO. En un
caso de extracciones, el ms importante de planificar adecuadamente es el de cierre de los espacios,
que realizamos con un arco de doble llave, en la mayora de los casos 19x25 de acero (figura 4).

Figura 4

Tercera etapa de tratamiento


Cierre de los espacios

Iniciamos el cierre de los espacios siempre en el arco inferior ya que es justamente este arco el que
nos servir de plantilla para posicionar los dientes superiores en Clase I y con una correcta
relacin overbite - overjet. Una o dos sesiones ms adelante se iniciar el cierre de espacios
superiores (Figura 8). El cierre de espacios es efectuado en ambos maxilares retrayendo los seis
dientes anteriores simultneamente y con un anclaje mximo, moderado o mnimo segn haya sido
determinado en el VTO.
Para lograr las distintas modalidades de anclaje, utilizamos el concepto de Anclaje Diferencial. Este
consiste en aumentar o disminuir el anclaje en el segmento anterior o en los segmentos posteriores
segn sea necesario.

Figura 5
Como sabemos, un movimiento dentario en cuerpo requiere de una cantidad de fuerza bastante
mayor que la necesaria para un movimiento que permita la inclinacin dentaria. En otras palabras,
con la utilizacin de un alambre rectangular, estamos aumentando el anclaje de las piezas dentarias,
el que ser mayor a mayor sea el calibre del alambre utilizado. De acuerdo a este principio,
mantendremos rectangular el arco de doble llave en el rea que necesitemos de un anclaje mayor y
reduciremos el calibre del alambre en el sector que deseemos movilizar. En un caso de anclaje
mximo por ejemplo, mantendremos el calibre del alambre en la zona de molares y premolares y
reduciremos el arco en la zona anterior la que ser movilizada por retroinclinacin hasta lograr el
torque adecuado. Una vez que los incisivos se encuentran ya con su inclinacin vestbulo palatina
correcta continuaremos el cierre de los espacios con un arco doble llave rectangular en toda su
extensin.
En un caso de anclaje muy crtico podremos aumentar an ms el anclaje, utilizando un arco de
doble llave .021x.025 reduciendo igualmente el rea de los seis dientes anteriores. Esta reduccin la
realizamos con un electro pulidor o simplemente con una piedra rueda, hasta lograr
aproximadamente el calibre de un alambre .019 redondo.
En casos de anclaje mnimo, mantenemos rectangular el segmento anterior y la reduccin la
haremos en los segmentos posteriores, activando el arco desde los primeros molares hasta lograr la
completa mesializacin de estos. Habitualmente los segundos molares siguen la mesializacin de
los primeros; si no, realizamos posteriormente la movilizacin de ellos. Como podemos observar en
la figura 5 la activacin del arco doble llave es realizada mediante la retroligadura de Suzuki,
desde los primeros o segundos molares segn sean nuestras necesidades de anclaje.

Figura 6

En este caso y como sucede con frecuencia, despus de finalizado la primera fase, el cierre de los
espacios remanente ser fundamentalmente de atrs hacia adelante.
Completado el cierre de los espacios en ocasiones ser necesario renivelar los arcos, para lo cual
volveremos, la mayora de las veces, a un arco .018x.025 de Neosentalloy o si el caso lo permite, a
un .019x.025 de acero. Comenzamos as la tercera etapa de tratamiento llamada tambin de
finalizacin cuyo objetivo ser sobre corregir idealmente la posicin de cada pieza dentaria hasta un
arco .021x.025 de acero sin ms dobleces que el de la forma accuarch. En esta etapa volvemos a
hacer un montaje en articulador para evaluar la posicin mandibular y las posiciones dentarias y
determinar que brackets debern ser reposicionados. Antes de pasar a los arcos de acero .021x.025
podramos utilizar por arcos de Neosentalloy .021x.028.
El asentamiento final es realizado mediante arcos .021x.025 trenzados (Figura 10) y elsticos
triangulares o con componente de clase II o III segn sea necesario. Respecto al uso de los elsticos
es importante hacer notar que nuestra preferencia est en el uso de elsticos cortos (1/8 heavy) en la
zona de caninos y premolares evitando llegar a los segundos molares para evitar su extrusin y la
produccin de un fulcrum que pudiera abrir la mordida o distraer los cndilos de su posicin de
Relacin Cntrica.
Figura 7

Resumen de la secuencia de arcos ms utilizados.

Sentalloy .014
Sentalloy . 020
Acero .020
Neosentalloy .018x.025
Arco doble llave .019x.025 de acero
Neosentalloy .018x.025 rojo si fuera necesario renivelar
Acero .019x.025
Neosentalloy .021x.028 y/o Acero .021x.025
Trenzados .021x.025
Dependiendo de las caractersticas del caso, esta secuencia podra ser reducida y pasar del
Sentalloy .014 directamente al Neosentalloy .018x.025

BIBLIOGRAFA
1- RAMFJORD S P, ASH M M . Occlusion.W.B. Saunders Co., Philadelphia & London ,4th edition , 1995.
2- JARABAK J R. Electromyographical analysis of muscular and temporomandibular joint disturbances due to
imbalances in Occlusion. Angle Orthod., 26:170-190,1956.
3- MACCOLLUM B B, STUART C E. A Research Report Scientific Press South Pasadena , California, 1995.
4- MOYERS R E. Temporomandibular muscle contraction patterns in Angle Class II, Division 1 malocclusions.
A.J.O. 35:837-857,1949.
5- MOYERS R E. Elecromyographic analysis of certain muscles involved in temporomandibular movement.
A.J.O. 36:481-5515,1950.
6- PERRY Jr., H.T. Functional electromyography of temporal and masseter muscles in Class II, Division 1
malocclusion and excellent occlusion. Angle Orthod . 25:49-58,1955.
7- ROTH R H. Electromyographic study during orthodontic therapy, part VI, M. S. Thesis, Loyola University
School of Dentistry, Chicago ,1962.
8- KAWAMURA Y . Neurophysiologic background of occlusion. Periodontics 5:175-183 ,1967.
9- OKESON J P. Bells Orofacial Pains. Quintessence Publishing Co., Inc.1995.
10- McCOLLUM B B, STUART C E. A Research Report. Chas. F . Stuart.
11- SICHER H. Positions and movements of the mandible. J. Am. Dent Assoc. 1 954 ; 48:620.
12- TETERUCK W R, LUNDEEN H C. The accuracy of an ear facebow . J. Prost Dent, 30:870-875, 1973.
13- LEE R L. Jaw movements engraved in solid plastic for articulator controls. I . Recording apparatus. J . Prost
Dent, 22:209, 1969.
14- HANSON T. Temporomandibular joint changes, occurrence and development . Dessertation, University of
Lundt, Sweden, 1977.
15- HANSON T . NORDSTROM B. Thickness of the soft tissue layers and articular disc in temporomandibular
joints with deviations in form. Acta Odontol Scand. 35:281, 1977.
16- WILLIAMSON E H. A laminagraphic study of the mandibular condyle position when recording centric
relation. J . Prost Dent . 39:561, 1978.
17- WILIAMSON E H. JCO interview: Occlusion and TMJ dysfunction , II. J. Clin. Orthod. 15:393,1981.
18- HOWAT A P, CAPP N J, BARRET N V J. Occlusion and malocclusion. St Louis : C. V. Mosby,1991.
19- DONOVAN R W. A Cephalometric and temporomandibular joint radiographic study of normal and abnormal
functions of the temporomandibular joint Ph. D. Thesis, Northwestern Dental School, Chicago, Illinois, 1953.
20- POSSELT U. Studies in the mobility of the human mandible. Acta Odont Scand. Suppl. 10:19-160,1952.
21- KYDD W, SANDER A. Astudy of posterior mandibular movements from intercuspal occlusion position. J .
Dent. Res. 40:419-425,1961.
22- INGERVAIL B. Retruded contact position of the mandible: a comparison between children and adults. Odont.
Revy 15: 130-149; 1964.
23- HODGE L C, MAHAN P E . A study of mandibular movement from centric occlusion to maximum
intercuspation. J Prost Dent. 18: 19-30, 1967.
24- AOKI H, SHIMIZU T, SHIMIZU Y, YOSHINO R. Clinical evaluation of the occlusion of natural dentition by
means of a semi-adjustable articulator. Bult Tokyo Coil. Vol 11. N 4:211-221,1970.
25- WOOD D P, ELLIOT R W. Reproducibility of the centric relation bite registration technique. Angle Orthod.
64(3): 211-221,1994.
26- UTT T W, MEYER CH E, WIERZBA T F HONDRUM S O. Am. J. Ortho. Dentof. Orthop.107, 298-
308,1995.
27- ROTH R H. Functional occlusion for the orthodontist. Part I. J. Clin. Orthod. 22:358-370,1981.
28- ROTH R H, ROLFS D A. Functional occlusion for the orthodontist. Part 2. J . clin. Orthod. 15(2): 100-
123,1981.
29- ROTH R H. Functional occlusion for the orthodontist Part 3. J . Clin. Orthod. 15(3):174-198,1981.
30- SHILDKRAUT M, WOOD D P W. Stuart hunter. The CR-CO discrepancy and its effecton cephalometric
measurements. Angle Orthod. 64(5):333-342.
31- SLAVICEK R. JCO Interviews-on clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and treatment
planning. Part 1, J.Clin. Orthod. 22:358-370,1988.
32- WILLIAMSON E H. Occlusal concepts in orthodontic diagnosis and treatment in Johnston L . I. Ed. New
Vistas in Orthodontics. Philadelphia:Lea and febiger, 122-147,1985.
33- SHORE N A . Disfuncin temporomandibular. Buenos Aires. Editorial Mundi, 1983.
34- Glosario de trminos prostodncicos. J. Prost.dent.,1987.
35- WEINBERG L A. Role of condylar position in TMJ dysfunction-pain syndrome. J. Prosthet Dent. 41:636-
43,1979.
36- WEINBERG L A, CHASTAIN J K. New TMJ clinical data and the importance on diagnosis and treatment. J .
Am. Assoc. 120:305-311,1990.
37- AQUILINOS S A, MATTERSON S R, HOLLAND G. A, PHILLIPS C. Evaluation of codilar position from
temporomandibular joint radiographs. J . Prosth. Dent . 53:88-97, 1985.
38- GIRARDOT R A. The nature of codylar displacements in patients with temporomandibular pain dysfunction.
Orthod. Rev. 1:16-23,1987.
39- American Dental Association.
Recommendations in radigraphic practices, 1984 Council on Dental Materials, Instruments and equipment
J.Am.Dent.Assoc. 109:764-5, 1984
40- American Academy of Craniomandibular Disorders. Craniomandibular disorders: guidelines for evaluation,
diagnosis and management. Chicago: Quintessence 1990; 25-33.
41- DUBRUL E L. Sichers Oral Anatomy, ed. 7,St. Louis 1980. The C. V. Mosby Co. p. 178.
42- JANKELSON B, ADIB F. Effect of variation in manipulation torce on the repetitiveness of centric relation
registration: a computer-based study. J. Am. Dent Assoc. 113: 59, 1987.
43- FARRAR W B, Mc CARTY W L. A clinical outline of temporomandibular joint diagnosis and treatment, ed 7,
Montgomery, Alabama, 1983. Normandie Publications.
44- WILLIAMSON E H. The role of Craniomandibular Dysfunction in Ortodontic Diagnosis and Treatment
Planning. Dent. Clin. North Am. 27: 541-560, 1983.
45- WOOD D P, KORNE P H. Estimated and true hinge axis: a comparasion of condilar displacements. Angle
Orthod. 62: 167-175, 1992.
46- NICKERSON J W, BOERING G. Natural course of osteoarthrosis as it relates to internal derangement of the
temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 1: 1-19, 1989.
47- PULLINGER A, SELLIGMAN D. TMJ osteoarthrosis: a differentiation of diagnostic subgroups by symptom
history and demographics. J. Craniomandibular. Disord. Facial Oral Pain, 1: 251-256, 1987.
48- ROTH R H, WILLIAMS R E. Cursos de Educacin continuada en FACE y en el Roth Williams Center for
Functional Occlusion, Burlingame-California, 1985 a 1996.
49- HAN M K, VIG K W L, WEINTRAUB J A, VIG P S KOWALSKI C J. Consistency of orthodontic
treatment decisions relative to diagnostic records. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 100 (3): 212-9, 1991.
50- BRILL N, LAMMIE G A, OSBORNE J, PERRY H T. Mandibular movements. Br. Dent. L . 106: 391-400,
1959.
51- POSSELT U. Studies on the movility of the human mandibule. Acta Odontol . Scand. 10: 1-50, 1952
52- MOFFETT B C. The temporomandibular joint. In J. J Sherry (ed.) Complete Denture Prosthodontics. New
York. McGraw Hill, 1962.
53- HYLANDER W L. Functional Anatomy. In B. G. Sarnat and D.M. Laskin (eds.) The temporomandibular
joint. 3rd ed. Springfield; Charles C Thomas Publ., 1979.
54- OBERG T, CADSSON G E, FAGERS C.M. The temporomandibular joint: a morphological study on a human
autopsy material. Acta Odontol. Scand. 29: 349-384, 1971.
55- LUCIA V O . Modern Gnatological concepts Updated. Quintessence Publishing Co., Illinois. 1983.
56- OKESON J P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 2nd. Ed. The C. V. Mosby
Company, 1989.
57- DAWSON P E. Evaluacin, Diagnstico y Tratamiento de Problemas Oclusales. C.V. Mosby. Saint Louis,
1974.
58- RUGH J D, OHRBACH R. Occlusal Parafunction. In Mohl, N.D., Zarb, G.A., Gunnar, E.C., Rugh, J. D.
A Textbook of Occlusion. Quintessence Publ. Co., Inc. 1988.
59- ZARB G A, DEPORTER DA. Tha Periodontum: Responces to Oclusal forces. In Mohl, N. D., Zarb, G.A.,
Gunnar, E.G, Rugh, J. D. A Text Book of Occlusion. Quintessence Publ. Co., Inc. 1988.
60- POLSON A M, MEITNER SW, ZANDER M A. Trauma and progression of marginal periodontitis in squirrel
monkeys. J. Period. Res. 11:279-289, 1976.
61- OWEN III A. H. Orthodontic/Orthopeplic Treatment of Craniomandibular Pain Dysfunction. Part 2: Posterior
Condylar Displacement. J. Craniom. Pract. 2: 334-349, 1984.
62- OWEN III A. H. Orthodontic/Orthopeplic Treatment of Craniomandibular Pain Dysfunction. Part 3: Anterior
Condylar Displacement. J. Craniom. Pract. 3: 31-45, 1984.
63- OWEN III A H. Orthodontic/Orthopedis Treatment of Craniomandibular Pain Dysfunction. Part A: Anterior
Disk Displacement, Review of the literature. J. Craniom. Pract. 5: 357-366,1987.
64- SAKUDA M, TANNE K, TANAKA E, TAKASUGI H. An analytic method for evaluating condylar position in
the TMJ and its application to orthodontic patients with painful clicking. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop.
101: 88-96, 1992.
65- HYLANDER W L. An experimental analysis of temporomandibular join reaction force in macaques. Am. J.
Phys. Anthropol. 51: 433-456, 1979.
66- LUDA V. O . A Technique for recording centric relation. J. Prosth. Dent. 14: 492-505, 1964.
67- LONG J H. Locating centric relation with a leaf gauge. J. Prosth. Dent. 29: 608-610, 1973.
68- LUNDEEN H C. Centric relation records: The effect of muscle action. J. Prosth. Dent. 31 (3): 245-251, 1974.
69- DAWSON P. New definition for relating occlusion to varying conditions of the temporomandibular join. J
Prosthet Dent 1995; 74: 619.
70- RICKETTS R M. Various conditions of the temporomandibular joint as revealed by cephalometric
laminograph. Angle Orthod 1952; 22: 96-115.
71- CELENZA F V, NASEDKIN J N. Occlusion, the state of the art. Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc.,
1978: 3146.
72- J

73- MACCOLLUM B B, STUART C E. A Research Report Scientific Press South Pasadena , California, 1995.
74- MOYERS R E. Temporomandibular muscle contraction patterns in Angle Class II, Division 1 malocclusions.
A.J.O. 35:837-857,1949.
75- MOYERS R E. Elecromyographic analysis of certain muscles involved in temporomandibular movement.
A.J.O. 36:481-5515,1950.
76- PERRY Jr., H.T. Functional electromyographyof temporal and masseter muscles in Class II, Division 1
malocclusion and excellent occlusion. Angle Orthod . 25:49-58,1955.
77- ROTH R H. Electromyographic study during orthodontic therapy, part VI, M. S. Thesis, Loyola University
School of Dentistry, Chicago ,1962.
78- KAWAMURA Y . Neurophysiologic background of occlusion. Periodontics 5:175-183 ,1967.
79- OKESON J P. Bells Orofacial Pains. Quintessence Publishing Co., Inc.1995.
80- McCOLLUM B B, STUART C E. A Research Report. Chas. F . Stuart.
81- SICHER H. Positions and movements of the mandible. J. Am. Dent Assoc. 1 954 ; 48:620.
82- TETERUCK W R, LUNDEEN H C. The accuracy of an ear facebow . J. Prost Dent, 30:870-875, 1973.
83- LEE R L. Jaw movements engraved in solid plastic for articulator controls. I . Recording apparatus. J . Prost
Dent, 22:209, 1969.
84- HANSON T. Temporomandibular joint changes, occurrence and development . Dessertation, University of
Lundt, Sweden, 1977.
85- HANSON T . NORDSTROM B. Thickness of the soft tissue layers and articular disc in temporomandibular
joints with deviations in form. Acta Odontol Scand. 35:281, 1977.
86- WILLIAMSON E H. A laminagraphic study of the mandibular condyle position when recording centric
relation. J . Prost Dent . 39:561, 1978.
87- WILIAMSON E H. JCO interview: Occlusion and TMJ dysfunction , II. J. Clin. Orthod. 15:393,1981.
88- HOWAT A P, CAPP N J, BARRET N V J. Occlusion and malocclusion. St Louis : C. V. Mosby,1991.
89- DONOVAN R W. A Cephalometric and temporomandibular joint radiographic study of normal and abnormal
functions of the temporomandibular joint Ph. D. Thesis, Northwestern Dental School, Chicago, Illinois, 1953.
90- POSSELT U. Studies in the mobility of the human mandible. Acta Odont Scand. Suppl. 10:19-160,1952.
91- KYDD W, SANDER A. Astudy of posterior mandibular movements from intercuspal occlusion position. J .
Dent. Res. 40:419-425,1961.
92- INGERVAIL B. Retruded contact position of the mandible: a comparison between children and adults. Odont.
Revy 15: 130-149; 1964.
93- HODGE L C, MAHAN P E . A study of mandibular movement from centric occlusion to maximum
intercuspation. J Prost Dent. 18: 19-30, 1967.
94- AOKI H, SHIMIZU T, SHIMIZU Y, YOSHINO R. Clinical evaluation of the occlusion of natural dentition by
means of a semi-adjustable articulator. Bult Tokyo Coil. Vol 11. N 4:211-221,1970.
95- WOOD D P, ELLIOT R W. Reproducibility of the centric relation bite registration technique. Angle Orthod.
64(3): 211-221,1994.
96- UTT T W, MEYER CH E, WIERZBA T F HONDRUM S O. Am. J. Ortho. Dentof. Orthop.107, 298-
308,1995.
97- ROTH R H. Functional occlusion for the orthodontist. Part I. J. Clin. Orthod. 22:358-370,1981.
98- ROTH R H, ROLFS D A. Functional occlusion for the orthodontist. Part 2. J . clin. Orthod. 15(2): 100-
123,1981.
99- ROTH R H. Functional occlusion for the orthodontist Part 3. J . Clin. Orthod. 15(3):174-198,1981.
100- SHILDKRAUT M, WOOD D P W. Stuart hunter. The CR-CO discrepancy and its effecton
cephalometric measurements. Angle Orthod. 64(5):333-342.
101- SLAVICEK R. JCO Interviews-on clinical and instrumental functional analysis for diagnosis and
treatment planning. Part 1, J.Clin. Orthod. 22:358-370,1988.
102- WILLIAMSON E H. Occlusal concepts in orthodontic diagnosis and treatment in Johnston L . I. Ed.
New Vistas in Orthodontics. Philadelphia:Lea and febiger, 122-147,1985.
103- SHORE N A . Disfuncin temporomandibular. Buenos Aires. Editorial Mundi, 1983.
104- Glosario de trminos prostodncicos. J. Prost.dent.,1987.
105- WEINBERG L A. Role of condylar position in TMJ dysfunction-pain syndrome. J. Prosthet Dent.
41:636-43,1979.
106- WEINBERG L A, CHASTAIN J K. New TMJ clinical data and the importance on diagnosis and
treatment. J . Am. Assoc. 120:305-311,1990.
107- AQUILINOS S A, MATTERSON S R, HOLLAND G. A, PHILLIPS C. Evaluation of codilar
position from temporomandibular joint radiographs. J . Prosth. Dent . 53:88-97, 1985.
108- GIRARDOT R A. The nature of codylar displacements in patients with temporomandibular pain
dysfunction. Orthod. Rev. 1:16-23,1987.
109- American Dental Association.
Recommendations in radigraphic practices, 1984 Council on Dental Materials, Instruments


TRATAMIENTO ORTODONCICO METODO DE
PLANIFICACIN DE TEJIDOS BLANDOS
DR. ALFONSO REYES
DR. MANUEL VAZQUEZ

Desde sus comienzos, la ortodoncia y ciruga ortogntica han planteado a la esttica y armona facial
como una de sus metas ms importantes. No cabe duda que la ortodoncia ha traspasado el objetivo
del alineamiento dentario y se ha integrado a un campo bastante ms complejo, uno de los cuales es
el de la Iesttica facial. As, la oclusin ideal por si sola ya no puede considerarse como un resultado
aceptable si no va asociada a una esttica facial ptima. (Bass).
Como ya nos deca Angle en 1907 " ...todo cuanto hacemos, consciente o involuntariamente, puede
producir armona o desequilibrio, perfeccin o deterioro, belleza o fealdad de las proporciones
faciales ...por ello la esttica de la cara merece recibir una atencin prioritaria si deseamos prestar un
servicio ptimo a nuestros pacientes" (Canut rev. SAO). Especialmente en las ltimas dcadas, en .
que la apariencia fsica ha cobrado una importancia inusitada, en una sociedad donde la competencia
fra e implacable la ha transformado en un arma de xito, un medio para el suceso laboral, la
atraccin fsica y el bienestar sicolgico

Lamentablemente, oclusin normal y esttica facial no son interdependientes: el tratamiento


ortodntico no siempre conduce a una mejora y a veces ni siquiera a la mantencin de la esttica.
Incluso en ocasiones, en el entusiasmo por corregir la maloclusin se puede producir una alteracin
del Ibalance facial. (Arnett) Segn IHoldaway (Holdaway), " muchos ortodoncistas hemos sufrido la
desagradable experiencia de encontrar que la cara de algunos
de nuestros pacientes se vea mejor antes de realizar la correccin ortodntica 11 Como dice Roth
nuestro tratamiento siempre debera tener en mente obtener" oclusin funcional sin sacrificar la
esttica facial y esttica facial sin sacrificar la oclusin funcional" (Roth)
La trascendencia de la esttica facial ha motivado la creacin de diversos mtodos para diagnosticar
y planificar en la forma ms eficiente y exacta posible el resultado final del tratamiento. Estos van
desde la confeccin de un VTO manual, VTO y videoimagen computarizada, hasta sofisticados
sistemas de imgenes tridimensionales (Ricketts, Gugino, Jacobson libro, Rutkowski JCO
INTERVIEW, Schulhof, Sadowsky, Fish, Holdaway, Moshiri).

Por qu un nuevo mtodo de planificacin quirrgica?


La gran mayora de los sistemas de planificacin existentes, se basan fundamentalmente en el
anlisis cefalomtrico de los tejidos duros y en la utilizacin de planos de referencia y parmetros
intracraneales (Ricketts libro 2 Itomos, Fish, Bench en Fish, Schulhof). De acuerdo a esto, se
confecciona un VTO, movilizando las estructuras dentoesqueletales segn normas empricas que ' ~
suponen que la correccin de ciertos parmetros seos y dentarios' t~ automticamente permitirn la
obtencin de una armona y esttica facial. Esta forma de planificacin es ampliamente utilizada, a
pesar de las numerosas

publicaciones que consistentemente demuestran que ello lamentablemente no siempre es as, y que
recomiendan para el logro de este objetivo un acusioso analisis de los tejidos blandos (Burnstone,
Holdaway, Burstone y Legan, Berkman, Jacobson, Bass, Moshiri).
El perfil del paciente y particulam1ente la relacin anteroposterior de los maxilares no siempre se
ven satisfactoriamente reflejadas en las mediciones de tejidos duros dentoesqueletales. El anlisis
del patrn
dentoesqueletal puede ser inadecuado al momento de evaluar una
desarmonia facial (Burstone, The integumental profile AJO 1958).
Adems, varios investigadores han observado que el espesor, longitud y tono postural de los tejidos
blandos vara entre los diferentes individuos, pudiendo no depender de las estructuras
dentoesqueletales. (Nanda, Burstone, 1959 y Zielinzki ver artculo de Nanda-Sadowsky, Legan y
Burstone, Holdaway)

El sistema de planificacin que a continuacin presentamos va de afuera hacia adentro, planificando


en primer trmino, un objetivo de tejidos blandos ideal para el paciente individual, para a
continuacin establecer los movimientos de las partes duras necesarias para lograr dicho objetivo
Para esto, evitamos la utilizacin de planos de referencia intracraneanos (plano de Frankfort, lnea
S-N, Ba-N, etc.) as como tambin de medidas angulares, ya que las mediciones realizadas en base a
estos parmetros no siempre reflejan lo que clnicamente estamos observando en la cara del
paciente. ( )
En su reemplazo, empleamos mediciones lineales trazadas a partir de una lnea Horizontal Verdadera
(LHV), que ha demostrado ser una referencia mucho ms estable y confiable en comparacin a
dichos planos intracraneales (3-4-5-6, Cooke, Lundstrom, Vig, Moorrees, Viazis). Diversos estudios
han demostrado que la variabilidad de estos planos puede presentar valores que alcanzan hasta 250 y
360 con respecto a la horizontal verdadera. (Cooke marzo 1988, Viazis)
La lnea Horizontal Verdadera (LHV) es obtenida de registros radiogrficos y fotogrficos en
Posicin Natural de la Cabeza (PNC) y con el paciente en una posicin de reposo labial. Para ello el
individuo se posiciona de pie, en la posicin ms relajada posible y mirando directamente a un punto
que ubicamos frente a l, aproximadamente 150 cm o ms de distancia y a la misma altura de sus
pupilas. En caso de que a pesar de lo anterior, el paciente incline la cabeza en cualquier sentido,
ajustamos su posicin hasta obtener la impresin visual de que esta se encuentre correctamente
posicionada. Una pequea cadeneta o plomada queda registrada tanto en la teleradiofrafia como en
la foto de perfil, representando la vertical verdadera. La LHV la obtenemos mediante una
perpendicular trazada a dicha plomada.

Importancia de la posicin del labio superior. "

Quizs uno de los aspectos ms relevantes del sistema de planificacin que a continuacin
presentamos es que, coincidiendo con otros autores, considera la posicin del labio superior como
un factor clave para la obtencin del perfil ideal, y por ello es la primera estructura analizada y
posicionada de acuerdo a los parmetros que ms adelante describiremos (1,2,10, 11, Holdaway).
Como no escapar al conocimiento del lector, los sistemas cefalomtricos y de planificacin ms
empleados, consideran como la premisa ms importante la posicin del incisivo inferior (Ricketts 2
tomos, Tweed, Steiner en Gianelli)

La preponderancia de esta consideracin est basada en la suposicin que los parmetros utilizados
para el arco inferior son los principales determinantes de la esttica, funcin y estabilidad de la
posicin dentaria. El arco maxilar en tanto, es ubicado como una consecuencia sobre el arco
mandibular ya posicionado.
En escencia, las posiciones del arco maxilar y labio superior han sido, a veces, consideradas
escasamente o ignoradas por completo. (10)
Por el contrario, nuestro sistema de planificacin se basa, en primer .. lugar, en la evaluacin de la
posicin del labio superior, para luego planificar su posicin ideal. A partir de esta nueva posicin
del labio superior, surgirn nuestras decisiones terapeticas para el maxilar y el arco dentario
superior.

Concepto de norma esttica.

En nuestro concepto, la belleza facial es un hallazgo que se destaca por su escazes, Y representa una
minora, al evaluar cualquier grupo de individuos.
La armona y el equilibrio en la apariencia facial de un individuo no puede ser relacionada
simplemente a un set de normas estadsticas de un grupo poblacional, particularmente cuando estas
normas estn basadas en medidas morfolgicas del tejido duro y ms an cuando muchas de ellas se
basan en planos de referencia que se encuentran alejadas del rea dentofacial que nos interesa
analizar (1)
Otro aspecto interesante de destacar, es que al evaluar rostros de modelos y artistas reconocidos
universalmente como muy bellos, resulta paradojal el hecho de que algunos de ellos presenten
notorias maloclusiones !. Entonces que los hace tan hermosos?
Creemos, que el ortodoncista y cirujano ortogntico deben tener, primero que nada, un claro
concepto sobre cuales son los objetivos estticos para la obtencin de una apariencia y armona
facial ptimos del paciente individual, que respete las caractersticas tnipas, el biotipo facial, el
dimorfismo sexual, las espectativas del paciente y que considere tambin los cambios inherentes al
envejecimiento.

De esta manera, iniciamos la planificacin quirrgica bajo las siguientes interrogantes :

1. Cules son las caractersticas faciales de nuestro paciente?


2. Qu caractersticas de su rostro me gustara modificar y cuales mantener?
3. Qu es lo que el paciente espera de su ciruga ortogntica ?
4. Tenemos la factibilidad de cumplir las expectativas del paciente?

Para responder a estas, debemos primero que nada, establecer un criterio esttico que nos sirva de
ayuda al momento de analizar el rostro de nuestro paciente. Este criterio debe ser cuantificable, y
permitir evaluar de una manera prctica los tejidos blandos del perfil facial, tanto clnicamente como
tambin en la teleradiografa lateral.

Criterio esttico 11 Ideales de esttica occidental,

Los ideales de la esttica facial en la cultura occidental se podran resumir de la siguiente manera
(Farkas, Arnett, Powell, Burnstone) :

1. Proporcin entre los tercios medio e inferior de la cara ( 1: 1) (Figs. 1 a).


2. Armona entre altura y anchb del rostro ( 1.3 : 1 en las mujeres y 1.35 : 1 para los hombres) (Figs.
1 b).
3. Relacin vertical entre labio superior e inferior (1 : 2) (Fig. 1 a)
4. Con labios relajados una exposicin incisiva superior de 3 a 5 mm.
5. En sonrisa amplia mostrar por lo menos la totalidad de la corona del incisivo
superior y hasta 2 mm de enca adherida 6. Cierre labial no forzado
7. Proyeccin nasal medida de subnasal a punta de la nariz, entre 16 y 20 mm. (Fig. 1 c)o que
respete la relacin de Goode entre la base y el dorso de 0.55 a 0.60(Fig. 1 d)
8. Una convexidad anterior de la mejilla entre majar y base de nariz (Fig. 1 e) 9. Un labio superior
suavemente curvado hacia adelante.
10. Un perfil en que el labio superior, labio inferior y mentn se encuentren en una
lnea ligeramente inclinada hacia atrs. Los labios superior e inferior con un sulcus de profundidad
leve.(Fig.1f)
11. Contorno submandibular bien definido y no menor a un 80 % de la altura de! tercio inferior.
Angulos gonacos tendiendo a los 90 (su valor normal es de 120) (Fig. 1 g)

Glabela

Subnasal

Menton

Fig. 1 a La relacin entre el tercio medio (glabela blando y Subnasal, G'-Sn) y el tercio inferior de la
cara ( subnasal y mentoniano blando,Sn-Me') debe ser de 1 :1. La relacin entre el labio superior
(subnasal y stomion superior, Sn-Stms) y labio inferior (Stomion inferior y mentoniano blando,
Stmi-Me') debe ser de 1 :2.
Fig. 1 b La relacin entre la altura Trichion a Mentoniano blando, Tr-Me') y el ancho del rostro
( cigomtico a cigomtico, ZA-ZA) debe ser 1.30 : 1 en la mujer y de 1.35 :1 en el hombre.

Na

Pn
Sn-Pn

Fig 1c. Fig. 1d. Fig 1f


Fig. 1g Fig. 1g

Queremos recalcar tambin que en nuestro concepto, y despus de analizar centenares de rostros y
perfiles atractivos, es fcil constatar que la posicin del punto nasion o glabela blandos tiene muy
poca o ninguna influencia en la armona y balance del tercio inferior de la cara (1-6). No solamente
los perfiles medios y rectos son hermosos; la armona tambien puede darse en perfiles con tercio
inferiores (en relacin a nasion o glabela) ligeramente anteriores o posteriores, o levemente
retroinclinados.

Cuando juzgamos clnicamente el perfil de nuestros pacientes, nuestra evaluacin es hecha ms que
nada visual izando de la nariz hacia abajo. Si la relacin del mandbula y la maxila es armnica, el
perfil ser juzgado como estticamente agradable, sin importar cual sea la posicin de la maxila
respecto a la base del crneo (1-6).
Es por ello, que en la evaluacin esttica del perfil facial, debemos escoger un plano base de
referencia que cumpla con los siguientes requisitos:

1. que su punto de origen sea cercano a las estructuras del tercio inferior de la cara
que este punto no se vea afectado por cambios de posicin o tamao de las estructuras a que
pertenecen como sucede en la mayora de los planos de referencia utilizados. Por ejemplo, la
evaluacin efectuada mediante el plano E de Ricketts o la lnea H de Holdaway puede verse
influenciada por el tamao de la nariz, la posicin de la mandbula o proyeccin sagital del
pogonion blando.

Para este fin, hemos escogido el punto subnasal para determinar con l una lnea vertical,
perpendicular a la horizontal verdadera (PHV), que sirva de lnea de referencia base para la
evaluacin sagital de la posicin del labio superior, labio inferior y mentn blando (1-7, Canut, libro
Epker). En la figura 2 estn representados los valores normales para la mujer y hombre adultos. En
el hombre ,los labios tienden a adoptar una posicin algo ms retruida dentro de la norma descrita.

2a5
0a3

-4 a 0
Figura 2. Muestra el rango de variacin ideal para la posicin sagital de labio superior, labio inferior
y mentn blando en relacin a la lnea subnasal vertical.
Sin embargo, el punto subnasal tambin puede encontrarse alterado en su posicin espacial y afectar
con ello la evaluacin que hagamos a partir de un plano vertical trazado desde l. El presente
artculo propone una nueva manera de determinacin de un punto subnasal ideal, que permita evitar
la distorsin que pueda originarse por alteraciones en el desarrollo del tercio medio de la cara.

Glosario de puntos cefalomtricos.

Los puntos utilizados para el anlisis del tejido blando de perfil son los siguentes (Figura 3) :

G STms
Sn
Na
LS STmi
LI
PN

Pg
C Me

1. G' (glabella blando)- El punto ms prominente de la frente en el plano medio sagital a nivel de los rebordes
suborbitarios.
2. Na' (nasion blando)- El punto ms profundo de la concavidad que cubre el rea de la sutura
frontonasal.
3. PN ( pronasale)- El punto ms prominente de la punta de la nariz.
4. Sn (subnasale )-EI punto en que la columela y el labio superior se encuentran en el plano medio sagital.
Del punto de vista prctico es el punto ms profundo de la curva que unen los lmites de la nariz
y el labio.
5. Stms (stomion superior)- El punto ms inferior del labio superior
6. Stmi (stomion inferior)- El punto ms superior del labio inferior.
7. Me' (mentoniano blando)- El punto ms inferior del contorno del mentn blando que se obtiene
proyectando el punto mentoniano duro mediante una vertical verdadera.
8. LS ( Labial superior)- El punto ms anterior del labio superior.
9. LI (Labial inferior)- El punto ms anterior del labio inferior.
10. Pg' ( pogonion blando)- El punto ms anterior del mentn blando en el plano medio sagital.
11. C (cervical)- el punto de encuentro del cuello con el contorno submandibular. Del punto de vista
prctico es el punto ms profundo de la curva que une la parte anterior del cuello con el contorno
submandibular.
12. Gn' (gnation ceflomtrico blando) que resulta de la interseccin de la lnea que une subnasal y
pogonion blando (Sn-pg') con la tangente al contorno submandibular trazado desde el punto
cervical (C)
Mediante estos puntos se establecen lneas de referencia que nos permiten efectuar mediciones
lineales y proporciones para establecer los siguientes parmetros de evaluacin:

Anlisis Sagital. (Figs. 1c, 1d, 19 y 2)

1. Distancia LS a SnV (subnasal vertical) LS a SnV = +2 a +4 rnrn.

2. Distancia LI a SnV LI a SnV = O a +2 rnrn.

3. Distancia Pg' a SnV Pg' a SnV = O a -4 rnrn.

4. Proporcin altura facial inferior con

longitud mentocervical Sn-Gn' :C-Gn' = 1 : 0.8

5. Proyeccin nasal: .Sn a PN 16 a 20 rnrn.

Relacin de Goode 0.55 a 0.60

Analisis Vertical. (Figura 4).

1
N-Sn 43%

1 Sn-Me 43%

6. Proporcin entre 1/3 medio y 1/3 inferior de la cara. G'-Sn : Sn-Me' = 1 : 1

7. Proporcin entre 1/3 medio y 1/3 inferior de la cara. N'-Sn = 43% Sn-Me' = 57%
8. Proporcin vertical entre labio superior e inferior Sn-Stms: Stms-Me' = 1 :2.
9. Gap o separacin interlabial Stms a Stmi = O a 3 mm
10. Exposicin del incisivo superior con el
labio superior en reposo Stms a Is = 3 a 5 mm
Observacin: La medida Stms-Me' incluiye el gap. La misma relacin de 1 :2 se considera normal
entre Sn-Stms y Stmi-Me'.

ngulo nasolabial: (Fig. 5) Es el ngulo formado entre la base de la nariz y el labio superior. Se
trazan dos lneas que parten del punto subnasal; la horizontal es tangente al punto ms anterior de la
columela y la vertical es tan- gente al borde mucocutneo del labio superior (Vermilion superior).
La norma para este ngulo es 90 a 110. Dado que las malformaciones dentarias o esqueletales del
maxilar superior influyen en este ngulo, puede ser tomado como referencia para planear las
correcciones necesarias.
No todos le asignan a este ngulo el mismo valor diagnstico debido a que la base de la nariz, que es
una de las variables, no puede ser considerada una referencia estable porque su inclinacin tiene
muchas variaciones individuales sin que stas supongan una alteracin esttica.
La medida ideal de este ngulo es aprximada- mente 90. Una nariz "respingada" provocar un
ngulo nasolabial ms abierto. El labio superior no participa en este caso como causante de la
abertura del ngulo. Sera un error pretender cerrar el ngulo para acercarlo a los 90 mediante un
avance del grupo incisivo superior o del maxi lar, porque se alterara el balance entre las distintas
estructuras involucradas y no obtendramos el resultado esttico buscado.
Hemos establecido un nuevo criterio para el estudio del ngulo nasolabial que consiste en la divisin
de este ngulo en dos partes: una superior o nasal y otra inferior o labial, delimitados por una lnea
paralela a la horizontal verdadera del paciente que pasa por el punto subnasal (Fig. 6).
2. Longitud del labio superior

Medida C Subnasal-stomion superior

La longitud del labio superior debe ser aproximadamente 1/3 de la altura del tercio inferior de la
cara (medida C = medida B/3).

El anlisis de la longitud del labio superior es muy importante en la determinacin de la altura


deseable del mentn.

A un labio superior anatmicamente corto (menos de 18 mm), se asocia un aumento de la distancia


interlabial y un exceso de exposicin del incisivo superior, aun en presencia de un tercio inferior de
altura normal.

No puede, esta circunstancia, confundirse con situaciones de exceso vertical del maxilar, que pre-
sentan un aumento del espacio interlabial asociado a un aumento de la exposicin del incisivo
superior y a un aumento de la altura del tercio inferior de la cara.
Si la longitud del labio superior fuera mayor que la normal, la altura del mentn podr tambin ser
mayor que la normal, para que se pueda mantener un balance vertical adecuado del tercio inferior de
la cara.

Si el labio superior fuera largo y la distancia stomion inferior-mentn cutneo (medida G) fuera
normal, no existir un balance satisfactorio. Por el contrario, si el labio superior fuera corto, puede
ser deseable acortar la dimensin vertical del mentn, para mantener el equilibrio vertical, teniendo
en cuenta las dimensiones del tercio facial medio.
Norma: Masculino: 24 +- 2 mm.
Femenino: 22 +- 2 mm.

Fig.5 Fig.6


VTO RESUMIDO SIN CRECIMIENTO
Es un procedimiento ms simple porque no se consideran las modificaciones producidas por el crecimiento.
Se puede utilizar en pacientes adultos o para simplificar ms an el VTO en pacientes con crecimiento.
En la mayora de los casos, se calcan directa- mente del trazado original y con las mismas dimensiones
todas las estructuras y planos que se describen para el VTO anteriormente desarrollado, haciendo
modificaciones de convexidad, dentarias y del perfil labial
En los casos donde se prevea un cambio en el eje facial, se procede de igual forma que en el VIO con
crecimiento. A continuacin damos una gua para su trazado.

1. Calcar el plano Ba-Na desde CC a Na.

2. Desde CC trazar el eje facial, calcndolo directamente si no vara con el tratamiento, o modificndolo en
casos de apertura o cierre.
3. Si el eje se abre: dejar superpuestos los puntos CC y girar el punto Na hacia arriba 1 mm por cada grado
de apertura.
Si el eje se cierra: dejar superpuestos los puntos CC y girar el punto Na hacia abajo 1 mm por cada grado de
cierre.
Desde esta posicin calcar el eje facial, la snfisis y el extremo anterior del eje del cuerpo mandibular.

4. Trazar el plano facial.

5. Superponer Ba-Na en Na y calcar el maxilar superior modificando el punto A de acuerdo a nuestra


planificacin. Trazar el plano A-Po.

6. Para calcar el plano oclusal superponemos los planos faciales. Si hubo modificacin del eje, el maxilar
superior y la snfisis de ambos trazados no coinciden, se distribuye esta distancia en partes iguales a nivel
de ANS y mentoniano y se calca el plano oclusal.

7. Ubicamos el punto incisivo inferior 1 mm por encima del plano oclusal y a la distancia del plano A-Po que
hayamos previsto en nuestro clculo. Utilizando la plantilla damos la angu- lacin al incisivo previamente
determinada para el caso y se calca el incisivo inferior.

8. Superponiendo el eje del cuerpo en Pm se coloca el molar inferior en la posicin deseada.

9. El molar superior se traza en relacin de Clase I con el inferior. En los casos de extracciones superiores
se traza en Clase II.

10. Se traza el incisivo superior en posicin correcta de overbite y overjet colocando su eje 50 ms vertical
que el eje facial.

Tejido blando
11. Superponiendo los planos faciales y la ENA, se calca la nariz hasta su base. El punto A blando se
modifica de las misma manera que el punto A seo.
12. Para calcar el labio superior se superponen los planos oclusales en la interseccin con el plano
incisales de ambos incisivos superiores en 3 partes iguales mediante 2 trazos hechos sobre el plano oclusal.
Superponiendo siempre los planos oclusales se desliza el trazado hasta que la marca ms cercana al
incisivo nuevo quede a la altura del punto incisal del incisivo original. En esta posicin se calca el labio
superior.
13. Para trazar el labio inferior se determina el punto medio del overbite y overjet en ambos trazados. Se
superponen ambos puntos. Si los planos oclusales no estn superpuestos, se mueve el trazado slo
verticalmente hasta que stos coincidan. Se calca el labio inferior.
14. Se superponen las snfisis y se calca el tejido blando del mentn, unindolo al labio inferior.
15. Trazar el plano esttico.


SINDROME DE ROBERT WILLIAMS

1- Ojo izquierdo alto y atrs.


2- Oreja izquierda alta y atrs.
3- Mejilla izquierda (debajo del ojo) aplastada y atrs.
4- Angulo Gonaco izquierdo atrs.
5- Mandbula asimtrica a la derecha lnea media a derecha.
a- Mirando al paciente desde atrs: el cuerpo de la mandbula izquierda, se curvar
a la derecha. (lnea del ngulo a la derecha)
b- El cuerpo de la mandbula derecho ms recto.

6- Si el paciente es Clase I, izquierda habr una mordida B-B o Clase II a lado derecho.
7- El primer contacto ser la cspide Mesio-Lingual de segundo molar superior derecho,
en la cspide vestibular del segundo molar interior. Esto puede ser que no se vea hasta
que la mandbula sea estabilizada.
8- En una visin sub-mental del vertex usted ver la ATM lzquierda detrs de la ATM
derecha.
9- En la panormica, la mandbula del lado izquierdo es ms ancha que la del lado
derecho.


Guarda de desprogramacin mandibular mtodo directo.

1 Acetato rgido .060


Separador de acrlico
Acrlico autopolimerizable transparente (polvo lquido), godete, esptula
Papel de articular de colores, de 8 micras (Tres colores diferentes)
Shimstock (papel de metal para checar oclusin) 8 micras
Lijas medianas y finas
Taza de hule
2 Pinzas portapapel de articular Miller
2 Fresones para cortar acrlico, B R A S S L E R nmero de catalogo H79E 040-13
(largo y ancho) y H351E 070-13 (largo y ancho).
1 Disco de carburo para cortar acrlico B R A S S L E R nmero de catalogo231-100
1 Articulador con un caso montado (2 juegos de modelos)
1 Impresin superior del mismo caso (recortado en forma de herradura)
1 Micromotor
1 Lentes de proteccin
1 Bata o filipina
1 Portaminas 0.50
1 Plumn indeleble negro
1 Vacum-form o mquina estampadora de vaci
1 Campo de trabajo desechable


Dr. Manuel Vzquez Uribe. Dr. Alfonso Reyes Dodero

Ver archivo en Photo Editor


Ver archivo en Photo Editor

Ver archivo en Photo Editor


Ver archivo en PowerPoint

Ver archivo en PowerPoint

Ver archivo en PowerPoint

Ver archivo en PowerPoint

Você também pode gostar