ABCDE en urgencias extrahospitalarias Patología venosa 287

PATOLOGÍA VENOSA
Marina Pérez Tenreiro
Ana Isabel Gómez Iglesias
Ana Mª Balado López

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

DEFINICIÓN
Es la ocupación de una vena del sistema venoso profundo por un trombo, acompa-
ñada de una reacción inflamatoria variable.
Su importancia radica en las complicaciones a las que puede dar lugar:
- Embolia pulmonar: Es la complicación más importante. El 95% de las embolias pul-
monares tienen su origen en una TVP generalmente en los miembros inferiores.
- Síndrome postrombótico: Aparece como consecuencia de la destrucción del apara-
to valvular afectado por el trombo, con aumento de la circulación colateral y dilatación
venosa.
Se emplea el término de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) para definir la
entidad clínica que incluye los tres cuadros: TVP, embolia pulmonar y síndrome pos-
trombótico.

Vascular
La mayoría de las TVP aparecen en las venas del sistema venoso profundo distal de
los miembros inferiores. Los trombos localizados a nivel poplíteo o en áreas más pro-
ximales tienen mayor riesgo de provocar una embolia pulmonar.

ETIOLOGÍA
El origen es multifactorial. La fisiopatología se resume en la denominada triada de
Virchow:
- Lesión endotelial.
- Estados de hipercoagulabilidad.
- Estasis sanguíneo.
Existen una serie de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar
una TVP:

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS

CONGÉNITOS
1. Hiperhomocisteinemia
2. Mutación del factor V de Leyden
3. Gen anómalo de la protrombina
4. Déficit de proteína C o S
5. Resistencia a la proteína C activada
6. Déficit de antitrombina III
7. Disfibrinogenemia
8. Alteraciones del plasminógeno
1. Cirugía reciente
2. Inmovilización
3. Traumatismos, sobre todo de extremidades
4. Quemaduras
5. Neoplasias malignas
6. Edad avanzada
7. Embarazo, puerperio, anticonceptivos orales y
estrógenos
8. Obesidad
9. Viajes prolongados
10. Enfermedad tromboembólica previa o varices
11. Enfermedad médica (IAM, ICC, ACV, parálisis
de extremidades, sepsis, shock, anticuerpos anti-
cardiolipina o anticoagulante lúdico)
288 Cirugía vascular ABCDE en urgencias extrahospitalarias

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
La TVP se debe sospechar en todo paciente con los factores de riesgo mencionados
anteriormente que presenta alguno de los síntomas o signos de la enfermedad:

SÍNTOMAS
Dolor que aumenta con bipedestación,
pudiendo llegar a producir impotencia
funcional
SIGNOS
1. Dolor en la parte alta de la pantorrilla a la pre-
sión intergemelar o a la dorsiflexión del pie con la
rodilla flexionada en un ángulo de 30º (signo de
Homans)
2. Aumento del perímetro de la extremidad
3. Edema unilateral con fóvea inicialmente blan-
do, después con empastamiento
4. Presencia de circulación venosa colateral
5. Disminución de pulsos periféricos (pero a dife-
rencia de la isquemia arterial no hay frío, ni pali-
dez ni dolor isquémico)
6. Cambios en coloración de la piel: eritema, cia-
nosis ortostática
7. Aumento de temperatura local

Sin embargo es importante señalar que más de la mitad de las TVP son asintomáti-
cas y, por otro lado, cuando clínicamente se hace el diagnóstico éste sólo se confir-
ma mediante pruebas complementarias en poco más de la mitad de los casos. Por
tanto el cuadro clínico tiene una baja sensibilidad y especificidad.
El diagnóstico de TVP se basa en modelos que combinan pruebas complementarias
(dímero-D, ecografía-doppler) con el grado de probabilidad clínica de padecer la
enfermedad.
Existen modelos clínicos para predecir la probabilidad clínica de padecer una TVP.
Uno de ellos es el PROTOCOLO DE WELLS:

PARÁMETRO CLÍNICO PUNTUACIÓN

Cáncer activo 1
Parálisis o inmovilización del miembro inferior 1
Encamamiento >3 días o cirugía mayor en último mes 1
Dolor en el trayecto venoso profundo 1
Tumefacción en el trayecto de toda la extremidad 1
Aumento del perímetro de toda la extremidad >3 cm res- 1
pecto a la contralateral (medido 10 cm por debajo de la
tuberosidad tibial)
Edema con fóvea 1
Circulación venosa colateral superficial (no varices previas) 1
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2

≥3 puntos: probabilidad alta (75%)

1-2 puntos: probabilidad intermedia (17%)
0 puntos: probabilida baja (3%)

Este modelo no es útil en caso de embarazadas, pacientes anticoagulados, pacien-

tes con TVP previa, con síntomas de más de 60 días de evolución, sospecha de trom-
boembolismo pulmonar y pacientes con una pierna amputada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse fundamentalmente con otros procesos que cursan con hinchazón o
dolor de extremidades inferiores:
ABCDE en urgencias extrahospitalarias Patología venosa 289

1. Celulitis: Infección que afecta al tejido celular subcutáneo. Da lugar a una placa de
bordes imprecisos eritematosa, edematosa, caliente y dolorosa. Puede ser extensa
causando dudas en el diagnóstico diferencial con la TVP. En la celulitis el eritema y el
aumento de temperatura suelen ser más marcados y además generalmente puede
identificarse una puerta de entrada (grietas en la piel, abrasiones, cortes, quemadu-
ras…). Suele asociar fiebre, escalofríos y afectación variable del estado general.
2. Erisipela: Infección cutánea más superficial que la anterior. Aparece una placa de
bordes indurados y bien definidos de color rojo vivo, caliente y dolorosa. Puede tam-
bién asociar fiebre, escalofríos y afectación variable del estado general.
3. Linfangitis: Se observa una franja eritematosa que sigue el trayecto de los vasos
linfáticos. Suele asociar fiebre, escalofríos, malestar general.
4. Linfedema: Edema que suele ser indoloro. En extremidades inferiores afecta ini-
cialmente al pie y progresa gradualmente. Inicialmente es blando y deja fóvea y en
estadíos crónicos los tejidos están indurados o fibróticos.
5. Síndrome postflebítico: Como se ha dicho es una complicación después de haber
padecido una TVP. El edema inicial de la TVP se hace con el tiempo duro y fibroso y
puede aparecer circulación colateral.
6. Insuficiencia venosa crónica: La presentación suele ser bilateral aunque no siem-
pre simétrica. Evolución crónica.
7. Compresión venosa extrínseca.

Vascular
8. Hematoma espontáneo
9. Rotura de quiste de Baker.
10. Isquemia arterial aguda: ausencia de pulsos, palidez, frialdad y cambios de colo-
ración, dolor, parestesias y parálisis.

DERIVACIÓN A HOSPITAL
En todos los casos, ante la sospecha de TVP, se debe remitir al paciente a un centro
hospitalario de forma urgente para la realización de las exploraciones complementa-
rias necesarias para la confirmación diagnóstica (dímero-D, ecografía-doppler).

TRATAMIENTO
Dado que, como hemos dicho, el diagnóstico definitivo de TVP exige la realización de
pruebas hospitalarias, el tratamiento no lo iniciará el médico de Atención Primaria. De
todos modos, lo explicaremos de manera resumida.
La anticoagulación constituye el tratamiento de elección.
El tratamiento anticoagulante ha de iniciarse con la administración subcutánea de
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM).
La terapia anticoagulante de mantenimiento se realiza con anticoagulantes orales
(Acenocumarol). Su administración ha de comenzar en el primer día de tratamiento
tras la dosis de carga de HBPM. Dado que los anticoagulantes orales tardan al menos
72 horas en actuar debe mantenerse durante unos días el solapamiento entre éstos y la HBPM.
La duración óptima de la anticoagulación todavía no está claramente establecida, si
bien ha de mantenerse durante un mínimo de 3 meses. La decisión de prolongarla se
tomará de forma individualizada.
290 Cirugía vascular ABCDE en urgencias extrahospitalarias

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Y DOSIFICACIÓN

Fármaco Nombre comercial Dosis profiláctica TVP Dosis terapéutica TVP

Dalteparina Fragmin ® 2500-5000 UI/24 h 200 UI/Kg/24 h
Enoxaparina Clexane ® 2000-4000 UI/24 h 1,5 mg/kg/24 h ó 1
mg/kg/12 h
Nadroparina Fraxiparina ® 60 UI/kg/24 h 225 UI/kg/12 h
Bemiparina Hibor ® 2500-3500 UI/24 h 115 UI/kg/24 h

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL O TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TVS)

Es la trombosis localizada de una vena superficial o supraaponeurótica acompañada
generalmente de una reacción inflamatoria en la pared vascular y a su alrededor.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Se palpa un nódulo o un cordón indurado, caliente, doloroso y eritematoso en el tra-
yecto de la vena afectada. El diagnóstico es clínico y no está indicada la realización
de pruebas complementarias.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial es sencillo ya que la exploración física en la tromboflebitis
superficial no suele ofrecer ninguna duda (se palpa un “cordón” con signos inflama-
torios en el trayecto de la vena):
1. Erisipela: en este caso el eritema y el aumento de temperatura aparecen en forma
de placa con límites elevados y bien definidos.
2. Celulitis: clínicamente similar a la anterior, pero la placa tiene límites imprecisos ya
que la infección afecta a planos más profundos.
3. Linfangitis: se observa una franja lineal, eritematosa y caliente que sigue el recorri-
do de los vasos linfáticos. Puede observarse la presencia de adenitis a nivel inguinal.
En cualquiera de estos tres cuadros clínicos descritos suele haber asociados sínto-
mas generales (fiebre, malestar general…)

CLASIFICACIÓN

1. TVS ESPONTÁNEA
- TVS en una vena varicosa: Es la forma más frecuente de tromboflebitis superficial,
ya que la estasis venosa y la alteración de la pared vascular en las venas varicosas
favorecen la aparición de una trombosis.
- TVS sin relación con Insuficiencia venosa crónica: Se asocian con frecuencia a una
trombosis venosa profunda que siempre deberá ser descartada. Frecuentemente son
recidivantes. Pueden ser idiopáticas o secundarias a:
• Neoplasias (síndrome de Trousseau): leucemias, linfomas, cáncer de páncreas, de
pulmón o de próstata.
• Estados de hipercoagulabilidad.

2. TVS YATROGÉNICA
Aparece como consecuencia de cateterizaciones de venas superficiales, que pueden
producir un daño de la pared venosa mecánico o químico. Puede existir sobreinfec-
ción asociada (flebitis séptica).
ABCDE en urgencias extrahospitalarias Patología venosa 291

Presentación clínica de febitis séptica:

- Antecedente de punción venosa reciente.
- Más frecuente en miembros superiores.
- Edema, eritema y dolor a lo largo de la vena afectada. Palpación de cordón.
- Fiebre y afectación del estado general.

TRATAMIENTO
1. Medias elásticas de compresión.
2. Reposo relativo con la extremidad elevada. Movilización precoz, evitando permanencias
prolongadas en ortostatismo o en sedestación.
3. AINES: ibuprofeno (400-600 mg / 8 horas), diclofenaco (50 mg / 8 horas), naproxeno (500
mg / 12 horas). En caso de embarazo se puede usar paracetamol (500-1000 mg/ 6 horas).
4. Aplicación tópica de heparinoides, antiinflamatorios o agua de Burow.
5. Heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas de TVP (tromboflebitis infragenia-
na) o de tratamiento de TVP (tromboflebitis supragenianas).
6. Antibióticos sólo en el caso de la tromboflebitis séptica.

DERIVACIÓN A HOSPITAL
1. Si la TVS es extensa, o afecta a la vena safena interna del muslo a nivel proximal o el
paciente presenta factores de riesgo para la TVP se debe considerar la derivación urgente

Vascular
para descartar la trombosis profunda.

Localización de la vena safena interna

2. También es necesaria la derivación al hospital de forma urgente en los casos de trom-

boflebitis séptica pues puede que sea necesario instaurar antibioterapia endovenosa.
3. En los casos de TVS recidivante se debe remitir al paciente de forma preferente a las
consultas de Medicina Interna para descartar que se trate de una manifestación paraneo-
plásica (Síndrome de Trousseau) o de una coagulopatía.

VARICORRAGIA
Es la hemorragia externa producida por la rotura de una vena varicosa. Puede ser espon-
tánea o producida por pequeños traumatismos.

TRATAMIENTO
1. Compresión local con el miembro elevado (generalmente esta medida es suficiente para
controlar el sangrado).
2. Vendaje elástico y recomendar reposo con el miembro elevado durante 2-3 días.
Posteriormente se levantará el vendaje y se pasará a media elástica.
3. Flebotónicos.