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Poltica de Sade 1

1. POLTICA DE SADE:
UMA POLTICA SOCIAL

Sonia Fleury
Assis Mafort Ouverney

Neste captulo, vamos buscar compreender por que a poltica de


sade deve ser tratada como uma poltica social, ou seja, uma poltica que
est voltada para a reproduo dos indivduos e das coletividades. Esta
abordagem tem como objetivo entender que, como as demais polticas
sociais, a poltica de sade est sujeita a mltiplos determinantes, muitas
vezes contraditrios. Seria mais simples pensarmos que toda poltica de
sade voltada para melhorar as condies sanitrias de uma populao.
No entanto, como veremos, existem muitos outros interesses envolvidos
que tambm determinam os rumos e o formato das polticas de sade.
Ao considerar a poltica de sade como uma poltica social, uma
das conseqncias imediatas assumir que a sade um dos direitos
inerentes condio de cidadania, pois a plena participao dos indivduos
na sociedade poltica se realiza a partir de sua insero como cidados.
Isso porque as polticas sociais se estruturam em diferentes formatos ou
modalidades de polticas e instituies que asseguram o acesso a um
conjunto de benefcios para aqueles que so considerados legtimos
usurios dos sistemas de proteo social. Vamos ver que, dependendo da
modalidade de proteo social que venha a ser adotada por um pas, so
diferentes as condies polticas implicadas, e, em alguns casos, o acesso
sade pode ser uma medida de caridade, um benefcio adquirido
mediante pagamento prvio, ou o usufruto de um direito de cidadania.
A primeira parte do captulo discute o conceito de cidadania, o
processo histrico de construo, as diferentes formas de manifestao e
as implicaes tericas e prticas para a organizao dos sistemas de
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proteo social e para a natureza da poltica social. Sistematizadas as


caractersticas e os dilemas histricos e conceituais dos sistemas de
proteo social, a segunda parte do captulo apresenta e discute os aspectos
mais dinmicos, concretos e atuais da poltica de sade. Assim, poderemos
abordar a dinmica de construo e da gesto das polticas sociais, ou
seja, vamos debater os aspectos de construo de polticas, como os
sistemas de proteo social so geridos e por meio de que estratgias,
instrumentos e processos eles agem diretamente sobre a realidade social,
tomando como exemplo a poltica de sade.

CONSTRUO DA CIDADANIA E SURGIMENTO DOS SISTEMAS DE


PROTEO SOCIAL

A cidadania pressupe a existncia de uma comunidade poltica


nacional, na qual os indivduos so includos, compartilhando um sistema
de crenas com relao aos poderes pblicos, prpria sociedade e ao
conjunto de direitos e deveres que se atribuem aos cidados. O
pertencimento comunidade poltica pressupe tambm, alm de crenas
e sentimentos, um vnculo jurdico e poltico, o que requer a participao
ativa dos indivduos na coisa pblica.
A cultura cvica a base da cidadania, uma construo poltica que
deve ser recriada a cada momento da histria de uma sociedade. A
cidadania a dimenso pblica dos indivduos, vistos como autnomos,
isolados e competitivos na dimenso privada, mas integrados e cooperativos
na comunidade poltica. Neste sentido, a cidadania pressupe um modelo
de integrao e sociabilidade, que surge como resposta social s
transformaes socioeconmicas e polticas ocorridas com o advento da
Revoluo Industrial e os correspondentes processos histricos de
desagregao dos vnculos tradicionais de solidariedade da sociedade
feudal. Conceitos como liberdade, igualdade e solidariedade esto na raiz
da evoluo da cidadania, embora muitas vezes de forma conflituosa.
A cidadania consiste em um status concedido a todos os membros
integrantes de uma comunidade poltica, tal como definido no estudo clssico
de Thomas Humphrey Marshall (1967), Cidadania, Classe Social e Status.

Marshall e o desenvolvimento dos direitos de cidadania


A partir da observao da realidade histrica da Inglaterra, Marshall, cientista
social ingls, formulou uma tipologia dos direitos de cidadania, decompondo essa
noo geral em trs elementos constitutivos, ressaltando que sua separao em tais
elementos decorreu da prpria evoluo histrica distinta que cada um deles
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atravessou no caso ingls. Ao surgimento de cada um dos elementos, o autor associou


tambm a correspondncia com instituies pblicas responsveis pela garantia de
sua vigncia. So eles:
O ELEMENTO CIVIL composto dos direitos necessrios liberdade individual
liberdade de ir e vir, liberdade de imprensa, pensamento e f, o direito
propriedade e de contratos vlidos e o direito justia. As instituies mais associadas
com os direitos civis so os tribunais de justia.
O ELEMENTO POLTICO corresponde ao direito de participar no exerccio do poder
poltico, com um membro de um organismo investido de autoridade poltica ou
como um eleitor dos membros de tal organismo. As instituies correspondentes
so o parlamento e conselhos do governo local. Cidadania
O ELEMENTO SOCIAL refere-se a tudo o que vai desde o direito a um mnimo bem- A cidadania implica um
princpio de justia que
estar econmico e segurana ao direito de participar, por completo, na herana
possui uma funo
social e levar a vida de um ser civilizado de acordo com os padres que prevalecem normativa na
na sociedade. As instituies correspondentes so, de forma mais estreita, o sistema organizao do sistema
educacional e os servios sociais (Marshall, 1967). poltico, sendo
Segundo Marshall, o divrcio entre os trs elementos da cidadania faria com contempornea ao
que cada um deles seguisse um curso prprio, o que o leva a afirmar que foram desenvolvimento dos
Estados modernos e do
firmados em momentos distintos: os direitos civis no sculo XVIII, os polticos
modo de produo
no XIX e os sociais no XX. Alm disso, Marshall levanta uma tese no apenas capitalista. Nos Estados
histrica, mas que pressupe uma relao causal entre os trs elementos. Assim, modernos, o poder
os direitos polticos seriam um produto do exerccio dos direitos civis, da mesma exercido em nome dos
forma que os direitos sociais seriam o resultado da participao poltica na cidados, que devem
sociedade democrtica (Fleury, 1997). Muitos pretendem tomar este modelo legitimar a autoridade
como o nico curso para o desenvolvimento da cidadania, mas no ocorreu poltica. A expanso da
cidadania parte do
assim em outros pases. No caso da Alemanha, por exemplo, os direitos sociais
processo de
antecederam o desenvolvimento dos direitos civis e polticos. democratizao do
sistema poltico. A
cidadania considerada
um atributo central da
O surgimento da cidadania como possibilidade se desenvolveu como democracia, uma vez que
parte da construo dos Estados nacionais e da instaurao do capitalismo, a igualdade ampliada
que desagregou os fundamentos da ordem feudal. Contudo, sua pela expanso do escopo
da cidadania e cada vez
concretizao como condio real e status efetivo no se realiza apenas mais pessoas tm acesso
pela presena de um ente que tem em seu aparato a materializao do a essa condio.
Paradoxalmente, o status
poder centralizado e que, fazendo uso deste, contribuiu para fomentar
poltico da cidadania foi
os vnculos entre indivduos e a construo da nao. estendido de forma
O prprio surgimento e a manuteno do Estado moderno como conjunta com um
sistema econmico
poder centralizado que possui o monoplio da fora, e, portanto, encontra- fundamentado na
se de alguma maneira distanciado das divises econmicas da sociedade, diferenciao de classe
baseada na propriedade.
dependem da sua capacidade de atender s demandas dos cidados e
Enquanto a classe social
legitimar-se como poder que se exerce em nome do povo. A separao est fundamentada na
entre Estado e Sociedade, Economia e Poltica constitutiva do Estado desigualdade econmica,
a cidadania garante os
moderno e da sociedade capitalista, fundada na igualdade entre os mesmos direitos e
indivduos que se encontram nas trocas realizadas no mercado. Por isso, deveres a todos.
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podemos dizer que Estado e cidadania so contrafaces da mesma moeda,


um no existindo sem o outro.
A relao de poder entre os indivduos e o Estado representou
uma grande transformao na estrutura social da modernidade. De um
lado, um Estado que atua por procedimentos racionais e legais e que funda
seu poder nos indivduos constitudos como cidados. A existncia de
uma burocracia de carreira, que no deve favores ao soberano condio
imprescindvel para que todos os indivduos sejam tratados da mesma
maneira diante do poder poltico, da lei, ou seja, a garantia da existncia
da cidadania. De outro lado, s os cidados podem garantir e assegurar a
legitimidade do exerccio do poder poltico.
A democracia e a competio eleitoral tornam-se instrumentos
intrnsecos a este arranjo poltico, necessrio ao exerccio do poder,
que resultou de transformaes socioeconmicas ocorridas entre os
sculos XVI e XVIII, que instauraram a sociedade capitalista baseada
em princpios que promovem estruturalmente a desigualdade como
condio de sua reproduo. A desigualdade e a explorao na esfera
e c o n m i c a , p a r t e s i n t r n s e c a s d a o rg a n i z a o d a p r o d u o
capitalista, entram constantemente em contradio com a igualdade
necessria a esta construo poltica e econmica do Estado moderno,
qual seja, a existncia de indivduos iguais e livres que estabelecem
voluntariamente relaes de troca e que se encontram protegidos por
um poder poltico que se exerce em nome de todos, sem distino, e
que legitimado pelos cidados.
A cidadania, inicialmente, surge apenas como uma possibilidade
no processo de construo da dominao burguesa, uma vez que o
mercado requer a presena do status jurdico de igualdade para o pleno
desenvolvimento das relaes de troca. Cada sociedade, em suas lutas
histricas, capaz de transformar esta hiptese em uma realidade
concreta, construindo suas modalidades de proteo social e sua condio
concreta e singular de cidadania.
Weber (1991) interpreta as transformaes socioeconmicas e
polticas ocorridas na Europa durante os sculos XVI a XVIII como a
passagem de um padro de autoridade tradicional para um
individualista. Segundo Bendix (1964), o principal aspecto desta
passagem residiu nos impactos gerados pela ampliao da comunidade
poltica, com a criao dos Estados nacionais, sobre os vnculos de
identificao e solidariedade entre os indivduos e sobre o papel dos
centros de poder em relao coeso do tecido social. As relaes de
poder se estruturavam no interior da comunidade poltica medieval e
emergiam de um espao configurado por linhas de foras representadas
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por jurisdies de relativa autonomia (feudos e estamentos), configurando


um sistema com certa organicidade, dada pelas rgidas normas de
funcionamento e de relaes entre os componentes desse sistema.
A coeso social era resultado, em primeiro lugar, do carter restrito
da comunidade poltica, que impedia a relao direta do soberano com os
integrantes dos diversos feudos que compunham o reino, exigindo, assim,
a delegao de funes aos estamentos superiores (a nobreza), o que
resultava em uma coalizo de interesses de poder. Esta relao de mediao
exercida pelos estamentos superiores se completava nos vnculos com os
demais estamentos por meio de um sistema de direitos e obrigaes
fundamentados na tradio hereditria.
Segundo Bendix, este sistema de reciprocidade de direitos e
obrigaes entre nobres e camponeses, mesmo legitimando uma condio
desigual, proporcionava o carter de integrao social ao estabelecer a
responsabilidade de proteo e ajuda. Assim, mesmo diante da
desigualdade, a integrao da comunidade se fazia presente mediante
vnculos de solidariedade entre os estamentos, fundamentados na
reciprocidade de direitos e obrigaes, configurando uma relao de
proteo e dependncia:
Por mais caprichosos e evasivos que fossem os senhores, razovel supor
que durante algum tempo seu sentido de responsabilidade aristocrtica,
que os incumbia de aes prticas em relao a seus inferiores, manteve-se
em um nvel relativamente alto, e que a lealdade e obedincia de seus
subordinados era autntica. (Bendix, 1964: 62)
O novo padro de relaes de autoridade que surgiu com a
revoluo burguesa supunha novos vnculos entre as classes, bastante
diferentes daqueles estabelecidos entre os estamentos. As motivaes
provenientes das concepes liberais pressupunham uma organizao
social com base no princpio da igualdade, enquanto as relaes estamentais
eram baseadas nas diferenas naturais entre os indivduos. Como
conseqncia, a partir da segunda metade do sculo XVIII, a noo de
responsabilidade dos ricos para com os desprovidos de condies materiais
de sobrevivncia passou a ser rejeitada explicitamente e a ser vista pelos
intelectuais formadores de opinio, como escritores, cientistas sociais e
filsofos, como uma mentira piedosa.
O novo posicionamento em relao aos excludos, que desprovia
as relaes sociais de solidariedade, teve origem, na verdade, nos prprios
fundamentos de mercado e de estabelecimento de Estados nacionais que
postulavam a existncia de uma igualdade abstrata, como observou
Tocqueville (1945: 311):
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Como em pocas de igualdade nenhum homem compelido a prestar


assistncia a seus semelhantes, e ningum tem direito a esperar muito apoio
deles, todos so ao mesmo tempo independentes e impotentes. Essas duas
condies, que nunca devem ser consideradas de forma separada nem
sobrepostas, inspiram, ao cidado de um pas democrtico, inclinaes
bastante opostas. Sua independncia o enche de segurana em relao a si
mesmo e de orgulho entre seus iguais; sua debilidade o faz sentir, de tempos
em tempos, o desejo de ajuda que no pode esperar de nenhum deles,
sendo a causa de sua impotncia e indiferena em relao aos demais.
A postulao da igualdade abstrata que inicia a era das relaes
contratuais, na qual os indivduos esto no mesmo plano, possibilitou a
emergncia da ao poltica das camadas excludas pela sociedade
industrial. Porm, da simples composio abstrata de igualdade perante
uma comunidade nacional ao compartilhamento de padres de incluso
h um grande espao, que requereu a mobilizao em torno da
institucionalizao de direitos universais inseridos na ao do Estado por
meio de polticas pblicas, capazes de concretizar o status de cidadania.
Os efeitos da industrializao sobre as condies socioeconmicas
de existncia e de insero na recm-formada nao, e o contraste destes
com as reflexes propiciadas pela ampla difuso das idias igualitrias
geraram contradies de amplitude suficiente para a emergncia de
movimentos sociais, de origem operria e sindical, em busca da efetivao
de uma condio de cidadania que lhes era negada na prtica. Assim, a
ampliao da comunidade poltica com o surgimento dos Estados
nacionais gerou a possibilidade de luta pela exigncia de aes coletivas
e concretas na garantia de direitos capazes de inserir os excludos nesta
comunidade nacional.
O primeiro passo nesse processo ocorreu com o prprio
reconhecimento poltico de que a pobreza e a precariedade das condies
materiais de existncia das camadas de trabalhadores urbanos tornavam-
se, com a emergncia da sociedade capitalista, um problema a ser enfrentado
coletivamente, ou seja, emerge uma questo social que requer resposta social
e institucional, sob pena de rompimento das estruturas sociais.
O surgimento da necessidade de algum tipo de proteo social,
legal ou assistencial, para regular as condies de trabalho e minorar os
sofrimentos decorrentes da situao de misria, isto , a emergncia da
pobreza como problema social est associada ao fenmeno da
industrializao e ao conseqente rompimento das relaes tradicionais
do feudalismo. Instaura-se, nesse momento, a necessidade de desenvolver
tanto formas compensatrias de integrao e coeso social quanto
mecanismos e instrumentos de reproduo eficaz da fora de trabalho
necessria expanso da produo capitalista.
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Assim, os movimentos sociais que emergiram durante o sculo XIX,


indignados com as precrias condies de sobrevivncia a que estavam
submetidos, que expressavam a contradio entre uma comunidade igual
abstrata e uma condio real de excluso, foram fundamentais para a
consolidao da cidadania por meio das lutas que levaram ao
desenvolvimento dos sistemas de proteo social.
Somente por meio desses movimentos de protesto, lutas e
mobilizao poltica intensa, ocorridos na segunda metade do sculo XIX,
foi possvel avanar em direo ao estabelecimento de direitos e obrigaes
na construo de um processo de integrao social (Polanyi, 1980).
As transformaes de natureza estrutural provocadas pelas
revolues Francesa e Industrial desmantelaram o sistema de jurisdio
poltica feudal e as relaes subjacentes de direitos e obrigaes recprocas
entre estamentos, substituindo-os por uma comunidade nacional em que
o poder est centralizado e materializado em um Estado (que concentra
funes administrativas, judiciais e fiscais), bem como por um sistema
de classes acompanhado por um padro de relaes individualistas de
autoridade. Para muitos autores, as polticas de proteo social foram
uma resposta ao processo de desenvolvimento das sociedades capitalistas
industrializadas e suas conseqncias incluindo, entre elas, o aumento
da diviso do trabalho, a expanso dos mercados e a perda das funes
de seguridade das organizaes tradicionais como a famlia em busca de
uma nova estabilidade e segurana, gerando um novo tipo de solidariedade
em um contexto de alta mobilizao social.
A proteo social, como atividade coletiva e orientada para esses
objetivos, desenvolveu-se juridicamente na forma dos direitos garantidores
da condio ou status de cidadania e institucionalmente na formao de
complexos de proteo social estabelecidos nacionalmente. A conquista
dos direitos civis, polticos e sociais foi responsvel pela transformao
do Estado, ampliando, concomitantemente, as instituies e polticas
pblicas relativas ao funcionamento da Justia, do sistema eleitoral e da
proviso dos benefcios sociais. A proteo social se institucionalizou pelo
desenvolvimento de amplos sistemas de proviso de bens e servios de
sade, educao e assistncia, visando a ampliar o bem-estar da populao.
Surgiram, assim, os Estados de Bem-Estar Social ou Welfare States.

Welfare States (Estados de Bem-Estar Social)


Este termo designa as polticas desenvolvidas em resposta ao processo de
modernizao das sociedades ocidentais, consistindo em intervenes polticas no
funcionamento da economia e na distribuio social de oportunidades de vida,
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que procuram promover a seguridade e a igualdade entre cidados, com o objetivo


de fomentar integrao social das sociedades industriais altamente mobilizadas.
Primeiro, os Welfare States consistem em uma resposta s crescentes demandas por
seguridade socioeconmica em um contexto de mudana na diviso do trabalho e
de enfraquecimento das funes de seguridade das famlias e associaes debilitadas
pela Revoluo Industrial e a crescente diferenciao das sociedades.
Segundo, eles representam respostas s crescentes demandas por igualdade
socioeconmica surgidas no processo de crescimento dos Estados nacionais e das
democracias de massa com a expanso da cidadania.
Nesta perspectiva, os Welfare States so um mecanismo de integrao que
neutraliza as caractersticas destrutivas da modernizao, e sua essncia reside
na responsabilidade pela seguridade e pela igualdade, realizada por meio de
polticas distributivas.

OS Welfare States como foram designados os amplos sistemas de


proteo social so produto de uma situao histrica concreta, vivida
na Europa, que deu origem ao Estado nacional, democracia de massas e
ao capitalismo industrial. Pode-se identificar uma sucesso de elementos
histricos que explicam a expanso da proteo social. So eles: a
industrializao; a grande mudana populacional na direo campo/
cidade; a ruptura dos laos e redes tradicionais de solidariedade e
integrao; o surgimento de grandes unidades produtivas e a criao de
grupos relativamente homogneos de trabalhadores; a mobilizao e
organizao da nova classe trabalhadora por melhores condies de
trabalho; a evoluo da democracia de massas com a criao de partidos
operrios e/ou socialistas; o aumento da produtividade do trabalho e da
riqueza acumulada; a consolidao de um corpo burocrtico estatal e
domnio das tcnicas administrativas; o aumento da interveno do Estado
e criao de mecanismos redistributivos por meio de polticas sociais; a
institucionalizao do conflito industrial e redistributivo, mediante o
desenvolvimento de organizaes como partidos e associaes de
representao de interesses, capazes de dialogar e estabelecer acordos
sobre assuntos de interesses mtuos (Flora & Heidenheimer, 1981).
O surgimento dos sistemas de proteo social ao final do sculo XIX
na Europa ocorreu em sociedades nacionais diferentes, e como seu objetivo
foi introduzir arranjos mais igualitrios, a forma tomada por esses sistemas
guarda estreita correspondncia com a estrutura e a dinmica social de cada
uma. H, assim, com o desenvolvimento histrico subseqente e a difuso
dos sistemas de proteo social, os diversos arranjos nacionais de acordo
com cada realidade histrica especfica. Apesar das diferenas nacionais,
possvel distinguir trs tipos ideais de sistemas de proteo social.
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Tipos ideais de proteo social


Analisando casos histricos sobre o desenvolvimento dos sistemas de
proteo social em paises considerados industrializados, foi possvel construir
uma tipologia das formas de proteo social. A construo de tipos ideais
organiza em grupos as caractersticas que, em geral, aparecem em conjunto
nos sistemas de proteo social. Contudo, nem todas as caractersticas de
cada grupo se apresentaram em cada caso histrico concreto. Da utilizarmos
a noo de tipos ideais. O uso desses tipos ideais tem como objetivo identificar
distintos modelos de proteo para a comparao entre pases e para a anlise
de realidades concretas. Nesta tipologia, alm dos elementos ideolgico e
valorativo que esto nas bases dos sistemas de proteo, so apresentados os
elementos organizativos e institucionais que viabilizam a implementao das
opes polticas adotadas em cada caso. Por fim, nesta tipologia, so assinaladas
as relaes entre os modelos de proteo social e as condies de cidadania
geradas em cada caso. Vamos observar que os sistemas de proteo social,
ainda que possam oferecer benefcios similares, tendem a projetar efeitos
polticos em relao cidadania que podem ser altamente diferenciados.
Em outras palavras, cada sociedade responde necessidade de criar
polticas de proteo social de acordo com os valores compartilhados,
com suas instituies, com a relao de maior ou menor peso do Estado,
da sociedade e da comunidade. Em cada contexto singular, com uma dada
relao das foras sociais, emergir um modelo de proteo social peculiar
quela sociedade. Estes modelos podem ser analisados por suas
semelhanas e diferenas em relao aos tipos j estudados.
Os diferentes modelos podem ser entendidos a partir da
modalidade de proteo social que prov os critrios de organizao dos
sistemas e de incorporao das demandas sociais, por meio de uma
institucionalidade especfica. Assim, encontramos as seguintes
modalidades da proteo social: a assistncia social, o seguro social e a
seguridade social. Os modelos variam no que toca concepo de polticas
sociais e suas instituies. E o mais importante que eles vo ter impactos
na construo da prpria sociedade.
Esses impactos implicam que cada um dos modelos de proteo
social vai gerar condies distintas no status atribudo de cidadania.
Tomando a expresso jurdica e poltica da articulao Estado/Sociedade
em cada uma das modalidades, encontramos, respectivamente, as relaes
de cidadania invertida, cidadania regulada e cidadania universal. Ao
analisar uma poltica social, devemos, pois, ter em conta no apenas o
benefcio adquirido, mas, fundamentalmente, o status atribudo na
concesso desse benefcio.
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Os traos principais dos trs tipos identificados podem ser


resumidos no Quadro 1.

Quadro 1 Modelos de proteo social

Modalidade Assistncia Seguro Seguridade


Denominaes Residual Meritocrtico Institucional
Ideologia Liberal Corporativa Social-Democrata
Princpio Caridade Solidariedade Justia
Efeito Discriminao Manuteno Redistribuio
Status Desqualificao Privilgio Direito
Finanas Doaes % Salrio Oramento
Atuarial* Fundos Acumulao repartio
Cobertura Focalizao Ocupacional Universal
Beneficio Bens e servios Proporo do salrio Mnimo vital
Acesso Prova de meios Filiao Necessidade
Administrao Filantrpica Corporativa Pblica
Organizao Local Fragmentada Central
Referncia Leis dos pobres Bismark Beveridge

Cidadania INVERTIDA REGULADA UNIVERSAL

* O regime atuarial envolve a forma de gesto e a seleo de critrios de distribuio dos recursos financeiros
captados.
Fonte: Fleury, 1994.

 Para refletir
Quais so as caractersticas fundamentais do sistema de proteo social do Brasil?
Com base no Quadro 1, que contm os modelos clssicos de proteo social, analise
o modelo de proteo social brasileiro a partir de cada um dos traos/modalidades
apresentados. Utilize como base para as anlises o texto constitucional sobre a
seguridade social.
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O modelo de assistncia social


O modelo de proteo social cujo eixo central reside na assistncia
social teve lugar em contextos socioeconmicos que enfatizaram o
mercado com sua capacidade de ser auto-regulvel, sendo que o Estado
deve ser restrito ao mnimo necessrio para viabilizar a existncia do
mercado. Nesse caso, as necessidades so satisfeitas de acordo com os
interesses individuais e a capacidade de cada um de adquirir os bens e
servios de que precisa. Os valores dominantes so a liberdade, o
individualismo e a igualdade de oportunidades, capazes de gerar condies
diferenciadas de competio no mercado.
A nfase no mercado reserva ao pblica um lugar mnimo e
complementar a este mecanismo bsico, assumindo em conseqncia um
carter compensatrio e discriminatrio sobre aqueles grupos sociais que
recebem proteo social porque demonstraram sua incapacidade para
manter-se adequadamente no mercado. Por isso, o modelo tambm
conhecido como residual, sendo organizados fundos e doaes
administrados por organizaes voluntrias, privadas ou pblicas, guiadas
por uma perspectiva educadora e de caridade para com os pobres. Outra
caracterstica o carter temporal das aes assistenciais, de natureza
emergencial e pontual, gerando estruturas fragmentadas e aes
descontnuas de ateno social.
As aes assistenciais devem dirigir-se aos focos de pobreza ou
grupos vulnerveis, sendo necessrio apresentar uma prova de
inexistncia de meios, que ateste sua incapacidade financeira para tornar-
se beneficirio. O fato de receber um benefcio, ainda que tendo um carter
mais permanente, no transforma o indivduo em possuidor de um direito.
Isto porque a concesso do benefcio sempre depender de sua condio
de carncia e do poder discricionrio de um funcionrio que analisar a
solicitao.
A assistncia social surge como modelo de carter mais
propriamente preventivo e punitivo que uma garantia dos direitos da
cidadania, o que se evidencia nos rituais de desqualificao dos envolvidos
nessas prticas como no tratamento muitas vezes ainda dado a meninos
de rua e prostitutas que implicam at a perda de outros direitos da
cidadania, como o direito de ir e vir.
Fleury (1994) denominou essa relao social como cidadania
invertida, j que o indivduo ou grupo passa a ser objeto da poltica como
conseqncia de seu prprio fracasso social. Para superar essa condio,
os profissionais do servio social vm travando muitas e importantes lutas
para assegurar a assistncia como parte dos direitos da cidadania. Trata-
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se de inserir a assistncia como poltica pblica e direito dos cidados,


rompendo a perspectiva de caridade e voluntariado, que caracterizou o
assistencialismo.

O modelo de seguro social


Implantado por Bismarck, na Alemanha, o seguro social tem como
caracterstica central a cobertura de grupos ocupacionais por meio de
uma relao contratual. Com base nos princpios da solidariedade, que
surgiram com a formao da classe trabalhadora industrial, no deixa de
conjugar estes valores com o princpio do mrito, por meio do qual os
indivduos devero receber compensaes proporcionais a suas
contribuies ao seguro. Sancionado pelo Estado, o seguro social tem
uma forte presena da burocracia, que reconhece e legitima as diferenas
entre os grupos ocupacionais, em busca da lealdade dos beneficirios. A
assistncia focalizada nos pobres, e o seguro social est voltado para
grupos de trabalhadores do mercado formal, j politicamente organizados.
O esquema financeiro do modelo do seguro social revela uma
associao entre poltica social e insero no mercado de trabalho, j que
recebe contribuies obrigatrias de empregadores e empregados, como
porcentagem da folha salarial, s quais vem se juntar a contribuio estatal.
Esse modelo tripartite de financiamento se reproduz tambm na gesto,
que expressa claramente a natureza corporativa desse mecanismo de
organizao social da proteo, j que se dirige a categorias profissionais.
Seu objetivo a manuteno das condies socioeconmicas dos
beneficirios, em situaes de risco, como a perda da capacidade de
trabalho por idade, enfermidade ou acidente. Visa a assegurar quele
que j tenha contribudo durante um determinado perodo condies de
vida semelhantes quelas de um trabalhador ativo.
Os recursos das contribuies mensais so aplicados em conjunto
para acumularem e depois serem distribudos de acordo com as
necessidades, sempre mantido o vnculo entre a contribuio e os
benefcios, ou seja, aqueles que mais contriburem tero direito a mais
benefcios. Esse modelo atuarial de acumulao perfeito para o caso das
aposentadorias, mas j no se aplica plenamente no caso da sade, em
que os que menos contribuem, por terem salrios mais baixos, so os que
mais necessidades tm. Como o seguro social coletivo, e no individual
como os atuais seguros privados, h sempre uma margem para
redistribuio entre os participantes de uma dada categoria.
A organizao altamente fragmentada das instituies sociais
expressa a concepo dos benefcios como privilgios diferenciados
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das diferentes categorias de trabalhadores, na medida em que cada


Cidadania regulada
uma delas tem fora poltica distinta para reivindicar melhorias no Por cidadania
seu padro de benefcios. O condicionamento dos direitos sociais pela regulada entendo o
insero dos indivduos no mercado de trabalho foi chamado por conceito de cidadania
cujas razes encontram-
Wanderley Guilherme dos Santos (1979) de cidadania regulada, por se, no em um cdigo
referncia regulao exercida pela insero de cada beneficirio na de valores polticos,
estrutura produtiva. mas em um sistema de
estratificao
ocupacional, e que,
O modelo de seguridade social ademais, tal sistema de
No terceiro modelo, a proteo social assume a modalidade de estratificao
ocupacional definido
seguridade social, designando um conjunto de polticas pblicas que, por norma legal. Em
inspiradas em um principio de justia social, garantem a todos os cidados outras palavras, so
cidados todos aqueles
o direito a um mnimo vital, socialmente estabelecido. Sua referncia
membros da
histrica o Plano Beveridge, de 1942, na Inglaterra, onde se estabeleceu, comunidade que se
pela primeira vez, um novo modelo de ordem social baseado na condio encontram localizados
em qualquer uma das
de cidadania, segundo a qual os cidados passam a ter seus direitos sociais ocupaes
assegurados pelo Estado. reconhecidas e
definidas em lei. A
O carter igualitrio do modelo est baseado na garantia de um
extenso da cidadania
padro mnimo de benefcios, de forma universalizada, indepen- se faz, pois, via
dentemente da existncia de contribuies anteriores. O acesso aos regulamentao de
novas profisses e/ou
benefcios sociais depende unicamente da necessidade dos indivduos, ou ocupaes, em
seja, o acesso escola porque preciso ser educado, o acesso ao sistema primeiro lugar, e
de sade porque h uma demanda sanitria. mediante ampliao do
escopo dos direitos
Ao desvincular os benefcios das contribuies, estabelecido um associados a estas
mecanismo de redistribuio por intermdio das polticas sociais, que tm profisses, antes que
por extenso dos
como objetivo corrigir as desigualdades geradas no mercado. Esse modelo
valores inerentes ao
foi tambm chamado institucional porque gerou um sistema de polticas conceito de membro da
e instituies pblicas capaz de assegurar, de forma integrada e comunidade. A
cidadania est
centralizada, a coordenao da execuo dessas polticas. embutida na profisso
O Estado desempenha um papel central tanto na administrao e os direitos do cidado
restringem-se aos
como no financiamento do sistema, que destina recursos importantes
direitos do lugar que
do oramento pblico para a manuteno das polticas sociais. Os ocupa no processo
recursos do sistema so repartidos na medida em que as despesas so produtivo, tal como
reconhecido por lei
cobertas com recursos que so arrecadados periodicamente. Nesse (Santos, 1979: 68).
sentido, fala-se que a seguridade gera um compromisso entre geraes,
em que os adultos atuais pagam os benefcios da gerao de seus pais e
criam uma dvida para a gerao de seus filhos. Nesse modelo, podemos
falar de uma cidadania universal, j que os benefcios so assegurados
como direitos sociais, de forma universalizada a todos aqueles que
necessitem deles.
14 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Conhecidos os trs modelos clssicos de proteo social, algumas


questes ficam para a reflexo:
Apesar das diferenas entre os trs modelos, existem alguns
pressupostos bsicos comuns a todos eles, em especial a existncia
de Estados nacionais fortes o suficiente para assegurar os direitos
de seus cidados e a existncia de um padro de desenvolvimento
econmico que absorva a mo-de-obra e que permita o
financiamento da proteo social, seja pela poltica pblica, seja
pelo mercado, seja pelo seguro social. No contexto atual, de
globalizao da economia e perda de poder dos Estados nacionais,
como sero afetadas as polticas sociais? Em um modelo econmico
no qual a economia cresce sem absorver a maioria da populao,
como manter os sistemas de proteo social?
O conceito de cidadania supe uma igualdade bsica dos indivduos
na esfera poltica, apesar de todas as diferenas sociais. No entanto,
um conceito de igualdade que se aplique de forma homognea a
setores e grupos sociais em condies to distintas o mais justo?
Quando se discutem polticas sociais baseadas em critrios de
discriminao positiva de grupos que foram prejudicados pelas
polticas homogneas, o que est em questo a reviso do conceito
de igualdade simples para o de uma igualdade complexa, no qual
as diferenas como as de gnero, idade, etnia, raa e necessidades
fsicas especiais sejam tratadas como singularidades a serem
consideradas pelas polticas pblicas universais.
Recentemente, houve uma volta ao predomnio da ideologia liberal,
o que gerou crticas fortes ao sistema de proteo social de carter
pblico. Falou-se muito do fracasso do Estado de Bem-Estar Social,
das dificuldades para financi-lo, j que a populao idosa vive cada
vez mais, a ateno sade cada vez mais cara e o nmero de
pessoas adultas e jovens vem diminuindo, proporcionalmente. No
entanto, pases que mantm mais de 50% de sua populao
trabalhadora populao economicamente ativa (PEA) no
mercado informal terminam por inviabilizar a proteo social se
sua fonte de renda for feita principalmente com base nas
contribuies sobre o salrio.
Sabemos que a adoo de um ou outro modelo de proteo social
no depende basicamente da riqueza do pas, mas do predomnio
de valores mais individualistas ou mais solidrios. Assim, enquanto
os pases escandinavos e o Canad apresentam sistemas de proteo
social muito abrangentes e generosos, cobrando para isto altos
Poltica de Sade 15

impostos, os Estados Unidos do mais valor ao trabalho e ao esforo


de cada um para conseguir seu seguro social. O crescimento dos
seguros individuais nos pases em desenvolvimento um fato
marcante, pois esses seguros, diferentemente do seguro social, no
permitem qualquer forma de distribuio social entre os grupos
mais ricos e os mais pobres da populao.
A Constituio Federal de 1988 incluiu a sade como parte da Poltica social
Consiste em um termo
seguridade social, avanando em relao s formulaes legais
empregado para se
anteriores, ao garantir um conjunto de direitos sociais, expressos referir a todas as
no art. 194 (Cap. II, da Ordem Social), inovando ao consagrar o polticas que os
governos desenvolvem
modelo de seguridade social como um conjunto integrado de aes voltadas para o bem-
de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a estar e a proteo social.
assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia Em uma concepo mais
ampla, a poltica social
social (Brasil, 1988). A incluso da previdncia, da sade e da abrange tanto os meios
assistncia como partes da seguridade social introduz a noo de pelos quais se promove
direitos sociais universais como parte da condio de cidadania, o bem-estar em cada
sociedade quanto os
antes restritos populao beneficiria da previdncia. O novo determinantes do
padro constitucional da poltica social caracteriza-se pela desenvolvimento social.
Existem muitas formas
universalidade na cobertura, o reconhecimento dos direitos sociais,
de se definir poltica
a afirmao do dever do Estado, a subordinao das prticas social, por exemplo, de
privadas regulao em funo da relevncia pblica das aes e acordo com os
propsitos, setores,
servios nessas reas, uma perspectiva publicista de co-gesto problemas, processos
governo/sociedade, um arranjo organizacional descentralizado. Esse decisrios, relaes de
novo modelo foi e xpresso nos princpios organizadores da poder e funes. Cada
uma delas apresenta
seguridade social: universalidade da cobertura e do atendimento; vantagens e
uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes desvantagens especficas.
urbanas e rurais; seletividade e distributividade na prestao dos Uma das definies mais
utilizadas concebe a
benefcios e servios; irredutibilidade do valor dos benefcios e poltica social como
servios; eqidade na forma de participao do custeio; diversidade conjunto de aes que
objetivam a promoo
da base de financiamento; gesto quadripartite, democrtica e
da igualdade e do bem-
descentralizada, com participao dos trabalhadores, dos estar, enfatizando, assim,
empregadores, dos aposentados e do governo em rgos colegiados. os valores que guiam
tais aes. Este um
Alm disso, introduziu a noo de uma renda de sobrevivncia, de aspecto importante
carter no contributivo, ao assegurar um benefcio financeiro de porque as polticas
prestao continuada para idosos e deficientes incapazes de trabalhar. sociais so sempre
orientadas por valores,
embora, em muitos
O conceito de poltica social casos, no haja
correspondncia entre o
As aes permanentes ou temporrias relacionadas ao resultado final e os
desenvolvimento, reproduo e transformao dos sistemas de proteo objetivos iniciais da
poltica.
social consistem no que chamamos de poltica social. Esta a atividade
que decorre da prpria dinmica de atuao dos sistemas de proteo
16 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

social, ou seja, consiste em sua forma de expresso externa, concretizao,


e envolve o desenvolvimento de estratgias coletivas para reduzir a
vulnerabilidade das pessoas aos riscos sociais.
Assim, a poltica social, como ao de proteo social, compreende
relaes, processos, atividades e instrumentos que visam a desenvolver as
responsabilidades pblicas (estatais ou no) na promoo da seguridade
social e do bem-estar. Portanto, a poltica social apresenta uma dinmica
multifacetada que inclui aes intervencionistas na forma de distribuio
de recursos e oportunidades, a promoo de igualdade e dos direitos de
cidadania e a afirmao de valores humanos como ideais e a serem tomados
como referncia para a organizao de nossas sociedades.
Tradicionalmente, as polticas sociais abrangem as reas da sade,
previdncia e assistncia social, que so os campos clssicos do bem-estar
social, alm de outros campos como a educao e habitao. Cada uma
delas est voltada para a proteo coletiva contra riscos especficos e,
portanto, possuem aspectos singulares de elaborao, organizao e
implantao, assim como diferem em termos de tcnicas, estratgias,
instrumentos e objetivos especficos almejados. Esses aspectos da dinmica
de cada uma das reas da poltica social so complexos e de extrema
importncia no desenvolvimento dos sistemas de proteo social, uma
vez que so nesses aspectos que os sistemas adquirem forma concreta e
agem diretamente sobre a realidade social.
Assim, quando se fala em poltica social como ao concreta de
proteo social, uma nova questo se coloca: compreender como os
sistemas de proteo social so geridos e, principalmente, como eles agem
concreta e diretamente sobre a realidade social. Logo, quando passamos
dos sistemas poltica social, posicionamo-nos diante de um novo desafio,
que avanar alm dos aspectos mais estticos e histricos dos sistemas
de proteo social (como a classificao em tipos ideais), para nos
envolvermos em seus aspectos mais concretos e atuais.
Na segunda parte deste captulo, vamos abordar a dinmica de
construo e gesto da poltica social, ou seja, vamos entender como os
sistemas de proteo social so geridos e por meio de que estratgias,
instrumentos e processos eles agem diretamente sobre a realidade social.
Tomaremos a poltica de sade como exemplo da dinmica de gesto dos
sistemas de proteo social, uma vez que o objetivo deste captulo
apresentar a poltica de sade como uma poltica social.
Ao apresentar como a poltica de sade, em especial a poltica de
sade no Brasil, se constri e age cotidianamente, buscamos compreender
como a poltica social, em meio a aes tcnicas, estratgias polticas e
Poltica de Sade 17

organizacionais, disputas por recursos e idias, cumpre seu papel maior


de proteger as coletividades.

A POLTICA DE SADE COMO AO DE PROTEO SOCIAL : ASPECTOS DA


DINMICA DE CONSTRUO E GESTO DA POLTICA SOCIAL

A construo da poltica de sade como poltica social envolve


diversos aspectos polticos, sociais, econmicos, institucionais, estratgicos,
ideolgicos, tericos, tcnicos, culturais, dentre outros, tornando-se muito
difcil isolar a participao de cada um deles em um momento definido.
Como atividade de proteo social, a poltica de sade se coloca na fronteira
de diversas formas de relao social, como a relao entre gestores e atores
polticos de unidades governamentais e empresas, entre indivduos e grupos
sociais (famlias, grupos ocupacionais, religiosos, entre outros), entre
cidados e os poderes pblicos, entre consumidores e provedores de bens
e servios etc. A ao da poltica de sade sobre essas formas de relao
diferente em cada caso e envolve estratgias, planos, instrumentos e
processos mediados por instituies e significados culturais.
Portanto, a poltica de sade se encontra na interface entre Estado,
sociedade e mercado. Por exemplo, a sociedade financia com seus impostos
e contribuies, tem atitudes e preserva valores em relao ao corpo e ao
bem-estar, comporta-se de formas que afetam a sade, coletivamente e/ou
individualmente (poluio, sedentarismo, consumo de drogas). O Estado,
por exemplo, define normas e obrigaes (regulao dos seguros,
vacinao), recolhe os recursos e os aloca em programas e aes, cria
estmulos para produo de bens e servios, cria servios de ateno, define
leis que sancionam o acesso, desenvolve tecnologias e forma recursos
humanos. O mercado produz insumos, oferece servios de seguro e
participa da oferta de servios e da formao de recursos humanos.
Por critrio de relevncia, selecionamos sete aspectos considerados
essenciais na construo e na dinmica de gesto da poltica de sade.
Esses aspectos so:
1) a definio de objetivos (finalidades) da poltica a poltica de sade
se constri buscando atingir objetivos projetados e acordados como
garantidores de padres de proteo mnimos contra riscos sociais e
a promoo do bem-estar (reduo e eliminao de enfermidades,
distribuio de benefcios para manter nvel de renda em patamares
aceitveis, regulao de relaes sociais como familiares e
empresariais);
18 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

2) a construo e o emprego de estratgias, planos, instrumentos e


tcnicas capazes tanto de analisar e monitorar as condies sociais de
existncia da populao quanto de desenhar estratgias, metas e planos
detalhados de ao;
3) o desempenho simultneo de papis polticos e econmicos diferentes
a poltica de sade produz efeitos em diversas relaes sociais ao
mesmo tempo (promoo da igualdade, legitimao poltica de grupos
governamentais, manuteno da dinmica econmica);
4) a construo oficial de arenas, canais e rotinas para orientar os
processos decisrios que definem as estratgias e os planos de ao
da poltica;
5) a assimilao, contraposio e/ou compatibilizao de diferentes
projetos sociais provenientes dos mais diversos atores presentes na
cena poltica de um pas;
6) o desenvolvimento, a reproduo e a transformao de marcos
institucionais que representam o resultado de referenciais valorativos,
polticos, organizacionais e econmicos, que permeiam, sustentam a
poltica e a interligam ativamente ao sistema de proteo social;
7) a formao de referenciais ticos e valorativos da vida social a
afirmao e a difuso de valores ticos, de justia e igualdade, de
referenciais sobre a natureza humana fundada em evidncias
cientificamente legitimadas, de ideais de organizao poltica e social,
de elementos culturais e comportamentais.
Todos esses elementos so centrais na construo da poltica de sade
e esto presentes no cotidiano da ao dos sistemas de proteo social sobre
a realidade. A seguir, passaremos a abordar cada um deles ao discutirmos
como se fazem presentes na construo concreta da poltica de sade.

A definio de objetivos (finalidades) da poltica


O conceito mais difundido de poltica de sade, e
internacionalmente adotado, enfatiza seu carter de estratgia oficial
organizada em aes setoriais a serem desempenhadas de acordo com
normas legalmente construdas, tendo por objetivo maior a qualidade de
vida da populao. Esta forma de entendimento sobre a natureza da poltica
de sade est presente na definio da Organizao Mundial de Sade
(OMS), que afirma que aquela consiste em:
Um posicionamento ou procedimento estabelecido por instituies oficiais
competentes, notadamente governamentais, que definem as prioridades e os
Poltica de Sade 19

parmetros de ao em resposta s necessidades de sade, aos recursos


disponveis e a outras presses polticas. A poltica de sade freqentemente
estabelecida por meio de leis e outras formas de normatizao que definem
as regras e incentivos que orientam a proviso de servios e programas de
sade, assim como o acesso a esses. (). Como a maioria das polticas pblicas,
as polticas de sade emergem a partir de um processo de construo de
suporte s aes de sade que se sustentam sobre as evidncias disponveis,
integradas e articuladas com as preferncias da comunidade, as realidades
polticas e os recursos disponveis. (WHO, 1998: 10 grifo nosso)
O estabelecimento de objetivos, orientados por valores maiores que
so referenciais, consiste em um dos principais componentes da
construo de uma poltica, uma vez que a busca pelos objetivos que
determinar a forma de alocao de recursos e o tipo de estratgia adotada.
As definies mais difundidas da poltica de sade podem ser
caracterizadas pela nfase principal dada pelo dever ser ou pelas
finalidades que a poltica de sade deveria cumprir. Por exemplo: um
esforo sistemtico para reduzir as desigualdades entre os homens.
Essa uma concepo que apresenta os aspectos externos da
poltica de sade, ou seja, aqueles que esto mais prximos do senso
comum, pois colocam disposio da populao o propsito dos
governantes sobre os problemas de sade:
Entende-se por poltica [de sade] as decises de carter geral, destinadas
a tornar pblicas as intenes de atuao do governo e a orientar o
planejamento (..). As polticas visam tornar transparente a ao do governo,
reduzindo os efeitos da descontinuidade administrativa e potencializando
os recursos disponveis. O cerne de uma poltica constitudo pelo seu propsito,
diretrizes e definio de responsabilidades das esferas de governo e dos
rgos envolvidos. (Brasil, 1998: 7 grifo nosso)
Assim, quando elaboramos uma poltica, precisamos definir quais
so seus objetivos e que tipo de valores esto orientando essa poltica.
Isso possui ainda dois efeitos importantes. O primeiro consiste na
visibilidade poltica que essa forma de se apresentar comporta, permitindo
que chefes de governo divulguem com mais facilidade suas realizaes,
indo ao encontro aos anseios da populao. O segundo deve-se a que o
conceito permite que se tenha uma viso totalizante da poltica,
possibilitando avaliar seus rumos.
A principal vantagem consiste em chamar ateno para o contedo
valorativo da poltica de sade, considerando que estas, mais que simples
medidas tcnicas de equacionamento de problemas sociais, esto baseadas
em um conjunto de valores que orientam as definies e estratgias.
Vejamos, a seguir, alguns exemplos colhidos de polticas especficas do
Ministrio da Sade no Brasil (Quadro 2).
20 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Quadro 2 Polticas setoriais: objetivos e valores

Poltica especfica Objetivos Valor maior

A poltica nacional de sade do


trabalhador um conjunto de
aes que visa reduo dos
acidentes e doenas Promoo de ambientes e
Sade do trabalhador
relacionadas ao trabalho, processos de trabalho saudveis.
mediante a execuo de aes
de promoo, reabilitao e
vigilncia na rea da sade.

A poltica nacional de sade da


populao negra consiste em
Sade da populao aes voltadas para a incluso Garantia da eqidade racial e
negra social e a reduo dos diferentes tnica.
graus de vulnerabilidade a que
est exposta a populao negra.
Fonte: Elaborao com base nas diretrizes setoriais de cada poltica.

Essas definies de poltica de sade esto em sintonia com uma


situao ideal projetada para cada setor da populao abordado e oferecem
um marco ideal expresso em seus valores finais como guias de conduo
das atividades governamentais.
Mas essa nfase nos ideais pode representar um problema. A
principal limitao em se ater somente aos objetivos da poltica reside em
sua incapacidade de fornecer um instrumental para anlise das realidades
concretas das polticas de sade. Assim, quando no esto cumprindo
com as finalidades enunciadas, tais como reduzir as desigualdades,
melhorar as condies de vida, outorgar bem-estar sociedade, significaria
que no existe poltica de sade em um dado pas?
Ao negar a existncia de polticas concretas porque no esto
cumprindo com as finalidades que consideramos ser aquelas da poltica
de sade, estaramos perdendo a possibilidade de compreender a realidade
e, por conseguinte, interferir em seu curso.
Portanto, o conhecimento das realidades setoriais concretas, e no
apenas o projeto de uma situao ideal, um aspecto essencial para
compreender como as polticas de sade interagem com a realidade, que
efeitos causam e como essas realidades afetam a elaborao da poltica.
Poltica de Sade 21

A construo e o emprego de estratgias, planos, instrumentos e


tcnicas
Apenas definir objetivos no suficiente para construir polticas
efetivas, necessrio tambm compreender os problemas setoriais e
desenvolver ferramentas concretas de ao. Enfatizando esse aspecto, surge
uma outra forma, tambm tradicional, de definir as polticas de sade
que a tomam como uma estratgia concreta, organizada e especificamente
orientada por meio de recortes das aes e programas que se situam em
diferentes setores, reconhecidos como de sade. Nesse caso, definem-se
as polticas de sade como as decises, estratgias, instrumentos e aes
(programas e projetos) que se orientam para o cumprimento de
determinadas metas delimitadas para cada campo de atuao das polticas
citadas como, por exemplo, poltica nacional de sade no campo, da
mulher, da populao negra, de sade no trabalho etc.
Quando enfatizamos esse aspecto mais instrumental da poltica de
sade, podemos visualizar concretamente a estratgia de poltica adotada,
os seus princpios e ncleos temticos, as aes que sero realizadas, os
resultados almejados, os responsveis pela sua execuo, o volume de
recursos disponveis, a origem deles, os indicadores que sero utilizados
para avaliar sua execuo e outros aspectos de natureza mais prtica.
Vejamos um exemplo da poltica de sade no Brasil.
A anlise do Plano Estratgico do Programa Nacional de DST e
Aids 2004-2007, que sintetiza a poltica nacional apresentada pelo
Ministrio da Sade relativa Aids e a outras doenas sexualmente
transmissveis, permite visualizar como a poltica de sade se apresenta
sob esta forma (Quadro 3).

Quadro 3 Sntese do Plano Estratgico do Programa Nacional de DST e Aids.


Brasil 2004-2007

Diagnstico, objetivos e estratgias da poltica de DST/Aids

DIAGNSTICO DE TENDNCIAS DA EPIDEMIA DE HIV/AIDS


Queda da epidemia na regio Sudeste
Crescimento de casos em razo da transmisso heterossexual
Aumento de incidncia em mulheres
Pauperizao (incidncia maior na populao pobre)
Interiorizao (maior incidncia em municpios do interior)
Diminuio dos casos de transmisso vertical (transmisso de me aos filhos)
Diminuio dos casos por transfuso de sangue e hemoderivados
Diminuio progressiva dos casos de UDI (usurios de drogas injetveis)
22 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Quadro 3 Sntese do Plano Estratgico do Programa Nacional de DST e Aids.


Brasil 2004-2007 (continuao)

Diagnstico, objetivos e estratgias da poltica de DST/Aids

OBJETIVOS DA POLTICA DE DST E AIDS


Expandir a qualidade e acesso s aes de ateno e preveno
Reduzir a discriminao e o preconceito, e fortalecer os direitos humanos relacionados
epidemia de HIV/Aids e outras DST
Aumentar a efetividade das aes por meio do desenvolvimento e incorporao de
tecnologias estratgicas
Descentralizar o financiamento e a gesto aos estados e municpios

PRINCIPAIS ESTRATGIAS DA POLTICA


Descentralizar a gesto do Programa Nacional de DST e Aids em consonncia com seus
princpios, diretrizes e atribuies em cada uma das esferas de governo
Fomentar o desenvolvimento cientfico e tecnolgico nos campos das DST/HIV/Aids
Produzir e disseminar informaes oportunas e de qualidade, subsidiando decises nos
vrios nveis da resposta nacional ao HIV/Aids, sfilis congnita e outras DST
Fomentar o fortalecimento das parcerias e das articulaes intersetoriais,
governamentais e no-governamentais (movimentos sociais e setor privado), nacionais e
internacionais
Ampliar do acesso ao diagnstico laboratorial do HIV e outras DST
Promover a reduo do estigma e da discriminao e respeito diversidade sexual,
tnica e cultural

Fonte: Elaborao com base em dados em Brasil, 2005.

No plano estratgico apresentado anteriormente, podemos


visualizar trs elementos fundamentais na construo concreta de uma
poltica: o diagnstico da realidade (qual a situao atual), os objetivos
pretendidos (que situao futura almejamos) e a estratgia a ser adotada
(como iremos atingir o que pretendemos). Note-se que deve haver uma
coerncia entre as trs partes do plano, pois no possvel almejar uma
situao muito perfeita em relao ao que temos, dadas as restries do
curto prazo, nem adotar uma estratgia que no seja compatvel com o
Para conhecer mais sobre que se pretende.
a poltica de DST/Aids,
consulte o captulo 31. Por exemplo, quando se observa por meio de informaes colhidas
que a Aids est avanando para as regies do interior, torna-se um objetivo
coerente da poltica aproximar a ao do governo federal com a dos estados
e municpios, mediante uma estratgia de descentralizao da gesto do
Programa Nacional de DST e Aids.
Como podemos ver, quando percebemos a poltica de sade por
sua dimenso estratgica ou instrumental, enfatizamos seu carter de
Poltica de Sade 23

atividade legtima e organizada em torno de um programa de aes que


busca o alcance de determinados objetivos estabelecidos como prioritrios
pela sociedade.
A nfase est nos aspectos da estratgia institucional, operacional,
gerencial, e, mesmo, financeira, o que permite estabelecer de forma
mais realista os potenciais e as debilidades da poltica de sade,
tornando possvel gerar elementos que ajudem a compreender o porqu
de os resultados obtidos no serem os esperados, caso isso ocorra.
Quando apenas enfatizamos as finalidades da poltica, conseguimos
somente dizer se a poltica de sade est cumprindo seu propsito ou
no, mas no o porqu desse comportamento, nem o que fazer de
concreto para mudar a situao.
A vantagem principal, neste caso, consiste em delimitar o campo
social a partir dos setores institucionalizados das polticas pblicas, ou
seja, elaboramos uma poltica no apenas olhando o que queremos e o
que definimos como ideal, mas, fundamentalmente, procurando
compreender tanto o comportamento da realidade sobre a qual queremos
agir, quanto de que forma agiremos sobre ela.
No entanto, quando pensamos nos objetivos almejados para
desenhar uma poltica, ou nas realidades setoriais e nas estratgias e
instrumentos para modific-las, precisamos lembrar que as polticas
podem afetar e ser afetadas por outras reas e por outras relaes, como
as relaes econmicas, polticas ou culturais.
Ainda que nos ajudem a recortar uma realidade concreta, por
meio de uma definio de seus limites, pensar a dinmica de uma
poltica por seus objetivos e realidades tende a ser arbitrrio e
desconhece a complexidade dos problemas sociais. Cada vez mais,
busca-se superar as limitaes arbitrrias entre as polticas econmicas
e sociais, ao introduzir, por exemplo, a noo de investimento em sade
como investimento produtivo, e no somente gasto social, e reconhecer
a capacidade econmica destes na produo de empregos e consumo
de bens industriais.
Portanto, podemos entender que as polticas de sade, suas
estratgias, instrumentos e planos produzem uma ao que no se limita
ao campo da sade, uma vez que, podendo influir em diversos outros
aspectos da dinmica social (econmica, poltica, cultural), tambm podem,
igualmente, cumprir vrios outros papis, ou funes, alm de seu objetivo
bsico de resolver problemas de sade.
24 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

O DESEMPENHO SIMULTNEO DE PAPIS POLTICOS E ECONMICOS


DIFERENTES

Quando estivermos elaborando uma poltica de sade, devemos


ter em mente que seus planos e aes podem produzir efeitos polticos e
econmicos. muito importante entender que efeitos so esses e que
funes a poltica de sade desempenha nesses campos. Algumas definies
de poltica de sade se baseiam na funo que essa poltica cumpre em
dada sociedade, como, por exemplo, a poltica de sade consiste em um
conjunto de orientaes normativas s relaes entre Estado e sociedade,
dirigidas para garantir um padro de solidariedade vigente entre os grupos
e indivduos em uma sociedade concreta.
Essas definies chamam a ateno para as conseqncias das
polticas, que podem ser muito diferentes dos enunciados finais e metas
setoriais assumidos. Elas nos permitem aprofundar a anlise de seus efeitos
na reproduo ou transformao da estrutura social. Isso pode envolver
a ampliao de ganhos econmicos de setores empresariais, a manuteno
de status de grupos sociais, a sustentao poltica dos grupos que esto no
poder, dentre outros fatores.
Uma das maneiras de entender esse aspecto da dinmica da poltica
de sade perceber que a poltica de sade, por movimentar uma
quantidade enorme de recursos financeiros na construo e manuteno
de unidades mdicas, remunerao de profissionais, produo e
distribuio de medicamentos e equipamentos etc., constitui um complexo
de produo de bens e servios que se apresenta como uma parte
significativa do sistema da economia de um pas.
Sendo assim, a poltica de sade tem tambm um forte vnculo com
o mbito econmico, pois contribui para a manuteno do nvel econmico
e a acelerao do ritmo das atividades produtivas, ao causar efeitos sobre
outros setores como qumica e farmacutica, equipamentos etc. Podemos
perceber esse fato observando o percentual de gastos de alguns pases
latino-americanos com sade em relao ao Produto Interno Bruto (PIB)
(total de riquezas de um pas em um ano).
Os percentuais demonstram quanto da riqueza nacional o governo,
as famlias e as empresas, em conjunto, direcionam para os gastos diretos
com sade, sem falar nos impactos sobre os outros setores produtivos.
No caso ilustrado pela Tabela 1, embora o Brasil seja o quinto pas em termos
de volume de gasto em relao ao PIB (8.3%), apenas 41% desses gastos so
realizados pelo sistema pblico de sade, sendo os outros 59% gastos
privados feitos diretamente ou por meio de planos e desembolsos
Poltica de Sade 25

individuais. Essa forma de distribuio do gasto, em que poucos recursos


so destinados ao sistema pblico de sade, limita sua ao na
transformao de uma estrutura marcada por desigualdade social.

Tabela 1 Gastos em sade como percentual do PIB (total, pblico e privado) e


per capita. Pases selecionados 2000

Gasto pblico Gasto privado Gasto per


Gasto total
em sade em sade capita com
Pas em sade %
como % do como % do sade
do PIB
PIB PIB (US$)

Cuba 7,1 6,1 1,0 193


Suriname 9,8 5,5 4,3 424
Colmbia 9,3 5,3 4,0 612
Uruguai 10,9 5,1 5,8 1.007
Panam 6,9 4,8 2,1 464
Costa Rica 6,8 4,7 2,1 474
Argentina 8,6 4,7 3,9 1.091
Repblica Dominicana 6,1 4,3 1,8 340
Bolvia 6,1 4,3 1,8 145
Honduras 6,8 4,3 2,5 165
Guiana 5,1 4,2 0,9 198
El Salvador 8,8 3,8 5,0 391
BRASIL 8,3 3,4 4,9 631
Fonte: Mdici, 2005.

Os captulos 13 e 14
A relao entre polticas de sade, como as demais polticas sociais, tratam sobre os gastos
em sade nos setores
e economia , na maioria das vezes, uma relao tensa, pois os governos
pblico e privado no
costumam ver as polticas sociais como reas de gasto, e no de produo. Brasil.
Nos momentos de crise econmica e conteno de gastos governamentais,
a rea econmica do governo impe limites aos gastos sociais para a
preservao do equilbrio financeiro.
No entanto, as reas de polticas sociais deveriam ser tambm vistas
como reas produtivas, pois so geradoras de inmeros empregos e tm
acentuada capilaridade, j que as redes de sade e educao esto
espalhadas por todo o pas. Assim, alm de geradoras de emprego, as
polticas de sade contribuem para o desenvolvimento econmico, ao
impedir a mortalidade precoce e desnecessria e formar uma fora de
26 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

trabalho mais educada e em melhores condies sanitrias. Em uma


economia globalizada, cada vez mais o conhecimento e a qualidade de
vida so vistos como imprescindveis para o aumento da produtividade e,
portanto, da competitividade no mercado internacional. Alm disso, a
rea da sade desenvolve tecnologias que fazem avanar o conhecimento
e a capacidade competitiva de uma economia.
Da mesma forma, h efeitos relacionados dinmica poltica que
no podem ser ignorados quando se trata de uma determinada poltica de
sade. A histria do desenvolvimento das polticas sociais no Ocidente
um reflexo das lutas que se travaram na busca da ampliao dos direitos
humanos. Formam parte das conquistas alcanadas pelos trabalhadores
organizados, em especial nos pases europeus, que, com suas lutas, obtiveram
um conjunto de direitos sociais, nos sculos XIX e XX.
Entretanto, as polticas sociais, principalmente as de sade, no
apenas beneficiaram o lado do trabalho, pois tambm favoreceram o
capital, ao transferir para o Estado os custos da reproduo da fora de
trabalho, com a progressiva socializao destes custos. Assim, a
reproduo da fora de trabalho deixou de ser assunto da esfera privada,
na qual inicialmente se situava, e posteriormente, em vez de serem
incorporados ao salrio, tais custos passaram, cada vez mais, a ser parte
de polticas pblicas. Passaram, ento, a ser custeados com tributos pagos
por toda a sociedade, como o caso das polticas de sade em boa parte
dos pases. Se no incio do processo de industrializao ter um trabalhador
em boas condies de sade dependia do salrio que lhe era pago, agora
isto depende da existncia de polticas de sade, para as quais todos,
inclusive o prprio trabalhador, contribuem por meio de taxas especficas
ou impostos gerais. Dessa forma, as polticas de sade se tornaram um
ponto de convergncia entre os interesses dos trabalhadores e os dos
empresrios, representando o consenso virtuoso da social-democracia,
por meio do qual no s se amenizaram os conflitos, mas tambm se
permitiu um aumento da produtividade do trabalho.
No campo da poltica de sade, os interesses empresariais so muito
poderosos, pois muitas vezes so complexos de empresas multinacionais
que dominam a tecnologia de produo de um medicamento ou insumo.
Isso tem gerado muitas questes sobre o processo de atribuio de patentes
sobre medicamentos vitais para a sade da populao. Muitos argumentam
que as patentes so necessrias porque estas empresas investiram muito
na pesquisa que gerou este conhecimento e devem ser recompensadas.
Para outros, no entanto, os pases em desenvolvimento no deveriam
respeitar as patentes que inviabilizam o acesso de suas populaes aos
meios de cura.
Poltica de Sade 27

Nos ltimos anos, as polticas sociais vm sendo cada vez mais


determinadas tambm pelos interesses gerados pelos setores empresariais,
em grande parte porque aquelas representam a possibilidade de consumo
das mercadorias por eles produzidos, como medicamentos, equipamentos
hospitalares, livros escolares, computadores, material de construo. Em
contrapartida, foram geradas novas formas de empresariamento das
prticas e servios sociais que dependem do financiamento ou da regulao
do poder pblico, como por exemplo, empresas seguradoras, hospitais
privados, escolas particulares etc.
Mais recentemente, o predomnio do capital financeiro tambm se
manifestou no campo das polticas sociais, com a introduo dos seguros
individuais para previdncia e sade. O resultado foi que a classe mdia e
os setores mais abastados da populao passaram a comprar seus planos
de sade e de aposentadoria, ao passo que a populao mais pobre ficou
dependente das polticas pblicas.
Entretanto, quando pensamos a poltica de sade pelo papel que
ela pode exercer nas relaes sociais, deixamos de identificar contradies
que ela contm. Por exemplo, ainda que, em muitos casos, seja correto
pensar que a funo da poltica de sade consiste em legitimar os
governos, esta definio no facilita a anlise do contraditrio processo
de luta entre os diferentes grupos sociais, que atravessa o campo das
polticas sociais. Ou melhor, uma poltica que legitima o governo pode
ser, ao mesmo tempo, capaz de aperfeioar o emprego de recursos
humanos, reproduzir a fora de trabalho e garantir certo padro de
solidariedade. Sendo assim, precisamos abordar um novo aspecto na
dinmica das polticas de sade, que consistem em entender como as
decises so tomadas no interior dos sistemas de sade, ou seja, como
as relaes de poder se estruturam na poltica de sade.

Arenas, canais e rotinas do processo decisrio da poltica de sade


Quando pensamos que no h consensos sobre diversos problemas
de poltica de sade e que diversos grupos sociais tm percepes diferentes
sobre eles, entendemos que no fcil produzir uma poltica qualquer sem
que antes se obtenha uma assimilao mnima dos mltiplos interesses
envolvidos. Isso implica compreender as relaes de poder que se estabelecem
em torno da poltica de sade e que afetam o processo decisrio que define
os planos, programas, estratgias e os processos de alocao de recursos.
Como essas relaes de poder se organizam no interior das polticas e sistemas
de sade? Esse outro aspecto fundamental que precisamos ter em mente
quando queremos saber como as polticas agem na prtica.
28 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

Essa reflexo nos leva aos instrumentos, mecanismos, arenas e rotinas


utilizadas para organizar a ao poltica dirigida a determinados fins. Nesse
momento, percebemos que a poltica de sade tambm um processo
composto por uma seqncia de tomada de decises com relao a como
enfrentar um problema identificado como prioritrio na agenda pblica:
Entende-se como poltica de sade a resposta social (ao ou omisso) de
uma organizao (como o Estado) diante das condies de sade dos
indivduos e das populaes e seus determinantes, bem como em relao
produo, distribuio, gesto e regulao de bens e servios que afetam a
sade humana e o ambiente. Polticas de sade abrangem questes relativas ao
poder em sade (politics), bem como as que se referem ao estabelecimento de
diretrizes, planos e programas de sade (policy). (...) enquanto disciplina
acadmica, a poltica de sade abrange o estudo das relaes de poder na
conformao da agenda, na formulao, na conduo, na implementao e
na avaliao de polticas. (Paim & Teixeira, 2006: 74 grifos nossos)
Ao chamar a ateno para a dimenso poltica e organizacional das
polticas sociais, procuramos dar uma materialidade poltica de sade,
para alm dos aspectos valorativos, instrumentais e funcionais
anteriormente abordados. Aqui, as polticas de sade so vistas como
processos decisrios envolvendo atores e interesses sociais, que ocorrem
em ambientes institucionais e organizacionais por meio dos quais se
definem prioridades e estratgias que relacionam os meios aos fins
propostos. Quando produzimos uma determinada poltica de sade,
precisamos, ento, compreender que sua elaborao abrange um ciclo
composto por etapas de elaborao, implantao e execuo, do qual
participam diversos atores, compondo um crculo de relaes de poder
que moldam o formato geral da poltica. Essas relaes se expressam em
espaos especficos, chamados arenas, por meio de regras determinadas
e processos previamente estabelecidos.
Para mais detalhes sobre
o processo decisrio em fundamental conhecer cada um desses aspectos porque so
polticas pblicas, leia o decisivos em cada momento de construo e desenvolvimento de uma
captulo 2.
poltica. Faz muita diferena saber em que ponto se decide cada aspecto
da poltica, quem, como, quais e quantas so as etapas de deciso, quais
so os limites do poder dos gestores, onde entra a sociedade civil etc.
Podemos tomar como exemplos a estrutura e o processo decisrio bsico
da poltica de sade no Brasil, no mbito do Sistema nico de Sade
(SUS), em que o processo decisrio caracterizado por uma ampla
quantidade de arenas e instncias de pactuao que visam a garantir o
carter democrtico e participativo das decises.
Uma vez que a poltica de sade no interior do SUS
descentralizada e estruturada a partir da diviso e do compartilhamento
Poltica de Sade 29

de competncias entre as trs esferas da federao (Unio, estados e


municpios), mas, ao mesmo tempo, unificada nacionalmente, torna-se
necessrio articular no s os processos de elaborao das estratgias da
poltica, como tambm os atores, inclusive a sociedade civil, em suas
atividades de aplicao de recursos e implementao de planos e
programas. A estrutura decisria da poltica de sade no Brasil
fundamentada nos seguintes instrumentos, processos e arenas:
mecanismos de participao e controle social representados pelos
conselhos de Sade, e xistentes em cada uma das esferas
governamentais, com representao paritria de 50% de
representantes do Estado e 50% da sociedade civil. Os conselhos,
para alm de instrumentos de controle social, externos ao aparelho
de Estado, devem ser entendidos como componentes do
aparelho estatal, onde funcionam como engrenagens institucionais
com vigncia e efeitos sobre os sistemas de filtros, capazes de operar
alteraes nos padres de seletividade das demandas (Carvalho,
1997: 99);
mecanismos de formao da vontade poltica as conferncias de
Sade, realizadas periodicamente, em todos os nveis do sistema,
que, em uma interao comunicativa e deliberativa, colocam todos
os atores sociais em interao em uma esfera pblica e
comunicacional, periodicamente convocada. Alm de mecanismos
de aprendizagem e reconhecimento social, esta instncia fortalece
a sociedade organizada que participa do processo de construo
dos lineamentos polticos mais amplos do sistema, embora sem
carter vinculativo. So os espaos de formao das estratgias que
orientaro as polticas de sade nos anos seguintes e delas
participam gestores e atores organizados da sociedade civil. So
interligadas nas trs esferas, sendo que as municipais influenciam
as estaduais e estas, a nacional;
mecanismos de negociao e pactuao entre os entes governa-
mentais envolvidos em um sistema descentralizado de sade a
suposio de interesses distintos e de cmaras institucionais de
negociao dessas diferenas e de gerao de pactos de gesto
uma das grandes inovaes deste modelo federativo inovador que
assume a diferenciao como realidade e a igualdade como
princpio poltico e meta institucional. As arenas principais de
negociao so os consrcios de sade (entre gestores municipais,
onde houver), as comisses intergestores bipartite (uma em cada
estado onde negociam municpios e o gestor estadual) e a comisso
intergestora tripartite (participam o gestor nacional e
30 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

representantes dos gestores estaduais e municipais). Nessas


instncias, a sociedade civil no possui capacidade decisria, apenas
nos conselhos e conferncias de Sade.
Este modelo pode ser sintetizado como no Quadro 4.

Quadro 4 Estrutura simplificada de suporte ao processo decisrio da poltica de


sade no SUS

Instncias Colegiadas de Deciso do SUS


Participao e
Negociao e
controle social
pactuao Formao da vontade
Gestores (50% governo
intergovernamental poltica
50% sociedade
civil)

Conselho
Esfera federal Conferncias Nacional de
Nacionais de Sade Sade
Comisses Bipartites

Conselhos
Comisso Tripartite

Conferncias
Esfera estadual Estaduais de
Estaduais de Sade
Sade
Consrcios

Conselhos
Conferncias
Esfera municipal Municipais de
Municipais de Sade
Sade

Fonte: Fleury, 2001.

Como podemos perceber, h arenas especficas para cada tipo de


Os mecanismos de deciso, h atores que podem participar de algumas formas, mas no de
funcionamento do SUS outras, h canais de mediao de conflito e estabelecimento de consensos,
esto detalhados no
captulo 12, e a e processos determinados que servem de orientao ao poltica dos
participao social no atores na construo da poltica de sade. Vale lembrar que, se o formato
SUS, no captulo 28.
da estrutura decisria fosse outro, como o em outros pases, a forma de
conduzir as decises e o comportamento estratgico dos atores seria
diferente.
Entretanto, o processo poltico que envolve a poltica de sade no
se prende aos limites do sistema de sade e, portanto, no deve ficar
restrito a uma viso da poltica como processo institucional em geral
identificado como governamental no qual tem lugar a tomada de decises
racionais, baseadas em um forte contedo tcnico. Desse modo, deixa-se
Poltica de Sade 31

de lado o processo poltico mais geral, que passa a ser visto como externo
instituio, ou, no mximo, considera-se que os grupos de presso da
sociedade geram insumos para a tomada de decises institucionais.
A separao entre o contexto poltico e o contexto institucional
fictcia e gera grande dificuldade para a compreenso das reais articulaes
entre Estado e sociedade. Da mesma maneira, podemos questionar a viso
do processo decisrio e de implementao de polticas como,
fundamentalmente, processos tcnico-burocrticos. Precisamos levar em
conta que a prtica de construo cotidiana da poltica de sade envolve
muito mais do que os embates polticos que se expressam em suas arenas
oficiais. Vamos aprofundar um pouco mais esse aspecto.

A assimilao, contraposio e/ou compatibilizao de diferentes


projetos sociais
Se olharmos para alm dos limites das arenas institucionais,
perceberemos que a poltica de sade se depara constantemente com uma
intensa e mltipla dinmica de relaes de poder, na qual diferentes atores
sociais so constitudos, interpelam-se, enfrentam-se e assim redefinem
suas identidades e estratgias, em processos constantes:
Qualquer que seja a categoria de anlise utilizada, deve ficar claro que a
poltica de sade consiste no resultado de diferentes projetos que, por sua vez,
emergem de diferentes atores sociais, grupos, classes ou fraes de classe. Cada
projeto ou proposta de poltica de sade no representa em nenhuma
situao concreta algo terminado, mas sujeito luta poltica, mesmo quando
tem origem na classe dominante. , de forma definitiva, o resultado de
projetos em conflito e de foras que os representam em um dado momento.
(Eibenschutz, 1992: 55-6 grifos nossos)
A nfase est nas relaes que, historicamente, estabelecem-se entre
os diferentes atores sociais na disputa pela redefinio das relaes de
poder, com conseqncia na distribuio dos recursos produzidos em
uma sociedade. Por um lado, o Estado, representado pelos agentes e
instituies governamentais, tomado como um ator privilegiado, mas,
por outro, tambm como uma arena em que se enfrentam os interesses
constitudos e organizados.
Nesse caso, na construo da poltica de sade, depara-se com algo
que maior do que propostas setoriais de ganho econmico ou poltico
imediato, com algo que transcende particularidades por representar
projetos de classe definidos e estruturados, abrangendo questes mais
amplas como modelos polticos, econmicos e de organizao social. Aqui,
ao elaborar uma poltica de sade, deve-se ter em conta que seu formato
interage com macroprocessos sociais, que iro delimitar o campo de
32 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

expanso dessa poltica, normalmente reforando-a ou restringindo-a.


Contudo, ao definir uma poltica de sade, estamos definindo um padro
civilizatrio e um modelo de sociedade que desejamos construir.
Tomemos como exemplo o caso das polticas e sistemas de sade
fundamentados no direito universal de acesso aos cidados. Esse formato
de poltica se insere em um projeto solidrio de nao, para o qual o
direito sade um direito de cidadania. A efetividade da ao de uma
poltica de sade dessa natureza ser maior ou menor dependendo do
projeto social que prevalecer na relao geral de foras sociais. Assim,
uma coalizo poltica nacional que favorea a noo da sade como um
bem que deva ser oferecido pelo mercado e apropriado individualmente
no oferece um ambiente frtil para a expanso da poltica universal.
Coalizes desse tipo iro restringir os recursos governamentais para o
financiamento dos gastos pblicos em sade e iro tentar reduzir os
servios oferecidos pelo Estado a um mnimo possvel, bem como tentar
restringir o acesso a esses servios a uma determinada parcela da
populao.
Deve-se estar sempre atento ao fato de que o campo das polticas
de sade atravessado pelas lutas e enfrentamentos de diferentes foras
sociais, no processo de constituio, manuteno e contestao dos
projetos de direo hegemnica de cada sociedade. Trata-se da busca de
atribuio de significados, contedos, valores e orientaes normativas
que definem o mbito do campo social, assim como as possibilidades e
limites das estratgias de diferentes atores. Concepes sobre a vida, o
bem-estar, a sade, a cidadania, a cultura, a educao e os bens pblicos,
em geral, so constantemente redefinidos e ganham novos significados a
partir de sua articulao aos diferentes projetos de poder.
Esse processo de luta ideolgica que no exclui o contedo tcnico
envolvido nessas disputas tambm um processo de constituio de
sujeitos sociais. Da mesma maneira que se diz que no h cidados antes
do exerccio da cidadania, tambm no existem sujeitos prvios ao
enfrentamento de seus projetos, o que quer dizer que os sujeitos sociais
se constituem na relao que estabelecem nas disputas pelo poder.
Esses projetos antagnicos se enfrentam em diversas situaes
ideolgicas. Por exemplo, no caso brasileiro, podemos observar que existe
um consenso nacional em relao necessidade de existir um sistema de
ateno sade. No entanto, se aprofundarmos o debate, aparecero
muitos pontos de conflito. Devemos dar prioridade preveno e
promoo da sade ou s prticas curativas? O sistema de sade deve ser
pblico, privado ou um misto de organizaes pblicas e privadas. Neste
ltimo caso, qual o papel do Estado e qual o papel das instituies privadas
Poltica de Sade 33

lucrativas? Ou ainda, se for um sistema pblico, ele deve ser centralizado


ou descentralizado?
Obviamente, essas opes no so uma simples questo de escolha,
como se o resultado fosse o mesmo em cada uma delas, mas representam
pontos de conflito entre projetos diferentes de poltica de sade que
expressam interesses polticos e econmicos de vrios grupos sociais. Esses
projetos representam diferentes formas de concepo do direito sade
e, conseqentemente, preconizam diferentes formas de acesso e utilizao
dos servios de sade.
Nos projetos que representam interesses econmicos de grupos
que compem o setor produtivo da sade como de equipamentos,
tecnologia, seguros privados e clnicas especializadas, a funo do Estado
normalmente aparece, na maioria das vezes, somente na proviso de
servios de ateno bsica e preventiva, sendo que os servios de mdia a
alta complexidade (diagnstico especializado, procedimentos cirrgicos,
tratamento especializado de base tecnolgica etc.) ficariam a cargo do
mercado, em que o acesso regulado pelo poder de compra individual e
a oferta pela flutuao de lucros. Nesse projeto, a socializao dos custos
dos servios de elevada complexidade tecnolgica requer dispndios
elevados do Estado, sobrecarregando suas finanas.
Movimentos sociais que lutam pelo direito sade afirmam que
esse um valor social maior inerente condio de cidadania e, portanto,
um elemento fundamental na constituio de bases de desenvolvimento
socioeconmico e coeso social.
Entretanto, esse processo de lutas, conflitos e contraposio de
projetos se desenvolve tendo no Estado o espao legtimo de exerccio do
poder poltico, e a poltica de sade, como produto da constante
confrontao desses diversos projetos, expresso desse exerccio que se
materializa por meio de instituies e estratgias organizacionais. Portanto,
as disputas entre projetos de poltica de sade no ocorrem em um vazio,
mas se desenvolvem a partir de padres institucionalizados de relaes
que estabelecem previamente a posio dos atores e a distribuio de poder
e orientam a ao dos grupos.
As aes e estratgias que emergem da dinmica de contraposio
dos projetos alternativos de poltica de sade tanto podem reforar quanto
buscar a transformao desses padres institucionalizados, de acordo com
a coalizo de foras de cada momento. Assim, a poltica de sade possui
uma ao institucionalizante que transcende seu carter de espao de lutas
e a coloca como motor de construo do tecido social. Isso quer dizer
que extremamente importante, na construo da poltica de sade,
compreender a dinmica das instituies maiores que a sustentam, como
34 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

as normas legais que regulam direitos (leis, decretos etc.), a estrutura


organizacional geral do sistema de sade, o formato da relao entre os
entes da federao, dentre outras.

O desenvolvimento, a reproduo e a transformao de marcos


institucionais
Essas instituies maiores so chamadas de marcos institucionais
ou reguladores da poltica de sade porque tanto representam os
sustentculos para as aes e programas quanto regulam ou delimitam a
ao dos atores. Por exemplo, a Lei Orgnica da Sade, norma que dispe
sobre a organizao do SUS, ao mesmo tempo que habilita o Ministro da
Sade a exercer poder sobre empresas, limita sua ao caso ele deseje
restringir o acesso sade a alguns grupos populacionais, uma vez que o
direito sade no Brasil universal.
Assim, as estratgias, planos e programas se orientam a partir do
desenvolvimento, da reproduo e da transformao de marcos
reguladores que representam sustentculos compostos por referenciais
valorativos, polticos, organizacionais, econmicos, os quais, por sua vez,
permeiam e sustentam a poltica de sade e a interligam ativamente ao
sistema de proteo social como um todo. Esse processo de extrema
importncia porque fixa os futuros referenciais para a organizao da
poltica de sade, assim como para a ao dos atores e para a disposio
da estrutura de proviso de bens e servios, como pode ser visto, como j
dissemos, no exemplo das Leis Orgnicas da Sade.

O marco institucional da poltica de sade no Brasil


As Leis Orgnicas da Sade (leis n. 8.080 e 8.142 de 1990) constituem os marcos
legais bsicos que fixam os fundamentos tanto valorativos quanto polticos e
organizacionais da poltica de sade. Vejamos esses fundamentos no trecho retirado
da lei n. 8080/90 (Brasil, 1990):
Art. 2 - A sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado
prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio.
1 - O dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de
polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros
agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e
igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao.
2 - O dever do Estado no exclui o das pessoas, da famlia, das empresas e da
sociedade.
Art. 3 - A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros,
a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a
renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os
nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas.
Poltica de Sade 35

Pargrafo nico. Dizem respeito tambm sade as aes que, por fora do disposto
no artigo anterior, se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies de
bem-estar fsico, mental e social.
Art. 4 - O conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies
pblicas federais, estaduais e municipais, da Administrao direta e indireta e das
fundaes mantidas pelo Poder Pblico, constitui o Sistema nico de Sade (SUS).
1 - Esto includas no disposto neste artigo as instituies pblicas federais,
estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produo de insumos,
medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para sade.
2 - A iniciativa privada poder participar do Sistema nico de Sade (SUS), em
carter complementar. (grifos nossos)

Claramente, trata-se de um sistema de bases pblicas, em que a


iniciativa privada atua de forma complementar, fixa marcos institucionais
(leis, processos decisrios, critrios de acesso, formas de distribuio e
utilizao de recursos, composio de atores etc.) muito diferentes de
um sistema de base de mercado, implicando distintas distribuies de
oportunidades e restries. Em um sistema de mercado, como nos
Estados Unidos, o acesso depende exclusivamente do poder de compra
das pessoas, uma vez que a sade no considerada como um direito
de cidadania.
Nessa linha, Belmartino nos apresenta a proposta de conceituao
da poltica de sade como um campo de foras no qual atores estabelecem
processos polticos que tanto so circundados e direcionados por marcos
institucionais quanto provocam o desenvolvimento de instituies e a sua
transformao:
Propomos analisar a poltica de sade com uma estrutura de delimitao
de atores. Essa abordagem supe pensar as relaes de poder que se
estabelecem no interior do campo como produto da interao entre agentes
dotados de interesses e capacidades especficas (mdicos, funcionrios,
sindicalistas, profissionais de sade, empresas). Cada um desses agentes
atua em uma rede de alianas, conflitos, presses, negociaes e debates
que se desenvolvem em um marco legal e institucional tomado lgica e analiticamente
como prvio sua interao, e ao mesmo tempo como ordenador da mesma, mas no
como algo imutvel. As leis que ordenam o campo de conflito so o resultado
de lutas anteriores e podem ser modificadas a partir de uma transformao
na atual relao de foras. (Belmartino, 1992: 146 grifos nossos)
Os interesses dos grupos sociais devem ser includos na arena da
poltica pblica, na medida em que o Estado tem um papel fundamental
na formulao das polticas e na garantia dos direitos, como no papel de
provedor, regulador e financiador dos servios. Nesse sentido, a arena
central das disputas no campo das polticas sociais o prprio governo,
como o conjunto de rgos e corpos profissionais envolvidos no campo
36 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

social. Isso nos induz a pensar que realizar transformaes na poltica de


sade exige fortes movimentos de ao e articulao poltica em diversas
arenas e com vrios atores, inclusive com aqueles no relacionados
diretamente poltica de sade.
Certamente, a representao parlamentar fundamental no
processo de traduzir os interesses dos diferentes grupos da sociedade em
leis e projetos que regulamentam a ao no campo social. Conse-
qentemente, o Poder Judicirio passa a ser parte importante ao garantir
o exerccio dos direitos sociais. No entanto, o ponto de convergncia dos
interesses continua sendo o aparato governamental executivo, por meio
do qual se formulam e implementam as polticas, se executam e se avaliam
os programas.
por intermdio do processo decisrio de formulao e desenho
das polticas sociais e dos mecanismos gerados para sua implementao
combinados aos recursos a elas destinados que os interesses sociais se
materializam em prticas concretas de regulao, proviso, financiamento,
organizao e avaliao, criando as condies reais de incluso e excluso.
Contudo, o prprio aparato estatal a concretizao, em cada etapa
histrica, dessa correlao de foras que se apresenta no campo social.
Em outros termos, as demandas sociais que se transformam nas polticas
pblicas so institucionalizadas e do forma e organicidade ao aparato
estatal na medida em que se materializam em instituies, leis, prticas e
procedimentos. Atuam, em cada momento, como mecanismos que
possibilitam tanto a aprendizagem com relao aos processos, como
tambm a seletividade e hierarquizao das demandas. Mais ainda, so
fatores que no podem ser desconsiderados nos processos de reforma
social, porque determinam as suas reais possibilidades e viabilidades. Uma
proposta de reforma do setor sade tem de levar em considerao no
apenas nossos desejos, mas as reais condies materiais existentes, tais
como a rede de servios, os equipamentos, os recursos humanos, dentre
outros fatores.
Portanto, a materializao das polticas de sade por meio de
instituies e organizaes concretas tambm um fator que deve ser
levado em conta na anlise da determinao das polticas de sade. Sua
traduo em estruturas organizacionais, culturas institucionais,
capacidades humanas e tcnicas instaladas, recursos financeiros
disponveis, dentre outros, tambm responsvel pela configurao do
campo social e das polticas sociais.
Finalmente, necessrio entender que, para alm dos processos
polticos e institucionais da arena da sade, h questes maiores que esto
relacionadas intrinsecamente a qualquer poltica, seja ela social ou
Poltica de Sade 37

econmica, ambiental. Ser que uma poltica de sade interfere apenas


em questes de sade (organizao, gesto, relaes institucionais e
polticas)? Ou h outros impactos sociais mais amplos no perceptveis
primeira vista?
A implantao de uma determinada poltica de sade envolve a
difuso de informaes sobre a natureza biolgica das pessoas, de valores
que vo guiar as relaes sociais, de comportamentos e hbitos culturais,
de referenciais de organizao poltica, dentre outros elementos. Essas
mensagens que esto implcitas ou explcitas nas polticas de sade so
referenciais que possuem um forte poder sobre a ao das pessoas na
construo de suas relaes sociais na famlia, no emprego, nos espaos
coletivos, alm de influenciar a forma como as pessoas se percebem.
Vejamos outras informaes sobre esses aspectos para finalizar o captulo.

A formao de referenciais ticos e valorativos da vida social


Os processos de construo e reconstruo institucional, na medida
em que so motivados por concepes valorativas sobre a relao do
indivduo com a sociedade, imprimem poltica de sade um impulso de
resignificao das relaes sociais. Isso porque as prticas de uma poltica
de sade, ao serem fundamentadas em concepes valorativas, somente
se afirmam como tal legitimando seus valores junto aos indivduos,
impulsionando a redefinio de suas relaes sociais e, conseqentemente,
dos padres sociais e culturais vigentes.
L ogo, quando estivermos construindo ou analisando uma
determinada poltica de sade, essencial termos em mente que ela
impulsiona um processo de apropriao, redefinio e produo de
significados sociais, na medida em que ela tanto assimila, emprega e
redefine significados sociais quanto gera novos conceitos e formas de
percepo socioculturais que produzem impactos reais na estrutura social.
Essa ao dinmica e multidirecionada da poltica de sade pode ser
observada em diversos aspectos da vida social:
na construo e difuso de valores cvicos quando uma poltica
de sade desenvolve referenciais de fortalecimento da esfera pblica
mediante a valorizao de uma cidadania universal, da ampliao
da conscincia de direitos sociais, de relaes sociais de
solidariedade, da relevncia da ao poltica etc.;
na definio de referenciais culturais que afetam o padro das
relaes sociais bsicas quando uma poltica de sade muda a
fronteira entre o normal e o patolgico, como verificado em reas
como a psiquiatria; quando busca valorizar determinados padres
38 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

de expresso da sexualidade, influenciando as relaes de gnero;


quando afirma e valoriza determinadas diferenas tnicas em
polticas setoriais, transformando relaes inter-raciais, por
exemplo. Este caso pode ser constatado na recente estratgia de
polticas direcionadas populao negra, nas quais se afirma o
imperativo de estratgias especficas porque h necessidades
especiais. A ao da poltica de sade nesse sentido difunde noes
que transformam a maneira de percepo mtua inter-racial.
Podem ser afetadas tambm outras relaes sociais como as
intrafamiliares, de comportamento no trabalho etc;
no estabelecimento da fronteira que delimita o espao pblico e o
privado uma vez que o conceito de sade amplo e, como direito
de cidadania, requer a ao do Estado em sua garantia, quais so
os limites de interveno do Estado para assegurar parmetros
mnimos de sade em domnios particulares como famlia,
empresas, grupos religiosos? A poltica de sade interfere, aqui,
na determinao de espaos jurdicos e polticos que confrontam
ideais de liberdade;
na produo e divulgao de informaes cientficas bsicas sobre
sade dado o carter de legitimidade que as informaes
cientficas assumem em nosso tempo, a divulgao oficial de
informao sobre a natureza biolgica fsica e mental do ser
humano assume status de verdade incontestvel e fixa noes sobre
os potenciais e as limitaes deste. Na vida cotidiana, isso pode
interferir em relaes de trabalho, em prticas mdicas
profissionais, em relacionamentos afetivos e familiares;
na construo de ideais estticos quando uma poltica de sade
valoriza e incentiva determinados estilos de vida como saudveis.
Ao fixar um ideal a ser alcanado, produz impacto tanto sobre
critrios de incluso e excluso relacional quanto sobre o processo
de construo de padres de consumo. Assim, tomamos
conhecimento de casos de pessoas que tm problemas de se integrar
por no apresentarem um padro esttico valorizado, ao mesmo
tempo que verificamos o montante de renda que se gasta com o
consumo de medicamentos, cosmticos, procedimentos cirrgicos
em busca do corpo ideal;
na fixao de critrios valorativos de distribuio de recursos
financeiros coletivos os gastos com sade pblicos ou individuais
esto em funo dos parmetros da importncia dessa para uma
dada sociedade, tanto o volume do gasto como sua composio.
Assim, valores sociais so empregados e reforados sempre que
Poltica de Sade 39

houver necessidade de se optar por investir em uma poltica setorial


em detrimento de outra. Como exemplo, podemos olhar os dilemas
da poltica de DST/Aids, em que, devido ao elevado custo dos
medicamentos retrovirais, alguns setores da sociedade questionam
sua continuidade, afirmando que no justo socializar os custos
de um problema social que decorre de comportamentos individuais
de risco, e que se os recursos fossem empregados em outras polticas
setoriais, poderiam salvar uma quantidade maior de vidas.
Obviamente, uma deciso de prioridades na poltica de sade no
se fundamenta somente em critrios de custo/efetividade, sendo
muito mais ampla e complexa;
na valorizao de ideais de organizao social e poltica as formas
de organizao do processo decisrio da poltica de sade, bem
como seus critrios de acesso aos bens e servios correspondentes,
fundamentados em uma dada concepo de cidadania, so difusores
de uma cultura que fomenta ideais de organizao poltica de um
pas. Isso porque o formato da poltica de sade indica, no primeiro
aspecto, uma relao entre Estado e sociedade e, no segundo, uma
relao do indivduo com a comunidade poltica em que est
inserido. Este processo pode ser percebido de forma mais clara
quando analisamos as bases da poltica de sade no SUS.
A afirmao do acesso universal sade e da gesto descentralizada
nos trs nveis de governo, permeada pela participao deliberativa da
sociedade civil em conferncias e conselhos de sade, no traduz apenas
uma busca por um sistema eficiente e efetivo:
O projeto da Reforma Sanitria portava um modelo de democracia cujas
bases eram, fundamentalmente: a formulao de uma utopia igualitria; a
garantia da sade como direito individual e a construo de um poder
local fortalecido pela gesto social democrtica. Ao traduzir a noo de
equidade como o acesso universal e igualitrio ao sistema de sade, abolindo
qualquer tipo de discriminao positiva ou negativa, a Reforma Sanitria
assume a igualdade como valor e princpio normativo, formulando um
modelo de tica e de justia social fundado na solidariedade, em uma
comunidade politicamente inclusiva. (Fleury, 1997: 33)
Essa percepo do poder ideolgico das polticas governamentais
nos remete a duas questes que esto no centro do debate sobre as relaes
entre o Estado e a Sociedade. A primeira composta pelo debate da
natureza tica da ao estatal e dos gestores pblicos. Acima dos objetivos
da poltica e dos projetos de sociedade, esto os referenciais ticos que
necessariamente devem orientar as decises, as relaes com os atores
sociais, o processo poltico, a distribuio e a alocao de investimentos, a
40 P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

definio de prioridades, e todas as demais aes que envolvem a presena


do Estado. A segunda questo consiste na idia de que as polticas pblicas,
vistas como ao coletiva movida pelo interesse pblico, devem ser
portadoras de um ideal e um projeto civilizatrio, no sentido de que elas
no so motivadas apenas pela necessidade de resolver problemas sociais,
mas fundamentalmente pela vontade de construir uma nao. Obviamente,
as duas questes esto relacionadas, pois um projeto civilizatrio no pode
prescindir do zelo pela tica.

C ONCLUSO
Ao final deste captulo, queremos enfatizar que a compreenso das
polticas e sistemas de proteo social, em especial na rea da sade,
abrange, como vimos, tanto o debate terico fortemente sustentado em
categorias das cincias sociais (sociologia, cincia poltica, economia, histria
etc.) como a ao concreta de atores, grupos sociais e organizaes na
construo de relaes, processos e instituies. O mais importante que
essas duas atividades estejam fortemente inter-relacionadas, ou seja, somente
possvel buscar a consolidao de um status de cidadania e de garantia de
direitos sociais em um pas na medida em que se conhece com profundidade
o processo histrico de sua formao. Isso possibilita tanto saber o que se
pretende fazer quanto como faz-lo. Isso porque os sistemas de proteo
social so dinmicos e interagem com as transformaes sociais, econmicas,
polticas, culturais, demogrficas, dentre outras, exigindo constantes
processos de mobilizao e reestruturao para consolidar seu papel na
reproduo social e na garantia do bem-estar das populaes.

 Para refletir
Escolha uma poltica setorial de sade (sade do trabalhador, da mulher, da
populao negra, DST/Aids etc.) e discuta suas caractersticas a partir de cada um
dos sete aspectos da dinmica de gesto apresentados na segunda parte do texto.
Assim, descubra os objetivos da poltica escolhida, as estratgias, os planos e os
instrumentos empregados em sua elaborao e implementao, que efeitos
econmicos e polticos desempenham, quais so as arenas, os processos, os canais
e as rotinas de deciso da poltica, e assim sucessivamente. Consulte o texto para
aprofundar o entendimento de cada aspecto discutido da poltica de sade.
Poltica de Sade 41

L EITURAS RECOMENDADAS

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Editores, 1967.
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