ANORMALIDADES MENSTRUALES Y

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

SNDROME PREMENSTRUAL

(Tensin premenstrual)

Trastorno caracterizado por nerviosismo, inestabilidad emocional, ansiedad, depresin y

posibles cefaleas, edema y mastalgia; ocurre durante los 7-10 d previos a la menstruacin y
desaparece habitualmente unas pocas horas despus del inicio del flujo menstrual.

Etiologa

El sndrome premenstrual (SPM) parece estar relacionado con las fluctuaciones del nivel de
estrgenos y progesterona. Los estrgenos y la progesterona pueden causar retencin
transitoria de lquidos, lo que parece explicar algunos de los sntomas del SPM. Datos recientes
sugieren que las mujeres con SPM metabolizan la progesterona de una manera diferente,
produciendo menos alopregnanolona (un neuroesteroide que estimula la funcin del receptor
cerebral GABAA y que posee un efecto ansioltico). Puede as mismo estar aumentada la
produccin de pregnanolona, que posee un efecto opuesto a nivel cerebral.

Sntomas y signos

El tipo de sntomas y su intensidad varan de una mujer a otra y de un ciclo a otro. En muchas
mujeres los sntomas son significativos pero de corta duracin y no resultan invalidantes; en
otras se altera el funcionamiento normal. Los sntomas duran desde unas pocas horas hasta 10
d o ms y por lo general cesan con el inicio de la menstruacin; sin embargo, en mujeres
perimenopusicas, los sntomas pueden persistir durante la menstruacin y despus de ella.
Con el inicio de la menstruacin, en muchas mujeres el sndrome premenstrual es reemplazado
por dismenorrea. La dismenorrea esencial es ms comn en las adolescentes y tiende a
disminuir con la edad.

Las quejas ms comunes son la alteracin del humor y los efectos psicolgicos: irritabilidad,
nerviosismo, falta de control, agitacin, ira, insomnio, dificultad de concentracin, letargo,
depresin y fatiga intensa. Los sntomas relacionados con la retencin de lquidos son edema,
aumento transitorio de peso, oliguria y tensin ydolor mamarios. Los sntomas neurolgicos y
vasculares incluyen cefalea, vrtigo, sncope, parestesias en las extremidades, facilidad de
aparicin de hematomas y palpitaciones cardacas. La epilepsia puede agravarse. Los
sntomas gastrointestinales incluyen estreimiento, nuseas, vmitos y cambios del apetito.
Puede haber pesadez o presin plvica y dolor de espalda. Tambin pueden surgir problemas
de la piel como acn, neurodermatitis y, en ocasiones, agravamiento de otros trastornos
cutneos. Los problemas respiratorios (p. ej., alergias e infeccin) y oculares (p.ej., alteraciones
visuales y conjuntivitis) pueden empeorar.

Tratamiento

El tratamiento consiste en el alivio sintomtico. La retencin de lquidos puede aliviarse

reduciendo la ingesta de Na y utilizando un diurtico (p. ej., hidroclorotiacida, 25-50 mg/d v.o.)
comenzando inmediatamente antes del momento en que suelen notarse los sntomas. El
consejo psicolgico puede ayudar a la mujer y a su pareja a sobrellevar el SPM y las
actividades de la mujer deben modificarse para reducir el estrs. La manipulacin hormonal es
efectiva en algunos casos. Los posibles regmenes incluyen: anticonceptivos orales;
progesterona en supositorios vaginales (200-400 mg/d) o inyeccin (5-10 mg i.m., forma
oleosa) durante 10-12 d previos a la menstruacin; progestgenos de accin prolongada (p. ej.,
acetato de medroxiprogesterona 200mg i.m. cada 2-3 meses), o un agonista GnRH (p.ej.,
leuprolida 3,75 mg i.m. o goserelina 3,6 mg i.m. al mes) con estrgenos y progestgenos a
dosis bajas para eliminar los cambios cclicos. Se pueden utilizar tranquilizantes (p. ej., una
benzodiacepina) en pacientes con irritabilidad, nerviosismo y falta de control, especialmente
cuando no pueden variar el ambiente determinante del estrs. En algunas mujeres puede ser
de utilidad cambiar la dieta (p. ej., aumentando las protenas y disminuyendo los glcidos), as
como aadir suplementos con complejos de vitamina B (especialmente piridoxina, a veces con
magnesio). Otros regmenes que utilizan espironolactona, bromocriptina o inhibidores de la
monoaminoxidasa no han demostrado beneficios. Los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (p. ej., fluoxetina 20 mg/d v.o. o sertralina 50 mg/d v.o.) son los frmacos ms
efectivos en el tratamiento de los sntomas psicolgicos y fsicos del SPM.

DISMENORREA PRIMARIA

(Dismenorrea funcional)

Dolor cclico asociado a los ciclos ovulatorios, pero sin lesiones demostrables que afecten a los
rganos reproductores.

Se cree que el dolor se debe a contracciones e isquemia uterinas, probablemente mediadas

por el efecto de las prostaglandinas producidas en el endometrio secretor; por tanto, la
dismenorrea primaria casi siempre se asocia a ciclos ovulatorios. La eliminacin de tejido por el
cuello uterino, un orificio cervical estrecho, la mala posicin del tero, la falta de ejercicio y la
ansiedad por la menstruacin pueden contribuir al problema. Este frecuente trastorno suele
aparecer durante la adolescencia y tiende a disminuir con la edad y tras el embarazo.

Sntomas y signos

El dolor abdominal bajo suele ser de tipo calambre o clico, pero puede constituir una molestia
constante e irradiarse a la zona lumbar o las piernas. El dolor puede comenzar antes de la
menstruacin o con ella, tiende a llegar al mximo a las 24 h y por lo general cede despus de
2d. A veces se expulsan moldes endometriales (dismenorrea membranosa) o cogulos. Son
frecuentes cefalea, nuseas, estreimiento o diarrea y polaquiuria; en ocasiones hay vmitos.
Los sntomas del SPM (v. antes) pueden persistir durante una parte o toda la menstruacin.

Tratamiento

Se debe tranquilizar a la paciente acerca de la normalidad de sus rganos de la reproduccin.

Muchas mujeres no necesitan frmacos, pero en las que presentan molestias sustanciales los
frmacos ms eficaces son los inhibidores de la prostaglandina-sintetasa (p. ej., ibuprofeno,
naproxeno, cido mefenmico). La eficacia puede incrementarse si el frmaco se inicia 24-48 h
antes de la menstruacin y se contina durante 1-2 d del ciclo. Si el dolor contina interfiriendo
con la actividad normal, es aconsejable la supresin de la ovulacin con anticonceptivos orales,
con dosis bajas de estrgenos y progesterona. Pueden utilizarse antiemticos. Puede ser
beneficioso descansar y dormir el tiempo adecuado, junto con el ejercicio regular.

DISMENORREA SECUNDARIA

(Dismenorrea adquirida)

Dolor con la menstruacin, causado por una patologa demostrable.

La endometriosis es una causa comn de dismenorrea; la adenomiosis tambin la causa. En

algunas mujeres el orificio cervical es muy estrecho (secundario a conizacin, criocauterizacin
o termocauterizacin); se produce dolor cuando el tero intenta expulsar el tejido. En ocasiones
hay dolor de tipo clico cuando se expulsa un fibroma submucoso pediculado o un plipo
endometrial. La enfermedad inflamatoria plvica puede causar dolor abdominal bajo difuso,
continuo, que tiende a aumentar con la menstruacin. En algunas ocasiones no se encuentra la
causa.

Tratamiento

El tratamiento de primera lnea es el mdico (p. ej., inhibidores de la prostaglandina-sintetasa,

anticonceptivos orales, danazol, progestgenos). Para el tratamiento de la endometriosis, ver
captulo 239. Si es posible, se debe corregir el trastorno subyacente o la anormalidad
anatmica, aliviando de este modo los sntomas. La dilatacin de un conducto cervical estrecho
proporciona alivio durante 3-6 meses (permitiendo el legrado diagnstico si es necesario).
Pueden requerirse la miomectoma, la polipectoma o la dilatacin y la evacuacin. En algunas
pacientes seleccionadas puede ser de utilidad la seccin de los nervios uterinos por
neurectoma presacra y seccin de los ligamentos sacrouterinos. La hipnosis puede ser til.

AMENORREA

Ausencia de la menstruacin porque nunca comenz o porque se interrumpi posteriormente.

Es tradicional clasificar la amenorrea como primaria (ausencia de menarquia a la edad de 16

aos) o secundaria (ausencia de menstruacin durante 3meses o ms en mujeres que
previamente han menstruado); sin embargo, esta distincin no es clnicamente til en muchas
ocasiones. Una aproximacin funcional puede ser de mayor utilidad.

Etiologa

La amenorrea -salvo que ocurra en la nia prepber, durante el embarazo o al principio de la

lactancia y despus de la menopausia- debe considerarse patolgica. La amenorrea indica un
fallo en la interaccin hipotlamo-hipfisis-gnada para producir los cambios cclicos del
endometrio que dan origen a la menstruacin. La amenorrea puede estar causada por
anormalidades anatmicas; disfunciones hipotalmicas, hipofisarias o de otros rganos
endocrinos; fallo ovrico, o defectos genticos (v. tabla 235-1). Dependiendo de su causa, la
amenorrea puede ir acompaada de otros trastornos, como hirsutismo, obesidad y galactorrea.

La anovulacin crnica es la forma ms comn de amenorrea entre las mujeres en edad

reproductora que no estn embarazadas. No existen anormalidades anatmicas en los rganos
diana que impidan la menstruacin. La anovulacin crnica puede considerarse como un
estado en el que cesa el ritmo mensual normal que se manifiesta por la menstruacin. El
trmino crnica implica que permanecen folculos ovricos funcionantes y que la ovulacin
puede ser inducida o reiniciada con un tratamiento adecuado. La unidad hipotlamo-hipofisaria
parece intacta, aunque una alteracin funcional provoca una secrecin anormal de
gonadotropinas. La anovulacin crnica puede ser consecuencia de un trastorno hipotalmico,
hipofisario o de otra disfuncin endocrina, o de una retroaccin hormonal inadecuada (v. tabla
235-1). La evidencia sugiere que la forma hipotalmica es un grupo heterogneo de trastornos
que producen manifestaciones similares y a los que contribuyen en diferente medida el estrs
emocional y fsico, la dieta, la composicin corporal, el ejercicio, el ambiente y otros factores
desconocidos. La retroaccin inadecuada puede resultar del tamponamiento anormal que
afecta a las globulinas fijadoras de las hormonas sexuales (p. ej., en la enfermedad heptica),
la excesiva produccin extraglandular de estrgenos (p. ej., en la obesidad), el exceso
funcional de andrgenos (ovrico o suprarrenal) o trastornos como el sndrome del ovario
poliqustico. La anovulacin crnica se caracteriza por niveles de gonadotropinas normales o
reducidos, relativo hipoestrogenismo yamenorrea; sin embargo, puede producirse hemorragia
uterina irregular y profusa por la falta de oposicin a la estimulacin estrognica (v. ms
adelante Hemorragia uterina disfuncional).

El sndrome del ovario poliqustico (a veces denominado anovulacin crnica

hiperandrognica) es un trastorno benigno. Puede causar amenorrea, pero generalmente se
caracteriza por menstruaciones irregulares, ligera obesidad e hirsutismo, que aparecen
tpicamente en la pubertad y empeoran con el paso del tiempo. La mayora de las pacientes
tienen en la exploracin abundante moco cervical y estrgenos libres elevados. Los niveles de
la mayora de los andrgenos circulantes tienden a estar ligeramente elevados. El tamao de
los ovarios puede estar aumentado con suaves cpsulas engrosadas o ser normal. Los ovarios
contienen de forma caracterstica muchos quistes foliculares de 2-6 mm, y una hiperplasia de la
teca rodea las clulas de la granulosa. Pueden encontrarse quistes grandes que contienen
clulas atrsicas. Ha de evaluarse el hirsutismo. La evaluacin diagnstica tiene como fin la
identificacin de una causa (p. ej., una neoplasia) que puede ser tratada definitivamente.

Diagnstico

El retraso de la menstruacin debe evaluarse clnicamente si una nia no tiene evidencia de

pubertad a los 13 aos, si la menarquia no ha aparecido a los 16 aos o si han transcurrido 5
aos desde el inicio del desarrollo puberal sin menarquia. Las mujeres en edad reproductora
que han tenido menstruaciones normales deben evaluarse si permanecen amenorreicas
durante 3 meses, si tienen <9 menstruaciones al ao o si estn preocupadas por un cambio
en su patrn menstrual.

La historia clnica y el examen fsico pueden determinar a menudo la causa de la amenorrea.

Lo primero que debe descartarse es la presencia de embarazo. Se debe interrogar a las
pacientes en busca de anormalidades del crecimiento, historia familiar de anomalas genticas,
hbitos dietticos y de ejercicio, estilo de vida y estrs ambiental. Hay que buscar posibles
trastornos psicolgicos.

La apreciacin de alteraciones hormonales del proceso puberal y de las caractersticas

sexuales secundarias es capital para un correcto diagnstico. Pueden encontrarse signos de
virilizacin (masculinizacin) debido a un aumento de la secrecin de andrgenos
(hiperandrogenismo), en particular hirsutismo (un aumento del vello estimulado por los
andrgenos). Otros signos de hiperandrogenismo incluyen: prdida temporal del cabello, voz
grave, aumento de la masa muscular, clitoromegalia, aumento de la libido y una disminucin de
las caractersticas sexuales secundarias femeninas (desfeminizacin), que incluye disminucin
del tamao de las mamas y atrofia vaginal. Adems puede existir galactorrea (secrecin no
puerperal de leche).

Se deben inspeccionar las mamas observando el desarrollo de acuerdo con el mtodo de

Tanner (v. fig. 235-1). Hay que intentar provocar la secrecin mamaria aplicando presin en
todas las partes de la mama, comenzando por la base y continuando hacia el pezn con la
paciente sentada. Las secreciones se deben examinar microscpicamente en busca de
glbulos grasos, perfectamente redondos, de paredes gruesas y tamaos variables, que
demuestran que la secrecin es leche.
La distribucin y la cantidad de vello se deben valorar en el contexto de la historia familiar. La
hipertricosis (crecimiento excesivo de vello en extremidades, cabeza y espalda) no debe
confundirse con el hirsutismo verdadero y la virilizacin. Hay que observar el estadio de
desarrollo del vello pbico (v. fig. 235-2).

La presencia de genitales anormales sugiere la existencia de trastornos de la diferenciacin

sexual, como el seudohermafroditismo femenino o masculino y las anormalidades del conducto
de Mller.

Las anormalidades internas pueden obstruir la salida del flujo menstrual, causando
hematocolpos (coleccin de sangre en la vagina) y hematmetra (distensin del tero). En los
exmenes abdominal y rectal (que tambin pueden detectar otra patologa plvica, como los
tumores) se tocan de forma tpica una vagina abultada y una masa plvica, pero puede ser
difcil establecer si la causa es una agenesia vaginal, un tabique vaginal o un himen
imperforado. En estos trastornos, el desarrollo de los genitales externos y otras caractersticas
sexuales secundarias es normal (porque la funcin ovrica es normal); sin embargo, entre un
15 y un 40% de las pacientes con agenesia vaginal o tabique vaginal presentan anomalas del
tracto urinario y esquelticas asociadas.

En el sndrome de insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular), los genitales

externos pueden tener una apariencia normal, pero el vello pbico y axilar est disminuido, el
desarrollo de las mamas es incompleto y la vagina tiene una longitud variable, sin que puedan
identificarse el cuello uterino ni el tero.

Est indicado determinar el cariotipo si se sospechan estados intersexuales (v. Estados

intersexuales en cap. 261). La fusin de los labios y el agrandamiento del cltoris (con o sin
formacin de uretra peneana) se observa en mujeres expuestas a andrgenos durante los
primeros 3 meses del desarrollo fetal y en pacientes con hiperplasia adrenal congnita,
hermafroditismo verdadero o virilizacin inducida por frmacos (v. Hiperfuncin de la corteza
adrenal en cap. 9 e Hiperplasia adrenal congnita en cap. 269). El desarrollo posnatal de una
clitoromegalia significativa requiere una importante estimulacin hormonal y, en ausencia de
antecedentes de ingesta de esteroides exgenos, se debe sospechar la presencia de un tumor
secretor de andrgenos.

La inspeccin visual de la mucosa vaginal y del moco cervical es importante por su gran
sensibilidad a los estrgenos. Bajo la influencia estrognica, la mucosa vaginal progresa
durante la maduracin sexual de un tejido rojo brillante, con escasas secreciones fluidas, a una
superficie rugosa de un apagado gris-rosa, con copiosas secreciones espesas.

Una carga de progestgenos puede ayudar a valorar la competencia del endometrio y el nivel
de estrgenos endgenos. Se administra acetato de medroxiprogesterona, 5-10 mg/d v.o.
durante 5 d o progesterona oleosa 100-200 mg i.m. El sangrado confirma la presencia de un
endometrio normal y de suficientes estrgenos para estimular el crecimiento endometrial y
ayuda a establecer el diagnstico (p. ej., mujeres con anovulacin crnica sangran, mientras
que aqullas con fallo ovrico prematuro no lo hacen). Si no se produce sangrado, ste
aparece administrando estrgenos activos v.o. (p. ej., estrgenos conjugados 2,5 mg/d durante
21 d, aadiendo acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg v.o. durante los ltimos 5 d) si no
hay una anomala uterina. Las mujeres con sndrome de Asherman o con afectacin
endometrial tuberculosa pueden no sangrar.

Datos de laboratorio

Debern determinarse las concentraciones sricas basales de hormona foliculoestimulante

(FSH), prolactina y hormona estimulante del tiroides (TSH) en todas las mujeres con amenorrea
para confirmar la sospecha clnica. La prolactina est elevada en ms del 30% de las mujeres
amenorreicas. Si la prolactina est elevada (generalmente >20 ng/ml [>888 pmol/l]), deber
repetirse la medicin, ya que puede aumentar sus niveles por estmulos no especficos, como
estrs, sueo e ingesta de alimentos. Si la funcin tiroidea es normal y la prolactina est
elevada, se precisa otra evaluacin para descartar una hormona hipofisaria secretora de
prolactina y otros trastornos. Un aumento de la TSH (>5 mU/l) sin elevacin de la prolactina
indica la presencia de hipotiroidismo primario. Sin embargo, en el hipotiroidismo primario, el
aumento de la secrecin de hormona liberadora de tirotropina estimula en algunas mujeres la
produccin de prolactina, as como el aumento de TSH. El aumento de FSH (>30 UI/l) es
sugestivo de insuficiencia ovrica.

Si los niveles de prolactina, TSH y FSH permanecen normales o disminuidos, el posterior

estudio debe basarse en la presentacin clnica. Los niveles de hormona tiroidea deben
medirse si se sospecha la presencia de disfuncin tiroidea. En mujeres hirsutas deben
estudiarse los niveles sricos de testosterona y dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS). Ante
niveles de testosterona >200 ng/dl se debe investigar la posible existencia de un tumor
productor de andrgenos, con mayor frecuencia de origen ovrico. Niveles de DHEAS del doble
del lmite superior normal para el laboratorio deben hacer sospechar una neoplasia suprarrenal.
No es necesario realizar pruebas extensas si los niveles de testosterona o DHEAS no estn
considerablemente elevados, debido a que esto elimina la posibilidad de una causa grave.
Niveles ligeramente aumentados de testosterona y DHEAS sugieren la existencia de un
sndrome del ovario poliqustico, pero estos niveles permanecen normales en algunas mujeres
hirsutas con este sndrome, ya que el aclaramiento de los andrgenos y los niveles de sus
protenas transportadoras estn alterados.
La hiperplasia adrenal congnita del adulto debe considerarse cuando una mujer presenta
hirsutismo severo de inicio puberal, unos importantes antecedentes familiares de hirsutismo,
una estatura inferior a la esperada comparada con otros miembros de la familia o niveles
sricos de DHEAS >500 mg/dl. Los niveles de 17-hidroxiprogesterona estn elevados en
mujeres con hiperplasia adrenal congnita. Si se sospecha sndrome de Cushing, es necesario
investigar un exceso de cortisol (v. cap. 9).

La medicin de los niveles sricos basales de hormona luteinizante (LH) puede ayudar a
diferenciar el sndrome del ovario poliqustico de la disfuncin hipotalmica o hipofisaria. En el
sndrome del ovario poliqustico, los niveles circulantes de LH estn a menudo elevados,
aumentando el cociente LH/FSH. En la disfuncin hipotalmica o hipofisaria, los niveles de LH
y FSH son normales o estn diminuidos.

La radiografa de la silla turca est indicada en mujeres eutiroideas con hiperprolactinemia y en

mujeres con niveles de gonadotropinas disminuidos (tpicamente LH y FSH <7 UI/l),
independientemente de los niveles de prolactina, para descartar una neoplasia hipofisaria (v.
cap. 7). No se deben efectuar radiografas de la silla turca en pacientes hipotiroideas con
hiperprolactinemia moderada y amenorrea-galactorrea debido a que cualquier agrandamiento
de la silla turca volver a la normalidad despus de la adecuada restitucin de las hormonas
tiroideas. La TAC o la RMN de la silla turca determinarn si la paciente presenta una extensin
supraselar del tumor hipofisario o un sndrome de silla turca vaca (en el cual la silla turca se
halla agrandada pero su contenido est reemplazado por LCR). La determinacin de los
campos visuales est indicada cuando la neoplasia hipofisaria tiene un dimetro 10 mm en la
radiografa o hay evidencia de extensin supraselar. Se requiere el estudio de la funcin
hipofisaria, especialmente de las funciones adrenal y tiroidea, cuando se encuentre un tumor de
gran tamao o se sospeche panhipopituitarismo.

La ecografa y la TAC son capaces de localizar generalmente un tumor productor de

andrgenos antes de su extirpacin quirrgica. La angiografa selectiva de la vena adrenal y
ovrica, que raramente est indicada, debe realizarse solamente en centros especializados.
Los tumores deben ser biopsiados intraoperatoriamente para valorar su posible malignidad.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa. No existe una terapia ideal para el sndrome del ovario
poliqustico. Las pacientes pueden precisar tratamiento para inducir la ovulacin si se desea un
embarazo (v. Disfuncin ovulatoria en cap. 245), para prevenir la hiperplasia endometrial
inducida por estrgenos o para minimizar el hirsutismo o los efectos a largo plazo del
hiperandrogenismo (p. ej., enfermedad cardiovascular, hipertensin).

En las mujeres que padecen sndrome del ovario poliqustico y desean un embarazo, la
terapia de primera eleccin para inducir la ovulacin es el citrato de clomifeno 50-100 mg/d
durante 5 d por su simplicidad y su alto nivel de xito (75% de las mujeres ovulan, 35-40% de
embarazos). Otros mtodos para inducir la ovulacin incluyen: gonadotropinas exgenas, FSH
humana purificada, administracin pulstil de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH),
reseccin ovrica parcial y legrado ovrico. Estos dos ltimos solamente se utilizan cuando
fallan el resto de los mtodos, especialmente cuando la fertilidad es una preocupacin, ya que
se pueden formar adherencias plvicas tras la ciruga.

En las mujeres con sndrome del ovario poliqustico que no ovulan, no son hirsutas y no
desean un embarazo, se deben administrar progestgenos intermitentes (p. ej., acetato de
medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. durante 10 a 14 d de 1 a 2 meses) o anticonceptivos
orales, para reducir el riesgo aumentado de hiperplasia y cncer endometrial y para minimizar
los niveles circulantes de andrgenos. Los anticonceptivos orales deben administrarse
nicamente a las mujeres en edad premenopusica, no fumadoras y que no presentan otros
factores de riesgo (v. Anticonceptivos orales en cap. 246). Las mujeres tratadas con
progestgenos intermitentes deben ser advertidas de la necesidad de usar anticoncepcin, ya
que existe una posible (aunque no probada) asociacin entre los defectos al nacimiento y el
uso de estas hormonas al inicio del embarazo.
En las mujeres con sndrome del ovario poliqustico que no ovulan, son hirsutas y no
desean un embarazo, se deben de recomendar los tratamientos fsicos (p. ej., teido,
electrolisis, depilacin manual, depilacin a la cera). No existe ningn frmaco que constituya el
tratamiento ideal o completamente efectivo. Los anticonceptivos orales son el tratamiento de
primera lnea para el hirsutismo leve. Suprimen las secrecin de gonadotropinas y esteroides
sexuales y aumentan la produccin de la hormona transportadora de esteroides sexuales,
reduciendo de este modo los niveles de testosterona libre biolgicamente activa. Los
resultados, a menudo mnimos, no se manifiestan hasta pasados varios meses. Todas las
formulaciones de anticonceptivos orales son igualmente efectivas, pero aqullas con menores
efectos secundarios andrognicos son las preferidas. Cuando los anticonceptivos orales estn
contraindicados o no se desea su administracin, se puede administrar un progestgeno oral
(acetato de medroxiprogesterona 5-20 mg/d). Los efectos secundarios de los progestgenos
incluyen mastodinia, hinchazn y depresin.

Otros frmacos utilizados para el tratamiento del hirsutismo incluyen el acetato de ciproterona,
un potente progestgeno y antiandrgeno, que parece controlar el hirsutismo en un 50-75% de
las mujeres afectas. Se usa para tratar mujeres hirsutas en todo el mundo, pero no est
aprobado en Estados Unidos porque produce cncer de mama en perros y anomalas fetales
cuando se administra a ratas preadas. La espironolactona es un diurtico suave que inhibe la
biosntesis de andrgenos y compite con ellos por sus receptores en los tejidos diana. Dosis de
100-200 mg/d v.o. son efectivas. Los efectos adversos incluyen: diuresis inicial, alteraciones
posturales (p. ej., sncope, hipotensin), mastodinia y sangrado uterino irregular. Sus efectos a
largo plazo son desconocidos, como lo son sus efectos en un feto en desarrollo; por lo que se
debe usar anticoncepcin.

Los glucocorticoides no estn indicados en la mayora de las mujeres hirsutas, ya que no existe
ninguna ventaja de la supresin adrenal sobre la ovrica y la fuente de exceso de andrgenos
es predominantemente ovrica en la mayora de las mujeres hirsutas. Los glucocorticoides
deben administrarse nicamente en la hiperfuncin adrenal, o en los defectos enzimticos de la
sntesis esteroidea. Los agonistas y antagonistas de la GnRH pueden ser tiles en el
tratamiento del hirsutismo. Estos frmacos suprimen las gonadotropinas y con ello la secrecin
de esteroides sexuales, produciendo una ooferectoma mdica. Est en estudio el uso tpico
de antiandrgenos efectivos.

En mujeres con disfuncin hipotalmica, el consejo psicolgico o un cambio en el estilo de

vida inducen a menudo la ovulacin. El citrato
de clomifeno raramente induce la ovulacin. Si estas medidas no resultan efectivas, puede
requerirse el uso de gonadotropinas exgenas o la terapia pulstil con GnRH.

Para la prevencin de la osteoporosis, en las mujeres que padecen anovulacin crnica

hipotalmica o hipofisaria, niveles de estrgenos circulantes disminuidos y que no
desean un embarazo se pueden administrar 0,625-1,25 mg/d v.o. de estrgenos conjugados,
0,625-1,25 mg/d v.o. de estrgenos esterificados, 0,5-1,0 mg/d v.o. de 17b-estradiol
micronizado o 0,05-0,1 mg de 17b-estradiol intradrmico aplicado dos veces por semana al que
se aade 5-10 mg/d v.o. de acetato de medroxiprogesterona en los primeros 12 a 14 das de
cada mes o 2,5 mg/d de acetato de medroxiprogesterona durante todo el mes. Las mujeres
sexualmente activas pueden utilizar los anticonceptivos orales como tratamiento hormonal
sustitutivo.

INSUFICIENCIA OVRICA PREMATURA

(Menopausia prematura)

Trastornos que afectan a mujeres <40 aos, produciendo sntomas y signos debidos a
deficiencia de estrgenos y niveles elevados de gonadotropinas circulantes (especialmente
FSH) y niveles bajos de estradiol.

Diversos trastornos pueden causar insuficiencia ovrica prematura (v. tabla 235-2).
Diagnstico

Los niveles de gonadotropinas estn elevados en todas las pacientes. Debe determinarse el
cariotipo en pacientes <30 aos con diagnstico de insuficiencia ovrica basado en los niveles
elevados de gonadotropinas. La presencia de un cromosoma Y requiere laparotoma o
laparoscopia y la extirpacin del tejido gonadal para evitar la formacin de tumores malignos,
que ocurre en el 25% de estas mujeres. No es necesaria la evaluacin gentica en mujeres
>35 aos que presenten niveles elevados de gonadotropinas, ya que no se han descrito
neoplasias gonadales en este grupo de edad; en estas mujeres debe asumirse la existencia de
una menopausia prematura.

Entre las determinaciones sanguneas para descartar trastornos autoinmunes se incluyen:

velocidad de sedimentacin, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. Otras
determinaciones incluyen niveles sricos de calcio y fsforo para descartar hipoparatiroidismo,
pruebas de funcin tiroidea y anticuerpos para descartar tiroiditis y un cortisol matutino para
descartar hipoadrenalismo, as como hemograma, protenas totales y relacin
albmina/globulinas. Los niveles sricos de gonadotropinas y estradiol se determinarn una vez
a la semana durante 2-4 sem; si los niveles de LH estn siempre por encima de los niveles de
FSH o si el estradiol est siempre por encima de 50 pg/ml, deben existir folculos ovricos.

Tratamiento

Debe administrarse terapia estrognica sustitutiva en mujeres con insuficiencia ovrica

prematura y que no desean embarazo (para mujeres que padecen anovulacin crnica y no
desean embarazo, v. ms atrs). Se les debe advertir que la falta de sangrado como respuesta
a los progestgenos puede indicar embarazo (en alrededor del 5-10%). Para aquellas que
desean embarazo, existe la posibilidad de la donacin de ovocitos, con produccin artificial de
ciclos mediante la administracin de estrgenos y progesterona exgenos, de tal manera que
los ovocitos fertilizados in vitro puedan ser transferidos a un endometrio adecuadamente
estimulado.
 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Excesiva duracin (menorragia) o cantidad excesiva de menstruacin (menorragia o

hipermenorrea) o ambas; menstruaciones demasiado frecuentes (polimenorrea); hemorragia
no menstrual o intermenstrual (metrorragia) o hemorragia posmenopasica (cualquier
hemorragia que se produzca >6 meses tras el ltimo perodo menstrual normal en la
menopausia).

La hemorragia uterina anormal se debe a causas orgnicas en alrededor del 25% de las
pacientes y a anomalas del eje hipotlamo-hipfisis-ovario (hemorragia uterina disfuncional) en
el resto. La edad es el factor ms importante; las causas orgnicas, incluyendo las neoplasias
ginecolgicas, son ms frecuentes a medida que aumenta la edad. La causa ms comn de
hemorragia uterina anormal es la hemorragia uterina disfuncional (v. ms adelante).

Lactancia e infancia. Las nias recin nacidas pueden tener pequeas prdidas durante
algunos das debido a la estimulacin del endometrio in utero por los estrgenos placentarios.
Cualquier otra hemorragia del aparato reproductor es rara en la infancia y requiere
investigacin. La causa ms comn la constituyen las lesiones traumticas accidentales de la
vulva y la vagina. La vaginitis (a menudo como resultado de un cuerpo extrao), el prolapso del
meato uretral y los tumores del tracto genital tambin pueden presentarse con hemorragia. Los
tumores ovricos en general no presentan hemorragia, excepto que sean
endocrinolgicamente activos. La pubertad precoz (v. tambin cap. 275) siempre se debe tener
en cuenta en el diagnstico diferencial de una hemorragia en la infancia y se reconoce
habitualmente por el desarrollo de caractersticas sexuales secundarias. En muchos casos la
causa de la hemorragia se desconoce, pero puede deberse a ingestin de frmacos, lesiones
del SNC, hipotiroidismo o neoplasias suprarrenales u ovricas.

Los sntomas de presentacin son hemorragia y secrecin vaginal en >80% de los casos de
adenosis vaginal y adenocarcinoma de clulas claras de vagina y cuello uterino. Estas lesiones
se han relacionado con la exposicin in tero al dietilestilbestrol, y se diagnostican por citologa
y biopsia dirigida colposcpicamente de las reas sospechosas. En ausencia de malignidad, la
mayora de las lesiones no requieren tratamiento, pero debe hacerse un seguimiento peridico.

Edad reproductora. Los trastornos hematolgicos primarios o secundarios con alteraciones de

la coagulacin pueden dar lugar a hemorragia anormal en los aos reproductores. Est
indicada la evaluacin hematolgica en adolescentes y en otras pacientes con una historia
sugestiva de alteraciones de la coagulacin. Por ejemplo, la presentacin ms comn de la
enfermedad de Von Willebrand en las mujeres es la hemorragia uterina disfuncional.

Las complicaciones del embarazo son las causas orgnicas ms frecuentes de hemorragia
anormal en mujeres en edad reproductora. Las pacientes que presentan sntomas de embarazo
o un embarazo incipiente confirmado y hemorragia uterina sufren un aborto espontneo en
aproximadamente la mitad de los casos. El embarazo ectpico (v. cap. 252) y la enfermedad
trofoblstica gestacional (v. cap. 241) son las entidades ms importantes a considerar en el
diagnstico diferencial. La endometriosis y la infeccin de los productos retenidos de la
concepcin suelen causar hemorragia poco despus del parto o aborto, pero a veces lo hacen
despus de 2 sem (v.cap. 254).

La hemorragia vulvar en los aos reproductores se debe casi siempre a traumatismos.

Entre las lesiones vaginales que causan hemorragia se incluyen la adenosis vaginal y la
malignidad (v. cap. 241). La vaginitis causa hemorragia ms frecuentemente en las nias y en
las mujeres posmenopasicas porque su mucosa vaginal es ms delgada, pero en casos
severos puede causar pequeas prdidas durante los aos reproductores. El tejido de
granulacin formado tras ciruga (especialmente histerectomas) puede causar hemorragias.
Puede ser necesario realizar una biopsia para descartar un proceso maligno. Aunque en la
mayora de los casos la cauterizacin con nitrato de plata o crioterapia puede detener la
hemorragia, las lesiones amplias pueden requerir reseccin quirrgica.
Entre las lesiones del cuello uterino que causan hemorragia se incluyen: carcinoma cervical (v.
cap. 241), lesiones cervicales benignas, cervicitis (raramente causa hemorragia, excepto
cuando se asocia a ectropin del crvix, pero puede causar secrecin vaginal teida de
sangre), plipos cervicales o endometriales (que causan hemorragia tras el coito), miomas
submucosos (que causan hemorragia intermenstrual, metrorragias o polimenorreas) y
condilomas acuminados del crvix.

La adenomiosis (invasin benigna del miometrio por el endometrio) es un trastorno comn que
causa sntomas en un pequeo porcentaje de pacientes, ms frecuentemente al final de los
aos reproductores. Las quejas ms comunes son la presencia de menorragia y el sangrado
intermenstrual, seguidos de dolor plvico inespecfico y presin vesical y rectal. En la
exploracin ginecolgica, el tero se palpa agrandado, globuloso y ms blando de lo normal, y
puede haber fibroides (leiomiomas) asociados. La RMN ayuda a realizar el diagnstico previo a
la ciruga. Si el diagnstico era correcto, la histerectoma alivia los sntomas en todos los
pacientes. Los anticonceptivos esteroideos y los agonistas de la GnRH no son muy efectivos.

Los leiomiomas se encuentran en el 40% de las mujeres de 40 aos; solamente unos pocos
son sintomticos y requieren tratamiento. Pueden causar cualquier anormalidad hemorrgica
(v. cap. 240).

Los quistes ovricos funcionantes son relativamente comunes y >50% de pacientes presentan
trastornos menstruales, que comprenden desde amenorrea a menorragia. En mujeres jvenes
las masas qusticas anexiales pueden desaparecer espontneamente. Las masas anexiales >5
cm que persisten durante >1 mes requieren exploracin quirrgica para descartar una
neoplasia. Aunque cualquier tumor ovrico puede causar hemorragia uterina, sta es frecuente
nicamente en las neoplasias endocrinolgicamente activas (v. cap. 241).

La disfuncin tiroidea tambin puede asociarse a irregularidades menstruales. Puede haber

menorragia, aunque la oligomenorrea y amenorrea son ms comunes.

Posmenopausia. En toda mujer posmenopusica que presenta hemorragia genital se

debendescartar procesos malignos ginecolgicos
(v. cap. 241). Entre los procesos benignos asociados a hemorragia posmenopasica, los ms
frecuentes son la vaginitis atrfica, el endometrio atrfico, los plipos endometriales y la
hiperplasia endometrial. En el endometrio atrfico se desconoce an la causa del sangrado.
Los plipos endometriales no requieren tratamiento tras el legrado diagnstico, pero las
pacientes deben vigilarse por la posible recurrencia. La hiperplasia endometrial debe ser
tratada por lo general con un progestgeno o histerectoma (v. ms adelante).

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

(Hemorragia uterina funcional)

Hemorragia uterina anormal no asociada a tumor, inflamacin o embarazo.

La hemorragia uterina disfuncional, la causa ms frecuente de sangrado uterino anormal, es un

diagnstico de exclusin. Se suele producir a edades extremas de la vida reproductora; >50%
delos casos ocurren en mujeres mayores de 45 aos y el 20% en adolescentes. Puede
presentarse en ciclos anovulatorios (>70% de episodios) u ovulatorios. La hemorragia en
mujeres anovulatorias suele ser el resultado de la estimulacin del endometrio por estrgenos
sin oposicin (p.ej., en mujeres que ingieren estrgenos exgenos o que presentan anovulacin
normogonadotrpica), que puede producir hiperplasia endometrial. El endometrio, engrosado
por los estrgenos, se desprende de forma incompleta e irregular y la hemorragia es irregular,
prolongada y, a veces, profusa. En los ciclos ovulatorios la hemorragia suele deberse a
anomalas de la fase ltea. La hemorragia uterina disfuncional es frecuente en mujeres con
sndrome del ovario poliqustico. Un 20% de las mujeres con endometriosis (v. cap. 239)
presenta hemorragia uterina disfuncional de causa desconocida.
Por la historia clnica y la exploracin fsica no es posible determinar si existe hiperplasia
endometrial. La medicin del grosor endometrial durante la ecografa transvaginal puede
ayudar a evaluar la hiperplasia. En mujeres anovulatorias un grosor 4 mm raramente se
asocia con hiperplasia; un grosor >4 mm puede ser normal o indicar hiperplasia o cncer. Las
mujeres 35 aos, aquellas que tienen un sndrome del ovario poliqustico y/o una historia
prolongada de hemorragias anovulatorias y las mujeres obesas deben someterse a una biopsia
endometrial antes de iniciar tratamiento mdico, ya que presentan un riesgo aumentado de
padecer un carcinoma endometrial (v. cap. 241). Se debe determinar el Hto y la Hb para
evaluar la cronicidad y gravedad de la hemorragia.

Tratamiento

El tratamiento vara segn la edad de la paciente, el grado de hemorragia, la valoracin

anatomopatolgica del endometrio y el deseo de la paciente. Incluso los episodios agudos de
hemorragia profusa en mujeres anovulatorias pueden tratarse, en general, administrando un
anticonceptivo oral combinado cada 6 h durante 5-7 d. La hemorragia debe detenerse a las 12-
24 h, pero normalmente termina, a menudo con calambres, 2-4 d despus de finalizar el
tratamiento. Las recidivas se pueden evitar administrando de forma cclica anticonceptivos
orales combinados durante por lo menos 3 meses. Si no se reinician las menstruaciones
cclicas y la paciente no desea un embarazo, o si el empleo de anticonceptivos orales est
contraindicado la paciente se puede tratar con progestgenos (acetato de medroxiprogesterona
5-10 mg/d v.o. durante 10-14 d cada mes).

Una forma alternativa de tratamiento de un episodio agudo de hemorragia anovulatoria es la

administracin de 25 mg i.v./4 h de estrgenos conjugados hasta el cese del sangrado.
Simultneamente o dentro de los 2-3 d siguientes al inicio de la administracin de los
estrgenos debe comenzarse la administracin de un progestgeno (acetato de
medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. durante 10 d). Se produce una hemorragia por retirada
tras la interrupcin del tratamiento. La paciente debe recibir a continuacin anticonceptivos
orales durante al menos 3 ciclos. El legrado uterino est indicado si la paciente no responde a
la terapia hormonal (como indica una biopsia subsiguiente) o si persiste el sangrado irregular.

Se puede ofrecer un tratamiento con anticonceptivos orales cclicos o un progestgeno si no se

desea embarazo en mujeres con hemorragia anovulatoria no profusa.

Si se desea embarazo, se puede administrar citrato de clomifeno para inducir la ovulacin. Para
tratar la disfuncin ltea puede utilizarse citrato de clomifeno, o 1.500-2.500 UI de
gonadotropina corinica humana i.m. al segundo o tercer da, comenzado en el da 2 tras la
ovulacin y 50 mg/d i.m. de progesterona oleosa o 50 mg 2/d de supositorios vaginales de
progesterona.

Las mujeres con hiperplasia adenomatosa atpica (detectada en la biopsia) presentan riesgo de
desarrollar adenocarcinoma endometrial, por lo que antes de iniciar cualquier terapia se debe
realizar un legrado fraccionado junto con una histeroscopia para descartar un posible
carcinoma. Se recomiendan 20-40 mg/d v.o. de acetato de medroxiprogesterona durante 3-6
meses. Si la repeticin de la biopsia endometrial muestra resolucin de la hiperplasia, la mujer
puede ser tratada con acetato de medroxiprogesterona cclico (5-10 mg/d v.o. durante 10-14 d
cada mes) o con citrato de clomifeno para inducir la ovulacin si se desea embarazo. La
histerectoma se realizar solamente si el tratamiento mdico es inefectivo. Las mujeres con
hiperplasia qustica benigna o hiperplasia adenomatosa pueden ser generalmente tratadas con
acetato de medroxiprogesterona cclico, aunque se debe repetir la biopsia a los 3 meses.