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NDICE
P REUMTICO
P DIABTICO
6 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Trauma
CLASSIFICAO
UNIVERSAL (modificada por Gartland)
AO/ASIF
Frykman
Thomas (Goyrand-Smith)
Melone
Universal(Rayhack)
Tipo I: extra-articular sem desvio
Tipo II: extra-articular com desvio
A: redutivel, estavel
B: redutivel, instavel
C: irredutivel
Tipo III: intra-articular sem desvio
Tipo IV: intra-articular com desvio
A: redutivel, estavel
B: redutivel, instavel
C: irredutivel
D: complexa
AO/ASIF
A - extra-articular
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 7
B - articular parcial
1-sagital
2-rebordo dorsal(Barton)
3-rebordo volar(Barton)
C - articular completa
1-articular e metafisaria simples
2-articular simples e metaf complexa
3-articular e metafisaria complexas
Frykman
Tipo I: extra-articular sem fx ulna
Tipo II: exta-articular com fx ulna
Tipo III: intra-articular radiocarpica sem fx ulna
Tipo IV: intra-articular radiocarpica com fx ulna
Tipo V: intra-articular radioulnar sem fx ulna
Tipo VI: intra-articular radioulnar com fx ulna
Thomas (Goyrand-Smith)
Tipo I: extra-articular (Smith)
Tipo II: intra-articular dorsal
Tipo III: intra-articular radiocarpica volar (Barton)
8 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Fernandez/Palmer(mecanismo de leso)
I: Angulao
II: Cisalhamento
III:Compresso
IV: Avulso
V: Fraturas combinadas
Melone
Tipo I: Fraturas estveis sem desvio
Tipo II: Instaveis, Die Punch. Com desvio e cominuio dos crtex anterior e posterior.
II A: Redutiveis
II B: Irredutiveis
Tipo III: Fratura Spike Cisalhamento. Instavel.
Tipo IV: Frauta Split. Instavel. Podendo ter rotao dos fragmentos palmares e
distais.
TRATAMENTO
NO CIRURGICO: reduo fechada seguida de imobilizao(Sugar tong 30
graus de supinao com leve desvio ulnar e flexo, com realizao prvia do bloqueio
do hematoma fraturrio com 10 ml de Lidocaina). Utilizado para as fraturas
extraarticulares sem desvio ou com desvio redutveis e estaveis.
CIRRGICO: Pinos(fios), Fixao externa e placas.
Pinos: Depalma(modificado por Toledo), Kapandji(intrafocal),... Deve-se ter
uma cortical integra pois os fios servem como contraforte. Indicado nas fraturas
redutveis instveis.
Fixador externo: vrias formas(Ulson,...). Usado por 6 semans. Fazer uma
minivia para visualizar os tendes e estruturas vasculonervosas. No realizar
distrao na articulao mediocrpica.
Ficao interna: Placas de localizao volar(extraarticular ma fossa do
pronador ou justarticular proximal a linha dgua) ou dorsal.
COMPLICAES
Complicaes de partes moles(DSR, Sind compatimental, ruptura tendes devido a
proeminncia dos implantes ou ao tratamento conservador) ou ssea(Consolidao
viciosa ou pseudoartrose).
Fratura do antebrao
Guto
As fraturas do radio e ulna sao causadas por uma infinidade de mecanismos, sendo os
mais comuns os acidentes automobilisticos, queda, trauma esportivo, trauma
direto(luta)e FAF.Sao mais comuns em homens. A incidencia de fraturas expostas do
antebrao alta s nao sendo superior a da tibia.
Classificaao
AO22
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 11
Tratamento
Tratamento de escolha Reduao cruenta e fixaao com placas DCP 3,5mm com pelo
menos 6 corticais em cada fragmento.
Fixaao externa pode ser utilizada se lesao importante de partes moles, perda ossea
importante,grande contaminaao.
A cirurgia deve ser iniciada pelo osso mais facil, geralmente a ulna, ou pelo osso que
possui a fratura mais simples.
A fixaao com haste intramedular apresenta controle ruim dos fragmentos osseos,
alinhamento anatomico dificil,alta incidencia de pseudoartrose.Indicaoes: fraturas
segmentares, pseudoartrose apos fixaao com placa, PTZ, fraturas expostas com perda
ossea e lesao grande de partes moles. (Gustillo IIIa)
Complicaoes
Fatores de risco sao fratura exposta, infecao, TCE, retardo na fixaao, estreitamento
do espao interosseo por reduao nao anatomica, parafusos longos no espao
interosseo,uso de enxerto abundante, utilizaao de via nica.
Fratura de Galeazzi
Carla
I-Definio
II-Mecanismo de trauma
III-Epidemiologia
-leso incomum
IV-Quadro clnico
-inchao, hipersensibilidade,dor
V-Imagem
-RX AP e P
VI-Classificao
C (complexo)
VII-Tratamento
*Jupiter:se houver fx da base do estiloide ulnar, sua fixao pode estabilizar a ARUD
VIII-Complicaes
TARO2007
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 15
TARO 2006
187. Na fratura-luxao de GALEAZZI, o mecanismo de leso a
queda sobre a mo espalmada com o antebrao em supinao.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
193. Na fratura de GALEAZZI, o principal fator de irredutibilidade da
articulao radiulnar distal a interposio do tendo extensor
ulnar do carpo.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
Epidemiologia
Comum. 3 a 5% de todas fraturas.
Anatomia
Mecanismo de Trauma
Quadro Clnico
Imagens
Classificao
- Descritiva
- AO 1 mero/ 2 difise
12-A3
12-A1 12-A2
Simple Transverse
Spiral Oblique (>30)
fractures (<30)
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 17
Tratamento
No cirrgico
18 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Cirrgico
Leses mltiplas.
Fraturas patolgicas.
Leso vascular.
Cotovelo flutuante.
Fratura segmentar.
Extenso intrarticular.
Fraturas expostas.
Pseudoartrose.
Obesidade(Sbotinho).
Vias de acesso:
Tcnicas
Reabilitao
Complicaes
Leso do nervo radial: at 18% dos casos. Mais comum nas fraturas do
tero mdio, apesar da sua associao com a fratura do tero distal de Holstein-
Lewis. Maioria trata-se de neuropraxia ou axoniotmese. Retorno da funo em 3
a 4 meses. Lacerao mais comum nos ferimentos abertos e por projteis.
Paralisia secundria pode ocorrer durante tentativas de reduo (tratamento
controverso; Campbell e Sbotinho recomendam explorao). Abordagem
cirrgica indicada aps 4 meses sem evidncia de recuperao
eletromiogrfica. Os resultados da abordagem tardia so to bons quanto da
precoce(Rockwood).
20 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Fratura da pelve
Tremosso
1.definicao:
2.anatomia:
-e formada pela unia do sacro e 2 ossos inominados formados pela fuso da cartilagem
trirradiada.
-temos ainda o sacro tuberoso responsvel junto com os sacroiliacos pela estabilidade
vertical.
-estabilidade plvica:
2.etiologia:
3.epidemiologia:
-lesoes associadas: bexiga 20%, uretral 12% (sexo masculino) e neurolgica 8%.
4.quadro clinico:
clinico:
5.exames de imagem/laboratrio:
Imagem:
-RX:
-AP da pelve.
-fx de acetbulo.
-TC:
-RM:
-SINAIS DE INSTABILIDADE:
6.classificao:
-YOUNG BURGESS:
CL 2 fratura em CRESCENTE.
-TILE AO:
-TIPO A estvel.
-C1 unilateral.
-Tto conservador:
-Reabilitacao:
-Tto cirrgico:
-FIX EXT.
-FIXACAO INTERNA.
-CONSIDERACOES ESPECIAIS:
-Reab:
-mobilizacao precoce.
8.complicacoes:
Fratura do acetbulo
Bernardo
Diagnstico
Mecanismo de Leso
Depende da posio da cabea do fmur: se rodada interna ->fratura da coluna
posterior. Se rodada externa -> fratura da coluna anterior. Se abduzida ->face inferior
do acetbulo. Se aduzida -> face superior da abbada.
Sinais e Sintomas
Pesquisar leses associadas. Notar algum grau de rotao ou encurtamento do
membro em questo. Exame neurovascular.
Avaliao radiogrfica
Acetbulo em Y, visto lateralmente. Braos do Y so as colunas.
Coluna Anterior: Vai a crista ilaca at a snfise pbica, incluindo parede anterior.
Coluna Posterior: Incisura isquitica at ramo pbico inferior, incluindo acetbulo,
parede posterior e tuberosidade isquitica.
REA SUPERIOR OU DE SUSTENTAO DO PESO: inclui parte da coluna anterior e
posterior, tem sido chamado de abobada ou teto do acetbulo.
Exames necessrios: R-x AP, obliqua interna e externa(alar e
obturatriz) e TC.
Radiografia AP: Linha ileopectinea(coluna anterior), Linha ilioisquiatica(coluna
posterior), lbio anterior(parede anterior) e lbio posterior(parede posterior) e gota
de lgrima.
Obliqua Obturatriz: Coluna anterior(CA) e parede posterior(PP).
Obliqua Alar(Iliaca): Coluna posterior(CP) e parede anterior(PA).
Sinal do esporo: Fx dupla coluna.
CLASSIFICAO
Letournel (Simples e Associadas):
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 27
B1: Transversa + PP
B2: Em forma de T
B3: Anterior com hemitransversa posterior
Tipo C: Articulares completas Acetabulo flutuante
C1: Duas colunas variedade alta
C2: Duas colunas variedade baixa
C3: Duas colunas com invaso da sacroiliaca
Obs.: Modificadores que simbolizam os indicadores prognsticos.
As fraturas da parede posterior nunca devero ser fixadas apenas com parafusos de
compresso.
Fraturas em forma de T ocasionam uma ruptura da capsula posterior, diferentemente
do que ocorre com as fraturas anteriores com hemitransversas posteriores, que
geralmente a reduo da coluna anterior reduz a coluna posterior.
Fratura das duas colunas: acetbulo flutuante, separao do acetbulo do esqueleto
axial.
Quadril instvel: acomentimento de mais de 40% da PP, fraturas envolvendo desvios
da rea de sustentao do peso(posterior e superior), dor excessiva quando
flexionado ou apresentar luxavel com 100 de flexo e 10 de aduo sob anestesia.
TRATAMENTO:
Cirurgico: quando se tem instabilidade do quadril, fraturas deslocadas que atravessam
a abobada de sustentao do peso(Ang Matta < 45 em todas incidncias ou
vizualizao da fratura em cortes axiais tomogrficos a partir de 1 cm de distancia do
topo da abobada.)
No cirrgicos: desvios <2mm, mesmo atingindo a rea de sustentao do peso.
Abordagens:
Ilioiinguinal(abordagem a toda coluna anterior e a placa quadriltera, nas
fraturas das duas colunas em que o fragmento posterior for grande.)
Ileofemoral(fratura da coluna ou parede anterior sem prolongamento para a
eminecia ileopectinea).
Kocher-Langenbach(PP e CP, flexionar o joelho)
Ileofemoral estendida(tabua externa do lio, abobada superior, coluna
posterior, alm do acesso acima da incisura isquitica.)
Trirradiada (boa exposio da tabua externa, desde a EIAS at o topo da
incisura isquitica)
Combinada(o paciente dever ficar em dec.lateral)
Osteotomia do grande trocanter para aumentar o acesso ao acetbulo superior. Se
puder optar entre uma abordagem anterior ou posterior, dever ser optado pela
abordagem anterior, devido ao menor risco de leso do nervo citico e menor chance
de ossificao heterotopica.
Instrumental adequado como pina ou clampe de Farabeuf, pina com ponta bifurcada
e pinas angulares. Parafusos corticais de 3.5mm grandes e placas de reconstruo.
COMPLICAES
Frequentes. Mais comuns so tromboembolia e infeco.
Leses neurolgicas: 30 %, principalmente da diviso do fibular do nervo
citico. Deve-se estender o quadril e flexionar o joelho para diminuir a incidncia de
leses iatrognicas.
Ossificao heterotpica: principalmente nas abordagens posteriores.
Quanto a infeco, se a drenagem serosanguinea continuar por mais de 4 dias, o
paciente dever retornar a sala de cirurgia, para desbridamento e irrigao da inciso.
Condrlise: suspeitar de infeco ou presena de metal no interior da
articulao. Pensar tambm em osteoartrose precoce.
Fratura-luxao do quadril
Feijo
Rockwood 6 Ed cap 43
Campbell 11 Ed cap 52
1. Definio
Perda da congruncia articular entre acetbulo e fmur proximal com ou sem fratura
da cabea e/ou parede do acetbulo
2. Etiologia
Trauma indireto
3. Epidemiologia
Jogadores de futebol americano com fxlx posterior: queda sobre joelho com
quadril aduzido: trade caracterstica na RM: pequena fratura parede posterior
acetbulo, leso ligamento iliofemoral, hemartrose
4. Quadro Clinico
Fraturas da pelve
Fraturas do acetbulo
Leses coluna
5. Exames Imagem/Laboratorio
RX bacia AP:
RM: alteraes por necrose avascular podem no estar presentes antes de 6-8
semanas da leso
6. Classificao
Pipkin
Tipo I Luxao posterior com fratura da cabea caudal a fvea
Tipo II Luxao posterior com fratura da cabea proximal a fvea
Tipo III Fratura da cabea associada com fratura do colo
Tipo IV Tipo I, II ou III com fratura associada do acetbulo
32 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Brumback
Tipo 1 Luxao posterior com fratura nfero-medial da cabea
A Fratura mnima da parede acetbulo e quadril estvel aps reduo
B Fratura significativa da parede e quadril estvel aps reconstruo
Tipo 2 Luxao posterior com fratura supero-medial da cabea
A Fratura mnima da parede acetbulo e quadril estvel aps reduo
B Fratura significativa da parede e quadril instvel
Tipo 3 Luxao (direo no especificada) com fratura do colo do fmur
A Sem fratura da cabea
B Com fratura da cabea
Tipo 4 Luxao anterior
A Tipo indentao: depresso supero-lateral da superfcie da cabea
B Tipo transcondral: cisalhamento osteocartilaginoso as superfcie de carga
Tipo 5 Fratura-luxao central
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 33
AO
34 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
7. Tratamento
Reduo fechada:
Tratamento inicial:
Emergncia
Manobras:
Tratamento definitivo
Reduo aberta
Associao com fratura do colo sem desvio: fixar fx colo antes de reduzir o
quadril
Luxaes anteriores
Associao com fratura da cabea do fmur que necessita ser fixada (Herbert,
sutura transssea)
8. Complicaes
Pr-reduo
Leses associadas
Leso n. citico 19% (10-15% parcial ou total), mais comum em fxlx (diviso
fibular mais acometida), 70% (60-70%recuperao funcional
Ps-reduo
Luxao recorrente
Tardias
Necrose avascular:
Osteoartrose:
Ossificao heterotpica:
o Swiontkowski: incidncia mais alta aps RAFI via anterior do que via
posterior
Luxao do quadril
Pedro
Ainda temos a classificao AO para luxaes do quadril na qual 30 D10 lux ante, D11
lux post e D30 a lux obturatoria
sem fx
b. fs da cabea
c. fx acetbulo
Caso reduo fechada tenha sido satizfatoria o paciente liberado com mobilizao
precoce mas desgarga de peso protegida por 2 semanas. Se foi feita a reduo cruenta, a
pretecao da carga deve durar 8 semanas. No caso das fraturas articulares sera liberada
apenar movimentao passiva por 6 semanas e ativa ate 12 quando sera liberdada carga
parcial.
1. Definio:
2. Etiologia
3. Epidemiologia
Principal grupo de risco : mulheres, idosas (risco dobra a cada 5,6 anos aps os 30
em mulheres)65-85, morar em casa de repouso doenas que aumentem o risco de
queda(Alzheimer, Parkinson...)
4. Quadro clinico:
Dor no quadril acometido, nos casos sem desvio ou impactadas podem conseguir
deambular. Membro acometido esta encurtado e rodado externo. Nos idosos
investigar leso de mmss(5 a 10%)
5. Exames imagem/laboratrio
6. Classificao
Singh: osteoporose
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 41
2 transcervical
7. Tratamento
8. Complicaes
Precoces
Infeco
TVP, embolismo (profilaxia com heparina por 6 sem pelo rockwood)
Perda da reduo
Tardia
Pseudo artrose
Necrose assptica
Ossificao heterotopica(20 a40% mas s 6% sintomtico)
Dor
Fratura transtrocanteriana
Guto
Atinge pacientes com mdia de 66 a 76 anos de idade. Sendo que estas fraturas
geralmente acometem pacientes mais idosos que os das fraturas do colo, em mdia 10
anos.
Pacientes com fraturas nao desviadas podem chegar deambulando ao PS.Ja pacientes
com fraturas desviadas sao nao deambuladores e apresentam membro inferior
encurtado e rodado externamente.
Devem ser solicitadas radiografias AP da pelve, cross table lateral para visibilizar a
parede postero-medial e AP com rotaao interna de 10 a 15 graus.
Em caso de duvida diagnostica devemos solicitar uma RNM ou uma cintilografia com
tecnecio.
CLASSIFICACOES
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 45
Evans
AO 31A
1-
Peritrocantricas simples
2- Peritrocantericas multifragmentarias
3- Intertrocantericas
46 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Tronzo
Tratamento
Nao cirurgico
Cirurgico
Opcoes de implantes
-DHS
-Haste Intramedular com bloqueio cefalico utilizado para fraturas instaveis e com
traco de fratura com obliquidade reversa.Nao apresenta resultados superiores ao DHS
salvo na rapidez da reabilitaao do paciente.
Fraturas com maior chance de falha com DHS: fraturas com cominicao postero medial,
fragmentacao do trocanter maior e fratura da parede lateral.
Reabilitaao
48 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Complicaoes
Fratura subtrocantrica
Quarenta
FONTE:CAMPBELL ROCKWOOD
1. DEFINIO
2. EPIDEMIOLOGIA
3. QUADRO CLINICO
4. CLASSIFICAO
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 49
Seinsheimer,1978
.tipo III:A:fx espiral em tres parte, com o trocanter menor destacado do fragmento
proximal
Russel-Taylor,1998
.tipo IA:fx abaixo do trocanter menor, sem acometer o trocanter maior ou a fossa
piriforme
.tipo IB:fx acima do trocanter menor, sem acometer o trocanter maior ou a fossa
piriforme
Fielding
Boyd e Griffin,1949
5. ANATOMIA
6. TRATAMENTO
7. COMPLICAES
Pseudoartrose
Infeco
Definio:
Etiologia:
Epidemiologia:
Anatomia:
Osso longo com estrutura tubular. Apresenta a curvatura anterior do raio de uma
circunferncia de 120cm.
A linha spera divide o trocanter maior e menor bem como os cndilos. Por ela que
entram as A.perfurantes, e no deve ser retirada suas inseres musculares.
Vascular:
O fmur pode ser abordado lateralmente desde o TM ate o cndilo lateral, incisando-
se a fascia lata e elevando-se o vasto lateral.
Leses associadas:
Fraturas no colo femoral, luxaes do quadril, fmur distal, patela, leses meniscais e
ligamentares do joelho.
Colo: 3 a 10% das leses, porem e a leso associada mais no-diagnosticada (de 30 a
57% das vezes)
Frouxido ligamentar em 49% dos casos, leses no menisco medial 26% e menisco
lateral em 28%.
Leses vasculares:
52 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Palpao de pulsos distais a leso e caso haja alguma diminuio comparada ao lado
contra-lateral deve se realizar uma investigao com arteriografia ou US Doppler.
Leses nervosas:
Raras.
Quadro clinico:
Exames de imagem/Laboratrio:
RX do quadril e do joelho.
TC do quadril com cortes de 2mm caso haja suspeita de fratura do colo do fmur.
Classificaes:
0: sem cominuicao
1: pequena cunha. Contato entre os fragmentos principais maior que 50% da cortical.
4: segmentar cominuida.
A: trao simples
Tratamento:
Conservador:
Cirrgico:
Osteossintese com hastes: pode ser realizada em decbito lateral ou supino, com ou
sem o auxilio de uma mesa de trao.
O ponto de entrada mais utilizado e a fossa piriforme. Pode ser utilizado o pice do
grande trocanter em hastes com bloqueios cefalo-medulares, porem seu dimetro e
muito largo e prejudicial em pacientes jovens.
Fixador externo: podem ser utilizados de maneira definitiva ou temporria. Para uma
fixao provisria, normalmente so utilizadas montagens uniplanares laterais ou
antero-laterais com 2 barras.
Complicaes:
Leses neurolgicas:
Raras
Fraqueza muscular:
Deformidade angular:
Deformidade rotacional:
Mais do que 15o torna-se sintomtico.
Ossificao heterotopica:
Refratura:
Quebra de implante:
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 55
Sndrome compartimental:
1 a 2% dos casos.
Podem ser causados por infeco, leso vascular, perdas sseas segmentares e uso de
AINEs.
Infeco:
Menos de 1%.
Rockwood 6 Ed cap 48
Campbell 11 Ed cap 51
1. Definio
2. Etiologia
3. Epidemiologia
Local mais comum de exposio: face anterior da coxa proximal patela (leso
tendo quadriceps)
4. Quadro Clnico
Encurtamento do fmur
5. Exames Imagem/Laboratrio
RX AP + P
6. Classificao
AO 33
A1 Extra articular simples
A2 Extra articular cunha metafisria
A3 Extra articular metafisria complexa
B1 Cndilo lateral (plano sagital)
B2 Cndilo medial (plano sagital)
B3 Frontal (plano coronal)
C1 Articular simples, metafisria simples (T ou Y)
C2 Articular simples, metafisria multifragmentada
C3 Articular multifragmentada
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 57
7. Tratamento
No cirrgico indicaes:
Pacientes no deambuladores
Fraturas irreconstrutveis
Osteopenia severa
Imobilizao
Cirrgico
Parafusos
Placa lmina 95
DCS
Placa condilar
LISS
Fixador externo
8. Complicaes
Agudas
Vascular: a. popltea
Falha na reduo
Tardias
Infeco: 5%
Rigidez do joelho
OA ps-traumtica
Luxao do joelho
Bigorna
Definicao:
Perda da congruencia articular do joelho.
Etiologia:
Traumatica. Pode ocorrer devido a acidentes de alta ou baixa energia (velocidade),
como acidentes esportivos ou automobilisticos.
Epidemiologia:
Ocorre predominantemente em homens jovens vitimas de acidentes automobilisticos
de alta energia.
Sua incidencia esta crescendo atualmente (maior atencao ao diagnostico e melhores
servicos de urgencia).
E estimado que 20% das luxacoes sao reduzidas espontaneamente.
Quadro clinico:
Dor e deformidade.
Nos casos de reducao espontanea, pacientes nao conseguem deambular e apresentam
sinais de instabilidade ligamentar, alem de dor e edema.
Importante: avaliacao neurovascular:
Lesoes associadas:
60 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Vascular: a arteria poplitea passa pelo hiato dos adutores, entra na fossa poplitea
(onde emite 5 geniculares) e sai por um arco fibroso na musculo solear. Com isso
apresenta 2 pontos fixos e 1 movel.
Sao descritas lesoes da a.poplitea em 7 a 64% das luxacoes.
Quando ocorre a luxacao anterior= lesao por tracao da arteria, levando a uma lesao da
intima.
Quando ocorre uma luxacao posterior= lesao por ruptura da arteria.
Avaliacao da lesao vascular pode ser feita por estudos nao-invasivos (indice
tornozelo-braco, US Doppler).
Caso ocorra uma lesao da a.poplitea, deve ser reconstruida em 6 a 8 horas. Caso
contrario ocorre 80% de chance de amputacao.
Caso o paciente nao apresente pulso (pedioso ou TP) com o joelho luxado, e
apos sua reducao nao ocorra sua volta= exploracao imediata. Nao se pode
sugerir que o espasmo vascular possa causar a ausencia de pulso.
Exames imagem
Rx= exame inicial.
RM= deve ser realizada antes da colocacao de implantes metalicos para nao haver
artefatos na imagem.
Classificacao
Kennedy 5 tipos
Anterior mais comum. Associada com lesao arterial por tracao. Mecanismo de
hiperextensao.
Posterior- Lesao arterial pos rompimento. Associada a lesao do mecanismo extensor.
Lateral
Medial
Rotatoria (subdivide-se em 4 grupos anterolateral, anteromedial, posterolateral e
posteromedial). A posterolateral e a mais comum dessas- muitas vezes irredutivel, o
condilo femoral medial fica preso (botoeira) na capsula medial, associada a lesao
nervo fibular e a lesao na pele (exposicao) medial.
Tratamento
Depende do tipo de lesao ligamentar.
Indicacoes:
Precoce (< de 1 semana)= avulsoes osseas.
Aguda (2 a 4 semanas)= lesoes de ambos cruzados.
Retardadas (> 1 mes)= lesoes associadas ou problemas de pele.
Fixador externo dinamico e remocao apos 6 a 8 semanas= verificar estabilidade apos.
Complicacoes
Artrofibrose- Mais de 1/3 dos pacientes. Caso nao ocorra ganho de movimento apos 2
meses (>90o de arco de movimento) deve ser realizada uma artroscopia para a
retirada de debris.
Fratura da patela
Pedro
Os sinais e sintomas sao edema, dor, eventual equimose. Pode haver gap palpavel e
perd da extensao ativa. A perda da extensao ativa indica que houve ruptura do
retinaculo medial e lateral e e importante para definicao do tratamento.
As radiografias devem ser AP, P e axial. Destes o Rx em perfil mostra o desvio articular
e a altura patelar que pode ser calculada pelo indice de insall salvati que e a relacao
entre o maior diametro da patela pela distancia da TAT ate o polo inferior. O normal e
1 porem uma relacao menor que 0.8 indica elevacao da patela. Ainda no perfil, em 90
o polo sup deve ficar abaixo da cortical anterior do femur, e no AP o Polo inferior deve
ficar a menos de 2 cm do plano dos condilos femurais. O Rx axial mostra as fraturas
verticais e defeitos osteocondrais. Existem 3 tecnicas, Houston, Laurin e Merchat. A
tecnica de Merchent e a mais utilizada e deve ser feita com 45 graus de flexao do
joelho e raia inclinado 30 graus com Rx perpendicular
Classificacao
insercao de 55 graus. O retinaculo e composto por duas fascias. A fascia lata e a fascia
dos vastos medial e lateral.
O tratamento cirurgico deve ser instituido toda vez que nao houver indicacao de tto
conservador.
MECANISMO DE LESO
5 causas bsicas: quedas, atividades esportivas(principalmente esqui e futebol fx em
espiral), impactos diretos ou agresses(ficar atento com sd compartimental),
acidentes com veculos e armas de fogo.
No exame fsico observar a dor, deformidade e edema, podendo ter leses
compartimentais onde o mais freqente o compartimento anterior e posterior
profundo.
Na avaliao radiogrfica avaliar tambm joelho e tornozelo(2,3% acometimento).
A perna possui quatro compartimentos: anterior, posterior profundo, posterior
superficial e lateral.
CLASSIFICAO AO
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 65
WINQUIST
66 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
TSHCERNE(leso fechada)
III: fratura segmentar, amputao traumtica, leses causadas por arma de fogo,
soeses em ambientes agrcolas, fraturas ocorridas h mais de 8 horas.
III A >10 cm Contaminada Grave Multifragmentar. Cobertura cutnea possvel e
periosteal adequada.
TRATAMENTO
Existem quatro mtodos bsicos:
Gesso longo inguinopodlico ou curto tipo PTB
Fixador externo
Placas
Hastes intramedulares
Conforme a AAOS, so aceitveis 1cm de encurtamento, alinhamento de 5 a 10 graus
de varo e valgo, assim como no eixo sagital, e at 20 graus de rotao externa e 10
graus de rotao interna. Porm estes parmetros vm se tornando mais restritos e os
resultados do tto conservador se tornaro cada vez menos aceitveis. Lembramos que
68 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Tratamento cirrgico:
Haste intramedular:a fresagem da tbia estimula o fluxo sanguineo e
aumenta a perfuso muscular. Ao contrario da fresagem femural ela no
aumenta aparentemente a coagulao e no ocasiona SARA. A fixao com
HIM fresada proporciona resultados melhores que a no fresada, exceto nos
casos de fraturas expostas em que os resultados so semelhantes. A dor no
joelho constitui a complicao mais comum.
Fixao com placa: devem ser evitadas na fraturas expostas grau III.
Utilizadas mais frequentementes nas fraturas dos teros proximais e mais
distais.
Fixao externa: no existe evidencias clinicas da superioridade de um FE
emrelao aos demais. Dever ser aplicada a borda anteromedial da tbia.
Infeco do trajeto dos pinos a complicao mais comum. O fixador
externo sem pinos(Pinless Synthes) no aborda a cavidade medular,
porm no ficou comprovada a incidncia de menores ndices de infeco e
seu uso deve ser temporrio apenas! Nas fixaes externas temporrias
converter para fixao interna definitiva at 2 semanas, observando o
quadro inflamatrio/infeccioso local, podendo prolongar este tempo.
No trabalho de Tornetta(JBJS de 1994) ela sugeriu utilizar para as fraturas expostas
grau IIIA a fixao intramedular sem fresagem, ao passo que para as fraturas IIIB
utilizar a fixao externa(menor incidncia de infeco).
COMPLICAES
Problemas de partes moles: fraturas expostas, amputao, sndromes
compartimentais, DSR, recuperao da funo muscular.
Sind compartimental: principalmente do compartimento anterior e posterior
profundo. Definida como aumento da PIC de 30 mmHg(basta medir apenas do
compatimento anterior), ou pelo mtodo de Whiteside que sugeriu realizar
descompresso quando a diferena entre a presso intracompartimental e a presso
diastlica for <30mmHg. Descomprimir os quatro compartimentos, atravs de duas
incises(medial e lateral). A fasciotomia no dever ser realizada subcutaneamente.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 69
G: atrfica
Pseudoartrose infectada:
Aguda(<2 semanas): ATB
Subaguda(>2 semanas): Fresagem do canal, com subistuio da haste ou colocao de
um fixador externo.
Cronicas sem consolidao: Desbridamento do osso e partes moles com subseqente
reconstruo.
Cronicas com consolidao: idem acima.
Perdas sseas:
1: <50%
2: >50%
3: Segmento
Tipo 1 e 2(com menos de 2 cm de perda): HIMB fresada
Tipo 3: Defeitos at 4cm fazer enxerto corticoesponjoso, para defeitos maiores fazer
transporte sseo.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 71
Definio:
Etiologia:
Epidemiologia:
Mecanismo de lesao:
Leses associadas:
Quadro clinico:
Pode ocorrer a sindrome compartimental, por isso os pulsos distais a lesao devem ser
avaliados.
Caso ocorra duvida sobre uma fratura exposta, pode-se injetar 50 mL de SF no joelho
e observar o extravasamento.
72 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Exames de imagem/Laboratrio:
Classificaes:
Schatzker:
AO: 41
A: extra-articulares.
B: parcialmente articulares: B1= split B2= depressao articular B3= split e depressao
Tratamento:
Conservador:
Cirrgico:
Complicaes:
Tratamento cirurgico:
Tardias:
Definio:
Etiologia:
Epidemiologia:
Mecanismo de lesao:
Leses associadas:
Quadro clinico:
74 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Pode ocorrer a sindrome compartimental, por isso os pulsos distais a lesao devem ser
avaliados.
Caso ocorra duvida sobre uma fratura exposta, pode-se injetar 50 mL de SF no joelho
e observar o extravasamento.
Exames de imagem/Laboratrio:
Classificaes:
Schatzker:
AO: 41
A: extra-articulares.
B: parcialmente articulares: B1= split B2= depressao articular B3= split e depressao
Tratamento:
Conservador:
Cirrgico:
Complicaes:
Tratamento cirurgico:
Tardias:
Fratura do Tlus
Pepe
Epidemiologia
Incomuns e de difcil tratamento(2% das fx MMII ; 5 a 7% das fx do p).
Segundo osso do tarso mais fraturado.
Jovens e ativos
Mecanismo de Trauma
1. Corpo: Carga axial a superficie plantar do pe (alta energia)
Leses associadas
Fraturas do p e tornozelo ; tibia distal e fibula ; sindesmose ; 10% calcaneo +
corpo
Diagnostico
Rx: AP + Lateral + Mortalha do tnz
Classificao
Segundo a regio fraturada: Corpo, colo, cabea , processos.
o Para ser fx do corpo tanto a subtalar como a tibio trsica devem estar
acometidas.
AO
Osso 72
A Extra articular
B - Articular parcial
C Articular total
Tratamento
1. No cirrgico
Via posterior: Para facilitar fixao com parafusos de anterior para posterior no
colo.
78 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Complicaces
Infeco
Necrose cutnea
Osteonecrose do talus: Comum (21 a 58% das fx). Densidade do corpo talar
aumentada quando comparada com osso ao redor no Rx. Seguem-se o colapso
do osso subcondral, estreitamento do espao articular e fragmentao do corpo
do talus. Sinal de Hawkins: Sexta e oitava semana, no AP do tornozelo sem
tala, a presena de atrofia subcondral no domo do talus EXCLUI osteonecrose.
Cintilografia e RNM (3 semanas) tambm podem ser usada. Opes de
tratamento so retirada de carga prolongada ; uso de PTB ; utilizao de
enxerto vascularizado (selecionado) ; artrodese. Lembrar que a sintomatologia
varia.
Fratura do calcneo
Elton John
1.definicao
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 79
2.etiologia
3.epidemiologia
4.quadro clinico
5.exames imagem/laboratrio
AP, Perfil (ve ngulo de GISSANE, BOHLER, pit e altura), axial de Harris, obliquas de
BRODEN (10, 20, 30 e 40o de angulao de distal para proximal, e a perna e rodada
interna 40o com o tornozelo neutro)
6.classificao
7.tratamento
Extra articulares( exceto avulso pelo tendo calcneo) , articulares sem desvio e
pacientes sem condies clinicas, neuropatias, DM e idosos: tto conservador com
mobilizao precoce e sem carga por 10 a 12 semanas
Tratamento cirrgico:
Dreno por 24/48h(<25ml/8h), retirar tala aps 3 a 5 dias, mobilizar assim precoce se
no houver leso de pele. Carga a partir da 12 semana.
8.complicaes
Tardia por artrose, impacto lateral, perda da posio em flexo plantar do talus
(impacto anterior), atrofia do coxim gorduroso e sd dolorosa mediada simpaticamente
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 81
Fratura-luxao de Lisfranc
Leucemia Reviso: Claudinas e Dan
Ligamento de Lisfranc = Cunha medial plantar para base do 2o meta
Mecanismo de trauma
Quadro clnico:
Imagem:
Classificao
II Isoladas (1 ou 2 metas)
III Divergente
- Myerson:
TRATAMENTO:
- Parafuso da cunha medial para base do segundo, outro (ou FK) do 4o ou 5o para o
cubide
Ps-operatrio:
Complicaes:
Atrite ps-traumtica:
o Maioria dos pacientes, mesmo que assintomtica.
o Relacionada a leso inicial e adequao da reduo.
o Tto: artrodese da coluna medial.
Sd. do compartimento
Infeco
Leso neurovascular
Falha do implante
Distrofia simptica regional
84 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Trauma infantil
Leso Fisria
Guto
A placa de crescimento de uma epfise ou apfise pode ser lesada de vrias formas.A
lesao mais comum a traumatica.Outras causas sao
desuso,radiaao,infecao,tumor,queimadura,eletricidade,etc.
Salter-Harris
Ogden
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 85
- Epidemiologia
30% das
fraturas
das
crianas
envolvem
a fise.
O local mais comum foram as falanges dos dedos das maos com 37% das fraturas
fisarias, seguida pela porcao distal do radio. Maioria das fraturas no membro superior.
Tratamento
Maioria das fraturas podem ser tratadas com reduao e imobilizaao, pricipalmente as
SH 1 e 2.
-fraturas expostas
86 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
-Prognostico
-Complicaoes
Epidemiologia
Responsveis por menos de 5% das fraturas em crianas.
Mais comum em adolescentes, graas participao esportiva, podendo ser metafisria, epifisria ou
ambas.
Em neonatos podem ser causadas por trauma obsttrico, compondo cerca de 1,9 a 6,7% das leses fisrias.
O espesso peristeo local e a porcentagem de crescimento provm enorme capacidade de remodelao essa
regio.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 87
Anatomia
80% do crescimento umeral se d na fise proximal desse osso.
As tuberosidades maior e menor coalescem entre 6 e 7 anos e se fundem com a cabea do mero entre 7 e 13
anos de idade.
O nervo axilar, ramo do cordo posterior do plexo braquial, cruza a regio anterior do subescapular e passa
sob a articulao do ombro at seguir pela face posterior do mero pelo espao quadrangular. Susceptvel leso
nessas fraturas.
O pice da fise se encontra na regio posteriomedial. Est associada com peristeo mais grosso. O da regio
anterolateral mais fino, permitindo penetrao e interposio que impede a reduo.
As fraturas fisrias Salter I ocorrem atravs da zona hipertrfica, adjacente zona de calcificao. As
clulas de reserva cartilaginea no so acometidas, conservando grande potencial de remodelao.
Fraturas fisrias deixam o epfise em abduo, flexo e rotao externa. A metfise se encontar medial e
anterior pelo peitoral maior.
Nas metafisrias proximais, h tambm ao do deltide que desloca fragmento distal proximalmente.
Fraturas entre insero do peitoral e deltide, medializam e aduzem fragmento proximal enquanto o distal
empurrado proximalmente.
O deslocamento distal geralmente anterior pela fraqueza do peristeo. O tendo do bceps pode se interpor
(Lovell).
88 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Mecanismo de Trauma
Indireto: queda com a mo espalmada, cotovelo estendido e punho dorsifletido. Em neonatos, por
hiperextenso ou rotao do brao durante trabalho de parto. Maior freqncia em partos vaginais, grande peso e
plvicos.
At 50% das fraturas podem estar associadas a atividades esportivas. Acidentes automobilsticos tambm
so causa.
Quadro Clnico
Neonatos apresentam pseudoparalisia, com o brao posicionado em extenso. Diagnstico diferencial com
infeco, fratura de clavcula, luxao do ombro e paralisia obsttrica.
Crianas mais velhas apresentam dor, inchao, limitao funcional e equimose. O fragmento proximal pode
ser palpado, creptao presente. Membro afetado pode ser sustentado em rotao interna para diminuir trao do
peitoral menor.
Imagens
Nos neonatos, observar a relao da metfise com escpula e acrmio, comparando com o outro membro.
Classificao
- Salter Harris
Tipo I: separao pela fise. Geralmente obsttrica.
Tipo II: fragmento metafisrio sempre posteromedial. Mais comum em adolescentes.
Tipo III: fratura intraarticular, rara, associada com luxaes.
Tipo IV: raro, intraarticular, associada com fraturas expostas.
Tratamento
Depende da idade e padro de fratura.
Neonatos
Reduo atravs de trao, flexo de 90, 90 de abduo e rotao externa. Peristeo medial atua
como banda de tenso(Sbotinho).
1 a 4 anos
5 a 12 anos
Reduo fechada.
Tala com ligeira abduo nas fraturas instveis por 3 semanas, seguida de tipia.
12 anos a maturidade
Instveis: tala com ligeira abduo por 3 semanas, seguida por tipia e mobilizao.
Deformidade Aceitvel
Separao completa, 3cm de encavalamento, 60 de angulao em todos pacientes com a fise aberta
(Lovell).
Tratamento Cirrgico
Fraturas expostas.
Comprometimento neurovascular.
Via deltopeitoral(Sbotinho).
Complicaes
Consolidao viciosa: em varo na regio proximal do mero. Raro, geralmente acometendo pacientes
menores que 1 ano. H reduo do ngulo cervico-diafisrio, encurtamento e dficit de abduo. Indicada
apenas observao pelo potencial de remodelao. Considerar osteotomia nas limitaes severas.
Perda de movimento: raro, tambm mais comum nos pacientes operados. Tendncia maior em crianas mais
velhas.
Subluxao glenoumeral inferior: complicao descrita de pacientes Salter II com perda do tnus do
deltide e manguito rotador. Tratamento com imobilizao curta seguida de exerccios de fortalecimento.
Leso neurolgica: mais comum nervo axilar nas fraturas-luxaes. Explorao indicada na ausncia de
recuperao em 4 meses.
Dficit de crescimento: pode ocorrer nas leses por esmagamento da fise ou formao de barras sseas. Pode
exigir resseco da barra. Alongamento prescrito nas perdas funcionais e deformidade cosmtica.
92 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Epidemiologia
17% das fx do mero distal com idade mdia de 6 anos.
Mecanismo de Trauma
Pull-off (avulso): Cotovelo estendido, antebrao supinado e fora em varo.
Imagem
O desvio do fragmento metafisrio melhor visto no rx de perfil. Deve ser
estudada a translao lateral da ulna. Radiografias oblquas podem auxiliar em
fraturas minimamente deslocadas.
Classificao
Milch quanto ao trao:
Tipo I (Menos comum / angulao): O trao de fratura sai pela incisura trcleo-
capitular
Tipo II (Mais comum / angulao + translao): O trao de fratura sai pela trclea
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 93
Tipo II: Fratura estende-se completamente para a superfcie articular, ocorre desvio
do fragmento proximal e desvio lateral do olcrano
Tipo III: Fragmento condilar rodado e desviado para proximal e lateral. Desvio da
cabea do radio e olcrano.
Tratamento
Pode ser divido nas modalidades: Imobilizao, reduo fechada com pinagem
percutnea e reduo cirrgica aberta.
Imobilizao
RAFI
Complicaes
Unio retardada
No unio
Tratamento pode ser indicado num grande fragmento metafisrio, fise lateral
aberta e desvio menor que 1 cm da superfcie articular.
Esporo lateral
Cbito varo
Cbito valgo
Osteonecrose
2 tipos,
Fratura do antebrao
Bigorna
96 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Epidemiologia
Mecanismos de lesao
Queda com a mao espalmada (mecanismo indireto). Transicao 1/3 medio para distal
do radio e ulna e a porcao mais propensa a fraturas.
Sinais e sintomas
Dor e deformidade.
Lesoes associadas
Sd compartimentais.
Teste do joquei pow: pedra (mediano), papel (ulnar), tesoura (radial) e OK (mediano).
Diagnostico e classificacao
AO
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 97
Tratamento
20 no terco distal
15 terco medio
10 terco proximal
Conservador:
Vias de acesso
98 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Tratamento cirurgico
Fios de Nancy
Complicacoes
Curto prazo= perda da reducao (10 a 25%) MAIS COMUM. Devido a imobilizacao
merda.
Refraturas= mais comum em meninos 3:1 e em criancas mais velhas. A lesao que mais
ocorre refraturas.
Retardo de consolidacao.
Infeccao
EPIDEMIOLOGIA
o M:F = 3:1
o Meninas: 5 6 anos
ANATOMIA
Olcrano 9 10 anos
MECANISMO
Trauma direto
CLNICA
RADIOGRAFIA
o Supinao: medial
o Neutro: posterior
o Pronado: lateral
Miltch:
RADIOGRAFIAS
Perfil em Frente Perfil Frente
supinao supinao neutro neutro
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 101
CLASSIFICAO
DESCRITIVA:
o Desvio
o Angulao
TRATAMENTO
Deformidade plstica
Mais comum na ulna (deve ser corrigida antes para que o rdio seja
completamente reduzido)
Fraturas completas
Baioneta pode ser aceitvel se < 1 cm, em < 8 anos, se no tiver outra
deformidade associada
Cirrgico
Indicaes:
o Cotovelo flutuante
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 103
o Fratura segmentar
o Idade:
Tipos:
o Fixao intramedular
o Placas:
Cominuio severa
Osso maduro
COMPLICAES
Refratura (5%)
Sinostose
Sndrome compartimental
104 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Leso nervosa
1- Definio
2- Etiologia
3- Epidemiologia
Corresponde a 0,4% das fraturas do antebrao em crianas com pico de incidncia dos
4 aos 10 anos de idade
4- Quadro Clinico
Dor, deformidade, impotncia funcional, edema, algumas vezes a cabea do radio pode
ser palpada na posio deslocada
6- Classificao
Bado
3 a 6% dos casos
Tipo IV: deslocamento anterior da cabea do radio com fratura tanto do radio como da
ulna sendo no mesmo nvel
7- Tratamento
Tem por base o tipo de fratura da ulna (mais relevante que o tipo de Bado)
Fraturas incompletas so tratadas com reduo fechada e gesso sendo os tipos I e III
mais estveis quando imobilizados entre 100o e 110o com supinao total
Aceita-se 10o de angulao em crianas menores de 10 anos, desde que tenha uma boa
reduo da cabea do radio
8- Complicaes
Leso nervosa com uma incidncia de 10 a 20% de leso do nervo radial ou intersseo
posterior , sendo mais comum nos tipos I e III de Bado e leso do n. Ulnar no tipo II
INCIDNCIA
-2,6:1 H:M
MECANISMO DA LESO
1-5a: quedas, espancamentos (80% nas cas que no estao na idade de andar)
QC e EF
-dor importante
IMAGEM
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 107
TRATAMENTO
0-6meses:
6meses-6anos:
-cas com maior porte pode-se pensar em fixao intramedular com hastes flexiveis
6-11 anos:
-angulaes aceitveis
-GPP:a posio com os quadris e joelho em flexo de 90o e quadris abduzidos a 30o
-hastes IM rgidas: a insero contra indicada em cas com fise aberta pelas
complicaes como NACF e coxa valga.
108 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Quando indicada a haste deve ser introduzida na ponta do trocanter maior pois a
disseco posterior pode comprometer o suprimento vascular para a leso. Essa
vulnerabilidade ocorre at a maturidade esqueltica
-placas: recomendadas apenas para cas menores de 11 anos com TCE fechado ou
politraumatismos.A extensa disseco e retirada de periosteo durante a aplicao da
placa pode levar a um supercrescimento.Quebra do material e refratura so outras
complicaces descritas.Para evitar esta , recomenda-se a RMS aps um ano
COMPLICAES
>10a: encurtamento
TARO 2005
55. Nas fixaes intramedulares das fraturas do fmur em crianas e
adolescentes com hastes por via antergrada, o ponto de entrada
a fossa piriforme.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
188. Numa criana de 5 anos de idade com fratura da difise do fmur
tratada com gesso imediato, aceita-se encurtamento de at 2
centmetros e desvio em varo de at 15 graus.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
TARO2006
152. No tratamento da fratura da difise do fmur em criana, o uso da
placa induz maior hipercrescimento do que a fixao intramedular.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 109
TARO 2007
80. Na fratura da difise do fmur, em criana com cinco
anos de idade, o tratamento com imobilizao gessada
imediata est indicado
a)quando existe encurtamento inicial de at 3 centmetros.
b)nos casos com grande edema da coxa.
c) quando existem fraturas associadas no membro
ipsilateral.
d)quando existe encurtamento de 4 centmetros no teste
da telescopagem de THOMPSON.
TARO2008
32. Na fratura diafisria do fmur de adolescente, a fixao intramedular por hastes
flexveis de titnio
comparada haste rgida
1.definicao
2.etiologia
associadas a trauma de alta energia exceto se patologia oculta (cisto sseo simples ou
displasia fibrosa), maus tratos
3.epidemiologia
4.quadro clinico
5.exames imagem/laboratrio
6.classificao: Delbet
tipo II: Se sem desvio, GPP, mas a fixao interna e recomendada para diminuir o risco
de desvio e conseqente coxa vara. Se desviado, reduo fechada ou aberta seguida de
fixao com parafusos canulados ou fios e utilizao de gesso em pacientes que no
atingiram a adolescncia. Descompresso da capsula diminui risco de osteonecrose.
tipo III: Se sem desvio, GPP, mas a fixao interna e recomendada para diminuir o risco
de desvio e conseqente coxa vara. Se desviado, reduo fechada ou aberta seguida de
fixao com parafusos canulados ou fios e utilizao de gesso em pacientes que no
atingiram a adolescncia. Descompresso da capsula diminui risco de osteonecrose.
tipo IV: Trao seguido de gesso com perna em abduo. Reduo fechada ou aberta
com fixao interna para prevenir deformidade em varo, principalmente em crianas
maiores que 8 anos. Parafusos e placas evitando passar a fise, se possvel.
8.complicaoes
Infeco
Pseudoatrose
Coxa vara
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 111
EPIDEMIOLOGIA
3 fratura mais comum dos ossos longos (15%), aps fraturas do fmur e
rdio/ulna. A tbia geralmente o segundo osso mais fraturado em crianas
abusadas.
Idade mdia 8 anos; M:F = 2:1
70% das fraturas tibiais peditricas so leses isoladas. Fraturas fbula
ipsilateral em 30%
50 a 70% de fraturas tibiais ocorrem no tero distal, e 19% a 39% no terceiro
mdio. Local menos freqente o tero proximal, contudo estas podem ser as
mais problemticas.
35% trao oblquos, 32% cominutas, 20% espiral e 13% transversal.
Aproximadamente 9% das fraturas tibiais pediatras so abertas.
As fraturas concomitantes do tornozelo e do p so as leses mais comuns
associados com as fraturas da tbia e da fbula, seguidas pelas fraturas umerais,
femorais, e radiais/ulnares.
Mecanismo:
o Maior parte das fraturas em menores 12 anos, so por fora em toro,
no tero distal da tbia. Comea na face Antero-medial distal e se
propaga proximalmente em direo pstero-lateral.
o Os ferimentos pelo raio da bicicleta ocorrem nas crianas 1 a 4 anos de
idade, visto que a maioria de fraturas nas crianas 4 a 14 anos de idade
ocorrem em esportes ou em acidentes de trfego.
o 81% das fraturas da tbia com fbula intacta so causadas por foras
torcionais
Nas fraturas com fbula intacta ocorre desvio em varo em cerca de 60% das
fraturas isoladas da tbia, nas primeiras 2 semanas da leso por causa da
contrao msculos flexores longos da perna, que so convertidos num
momento de fora angular pela fbula intacta. Fraturas transversais da tbia
com fbula intacta raramente se deslocam.
Fratura associada completa da fbula geralmente resulta em valgo desvio aos
msculos da regio Antero lateral da perna
112 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
QUADRO CLNICO
Dor, edema, deformidade, impotncia funcional,...
Leses neurovasculares so raras.
DIAGNSTICO
CLASSIFICAO
TRATAMENTO
Conservador
Cuidado nas primeiras semanas porque pode haver perda da reduo devido
atrofia muscular e reduo do edema de tecidos moles.
Verificar reduo aps uma semana, podendo-se fazer abertura em cunha para
corrigir pequenos problemas de alinhamento
Perda significativa da reduo requer nova reduo sob anestesia geral.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 113
Idade do Paciente
<8 > 8 anos
Valgo 5 5
Varo 10 5
Ang. Anterior 10 5
Ang. Posterior 5 0
Encurtamento 10 mm 5 mm
Rotao 5 5
Cirrgico
Indicaes: fraturas exposta, em crianas com espasticidade, TCE, PC, fraturas
nas quais o tratamento aberto facilita os cuidados ao paciente, como joelho
flutuante, fraturas mltiplas de ossos longos, leses em vrios sistemas.
Fraturas cominutivas da tbia, irredutveis, ou que no podem ser mantidas
reduzidas, ou associadas sndrome compartimental.
Mtodos: fixador externo; fios de Kirschner, haste intramedular flexvel.
COMPLICAES
Leses vasculares: 5% ocorrem em crianas com fratura exposta da tbia. Mais
freqente quando a fratura da metfise proximal (tibial anterior).
Ortopedia Peditrica
Pais so responsveis por 75% das agresses e 55% das vtimas tem idade inferior a 4
anos.
Em SP (1994) 750 casos de violncia por hora com 110 casos fatais (RBO).
Situao de risco: lares desajustados devido separao dos pais, desemprego, divrcio,
morte na famlia, dificuldades de moradia ou problemas financeiros. O abuso de
substancias como lcool e drogas ilcitas pelos pais contribui muito para a incidncia de
maus tratos.
Crianas que correm risco: Maiorias das vitimas tem menos de 4 anos. 78% das fraturas
diagnosticadas por espancamento ocorrem em menores de 3 anos, 50% delas em
menores de 1 ano. Pacientes com retardo mental tem maior propenso a sofrer abuso
numa relao diretamente proporcional a gravidade do acometimento neuropsicomotor.
Diagnstico
Quando for levantada a suspeita, a histria deve ser realizada num local calmo, sem
interrupes e identificados o mecanismo de trauma relatado e comparado com a leso
identificada no exame fsico.
Exame fsico:
Exame minucioso da cabea aos ps procurando por sinais de outras leses crnicas ou
agudas. reas do corpo normalmente associadas so abdome, SNC e genitlia.
azul ou roxo-avermelhada, aos poucos ela muda para verde, depois amarelo e por fim
uma cor acastanhada at seu completo desaparecimento.
Diagnstico diferencial:
Exames gerais:
Cintilografias podem ser teis na deteco de leses ocultas e USG para identificao
de leses fisrias no joelho.
Tratamento:
Implicaes legais:
ou adolescente vitimizado:
2. A Delegacia de Polcia.
Osteognese imperfeita
Feijo
Tachdjian 4 Ed
Lovell&Winter 6 Ed
1. Definio
2. Etiologia
3. Epidemiologia
Incidncia:
4. Quadro Clnico
Varivel
Fragilidade ssea
Frouxido ligamentar
Dentinogenese imperfeita
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 119
Esclera azul
5. Exames Imagem/Laboratrio
Exames radiogrficos
Metfise alargada
Adelgaamento da cortical
Osteopenia
Deformidades
Vrtebra bicncava
Cifoescoliose
Platispondilia
Exames laboratoriais
25 Vitamina D - normal
1, 25 Vitamina D -diminuda
6. Classificao
Classificao de Silence
Ti Herana Dente Fragilidade Escle Deformi/ Retardo Perda Prognst
po ssea ra / ossos crescimento auditiva .
longos pr-
senil
IA Autossmi Normal Varivel, Azul Moderada Baixa 40% Bom
ca menos estatura, 2 a
dominante severa q 3% abaixo da
outros tipos mdia
IB Autossmi Dent. Varivel, Azul Moderada Baixa 40% Bom
120 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Classificao de Shapiro
7. Tratamento
Clnico
Ortopdico
Maximizar funo,
Correo de deformidades
Orttico
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 121
8. Complicaes
Raro
Tratamento: sintomtico
122 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Tumores:
Osteossarcoma
Paralisia cerebral
Bernardo
ETIOLOGIA:
Causas pr, peri e ps natais.
Pr natais: infeco(TORCH), abuso de drogas, lcool, hipertireoidismo,
toxemia, epilepsia, cervix incopetente, anormalidades genticas.
Perinatais: trauma, kernicterus, sangamento vaginal, complicaes com a
placenta, corionite, hipoxia e anoxia.
Ps natais: trauma, AVC, infeces, sufocao, afogamento,...
Baixo peso e prematuridade so grandes fatores de risco, principalmente para a
diplegia espastica. Gemeos o risco de 12x.
1-7/1000.
CLASSIFICAO:
Baseada pelo tipo neuroptico de disfuno motora e pela regio anatomica que
apresenta a leso.
Tipos neuropticos:
1) Espastica: mais comum. Sindrome nos neurnios superiores, leso do
sistema piramidal. Aumento do tnus muscular e hiperexcitabilidade dos
reflexos de estiramento tnicos. Rigidez e contraturas articulares.
2) Atetide: Discinesia(movimento anormal), leso extrapiramidal. Acomete
os ncleos da base. A distonia pode estar associada. Comum com
Kernicterus. Alongamentos tendinosos podem gerar deformidades opostas.
3) Atxica: Incomum. Leso cerebelar. Tt cirrgico raramente necessrio.
4) Mista: espastica e atetide, na maioria dos casos.
5) Hipotonica: temporrio. Dura de 2-3 anos. Diagnostico diferencial com
retardo mental.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 123
Padroes anatmicos:
1) Quadriplegia: Tetraplegia. Acometimento dos 4 membros. Apresentam
retardo mental, na maioria das vezes.
2) Diplegia: MMII mais acometidos. Inteligencia normal.
3) Hemiplegia: Um lado do corpo, com o membro superior sendo mais
acometido. Associado com convulses.
4) Hemiplegia dupla: MMSS mais acometidos que os MMII.
5) Triplegia: 3 membros. 2 inferiores e um superior.
6) Paraplegia: somente dos MMII. Rara.
124 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Disturbios associados:
Convulses: 30%
Retardo mental: At 60%.
Outros: distrbios emocionais, comportamento, aprendizagem, visuais(50%),
constipao, incontinncia urinaria,...
DIAGNOSTICO:
Baseado na histria clinica e exame fsico. Na histria colher informaes sobre o
parto, se houve asfixia... Pesquisar tambm se ocorreu postura distorcida, claudicao,
marcha na ponta dos ps, rigidez articular, atraso no desenvolvimento...
No exame fsico, determinar o grau de fora e tnus muscular, sensisibilidade,
reflexos, deformidades, contraturas musculares. Realizar um exame dinmico,
pesquisando controle da cabea, equilbrio ao sentar, presena dos reflexos primitivos
e posturais...
Avaliao radiogrfica para pesquisa de escoliose, patologias do quadril, deformidades
do p. PET SCAN til para avaliao da patologia intracraniana.
QUADRIPLEGIA ESPASTICA(QE)
Somente 20% andam.Os objetivos do tratamento so uma coluna vertebral reta
e uma pelve alinhada, quadris localizados e mveis, joelhos funcionais, ps
plantgrados e uma cadeira de rodas apropriada.
A hiperlordose geralmente secundaria a contratura em flexo do quadril, que
responde bem aos exerccios de estiramento e liberao cirrgica do tendo psoas. A
cifose comumente ocorre em decorrncia da fraqueza da musculatura dorsal
extensora ou como resultado da excessiva tenso dos isquiotibiais. A escoliose
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 125
acomete 25% dos PCs, se desenvolve mais cedo, maior chance de ser
progressiva, mesmo aps a maturidade esqueltica. Os tratamentos para escoliose
so observao, rtese e cirurgia, sendo a cirurgia benfica para as curvas
grandes(>45o) e para impedir a capacidade de sentar da criana. Espondillise e
espondilolistese nestes pacientes so raros, pois os mesmo no deambulam.
Os problemas nos quadris ocorrem em 70-90% dos pacientes com QE.
Sendo eles, as contraturas, quadril em risco, subluxao e luxao.
O quadril em risco tem aumento do valgo, anteverso e acetbulo raso, alm de
contraturas(principalmente em flexo e aduo) e rigidez. O tratamento do quadril em
risco consiste em alongamentos cirrgicos, liberao do psoas e adutores. A
subluxao, definida quando mais de um tero da cabea femural esta descoberta e h
uma quebra da linha de Shenton, pode ser tratada com liberao de tecidos moles,
osteotomia varizante e derotatria para corrigira a anteverso, e nas crianas mais
velhas com displasia acetabular necessrio osteotomias plvicas, principalmente
para corrigir as falhas superior e posterior do acetbulo.Se a luxao tiver ocorrido
h menos de um ano prefere-se a reduo aberta com capsulorrafia, liberao
de tecidos moles e osteotomais derotativas e varizantes associado ou no a um
procedimento plvico. Se a luxao tiver ocorrido h mais de um ano e for
indolor, apenas se observa. Porm se for uma luxao dolorosa, pode-se optar
pela resseco femoral com interposio(procedimento de Castle). A osteoartrite
pode ser tratada com artrodese ou artroplastia. As contraturas em extenso e abduo
podem ser tratadas com alongamento dos isquiotibiais, liberao dos rotadores
externos e eventualmente da capsula posterior.
DIPLEGIA ESPASTICA(DE)
Maioria deambulam, porem tardiamente, por volta dos 4 anos. O retardo mental
possui pouco efeito sobre a capacidade de andar. Bleck e Beals estabeleceram
critrios de prognostico para a marcha, pela presena continuada de reflexos
primitivos aps 1 ano de idade(TonicoCervicalAssimtrico, TCSimetrico,
Endireitamento do pescoo, Moro, Impulso Extensor) ou ausente dos reflexos
posturais(da Marcha e do pra-quedas). Cada reflexo primitivo presente d-se um
ponto e cada reflexo postural ausente d-se 1 ponto. Se >= 2, o prognostico para a
marcha ruim. Se a criana no sustentar a cabea at os 20 meses ou no sentar at
os 4 anos, o prognstico tambm ruim.
Classificao da deambulao(Hoffer):
Deambulador comunitrio: Cadeira de rodas somente para longas caminhadas
Deambulador domiciliar: Cadeira para todas as atividades comunitrias, so
capazes de se transferir da cama para a cadeira.
Deambulador no funcional: A deambulao um exerccio teraputico.
Cadeira de rodas para todas as atividades.
As crianas com diplegia espastica so menos freqentes acometidas por
patologias na coluna, convulses, dificuldades da fala, assim como luxaes do
quadril.
Mtodos de tratamento: baseia na modulao da espasticidade, fisioterapia,
orteses(AFO), manipulaes/uso de gesso e cirurgias musculoesquelticas.
Cirurgias:
126 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
HEMIPLEGIA ESPASTICA(HE)
30% dos casos. Associado com convulses, retardo mental e dficit de ateno.
Geralmente so deambuladores comunitrios.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 127
Hemiplegia tipo I: Fraqueza do tibial anterior com equinismo do p. Usa-se uma AFO.
Hemiplegia tipo II: fraqueza do TA mais espasticidade do TS e TP. Deformidade
equiniovara. Realizar alongamento do TS, alongamento ou transferncia do TP.
Hemiplegia tipo III: Adiciona espasticidade dos IT e do Reto femoral. Deve-se
combinar um alongamento dos IT e transferncia distal do RF.
Hemiplegia IV: adiciona contratura em flexo e aduo do quadril. Combina-se
liberao proximal do psoas e do adutor.
PC ATETIDE
Tenso e tnus muscular anormais, movimentos involuntrios. Tonus extensor.
Movimentos desaparecem com o sono. Contraturas no so comuns. No so
deambuladoras, geralmente.
Paralisia obsttrica
Bombers
1- Definio
Leso do plexo braquial com paralisia flcida parcial ou total por ocasio do
nascimento
2- Etiologia
128 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
3- Epidemiologia
4- Quadro Clinico
6- Classificao
7- Tratamento
- Para tratamento para o cotovelo o bceps pode ser tratado por alongamento
em Z e redirecionamento em torno do rdio para convert-lo de supinador
para pronador
8- Complicaes
Mielomeningocele
Tremosso
1.definio:
um defeito de fechamento do tubo neural, no qual h falha na fuso dos
elementos posteriores da coluna vertebral, causando o no fechamento do canal
vertebral e displasia da medula espinhal. O defeito acontece entre a terceira e
quinta semana de vida intra-uterina e nem sempre diagnosticado durante a
gestao.
No regio da leso visualiza-se uma bolsa de tamanho varivel com maior
freqncia na regio toracolombar e raramente cervical, ela revestida por uma
fina camada de epiderme, contendo no seu interior a medula espinhal e as razes
ambas displsicas e evoltas em liquor.
2.etiologia:
de caracterstica multifatorial:
-fatores raciais: mais freqente na raa branca e menos freqente
na raa negra.
-fatores ambientais e nutricionais: a incidncia em pases anglo-
saxnicos maior que em outros falando a favor de fatores do ambiente
(irlandeses de Boston < irlandeses da Irlanda).
Mulheres com dieta pobre em cido flico Tb evita outras malformaes
como cardiovasculares, urogenitais e fenda palatina, portanto recomenda-se a
mulheres em idade frtil ingesto diria de AC. Flico 3 meses antes de
engravidar, substncias antagonistas do AC flico foram identificadas e
comprovado o aumento de defeitos de fechamento do tubo neural (DFNT), so
elas: carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidona, sulfasalazina, triantereno,
metotrexato, trimetropim e aminopterina.
- fatores hereditrios: chance de um casal que tem um filho doente o
2o de 5%, 3o de 10% e o 4o de 25%, salientar a interao de fatores
nutricionais com a penetrncia da malformao .
3.epidemiologia:
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 131
4.quadro clnico:
Afeces associadas:
5.classificao:
6.avaliao ortopdica:
7.tratamento:
-PRINCPIOS:
O tratamento ortopdico deve ser elaborado visando as metas
estabelecidas para cada paciente. Quase todos os pacientes com nvel de L2 ou
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 133
superior so usurios de cadeira de rodas e 2/3 dos com nvel de L3-L5 usam
cadeiras de rodas pelo menos parte do tempo.
A maior parte dos pacientes atingem o nvel Maximo de deambulao por
volta dos 4 anos, se ainda no conseguiu ficar em p aos 6 anos a chance de
deambulao mnima.
Os pr requisitos para deambulao so: coluna equilibrada no nvel da
pelve, sem contraturas no quadril e joelhos, ps plantgrados maleveis e que
possibilitem o uso de rtese com centro de gravidade sobre eles.
-TRATAMENTO CONSERVADOR:
-TRATAMENTO CIRURGICO:
P.
-Varo:
- rara isoladamente.
-avaliar desequilbrio everssor e inversor .
-osteotomia em cunha de fechamemento lateral e deslocamento
lateral do calcneo se possvel para maior correo.
-Cavovaro:
-ocorrem em crianas com nvel sacral.
-cavo primrio varismo secundrio.
-teste de COLLEMAN para avaliar rigidez.
-flexvel liberao plantar.
-rgida liberao plantar com ou sem osteotomia mediotarsal e
osteotomia cuneiforme de fechamento do calcneo.
-artrodese trplice raramente indicada, risco de ulcera neuroptica.
-Supinao:
- Eqino:
- Calcneo:
-Valgo do retrop:
-talu vertical:
-Cavo:
TORNOZELO.
JOELHO.
-Deformidades:
-contratura em flexo.
-at 20o ao nascimento comum e corrige espontaneamente.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 137
-contratura em extenso.
-geralmente bilaterais e associadas a outras deformidade
-gesso seriado para flexo de 90o tem bons resultados.
-tcnica de PARSCH zetaplastia extensora e capsulotomia
anterior.
-tcnica de CURTIS alongamento em V-Y do quadrceps.
QUADRIL.
-Contratura em flexo:
-ao do iliopsoas, sartrio e reto sem antagonismo.
-utilizar teste de THOMAS.
-antes do 2 anos s se atrapalhar deambulao ou impedir o uso de
orteses.
-liberao anterior ampla, iliopsoas, sartrio, reto, tensor da fscia e
cpsula anterior corrige deformidades de at 60o.
-se persistir osteotomia subtrocantrica extensora paciente j
prximo a maturidade para evitar recidiva.
-Em RE:
-A principio ortese e fisioterapia.
-se persistir por 5-6 anos osteotomia subtrocantrica de rotao
medial.
-Em abduo:
-unilateral causa obliqidade plvica, escoliose e dificuldade de
sentar e andar.
-causa, contratura do tensor da fscia lata ou ps transferncia do
iliopsoas.
-evitada co uso de orteses.
-liberao fscial quando causa escoliose e obliqidade plvica.
-em aduo:
-comuns com lx do quadril e nvel alto.
-espasticidade e contraturas dos adutores.
-cirurgia quando causa obliqidade plvica, impede de sentar e andar
e concomitante com a correo da lx.
Obliqidade plvica
- 3 tipos:
-infraplvica contratura de abdutores e tensor de um lado e adutor do
oposto tto, uso de orteses e fisioterapia se manuteno liberao de partes moles
se deformidades graves osteotomias proximais do fmur.
-supraplvica escoliose descompensada tto, ortese ou fuso da coluna se
muito extensa a escoliose obliqidade plvica permanente.
-plvica deformidade do sacro e da articulao sacroiliaca como agenesia
sacral tto, osteotomias plvicas correo mxima obtida com ostetomias bilaterais
de 40o.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 139
Coluna
-escoliose
- deformidades em 90% dos pacientes.
- escoliose mais comum e progressiva geralmente.
- quanto mais alta maior a chance de escoliose 100% em T12.
- progridem gradualmente at 10 anos e aumento abrupto com o estiro do
crescimento.
- do desenvolvimento desequilbrio muscular e postura habitual como
causa pode estar associada com sd. Da medula preza comeando mais cedo
neste caso 6 anos, tto uso de ortese a partir de 30 o retarda a evoluo e artrodese
as vezes VA e VP quando graves.
- Congnita deformidade estrutural dos corpos vertebrais.
-cifose congnita
-10% dos pacientes.
- mais grave deformidade da coluna.
- nvel torcico baixo coluna sacral pice lombar mdio.
- dificuldade de fechamento do saco dural.
- necessidade de tto cirrgico com artrodese.
- maior numero de complicaes como pseudoartrose 40% e infeco 8%.
- objetivos: equilbrio do corpo na posio sentada, aumento do espao
para o contedo abdominal, melhora da mecnica respiratria e evitar ulcera de
presso .
Definio
140 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Anatomia e Embriologia
A fise proximal do fmur responde por 30% do crescimento desse osso e 13%
do membro.
Etiologia
Quadro Clnico
Imagens
Ultrassonografia:
O estgio I denota um quadril maduro. Os estgios IIA e IIB, quadris imaturos. IIC e IID
indicam quadris displsicos. O estgio III sugere um quadril subluxado e o IV um
quadril luxado.
Radiografias
Parmetros Radiogrficos
ndice Acetabular: ngulo formado pela linha de Hilgenreiner e uma linha traada
tangente ao teto acetabular. Varia de 20 a 30 na sua normalidade, sendo que ngulos
144 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Artrografia
Tomografia
Ressonncia Magntica
Tratamento
ndices de intervalo medial (metfise femoral at ramo, maior que 10mm) e superior
(metfise at Hilgenreiner, maior que 3mm) medidos nas radiografias foram descritos
(Campbell) como preditores de insucesso no tratamento com rtese.
Aps esse perodo, o paciente usar uma rtese de abduo por mais 2 meses
em perodo integral, com retirada gradual do aparelho.
Complicaes
Displasia residual
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 149
5-deformidade residual do colo e cabea, coxa magna, coxa plana, coxa vara, colo
femoral curto e robusto.
Tipo I: ocluso medial e lateral parcial, ossificao irregular, bom contorno epifisrio
tardio, sem comprometimento residual.
Tipo II: ocluso dos vasos postero-superiores, irregularidades na poro lateral da fise
e epfise, fuso lateral, deformidade valga.
Anisomelia.
Artropatia degenerativa.
Mais comum em pacientes com formao de falso acetbulo do que nos que no o
formam.
Coxa magna.
Doena de Legg-Calv-Perthes
Carla
1-DEFINIO E ETIOLOGIA
2-EPIDEMIOLOGIA
-meninos >meninas
-10% bilateralidade
3-PATOGNESE
4-IMAGEM
I-inicial
II-Fragmentao
III-Reparao ou reossificao
IV-Cicatrizao
V-CLASSIFICAO
Stuberg
2-Cabea femoral esfrica+1 dos achados: coxa magna, colo menor que o nl, acetbulo
inclinado
1 e 2 : congruncia esfrica
3 e 4: congruencia no esferica
5 : incongruncia
Caterral
Salter e Tompson
Herring
Leses metafisrias
Subluxao lateral
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 153
Sexo feminino
VII-QUADRO CLNICO
VIII-DIAGNSTICO DIFERENCIAL
IX-TRATAMENTO
Artroplastia em prateleira
TARO 2005
69. Na doena de PERTHES, na fase de fragmentao, a perda de
mobilidade em abduo sinal de risco para a extruso da cabea
femoral.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
TARO 2006
45. Na doena de PERTHES, os seguintes fatores so relacionados
ao prognstico: idade no incio do quadro; fechamento prematuro
da placa de crescimento; e grau de acometimento da epfise.
( x ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
TARO 2007
70. Na doena de LEGG-CALV-PERTHES, o fator de pior
prognstico a
a)deformidade residual da cabea femoral.
b)horizontalizao da placa epifisria.
c) idade de incio da doena.
d)extenso do envolvimento epifisrio.
TARO 2008
P80. Na doena de LEGG-CALV-PERTHES, o aspecto radiogrfico de fragmentao
representa
C) microfraturas subcondrais.
D) presena de cistos metafisrios
-Definiao
-Epidemiologia
Meninos:meninas 2:1
Bilateral em 50% dos casos.Parentes de primeiro grau tem 17 vezes mais chance de
ter PTC q a populaao normal.Quando unilateral mais frequente a direita.
-Etiologia
Multifatorial
-Aspectos Radiogrficos
Rx AP talus e calcaneo paralelos(Kite diminuido); Metatarsais mostram aduao em
relaao ao talus.Pode ocorrer atraso na ossificaao.Angulo entre o talus e o primeiro
metatarsiano geralmente negativo.
-Anatomia Patologica
Colo do talus curto e est desviado na direao plantar e medial com relaao ao
corpo.O navicular est deslocado medial e dorsal em relaao ao talus.O calcaneo
encontra-se em equino e varo sob o talus e o cuboide medialmente em relaao ao
calcaneo.
156 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Critrios de avaliaao-
Pirani
- Prega medial
-Prega posterior
-Rigidez do equino
-Consistencia do calcaneo
0 se nao ha deformidade
1 se ha grave deformidade
-Tratamento
O tratamento inicial do PTC independente de sua gravidade ou rigidez deve ser nao
cirurgico para alcanar a condiao terapeutica definitiva ou no minimo conseguir
correao parcial da deformidade e diminuir assim a extensao da cirurgia.
- Correcao total obtida em 95% dos pes que iniciam tratamento antes de um
mes de vida.
- Tratamento cirurgico
Artrogripose
Quarenta
1. DEFINIO
2. ETIOLOGIA
3. CLASSIFICAO
HALL
GOLDBERG
.tipo IV:sinostose
inteligncia normal
SD DE LARSEN
Cifose comum
Inteligncia normal
Inteligncia normal
SD FREEMAN SHELDON
Covinha em H no queixo
SD PTERGEO
Diversas so letais
inteligncia normal
Tumores sseos
Osteossarcoma
Quarenta
1. DEFINIO
2. EPIDEMIOLOGIA
3. QUADRO CLINICO
4. DIAGNSTICO
5. CLASSIFICAO
Doena de Paget:pelve
6. TRATAMENTO
7. PROGNSTICO
==> Pacientes com tumores mais proximais no evoluem to bem quanto aqueles
com tumores mais distais.
8. ADENDOS
Osteocondroma
Pedro
Tumor de Ewing
1.definico:
Tumor maligno primrio do osso de origem neuroectodrmica primitiva
resultante da translocao t(11,22)(q24,q12) em 90% dos casos outras so
t(21,22)(q22,q12) e t(7,22)(p22,q12).
2.epidemiologia:
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 165
4.exames imagem/laboratrio:
-RX o sarcoma de Ewing se caracteriza por uma leso destrutiva da difise
dos ossos longos com reao periosteal em casca de cebola, ele se origina na
metfise na verdade mas se estende pela difise e at mesmo pelo osso inteiro.
-RNM til para avaliar toda a extenso do tumor e o acometimento de
partes moles que muitas vezes grande.
-TC todos os pacientes devem ser submetidos a tomo de torax pois o
local mais comum de metstase.
5.classificao:
Sistema de Ennekin para tumores maligno e benignos.
-Benignos: 1- Latente
2- Ativo
3- Agressivo
6.prognstico:
O pior fator prognstico a presena de metstases ( 20% de sobrevida
em 5 anos).
Outros: -Tamanho do tumor.
-Localizao (discutvel pois os mais proximais so maiores).
-Febre anemia e elevao de valores laboratoriais.
-Idade avanada >12-15 anos.
-Masculino.
-Recorrncia (20% de sobrevida em 5 anos, c/ meta 10%).
Obs: O tipo de translocao e o grau histolgico (ewing = alto grau) no alteram
prognstico.
7.tratamento:
Consiste basicamente em quimioterapia neoadjuvante e adjuvante para o
tratamento distncia.
O tratamento local controverso, pois ele muito radiossensvel todavia
alguns autores mostraram uma < recorrncia e > sobrevida com resseco ampla,
esses estudos so criticados pois os tumores tratados com radio foram os mais
proximais que por sua vez so maiores.
Portanto o tratamento deve ser individualizado, nos tumores proximais nos
quais a cirurgia apresentaria dficit funcional acentuado a radio seria uma
alternativa aceitvel.
A radio tb pode ser usada aps uma resseco marginal ou contaminada.
Cisto sseo
Bombers
As leses csticas se enquadram no grupo dos tumores sseos benignos podendo ser
um cisto unicameral, cisto sseo aneurismtico, cisto sinovial ou cisto epidermide.
Cisto unicameral
168 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
1- Definio
2- Etiologia
Desconhecida
3- Epidemiologia
Com a idade o cisto tende a afastar-se da fise, com diminuio da recorrncia aps 10
anos de idade
4- Quadro Clinico
TC pouco utilizado
6- Classificao
7- Tratamento
8- Complicaes
Infeces
Fraturas
1- Definio
2- Etiologia/ fisiopatologia
Etiologia desconhecida
Crescem rapidamente
170 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
3- Epidemiologia
4- Quadro Clinico
Quando associado a outras leses, de acordo com a leso associada (mais comuns
so TGC, condroblastoma, osteoblastoma, fibroma condromixide, osteossarcoma e
displasia fibrosa)
Radiografias com osso expandido caracteristicamente por uma leso ltica com forma
de favo de mel
6- Classificao
7- Tratamento
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 171
Quando est associado a outra leso, o tratamento deve ser o adequado a leso
associada
8- Complicaes
Nas radiografias aparecem como defeitos lticos bem demarcados com contorno de
osso esclertico.
Cisto epidermide
1.definio:
um tumor sseo benigno ocasionalmente agressivo.
2.epidemiologia:
-5% das neoplasias sseas.
-Idade 20-40 anos.
-Ligeira predominncia sexo feminino.
-Local + freqente fmur distal, seguido da tbia proximal e radio distal.
-Coluna raro ocasionalmente sacro.
-5% malignos -1a extremamente raros.
-2a geralmente em locais tratados com QT.
-3% meta pulmonar apesar de benignos.
-1-2% sincrnicos ou metacrnicos.
-15% de mortalidade nos casos de Meta pulmonar.
-10-30% fx patolgica no exame inicial.
-20% cisto sseo aneurismtico secundrio.
- estagio 1 -15%
estagio 2- 70%
estagio 3- 15%
3.quadro clnico:
A maioria dos pacientes apresenta dor progressiva que muitas vezes se
relaciona com a atividade no inicio e depois se torna constante, dor geralmente
no grave a no ser nos casos de fx patolgica.
4.exames imagem/laboratrio:
-RX muitas vezes diagnstico, localizao excntrica na epfise dos ossos
longos geralmente com contato subcondral e leses puramente lticas, zona de
transio restrita, em tumores menos agressivos pode haver osso reativo nas
bordas, freqentemente rompe a cortical expanso articular rara osso subcondral
integro . Embora rara em pacientes esqueleticamente imaturos nestes pacientes
se desenvolvem na metfise .
-RNM til para determinar a leso ssea e partes moles, leso escura em
T1 e brilhante em T2 , pode haver nvel liquido em cisto aneurismtico 2a.
-Anato pato clulas gigantes multinucleadas (40-60 ncleos por clula) em
meio a clulas estromais mononucleadas, ncleos entre elas idnticos, reas de
formao estoriforme de clulas fusiformes e macrfagos espumosos e presena
de cistos aneurismticos 2a.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 173
174 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
5.classificao:
3- Agressivo
6.tratamento:
O tratamento consiste basicamente em curetagem criteriosa, com janela
cortical to grande quanto a leso e o emprego de adjuvantes, como nitrognio
liquido, fenol, cimento sseo, eletrocautrio ou coagulador de feixe de argnio.
Pode ser usado enxerto sseo mas tem como desvantagens a retirada de
carga por longo perodo e a dificuldade de se diferenciar reabsoro de enxerto e
recidiva, vantagem seria aumentar estoque sseo para possveis novos
procedimentos e a restabelecer a mecnica articular normal.
O cimento proporciona estabilidade imediata, reabilitao precoce e
deteco de recidiva alem de destruir clulas tumorais remanescentes atravs do
calor.
Alguns tumores grau 3 podem requerer resseco primaria e reconstruo
com aloenxerto ou endoprtese articulada.
Radioterapia pode ser utilizada em leses inoperveis com na coluna ou
pelve, cautela pelo risco de transformao sarcomatosa.
Em casos de meta pulmonar a resseco tem que ser tentada.
Os pacientes devem ser seguidos com RX de trax e do local da leso de
3-3 meses no 1oano de 6-6 meses nos 2 anos seguintes e anualmente a partir dai
para o a/c de recidiva e meta pulmonar, a TC controversa e esta indicada em
caso de alteraes radiogrficas do trax e a RNM esta indicada em caso de
massa palpvel na recidiva de partes moles.
Mieloma mltiplo
Nacime
Campbell - Reynaldo
Definio
Tumor maligno que se origina da medula ssea.
Epidemiologia
Malignidade primria mais comum do osso.
Quadro Clnico
Lombalgia e ciatalgia so freqentes pela compresso de razes, fraturas do corpo ou penetrao tumoral.
Fraqueza, perda de peso, anemia, trombocitopenia, neuropatia perifrica (tipo esclertico), hipercalemia
ou insuficincia renal podem acompanhar o quadro.
O mieloma mltiplo e o carcinoma metasttico devem ser includos no diagnostico diferencial de qualquer
paciente acima de 40 anos com tumor sseo.
Estudo laboratorial
Anemia, aumento de VHS, hipercalemia.
Esfregaos com presena de plasmcitos e roleau de glbulos vermelhos. Diagnstico com mais de 20% de
clulas plasmticas.
Apesar disso h alterao da imunidade humoral, pois apesar dos nveis de imunoglobulinas estarem
aumentados, sua concentrao est diminuda.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 177
Esse excesso de cadeias leves ultrapassa os tbulos renais e d origem proteinria de Bence-Jones.
A bipsia da leso ou da medula podem ser necessrias para confirmar o diagnstico. A presena de mais de
10% de plasmcitos grandes com um ou mais nuclolos atpicos conclusiva de mieloma.
Imagem
Nos ossos chatos e longos evidenciam-se reas de destruio ssea a partir da medula, que se
estendem para a cortical e acometem sua parede interna.
Anatomopatolgico
Aspecto macroscpico de leso amorfa, amolecida, semelhante a um sagu de cor rosa acizentado.
Os plasmocitos so clulas azuis, pequenas, redondas com ncleo mostrador de relgio (circulares). Pode
ser abundante a produo de amiloide.
Diagnstico Diferencial
Metstases.
Enfermidade de Gaucher.
Tratamento
O principal a quimioterapia. Apesar dos bons resultados a longo prazo, ainda se acredita que os efeitos
dessa terapia so apenas temporrios.
Leses localizadas podem ser tratadas atravs da resseco cirrgica das mesmas com radioterapia
adjuvante ou retirada de todo o osso, se possvel. A radioterapia deve ser iniciada 3 semanas aps cirurgia ou na
cicatrizao da ferida.
Nos casos de sintomas neurolgicos, realiza-se descompresso via posterior seguida de substituio
vertebral via anterior.
Nos ossos longos com fartura ou risco iminente desse evento, est indicada osteossntese profiltica
adequada.
Prognstico
Ruim.
Maioria morre em 3 anos do diagnstico. Taxa mdia de sobrevida em dois anos de at 50%.
A sobrevida do mieloma solitrio melhor, podendo esses indivduos desenvolver leses mltiplas.
Metstase ssea
Nacime
Campbell - Reynaldo
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 179
Definio
Etiologia
Em 15 a 30% dos casos o local primrio desconhecido.
Nos pacientes em que se desconhece o stio primrio, as malignidades mais comuns so pulmo e rim.
Isso pode se dever deteco tardia desses tumores e metastizao demorada dos tumores de mama e
prstata.
A invaso vascular mais importante que a linftica na produo destas metstases. Clulas mais
anaplsicas tem maior probabilidade de desenvolver esse quadro.
A capacidade das clulas tumorais de estabelecer em um tecido vizinho depende da competncia das mesmas
sobreviverem ao transporte pela corrente sangunea e os mecanismos de defesa do hospedeiro, fixarem-se no endotlio
dos vasos, obterem seu prprio suprimento sanguneo e estabelecerem-se em tecidos extravasculares.
A neoformao ssea pode ser decorrente de produo de estroma fibroso pelo tumor ou ser secundaria a uma
tentativa de reparao da leso. A destruio ssea tardia tambm pode ser provocada diretamente pelo tumor.
Epidemiologia
Forma mais comum de leses sseas malignas.
Quadro Clnico
Em qualquer paciente acima de 40 anos, mesmo sem historia de malignidade, leso ssea de aparncia
agressiva tende a ser metstase ou mieloma mltiplo.
Estudo laboratorial
Elevao da fosfatase alcalina no especifica, nem faz correlao com tamanho da leso. Pode se elevar
tardiamente.
Imagens
- Radiografias:
Indispensveis para o diagnstico. Leses podem ter aspecto ltico, blstico ou misto. Leso agressiva. O
mesmo tumor pode se apresentar de forma diferente.
necessria destruio de 40 a 50% do osso antes da visibilizao radiogrfica. Essa porcentagem menor
quando a cortical acometida.
- Cintilografia:
Sensveis na deteco de metstases sseas. Pode mostrar alteraes de 3 a 18 meses antes das radiografias.
O tecncio se concentra em maior quantidade nas regies de osso neoformado e osso reacional. Pode estar
negativa nas fases de destruio rpida, em que h pouca neoformao.
Leses pequenas, que no provocam resposta osteoblastica, ao redor do pbis e squio, de crescimento agressivo e
nas leses disseminadas podem ocorrer resultados falso-negativos.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 181
- Tomografia:
Avaliar tamanho e extenso da leso.
Planejamento cirrgico.
- Ressonncia Magntica:
Avaliao dos tecidos adjacentes. Observao do compremetimento do canal
medular e extra-sseo.
Alto sinal em T2. Fibrose ps radioterapia apresenta baixo sinal em T1.
- PET Scan
Indicada na deteco de metstases ocultas.
Estadiamento
Deve ser realizado na vigncia de leso ssea e suspeita de tumor metasttico.
Confirma a suspeita, procura o stio primrio e encontra o local de menor risco para bipsia.
A cintilografia confirma a existncia de outras leses e possibilita a realizao da biopsia em um local mais
acessvel. A inexistncia de outras leses abre a possibilidade de se tratar de um tumor primrio.
182 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Bipsia
Imprescindveis no diagnstico desses tumores e constituem o nico mtodo de certeza diagnstica.
A preferncia se d por bipsias pecutaneas com controle fluroscopico ou tomogrfico. Obter quantidade
adequada para anatomopatologico.
Tratamento
A quimioterapia e hormonoterapia(quando indicado) devem ser estabelecidas sob a superviso de um
oncologista.
O de bifosfanados podem previnir novas leses e retardar o crescimento de novas leses, porem seu uso ainda
controverso.
A radioterapia pode ser utilizada nas leses radiossensveis (cncer renal no o ) que no exigem
tratamento cirrgico ou no tempo ps-operatorio de leses abordadas cirurgicamente. Nesses casos, aguardar 15 dias
ou a cicatrizao da ferida. Elas aumentam o risco de fratura pois causam hiperemia.
A destruio ssea impede a utilizao de mtodos convencionais de osteossntese, razo pela qual devem ser
institudos mtodos alternativos de tratamento.
O uso de cimento pode ser isoladamente ou em conjunto com materiais de sntese, objetivando o aumento da
estabilidade.
Estudos mostram que 50% de acometimento da cortical de um osso aumentam em 50% a incidncia de fraturas
patolgicas. O risco ainda maior se a destruio ultrapassar 75%.
A consolidao pode ocorrer se houver sobrevida para isso. O tumor de prstata, por sua resposta ao
tratamento clnico, pode apresentar consolidao.
Osteossntese Profiltica
Porcentagem de acometimento sseo Menor que 1/3 De 1/3 a 2/3 Maior que 2/3
9 a 12 pontos: cirrgico.
Outras indicaes esparsas da literatura: dor arresponsiva a outros tratamentos, leso maior que 2,5cm,
destruio maior de 50% da cortical, fratura avulso do trocanter menor, leso subtrocanterica ou supracondiliana do
fmur.
Apesar dos critrios avaliar cuidadosamente cada caso. A sntese profiltica mais fcil que a da fratura
patolgica. Ademais, a morbidade do doente diminui aps essa fixao.
No se deve procurar ressecar as leses. A exceo o carcinoma de tiride que apresenta bom prognstico
(no Campbell melhor indicao para resseco metstase renal isolada).
As leses do colo e cabea femoral devem ser tratadas por substituio protica. As artroplastias parciais
tem mostrado bons resultados e so as de preferncia nesses pacientes (Reynaldo). Sempre utilizar cimento.
As leses subtrocantricas so boas indicaes para sntese com dispositivos cfalomedulares. Alternativa
a endoprotese.
As fraturas diafisrias devem ser tratadas preferencialmente por hastes intramedulares bloqueadas, assim
como as da tbia. As leses proximais desse osso tm indicao de endoprotese.
Leses Vertebrais
As fraturas ou leses sem indicao cirrgica so tratadas por radioterapia ou vertreboplastia percutnea.
As leses vertebrais devem ser candidatas a procedimento cirrgico quando crescem mesmo aps
radioterapia, apresentam comprometimento medular, instabilidade mecnica, dor intratvel e quando provoca fratura
luxao da coluna.
Comumente se realiza descompresso via anterior, substituidor vertebral anterior e instrumentao via
posterior.
Ps-operatrio
O objetivo se obter sntese mais estvel possvel, que possibilite mobilizao e sustentao de peso
imediata.
Complicaes
Fraturas patolgicas.
Recidiva tumoral.
Infeco.
bito.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 185
Prognstico
Dependente do tumor primrio. Sobrevida global de 18 meses.
Tiride: 5 anos.
Ortopedia Geral
Peltola e Vahvanen consideram que o diagnostico pode ser firmado se 4 dos seguintes
criterios estiverem presentes:
-Epidemiologia
Incidencia em crianas < 13 anos 1:5000, com a maioria dos casos ocorrendo em
crianas menores de 5 anos.
-Fisiopatologia
A medida que o acumulo de pus continua,ele encontra uma saida atraves da cortical
da metafise.Se a infecao evoluir,forma-se um abscesso subperiosteal, o periosteo
elevado e um novo osteoide formado sobre o periosteo elevado.
-Exames
Laboratoriais
- VHS elevado em mais de 90% dos casos; PCR mais sensvel, se eleva antes e
cai mais cedo;
- Hemocultura positiva em 40 a 50% dos casos;
- Hemograma: 60% apresenta leucocitose com desvio esquerda;
- Culturas de aspirados sao positivas em 67 a 93% dos casos.
Imagem
-Classificaao
Cierny e Mader
-Patogenos
Tratamento
Iniciado com administraao de antibiotico EV cobrindo os provaveis patogenos
responsaveis pela infecao ate os resultados das culturas.Os mais comumente
utilizados sao oxacilina ou uma cefalosporina de primeira geraao.Esta terapia
utilizada ate a melhora clinica e laboratorial da infecao quando iniciada terapia com
antibioticos orais.Geralmente os antibioticos EV sao administrados por 4 a 8 semanas.
Complicaoes
Osteomielite crnica
Nacime
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 189
Definio
Inflamao ssea causada por organismo infeccioso. Pode estar limitada ou envolver medula, cortical,
peristeo e at tecido adjacente.
O foco infeccioso progride quando o numero de microorganismos e sua virulncia superam a imunidade.
Pode ser classificada como aguda, subaguda ou crnica(acima de 3 semanas). O mecanismo pode ser
exgeno(fraturas expostas, iatrognia) ou hematognica(bacteremia). Tambm como piognica ou no-piognica,
dependendo da resposta do hospedeiro.
Caracterizada pela formao de seqestro sseo, osso desvitalizado resultante de isquemia medular ou
cortical. H focos infectados cobertos por esse tecido esclertico e avascular. Esse envoltrio impede a ao dos
antibiticos sistmicos.
Etiologia
Etiologias da osteomielite aguda:
Grupos de destaque:
Streptococcus do grupo B e coliformes gram negativos so as causas mais comuns em bebs prematuros.
(Lovell)
190 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Epidemiologia
Distribuio bimodal. Crianas menores de 2 anos usualmente apresentam focos difusos. Entre 8 e 12 anos
a osteomielite geralmente monosttica.
Quadro Clnico
Quadro pregresso de infeco.
Estudo laboratorial
VHS e PCR elevadas na maioria dos pacientes. Leucocitose em apenas 35%.
Imagens
- Radiografias devem ser solicitadas inicialmente. Sinais de destruio cortical e reao periostal. Seqestro
sseo(osso desmineralizado, opaco, envolto por rea transpsrente, ltica).
- Fistulografia pode ser importante para o planejamento cirrgico.
- A Tomografia til na determinao da rea acometida e na localizao do seqestro.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 191
- A cintilografia mais til na osteomielite aguda pois as radiografias so pouco esclarecedoras nessa entidade.
A cintilografia com tecncio e com glio mostram captao aumentada e tem baixa especificidade.
A negatividade desses exames exclui osteomielite, sendo uma boa opo no acompanhamento ps-operatrio.
- A Ressonncia Magntica til na avaliao dos tecidos adjacentes e edema sseo. possvel observar halo
bem definido de alta intensidade envolvendo o foco de doena ativa(sinal do halo). Os tratos fistulosos e a
celulite aparecem com hipersinal em T2.
Classificao
- Cierny e Mader: baseada em critrios fisiolgicos e anatmicos para determinar a fase da infeco e o
tratamento a ser prescrito.
Hospedeiro A: resposta normal infeco e cirurgia.
Hospedeiro B: comprometido, com capacidade deficiente de cicatrizao da ferida.
Hospedeiro C: resultado do tratamento potencialmente mais danoso que a condio de apresentao.
Tratamento
A osteomielite crnica no pode ser erradicada sem tratamento cirrgico.
Os defeitos sseos e teciduais podem ser preenchidos por enxerto sseo, prolas de cimento com antibitico,
retalhos musculares ou enxertos, transferncia microvascular(muscular, miocutnea, ssea) ou uso de transporte
sseo.
192 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
- A tcnica de Papineau consiste em resseco do tecido infectado com ou sem estabilizao, auto-enxerto
esponjoso e fechamento da pele.
- O objetivo das prolas distribuir o antibitico em concentraes locais que excedam a sistmica. Podem ser
alcanados nveis 200 vezes mais altos com baixa toxicidade sistmica. No utilizar drenos. Preferncia por
penicilinas, cefalosporinas e clindamicina. Remoo aps 6 semanas.
- As transferncias de tecidos variam desde um retalho muscular at transferncia microvascular de tecido livre.
Ocorre melhora do ambiente local ao se trazer tecido vascularizado, auxiliando na defesa do hospedeiro,
liberao antibitica e cura ssea.
- As tcnicas de Ilizarov para transporte e reconstruo ssea possibilitam resseco radical do tecido infectado.
As desvantagens baseiam-se no tempo exigido e alta incidncia de complicaes.
- A oxigenoterapia hiperbrica deve ser usada apenas como auxlio no tratamento.
Complicaes
Septicemia.
Fraturas patolgicas.
Fistulizao recorrente.
Depresso.
Pioartrite
Pepe
Definio
Invaso do espao articular por bactrias, podendo ocorrer por disseminao
hematgena, inoculao direta por trauma e cirurgia ou disseminao contgua de
uma osteomielite.
Epidemiologia
Pode ocorrer em qualquer idade, mais especialmente em crianas mais jovens e
idosos, principalmente se j existe uma alterao prvia na articulao (tal
como trauma) ou condies sistmicas como hemofilia, AR ou artrose.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 193
Adultos mais velhos com doena no gonoccica: 50% Stafilo ; 50% Strepto +
Gram negativo.
Diagnsticos diferenciais
Gota, trauma, hemartrose, osteomielite, sd peri articulares, cisto de baker roto, TVP,
sinovite vilonodular pigmentada, desarranjo mecnico ou corpo estranho.
Patognese(Hematgena)
Bacteremia Infeco da sinvia Destruio da cartilagem articular
Total em 4 semanas Pode ocorrer luxao ou subluxao
194 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Exames
Podem ajudar, mas no fazem o diagnstico.
USG pode ser usado para detectar colees intra-articulares e orientar uma
puno.
TC e RNM so no especficas.
Cintilografia com Tc99 pode revelar aumento na captao, porem pode ser
normal nos estgios iniciais, podem haver falso psitivos (artrose)
Tratamento
1. Drenagem adequada
ATB deve ser orientada pelos resultados da cultura, bem como sua durao.
Neonatos Nafcilina +
Gentamicina
Crianas < 5a Nafcilina / Cefuroxina
Crianas > 5a Nafcilina
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 195
A drenagem pode ser aberta, artroscpica ou por mltiplas aspiraes. Todos com
excelentes resultados (Campbell).
Sndrome compartimental
Elton John
1.definio
2.etiologia
Fraturas, leses dos tecidos moles, leses arteriais, overdose de drogas, compresso
dos membros, queimaduras, inchao ps-isqumico, curativos constritivos e
aparelhos de gesso muito apertados.
Mtodo mais adequado: utilizao da presso arterial mdia com o coeficiente Delta-P
(PAM menos presso compartimental) Limiar para Delta-P 40 mmHg, aps o qual
indicado descompresso cirrgica
3.epidemiologia
4.quadro clinico
Sintomas:
EXAME FSICO
- fraqueza muscular
5.exames imagem/laboratrio
- a maior presso nos tecidos foi geralmente registrada ao nvel da fratura ou a uma
distncia de 5 cm da mesma
6.classificao
Agudo ou cronico
7.tratamento
Fasciotomia
8.complicaes
Sd do Finoqueto
1.definio
Fraturas causadas por fadiga do osso submetido a esforos repetitivos( ossos normais
quando continuamente solicitados hipertrofiam - lei de Wolfe)
2.etiologia
198 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
3.epidemiologia
Mais em brancos
4.quadro clinico
No inicio apresentam dor relacionada com determinado esforo, evoluem para piora
da dor chegando a ser limitante
5.exames imagem/laboratrio
6.tratamento
7.complicaes
A principal dor
Leso muscular
Bigorna
Anatomia:
Da parte mais externa para interna (misio= tecido conjuntivo).
Fisiologia:
Reparacao:
Formacao de um tecido cicatricial diferente do original.
Fase de destruicao: ruptura e necrose da miofibrila. Formacao do hematoma e
processo inflamatorio.
200 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Etiologia:
Traumaticas.
Causadas por estiramento (trauma indireto por movimentos excentricos,
alongamento das fibras alem do estado fisiologico)
Contusoes e laceracoes.
Nao traumaticas.
Acidose latica.
Caibras
Epidemiologia:
Lesoes mais comuns na pratica esportiva.
15 a 55% das lesoes no esporte.
Mais comuns em musculos biarticulares, fibras tipo II.
Movimentos excentricos.
Doping.
Fumo.
Erros de treinamento.
Frequentes em movimentos de corrida, salto e chute.
Mais frequentes em isquiotibiais e quadriceps.
Ocorrem mais nas transicoes miotendineas.
Diagnostico
Clinico.
Classificacao
Leve ou grau I. < 5% das fibras. Sem perda da funcao.
Moderada ou grau II. 5 - 50% das fibras. Gap palpavel.
Graves ou grau III. >50% das fibras. Perda funcional, recuperacao lenta e gap
visivel.
Exames de imagem
US: possibilita quantificar a lesao dinamicamente. Operador dependente.
RM: caracteriza precisamente a lesao. Alto custo.
Tratamento
Conservador (grande maioria das lesoes)
Imobilizacao nos primeiros dias.
Remobilizacao entre o 3 e 5 dias.
Crioterapia por 20 minutos varias vezes ao dia.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 201
Cirurgico:
Avulsao do reto femoral
Lesao extensa em que nao haja nenhum agonista.
Complicacoes
Periodo de maior suscetibilidade a relesao: 2 semanas apos a lesao inicial.
Maior fragilidade do tecido cicatricial.
Normalmente ocorre diminuicao de forca de 15% em relacao ao lado
contralateral.
Rabdomiolise.
Solicitar CPK, mioglobina, eletrolitos, TGO/TGP, Ur e Cr (IRA por NTA).
Miosite ossificante. Dor e edema que nao melhora 15 dias apos a lesao + massa
dura e palpavel. Rx demora 3 semanas para dar positivo. Tt/o: indometacina e cirurgia
apos 12-18 meses.
Doena de Paget
Doenas no classificadas do osso Xerox Eiffel
Turek 5 Ed
Campbell 11 Ed cap20
Resumo R3 2007
1. Definio
2. Etiologia
3. Epidemiologia
H>M
Anglo-saxes;
EUA: 1-3% das pessoas acima dos 45-55 anos e at 10% acima dos 80 anos.
4. Quadro Clnico
Dor ssea
Pode afetar qualquer parte do esqueleto, sendo mais frequente: pelve, fmur,
crnio, tbia e coluna
5. Exames Imagem/Laboratrio
Fase blstica
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 203
Ca e P sricos normais
6. Classificao
7. Tratamento
Clnico:
Cirrgico:
PTQ / PTJ
8. Complicaes
Coluna
Fratura do xis
Carla
(rockwood/Jupiter/sizinio)
Anatomia
Epidemiologia
-4-11% de mortalidade
Causa
Imagem
Caractersticas e tto
Tipo I
Tipo II
-podem ser tratadas com imobilizao com halo por 12 semanas(tto inicial dado o
risco de complicaes cirurgicas como paralisia e infeco), artrodese
atlantoaxial(sacrifcio de 50% da rotao cervical) ou fixao com parafuso(preserva
movimento, no necessita imobilizao com halo posterior mas tecnicamente mais
difcil)
-reduo inadequada , pacientes com diagnstico somente 2 semanas apos a leso,
instabilidade pos uso do halo= tto cirurgico
-anatomia regional
-adequao da reduo
-tipo de imobilizao
-angulao da fratura(>9o)
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 207
Tipo III
-aproximadamete 30%
-consolidam sem cirurgia em 90% dos pacientes( em pctes muito bem selecionados)
complicaes
-leses desapercebidas
Definio
Epidemiologia
Mecanismo de trauma
Imagem
Alguns subtipos no sero diagnosticados a menos que seja realizado rx com trao
Tipo 3:flexo-compresso
Classificao da instabildade
Tratamento
trao por halo ou grampo em extenso com 6,8 a 9 Kg por 5-7 dias , ento,
trocada por um halo colete.Alternativa o uso de parafuso transpedicular em
C2(tecnica de Roy Camille) ou plaqueamento cervical anterior (Jupiter)
-tipo 2A: reduo da fratura com compresso branda e extenso em um halo colete
sob controle fluoroscopico at que a reduo seja adequada.o tto continuado at
consolidao
-tipo 3: estes pacientes tem maiores txs de mortalidade ,incidncia mais alta de leso
neurolgica permanente e de concusso cerebral
TARO 2006
196. A fratura odontide do tipo II de ANDERSON e DALONZO est
associada a alta taxa de pseudartrose com o tratamento no-
cirrgico.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
250. Na espondilolistese traumtica do xis (fratura de HANGMAN), o
tipo II de LEVINE e EDWARDS deve ser tratado com haloveste
(halocolete), estando contra-indicada a trao cervical.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
TARO 2005
159. A fratura do processo odontide tipo III de ANDERSON e
DALONZO apresenta risco mnimo de pseudartrose,
independentemente do grau de desvio e angulao.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
160. A fratura do processo odontide mais freqente que a
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 211
um pouco de anatomia...
Articulao de Luschka = uncovertebral(processos uncinados so cristas vertebrais na
borda superior do corpo vertebral).
Processos espinhosos bfidos: C2-C6.
Forames vertebrais nos processos transversos: C2-C6.
Complexos ligamentares(colunas):
Complexos ligamentares anteriores(LLA, ant do CV e do disco)
212 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
CLASSIFICAO
Allen e Ferguson : 6 tipos com seus estgios
Flexo com compresso : 5 estagios: fratura em gota de lagrima, retrolistese do
CV.
Flexo com distrao : 4 estgios. Sub ou luxaes das facetas.
Extenso com compresso: 5 estgios. Fraturas das laminas e arcos.
Extenso com distrao: 2 estgios. Leses ligamentares anteriores com
fraturas posteriores.
Compresso vertical: 3 estgios. Exploso.
Flexo lateral: fratura do arco ou deslocamento do CV.
TRATAMENTO
Visa aumentar a recuperao neural, reduzir a morbidade clinica e neurolgica,
manter a estabilidade da coluna, melhorar as funes do paciente.
Corticide: usado at 8 hs aps o trauma. Metilprednisolona. Dose de 30mg/kg em 15
mins, seguido de 5,4mg/kg por hora por 24-48hs. CI: diabetes descontrolado,
gestantes, crianas <13 anos, infeces concomitantes, leses penetrantes.
Gangliosideo GM-1: Usar aps 72 hs do trauma, por 18-32 dias. Controverso.
TT NO CIRURGICO:
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 213
TRATAMENTO CIRRGICO
1) Leso por compresso e flexo:
Estgios I e II: Ortese cervical ou colete com halo
Estgios III e IV(cifose limitada): Colete com halo
Estgios III e IV: Corpectomia anterior e placa ou fuso cervical posterior
Estgio V: Corpectomia anterior e placa ou fuso cervical ntero-posterior
2) Compresso vertical:
Estgios I e II: Colar rgido ou colete com halo
Estgios III: Colete com halo e corpectomia anterior e placa.
3) Flexo e distrao:
Estgios I, II, III e IV: Reduo fechada
4) Extenso e compresso:
Estgios I, II e III: rtese cervical ou colete com halo
Estgios IV e V: Fuso cervical posterior
5) Extenso e distrao:
Estagio I: Colete com halo
Estagio II: Corpectomia anterior e placa
6) Flexo lateral:
Estagio I: Colar cervical
Estagio II: Fuso cervical posterior
CUIDADOS PS OPERATRIOS
rteses cervicais
Reabilitao(treinamento de bexiga iniciado aps 48hs, supositrios para o
reflexo de evacuao, fisio, terapeuta ocupacional)
Estratgias de enfrentamento
COMPLICAES
214 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
EPIDEMIOLOGIA
90% das fxs da coluna
AVALIAO INICIAL
Pr- hospitalar
ATLS
Intra-hospitalar
QUADRO CLNICO
Associar mecanismo de trauma
IMAGEM
RX AP + P da coluna torcica e lombar ; CT ; RMN
RX
CLASSIFICAES
WHITESIDES: 2 colunas: Anterior (Corpo, disco e ligamentos longitudinas
anterior e posterior) e Posterior (Arco neural posterior, articulaes
facetrias)
o Alta confiabilidade
DESCRITIVA
TRATAMENTO
Tempo de interveno: At 3 dias menos complicaes. Se no houver urgncia
planejar e compensar o paciente.
Fraturas em compresso
Maioria estveis
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 217
Se perda de altura < 30 40% e cifose < 20 25 graus Jewett 6-8 semanas.
Abaixo de T5 TLSO Acima Adicionar componente cervical
Se perda de altura > 50% ou cifose > 30 graus em osso no portico cirurgia
de estabilizao posterior
Fraturas em exploso
Fraturas - Luxaes
Cirrgico
FAFS
COMPLICAES
Deficit neurolgico
leo paraltico
TVP
Dor
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 219
Desnutrio
Sangramento intra-operatrio
Infeco
Pseudoartrose (4%)
Cifose
Elton John
1. Definio
2. etiologia:
SCHEUERMANN- no se sabe
Postural
3. Epidemiologia
4. quadro clinico
Dor que piora quando em p, sentado e com exerccio, deformidade, ombros cados,
encurtamento muscular(peitorais, isquiotibiais e flexores do quadril), lordoses
aumentadas e abdmen protuberante.
5. exames imagem/laboratrio
Rx: Irregularidades das placas terminais, ndulos de Schmorl (em geral anteriores),
vrtebra lmbica, (acunhamento vertebral de pelo menos 3 vrtebras com no mnimo
5o - critrio de Sorenson p scheuermann)
6. classificao
7. tratamento
1-) CONSERVADOR
- Fisioterapia
2-) CIRRGICO
-Deformidade assintomtica
- Deformidade sintomtica
8. complicaes
Escoliose
Pedro
O tipo de curva pode ser definido por todas as suas classificaes. Em primeiro lugar
podemos usar a classificao etiolgica, na qual a escoliose pode ser definida como:
Congnita, Neuromuscular, Postural e Idioptica.
Se caracterizada como idioptica a escoliose pode, ento, ser definida pela faixa
etria: Infantil ate os 3 anos, Juvenil dos 4 aos 10 e Adolescente dos 10 aos 18, acima
dos 18 algumas referencias denominam escoliose do adulto. Nessas faixas etrias
existem pecularidades das curvas. A escoliose Infantil e mais comum em meninos e o
padro clssico e o de curva torcica esquerda, estando associada a DDQ, cardiopatias
e outras mal formacoes. E autolimitada e resolve sem tratamento em 90% dos casos,
porem se o DACV for maior que 37 na primeira aferio ou se a cabea da costela da
vrtebra apical do lado convexo se sobrepor ao corpo da vrtebra no RX AP ha alta
chance de progresso. As curvas juvenis, por sua vez, so mais comuns em meninas
1:3, e torcicas direitas, no esto associadas a mal formaes, mesmas caractersticas
da escoliose do adolescente que e a mais comum e a menos resolutiva das trs. Na
faixa adolescente as curvas ainda tendem a ser lordoticas, e o risco de progresso ser
maior em meninas, risser 0, pr menarca, com curvas torcicas ou ainda pior duplas
curvas.
A curva pode ser ainda classificada como rgida ou flexvel. Para tal classificao so
obtidas radiografias com inclinao lateral. A reduo da curva em 40% ou ate 25
graus ou menos, define uma curva como flexvel. Se isso no ocorrer a curva ser
rgida.
lombar e rgida. Criamos assim 3 grupos. O tipo 1 e 2 tem curvas torcicas rgidas e
lombares flexveis, se diferenciando um do outro pela curva torcica proximal, flexvel
no 1 e rigida no 2. 3 e 4 tem curvas lombares e torcicas rgidas se diferenciando da
mesma maneira pela toracica proximal, flexvel e rgida, respectivamente. O tipo 5 tem
curva lombar rgida e torcica flexvel, com torcica proximal flexvel e o tipo 6 tem as
curvas todas rgidas, a no ser a torcica proximal, porem a principal e a lombar e no
a torcica, o que a diferencia do tipo 3. O modificador lombar pode ser A, B ou C.
Traando uma reta perpendicular ao solo que passa no eixo da coluna lombar,
observa-se a posio dos pedculos. Se estiverem lateral a curva o modificador e -, se
encostar na curva ser neutro e se estiver medial a curva ser +. J o modificador
sagital e feito observando-se a curva no Rx em perfil. A lordose lombar vai de 10 ate
40 graus, se for menor que 10, ser -, se dor entre os valores ser neutro e se for maior
que 40 sera +.
Definido o tipo de curva, temos que partir para o tratamento. Pode-se optar por
tratamento cirrgico, conservador ou a simples observao. Opta-se por observao e
acompanhamento em curvas inferiores a 20 graus. Se for notado crescimento da
curva, indicado por crescimento de 5 graus em duas medidas em 6 meses, acima de 25
graus, fica indicado tratamento com ortese.
Espondilolistese
Bruno
CAMPBELL LOVELL WINTER
DEFINIO
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
DIAGNSTICO
CLNICA
EXAME FSICO
226 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Encurtamento isquiotibiais
Achatamento ndegas
Deslizamentos graves: criana fica de p com os quadris e joelhos fletidos, devido
rotao anterior da pelve; marcha em passos curtos por no estender o quadril
Escoliose (idioptica, por espasmo, ou olisttica)
EXAME RADIOGRFICO
CINTILOGRAFIA
TC OU RNM
CLASSIFICACAO DE MEYERDING
TRATAMENTO
ESPONDILLISE
No-operatrio
Observao: no necessrio aps completar o crescimento
rtese:
o Fratura aguda (cntilo): gesso ou rtese para ajudar a obter consolidao do
defeito da pars
o Taxas variadas de sucesso; consolidao em 3 4 meses
o Retorno s atividades quando ocorrer consolidao ou ausncia de sintomas,
mesmo com a persistncia do defeito da pars
Reduo de atividades
o At que esteja assintomtica; fortalecimento msculos abdominais e da
coluna
Operatrio
Artrodese
o Pstero-lateral nvel nico L5-S1
o Para casos que no respondem ao tratamento no cirrgico
o Enxerto autlogo
o Uso de GPP / TLSO por 3 meses
228 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
REPARO DO DEFEITO
o Casos defeito na pars em L4 ou nvel mais alto
o Apenas em espondillise sem deslizamento
ESPONDILOLISTESE
No-operatrio
Indicado para deslizamentos < 30 50% na criana em crescimento, e para alguns
deslizamentos maiores no adolescente maduro.
Observao
o Se no houver mudana no ngulo ou no grau de deslizamento, a observao
continua. Se ocorrer um aumento na espondilolistese, estabilizao
Reduo de atividades
Uso de rteses
Operatrio
Indicaes:
o Criana sintomtica que no responde ao tratamento no operatrio, e quando a
dor no permite a participao total em atividades normais
o Criana em crescimento com deslizamento > 30 a 50%
o Adolescente maduro com deslizamento > 75%
Artrodese
o Fuso pstero-lateral L5-S1 de nvel nico
o Fuso estendida at L4 se deslizamento maior que 50% ou quando o processo
transverso de l% for muito pequeno (leito insuficiente)
Descompresso
o Em casos de compresso verdadeira da raiz nervosa
o Procedimento de Gill, com remoo da lmina solta + descompresso da raiz
o A realizao exclusiva de descompresso e contra-indicada em crianas em
crescimento e deve ser acompanhada sempre por fuso da coluna
Reduo
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 229
Fuso anterior
o Deslizamentos com graus mais graves
o Fuso in situ com enxerto fibular inserido posteriormente atravs do sacro no
corpo de L5
Instrumentao
o Fixao transpedicular (substitui o GPP e mais aceitvel por adolescentes)
Vertebrectomia de L5
o Espondiloptose (corpo inteiro de L5 est totalmente abaixo do topo de S1)
o Tcnica de Gaines: 2 tempos
I: Vertebrectomia de L5 com remoo total discos L4-L5 e L5-S1
II: L4 reduzida sobre S1
COMPLICAES
PROGNOSTICO
Escorregamento menor que 10% tem chance de dor lombar igual ao da populao.
De 10- 25% aumenta incidncia da lombalgia.
230 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Hrnia de disco
Leucemia Reviso: Balu
EPIDEMIOLGIA
- Acomete C5-C6, tero inferior da coluna torcica, L4-L5 (principalmente) e L5-S1 por
mecanismo de rotao e flexo. Por isso mais comum nos locais mais mveis
ETIOLOGIA
O disco vertebral sofre degenerao a partir da 3 dcada de vida , com o ncleo pulposo
perdendo a capacidade de distribuir adequadamente as cargas
QUADRO CLNICO
o Radiculopatia:
C5 C6 C7 C8 T1
Raiz L4 L5 S1
EXAME FSICO
- Espasmo paraespinhal
- Escoliose antalgica
DIAGNSTICO
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 233
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
TRATAMENTO NO OPERATRIO
- Repouso relativo por 2 dias em posio semi Folwer ou decbito lateral com joelhos e
quadris fletidos com travesseiro no meio das pernas
- AINH
- Corticoterapia
- TENS
- Trao cutnea
- Orteses ou cintas
- Esteroides epidurais
234 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
No mximo 3 aplicaes
TRATAMENTO OPERATRIO
- Paciente ideal: dor unilateral do MI, dor estendendo abaixo do joelho, dor presente por
pelo menos 6-8 semanas mesmo com tratamento conservador.
Cervical:
HD CERVICAL SIMPLES: V A.
HD LOMBAR SIMPLES: V P.
Torcica:
costotransversectomia, transtorcica.
Laminectomia est proscrita.
Lombar:
COMPLICAES
Infeco,
Recidiva
Fibrose perineural
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 235
Instabilidade
Estenose lombar
Bigorna
Definicao:
E o estreitamento do diametro do canal espinhal, canal radicular ou forame
intervertebral causado por estruturas osseas, partes moles ou ambas.
Etiologia:
Principal causa e degenerativa.
Cada segmento da coluna e composto por uma unidade funcional. Uma
vertebra cranial, uma caudal, facetas articulares, ligamentos e discos.
Ocorre a perda da caracteristica viscoelastica do disco e laceracoes no anulo
fibroso. Com isso ocorre a perda da altura na regiao do disco.
Essa perda de altura causa um aumento da mobilidade local alem de uma
distribuicao assimetrica da carga.
Com isso, aumenta a movimentacao nas facetas articulares, gerando desgaste e
osteoartrose.
Esse desgaste das facetas pode proporcionar retrolistese ou espondilolistese,
formacao de osteofitos e a estenose do canal vertebral.
Ocorre a calcificacao e hipertrofia do ligamento amarelo.
Crescimento osseo generalizado gera uma hipertensao venosa.
Nas congenitas
Pediculo curto e diminuicao na distancia entre os pediculos.
Epidemiologia:
BIMODAL.
>50 anos degenerativas
<30 anos congenita
M>F
Local de ocorrencia:
Zonas de Lee:
-entrada: recesso lateral, onde a raiz emerge da dura-mater. Decorrente da
artrose da faceta.
-media: regiao foraminal: ventralmente a pars, acomete o ganglio dorsal e a
raiz motora. Decorrente da fratura da pars e disco lateral.
-saida: lateral as facetas, acomete as raizes. Decorrente de discos "laterais
distantes" e espondilolistese.
236 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
OU
-central: comprometimento entre as facetas. geralmente e causada por uma
protrusao de disco, anulo fibroso ou ligamento amarelo. Manifestacao principal e a
claudicacao neurogenica.
-lateral: = a zona de entrada de Lee. causada por artrose na faceta.
-foraminal: ventralmente a pars.
-extra-foraminal:
Quadro clinico
Claudicacao neurogenica (paciente anda curvado para frente, caminha
pequenos trechos e senta para aliviar os sintomas).
Melhora sentado/flexionado.
Piora andar, ficar de pe.
Subir a ladeira= indolor.
Teste de Van Gelderen= negativo.
Pulsos= presentes.
Lombalgia.
Rigidez matinal.
Piora com repouso prolongado.
Nao apresentam sintomas quando andam em bicicletas estacionarias.
Alteracoes urinarias, intestinais e sexuais.
Pode ocorrer a sd da cauda equina (anestesia em sela), retencao urinaria,
obstipacao, ciatalgia e paralisia flacida dos mmii.
Diagnostico diferencial
Claudicacao vascular (mantem-se os sintomas independentemente da posicao
do tronco, piora com o uso da bicicleta, diminuicao dos pulsos distais).
Melhora com o fim das atividades.
Melhora em pe.
Piora= ao andar.
Subir a ladeira= doloroso.
Teste da bicicleta= positivo.
Pulsos= ausentes.
Lombalgia ocasional.
Lesoes associadas
Degenerativas: paget
Congenitas: acondroplasicos
Diagnostico
Historia + exame fisico.
Completados por exs de imagem.
Classificacao
Anatomica:
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 237
Patologica:
congenita (acondroplasica, escoliose, cifose, idiopatica)
Degenerativa e inflamatoria (OA, artrose inflamatoria)
Metabolica (paget e fluorose)
Exames de imagem
RX: mostram osteofitos, degeneracao das facetas, desalinhamento nos planos
frontais e sagitais. Diminuicao na altura dos discos. Podem ser feitas radiografias em
flexao e extensao maximas para avaliacao da mobilidade.
Mielografia: observa-se a compressao do tecido neural com a injecao de
contraste.
TC: possibilita a avaliacao do canal vertebral, principalmente das estruturas
osseas responsaveis pelo estreitamento. Nao fazem diagnostico das foraminais e
extra-foraminais.
RM: uteis para identificar a compressao. Podem fazer o diagnostico nas
foraminais e extra-foraminais.
ENMG: evidencia quais as raizes nervosas acometidas.
Tratamento
Orientacoes sobre atividades diarias e ergonomia.
Perda de peso.
Repouso na fase aguda, seguida de fisioterapia e analgesicos.
Infiltracao de corticoides epidurais
Cirurgico: quando ocorrer falha nas medidas clinicas.
urgencia apenas para cauda equina aguda.
Descompressao completa da medula espinhal, estabilizacao da medula caso
necessario.
Complicacoes
Recidiva. Associada a nao resseccao completa dos ductos.
Lesoes e compressoes arteriais e venosas.
Cicatrizes hipertroficas.
Torcicolo congnito
Bombers
1- Definio
2- Etiologia
3- Epidemiologia
4- Quadro Clinico
6- Classificao
7- Tratamento
8- Complicaes
Pode na cirurgia leso no nervo espinhal acessrio, nervo facial, jugulares e cartida.
Ombro
Fratura da clavcula
Pedro
A clavcula e o osso longo que faz parte do cngulo do membro superior, tendo as
funes principais funes de esteio, aumentando a forca dos movimentos do MS pelo
aumento da distancia de alavanca, e de suspenso. Pode ser fraturada por 3 tipos de
macanismo, trauma direto que e o mais comum, queda com a Mao espalmada ou
queda sobre a ponta do ombro. A clavcula tende a falhar em compresso, diferente
dos outros ossos longos. Diversas so as inseres musculares na clavcula, e diversas
so as forcas que atuam no desvio das fraturas. No seu tero medial esto inseridos 4
musculos: Peitoral maior, esterno hiodeo, e sup medial esterno cleidomastodeo e
inferomedial subclvio. Lateralmente ha dois msculos: ant lat o deltide e post lat o
trapzio.
2.Lateral: deslocamento nfero e lat pelos musc peitoral maior e latssimo do dorso e
inferiormente pelo peso do brao atravs dos ligamentos coraco claviculares. O
trapzio se opem a essas forcas.
Lateral: deslocamento medial pelo peitoral maior, menor e latssimo e inferior pelo
peso do brao.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 241
Por fim, Craig, sugeriu um esquema que abrange todos os anteriores sendo dividido
em
B conoide rompido
Tipo 5 cominuta
242 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Grupo 3 Terco medial que tem as mesma subdivises da grupo 2 a no ser o tipo 4 que
e ligeiramente diferente.
1 sem desvio
2 com desvio
3intra articular
5 cominuta
Luxao acromio-clavicular
Carla
Rockwood/campbell
1-MECANISMO DE TRAUMA:
-mais comum: impacto direto (queda sobre o ombro) com o membro aduzido ao lado
do corpo (o que empurra o acromio medialmente e para baixo enquanto a clavcula
fica presa pela costela)
2-INCIDNCIA
244 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
3-CLASSIFICAO
ROCKWOOD
TIPO 5:variao mais grave do tipo 3.So desinseridos todos os tecidos moles presos
clavicula.H aumento acentuado do espao coracoclavicular.(>100%)
4-QC
5-IMAGEM
Lateral da AC
6-TRATAMENTO
Tipos 1 e 2: conservador.
*cirurgias
2-reconstruo coracoclavicular:
3-reconstruo de ligamentos
4-fortalecimento
9-COMPLICAES
-infeco de FO
-osteomielite
-artrite da AC
Fratura da escpula
Leucemia Reviso: Jun
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 247
Trauma indireto: sobrecarga axial sobre um brao estirado (colo, glenide, fratura intra
articular).
Escpula bem protegida por partes moles, grande massa muscular. A fratura da escpula
causada por trauma de energia suficiente para superar essa proteo. 3598 % de
leses associadas.
Diagnstico:
Imagem:
248 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Radiografias iniciais devem incluir a rotina do trauma, AP, perfil verdadeiro da escpula
(em Y), e axilar. So capazes de demonstrar a maioria das leses escapulares.
Classificao:
TRATAMENTO:
Complicaes:
250 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
1.Definio:
a fratura da extremidade proximal do mero, que definida
anatomicamente como a regio da extremidade proximal do mero determinada
pelo quadrado de HEIMM.
2.etiologia:
A maioria destas fraturas ocorrem em ossos osteoporticos, com traumas
de baixa energia embora possam ocorrer em pacientes jovens e ossos normais
em trauma de alta energia.O mecanismo de trauma mais comum a simples
queda sobre o brao, a ocorrncia de uma forte contrao muscular tem sido
descrita para a tuberosidade maior, mas geralmente vem acompanhada de
choque eltrico ou convulso, podendo gerar fraturas bilaterais.
Embora um trauma direto na parte superior do mero possam teoricamente
estilhaar esta regio, acredita-se que a maioria destas fraturas sejam decorrentes
de traumas indiretos. A maioria dos autores acredita que o contato com a glenide
e o acrmio, combinado com a trao exercida pelo manguito rotador inicia os
planos de fratura.
Os fragmentos so separados pela ao dos msculos a difise
deslocada para medial e anterior (peitoral maior), a tuberosidade maior para
posterior (infraespinal) e superior (supraespinal), o subescapular tende a retrair a
tuberosidade menor ou rodar internamente o fragmento da cabea que continua
ligada a ela.
3.epidemiologia:
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 251
4.quadro clinico:
- Os pacientes em geral apresentam o membro acometido junto ao trax
apoiado pela mo contralateral, apresentando dor, edema, creptao e mais
tardiamente equimoses.
- Pode haver equimoses no trax e no flanco devendo ser pesquisadas
leses no pescoo e no trax que passam desapercebidas.
- essencial o exame neurovascular criterioso, com especial ateno ao n.
axilar avaliando-se a sensibilidade da regio lateral do ombro, j que a funo
motora estar prejudicada pela dor, a translao inferior do mero ocasiona atonia
do deltide que se resolvera em 4 semanas geralmente sua persistncia devera
ser excluda leso do n. axilar.
5.exames imagem/laboratrio:
Radiografias cuidadosas e de boa qualidade so essenciais para o
planejamento e definio do tratamento, comum que o ortopedista receba
radiografias de m qualidade, obliquas colhidas no PS.
A srie dever incluir AP da escapula, P da escapula (Y) e um axilar que
ser difcil com o brao em abduo sendo prefervel a posio de VELPEAU
(brao apoiado por tipia, tronco inclinado para trs 45graus feixe apontando para
baixo atravessando o ombro e atingindo o ecram atrs do paciente sobre a mesa).
A TC til para avaliar as luxaes, fx da glenide e retrao posterior da
tuberosidade maior, fx em impresso e acometimento articular.
RNM no esta indicada mas pode ser utilizada para se avaliar o MR.
6.classificao:
252 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
7.tr
ata
me
nto
:
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 253
Colo cirrgico
Em se tratando de pacientes idosos e com menor demanda funcional, ser
tolerado qualquer grau de angulao, desde que haja contato sseo.
Poder-se- igualmente tentar na fase aguda uma reduo fechada, nos
casos de fraturas no impactadas e sem contato sseo. O brao dever ser
aduzido e fletdo a 90, para relaxar o msculo peitoral. Aplica-se uma fora de
translao (geralmente em direo posterior e lateral), destinada a reduzir a
deformidade, aplicando-se simultaneamente trao longitudinal.
Se a fratura for redutvel e estvel, o membro deve ser mantido imobilizado
durante 4 semanas. Se a fratura for redutvel e instvel, dever-se- considerar
a colocao de pinos percutneos. Se for impossvel conseguir a reduo,
dever-se- estudar a realizao de RAFI.
Geralmente dois ou trs pinos (sentido difise-cabea) so suficientes.
Todavia o conjunto ser mais slido se forem inseridos mais dois pinos na
cabea do mero. Estes pinos devero ser sempre utilizados, caso exista uma
fratura concomitante do tubrculo maior. Caso seja realizada RAFI,
geralmente utilizado a via deltopeitoral e utilizado placas-parafusos (lamina,
Philos...), ou at fixao intramedular (Ender).
Reabilitao se fixao for estvel, so iniciados imediatamente
exerccios passivos de amplitude de movimento. Exerccios de fortalecimento tem
incio na 6 semana.
254 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Tubrculo maior
Podem ser tratadas por meio de trao em abduo, aparelho de gesso
toracobraquial ou rteses, objetivando colocar o fragmento distal (cabea) de
encontro ao fragmento proximal (tubrculo).
No caso de pacientes ativos e saudveis, mais de 10mm de retrao
posterior ou 5mm de deslocamento superior iro impor a necessidade de
RAFI.
Embora seja possvel utilizar a fixao por meio de parafusos,
especialmente nos pacientes mais jovens, quando o tubrculo constitui um
grande fragmento isolado, muitos autores assinalaram que o osso apresenta-
se muitas vezes amolecido e fragmentado e preferem usar suturas.
Lembrar que algo entre 7 a 15% das luxaes glenoumerais incluem uma
fratura do tubrculo maior. Deve ser realizada a reduo da luxao antes,
pois muitas vezes a fratura do tubrculo pode reduzir concomitantemente.
Reabilitao iniciar imediatamente exerccios de elevao e rotao
externa, bem como exerccios pendulares. Dever ser proibido a movimentao
ativa at 6 semanas e at que as radiografias indiquem consolidao. A rotao
interna dever ser evitada durante 3 meses. Os exerccios de fortalecimento e
alongamento total iniciar no 3 ms.
Tubrculo menor
So muito mais raras que as fraturas do tubrculo maior. O deslocamento
tende a ser medial (pelo subescapular), mas tambm pode girar e colidir
contra o coracide, conforme o ombro gira internamente.
As formas de tratamento incluem o conservador, a exciso do fragmento
complementada pela reconstituio do subescapular e a RAFI,
freqentemente com parafusos.
As fraturas do tubrculo menor tendem a ocorrer em conjunto com as
luxaes glenoumerais posteriores. A abordagem dever ser semelhante
anterior, reduzindo-se primeiro a luxao e, em seguida, reavaliando-se o
tubrculo menor para verificar se ele dever ser reconstitudo.
Reabilitao iniciar imediatamente flexo (at 90) em rotao interna,
bem como rotao externa passiva (at neutro). Aps 6 semanas rotao externa
ate 45. Os exerccios de fortalecimento e alongamento total iniciar no 3 ms.
Pode ser realizado RAFI nos pacientes mais jovens e dever ser pensado na
possibilidade de artroplstia nos pacientes mais idosos.
8.complicaes:
-Leso vascular infreqente 5-6% rteria axilar mais comum prox
circunflexa idoso + freqente (arterioesclerose).
-Leso neurolgica: Plexo infreqente 6%
N. axilar vlneravel nas lx anteriores, se sem melhora
em 2-3 meses eletromiografia e explorao.
-Leso torcica descartar pneumotrax e hemotrax e lembrar de lx
intratorcica.
-Miosite ossificante rara associada a lx crnicas e tentativas repetidas de
reduo fechada.
-Rigidez minimizada com fisioterapia agressiva e pode ser preciso liberao
cirrgica.
-Osteonecrose 3-14% das fx em 3 partes e 13-34% em 4 partes + elevada
em fx do colo anatmico.
-Pseudoartrose colo cirrgico com desvio e interposio tratada com RAFI e
utilizao de enxerto ou no.
-Consolidao viciosa reduo fechada inadequada ou falha da RAFI
podendo restringir o movimento impacto.
-infeco rara 1-2% maior em fix percutnea com fios e prteses.
1.definio
Intervalo rotador: entre supra e sub, cabea longa do bceps e lig coraco-umeral
passam por ele
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 257
2.etiologia: indefinida
3.epidemiologia
Membro dominante, aps a quinta dcada, esportes q exijam muito dos mmss
4.quadro clinico
Inicia com queixa de dor evoluindo com diminuio da fora, limitao ao movimento
ativo at apresentar limitao aos movimentos passivos
Exames do ombro: Job, cancela, abdominal press...( incluir os p impacto HK, neer
,yokum...)
5.exames imagem/laboratrio
artrografia
6.classificao
3 FASES DE NEER:
7.tratamento
Reparar sempre q possvel( pode ser reinserido com pontos transosseos ou com
ancoras)
8.complicaes
Pode apresentar rigidez articular, limitao maior do adm, dor e limitao funcional
persistente
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 259
Cotovelo
I-ANATOMIA
-os contatos entre a faceta antero medial do coronide e o labio medial da troclea,
bem como da cabea do radio com o capitulo representam as colunas mais
importantes de estabilizao do cotovelo.Na ausncia da cabea do radio ou captulo,
o contato entre o lbio lateral da trclea e a poro lateral do coronide se tornam
mais importantes
II-PATOANATOMIA DA LESO
III-ANATOMIA CIRRGICA
-O amplo suprimento sanguineo dos MM faz com que alguns cirurgioes prefiram uma
inciso longa posterior que permita a exposio ampla das estruturas do cotovelo,
mesmo as ventrais
-incises mediais devem tomar cuidado com leso do n cutneo medial do antebrao
(fascculo posterior), pela possibilidade da formao de neuroma
COMPLICAES
-infeco
-ocorre mais em mulheres com idade media de 55 anos.O fato de ocorrer mais em
osso osteoporotico uma das causas de dificuldade do tto.
-Classificao:
Riseborough e Radin
AO
-Tratamento:
-cirurgico:
2-fixao interna:
-fxs baixo T ou lambda podem ser tratadas com um unico parafuso no fragmento
distal,mais a adio de uma terceira ou quarta placa para melhorar estabilidade.
3- ATC tem sido cada vez mais usada para esta fx com resultados muitos bons.Porm,
dada a durabilidade limitada e as severas restries de atividade que a ATC requer ,
essa alternativa somente apropriada para idosos com baixa demanda e pctes com
artrite previa.
-Complicaes:
resolvida com RAFI e enxerto. A artroplastia tambm pode ser uma soluo .mas a
artroplastia pos reconstruo tende a ter maior tx de complicaes
Fratura do olcrano
Bruno
Rockwood Campbell
EPIDEMIOLOGIA
MECANISMO
Indireto: queda com o membro superior estendido, junto uma forte contrao
do trceps, geralmente resulta em fratura transversa ou oblqua.
CLNICA
DIAGNSTICO
CLASSIFICAO
Clnica Mayo
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 269
Colton
Com desvio
o A: Avulso
o B: Fratura transversa
o D: Fratura luxao
o Transversa
270 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
o Transversa impactado
o Oblqua
o Fratura - luxao
TRATAMENTO
COMPLICAES
Artrose ps-traumtica
Pseudoartrose (5%)
Infeco
EXCISAO DO OLECRANO
Pode-se excisar at 80% se for leso isolada. Se tiver leso das estruturas
anteriores ou instabilidade, no deve ser realizada primariamente
Reinserir o tendo tricipital
Vantagens: fcil, elimina a possibilidade de retarde de unio ou artrose
Desvantagens: fraqueza do trceps, instabilidade do cotovelo, perda do arco de
movimento
Tcnica de McKeever e Buck: geralmente a tenso do trceps no ser extrema
em 70 de flexo
1- Definio
A cabea do rdio articula no cotovelo com o capitulo, apresenta 15o entre a cabea e
o colo, estabilizada na fossa sigmide de ulna pelo ligamento anular e um
importante fator na estabilizao do cotovelo no stress em valgo (na extenso atua
com igual importncia com a cpsula e o complexo ligamentar medial e na flexo o
principal estabilizador depois do complexo ligamentar medial.
Na carga axial com o cotovelo em entensao, recebe 60% da carga e a ulna os outros 40.
2- Etiologia
As fraturas da cabea do radio ocorrem da coliso com o capitulo. Pode ocorrer por
carga axial ou por um mecanismo rotacional com uma fora em valgo e rotao
postero-lateral com luxao.
3- Epidemiologia
4- Quadro Clinico
272 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Mesmo fraturas pequenas costumam causar dor intensa pela distenso da cpsula na
hemoartrose causada.
5- Exames de imagem
Radiografias devem ser feitas do cotovelo, punho e ombro para visualizao da fratura
e leses associadas.
Fraturas sem desvio podem ter sinal do coxim gorduroso visto no perfil.
Tomografia pode ser usada para melhor definio da fratura em uma programao
cirrgica.
6- Classificao
Mason:
I sem desvio
7- Tratamento
Cirrgico: pode ser feito com fixao, exciso ou artroplastia associados ou no com
reconstruo ligamentar. A via de acesso mais usual a de Kocher.
8- Complicaes
Luxao do cotovelo
Nacime
Rockwood SBOT - Campbell
Epidemiologia
Anatomia e Biomecnica
Complexo ligamentar medial: componentes anterior, posterior e transverso. Componente anterior o mais
importante, se insere na face medial do coronide e se estira em flexo e extenso. O posterior apenas em flexo.
Complexo ligamentar lateral: colateral radial, colateral ulnar lateral, colateral acessrio e anular.
Coronide: conteno como batente contra posteriorizao do antebrao e contensor em valgo pela insero
da poro anterior do colateral medial e pela insero do braquial (estabilizador dinmico).
Cabea do rdio: estabilidade em valgo como contarforte. Auxilia na conteno do varismo pelo
tensionamento do colateral lateral.
Leso da poro ulnar do colateral lateral leva instabilidade pstero-lateral rotatria alm da
instabilidade em varo.
Centro de rotao do cotovelo: 2 a 3mm de dimetro, centro da trclea, colinear com cortical anterior do
mero. ngulo de carregamento: 11 de valgo e 6 de varo.
Mecanismo de Trauma
Mais comum definida como queda sobre a mo e cotovelos em extenso que resultam em foras que
alavancam olecrano para fora do da trclea e transladam as superfcies articulares. Continuidade da hiperextenso
leva tenso progressiva da cpsula anterior e dos colaterais, que acabam eventualmente se rompendo.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 275
As leses cpsuloligamentares progridem de lateral para medial. Leses concomitantes de graus variveis
acometem a musculatura flexora e extensora.
A maioria das luxaes resultam em leses de todas estruturas capsuloligamentares que estabilizam a
articulao. Em alguns casos a banda anterior do colateral medial pode permanecer intacta.
Luxao anterior: impacto direto contra regio posterior do antebrao com cotovelo em flexo.
Pronao do antebrao provoca fratura do cotovelo. Supinao leva luxao pura (Sbotinho).
Quadro Clnico
Membro apoiado junto ao trax. Inchao, instabilidade. Dor e deformidade.
Avaliao neurovascular prvia ao exame radiogrfico e manipulao. Repetir exame aps qualquer
manobra.
No caso em que ocorrer dficit vascular deve ser tentada reduo. O insucesso exige avaliao da Cirurgia
Vascular, arteriografia e possvel reconstruo arterial.
Nervos mediano e ulnar so os mais acometidos. Explorao cirrgica imediata advogada apenas no
dficit ps reduo.
Leses Associadas
Fraturas da cabea do rdio(5 a 11%), epicndilos medial e lateral(12 a 34%; pode causar bloqueio mecnico
nas redues) e processo coride(5 a 10%). Luxaes com fraturas tem maior chance de correr com instabilidade.
Imagens
Radiografias de frente e perfil.
276 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Classificao
- Simples ou complexa.
- Aguda: at 3 semanas. Crnica: mais de 3 semanas.
- De acordo com a direo da ulna em relao ao mero.
o Posterior
o Psterolateral
o Psteromedial
o Lateral
o Medial
o Anterior
o Divergente
Tratamento
Princpios
Contato radiocapitular.
O ligamento colateral lateral mais importante que o medial na avaliao da maioria das luxaes.
O coronide, cabea do rdio e colateral lateral devem ser reparados ou reconstrudos, entretanto o
ligamento colateral medial raramente necessita de abordagem. Na presena de estabilidade lateral o colateral medial
ir cicatrizar.
Manobra de Parvin: paciente em decbito ventral, membro pendente fora da mesa em semi-
extenso, aplicao de trao distal pelo punho. A partir do momento em que o olecrano inicia o deslocamento, o brao
elevado atravs de uma fora na regio anterior do mero.
Manobra de Meyn e Quigley: decbito ventral, antebrao pendente fora da maca em flexo de
90. A partir de trao distal pelo punho se realiza com a outra mo fora para guiar olecrano inferiormente.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 277
Nos casos de sucesso, o tratamento deve prosseguir a partir de mobilizao ativa, precoce do
cotovelo. Imobilizao prolongada est associada com resultados insatisfatrios e rigidez articular. Considerar brace
articulado em casos de instabilidade. Recuperao do arco e fora em 3 a 6 meses.
No insucesso da reduo, reluxao e instabilidade deve ser tentada reduo cirrgica. Isso raro
e pode decorrer de aprisionamento de partes moles ou fragmentos intraarticulares (epicndilo medial o mais
comum).
Estabilidade ps-reduo
Mobilizao passiva para constatao de arco de movimento em que cotovelo permanece estvel. Manobra
realizada em supinao e pronao.
Mantm-se a reduo com um fixador externo articulado, o que tambm possibilita alongamento das
estruturas encurtadas.
Luxao Anterior
Membro encurtado, trceps na fossa cubital. Associada com fratura do olecrano e leso da artria braquial.
Trao no antebrao, seguida de presso posterior e para baixo. Presso no sentido anterior da regio distal
do mero.
Exame neurovascular se faz necessrio. Procurar leso do trceps que pode ser avulsionado neste tipo de
leso.
Aparncia alargada do cotovelo. Nas radiografias, a incisura sigmide da ulna parecer maior.
Na luxao lateral pode haver articulao entre incisura sigmide e o sulco capitulotroclear. Isso pode
permitir certo arco de movimento e confundir o diagnstico.
Reduo atravs de trao e contra-trao no antebrao e brao, em ligeira extenso, seguida de presso
medial ou lateral.
Pode haver converso para luxao posterior. Proceder a manobra adequada se for o caso.
Nas luxaes laterais o ancneo pode se interpor e exigir reduo cirrgica. As mediais constituem mais
uma subluxao.
Luxao Divergente
Antero-posterior a mais comum, com uma luxao posterior da ulna, com alojamento do coronide na fossa
do olecrano. O rdio desloca-se anteriormente. O mecanismo de trauma pode ser uma pronao forada.
Reduz-se primeiro a ulna pelo manobra para luxao posterior enquanto se realiza presso direta
sobre o rdio. Pode ser necessria reduo cirrgica pela dificuldade em manter a reduo.
O cotovelo deve ser imobilizado em flexo e supinao e a reabilitao seguir os princpios das demais
luxaes simples.
A mdio-lateral muito rara. O cotovelo permanece evidentemente alargado, pois os ossos do antebrao
englobam a regio distal do mero.
A reduo deve ser realizada aplicando-se trao em ligeira extenso seguida de presso contra os ossos.
Imobilizao tambm em supinao.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 279
Atonia ou hipotonia muscular regional importante. Pode ser evitada aumentando grau de flexo at
recuperao do tnus. A extenso pode ser recuperada atravs de uma rtese articulada.
O reparo ligamentar dever estar associado fixao externa, devendo a articulao ser reduzida
primariamente.
Estudos sugerem afrouxamento da regio lateral, outros avulso do msculo braquial e da cpsula anterior.
Associao entre fratura do coronide, fratura da cabea do rdio e luxao do cotovelo. Termo descrito por
Hotchkiss.
Bons resultados esto sendo descritos com o reparo do coronide, colateral lateral e reparo ou substituio
da cabea do rdio. Alguns pacientes iro nescessitar de reparo medial ou fixao externa articulada.
Complicaes
Perda de arco de movimento: principalmente extenso. Associada a imobilizao prolongada.
Recomendao atual de imobilizao por apenas 1 semana.
280 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Sndrome Compartimental: inchao decorrente de leses teciduais pode ser a causa. Evitar hiperflexo e
orientar elevao do membro. Considerar monitorao compartimental e fasciotomia.
Instabilidade do Cotovelo
Trs tipos
Queda com o brao estendido, resultando em uma fora axial, em valgo e posterolateral. A leso se
inicia lateralmente e avana para medial, sendo a banda anterior do colateral medial a ltima estrutura a se
romper.
Resulta em fartura da faceta medial do coronide associada com algumas possveis leses: leso do
colateral lateral, fratura do olecrano e fratura adicional do coronide em sua base.
Tipo II: cndilos assentados no coronide, instabilidade em varo, colateral lateral ulnar, cpsula
posterior e anterior leosinados.
Tipo IIIa: luxao posterior, instabilidade em valgo, colateral lateral ulnar, cpsulas anterior e
posterior, banda posterior do colateral medial lesionados.
Tipo IIIb: Luxao posterior, instabilidade grosseira, colateral lateral ulnar, cpsulas anterior
e posterior, banda posterior e anterior do colateral medial lesionados.
282 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Mo
Fratura do escafide
Leucemia Reviso: Caporrino
Epidemiologia:
Osso do carpo mais freqentemente fraturado (50-80%). Mais comum em homens adultos
jovens. 17 % possuem outras leses no punho associadas
Mecanismo de trauma:
Exame fsico:
Imagem:
RX: Inicialmente AP e Perfil absoluto do punho, que pode mostrar todas alteraes tanto
do escafide como do carpo e radioulnar distal. Na dvida de fratura do escafide pode se
solicitar: escafide 4p (desvio ulnar, stress, ampliada e desvio radial). Na persistncia da
dvida pode-se imobilizar o paciente e aps 7 a 10 dias fazer nova radiografia para
observar a leso. Radiografias iniciais no so diagnsticas em 25% dos casos.
RNM: Pode demonstrar as fraturas bem como o edema envolvente e/ou leses sofridas
pelos ligamentos.
Classificao:
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010 283
Anatmica
Cintura 65%
Tuberosidade 8%
Russe
o Horizontal obliquo
o Transverso
o Vertical obliquo (mais instvel tto cirrgico)
Hebert
Tipo A: aguda estavel
A1: fratura da tuberosidade
A2: fx incompleta atravs do colo
Tipo B:aguda instvel
B1: fx distal obliqua
B2: fx completa do colo
B3: fx plo proximal
B4: FxLx transescafoperilunar
Tipo C:
C1: Retardo de consolidao
Tipo D:
D1: pseudartrose fibrosa
D2: pseudartrose esclertica
284 Projeto TEOT SBOT 2010 R3-2009
Tratamento:
Conservador:
Cirrgico:
Complicaes
- Necrose avascular
Tratamento
Matti-Russe (Via volar com canaleta e enxerto sseo com ou sem fixao do
escafide): pacientes jovens sem/pouca reabsoro ssea.
Neurectomia do carpo
Fratura de Bennet
Pedro
Doena de Kienbck
Leucemia Reviso: Caporrino
Definio
Etiologia:
-etiologia desconhecida
Epidemiologia
Sexo: masculino
Idade: 15 a 40 anos
Fatores de risco: 78% tem ulna-minus, somente 23% indivduos normais tem essa
variao.
Quadro Clnico:
Imagem / Classificao:
Lichtman e Degnan:
A- Sem instabilidade
B-Com instabilidade
Altura do carpo na regio do longo eixo do capitato dividido pela altura do capitato.
(No precisa do 3 MTC inteiro no RX).
TRATAMENTO:
Conservador:
Cirrgico:
Estgios I e II:
Estgio IV:
Ps-operatrio
Luxao perissemilunar
Tremosso
1.etiologia:
As LX e FX/LX do carpo esto relacionadas a acidentes de alta energia.
Sendo o mecanismo de trauma mais freqente a queda com a mo espalmada,
outro seria o de esmagamento anteroposterior que desenvolve um padro axial
(fx/lx longitudinal do carpo e matacarpicos).
Mayfield, Johnson e kilcoyne reproduziram em cadveres o mecanismo de
trauma e observaram que a hiperextenso forada, em desvio ulnar e
supinao do carpo produzem leses em dois arcos um menor em volta do
semilunar e outro maior pelo estilide, escafide, capitato, hamato e piramidal.
2.dados epidemiolgicos:
-61% dos pacientes tiveram tto adequado na 1asemana apenas.
-25% de diagnostico no 1oatendimento.
-33% de lx puras e destas 98% dorsais.
-77% de fraturas-luxaco destes 96% dorsais.
-95% das fraturas-luxaces foram transescafide associada ou no a outra
fx.
-16% tinham desvio do semilunar maior que 90 graus.
-95% das fx do escafide tero mdio.
-72% trao transversso.
-22% cominuto.
-6% fragmento intermedirio grande.
3.quadro clinico:
4.classificao:
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
291
5.exames imagem:
6.tratamento:
7.complicaces:
Fonte:Campbell + Pardini
Epidemiologia
Anatomia
Zonas de Verdan:
Zona III-zona dos lumbricais.da polia A1(sulco palmar distal) at origem dos
lumbricais.
Macroanatomia
7.O flexor profundo insere-se fortemente na falange distal, sendo que a juno
mais fraca se da no dedo anular.
Microanatomia
Quadro Clinico
Manobras passivas:
TRATAMENTO
Vias de acesso
Cronologia da Reparao
Zona I
Quando a distancia do coto tendineo at seu ponto de fixao for menor que 1 cm
pode-se fazer sutura direta ou insero na falange distal.Quando isso no
possvel, alongamento do tendo no punho ou enxerto tendineo pode ser usado.
Tipo II:tendo na IFP.Mesmo passado alguns meses ainda poder ser fixado.
No caso de leses tardias a funo tambm pode ser restaurada pela colocao
de enxerto, mas s em casos especficos.Recomendado apenas para indicador e
mdio de crianas por Pulvertaft
Zona II
Zona III
Zona IV
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
296
Zona V
Nas leses tardias das zonas III, IV, V pode-se tentar a sutura mesmo apos 3 a 4
semanas.No caso de tempo maior que 4 ou 5 semanas o ideal o uso de enxerto.
Uso de enxertos
Na ausncia de cicatrizao extensa pode ser feio uso do enxerto em uma leso
tardia em um s tempo.Se leso extensa na bainha flexora indicado
procedimento em 2 tempos.Reconstruo das polias A2 e A4(retinaculo dos
extensores do punho ou p, fascia lata, palmar longo), mantendo prtese
espaadora de silicone(Hunter) at a cura das polias.
Tratamento Ps-operatrio
Extenso ativa com flexo passiva inicialmente com uma tala dorsal.punho com
20-30o de flexo e metacarpo falangeana de 50 a 70o de flexo.Interfalangeana
neutra.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
297
Avaliao de Resultados
I-ANATOMIA
2) responsveis pela extenso das MCF: extensor comum dos dedos, extensor
prprio do indicador, extensor prprio do dedo mnimo
-os intrnsecos :
Inserem-se nos lados radiais de cada dedo com as fibras obliquas proximais da
aponeurose interssea e cinta central do tendo extensor formando o conj
medial do aparelho extensor.
Pela posio ventral ao eixo das MCF , estabilizam esta articulao evitando a
hiperextenso
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
299
II-EXAME FSICO
-a extenso ativa das MCF demosntra integridade do extensor comum dos dedos
III-CLASSIFICAO
*polegar
ZONA I
-homen>mulheres
-jovens
leses com queda maior que 30o apresentam maior desinsero das estruturas
distais (tendo extensor distal em sua totalidade, lig retinacular obliquo espiral-
Landsmeer, estruturas capsulares).
C2:IFD instvel
D: Deslocamento epifisrio
D1:descolamento epifisrio
D2:fratura-descolamento epifisrio
AS leses tipo 1 podem sem tratadas com imobilizao com tala metlica em
hiperextenso por 6 semanas
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
301
*Leses com mais de 15 dias so consideradas tardias e devem ser tratadas por
cirurgia para evitar a principal complicao , o pescoo de cisne (hiperextenso
da IFP e flexo da IFD (Pardini)
ZONA II
ZONA III
->ria dos casos ocorre em leses fechadas (flexo aguda forada da IFP)
-Essa deformidade qdo no tratada tende a s eagravar pela retrao dos lig
retinaculares e da placa volar.Qdo isso ocorre ha aumento da presso palmar
sobre as bandas letarais que passam a agir abaixo do eixo de flexo da IFP
levando a articulao distal hiperextenso
ZONA IV
ZONA V
-So frequentes os traumatismos por agresso contra a boca, o que leva a alto
grau de contaminao.Se necessrio o reparo poder ser retardado
ZONA VII
-Atentar para que a sutura no fique distal ao retinaculo ou logo abaixo dele para
no impedir a excurso do tendo
ZONA VIII
V-PS OPERATRIO
-Flexo ativa encorajada desde o inicio se o pcte estiver com rtese que
mantenha a extenso
TARO 2009
98)Na mo , so musculos bienados
a) os lumbricais 1 e 2
b) os lumbricais 3 e 4
d) os intersseos palamares 3 e 4
TARO 2008
19. O dedo em martelo que apresenta flexo da articulao interfalngica distal
maior que 30 deve-se
leso
A) do ligamento triangular.
B) da cpsula articular da interfalngica distal.
C) do ligamento retinacular de LANDSMEER.
D) do tendo extensor na zona I.
TARO 2006
20. Na biomecnica da mo, os msculos extensores do punho so
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
304
TARO 2005
196. Na mo, a leso da poro central do tendo extensor na regio
da articulao interfalngica proximal, acarreta deformidade em
botoeira.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
210. Na mo, a deformidade em martelo com arrancamento sseo
(tipo B) e angulao de 20 graus deve ser tratada com fixao
com fio de KIRSCHNER.
( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
Leso nervosa
Bernardo
TIPOS DE LESO(CLASSIFICAO):
SEDDON SUNDERLAND LESO
Neuropraxia Grau I Disfuno(ausncia de leso)
Axoniotmese Grau II Leso do axnio
Axoniotmese Grau III Leso do axnio + endoneuro (fibra)
Axoniotmese Grau IV Leso do axnio + endoneuro + perineuro
Neurotmese Grau V Axnio + endoneuro + perineuro + EPINEURO
INERVAES(MOTORA E SENSITIVA)
Nervo MEDIANO:
Sensibilidade do polegar, indicador e mdio e metade palmar radial do
anular.
Musculos: eminncia tnar, poro superficial do flexor curto do polegar,
abdutor curto, oponente do polegar, primeiro e segundo lumbricais, flexor longo
do polegar, flexor profundo dos dedos radiais, flexor radial do carpo, palmar
longo e pronadores.
A leso acarreta dificuldade em manipular objetos e diminui a fora de
preenso palmar.
Nervo ULNAR:
Sensibilidade: metade ulnar volar no anular e 5 dedo.
Musculos: intersseos, 3 e 4 lumbricais, flexor ulnar do carpo, adutor do
polegar, poro profunda do flexor curto do polegar, msculos da eminncia
hipotnar( flexor curto, oponente e abdutor do 5 dedo), flexor profundo do 4 e 5
dedo.
A leso acarreta dedos em garra com diminuio importante da fora de
preenso palmar.
Nervo RADIAL:
Sensibilidade: face dorsal do polegar, indicador, terceiro dedo e metade
radial do anular.
Musculos: abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar, extensor
radial curto e longo do carpo, extensor comum e prprio do indicador e 5 dedo,
extensor ulnar do carpo.
TCNICA CIRURGICA:
Neurlise, reconstruo por suturas, enxertos. As reconstrues podem ser
realizadas mediante suturas perineurais, epiperineurais, epineurais interna e
externa. A mais utilizada a epineural externa, para nervos mono ou
oligofasciculares puramente sensitivos ou motores.
Podem ser realizados tambm a transposio de nervos ou neurotubos para
tratar as perdas segmentares. Pode ser usado tambm o adesivo de fibrina.
Lesao distal do nervo ulnar: ortese que promova bloqueio da extenso da MF.
No deve impedir a flexo dos dedos e punho.
Lesao proximal do nervo ulnar: a garra no to intensa. Aps a reinervao o
uso da ortese obrigatrio.
Lesao distal do mediano: aduo do polegar. Impedir a contratura da primeira
comissura e evitar o estiramento dos msculos oponente e abdutor do polegar.
Lesao proximal do radial: mo cada. Estabilizar o punho e permitir a extenso
passiva dos dedos e polegar.
PROTOCOLO DE REABILITAO
Podem ser modificados de acordo com a necessidade e filosofia de tratamento de
cada servio...
Cisto sinovial
Bigorna
Definicao:
Cistos sinoviais, ou ganglions sao cistos originarios da membrana sinovial
ou bainha dos tendoes
Sao a causa mais comum de massa na mao.
Etiologia:
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
308
Epidemiologia:
Pode ocorrer em qualquer sexo e idade. Mais comum em mulheres entre a
2a e 5a decadas.
Local de ocorrencia:
Mais comum: ligamento escafolunar dorsal.
Tornam-se palpaveis entre 2o e 4o compartimentos extensores.
2o lugar mais comum: imediatamente volar ao flexor radial do carpo.
Lugar mais comum nos tendoes flexores: junto a articulacao metacarpo-
falangeana.
Quadro clinico
Dor e sensacao de diminuicao de forca.
Queixas relacionadas a estetica, possibilidade de malignizacao e dor.
Os dorsais sao mais firmes, lisos e redondos.
Os volares sao mais multilobulados e irregulares.
Anatomia patologia
Cisto e uma formacao sacular esbranquicada, de consistencia elastica, nao
aderida a planos adjacentes, com um pediculo em sua base. Contem uma
substancia gelatinosa, clara e mais viscosa que o liquido articular.
Diagnostico
Clinico. Palpacao de uma massa endurecida, indolor de bordas definidas.
Pode ocorrer a compressao dos nervos mediano e ulnar (no canal de
Guyon).
Classificacao
Angelides:
Dorsais 60 a 70%. Entre o escafoide e o semilunar.
Palmares 18 a 20%. Entre FRC e ALP.
Retinaculares palmares: 10%. Cistos nas bainhas dos tendoes flexores.
Surgem no ligamento anular proximal proximos a prega palmar distal.
Cistos mucosos: <10%. IFD.
Pode ser intra-tendineos, intra-osseos, etc.
Exames de imagem
US: pode ser realizada para confirmacao diagnostica e diferenciar de
outros tu de partes moles.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
309
Diagnostico diferencial
Lipomas: tu solido mais comum na mao. Tumor encapsulado, com celulas
lipidicas em seu interior. Geralmente indolores. Podem causar compressao
nervosa.
Xantomas: ou tumores de celulas gigantes da bainha do tendao. 2o tu
solido mais frequente na mao. Ocorrem mais palmares que dorsais. Multiplos
xantomas estao associados a hipercolesterolemia. Causam pouca dor e
crescimento lento. Massa amarela e lobulada.
Schwanomas: ou neurilenoma. Derivam das celulas de Schwan. Tu mais
comum de nervos perifericos. Ocorre a proliferacao excentrica de celulas de
schwan de um nervo. Necessitam disseccao microcirurgica.
Tratamento
Observacao. Resolucao em 1 ano de 30%.
Podem ser pressionados ate seu rompimento, porem ocorre uma grande
recorrencia.
Aspiracao com ou sem a injecao de substancias. Parece haver um efeito
positivo na injecao de esteroides (ou fenol ou hialuronidase ou solucao
hipertonica). Cuidado com cistos volares devido a proximidade da arteria radial.
Excisao cirurgica. Baixa recorrencia.
Para cistos dorsais: incisao transversa.
Para cistos volares: citar teste de Allen antes de iniciar a cirurgia., e
incisao longitudinal.
Pode ser realizada uma artroscopia para os cistos dorsais.
Complicacoes
Recidiva. Associada a nao resseccao completa dos ductos.
Lesoes e compressoes arteriais e venosas.
Cicatrizes hipertroficas.
Mo reumatide
Feijo
1. Definio
2. Etiologia
3. Epidemiologia
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
310
4. Quadro Clinico
Lento e progressivo
Manifestaes extra-articulares:
Arterites
o Pauciarticular: 4 ou - articulaes
o Poliarticular: 5 ou +
5. Exames Imagem/Laboratrio
Laborat.:
6. Classificao
7. Tratamento
AINH
Corticosterides
Objetivos:
Alivio da dor
Cirrgico reconstrutivo
Punho:
Roturas tendinosas:
o Tendes flexores:
MF:
o Direo do uso da mo
o Gravidade
Luxao MF
IFP:
Pescoo de cisne:
o Classificao de Nalebuff:
o Tardia: artrodese
Sindactilia
Bigorna
Definicao:
E uma deformidade congenita caracterizada pela falha na diferenciacao
entre os dedos adjacentes.
Pode haver o envolvimento de partes moles, estruturas osseas e faneros.
Etiologia:
Congenita.
Grupo II de Swanson.
Ocorre uma falha na diferenciacao de estruturas mesenquimais entre a
sexta e oitava semanas de vida intra-uterinas.
Epidemiologia:
Deformidade congenita mais frequente, associada a polidactilia.
1:2000 nascimentos
Pode haver casos familiares (com traco autossomico dominante).
Aparecimento esporadico em 80% dos casos.
Bilateral e simetrica em mais da metade dos casos.
Mais frequente no sexo masculino.
Local de ocorrencia:
Mais frequente entre medio e anular, seguido por anular e minimo e
indicador e medio (3/4/2 espacos).
Polegar-indicador e rara e geralmente associada a casos sindromicos.
Diagnostico
Clinico.
Classificacao
sindactilia simples: interconexao apenas pela pele e bandas fibrosas. Pode
ser completa (pele unida ate a ponta dos dedos) e incompleta (fusao parcial).
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Exames de imagem
RX: uteis para identidicar fusoes osseas.
US doppler ou arteriografias: avaliacao da vascularizacao dos dedos
geminados
Lesoes associadas
Acrossindactilia: hipoplasia da mao e dos dedos com fusao das
extremidades distais e alteracoes morfologicas significativas. Frequente
associacao com bridas amnioticas. Fusao e malformacao distal nos dedos, que
apresentam-se entrelacados em bloco unico com fenestracoes proximais.
Sindrome de Poland: braquissindactilia, agenesia do musculo peitoral
homolateral e deformidades toracicas.
Sindrome de Apert: forma grave de sindactilia. Chamada
acrocefalossindactilia. Acomete todas as comissuras (mao em concha), com
envolvimento bilateral e traco autossomico dominante. Fusao prematura dos
ossos do cranio e exoftalmia com olhos laterais.
Tratamento
Cirurgico.
Quando?= por volta de 1,5 e 2 anos de idade (dedos centrais)- estruturas
vasculonervosas mais desenvolvidas, facilitando o tratamento cirurgico. Quando
envolve o polegar e minimo= cirurgia precoce para se evitar contraturas e
disparidade de comprimento.
Quand envolver mais de 1 dedo= separar os perifericos antes e aguardar
pelo menos 6 meses 1 ano para separar os centrais para se evitar problemas
vasculares.
Complicacoes
Retracoes cicatriciais.
Aderencias.
Molstia de Dupuytren
Bruno
DEFINIO:
ETIOLOGIA:
- Desconhecida
- Tem o miofibroblasto como tipo celular dominante
- Ndulos e cordes subcutneos so formados por fibroplasia e por hipertrofia
da fscia palmar. Desconforto/dor no incio dos ndulos (raro).
- Habitualmente comea em linha com o dedo anular na prega palmar distal
- 3 fases dos ndulos:
- Proliferativa: tipicamente aparecem em torno da prega palmar distal,
sobre a articulao metacarpo-falngica e distalmente sobre a articulao IFP
(nunca sobre a distal)
- Involutiva: ndulos param de crescer e comeam a se contrair, impondo
tenso fscia normal proximalmente, produzindo hipertrofia fascial e unidades
de ndulo-cordo.
- Residual: ndulos diminuem de tamanho e podem se tornar cordes
fibrosos acelulares.
- Lig. Landsmeer = no afetado
- Lig. Cleland = parte cordes espiral e lateral
- Cordo retrovascular = causa de contratura recorrente IFP
- Cordo pr-tendneo = contratura primria MF
- Cordo espiral (banda pr-tendnea, banda espiral, lmina digital lateral e lig.
Grayson) = dorsal ao feixe e o puxa para a linha mediana (mais no 4 e 5 dedos)
- Cordo digita lateral = pode contribuir para flexo IFD
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317
EPIDEMIOLOGIA:
- Entre 5 e 7 dcada
- Homem X mulher (10:1) e mais cedo em homens
- Mais comum populao norte Europa
- Bilateral em 45%; raramente simtrico
- Mortalidade pode ser aumentada em homens que desenvolvem antes 60 anos
- Mo dominante = no dominante
- 5% D Ledderhose (fscia plantar medial 1 ou ambos ps)
- 3% D Peyronie (Pnis)
- Insuficincia vascular; fumo; radicais livres
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318
QUADRO CLNICO:
- Manifestao e evoluo imprevisveis
- Inicia por pequenas invaginaes/depresses, que evoluem para nodulaes
diferentes tamanhos, mais na prega palmar distal e + dedos anular e mnimo.
- Incio insidioso; ndulos geralmente indolores (dor se em reas presso)
- Cordas tm direo longitudinal e seu encurtamento deformidade flexo dos
dedos
EXAMES:
- Diagnstico clnico
CLASSIFICAO:
TRATAMENTO:
- Comportamento gentico que no pode ser mudado
- Infiltrao enzima Clostridial collagenase
- Crescimento ndulos ou simples presena de cordas que ainda no apresentam
contraturas no constitui indicao de tratamento cirrgico
- enrijecimento e aumento das contraturas em flexo podem ocorrer quando a
interveno cirrgica realizada na fase proliferativa
Indicao cirrgica:
Tipos:
Fasciotomia subcutnea (Luck)
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
319
Fasciectomia completa
- raramente, ou nunca, est indicada
- complicaes: hematoma, rigidez articular, cicatrizao retardada
Amputao
- raramente necessria
- contratura IFP, especialmente dedo mnimo, grave e no puder ser
corrigida o bastante para tornar o dedo til
Artrodese
- Deformidade grave da IFP
- Artrodese com encurtamento dessa articulao
COMPLICAES:
Quadril
ETIOLOGIA
A lista de etiologias de osteonecrose extensa (C) e inclui3-5,7-12:
Trauma (fraturas-luxaes do quadril)
Idioptica
Associada com agentes qumicos (uso de corticosterides, drogas
antiretrovirais-HIV, lcool, fumo)
Associada com doenas (Anemia Falciforme, Doena de Gaucher, Gota,
Osteodistrofia Renal, Artrite Reumatide, LES)
Disbarismo
CLASSIFICAO
A mais utilizada a de Ficat e Arlet, que em 1985 propuseram um sistema de
classificao baseando-se em alteraes radiogrficas e cintilogrficas, sintomas
e achados patolgicos da bipsia, dividindo em estgios:
Estreitamento do
Alteraes osteoartrsicas,
espao articular,
IV Osteoartrose Moderados/Graves Aumentada degenerao da cartilagem
alteraes
acetabular
acetabulares
DIAGNSTICO
Os sintomas da osteonecrose so muito sutis no inicio da doena, podem variar
conforme a causa, o grau de comprometimento, a rea acometida e o tempo de
evoluo. Geralmente os pacientes so assintomticos ou eventualmente tm dor
na virilha, face medial da coxa e joelho (trajeto do nervo obturador),
principalmente noite. A dor pode estar associada claudicao ou aumentar de
acordo com exerccios ou certos movimentos, principalmente a rotao interna.
Pode as vezes ser confundida com ciatalgia.
essencial um histrico e exame fsico completos nestes pacientes, assim como
descobrir potenciais fatores de riscos e estado clnico do paciente.
Nas fases iniciais, pode-se evidenciar dor s mobilizaes ativa e passiva do
quadril, em particular rotao interna. Nas fases avanadas pode-se notar
atitudes em flexo, aduo e rotao externa e at mesmo bloqueio dos
movimentos. A atitude em flexo pode ser percebida pela Manobra de Thomas
(mede o grau de contratura em flexo do quadril). Pode-se ter um teste de
Trendelenburg positivo, quando se tem insuficincia do glteo mdio, na
presena de fragmentao da cabea e encurtamento do membro acometido.
Radiografias simples de Frente e Lateral de R devem ser obtidas, esta ltima
melhor para visualizar o Sinal do Crescente patognomnico, que corresponde a
fratura subcondral, caracterstico do Estgio IIB de Ficat e Arlet.
A cintilografia com Tecncio 99 pode ser til, principalmente nas fases iniciais e
para avaliar mltiplas articulaes, porm perde um pouco de valor quando do
inicio dos sintomas.
O exame padro ouro para o diagnstico precoce da doena a Ressonncia
Magntica (RM), sendo bastante til na determinao do estgio e extenso da
doena, alem de acompanhar a progresso da doena e a eficcia do tratamento.
Na RM, pode-se observar o caracterstico sinal da Dupla Linha em T2, que
representa a reao de reparao ao redor do processo necrtico, alm de uma
faixa de sinal baixo na seqencia de T1.
Um dos diagnsticos diferenciais importantes da osteonecrose da cabea femoral
a Osteoporose Transitria do Quadril, sendo este um processo unilateral auto-
limitado acometendo homens de meia-idade ou mulheres no terceiro trimestre
de gravidez, e que geralmente se resolve dentro de 6 meses. A RM tambm til
para diferenciar estas duas entidades clnicas, mostrando o padro de edema da
medula ssea em T2 na OT e anormalidades mais focais na ONCF.
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322
TRATAMENTO
Infelizmente, nenhum mtodo de tratamento comprovou-se completamente
eficaz para deter o processo da doena antes do colapso subcondral ou para
retardar a progresso da destruio da cabea femoral e da osteoartrose aps o
colapso subcondral.
O tratamento clnico baseado em medidas preventivas e expectantes. No
tratamento preventivo, visa-se principalmente a identificao de fatores de risco
para que se possa diminuir ou elimin-los. A terapia expectante, compreende o
tratamento medicamentoso (analgsicos, AINHs, alendronato), medidas
ortopdicas gerais (como o uso de muletas sempre contralateral ao quadril
envolvido ou repouso no leito), fisioterapia (infravermelho, Ultrasom de ondas
curtas) e estimulao com campo eletromagntico. Por ser uma doena
evolutiva, sabe-se que o tratamento conservador no possui muito espao na
teraputica, salvo nos casos em que os riscos cirrgicos superam os benefcios ou
quando est aguardando o procedimento cirrgico, a fim de prevenir colapso
neste nterim.
A melhor forma de abordar cirurgicamente a ONCF depende basicamente do
estgio da doena, idade e condies associadas. Existem diversas formas de
tratamento cirrgico, como:
Descompresso central (Core descompression)
Enxerto de fbula vascularizado
Osteotomias do fmur proximal
Hemiartroplastias de Ressuperficializao
Artroplastia Total de Quadril (ATQ)
A descompresso central deve ficar reservada para casos de pacientes jovens
no obesos, sem uso de esterides e, principalmente, nos estgios I e IIA de Ficat.
Recentemente est em estudo o uso do parafuso de Tntalo.
O uso do enxerto de fbula vascularizado indicado naqueles pacientes com
menos de 50 anos de idade. O uso de esteride no uma contra-indicao.
Atualmente no indicado para pacientes com osteonecrose assintomtica em
estagio inicial, uma vez que os resultados de descompresso so semelhantes.
Em pacientes com comprometimento bilateral, um segundo procedimento pode
ser feito 3 meses depois.
As osteotomias de fmur proximal tm a inteno de deslocar o segmento
necrtico da cabea da rea principal de sustentao de peso. Existem diversos
tipos, como a varizante, de flexo e a de Sugioka, esta ultima mais complexa,
visando rodar 90 graus a cabea femoral. Estas osteotomias podem ser utilizadas
at no estgio III, desde que se tenha menos de 30% de acometimento da cabea.
uma forma de retardar, em pacientes jovens, a artroplastia. As
hemiartroplastias de ressuperficializao so uma alternativa atraente para
pacientes jovens com osteonecrose avanada porque muito pouco osso
sacrificado, preservando um bom estoque sseo do colo femoral. Esse
procedimento capaz de retardar a ATQ e ganhar tempo valioso em uma
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
323
Osteoartrose do quadril
Bombers
1- Definio
2- Etiologia
A artrose pode ser primaria quando ocorre sem causa aparente ou secundaria
quando h uma causa conhecida ou pr-existente como DDQ que a mais
freqente e tambm a maior causa de AO de quadril que se manifesta com
sintomas antes da quinta dcada de vida.
Na primaria a evoluo tende a ser mais lenta, devendo ser adiado ao mximo o
tratamento cirrgico e na secundaria sua evoluo depende da causa (doenas
sistmicas como artrite reumatide, espondilite anquilosante, diabetes, Paget ou
locais como traumas de repetio, condrlise, necrose avascular da cabea do
fmur, artrite sptica, seqelas de epifisilise, DDQ e Perthes), e fatores de risco
como idade, sexo, raa, peso (obesidade no comprovadamente causa, mas
acelera o processo) e histria familiar (algumas formas de artrose podem ter
predisposio gentica).
3- Epidemiologia
No h diferena entre sexo e raa tendo inicio na meia idade e percebido nas
6a e 7a dcadas
4- Quadro Clinico
5- Exames de imagem
6- Classificao
Bombelli:
1-Etiologia:
- Combinada
2-Morfologia:
3-Reao biolgica:
4-Amplitude de movimento:
- Mvel- flexo maior que 60, abduo > 15, aduo > 15
7- Tratamento
Artroplastia
O desenho dos componentes varia quanto o tamanho da cabea (pode ser 22, 26,
28 ou 32mm), quanto ao comprimento do colo (varia de 30 a 40mm), off-set
(distncia entre a cabea e a haste, que pode ter entre 38 e 45mm) e
comprimento da haste femoral (tem entre 12 e 18 cm).
Artrodese
Tem sido descritas muitas tcnicas de fuso do quadril, mas elas pdem ser
divididas em 3 categorias: intra-articulares, extra-articulares ou combinadas. As
fuses extra-articulares essencialmente usam algum tipo de enxerto sseo
estendendo-se do fmur at o lio ou squio. Artrodese intra-articular envolve
desnudamento da cabea femoral e cavidade acetabular para ocorrer fuso ssea
(alto ndice de falha). Em geral indica-se o procedimento combinado,
suplementado por algum tipo de fixao interna.
8- Complicaes
Luxao (3% nas primarias e 10% nas revises) , Neurolgicas (3,5% nas
primrias e 7,5% nas revises)
Leso vascular (pouco comum; deve-se ter cuidado com vasos ilacos externos na
colocao de parafusos no quadrante ntero-superior do acetbulo)
Infeco
Afrouxamento assptico.
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
330
Joelho
Leso do LCA
Leucemia Reviso: Tatu
O ligamento extra-sinovial
Composto por 2 feixes:
- ntero-medial: + fraco, tenso em flexo, restritor primrio da gaveta anterior
- pstero- lateral: + forte, maior, tenso em extenso; se origina da parte
pstero-medial do cndilo lateral do fmur na fossa intercodilar. Se insere
medial ao corno anterior do menisco medial, ntero-lateral espinha tibial
anterior.
- Irrigao: a genicular mdia
- Inervao: n. articular posterior (ramo do n. tibial)
- Funo: principal limitador do deslocamento tibial anterior e limitador 2rio
da rotao tibial e varo-valgo em hiperextenso. Propriocepo.
Etiologia:
Mecanismo de trauma:
Desacelerao brusca, hiperextenso com falseio.
Perna fixa ao solo + valgo + RE do fmur.
Epidemiologia:
Jovens atletas, mulheres possuem taxas maiores dependendo do tipo de
esporte praticado (futebol 2X, basquete 4X).
70% por trauma esportivo, 20% a 40% tem leso de menisco
: Influncias hormonais - fase ovulatria ( 10-14d), frouxido ligamentar,
menor dimenso da fossa intercondilar, alinhamento dos membros.
Quadro clnico:
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
331
Diagnstico clnico.
Rx:
- pode evidenciar fx em avulso da eminncia tibial
- Fx de Segond: avulso da cpsula lateral (patognommica de leso do
LCA)
Tratamento:
Conservador:
Mudana de estilo de vida, demanda funcional.
Pacientes mais velhos em que instabilidade no justifique cirurgia
Cirrgico:
Reparo: com ou sem reforo
- Limitado ao reparo agudo nos casos de avulso ssea
Reconstruo:
- Autoenxerto, aloenxerto, materiais sintticos.
- Preferncia para reconstruo aps 3 semanas da leso (antes: fase
inflamatria = artrofibrose)
- Pacientes com leso colateral associada no opera-se at 2+ e 3+/4+ pode
ser reconstruda a cpsula e tenodese da banda
- Para crianas: tcnica over the top que fixa o enxerto face lateral distal do
fmur
Enxertos:
t. patelar osso: 8 a 11mm da tira central do tendo (maior rigidez e
tenso por extremidade sseas)
t. isquiotibiais: tri ou tetra filamentar pode reproduzir melhor a funo
do LCA com 2 feixes
t. quadrceps
- O auto-enxerto sofre revascularizao e recolagenizao, porm
inicialmente perde 50% de sua fora
Posicionamento do tnel femoral mais crtico pela sua proximidade com
centro de rotao do joelho:
Tnel sseo do fmur muito anterior: alongamento da distncia dos
ossos na flexo-extenso = perda da flexo
Se muito posterior: tenso em extenso e afrouxamento em flexo
- posicionamento do enxerto deve se localizar no lugar do feixe pstero-
lateral para reproduzir melhor a funo normal
- Pode aprofundar a fossa intercondilar em 2-3 mm
- posio: isomtrica, guia a 7 mm do LCP; no fmur: 10h para joelho D e 2h
para joelho E
- Cuidado ao colocar o enxerto muito tenso q poder bloquear a articulao
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
333
Reabilitao (CETE):
Sem imobilizao + crioterapia + carga parcial
Fisioterapia precoce, em 3 semanas: extenso total, flexo 90, contrao
ativa de quadrceps, propriocepo.
Carga total com 3 4 sem.
-Com 3-4 meses inicia a corrida
- Aps 6-8 meses retorno ao esporte
- critrio objetivo: isocintico demostrando de fora 10% entre os
membros.
Complicaes:
- Pr- operatrias: se ADM no for completo houver edema a cir
provavelmente no ser bem sucedida
- Intra-operatrias: fx patela, comprimento inadequado do enxerto, erro no
tnel, violao da cortical posterior.
- Ps-operatrias: dficit de movimento principalmente extenso (por
posicionamento incorreto), dor anterior do joelho persistente ( a + comum)
Artrofibrose, principalmente por ciclope (mal posicionamento).
Reviso:
Causas precoces: tcnica cirrgica (80%), seleo do material, condio da
cartilagem articular, reabilitao ps-op, momento oportuno da cirurgia.
Tardias: (aps 1 ano): leses recorrentes.
Osteoartrose do joelho
Quarenta
1. DEFINIO
2. EPIDEMIOLOGIA
3. FISIOPATOLOGIA
4. QUADRO CLINICO
5. DIAGNSTICO
6. CLASSIFICAO
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
335
DEJOUR,1991
7. TRATAMENTO
TRATAMENTO DA CARTILAGEM
OSTEOTOMIAS:
ARTROPLASTIA PARCIAL
ARTROPLASTIA TOTAL
Indicaes:
Contra-Indicaes:
.Obesidade
ARTRODESE
Osteonecrose do Joelho
Feijo
Secundria: 2 teorias
Epidemiologia
Quadro Clnico
Exames Imagem/Laboratrio
Vide classificaes
Classificao
Classificao de Patel:
Espontnea ou idioptica
Secundria:
Lotke:
Estgio I: Rx nl
Estgio V: artrose
Tratamento
Conservador
Pacientes assintomticos
Estgios iniciais
Analgsicos / AINH
Fisioterapia
Tratamento cirrgico
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340
Artroscopia
Osteotomia
Descompresso
Artroplastia unicompartimental
Artroplastia total
Complicaes
OA
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
341
Hlux valgo
Bruno
SIZINIO ARTIGO RBO DR. CAIO NERY
DEFINIO
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
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343
DIAGNSTICO
QUADRO CLNICO
EXAME FSICO
RADIOLGICO
Eixo mecnico do I meta: segmento de reta que passa pelo ponto central da
cabea do I meta e pelo ponto mdio-diafisrio proximal do I meta
ngulo intermetatarsiano: entre os eixos mecnicos do I e II meta. Normal at
9
ngulo articular distal do metatarsiano (AADM): medido entre a linha que
liga os dois pontos extremos da superfcie articular distal do I meta e a
perpendicular ao eixo mecnico do I meta. Normal at 8
ngulo interfalangeal do hlux: entre os eixos mdio-diafisrios da FP e FD do
hlux. Se > 14 firma diagnstico de hlux valgo interfalngico
ngulo articular proximal da falange proximal (AAPFP): medido entre a
linha que liga os dois pontos extremos da superfcie articular proximal da FP e a
perpendicular ao eixo mecnico da FP. Normal at 8
Congruncia da articulao MTT-FL do hlux: refere-se ao deslocamento
lateral da superfcie articular da FP com relao superfcie da cabea do I meta.
Incongruentes so as articulaes nas quais ocorre deslocamento lateral da
falange, que determina afastamento > 2mm das margens laterais das superfcies
articulares
Desvio sesamideo: medida do grau de subluxao lateral dos sesamides.
Utiliza-se como critrio a gradao de
Smith, que toma como base o sesamide tibial com relao ao eixo mecnico
do I meta, podendo ser obtidas 4 gradaes:
o Grau 0- sesamide tibial est medial ao eixo mecnico;
o Grau 1- sesamide tibial cortado pelo eixo mecnico em de 50%;
o Grau2- sesamide tibial cortado pelo eixo mecnico em + de 50%;
o Grau 3- quando ocorre luxao lateral completa do aparelho gleno-
sesamideo.
Frmula metatarsal: index plus; plus - minus; minus
TRATAMENTO
Conservador:
Apenas paliativo, no corrige as deformidades nem evita progresso da
doena. realizado atravs de orientaes, calados com cmara anterior
ampla, saltos baixos. No tipo juvenil de instalao e diagnstico precoce
possvel a utilizao de rteses.
Cirrgico:
Realizado segundo o algortimo de Roger Mann:
o Devemos avaliar a qualidade da I articulao MTT-FL do hlux,
diferenciando a articulao em congruente; incongruente e com
alteraes degenerativas.
Tcnicas Cirrgicas:
COMPLICAES
Partes moles
o Leso acidental ou englobamento do nervo digital na cicatriz
o Distrofia simptico-reflexa
o Necrose das bordas da ferida cirrgica
o Deiscncia de sutura
o Cicatriz hipertrfica
o Infeco
o Amputao por complicaes vasculares
sseas
o Consolidao viciosa (hiper/hipocorreo)
o Encurtamento e alongamento excessivo
o Osteomielite
o Retardo de consolidao
o Pseudoartrose
o Necrose avascular da cabea do primeiro metatarsal
Etiologia
Tenossinovite crnica (traumatica, degenerativa ou secundria a artrites),
perda da continuidade do tendo e perda das relaes anatmicas do
tendo e suas inseres (navicular acessrio ou sd pr-halux) podem
fazer com que o tendo do tibial posterior se torne insufuciente nas suas
funes de flexo plantar e inverso, bem como estabilizao do arco
plantar medial.
Quadro Clnico
paciente pode ter uma variedade de sintomas: Dor no tornozelo ou
retrop medial, bloqueio mecnico, fadiga e deformidade.
Imagem
Radiografias de frente e perfil com carga dos ps podem no ser teis nas
fases iniciais (tenossinovite), revelando to somente algum grau de
achatamento do arco plantar medial. Mesmo na presena de rotura do
tendo elas podem ser normais.
Classificao
Johnson & Strom (1989)
III Deformidade fixa do retrop com abduo e valgo. Dor no seio do tarso e
alteraes radiogrficas degenerativas.
Tratamento
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
349
OBS: No mencionado tratamento para o estgio IV, presume-se que pra variar
seja artrodese D
P cavo
Pepe
Definio
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
350
Etiologia
Quando inclusos os exames subsidirios a causa pode ser determinada em
mais de 80% das vezes.
Achados Clnicos
Teste dos blocos de Coleman: Maneira de determinar as relaes entre
retrop e antep na gnese do varo do retrop, bem como determinar se o
retrop flexivel.
Radiografia
Em p AP : Mensurao da posio da tibio-trsica, do pitch do calcneo,
posies do mediop e antep, bem como o grau de flexo do primeiro
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
351
Tratamento
Baseia-se na correo de cada componente do cavo em separado.
1. Dedos em garra
2. Equino do antep
d. Artrodese tarso-metatarsal
3. Cavo do mediop
b. Artrodese tarso-metatarsal
c. Osteotomia em V do tarso
R3-2009 Projeto TEOT SBOT 2010
352
a. Artrodese trplice
Epidemiologia
Fisiopatologia
Tratamento
Coalizo tarsal
Guto
Definio
Epidemiologia
Incidncia de 1% na populao
Patogenese
Aspectos Clinicos
Aspectos Radiograficos
Formao do bico dorsal anterior no talus tao comum na coalizao subtalar raro
na calcaneonavicular
Tratamento