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A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verifica­ ram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publica­ ção. No entanto, em vista da possibilidade de um

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importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É por quaisquer meios

Estimado leitor

É

por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem

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FRATURA DO PÉ TÚLIO DINIZ FERNANDES ALEXANDRE LEME GODOY DOS SANTOS RAFAEL TREVISAN ORTIZ Túlio
FRATURA DO PÉ
TÚLIO DINIZ FERNANDES
ALEXANDRE LEME GODOY DOS SANTOS
RAFAEL TREVISAN ORTIZ
Túlio Diniz Fernandes – Professor assistente da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (USP), São Paulo (SP)
Alexandre Leme Godoy dos Santos – Médico preceptor do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (USP), São Paulo (SP)
Rafael Trevisan Ortiz – Médico preceptor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP)
INTRODUÇÃO
A integridade dos ossos e das articulações do pé e do tornozelo, em conjunto com as estruturas
tendíneas e ligamentares, promove a marcha normal.
PROATO SEMCAD

Alterações do comprimento e angulação desses ossos modificam a distribuição de carga, o eixo mecânico do membro e, conseqüentemente, o padrão da marcha, resultando em elevados índices de morbidade.

Neste capítulo, serão abordadas as fraturas do tálus, do navicular, do calcâneo e a fratura-luxação de Lisfranc. São tratados a classificação, os métodos de diagnóstico, o tratamento indicado para cada tipo de lesão e as complicações associadas a essas fraturas.

106 FRATURA DO PÉ
106
FRATURA DO PÉ

1. Como você realiza o tratamento para as fraturas do tálus?

2. Quais são as principais fraturas do pé atendidas na sua unidade de saúde?

OBJETIVOS fraturas do pé atendidas na sua unidade de saúde? Espera-se que após a leitura deste capítulo,

Espera-se que após a leitura deste capítulo, o leitor possa

que após a leitura deste capítulo, o leitor possa ƒ conhecer as características anatômicas do tálus

ƒ conhecer as características anatômicas do tálus que justificam a abordagem mais espe­ cializada;

ƒ classificar os tipos de fraturas do tálus;

ƒ indicar o melhor método de tratamento para cada um dos tipos de fratura abordados;

ƒ reconhecer as complicações associadas aos tipos de fratura abordados;

ƒ conhecer os métodos para aprimorar o diagnóstico e, assim, escolher o melhor tratamento para cada tipo de lesão do tálus;

ƒ reconhecer as fraturas do navicular e os diagnósticos diferenciais;

ƒ conhecer os mecanismos de trauma envolvidos nas fraturas do navicular;

ƒ classificar os tipos de fratura-luxação de Lisfranc;

ƒ conhecer os métodos de diagnóstico precoce da fratura-luxação de Lisfranc, para diferenciar as lesões associadas e previnir significativamente as lesões no seguimento;

ƒ conhecer as características anatômicas do calcâneo;

ƒ classificar os tipos de fratura do calcâneo.

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ESQUEMACONCEITUAL PROATO SEMCAD
ESQUEMACONCEITUAL
PROATO SEMCAD

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FRATURA DO TÁLUS 108 As fraturas do tálus permanecem como um problema de difícil solução, pois não obede­ cem

108 FRATURA DO TÁLUS As fraturas do tálus permanecem como um problema de difícil solução, pois

As fraturas do tálus permanecem como um problema de difícil solução, pois não obede­

cem a um padrão fixo. Por isso, cada fratura deve ser abordada individualizadamente, ou seja, um método único de tratamento não é adequado para todas as lesões.

O tálus é formado por três partes: corpo, colo e cabeça, sendo que aproximadamente 70% da sua

superfície é recoberta por cartilagem articular. Não existem inserções musculares ou tendinosas, mas há múltiplas inserções capsulares e ligamentares no colo.

O

corpo do tálus tem cinco superfícies articulares: superior, lateral, medial, anterior e inferior.

O

colo do tálus é, primariamente, extra-articular e apresenta orientação espacial diferente com o

corpo tanto no plano horizontal como sagital.

cabeça do tálus se articula com o navicular, o calcâneo e o ligamento calcâneo navicular plantar

A

ou mola.

e o ligamento calcâneo navicular plantar A ou mola. O média de 25º; no plano sagital,
e o ligamento calcâneo navicular plantar A ou mola. O média de 25º; no plano sagital,

O

média de 25º; no plano sagital, um desvio plantar de 5º a 50º, com média de 25º. Tão

tálus apresenta, no plano horizontal, inclinação medial do colo de 10º a 40º, com

ampla variação das medidas de inclinação medial e desvio plantar explica a dificuldade

de

interpretação radiográfica nas fraturas desse osso.

suprimento arterial do tálus tem sido muito estudado devido à alta incidência de osteonecrose

O

associada às fraturas do colo do tálus.

Existem muitas variações anatômicas, mas o suprimento sangüíneo é feito por cinco vias princi­ pais: da artéria tibial posterior se originam a artéria do canal do tarso e os ramos deltóides; da artéria tibial anterior se originam os ramos para o dorso do colo do tálus e um dos ramos que formará a artéria do seio do tarso; da artéria fibular se originam os ramos para o processo posterior do tálus e o outro ramo que formará a artéria do seio do tarso.

Devido à rica anastomose intra-óssea, todos os pequenos vasos que acompanham as inserções capsulares e ligamentares no tálus são bastante importantes para sua vascularização.

O tálus tem participação importante na transmissão de forças do pé para o restante do aparelho

locomotor, e sua anatomia complexa dificulta a interpretação e resolução dessas lesões.

dificulta a interpretação e resolução dessas lesões. LEMBRAR A face superior do corpo do tálus é

LEMBRAR

A face superior do corpo do tálus é mais larga anteriormente e se articula com a

superfície distal da tíbia.

As faces lateral e medial se articulam com os maléolos lateral e medial respectivamente.

A face posterior é formada pelos tubérculos póstero-lateral e ântero-medial, que for­ mam o sulco para o tendão flexor longo do hálux.

109 Acidentes de trânsito e quedas de altura são as principais causas das fraturas do
109
Acidentes de trânsito e quedas de altura são as principais causas das fraturas do tálus. Os meca­
nismos mais freqüentes estão representados no Quadro 1.
Quadro 1
PROATO SEMCAD
estão representados no Quadro 1. Quadro 1 PROATO SEMCAD FRATURAS DO COLO DO TÁLUS As fraturas

FRATURAS DO COLO DO TÁLUS

As fraturas do colo do tálus representam, aproximadamente, 50% das grandes lesões do tálus, sendo importantes por sua alta freqüência e pela gravidade das complicações que elas produzem.

O grau de lesão se correlaciona com a intensidade da força aplicada, resultando em fratura sem desvio ou mesmo luxação póstero-medial do corpo do tálus. Na fratura sem desvio, apenas as fibras do ligamento deltóide mantêm o suprimento sangüíneo do corpo talar.

Mais de 50% das fraturas do colo do tálus são acompanhadas de outras lesões, sendo a fratura do maléolo medial a mais freqüente.

sendo a fratura do maléolo medial a mais freqüente. LEMBRAR Nos traumas de alta energia, pode

LEMBRAR

Nos traumas de alta energia, pode ocorrer a síndrome compartimental do pé.

O feixe vasculonervoso pode ser lesado durante a luxação póstero-medial do corpo do tálus.

Aproximadamente, em 15 a 20% das fraturas do colo do tálus há exposição óssea, principalmente na região ântero-lateral do tornozelo. Mesmo nas lesões fechadas com desvio grande pode haver necrose da pele, expondo o osso quando há demora na redução da fratura.

Classificação

A classificação de Hawkins é a mais utilizada e divide as fraturas do colo do tálus em três categorias.

FRATURA DO PÉ

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ƒ Tipo I – Fraturas do colo do tálus sem desvio

ƒ Tipo II – Fraturas do colo com desvio atingindo a articulação subtalar (Figura 1)

ƒ Tipo III – Fraturas do colo do tálus com o corpo luxado na articulação subtalar e no tornozelo (Figura 2).

Canale descreve o tipo IV, no qual se tem um tipo III associado à luxação do fragmento distal na articulação talonavicular.

Inokuchi e colaboradores acrescentaram o tipo V, segundo o qual o corpo do tálus permanece reduzido e apenas a cabeça dele desvia-se, luxando a articulação talonovicular.

dele desvia-se, luxando a articulação talonovicular. Figura 1 – Radiografia perfil de fratura do colo do
dele desvia-se, luxando a articulação talonovicular. Figura 1 – Radiografia perfil de fratura do colo do

Figura 1 – Radiografia perfil de fratura do colo do tálus – Hawkins II

– Radiografia perfil de fratura do colo do tálus – Hawkins II Figura 2 – Fratura

Figura 2 – Fratura do colo do tálus – Hawkins III

PROATO SEMCAD

PROATO S E M C A D 3. Além da variação das medidas de inclinação medial

3. Além da variação das medidas de inclinação medial e desvio plantar tão ampla, que

outras dificuldades são encontradas na interpretação radiográfica nas fraturas de tálus?

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4. Que medidas terapêuticas podem ser adotadas em casos de traumas de alta energia

com síndrome compartimental do pé?

5.

Qual a importância da classificação das fraturas de colo do tálus?

da classificação das fraturas de colo do tálus? Diagnóstico por imagem O diagnóstico radiográfico é

Diagnóstico por imagem

O diagnóstico radiográfico é feito com incidências-padrão do tornozelo: ântero-posterior, oblíqua e lateral, incluindo tornozelo e pé.

oblíqua e lateral, incluindo tornozelo e pé. A incidência para a sindesmose tibiofibular, que é feita

A incidência para a sindesmose tibiofibular, que é feita com a perna rodada internamente em 15°, é útil para avaliação das fraturas maleolares associadas.

Canale descreveu uma incidência para avaliar, no colo do tálus, translação, angulação e varis­ mo, muito comuns após a redução.

Essa incidência é muito útil durante o ato operatório e é realizada com o tornozelo em flexão plantar, o pé pronado em 15° apoiado no campo e o raio direcionado em 75°, de distal para proxi­ mal, conforme representado na Figura 3.

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FRATURA DO PÉ
FRATURA DO PÉ

Figura 3 – Representação gráfica da incidência de Canale

3 – Representação gráfica da incidência de Canale LEMBRAR A tomografia computadorizada (TC) representa um

LEMBRAR

A tomografia computadorizada (TC) representa um grande avanço no diagnóstico das lesões do tálus. As imagens nos planos coronal, transversal e sagital permitem avaliar corretamente o grau de desvio dos fragmentos, o acometimento das articula­ ções adjacentes e a presença de fragmentos soltos. A TC facilita o planejamento do tratamento cirúrgico, pois permite a escolha da melhor via de acesso para cada tipo de fratura (Figura 4).

melhor via de acesso para cada tipo de fratura (Figura 4). Figura 4 – Cortes tomográficos
melhor via de acesso para cada tipo de fratura (Figura 4). Figura 4 – Cortes tomográficos

Figura 4 – Cortes tomográficos de fratura do colo do tálus

PROATO SEMCAD

PROATO S E M C A D 6. Qual a incidência adequada para a realização do

6. Qual a incidência adequada para a realização do diagnóstico radiográfico do tálus?

7. O que pode ser avaliado na TC das lesões do tálus?

Tratamento das fraturas do colo do tálus

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Os princípios do tratamento das fraturas do tálus, para diminuição da incidência de complicações pós-traumáticas, são:

da incidência de complicações pós-traumáticas, são: ƒ redução anatômica das superfícies articulares ; ƒ

ƒ redução anatômica das superfícies articulares;

ƒ fixação estável;

ƒ movimentação precoce.

; ƒ fixação estável ; ƒ movimentação precoce . abordagem terapêutica deve ser individualizada, mas a

abordagem terapêutica deve ser individualizada, mas a redução precoce aplica-se a

A

todos os tipos de fraturas e leva a melhores resultados.

Fraturas do tipo I

As fraturas do tipo I de Hawkins são sem desvio dos fragmentos.

A TC é o único método capaz de diagnosticar fraturas com desvio mínimo ou fragmentos soltos na articulação subtalar, condição que aumenta a possibilidade de artrose pós-traumática.

que aumenta a possibilidade de artrose pós-traumática. A fratura sem desvio pode ser tratada com imobilização

A fratura sem desvio pode ser tratada com imobilização suropodálica com o pé em eqüi­

no leve, por oito a dez semanas, sendo quatro a seis semanas sem carga.

Após a consolidação da fratura, inicia-se um programa fisioterápico com exercícios de alonga­ mento e mobilização articular.

A incidência de necrose avascular é de 13% nas fraturas tipo I e, quando ocorre, o paciente é mantido sem apoio por doze semanas.

Alguns autores relatam desvio tardio dos fragmentos e rigidez articular com o tratamento conserva­ dor prolongado. Assim, a fixação interna pode ser utilizada no tratamento das fraturas sem desvio, mas deve-se ponderar os riscos inerentes ao ato cirúrgico, como infecção, complicações anestési­ cas e problemas com a incisão na pele.

FRATURA DO PÉ

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Fraturas do tipo II

A redução incruenta das fraturas com desvio deve ser precoce para evitar sofrimento da pele e

diminuir a incidência de necrose avascular.

da pele e diminuir a incidência de necrose avascular. A manobra de redução é realizada com

A manobra de redução é realizada com uma tração no antepé e forçando uma flexão

plantar para permitir o encaixe do fragmento distal. Essa redução deve ser feita sob anestesia e, preferencialmente, com controle do intensificador de imagem.

O critério radiográfico de redução mais aceito é de até 5mm de desvio e 5º de angulação, mas o

objetivo ideal é a redução anatômica. Desvio em varo ou valgo é muito difícil de ser corrigido de forma incruenta. Múltiplas manipulações devem ser evitadas, pois podem aumentar o sofrimento da pele e a incidência de necrose avascular.

Quando a redução é obtida, o tratamento deve ser como o descrito para o tipo I. Alguns autores preconizam, após a redução incruenta, a fixação percutânea com fios de Kirschner (K) ou parafu­ sos canulados.

O tratamento mais indicado é a redução anatômica por via dupla, fixação estável e mobi-
O
tratamento mais indicado é a redução anatômica por via dupla, fixação estável e mobi-
lização precoce.
LEMBRAR
A
escolha da via de acesso depende de um cuidadoso planejamento pré-operatório,
deve se evitar áreas de contusão ou escoriações da pele e a tomografia computado­
rizada é determinante para localizar fragmentos e a posição dos traços de fraturas
articulares

O tálus pode ser abordado por via lateral, medial ou dupla.

A via ântero-medial facilita o tratamento das fraturas do maléolo medial e permite a osteotomia

do maléolo para facilitar a abordagem das fraturas mais posteriores.

para facilitar a abordagem das fraturas mais posteriores. A osteotomia do maléolo medial deve ser realizada

A osteotomia do maléolo medial deve ser realizada em forma de “V”, com o trajeto do

parafuso de fixação feito antes de se completar a osteotomia. O formato em “V” é mais estável e oferece maior superfície de contato para facilitar a consolidação.

A via medial deve ser cuidadosa, para evitar a lesão do ligamento deltóide, preservando a irrigação

sangüínea remanescente do tálus.

A fratura do colo do tálus, freqüentemente, está impactada medial e em varo. A via de acesso

ântero-lateral facilita a exposição da articulação subtalar, e a dupla via de acesso (medial e lateral) permite melhor controle da redução do desvio em varo ou valgo.

PROATO SEMCAD

A fixação da fratura pode ser feita com fios de K e/ou vários tipos de parafusos. Alguns trabalhos

indicam a colocação do parafuso póstero-lateral como sendo a fixação biomecanicamente mais estável, mas que requer uma via complementar póstero-lateral.

A fixação com parafusos canulados cruzados (medial e lateral) oferece estabilidade suficiente

para permitir imobilização precoce e consolidação adequada da fratura.

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Os parafusos canulados com controle de fluoroscópio são uma boa opção, pois a colocação nos fios de K provisórios é mais fácil e exige via de acesso menor (Figura 5).

é mais fácil e exige via de acesso menor (Figura 5). Figura 5 – Fixação de
é mais fácil e exige via de acesso menor (Figura 5). Figura 5 – Fixação de

Figura 5 – Fixação de fratura do colo do tálus com parafusos canulados

O

e

pós-operatório imediato é feito utilizando dreno de aspiração, enfaixamento compressivo leve

imobilização provisória suropodálica com o tornozelo em posição neutra.

movimentação é permitida com duas semanas sem apoio, até dez a doze semanas ou até a

A

confirmação da consolidação por TC.

Fraturas do tipo III

As fraturas do tipo III raramente são reduzidas incruentamente e deve-se evitar a manobra de redução nos casos com lesão vascular ou com a pele excessivamente tensa.

com lesão vascular ou com a pele excessivamente tensa. A melhor opção é a redução aberta

A melhor opção é a redução aberta por dupla via de acesso, sendo a via medial com osteotomia do maléolo medial o que facilita a redução do fragmento luxado e preserva o suprimento sangüíneo pelos ramos deltóides.

Freqüentemente, as fraturas tipo III são expostas, o que exige rigor no cuidado com a ferida. Quan­ do o tempo de exposição é muito longo e a cominuição posterior é muito grave, a talectomia é uma boa alternativa de tratamento, seguida ou não de uma artrodese tipo Blair ou tibiocalcaneana.

Uma vez conseguida a redução do fragmento posterior, o tratamento segue a mesma orientação geral descrita para as fraturas tipo II.

FRATURA DO PÉ

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Os resultados são reservados com esse tipo de fratura. Pseudoartrose ocorre, aproximadamente, em 12% dos casos; necrose avascular, em 70-100% e artrose pós-traumática, em 60-70%.

avascular, em 70-100% e artrose pós-traumática, em 60-70%. 8. Qual o princípio de tratamento das fraturas

8. Qual o princípio de tratamento das fraturas desviadas do colo do tálus?

9. Considerando a fratura representada nas Figuras 2 e 3, descreva o tratamento que

você indicaria.

Figuras 2 e 3, descreva o tratamento que você indicaria. 10. Em fraturas tipo II, segundo

10. Em fraturas tipo II, segundo a classificação de Hawkins, como realizar a osteotomia do maléolo medial?

FRATURAS DA CABEÇA DO TÁLUS

As fraturas da cabeça são raras, representando 5-10% das fraturas do tálus. Ocorrem por um mecanismo de trauma axial, com o pé em flexão plantar ou por compressão na borda anterior da tíbia. Freqüentemente, essas lesões estão associadas aos traumatismos do mediopé ou a fratu­ ras de outras regiões do tálus.

As fraturas da cabeça podem ser impactadas, com ou sem desvio. A TC é de importância funda­ mental para o diagnóstico e planejamento do tratamento dessas lesões.

As fraturas isoladas, sem desvio ou impactadas, podem ser tratadas com imobilização gessada por quatro a seis semanas sem carga.o diagnóstico e planejamento do tratamento dessas lesões. Nas fraturas com desvio , a determinação do

Nas fraturas com desvio, a determinação do tamanho do fragmento é importante na escolha do procedimento cirúrgico. Os fragmentos, mesmo pequenos, devem ser fixados com parafusos de Herbert 21 ou de microfragmentos. As fixações com fios de K são instáveis e não permitem mobi­ lização precoce.

PROATO SEMCAD

PROATO S E M C A D LEMBRAR As fraturas do tálus devem ser fixadas, mesmo

LEMBRAR

As fraturas do tálus devem ser fixadas, mesmo se não forem desviadas, sempre que houver associação com outras fraturas do pé, para permitir mobilização precoce e diminuir a incidência de artrose pós-traumática.

Alguns autores preconizam a ressecção dos fragmentos fraturados que envolvam menos de 50% da superfície articular da cabeça. Entretanto, a instabilidade talonavi­ cular e artrose ocorrem mesmo quando são ressecados fragmentos muito menores do que esses.

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No pós-operatório, é mantida imobilização provisória por duas semanas, e o apoio é evitado até dez a doze semanas.

FRATURAS DO CORPO DO TÁLUS

até dez a doze semanas. FRATURAS DO CORPO DO TÁLUS Nas fraturas do corpo do tálus,

Nas fraturas do corpo do tálus, há acometimento da superfície articular superior. Elas represen­ tam 13- 23% de todas as fraturas do tálus e estão associadas a um alto índice de complicações.

e estão associadas a um alto índice de complicações. Inokcchi e colaboradores consideram que as lesões

Inokcchi e colaboradores consideram que as lesões do corpo podem ser distintas das do colo, porque, nas fraturas do corpo, há o comprometimento da faceta posterior na articu­ lação subtalar.

As classificações para as fraturas do corpo talar não têm correlação com o prognóstico. As fraturas podem ocorrer nos planos coronal, sagital ou horizontal e em pequenos fragmentos descritos pela sua localização anatômica.

fragmentos descritos pela sua localização anatômica. Nas lesões do corpo talar, é muito importante a

Nas lesões do corpo talar, é muito importante a utilização da TC para identificar o padrão da fratura e planejar as medidas terapêuticas.

Existem muitas semelhanças entre as fraturas do corpo e do colo do tálus, como o mecanismo de trauma, diagnóstico radiográfico, evolução clínica e, fundamentalmente, nos princípios de tratamento.

A redução anatômica precoce e a fixação interna estável produzem os melhores resultados e dimi­ nuem a incidência de complicações.

As fraturas sem desvio podem ser tratadas com imobilização suropodálica e o tornozelo em posição neutra. O apoio do membro deve ser evitado até que a consolidação ocorra, em oito a doze semanas.

até que a consolidação ocorra, em oito a doze semanas. Nas fraturas com desvio, a redução

Nas fraturas com desvio, a redução incruenta é feita com tração longitudinal, flexão plan­ tar do tornozelo e forçando o calcâneo anteriormente. Entretanto, essas são fraturas articulares, e desvios de 2mm ou mais não devem ser aceitos. A indicação de escolha é a redução anatômica com fixação interna.

FRATURA DO PÉ

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As vias de acesso são as mesmas descritas para as fraturas do colo, e muitos métodos de fixação podem ser utilizados nas fraturas articulares. Os parafusos de Herbert são uma ótima opção, pois permitem fixação com boa estabilidade, compressão no foco da fratura e menor lesão na superfície cartilagínea.

As incidências de artrose pós-traumática no tornozelo ou na articulação subtalar e necrose avascu­ lar são altas, conferindo a essas lesões prognósticos geralmente piores do que nas fraturas do colo.

FRATURAS DO PROCESSO LATERAL DO TÁLUS

As fraturas do processo lateral do tálus raramente são diagnosticadas. A avaliação clíni­ ca inicial é indistinguível do entorse em inversão do tornozelo, com equimose, edema e dor ca inicial é indistinguível do entorse em inversão do tornozelo, com equimose, edema e dor lateral.

O mecanismo de trauma ocorre com uma dorsiflexão e inversão forçada do pé. A avaliação
O
mecanismo de trauma ocorre com uma dorsiflexão e inversão forçada do pé. A avaliação cuida­
dosa do tálus nas imagens radiográficas iniciais é fundamental para fazer o diagnóstico.
O
protocolo é feito com incidências-padrão do tornozelo: ântero-posterior, lateral e sindesmose.
Uma variante da incidência ântero-posterior, em que o pé é posicionado em flexão plantar de 30º e
inversão de 45º, pode ser útil.
Muitas vezes, apenas a TC no plano coronal pode definir o tipo de fratura, o grau de desvio e
identificar outras lesões associadas.
O
Quadro 2 mostra os tipos de fraturas do processo lateral do tálus descritos por Hawkins.
Quadro 2

O

diagnóstico e o tratamento precoce levam aos melhores resultados clínicos.

Fraturas sem desvio, confirmadas por TC, podem ser tratadas com imobilização gessa­ Fraturas sem desvio da suropodálica por seis semanas, sendo três a quatro semanas sem carga. da suropodálica por seis semanas, sendo três a quatro semanas sem carga.

Fraturas com desvio devem ser submetidas à redução aberta e à fixação com parafu­ sos comuns ou de Herbert. A fratura é abordada por uma via de acesso lateral levemente curva no seio do tarso, iniciada logo anterior à ponta do maléolo lateral.

PROATO SEMCAD

119

O pós-operatório é feito com imobilização provisória por duas semanas e carga quando há evidên­

cia radiográfica de consolidação da fratura por volta de seis semanas.

Quando o fragmento é muito pequeno ou cominutivo, a ressecção é obrigatória, se­ guida de mobilização precoce e apoio com três semanas. guida de mobilização precoce e apoio com três semanas.

LEMBRAR

O atraso no diagnóstico e no tratamento quase sempre leva aos resultados ruins.

A rigidez articular pós-traumática é tratada com ressecção dos osteófitos e liberação

capsuloligamentar, mas, quando a artrose está instalada, a alternativa mais viável é a artrodese subtalar.

11. Por que a ressecção dos fragmentos articulares da cabeça do tálus deve ser evitada? 11. Por que a ressecção dos fragmentos articulares da cabeça do tálus

articulares da cabeça do tálus deve ser evitada? 12. Que medidas podem ser tomadas no tratamento

12. Que medidas podem ser tomadas no tratamento das fraturas do corpo do tálus para

evitar a artrose pós-traumática no tornozelo ou na articulação subtalar e necrose avascu­ lar ou diminuir a incidência dessas patologias?

FRATURAS DO PROCESSO POSTERIOR DO TÁLUS

O processo posterior do tálus é composto dos tubérculos póstero-medial e póstero-lateral delimi­

tando o sulco para o tendão flexor longo do hálux. Esses tubérculos podem ser fraturados isolada­ mente ou em conjunto.

O os trigonum apresenta uma freqüência na população de 2-8% e podem ser uni ou bilaterais,

segundo Sarrafian. Alguns autores acreditam que o os trigonum pode ser uma falha de fusão de um centro de ossificação secundário ou uma fratura não-consolidada do tubérculo lateral do proceno posterior do tálus.

A interpretação radiográfica pode ser idêntica nas duas situações e, muitas vezes, na TC, não se

consegue diferenciar a irregularidade na superfície do osso acessório da fratura.

120

FRATURA DO PÉ
FRATURA DO PÉ

A cintilografia óssea pode localizar uma zona hipercaptante, que representa uma fratura

ou uma lesão da junção fibrótica do os trigonum com o tálus, e é negativa na presença de osso acessório.

A RNM é uma boa opção diagnóstica e pode identificar uma fratura de estresse do processo poste­

rior ou mesmo uma contusão óssea nessa região.

A fratura do tubérculo lateral pode ocorrer por avulsão do ligamento fibulotalar posterior durante

dorsiflexão e/ou inversão do pé por uma compressão do processo posterior contra o rebordo da tíbia. Os principais sintomas agudos são dor à compressão posterior do tornozelo em flexão plantar ou à flexo-extensão do hálux.

As fraturas agudas são tratadas com bota gessada por quatro a seis semanas. Nos pacientes com sintomas por quatro a seis meses, está indicada a ressecção cirúrgica do fragmento. pacientes com sintomas por quatro a seis meses, está indicada a ressecção cirúrgica do fragmento.

está indicada a ressecção cirúrgica do fragmento. As fraturas do tubérculo póstero-medial podem ocorrer por

As fraturas do tubérculo póstero-medial podem ocorrer por avulsão capsuloligamentar, e a apre­ sentação clínica é semelhante à das lesões laterais.

fixação interna das fraturas do processo posterior do tálus é uma alternativa tecnicamente difícil,

A

dado o tamanho dos fragmentos, e só está indicada nos casos com grande envolvimento da super­ fície articular subtalar posterior.

da super­ fície articular subtalar posterior. A posterior, seguida de mobilização precoce, é a

A

posterior, seguida de mobilização precoce, é a alternativa que apresenta os melhores resultados funcionais no pós-operatório. A carga é permitida com três semanas.

ressecção cirúrgica por via póstero-lateral ou póstero-medial das lesões do processo

As lesões crônicas podem se manifestar como entorses de repetição do tornozelo e limitação da mobilidade da articulação subtalar.

PROATO SEMCAD

PROATO S E M C A D 13. A) Apresente, para o processo posterior do tálus,

13.

A)

Apresente, para o processo posterior do tálus, o tratamento correto para:

uma fratura isolada dos tubérculos.

B)

uma fratura do conjunto dos tubérculos.

14.

Como diferenciar o os trigonum de uma fratura do processo posterior do tálus?

os trigonum de uma fratura do processo posterior do tálus? 15. do tálus? Que exames diagnósticos

15.

do tálus?

Que exames diagnósticos auxiliam na identificação de fraturas do processo posterior

COMPLICAÇÕES

121

A grande variedade de complicações pós-traumáticas faz com que qualquer fratura do tálus deva

ser encarada com prudência.

O conhecimento dessas complicações em potencial é fundamental no planejamento do tratamento

inicial. Dessa forma, uma lesão identificada rapidamente pode ser tratada precocemente, o que diminui sua morbidade e antecipa um eventual procedimento de salvação.

morbidade e antecipa um eventual procedimento de salvação. LEMBRAR Mais de uma complicação pode estar presente

LEMBRAR

Mais de uma complicação pode estar presente no mesmo paciente. Esta situação deve ser identificada antes da opção por um determinado tratamento.

FRATURA DO PÉ

122

Consolidação viciosa

O objetivo do tratamento inicial é a redução anatômica. A redução fechada, sem fixação interna,

aumenta o risco de consolidação viciosa e artrose.

Fraturas consolidadas do fragmento distal do domus talar com desvio dorsal podem limitar a dorsi­ flexão do tornozelo e, freqüentemente, a ressecção da exostose libera a movimentação articular.

A consolidação em varo é mais comum nas fraturas do colo com desvio, levando a uma artrose

da articulação subtalar. Desvios de 3° de varo no colo do tálus podem ser suficientes para limitar

a movimentação subtalar. A dupla via de acesso no tratamento cirúrgico inicial diminui a incidên­ cia desse desvio.

cirúrgico inicial diminui a incidên­ cia desse desvio. O melhor tratamento para a consolidação viciosa associada

O melhor tratamento para a consolidação viciosa associada à artrose da articulação subtalar ou talonavicular é a artrodese tripla modelante.

consolidação em varo do colo do tálus leva a uma deformidade torcional na articulação talonavi­

A

cular, e a artrodese subtalar isolada apresenta alto índice de resultado insatisfatório.

isolada apresenta alto índice de resultado insatisfatório. Retardo de consolidação e pseudoartrose O seguimento e

Retardo de consolidação e pseudoartrose

O

seguimento e ocorre, aproximadamente, em 10% dos casos. Na pseudoartrose, muito mais rara,

a

retardo de consolidação é definido por uma consolidação incompleta em até seis meses de

consolidação não está completa em até doze meses de trauma (Figura 6).

não está completa em até doze meses de trauma (Figura 6). Figura 6 – Radiografia lateral

Figura 6 – Radiografia lateral de pseudoartrose do tálus

PROATO SEMCAD

PROATO S E M C A D As pseudoartroses são tratadas com enxerto esponjoso do osso

As pseudoartroses são tratadas com enxerto esponjoso do osso ilíaco e fixação rígida. O

tratamento é mais complicado quando a pseudoartrose está acompanhada de necrose

avascular e falta de osso. Muitas vezes, a talectomia seguida de artrodese tíbiocalcânea

é a única alternativa.

123

A fixação estável, no tratamento inicial das fraturas, claramente promove a consolidação e contri­

bui para evitar a pseudoartrose.

Infecção

A infecção do tálus, acometendo um osso viável, tem terapia-padrão, com antibióticos endoveno­

sos e limpeza cirúrgica ampla.

antibióticos endoveno­ sos e limpeza cirúrgica ampla. Quando a infecção ocorre acompanhada de necrose óssea,

Quando a infecção ocorre acompanhada de necrose óssea, deve-se realizar a limpeza e

a talectomia e, em segundo tempo, artrodese tipo Blair ou tibiocalcânea.

em segundo tempo, artrodese tipo Blair ou tibiocalcânea. Artrose pós-traumática a complicação comum em fraturas

Artrose pós-traumática

a complicação comum em fraturas do tálus. Ela pode ocorrer tanto na articulação do tornozelo quanto subtalar ou talonavicular.

É

do tornozelo quanto subtalar ou talonavicular. É tratamento da artrose pós traumática, inicialmente, é

tratamento da artrose pós traumática, inicialmente, é conservador com medicação

O

antiinflamatória, órteses, orientação de calçados e mudança da atividade.

acometimento de várias articulações simultaneamente e o aumento de solicitação mecânica nas

O

mesmas justificam que as artrodeses isoladas possam apresentar resultados clínicos incertos.

As artroplastias do tornozelo ainda não apresentam resultados uniformes, e a pan-artrodese (tíbiotalar, subtalar, talonavicular e calcaneocubóide), com ou sem ressecção óssea, pode ser a única opção de tratamento.

ressecção óssea, pode ser a única opção de tratamento. LEMBRAR Muitos fatores podem desencadear o aparecimento

LEMBRAR

Muitos fatores podem desencadear o aparecimento da artrose pós-traumática:

ƒ lesão da cartilagem articular no momento do trauma;

ƒ necrose avascular com colapso tardio;

ƒ consolidação viciosa;

ƒ imobilização provocando uma artrofibrose.

FRATURA DO PÉ

124

Necrose avascular

A incidência de necrose avascular do tálus depende do grau de desvio da fratura. Devido à grande

variação anatômica de suprimento sangüíneo, é difícil prever a evolução de determinado caso.

A classificação de Hawkins tem valor prognóstico nas fraturas do colo do tálus, conforme mostra o

Quadro 3.

Quadro 3

do colo do tálus, conforme mostra o Quadro 3. Quadro 3 As fraturas tipo IV são
do colo do tálus, conforme mostra o Quadro 3. Quadro 3 As fraturas tipo IV são

As fraturas tipo IV são raras; a incidência de necrose avascular alcança uma taxa superior a 50%

pode ocorrer tanto no corpo quanto na cabeça do tálus, assim como nas fraturas tipo V descrito por Inokuchi e colaboradores.

e

Estudos relatam que a utilização dos princípios de redução anatômica precoce e fixação estável com

o

cuidado de preservar a irrigação remanescente propiciam taxas menores de necrose avascular.

remanescente propiciam taxas menores de necrose avascular. O diagnóstico de necrose avascular é feito com

O diagnóstico de necrose avascular é feito com radiografias de rotina. O sinal de Ha­ wkins (Figura 7) aparece na incidência ântero-posterior do tornozelo, com seis a oito semanas após o trauma. É identificado como uma zona de diminuição da densidade óssea e indica vascularização séptica no corpo do tálus. A falta do sinal de Hawkins não exclui a necrose avascular.

falta do sinal de Hawkins não exclui a necrose avascular. Figura 7 – Radiografia ântero-posterior –

Figura 7 – Radiografia ântero-posterior – Tornozelo com seis semanas de evolução, evidenciando o sinal de Hawkins

PROATO SEMCAD

125

A necrose óssea aparece, nas radiografias, como áreas mais densas e escleróticas comparadas

ao osso adjacente, e essa alteração pode aparecer após três meses ou mais após o trauma.

A cintilografia óssea não é muito efetiva no diagnóstico precoce da necrose avascular, pois existe

um período de diminuição de vascularização óssea em algumas fraturas do tálus e um exame alterado não tem muito valor clínico.

do tálus e um exame alterado não tem muito valor clínico. A ressonância nuclear magnética (RNM)

A ressonância nuclear magnética (RNM) é o método de imagem de escolha para ava­

liar a necrose óssea, principalmente se o material usado para fixação da fratura for o titânio.

A presença de necrose avascular não indica, necessariamente, um resultado clínico ruim. A necro­

se óssea aumenta o período de consolidação, mas não aumenta a freqüência de pseudoartrose.

Alguns pacientes podem apresentar um colapso ósseo tardio e, mesmo assim, manter um grau de função aceitável.

e, mesmo assim, manter um grau de função aceitável. revascularização do osso leva de três a
e, mesmo assim, manter um grau de função aceitável. revascularização do osso leva de três a

revascularização do osso leva de três a cinco anos para se completar e não é possível

A

manter o paciente sem carga por um período tão longo.

Thordarson e colaboradores descreveram uma classificação baseada na RNM:

ƒ Tipo A – Osso homogêneo no corpo do tálus

ƒ Tipo B – Alteração de sinal em 25% do corpo

ƒ Tipo C – Alteração de sinal em 25% a 50% do corpo

ƒ Tipo D – Mais de 50% do corpo comprometido

Esse estudo sugere que as fraturas tipo I e II de Hawkins, com evidência radiográfica de consolida­ ção, podem ser liberadas para carga total.

Nas fraturas tipo III, a RNM feita de oito a doze semanas após o trauma orienta o tratamento nos tipos A e D de Thordarson; a carga é permitida após a consolidação da fratura.

A carga é evitada em fraturas de tipo C por seis a doze meses e, se o sinal da RNM não se altera,

a carga é liberada.

No tipo D, o risco de colapso é alto, e o paciente é mantido sem carga até a normalização da imagem radiográfica; entretanto não existe seguimento a longo prazo desse protocolo.

FRATURA DO PÉ

126

Para fraturas do tálus com necrose avascular sintomática e colapso tardio está tálus com necrose avascular sintomática e colapso tardio indicado o tratamento cirúrgico . As técnicas-padrão de indicado o tratamento cirúrgico. As técnicas-padrão de artrodese podem não ser efeti­ vas devido à qualidade do osso.

A talectomia seguida de artrodese tibiocalcânea, artrodese tipo Blair, enxerto de fíbula vascularizada e fixador externo tipo Ilizarov são algumas das alternativas mais preconizadas.

evitadas?Ilizarov são algumas das alternativas mais preconizadas. 16. Quais as complicações mais importantes das fraturas do

16.

Quais as complicações mais importantes das fraturas do tálus e como podem ser

17.Qual o valor prognóstico do sinal de Hawkins? 18. Complete o quadro a seguir, tomando
17.Qual o valor prognóstico do sinal de Hawkins?
18.
Complete o quadro a seguir, tomando por base a classificação de Thordarson no
caso de necrose vascular.

PROATO SEMCAD

PROATO S E M C A D 19. Assinale a assertiva verdadeira quanto às complicações das

19. Assinale a assertiva verdadeira quanto às complicações das fraturas do tálus.

A) A consolidação viciosa mais freqüente é com desvio em varo, decorrente de redu­ ção ou fixação inadequadas; a dupla via de acesso no tratamento cirúrgico primário diminui a incidência dessa complicação.

B) O retardo de consolidação é definido por uma consolidação incompleta em até nove meses de seguimento e ocorre em aproximadamente 20% dos casos, sendo me­ lhor tratadas com enxerto homólogo e fixação estável.

C) A infecção nas fraturas do tálus é complicação importante e deve ser tratada com talectomia e artrodese tipo Blair.

D) A necrose avascular não tem correlação prognóstica com a classificação de Ha­ wkins.

Justifique sua resposta.

Resposta no final do capítulo

Justifique sua resposta. Resposta no final do capítulo FRATURA DO NAVICULAR A localização estratégica do

FRATURA DO NAVICULAR

A localização estratégica do navicular no arco longitudinal medial do pé faz com que esse osso desempenhe um papel maior na marcha, sendo o centro de solicitação mecânica vertical do pé.

sendo o centro de solicitação mecânica vertical do pé. A característica do suprimento vascular influi no

A característica do suprimento vascular influi no prognóstico das fraturas do navicular. A

grande superfície articular limita o aporte sangüíneo às regiões plantar e dorsal no corpo

e à tuberosidade. Estudos anatômicos demonstram um baixo fluxo vascular no terço central do osso.

127

As fraturas do navicular são relativamente raras, sendo mais freqüentes as lesões por avulsão do rebordo dorsal e da tuberosidade. A fratura do corpo é menos freqüente e apresenta pior prognóstico.

FRATURA DO PÉ

128

FRATURA DO PÉ 128 LEMBRAR O osso navicular acessório está presente em 12% da população. É

LEMBRAR

O osso navicular acessório está presente em 12% da população. É bilateral em 64%

desses casos e pode ser confundido com fratura. A RNM é o método de escolha para fazer esse diagnóstico diferencial.

O suprimento vascular tem papel crítico na determinação dos resultados do trata­

mento das fraturas do navicular.

DIAGNÓSTICO DE FRATURAS DO NAVICULAR

fraturas do navicular. DIAGNÓSTICO DE FRATURAS DO NAVICULAR O diagnóstico inicial é feito por radiografias nas

O diagnóstico inicial é feito por radiografias nas incidências ântero-posterior, oblíqua e

lateral (Figura 8). A RNM se aplica no diagnóstico das fraturas por estresse.

A RNM se aplica no diagnóstico das fraturas por estresse. Muitas vezes, é necessária a complementação

Muitas vezes, é necessária a complementação com TC, com cortes transversos e coronais, identi­ ficando a qualidade e a localização dos fragmentos.

ficando a qualidade e a localização dos fragmentos. Figura 8 – Radiografias ântero-posterior e lateral de

Figura 8 – Radiografias ântero-posterior e lateral de pé com fratura do corpo do navicular

e lateral de pé com fratura do corpo do navicular 20. Quais as características biomecânicas e

20. Quais as características biomecânicas e anatômicas do navicular?

PROATO SEMCAD

21. Como fazer o diagnóstico de fratura do navicular?

FRATURAS DO REBORDO DORSAL DO NAVICULAR

129

As fraturas do rebordo dorsal são o padrão mais comum. Decorrem de flexão plantar com compo­ nentes de inversão ou eversão e estão, geralmente, associadas a lesões capsulares-ligamentares dorsais.Essas lesões recebem tratamento conservador, com imobilização até alívio dos sintomas em três a quatro semanas.

até alívio dos sintomas em três a quatro semanas. A indicação cirúrgica está reservada para grandes

A indicação cirúrgica está reservada para grandes fragmentos que comprometam a su­ perfície articular ou para os pacientes que tiverem sua lesão negligenciada e permane­ ceram com dor; nesses casos, a opção é a ressecção do fragmento.

dor; nesses casos, a opção é a ressecção do fragmento. FRATURA DA TUBEROSIDADE DO NAVICULAR A

FRATURA DA TUBEROSIDADE DO NAVICULAR

A tuberosidade do navicular pode ser avulsionada durante trauma em eversão ou por contração forçada do tendão tibial posterior.

As avulsões mediais podem envolver a inserção do tendão tibial posterior como o ligamento calcaneonavicular plantar – mola. Nos traumas de alta energia, a avulsão da tuberosidade se asso­ cia a outras lesões, como à fratura do cubóide em quebra-nozes.

FRATURAS DO CORPO DO NAVICULAR

As fraturas do corpo do navicular são lesões potencialmente mais graves e atingem tanto a articu­ lação com o tálus quanto com os ossos cuneiformes.

Nas fraturas do corpo navicular, o mecanismo geralmente é indireto. A variação da carga axial em direção e intensidade determina o padrão da fratura. axial em direção e intensidade determina o padrão da fratura.

FRATURA DO PÉ

130

Classificação

Sangeorzan e colaboradores (1995) classificaram as fraturas do corpo do navicular em três tipos, conforme mostra o Quadro 4.

Quadro 4

em três tipos, conforme mostra o Quadro 4. Quadro 4 Tratamento cirúrgico das fraturas do corpo

Tratamento cirúrgico das fraturas do corpo navicular

4 Tratamento cirúrgico das fraturas do corpo navicular As fraturas do corpo do navicular devem ser
4 Tratamento cirúrgico das fraturas do corpo navicular As fraturas do corpo do navicular devem ser

As fraturas do corpo do navicular devem ser tratadas cirurgicamente, mesmo as lesões com desvio de 1mm, pois a redução anatômica, a fixação estável e a mobilização preco­ ce são fundamentais para o resultado clínico satisfatório (Ver Figura 9).

O apoio é evitado por oito a doze semanas. Fixadores externos auxiliam na redução da fratura e na manutenção do comprimento da coluna medial. As lesões instáveis devem ser fixadas tempora­ riamente com fios de K.

devem ser fixadas tempora­ riamente com fios de K . Figura 9 – Fixação de fratura

Figura 9 – Fixação de fratura de navicular com parafusos canulados

Eventualmente, as artrodeses primárias segmentares ou extensas são necessárias ante a gravida­ de do acometimento articular.

SEMCAD

PROATO

131

22.Nas fraturas da tuberosidade do navicular, qual o mecanismo de trauma envolvido e o tratamento preconizado? tratamento preconizado?

23. Quando há indicação cirúrgica para fratura do rebordo dorsal?

há indicação cirúrgica para fratura do rebordo dorsal? FRATURA-LUXAÇÃO DE LISFRANC As lesões das articulações
há indicação cirúrgica para fratura do rebordo dorsal? FRATURA-LUXAÇÃO DE LISFRANC As lesões das articulações

FRATURA-LUXAÇÃO DE LISFRANC

As lesões das articulações tarsometatarsais ou de Lisfranc representam, aproximadamente, 0,2% das fraturas, acometendo 55.000 pessoas por ano nos Estados Unidos.

acometendo 55.000 pessoas por ano nos Estados Unidos. LEMBRAR As articulações tarsometatársicas são compostas

LEMBRAR

As articulações tarsometatársicas são compostas das bases dos cinco ossos meta­ tarsais, os três cuneiformes e o cubóide; sua estabilidade é baseada na arquitetura óssea e no suporte ligamentar. Os cuneiformes e as bases metatarsais têm forma trapezoidal e a face dorsal mais larga, semelhante a arcos góticos, conferindo grande estabilidade ao sistema.

Os ligamentos interósseos plantares e o ligamento de Lisfranc – base do segundo osso metatarsal­ cunha medial – auxiliam na estabilidade no plano transverso.

MECANISMOS DE TRAUMA

Os mecanismos de trauma podem ser diretos ou indiretos. O trauma direto no pé está freqüente- mente associado a fraturas cominutivas, à lesão importante de tecidos moles e à síndrome com­ partimental.

A maioria das fraturas-luxações de Lisfranc decorre de mecanismo indireto, com força aplicada no eixo longitudinal, com o pé apoiado em eqüino leve e o corpo projetado para frente em rotação e abdução, formando um padrão de lesão variado.

132 LEMBRAR Aproximadamente, 40% dessas fraturas-luxações deixam de ser diagnosticados no atendimento inicial,
132
LEMBRAR
Aproximadamente, 40% dessas fraturas-luxações deixam de ser diagnosticados no
atendimento inicial, especialmente nos pacientes politraumatizados, e apresentam
elevadas taxas de morbidade.
FRATURA DO PÉ

CLASSIFICAÇÃO

Muitos sistemas de classificação foram propostos na literatura e, embora definam a extensão da lesão, são pouco úteis para indicar o método de tratamento e guiar o prognóstico.

A maior parte desses sistemas deriva da classificação de Quénu e Kuss, de 1909:

ƒ Luxações homolaterais – todos os metatarsianos desviados no plano coronal no mesmo sen­ tido;

ƒ Luxação isolada – apenas um ou dois metatarsianos deslocados em relação aos demais;

um ou dois metatarsianos deslocados em relação aos demais; ƒ Luxações divergentes – o deslocamento das

ƒ Luxações divergentes – o deslocamento das bases dos metatarsianos ocorre no plano coro­ nal e sagital.

Em 1982, Hardcastle modificou a classificação:

ƒ incongruência total;

ƒ incongruência medial e lateral;

ƒ divergente.

Chiodo e Myerson propõem uma classificação baseada no conceito das três colunas funcionais, que enfatiza a importância da mecânica do mediopé e tem fator prognóstico.

As pequenas incongruências na coluna central têm pior prognóstico que as lesões das colunas medial e lateral.da mecânica do mediopé e tem fator prognóstico. 24. Descreva a anatomia das articulações tarsometatarsais

24. Descreva a anatomia das articulações tarsometatarsais ou de Lisfranc. As pequenas incongruências na coluna central têm pior prognóstico que as lesões das colunas medial e

PROATO SEMCAD

133

25. De que forma as fraturas das articulações tarsometatarsais ou de Lisfranc, especial­ mente nos pacientes politraumatizados, incidem em elevadas taxas de morbidade?

26. As classificações tradicionais das fraturas-luxações de Lisfranc apresentam correla­ ção com o prognóstico das fraturas?

apresentam correla­ ção com o prognóstico das fraturas? DIAGNÓSTICO lesão da articulação de Lisfranc deve ser

DIAGNÓSTICO

lesão da articulação de Lisfranc deve ser suspeitada nos pacientes com história de trauma no pé

A

e

antes mencionados.

nas vítimas de politrauma, particularmente se estiver envolvido um dos mecanismos de trauma

Na propedêutica, pode-se observar

ƒ edema dos tecidos moles, mesmo nos primeiros minutos após o trauma;

ƒ dor à palpação local e mobilização do antepé em relação ao mediopé;

ƒ o pulso da artéria pediosa pode estar diminuído ou ausente devido à compressão ou laceração;

ƒ que a deformidade da estrutura óssea pode não ser evidente devido ao edema importante.

A investigação por imagem inclui radiografias com incidências ântero-posterior, oblíqua e late­

ral. A comparação dessas posições com o pé contralateral normal ajuda na adequada avaliação da extensão da lesão.

Na projeção ântero-posterior, atenção específica é necessária para o alinhamento do aspecto me­ dial da base do segundo metatarsiano e a cunha intermédia. O alinhamento do aspecto medial da base deve formar linha contínua, sem quebras; valor similar tem o alinhamento da face medial da base do quarto metatarsiano e a superfície medial do cubóide.

Na projeção oblíqua, é possível constatar, com maior eficiência, o afastamento entre as bases metatarsais, assim como o mal-alinhamento da primeira articulação tarsometatársica.

Na incidência lateral, os desvios dorsal (mais freqüente) e plantar podem ser evidenciados (Fi­ gura 10).

A TC é importante método complementar quando há dúvida diagnóstica das fraturas associadas e

134

FRATURA DO PÉ
FRATURA DO PÉ

Figura 10 – Incidências radiográficas ântero-posterior, oblíqua e lateral de fratura-luxação de Lisfranc

oblíqua e lateral de fratura-luxação de Lisfranc LEMBRAR ƒ fraturas associadas ou luxações adjacentes

LEMBRAR

ƒ fraturas associadas ou luxações adjacentes do mediopé estão presentes em 39% dos episódios;

ƒ nas fraturas com desvio maior que 2mm, está indicado tratamento cirúrgico com redução anatômica e fixação estável.

cirúrgico com redução anatômica e fixação estável. Figura 11 – Corte tomográfico de fratura-luxação de
cirúrgico com redução anatômica e fixação estável. Figura 11 – Corte tomográfico de fratura-luxação de

Figura 11 – Corte tomográfico de fratura-luxação de Lisfranc

PROATO SEMCAD

TRATAMENTO

O tratamento conservador está reservado às lesões ligamentares isoladas e às fraturas-luxações

sem desvio, quando o paciente fica imobilizado com carga, por seis semanas.

Ebraheim e colaboradores (1996) demonstraram que desvios de 2mm levam à diminuição de 27% no contato articular.

de 2mm levam à diminuição de 27% no contato articular. Nas lesões com desvio maior que

Nas lesões com desvio maior que 2mm, está indicado tratamento cirúrgico com redução anatômica e fixação estável.

135

O fator mais importante na oportunidade de indicar o tratamento cirúrgico é a condição dos

tecidos moles. Quando a cobertura cutânea é inadequada, a fratura pode ser mantida com fios percutâneos ou fixador externo para tratamento dessa comorbidade.

A redução anatômica incruenta e a fixação são possíveis, mas tecnicamente difíceis nas fratu­

ras-luxações. As lesões do ligamento de Lisfranc com pequenos deslocamentos podem ser reduzidas com pinça forte e controle com intensificador de imagem e fixadas com parafusos canulados.

intensificador de imagem e fixadas com parafusos canulados. O dar o primeiro raio, uma dorsal entre
intensificador de imagem e fixadas com parafusos canulados. O dar o primeiro raio, uma dorsal entre

O

dar o primeiro raio, uma dorsal entre o segundo e terceiro metatarsais, evitando-se a primeira artéria dorsal e outra para abordar os dois ossos laterais.

tratamento cirúrgico é feito com incisões longitudinais, sendo uma medial, para abor­

A

estabilizam a coluna lateral com fios de K. para facilitar a retirada e a movimentação precoce dessa região.

fixação preferencial é com parafusos canulados nas colunas medial e central. Muitos autores

Esses fios são retirados na sexta semana, para permitir carga. Nos casos com fixação estável com parafusos, assim que o edema regride e a dor melhora, o paciente deambula com imobilização por quatro a seis semanas.

deambula com imobilização por quatro a seis semanas. A retirada do material de síntese pode ser

A retirada do material de síntese pode ser feita a partir do quarto mês, mas, nos casos de

dúvida sobre a estabilidade, a fixação é mantida pelo maior tempo possível. Órteses para suporte do arco longitudinal e calçado de solado rígido são mantidos por quatro a seis meses.

136

FRATURA DO PÉ
FRATURA DO PÉ

Figura 12 – Radiografias ântero-posterior e lateral de fixação da fratura-luxação de Lisfranc com parafusos corticais e fios de Kirschner

de Lisfranc com parafusos corticais e fios de Kirschner A enxerto ósseo para preencher o espaço

A

enxerto ósseo para preencher o espaço vazio. O preparo da superfície a ser artrodesada aumenta

o

artrodese primária, nas fraturas cominutivas, é uma técnica difícil e, muitas vezes, é necessário

potencial de instabilidade da lesão.

vezes, é necessário potencial de instabilidade da lesão. 27. ras-luxações de Lisfranc? Quais os parâmetros

27.

ras-luxações de Lisfranc?

Quais os parâmetros radiográficos relevantes para o diagnóstico preciso das fratu­

28. Qual a importância da tomografia computadorizada para o tratamento das fraturas­

luxações de Lisfranc?

COMPLICAÇÕES

Apesar da redução apurada e da oportunidade cirúrgica adequada, muitos pacientes apresentam artrose sintomática a médio e longo prazos.

PROATO SEMCAD

137

A orientação inicial, nesses casos, é de tratamento conservador, mas a artrodese pode ser a única

solução para o alívio da dor.

artrodese pode ser a única solução para o alívio da dor. LEMBRAR O exame clínico por

LEMBRAR

O exame clínico por meio de manobra com estresse em pronação e abdução iden­

tifica o sítio de dor mais intensa e serve de guia para a artrodese segmentar. A

infiltração local com lidocaína não é suficientemente precisa, e a cintilografia óssea

é muito sensível, mas a coluna lateral nem sempre é sintomática e não deve ser incluída na artrodese.

A artrodese modelante está indicada nos casos com mais de 3mm de desvio e angulação maior

que 15°. Em alguns pés planos gravemente abduzidos, para se conseguir a redução intra-operató­ ria, é necessário um fixador externo como distrator.

A recuperação clínica na artrodese da articulação de Lisfranc é muito lenta, em torno de nove

meses, e se estima, aproximadamente, 70% de bons resultados.

meses, e se estima, aproximadamente, 70% de bons resultados. 29. minutivas da articulação tarsometatársica? Quais são
meses, e se estima, aproximadamente, 70% de bons resultados. 29. minutivas da articulação tarsometatársica? Quais são

29.

minutivas da articulação tarsometatársica?

Quais são as opções terapêuticas mais apropriadas para fraturas extensamente co­

30.

ção de fraturas-luxações de Lisfranc?

Como realizar o exame clínico para a realização da artrodese em caso de complica­

para a realização da artrodese em caso de complica­ FRATURA DO CALCÂNEO O calcâneo é o

FRATURA DO CALCÂNEO

O calcâneo é o osso mais freqüentemente fraturado do tarso. Apesar da extensa experiência clíni­

ca com essa lesão, há muita controvérsia quanto ao diagnóstico, à classificação e ao protocolo de tratamento.

FRATURA DO PÉ

138

A fratura do calcâneo ocorre, geralmente, por quedas de altura ou acidentes automobilísticos de

pacientes em idade produtiva.

Muitos autores relatam incapacidade parcial do paciente por períodos de até cinco anos, o que determina grande impacto econômico.

O calcâneo é o maior osso do tarso e se articula com o cubóide e com o tálus. Na sua metade

anterior, contém quatro facetas articulares, sendo uma com o cubóide e as três superiores com

o tálus.

As facetas anteriores apresentam tamanho e angulações diferentes entre si. A faceta posterior é

maior e convexa. A faceta média está localizada no sustentáculo do tálus e, geralmente, é côncava

e se comunica com a faceta anterior, que é ligeiramente lateralizada.

com a faceta anterior, que é ligeiramente lateralizada. O calcâneo tem uma cortical fina e é

O calcâneo tem uma cortical fina e é composto, principalmente, por osso esponjoso,

mas espessamentos corticais laterais apóiam a faceta posterior (porção talâmica) e, no lado medial, a cortical densa da sustentação do tálus.

padrão do trabeculado ósseo reflete as tensões estáticas e dinâmicas a que o osso

está exposto. Há uma área na porção anterior, imediatamente inferior ao processo lateral do tálus, denominada de triângulo neutro, com trabeculado ósseo esparso (60%) ou ausente (40%).

O

Na metade posterior, o calcâneo forma o braço de alavanca para aumentar a eficácia mecânica do músculo tríceps sural.

aumentar a eficácia mecânica do músculo tríceps sural. LEMBRAR MECANISMO DE TRAUMA As fraturas do calcâneo

LEMBRAR

MECANISMO DE TRAUMA

As fraturas do calcâneo podem ocorrer por forças de tração ou podem ser fraturas em que haja uma carga axial. As fraturas da tuberosidade posterior do calcâneo acontecem com contração súbita do tendão do calcâneo.

No trauma em inversão e flexão plantar, o processo anterior do calcâneo pode destacar- se por ação do ligamento bifurcado. O tamanho desse fragmento é muito variado. se por ação do ligamento bifurcado. O tamanho desse fragmento é muito variado.

As fraturas articulares do calcâneo correspondem a 75% dos casos e, geralmente, o mecanismo dessas lesões é de uma carga axial excêntrica do tálus no calcâneo.

Uma linha primária de fratura paralela à reborda póstero-lateral do tálus divide o osso em duas partes, sendo uma das partes um fragmento póstero-lateral e a outra, um ântero-medial.

PROATO SEMCAD

139

A linha de fratura está localizada sempre antes do ligamento interósseo. O acometimento da

faceta posterior varia de acordo com o posicionamento do pé: quando está em valgo, o traço fica mais lateral.

do pé: quando está em valgo, o traço fica mais lateral. LEMBRAR O fragmento ântero-medial permanece

LEMBRAR

O fragmento ântero-medial permanece reduzido em relação ao tálus, e esse conceito

é importante nas técnicas de reconstrução do osso.

Por ação do processo ântero-lateral do tálus, a carga se inicia no ângulo crucial de Gissane e progride medialmente, formando um traço de fratura secundário, que divide o osso em uma porção posterior e outra superior. Assim, forma-se o fragmento talâmico, que representa a faceta superior desviada para dentro do corpo do calcâneo.

Quando a força deformante é mais horizontal, a linha de fratura ocorre superiormente, logo acima da faceta posterior, formando o tipo de fratura em afundamento central de Essex-Lopresti. Na forma vertical, a linha passa posteriormente, logo acima da inserção do tendão calcâneo, produzin­ do o tipo em língua.

do tendão calcâneo, produzin­ do o tipo em língua. A tendões fibulares e no nervo sural.

A

tendões fibulares e no nervo sural. O calcâneo perde comprimento por ação das inserções muscu­ lares nos vários fragmentos. A depressão da faceta posterior ocasiona a perda de altura do osso.

progressão do trauma leva a um alargamento do osso, e a parede lateral provoca um impacto nos

do osso, e a parede lateral provoca um impacto nos 31. De que forma você realiza

31. De que forma você realiza o diagnóstico da fratura articular do calcâneo?

32. Que fatores orientam a indicação e realização do tratamento adequado das fraturas

articulares do calcâneo?

33. Descreva o mecanismo de trauma envolvido nas fraturas articulares do calcâneo.

140

DIAGNÓSTICO A avaliação radiográfica da fratura do calcâneo é feita por incidência lateral, ântero­ posterior,
DIAGNÓSTICO
A
avaliação radiográfica da fratura do calcâneo é feita por incidência lateral, ântero­
posterior, axial posterior de Harris e oblíquas de Broden (Ver figura 13).
FRATURA DO PÉ

A incidência lateral permite avaliar o acometimento articular e a diminuição da altura do osso.

Avalia-se o ângulo de Bohler, que é formado por uma linha que vai da parte superior da tuberosida­ de até a parte mais superior da faceta posterior e outra linha que vai da parte superior da faceta posterior até o processo anterior do calcâneo.

Esse ângulo varia de 20 a 40°. O ângulo crucial de Gissane está centrado na parte inferior ao proces­

so lateral do tálus. É um ângulo obtuso formado por duas linhas: posteriormente, pela cortical espessa

da borda lateral da faceta posterior; anteriormente, pelo processo anterior do calcâneo.

Na incidência ântero-posterior, avalia-se o acometimento da articulação calcaneocubóide. Na pro­ jeção posterior de Harris, são identificados o alargamento do osso, o desvio em varo e o compro­ metimento da parede medial junto ao fragmento sustentacular.

metimento da parede medial junto ao fragmento sustentacular. As incidência oblíquas de Broden permitem avaliar se
metimento da parede medial junto ao fragmento sustentacular. As incidência oblíquas de Broden permitem avaliar se

As incidência oblíquas de Broden permitem avaliar se a fratura atinge a faceta posterior.

O

mente em 40°; o raio é direcionado ao seio do tarso, com angulação de distal para proximal em 10, 20, 30 e 40°.

paciente é posicionado em supino, com o tornozelo neutro e a perna rodada interna­

em supino, com o tornozelo neutro e a perna rodada interna­ Figura 13 – Radiografias lateral

Figura 13 – Radiografias lateral e axial de fratura de calcâneo

13 – Radiografias lateral e axial de fratura de calcâneo LEMBRAR A TC representa grande evolução

LEMBRAR

A TC representa grande evolução no diagnóstico das lesões do calcâneo. Nos planos coronal e transverso, são localizados os fragmentos não-identificados com as radio­ grafias comuns. O método permite qualificar os pedaços, facilitando o planejamento cirúrgico, em que o material de síntese é direcionado para os fragmentos maiores (Figura 14).

PROATO SEMCAD

CLASSIFICAÇÃO

Muitas classificações têm sido propostas para esses tipos de traumas. O sistema ideal deve incor­ porar a anatomia da fratura e o mecanismo de trauma e dar um sentido prognóstico.

Essex-Lopresti desenvolveu, em 1952, uma classificação que identifica dois tipos de fraturas – em língua e em afundamento central. O tratamento é orientado conforme o tipo de fratura.

141

No primeiro tipo (em língua), propõe-se redução percutânea por um fio metálico na tuberosidade posterior. Esse método apareceu na Alemanha, em 1934. Foi descrito por Westhues e divulgado por Gissane. Na fratura por afundamento central, Essex-Lopresti indica a redução cruenta por uma via de acesso lateral no seio do tarso e fixação.

Souer e Remy (1975) desenvolveram uma classificação baseada no número de fragmentos articu­ lares e no mecanismo de trauma.

Sanders e colaboradores (1995), utilizando TC, apresentaram uma evolução natural do conceito de Sauer e
Sanders e colaboradores (1995), utilizando TC, apresentaram uma evolução natural do conceito
de Sauer e Remy, em que os fragmentos desviados são mais importantes do que propriamente o
número de traços da fratura.
A
classificação de Sanders (Quadro 5) utiliza um corte transversal (ou axial do pé) para visualizar a
articulação calcaneocubídea, e um corte coronal em relação à superfície da faceta subtalar poste­
rior, a qual é dividida em três colunas iguais (medial, central e lateral).
Quadro 5

Essa classificação é útil para orientar o tratamento com um sentido prognóstico, sendo mais grave

a fratura cujos fragmentos desviados se localizem mais próximos do sustentáculo do tálus.

FRATURA DO PÉ

142

FRATURA DO PÉ 142 LEMBRAR A extensão da lesão de partes moles nas fraturas do calcâneo

LEMBRAR

A extensão da lesão de partes moles nas fraturas do calcâneo é proporcional à ener­ gia envolvida no trauma. Muita atenção deve ser dada ao diagnóstico da síndrome compartimental do pé, que ocorre em 10% dos pacientes.

Os sinais mais comuns de fratura do calcâneo são dor, edema e alargamento do calcanhar. A equimose plantar é específica dessas lesões. Aproximadamente, 10% são associadas às fraturas do corpo vertebral, 10% são bilaterais e 5% são expostas.

do corpo vertebral, 10% são bilaterais e 5% são expostas. Figura 14 – Cortes tomográficos de
do corpo vertebral, 10% são bilaterais e 5% são expostas. Figura 14 – Cortes tomográficos de
do corpo vertebral, 10% são bilaterais e 5% são expostas. Figura 14 – Cortes tomográficos de

Figura 14 – Cortes tomográficos de fratura do calcâneo

34.

pêutica e apresenta maior valor prognóstico?

Qual das classificações para fratura articular de calcâneo dirige melhor a opção tera­

35. Das incidências radiográficas preconizadas para o estudo das fraturas de calcâneo,

qual apresenta maior valor intra-operatório e qual propicia melhor mensuração do alar­ gamento do calcâneo?

PROATO SEMCAD

TRATAMENTO

O tratamento das fraturas do calcâneo é motivo de muita controvérsia. Sistemas de classificação

inconsistentes, falta de uniformidade na avaliação dos resultados e múltiplos protocolos de trata­ mento são alguns dos fatores que influem na dificuldade de comparação nas séries clínicas.

143

A maioria dos autores concorda que as fraturas extra-articulares têm melhor prognóstico que as

fraturas articulares.

têm melhor prognóstico que as fraturas articulares. As fraturas extra-articulares mais comuns são as avulsões

As fraturas extra-articulares mais comuns são as avulsões da tuberosidade posterior do calcâneo e a do processo anterior. As lesões do processo anterior geralmente se confun­ dem com a entorse do tornozelo.

A opção de escolha é o tratamento conservador, com imobilização gessada e carga por três a

quatro semanas. Raramente, o fragmento é maior que um centímetro e desviado, o que indica redução aberta e fixação com parafuso.

o que indica redução aberta e fixação com parafuso. Eventualmente, o paciente apresenta retardo de
o que indica redução aberta e fixação com parafuso. Eventualmente, o paciente apresenta retardo de

Eventualmente, o paciente apresenta retardo de consolidação ou pseudoartrose sinto­ mática; nesse caso, indica-se a ressecção do fragmento.

avulsão da tuberosidade posterior do calcâneo ocorre por contração violenta do tríceps sural e,

A

raramente, é sem desvio.

violenta do tríceps sural e, A raramente, é sem desvio. tratamento da avulsão da tuberosidade posterior

tratamento da avulsão da tuberosidade posterior do calcâneo é a redução do fragmen­

O

to

operatório é feito com bota gessada e carga precoce por quatro a seis semanas.

e a fixação estável, reconstituindo a integridade mecânica do tendão calcâneo. O pós-

As outras fraturas extra-articulares são raras, e o tratamento sintomático até alívio da dor é suficiente.

o tratamento sintomático até alívio da dor é suficiente. FRATURAS ARTICULARES As fraturas do calcâneo não

FRATURAS ARTICULARES

As fraturas do calcâneo não podem negligenciadas, sendo inaceitável dispensar a essas lesões um tratamento arcaico.

Geralmente, essas fraturas acontecem em traumas de alta energia, e o edema, em poucas horas,

já é grande.

144

FRATURA DO PÉ
FRATURA DO PÉ

O cuidado com as partes moles é um dos pontos mais importantes no tratamento do

trauma do calcâneo. Deve-se manter o membro elevado e com enfaixamento compres­ sivo na imobilização provisória por cinco a sete dias.

A oportunidade do tratamento cruento é muito importante, e seria ideal ter o paciente preparado

clinicamente, corretamente avaliado com imagens radiográficas e de TC, centro cirúrgico pronto com intensificador de imagem e material de síntese adequado em menos de doze horas, mas isso raramente acontece.

As reduções das fraturas com tempo decorrido do trauma inicial de mais de três semanas são, tecnicamente, muito mais difíceis de conseguir. A principal causa de problemas com as partes moles são as síndromes compartimentais do pé, que ocorrem em porcentagem considerável dos casos e devem ser tratadas imediatamente.

considerável dos casos e devem ser tratadas imediatamente. O tratamento conservador das fraturas articulares está

O tratamento conservador das fraturas articulares está reservado para as fraturas sem

desvio. É feito com movimentação precoce e apoio a partir de oito a dez semanas. Há um consenso de que o pior tratamento é a imobilização gessada prolongada.

o pior tratamento é a imobilização gessada prolongada. Nos pacientes com patologias gerais (insuficiência renal e

Nos pacientes com patologias gerais (insuficiência renal e alto risco cirúrgico) pode-se fazer redu­ ção incruenta por pressão lateral, para diminuir a largura do retropé, seguida de mobilização precoce e carga tardia.

As fraturas articulares com desvio devem ser tratadas como qualquer outra lesão articular, com redução anatômica, fixação estável e movimentação precoce.

O

de posterior de Essex-Lopresti está indicado nas fraturas em língua ou nas avulsões da tuberosida­ de posterior, mas, pela imprecisão da técnica, está caindo em desuso.

método de redução fechada pela introdução percutânea de um pino metálico na tuberosida­

percutânea de um pino metálico na tuberosida­ LEMBRAR Os objetivos comuns a todos os métodos de

LEMBRAR

Os objetivos comuns a todos os métodos de tratamento são restaurar a congruên­ cia articular, corrigir altura, largura e comprimento do osso, reduzir a tuberosidade para uma posição mais anatômica em ligeiro valgo e restaurar a articulação calca­ neocubóide.

Andermahr e colaboradores (1999) identificaram que 45% da vascularização do cal­ câneo vêm da artéria tibial posterior na parede medial; outros 45%, da face lateral pela artéria calcanear lateral, e apenas 10% da artéria do seio do tarso. A agressão à vascularização bilateral pode predispor a hematomas e necrose avascular de alguns fragmentos.

145

PROATO SEMCAD
PROATO SEMCAD

Figura 15 – Radiografias ântero-posterior e axial de calcâneo fixado com dois parafusos canulados

Muitas vias de acesso têm sido propostas para cumprir essas metas – lateral, medial, poste­ rior ou dupla. A via medial exige dissecção próxima ao feixe vasculonervoso e permite a redu­ ção adequada do fragmento sustentacular, mas não oferece visão da faceta articular posteri­ or. Raramente, a parede medial apresenta desvios grosseiros que não possam ser reduzidos pela via lateral.

grosseiros que não possam ser reduzidos pela via lateral. As vias laterais permitem uma abordagem direta

As vias laterais permitem uma abordagem direta da faceta posterior, do fragmento ântero­ lateral e da articulação calcaneocubóide, mas a dissecção é próxima aos tendões fibulares e ao nervo sural. A via posterior limita-se a uma boa visão da tuberosidade posterior e é muito usada.

a uma boa visão da tuberosidade posterior e é muito usada. LEMBRAR combinação das vias de

LEMBRAR

combinação das vias de acesso é obrigatória em algumas situações, mas dificulta

A

o

partes moles.

posicionamento do paciente na mesa cirúrgica e há uma grande desvitalização de

Na via lateral ampla em L, ficam inclusos no flap dorsal os tendões fibulares e o nervo sural, permitindo uma ótima visão da parede lateral; entretanto, alguns autores relatam pequenos proble­ mas com edemas e sofrimento de pele.

Na via lateral, no seio do tarso, a parede lateral não é desvitalizada, e a agressão é mínima. A visão da articulação subtalar é direta, assim como a da articulação calcaneocubóide. A redução da fratura ocorre por dentro do corpo do calcâneo, mas exige a compressão tridimencional da forma do osso para que a síntese seja direcionada aos fragmentos mais fortes.

Muitos tipos de material de síntese são utilizados nas fraturas do calcâneo, como placas, fios e parafusos canulados ou não.

146

FRATURA DO PÉ
FRATURA DO PÉ

As placas, que apresentam uma grande variedade de forma, são estáveis, mas não permitem carga precoce, e a sua presença na parede lateral pode predispor a impactos no nervo sural ou nos tendões.

Os parafusos canulados são muito mais práticos de usar, fazem menos volume e dão estabilidade suficiente para não usar imobilização; o apoio é permitido entre dez e doze semanas.

O enxerto ósseo foi proposto, inicialmente, por Palmer, em 1949. Como a faceta lateral está impactada em uma área de relativa osteopenia (triângulo neutro), a sua redução deixa um vazio. A colocação de enxerto onde não há solicitação mecânica faz com que ele rapidamente seja absor­ vido. Vários autores, como Letournel (1993), Stephenson, Sanders e Ebrahein não o usam e não tiveram colapso da faceta articular nem retardo de consolidação.

A redução anatômica é necessária para obtenção de resultados positivos, mas a redução articular

não garante o resultado final – provavelmente pela agressão à cartilagem articular na hora do trauma. Alguns consideram a lesão do coxim gorduroso plantar como a causa de resultados clíni­ cos ruins, mas estudos com RNM não corroboram essa opinião.

ruins, mas estudos com RNM não corroboram essa opinião. Os resultados deterioram-se com o tempo conforme
ruins, mas estudos com RNM não corroboram essa opinião. Os resultados deterioram-se com o tempo conforme

Os resultados deterioram-se com o tempo conforme o número de fragmentos. Na classi­ ficação de Sander, o tipo IV é altamente cominutivo e tem indicação de tratamento con­ servador, com redução incruenta, para diminuir a largura do osso, e movimento precoce sem carga.

Os resultados cirúrgicos, nessas lesões, são muito inconsistentes, e alguns autores indicam a artrodese primária, que é uma técnica difícil para a montagem dos fragmentos, e posterior ressec­ ção de cartilagem remanescente.

artrose pós-traumática pode estar presente nas imagens radiográficas, mas pode não ser res­

A

ponsável pelos sintomas. A abordagem inicial é sempre conservadora em pacientes sintomáticos, usando-se órteses e modificação de sapatos.

Stephens e Sanders desenvolveram uma classificação para artrose pós-traumática baseada no corte coronal tomográfico, conforme se vê no Quadro 6.

Quadro 6

para artrose pós-traumática baseada no corte coronal tomográfico, conforme se vê no Quadro 6. Quadro 6

PROATO SEMCAD

O tratamento indicado para artrose pós-traumática é o seguinte:

O tratamento indicado para artrose pós-traumática é o seguinte:

ƒ Tipo I – a diminuição da largura é suficiente;

 

ƒ Tipo II – além da diminuição da largura, deve-se realizar uma grande artrodese subtalar;

ƒ Tipo III – a artrodese deve ser modelante, com correção do varo e introdução de enxerto de ilíaco na subtalar posterior para correção do ângulo calcâneo – solo.

Na presença de artrose calcaneocubóide e nas deformidades em varo, a opção com melhores resultados clínicos é artrodese modelante tripla, ou seja, com a inclusão da articulação de Chopart.

36. Descreva um tratamento cruento para as fraturas articulares do calcâneo.

36. Descreva um tratamento cruento para as fraturas articulares do calcâneo.

cruento para as fraturas articulares do calcâneo. 37. Diante de uma fratura Sanders II, qual a

37. Diante de uma fratura Sanders II, qual a via de acesso preferencial?

38. Qual os princípios do tratamento cirúrgico para as fraturas de calcâneo Sanders

IIIAB?

147

RESPOSTAS À ATIVIDADE E COMENTÁRIOcirúrgico para as fraturas de calcâneo Sanders IIIAB? 147 Atividade 19 Resposta: A Comentário: A grande

Atividade 19 Resposta: A Comentário: A grande variedade de complicações pós-traumáticas exige que qualquer fratura do tálus seja encarada com prudência. A consolidação em varo é mais comum nas fraturas do colo com desvio, levando a uma artrose da articulação subtalar. Desvios de 3º de varo no colo do

FRATURA DO PÉ

148

tálus podem ser suficientes para limitar a movimentação subtalar. A dupla via de acesso no tratamento cirúrgico inicial diminui a incidência desse desvio. O retardo de consolidação é defi­ nido por uma consolidação incompleta em até seis meses de seguimento e ocorre, aproximada­ mente, em 10% dos casos. A infecção do tálus acometendo um osso viável tem tratamento- padrão, com antibióticos endovenosos e limpeza cirúrgica ampla. A incidência de necrose avas­ cular do tálus depende do grau de desvio da fratura. A classificação de Hawkins tem valor prog­ nóstico nas fraturas do colo do tálus.

ƒ Tipo I: incidência de necrose de 13%;

ƒ Tipo II: 20% a 50%;

ƒ Tipo III: 50% a 100%.

ƒ As fraturas tipo IV são raras; a incidência de necrose avascular é em uma taxa superior a 50% e pode ocorrer tanto no corpo como na cabeça do tálus, assim como nas fraturas tipo V, descrito por Inokuchi e colaboradores.

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Diretores acadêmicos:

Moisés Cohen Professor livre-docente no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Fede­ ral de São Paulo. Presidente da Comissão de Educação Continuada e Pesquisa da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Tarcisio Barros Professor titular no Departamento de

Tarcisio Barros Professor titular no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Treinamento

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1. Traumatologia – Ortopedia – Educação a distância. I. Sociedade Bra­ sileira de Traumatologia e Ortopedia. II. Título.

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