REVISIN
PETRONE P.,DE TEMAJ.,
ASENSIO PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.
Traumatismos de pncreas:
diagnstico y tratamiento
PATRIZIO PETRONE, MD*, JUAN A. ASENSIO, MD**,
MARCELA PARDO, MD*, BRIAN KIMBRELL, MD*, ERIC KUNCIR, MD*
Palabras clave: pncreas, traumatismo mltiple, heridas y tratamientos, diagnstico, ciruga.
Resumen
Los traumatismos de pncreas son infrecuentes; re-
presentan, aproximadamente, el 4% de las lesiones
abdominales pero conllevan una tasa de
morbimortalidad significativa, razn por la cual es
primordial su reconocimiento y tratamiento precoz.
El objetivo de este trabajo es presentar una des-
cripcin de la perspectiva histrica y de la correcta
clasificacin y manejo de la lesin pancretica. Asi-
mismo, describimos los mtodos de diagnstico a
nuestro alcance para la evaluacin del traumatismo
pancretico, y la importancia de un conocimiento
amplio de las tcnicas quirrgicas ms utilizadas.
Por ltimo, se hace un anlisis profundo de los ran-
gos de morbilidad y mortalidad de estas lesiones
basndonos en una extensa revisin de la literatura
actual, y aportando nuestra experiencia en el ma-
nejo de este tipo de lesiones en un centro de trauma
urbano de nivel I.
* University of Southern California - Los ngeles County Medical
Center, Los ngeles, California.
** University of Miami - Ryder Trauma Center, Miami, Florida.
Fecha de recibo: 13 de abril de 2007
Fecha de aprobacin: 28 de febrero de 2008
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Rev Colomb Cir 2008;23(1):44-52
Resea histrica
El primer caso de lesin pancretica fue descrito por
Travers (1) en 1827 en una autopsia practicada en el Saint
Thomas Hospital de Londres. En 1856 Laborderie (2)
report el primer caso de un traumatismo de pncreas.
Posteriormente, en 1882, Kulenkampff (3) describi el
caso de un paciente que sobrevivi a un serio traumatis-
mo pancretico cerrado y que ms tarde desarroll un
pseudoquiste. En 1903, Kocher (4) describi la maniobra
quirrgica que lleva su nombre con plena vigencia en
la actualidad, que se utiliza para la movilizacin del duo-
deno y la cabeza del pncreas, y que permite una exce-
lente exposicin para la evaluacin de las heridas
pancreticas.
Incidencia de las lesiones pancreticas
La localizacin retroperitoneal del pncreas juega un
papel importante en su proteccin y explica la baja inci-
dencia de lesiones. En 1972, White y Benfield (5) encon-
traron 63 casos en 850 pacientes sometidos a
laparotoma por traumatismo abdominal durante un pe-
rodo de 78 meses, con una incidencia global de 7,4%.
Posteriormente, en 1986 Nilsson et al. (6) publicaron su
experiencia de 20 aos con 378 pacientes que fueron
sometidos a una laparotoma exploratoria. De ellos, 27
presentaban lesiones pancreticas, con una incidencia
media de 7,1%. Con base en una exhaustiva revisin de
la literatura, los autores estimaron la frecuencia de le-
 TRAUMATISMOS DE PNCREAS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

sin pancretica en la poblacin civil en un rango de 0,2 Recientemente, Akhrass et al. (7) publicaron su ex-
a 6% de todos los casos de traumatismo abdominal. periencia con una serie que inclua 72 pacientes con trau-
matismo pancretico, de los cuales, 29,2% era
secundario a un traumatismo contuso. Se detectaron 181
Mecanismo de lesin lesiones asociadas, con compromiso principalmente de
hgado (54%), seguido por estmago (24%), duodeno,
En conjunto, los traumatismos penetrantes son la cau- rin y bazo (21% cada uno de ellos) y, finalmente, co-
sa ms frecuente de la lesin pancretica. Las lesio- lon (19%). Asimismo, hubo 12 lesiones (16%) que afec-
nes penetrantes incluyen heridas por arma blanca o taban a los grandes vasos, seis mismas a la vena cava,
por proyectiles de arma de fuego. La mayora de las tres a la aorta y las tres restantes a la vena porta.
lesiones por traumatismo cerrado son el resultado de
colisiones vehiculares o de agresiones interpersonales.
El mecanismo de lesin, en trminos generales, depen- TABLA 1
de del medio en el que se produzca: las lesiones pene- Lesiones asociadas
trantes son ms frecuentes en las reas urbanas,
mientras que en las reas rurales predominan los rgano N %
traumatismos cerrados. Al ser el pncreas un rgano
Hgado 1.455 19,3
retroperitoneal que descansa directamente sobre la Estmago 1.212 16,0
columna vertebral rgida y al estar fijo en esa localiza- Vasos sanguneos mayores 1.025 13,7
cin, es propenso a sufrir lesiones ante un traumatis- Bazo 829 11,0
mo cerrado. Colon 589 7,9
Duodeno 588 7,8
Aparato genitourinario 586 7,8
Intestino delgado 491 6,5
Lesiones asociadas Venas mayores 418 5,5
Arterias mayores 339 4,5
rbol biliar y vescula 141 1,9
El pncreas, rara vez, se lesiona aisladamente en virtud
de su proximidad anatmica a otras estructuras. De Total 7.526 100
hecho, las lesiones asociadas son la regla ms que la
excepcin. Las lesiones pancreticas aisladas suelen
verse en forma de seccin longitudinal por trauma con- Localizacin anatmica de la lesin
tuso, generalmente en el cuello de la glndula.
Para identificar la localizacin anatmica ms frecuen-
En la revisin de 50 series publicadas en los ltimos te de un traumatismo de pncreas, los autores revisaron
45 aos se encontraron 3.465 casos de lesin 12 series publicadas durante los ltimos 40 aos; se in-
pancretica. Estos pacientes presentaban 7.526 lesio- cluyeron como criterios de seleccin la descripcin exacta
nes asociadas. El hgado era el rgano afectado con de la localizacin de la lesin pancretica y sus lesiones
mayor frecuencia con 1.455 lesiones (19,3%). Otros concomitantes.
rganos lesionados fueron: el estmago (16%), el bazo
(11%), el colon (7,9%) y el duodeno y el sistema Se analizaron 798 casos, los cuales arrojaron como
genitourinario (7,8%). Las lesiones de los vasos san- resultado que la cabeza y el cuello pancretico ocupan
guneos mayores ocupaban el tercer lugar entre las le- el primer lugar con 296 lesiones (37%), seguido por el
siones asociadas al traumatismo pancretico (13,7%). cuerpo pancretico con 287 lesiones (36%) y, finalmen-
Se detect la presencia de lesin venosa abdominal en te, la cola con 215 lesiones (26%) (tabla 2). Asimismo,
5,5% de los pacientes, la mayora de ellos con com- en 23 pacientes (3%) se detect lesin en ms de una
promiso de la vena cava inferior, la vena porta y la zona del pncreas. La distribucin de las lesiones difie-
vena mesentrica superior. Por otro lado, las lesiones re segn sea el mecanismo de la misma. As, mientras
arteriales se encontraron en 4,5% de los pacientes, y que las lesiones penetrantes se distribuyen por toda la
la mayora afectaban la aorta y la arteria mesentrica anatoma pancretica, las lesiones por traumatismo ce-
superior (tabla 1). rrado suelen localizarse en el cuello de la glndula (8).

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PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.

TABLA 2 cho y epigastrio debe ser evaluado cuidadosamente bajo

Distribucin anatmica de las lesiones la sospecha de una lesin pancretica subyacente.

Autor/ao Cabeza y cuello Cuerpo Cola Los exmenes de laboratorio proporcionan poca ayu-
da en el diagnstico precoz de la lesin pancretica. Los
Baker, 1963 13 27 16
Culotta, 1956 8 5 8 valores de la amilasa srica han sido considerados como
Jones, 1965 25 37 13 una herramienta til para medir la obstruccin del con-
Anane-Sefah, 1975 20 9 15 ducto pancretico; as, cuanto ms proximal es la mis-
Babb, 1976 26 28 30 ma, mayores sern sus niveles. Bradley (9), en una
Campbell, 1980 13 21
revisin de la literatura que incluy ms de 400 casos de
Nilsson, 1986 6 6 11
Feliciano, 1987 101 21 7 traumatismo pancretico cerrado, encontr que la
Leppaniemi, 1988 17 20 6 amilasa srica estaba elevada en el 82% de los casos.
Lewis, 1991 131 50 Es por ello que se recomienda la medicin de los niveles
Gentilillo, 1991 11 de amilasa y lipasa srica cada seis horas. Sin embargo,
Madiba, 1995 43 63 38
pueden hallarse valores normales de amilasa srica en
Total 296 (37%) 287 (36%) 215 (27%) cerca de 40% de los pacientes con traumatismo
pancretico (10). Incluso en pacientes con ruptura total
del sistema de los conductos pancreticos, es posible
que la amilasa srica no se eleve sino hasta 24 a 48
Diagnstico horas tras la lesin, lo cual imita el uso de esta determi-
nacin. Diversos autores concluyeron que las determi-
El diagnstico de una lesin pancretica requiere un alto naciones de amilasa no son sensibles ni especficas para
grado de sospecha. El cirujano de trauma debe tener la lesin pancretica durante las primeras 24 horas.
siempre en cuenta que un retraso en el diagnstico o en
el tratamiento de este tipo de lesiones se acompaa de La ultrasonografa se ha impuesto como una herra-
un aumento significativo de la morbimortalidad. En pri- mienta diagnstica de gran utilidad para los cirujanos y
mer lugar, debe obtenerse informacin de la situacin los informes recientes demuestran fiabilidad en la de-
hemodinmica del paciente en el lugar del accidente, el teccin de lquido intrabdominal, as como la facilidad de
estado en que se encontr el vehculo (volcado, con in- su obtencin y la posibilidad de poder repetir las explo-
vasin del compartimento del pasajero, necesidad de raciones. Sin embargo, no existen grandes series en la
extraccin del paciente, volante doblado por el impacto) literatura que sustenten la precisin de esta tcnica en
y la direccin de las fuerzas a las que fue sometido el la deteccin de la lesin pancretica aguda (11, 12).
vehculo. Todo ello puede ayudar a establecer la posibi-
lidad de lesin pancretica en los traumatismos contu- La tomografa computadorizada (TC) es el mtodo
sos. En los traumatismos penetrantes es importante de eleccin para el diagnstico de la lesin pancretica
conocer el calibre del arma de fuego empleada y la dis- aguda, ya que permite una mejor visualizacin de los
tancia a la que fue disparada o bien el tamao del arma rganos retroperitoneales. El engrosamiento de la fascia
blanca utilizada. renal anterior, el edema peripancretico, el agrandamiento
difuso de la glndula, la observacin directa de la frac-
La presentacin clnica de las lesiones pancreticas tura, el hematoma pancretico o la presencia de lquido
puede variar desde la estabilidad hemodinmica hasta separando la vena esplnica o el cuerpo pancretico,
una situacin de choque. Debido a la localizacin son signos radiolgicos sugestivos de dao pancretico.
retroperitoneal de este rgano, la deteccin precoz de la Con la llegada de la TC helicoidal mejorar la exactitud
lesin pancretica basada nicamente en los datos clni- diagnstica de la TC, con la subsiguiente reduccin de
cos puede ser complicada, ya que la irritacin peritoneal los falsos positivos y negativos.
suele ocurrir tardamente y hacerse evidente slo cuan-
do la sangre, la bilis o las enzimas pancreticas se Debido a que la principal causa de morbimortalidad
extravasan a la cavidad abdominal. Cualquier paciente pancretica se asocia con la presencia de la lesin del
que presente molestias en el cuadrante superior dere- conducto pancretico principal, la evaluacin de la inte-

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gridad del mismo es de vital inters en el manejo inicial
de estos enfermos (8, 9). En 1978, Belohlavek et al. (13)
fueron los primeros en describir el uso de la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en un
caso de ruptura traumtica del conducto pancretico.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica pue-
de usarse como mtodo diagnstico antes de la inter-
vencin quirrgica para identificar la presencia de
destruccin de los conductos pancreticos y con fines
teraputicos en casos de ruptura de los mismos.
Manejo quirrgico
de los traumatismos pancreticos
Inicialmente, todos los pacientes deben ser evaluados y
reanimados siguiendo los protocolos del Advanced Trau-
ma Life Support (ATLS) del American College of
Surgeons (14). Tras establecerse el diagnstico o la sos-
pecha de lesin pancretica y con los clsicos hallazgos
de reaccin abdominal (defensa, dolor a la palpacin,
peritonismo), debe indicarse inmediatamente una
laparotoma exploratoria, y administrarse antibiticos de
amplio espectro antes de la intervencin quirrgica. En
nuestra experiencia, la cefoxitina proporciona una bue-
na cobertura inicial (15).
El primer objetivo de la intervencin quirrgica es el
control de la hemorragia, seguido del control de las fuen-
tes de escape gastrointestinal. Los pacientes con
exanguinacin requieren reposicin masiva del volu-
men sanguneo y, a menudo, desarrollan el sndrome hipo-
termia-coagulopata-acidosis y arritmias cardacas (16, 17).
El pncreas se debe explorar cuidadosamente, con
observacin directa de la cabeza, el cuello, el cuerpo y
la cola. Los hallazgos intraoperatorios que aumentan la
sospecha de lesin pancretica incluyen la presencia de
hematoma central retroperitoneal, lesiones en la vecin-
dad del pncreas, lquido biliar en el retroperitoneo y la
presencia de edema que circunda el pncreas y el saco
menor.
Asensio et al. (18)18 describieron una metodologa
unificada para la exposicin quirrgica de las lesiones
pancreticas. La primera maniobra que se debe realizar
es la maniobra de Kocher (4) y si se observa un hemato-
ma retroperitoneal, debe avanzarse la sonda nasogstrica
a travs del ploro para que sirva de gua y evitar una
TRAUMATISMOS DE PNCREAS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
lesin iatrognica de la pared duodenal durante la disec-
cin. Esta maniobra permite explorar las caras anterior
y posterior de la segunda y tercera porciones del duode-
no, la cabeza pancretica, el proceso uncinado y la vena
cava inferior. La siguiente maniobra consiste en seccio-
nar el ligamento gastroheptico y acceder al saco me-
nor. Esto facilita la inspeccin del borde superior del
pncreas, inclusive la cabeza y el cuerpo pancreticos,
as como la arteria y la vena esplnica. Por ltimo, la
seccin del ligamento gastroclico permite la inspeccin
completa de la cara anterior y el borde inferior del
pncreas en toda su longitud y de la cara posterior del
estmago.
Existen dos maniobras avanzadas para la visualiza-
cin del pncreas: la maniobra de Aird para examinar el
hilio esplnico, en la cual se moviliza la flexura esplnica
del colon y los ligamentos esplnicos para rotar
medialmente el bazo y el pncreas. Por ltimo, la seccin
de los ligamentos retroperitoneales en el borde inferior
pancretico con una rotacin ceflica del mismo, permite
la exposicin detallada de la cara posterior de esta gln-
dula mediante la palpacin con las dos manos (8, 19).
Es primordial el reconocimiento de una posible le-
sin en el conducto principal, la cual se sospecha por la
presencia de seccin longitudinal del pncreas, escape
de lquido pancretico, laceracin de ms de la mitad
del dimetro de la glndula, perforaciones centrales y
laceraciones importantes con destruccin tisular masi-
va o sin ella. Sin embargo, a veces la valoracin de la
integridad del conducto pancretico principal no se pue-
de llevar a cabo fcilmente. En estos casos, se reco-
mienda practicar una pancreatografa como tcnica de
eleccin para visualizar el conducto pancretico princi-
pal. sta se puede hacer mediante la canulacin de la
ampolla de Vater mediante una duodenotoma abierta o
del conducto pancretico principal a travs de la cola
del pncreas seccionada. La colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica intraoperatoria es difcil de prac-
ticar en este contexto, ya que los pacientes se encuen-
tran en decbito supino y en una mesa radiopaca.
Despus de identificar la lesin pancretica, se debe
definir su extensin. Los factores de riesgo que aumen-
tan la tasa de mortalidad de estos pacientes, incluyen la
presencia de lesin duodenal y biliar asociadas, el me-
canismo de la lesin, su tamao y localizacin, la exis-
tencia de gran destruccin tisular que la acompaa, y el
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PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.
intervalo de tiempo transcurrido entre la lesin y su re-
paracin (8, 19). Es recomendable utilizar la escala de le-
siones de rganos (organ injury scale) de la American
Association for the Surgery of Trauma para la clasifi-
cacin de las lesiones pancreticas (tabla 3) (20). Las
lesiones grados I y II se presentan con una frecuencia
de 60 y 20%, respectivamente. Las lesiones grado III
representan el 15%, y las lesiones grado IV son poco
frecuentes, con slo 5%. El cirujano debe manejar un
amplio arsenal de procedimientos quirrgicos para tra-
tar cualquier lesin pancretica (tabla 4).
TABLA 3
Escala de lesiones de rganos
(organ injury scale) de la American Association for
the Surgery of Trauma20
Lesin Descripcin
II Hematoma Contusin menor sin lesin de los conductos
Laceracin Laceracin superficial sin lesin de los conductos
III Hematoma Contusin mayor sin lesin de los conductos
ni prdida de tejido
Laceracin Laceracin mayor sin lesin de los conductos
ni prdida de tejido
IIII Laceracin Seccin distal o lesin parenquimatosa con lesin
de los conductos
IV Laceracin Seccin proximal o lesin parenquimatosa
afectando la ampolla
V Laceracin Destruccin masiva de la cabeza pancretica
TABLA 4
Tcnicas y procedimientos quirrgicos utilizados
en la reparacin de las lesiones pancreticas
y pancretico-duodenales.
Drenaje simple
Pancreatorrafia simple
Pancreatorrafia compleja
Pancreatectoma distal (a la izquierda de los vasos mesentricos su-
periores)
Pancreatectoma distal (a la izquierda de los vasos mesentricos su-
periores) con preservacin esplnica
Pancreatectoma distal ampliada (a la derecha de los vasos
mesentricos superiores)
Pancreatectoma distal ampliada (a la derecha de los vasos
mesentricos superiores) con pancreaticoyeyunostoma distal
Creacin de divertculos en el duodeno (vagotoma y antrectoma,
gastroyeyunostoma, duodenorrafia, drenaje en T y drenaje externo)
Exclusin pilrica
Pancreatoduodenectoma (operacin de Whipple)
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Aproximadamente, 60% de las lesiones pancreticas
pueden ser tratadas nicamente mediante la colocacin
de un drenaje externo. En varios estudios (21, 22) se con-
cluy que las complicaciones spticas tras un trauma
pancretico se reducen de forma significativa con el uso
de los drenajes de aspiracin cerrada, ya que permiten
un drenaje de fluido ms efectivo y controlado que los
drenajes de Penrose. Por otro lado, no existe consenso
sobre el tiempo que debe dejarse el drenaje tras la inter-
vencin quirrgica.
Las contusiones pancreticas, los desgarros superfi-
ciales de la cpsula o las laceraciones pueden ser ma-
nejados simplemente con drenaje externo conectado al
sistema cerrado de aspiracin. Las lesiones que afec-
tan el parnquima pancretico deben ser examinadas
cuidadosamente, recomendndose la realizacin de una
pancreatorrafia simple utilizando suturas no absorbibles
para aproximar los bordes de la laceracin pancretica.
La pancreatorrafia disminuye la posibilidad de escapes
de la secrecin pancretica exocrina y, por ello, tambin
disminuye la inflamacin de los tejidos peripancreticos.
Aproximadamente, en el 15% de los casos la lesin
pancretica afecta la cpsula y el parnquima
pancretico que engloba el conducto pancretico prin-
cipal, lo cual requiere reseccin de parte de la glndula.
Las lesiones que comprometen el conducto principal y
que se encuentran a la izquierda de los vasos
mesentricos superiores deben ser tratadas con
pancreatectoma distal y esplenectoma. Este procedi-
miento se puede llevar a cabo ms rpidamente con el
uso de una sutura mecnica. Recomendamos identifi-
car el conducto pancretico y ligarlo individualmente.
Habitualmente, la reseccin pancretica realizada a la
izquierda de los vasos mesentricos superiores extirpa
ms del 65% de la glndula y, aunque se trata de una
reseccin amplia, no se asocia con el desarrollo de insu-
ficiencia pancretica. En los casos en que el proceso
uncinado se encuentra ausente, la reseccin de esta parte
de la glndula resulta en la extirpacin de ms del 80%
de la glndula y esto s puede predisponer al desarrollo
de insuficiencia pancretica.
Dada la alta concentracin de islotes de Langerhans
en la cola del pncreas, una pancreatectoma distal se-
ra peor tolerada en trminos de secrecin endocrina,
aunque se requieren resecciones del 90% de la glndula
para producir dficit endocrino. La reseccin parcial

produce hipertrofia y un aumento de la actividad fisiol-
gica de los islotes restantes como mecanismo compen-
satorio. Las resecciones pancreticas del 90 al 95%
producen diabetes, pero no se afecta la digestin y la
absorcin de nutrientes.
Aumentar un grado en caso de lesiones mltiples del
mismo rgano.
El pncreas proximal se considera a la derecha de la
vena mesentrica superior.
Lesiones del pncreas y del duodeno
Los traumatismos serios del pncreas y del duodeno son
afortunadamente raros. La mayora de estas lesiones
son provocadas por traumatismos penetrantes y frecuen-
temente se presentan con lesiones asociadas. Los pa-
cientes con lesiones pancreticas graves y lesiones
duodenales asociadas son candidatos a reparaciones
quirrgicas complejas, como la creacin de divertculos
en el duodeno, la exclusin pilrica o la
pancreatoduodenectoma. Las lesiones pancreticas de
grado II o mayores, asociadas con lesiones del coldoco,
las que afectan a ms del 75% de la pared duodenal y
las que afectan a la primera y la segunda porcin del
duodeno, asociados con retraso en el tiempo de la repa-
racin, son candidatas a estos procedimientos.
La creacin de divertculos en el duodeno fue des-
crita originalmente por Berne et al.(23) en 1968 y el pro-
ceso original inclua antrectoma, desbridamiento y cierre
duodenal, tubo de duodenostoma, vagotoma, drenaje
del tracto biliar y yeyunostoma para la alimentacin.
La creacin de divertculos en el duodeno clsica
es un procedimiento prolongado y complicado, que mu-
chos pacientes crticos apenas pueden soportar. Un
mtodo alternativo para lograr la exclusin del duode-
no fue diseado por Vaughan et al. (24) Este procedi-
miento incluye duodenorrafia y gastrostoma en la parte
ms declive de la curvatura gstrica mayor a travs
de la cual se identifica el ploro y se cierra con una
sutura continua no absorbible. Luego, se practica una
gastroyeyunostoma utilizando la gastrostoma creada
para lograr la oclusin pilrica completa y diversin del
contenido gstrico, adems de la reseccin o repara-
cin pancretica, dejando finalmente un drenaje exter-
TRAUMATISMOS DE PNCREAS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
no. La tasa de mortalidad del 19% y la baja incidencia
de fstulas posoperatorias (5%) en 75 pacientes son com-
parables a los resultados obtenidos por Berne et al. (25).
La pancreatoduodenectoma fue sugerida por pri-
mera vez en 1964 por Thal et al. (26) para el tratamien-
to del traumatismo pancretico grave. En una revisin
de 63 series de 1964 a 2003 en las que se practic
pancreatoduodenectoma a 253 pacientes, se hall que
75 de los mismos fallecieron, con una tasa de mortali-
dad del 30%, que queda comprendida en el rango del 30
al 40% reflejado en la literatura. Las indicaciones para
su uso comprenden el sangrado masivo e incontrolable
de la cabeza del pncreas, de las estructuras vasculares
adyacentes o de ambos, lesin masiva no reparable del
conducto principal en la cabeza pancretica, y lesiones
combinadas de duodeno, cabeza pancretica y conduc-
to biliar comn, no susceptibles de reparacin.
En nuestra experiencia, la pancreatoduodenectoma
es un procedimiento excelente en los pacientes crticos.
Nuestro grupo ha publicado recientemente la serie ms
extensa de la literatura (27) que incluye 18 pacientes a
quienes se les practic una pancreatoduodenectoma tras
el diagnstico de una lesin del pncreas y el duodeno.
Las indicaciones para realizar esta tcnica incluan: he-
morragia retropancretica masiva e incontrolable, des-
truccin masiva e irreparable de la cabeza del pncreas
con compromiso del conducto pancretico principal, la
porcin intrapancretica del conducto biliar comn o
combinaciones de stas ltimas y lesiones masivas irre-
parables del duodeno con afectacin de la segunda o
tercera porcin, de la ampolla de Vater o de ambos. De
estos 18 pacientes, 12 sobrevivieron, con una tasa glo-
bal de supervivencia del 67%.
Morbilidad
Aproximadamente, 37% de los pacientes que sufren un
traumatismo pancretico presentan alguna complicacin
(28)
. En una revisin de 40 series de la literatura, 3.898
pacientes, la morbilidad global oscil entre 11 y 62%,
con una tasa media de 36,6%. Las complicaciones ms
frecuentes fueron las fstulas (14%), los abscesos (8%),
la pancreatitis postraumtica (4%), los pseudoquistes
(3%) y la hemorragia tarda (1%). Cuatro por ciento de
los pacientes desarrollaron insuficiencia endocrina y
exocrina.
49
PETRONE P., ASENSIO J., PARDO M., KIMBRELL B., KUNCIR E.
Por definicin, se considera fstula al drenaje
pancretico de 50 ml o ms que persiste ms de 2
semanas tras la intervencin quirrgica, con niveles
elevados de amilasa y lipasa. Muchos autores consi-
deran al drenaje pancretico prolongado como parte
de la historia natural de estas lesiones. El manejo de
una fstula pancretica conlleva el seguimiento cui-
dadoso del estado hidroelectroltico del paciente y la
reposicin adecuada del volumen. Asimismo, es muy
importante la proteccin de la piel que rodea la fstu-
la con el fin de evitar la ulceracin cutnea como
resultado de la accin corrosiva de las enzimas
pancreticas.
En nuestra experiencia, la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica es de gran utilidad para la con-
firmacin y delimitacin del trayecto fistuloso (28). La
nutricin parenteral junto con el reposo absoluto del tracto
gastrointestinal forma parte de las medidas estndar para
el tratamiento de este tipo de complicaciones. Los fac-
tores asociados para el desarrollo de fstulas o de abs-
cesos pancreticos son la presencia de lesiones en el
conducto pancretico principal y la realizacin de una
reseccin distal.
El octretido, un anlogo sinttico de larga duracin
de la somatostatina, se ha usado para inhibir la secre-
cin pancretica exocrina (29, 30). Este tratamiento fue
utilizado originalmente en el manejo de las complicacio-
nes tras ciruga pancretica programada, con buenos
resultados. En nuestra experiencia es de gran utilidad, y
ayuda al cierre ms temprano de la fstula.
Los abscesos pancreticos asociados con necrosis
pancretica y colecciones infectadas peripancreticas
no son susceptibles de drenaje percutneo guiado por
TC y suelen requerir reintervencin quirrgica para
desbridar el tejido pancretico necrosado y colocar dre-
najes. Estos pacientes suelen requerir mltiples inter-
venciones y el uso de tcnicas de abdomen abierto.
Cogbill et al. (31) han definido a la pancreatitis
postraumtica como una elevacin persistente de la
amilasa en sangre durante ms de 3 das; la mayora
son secundarias a un traumatismo cerrado. Una com-
plicacin altamente letal es su conversin a pancreatitis
hemorrgica que se manifiesta por drenaje pancretico
de contenido hemtico. Suele requerirse una
reintervencin con el objetivo de controlar el sangrado
50
mediante desbridamiento o pancreatectoma aunque,
generalmente, no se logran buenos resultados.
Los pseudoquistes aparecen, por lo general, tras le-
siones inadvertidas que fueron tratadas de forma con-
servadora. La formacin de un pseudoquiste se atribuye,
generalmente, a una falla en la colocacin de los drena-
jes posoperatorios para la secrecin pancretica. Debe
considerarse la presencia de un pseudoquiste si existe
una elevacin posoperatoria prolongada de la amilasa
srica. Si el sistema de conductos se halla intacto,
el pseudoquiste puede tratarse mediante drenaje
percutneo. Si el pseudoquiste es el resultado de una
lesin inadvertida de los conductos, debe indicarse una
pancreatectoma o un drenaje interno con un asa en Y
de Roux.
La hemorragia postraumtica puede ser una compli-
cacin letal. La erosin de los vasos sanguneos alrede-
dor del pncreas puede ocurrir tras un drenaje externo
o un desbridamiento insuficiente que conlleva una alta
tasa de mortalidad. En algunas ocasiones, puede em-
plearse la embolizacin angiogrfica como medida tem-
poral antes de llevar al paciente a la sala de operaciones.
Mortalidad
Las lesiones pancreticas acarrean una tasa de morta-
lidad variable, que oscila entre 5 y 54%. La tasa de
mortalidad ms baja fue la publicada en 1976 por Bab y
Harmon (32). En su serie de 76 pacientes, 72% presen-
taba lesiones abdominales penetrantes y se encontr
lesin de la cabeza pancretica en 34%. Asimismo, se
detectaron 180 lesiones asociadas, de las cuales, 18
comprometan los vasos abdominales. Estos autores co-
municaron una tasa de mortalidad del 5% y 71 compli-
caciones mayores.
La causa ms frecuente de mortalidad temprana es
la hemorragia con exanguinacin (16) como resultado
de lesiones vasculares asociadas. Por otro lado, las cau-
sas ms frecuentes de mortalidad tarda incluyen la
sepsis, el desarrollo de fstulas pancreticas y la falla
multiorgnica.
El mecanismo de lesin es un factor importante que
influye en la mortalidad. En 14 series, la tasa de morta-
lidad tras heridas por proyectil de arma de fuego fue de
 TRAUMATISMOS DE PNCREAS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

51%, mientras que la mortalidad por arma blanca o trau-
matismo cerrado oscilaba entre 7 y 23%. Los factores
que aumentan la mortalidad incluyen las lesiones
pancreticas proximales y la presencia de lesiones aso-
ciadas de duodeno y coldoco.
Conclusin
Debido a su localizacin retroperitoneal, la afectacin
traumtica del pncreas no es frecuente y puede pasar
inadvertida en el primer momento de la evaluacin del
paciente. Los datos clnicos y de laboratorio a menudo
son inespecficos, por lo que se requiere un alto ndice
de sospecha. Un retraso en su deteccin lleva a un au-
mento sustancial en las tasas de morbimortalidad que,
tambin, se ven incrementadas por la presencia de le-
siones asociadas. Por consiguiente, el cirujano de trau-
ma debe conocer los sntomas y los signos ms frecuen-
tes asociados con este tipo de lesiones, as como las
posibilidades diagnsticas y teraputicas a su alcance.
Las tcnicas de imaginologa, como el ultrasonido o la
TC son mtodos diagnsticos de utilidad para la evalua-
cin de estos pacientes. Una vez establecida la presen-
cia de una lesin pancretica, es primordial definir la
integridad del conducto pancretico principal, ya que su
compromiso supone un cambio en el tratamiento quirr-
gico de estas lesiones. La gran mayora de los
traumatismos pancreticos pueden tratarse con drenaje
con pancreatorrafia o sin ella. Si se encuentra compro-
miso del conducto pancretico se requieren tcnicas de
reseccin ms complejas. De la misma manera, deben
tenerse en cuenta las posibles complicaciones relacio-
nadas con el traumatismo pancretico e individualizar
en cada caso las medidas por seguir para el tratamiento
definitivo de este tipo de lesiones.

Pancreatic trauma: diagnosis and treatment

Abstract

Pancreatic trauma is not frequent, representing approximately 4% of all abdominal lesions, but it is associated
with significant morbidity and mortality rates. Therefore, early diagnosis and treatment are imperative.

The purpose of this paper is to describe the historical perspective, correct classification, and proper management
of pancreatic lesions. We also describe the diagnostic methods currently available for evaluation of pancreatic
trauma, and the importance of an ample knowledge of the prevalent surgical techniques. Finally, we analyze
in depth morbidity and mortality based upon an extensive literature review and the results of our own experience
at an urban trauma center level I with the management of this type of lesions.

Key words: pancreas, multiple trauma, traumatic wounds and treament, diagnosis, surgery

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