ANEXO IX

MINISTRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
REQUERIMENTO DE RECONHECIMENTO DE ISENO DE CONTRIBUIES SOCIAIS

1. IDENTIFICAO DA ENTIDADE
Nome: ______________________________________________________________________________________
Nome fantasia: _______________________________________________________________________________
Incio de atividades em _____/_____/_____
CNPJ: ___________________________
Endereo: ____________________________________________________________________________________
Municpio:____________________________________________________________________ Estado: ________
CEP: _____________________ Telefone: ________________________ fax: ______________________________
E-mail: ______________________________________________________________________________________
Registro no CNAS - processo n ___________________________ Resol.n_________, D.O.U. ____/____/_____
Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social - proc. n ____________________, Resoluo_____
publicada no D.O.U. de _____/_____/_____, vigente at _____/_____/_____.
Ttulo de Utilidade Pblica Federal - ______________________, publicado no D.O.U. de ____/____/____.
Ttulo de Utilidade Pblica Estadual - ______________________, publicado no D.O.E. de ____/____/____.
Ttulo de Utilidade Pblica Municipal - ____________________, publicado no D.O.M. de ____/____/____.
Registro no Cartrio __________________________ sob n ____________________ de _____/____/_____.
Possui estabelecimentos, dependncias e/ou obras de construo civil ?
( ) SIM ( ) NO
Presta servios na rea:
( ) de assistncia social
( ) educacional--------------- com adeso ao Prouni? ( ) Sim ( ) No
( ) de sade
2. IDENTIFICAO DOS RESPONSVEIS
Incluir tantos campos quantos sejam necessrios para identificao de todos os responsveis pela entidade.
2.1 Diretoria Estatutria
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereo:____________________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ____________________________________________________________________
Incio de atuao _____/____/_____ Trmino de atuao _____/____/_____
CPF:_______________________ R.G.: ______________ Org. Exp./UF.:_____________ Data: ____/_____/_____
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereo:____________________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ____________________________________________________________________
Incio de atuao _____/____/_____ Trmino de atuao _____/____/_____
CPF:_______________________ R.G.: _______________ Org. Exp./UF.:____________ Data: ____/_____/_____
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereo:____________________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ____________________________________________________________________
Incio de atuao _____/____/_____ Trmino de atuao _____/____/_____
CPF:______________________ R.G.: ________________ Org. Exp./UF.:____________ Data: ____/_____/_____
2.2 Diretoria Administrativa
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereo:____________________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ____________________________________________________________________
Incio de atuao _____/____/_____ Trmino de atuao _____/____/_____
CPF:_____________________ R.G.: ________________ Org. Exp./UF.:_____________ Data: ____/_____/_____
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereo:____________________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ____________________________________________________________________
Incio de atuao _____/____/_____ Trmino de atuao _____/____/_____
CPF:______________________ R.G.: ________________ Org. Exp./UF.:____________ Data: ____/_____/_____
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereo:____________________________________________________________________________________
Cargo que ocupa na entidade: ____________________________________________________________________
Incio de atuao _____/____/_____ Trmino de atuao _____/____/_____
CPF:______________________ R.G.: ________________ Org. Exp./UF.:____________ Data: ____/_____/_____
2.3 Contador (PJ/PF)
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereo:____________________________________________________________________________________
Incio de atuao _____/____/_____ Trmino de atuao _____/____/_____
CPF:______________________ R.G.: ________________ Org. Exp./UF.:____________ Data: ____/_____/_____
Nome:_______________________________________________________________________________________
Endereo:____________________________________________________________________________________
Incio de atuao _____/____/_____ Trmino de atuao _____/____/_____
CPF:______________________ R.G.: ________________ Org. Exp./UF.:____________ Data: ____/_____/_____
3. REQUERIMENTO
Por intermdio de seu representante legal, a entidade retroqualificada vem requerer o reconhecimento da iseno
das contribuies sociais previstas nos arts. 22 e 23 da Lei n 8.212, de 24 de julho de 1991, declarando, sob as
penas da Lei, serem verdadeiras as informaes prestadas e que cumpre integralmente os requisitos previstos no art.
55 da Lei n 8.212, de 1991.

Local e data: _________________________________, ____de _____________________,de _________ .

______________________________________________
Assinatura
Modelo aprovado pela Instruo Normativa RFB n 971, de 13 de novembro de 2009.