Estratificacin del riesgo

Varios modelos de estratificacin de riesgo se han desarrollado para

predecir la HDA, incluyendo las puntuaciones Blatchford y Rockall, siendo
este ltimo dividido en clnica y preendo- las variables escpicos (Tabla 3).
En la comparacin de los sistemas de puntuacin, la puntuacin de la
Blatchford sigue siendo el ms til en la deteccin de pacientes de alto
riesgo que requieren intervencin clnica, particularmente en NVUGBs.
Adems, la clasificacin de los bosques ha sido creado para clasificar los
estigmas de hemorragia reciente y el riesgo de resangrado (Tabla 4).
Figs. 1-5 muestran una lcera con signos visibles junto con la terapia
posterior. Estas herramientas son vitales para que los mdicos utilizan con
el fin de mejor triaje y proporcionar adecuada intervencin, en particular en
la reduccin de la mortalidad y la morbilidad. La puntuacin Blatchford sigue
siendo una herramienta completa; Sin embargo, Rockall es el ms utilizado.
Sin embargo, los mdicos no utilice estas herramientas, ya que a menudo
estn limitadas por la agudeza de la situacin y el tiempo disponible en la
unidad de cuidados intensivos. Estos modelos de riesgo se mantienen como
una medios para estratificar a los pacientes en bajo riesgo y de alto riesgo
para las categoras apropiadas administracin.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de NVUGB se muestra en la Fig. 6.
Tratamiento
Evaluacin emergente y reanimacin NVU GB es una posible situacin
peligrosa para la vida. Evaluacin emergente se detalla en Tabla 5.
Objetivos de la reanimacin reanimacin con lquidos sigue siendo la piedra
angular de la hemodinmica
administracin. Es imprescindible para restaurar rpidamente el volumen
circulante y el tejido correcta
dficit de oxgeno. Reanimacin y los intentos de controlar la fuente de
gastrointestinal en curso
la prdida de sangre idealmente debe ocurrir simultneamente porque la
reanimacin es poco probable
para tener xito, especialmente con hemorragia incesante. soluciones
cristaloides
generalmente se prefieren como la modalidad inmediata de la
administracin de la reanimacin
volumen. Sin embargo el exceso de reanimacin con lquidos intravenosos
pueden contribuir a la
desarrollo de complicaciones tales como la coagulopata, edema tisular y
pulmonar
edema.
Por lo tanto, a pesar de la reanimacin con lquidos sigue siendo la terapia
de primera lnea para la restauracin
del volumen intravascular, la reanimacin debe ser optimizado con el
examen
dada a la hemorragia en curso, las estrategias para el tratamiento
definitivo, coagulopata, y
estrecha monitorizacin hemodinmica. Existe un intenso debate sobre la
presin arterial deseada
valores en forma aguda hemorragia pacientes sin traumas. Aunque las
directrices para la hemorragia
pacientes con trauma sugieren mantener una presin arterial sistlica entre
80 y
90 mm Hg, sigue habiendo una escasez de literatura en la poblacin
nontrauma.
Desde un punto de vista fisiolgico para la hemorragia en curso, los autores
sugieren aceptar
las presiones sanguneas ms bajas si se mantiene la perfusin tisular.
Adems, en estos casos,
control de la hemorragia lo ms rpidamente posible sigue siendo una
prioridad.
estrategias de transfusin de sangre Reanimacin es salvar la vida en el
contexto de desangramiento
y, a veces es necesario para restablecer la capacidad de transporte de
oxgeno de color rojo celular. Estrategiaspara la reanimacin de pacientes
masivamente hemorrgicos y el uso de masivo protocolos de transfusin
han sido el foco de la literatura trauma para el pasado
dcada.
Extrapolado a partir de un concepto introducido por primera vez en la
prctica militar, razn fija
lleno de glbulos rojos (CUB) a otra reanimacin componente de la sangre
ha sido ampliamente
adoptada en el trauma civil tambin.
Esta estrategia de reanimacin relacin fija incorpora
reanimacin hemosttico con el uso de PRBC, plasma fresco congelado y
plaquetas
en una relacin 1: 1: 1. Esta estrategia parece disminuir coagulopata
traumtica aguda, la presencia
de las cuales est asociada con un aumento significativo en la mortalidad y
la morbilidad.
La transfusin masiva tradicionalmente se ha definido como el requisito de
10 o ms
unidades de PRBC en un perodo de 24 horas. Sin embargo, mediante la
identificacin de los pacientes que necesitan
ms de 3 unidades de PRBC por hora, Savage y sus colegas
fueron capaces de predecir
la mortalidad con mayor precisin que la definicin tradicional de la
transfusin masiva. Es
importante reconocer que esta estrategia se dise para la reanimacin de
pacientes
el trauma y los resultados o la aplicabilidad de esto a los pacientes sin
traumas es
Actualmente se desconoce. Sin embargo, la mayora de los hospitales tienen
protocolos de transfusin masiva
y el enfoque de relacin fija se utiliza para el sangrado pacientes sin
traumas, as,
a pesar de la falta de pruebas, ya que parece fisiolgicamente sonido. Los
autores
sugieren que se considere la posibilidad de sustitucin de plasma y
plaquetas cuando
ms de 3 a 4 unidades de PRBC se requieren rpidamente para estabilizar
un paciente con HDA.
Para los pacientes sin sangrado activo, el objetivo ptimo de hemoglobina
es objeto de controversia. UN
estudio de la seal que asignaron al azar los pacientes con HDA a una
estrategia restrictiva de transfusin
(Gatillo de transfusin: nivel de hemoglobina <7 g / dl) frente a una
estrategia liberal (trigger
para la transfusin: nivel de hemoglobina <9 g / dl) demostr que la
estrategia restrictiva significativamente
mejora de los resultados. Los pacientes en el grupo de estrategia restrictiva
eran menos propensos a
morir a las 6 semanas y tena tasas de nuevas hemorragias menores.
Incluso cuando se restringi el anlisis
a pacientes con solamente PUD, aunque no estadsticamente significativa,
la seal todava favoreci
el grupo de estrategia restrictiva. Tenga en cuenta que este estudio excluy
a los pacientes con desangramiento
y sndromes coronarios agudos. Sin embargo, este estudio sugiere que, en
el
poblacin de pacientes apropiada y en ausencia de inestabilidad
hemodinmica o
hemorragia masiva, una estrategia restrictiva de transfusin es seguro.
La correccin de la coagulopata HDA se produce a menudo en el contexto
de la coagulopata,
que por lo general requiere una correccin inmediata con plasma fresco
congelado, plaquetas,
crioprecipitado, o una combinacin de los mismos. La vitamina K se puede
dar al revertir warfarina-asociado coagulopata pero esto suele tardar un par
de horas. Si se utiliza, la vitamina K
debe ser administrado por va intravenosa para asegurar la rapidez de inicio
de la accin. Aunque son comunes
la prctica es utilizar el tiempo de protrombina (PT) o el tiempo de
tromboplastina parcial (PTT) como una
guiar a la correccin del defecto hemosttico, hay una tendencia actual
hacia el uso de
prueba viscoelstica (tromboelastografia o tromboelastometria rotacin)
para guiar
reanimacin debido PT y PTT pueden no reflejar con precisin la
hemosttico subyacente
defecto y no proporcionan informacin sobre la funcin plaquetaria, la
fuerza del cogulo, y
fibrinlisis, todos los cuales son desventajas que se superan mediante
pruebas viscoelstico.
El uso de pruebas viscoelstico tiene el potencial de proporcionar una
evaluacin dinmica de la coagulacin,
optimizar el uso de productos sanguneos, y reducir al mnimo
sobretransfusin.
Si hay previsin de la necesidad de grandes volmenes de productos
sanguneos para revertir
coagulopata y no es una preocupacin para la puntualidad de inversin de
los efectos secundarios no deseados
tales como la sobrecarga de volumen, puede considerarse la posibilidad de
transfusin de productos nuevos,
tales concentrados de complejo de protrombina. Estos productos tambin
pueden ser nuevas
necesaria para revertir la coagulopata asociada con otros agentes
anticoagulantes ms nuevos
que la warfarina.
Las alternativas teraputicas farmacolgicas
El estndar de cuidado para NVUGB es inhibidor de la bomba de protones
(IBP). Un Cochran
Revisin sistemtica mostr que los pacientes tratados con PPI
preendoscopic mantuvieron una
menor necesidad de vigilancia endoscpica, as como un menor nmero de
estigmas de alto riesgo
en comparacin con un grupo control que recibi placebo o un antagonista
del receptor de histamina 2.
Es de destacar que este estudio demostr que el tratamiento con IBP antes
de la endoscopia no pudo demostrar estadsticamente
importancia cal en los principales puntos finales, en concreto la mortalidad,
las nuevas hemorragias, y la necesidad de
intervencin quirrgica.
Se recomienda para ofrecer un bolo intravenoso seguido
por IBP dos veces al da (inicialmente por va intravenosa y posteriormente
oral cuando sea posible), con
la terapia con IBP-infusin continua reservada para los que tienen
endoscpica sufrido
terapia para disminuir el resangrado y la mortalidad en pacientes con signos
de alto riesgo
despus de la terapia endoscpica. Tanto el tratamiento con IBP por va
intravenosa y oral, tiene tambin
ha demostrado que disminuye la duracin de la estancia hospitalaria, la
tasa de nuevas hemorragias, y necesidad de
transfusin de sangre en pacientes con lceras de alto riesgo tratados con
la terapia endoscpica.
El uso de la histamina 2 antagonistas de los receptores, la somatostatina,
octreotida y no es
rutinariamente recomendado para NVUGBs.
El tratamiento farmacolgico puede tambin usarse como un complemento
de la endoscopia. procintico
agentes (por ejemplo, eritromicina 3 mg / kg por va intravenosa durante
20-30 minutos, 30-60 minutos
antes de la endoscopia) parecen aumentar la velocidad de visualizacin
endoscpica adecuada
y disminuir la necesidad de una segunda exploracin endoscpica. Sin
embargo, en ausencia de significativamente
la mejora de los puntos finales definitivos (por ejemplo, la mortalidad, la
necesidad de transfusin), la rutina
No se recomienda el uso de medicamentos procinticos; los autores utilizan
tpicamente eritromicina
si se sospecha residuo gstrico significativa.
se requiere una gestin especial atencin crnica en pacientes que
requieren antiplaquetario
terapia. En pacientes con una lcera sangrante documentado que requieren
AINE, una combinacin
de un IBP y el inhibidor de la ciclooxigenasa-2 se justifica. Como corolario en
pacientes
con lcera sangrante documentado que requieren la aspirina para la
profilaxis cardiovascular, una
anlisis de riesgos y beneficios deben ser discutidas con el paciente.
Tenga en cuenta que un estudio aleatorizado
ensayo de control mostraron que el clopidogrel tenan un mayor riesgo de
resangrado en comparacin
con aspirina ms PPI.
Un enfoque multidisciplinario para aquellos que requieren antiplaquetario
agentes en el entorno de NVUGB es til en el tratamiento de la terapia ms
prudente.
las opciones de tratamiento no farmacolgico