No.

RM :

Jalan Raya Solo Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo
Nama :
57527
Telp. (0271) 593814 592192 Fax. (0271) Tgl.
590084 :
Lahir
(Tempelkan label identitas
pasien)

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS ANAK

Ruangan : ... Tanggal :
Jam :
Rujukan : Ya, dari RS . Puskesmas Praktek
. Lainnya.
Diagnosis Rujukan

.
Tidak Datang sendiri Diantar
DPJP : ..
ANAMNESIS Tanggal :
Jam :
:
Keluhan Utama

:
Riwayat Penyakit Sekarang

:


:


:
Riwayat Penyakit Dahulu

:


:
Riwayat Penyakit Keluarga

:


:
Riwayat Kehamilan dan
Persalinan
:


:
Riwayat Makanan

:


:


Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan :


Riwayat Imunisasi :


:


Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi)
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ..
..
2. ..
..
3.
4.

PEMERIKSAAN FISIK
:
1. Keadaan

Umum
: TD: mmHg t: 0C N: . kali/menit RR: .. kali/menit Skor
2. Tanda Vital Nyeri:
3. Status Gizi : BB: kg TB:...cm LK: .cm
:
4. Kepala

:
5. Leher

:
6. Dada

:
7. Jantung

:
8. Paru

:
9. Abdomen
.
:
10. Genitalia
.
:
11. Ekstremitas
.

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS ICD 10
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal / Jam :
DPJP

(
)
Tanda tangan dan nama
lengkap