BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan sebagai pelayanan asuhan professional bersifat
humanistik, menggunakan pendekatan holistik, dilakukan berdasarkan ilmu
dan kiat keperawatan, berorientasi kepada kebutuhan objektif klien, mengacu
pada standar professional keperawatan dan menggunakan etika keperawatan
sebagai tuntutan utama (Nursalam, 2002). Pelayanan komprehensif
merupakan pelayanan klien secara total dan pelayanan kesehatan holistic
berkembang bagi konsep holisme. kesehatan holistic melibatkan individu
secara total, keseluruhan status kehidupannya dan kualitas hidupnya dalam
berespon terhadap perubahan yang terjadi pada diri dan lingkungannya
(Kozier & Erb, 1995). Sehingga perawat dapat memberikan pelayanan secara
tepat dan efektif untuk membantu klien dalam beradaptasi terhadap
perubahan yang terjadi disekitarnya. Hal ini berarti bahwa perawat harus
mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk
membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik
dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan makalah dari makalah ini diantaranya:
1. Apa pengertian dari pengkajian keperawatan ?
2. Apa saja macam-macam data pada pengkajian keperawatan ?
3. Bagaimana teknik pengumpulan data pada pengkajian keperawatan ?
4. Apa saja klasifikasi data pada pengkajian keperawatan ?
5. Bagaimana validasi data pada pengkajian keperawatan ?
6. Bagaimana pencatatan dan laporan pengkajian keperawatan ?

C. Tujuan
Tujuan dari makalah ini diantaranya:
1. Menjelaskan pengertian pengkajian keperawatan
2. Menjelaskan macam-macam data pada pengkajian keperawatan
3. Menjelaskan teknik pengumpulan data pada pengkajian keperawatan

1
 4. Menjelaskan klasifikasi data pada pengkajian keperawatan
5. Menjelaskan validasi data pada pengkajian keperawatan
6. Menjelaskan pencatatan dan laporan pengkajian keperawatan

D. Metode
Metode yang kami gunakan dalam penyusunan makalah ini adalah
mengutip atau mengambil dari berbagai sumber untuk mendapatkan data dan
informasi yang diperlukan, kami menggunakan beberapa referensi buku
seperti Nursing Intertvention Classification (NIC) karangan G.M Bulechek,
Butcher,H.K., dan Dochherman,J.M, Proses & Dokumentasi Keperawatan:
Konsep dan Praktik karangan Nursalam, Fundamental keperawatan buku 1
edisi 7 karangan Potter & Perry, Basic Nursing. 7th edition karangan Potter &
Perry, Konsep Dasar Keperawatandan karangan Budiono dan Implementasi
dan Evaluasi Keperawatan karanga Edi Purwanto. Tidak hanya itu kami juga
mempergunakan media elektronik yaitu internet.

BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat

2
 mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan
mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui
berbagai permasalahan yang ada (Pengantar Konsep Dasar Keperawatan).
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,
verifikasi dan komunikasi data tentang klien (Fundamental Keperawatan).
Jadi, pengkajian keperawatan adalah dasar pemikiran dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien.

B. Macam-macam Data
1. Data Objektif
Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat
oleh pengumpul data atau merupakan data yang diperoleh melalui suatu
pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui
(berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran,
dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing,
touch dan taste.
2. Data Subjektif
Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan
mereka, hanya klien yang dapat memberikan informasi tersebut atau
merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan
oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan,
ketidaktahuan, dll.

C. Teknik Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien
antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan
pemeriksaan fisik (pshysical assessment).
a. Wawancara

3
 Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang
berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut
dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal
yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan
suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin
hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga
bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta
membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama
tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan
komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang
kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi.
Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat
keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang
berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan
perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun
non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi :
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata.
Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam
pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit
dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi :
a. Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus
melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat
diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena
akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan
klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak
boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan

4
 mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan
digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna
memperlancar wawancara.
b. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara
adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan
wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi
pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada
klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana,
bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.
c. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan
arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal
yang perlu diperhatikan :
1) Fokus wawancara adalah klien
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
3) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
4) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
5) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
6) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaannya
7) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
d. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk
itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari
wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan
dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat
perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
wawancara dengan klien adalah :
1) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan
keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas

5
 3) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman
dan nyaman bagi klien
4) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6) Tidak bersifat menggurui
7) Memperhatikan pesan yang disampaikan
8) Mengurangi hambatan-hambatan
9) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara
duduk)
10) Menghindari adanya interupsi
11) Mendengarkan penuh dengan perasaan
12) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :
1) Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2) Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :
1) Internal :
a) Pandangan atau pendapat yang berbeda
b) Penampilan klien berbeda
c) Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya
menurun
d) Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang
sesuatu hal
e) Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f) Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus
ke pasien
g) Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h) Perawat merasa terburu-buru
i) Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2) External :
a) Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
b) Kurangnya privacy
c) Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d) Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

b. Pengamatan atau Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat

6
 indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari
observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi
klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi
adalah :
1) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara
terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus
dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan
klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam
satu menit` - kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi
tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk
mengatur nafasnya.
2) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca
dan dimengerti oleh perawat yang lain.

c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien
untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat
dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah :
1) Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat
bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti :
Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan
(sianosis), dll
2) Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan
terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya
adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3) Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui
pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan

7
 stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara
nafas, dan bising usus.
4) Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk
bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek
hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus).
Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan
fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-
paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
D. Klasifikasi Data
1. Menurut Tingkat Pengolahannya
a. Raw Data : Merupakan data mentah dan belum diolah
b. Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah disusun
besar kecilnya
c. Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui
kelompoknya
d. Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas
tertentu misalnya tabel distribusi frekuensi
2. Menurut bentuk angka
a. Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung)
b. Data kontinyu :data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil
mengukur Contoh : BB, TB
3. Menurut sifatnya
a. Data kuantitatif : data yang berwujud angka
b. Data kualitatif: data yang tidak berwujud angka
4. Menurut sumbernya
a. Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau
masyrakat
b. Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu
yang sudah diolah
5. Menurut skala pengukuran
a. Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak
dapat diketahui tingkat perbedaannya Contoh : - jenis kelamin : laki-
laki, perempuan, Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI,
swasta dan buruh
b. Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat
diketahui tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui

8
 besarnya perbedaan. Contoh: tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD,
SMP, SMA, Perguruan Tinggi
c. Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa
kategori dapat di bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan,
tapi antara kategori tidak dapat di ketahui kelipatannya dan tidak
mengakui titik nol absolute. Contoh :
1) 0 C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus
(-)
2) Tingkat pengetahuan, nilai A : 80, nilai B : 40 hal ini tidak
berarti A dua kali lebih pandai dari B.
d. Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di
ketahui tingkat perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya
dan mengakui adanya titik nol absolute. Contoh :
1) Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52
2) Rasio guru murid 1 : 10

E. Validasi Data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan
aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk
memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif
dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi, menghindari
ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre
(1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain:
bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku,
jurnal,dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan data
objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan
cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.
Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperoleh hasil pengumpulan
data adalah fakta (nyata & benar)
1. Upaya untuk melakukan Validasi data :
a. Gunakan skala yang akurat
b. Validasi data/ informasi dari orang lain
c. Validasi data dengan cara:
1) Ulangi pemeriksaan data
2) Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim
dengan cara lain

9
 3) Menanyakan kepada yang lebih mengerti

F. Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat
berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang
semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan
pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam
pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari
kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.

G. Contoh Form Pengkajian Keperawatan Menurut Virginia Enderson

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN....................
DENGAN GANGGUAN........................................................................
DI RUANG..............................................................

10
 TANGGAL..................s/d............................

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal.......................................,
pukul...............WITA, di ruang........................................................................,
pasien masuk rumah sakit pada tanggal......................................................,
dengan sumber data dari.....................................................................................
No.CM :............................

1. Data Dasar
a. Identitas Pasien
Nama :.......................................................................
Umur :.......................................................................
Jenis kelamin :.......................................................................
Suku bangsa :.......................................................................
Agama :.......................................................................
Pekerjaan :.......................................................................
Pendidikan :.......................................................................
Status :.......................................................................
Alamat :.......................................................................
Diagnosa medis :.......................................................................
Tanggal masuk :.......................................................................
Tanggal pengkajian :.......................................................................

b. Penanggung
Nama :.......................................................................
Umur :.......................................................................
Jenis kelamin :.......................................................................
Agama :.......................................................................
Pekerjaan :.......................................................................
Pendidikan :.......................................................................
Status :.......................................................................
Alamat :.......................................................................
Sumber biaya :.......................................................................
Hubungan dengan pasien :...........................................................
Sumber informasi :.......................................................................

2. Alasan Dirawat
a. Keluhan Utama
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

b. Kronologi Keluhan
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

11
 c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

3. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Bernafas
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

b. Makan dan Minum

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

c. Eliminasi
1) BAB
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

2) BAK
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

d. Aktivitas dan Gerak

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat
tidur
Berpindah
Ambulansi ROM

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang

lain dan alat, 4 : tergantung total.
Kesimpulan :.........................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

12
 ...............................................................................................................

e. Istirahat Tidur
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

f. Kebersihan Diri
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

g. Pengaturan Suhu Tubuh

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

h. Rasa Nyaman
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

i. Rasa Aman
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

j. Sosialisasi dan Komunikasi

...............................................................................................................
...............................................................................................................
k. Rekreasi
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

l. Bekerja
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

m. Belajar/Pengetahuan
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

n. Spiritual
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

13
PEMERIKSAAN: INSPEKSI, PALPASI, AUSKULTASI, PERKUSI DAN
PENUNJANG

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :...................................................................
2) Kesan Umum :...................................................................
3) Bentuk Tubuh :...................................................................
4) Postur Tubuh :...................................................................
5) Warna Kulit :...................................................................
6) Turgor Kulit :...................................................................

b. Ukuran-ukuran
1) Berat badan sebelum sakit :...........................................................
2) Berat badan setelah sakit :...........................................................
3) Tinggi badan :...........................................................

c. Gejala Kardinal
1) Tekanan Darah :...................................................................
2) Nadi :...................................................................
3) Suhu :...................................................................
4) Respirasi :...................................................................

d. Keadaan Fisik
1) Kepala
.......................................................................................................
.......................................................................................................

2) Mata
.......................................................................................................
.......................................................................................................

3) Hidung
.......................................................................................................
.......................................................................................................

4) Telinga
.......................................................................................................
.......................................................................................................

5) Mulut
.......................................................................................................
.......................................................................................................

6) Leher
.......................................................................................................
.......................................................................................................

7) Thorax

14
 .......................................................................................................
.......................................................................................................

8) Abdomen
.......................................................................................................
.......................................................................................................

9) Ekstermitas
a) Atas
................................................................................................
................................................................................................
b) Bawah
................................................................................................
................................................................................................

10) Genetalia
.......................................................................................................
.......................................................................................................
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

No Hari, Data Hasil Satuan Nilai

tanggal, normal
jam

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data

NO HARI, DATA DATA MASALAH

TANGGAL, FOKUS STANDAR KEPERAWATAN
JAM

15
 2. Analisa Masalah
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

C. PERENCANAAN
1. Diagnosa Keperawatan
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Intervensi

No Hari, No Tujuan Intervensi Rasional

. tanggal, .
jam Dx

D. IMPLEMENTASI

No Hari, No Implementasi Evaluasi Paraf

. tanggal, . Formatif
jam Dx

16
E. EVALUASI

No Hari, No. Evaluasi Sumatif Paraf

. tanggal, Dx
jam

LEMBARAN PENGESAHAN
Mengetahui, ......................,..............................
Pembimbing Praktek Mahasiswa

......................................................... .....................................................
NIP. NIM.

17
 Mengetahui,
Pembimbing Akademik

.........................................................
NIP.

BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
1. Pengkajian keperawatan adalah dasar pemikiran dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien.
2. Macam-macam data pada pengkajian keperawatan ada dua yaitu:
a. Data Objektif yaitu data yang melalui suatu pengukuran dan
pemeriksaan, seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight,
smell, hearing, touch dan taste.
b. Data Subjektif yaitu data yang doperoleh dari keluhan-keluhan yang
disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual,
ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
3. Teknik pengumpulan data pada pengkajian keperawatan biasa digunakan
untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara
(interview), pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysical
assessment).
4. Klasifikasi data pada pengkajian keperawatan dan dibagi menjadi lima
diantaranya:
a. Menurut Tingkat Pengolahannya

18
 1) Raw Data
2) Array Data
3) Ungrouped Data
4) Grouped data
b. Menurut bentuk angka
1) Data diskrit
2) Data kontinyu
c. Menurut sifatnya
1) Data kuantitatif
2) Data kualitatif

d. Menurut sumbernya
1) Data primer
2) Data sekunder
e. Menurut skala pengukuran
1) Skala nominal
2) Skala ordinal
3) Skala interval
4) Data skala ratio
5. Validasi data pada pengkajian keperawatan digunakan untuk meyakinkan
bahwa data yg diperoleh hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata &
benar)
6. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu
dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian,
diantaranya :
a. Gunakan format yang terorganisasi
b. Gunakan format yang telah ada
c. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari
kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.

B. Saran
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan bisa
menambah pengetahuan tentang pengkajian keperawatan dan dapat
menjadikan referensi bagi kita semua. Diharapkan para pembaca bisa
memberikan kami kritik dan saran untuk dapat menjadikan kami lebih baik
lagi dalam penulisan makalah-makalah kami selanjutnya.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher,H.K., Dochherman,J.M., 2008. Nursing Intertvention

Classification (NIC) ; 5th edition. Mosby Elsevier

Budiono. 2015. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Bumi Medika

Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest

http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/
tanggal 2 Juni 2013 jam 16.00

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik.

Jakarta: Salemba Medika

Perry, Potter.2010.Fundamental keperawatan buku 1 edisi 7.Jakarta:EGC

Potter-Perry. 2011. Basic Nursing. 7th edition. Mosby Elsevier.Jakarta:EGC

Purwanto. Edi. 2011. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.Jakarta:Salemba

Medika

20