GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

Direccin Regional de Salud Moquegua

Red de Salud Ilo
Por un Desarrollo Concertado

ANEXO N 1

SOLICITUD POSTULANTE

Solicito: Inscripcin para el Concurso de

Contrato Personal por suplencia.

SEOR PRESIDENTE DEL COMIT DE EVALUACION CONCURSO RECAS DE LA

RED SALUD ILO.

Yo: ____________________________________________, Identificado (a) con DNI N

_______________, y domiciliado en ______________________________________________ante
usted con el debido respeto me presento y expongo:

Que, enterado (a) de los requisitos y condiciones que establece la Convocatoria N 003-
2016, Concurso Personal por Suplencia de la Red Salud Ilo publicada en su pgina Web
y en la Sede Administrativa, solicito a usted mi inscripcin y por lo tanto considerarme
como postulante para el Cargo de: ___________________________________, N de
Colegiatura _________para lo cual adjunto mi expediente sustentado con los requisitos
que consta de: _________ Folios.

POR LO TANTO:
Solicito a usted aceptar mi solicitud de
acuerdo a los fundamentos que anteriormente menciono.

Ilo _______ de _______________del 2,016

----------------------------------------------
Firma del Solicitante

DNI N _______________
RUC N _______________
Telf... _______________

(*)Slo se tendrn como postulantes aquellos cuyo registro nico de contribuyente (RUC) se
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encuentre en Estado: ACTIVO y en Condicin de HABIDO.

ANEXO N 02
DECLARACIN JURADA

El/La que suscribe .., identificado/a con DNI N .., y con RUC N
.., con domicilio en .., con estado civil .., natural del distrito de
., provincia , departamento de

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No tener proceso pendiente ni haber sido sancionado con cese, destitucin o despido, por falta
administrativa disciplinaria o proceso de determinacin de responsabilidades administrativas, as como
no haber sido despedido debido al desempeo negligente o insuficiente del ejercicio de mis funciones
(De haberlo sido: deber adjuntar la documentacin que acredite su rehabilitacin)

2. No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley 28175, es decir no recibir otra
remuneracin, retribucin, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso de Institucin Pblica.

3. No tener inhabilitacin administrativa o judicial, para celebrar Contratos Administrativos de Servicios o

ejercer cargo en Entidades del Estado.

4. No tener inhabilitacin vigente en el Registro de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD.

5. No estar incurso en caso de Nepotismo, por tanto no tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de
consanguinidad, segundo de afinidad y por razn de matrimonio con los funcionarios de direccin y/o
personal de confianza de la Red Salud Ilo que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de
personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin, segn el marco de la Ley N
26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 021-2000-PCM, modificado por el Decreto
Supremo N 034-2005-PCM

6. No tener sancin vigente en el Registro Nacional de Proveedores.

7. No encontrarme inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos.

8. Tener disponibilidad inmediata a la fecha prevista para la suscripcin del contrato administrativo de
servicios con la Red Salud Ilo convocante del presente proceso de contratacin.

9. Tener buena salud fsica y mental.

10. Que soy responsable de la veracidad de todos los documentos e informacin que presento a efectos del
proceso.

Asumo la responsabilidad civil y/o penal de cualquier accin de verificacin posterior que compruebe
falsedad alguna en mi participacin en el presente proceso, me someto a las sanciones contempladas en el
Art. 427 del Cdigo Penal.

Ilo________de _________________del
2,016

____________________
FIRMA DEL DECLARANTE
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Art. 32-Ley 27444. En caso de comprobarse fraude, falsedad en la declaracin o informacin presentada por el
administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia para todos sus efectos procediendo a comunicar el hecho
para que se declare la nulidad del acto administrativo, imponga a quien haya empleado dicha declaracin una multa, y de
ser el caso comunicar al hecho al Ministerio Pblico para la denuncia correspondiente .

ANEXO 3

DECLARACION JURADA DE AFILIACION A REGIMEN PENSIONARIO

REGIMEN PENSIONARIO

Elijo el siguiente rgimen de pensiones:

Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Integra

Pensiones
Pro
Futuro
Horizonte
CUSP N .
Prima
Otros.

Ilo de de
2,016

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