Roser Casamitjana Abella Servicio de Hormonologa. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa
Puntos clave Tirotropina (TSH)
Producida por la parte anterior de la hipfisis, bajo el estmulo del factor hipotalmico TRH. Su liberacin se ve frenada por Slo se aconseja el cribado de pruebas tiroideas en los las hormonas tiroideas, que actan como autorreguladoras ne- pacientes que estn incluidos en lo que se consideran gativas. grupos de riesgo. Anticuerpos antitiroideos Es conveniente descartar disfuncin tiroidea, por exceso Son inmunoglobulinas dirigidas frente a componentes del ti- o por defecto, en determinadas enfermedades. roides, como la peroxidasa y la tiroglobulina (TPOAb y TgAb), que se encuentran presentes en la circulacin en el contexto Su realizacin no requiere una especial preparacin del de la patologa tiroidea autoinmune. paciente; no obstante, conviene tener en cuenta la interferencia de numerosos frmacos a la hora de interpretar los resultados. Qu pacientes son candidatos Aunque los valores de referencia son similares en todos a ser estudiados? los laboratorios, no se pueden descartar discrepancias en funcin del mtodo utilizado. - Recin nacidos, en los que es obligatorio el cribado del hipoti- roidismo. - Personas con historia familiar de enfermedad tiroidea. - En el posparto, entre las semanas 4-8. - Pacientes con historia familiar de patologa autoinmune (Addison o diabetes mellitus tipo 1, entre otras). En qu consisten - Pacientes tratados con interfern. las pruebas tiroideas? - Pacientes con historia previa de ciruga tiroidea o de cue- llo, o que hayan sido expuestos a radioterapia de cuello. Son determinaciones del laboratorio que dan informacin so- - Pacientes en tratamiento con amiodarona, litio o yodo. bre el estado funcional del eje tiroideo. Se realizan en sangre perifrica del paciente en condiciones estandarizadas. Aunque hay distintos procedimientos, en la actualidad la mayora de laboratorios utilizan mtodos de tipo inmunolgico. Para su Situaciones clnicas interpretacin es necesario conocer los valores de referencia en las que conviene descartar dados por el propio laboratorio, as como las interferencias de- bidas a frmacos, a sustancias exgenas o a otras enfermeda- hiper o hipotiroidismo des que pueda presentar el paciente. Hay que descartar hipertiroidismo en: - Presencia de exoftalmos, por ser esta oftalmopata una de las manifestaciones ms especficas de la tirotoxicosis. Cules son los parmetros - Enfermedad cardiovascular: fallo cardaco congestivo, fibri- de funcin tiroidea? lacin atrial, taquicardia y palpitaciones, debidas a la ac- cin directa de T3 sobre los miocitos cardacos, a la modifi- Hormonas sintetizadas por el tiroides cacin de la sensibilidad del msculo cardaco y a la accin La tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) son sustancias secre- perifrica de T3, que disminuye la resistencia vascular sis- tadas en proporcin 10/1, de forma que el 80% de la T3 circu- tmica, con el consiguiente incremento del gasto cardaco. lante es producida por la conversin perifrica de T4, aunque - Alteraciones nerviosas o psquicas, debilidad muscular y la proporcin puede variar en funcin del estado patolgico. artralgia, debidas a la accin de las hormonas tiroideas so- Ambas hormonas circulan en sangre unidas a protenas de bre el procesamiento intracelular del potasio. transporte, como albmina, prealbmina o transtiretina, aun- - Hipercalcemia y osteoporosis, debidas al aumento de la re- que la ms importante es la unin de tiroxina a globulina sorcin sea producida por la accin de las hormonas tiroi- (TBG). Slo una pequea proporcin de T4 circula libre (no deas, en detrimento de la formacin de novo, lo que con- unida a protenas), pero con equilibrio entre ambas fracciones. duce a una prdida neta de masa sea.
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Interpretacin de resultados El laboratorio en la exploracin tiroidea
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Qu parmetros hay que valorar?
TSH Actualmente se considera la TSH como el parmetro de elec- cin para descartar o confirmar enfermedad tiroidea porque: Normal Anormal - Ligeras modificaciones en la concentracin de las hormonas tiroideas producen una respuesta amplificada de la TSH. - En las primeras etapas de la disfuncin tiroidea, la alteracin Eutiroidismo T4L en la TSH precede a una alteracin en la T4 libre (T4L). - Su valoracin ofrece gran robustez por su elevada sensibili- dad y su baja variabilidad. Hipertiroidismo Hipotiroidismo Una TSH normal descarta enfermedad tiroidea; en caso de Figura 1. Diagnstico de disfuncin tiroidea. anormalidad hay que determinar la T4L (fig 1). La T4L es el segundo parmetro que hay que incluir en la exploracin tiroidea. A pesar de la facilidad de su valoracin, puede presentar dificultades en algunos casos, ya que su con- centracin en sangre es extremadamente baja. La valoracin TSH elevada/ TSH normal o baja/ TSH elevada/ de la TSH, junto con la T4L, nos dar el diagnstico de hipo o T4L baja T4L baja T4L normal hipertiroidismo, al tiempo que nos indicar el origen del tras- torno (fig 2). Una TSH elevada con T4L baja indica hipotiroi- dismo. Si la TSH es alta y la T4L es normal, el diagnstico ms Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipotiroidismo probable es de hipotiroidismo subclnico. En estos casos, la de- primario secundario subclnico* terminacin de los anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb) nos orientar hacia la existencia de un proceso autoinmune. Si am- bas hormonas son bajas, el hipotiroidismo tendr su origen en *Valorar anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb). la hipfisis o en el hipotlamo. La situacin contraria sera la de hipertiroidismo, con T4L elevada y TSH disminuida. Slo ante Figura 2. Diagnstico de hipotiroidismo. la situacin de una TSH disminuida con una T4L normal, es re- comendable la valoracin de la T3 para confirmar o descartar la presencia de tirotoxicosis (fig 3). - Trastornos menstruales: anovulacin, oligoamenorrea y Otra situacin, poco frecuente en clnica, es la presencia de amenorrea, debidas a un incremento del factor hipotalmi- una TSH normal o elevada con una T4L por encima de la nor- co GnRH, las gonadotropinas y el estradiol. Adems, las malidad. En este caso, y desde el punto de vista del laborato- hormonas tiroideas producen un incremento de la hormo- rio, puede ser de ayuda la valoracin de la subunidad libre: na transportadora de los esteroides sexuales (SHBG) y un Una relacin Sub /TSH elevada nos inclinar a pensar en un descenso en el aclaramiento metablico de la testosterona tumor hipofisario productor de TSH, siempre que las gonado- y el estradiol. tropinas LH y FSH estn dentro de los valores normales. Si la - Ginecomastia. Sera la consecuencia del incremento de es- subunidad es normal, hay que descartar la resistencia a las trgenos producido por el exceso de hormonas tiroideas. hormonas tiroideas, que slo puede confirmarse mediante el hallazgo de mutaciones en el gen de su receptor. Dada la esca- Hay que descartar hipotiroidismo en: sa prevalencia de ambas enfermedades, tumores secretores de - Hiperprolactinemia, debida al incremento de la TSH, que TSH y resistencia a las hormonas tiroideas, es conveniente es un potente estimulador de la secrecin de prolactina. confirmar los resultados de los parmetros tiroideos y descar- - Infertilidad. Puede estar mediada por un incremento de tar la interferencia de otras patologas o frmacos. prolactina, que a su vez inhibe el factor hipotalmico GnRH, con lo que frena la ovulacin - Hipercolesteronemia. El dficit de hormonas tiroideas pro- duce un descenso en enzimas clave del metabolismo del Factores a tener en cuenta colesterol. en la interpretacin de los resultados - Anemia. Por el efecto que las hormonas tiroideas tienen sobre la eritropoyesis. 1. Hay una serie de variables en los adultos que tienen poco efec- - Retraso del crecimiento, debido a que las hormonas tiroi- to en los resultados de las hormonas tiroideas: edad, sexo, activi- deas tienen acciones directas sobre el hueso e indirectas a dad fsica, hbito de fumar, estacin del ao y raza, entre otros. travs de la modulacin de la secrecin de hormona del Sin embargo, hay que tener en cuenta que en individuos eutiroi- crecimiento. deos el valor medio de la TSH aumenta cada dcada, lo mismo - Apnea del sueo, debida a la miopata de los msculos res- que la prevalencia de concentraciones bajas y altas de la hormo- piratorios de las vas altas producida por la deficiencia hor- na. monal. 2. Las concentraciones de T4L y de TSH son ms altas en el - Depresin y comportamientos sicticos. No se conoce de for- primer ao de vida. ma exacta el mecanismo, aunque podra estar mediado por 3. En aproximadamente un 20% de las embarazadas se pro- alteraciones en las aminas bigenas o por un descenso gene- duce un descenso de los valores de TSH hacia el final del primer ralizado de la actividad de determinadas enzimas cerebrales. trimestre, coincidiendo con el pico de gonadotropina corinica.
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Interpretacin de resultados El laboratorio en la exploracin tiroidea
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6. En algunos casos se pueden obtener re-
sultados discordantes debidos a interferen- TSH baja/ TSH baja/ TSH normal o elevada/ cias tcnicas con el mtodo utilizado. En es- T4L elevada T4L normal T4L elevada tos casos es aconsejable repetir la determina- cin por un mtodo analtico distinto. 7. Finalmente, se pueden observar resul- Hipotiroidismo T3 Subunidad tados discordantes en enfermedades tiroide- as inusuales, como el hipotiroidismo central, T3 normal T3 elevada Sub Sub los tumores secretores de TSH, la resisten- normal elevada cia a las hormonas tiroideas o la presencia de anticuerpos antihormonas tiroideas.
Hipotiroidismo Tumor secretor
subclnico Tirotoxicosis * de THS Parmetros que hay que valorar en el control del *Descartar resistencia a hormonas tiroideas. tratamiento Figura 3. Diagnstico de hipertiroidismo. 1. Seguimiento del hipotiroidismo. El control del tratamiento con L-tiroxina sdica debe Tabla I. Frmacos que interfieren en la valoracin de hacerse mediante la valoracin de la TSH. En el caso del hipoti- las hormonas tiroideas roidismo de causa hipofisaria o hipotalmica, el parmetro es la Disminucin de la secrecin de TSH Dopamina T4L. Glucocorticoides 2. Seguimiento del hipertiroidismo. El control del tratamien- Anlogos de la somatostatina to con medicamentos antitiroideos o con yodo radioactivo debe Disminucin de la secrecin de T4 y T3 Litio hacerse con la valoracin de T4L y de T3, con una frecuencia Yodo o compuestos yodados que depender del estado del paciente.J Amiodarona Aminoglutetimida Aumento de la secrecin de T4 y T3 Yodo Amiodarona Disminucin de la absorcin de T4 Colestipol Colestiramina Hidrxido de aluminio Sulfato de hierro Errores habituales Aumento de TBG Estrgenos Tamoxifn La solicitud de pruebas tiroideas en pacientes con patologa Herona aguda o crnica asociada. Metadona Disminucin de TBG Andrgenos La solicitud de T3 de forma habitual. Slo en situaciones Esteroides anabolizantes muy especficas confirma el diagnstico, mientras que en la Glucocorticoides mayora de los casos no aporta informacin adicional o es Aumento del metabolismo de T4 y T3 Fenobarbital un factor de confusin. Rifampicina Fenitona Carbamacepina Disminucin de la conversin de T4 a T3 Propiltiuracilo Amiodarona Antagonistas beta adrenrgicos Glucocorticoides Bibliografa recomendada Demers LM, Spencer CA. Laboratory medicine practice guidelines: Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid 4. Hay una serie de frmacos que interfieren in vivo en la disease. National Academy of Clinical Biochemistr y concentracin de las hormonas tiroideas (tabla I). (www.nacb.org), 2002. 5. Los pacientes con otras enfermedades agudas o crnicas Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Associa- pueden presentar resultados anmalos de las pruebas de labo- tion guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern ratorio tiroideas sin tener disfuncin tiroidea; en estos casos Med. 2000;160:1573-5. las determinaciones de T4L y TSH son poco especficas para Tabb Moore W, Eastman RC. Laboratory evaluation of diseases of detectar disfuncin tiroidea. Por ello se recomienda postergar the thyroid. En: Diagnostic Endocrinology. 2nd edition, Tabb Mo- ore W, Eastman RC, editors. Mosby; 1996. las pruebas diagnsticas hasta la resolucin de la enfermedad. Wardle CA, Fraser WD, Squire CR. Pitfalls in the use of thyrotropin Si no es posible, la determinacin de TSH es la prueba ms fia- concentration as a first-line thyroid-function test. Lancet. ble en este tipo de pacientes. 2001;357:1013-4. .
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