Você está na página 1de 8

ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD

ARTICULAR
Es importante realizar una anamnesis y una exploracin fsica completas en todo Paciente con
sntomas articulares, que pueden formar parte de una enfermedad sistmica o localizada.
Datos de laboratorio y hallazgos radiogrficos slo son una ayuda complementaria en la
mayora de los casos.

Exploracin fsica

Se debe inspeccionar y palpar toda articulacin afectada y medir el arco de movilidad. Esto
permite establecer si existe artropata y si est afectada la articulacin, las estrucuturas
adyacentes o ambas. Las articulaciones implicadas se deben comparar con las contralaterales
o con las del explorador. La informacin se debe registrar de manera objetiva y cuantitativa (p.
ej., usando nmeros en una escala de graduacin, midiendo el arco de movilidad en grados).

La movilidad articular, generalmente dolorosa en las artropatas, puede no serlo cuando la


afectacin es periarticular sea o de los tejidos blandos. La inflamacin es un hallazgo
importante. La palpacin de las articulaciones inflamadas ayuda a 1) descubrir la presencia de
lquido; 2) diferenciar entre derrame simple, hipertrofia sinovial y aumento de tamao seo o
capsular, y 3) determinar si la inflamacin queda limitada a la articulacin o es periarticular. La
hipersensibilidad o la tumefaccin en un solo lado de una articulacin puede estar originada en
realidad en los ligamentos, los tendones o las bolsas adyacentes, mientras que cuando se
afectan varias zonas se debe sospechar una afectacin intraarticular. La monoartritis debe
hacer que se sospeche siempre la presencia de infeccin, artritis por microcristales,
traumatismos y, ocasionalmente, tumores.

Se debe localizar con atencin el aumento de temperatura de la articulacin. Muchas


articulaciones normales estn ms fras que la piel adyacente. Las estructuras intraarticulares o
los tendones pueden producir crepitacin; se deben explorar los movimientos que la producen
(p. ej., la crepitacin en la rodilla puede deberse a una alteracin femororrotuliana o un
compromiso femorotibial).

El origen del dolor pueden ser articulaciones pequeas (p. ej., la acromioclavicular cerca del
hombro, la tibioperonea en la cara lateral de la rodilla, la radiocubital en el codo), aunque en
principio se pueda creer que se genera en las articulaciones de mayor tamao.

Mano. En la tabla 49-1 se exponen las caractersticas diferenciales principales entre la artrosis
y la AR. En la AR crnica se producen subluxaciones que originan deformidades en cuello de
cisne o en ojal (v. cap. 61). En la artritis psorisica se suelen afectar las articulaciones
interfalngicas distales (IFD), siendo evidente la psoriasis alrededor de la ua adyacente, y la
afectacin de las articulaciones restantes es ms asimtrica que en la AR. En el sndrome de
Reiter pueden aparecer cambios sinoviales, periarticulares y peristicos en varias
articulaciones IFD, interfalngicas proximales (IFP) o metacarpofalngicas, y se produce una
afectacin asimtrica de las mismas. sta tambin aparece en la gota crnica, en la que
existen depsitos tofceos extrarticulares o articulares irregulares, alguno de los cuales se
pueden apreciar bajo la piel como agregados de color crema.

Los cambios en la mano suelen ser generalizados en el sndrome hombro-mano (algodistrofia),


con edema difuso y piel moteada con cianosis moderada. En la esclerosis sistmica progresiva
puede existir una hinchazn difusa inicial, pero con el tiempo aparecen el engrosamiento de la
piel y las contracturas en flexin; puede presentarse un fenmeno de Raynaud. Los hallazgos
enla osteoartropata pulmonar hipertrfica incluyen la presencia de acropaquias e
hipersensibilidad sea de la regin distal del radio y del cbito provocada por la periostitis
subyacente. En el LES, y con menos frecuencia en la dermatomiositis, existe una sinovitis
articular similar a la de la AR, aunque las artralgias y las manos dolorosas no presentan una
inflamacin articular objetiva, caracterstica de estas dos enfermedades. En el LES pueden
presentarse deformidades de los dedos parecidas a las de la AR, pero estn producidas por
afectacin de los tejidos blandos, no por una artritis erosiva avanzada. Puede existir fenmeno
de Raynaud en el LES, aunque en la dermatomiositis se puede observar un eritema escamoso
sobre las superficies extensoras de las articulaciones.

Codo: La inflamacin y la hipertrofia sinovial provocadas por enfermedad articular suelen


aparecer en la regin lateral entre la cabeza radial y el olcranon, produciendo un
abombamiento. Tambin se pueden apreciar la presencia de lquido o el empastamiento en la
bolsa olecraniana, ndulos reumatoides y ndulos epitrocleares. Se debe intentar la extensin
completa de la articulacin (180). Aunque se puede alcanzar la extensin completa cuando
existen trastornos extraarticulares o no artrticos, sta se pierde en fases iniciales de la artritis.
En el codo de tenista se reproduce un dolor intenso y localizado que se hace evidente mediante
la presin firme sobre el epicndilo lateral.

Hombro: La limitacin de la movilidad, la debilidad y el dolor se exploran haciendo al Paciente


levantar ambos brazos por encima de la cabeza. Se debe valorar la presencia de atrofia
muscular y cambios neurolgicos. Aunque la inflamacin es infrecuente, en la AR puede existir
un abultamiento en la regin anterior del hombro como resultado de la diseminacin de la
sinovitis glenohumeral. La palpacin cuidadosa del hombro relajado puede descubrir una
sensibilidad producida por inflamacin de las bolsas o los tendones, en general en el espacio
subacromial o en el tendn de la cabeza larga del bceps. La localizacin puede permitir la
aspiracin y la inyeccin de una solucin de corticoides-lidocana para aliviar la tendinitis aguda
y confirmar el diagnstico.

Pie y tobillo: Dado que el apoyo en carga puede reproducir ciertas anomalas, tambin se
debe explorar al Paciente en bipedestacin. En la articulacin del tobillo normal se consigue
una flexin dorsal de 15 y una flexin plantar de 40. La inflamacin inmediatamente por
debajo de los malolos y frente a ellos es caracterstica de enfermedad intraarticular o sinovial.
La palpacin de esta inflamacin dolorosa y blanda, que produce dolor con la extensin y la
flexin del pie, demuestra que existe una sinovitis de la articulacin del tobillo. El dolor con la
inversin o la eversin hace pensar en una patologa subastragalina o ligamentosa. El edema
de tobillo asociado con movilidad del tobillo normal se puede distinguir de la inflamacin
articular verdadera por su carcter difuso, superficial, con fvea y sin hipersensibilidad. Las
articulaciones metatarsofalngicas estn inflamadas generalmente y son sensibles en la AR. La
sinovitis interfalngica, que en la AR no es tan frecuente en el pie, puede indicar un sndrome
de Reiter, otras artritis reactivas, artritis psorisica o gota. En la gota, la primera articulacin
metatarsofalngica (MTF) es la que se afecta con mayor frecuencia, pero tambin puede
afectar a las regiones mediotarsiana o del tobillo. El eritema difuso es muy llamativo en un
ataque agudo de gota. El dolor en la articulacin MTF del primer dedo durante la movilizacin,
con crepitacin, sugiere la presencia de artrosis.

Rodilla: Las deformidades aparentes como la inflamacin (p. ej., quistes poplteos), la atrofia
del msculo cudriceps y la inestabilidad articular pueden ser ms significativas cuando el
Paciente est de pie y camina. La palpacin cuidadosa de la rodilla en posicin supina, con
atencin especial a la presencia de lquido articular, la hipertrofia sinovial y la sensibilidad local,
ayudan a diagnosticar la artritis. Se debe distinguir entre las bolsas extraarticulares inflamadas
y las alteraciones realmente intraarticulares.

La deteccin de derrames articulares pequeos es habitualmente difcil y se consigue mejor


con el signo de la oleada. Se extiende la rodilla y se coloca la pierna en rotacin externa
ligera mientras el Paciente est en decbito supino con los msculos relajados. Se comprime la
cara medial de la rodilla para exprimir el lquido fuera de esta zona. La colocacin de una mano
sobre el fondo de saco suprarrotuliano y la presin suave sobre la cara lateral de la rodilla
puede crear una oleada de lquido o un abombamiento, visible en la cara medial cuando existe
derrame.

Se debe intentar alcanzar la extensin completa de la rodilla (180) para detectar una
contractura en flexin de la rodilla. Cuando existen lesiones meniscales o de los ligamentos
colaterales, la flexin lateral o medial forzada con la rodilla en extensin produce dolor al
comprimir los meniscos y distender de manera simultnea el ligamento colateral de la cara
opuesta. La interlnea articular se puede localizar mediante palpacin lateral y medial mientras
se flexiona y extiende la rodilla lentamente. Un menisco desplazado es doloroso a la presin
firme; un ligamento colateral es sensible longitudinalmente. Se puede determinar la integridad
de los ligamentos cruzados sujetando la rodilla en flexin de 90 (se realiza mejor con el
Paciente sentado en una mesa, con las piernas colgando) y valorando el desplazamiento
anteroposterior de la misma (que debe ser mnimo). Se debe explorar la rtula para comprobar
que su movilizacin no est impedida y no produce dolor. Para valorar el exceso de movilidad
de la rodilla, en especial la inestabilidad lateral, se fija el muslo con firmeza y se intenta mover
de un lado a otro la rodilla relajada en extensin casi completa.

Cadera: La cojera es frecuente en Pacientes con artritis importante de cadera o con afectacin
de otras articulaciones de la extremidad inferior. Puede estar provocada por dolor, acortamiento
de la pierna, contractura en flexin o debilidad muscular. Se puede comprobar la prdida de
rotacin interna (por lo general el hallazgo ms precoz), flexin, extensin o abduccin. La
colocacin de una mano sobre la cresta ilaca del Paciente detecta la movilidad plvica, que
puede confundirse con movilidad de la cadera. La contracturaen flexin se puede identificar
intentando la extensin de la pierna con la cadera opuesta en flexin mxima para estabilizar la
pelvis. La sensibilidad en el trocnter mayor femoral es ms caracterstica de bursitis que de
artritis.

Columna vertebral: Se debe medir la movilidad cervical y lumbar. La incapacidad para invertir
la lordosis lumbar normal durante la flexin aparece en la artrosis; la limitacin de la flexin
lumbar es caracterstica de la espondilitis anquilosante. La artritis degenerativa (artrosis) o la
espondilitis anquilosante tambin limitan la movilidad del cuello. Tanto las lesiones de tejidos
blandos como la artritis pueden producir dolor y limitacin de la movilidad. Se debe registrar el
efecto de la movilizacin sobre el dolor. La palpacin y la percusin firme sobre cada vrtebra y
sobre la articulacin sacroilaca puede producir sensibilidad superficial o profunda, que se debe
distinguir del espasmo muscular. El dolor seo localizado sugiere osteomielitis, leucemia,
cncer primario o metastsico, fractura por compresin o hernia discal. Se deben detectar la
reacciones psicgenas (no me toque), as como los puntos gatillo tpicos de la fibromialgia.
Se debe registrar la expansin del trax porque suele estar limitada en la espondilitis
anquilosante.
Diagnstico

Los trastornos con los que el Paciente puede confundir la artritis son la flebitis, la
arteriosclerosis obliterante, la celulitis, el edema, la neuropata, los sndromes de compresin
vascular, la rigidez de la enfermedad de Parkinson, las fracturas periarticulares por sobrecarga,
la estenosis vertebral, la miositis, la polimialgia reumtica y la fibromiositis. Estos trastornos se
pueden diferenciar por sus caractersticas tpicas (descritas en otra seccin del Manual) y por
ausencia o escasez de hallazgos articulares. Los quistes poplteos que aparecen en la artritis
de rodilla pueden producir dolor poplteo local, compresin venosa o rotura en la pantorrilla y se
pueden confundir con flebitis.
Los hallazgos extraarticulares pueden ayudar a identificar el tipo de artritis (p. ej., los tofos en la
gota, los ndulos en la AR, el exantema pustuloso en la gonococemia). La coexistencia de
enfermedad periarticular puede facilitar tambin el diagnstico. Por ejemplo, la tendinitis suele
aparecer en la artritis gonoccica, la AR y otras enfermedades sistmicas; la sensibilidad sobre
los huesos adyacentes a las articulaciones y los derrames articulares aparecen en la anemia de
clulas falciformes y en la osteoartropata pulmonar hipertrfica; y la entesitis con sensibilidad y
tumefaccin en las inserciones tendinosas sugieren artritis reactivas.

Con frecuencia, la artritis es transitoria y desaparece sin ser diagnosticada. La artritis puede no
cumplir los criterios de ninguna enfermedad reumtica definida (v. tabla 49-2). Se debe intentar
llegar al diagnstico antes de instaurar el tratamiento, manteniendo otras posibilidades en
mente. Es preciso considerar una enfermedad sistmica en todos los trastornos atpicos y no
diagnosticados. Siempre hay que tener presentes la enfermedad de Lyme y otras infecciones
porque pueden responder al tratamiento especfico.

Ciertos problemas requieren atencin inmediata y tratamiento precoz. La monoartritis aguda es


un ejemplo, siendo esencial un anlisis del lquido articular (v. ms adelante). Un lquido
hemorrgico sugiere la presencia de fractura, ditesis hemorrgica o neoplasia maligna. Los
derrames inflamatorios sugieren infeccin bacteriana, precisando tratamiento antibitico
inmediato y aspiracin u otro tipo de drenaje para establecer el diagnstico y prevenir la
destruccin de la articulacin.

Los anlisis de sangre son tiles para diagnosticar ciertos tipos de artritis especficas (para
pruebas especficas vea los captulos sobre cada enfermedad). La elevacin de la VSG o de la
protena C reactiva sugieren una enfermedad inflamatoria. Los niveles de cido rico en sangre
pueden estar elevados por los diurticos, las dosis bajas de cido acetilsaliclico, otros
frmacos o alcohol y en la gota. Las pruebas de fijacin del ltex para el factor reumatoide
suelen ser muy positivas en la AR, pero tambin en la hepatitis, la cirrosis, la sarcoidosis, la
endocarditis bacteriana subaguda, la tuberculosis y en otras infecciones y enfermedades del
colgeno. Los anticuerpos antinucleares pueden ser positivos en la AR, el sndrome de
Sjgren, la esclerosis sistmica progresiva, el LES, la hepatitis y otras enfermedades. Si se
sospecha un LES, se deben determinar los niveles de complemento, los anticuerpos anti-ADN
de doble cadena y anti-Sm. La CK srica y la AST estn elevadas en las miopatas, incluyendo
ciertas formas de distrofia muscular, lesiones por aplastamiento y polimiositis o dermatomiositis.
La CK puede estar elevada tambin en el hipotiroidismo.

Las radiografas son importantes en la evaluacin inicial de los trastornos articulares


relativamente localizados e inexplicables para detectar posibles tumores primarios o
metastsicos, osteomielitis, infartos seos, calcificaciones periarticulares u otros cambios en
estructuras profundas que pueden escapar a la exploracin fsica. En la AR, la gota y la artrosis
pueden aparecer erosiones, quistes y estrechamiento del espacio articular. Las radiografas son
en especial tiles en la exploracin de la columna vertebral, pero no suelen ser necesarias si el
problema es una distensin lumbar aguda simple. La TC y la RM pueden ayudar a detectar
lesiones persistentes de difcil interpretacin.

Otras pruebas complementarias tiles son la biopsia sinovial quirrgica o con aguja, la
ecografa, la artroscopia, la artrografa, la gammagrafa sea, la electromiografa, los tiempos
de conduccin nerviosa, la termografa y la biopsia sea o muscular. La evaluacin del lquido
sinovial se comenta ms adelante.
Diagnstico diferencial entre artropata inflamatoria y no inflamatoria

Una vez que se ha establecido la afectacin articular, se debe diferenciar entre procesos
inflamatorios y no inflamatorios. Entre los signos clsicos de la inflamacin, el eritema y el
aumento de temperatura local son los ms tiles para establecer esta distincin. En la AR
crnica las articulaciones afectadas no suelen presentar eritema. En las artritis inflamatorias
graves la VSG y la protena C reactiva tienden a estar elevadas y suele aparecer fiebre, aunque
estos hallazgos pueden deberse a cualquier otro proceso inflamatorio en el organismo. La
inflamacin de los tejidos blandos apunta a un proceso inflamatorio, pero la aspiracin del
derrame es fundamental para determinar la naturaleza de ste. La artrosis de rodilla, aunque es
de origen degenerativo, puede producir derrames articulares en la misma. La preparacin para
el procesamiento del lquido obtenido es fundamental. No es necesario realizar todas las
determinaciones en cada caso.

Las determinaciones en lquido sinovial permiten clasificar la mayora de los derrames como
normales, no inflamatorios, inflamatorios o infecciosos (v. tabla 49-3). Los derrames tambin
pueden ser hemorrgicos. Cada tipo de derrame indica ciertas enfermedades articulares (v.
tabla 49-4). Los derrames denominados no inflamatorios son en realidad moderadamente
inflamatorios, pero tienden a sugerir enfermedades con menor componente inflamatorio. Si se
sospecha infeccin, hay que enviar parte de la muestra de lquido sinovial para evaluacin
microbiolgica.

El anlisis microscpico de una extensin de lquido sinovial en fresco para detectar cristales
(slo se necesitan unas gotas de lquido o del lavado de la articulacin), empleando luz
polarizada, es esencial para el diagnstico definitivo de la gota, la seudogota y otras artropatas
inducidas por cristales (v. cap. 55). El uso de un polarizador barato sobre la fuente de luz y otro
entre la muestra y el ojo del examinador permite visualizar los cristales con una birrefringencia
blanca brillante. La luz polarizada compensada se consigue insertando una placa roja de primer
orden, como la disponible en los microscopios que existen en el mercado. Los efectos de un
compensador se pueden conseguir colocando dos tiras de una cinta adhesiva clara sobre un
portaobjetos de vidrio y colocando ste sobre el polarizador inferior. Cualquier dispositivo
casero similar se debe comprobar frente a un microscopio polarizado normal antes de
emplearlo para el diagnstico. Si los cristales que se observan no son caractersticos, se debe
considerar la presencia de otros cristales menos frecuentes (colesterol, cristales de lpidos
lquidos, crioglobulinas) o de artefactos (cristales por depsito de corticoides).

Otros hallazgos en el lquido sinovial que pueden sugerir un diagnstico especfico son los
organismos especficos (identificables mediante tincin de Gram o cido-resistente); las clulas
LE desarrolladas in vivo de manera espontnea; las espculas de mdula sea (producidas por
fractura); las clulas de Reiter (monocitos que han fagocitado PMN), que se suelen ver en la
artritis reactiva; los fragmentos de amiloide (identificables por la tincin con rojo Congo); los
hemates falciformes (por hemoglobinopata falciforme), y el hierro en clulas sinoviales
mononucleares grandes (identificables por tincin con azul de Prusia y presentes
especialmente en la hemocromatosis o la sinovitis pigmentada vellonodular).

La comparacin de los niveles de complemento en suero y en lquido sinovial puede


ayudar a veces a evaluar los lquidos inflamatorios. El nivel de complemento en el lquido
sinovial suele ser menor del 30% del nivel de complemento en el suero en la AR, pero
habitualmente es mayor en la gota, el sndrome de Reiter y la artritis infecciosa. Los niveles de
complemento en el lquido sinovial son bajos (es decir, normales) en los derrames no
inflamatorios en los que existen pocas protenas. Las tasas de complemento en suero y lquido
sinovial pueden ser bajos en el LES. Las determinaciones de factor reumatoide en el lquido
sinovial pueden dar resultados falsamente positivos o negativos, por lo que no se deben
realizar. Los niveles de glucosa extremadamente bajos en lquido sinovial procesado de
manera adecuada en tubos de fluoruro son indicativos de infeccin.