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TCE

50% dos casos de morte associados ao trauma


Idade entre 15-24 anos; sexo masculino acidentes automobilsticos e atropelamentos
Quedas (crianas e idosos), violncia interpessoal e trauma associado a atividades esportivas e
recreacionais.

Anatomia: Envoltrios
Couro cabeludo: reveste calota craniana; composto por pele, tecido conjuntivo, aponeurose ou glea
aponeurtica, tecido areolar frouxo e pericrnio (5).
Obs.: tecido areolar frouxo sede de hematomas subgaleais.

Crnio: Calota ou abobada + base


(1) calota: fina nas regies temporais. Lembrar fratura de ptrio originando leso da artria menngea
mdia e hematoma Extradural.
(2) Base: irregular. Lembrar leses por cisalhamento.

Meninges: dura mter, aracnide e pia-mater.


- Crnio dura mater = espao epidural, artrias menngeas = sede de hematomas extra-durais.
- Mater aracnide = espao subdural, veias pontinhas = sede de hematomas subdurais.
- Aracnide pa mater = espao subaracnideo, circulao de liquido cefalorraquidiano = hemorragia
subaracnidea.

Avaliao
Seguir ABCDE do trauma lembrar proteo da coluna cervical logo no A. (10% dos pacientes com TCE
possuemtrauma cervical associado).

Exame neurolgico:
(a) Avaliao nvel de conscincia pela escala de coma de Glasgow avaliao quantitativa. Descartar
intoxicao por drogas e lcool.
(colocar tabela)
(b) Avaliao de funo pupilar (simetria e reflexo fotomotor)
Herniao uncus (parte medial do lobo temporal) compresso III par (midrase e perda da resposta
luz ipsilateral a leso)

Obs.: outro achado: dficit motor lateralizado, contralateral a leso expansiva por compresso do trato
corticoespinal. Se leso contralateral apenas = Hemiplegia ipsilateral leso (massa empurra o lado
oposto) = Sindrome de Kernohan. Aqui III par contralateral no afetado.

(c) Dficit motor lateralizado = assimetria nos movimentos voluntrios ou desencadeados por
estmulos nervosos no caso de pacientes comatosos.

Ou seja:
Possveis achados: midrase ipsilateral +hemiplegia contralateral = herniao de uncus
Midrase ipsilateral + hemiplegia ipsilateral = herniao de uncus + sindrome de Kernohan
Classificando o TCE como grave: Achados (qualquer um)
- Pupilas assimtricas
- Assimetria motora
- Fratura aberta de crnio com perda de liquido ou exposio de tecido cerebral
- Glasgow < ou = a 8 ou queda de 3 pontos na reavaliao
- Fratura de crnio com afundamento

Diagnstico: Clnica + Imagem


TC de Crnio: repetir se alterao neurolgica ou dentro de 12-24h aps o trauma no caso de contuso
ou hematoma
Identifica: fratura de crnio, hematomas, contuses, desvio de linha mdia, ventrculos, edema de
giros e reduo de sulcos.

RX: traumas penetrantes

Tipos de Trauma:
1. Fraturas de crnio:
No esto relacionadas a gravidade; no entanto, apresentam maior risco de hematomas
intracranianos.
Quatro grupos:
Fraturas lineares simples: No necessita de tratamento cirrgico, observar se cruza territrio vascular
(pela presena de hematoma).
Fraturas com afundamentos: tratamento dirigido para a leso cerebral; fixao se depresso supera
espessura da calota, pelo risco de sequela como crise convulsiva.
Fraturas abertas: rompimento de dura-mter, comunicao meio externo e parnquima cerebral
desbridar + sutura de laceraes de dura-mter.
Fraturas de base de crnio: diagnstico clnico por fistula liqurica atravs do nariz (rinorria) ou do
ouvido (otorria); equimose na regio mastoidea (sinal de battle) e equimose periorbitria (sinal do
guaxinim) = fratura de lamina crivosa.
Obs.: nesta ultima podem ser observados leso de VII e VIII par = paralisia facial e perda auditiva

Leses cerebrais difusas:


Desacelerao sbita do SNC com interrupo da funo cerebral temporria na concusso ou
definitiva na axonal difusa

A. Concusso cerebral:
Perda temporria da funo neurolgica (amnesia e confuso) + perda de conscincia temporria
Amnsia retrograda a regra
- leve: distrbio temporrio sem perda de conscincia
- Clssico: distrbio temporrio + perda de conscincia por um perodo inferior a 6 horas

B. Leso axonal difusa:


Como decorrente do TCE com durao superior a 6 horas
LAD grave: estado comatoso perdura por mais de 24 horas + sinais de envolvimento de tronco
(postura de descerebrao ao estimulo doloroso)
Diagnstico confirmado pela TC: Exclui leso expansiva e hipertenso intracraniana
Dentro de alguns dias: RNM demonstra leses difusamente distribudas pela substncia branca
Tratamento: suporte clnico

Leses Focais
Restritas a determinada area; podem exercer efeito de massa com desvio da linha mdia ou ainda
levar a aumento da PIC.
Requer interveno cirurgica
Principais: hematoma subdural, Extradural (epidural) e hematoma intraparenquimatosa.
Hematoma subdural Agudo:
Mais frequente, incidem em 30% dos traumas graves, idosos e alcolatras aumento do espao por
atrofia pacientes em uso de anticoagulantes. H acumulo de sangue no espao subdural. Leso
unilateral em 80% das vezes. Localizao mais comum: frontotemporoparietal.
Clnica: alterao do nvel de conscincia, dficits localizados, anisocoria, posturas patolgicas e
arritmia respiratria; dependendo do volume e velocidade de expanso = efeito de massa e sindrome
de hipertenso intracraniana = trade de Cushing (hipertenso arterial + bradicardia + bradipneia).
Exame de imagem: TC = Imagem hiperdensa, cncavo convexa, acompanhando convexidade cerebral,
desvio de linha mdia e edema.
Abordagem: desvio da linha mdia superior a 5 mm abordar hematoma por craniotomia ampla.
Mortalidade de 60%.

Hematoma Extradural Agudo:


Menos frequente, incidindo em 0,5 0,9% dos TCE. Sangue entre a abobada craniana e dura-mter
(folheto externo). Leses decorrentes dos ramos da artria menngea mdia, que cruzam o osso
temporal.
No costuma vir acompanhado de grande dano ao crtex subjacente.
Instalao imediata, aumento progressivo descola a dura mater do osso.
Aumento da PIC e herniao do uncus preocupaes
Clnica: evoluo peculiar
Perda inicial da conscincia concusso cerebral perda <6h recobra conscincia intervalo lcido
acumulo de sangue piora neurolgica sbita podendo evoluir para herniao do uncus (midrase
homolateral + hemiparesia contralateral)
RX: Reconhece fratura do crnio no trajeto arterial ou dos seios sagitais
TC: Janela para osso reconhecimento de fratura; o mtodo de escolha
Leso hiperdensa, biconvexa, edema, desvio de linha mdia, apagamento de cisternas e estruturas do
sistema ventricular, localizao + frequente = temporal, temporoparietal e frontotemporoparietal.
Tratamento: cirrgico se hematoma sintomtico com desvio da linha mdia superior ou igual a 5 mm
ou assintomtico com desvio superior ou igual a 15 mm
Craniotomia ampla a conduta.

Contuso Cerebral:
Comprometimento de crtex e subcortex, com graus variados de hemorragia petequial, edema e
destruio tecidual. Consequente de processo de desacelerao (golpe e contragolpe)
Gravidade varia com tamanho da leso. Quadro semelhante ao AVC isqumico.
Complicao tardia: cicatrizes corticais = favorece aparecimento de epilepsia ps-traumtica
Hemorragias profundas no parnquima (hematoma intraparenquimatoso) podem ser observadas
alguns dias aps o TCE. Contribuindo para aumento inesperado da PIC.

Leso aos pares cranianos decorrentes do TCE


I par leso placa cribiforme em trauma frontal Anosmia e perda da sensibilidade gustativa para
sabores aromticos.
II par fratura de esfenoide cegueira unilateral completa ou diminuio importante da acuidade
visual. Pupila no reativa, mas reflexo consensual preservado.
IV par Fratura de asa menor do esfenoide diplopia na mirada para baixo
VII par fratura de base de crnio paralisia facial
VIII par fratura do osso petroso perda auditiva, nistagmo e vertigem

Fisiologia:
Perda da autorregulao cerebrovascular
Em indivduos saudveis:
Aumento da PAM = Vasoconstrio
Reduo da PAM = Vasodilatao

Quando monitorar a PIC (ventriculostomia)


- Pacientes comatosos com TCE grave (Glasgow <=8) avaliar teraputica empregada
- manter PIC inferior a 20 mmHg
PIC >20 mmHg por mais de 5 min. Configura hipertenso intracraniana

PPC = PAM PIC


Manter em valor maior ou igual a 70 mmHg

Monitorizao da SjvO2 (monitorizao da saturao de oxignio no sangue venoso)


Crebro isqumico extrai muito mais O que o normal, logo sangue que retorna a veia jugular muito
mais pobre em O que o normal.
Assim pode-se hiperventilar doente, conquanto que no haja queda na saturao, pois:
Hiperventilao Reduo de O Vasoconstrio Isquemia

Recomendaes gerais de tratamento:


Preveno de leso secundaria (isquemia ou hipxia)
Paciente comatoso ou Torporoso entubao orotraqueal
Monitorizao da PIC (ventriculostomia) guia para teraputica
Manter PAM Sistlica >100 mmHg (vasopressores + ringer lactato)

Medidas teraputicas
Cabeceira a 30 + manitol (manter osmolaridade 300 mOsm/L Furosemida pode ser administrada de
forma conjunta)
Hiperventilao controlada com perodos de leve alcalose PaCO entre 30 e 34 (vasoconstrio e
diminuio de fluxo contribuindo para reduo da PIC) menos que isso pode levar a isquemia
Administrao de barbituratos induo de coma.
Anticonvulsivantes profilticos, induo de hipotermia leve (34-35 graus) = reduo do metabolismo
Drenagem peridica de liquor pelo acesso da ventriculostomia = para auxilio na reduo da PIC

Morte cerebral
Glasgow =3
Pupilas no reativa
Reflexos de tronco cerebral ausentes (oculosceflico, corneal, olhos de boneca e ausencia de reflexo
farngeo)
Ausencia de esforo ventilatrio espontneo
Exame de imagem confirmando ausencia de fluxo ou EEG sem atividade.

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