MR 14/ Discharge Planning / b

RUMAH SAKIT
IBNU SINA
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958
Makassar 90231

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Nomor Rekam Medik : .........................................................................

Dirawat di ruang :
Nama : .........................................................................
Intensif Alrahman
Tanggal Lahir/Umur : .........................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................... Aminah / Aisyah Assifa/ Assafii
Alamat : .........................................................................
Muslim / Buhari Madinah/ raodah
.........................................................................
Cara Pembayaran : .........................................................................

PENGKAJIAN MEDIS ................................................................................. .....

ANAMNESA
1. Keluhan Utama : ...
2. Riwayat Penyakit Sekarang ....
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Hypertensi DM PJK Asma Stroke
Liver Ginjal Tb. Paru Lain Lain...
4. Riwayat Penyakit Dalam keluarga
Hypertensi Kencing Manis Jantung Asma Lainnya
5. Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, Sebutkan : 1......................................................
2..................................................,..
3......................................................
6. Riwayat Pengobatan :
Nama Obat Dosis Lamanya
1. .......................... ............................. .....................................
2. ............................ ................................ .....................................
3. ........................... ................................. .....................................
4. ............................ .................................. .....................................
7. Riwayat Sosial :
Merokok Minum Alkohol Lain lain...............................................................
8. Riwayat Pekerjaan :
Apakah Pekerjaan pasien berhubungan dengan zat berbahaya ( misalnya : kimia, Gas dll )
Tidak Ya , sebutkan
Skala Nyeri (Cek List )

Area nyeri : .........................................

Gambaran nyeri : ................................

Frekuensi : ............ Durasi : ...............

Pemeriksaan Umum :

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek Gizi : Baik Kurang Buruk
GCS : E.............M............V....... Tindakan Resusitasi : Ya Tidak
BB : ...................Kg TB : ................cm
Tensi :................mmHg Nadi................X/Mnt
Respirasi :..........X/ mnt Suhu Axila/ Rektal :...........C/ ...........
 MR 14/ Discharge Planning / b

RUMAH SAKIT
IBNU SINA
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958
Makassar 90231

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Pemeriksaan Fisik
Normal Tidak Normal, Jelaskan
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Jantung
Paru & Payudara
Perut
Anggota Gerak
Urogenital
Sistem Saraf
Kulit & Sistem Limfatik

Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Diagnosa Kerja / Diagnosa Banding

2. EKG Terapi / Tindakan :

3. X- Ray Rencana Kerja

Dokter Yang Memeriksa :

Tanggal :...................... Jam :......................................................WITA
Tanda tangan dan Nama Dokter

No. Reg : Alamat :

Nama Pasien : Ruang rawat :

Jenis kelamin : Dokter yang merawat :

 MR 14/ Discharge Planning / b

RUMAH SAKIT
IBNU SINA
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958
Makassar 90231

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Tanggal MRS : Tanggal KRS :

Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :

Keadaan Pasien saat Pulang :

Aturan Diet :

Obat- Obat Yang Masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Pendidikan kesehatan yang di berikan :

Cara Perawatan di rumah

Tanggal / tempat Kontrol

Yang di bawah pulang ( foto copy hasil lab, foto, ECG,dll ) :

Di pulangkan dari RS.IBNU Sina dengan Keadaan

Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal

Lain lain : ( surat Keterangan Istirahat )

Makassar. / /
Pasien / keluarga Kepala Ruangan

( ) ( )

Nama Pasien : No. Rekam Medis :

Tgl. Lahir : Ruangan :
 MR 14/ Discharge Planning / b

RUMAH SAKIT
IBNU SINA
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958
Makassar 90231

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Yang Melakukan Pengkajian

Assesmen Keperawatan :

Rencana Asuhan Keperawatan : Nama Perawat :

Tanggal/jam :
Tanda tangan :

II. Pengkajian Dokter

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O) Diagnosis (A)

Rencana dan Terapi

 MR 14/ Discharge Planning / b

RUMAH SAKIT
IBNU SINA
YAYASAN WAKAF UMI
Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958
Makassar 90231

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Dirujuk/ Konsul ke

Tgl :..
Jam:..
Nama dan Tanda tangan dokter

Status gizi pediatrik : Gizi Kurang Gizi Cukup Gizi Lebih

(.)