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n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(4):141153

NEUROCIRUGA

www.elsevier.es/neurocirugia

Investigacin clnica

Fstulas durales arteriovenosas intracraneales. Experiencia

con 81 casos y revisin de la literatura

Igor Paredes a,, Rafael Martinez-Perez a, Pablo M. Munarriz a, Ana Mara Castano-Leon
a
,
Jorge Campollo b , Jose F. Aln a , Ramiro D. Lobato a y Alfonso Lagares a
a Servicio de Neurociruga, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana
b
Servicio de Radiologa (Neurorradiologa Intervencionista), Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: Objetivos: Analizar las variables clnicas, radiolgicas y teraputicas de las fstulas durales
Recibido el 27 de noviembre de 2012 arteriovenosas (FDAV) intracraneales tratadas en nuestro centro, y analizar la validez de las
Aceptado el 20 de febrero de 2013 clasificaciones de Borden y Cognard y su correlacin con la presentacin clnica.
On-line el 11 de abril de 2013 Material y mtodos: Se ha realizado un anlisis retrospectivo de las FDAV identificadas. Se ha
clasificado en funcin de la localizacin, del patrn de drenaje venoso y segn las clasifica-
Palabras clave: ciones de Borden y Cognard, y se ha correlacionado con el modo de presentacin. Se han
Fstula dural arteriovenosa descrito los tratamientos, sus complicaciones y su eficacia.
intracraneal Resultados: Entre 1975 y 2012 se identificaron 81 FDAV. La localizacin en el seno caver-
Patrn de drenaje noso (SC) fue la ms frecuente. Las clasificaciones de Borden y Cognard presentaron un
Drenaje venoso leptomenngeo ndice Kappa interobservador de 0,72 y 0,76, respectivamente. La odds ratio de presenta-
Tratamiento endovascular cin agresiva en presencia de drenaje venoso cortical (DVC) fue de 19,3 (2,8-132,4). Ninguna
Tratamiento quirrgico localizacin, ajustada por patrn de drenado venoso, se asoci a presentacin agresiva. El
Historia natural tratamiento endovascular transarterial de las FDAV del seno cavernoso present una mejora
sintomtica en ms del 78% de los casos, con una tasa de complicaciones del 5%. Las FDAV
con DVC tratadas quirrgicamente presentaron una curacin del 100%, sin complicaciones
asociadas.
Conclusiones: La presencia de DVC se asoci significativamente a presentaciones agresivas.
Las clasificaciones de Borden y Cognard presentan poca variabilidad interobservador. El tra-
tamiento endovascular de las FDAV del SC es seguro y relativamente efectivo. El tratamiento
quirrgico de las FDAV con DVC es seguro y eficaz, y de eleccin en nuestro medio.

2012 Sociedad Espanola de Neurociruga. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.

Vase contenido relacionado en DOI:

http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.02.003.

Autor para correspondencia.
Correo electrnico: igorparedes@gmail.com (I. Paredes).

1130-1473/$ see front matter 2012 Sociedad Espanola de Neurociruga. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.02.006
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142 n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(4):141153

Intracranial dural arteriovenous fistulae. Experience after 81 cases

and literature review

a b s t r a c t

Keywords: Objectives: To analyse the clinical, radiological and therapeutic variables of intracranial dural
Intracranial dural arteriovenous arteriovenous fistulae (DAVF) treated at our institution, and to assess the validity of the
fistulae Borden and Cognard classifications and their correlation with the presenting symptoms.
Venous drainage pattern Material and methods: The DAVF identified were retrospectively analysed. They were classi-
Cortical venous drainage fied according to their location, drainage pattern and the Borden and Cognard classifications.
Endovascular treatment We recorded the different treatments, their complications and efficacy.
Surgical treatment Results: There were 81 DAVF identified between 1975 and 2012. The cavernous sinus (CS)
Natural history location was the most frequent one. The Borden and Cognard classifications showed an
interobserver Kappa index of 0.72 and 0.76 respectively. The odds ratio of aggressive pre-
sentation in the presence of cortical venous drainage (CVD) was 19.3 (2.8-132.4). No location,
once adjusted by venous drainage pattern, showed significant association with an aggres-
sive presentation. Endovascular transarterial treatment of cavernous sinus DAVF achieved
symptomatic improvement of 78%, with a complication rate of 5%. The DAVF of non-CS
locations, with CVD, treated surgically were angiographically shown cured in 100% of the
cases, with no treatment-related complications.
Conclusions: The presence of CVD was significantly associated with aggressive presentations.
The Borden and Cognard classifications showed little interobserver variability. Endovascular
treatment for CS DAVF is safe and relatively effective. Surgical treatment of non-CS DAVF
with CVD is safe, effective and the first choice treatment in our environment.
2012 Sociedad Espaola de Neurociruga. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.

ingresados en el hospital 12 de Octubre de Madrid desde

Introduccin el comienzo de 1975 hasta junio de 2012. Se recogieron
variables epidemiolgicas como la edad y el sexo, y ante-
Las fstulas durales arteriovenosas (FDAV) intracraneales son
cedentes que pudieran ser factores de riesgo segn la
comunicaciones anmalas entre arterias durales y venas o
bibliografa actual14,17 , tales como hipertensin arterial,
senos venosos, que asientan entre las hojas de la duramadre.
diabetes mellitus, el hbito tabquico, la presencia confir-
Suponen entre el 10 y el 15% de las malformaciones vascula-
mada de alguna enfermedad protrombtica (como pudiera
res intracraneales1 y su sintomatologa y su comportamiento
ser el factor v de Leyden o la deficiencia de protena S),
dependen del patrn de drenaje venoso. Aunque existen fs-
o el antecedente de trauma craneal o ciruga intracraneal
tulas durales congnitas, fundamentalmente en relacin con
previos. Se registraron, as mismo, el modo de presentacin
la vena de Galeno, las FDAV del adulto se consideran lesiones
y la fecha de inicio de los sntomas. Cuando dicha fecha
adquiridas2 .
no estaba especificada de forma explcita, se tom como
Los modos de presentacin ms habituales son la pre-
fecha de inicio la de la arteriografa diagnstica. Los diferen-
sencia de tinnitus sincrnico con el pulso, alteraciones
tes modos de presentacin fueron agrupados en agresivos
oftalmolgicas37 , y los denominados sntomas agresivos
(hemorragia, dficit neurolgico no hemorrgico [DNNH]
(hemorragias, dficit focales y/o encefalopata difusa con o sin
distinto de pares craneales y/o encefalopata difusa) y no
hipertensin intracraneal). La presencia de estos ltimos est
agresivos.
en clara relacin con un patrn de drenaje venoso cortical, y
Se estudiaron las arteriografas, determinndose la locali-
exige un diagnstico y tratamiento precoces4,715 .
zacin de la fstula en funcin del seno venoso que primero
Los objetivos del presente trabajo fueron: a) analizar las

se tinese en tiempo arterial, la presencia de drenaje venoso
FDAV intracraneales tratadas en nuestro centro entre 1975
leptomenngeo (DVLM) (bien directo o bien de forma retr-
y 2012, determinando su comportamiento clnico, las carac-
grada desde un seno arterializado) considerando si este era
tersticas radiolgicas y el manejo teraputico empleado;
de tipo varicoso (definido por un calibre de al menos 3 veces
b) describir la eficacia y las complicaciones de los diferen-
el de una vena normal comparable, o mide ms de 5 mm de
tes tratamientos utilizados, y c) analizar la validez interna y
calibre). Se identificaron las aferencias arteriales y se registr
externa de las clasificaciones de Borden16 y Cognard3 y su
si estas eran nicas o mltiples. Todas las FDAV se clasifica-
correlacin con la presentacin clnica de las FDAV.
ron de acuerdo con las clasificaciones de Borden y Cognard3,16
por 2 investigadores independientes, obtenindose posterior-
Material y mtodos mente un ndice Kappa ponderado (tabla 1). Para los restantes
anlisis, los casos discordantes fueron revisados conjunta-
Se recogieron las historias clnicas de 81 enfermos con mente, y por un tercer investigador en caso de no alcanzar
FDAV intracraneal confirmada mediante arteriografa acuerdo.
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n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(4):141153 143

Tabla 1 Clasificaciones de Borden y Cognard

Clasificacin de Borden Clasificacin de Cognard

Tipo I: 22 (27%) Antergrado a seno Tipo I: 22 (27%) Antergrado a seno

Tipo II: 30 (37%)
Tipo III: 29 (36%)
Tipo II a: 25 (31%) Retrgrado a seno con reflujo a seno
Retrgrado a seno Tipo II b: 4 (5%) Retrgrado a seno con reflujo a vena
leptomenngea
Tipo II a+b: 1 (1,5%) Retrgrado a seno con reflujo a seno
y vena
Directo a vena leptomenngea Tipo III: 6 (7%) Directo a vena
Tipo IV: 22 (27%) Directo a vena varicosa
Tipo V: 1 (1,5%) Directo a vena peribulbar

Junto a cada uno de los tipos figura el nmero de pacientes (y el porcentaje aproximado del total) de nuestra serie que pertenecen a dicho grupo.

Dividimos el modo de presentacin entre agresivo
(hemorragia y/o DNNH distinto de pares craneales, incluyendo
la encefalopata difusa con o sin hipertensin intracraneal) y
no agresivo (cefalea, crisis epilptica, tinnitus, afectacin de
pares craneales o incidental). Para el anlisis estadstico de la
correlacin entre la presencia de DVLM y si este era varicoso,
y la presentacin agresiva se utiliz el test no paramtrico de
2 (chi cuadrado).
Para el anlisis de los diferentes tratamientos se dividie-
ron las fstulas en FDAV del seno cavernoso (FDAVSC) y en
FDAV distintas del seno cavernoso (FDAVdSC), dado que el
comportamiento de las primeras es habitualmente distinto,
mucho ms benigno, y por tanto tambin lo es su abordaje
teraputico. Se excluyeron las fstulas directas del seno caver-
noso (SC). El tipo de tratamiento que recibieron los pacientes
se clasific en quirrgico, endovascular, mixto (endovascular
seguido de ciruga), radiociruga, compresin manual carot-
dea o ningn tratamiento. Se registr as mismo el tipo de
ciruga realizada (reseccin dural, coagulacin y/o clipaje del
pie de vena cortical), la va endovascular utilizada (arterial
o venosa), el material utilizado (micropartculas, glue, Onyx
y/o coils) y el nmero de embolizaciones o cirugas que requi-
ri cada paciente. En cuanto a las complicaciones, se registr
la presencia de hemorragias, isquemias, nuevas focalidades
neurolgicas o infecciones que requieran reintervencin (en
caso de pacientes operados). Finalmente se registr la oclu-
sin angiogrfica o no de la FDAV y la resolucin o no de los
sntomas.
En las FDAVSC, y dada su relativa benignidad, se considera
como buen resultado en la literatura1827 tanto la oclusin
total de la fstula como la mejora de los sntomas; por ello
en nuestra serie definimos como buen resultado tanto la oclu-
sin completa de la fstula como la mejora de los sntomas
en ausencia de control arteriogrfico (fundamentalmente para
las tratadas conservadoramente), siempre que no se produje-
ran complicaciones.
o craneotoma previos, hipertensin, diabetes y hbito tab-
quico, encontrando 26 con uno o ms de estos factores de
riesgo para desarrollar FDAV; sin embargo, salvo el trauma
craneal(4 pacientes) y la craneotoma previa (4 pacientes), el
resto de factores incidieron con una frecuencia similar a la
esperada en la poblacin general. Por lo tanto, en la mayor
parte de los casos de nuestra serie no identificamos un factor
predisponente.
Siete FDAV asentaron en la fosa craneal anterior, 6 a nivel
del seno longitudinal superior, 17 a nivel del seno transverso-
sigmoide, 11 en el tentorio33 , 2 a nivel del seno esfenoparietal
y 38 a nivel del SC (fig. 1). Doce FDAV tenan aferencias exclu-
sivamente de cartida interna (CI), 9 de cartida externa (CE),
y los 60 restantes reciban aferencias de distintos territorios34 .
Ninguna FDAV se nutra exclusivamente por aferencias de las
arterias vertebrales. La rama de la CI ms frecuentemente
implicada fue la meningohipofisaria (fundamentalmente a
travs de la arteria de Bernasconi-Cassinari), que se encontr
en 29 casos; la rama de la CE implicada con mayor frecuen-
cia fue la menngea media en 28 casos, seguida de la maxilar
interna en 22 y la arteria occipital en 19; y la rama de la verte-
bral identificada con mayor frecuencia fue la menngea dorsal
en 12 casos.
El patrn de drenaje venoso se categoriz segn las clasi-
ficaciones de Borden y Cognard (tabla 1). Adems, todas las
arteriografas fueron clasificadas por 2 observadores indepen-
dientes, y se obtuvieron los ndices Kappa ponderados, que
fueron de 0,72 (IC 95%: 0,54-0,90) para la de Borden, y 0,76
(IC 95%: 0,58-0,94) para la de Cognard.
La presentacin clnica fue agresiva en 24 (29,3%) pacien-
tes, de los cuales 2 presentaron encefalopata, 18 hemorragia
Localizacin
2 Seno cavernoso
7
6 S. Transverso-sigmoide

Tentorio
11 38
SLS
Resultados
Fosa craneal anterior
17
Se identificaron 81 pacientes con 81 FDAV2832 . La edad media Esfenoparietal

fue de 63 ( 11 DE) anos, con un 52% de hombres y un 48% de
mujeres. Figura 1 Distribucin de las fstulas durales
Determinamos en nuestros pacientes la presencia de arteriovenosas por localizacin. Las del seno cavernoso son
condiciones protrombticas (cncer, anticonceptivos orales, las ms frecuentes, seguidas por las del seno
factor v de Leyden y otros trastornos protrombticos), trauma transverso-sigmoide.
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144 n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(4):141153

Tabla 2 Relacin entre la presencia de drenaje venoso Presentacin no agresiva

leptomenngeo (DVLM) y la forma de presentacin Acfeno
agresiva (hemorragia y/o dficit neurolgico no 7 13
1 3 Sindrome del SC
hemorrgico distinto de pares craneales, incluyendo la
encefalopata difusa con o sin hipertensin intracraneal) Cefalea
7
Presentacin agresiva Crisis
26
S No Total Incidental

Drenaje leptomenngeo Desconocido

S 23 (67%) 11(33%) 34 (100%)
No 1 (2%) 46(98%) 47 (100%) Figura 2 Distribucin de los sntomas de presentacin no
Total 24 57 81 agresivos.

nicamente un paciente sin DVLM se present de forma agresiva,

mientras que 23 de los 34 que s tenan DVLM lo hicieron de forma
agresiva.
y 4 focalidad neurolgica32 (tabla 2). Treinta y cuatro pacien-
tes presentaban DVLM, de los que 23 (67%) cursaron de forma
agresiva; de los 47 que no presentaban drenaje leptomenn-
geo, solo uno curs de forma agresiva (2%). La odds ratio de
presentacin agresiva en presencia de drenaje leptomenngeo
es de 19,3 (IC 95%: 2,8-132,4). De los 24 pacientes con presen-
tacin agresiva 22 tenan FDAV clasificables como tipo iii de
Borden, y 23 como tipo ii a+b o superior (un tipo ii a+b, 5 tipo
iii, 16 tipo iv y un tipo v) en la clasificacin de Cognard.
Si consideramos la asociacin de una presentacin agre-
siva y la localizacin de la fstula, se presentaron de forma
agresiva el 83% de las del SLS (las mismas que tena drenaje
cortical), el 81% de las tentoriales (de las que todas presenta-
ban drenaje cortical) y el 57% de las de fosa craneal anterior
(de las que tambin todas presentaban drenaje cortical); sin
embargo, se presentaron de forma agresiva solo el 26% de las
FDAV del transverso-sigmoide (en las que el 31% presentaban
drenaje cortical), el 50% de las del seno esfenopalatino (mismo
porcentaje con drenaje cortical) y ninguna de las del SC (en las
que solo el 10% presentaban drenaje cortical) (tabla 3).
Se realiz una regresin logstica con las 43 FDAV distintas
al SC, introduciendo como resultado la presentacin agresiva,
y como variables la localizacin y la presencia de drenaje
venoso cortical. Ninguna localizacin alcanz la significacin
estadstica, mientras que la presencia de drenaje venoso cor-
tical s lo hizo con un exceso de riesgo de 39,6 (p = 0,002).
Tabla 3 Relacin entre la localizacin, la forma de
presentacin y la presencia de drenaje venoso cortical
Localizacin Presentacin agresiva Drenaje venoso cortical
S No S No
Las formas de presentacin no agresiva (fig. 2) fueron
acufeno en 13, sndrome del SC en 26, cefalea en 7, crisis
epilpticas en uno, incidental en 3 y desconocido en 7 (por
deterioro de las historias clnicas ms antiguas). Al correla-
cionar con la localizacin, 8 de los 13 pacientes con acufeno
tenan una localizacin tentorial o del seno transverso-
sigmoide, y de los 26 con sndrome del SC, 24 tenan la fstula
localizada en el SC. De los pacientes con sndrome del SC, 4
se presentaron con sndrome oculomotor (afectacin de pares
craneales), uno con sndrome ocular (disminucin de la agu-
deza visual), 15 con sndrome orbitario (exoftalmos, equimosis
conjuntival, etc.) y 6 con cualquier combinacin de los ante-
riores.
Tratamiento de las fstulas durales arteriovenosas
del seno cavernoso (38 casos)
Todas las FDAVSC consideradas son indirectas, de las que 36
reciban aferencias de la CE y la CI, mientras que 2 reciban
aferencias exclusivamente de la CE. De los 38 pacientes, 18
fueron tratados mediante compresin manual intermitente
(fundamentalmente los pacientes ms antiguos de la serie),
3 pacientes no recibieron ningn tratamiento, un paciente fue
tratado quirrgicamente mediante oclusin directa del SC, y
los restantes 16 fueron tratados por va endovascular (13 por
va arterial y 3 por va venosa). De los 13 pacientes tratados
por va arterial, en 10 se utilizaron micropartculas, y en 3,
n-butil cianoacrilato (NBCA). En los 3 casos embolizados por
va venosa (uno de ellos mediante abordaje directo a la vena
oftlmica superior)30 se utilizaron coils para ocluir el seno
afectado. Dos pacientes desarrollaron nuevas focalidades tras
el tratamiento, uno tras una embolizacin arterial con micro-
partculas y el otro tras embolizacin transvenosa con coils. El
segundo mejor en el control a los 6 meses. Conseguimos un
buen resultado en el 78,9% de los pacientes (30/38), de los que
2 se curaron espontneamente sin ningn tratamiento.

SLS 5 (83%) 1 (17%) 5 (83%) 1 (17%) Tratamiento de las fstulas durales arteriovenosas de otras
SLS FA 4 (57%) 3 (43%) 7 (100%) 0 (0%)
localizaciones distintas del seno cavernoso (43 casos)
Seno T-S 5 (29%) 12 (71%) 6 (35%) 11 (65%)
Seno tentorial 9 (81%) 2 (19%) 11 (100%) 0 (0%)
Seno E-P 1 (50%) 1 (50%) 1 (50%) 1 (50%) De los 43 pacientes, 14 fueron abordados exclusivamente
SC 0 (0%) 38 (100%) 4 (11%) 34 (89%) por va quirrgica, 13 por va endovascular, 6 recibieron
un tratamiento mixto y los 10 restantes no recibieron
E-P: esfenoparietal; SC: seno cavernoso; SLS: seno longitudinal ningn tratamiento. De estos ltimos, 7 tenan DVLM y 2 no
superior; SLS FA: seno longitudinal superior de la fosa craneal ante-
recibieron tratamiento por mala situacin clnica, 3 por edad
rior; T-S: transverso-sigmoide.

avanzada (ms de 72 anos), uno fue derivado a otro centro, y
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n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(4):141153
Tabla 4 Distribucin del tipo de tratamiento utilizado
en cada localizacin
Ciruga Endovascular Mixto Ninguno
Seno longitudinal superior 3 2
Fosa anterior 6 0
transverso-sigmoide 2 10
Tentorio 3 0
Esfenoparietal 0 1
Complicaciones 13% 8,3%
Curacin angiogrfica 100% 38,5% 100%
a
Las complicaciones del tratamiento mixto se han adjudicado al
tratamiento endovascular si se produjeron a consecuencia de
este, o al grupo de ciruga si se produjeron tras la misma.
en el ltimo la lesin fue un hallazgo incidental y se decidi
no tratar.
Cinco pacientes se embolizaron en 2 ocasiones, por lo que
se realizaron un total de 24 procedimientos endovasculares,
de los que nicamente uno fue por va venosa, ocluyendo un
seno transverso con coils. Los otros 23 procedimientos se rea-
lizaron por va transarterial, utilizndose micropartculas en
15 ocasiones, NBCA en 2, Onyx en 2 y varios materiales en
4 ocasiones. De los 13 pacientes abordados exclusivamente por
va endovascular, solo en 5 (38,5%) se obtuvo curacin angio-
grfica (tabla 4).
De los 20 pacientes sometidos a craneotoma, 3 se inter-
vinieron en 2 ocasiones (todos ellos haban sido sometidos
a embolizacin previa no resolutiva), resultando un total de
23 procedimientos quirrgicos, que en 15 casos consisti en
una amplia reseccin dural en torno al seno afectado, y
en los otros 8 en la coagulacin del nidus y seccin del pie de
vena. Los 20 pacientes tratados quirrgicamente (6 de ellos
previamente embolizados y considerados dentro del grupo
de tratamiento mixto) mostraron curacin angiogrfica (100%)
(tabla 4).
De los 6 pacientes del tratamiento mixto, 2 fueron emboli-
zados por va arterial (ambos en 2 ocasiones) con intencin
curativa, y fueron operados posteriormente por fracaso de
dicho tratamiento. Los otros 4 pacientes se embolizaron con
intencin de paliar sntomas, o facilitar la ciruga, pero siendo
la intencin desde el inicio realizar los 2 tratamientos: endo-
vascular y quirrgico.
No hay en nuestra serie ningn paciente tratado con radio-
ciruga. Aunque la radiociruga fue tenida en cuenta como
opcin, no se encontraron pacientes en los que estuviera
indicada, o bien no se dispona de la misma (nuestro centro
dispone de dicho tratamiento desde la dcada de los noventa).
Las FDAV se representaron de forma agresiva en 24 de los
43 pacientes de este grupo; 4 de ellos resangraron despus del
inicio; 2 en las primeras 24 h, siendo diagnosticados y tratados;
otro, que haba rechazado el tratamiento, sangr a los 5 meses,
falleciendo tras el resangrado; finalmente, otro paciente, que
no haba sido diagnosticado tras el primer episodio, resan-
gr a los 2 anos, recibiendo tratamiento endovascular. As,
4 pacientes fallecieron: uno ya mencionado a consecuencia del
resangrado, 2 ms en mala situacin clnica tras el inicio que
no llegaron a recibir tratamiento, y otro por una neoplasia no
relacionada.
145
En relacin con los 23 procedimientos quirrgicos, identi-
ficamos un hematoma posquirrgico que requiri evacuacin
y 2 nuevas focalidades (13% complicaciones), y en relacin
con los 24 procedimientos endovasculares, se produjeron 2
0 1 nuevas focalidades (8,3% complicaciones). Estos 2 pacientes,
1 0 adems, tuvieron que ser posteriormente sometidos a ciruga
0 5 para tratamiento de la fstula.
5 3
Si consideramos el efecto de los diferentes procedimientos,
0 1
a de los 33 pacientes que recibieron tratamiento, en 25 se obtuvo
0% curacin angiogrfica (14 operados, 5 tratados por va endovas-
cular y 6 sometidos a un tratamiento mixto) y en 4 pacientes
ms se obtuvo mejora de los sntomas. En los 8 pacientes con
drenaje cortical directo que fueron sometidos a seccin del
pie de vena se obtuvo curacin angiogrfica tras el primer
procedimiento en todos los casos, y no se registraron compli-
caciones asociadas (tabla 4).
Discusin
En nuestra serie de pacientes con FDAV no hemos con-
seguido identificar un factor etiopatognico que explique
el origen de dichas fstulas, y la mayora fueron clasifica-
das como idiopticas. La etiopatogenia de las FDAV no est
clara, y se han propuesto diversas teoras para explicar su
aparicin1,2,17,3539 . El inicio del proceso es lo que genera ms
debate: algunos autores postulan que un factor externo rea-
bre comunicaciones arteriovenosas durales (o bien con las
venas emisarias) en la proximidad de un seno venoso, que
es donde se encuentran fisiolgicamente dichas comunica-
ciones. Una vez que se abre dicha comunicacin el seno
venoso recibe un flujo que sobrepasa su capacidad fisiol-
gica induciendo cambios hemodinmicos que conducen a una
hiperplasia endotelial del seno y progresiva trombosis del
mismo.
Otros autores, sin embargo, creen que la trombosis de un
seno venoso es el episodio etiopatognico inicial, y han encon-
trado condiciones tromboflicas con frecuencias mayores que
las observadas en la poblacin general17 . Una vez inducida
por una va o por otra, la progresiva trombosis produce a su
vez una resistencia cada vez mayor al flujo que puede dar lugar
tanto al cierre espontneo de la fstula como al aislamiento de
dicho seno, de forma que el flujo se hace ahora retrgrado. La
progresiva trombosis dar lugar a una limitacin an mayor
del drenaje, hasta que este se hace directamente hacia venas
leptomenngeas que drenaban inicialmente hacia el seno, y
que ahora reciben de forma retrgrada la sangre de las arte-
rias durales (fig. 3). En el transcurso de dicho proceso se ha
evidenciado la liberacin de una seria de factores neoangio-
gnicos responsables del reclutamiento de nuevas aferencias
arteriales.
El modo de presentacin de las FDAV depende de dos
factores: su localizacin y el patrn de drenaje venoso. Ha
sido extensamente descrita la relacin entre una presentacin
agresiva y la presencia de un DVLM directo o retrgrado desde
un seno venoso3,4,7,9,10,1216,38,4045 . La afectacin parenquima-
tosa (bien en forma de focalidad, o de encefalopata difusa)
viene dada por un estado de hipertensin venosa46 , que ha
sido demostrado mediante diversas tcnicas dinmicas47 (TC
perfusin, RM perfusin, PET-TC). Lagares et al.31 , en su
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146 n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(4):141153

Figura 3 A: situacin normal. B: un factor desencadenante produce la fstula, con drenaje antergrado. C: los cambios
hemodinmicos producen hiperplasia de la ntima del seno y trombosis, estenosando el drenaje antergrado y
favoreciendo el retrgrado. D: la trombosis conduce a la curacin espontnea. E: la trombosis conduce a la oclusin distal,
con drenaje retrgrado, y hacia una vena cortical. Se reclutan nuevas aferencias. F: la situacin progresa hasta ocluir el seno
y drenar nicamente por va cortical. El seno puede permanecer ocluido o repermeabilizarse.

estudio mediante TC de perfusin demuestran una elevacin por vas retrgradas (silviana) lo haca a presentaciones agre-
del tiempo al pico, tiempo de trnsito y volumen sanguneo sivas.
cerebral, que regresa a la normalidad tras el tratamiento de En 1995 se publican por separado las clasificaciones de
la fstula. Los hallazgos en nuestra serie estn en concordan- Borden16 y Cognard3 , basadas en el patrn de drenaje venoso,
cia con la literatura, y hemos observado una odds ratio de que son las ms ampliamente utilizadas hoy en da. Estas
presentacin agresiva en presencia de DVLM de 19,3 (IC 95%: clasificaciones fueron posteriormente validadas por Davies
2,8-132,4). et al.48 , y han demostrado su buena correlacin con la agresi-
En cuanto a la localizacin35,42,43 , en el pasado se sugi-
vidad en la forma de presentacin a lo largo de los anos.
ri la asociacin entre determinadas localizaciones (seno Aunque ambas clasificaciones se correlacionan bien con el
longitudinal superior, tentorial y petrosa) y una presen- modo de presentacin de las FDAV, no nos dicen nada sobre
tacin agresiva28 . Una vez que se identific el patrn de su comportamiento posterior y su historia natural, dato fun-
drenaje venoso como determinante fundamental de agresi- damental a la hora de tomar decisiones teraputicas. Para
vidad, result evidente que dichas localizaciones cursan con analizar este punto hemos identificado 6 estudios dirigidos a
agresividad por su mayor tendencia a presentar un drenaje
leptomenngeo, y no por la localizacin en s misma. Esto
queda de manifiesto en nuestra serie (tabla 3), en la que
Tabla 5 Riesgo anual de nuevos episodios en fstulas
se aprecia que la localizacin es un factor de confusin: la
durales arteriovenosas con drenaje venoso cortical
presentacin agresiva depende del drenaje venoso, no de
Estudios Fstulas (n) Riesgo tras Riesgo tras
la localizacin.
presentacin presentacin
En cuanto a las presentaciones no agresivas y la localiza-
agresiva no agresiva
cin, se hace evidente tanto en la literatura como en nuestra
serie, que la presentacin en forma de acufeno se asocia a una Duffau (1999) 20 652%
Van Dijk (2002) 20 15%a
localizacin tentorial o del seno transverso-sigmoide, mien-
Soderman (2008)b 85 12% 3%
tras que la presentacin con sntomas denominados del seno
Strm (2008) 28 19% 1,4%
cavernoso se asocia a dicha localizacin, o a fstulas que dre- Bulters et al. (2012)c 75 21% 4,3%
nen retrgradamente hacia el SC. Suh et al.6 correlacionaron Gross y Du 2012 56 37,3% 6,6%
el patrn angiogrfico de 53 FDAVSC con la sintomatologa y
a
encontraron que el drenaje rpido hacia el seno petroso supe- Los datos no permiten diferenciar el riesgo en funcin del modo
de presentacin.
rior se asociaba a sntomas oculomotores (afectacin de pares b
Por homogeneidad con los dems estudios, se ha contabilizado
craneales iii, iv, v o vi), el drenaje hacia la vena oftlmica se
solo el periodo radiolgico.
asociaba a un sndrome ocular (disminucin de la agudeza c
Sus datos se refieren nicamente a nuevas hemorragias. No con-
visual con o sin hipertensin intraocular), y el drenaje lento tabilizan nuevos DNNH.
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establecer la tasa de nuevos episodios tras el diagnstico en
las FDAV con drenaje venoso cortical4,9,10,12,13,15 (tabla 5). En
dichos estudios se suman los periodos de tiempo desde el diag-
nstico hasta el tratamiento14 , o bien hasta la ltima revisin
de los pacientes que hubiesen rechazado el tratamiento, y se
registran el nmero de episodios (nuevas hemorragias o foca-
lidades neurolgicas distintas de pares craneales) obteniendo
una tasa de episodios por ano. Duffau et al.10 analizan en 1999
un total de 20 pacientes con FDAV tipo iii y iv de Cognard, que
comienzan con sangrado, y observan un 35% de resangrado
en las 2 primeras semanas (tasa anual de nuevos episodios
del 652%). En 2002, Van Dijk et al.4 analizan 20 pacientes con
FDAV tipo ii y iii de Borden, de los que 14 rehsan tratamiento
y 6 reciben tratamiento parcial. Tras un seguimiento medio
de 4,3 anos, encuentran una tasa de nuevos episodios del 15%
anual (8,1% hemorragias y 6,9% dficit neurolgico) con un
10,4% de mortalidad anual. En 2008 Soderman et al.12 evalan
85 pacientes con FDAV tipo ii y iii de Borden y encuentran una
tasa de nuevos episodios del 3,7% anual (contando desde el
comienzo de los sntomas hasta la finalizacin del estudio).
Sin embargo, al analizar nicamente el periodo radiolgico
(desde el diagnstico hasta la ltima angiografa) ven que la
tasa de nuevos episodios es del 6,1% anual (12% para los que
comenzaron con hemorragia y 3% para los que no).
Strm et al.13 , en 2009, analizan 28 pacientes con FDAV
tipo ii y iii de Borden, definiendo el periodo de riesgo desde
el diagnstico angiogrfico hasta la eliminacin de la fstula
o ltimo seguimiento, y encuentran una tasa anual de episo-
dios del 3,1%. Cuando dividen sus pacientes entre los que se
presentan de forma no agresiva (17 pacientes) y los que s lo
hacen (11 pacientes), encuentran que las tasas de nuevos epi-
sodios fueron del 1,4 y del 19%, respectivamente. En febrero
del 2012 Bulters et al.15 publican su serie de 75 FDAV con dre-
naje venoso cortical con el objetivo de determinar la influencia
del papel de la estasis venosa (drenaje venoso varicoso) en
el riesgo ulterior de sntomas graves. Con un seguimiento
acumulado de 90 anos-paciente obtienen una tasa de nuevos
episodios del 12% anual. Al estratificar por la presencia o no
de estasis venosa, esta aumenta 7 veces el riesgo de padecer
hemorragia. Al estratificar por presentacin agresiva/no agre-
siva encuentran tasas anuales de sangrado del 21 y del 4,3%,
respectivamente. Por ltimo, recientemente, Gross y Du9 estu-
dian 70 FDAV en 54 pacientes, de las que 56 presentan drenaje
venoso cortical (Borden tipo ii y iii) y encuentran una tasa
anual de nuevos episodios del 18%. Cuando estratifican por la
presencia de drenaje varicoso o no, se obtienen tasas anuales
de nuevos episodios del 37 y del 16%, respectivamente. Cuando
se estratifica por modo de presentacin, aquellos con presen-
tacin no agresiva tienen una tasa anual de nuevos episodios
del 6,6%, mientras que fue del 37,3% para los que se presen-
taron de forma agresiva. En resumen, parece evidente que la
presencia de variz y la presentacin agresiva son las 2 caras de
una misma moneda, en presencia de la cual el riesgo de sufrir
nuevos deterioros es significativamente ms elevado.
Basndose en parte de estos datos, Zipfel et al.44 proponen
en 2009 una modificacin de las clasificaciones actuales, de
forma que a los diferentes grados hasta ahora determinados
por el patrn de drenaje venoso se les anade un subndice
que indica si la presentacin ha sido agresiva o no. Estos
autores proponen esta diferenciacin como fundamental para
147
determinar si una FDAV precisa un tratamiento inmediato o
si este puede ser demorado.
Dos estudios hacen referencia a la historia natural de
las FDAV sin DVLM9,11 (Borden tipo i y Cognard tipo i y
ii a), acumulando entre ellos 135 pacientes. Tras un total
de 409 anos-paciente no se identific ningn episodio grave
(hemorragia y focalidad neurolgica nueva), y solo 2 pacientes
desarrollan un drenaje cortical de novo (1,4%); la resolucin
espontnea en la serie de Gross y Du9 ocurri en el 13% de
los casos. En nuestra serie se documentaron 2 resoluciones
espontneas, lo que supone un 4,2% de las FADV que no pre-
sentaban DVLM.
Tratamiento de las fstulas durales arteriovenosas
del seno cavernoso
El tratamiento de las FDAVSC puede realizarse mediante
compresin manual intermitente, embolizacin transarterial,
embolizacin transvenosa u oclusin quirrgica. La decisin
sobre qu tratamiento utilizar (si es que precisa alguno), debe
fundamentarse en la severidad y la progresividad de los sn-
tomas, el patrn angiogrfico y la situacin del paciente.
El tratamiento no invasivo de las FDAVSC mediante com-
presin manual intermitente del paquete vascular a nivel
cervical, varias veces al da durante tiempos de 10-60 s, propor-
ciona tasas de curacin en torno al 30% de los casos, y mejoras
sintomticas en torno al 75%27 de los casos.
Aunque los sntomas asociados a las FDAVSC se consideran
habitualmente benignos, estos pueden llegar a ser muy limi-
tantes y condicionar deterioros importantes de la visin del
paciente, bien por disminucin de la agudeza visual, bien por
alteracin de pares craneales. En dichos casos, el tratamiento
conservador no parece una opcin, dada la relativamente baja
tasa de curacin. La ciruga es un tratamiento intensivo que
queda relegado hoy en da a casos extremos resistentes a las
otras modalidades de tratamiento. El tratamiento quirrgico
puede consistir en la oclusin directa del SC o en el trapping
de la ACI intracavernosa, lo cual puede requerir tcnicas de
bypass si la circulacin colateral es insuficiente21 .
En cuanto al tratamiento endovascular, este puede ser
transarterial22,25,27 o transvenoso19,20,23,24,26 . La mayora de las
FDAVSC presentan aferencias arteriales de la CE y de la CE.
De nuestra serie de 38 FDAVSC, el 68% presentaban aferencias
de ambos territorios, un 18% exclusivamente de CI y un 14%
exclusivamente de CE, siendo todas ellas fstulas indirectas
(las fstulas CC directas fueron excluidas del presente estu-
dio). Dado que las aferencias de CI son a menudo imposibles
de cateterizar de una forma segura, el tratamiento endovas-
cular transarterial queda limitado al territorio de la CE, de
forma que es un tratamiento fundamentalmente sintom-
tico. A pesar de esto, en una seria reciente de Choi et al.27 se
llega a mencionar una tasa de curacin o mejora del 88%. El
material utilizado habitualmente son micropartculas de poli-
vinil alcohol. El tratamiento endovascular transvenoso es el
que presenta las tasas de curacin/mejora ms altas y ms
permanentes. La ruta habitual es a travs del seno petroso
inferior23,24,26,27 , y cuando esta no es posible, a travs de
la vena facial-vena oftlmica superior, o mediante abordaje
quirrgico directo a la vena oftlmica superior20 , y la embo-
lizacin se realiza habitualmente con coils. Dada la relativa
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benignidad de estas fstulas, en la literatura tanto la oclusin
total de la fstula como la mejora de los sntomas se consi-
dera, un buen resultado. Adoptando esta definicin, se han
descrito tasas de buenos resultados por va transvenosa de
63-98%2327,49,50 , con tasas de complicaciones menores al 5%.
En nuestra serie encontramos resultados superponibles, con
una tasa de xito del 78% y de complicaciones del 5,2%.
Tratamiento de las fstulas durales arteriovenosas
distintas del seno cavernoso
La decisin de tratar u observar estas FDAV depende de facto-
res relacionados con la lesin y con el paciente51 . En cuanto
a la lesin es importante la localizacin, las aferencias arte-
riales y el tipo de drenaje venoso, mientras que en relacin
con el paciente son importantes el modo de presentacin, la
severidad de los sntomas y las comorbilidades.
Las FDAV sin DVLM son consideradas relativamente
benignas, y el tratamiento debe ir enfocado a un control sin-
tomtico, y a un control posterior dado el riesgo (pequeno,
pero considerable) de desarrollar drenaje venoso cortical. Por
el contrario, las FDAV con DVLM deben ser enfocadas hacia la
curacin, y cuando su presentacin ha sido de forma agresiva,
el tratamiento debe ser instaurado sin dilacin.
Al revisar la bibliografa se encuentran tasas de curacin del
64 al 100% con la embolizacin transarterial con n-butil cia-
noacrilato (glue)22,25,5255 . Guedin et al.56 tratan 38 FDAVdSC,
de tipo ii y iii de Borden, con pegamento acrlico (glue o glue-
bran), y refieren una tasa de curacin inmediata del 76% (29/38)
y 5 casos que presentan trombosis posterior, alcanzando un
89,5% (34/38) de curaciones, con 2 complicaciones transitorias.
En los ltimos anos, el Onyx (un material lquido de embo-
lizacin que no polimeriza)5759 se ha utilizado cada vez con
mayor frecuencia para el tratamiento de los FDAV debido a
sus propiedades de viscosidad y predictibilidad durante la
inyeccin. Inyecciones prolongadas a travs de una nica afe-
rencia permiten buena penetracin en el nidus e incluso la
embolizacin retrgrada de otras aferencias. En varias series
extensas publicadas en los ltimos anos 59 se registran tasas
de curacin del 61-91%, con una tasa de complicaciones del
0-16%. En la serie de Cognard et al. tratan 30 FDAV de tipo ii,
iii y iv, y obtienen una tasa de curacin del 80% (24/30), con
2 complicaciones.
La embolizacin transvenosa se considera mejor opcin
cuando las aferencias arteriales parten de la CI o de la verte-
bral, porque dichas aferencias suelen ser pequenas y el reflujo
del material de embolizacin al vaso principal puede ser catas-
trfico. El acceso venoso depende de la anatoma de cada
fstula, y se debe tener especial cuidado en no sacrificar un
seno que drene parnquima normal, o tapar la entrada de
una vena cortical que drena antergradamente al embolizar
un seno venoso. Las tasas de curacin descritas con coils para
las FDAVSC son ms altas por va transvenosa19,20,23,25,27,55,60
que por va arterial. Dos de las series ms extensas publicadas
muestran tasas de curacin del 87 y del 91%, con una morbili-
dad permanente entre el 0 y el 2,3%. Tambin se han utilizado
materiales de embolizacin lquidos (Onyx) solos o en com-
binacin con coils61,62 , con mejora de las tasas de curacin
(90-100%) y tasas de complicaciones mayores, pero aceptables
(15%).
La ciruga abierta sigue siendo hoy en da una opcin efec-
tiva para el tratamiento de las FDAV agresivas. El tipo de
ciruga depende de si la FDAV afecta exclusivamente a un
seno o tiene DVLM. Si estamos ante un seno arterializado,
este puede ser esqueletonizado mediante reseccin de la
duramadre circundante (a cuyos bordes se les pueden aplicar
clips para asegurar que no haya reclutamiento posterior), o,
segn algunos autores, se puede resecar con seguridad63,64 .
De cualquier modo, es difcil predecir si la reseccin del seno
afectar al drenaje venoso del parnquima normal, y adems
entrana una importante prdida sangunea. Como alternativa,
se puede, mediante abordaje directo, empaquetar el seno con
materiales trombognicos como Gelfoam (Pfizer, New York,
NY, EE. UU.), Surgicel (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ,
EE. UU.) o msculo. Para las fstulas especialmente complejas,
la embolizacin de las aferencias arteriales accesibles es una
alternativa que reduce la morbilidad y la prdida de sangre
en la ciruga27,65,66 . Para las FDAV con afectacin leptome-
nngea no se recomiendan actualmente resecciones agresivas
durales, sino la simple interrupcin de la vena arterializada lo
ms cerca posible de su unin al seno (pie de vena)7,56,64,6771 .
Thompson et al.70 , en 1994, vieron la similitud entre las FDAV
espinales y craneales, y cmo las primeras se trataban exito-
samente interrumpiendo exclusivamente el inicio de la vena
arterializada. Basados en dicha observacin, fueron los pri-
meros en proponer y tratar con xito de esta forma 4 FDAV
craneales. Collice et al.64 describieron la primera serie amplia
de 22 pacientes tratados mediante interrupcin quirrgica del
pie de vena (4 de ellos con embolizacin previa), y con una
tasa de curacin del 100% y morbilidad del 5%. Poco despus,
Lucas et al.52 publicaron un metaanlisis en el que se concluye,
entre otras cosas, que el tratamiento de eleccin de las FDAV
de fosa craneal anterior es la ciruga, con un xito del 95,5%.
Aunque en los ltimos anos han mejorado las tcnicas endo-
vasculares, consiguiendo el tratamiento seguro de las FDAV de
esta localizacin72 , la ciruga sigue siendo el tratamiento
de eleccin73 . En nuestra serie identificamos 7 FDAV de fosa
craneal anterior, de las que 6 se curan con ciruga nicamente,
y una tras embolizacin previa.
La radiociruga es una opcin teraputica que se puede
aplicar de manera aislada, o en combinacin con otros tra-
tamientos. Aunque no hay un consenso global, la radiociruga
suele ser una opcin teraputica para las FDAV consideradas
benignas, con un nidus pequeno, y para pacientes que no
son candidatos a tratamientos quirrgicos o endovasculares
o en los que estos han fallado74 . La radiociruga es menos
invasiva que las dems opciones teraputicas, pero tiene la
desventaja de presentar una latencia entre el tratamiento y
su efecto de al menos 6 meses. Por dicho motivo, no es una
opcin para FDAV con DVLM que hayan sangrado, salvo que
las comorbilidades del paciente contraindiquen cualquier otra
modalidad teraputica7579 . Las tasas de mejora con radio-
ciruga descritas para FDAVSC varan del 50 al 100% en la
literatura, con tasas de curacin angiogrfica en el segui-
miento del 77%78 , mientras que para las FDAVdSC la mejora
oscila del 20 al 100%, con tasas de oclusin angiogrfica del
64%.
La combinacin de la embolizacin y la radiociruga tam-
bin ha sido descrita80,81 para todo tipo de FDAV, y se
entienden como tcnicas complementarias: la embolizacin
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de las aferencias arteriales accesibles proporciona una mejo-
ra sintomtica inmediata, mientras que la radiociruga
anade una alta posibilidad de curacin angiogrfica a medio
plazo75,80 . Dicho abordaje presenta tasas de curacin angio-
grfica del 62% para el SC y del 50% para las restantes.
Conclusiones
Las FDAV suponen el 15% de las malformaciones intracranea-
les. Sus sntomas dependen de la localizacin y del patrn
de drenaje venoso. Las aferencias encontradas con mayor
frecuencia son la arteria meningohipofisaria de la CI y la
menngea media de la CE. El riesgo de presentacin con sn-
tomas agresivos est en clara relacin con la presencia de un
DVLM. En nuestra serie, la odds ratio de presentacin agresiva
en presencia de drenaje venoso cortical fue de 19,3. Las clasi-
ficaciones de Borden y Cognard se correlacionan bien con el
modo de presentacin y muestran una buena reproducibilidad
interobservador (Kappa de 0,72 y 0,76, respectivamente). Las
FDAV sin drenaje venoso cortical tienen un pequeno riesgo de
desarrollarlo (0-2%). Segn la bibliografa, el riesgo de presen-
tar sntomas agresivos tras el inicio en las FDAV con drenaje
venoso cortical es mayor en las que comenzaron de forma
agresiva (12-652%) que en las que no lo hicieron (1,4-15%).
El tratamiento endovascular y el tratamiento quirrgico son
opciones seguras y efectivas para el tratamiento de las FDAV
agresivas. El tratamiento quirrgico de las FDAV con DVLM
mediante interrupcin del pie de vena es seguro y actual-
mente ms efectivo que la opcin endovascular. En nuestra
serie, dicho tratamiento quirrgico, por s mismo o tras embo-
lizacin, ha demostrado una tasa de curacin del 100%. El
tratamiento quirrgico es de eleccin en las FDAV de fosa
craneal anterior. Tanto el tratamiento endovascular como el
quirrgico, el radioquirrgico, e incluso la observacin en
determinados casos, son opciones vlidas en el tratamiento
de las FDAV de baja agresividad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
bibliograf a
1. Newton TH, Cronqvist S. Involvement of dural arteries
in intracranial arteriovenous malformations. Radiology.
1969;93:10718.
2. Houser OW, Baker Jr HL, Rhoton Jr AL, Okazaki H. Intracranial
dural arteriovenous malformations. Radiology.
1972;105:5564.
3. Cognard C, Gobin YP, Pierot L, Bailly AL, Houdart E, Casasco A,
et al. Cerebral dural arteriovenous fistulas: Clinical and
angiographic correlation with a revised classification of
venous drainage. Radiology. 1995;194:67180.
4. Van Dijk JM, ter Brugge KG, Willinsky RA, Wallace MC. Clinical
course of cranial dural arteriovenous fistulas with long-term
persistent cortical venous reflux. Stroke. 2002;33:12336.
5. Tabrizi P, Spetzler RF, McDougall C, Albuquerque FC. Cerebral
dural arteriovenous fistula. Interv Neuroradiol. 2003;9 Suppl
2:1012.
149
6. Suh DC, Lee JH, Kim SJ, Chung SJ, Choi CG, Kim HJ, et al. New
concept in cavernous sinus dural arteriovenous fistula:
Correlation with presenting symptom and venous drainage
patterns. Stroke. 2005;36:11349.
7. Van Rooij WJ, Sluzewski M, Beute GN. Dural arteriovenous
fistulas with cortical venous drainage: Incidence, clinical
presentation, and treatment. AJNR Am J Neuroradiol.
2007;28:6515.
8. Alvarez Ruiz F, Frutos R, Isla A, Garca Raya P, Pascual JM.
Malformaciones arteriovenosas durales intracraneales.
Revisin de una serie de 38 casos. Actualizacin del
diagnstico y tratamiento. Neurociruga. 2000;11:722.
9. Gross BA, Du R. The natural history of cerebral dural
arteriovenous fistulae. Neurosurgery. 2012;71:594602.
10. Duffau H, Lopes M, Janosevic V, Sichez JP, Faillot T, Capelle L,
et al. Early rebleeding from intracranial dural arteriovenous
fistulas: Report of 20 cases and review of the literature.
J Neurosurg. 1999;90:7884.
11. Satomi J, van Dijk JM, ter Brugge KG, Willinsky RA,
Wallace MC. Benign cranial dural arteriovenous fistulas:
Outcome of conservative management based on the natural
history of the lesion. J Neurosurg. 2002;97:76770.
12. Soderman M, Pavic L, Edner G, Holmin S, Andersson T.
Natural history of dural arteriovenous shunts. Stroke. 2008;39:
17359.
13. Strm RG, Botros JA, Refai D, Moran CJ, Cross 3rd DT,
Chicoine MR, et al. Cranial dural arteriovenous fistulae:
Asymptomatic cortical venous drainage portends less
aggressive clinical course. Neurosurgery. 2009;64:2417,
discussion 7-8.
14. Van Dijk JM, ter Brugge KG, Willinsky RA, Wallace MC. The
natural history of dural arteriovenous shunts: The Toronto
Experience. Stroke. 2009;40:e412, author reply e413-e414.
15. Bulters DO, Mathad N, Culliford D, Millar J, Sparrow OC. The
natural history of cranial dural arteriovenous fistulae with
cortical venous reflux the significance of venous ectasia.
Neurosurgery. 2012;70:3128, discussion 318-319.
16. Borden JA, Wu JK, Shucart WA. A proposed classification
for spinal and cranial dural arteriovenous fistulous
malformations and implications for treatment. J Neurosurg.
1995;82:16679.
17. Van Dijk JM, ter Brugge KG, van der Meer FJ, Wallace MC,
Rosendaal FR. Thrombophilic factors and the formation
of dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg. 2007;107:
569.
18. Higashida RT, Hieshima GB, Halbach VV, Bentson JR, Goto K.
Closure of carotid cavernous sinus fistulae by external
compression of the carotid artery and jugular vein. Acta
Radiol Suppl. 1986;369:5803.
19. Miller NR, Monsein LH, Debrun GM, Tamargo RJ, Nauta HJ.
Treatment of carotid-cavernous sinus fistulas using a superior
ophthalmic vein approach. J Neurosurg. 1995;83:83842.
20. Goldberg RA, Goldey SH, Duckwiler G, Vinuela F. Management
of cavernous sinus-dural fistulas. Indications and techniques
for primary embolization via the superior ophthalmic vein.
Arch Ophthalmol. 1996;114:70714.
21. Tu YK, Liu HM, Hu SC. Direct surgery of carotid cavernous
fistulae and dural arteriovenous malformations of the
cavernous sinus. Neurosurgery. 1997;41:798805, discussion
806.
22. Annesley-Williams DJ, Goddard AJ, Brennan RP, Gholkar A.
Endovascular approach to treatment of indirect
carotico-cavernous fistulae. Br J Neurosurg. 2001;15:22833.
23. Klisch J, Huppertz HJ, Spetzger U, Hetzel A, Seeger W,
Schumacher M. Transvenous treatment of carotid cavernous
and dural arteriovenous fistulae: Results for 31 patients and
review of the literature. Neurosurgery. 2003;53:83656,
discussion 856-857.
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 19/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
150 n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(4):141153
24. He HW, Jiang CH, Wu ZX, Li YX, Wang ZC. Transvenous
embolization of cavernous dural arteriovenous fistula: Report
of 28 cases. Chin Med J (Engl). 2007;120:222932.
25. Theaudin M, Saint-Maurice JP, Chapot R, Vahedi K, Mazighi M,
Vignal C, et al. Diagnosis and treatment of dural
carotid-cavernous fistulas: A consecutive series of
27 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:1749.
26. Yoshida K, Melake M, Oishi H, Yamamoto M, Arai H.
Transvenous embolization of dural carotid cavernous fistulas:
A series of 44 consecutive patients. AJNR Am J Neuroradiol.
2010;31:6515.
27. Choi BS, Park JW, Kim JL, Kim SY, Park YS, Kwon HJ, et al.
Treatment strategy based on multimodal management
outcome of Cavernous Sinus Dural Arteriovenous Fistula
(CSDAVF). Neurointervention. 2011;6:612.
28. Boto GR, Lobato RD, Campollo J, Rivas JJ. Malformaciones
arteriovenosas durales del seno longitudinal superior y la hoz
cerebral. Presentacin de cinco casos. Neurociruga.
1998;9:295306.
29. Palomino JC, Lobato RD, Campollo J, Fernndez-Alen J,
Lagares A. Unrupture dural arteriovenous malformation
of the transverse-sigmoid sinus presenting with focal
symptoms and coma. Neurocirugia. 2004;15:45867.
30. Aln Campollo JF, Rivas J, Lagares JJ, Pascual A,
Jimnez-Roldn B, Lobato RDL. Embolizacin de fstula
cartido cavernosa indirecta a travs de la vena oftlmica
superior. Neurocirugia. 2008;19:33842.
31. Lagares A, Millan JM, Ramos A, Alen JA, Gallego JH. Perfusion
computed tomography in a dural arteriovenous fistula
presenting with focal signs: Vascular congestion as a cause
of reversible neurologic dysfunction. Neurosurgery.
2010;66:E2267, discussion E227.
32. Lagares A, Perez-Nunez A, Alday R, Ramos A, Campollo J,
Lobato RD. Dural arteriovenous fistula presenting as
brainstem ischaemia. Acta Neurochir (Wien). 2007;149:9657,
discussion 967.
33. Gmez P, Alday R, Domnguez J, Snchez Turanzas F, Gonzlez
P, Rodrguez G, et al. Malformaciones arteriovenosas
tentoriales. Presentacin de tres casos y revisin de la
literatura. Neurocirugia. 1996;7:20818.
34. Martins C, Yasuda A, Campero A, Ulm AJ, Tanriover N,
Rhoton Jr A. Microsurgical anatomy of the dural arteries.
Neurosurgery. 2005;56 2 Suppl:21151, discussion 251.
35. Malik GM, Pearce JE, Ausman JI, Mehta B. Dural arteriovenous
malformations and intracranial hemorrhage. Neurosurgery.
1984;15:3329.
36. Lanzino G, Jensen ME, Kongable GL, Kassell NF. Angiographic
characteristics of dural arteriovenous malformations that
present with intracranial hemorrhage. Acta Neurochir (Wien).
1994;129:1405.
37. Herman JM, Spetzler RF, Bederson JB, Kurbat JM,
Zabramski JM. Genesis of a dural arteriovenous malformation
in a rat model. J Neurosurg. 1995;83:53945.
38. Dutzmann S, Beck J, Gerlach R, Bink A, Berkefeld J, du Mesnil
de Rochement R, et al. Management, risk factors and outcome
of cranial dural arteriovenous fistulae: A single-center
experience. Acta Neurochir (Wien). 2011;153:127381.
39. Miyachi ES, Izumi T, Matsubara N, Naito T, Haraguchi K,
Wakabayashi T. Mechanism of the formation of dural
arteriovenous fistula: The role of the emissary vein. Interv
Neuroradiol. 2011;17:195202.
40. Sachs E. The diagnosis and treatment of brain tumors. St
Louis, MO: Mosby; 1931.
41. Djindjian R, Merland JJ, Rey A, Thurel J, Houdart R.
Super-selective arteriography of the external carotid artery.
Importance of this new technic in neurological diagnosis
and in embolization. Neurochirurgie. 1973:16571.
42. Lasjaunias P, Chiu M, ter Brugge K, Tolia A, Hurth M,
Bernstein M. Neurological manifestations of intracranial
dural arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1986;64:
72430.
43. Awad IA, Little JR, Akarawi WP, Ahl J. Intracranial dural
arteriovenous malformations: Factors predisposing to an
aggressive neurological course. J Neurosurg. 1990;72:
83950.
44. Zipfel GJ, Shah MN, Refai D, Dacey Jr RG, Derdeyn CP. Cranial
dural arteriovenous fistulas: Modification of angiographic
classification scales based on new natural history data.
Neurosurg Focus. 2009;26:E14.
45. Colby GP, Coon AL, Huang J, Tamargo RJ. Historical
perspective of treatments of cranial arteriovenous
malformations and dural arteriovenous fistulas. Neurosurg
Clin N Am. 2012;23:1525.
46. Lamas E, Lobato RD, Esperarza J, Escudero L. Dural posterior
fossa AVM producing raised sagittal simus pressure. Case
report. J Neurosurg. 1977;46:80410.
47. Noguchi K, Kubo M, Kuwayama N, Kamisaki Y, Tomizawa G,
Kameda K, et al. Cranial dural arteriovenous fistulas with
retrograde cortical venous drainage: Assessment with
cerebral blood volume by dynamic susceptibility contrast
magnetic resonance imaging. AJNR Am J Neuroradiol.
2006;27:12526.
48. Davies MA, ter Brugge K, Willinsky R, Coyne T, Saleh J,
Wallace MC. The validity of classification for the clinical
presentation of intracranial dural arteriovenous fistulas.
J Neurosurg. 1996;85:8307.
49. Meyers PM, Halbach VV, Dowd CF, Lempert TE, Malek AM,
Phatouros CC, et al. Dural carotid cavernous fistula: Definitive
endovascular management and long-term follow-up. Am J
Ophthalmol. 2002;134:8592.
50. Bink A, Goller K, Luchtenberg M, Neumann-Haefelin T,
Dutzmann S, Zanella F, et al. Long-term outcome after coil
embolization of cavernous sinus arteriovenous fistulas. AJNR
Am J Neuroradiol. 2010;31:121621.
51. Paul AR, Colby GP, Huang J, Tamargo RJ, Coon AL. Selection
of treatment modalities or observation of dural arteriovenous
fistulas. Neurosurg Clin N Am. 2012;23:7785.
52. Lucas CP, Zabramski JM, Spetzler RF, Jacobowitz R. Treatment
for intracranial dural arteriovenous malformations:
A meta-analysis from the English language literature.
Neurosurgery. 1997;40:111930, discussion 1130-1132.
53. Pierre Gobin Y. Endovascular treatment of intracranial dural
arteriovenous malformations. J Stroke Cerebrovasc Dis.
1997;6:2958.
54. Agid R, ter Brugge K, Rodesch G, Andersson T, Soderman M.
Management strategies for anterior cranial fossa (ethmoidal)
dural arteriovenous fistulas with an emphasis on
endovascular treatment. J Neurosurg. 2009;110:7984.
55. Gemmete JJ, Ansari SA, Gandhi DM. Endovascular techniques
for treatment of carotid-cavernous fistula. J
Neuroophthalmol. 2009;29:6271.
56. Guedin P, Gaillard S, Boulin A, Condette-Auliac S, Bourdain F,
Guieu S, et al. Therapeutic management of intracranial dural
arteriovenous shunts with leptomeningeal venous drainage:
Report of 53 consecutive patients with emphasis on
transarterial embolization with acrylic glue. J Neurosurg.
2010;112:60310.
57. Toulgoat F, Mounayer C, Tulio Salles Rezende M, Piotin M,
Spelle L, Lazzarotti G, et al. Transarterial embolisation of
intracranial dural arteriovenous malformations with ethylene
vinyl alcohol copolymer (Onyx18). J Neuroradiol.
2006;33:10514.
58. Lv X, Jiang C, Li Y, Yang X, Wu Z. Percutaneous transvenous
embolization of intracranial dural arteriovenous fistulas with
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 19/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(4):141153
detachable coils and/or in combination with Onyx. Interv
Neuroradiol. 2008;14:41527.
59. Lv X, Jiang C, Li Y, Liu L, Liu J, Wu Z. The limitations and risks
of transarterial Onyx injections in the treatment of grade I
and II DAVFs. Eur J Radiol. 2011;80:e3858.
60. Kirsch M, Henkes H, Liebig T, Weber W, Esser J, Golik S, et al.
Endovascular management of dural carotid-cavernous sinus
fistulas in 141 patients. Neuroradiology. 2006;48:48690.
61. Wakhloo AK, Perlow A, Linfante I, Sandhu JS, Cameron J,
Troffkin N, et al. Transvenous n-butyl-cyanoacrylate infusion
for complex dural carotid cavernous fistulas: Technical
considerations and clinical outcome. AJNR Am J Neuroradiol.
2005;26:188897.
62. Lv X, Jiang C, Li Y, Wu Z. A promising adjuvant to detachable
coils for cavernous packing: Onyx. Interv Neuroradiol.
2009;15:14552.
63. Sundt Jr TM, Piepgras DG. The surgical approach to
arteriovenous malformations of the lateral and sigmoid dural
sinuses. J Neurosurg. 1983;59:329.
64. Collice M, dAliberti G, Talamonti G, Branca V, Boccardi E,
Scialfa G, et al. Surgical interruption of leptomeningeal
drainage as treatment for intracranial dural arteriovenous
fistulas without dural sinus drainage. J Neurosurg.
1996;84:8107.
65. Lewis AI, Tomsick TA, Tew Jr JM. Management of tentorial
dural arteriovenous malformations: Transarterial
embolization combined with stereotactic radiation or surgery.
J Neurosurg. 1994;81:8519.
66. Pradilla G, Coon AL, Huang J, Tamargo RJ. Surgical treatment
of cranial arteriovenous malformations and dural
arteriovenous fistulas. Neurosurg Clin N Am. 2012;23:10522.
67. Van Dijk JM, ter Brugge KG, Willinsky RA, Wallace MC.
Selective disconnection of cortical venous reflux as treatment
for cranial dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg.
2004;101:315.
68. Da Costa LB, ter Brugge K, Farb R, Wallace MC. Surgical
disconnection of cortical venous reflux as a treatment for
Borden type II dural arteriovenous fistulae. Acta Neurochir
(Wien). 2007;149:11038, discussion 1108.
69. Kakarla UK, Deshmukh VR, Zabramski JM, Albuquerque FC,
McDougall CG, Spetzler RF. Surgical treatment of high-risk
intracranial dural arteriovenous fistulae: Clinical outcomes
and avoidance of complications. Neurosurgery.
2007;61:44757, discussion 457-459.
70. Thompson BG, Doppman JL, Oldfield EH. Treatment of cranial
dural arteriovenous fistulae by interruption of
151
leptomeningeal venous drainage. J Neurosurg. 1994;80:
61723.
71. Hoh BL, Putman CM, Budzik RF, Ogilvy CS. Surgical and
endovascular flow disconnection of intracranial pial
single-channel arteriovenous fistulae. Neurosurgery.
2001;49:135163, discussion 1363-1364.
72. Mack WJ, Gonzalez NR, Jahan R, Vinuela F. Endovascular
management of anterior cranial fossa dural arteriovenous
malformations. A technical report and anatomical
discussion. Interv Neuroradiol. 2011;17:93103.
73. Aoun SG, Shafizadeh SF, Bendok BR. Microsurgical treatment
of an ethmoidal dural fistula: 3 D illustration. Neurosurgery.
2012;71 1 Suppl Operative:3.
74. Wu HM, Pan DH, Chung WY, Guo WY, Liu KD, Shiau CY, et al.
Gamma knife surgery for the management of intracranial
dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg. 2006;105
Suppl:4351.
75. Pollock BE, Nichols DA, Garrity JA, Gorman DA, Stafford SL.
Stereotactic radiosurgery and particulate embolization for
cavernous sinus dural arteriovenous fistulae. Neurosurgery.
1999;45:45966, discussion 466-467.
76. OLeary S, Hodgson TJ, Coley SC, Kemeny AA, Radatz MW.
Intracranial dural arteriovenous malformations: Results of
stereotactic radiosurgery in 17 patients. Clin Oncol (R Coll
Radiol). 2002;14:97102.
77. Pan DH, Chung WY, Guo WY, Wu HM, Liu KD, Shiau CY, et al.
Stereotactic radiosurgery for the treatment of dural
arteriovenous fistulas involving the transverse-sigmoid sinus.
J Neurosurg. 2002;96:8239.
78. Loumiotis I, Lanzino G, Daniels D, Sheehan J, Link M.
Radiosurgery for intracranial dural arteriovenous fistulas
(DAVFs): A review. Neurosurg Rev. 2011;34:30515, discussion
315.
79. See AP, Raza S, Tamargo RJ, Lim M. Stereotactic radiosurgery
of cranial arteriovenous malformations and dural
arteriovenous fistulas. Neurosurg Clin N Am. 2012;23:13346.
80. Friedman JA, Pollock BE, Nichols DA, Gorman DA, Foote RL,
Stafford SL. Results of combined stereotactic radiosurgery
and transarterial embolization for dural arteriovenous
fistulas of the transverse and sigmoid sinuses. J Neurosurg.
2001;94:88691.
81. Giller CA, Barnett DW, Thacker IC, Hise JH, Berger BD.
Multidisciplinary treatment of a large cerebral dural
arteriovenous fistula using embolization, surgery,
and radiosurgery. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2008;21:
2557.