LABEL IDENTITAS PASIEN

ASSESMEN PASIEN NEONATUS RAWAT INAP

Beri Tanda ( ) pada kolom yang sesuai
1. Tiba diruangan : Tanggal _______Pukul ______Pengkajian: Tanggal
________Pukul_____________________________________
Diperoleh dari : ____________________.Hubungan dengan pasien
__________________________________________________
2. Asal masuk : IGD Kamar Operasi VK KBBL Perina Dokter /bidan praktek RS
lain_______________________
3. Nama Primary Nurse : ____________________________ ( diisi oleh perawat )
ASSESMEN MEDIS ( Diisi oleh Dokter )
I. ANAMNESA
1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) :
____________________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit sekarang :

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) :
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dalam : DM Hypertensi TBC Asthma Hepatitis
Jantung
keluarga Kelainan darah keluarga TAK Lain-
lain______________________________________________
5. Riwayat alergi : a. Obat Tidak Ya Sebutkan :
__________________________________________________________
b. Makanan Tidak Ya Sebutkan : _________ Lain lain :
______________________________________
II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1. Keadan umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang Tampak
sakit berat
2. Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen Sopor
Soporocoma Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : Sh_____ Nd ______ Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________
5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
____________________________________________________________________________________________
____________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : Radiologi , ______ Lab ______ USG_____ Lain-
lain______________________
7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
8. Diagnosa kerja :
________________________________________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________________________________________
9. Diagnosa banding :
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan,
edukasi dll )

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Diisi oleh Dokter yang melakukan Tanda tangan Dokter
pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :

Waktu selesai/pukul : Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN ( Di isi oleh perawat ruangan )

I. ANAMNESA
1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari :
__________________________________
2. Keluhan utama :
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat obstetri : G____P____A____ Usia gestasi:____ mg
Pernah dirawat : Ya/ Tidak Indikasi rawat;_______________________ Status gizi : Baik
Buruk
Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan: Tidak ada Ada, Jenis
______________________________
Kebiasaan ibu : Merokok minum jamu Minuman beralkohol Dll ____________________________
4. Riwayat persalinan: SC Spontan VE FORCEP
Ketuban : Jernih Hijau encer/ kental Meconium Darah
Volume : Normal Oligohidramnion Polihidramnion APGAR SCORE :_______________
Antopometri : BB _____ gram PB: _____ cm LK : ______cm LD : ______cm LP: _______cm
5. Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada Ada Diabetes kanker Asma Hipertensi Jantung
Lain-lain______________
6. Riwayat alergi : Tidak ada Ada, sebutkan
_________________________________________________________
7. Riwayat Tranfusi darah : belum pernah pernah, kapan ?______Timbul reaksi Tidak / ya
____________________________
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : komposmentis Apatis Samnolen Sopor
Soporocoma Koma
3. Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ______ Pernapasan :
___X/mnt
4. BB/ TB / LK/LD/LP : _________Gram /______Cm /______Cm _______Cm / _______ Cm
5. GOL DARAH / Rh : A B O AB Rh : Positf Negatif
6. GOL DARAH / Rh ibu : A B O AB Rh : Positf Negatif
7. GOL DARAH / Rh Ayah : A B O AB Rh : Positf Negatif
8. Pengkajian persistem :
A. Neurologi
a. Kesadaran : komposmentis Apatis Samnolen Sopor Soporocoma
Koma
b. Gerak bayi : Aktif Tidak aktif
c. UUB : Datar Cekung Tegang Membonjol Lain- lain
________________________
d. Kejang : Tidak ada
Ada:______________________________________________________________
e. Refleks : Moro menelan Hisap Babinski Rooting lain2
______________________________
f. Tangis bayi : kuat Melengking Lain2
________________________________________________
B. Kardiovaskuler
a. Warna kulit : kemerahan sianosis__________ pucat Lain-lain
______________________.
b. Denyut nadi : Teratur Tidak teratur Frekwensi
:_____________ X/mnt
c. Sirkulasi : akral hangat akral dingin CRT : _______detik palpitasi
edema,lokasi ______________
e. Pulsasi : kuat lemah Mur- mur Lain-
lain : _________________________
C. Respirasi
a. Pola napas : Normal: ___ __X/mnt bradipnea: _______X/mnt tachipnea :
________X/mnt
b. Jenis pernafasan : pernapasan dada pernapasan perut alat bantu napas,sebutkan
________________
c. Irama napas : teratur tidak teratur
d. Retraksi : Tidak ada ringan berat
e. Air Entri : Udara masuk penurunan udara masuk Tidak ada
udara masuk
f. Merintih : Tidak ada Terdengar dengan stetoskop terdengar tanpa
stetoskop
g. Suara napas : Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor
D. Gastrointestinal
b. Mulut : tidak ada kelainan simetris asimetris mucosa mulut kering
bibir pucat Lain-lain
_______________________________________________________
c. Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris Lain-
lain______________________
 d. Oesofagus : Tidak ada kelainan lain- lain :
___________________________________________________
e. Abdomen : supel Asites tegang Bising usus : _____X/mnt
lain2___________ ___________
Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )
Apakah ada nyeri : tidak ya,skor nyeri ____________________________________

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri tak Tertahankan
Tipe : akut kronik
Deskripsi : ______________________________________________________________________________
Frekuensi : Jarang hilang timbul terus menerus Lama nyeri: __________________________
jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri
E. Integument:
a. Vernic kaseosa : Ada Tidak ada lain- lain:
________________________________________
b. Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak tanpa lanugo Sebagian besar
tanpa lanugo
c. Warna : pucat Ikterik sianosis normal Lain-lain
______________
d. turgor : baik sedang buruk
e. Kulit : Normal rash/kemerahan lesi luka memar ptechie
bula
f. Kriteria resiko dekubitus : obesitas/oechexi immobilisasi DI Rawat perina/NICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir
pengkajian resiko dekubiitus)
F. Genitourinaria :
a. BAB : normal Konstipasi melena Colostomy Diare,Frekwensi : ____/ hari Meco pertama,
tgl/ jam _______________
Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau lain-lain:____________________________________
b. Bak : Normal Hematuri Urin menetes Sakit ya / tidak oliguri BAK
pertama: tgl/jam _________________
Warna : Jernih Kuning Kuning pekat Lain-lain:
______________________________________________________
c. Jenis kelamin:
Laki- laki : Normal hipospadia Epispadia Fimosis Hidrokel Lain2
______________________________
Perempuan : Normal Keputihan Vagina skintag
lain2_____________________________________________________
G. Muskuloskeletal :
Lengan : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif
Lain2:_________________________________
Tungkai : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif
Lain2:_________________________________
Rekoil telinga : Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil segera Lain2:
___________________
Garis telapak kaki : Tipis garis transversal anterior Garis 2/3 anterior Seluruh telapak
kaki
7.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran orangtua :
a. Bicara : Normal Tidak gangguan bicara sejak ___________________________
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia daerah, _______ Inggris aktif/ pasif Lain-lain __________
c. Penerjemah : Tidak Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat Ya Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak Ya Bahasa Cemas Kognitif Pendengaran
Emosi
hilang memori Motivasi buruk kesulitan bicara
Masalah penglihatan
kesulitan bicara lain-lain : ______________
e. Cara belajar yang disukai : menulis Diskusi mendengar Demostrasi
membaca Audio/visual
f. Pendidikan pasien : TK SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca sarjana
lain-lain : ________
Pendidikan suami / Penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca
sarjana lainlain ________
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : proses penyakit terapi atau obat
Lain lain ___________________
8. Spiritual
a. Agama : Islam protestan katolik Hindu Budha konghucu
lain-lain : ____________________
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
Tidak Ya : Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
Bimbingan Rohani
Lain lain :
_________________________________________________________________________________
Status Psikologis
Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu
sekitar Lain- lain:_____________
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri Keselamatan pasien Perfusi jaringan
Nutrisi Suhu Tubuh Pola nafas
Mobilitas/aktifitas Eliminasi Integritas kulit
Pengetahuan/komunikasi Keseimbangan cairan dan elektrolit Jalan
nafas/pertukaran gas
Infeksi Pola nafas Lain lain
_________________________________
PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL
1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya : ________________
2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ________________
3. Farmasi : Tidak Ya : ________________
 4. Wound care : Tidak Ya : ________________
5. Pain Management : Tidak Ya : ________________
6. Lain-lain : Tidak Ya : ______________
PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Tidak Ya

1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
Hygiene bayi Aktifitas bayi
Perawatan luka Pemberian minum melalui NGT
Perawatan bayi Nutrisi
Pemberian obat Pemeriksaan laboratorium lanjutan

Perencanaan kontrol Lain lain

Dokter Perawat Ahli Gizi

Tanggal/pukul

Tanda tangan

Nama

Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .