VEDIKA

ELSA NOVELIA
Kepala Departemen Manajemen Anti Fraud
BPJS Kesehatan

FEBRUARI 2017

1
Peran BPJS Kesehatan sebagai Purchaser

ASOSIASI FASKES
FASKES (PROVIDER)
OPERASIONAL
REGULASI
Fix, Adjusted, GENTLEMAN AGREEMENT
Compromise,
Negotiation Seleksi Provider
(Kredensialing)
Sistem Pembayaran OUTPUT
BPJS KESEHATAN Sistem Rujukan (KUALITAS
(PURCHASER) Berjenjang LAYANAN)

Negosiasi antara BPJS Promotif Preventif

Kesehatan dan Asosiasi Pengaturan Positif
Faskes diatur dalam List Obat-obat
pasal 24 ayat 1 UU 40 Utilization Review
tahun 2004
PAY FOR
QUALITY PESERTA
(KONSUMEN)
2
Where will we go??
e-claim

vedika
2020-2021
Existing 2019

2017-2018

2016 +
vedika

Exisiting

3
 Latar Belakang
Pertumbuhan Pertumbuhan
jumlah peserta jumlah Faskes

Peningkatan
jumlah klaim

Proses Verifikasi
membutuhkan
waktu yang lama

Menurunkan Kepuasan Faskes terhadap BPJS Kesehatan

4
Benchmark VERIFICATION PROGRAM
Canada

VP1 VP2
Random electronic Acceptable records Submit records of
Provider/ selection of one for three service for one claim
service for each consecutive every third month Acceptable records
Physician physician per month months (every six pay
(for three months) periods).

Physician is requested
Physician is requested Claim is
to submit the record
of service to Audit
to submit the record of released for
service to Audit Services
Services within 14
within 14 days. payment
days.

The patient is Unacceptable The patient is

record and Unacceptable
simultaneously simultaneously
requested to verify unacceptable fee requested to verify the
record and
the service billed and code service billed and unacceptable fee
physician record is physician record is code
reviewed by the audit reviewed by the audit
staff staff

Compliance
Program

5
Benchmark Claim Review System in Taiwan

6
Benchmark South Korea
Fee Claim Review

7
 BISNIS PROSES VERIFIKASI (EXISTING)

Verifikasi Rumah Sakit BPJS Centre Kantor Cabang

SPNM
Verifikator 15 Hari Ka Unit MPKR, Kepala
Mengajukan berkas klaim
menerima berkas Cabang, Ka Unit
klaim Keuangan
Melengkapi
berkas Persetujuan
Dispute Verifikasi
Konfirmasi Klaim
negosiasi
Umpan Balik
Persetujuan FPK
Cetak FPK Pembayaran

Penatalaksanaan Klaim Dispute

Penyebab Dispute Klaim :

Perbedaan persepsi antara Koder
dan Verifikator terhadap Kaidah
Koding Proses Pengembalian Berkas Klaim :
Perbedaan persepsi terhadap Tidak terdokumentasi dengan
penagihan tingkat layanan klaim
15 Hari Kerja
baik (Tidak ada Berita Acara)
(RJTL atau RITL) Lama Waktu Pengembalian
Perbedaan persepsi terhadap Berkas Klaim tidak pasti
kelengkapan berkas klaim untuk
mendukung kaidah koding
8
 BISNIS PROSES VEDIKA

RS KANTOR CABANG

Verifikasi
Mengajukan Diterima di Pembayaran
dengan
Klaim KC
Aplikasi
Surat Tanggung Jawab
Mutlak Vedika Metode
Sampling

Berkas Klaim
Tidak Lengkap Umpan Balik
Kaidah Koding
Tidak Sesuai Tujuan perubahan bisnis proses
Dikembalikan Ke verifikasi :
Percepatan Pembayaran Klaim
Rumah Sakit
Dokumentasi lengkap dan jelas
untuk ditagihkan Kewajiban dan tanggung jawab
bulan berikutnya masing-masing pihak jelas
15 Hari Kerja
SLA verifikasi jelas
SETELAH
VEDIKA
9
KONSEP VEDIKA

BEFORE AFTER
Petugas RS
Pengajuan Klaim RUMAH
SAKIT
RUMAH
SAKIT
Petugas BPJS
15 Hari
Verifikasi Klaim

15 Hari
Ktr. Cabang
Pembayaran Klaim
Ktr. Cabang
PERCEPATAN PROSES VERIFIKASI
KONSEP VEDIKA

VEDIKA

Audit Klaim
Verifikasi Klaim
(Post Review claim)

BPJS Fasilitas
Kesehatan Kesehatan

Fasilitas BPJS Auditor

Kesehatan Kesehatan Eksternal

Dilakukan Post Audit Klaim Setelah Proses Verifikasi Sebagai Mekanisme Akuntabilitas,
Temuan Hasil Audit Akan Dikompensasi Pada Klaim Berikutnya
11
KONSEP VEDIKA

Tahapan Pelaksanaan Vedika

1. Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan
Vedika
2. Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan
Vedika
3. Sosialisasi internal dan eksternal
4. Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika
5. Monitoring Pelaksanaan Vedika
6. Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali

Komitmen, Tertib Administrasi,

Percepatan Pembayaran
 LEMBAR ASSESSMENT KESIAPAN RUMAH SAKIT SEBELUM MENGIKUTI VEDIKA

No Deskripsi
1 Komitmen Rumah Sakit
a RS bersedia mengikuti Vedika
b RS bersedia menandatangani Surat Tanggung Jawab mutlak
c RS bersedia menginput dua kali berkas klaim (aplikasi INA CBG dan Aplikasi Formulir Pengajuan Klaim)
d RS bersedia melakukan verifikasi internal
e RS bersedia melakukan audit klaim (post review claim)
f RS bersedia mengembalikan temuan audit baik oleh Rumah Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, Auditor Eksternal
g RS memberikan akses untuk melihat status Rekam Medis pasien apabila diperlukan
h RS bersedia mengajukan klaim satu bulan penuh(minimal 75% dari total klaim) setiap tanggal 10 tiap bulannya
i RS bersedia menyediakan jaringan internet

2 Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

a Komputer cetak SEP
b Komputer Entry data ke aplikasi Ina CBGs
c Jaringan Internet

3 SDM Rumah Sakit

a Petugas Entry SEP
b Petugas Audit Klaim Internal RS
c Petugas Entry Klaim
d Petugas Penanganan Keluhan dan Informasi
e Suport Komite Medik dalam Verifikasi
f Tim Audit Medis Internal RS
 VERIFIKATOR DALAM
PROSES PENGAJUANKLAIM
PROFESIONALISME
regulasi dalam menyusun Ensuring that clinical information is
rambu-rambu klaim, untuk documented in the medical record is
crucial for safe and high quality patient
meminimalkan dispute dan care. It also facilitates coding and
system-induced-inefficiency accurate DRG assignment and
subsequent appropriate funding to the
(misalnya: penagihan rawat health service
inap karena secara (The Clinical Casemix Handbook of Australia vers
2.0, 2111-2012)
administratif sudah
lengkap*)
Whats to code and whats
not to code?
VERIFIKATOR
Memastikan kebenaran
terjemahan deskripsi CODING STANDARD
koder 1. Berisi general rules ICD
2. Berisi specific rules suatu
The role of the clinical coder is to correctly negara
identify and translate the narrative
descriptions of diseases, injuries and
procedures contained in medical records
(which the doctors have completed Coding standard
thoroughly) into alphanumeric codes (ICD) Indonesia?
(Health Information Management Association
Australia)
14
*Permenkes No 27 Tahun 2014
 ROADMAP VEDIKA1

APRIL NOPEMBER- JANUARI

OKTOBER
SEPTEMBER DESEMBER DESEMBER
2016
2016 2016 2017

Pilot Project Kajian konsep Persiapan Implementasi

di 12 Rumah Ideal Vedika Vedika Tahun Vedika secara
Sakit oleh Tim Pilot 2017 bertahap di
Project seluruh Divisi
Monitoring Vedika Regional
dan Evaluasi
oleh Kantor
Cabang, Divisi
Regional, dan
Tim Pilot
Project
Vedika
 ROADMAP VEDIKA2

DESEMBER
DESEMBER
2017
2017
2018

Vedika sudah
Monitoring
diimplementa
dan
sikan di
Evaluasi
seluruh Kantor 2018
Vedika
Cabang/KLOK MEMASTIKAN VEDIKA BERJALAN DENGAN
yang telah
BPJS BAIK
berjalan di
Kesehatan
seluruh
daerah
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua
Tertolong
BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

17