Você está na página 1de 7

ANAK LAMPIRAN 1 C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. KETERANGAN PERORANGAN

1. NAMA LENGKAP SURIP,S.Pd.SD

2. NIP 196407071989062001

3. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG


PEMBINA / IV a
4. TEMPAT / TANGGAL LAHIR
KLATEN,07 JULI 1964
5. JENIS KELAMIN
PEREMPUAN
6. AGAMA
ISLAM
7. STATUS PERKAWINAN
KAWIN
8. ALAMAT RUMAH A. JALAN
PALEMBANG JAMBI KM 162
B.KELURAHAN/DESA
BERLIAN JAYA
C.KECAMATAN
TUNGKAL JAYA
D.KABUPATEN/KOTA
MUSI BANYUASIN
E.PROVINSI
SUMATERA SELATAN
9. KETERANGAN BADAN A.TINGGI ( CM )
155 CM
B. BERAT BADAN
85 KG
C. RAMBUT
HITAM
D. BENTUK MUKA
BULAT LONJONG
E. WARNA KULIT
SAWO MATANG
F. CIRI-CIRI KHAS
BADAN GEMUK
G. CACAT TUBUH

10 KEGEMARAN ( HOBBY )
MEMBACA
.

II. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
SEKOLAH
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
DIREKTUR/DEKAN
TAHUN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD NEGERI JAPANAN II - 1975 JAPANAN II WIGNYO SUWARNO
2. SLTP SMP PEMDA CAWAS - 1981 CAWAS BOMAN BA. HS
3. SLTA SMEA MUHAMMADIYAH TATA 1984 CAWAS Drs. SYAMSURI
LAWAS
NIAGA
KPG. PROGRAM KHUSUS
KURSUS PENDIDIKAN KEGURUAN 1989 PLG Drs.M. SUKARDJAN
GURU PAKET C YANG DI
PADATKAN MENJADI 6
BULAN
4. DI - - - - -
D II Prof.Dr.M.ATWI
5. UNIVERSITAS TERBUKA PGSD 2001 JAKARTA
SUPARMAN. M.sc
6. D III - - - - -
7. D IV - - - - -
S1 Prof.M.ATWI
8. UNIVERSITAS TERBUKA PGSD 2009 JAKARTA
SUPARMAN.M.sc
9. S2 - - - - -
10. S3 - - - - -
11. Spesialis 1 - - - - -
Spesialis
12 - - - - -
II
13. Profesi - - - -

2. KURSUS / LATIHAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

LAMANYA
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT
NO NAMA KURSUS/LATIHAN TGL/BLN/THN S/D TEMPAT KET
KETERANGAN/TAHUN
TGL/BLN/THN

1 2 3 4 5 6

FEBRUARI
1. KKG/KKKS,SD 2002 SEKAYU -
2002/OKTOBER 2002
AGUSTUS S/D
2. KKG/KKKS/KKKS,SD 2004 SEKAYU -
DESEMBER 2003

3. CLASSROOM ACTION RESEARCH 23 DESEMBER 2009 2009 MUBA -

11 APRIL 2010/12 APRIL


4. SCIENTIFIC PAPER 2010 MUBA -
2010
5. KKG/MGMP 12 S/D OKTOBER 2011 2011 SEKAYU -
3 DES 1990 S/D 22 DES
6. LPJ 1990 PALEMBANG -
1990

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. RIWAYAT PEKERJAAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

GOL BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURAN


N RUANG TERHITUN GAJI PEJABAT NOMOR TGL YANG DI
PANGKAT
O PENGGA G MULAI POKOK JADIKAN
JIAN TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
01 JUNI 813.2/1166/P 31 MEI -
1. CPNS II/a RP.44.400 GUBERNUR
1989 K XIII/89 1989
II/a 01 MEI 1991 BUPATI
PENGATUR KEPALA 8212/07/26.4/ 28 APRIL
2. RP.58.200 -
MUDA DAERAH TK 1991 1991
II MUBA
KEPALA
01 BADANADM 11
PENGATUR RP.102.00 13-06/06325
3. II/b OKTOBER INISTRASIK AGUSTUS -
MUDA TK I 0 KEP/X/1992
1992 EPEGAWAIA 1994
N NEGARA
KEPALA
BADAN
PENGATUR 13- 24
01 APRIL RP.234.80 ADMINISTR
4. GURU II/c 06/00162/KE AGUSTUS -
1998 0 ASI
MUDA P/IV/1998/T 1994
KEPEGAWAI
AN NEGARA
KEPALA
BADAN
PENGATUR 13-06-
01 APRIL RP.259.40 ADMINISTR 31 MEI
5. TK I GURU II/d 06/039/KEP/I -
2000 0 ASI 2000
MUDA TK I V/2000/T
KEPEGAWAI
AN NEGARA
PENATA
823/1311/BK 13
MUDA 01 APRIL RP.819.30 BUPATI
6. III/a D/DIKLAT/S AGUSTUS -
GURU 2002 0 MUBA
K/2002 2002
MADYA
PENATA 823-
01 18
MUDA TK I RP.1.054. BUPATI 3/14/SK/BK
7. III/b OKTOBER AGUSTUS -
GURUR 000 MUBA D.DIKLAT
2004 2004
MADYA TK I 2004
823-
PENATA 01 01
RP.1.292. BUPATI 3/488/KEP/B
8. GURU III/c OKTOBER SEPTEMBE -
500 MUBA KD.DIKLAT
DEWASA 2006 R 2006
2006
PENATA TK
823.3/399/K
I GURU 01 APRIL RP.1.919. BUPATI 16 MARET
9. III/d EP/BKD/DIK -
DEWASA TK 2009 300 MUBA 2009
LAT/2009
I
PEMBINA
01 APRIL RP.2.792. GUBERNUR 874/KPTS/B 15 MEI
10. GURU IV/a -
2012 800 SUMSEL KD III/2012 2012
PEMBINA

2. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

MULAI GOL RUANG SURAT KEPUTUSAN


JABATAN / GAJI
NO DAN PENGGAJIA
PEKERJAAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI N
1 2 3 4 5 6 7 8
01 JUNI
CPNS GURU 1989/01
1. II/A RP.44.400 GUBERNUR 813.2/1166/PKXIII/89 31 MEI 1989
PRATAMA / PNS MEI
1991
01
PEMBINA GURU 874/KPTS
2. APRIL IV/A RP.2.792.800 GUBERNUR 15 MEI 2012
PEMBINA BKD/III/2012
2012

IV. TANDA JASA / PENGHARGAN

NAMA NEGARA/
N NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN
INSTANSI YANG
O PENGHARGAAN PEROLEHAN
MEMBERI
1 2 3 4

PRESIDEN REPUBLIK
1. SATYA LENCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 24 APRIL 2007
INDONESIA

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

N TUJUAN
NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
O KUNJUNGAN
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI

N TEMPAT TANGGAL TANGGAL


NAMA PEKERJAAN KET
O LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
10 MARET
1. SUDARDO BREBES 16 APRIL 1964 PETANI -
1990

2. ANAK

N JENIS TEMPAT TANGGAL


NAMA SEKOLAH/PEKERJAAN KET
O KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
NURIDA DESI BERLIAN 07
1. PEREMPUAN ANALIS KESEHATAN -
WIMARTATI JAYA DESEMBER
INDRA BERLIAN
2. LAKI-LAKI 04 MEI MAHASISWA -
SULISTIONO JAYA

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

N
NAMA TANGGAL LAHIR DAN UMUR PEKERJAAN KET
O
1 2 3 4 5
1. MARTO REJO - - ALMARHUM
2. NGAINEM - - ALMARHUM

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

N
NAMA TANGGAL LAHIR DAN UMUR PEKERJAAN KET
O
1 2 3 4 5
1. SUTORO - - ALMARHUM
IBU RUMAH
2. SUMARTI 70 TAHUN -
TANGGA

5. SAUDARA KANDUNG

N
NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KET
O
1 2 3 4 5 6
1. SADIYEM PEREMPUAN 58 TAHUN IBU RUMAH TANGGA -
2. JOMAN LAKI-LAKI 55 TAHUN PNS/PPL -

VII. KETERANGAN ORGANISASI


1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

KEDUDUKAN NAMA
N DALAM THN SD
NAMA DALAM TEMPAT PIMPINAN
O TAHUN
ORGAANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
- - - - - -

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

KEDUDUKAN DALAM
N NAMA PIMPINAN
NAMA ORGANISASI DALAM THN SD TEMPAT
O ORGANISASI
ORGANISASI THN
1 2 3 4 5 6
- - - - - -

3. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI


PEGAWAI

KEDUDUKAN DALAM
N NAMA PIMPINAN
NAMA ORGANISASI DALAM THN SD TEMPAT
O ORGANISASI
ORGANISASI THN
1 2 3 4 5 6
- - - - - -

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

N SURAT KETERANGAN
NAMA KETERANGAN TANGGAL
O PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN
BERKELAKUAN BAIK
2. KETERANGAN
BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DI ANGGAP PERLU

DEMIKIAN LAH DAFTAR RIWAYAT INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUH NYA
DAN APABILA DI KEMUDIAN HARI TERDAPAT KESALAHAN KETERANGAN
YANG TIDAK BENAR SAYA BERSEDIA DI TUNTUT DI MUKA PENGADILAN
SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DI AMBIL OLEH
PEMERINTAH

BERLIAN JAYA,

Você também pode gostar