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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

ISSN-0066-782X Volume 97, N 3, Supl.3, Setembro 2011
V DIRETRIZES DE MONITORIZAO
AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL
(MAPA) E III DIRETRIZES DE MONITORIZAO
RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA)
V DIRETRIZES DE MONITORIZAO
AMBULATORIAL DA PRESSO
ARTERIAL (MAPA) E III DIRETRIZES DE
MONITORIZAO RESIDENCIAL DA
PRESSO ARTERIAL (MRPA)
REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948
Diretor de Comunicao Cardiologia Intervencionista Epidemiologia/Estatstica

Miguel Antnio Moretti Pedro A. Lemos Lucia Campos Pellanda
Editor-Chefe Cardiologia Peditrica/Congnitas Hipertenso Arterial
Luiz Felipe P. Moreira Antonio Augusto Lopes
Paulo Cesar B. V. Jardim
Arritmias/Marcapasso
Editores Associados Mauricio Scanavacca Ergometria, Exerccio e
Reabilitao Cardaca
Cardiologia Clnica Mtodos Diagnsticos No-Invasivos Dr. Ricardo Stein
Jos Augusto Barreto-Filho Carlos E. Rochitte
Cardiologia Cirrgica Pesquisa Bsica ou Experimental Primeiro Editor (1948-1953)
Paulo Roberto B. Evora Leonardo A. M. Zornoff Jairo Ramos
CONSELHO EDITORIAL
Brasil Eulgio E. Martinez F (SP) Orlando Campos Filho (SP)
Adib D. Jatene (SP) Evandro Tinoco Mesquita (RJ) Otvio Rizzi Coelho (SP)
Alexandre A. C. Abizaid (SP) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Otoni Moreira Gomes (MG)
Alfredo Jos Mansur (SP) Fbio Sndoli de Brito Jr. (SP) Paulo A. Lotufo (SP)
lvaro Avezum (SP) Fbio Vilas-Boas (BA) Paulo Cesar B. V. Jardim (GO)
Amanda G. M. R. Sousa (SP) Fernando A. P. Morcerf (RJ) Paulo J. F. Tucci (SP)
Andr Labrunie (PR) Fernando Bacal (SP) Paulo J. Moffa (SP)
Andrei Sposito (DF) Flvio D. Fuchs (RS) Paulo R. A. Caramori (RS)
Angelo A. V. de Paola (SP) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Paulo R. F. Rossi (PR)
Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP) Francisco Laurindo (SP) Paulo Roberto S. Brofman (PR)
Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Francisco Manes Albanesi F (RJ) Paulo Zielinsky (RS)
Antnio Carlos Palandri Chagas (SP) Gilmar Reis (MG) Protsio Lemos da Luz (SP)
Antonio Carlos Pereira Barretto (SP) Gilson Soares Feitosa (BA) Renato A. K. Kalil (RS)
Antonio Cludio L. Nbrega (RJ) nes Lessa (BA) Roberto A. Franken (SP)
Antonio de Padua Mansur (SP) Iran Castro (RS) Roberto Bassan (RJ)
Ari Timerman (SP) Ivan G. Maia (RJ) Ronaldo da Rocha Loures Bueno (PR)
Armnio Costa Guimares (BA) Ivo Nesralla (RS) Sandra da Silva Mattos (PE)
Ayrton Klier Pres (DF) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) Sergio Almeida de Oliveira (SP)
Ayrton Pires Brando (RJ) Joo Pimenta (SP) Srgio Emanuel Kaiser (RJ)
Barbara M. Ianni (SP) Jorge Ilha Guimares (RS) Sergio G. Rassi (GO)
Beatriz Matsubara (SP) Jorge Pinto Ribeiro (RS) Srgio Salles Xavier (RJ)
Braulio Luna Filho (SP) Jos A. Marin-Neto (SP) Sergio Timerman (SP)
Brivaldo Markman Filho (PE) Jos Antonio Franchini Ramires (SP) Silvia H. G. Lage (SP)
Bruce B. Duncan (RS) Jos Augusto Soares Barreto Filho (SE) Valmir Fontes (SP)
Bruno Caramelli (SP) Jos Carlos Nicolau (SP) Vera D. Aiello (SP)
Carisi A. Polanczyk (RS) Jos Geraldo de Castro Amino (RJ) Walkiria S. Avila (SP)
Carlos Alberto Pastore (SP) Jos Lzaro de Andrade (SP) William Azem Chalela (SP)
Carlos Eduardo Negro (SP) Jos Pricles Esteves (BA) Wilson A. Oliveira Jr (PE)
Carlos Eduardo Rochitte (SP) Jos Teles Mendona (SE) Wilson Mathias Jr (SP)
Carlos Eduardo Suaide Silva (SP) Leopoldo Soares Piegas (SP)
Carlos Vicente Serrano Jnior (SP) Lus Eduardo Rohde (RS)
Celso Amodeo (SP) Luiz A. Machado Csar (SP) Exterior
Charles Mady (SP) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Adelino F. Leite-Moreira (Portugal)
Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) Lurildo Saraiva (PE) Alan Maisel (Estados Unidos)
Cleonice Carvalho C. Mota (MG) Marcelo C. Bertolami (SP) Aldo P. Maggioni (Itlia)
Dalton Valentim Vassallo (ES) Marcia Melo Barbosa (MG) Cndida Fonseca (Portugal)
Dcio Mion Jr (SP) Marco Antnio Mota Gomes (AL) Fausto Pinto (Portugal)
Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Marcus V. Bolvar Malachias (MG) Hugo Grancelli (Argentina)
Dikran Armaganijan (SP) Maria Cecilia Solimene (SP)
James de Lemos (Estados Unidos)
Djair Brindeiro Filho (PE) Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC)
Maurcio I. Scanavacca (SP) Joo A. Lima (Estados Unidos)
Domingo M. Braile (SP)
Edmar Atik (SP) Mauricio Wajngarten (SP) John G. F. Cleland (Inglaterra)
Edson Stefanini (SP) Max Grinberg (SP) Maria Pilar Tornos (Espanha)
Elias Knobel (SP) Michel Batlouni (SP) Pedro Brugada (Blgica)
Eliudem Galvo Lima (ES) Nabil Ghorayeb (SP) Peter A. McCullough (Estados Unidos)
Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Nadine O. Clausell (RS) Peter Libby (Estados Unidos)
Enio Buffolo (SP) Nelson Souza e Silva (RJ) Piero Anversa (Itlia)
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
Presidente Diretor de Departamentos Especializados Presidentes das Soc. Estaduais e Regionais
Jorge Ilha Guimares Djair Brindeiro Filho Ivan Romero Rivera (AL)
Vice-Presidente Marlucia do Nascimento Nobre (AM)
Diretor de Tecnologia da Informao
Mrcia de Melo Barbosa Fernando Augusto Alves da Costa Lucelia Batista N. Cunha Magalhaes (BA)
Jos Sebastio de Abreu (CE)
Presidente-Eleito Diretor de Pesquisa Luiz Roberto Leite da Silva (DF)
Jadelson Pinheiro de Andrade
Renato A. K. Kalil Ricardo Ryoshim Kuniyoshi (ES)
Diretor Administrativo Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza (GO)
Carlos Cleverson Lopes Pereira Editor-Chefe Arquivos Brasileiros de
Cardiologia Jos Nicodemo Barbosa (MA)
Diretora Financeira Luiz Felipe P. Moreira Jos Maria Peixoto (MG)
Andra Araujo Brando Frederico Somaio Neto (MS)
Editor do Jornal SBC Dbora Andrea Castiglioni Alves (MT)
Diretor de Relaes Governamentais Ibraim Masciarelli
Jos Wanderley Neto Kleber Renato Ponzi Pereira (PA)
Coordenador de Registros Ana Claudia Andrade Lucena (PB)
Diretor de Comunicao Luiz Alberto Piva e Mattos Carlos Roberto Melo da Silva (PE)
Miguel Antonio Moretti Mauricio Batista Paes Landim (PI)
Coordenador de Projetos Manoel Fernandes Canesin (PR)
Diretor de Qualidade Assistencial Fbio Sndoli de Brito
Jos Carlos Raimundo Brito Roberto Esporcatte (RJ)
Coordenador de Normatizaes e Itamar Ribeiro de Oliveira (RN)
Diretor Cientfico
ngelo Amato Vincenzo de Paola Diretrizes Gilberto Lahorgue Nunes (RS)
Iran Castro Ilnei Pereira Filho (SC)
Diretor de Promoo de Sade Rika Kakuda da Costa (SE)
Cardiovascular - SBC/Funcor Coordenador de Educao Continuada
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Dikran Armaganijan
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Reinaldo Mattos Hadlich Enio Leite Casagrande e Paulo Ernesto Lees Jos Xavier de Melo Filho (Norte-Nordeste)
DEPARTAMENTOS E GRUPOS DE ESTUDOS

SBC/DA - Departamento de Aterosclerose SBC/DHA - Departamento de Hipertenso SBC/DCC/GEEL - Grupo de Estudo de
Raul Dias dos Santos Filho Arterial Eletrocardiografia
Marcus Vincius Bolivar Malachias Carlos Alberto Pastore
SBC/DECAGE - Departamento de
Cardiogeriatria SOBRAC - Sociedade Brasileira de Arritmias SBC/DCC/GEECABE - Grupo de Estudos de
Roberto Dischinger Miranda Cardacas Epidemiologia e Cardiologia Baseada em
Guilherme Fenelon Evidncias
SBC/DCC - Departamento de Cardiologia Alvaro Avezum Jnior
Clnica
Marcelo Westerlund Montera SBCCV - Sociedade Brasileira de Cirurgia
Cardiovascular SBC/DEIC - Departamento de Insuficincia
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SBC/DCM - Departamento de Cardiologia da
Mulher Fernando Bacal
Regina Coeli Marques de Carvalho SBHCI - Sociedade Brasileira de
Hemodinmica e Cardiologia
SBC/DCC/GEVAL - Grupo de Estudos de
SBC/DCP - Departamento de Cardiologia Intervencionista
Valvopatia
Peditrica Mauricio de Rezende Barbosa
Flvio Tarasoutchi
Ieda Biscegli Jatene
SBC/DERC/GECESP - Grupo de Estudos de
SBC/DIC - Departamento de Imagem Cardiologia do Esporte SBC/DCP/GECIP - Grupo de Estudos de
Cardiovascular Nabil Ghorayeb Circulao Pulmonar
Jos Luiz Barros Pena Maria Virginia Tavares Santana
SBC/DERC - Departamento de Ergometria e SBC/DCC/GAPO - Grupo de Estudos de

Avaliao Perioperatria SBC/DIC/GECN - Grupo de Estudos em
Reabilitao Cardiovascular
Bruno Caramelli Cardiologia Nuclear
William Azem Chalela
Gabriel Leo Blacher Grossman
SBC/DFCVR - Departamento de Fisiologia SBC/DCC/GECETI - Grupo de estudos em

Cardiovascular Respiratria e Cardiologia Coronariopatias, Emergncias e Terapia SBC/DCC/GERT - Grupo de Estudos de
Experimental Intensiva Ressonncia e Tomografia Cardiovascular
Frederico Somaio Neto Oscar Pereira Dutra Paulo Roberto Schvartman
ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA
Volume 97, N 3, Suplemento 3, Setembro 2011

Indexao: ISI (Thomson Scientific), Cumulated Index Medicus (NLM),
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V Diretrizes de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e
III Diretrizes de Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA)
Diretrizes
SUMRIO
Apresentao................................................................................................................................................... pgina 1
Parte 1 - Introduo e conceitos bsicos........................................................................................... pgina 3
1. Comportamento fisiolgico da presso arterial nas 24 horas............................................. pgina 3
2. Registro da presso arterial................................................................................................................. pgina 3
3. Medida da presso arterial casual no consultrio.................................................................... pgina 3
4. Equipamentos para realizao de MAPA e de MRPA............................................................ pgina 3

4.1. Validao.......................................................................................................................................................... pgina 3
4.2. Calibrao........................................................................................................................................................ pgina 3
4.3. Manguitos............................................................................................................................................................... pgina 3
5. Fenmeno do avental branco: efeito, hipertenso e normotenso do avental

branco................................................................................................................................................................. pgina 4
5.1. Significado clnico e prognstico da hipertenso do avental branco.............................................................. pgina 4
5.2. Significado clnico e prognstico da hipertenso mascarada ou normotenso do avental branco................ pgina 5
6. Estabelecimento de um servio de MAPA.................................................................................. pgina 5
Parte 2 - V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Ambulatorial da Presso

Arterial (MAPA).............................................................................................................................................. pgina 6
1. Definio de monitorizao ambulatorial da presso arterial............................................. pgina 6
2. Indicaes, vantagens e limitaes................................................................................................. pgina 6

2.1. Reprodutibilidade do mtodo................................................................................................................................. pgina 6
3. Aspectos indispensveis para constituio de um servio.................................................. pgina 7

3.1. Equipamentos........................................................................................................................................................ pgina 7
3.1.1. Monitores............................................................................................................................................................ pgina 7
3.1.2. Manguitos........................................................................................................................................................... pgina 7
3.1.3. Computadores..................................................................................................................................................... pgina 7
3.2. Pessoal tcnico...................................................................................................................................................... pgina 7
Diretrizes
4. Orientaes aos pacientes.................................................................................................................. pgina 7
5. Protocolo para realizao do exame ............................................................................................ pgina 8
6. Emisso de laudo e interpretao dos resultados.................................................................... pgina 8

6.1. Critrios mnimos de qualidade do exame............................................................................................................. pgina 9
6.2. Valores referenciais de normalidade...................................................................................................................... pgina 9
6.2.1. Mdias de presso arterial nas 24 horas ou em subperodos............................................................................... pgina 9
6.2.2. Cargas de presso e reas sob as curvas........................................................................................................... pgina 9
6.2.3. Presso arterial mdia, presso de pulso e variabilidade............................................................................... pgina 9
6.2.4. Frequncia cardaca......................................................................................................................................... pgina 10
6.3. Dados indispensveis para produo de laudos de MAPA.............................................................................. pgina 10
6.3.1. Qualidade do exame........................................................................................................................................ pgina 10
6.3.2. Comportamento da presso arterial sistlica nas 24 horas, viglia e sono..................................................... pgina 10
6.3.3. Comportamento da presso arterial diastlica nas 24 horas, viglia e sono................................................... pgina 10
6.3.4. Comportamento da presso arterial entre os perodos de viglia e sono....................................................... pgina 10
6.3.5. Pico de presso................................................................................................................................................ pgina 11
6.3.6. Hipotenso........................................................................................................................................................ pgina 11
6.3.7. Correlaes entre atividades realizadas, medicamentos utilizados e eventuais sintomas durante o exame........... pgina 11
6.4. Motivo da solicitao do exame ..................................................................................................................... pgina 11
6.5. Concluso....................................................................................................................................................... pgina 12
7. Aplicaes da monitorizao ambulatorial da presso arterial........................................ pgina 12

7.1. Para o estabelecimento do comportamento da presso arterial.................................................................... pgina 12
7.2. Para avaliao do prognstico de pacientes com hipertenso arterial.......................................................... pgina 12
7.3. Para avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva................................................................................ pgina 12
8. MAPA em situaes e populaes especiais........................................................................... pgina 13

8.1. Crianas e adolescentes................................................................................................................................. pgina 13
8.2. Idosos.............................................................................................................................................................. pgina 13
8.3. Gestantes........................................................................................................................................................ pgina 13
8.4. Diabete melito.................................................................................................................................................. pgina 14
8.5. Doena renal crnica....................................................................................................................................... pgina 14
8.6. Insuficincia cardaca...................................................................................................................................... pgina 14
8.7. Sndrome da apneia obstrutiva do sono.......................................................................................................... pgina 14
8.8. Exerccio fsico e MAPA................................................................................................................................... pgina 14
9. Custo-efetividade.................................................................................................................................... pgina 14

Diretrizes
10. Perspectivas........................................................................................................................................... pgina 15
Parte 3 - III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso

Arterial (MRPA)............................................................................................................................................. pgina 17
1. Definio de monitorizao residencial da presso arterial............................................... pgina 17
2. Indicaes, vantagens e limitaes.............................................................................................. pgina 17
3. Aspectos indispensveis para constituio de um servio............................................... pgina 17

3.1. Equipamentos................................................................................................................................................. pgina 17
3.1.2. Manguitos.................................................................................................................................................... pgina 17
3.1.3. Computadores............................................................................................................................................ pgina 17
4. Orientaes ao paciente..................................................................................................................... pgina 17
5. Protocolo para realizao do exame............................................................................................ pgina 17
6. Valores de normalidade....................................................................................................................... pgina 18
7. Emisso de laudo e interpretao dos resultados................................................................ pgina 19

7.1. Sugesto de laudo........................................................................................................................................... pgina 19
8. Aplicaes da monitorizao residencial da presso arterial.......................................... pgina 19

8.1. No estabelecimento do comportamento da presso arterial......................................................................... pgina 19
8.2. Para avaliao do prognstico de pacientes com hipertenso arterial......................................................... pgina 20
8.3. Para avaliao da teraputica anti-hipertensiva............................................................................................ pgina 20
8.4. Em situaes e populaes especiais........................................................................................................... pgina 20
8.4.1. Idosos......................................................................................................................................................... pgina 20
8.4.2. Diabete melito............................................................................................................................................. pgina 21
8.4.3. Gestantes.................................................................................................................................................... pgina 21
8.4.4. Doena Renal Crnica (DRC)........................................................................................................................ pgina 21
8.4.5. Crianas e adolescentes.......................................................................................................................... pgina 21
8.4.6. Obesidade.................................................................................................................................................. pgina 21
8.4.7. Arritmias..................................................................................................................................................... pgina 21
9. Custo-efetividade da MRPA............................................................................................................... pgina 21
10. Perspectivas da MRPA...................................................................................................................... pgina 22

V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Ambulatorial da
Presso Arterial (MAPA V) e III Diretrizes Brasileiras de
Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA III)
Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH)
Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Iran Castro
Coordenador Geral
Fernando Nobre
Coordenao do Grupo de Trabalho de MAPA

Dcio Mion Jnior
Coordenao do Grupo de Trabalho de MRPA

Marco Antnio Mota Gomes
Comisso Organizadora
Marcus V.B. Malachias (SBC), Celso Amodeo (SBC), Frida L. Plavnik (SBH), Andra A. Brando (SBH), Cibele I. Saad Rodrigues
(SBN), Rogrio P. Baumgarten (SBN)
Grupos de Trabalho
Ver a Apresentao das Diretrizes MAPA V e MRPA III
Esta diretriz deve ser citada como:
V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA V) e III Diretrizes Brasileiras de
Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA III). Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Hipertenso e
Nefrologia. Arq Bras Cardiol 2011; 97(3 Supl 3):1-24
Correspondncia:
Fernando Nobre
Av. Independncia, 3767. Jardim Califrnia Ribeiro Preto SP. Brasil. CEP: 14026-150
E-mail: fernando.nobre@uol.com.br
Diretrizes
Declarao obrigatria de conflito de interesses

relacionados s Diretrizes em questo
Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Participou
de estudos
Foi palestrante Foi () membro
clnicos e/ou Participou
em eventos do conselho Elaborou
experimentais de comits
ou atividades consultivo Recebeu textos
subvencionados normativos
patrocinadas ou diretivo auxlio pessoal cientficos em Tem aes da
Autores pela indstria de estudos
pela indstria da indstria ou institucional peridicos indstria
farmacutica ou cientficos
relacionados farmacutica da indstria patrocinados
de equipamentos patrocinados
diretriz em ou de pela indstria
relacionados pela indstria
questo equipamentos
diretriz em
questo
Alexandre Alessi No No No No No No No
Angela Pierin No No No No No No No
Carlos Alberto Machado No No No No No No No
Novartis, Novartis,
No
Celso Amodeo AstraZeneca, Biolab Servier, Takeda AstraZeneca, AstraZeneca No
Biolab, Ach Biolab, Ach
Cludia Forjaz No No No No No No No
Dante Marcelo A. Giorgi No No No No No No No
Dcio Mion Jr. No No No No No No No
Eduardo Cantoni Rosa No No No No No No No
Fernando Nobre No No No No No No No
Giovnio Vieira Silva No No No No No No No
Hilton Chaves Jr. No No No No No No No
Jos Mrcio Ribeiro No No No No No No No
Josiane Lima de Gusmo No No No No No No No
Ktia Coelho Ortega No No No No No No No
Novartis,
Lilian Soares da Costa Sim, Novartis No No No No No
Sankyo, Pfizer
AstraZeneca,
Marcus V. B. Malachias No Boehringer No No No No No
Ingelheim
Maurcio Wajngarten No No No No No No No
Miguel Gus No No No No No No No
AstraZeneca, Biolab, Ach,
AstraZeneca, Biolab, Chiesi,
Osvaldo Kohlmann Jr. No Boehringer No Novartis, No
Biolab, Novartis Ach, Libbs
Ingelheim AstraZeneca
Rogrio Baumgratz de Paula No No No No No No No
Sebastio Ferreira Filho No No No No No No No
Vera Koch No No No No No No No
Diretrizes
Participou
de estudos
Foi palestrante Foi () membro
clnicos e/ou Participou
em eventos do conselho Elaborou
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subvencionados normativos
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Autores pela indstria de estudos
pela indstria da indstria ou institucional peridicos indstria
farmacutica ou cientficos
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de equipamentos patrocinados
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relacionados pela indstria
questo equipamentos
diretriz em
questo
Novartis, Biolab, Novartis, Novartis,

AstraZeneca, Biolab, Astra Biolab, Astra
Andrea A. Brando Novartis No No No
EMS, Daiichi Zeneca, Daiichi Zeneca, Daiichi
Sankyo Sankyo Sankyo
Baldacci,
Audes Magalhes Daich- Sankyo,
No No No No No No
Feitosa Novartis,
Sandoz
Cibele I. Saad Rodrigues No No No No No No No
Sim. Torrent,
Frida L. Plavnik No No No No No No
entre outros.
Joo David de Souza

No No No No No No No
Neto
Jose Bonifcio Barbosa No No No No No No No
Baldacci,
Daich- Sankyo,
Luis Aparecido Bortolotto No No No No No No
Novartis,
Sandoz
Marco Antonio Mota Sim. AstraZeneca, AstraZeneca,
No No Omron No
Gomes Farmadeal Novartis, Biolab Novartis, Biolab
Oswaldo Passareli No No No No No No No
Laboratrios
Laboratrios Biolab;
Paulo Csar Veiga Servier;
- Biolab E Biolab No No Biosinttica; No
Jardim Astra-Zeneca;
Biosinttica Torrent
Eurofarma
Roberto Dischinger
No No No No Sim Sim No
Miranda
Tufik Jos Magalhes

No No No No No No No
Geleilete
Novartis,
Novartis, Pfizer,
Weimar Sebba No No No No Boehringer, No
Ach
Biolab, Sandoz
Diretrizes
Apresentao
Aps quatro anos passados desde a publicao das IV Diretrizes de Monitorizao Ambulatorial da Presso
Arterial (MAPA) e II Diretrizes de Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA), renem-se, novamente,
representantes das sociedades brasileiras de Cardiologia (SBC), de Hipertenso (SBH) e de Nefrologia (SBN) para
uma reviso e atualizao do documento, cabendo-me o privilgio de coordenar os trabalhos em geral.
A constituio dessa comisso est a seguir apresentada:
Coordenador
Fernando Nobre
Coordenador das Diretrizes de MAPA
Dcio Mion Jnior
Coordenador das Diretrizes de MRPA
Marco Antonio Mota Gomes
Comisso Organizadora
Marcus V. B. Malachias (SBC)
Celso Amodeo (SBC)
Frida L. Plavnik (SBH)
Andra A. Brando (SBH)
Cibele I. Saad Rodrigues (SBN)
Rogrio Baumgratz de Paula (SBN)
O processo para sua produo obedeceu a um cronograma de trabalho exclusivamente realizado via web com
dois grupos de trabalho voltados para cada um dos dois mtodos.
Aps um perodo longo de trabalho e discusses, apresentamos nesta publicao as V Diretrizes de MAPA e
III de MRPA.
Participaram experientes profissionais ligados a essas reas do conhecimento que ofereceram importantes
colaboraes para que se chegasse forma final ora apresentada.
Os grupos de trabalho foram assim constitudos:
Grupo de Trabalho MAPA

Coordenador: Dcio Mion Jnior
1. Alexandre Alessi (PR)
2. Angela Pierin (SP)
3. Carlos Alberto Machado (SP)
4. Celso Amodeo (SP)
5. Cludia Forjaz (SP)
6. Dante Marcelo A. Giorgi (SP)
7. Dcio Mion Jr. (SP)
8. Eduardo Cantoni Rosa (SP)
9. Giovnio Vieira Silva (SP)
10. Hilton Chaves Jr. (PE)
11. Jos Mrcio Ribeiro (MG)
12. Josiane Lima de Gusmo
13. Ktia Coelho Ortega (SP)
Arq Bras Cardiol 2011; 97(3 supl.3): 1-24 1

Diretrizes
14. Lilian Soares da Costa

15. Marcus V. B. Malachias (MG)
16. Maurcio Wajngarten (SP)
17. Miguel Gus (RS)
18. Osvaldo Kohlmann Jr. (SP)
19. Rogrio P. Baumgarten (PR)
20. Sebastio Ferreira Filho (MG)
21. Vera Koch (SP)
MRPA
Coordenador: Marco Antonio Mota Gomes (AL)
1. Andrea A. Brando (RJ)
2. Audes Magalhes Feitosa (PE)
3. Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS)
4. Cibele I. Saad Rodrigues (SP)
5. Frida L. Plavnik (SP)
6. Joo David da Silva Neto (CE)
7. Jose Bonifcio Barbosa (MA)
8. Jos Eduardo Barbosa (RS)
9. Luiz Aparecido Bortolotto (SP)
10. Marco Antonio Mota Gomes (AL)
11. Osvaldo Passareli (SP)
12. Paulo Csar Veiga Jardim (GO)
13. Roberto Dischinger Miranda (SP)
14. Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP)
15. Weimar Sebba (GO)
Esperamos que as Diretrizes de MAPA V e MRPA III atendam aos anseios de todos os que utilizam esses
importantes mtodos em sua prtica clnica diria.
Fernando Nobre
2 Arq Bras Cardiol 2011; 97(3 supl.3): 1-24

Diretrizes
Parte 1 - Introduo e conceitos bsicos Entre outras, essas so razes para a necessidade de
obteno de medidas da PA por meio de outros mtodos
capazes de abstrair esses erros e criar condies que
1. Comportamento fisiolgico da presso propiciem uma medida de presso arterial que reflita, com
arterial nas 24 horas segurana e fidelidade, o seu real comportamento.
A presso arterial (PA) varia em virtude da interao de Este documento estabelece as normas para a realizao
fatores neuro-humorais, comportamentais e ambientais de dois desses mtodos de maior utilizao na prtica clnica:
(Tabela 1)1. Existe uma variao contnua da PA batimento a Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial de 24 horas
batimento, de acordo com as atividades do indivduo, e em (MAPA) e Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA).
hipertensos, essa variabilidade apresenta maior amplitude do
que em normotensos e est relacionada a pior prognstico.
Durante o perodo de viglia, esses valores so maiores do 4. Equipamentos para realizao de
que os obtidos durante o sono. MAPA e de MRPA
As consideraes a seguir apresentadas devem ser
Tabela 1 - Variaes da presso arterial (mmHg), de acordo com cuidadosamente obedecidas para que os equipamentos
vrias situaes e atividades utilizados para a realizao dos exames de MAPA e de MRPA
atendam s normas internacionalmente recomendadas.
Presso Presso
Atividades
sistlica diastlica
4.1. Validao
Reunies + 20,2 + 15,0
Os aparelhos de MAPA e de MRPA so considerados
Trabalho + 16,0 + 13,0 validados quando submetidos aos protocolos de validao e
Caminhar + 12,0 + 5,5 por esses aprovados. Existem protocolos bem definidos para
Vestir + 11,5 + 9,7
a validao dos aparelhos4, tais como o da Association for
the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI),que
Tarefas domsticas + 10,7 + 6,7 classifica o equipamento em aprovado ou reprovado, ou
Telefonar + 9,5 + 7,2 o da British Hypertension Society (BHS), que estabelece
Conversar
graus de A at D e considera o equipamento validado
+ 6,7 + 6,7
quando recebe graus A ou B para as presses sistlica e
Assistir TV + 0,3 + 1,1 diastlica. importante verificar se o equipamento a ser
Repouso 0 0 adquirido est validado, por meio de consulta a: www.
Dormir
eshonline.org, www.hyp.ac.uk/bhs/bp_monitors/automatic.
- 10,0 - 7,6
htm ou www.dableducational.com/sphygmomanometers/
devices_3_abpm.html (Grau de Recomendao I Nvel
de Evidncia B).
2. Registro da presso arterial
O registro da PA pode ser realizado por mtodo direto ou
4.2. Calibrao
intra-arterial e mtodos indiretos, sendo os mais empregados:
a) Mtodo auscultatrio: identifica pela ausculta o A calibrao deve ser realizada pelo fornecedor ou seu
aparecimento e o desaparecimento dos rudos de Korotkoff, representante, no mnimo, anualmente ou de acordo com
que correspondem, respectivamente, s presses arteriais a recomendao do fabricante (Grau de Recomendao I
sistlica e diastlica; Nvel de Evidncia D). Tambm deve ser executada sempre
que for identificada discrepncia maior do que 5 mmHg
b) Mtodo oscilomtrico: identifica, por oscilometria, entre as medidas obtidas pelo aparelho e as registradas em
o ponto de oscilao mxima que corresponde PA mdia
aparelho de coluna de mercrio calibrado, por meio de
e determina, por meio de algoritmos, as presses arteriais
um conector em Y, procedimento que deve ser realizado,
sistlica e diastlica2.
pelo menos, a cada seis meses (Grau de Recomendao
IIa Nvel de Evidncia D).
3. Medida da presso arterial casual no
consultrio 4.3. Manguitos
A medida da PA casual no consultrio, apesar de Recomenda-se o uso de manguitos adequados
considerada procedimento-padro para o diagnstico circunferncia do brao (Tabela 2) e originais do fabricante
de hipertenso arterial e para o seguimento de pacientes do aparelho 3 (Grau de Recomendao I Nvel de
hipertensos 3, est sujeita a inmeros fatores de erro, Evidncia B). No se recomenda o uso de tabelas de
destacando-se a influncia do observador e do ambiente correo nem a colocao do manguito em antebrao (Grau
onde a medida realizada. Alm disso, propicia um nmero de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B).
reduzido de leituras que no apresentam boa reprodutibilidade Alguns conceitos fundamentais e relacionados com as
em longo prazo (Grau de Recomendao I Nvel de medidas de PA fora do consultrio, quer pela MAPA, quer
Evidncia A). pela MRPA, precisam ser conhecidos e esto definidos a seguir.

Diretrizes
Tabela 2 - Dimenses aceitveis da bolsa de borracha para braos A normotenso se caracteriza por valores normais
de diferentes tamanhos3 de PA no consultrio (< 140/90 mmHg) e na MAPA de
24 horas ( 125/75 mmHg) ou na MRPA ( 130/85
Denominao Circunferncia Largura do Comprimento mmHg), enquanto a hipertenso se caracteriza por valores
do manguito do brao (cm) manguito (cm) da bolsa (cm) anormais da PA no consultrio (140/90 mmHg) e na
Criana 6-15 5 15 MAPA ou na MRPA ( 130/85 mmHg).
Infantil 16-21 8 21 Define-se efeito do avental branco como o valor
Adulto pequeno 22-26 10 24 referente diferena entre a medida da presso arterial
no consultrio e a mdia da MAPA na viglia ou MRPA,
Adulto 27-34 13 30
sem que haja mudana no diagnstico de normotenso
Adulto grande 35-44 16 38 ou hipertenso. Considera-se efeito do avental branco
Coxa 45-52 20 42 significativo quando essa diferena for superior a 20
e 10 mmHg, respectivamente, nas presses sistlica e
diastlica7.
A hipertenso do avental branco ocorre quando h
5. Fenmeno do avental branco: efeito, valores anormais na medida da PA no consultrio (
hipertenso e normotenso do avental 140/90 mmHg) e valores normais de presso arterial pela
MAPA durante o perodo de viglia ( 130/85 mmHg) ou
branco pela MRPA ( 130/85 mmHg).
Os valores da PA medida em consultrio podem ser
importante observar que nessa condio ocorre
maiores, semelhantes ou menores do que os obtidos durante a
mudana de diagnstico de normotenso fora do
viglia pela MAPA ou pela MRPA. Essas diferenas possibilitam
consultrio para hipertenso no consultrio.
a classificao dos pacientes em quatro diferentes categorias
(Figura 1): normotenso, hipertenso, hipertenso do avental A hipertenso mascarada ocorre quando h valores
branco (hipertenso isolada de consultrio)5 e hipertenso normais na medida da PA no consultrio (< 140/90
mascarada (normotenso do avental branco)6. mmHg) e valores anormais de presso arterial pela
MAPA durante o perodo de viglia (> 130/85 mmHg)
ou MRPA (> 130/85 mmHg). Nessa condio, tambm
acontece mudana de diagnstico de hipertenso fora do
consultrio para normotenso no consultrio.
Nas Diretrizes Brasileiras de Hipertenso VI (DBH VI),
utilizando-se os critrios de normalidade para medidas
de consultrio, MAPA, MRPA, e tambm para as medidas
realizadas pelo prprio paciente, identificadas como
Automedida de Presso Arterial (AMPA), a classificao
dos diversos comportamentos da PA pode ser definida
como expresso na Tabela 3.
5.1. Significado clnico e prognstico da hipertenso do

avental branco
As caractersticas que orientam a pesquisa para o seu
diagnstico so: jovens ou idosos, sexo feminino, relato de
Fig. 1 - Efeito, hipertenso e normotenso do avental branco, esquema medidas normais fora do consultrio e hipertenso estgio I
modificado da referncia indicada. [Adaptado de Nobre F, Coelho EB. Trs sem leso de rgo-alvo.
dcadas de MAPA monitorizao ambulatorial da presso arterial de 24
horas: mudanas de paradigmas no diagnstico e tratamento da hipertenso
Alguns estudos apontam que a hipertenso do avental
arterial. Arq Bras Cardiol. 2003;81(4):428-34] branco apresenta risco cardiovascular intermedirio
Tabela 3 - Valores de presso arterial no consultrio, MAPA, AMPA (automedida da presso arterial) e MRPA que caracterizam efeito do
avental branco, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada
Consultrio MAPA viglia25 AMPA MRPA

Normotenso ou hipertenso controlada < 140/90 130/85 130/85 130/85
Hipertenso 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85
Hipertenso do avental branco 140/90 130/85 130/85 130/85
Hipertenso mascarada < 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85

Diretrizes
entre normotenso e hipertenso verdadeira, porm realizao desses exames. Essas orientaes bsicas esto
mais prximo ao risco dos normotensos 8-10 (Grau de apontadas a seguir.
Recomendao IIb Nvel de Evidncia B). Ainda que
no existam evidncias de benefcios de intervenes
medicamentosas nesse grupo, os pacientes devem 6. Estabelecimento de um servio de MAPA
ser considerados no contexto do risco cardiovascular Para criar e dar continuidade a um servio de MAPA,
global, devendo permanecer em seguimento clnico com pblico ou privado, localizado em consultrio, ambulatrio
orientaes de mudanas de estilo de vida. ou centro diagnstico, deve-se atender a alguns princpios
bsicos como definidos na Tabela 4.
5.2. Significado clnico e prognstico da hipertenso
mascarada ou normotenso do avental branco
As caractersticas que orientam a pesquisa para Tabela 4 - Condies indispensveis para a criao de servios de
diagnstico nessa situao so: jovens com PA casual normal MAPA ou MRPA
ou limtrofe e hipertrofia de ventrculo esquerdo, pais
hipertensos, relato de medidas ocasionalmente elevadas Local apropriado
fora do consultrio e risco cardiovascular elevado11. Alguns
Pessoal treinado
estudos sugerem que tais pacientes tm maior prevalncia
de leses de rgos-alvo do que indivduos normotensos, Equipamentos validados
mas h divergncias a esse respeito12. Equipamentos calibrados
Por fim, considerados esses aspectos gerais, comuns Manguitos de acordo com as necessidades individuais
MAPA e MRPA, devem-se considerar alguns pontos Mdico responsvel com conhecimentos especficos nos mtodos
necessrios para orientar a constituio de um servio para
Referncias
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of maximum oscillations in cuff pressure in the indirect measurement of evidence and clinical implications. Hypertension 2000; 35(3):844-51.
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Sociedade Brasileira de Nefrologia. IV Diretrizes brasileiras de hipertenso
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blood pressure (reversed white coat condition) in a general population. J
Hypertens 2005; 23(3):513-20.

Diretrizes
Parte 2 - V Diretrizes Brasileiras de como atenuao do efeito do observador sobre a PA,

eliminao do vis de registro, obteno de valores que
Monitorizao Ambulatorial da Presso mais se aproximam aos da PA habitual dos indivduos,
Arterial (MAPA) possibilidade de avaliao do efeito da presso durante
o sono e na elevao matinal e avaliao da resposta
1. Definio de monitorizao ambulatorial teraputica durante as 24 horas. A MAPA indicada
na avaliao de algumas situaes clnicas (Tabela 5),
da presso arterial devendo-se considerar suas vantagens (Tabela 6), utilidades
MAPA o mtodo que permite o registro indireto e (Tabela 7) e limitaes (Tabela 8).
intermitente da PA durante 24 horas, ou mais, enquanto o
paciente realiza suas atividades habituais na viglia e durante o 2.1. Reprodutibilidade do mtodo
sono. A MAPA deve fazer parte do fluxograma para diagnstico
A MAPA um exame que apresenta boa reprodutibilidade
da hipertenso arterial.
(Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia C). Os valores
da presso arterial sistlica, diastlica e mdia, bem como
2. Indicaes, vantagens e limitaes a frequncia cardaca obtida em 24 horas, viglia e sono,
Existem evidncias de que as variveis obtidas pela apresentam resultados semelhantes em exames consecutivos,
MAPA possibilitam estabelecer melhor o prognstico dos realizados em curto intervalo de tempo5-7.
desfechos primrios, ou seja, eventos cardiovasculares A reprodutibilidade do descenso da presso arterial durante
maiores, tais como infarto do miocrdio e acidente vascular o sono questionada na literatura, por causa da probabilidade
enceflico, quando comparadas s medidas casuais de de 30% a 50% dos indivduos mudarem de estado em
consultrio da presso arterial1-4. Alm disso, apresentam exames subsequentes8,9. Entretanto, foi verificado que a
algumas vantagens potenciais em relao medida casual, reprodutibilidade dos padres de descenso (presente, ausente
ou atenuado) bem demonstrada quando se utilizam valores
percentuais contnuos, em vez de valores arbitrrios (10%)10.
Tabela 5 - Indicaes principais para o uso da MAPA

Tabela 7 - Utilidades da MAPA
Suspeita de hipertenso do avental branco (Grau de Recomendao I Nvel
de Evidncia A) Diagnstico da hipertenso do avental branco em pacientes com hipertenso
Avaliao de normotensos no consultrio com leso de rgos-alvo, ou de consultrio, mas sem leses em rgos-alvo (LOA)*
seja, suspeita de hipertenso mascarada (Grau de Recomendao I Nvel de Diagnstico de hipertenso limtrofe sem LOA
Evidncia A)
Avaliao de hipertenso refratria*
Avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva:
a) Quando a PA casual permanecer elevada apesar da otimizao do Avaliao de hipertenso episdica*
tratamento anti-hipertensivo para diagnstico de hipertenso arterial resistente Sintomas de hipotenso*
(Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B) ou efeito do avental
branco (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B), ou Deciso sobre o tratamento de hipertenso arterial em idosos
b) Quando a presso arterial casual estiver controlada e houver indcios Identificao de hipertenso noturna*
da persistncia (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B), ou
progresso (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B) de leso de Manejo da hipertenso durante a gravidez
rgos-alvo Avaliao da eficcia anti-hipertensiva na clnica ou em pesquisa
Avaliao de sintomas, principalmente hipotenso (Grau de Recomendao * Situaes em que a MAPA poder ser repetida (Curr Probl Cardiol. 2007;32:201-
I Nvel de Evidncia D) 59) reforando as vantagens da aplicao do mtodo)
Tabela 6 - Principais vantagens para o uso da MAPA
Obteno de mltiplas medidas nas 24 horas Tabela 8 - Principais limitaes para o uso da MAPA (Curr Probl Cardiol.
2007;32:201-59) reforando as vantagens da aplicao do mtodo)
Avaliao da PA durante as atividades cotidianas
Avaliao da PA durante o sono (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D)
Avaliao do padro circadiano da PA Braos que no permitam ajuste adequado do manguito
Avaliao das mdias, cargas e variabilidade da PA Valores muito elevados de PA sistlica
Identificao da reao de alarme Situaes clnicas associadas a distrbios de movimento (parkinsonismo, por
exemplo)
Atenuao do efeito placebo
Pulsos muito irregulares, decorrentes de arritmias cardacas (fibrilao e flutter
Avaliao do efeito anti-hipertensivo nas 24 horas atriais)
Possibilidade de estratificao de risco Hiato auscultatrio quando empregado mtodo auscultatrio

Diretrizes
3. Aspectos indispensveis para e interpretado em uma central por especialistas. Esse

procedimento, j amplamente usado em alguns pases
constituio de um servio
europeus, est comeando a ser tambm utilizado no Brasil.
Para criar e dar continuidade a um servio de MAPA,
pblico ou privado, localizado em consultrio, ambulatrio Deve-se considerar, entretanto, a expertise dos profissionais
ou centro diagnstico, devem ser atendidos alguns princpios envolvidos nesse tipo de atividade para sua confiabilidade.
bsicos, como j definidos na Parte I, Tabela 4, que a seguir
sero detalhados. 3.2. Pessoal tcnico
A instalao do monitor e a orientao do paciente
3.1. Equipamentos podem ser realizadas por enfermeiro ou tcnico habilitado,
Os mais utilizados so os que empregam o mtodo desde que devidamente treinado e constantemente
oscilomtrico com manguito aplicado no brao. atualizado.
Os aparelhos de pulso no devem ser usados para
MAPA de 24 horas, por no haver validao para esse
tipo de equipamento (Grau de Recomendao III
4. Orientaes aos pacientes
Nvel de Evidncia D). Orientaes para o agendamento da MAPA (Tabela 9),
protocolo de instalao (Tabela 10), protocolo de
orientao para o preenchimento adequado do dirio de
3.1.1. Monitores atividades (Tabela 11) e protocolo de retirada (Tabela 12)
Os aparelhos de MAPA so considerados validados so fundamentais para a boa qualidade do exame. Por essa
quando submetidos aos protocolos de validao e por esses razo, as recomendaes fornecidas aos pacientes devem
aprovados. Revejam-se as orientaes na Parte I, item 4.1, ser detalhadas e claras. Um telefone para contato disponvel
deste documento. 24 horas desejvel para o esclarecimento de dvidas e
para soluo de eventuais problemas, como incmodo
3.1.2. Manguitos excessivo, reaes alrgicas, edemas, entre outros.
Recomenda-se o uso de manguitos originais do fabricante
adequados ao tamanho do brao, com largura correspondente
a 40% da circunferncia, envolvendo pelo menos dois teros
Tabela 10 - Protocolo de instalao Parte 1
do brao (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B).
Revejam-se informaes sobre essas orientaes na Parte I, Explicar detalhadamente como ser o exame e recomendar a
item 4.2, e Tabela 2. manuteno das atividades habituais durante o perodo em que ele estar
sendo realizado;
Recomendar o seguimento da orientao mdica quanto ao uso das
3.1.3. Computadores medicaes;
H necessidade de dispor de computador com Orientar para que no sejam realizados exerccios fsicos durante a
caractersticas mnimas para suportar as necessidades do execuo do exame;
software a ser utilizado. Medir o peso e a estatura, especialmente em crianas e adolescentes;
A telemedicina um recurso que pode ser amplamente Medir a circunferncia do brao e selecionar o manguito com largura e
utilizado para avaliao dos dados da MAPA. O sistema comprimento adequados;
permite que o exame possa ser enviado por via eletrnica Medir a PA na posio sentada aps 5 minutos de repouso em ambos os
braos antes da instalao do aparelho com esfigmomanmetro calibrado,
assim como em posio ortosttica, principalmente em idosos;
Tabela 9 - Orientaes para o agendamento da MAPA Instalar o manguito no brao no dominante se a diferena da PA
sistlica for menor que 10 mmHg. Quando maior ou igual a 10 mmHg, usar
o manguito no brao com maior PA sistlica;
Realizar a MAPA, preferencialmente, em dia representativo das
atividades habituais; Posicionar o manguito 2 a 3 cm acima da fossa cubital, seguindo a
orientao especfica do equipamento em uso;
Vestir camisa de manga larga para no limitar o movimento dos braos;
as mulheres devem evitar o uso de vestido; Programar o monitor seguindo as informaes do paciente para
a definio dos perodos de viglia e sono. Seguir as orientaes
Seguir a orientao do mdico-assistente sobre a(s) medicao(es) de estabelecidas no item 5, Protocolo para a realizao do exame;
uso crnico;
Aps a colocao do equipamento, comparar a medida obtida
Evitar a execuo de exerccio fsico nas 24 horas que precedem o pelo monitor de MAPA com a medida obtida previamente com o
exame em pacientes que no o pratiquem regularmente; esfigmomanmetro, certificando-se de que as diferenas no sejam
Trazer lista de medicamentos em uso com doses e horrios da superiores a 5 mmHg;
prescrio; Certificar-se de que o paciente compreendeu claramente todas as
Tomar banho antes do exame, pois no ser permitido faz-lo durante o orientaes e que est seguro para contribuir adequadamente para a
procedimento; realizao do exame;
Informar que o monitor ser fixado na cintura por meio de um cinto. Fazer, pelo menos, duas medidas de teste antes de liberar o paciente.

Diretrizes
5. Protocolo para realizao do exame Em geral, na maioria dos servios, so programadas

medidas durante a viglia a cada 15 ou 20 minutos,
Recomenda-se que o aparelho seja programado para medir a
enquanto durante o sono elas so feitas com intervalos de
PA no mnimo a cada 30 minutos, de forma que, ao final das 24
20 ou 30 minutos.
horas, obtenham-se, ao menos, 16 medidas vlidas no perodo
da viglia e 8 durante o sono (Grau de Recomendao I Nvel
de Evidncia B)11,12. 6. Emisso de laudo e interpretao dos
No entanto, a juzo clnico, ante a possibilidade de perdas resultados
de medidas ou com o objetivo de avaliar sintomas, pode-se O relatrio da MAPA deve conter, obrigatoriamente,
recomendar a realizao de um nmero maior de medidas. os itens apontados na Tabela 14 (Grau de Recomendao
Dependendo tambm do objetivo do exame, por exemplo, IIa Nvel de Evidncia D)13.
avaliar um subperodo das 24 horas, um nmero maior de
No devem ser estabelecidos, em conformidade
medidas que o preconizado, portanto em intervalos de tempo
com as informaes hoje disponveis, diagnsticos de
menores, poder ser feito.
normotenso, hipertenso arterial, hipertenso do avental
Dependendo tambm do objetivo do exame, como avaliar branco ou normotenso do avental (hipertenso mascarada)
um subperodo das 24 horas, um nmero de medidas abaixo do utilizando-se a MAPA, pois esses so diagnsticos clnicos
preconizado pode ser aceito. (Grau de Recomendao Ia Nvel de Evidncia A).
Na concluso, deve constar: Comportamento normal ou
anormal da PA nas 24 horas, ou em subperodos, baseado
Tabela 11 - Protocolo de instalao Parte 2, instrues ao paciente nas mdias de presso arterial, quando o exame tiver
como objetivo avaliar as variaes da PA. Se o objetivo do
Explicar exame for avaliar a eficcia de determinado tratamento
Que no ser permitido tomar banho durante o perodo do exame; anti-hipertensivo em uso, deve-se limitar a definir que
Como desinsuflar manualmente o manguito e como acionar uma medida manual
o tratamento referido sugere adequado ou inadequado
em caso de necessidade ou presena de sintomas; controle da PA nas 24 horas, devendo ser relatados todos
Que o brao deve ficar imvel e relaxado ao longo do corpo durante as medidas;
os medicamentos em uso (anti-hipertensivos ou no) (Grau
de Recomendao IIa Nvel de Evidncia D).
O eventual reajuste do manguito ao longo do dia e a colocao do monitor sob o
travesseiro durante o perodo de sono;
Para no se deitar sobre o brao que est com o manguito instalado;
Sobre o preenchimento correto do dirio, enfatizando sua importncia. Tabela 13 - Protocolo para a retirada do aparelho
Recomendar
Conferir o preenchimento do dirio com o paciente, especialmente no que
Que o monitor no seja desconectado e o manguito no seja trocado de brao;
se refere aos horrios de tomada das medicaes, a durao e qualidade
Que o indivduo mantenha suas atividades habituais durante o exame. do sono, e o relato dos acontecimentos ocasionais
Fazer a anlise subjetiva da qualidade das atividades exercidas no perodo
de monitorao (se manteve atividades regulares, se sentiu limitao de
suas atividades por incmodo com as insuflaes, entre outros). Esses
Tabela 12 - Protocolo para o preenchimento do dirio de atividades fatos devem ser considerados na interpretao e emisso do laudo
Verificar o nmero de leituras vlidas durante a viglia e o sono. Informar ao
Orientaes gerais paciente sobre a necessidade de repetir o exame
Todos os relatos anotados no dirio devem ser sincronizados com o horrio
mostrado pelo monitor;
Especificar horrios e atividades realizadas nas 24 horas: profissionais,
domsticas, escolares, fsicas e de repouso. Tabela 14 - Itens que necessariamente devero constar em um
Orientaes especficas relatrio de MAPA
Anotar:
Data e horrio de incio e trmino do exame
Nome, dose e horrio das medicaes utilizadas durante o exame;
Nmero e porcentagem das medidas realizadas e das efetivamente vlidas
Horrio das refeies, incluindo o consumo de lcool, caf e cigarros e
quantidade; Mdias de presso arterial sistlica nas 24h, viglia e sono
Horrios em trnsito e meios de locomoo; Mdias de presso arterial diastlica nas 24h, viglia e sono
Ocorrncia e horrios de eventos estressantes; Comportamento da presso arterial entre a viglia e o sono
Presena de sintomas, preferencialmente, com horrios de incio e trmino e Picos de presso arterial
medida tomada para sua resoluo;
Episdios de hipotenso
Horrios em que dormiu e acordou, inclusive durante o dia (sesta) e
Correlao entre atividades, sintomas e medicamentos
qualidade do sono, identificando-o como bom, regular e ruim, segundo sua
percepo. Concluso

Diretrizes
Outras eventuais indicaes do exame, alm dessas ambulatorial correspondem aos anormais da IV Diretriz
duas mais frequentes referidas, devero ter interpretao de MAPA: 24 horas 130 x 80 mmHg, viglia 135 x 85
individualizada. mmHg e sono 120 x 70 mmHg. Assim, esses devero ser
os valores utilizados na interpretao dos exames.
6.1. Critrios mnimos de qualidade do exame importante salientar que no existem estudos
Para um exame ser considerado vlido para interpretao longitudinais com o uso da MAPA na populao brasileira.
adequada, dever apresentar um nmero mnimo de As mdias de presses sistlicas e diastlicas obtidas
medidas vlidas 16 na viglia e 8 durante o perodo durante a viglia so geralmente menores do que as obtidas
de sono (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia pelas medidas casuais ou de consultrio2-4.
B)11. Exames com 20% ou mais de excluses de medidas, Perodos especficos, tais como as primeiras horas aps
manuais e/ou automticas, so, provavelmente, resultantes o despertar ou durante a sesta, tm importncia clnica
de problemas tcnicos do aparelho ou falta de colaborao ainda a ser estabelecida. Em hipertensos idosos japoneses,
do paciente. foi demonstrado que a elevao rpida da presso nas
Em determinadas situaes, tais como perdas de medidas duas primeiras horas aps o despertar associou-se com
em horrios no relevantes, a juzo clnico, um nmero de maior incidncia de acidente vascular enceflico (Grau de
medidas abaixo do preconizado pode ser aceitvel (Grau Recomendao IIb Nvel de Evidncia B)15.
de Recomendao IIb Nvel de Evidncia D).
6.2.2. Cargas de presso e reas sob as curvas
6.2. Valores referenciais de normalidade Embora tenha definio proposta desde 198816 como
porcentagens de medidas acima dos valores de referncia,
as cargas de presso arterial suportam vrias crticas. Dentre
6.2.1. Mdias de presso arterial nas 24 horas ou em
elas, uma das mais consistentes est relacionada ao fato
subperodos
de que o mesmo valor de cargas de presso arterial pode
Dentre os parmetros obtidos pela MAPA, as mdias significar diferentes comportamentos estimados pelas
de PA so os mais consistentes para serem analisados, mdias de PA.
por apresentarem correlao com diagnstico, leso em
Mesmo havendo documentao sobre a relao direta
rgos-alvo e prognstico cardiovascular, tendo sido o
entre valores de cargas de PA, especialmente acima de 50%,
nico parmetro relacionado mortalidade1,2. As anlises
e leses em rgos-alvo, h a tendncia, nas mais recentes
dos perodos de 24 horas, viglia e sono so consideradas
diretrizes de MAPA, de no ser considerado esse parmetro
essenciais para avaliao das mdias de PA (Grau de
na interpretao do exame (Grau de Recomendao IIa
Recomendao IIa Nvel de Evidncia B).
Nvel de Evidncia B)17,18.
Com base nos dados do International Database on
Embora haja sugestes de utilidade do clculo das reas
Ambulatory blood pressure monitoring in relation to
sob as curvas na avaliao do comportamento da presso
Cardiovascular Outcomes (IDACO)14, a Tabela 15 exibe
arterial pela MAPA, ainda h necessidade de estudos
a classificao do comportamento da presso arterial na
comprovando a sua aplicao (Grau de Recomendao
MAPA (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia B). IIa Nvel de Evidncia B)19.
Os valores compreendidos entre a classificao normal J foram determinadas, entretanto, relaes matemticas
e a de hipertenso ambulatorial, denominados limtrofes, entre as cargas de presso arterial, reas sob as curvas e
apesar de anormais, no apresentam evidncias de mdias de PA, bem como suas correlaes com ndice de
benefcio de interveno, que dever ser considerada, massa do ventrculo esquerdo, estabelecendo-se que os trs
individualmente, de acordo com a categoria de risco parmetros podem, igualmente, refletir o comportamento
cardiovascular do paciente. Os valores de hipertenso da PA nas 24 horas. Resta, porm, definir o real papel que
essas variveis podem desempenhar na interpretao dos
exames de MAPA de 24 horas19.
Tabela 15 - Classificao do comportamento da presso arterial na
MAPA para indivduos maiores de 18 anos* 6.2.3. Presso arterial mdia, presso de pulso e
variabilidade
Comportamento da
PA ambulatorial
24h Viglia Sono A presso arterial mdia obtida pelo exame, entretanto
sua aplicabilidade tem sido restrita pesquisa clnica.
timo < 115/75 < 120/80 < 100/65
A despeito da grande importncia clnica que se tem
Normal < 125/75 < 130/85 < 110/70
dado presso de pulso (PP), com base nas medidas
Anormal casuais, com fortes evidncias de implicaes relacionadas
Limtrofe 126-129/76-79 131-139 111-119 ao prognstico, no h, at o momento, critrios para a
interpretao desse parmetro pela MAPA, nem valores
Hipertenso
130/80 140/85 120/70 considerados anormais. Entretanto, ainda que em estudo
ambulatorial
com nmero limitado de pacientes, h indcios de que a
* Segundo a referncia 14.
PP obtida por esse mtodo tambm pode ter implicaes

Diretrizes
com o prognstico (Grau de Recomendao IIa Nvel de 6.3.3. Comportamento da presso arterial diastlica nas
Evidncia B)20,21. 24 horas, viglia e sono
Sabe-se que a variabilidade da presso arterial tem correlao Colocar os valores obtidos das mdias de Presso Arterial
direta com eventos cardiovasculares e o desenvolvimento de Diastlica (PAD) durante 24horas, viglia e sono, assim como
leso em rgos-alvo. Contudo, a avaliao apropriada da os respectivos valores normais. As mdias de PAD obtidas nas
variabilidade somente possvel por meio do registro contnuo 24 horas, viglia e sono, apresentam direta correlao com
da presso arterial (batimento a batimento), o que no obtido desfechos cardiovasculares fatais e no fatais14,26,27.
pelo mtodo usual de registro da PA em 24 horas. O desvio- Para facilitar a interpretao, pode ser inserida uma tabela
padro das mdias de presso arterial no deve ser utilizado com a visualizao dos valores obtidos pelo paciente e dos
como indicativo da variabilidade da PA, porque, at o momento, valores normais, conforme a Tabela 16.
no h critrios de normalidade para sua interpretao (Grau de
Recomendao III Nvel de Evidncia D)22.
6.3.4. Comportamento da presso arterial entre os
perodos de viglia e sono
6.2.4. Frequncia cardaca
fundamental para a definio dos perodos de viglia e
Apesar de registrarem a frequncia cardaca, os equipamentos de sono a anotao precisa dos horrios em que o indivduo
utilizados para a MAPA no so apropriados para a obteno submetido ao exame dormiu e acordou. Esses dados devem
desse parmetro, no devendo, portanto, ser considerados, estar claramente anotados no dirio de atividades. A qualidade
exceto nos equipamentos capazes de registrar simultaneamente do sono referida pelo paciente na vigncia do exame deve ser
o eletrocardiograma em 24 horas (Grau de Recomendao III considerada no momento da interpretao das variaes das
Nvel de Evidncia D)23. presses entre viglia e sono (Grau de Recomendao I Nvel
de Evidncia C).
6.3. Dados indispensveis para produo de laudos de MAPA Fisiologicamente, esperado que haja queda das presses
sistlica e diastlica durante o sono quando esse perodo
6.3.1. Qualidade do exame comparado com o de viglia. Foi observado em hipertensos que
descenso inferior a 10% est relacionado a pior prognstico
No incio do laudo, devero constar data e horrio do incio
cardiovascular28. Em idosos hipertensos com descenso superior a
do exame, programao de intervalo das medidas durante a
20% foi igualmente observado aumento do risco cardiovascular,
viglia e o sono, durao, nmero e porcentagem de medidas
especialmente para a ocorrncia de acidente vascular
vlidas. Caso haja algum perodo sem medidas, esse fato
enceflico29. Entretanto, mais recentemente se constatou que
dever ser descrito acrescido da informao se houve ou no
pacientes com descenso acima de 20% apresentaram risco de
comprometimento para a anlise do exame.
mortalidade semelhante aos pacientes com descenso presente
e dentro dos valores considerados normais30. Neste estudo, os
6.3.2. Comportamento da presso arterial sistlica nas pacientes com descenso da presso durante o sono atenuado
24 horas, viglia e sono (entre 0 e 10%) ou ausente apresentaram mortalidade maior
Colocar os valores obtidos para as mdias de presso do que aqueles com descenso entre 10% e 20%.
arterial sistlica (PAS) durante o perodo de 24 horas, viglia Vale lembrar que a inverso do comportamento fisiolgico
e sono, assim como os respectivos valores considerados da PA viglia-sono, a ausncia de descenso ou a ascenso da
normais. As mdias dos valores da presso arterial sistlica PA podem estar relacionadas a determinadas condies, tais
obtidas nas 24 horas, viglia e sono pela MAPA apresentam como: distrbio do sono provocado pelo exame, controle
correlaes consistentes com leses de rgos-alvo, morbidade inadequado da PA em pacientes tratados, em alguns tipos
e mortalidade cardiovascular24. de hipertenso secundria, apneia do sono, disautonomia e
Tanto hipertensos no tratados quanto aqueles sob tratamento uso de alguns medicamentos, por exemplo, a ciclosporina.
mostraram boa correlao com desfechos e mortalidade A variao da PA entre os perodos de viglia e sono
cardiovascular com os valores obtidos pelas mdias de presso pode ser expressa em valores absolutos (mdia da presso
arterial sistlica ambulatorial de 24 horas, viglia e sono14,25-27. da viglia mdia da presso do sono), relao sono-viglia
(mdia da presso do sono/mdia da presso da viglia x
100) ou em valores porcentuais (mdia da presso da viglia
Tabela 16 - Valores mdios das presses arteriais sistlica e mdia da presso do sono/mdia da presso da viglia
diastlica obtidos no paciente durante o exame e de valores de x 100). A Tabela 17 mostra a classificao das possveis
normalidade pela MAPA utilizados na interpretao dos exames variaes da presso arterial entre os perodos de viglia e
sono28 (Grau de Recomendao IIa Nvel de Evidncia
Valores obtidos no Hipertenso B). Caso haja descenso de diferentes classificaes das
paciente ambulatorial14 PA sistlica e diastlica, o laudo dever descrev-lo
24 horas ---/--- 130/80 separadamente (Grau de Recomendao I Nvel de
Evidncia D).
Viglia ---/--- 140/85
Embora haja a demonstrao de que a elevao
Sono ---/--- 120/70
exacerbada da PA matinal seja determinante de pior

Diretrizes
Tabela 17 - Classificao do comportamento da presso arterial podem-se identificar com maior clareza vrios fenmenos
entre os perodos de viglia e sono, em valores percentuais28 que no so avaliados por outros mtodos de medida
da presso arterial, os quais podem ser o motivo para a
Descenso presente 10 20
solicitao do exame e devem constar no pedido17,32, por
exemplo:
Descenso ausente ou ascenso da PA 0
1. Suspeita de hipertenso do avental branco;
Atenuado > 0 e < 10
2. Suspeita de efeito do avental branco;
Descenso acentuado > 20%
3. Hipertenso resistente;
4. Suspeita de hipertenso mascarada;
5. Avaliao da eficcia do tratamento anti-hipertensivo;
prognstico para mortalidade e eventos cardiovasculares 31, 6. Suspeita de hipertenso durante o sono;
at o momento esse dado no foi incorporado ao laudo. 7. Avaliao do descenso da presso arterial durante
o sono;
6.3.5. Pico de presso 8. Hipertenso na gestao;
Na maioria das vezes, valores elevados e isolados da PA 9. Avaliao de sintomas;
correspondem a artefatos e no devem ser caracterizados 10. Identificao de possveis picos de presso;
como pico de presso. Podem configurar pico de presso
elevaes significativas em pelo menos duas medidas 11. Identificao de possveis episdios de hipotenso;
da presso arterial, de forma progressiva, atingindo um 12. Avaliao de episdios de sncope e lipotmia;
valor muito acima das elevaes anteriores e posteriores. 13. Avaliao de hipertensos limtrofes;
Dessa forma, ao se definir a existncia de um pico de
14. Avaliao de neuropatia autonmica;
presso, deve-se estabelecer o perodo de tempo em
que ele ocorreu. 15. Avaliao da presso arterial em idosos;
Elevaes da PA que no constituem picos de presso 16. Avaliao da presso arterial em diabticos;
arterial tambm podem ser descritas. 17. Identificao de possveis episdios de hipotenso
postural.
6.3.6. Hipotenso Quando o exame for solicitado para a avaliao da eficcia
do tratamento anti-hipertensivo, dever ser registrado no dirio
Episdios sintomticos de diminuio da PA podem ocorrer
do paciente se o(s) medicamento(s) foi(ram) tomado(s) no dia
nas seguintes situaes: uso de medicamentos, sncope,
da realizao do exame. No laudo, dever(o) constar o(s)
lipotmia, hipotenso postural, neuropatia autonmica e
medicamento(s) anti-hipertensivo(s) usado(s) pelo paciente, bem
diabete melito. Medidas isoladas e no correlacionadas com
como doses e horrios de uso.
sintomas, ainda que com acentuadas quedas da presso
arterial, tambm podem ser decorrentes de artefato tcnico.
Em hipertensos sob tratamento, as diminuies da PA 6.5. Concluso
induzidas por medicamentos podem ser prejudiciais para Na concluso, deve constar comportamento normal ou
os indivduos com circulao arterial comprometida, como anormal da presso arterial sistlica e/ou diastlica durante
coronarianos e com doena cerebrovascular. 24 horas nos pacientes para os quais o exame foi solicitado
para avaliao do comportamento da presso arterial e que
no estejam em uso regular de medicamentos para o controle
6.3.7. Correlaes entre atividades realizadas,
da PA. Tambm deve constar o comportamento do descenso
medicamentos utilizados e eventuais sintomas durante
das presses arteriais durante o sono: presente, atenuado,
o exame
ausente ou acentuado ou, caso o paciente esteja em uso de
Para a devida correlao de modificaes da PA com tratamento anti-hipertensivo, dever constar se a medicao
medicamentos utilizados, atividades e sintomas durante a referida sugere controle ou no das presses arteriais sistlica
realizao do exame, de crucial importncia o correto e diastlica durante os perodos de 24 horas, viglia e sono.
preenchimento do dirio de atividades pelo paciente,
com doses de medicamentos, horrios de tomadas, registro
das principais atividades como dormir, acordar, desjejum, 7. Aplicaes da monitorizao
almoo e jantar. Os sintomas devero ser mencionados, ambulatorial da presso arterial
assim como a hora em que ocorreram e a intensidade. No
laudo, deve ser mencionado se o sintoma descrito provocou 7.1. Para o estabelecimento do comportamento da
alguma variao da presso arterial. presso arterial
O comportamento da PA entre os perodos de viglia e sono
6.4. Motivo da solicitao do exame estritamente relacionado ao ciclo nictemrico e influenciado
A MAPA possibilita a avaliao de vrias medidas de por vrios ritmos circadianos endgenos, bem como por fatores
PA durante as atividades habituais dos indivduos. Assim, exgenos cclicos.

Diretrizes
Alguns grupos de indivduos e de doenas apresentam pacientes hipertensos sob tratamento. Essa prtica seria onerosa,
determinadas peculiaridades no comportamento da presso embora existam estudos disponveis sobre uma relao custo-
arterial que podem ser identificadas por padres especficos benefcio favorvel.
na MAPA. Por exemplo, pessoas com hipertenso arterial Apesar disso, nos ltimos anos, algumas indicaes da MAPA
secundria comumente apresentam-se com padro de curva para a orientao do tratamento anti-hipertensivo tm sido
com descenso da presso durante o sono ausente ou atenuado e preconizadas. Em estudo prospectivo em 1.963 hipertensos
elevao matinal exacerbada33; apneia do sono est relacionada acompanhados por um perodo mdio de cinco anos, foi
ausncia ou reduo de descenso da PA durante o sono com demonstrada a superioridade da MAPA na predio de eventos
variabilidade aumentada34. cardiovasculares, quando comparada a medidas de consultrio.
Nesse estudo, o incremento de um desvio-padro na presso
7.2. Para avaliao do prognstico de pacientes com arterial sistlica se associou a 34% de aumento do risco relativo
hipertenso arterial para eventos cardiovasculares25. Resultados similares foram
Diferentes parmetros obtidos pela MAPA podem ser obtidos em uma anlise ps-hoc na qual foram avaliados 790
utilizados na estratificao do risco cardiovascular. As mdias pacientes acompanhados por um perodo mdio de 3,7 anos.
de PA sistlica e diastlica de 24 horas, viglia e sono se Nesse estudo, o risco de eventos cardiovasculares foi inferior em
correlacionam mais fortemente com leses de rgos-alvo, hipertensos com controle adequado da presso arterial avaliado
morbidade e mortalidade do que as medidas casuais da por meio da MAPA, quando comparado ao controle obtido em
presso arterial. medidas isoladas de consultrio37.
Dados obtidos sobre o comportamento da PA durante o sono Em estudo conduzido em 78 centros de ateno primria
tambm tm demonstrado capacidade de fornecer informaes na Itlia, observou-se elevado grau de discrepncia entre
sobre o risco cardiovascular. Anlise prospectiva do conjunto medidas de consultrio e medidas obtidas pela MAPA em
de quatro ensaios clnicos reunindo aproximadamente 3.500 hipertensos supostamente controlados. Ao contrrio, em
pacientes acompanhados em mdia por seis anos demonstrou hipertensos com hipertenso no controlada em medidas
associao independente entre o aumento da PA sistlica durante de consultrio observou-se boa correlao com a MAPA.
o sono e a mortalidade cardiovascular35. Pacientes do sexo masculino, com idade at 65 anos, com
Em relao ao prognstico vinculado ao descenso viglia-sono, histria de consumo excessivo de lcool, diabticos e obesos
sabe-se que a sua intensidade mostra correlao inversa com foram os subgrupos que mais apresentaram dissociao entre
desfechos cardiovasculares. Assim, a cada 5% de incremento medidas casuais e por MAPA, portanto seriam candidatos
na relao viglia-sono da PA sistlica ou diastlica, observa- potenciais para a MAPA de 24 horas com vistas avaliao
se aumento de 20% na mortalidade cardiovascular, mesmo teraputica38. Resultados concordantes foram obtidos em
naqueles indivduos com valores de presso mdia normais uma anlise cross-sectional em 6.535 pacientes de alto risco
pela MAPA. A associao independente do padro de descenso cardiovascular39.
da presso arterial e eventos cardiovasculares foi igualmente Outra potencial situao diagnosticvel apenas por meio
demonstrada em coorte de hipertensos resistentes. Uma queda da MAPA a hipertenso isolada durante o sono, que est
da PA menor que 10% ou sua elevao durante o sono associou- associada a maior risco cardiovascular em hipertensos tratados
se independentemente com desfecho combinado de eventos ou no40.
cardiovasculares e mortalidade total aps seguimento mdio Estudos longitudinais utilizando MAPA, desenhados
de 4,8 anos. Nesse estudo, queda maior que 20% (descenso especificamente para avaliao da eficcia teraputica, so
acentuado) no se associou com eventos36. necessrios antes de generalizar as indicaes do mtodo a
J a elevao matinal da presso arterial (morning surge ou todos os hipertensos. Portanto, luz das evidncias atuais,
morning rise), calculada pela diferena entre a presso sistlica sugerem-se as seguintes indicaes de MAPA em hipertensos
matinal (mdia das presses nas primeiras duas horas aps o tratados: com suspeita de hipertenso durante o sono, com
despertar) e a menor presso sistlica durante o sono (mdia hipertenso refratria e naqueles com PA no consultrio
da presso mais baixa e das presses imediatamente antes e controlada, mas com indcios de progresso de leso de
aps a mais baixa), tem mostrado implicaes negativas sobre rgos-alvo.
os desfechos cardiovasculares31.
Sendo a MAPA um mtodo que fornece nmero grande de
medidas durante as 24 horas, existe a possibilidade de avaliar a
8. MAPA em situaes e populaes
relao entre a variabilidade da PA e desfechos cardiovasculares. especiais
H dificuldade, entretanto, para demonstrar uma real associao
entre variabilidade da PA obtida pela MAPA, estimada pelo 8.1. Crianas e adolescentes
desvio-padro, e o dano em rgo-alvo ou outros desfechos,
Em crianas e adolescentes no existem estudos
mesmo porque a obteno da real variabilidade exige registro de
avaliando a associao de nveis de presso arterial na
presses de forma continuada, batimento a batimento.
MAPA com desfechos clnicos definidos. Portanto, as
recomendaes para utilizao de MAPA nessa populao
7.3. Para avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva so baseadas em opinies de especialistas, e no em
As indicaes tradicionais no preconizam a MAPA para a evidncias41,42. A interpretao da MAPA nesses indivduos
avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva de todos os deve se basear nos valores normativos desenvolvidos

Diretrizes
Tabela 18 - Esquema sugerido para o estadiamento da presso arterial pela MAPA nas crianas e adolescentes43,44
Classificao PA consultrio PAS MAPA Carga de presso sistlica (%)

PA normal < Percentil 95 < Percentil 95 < 25
Hipertenso do avental branco > Percentil 95 < Percentil 95 < 25
Hipertenso mascarada < Percentil 95 > Percentil 95 > 25
Hipertenso pela MAPA > Percentil 95 Percentil 95 25-50
Hipertenso grave pela MAPA (risco de leso de rgo-alvo) > Percentil 95 > Percentil 95 > 50
Tabela 19 - Comportamento da presso arterial pela MAPA (mmHg) durante os trimestres da gravidez49
Semanas de gestao
9-16 18-24 26-32 33-40
Viglia
Presso arterial sistlica 115 8 115 8 116 9 119 9

Presso arterial diastlica 70 7 69 6 70 7 74 7
Sono
Presso arterial sistlica 100 7 99 8 101 8 108 8
Presso arterial diastlica 55 5 54 6 55 6 58 7
em estudos peditricos43. Na Tabela 18, h o esquema prejuzo do descenso da PA durante o sono, a presso de
sugerido para o estadiamento da presso arterial pela MAPA pulso aumentada e a elevao abrupta de presso arterial
nas crianas e adolescentes. matutina, comuns nos idosos, relacionam-se a aumento do
As recomendaes para a utilizao de MAPA em crianas risco cardiovascular.
so basicamente aquelas de indivduos adultos: diagnstico da Recentemente, associou-se aumento de risco para eventos
hipertenso do avental branco e da hipertenso mascarada, vasculares enceflicos com carga de presso sistlica elevada
avaliao da adequao do controle teraputico da criana/ na viglia em octogenrios hipertensos tratados com presso
adolescente com hipertenso arterial confirmada e avaliao arterial de consultrio iguais ou inferiores a 140 x 90 mmHg.
da presso arterial em doenas crnicas associadas, tais como Essa associao foi observada principalmente em idosos com
diabete melito e doena renal crnica. acidente vascular enceflico prvio e sugere que a MAPA
Existem no mercado mltiplos monitores para avaliao de poderia ser utilizada para aprimorar o controle teraputico
MAPA na criana, poucos dos quais foram validados. O site desses pacientes45.
www.dableducational.org fornece uma lista de opes com
bom desempenho em validaes independentes. 8.3. Gestantes
Na gravidez, a MAPA tem sido utilizada para identificar
8.2. Idosos hipertenso do avental branco, cuja prevalncia semelhante
A MAPA pode trazer subsdios clnicos valiosos em nas grvidas e no grvidas46. Entretanto, sua identificao
pacientes idosos, como nos casos de suspeita de hipotenso fundamental para evitar o tratamento desnecessrio e
arterial ortosttica, ps-prandial, medicamentosa e situacional, potencialmente lesivo ao feto (Grau de Recomendao IIa Nvel
bem como na avaliao de disautonomia e sncopes (Grau de de Evidncia B)47. O diagnstico de pr-eclampsia pela MAPA,
Recomendao IIa Nvel de Evidncia D). sugerido pela alterao do ciclo viglia-sono ou por alteraes
Nos idosos, algumas limitaes devem ser salientadas. O precoces nas mdias de PA, permanece controverso, pois
enrijecimento arterial prprio da idade tende a subestimar a muitos casos com diagnstico confirmado no apresentam tal
PA medida pelo mtodo oscilomtrico e, consequentemente, alterao48.
na presena de pseudo-hipertenso, a MAPA est sujeita a O comportamento da presso arterial pela MAPA confirma
erros. A presena de hiato auscultatrio, comum nos idosos, os achados de PA casual de reduo linear na primeira
pode prejudicar a avaliao pelo mtodo auscultatrio. metade da gestao, seguida de aumento progressivo at o
Aceitam-se para os idosos os mesmos valores de termo49. Os valores mdios observados em cada trimestre so
normalidade da MAPA adotados para os adultos no idosos apresentados na Tabela 19 (Grau de Recomendao IIa Nvel
(Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D). O de Evidncia C).

Diretrizes
Vale a ressalva de que, como a MAPA no se mostrou til na MAPA tambm pode ser utilizada na avaliao de pacientes
antecipao do desenvolvimento de complicaes hipertensivas com IC que sero submetidos a programas de exerccio fsico52.
na gestao, mesmo quando os valores das mdias de PA Alteraes do padro viglia-sono tm sido associadas
observados se encontravam fora dos intervalos expostos na Tabela 19, gravidade da disfuno sistlica (Grau de Recomendao
para o diagnstico de hipertenso, os valores de referncia utilizados IIb Nvel de Evidncia C)53,54.
devem ser idnticos aos da populao geral (Grau de Recomendao
IIa Nvel de Evidncia B).
8.7. Sndrome da apneia obstrutiva do sono
As caractersticas da hipertenso arterial associada
8.4. Diabete melito
Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) incluem sua
Em diabticos, a MAPA pode contribuir para a avaliao de predominncia durante o sono do componente diastlico,
hipotenso secundria neuropatia autonmica, muitas vezes alta prevalncia e, frequentemente, abolio do descenso
relacionada a sintomas como sncopes, tonturas e sudorese, durante viglia-sono.
auxiliando no diagnstico diferencial com hipoglicemia.
Pacientes portadores de hipertenso resistente devem
Alteraes do padro viglia-sono podem correlacionar-se
ser investigados sistematicamente para confirmar ou excluir
com a presena de microalbuminria e com o aumento do
o diagnstico de SAOS. Foi verificado que havia 30% de
risco cardiovascular (Grau de Recomendao Ia Nvel de
pacientes com hipertenso mascarada em um grupo de 130
Evidncia C).
pacientes com SAOS submetidos MAPA55.
Os valores-alvo da PA casual em diabticos tm sido motivo
de controvrsias. Valores de presso arterial de consultrio
8.8. Exerccio fsico e MAPA
abaixo de 120/80 mmHg promoveram maior reduo de
todos os casos de acidente vascular enceflico, mas no A realizao do exerccio fsico deve ser evitada durante
demonstraram benefcios em relao a infarto do miocrdio e a MAPA, pois a contrao muscular pode produzir medidas
morte cardiovascular, quando comparados a valores inferiores incorretas ou a perda de medidas; somente a tcnica
a 140/90 mmHg. Ademais, o controle mais intenso da presso auscultatria padro validada para a medida da presso
arterial associou-se significativa maior ocorrncia de efeitos arterial durante o exerccio56.
adversos. Portanto, o valor de normalidade das mdias de Fazer exerccios aerbios (dinmicos, envolvendo grandes
presso arterial para a MAPA em diabticos no dever ser grupos musculares contrados de forma cclica e realizados em
diferente dos demais indivduos, segundo os conhecimentos intensidade leve a moderada e longa durao por exemplo:
hoje vigentes50. andar, correr, nadar, pedalar em 40% a 60% da frequncia
cardaca de reserva por 30 minutos ou mais) produz reduo
8.5. Doena renal crnica importante da presso arterial de viglia aps sua finalizao,
o que mais evidente em hipertensos57. Aps os exerccios
O valor-alvo de controle da PA casual no hipertenso com
resistidos (exerccio de musculao), a queda da presso arterial
nefropatia menor que nos hipertensos em geral. Entretanto,
tambm tem sido evidenciada, mas sua manuteno durante
esse valor para a MAPA ainda no foi estabelecido. Nos
o perodo ambulatorial ainda controversa. Dessa forma,
pacientes sob tratamento hemodialtico, a MAPA de 24 horas
o exerccio deve ser evitado no dia que antecede a MAPA
pode identificar as alteraes do padro viglia-sono e detectar
somente em indivduos que no o praticam regularmente ou
eventuais episdios de hipotenso, mas no contempla a
essa execuo deve ser considerada na emisso do laudo (Grau
avaliao da PA ao longo do ciclo dialtico. Assim, a realizao
de Recomendao IIa Evidncia B).
da MAPA de 44 horas (instalada aps uma sesso de dilise
e retirada imediatamente antes da sesso seguinte) permite O treinamento aerbio reduz as presses arteriais sistlica
uma avaliao mais completa. Quando feita por 24 horas, a e diastlica de viglia e 3,3/3,5 mmHg (Fagard e Cornelissen,
anlise do laudo deve levar em considerao se o exame foi 2007; Cardoso Jr et al., 2010). Esse treinamento recomendado
executado no dia de dilise ou no intervalo compreendido para a reduo da PA ambulatorial de hipertensos (IIA B)57,58.
entre as sesses. Nessa populao, o manguito no pode ser
instalado no brao dos pacientes com fstula arteriovenosa. 9. Custo-efetividade
A maioria dos pacientes submetidos a dilise peritonial
O custo no deve ser considerado limitao para a
ambulatorial contnua (CAPD) no mostra alterao do padro
realizao do exame, porque a orientao diagnstica e
de comportamento de presso arterial durante o sono51.
teraputica baseada na MAPA no necessariamente aumenta
o custo global do tratamento, representando uma economia
8.6. Insuficincia cardaca de 3% a 14% nos custos com cuidados para o hipertenso59. A
A MAPA pode ser indicada para otimizar o tratamento relao custo-efetividade do tratamento da hipertenso arterial
de pacientes com Insuficincia Cardaca (IC) cujos sintomas um importante aspecto social e mdico a ser considerado
estejam relacionados a alteraes da PA; por exemplo, casos na abordagem do hipertenso. A MAPA tem forte poder para
de dispneia paroxstica noturna ou IC diastlica. Igualmente, estabelecer o prognstico de eventos cardiovasculares, e sua
pode ser til para orientar a teraputica de pacientes com incorporao no diagnstico e no tratamento das pessoas
sintomas causados por hipotenso, pois muitos pacientes com com hipertenso arterial pode representar uma reduo nos
IC avanada apresentam fadiga, sintomas de insuficincia custos, que pode ser de 674 mil dlares a 2,51 milhes de
coronariana ou manifestaes enceflicas. dlares por mil indivduos por cinco anos60.

Diretrizes
Apesar dos benefcios da MAPA, ela ainda no foi totalmente a) manguitos ajustveis; b) avaliao de outros parmetros, alm
incorporada pelo Sistema nico de Sade (SUS), responsvel das presses sistlica e diastlica, tais como frequncia cardaca,
pelo atendimento de 75% da populao de nosso pas, e presso de pulso, velocidade e forma de onda de pulso, elevao
ainda aplicada com alguma restrio na sade suplementar, matinal da presso arterial; c) desenvolvimento de protocolos
representada basicamente pelos planos e seguros de sade. internacionais unificados para validao de equipamentos;
d) valores referenciais para MAPA de 24 horas resultantes de
10. Perspectivas estudos de diversas populaes em todo o mundo; e) estudos
As aplicaes parcimoniosas, calcadas em concluses prospectivos para avaliao de prognstico de diagnstico de
cientificamente aceitveis, e a ampliao de seu uso oferecero populaes seguidas pela MAPA; f) determinao da sua utilidade
subsdios necessrios utilizao plena do mtodo, explorando em populaes especiais, como grvidas, crianas e diabticos;
seus maiores benefcios em favor da compreenso da hipertenso g) desenvolvimento de equipamentos confiveis, portteis e
arterial e dos cuidados necessrios para o seu tratamento. As de baixo custo para registro no invasivo da presso arterial
futuras aplicaes e possibilidades de uso da MAPA envolvem: batimento a batimento.
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Diretrizes
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Diretrizes
Parte 3 - III Diretrizes Brasileiras de Dentre as vantagens, destaca-se o grande nmero de

medidas obtidas fora do ambiente de consultrio, por vrios
Monitorizao Residencial da Presso dias consecutivos e em diferentes momentos, refletindo as
Arterial (MRPA) atividades usuais dos examinados.
As medidas de PA obtidas pela MRPA apresentam melhores
1. Definio de monitorizao residencial correlaes com leses de rgos-alvo e prognstico de
eventos cardiovasculares (CV) que as obtidas por meio de
da presso arterial medidas casuais. Alm disso, , em geral, bem aceita pelos
MRPA o mtodo destinado a fazer registro da PA fora pacientes e tem custo acessvel 1-3. Dentre as limitaes
do ambiente de consultrio, pelo prprio paciente ou da MRPA, podem-se destacar a presena de arritmias
pessoa capacitada para tal, com equipamento validado significativas como a fibrilao atrial, extrassistolia frequente e
e calibrado, durante o perodo de viglia, por um bradicardia importante, situaes nas quais pode haver maior
longo perodo de tempo, obedecendo a um protocolo possibilidade de erro nas medidas1-3,13.
previamente estabelecido e normatizado. No deve ser
A reprodutibilidade da MRPA considerada boa, similar
confundida com a Automedida da Presso Arterial (AMPA),
da MAPA e maior que a da PA casual14-17.
que registro no sistematizado e realizado a pedido do
mdico ou por deciso do prprio paciente. Os equipamentos mais recomendados para o uso so
os que empregam a tcnica oscilomtrica de medida da
presso arterial.
2. Indicaes, vantagens e limitaes
A MRPA fornece informaes teis sobre os nveis da PA
e o seu comportamento fora do ambiente de consultrio,
3. Aspectos indispensveis para
em diferentes momentos 1-3 . A Tabela 20 mostra as constituio de um servio
indicaes da MRPA1-12. Para criar e dar continuidade a um servio de MRPA,
As principais vantagens e limitaes para o uso da pblico ou privado, localizado em consultrio, ambulatrio
MRPA esto expostas, respectivamente, nas Tabelas 21 ou centro diagnstico, devem ser atendidos alguns
e 221-3. princpios bsicos, como definido na Tabela 4, Parte I.
3.1. Equipamentos
Tabela 20 - Indicaes para realizao da MRPA1-12 A MRPA dever ser realizada com aparelhos automticos,
digitais e que utilizem, preferencialmente, a tcnica
Pacientes sob tratamento anti-hipertensivo
oscilomtrica, com possibilidade de armazenamento dos
Identificao e seguimento da hipertenso do avental branco. dados para posterior impresso e/ou envio para software
Identificao e quantificao do efeito do avental branco especfico. Esses monitores devem possuir certificado de
Identificao da hipertenso mascarada
validao emitido por entidades que utilizam protocolos
acreditados internacionalmente. Em caso de dvida, o
Avaliao da hipertenso de difcil controle
adquirente poder consultar os sites: http://www.bhs.
Condies clnicas que requerem controle rigoroso da PA (diabetes, doena org/bp_monitors e/ou http://www.dableducational.org.
renal, hipertenso na gravidez) Alm disso, os monitores devem ter periodicamente sua
calibrao verificada. At o momento, so recomendados
apenas os monitores de brao.
Deve-se observar se o equipamento possui validao
Tabela 21 - Vantagens da MRPA1-3 para algumas situaes especiais, por exemplo: idosos,
Nmero grande de medidas por vrios dias e em diferentes momentos, crianas, gestantes, portadores de arritmias cardacas e
fora do consultrio e sem reao de alarme presena do profissional doena renal crnica.
de sade
Boa reprodutibilidade
Bom valor prognstico Tabela 22 - Limitaes para a MRPA1-3
Baixo custo Possibilidade de erros na obteno das medidas
Boa aceitao pelos pacientes, inclusive entre os idosos e muito idosos Induo de ansiedade no paciente
Valor educacional, pelo envolvimento do paciente no manejo da Risco de autoajustes no tratamento
hipertenso arterial
Pacientes com arritmias, obesos e crianas
Possibilidade de registro dos dados, impresso ou em mdia eletrnica, e de
teletransmisso dos valores de PA Pontos de corte de normalidade e metas a serem alcanadas com o
tratamento ainda no plenamente definidos
Potencial melhora da adeso ao tratamento anti-hipertensivo
Exame no consta do rol de procedimentos do Sistema nico de Sade (SUS)
Potencial melhora nas taxas de controle da hipertenso arterial e do sistema de sade suplementar

Diretrizes
3.1.2. Manguitos deve-se utilizar para o clculo da mdia entre 14 e 30

Da mesma forma que para a medida de consultrio medidas em um perodo de cinco a sete dias2,33-35.
e MAPA de 24 horas, o tamanho do manguito deve ser A Tabela 25 exibe diversos protocolos recomendados
adequado circunferncia do brao do paciente (Tabela pelas principais diretrizes internacionais e por autores
2). Assim, ao se adquirir um equipamento, recomenda-se fortemente ligados ao assunto.
atentar para a disponibilidade de diferentes tamanhos, visto Foi demonstrado mais recentemente36 que o protocolo
que no se deve utiliz-los de outros fabricantes, por no para obteno de medidas que se correlacionam
terem sido validados para o equipamento em uso. consistentemente com ndice de Massa do Ventrculo
Esquerdo (IMVE) e presena da microalbuminria, dois
3.1.3. Computadores importantes marcadores de risco, foi aquele que fez, pelo
menos, duas medidas da presso arterial, pela manh, antes
Como a MRPA requer um software para organizao
do desjejum, e noite, antes do jantar, durante quatro dias.
dos dados, leitura e emisso de relatrio, um computador
deve ser destinado para essa atividade. As configuraes Nesse estudo, alguns aspectos relevantes podem ser
devem estar de acordo com aquelas exigidas no programa observados: 1. Com esse formato, a incluso das medidas
a ser instalado, de acordo com as instrues do fabricante. obtidas no primeiro dia de registro de presso arterial
Alguns centros j dispem de telemetria pela qual os no modificou as mdias de finais de PA; 2. Quando os
pacientes ou servios enviam as medidas para anlise e valores de PA obtidos no primeiro dia de medidas foram
confeco de laudos18. includos, as correlaes com as mdias obtidas pela
MAPA (os participantes foram tambm submetidos a esse
procedimento para comparaes) no foram modificadas;
4. Orientaes ao paciente 3. As mais altas correlaes entre mdias de PA pela MRPA,
O sucesso da realizao da MRPA com boa qualidade IMVE e microalbuminria so aquelas obtidas quando 28
depende muito das orientaes fornecidas ao paciente medidas foram consideradas abaixo de 14 medidas,
(Tabela 23). Essa uma boa oportunidade para esclarecer essas correlaes perdem valor; 4. Aps o quarto dia de
que as medidas domiciliares devem seguir a mesma registro (quinto a stimo dias), a incluso de medidas
sistemtica da medida de PA no consultrio (Tabela 24). para as anlises, incluindo as correlaes com IMVE e
microalbuminria, no se tornou mais eficaz; 5. Da a
concluso dos autores de que o registro por quatro dias,
5. Protocolo para realizao do exame com duas medidas pela manh e outro igual nmero
Diferentes protocolos para a MRPA esto recomendados noite, suficiente.
em diretrizes internacionais e artigos de especialistas.
Eles recomendam, portanto, um registro de, pelo menos,
Consequentemente, nos variados servios, so empregados
quatro dias com medidas em duplicata pela manh e
protocolos diversos demonstrando a falta de consenso nesse
noite, sem desprezar as medidas obtidas no primeiro dia
sentido. O protocolo ideal deve representar a PA usual
de exame, concluindo, ainda, que o nmero de medidas
do paciente, ser reprodutvel, gerando mdias de presso
o mais importante fator para a realizao da MRPA e
arterial com bom valor prognstico. Deve, tambm, ser
estabelecimento de correlaes com leses de rgos-alvo,
satisfatrio para a aplicao clnica31, auxiliando o mdico
como tambm j estabelecido em vrias outras publicaes.
na tomada de decises.
Uma proposta para um protocolo para aplicao prtica
A reprodutibilidade da MRPA est diretamente relacionada
pode ser considerada como expresso na Tabela 26.
ao nmero de medidas realizadas32. Segundo alguns autores,
Com relao, portanto, ao melhor protocolo para
realizao da MRPA, todas essas consideraes devero
nortear os diversos servios, reafirmando-se que esse
Tabela 23 - Orientaes ao paciente para medida da presso arterial
ainda um assunto no completamente resolvido na
durante o exame1,19-30
literatura especfica.
Efetuar as medidas antes da tomada dos medicamentos antihipertensivos
e antes do desjejum e do jantar, ou aps duas horas (Grau de Recomendao
I Nvel de Evidncia D)
Tabela 24 - Instrues gerais a serem fornecidas ao paciente para
Manguito colocado no brao ao nvel do corao e sem garroteamento por realizar MRPA (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D)
roupas apertadas (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D)
Pelo menos 5 minutos de repouso, sem estar de bexiga cheia, 30 minutos Informar sobre a variao da presso arterial: A presso varia a cada
sem fumar, sem ingerir cafena ou bebida alcolica e sem ter praticado batimento cardaco
exerccios fsicos (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia B) Salientar que, na maioria das pessoas, a presso arterial fora do consultrio
Posio sentada, em sala confortvel, costas apoiadas e brao colocado mais baixa
sobre uma mesa com a palma da mo voltada para cima e sem movimentao Informar que PA com pequeno diferencial (< 20 mmHg) geralmente artefato
durante as medidas
Orientar para a realizao de medidas nos dias e horrios recomendados pelo
Permanecer imvel, relaxado, pernas descruzadas, no falar e realizar as
servio, sem alterar a rotina de vida
medidas com intervalos de 1 minuto (Grau de Recomendao I Nvel de
Evidncia B) Reforar que proibido medir a PA de outras pessoas durante a MRPA

Diretrizes
Tabela 25. Protocolos sugeridos nas principais diretrizes ou em textos de especialistas na prtica de monitorizao residencial da
presso arterial
Autores/Documentos Referncia Nmero de medidas Horrios Nmero de dias do exame
Aps se levantar e antes dos

J Clin Hypertens.
Gosse, Coulon 2 ou 3 medicamentos e desjejum e 3a7
2009;11:234-7
noite antes do jantar
Manh e noite
Mallick, Kanthety, Rahman Am J Med. 2009;122:803-10 2 3 a 7*
(6-10 e 18-22 h)
Japanese Society of
Antes do desjejum e uso de
Hypertension Hypertens Res.
2 medicamentos e antes de 3 a 7*
guidelines for the management 2006;29(Suppl):S1-105
se deitar
of hypertension
European Society of J Hypertens. Mnimo de 3,
Mnimo de 2 Manh noite
Hypertension 2008;26:1505-26 preferencialmente 7 dias**
American Heart Association Hypertension. Mnimo de 3,
Mnimo de 2 Manh noite
Statement 2008;52:433-51 preferencialmente 7 dias**
Johanson, Niiranen, Puukka,
J Hypertens. 2010;28:259-64 2 Manh e noite 4 dias*
Jula
* No so desprezadas as medidas do primeiro dia de registro.**Desprezar as medidas obtidas no primeiro dia de registro. A maioria das propostas para protocolos de
MRPA foi feita com base em estudos matemticos aps obteno de um nmero consistente de mdias obtidas.
Tabela 26 - Sugesto de protocolo para realizao de monitorizao residencial da presso arterial (MRPA)*
Dia 1 (O exame pode ser iniciado na Valores da clnica servem para avaliar reao de
Manh Instruo e entrega do aparelho
segunda-feira ou em qualquer outro dia alarme
da semana) Noite Primeiro dia de medidas Valores excludos da mdia geral
Dias 2, 3, 4, 5, 6 e 7 Seis (total = 24 medidas) ou quatro (total = 16 medidas) dias de
Calcula-se a mdia desses dias para anlise da
ou medidas da presso arterial (manh e noite, duas medidas por
MRPA
dias 2, 3, 4 e 5 perodo)
Dia 8
ou Devoluo do aparelho
dia 6
*Todos os valores de presso arterial devem estar contidos no laudo.
6. Valores de normalidade os critrios de normalidade (Grau de Recomendao I

Nvel de Evidncia D)39-41.
Recomenda-se que sejam consideradas anormais
(Tabela 27) as mdias de presso arterial acima de 130/85
mmHg (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia 7. Emisso de laudo e interpretao dos
B). Embora essa diretriz tenha considerado esses valores
resultados
de anormalidade em concordncia com as recentes VI
Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, ressalta-se que a (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia D).
aceitao desses valores no universal. Recente diretriz O laudo de MRPA deve conter os seguintes aspectos:
europeia oferece valores diferentes, sendo considerada a) Descrio do protocolo utilizado: citar o nmero de
normal a mdia da PA < 130/80 mmHg e anormal, dias de medidas efetivas, horrios em que foram realizadas
135/85 mmHg , criando uma zona que poderia ser e nmero das medidas em cada dia.
considerada limtrofe entre esses valores1,12,37,38. b) Qualidade do procedimento: o registro dever ser
Assim como para PA de consultrio, valores mais baixos
de MRPA podem ser considerados em pacientes de alto
risco (diabete melito, insuficincia renal e insuficincia Tabela 27 - Valores anormais da mdia total da MRPA
cardaca), embora no se disponha de estudos especficos
utilizando MRPA para definir quais so exatamente os Presso arterial sistlica Presso arterial diastlica
valores ideais de PA nessas condies especificadas. e/ou
> 130 mmHg > 85 mmHg
Tambm em crianas e gestantes ainda no esto definidos

Diretrizes
aceito para interpretao quando atingir, pelo menos, realizadas pela manh, antes do desjejum e do uso dos
14 medidas vlidas e distribudas entre os vrios dias anti-hipertensivos, e noite, antes do jantar e tambm do
de exame, segundo o protocolo adotado (Grau de uso dos medicamentos anti-hipertensivos (se em uso); aps
Recomendao I Nvel de Evidncia B). Devero ser 5 minutos de repouso com 1 minuto de intervalo entre elas.
excludas as medidas aberrantes, tais como PAD acima Qualidade do procedimento: exame de boa qualidade
de 140 mmHg e abaixo de 40 mmHg, PAS abaixo de
tcnica tem sido obtido com X medidas, com Y delas
70 mmHg e acima de 250 mmHg, e PA de pulso menor
vlidas, conferindo percentual de sucesso de Z%.
que 20 mmHg ou maior que 100 mmHg, desde que no
exista justificativa clnica para preserv-las no conjunto Mdias da presso arterial: inserir tabela contendo todas
de medidas obtidas (Grau de Recomendao I Nvel de as medidas obtidas nos dois perodos avaliados, a mdia
Evidncia D)42-44. total, assim como a da manh e a da noite e a de cada
c) Mdias de presso arterial: no relatrio, devem ser dia da semana.
citadas as mdias total, diria e as dos perodos da manh Motivo da solicitao do exame: citar qual a indicao
e da noite, principalmente em pacientes sob teraputica do exame de acordo com a Tabela 20.
medicamentosa. Concluses: comportamento da presso arterial durante
d) Valores de normalidade: recomendado considerar perodo de exame foi normal ou anormal, ou, ainda,
exame anormal quando as mdias estiverem acima de nos casos de avaliao da eficcia do tratamento anti-
130 e/ou 85 mmHg (Grau de Recomendao I Nvel de hipertensivo, se o exame realizado sugere controle ou no
Evidncia A)2,3,8,37,45. Sugere-se que diante de valores entre controle da presso arterial com os medicamentos referidos
125/75 mmHg e 130/85 mmHg se deva utilizar a MAPA como utilizados.
para melhor definio de conduta3,12.
e) Motivo da solicitao do exame: citar qual a indicao
do exame (Tabela 20). 8. Aplicaes da monitorizao residencial
f) Concluses: concluir baseado unicamente na mdia da presso arterial
da PA: 1. Comportamento da presso arterial durante os X
dias de monitorizao foi normal ou anormal. 8.1. No estabelecimento do comportamento da presso
Se exame realizado em uso de medicao anti- arterial
hipertensiva, concluir por controle ou no da presso A PA sofre variaes durante as 24 horas, sendo
arterial com os medicamentos referidos como utilizados. influenciada por fatores neurais, humorais e mecnicos no
decorrer desse perodo (Tabela 1).
7.1. Sugesto de laudo A MRPA permite realizar inmeras medidas da PA e,
Protocolo: foram utilizados nesta monitorizao X dias assim, definir a presso arterial de um indivduo de forma
para obteno de pelo menos duas medidas efetivas, mais reprodutvel do que as medidas de consultrio3.
Tabela 28 - Estudos que avaliaram o valor prognstico da MRPA para eventos cardiovasculares (CV)
Razo de chance para 1 mmHg de

Eventos CV
Nmero de Seguimento aumento da PAS e PAD
Estudos Pas
indivduos (em anos)
n Definio MRPA Consultrio
1,021 1,005
Ohasama 1.789 6,6 Japo 52 Morte CV
1,015 1,008
Morte CV, IAM, AVE, angina ou IC, 1,015 1,005
SHEAP 4.932 3,2 Frana 324
RM, APC, AIT 1,020 1,005
1,046 1,038
PAMELA 2.051 10,9 Itlia 56 Morte CV
1,055 1,045
1,012 1,006
Flanders 391 10,9 Blgica 86 Morte CV, IAM, AVE
1,034 1,004
Morte CV, IAM, AVE, angina ou IC,
1,003 1,012
Didima 652 8,2 Grcia 67 RM, AIT, edema pulmonar, ruptura
1,011 1,034
aneurisma aorta
Morte CV, IAM, AVE, IC, APC, 1,021 1,012
Finn-Home 2.081 6,8 Finlndia 162
RM, AIT 1,034 1,025
PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica; IAM: infarto agudo do miocrdio; AVE: acidente vascular enceflico; IC: insuficincia cardaca;
RM: revascularizao miocrdica; APC: angioplastia coronariana; AIT: acidente isqumico transitrio.

Diretrizes
8.2. Para avaliao do prognstico de pacientes com difceis de ser identificadas em consultrio, a MRPA pode ser
hipertenso arterial aplicada em todos os hipertensos sempre que possvel8,9,54.
Atualmente, dispe-se de dados do valor preditivo
de eventos cardiovasculares por MRPA obtidos em oito 8.4. Em situaes e populaes especiais
grandes estudos populacionais prospectivos que avaliaram
no total 17.688 indivduos 8,37,45-50. Um resumo de seis
desses estudos apresentado na Tabela 25. Todos eles 8.4.1. Idosos
mostraram que a MRPA pode auxiliar na avaliao de um Restries fsicas e cognitivas podem limitar o uso da
prognstico de eventos cardiovasculares, e na maioria MRPA em pacientes idosos, tornando necessria a ajuda
deles os eventos tiveram melhor correlao com a MRPA de outra pessoa para garantir o cumprimento do protocolo
do que com as medidas de consultrio. O melhor valor empregado para o exame. Ateno especial deve ser dada ao
preditivo da MRPA permaneceu mesmo aps ser usado aumento da rigidez arterial, frequentemente observada nesses
para comparao o mesmo nmero de medidas de PA indivduos, que pode diminuir a preciso dos dados obtidos
pelos dois mtodos, sugerindo que a diferena no ocorre com a utilizao de aparelhos oscilomtricos. Estudos revelam
apenas por causa do maior nmero de medidas obtidas a utilidade da MRPA na avaliao do controle teraputico de
pela MRPA. pacientes idosos (Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia
Devem, no entanto, ser consideradas importantes B)8,44. Concomitante ao envelhecimento populacional, tambm
diferenas metodolgicas entre os estudos, tais como ocorre aumento da prevalncia de hipertenso arterial e do
diferenas na populao estudada, nos aparelhos para risco cardiovascular com impacto importante na incidncia
medio da PA, no perodo em que foram feitas as de acidente vascular enceflico. Ferramentas que permitam
medidas, na definio dos eventos primrios e nos mtodos avaliar, e com maior preciso, o controle da presso arterial
de ajuste estatstico. Cinco estudos 37,46-48,50 avaliaram a so fundamentais nessa faixa etria55.
populao geral, dois8,49 abordaram indivduos hipertensos
tratados e outro45, uma populao de ateno primria, 8.4.2. Diabete melito
excluindo-se doenas cardiovasculares prvias. Com
A utilidade da MRPA nessa populao est relacionada
relao ao nmero de medidas, os estudos Finn-Home50,
especialmente sua capacidade de deteco da hipertenso
Ohasama46 e SHEAP8 analisaram 20 a 28 medidas de PA,
mascarada. De fato, os pacientes diabticos tm prevalncia
enquanto o estudo de Didima48 utilizou 12 medidas e o
muito alta (47%) de hipertenso mascarada, detectada
PAMELA37, duas leituras. A despeito dessas diferenas, a
com a MRPA, e esto em maior risco de desenvolver leses
comparao do valor prognstico da MRPA com as medidas
enceflicas e renais56-59.
de consultrio pode ser feita, visto que em todos os estudos
os dois mtodos foram realizados em todos os pacientes. Embora nenhum estudo tenha definido especificamente a
meta do tratamento pela MRPA na populao de pessoas com
Estudo em indivduos com insuficincia renal mostrou
a doena, um deles demonstrou que a MRPA um preditor
que a MRPA teve melhor valor preditivo para eventos
forte e independente do agravamento da funo renal em
cardiovasculares do que a medida obtida em consultrio51.
diabticos e que essas alteraes estavam presentes em nveis
Dentre pacientes idosos, aqueles que apresentam PA
relativamente baixos de PA obtidas pela MRPA. Com base nessas
elevada na MRPA e baixa no consultrio (hipertenso
observaes, sugere-se que essa meta deva ser menor que a
mascarada) tm o mesmo risco do hipertenso no
estabelecida pela PA do consultrio60.
controlado 8 . Na comparao com a MAPA, o valor
preditivo para eventos cardiovasculares da MRPA parece
ser um pouco inferior52. 8.4.3. Gestantes
Apesar de a pr-eclampsia envolver muito mais do que a
8.3. Para avaliao da teraputica anti-hipertensiva elevao da PA, essa uma forma confivel de identificar essa
Uma das mais importantes indicaes da MRPA condio. A vigilncia da PA em casa, alm da realizada no
para o acompanhamento em longo prazo de hipertensos acompanhamento pr-natal, melhora a sua deteco2.
em tratamento. A MRPA permite maior segurana para A MRPA, embora no seja atualmente utilizada nesse
perseguir as metas preconizadas nas diversas situaes cenrio, tem um potencial considervel para melhorar o
especiais. Como para realizao da MRPA so necessrios acompanhamento das gestantes. Pode reduzir o nmero de
o envolvimento e a cooperao do paciente, esta pode consultas pr-natais, alm de no aumentar a ansiedade61.
aumentar a sua percepo sobre seu problema, melhorando
Nas gestantes, a MRPA deve ser realizada com aparelhos
a adeso terapia anti-hipertensiva53. A boa aceitabilidade
validados para essa condio. A medida deve ser realizada
do mtodo permite sua repetio, tornando essa possvel.
com a paciente sentada ou deitada de lado em um ngulo de
Com a identificao do efeito do avental branco, podem- 45, com o brao no nvel do corao2.
se evitar titulaes desnecessrias de anti-hipertensivos,
diminuindo o risco decorrente dessa atitude e o custo do
tratamento. A identificao da hipertenso mascarada permite, 8.4.4. Doena Renal Crnica (DRC)
ao contrrio, aperfeioar o tratamento. Como essas situaes Tem sido claramente demonstrado que em pacientes
so altamente prevalentes em hipertensos tratados e muito com DCR, o controle da presso arterial adequadamente

Diretrizes
reduz a taxa de declnio da funo renal62, a morbidade 8.4.7. Arritmias

e a mortalidade cardiovasculares. Consequentemente, Na presena de arritmias relevantes, por exemplo, flutter e
uma avaliao precisa do status da PA a chave para o fibrilao atrial, a acurcia da medida da PA com os aparelhos
acompanhamento otimizado dos pacientes com funo oscilomtricos fica comprometida; entretanto, algumas
renal reduzida, podendo ser utilizada para esse fim a MRPA. evidncias recentes sugerem que na presena de fibrilao
Para avaliar desfechos cardiovasculares, a hipertenso atrial alguns aparelhos poderiam ser utilizados71.
(ou presso) arterial sistlica determinada pela MRPA foi
um preditor independente de doena renal terminal em
pacientes com DRC51,63.
9. Custo-efetividade da MRPA
Apesar de no se dispor de estudos especficos no Brasil,
Em pacientes em hemodilise, a MRPA deve ser utilizada
evidncias internacionais sugerem que a MRPA tem boa
para avaliar a PA durante o perodo interdialtico. Embora na
relao custo-efetividade. Dentre os motivos, podem-se
pr-dilise a PA parea estar relacionada mais com a gua
destacar: diagnstico da hipertenso do avental branco
corporal total, e no com o ganho de peso entre a dilise64,
evitando o uso desnecessrio de medicamentos anti-
no ps-dilise a PA depende de ultrafiltrao.
hipertensivos e suas possveis complicaes; obteno de
melhor controle de PA e consequente preveno de eventos
8.4.5. Crianas e adolescentes cardiovasculares; reduo do nmero de consultas mdicas,
A MRPA nas crianas e adolescentes tem sido cada vez mais entre outros72,73.
empregada, em especial porque os fenmenos de hipertenso
mascarada e do avental branco tm se mostrado frequentes 10. Perspectivas da MRPA
nessa populao65.
provvel que o uso da MRPA para a avaliao rotineira
Nesses indivduos, a medida casual da PA apresenta valores do paciente hipertenso, ou no, continue crescendo ao
discretamente mais baixos que a medida na MRPA (0,6 longo do tempo. A certeza dessa afirmao decorre de
7,0 mmHg para a PAS e 1 6,0 mmHg para a PAD). Essa diversos fatores: a) o reconhecimento da fragilidade das
diferena reduz-se com o aumento da idade e desaparece medidas realizadas no consultrio (medidas casuais da
aps os 12 anos66. PA); b) a crescente disponibilizao de equipamentos de
A MRPA nessa populao apresenta, ainda, a vantagem de baixo custo, validados e calibrados, com boa capacidade de
ser mais factvel que a MAPA67. armazenamento, organizao de dados e transmisso a longa
distncia; c) a incorporao prtica clnica das medidas fora
do consultrio para refinar o diagnstico e seguimento de
8.4.6. Obesidade
hipertenso arterial, com a identificao da hipertenso do
A avaliao clnica da presso arterial em indivduos avental branco e da mascarada; d) a publicao de diversos
obesos68 mostra discrepncias entre a PA do consultrio e e robustos ensaios clnicos revelando o valor prognstico da
a MRPA mais comuns do que na populao de no obesos. MRPA; e) o reconhecimento nacional e internacional pelas
A obesidade parece estar associada maior prevalncia de diversas diretrizes do valor inconteste da MRPA.
hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada69,70.
At agora, a transmisso eletrnica de dados das
O uso de manguito de tamanho adequado em indivduos medidas realizadas em casa a um centro especializado tem
obesos absolutamente necessrio e no depende apenas sido utilizada apenas para fins de pesquisa. de esperar,
da circunferncia do brao, mas tambm de sua forma. O entretanto, que isso mude em futuro prximo e que essas
brao em forma cnica, comum nesses indivduos, torna experincias pontuais j desenvolvidas no Brasil possam
difcil o seu ajuste, com possibilidade de medidas esprias. ser difundidas. Em um pas continental como o nosso, em
O uso de dispositivo de pulso poderia ajudar a resolver essa que trs quartos da populao so atendidos pelo Sistema
dificuldade, mas aprimoramentos tecnolgicos so necessrios, nico de Sade (SUS), de esperar que uma estratgia desse
particularmente com a produo de equipamentos validados. tipo possa melhorar o controle da hipertenso arterial e a
O uso de um manguito normal (Tabela 2) para obesos pode adeso ao tratamento com a incorporao da MRPA ao rol
levar a uma superestimao da presso arterial. de procedimentos aceitos e recomendados.
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Material de distribuio exclusiva classe mdica. Os Arquivos Brasileiros de

Garantindo o acesso universal, o contedo cientfico do peridico continua

Parte 1 - Introduo e conceitos bsicos........................................................................................... pgina 3

1. Comportamento fisiolgico da presso arterial nas 24 horas............................................. pgina 3

2. Registro da presso arterial................................................................................................................. pgina 3

3. Medida da presso arterial casual no consultrio.................................................................... pgina 3

4. Equipamentos para realizao de MAPA e de MRPA............................................................ pgina 3

5. Fenmeno do avental branco: efeito, hipertenso e normotenso do avental

6. Estabelecimento de um servio de MAPA.................................................................................. pgina 5

Parte 2 - V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Ambulatorial da Presso

1. Definio de monitorizao ambulatorial da presso arterial............................................. pgina 6

2. Indicaes, vantagens e limitaes................................................................................................. pgina 6

3. Aspectos indispensveis para constituio de um servio.................................................. pgina 7

4. Orientaes aos pacientes.................................................................................................................. pgina 7

5. Protocolo para realizao do exame ............................................................................................ pgina 8

6. Emisso de laudo e interpretao dos resultados.................................................................... pgina 8

7. Aplicaes da monitorizao ambulatorial da presso arterial........................................ pgina 12

8. MAPA em situaes e populaes especiais........................................................................... pgina 13

10. Perspectivas........................................................................................................................................... pgina 15

Parte 3 - III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso

1. Definio de monitorizao residencial da presso arterial............................................... pgina 17

2. Indicaes, vantagens e limitaes.............................................................................................. pgina 17

3. Aspectos indispensveis para constituio de um servio............................................... pgina 17

4. Orientaes ao paciente..................................................................................................................... pgina 17

5. Protocolo para realizao do exame............................................................................................ pgina 17

6. Valores de normalidade....................................................................................................................... pgina 18

7. Emisso de laudo e interpretao dos resultados................................................................ pgina 19

8. Aplicaes da monitorizao residencial da presso arterial.......................................... pgina 19

9. Custo-efetividade da MRPA............................................................................................................... pgina 21

10. Perspectivas da MRPA...................................................................................................................... pgina 22

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Coordenao do Grupo de Trabalho de MAPA

Coordenao do Grupo de Trabalho de MRPA

Esta diretriz deve ser citada como:

Declarao obrigatria de conflito de interesses

Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:

Novartis, Biolab, Novartis, Novartis,

Joo David de Souza

Tufik Jos Magalhes

Grupo de Trabalho MAPA

Arq Bras Cardiol 2011; 97(3 supl.3): 1-24 1

14. Lilian Soares da Costa

2 Arq Bras Cardiol 2011; 97(3 supl.3): 1-24

Arq Bras Cardiol 2011; 97(3 supl.3): 1-24 3

5.1. Significado clnico e prognstico da hipertenso do

Consultrio MAPA viglia25 AMPA MRPA

4 Arq Bras Cardiol 2011; 97(3 supl.3): 1-24

Arq Bras Cardiol 2011; 97(3 supl.3): 1-24 5

Parte 2 - V Diretrizes Brasileiras de como atenuao do efeito do observador sobre a PA,

Tabela 5 - Indicaes principais para o uso da MAPA

Tabela 6 - Principais vantagens para o uso da MAPA

6 Arq Bras Cardiol 2011; 97(3 supl.3): 1-24