Cms/files/21525/1476966190estudo Da Terapia Cognitiva PDF

Estudo da Terapia Cognitiva:
um novo conceito em Psicoterapia

Ana Maria Serra
ITC - Instituto de Terapia Cognitiva
Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora. 1
ITC - Instituto de Terapia Cognitiva www.itcbr.com
Objetivo:
Aprimorar os conhecimentos de estudantes e
profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.
Ana Maria Serra

Elaborao:
PhD em Psicologia e Terapeuta
Ana Maria Serra, PhD. Cognitiva pelo Institute of
ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo - SP Psychiatry da Universidade de
Londres, Inglaterra.
Presidente Honorria da ABPC -

Coordenao: Associao Brasileira de
Claudia Stella - Psicloga Clnica, Doutora em Educao, Psicoterapia Cognitiva.
Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil. Diretora do ITC - Instituto de
Terapia Cognitiva, que atua nas
reas de clnica, pesquisa,
Mdulos: consultoria e treinamento de
profissionais, oferecendo
8 mdulos publicados nas revistas Psicologia Brasil regularmente Cursos e Palestras,
dentre os quais um Curso de
(Editora Criarp)
Especializao em Terapia
Cognitiva credenciado pelo CFP
Conselho Federal de Psicologia.
E-mail: itc@itcbr.com
Publicao e reproduo exclusivamenteSite: www.itcbr.com
mediante autorizao expressa da autora. 2
Mdulo 1 .......................................................................................................... 4 Mdulo 6 ......................................................................................................... 74
Introduo Terapia Cognitiva .................................................................... 4 Terapia Cognitiva com Casais ..................................................................... 75
Mdulo 2 ........................................................................................................ 13 Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes ........................................ 81
Conceitos Bsicos em Terapia Cognitiva .................................................... 15 Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes .............................. 85
Terapias Cognitiva, Cognitivo-Comportamental e Comportamental ........ 21 Mdulo 7 ......................................................................................................... 90
Mdulo 3 ........................................................................................................ 28 Comportamental dos Transtornos de Personalidade................................. 91
Terapia Cognitiva em situaes de crise .................................................... 32 Terapia Cognitiva para a Esquizofrenia ...................................................... 97
Terapia Cognitiva e Depresso ................................................................... 35 Terapia Cognitiva Comportamental para Transtornos Bipolares ............. 101
Terapia Cognitiva e Suicdio ....................................................................... 40 Mdulo 8 ....................................................................................................... 105
Mdulo 4 ........................................................................................................ 45 Superando a resistncia em Terapia Cognitiva......................................... 106
Introduo .................................................................................................. 46 Terapia Cognitiva com Casos Difceis........................................................ 111
O modelo cognitivo bsico dos transtornos de ansiedade ........................ 47 O papel da aliana teraputica em Terapia Cognitiva .............................. 116
Transtorno de preocupao excessiva ....................................................... 54 Questes relacionadas a treinamento em TC........................................... 122
Mdulo 5 ........................................................................................................ 59 Concluso .................................................................................................. 127
Terapia Cognitiva da Dependncia Qumica .............................................. 60
Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares ............................................ 65
Terapia Cognitiva nas Organizaes........................................................... 71

Mdulo 1
Introduo Terapia Cognitiva

Mdulo 1: Introduo Terapia Cognitiva
Bases Histricas da Terapia Cognitiva

Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, os princpios Piagetianos da
Epistemotologia Gentica e do Construtivismo eram conhecidos no
mundo acadmico, bem como a Psicologia dos Construtos Pessoais de
Kelly. Alm disso, devido emergncia das cincias cognitivas, o
contexto da poca j sinalizava uma transio generalizada para a
perspectiva cognitiva de processamento de informao, com clnicos
defendendo uma abordagem mais cognitiva aos transtornos
emocionais. Observou-se nessa poca uma rara convergncia entre
psicanalistas e behavioristas em um ponto: sua insatisfao com os
prprios modelos de depresso, respectivamente, o modelo
psicanaltico da raiva retroflexa e o modelo behaviorista do
condicionamento operante. Clnicos apontavam para a validade
questionvel desses modelos como modelos de depresso clnica.
Em decorrncia, observou-se nas dcadas de 1960 e 1970 um

afastamento da psicanlise e do behaviorismo radical por vrios de
seus adeptos. Em 1962, Ellis, props sua Rational Emotive Therapy, ou
Terapia Racional Emotiva, a primeira psicoterapia contempornea com
clara nfase cognitiva, tomando os construtos cognitivos como base
dos transtornos psicolgicos. Behavioristas como Bandura, Mahoney e
Meichembaum publicaram importantes obras em que apontavam os
processos cognitivos como cruciais na aquisio e regulao do
comportamento, propondo a cognio como construto mediacional
entre o ambiente e o comportamento, bem como estratgias
cognitivas e comportamentais para interveno sobre variveis
cognitivas. Martin Seligman, na mesma poca, props sua Teoria do
Desamparo Aprendido, uma teoria essencialmente cognitiva, e suas
revises, como relevante para processos psicolgicos na depresso.

Em 1977, lanado o Journal of Cognitive Therapy and Research, o do NIMH National Institute of Mental Health dos Estados Unidos.
primeiro peridico a tratar de Terapia Cognitiva. Em 1985, a palavra Alm disso, vem recebendo inmeros prmios e honrarias de
cognio passa a ser aceita em publicaes da AABT, Association for instituies ao redor de todo o mundo.
the Advancement of Behavior Therapy. Em 1986 Beck aceito como
membro da mesma AABT. E em 1987, ou seja, apenas dois anos aps a
AABT aceitar a incluso da palavra cognio em suas publicaes,
em uma pesquisa realizada entre membros da AABT, 69% se A Emergncia da Terapia Cognitiva
identificaram como tendo uma orientao cognitivo-comportamental.
Inicialmente, Beck props o modelo cognitivo de depresso, que
Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na rea da psicoterapia, a evoluindo, resultou em um novo sistema de psicoterapia, que seria
partir de fatos que convergiram de forma decisiva para a emergncia chamado de Terapia Cognitiva. Fundamentalmente, a influncia mais
de uma perspectiva cognitiva, que se refletiu na proposio da Terapia
importante, e a que deu origem Terapia Cognitiva, foram os
Cognitiva como um sistema de psicoterapia, baseado em modelos
experimentos e observaes clnicas do prprio Beck.
prprios de funcionamento humano e de psicopatologia.
Na rea de seus experimentos, Beck inicialmente explorou

empiricamente o modelo psicanaltico da depresso como agresso
Aaron Beck retroflexa, ou seja, uma agresso do indivduo contra ele prprio em
uma tentativa de autounio. Atravs de estudos de explorao do
Mas quem Aaron Beck, o criador da Terapia Cognitiva? Beck nasceu contedo dos sonhos e de manipulao de humor e desempenho com
em 1921. Graduou-se em 1942 em Ingls e Cincias Polticas pela depressivos, reuniu dados que contrariaram o modelo motivacional da
Brown University, seguindo para a Escola de Medicina da Universidade psicanlise, e apontaram para a depresso como refletindo
de Yale, onde completou sua Residncia em Neurologia. Em 1953, simplesmente padres negativos de processamento de informao.
certificou-se em Psiquiatria, e, em 1954, tornou-se Professor de Nessa poca, Beck e colaboradores desenvolveram o Beck Depression
Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade da Pennsylvania em Inventory, medida que se tornaria a escala de depresso mais
Philadelphia. Nos anos 60, criou e dirigiu o Centro de Terapia Cognitiva amplamente utilizada em pesquisa em todo o mundo. A atual verso
da Universidade da Pennsylvania. Em 1995, afastou-se do Centro, revisada do inventrio foi publicada em 1996 (BDI-II), mas no est
fundando com sua filha Judy Beck o Beck Institute, em Bala Cynwid, validada em Portugus.
um subrbio de Philadelphia. Em 1996, retornou Universidade da
Pennsylvania como Professor Emrito, com um grande financiamento
Na rea de suas observaes clnicas, estas indicavam direes Depresso (1979), a obra mais citada na literatura especializada, alm
semelhantes. Beck observou que, durante a livre-associao, pacientes de outras obras importantes, em que Beck e seus colaboradores
no estavam relatando um fluxo de pensamentos automticos, pr- desenvolvem e expandem os limites da Terapia Cognitiva, aplicada a
conscientes, rpidos, especficos, em um autodilogo ininterrupto. uma ampla gama de transtornos.
Investigando, notou que tais fluxos de pensamentos eram
fundamentais para a conceituao do transtorno dos pacientes.
Funcionavam como uma varivel mediacional entre a ideao do Caractersticas Bsicas
paciente e sua resposta emocional e comportamental. Alm disso, no
caso dos pacientes depressivos, esses pensamentos expressavam uma As principais caractersticas da Terapia Cognitiva, como um sistema de
negatividade, ou pessimismo, geral do indivduo contra si, o ambiente psicoterapia, so:
e o futuro.
Constitui um sistema de psicoterapia integrado. Combina o
Com base em suas observaes clnicas e experimentos empricos, modelo cognitivo de personalidade e de psicopatologia a um
Beck props sua teoria cognitiva da depresso. A negatividade geral modelo aplicado, que rene um conjunto de princpios,
expressa pelos pacientes no era um sintoma de sua depresso, mas tcnicas e estratgias teraputicas fundamentado diretamente
antes desempenhava uma funo central na instalao e manuteno em seu modelo terico. Conta, ainda, com comprovao
da depresso. Alm disso, depressivos sistematicamente distorciam a emprica atravs de um volume respeitvel de estudos
realidade, aplicando um vis negativo em seu processamento de controlados de eficcia. Em outras palavras, satisfaz os critrios
informao. Beck aponta a cognio, e no a emoo, como o fator bsicos que lhe conferem o status de sistema de psicoterapia.
essencial na depresso, conceituando-a, portanto, como um Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo estudos controlados,
transtorno de pensamento e no um transtorno emocional. Props a em vrias reas: na rea tradicional da Psicologia Clnica, em
hiptese de vulnerabilidade cognitiva, como a pedra fundamental do que TC aplicada depresso, aos transtornos de ansiedade
novo modelo de depresso, e a noo de esquemas cognitivos. (ansiedade generalizada, fobias, pnico, hipocondria,
transtorno obsessivo-compulsivo), dependncia qumica, aos
Em 1967, Beck publicou sua primeira obra importante, Depresso: transtornos alimentares, aos transtornos de stress ps-
Causas e Tratamento (1967), qual seguiu-se uma srie contnua de traumtico, aos transtornos de personalidade, terapia com
publicaes expressivas como Terapia Cognitiva dos Transtornos casais e em grupo etc., com adultos, crianas e adolescentes. A
Emocionais (1976), obra na qual a terapia cognitiva j apresentada Terapia Cognitiva padro, reunindo tcnicas e estratgias
como um novo sistema de psicoterapia, Terapia Cognitiva da teraputicas destinadas realizao de seus objetivos bsicos,
modificada para aplicao a diferentes reas de real de forma funcional, sendo o funcional definido como
especialidade, refletindo modelos tericos e aplicados aquilo que concorre para a realizao de suas metas. Nesse
particulares para cada classe de transtorno. sentido, as intervenes so explcitas, envolvendo feedback
recproco entre o terapeuta e o paciente. um processo
Aplica-se ainda s reas de educao, esportes e organizaes,
teraputico de tempo curto e limitado, podendo sua aplicao
sendo tambm utilizada com sucesso como coadjuvante no
variar entre aproximadamente 12 e 24 sesses, tornando-a
tratamento de distrbios orgnicos, rea em que conta com
apropriada ao contexto socioeconmico atual, e possibilitando
um grande volume de estudos cientficos. E, no caso particular
sua utilizao pelo sistema de sade pblico, bem como pelos
das psicoses, as publicaes se avolumam nas reas de
convnios e seguros de sade.
esquizofrenia e transtorno bipolar, indicando resultados
encorajadores. Representa um processo teraputico diretivo e Mostra-se eficaz para diferentes populaes,
semiestruturado, orientado resoluo de problemas. independentemente de cultura e nveis socioeconmico e
colaborativa, ou seja, reflete um processo em que ambos, educacional (Serra et al., 2001).
terapeuta e paciente, tm um papel ativo e estabelecem
colaborativamente metas teraputicas, as agendas de cada
A reunio de todas essas caractersticas seguramente nos permite
sesso, tarefas entre sesses etc. Requer a socializao do
afirmar que a Terapia Cognitiva representa uma mudana de
paciente ao modelo, a fim de que ele possa desempenhar seu
paradigma no campo das psicoterapias.
papel como colaborador ativo. Envolve uma relao genuna
entre terapeuta e paciente, baseada em empatia teraputica,
Entretanto, a Terapia Cognitiva parece fcil, mas no ! A mdia de
em que o terapeuta amigvel, caloroso e genuno.
trainees que se tornam proficientes em Terapia Cognitiva aps o
As sesses, bem como o processo teraputico, so primeiro ano de treinamento em centros internacionais de apenas
semiestruturadas, envolvendo tarefas entre as sesses. focal, 25%, ndice que tende a aumentar a medida que se prolonga o tempo
requerendo uma definio concreta e especfica dos problemas de treinamento, apontando para a relevncia do treinamento
do paciente e das metas teraputicas. adequado. Recomenda-se, portanto, treinamento extenso e formal,
com instrutores capacitados na rea especfica da Terapia Cognitiva, e
Tem um carter didtico, em que o objetivo no unicamente
superviso clnica prolongada, at que o terapeuta esteja apto a
ajudar o paciente com seus problemas, mas dot-lo de um
atender independentemente.
novo instrumental cognitivo e comportamental, atravs de
prtica regular, a fim de que ele possa perceber e responder ao

Interveno Clnica em Terapia Cognitiva O Princpio Bsico da Terapia Cognitiva e o Modelo

Destacamos diversas fases. Na primeira, enfatiza-se a definio da
Cognitivo de Psicopatologia
estratgia de interveno, ou seja, a conceituao cognitiva do O princpio bsico da Terapia Cognitiva pode ser resumido da seguinte
paciente e de seus problemas, a definio de metas teraputicas e do forma: nossas respostas emocionais e comportamentais, bem como
planejamento do processo de interveno. nossa motivao, no so influenciadas diretamente por situaes,
mas sim pela forma como processamos essas situaes, em outras
Na segunda fase, o terapeuta objetiva a normalizao das emoes do palavras, pelas interpretaes que fazemos dessas situaes, por
paciente, a fim de promover a motivao do paciente para o trabalho nossa representao dessas situaes, ou pelo significado que
teraputico e sua vinculao ao processo. Nesse sentido, o terapeuta atribumos a elas. As nossas interpretaes, representaes ou
prioriza o que podemos chamar de interveno em nvel funcional, atribuies de significado, por sua vez, refletem-se no contedo de
concentrando-se no desafio de cognies disfuncionais, iniciando os nossos pensamentos automticos, contidos em vrios fluxos paralelos
primeiros esforos em resoluo de problemas, e encorajando o de processamento cognitivo que ocorrem em nvel pr-consciente. O
desenvolvimento, pelo paciente, de habilidades prprias para a contedo de nossos pensamentos automticos, pr-conscientes,
resoluo de problemas. reflete a ativao de estruturas bsicas inconscientes, os esquemas e
crenas, e o significado atribudo pelo sujeito ao real. Um exemplo
Na terceira fase, o terapeuta enfatiza a interveno em nvel simples para ilustrar esse princpio: suponhamos que nos encontremos
estrutural, ou seja, o desafio de crenas e esquemas disfuncionais, casualmente com um amigo que no nos cumprimenta. Se pensarmos
objetivando promover a reestruturao cognitiva do paciente. ele no quer mais ser meu amigo, nossa emoo ser tristeza e
nosso comportamento ser possivelmente afastarmo-nos do amigo.
Na quarta fase, de terminao, promove-se, atravs de vrias tcnicas, Se, porm, pensarmos oh, ser que ele est aborrecido comigo?,
a assimilao e generalizao dos ganhos teraputicos bem como a nossa emoo ser apreenso e nosso comportamento ser procurar o
preveno de recadas. O objetivo ltimo dos esforos teraputicos amigo e perguntar o que est havendo. Ou ainda, se pensarmos
dotar o paciente de estratgias cognitivas e comportamentais, a fim de quem ele pensa que para no me cumprimentar? Ele que me
capacit-lo para a promoo e preservao continuadas de uma aguarde!, nossa emoo poderia ser raiva e o comportamento,
estrutura cognitiva funcional. confrontaramos o amigo. Porm, diante da mesma situao, podemos
ainda pensar no me cumprimentou... acho que no me viu; e, nesse
caso, nossas emoes e comportamentos seguiriam inalterados.

Este exemplo ilustra, portanto, que nossas interpretaes, determinada situao.

representaes, ou atribuies de significado atuam como varivel
mediacional entre o real e as nossas respostas emocionais e Da decorre que a teoria cognitiva bsica reflete um paradigma de
comportamentais. Da decorre que, para modificar emoes e processamento de informao, baseado em esquemas, como um
comportamentos, intervimos sobre a forma do indivduo processar modelo de funcionamento humano. Quanto ao sistema de
informaes, ou seja, interpretar, representar ou atribuir significado a processamento de informao, este envolve estruturas, processos e
eventos, em uma tentativa de promover mudanas em seu sistema de produtos, envolvidos na representao e transformao de significado,
esquemas e crenas. Essas intervenes objetivariam uma com base em dados sensoriais derivados do ambiente interno e
reestruturao cognitiva do paciente, o que o levar a processar externo. As estruturas e processos do sistema atuariam a fim de
informao no futuro de novas formas. selecionar, transformar, classificar, armazenar, evocar e regenerar
informao, segundo uma forma que faa sentido para o indivduo em
O modelo cognitivo de personalidade pode ser resumido como segue. sua adaptao e funcionamento. Central, portanto, para o modelo
Atravs de sua histria, e com base em experincias relevantes desde cognitivo a capacidade para atribuio de significado.
a infncia, desenvolvemos um sistema de esquemas, localizado em
nvel inconsciente ou, utilizando conceitos da Psicologia cognitiva, em Quanto ao modelo cognitivo de psicopatologia, de forma semelhante,
nossa memria implcita. Esquemas, nesse sentido, podem ser este prope que, durante o desenvolvimento e em vista de
definidos como superestruturas cognitivas, que refletem regularidades regularidades do real interno e externo, indivduos podem
passadas, conforme percebidas pelo sujeito. Ao processarmos gradualmente perder sua flexibilidade cognitiva, isto , a capacidade
eventos, os esquemas implicitamente organizam os elementos da para atualizar continuamente seus esquemas em vista de novas
percepo sensorial, ao mesmo tempo em que so atualizados por regularidades. Estes esquemas enrijecendo-se se tornariam
eles, em uma relao circular. Os esquemas ainda dirigem o foco de disfuncionais, predispondo o indivduo a distores cognitivas e
nossa ateno. Incorporadas aos esquemas, desenvolvemos crenas resistncia ao reconhecimento de interpretaes alternativas, que, em
bsicas e pressuposies intermedirias especficas para diferentes conjunto com fatores biolgicos, motivacionais e sociais, originariam
classes de eventos, as quais so ativadas em vista de eventos crticos e os transtornos emocionais. Fundamental, portanto, para o modelo
licitadores. A ativao dessas crenas reflete-se em nosso pr- cognitivo de psicopatologia e o modelo aplicado de interveno clnica
consciente, nos contedos dos pensamentos automticos, que a hiptese da vulnerabilidade cognitiva, segundo a qual indivduos
representam nossa interpretao do evento, ou o significado atribudo portadores de transtornos emocionais apresentam uma rigidez, ou
a ele. Estes, por sua vez, influenciam a qualidade e intensidade de uma tendncia aumentada a distorcer eventos, no momento de
nossa emoo e a forma de nosso comportamento, frente a essa process-los. E, uma vez feita uma atribuio, resistem ao
reconhecimento de interpretaes alternativas. Outra hiptese bsica pensar?, ou como outro pensaria diante da mesma situao?, ou
para o modelo da Terapia Cognitiva refere-se primazia das cognies, ainda como aconselharia outro na mesma situao?. Podemos ainda
segundo a qual as cognies tm primazia sobre as emoes e recorrer a um desafio mais pragmtico, perguntando qual a sua meta
comportamentos, embora no de uma forma rigidamente causal e nessa situao?, a cognio ajuda ou atrapalha na realizao de sua
temporal. meta?, e qual o efeito de se crer em uma interpretao
alternativa?. Utilizamos enfim formas, apropriadas situao, de
questionamento socrtico, ou seja, formas aparentemente imparciais,
Princpios, Tcnicas e Estratgias de Interveno a fim de encorajar nosso paciente a re-significar ou reinterpretar a
Clnica situao, utilizando outras linhas de raciocnio e outras perspectivas
diante das mesmas classes de eventos. Ao final, solicitamos ao
Para se promover o que classificamos anteriormente de interveno paciente que reavalie agora seus pensamentos e emoes originais,
funcional sobre o contedo das cognies, com o objetivo de encorajando-o a definir planos de ao para lidar com os mesmos
possibilitar ao paciente a modulao de suas emoes, necessitamos eventos no futuro: como pensar, sentir e agir diferentemente? Alm
primeiramente lev-lo a identificar as cognies pr-conscientes que dessas tcnicas de interveno funcionais, podemos utilizar ainda
representam a base das emoes adversas, as chamadas cognies tcnicas de distanciamento ou deslocamento de ateno, visando a
quentes. As pessoas naturalmente no entram em contato com seus normalizao das emoes, apenas mantendo em mente que tais
pensamentos automticos negativos no momento em que tcnicas promovem apenas alvio emocional temporrio, devendo ser
experienciam emoes adversas. , portanto, necessrio treinar utilizadas com parcimnia e em alternncia com tentativas efetivas de
pacientes para identificar seus pensamentos automticos, reestruturao cognitiva.
encorajando, atravs de questionamento, uma reencenao mental da
situao, at finalmente fazermos a pergunta-chave: o que estava Inicialmente, conduzimos a identificao e os desafios de cognies
passando por sua mente, pensamentos e imagens, no momento em em sesso; gradualmente, porm, encorajamos o paciente a realizar o
que comeou a sentir a emoo?. importante identificarmos mesmo entre as sesses, utilizando inclusive formulrios para registro
pensamentos ou imagens que correspondam qualidade e e desafio de pensamentos automticos negativos, encontrados em
intensidade da emoo relatada. Identificada a cognio, passamos ao manuais de TC.
seu desafio, avaliando inicialmente o nvel de crena na cognio e a
intensidade da emoo associada. Para desafiar a cognio, podemos Na fase intermediria da terapia, ou seja, de interveno sobre
buscar evidncias que a apoiem ou a contrariem, interpretaes esquemas e crenas, objetivamos a reestruturao cognitiva do
alternativas, por exemplo, de que forma alternativa voc poderia indivduo, que o levar a processar o real de uma nova forma.
Focalizamos, nessa fase, a identificao e desafio de crenas novo sistema de esquemas e crenas, em uma tentativa de se prevenir
disfuncionais. Crenas representam os esquemas traduzidos em recadas e garantir a preservao de uma estrutura cognitiva
palavras. So consideradas disfuncionais quando predispem a funcional.
transtornos emocionais. Caracterizam-se por refletir rigidez, estarem
associadas a emoes muito fortes, denotarem um carter excessivo,
Concluso
supergeneralizado, extremo e irracional, podendo, muitas delas, ser
culturalmente reforadas. Podem ser inferidas por corresponder a
Como vimos, a Terapia Cognitiva surgiu h poucas dcadas, e nesse
temas recorrentes durante o tratamento, tipos de erros cognitivos
curto tempo tornou-se o mais validado e mais reconhecido sistema de
frequentes, avaliaes globais, por exemplo, sou incapaz, ou
psicoterapia, e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma
ningum me entende, ou ainda o mundo cheio de perigos, e
ampla gama de transtornos psicolgicos. A originalidade e o valor das
memrias ou ditos familiares, por exemplo tal pai, tal filho ou tirar
ideias iniciais de Beck foram reforados e expandidos atravs de um
10 no mais que obrigao. A identificao de crenas requer um
volume respeitvel de estudos e publicaes, refletindo hoje o que h
cuidado maior do que dos pensamentos automticos, pois, se
de melhor no estgio atual do pensamento e da prtica psicoterpica,
abordarmos uma crena precocemente, poderemos ativar a
um merecido tributo a Beck e seus colaboradores e seguidores, dentre
resistncia do paciente, dificultando referncias futuras mesma
os quais inmeros profissionais no Brasil e no mundo tm o privilgio
crena. Necessitamos, portanto, atravs de esforos consistentes de
de figurar.
conceituao cognitiva, baseados em toda a informao que
conseguirmos coletar, refinar continuamente as nossas hipteses de
crenas disfuncionais, abordando-as apenas quando j se tornaram
evidentes para o indivduo. Em outras palavras, devemos abordar as
crenas disfuncionais apenas quando j houver um volume
considervel de evidncias, que possibilitem ao paciente estar
preparado para reconhec-las como disfuncionais e estar motivados a
substitu-las por crenas mais funcionais.
Na ltima fase, de terminao, conforme anteriormente indicado,

empregamos uma variedade de tcnicas para promover a
generalizao das estratgias adquiridas durante o processo clnico e
das novas formas de perceber e responder ao real, reforando-se o
Mdulo 2
Conceitos e preconceitos sobre

Terapia Cognitiva

Mdulo 2: Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva
Embora tenha surgido internacionalmente h mais de quatro

dcadas, no Brasil a Terapia Cognitiva, uma abordagem nova e
inovadora, apenas recentemente vem atraindo a ateno de
profissionais e estudantes de sade mental, da mdia e do pblico
em geral. No entanto, o carter recente de sua presena no Brasil
tem favorecido o surgimento de distores ou interpretaes
equivocadas que, no obstante, tenderem a se esclarecer com o
tempo e medida que mais profissionais tm acesso a treinamento
adequado, no momento prejudicam sua disseminao e utilizao
adequada. Os conceitos sobre Terapia Cognitiva se confundem com
preconceitos, ou sejam, ideias e opinies que refletem a influncia
de posicionamentos tericos e aplicados oriundos de abordagens
anteriormente propagadas, bem como distores que evidenciam a
necessidade de maior aprofundamento.
O presente mdulo, o segundo nesta srie de Estudos Transversais

em Psicologia, far uma breve referncia aos conceitos bsicos em
Terapia Cognitiva, que constituram o tema do primeiro mdulo
desta srie. Deter-nos-emos especialmente no tema de dvida mais
frequente: a associao entre a Terapia Cognitiva e a Terapia
Comportamental, tema que merecer um espao destacado no
final deste segundo mdulo.

Dentre os conceitos bsicos sobre a Terapia Cognitiva (TC),

Conceitos Bsicos em Terapia apresentados no primeiro mdulo desta srie de Estudos
Transversais, destacamos, inicialmente, as bases histricas da TC,
Cognitiva sua emergncia como um sistema de psicoterapia, bem como sua
insero no contexto contemporneo das psicoterapias, em mbito
Ana Maria Serra, PhD internacional. Referimo-nos s caractersticas bsicas da TC, como
um sistema de Psicoterapia, apontando seu carter integrado; a
fundamentao cientfica do modelo cognitivo de psicopatologia;
sua eficcia, com base em estudos controlados; seu carter breve,
exceto quando aplicada a transtornos de personalidade; s reas de
aplicao, em Psicologia Clnica, em educao, nos esportes, e
como coadjuvante no tratamento de distrbios orgnicos e
psicoses. Delineamos, ainda, o princpio bsico da TC, segundo o
qual nossas respostas emocionais e comportamentais so
resultados da forma como representamos ou interpretamos o real,
aspecto que reflete seu carter essencialmente construtivista.
Finalmente, apresentamos o carter estruturado do processo
clnico em TC, destacando a importncia de uma slida
conceituao cognitiva do caso clnico, segundo o modelo cognitivo
de psicopatologia. E terminamos por apresentar caractersticas do
processo aplicado em TC, enfatizando suas vrias fases: a inicial, em
que buscamos as bases para nossas primeiras hipteses de
conceituao cognitiva e definio de metas teraputicas; a de
interveno funcional, em que buscamos prioritariamente prover o
paciente de estratgias para modular suas emoes; a fase de
interveno estrutural, em que buscamos propriamente a

reestruturao cognitiva, ou seja, a substituio do sistema de de que o carter estruturado da abordagem impediria a
esquemas disfuncionais do paciente por um sistema de esquemas espontaneidade no processo teraputico e a utilizao da intuio
funcionais; finalizando com a preparao do paciente para a do terapeuta; e, finalmente, a ideia de que a aliana teraputica
terminao do processo clnico, fase em que promovemos a interferiria com processos transferenciais no curso do processo
generalizao dos ganhos teraputicos e a preveno de recadas. clnico.
Em resumo, enquanto que no primeiro mdulo desta srie

focalizamos prioritariamente o que a TC , neste segundo mdulo Derivada do Behaviorismo (Neo-behaviorista) e
focalizaremos o que ela no . Ou seja, nas demais sees, Divergente da Psicanlise
abordaremos ideias que se popularizaram a respeito do que a TC
e como atua, mas que, em um sentido estrito, refletem equvocos e
O maior impacto sobre o modelo terico e aplicado de TC adveio da
carecem de fundamentao.
prpria atuao clnica anterior de Beck, um reconhecido
Psicanalista na dcada de 1950, e Professor em Psiquiatria da
Universidade da Pennsylvania. Impulsionado por preocupaes
Preconceitos em TC tericas, com o objetivo de confirmar o modelo psicanaltico da
depresso e, dessa forma, promover o pensamento psicanaltico
Vrios preconceitos se popularizaram a respeito da TC, dentre os entre contemporneos acadmicos, Beck, que frequentemente
quais destacamos: sua identificao com o behaviorismo, seu desafiava a ortodoxia da Psicanlise, emprestou da Psicologia
suposto carter neo-behaviorista, a ideia de que terapeutas Acadmica o mtodo cientfico e empregou a anlise dos sonhos
comportamentais seriam naturalmente terapeutas cognitivos, e a para testar o modelo motivacional psicanaltico da depresso.
ideia de que a TC amplamente divergente da orientao Surpreso quando seus estudos falharam em confirmar o modelo da
psicanaltica. Acrescente-se a esses a falsa ideia de que a TC, devido agresso retroflexa, e intrigado com suas observaes na prtica
ao seu aparente carter prescritivo, fcil; a ideia de que sua clnica, Beck prope o modelo cognitivo de depresso.
durao breve favoreceria a interveno superficial, o
deslocamento de sintomas e as recadas; a proposio questionvel Entretanto, ao propor o novo modelo de depresso que
de que instrutores de TC devem ser ligados a Universidades; a ideia eventualmente resultou em um novo sistema de psicoterapia, Beck

no negligenciou seu passado psicanaltico; isto se faz evidente no comportamentos encobertos, em flagrante contradio com as
carter racionalista da TC, em aspectos importantes do modelo proposies, pela TC, das cognies como eventos mentais e da
cognitivo de psicopatologia, e em aspectos de seu modelo aplicado. subordinao das emoes e dos comportamentos s cognies,
Beck admite a noo de inconsciente, embora proponha, um aspecto fundamental para a validade do modelo cognitivo de
diferentemente da Psicanlise, que podemos acessar contedos psicopatologia. Mas suas relaes com o behaviorismo so
inconscientes em condies especiais. Enfatiza a influncia de discutidas, em maior profundidade, na segunda parte do presente
experincias passadas no desenvolvimento do sistema de esquemas mdulo.
cognitivos do indivduo, embora a interveno clnica em TC no
objetive os elementos histricos, mas os fatores presentes que
mantm ativo o quadro disfuncional. Prescreve ainda a explorao A TC Fcil?
de experincias passadas para uma slida conceituao cognitiva
do caso clnico. E, em comum com a Psicanlise, a TC conceitua as Devido ao seu aparente carter prescritivo, a TC frequentemente
cognies como eventos mentais. Finalmente, os mais importantes considerada uma abordagem fcil, cuja aplicao dispensa
pontos em comum entre as duas abordagens ambas so treinamento formal e especfico. comum profissionais, que
construtivistas, ao propor que o indivduo constri seu prprio real; anunciam utilizar a TC, afirmarem que aprenderam atravs da
e racionalistas, ao basear suas intervenes nos processos simples leitura da literatura especializada. Entretanto, como todas
racionais. as demais abordagens, seu exerccio competente requer
treinamento formal, especfico e prolongado, incluindo superviso
Quanto ao Behaviorismo, por sua vez, este influenciou aspectos clnica, at que o terapeuta esteja capacitado a atender
importantes do modelo aplicado de TC, como seu carter independentemente. Na realidade, o carter dinmico e a atuao
estruturado, o tempo curto de interveno, a definio de agenda, ativa e intensiva do terapeuta em TC enfatizam a necessidade de
o estabelecimento de metas teraputicas, dentre outros, tendo, no uma familiaridade aprofundada com seu modelo terico e aplicado,
entanto, pouco impacto sobre o modelo cognitivo de possivelmente at maior do que em outras abordagens, em cujo
psicopatologia. Ao contrrio, as intervenes cognitivo- caso a atuao do terapeuta menos ativa e mais reflexiva. O
comportamentais do Behaviorismo, como inoculao de estresse e carter extremamente dinmico da TC, em que as interaes entre
a dessensibilizao sistemtica, conceituam as cognies como terapeuta e paciente se sucedem em ritmo rpido e ativo atravs

de todas as sesses teraputicas e de todo o processo clnico, prolongado em TC, visto que as posturas tericas e epistemolgicas,
efetivamente exige uma slida formao por parte do terapeuta. bem como os modelos de funcionamento humano, de instalao e
manuteno das psicopatologias, o modelo aplicado, e a postura do
Estudos que avaliam a efetividade de centros de treinamento em terapeuta, so distintos entre as duas abordagens. Finalmente, a
TC apontam que apenas aproximadamente 25% de seus trainees aliana teraputica em TC singular, envolvendo uma relao
atingem proficincia aps o primeiro ano de treinamento. Em um afetiva e colaborativa, em vrios sentidos, entre terapeuta e
estudo, em particular, que conduzimos no Instituto de Psiquiatria paciente, tambm distinta de outras abordagens.
da Universidade de Londres, Inglaterra, no apenas essa baixa taxa
de sucesso, aps o primeiro ano de treinamento, foi replicada; mas,
investigando, notamos que aqueles que demonstraram proficincia Tempo Curto favorece Interveno Superficial,
aps um ano eram os mesmos que, antes do incio de seu
treinamento, j demonstravam algumas habilidades pertinentes a
Recada e Deslocamento de Sintomas
um terapeuta cognitivo, como: objetividade, estruturao da
A TC tem como objetivo fundamental a reestruturao cognitiva,
sesso, nfase no contedo cognitivo das queixas e intervenes de
isto , a substituio do sistema disfuncional de crenas e esquemas
carter cognitivo. Alm disso, os estudos demonstram que o ndice
do paciente por um sistema funcional. Como visto no Mdulo 1
de proficincia de trainees diretamente proporcional ao tempo de
desta srie, os esquemas cognitivos refletem superestruturas, que
treinamento, aderncia a manuais e ao tempo de atendimento
se desenvolvem em nvel inconsciente, ou de memria implcita, e
supervisionado.
que organizam os elementos da percepo sensorial do real, em um
processo do qual resultam a interpretao ou representao do real
A competncia para o terapeuta cognitivo vai muito alm de
pelo sujeito. Esta interpretao ou representao do real se reflete,
experincia e tempo de atuao. A importncia da competncia
em nvel pr-consciente, no contedo dos pensamentos
aumenta conforme aumentam os graus de severidade e cronicidade
automticos, que influenciariam as respostas emocionais e
dos casos clnicos. A superviso clnica necessria at para
comportamentais do sujeito. Da decorre que, se substituirmos os
terapeutas experientes, mas treinados em outras abordagens.
esquemas atuais do paciente por novos esquemas, o contedo de
Terapeutas treinados em outras abordagens, como, por exemplo, a
seus pensamentos automticos pr-conscientes mudaria, e,
Comportamental, no prescindem de treinamento formal e
consequentemente, mudariam tambm suas respostas emocionais

e comportamentais. Portanto, a interveno no superficial, de superviso clnica a outros profissionais em treinamento.

desde que estruturas inconscientes sejam mudadas. Alm disso,
mudando-se estruturas esquemticas, a recada e o deslocamento Nesse sentido, deve-se notar que grandes experts em treinamento
de sintomas ficaria inviabilizado. atuam como instrutores em seus Institutos e independentemente
de universidades, como Christine Padesky, Judith Beck, Frank
Adicionalmente, estudos longitudinais indicam a manuteno de Dattilio, Robert Leahy, Jacqueline Persons e, no Brasil, meu caso
ganhos teraputicos e ndices baixos de recada. Deve-se ainda pessoal frente do ITC. Pessoalmente, aps receber treinamento
notar que o carter didtico da TC concorre tambm para a clnico durante mais de trs anos, atuei, durante um ano adicional,
preveno de recadas e do deslocamento de sintomas; a como instrutora sob superviso, viabilizando, dessa forma, minha
interveno cognitiva visa, no apenas resolver os problemas atuais competncia para o treinamento de profissionais.
dos pacientes, mas, ao resolv-los, dotar o paciente de novas
estratgias para processar e responder ao real de forma funcional, Finalizando, a expertise de um acadmico em sua rea particular de
sendo o funcional definido como aquilo que concorre para a atuao no lhe confere automaticamente expertise na rea
realizao de suas metas. especfica da TC. O fundamental, para aqueles que buscam
treinamento na abordagem cognitiva, certificar-se da
competncia de profissionais que se oferecem como instrutores,
Instrutores em Terapia Cognitiva devem ser exigindo comprovao de treinamento formal e prolongado na rea
especfica da TC.
ligados a Universidades
A competncia na rea especfica da TC, atravs de treinamento
formal e prolongado, a condio necessria para a atuao clnica
competente. Alm disso, a atuao como instrutor requer
igualmente treinamento supervisionado especfico para a prtica
didtica. Em particular, a atuao de supervisores clnicos necessita,
especialmente, de superviso por um supervisor snior, at que
possam adquirir competncia para o oferecimento independente

Abordagem estruturada impede espontaneidade Concluso

no processo teraputico e utilizao da intuio Vimos, nesta seo, evidncias que contrariam algumas ideias
do terapeuta distorcidas sobre o que a TC e suas formas de atuao, a qual
reflete aspectos tericos e aplicados prprios. A seguir, veremos
A abordagem estruturada em TC objetiva promover a brevidade do alguns aspectos da relao entre a TC e o behaviorismo, que
processo e favorece o sucesso de seu aspecto didtico. Quanto apontam para o desenvolvimento independente dessas abordagens
espontaneidade e intuio do terapeuta, com treinamento e em diferentes perodos e contextos histricos.
experincia, a estrutura das sesses e do processo teraputico
introjetada, permitindo a espontaneidade, a intuio e a
criatividade do terapeuta, e favorecendo sua competncia, como
nas demais abordagens.
Aliana teraputica interfere com processos

transferenciais
Estudos comprovam a necessidade de uma slida aliana
teraputica e uma atuao colaborativa para o progresso clnico.
Em TC, na realidade, as intervenes no ocorrem na relao
transferencial. Mas terapeuta e paciente so parceiros ativos no
processo de reestruturao cognitiva do paciente. A aliana
teraputica necessria, embora no suficiente, para o sucesso
teraputico, favorecendo a relao colaborativa, a brevidade do
processo e a eficcia de seu aspecto didtico.

A Terapia Cognitiva tem sido frequentemente e equivocadamente

Terapias Cognitiva, Cognitivo- identificada com a Terapia Comportamental, e as denominaes TC
e Terapia Cognitivo-Comportamental, especialmente no Brasil, tm
Comportamental e sido empregadas intercambiavelmente.
Comportamental Destacaremos alguns fatores especficos de cada abordagem e

fatores de superposio, com especial nfase a aspectos histricos
que convergiram para a emergncia de cada uma dessas
Ana Maria Serra, PhD
abordagens em diferentes perodos e contextos.
Bases histricas da TC
Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, a emergncia das cincias

cognitivas sinalizava uma transio generalizada para a perspectiva
cognitiva de processamento de informao, com clnicos
defendendo uma abordagem mais cognitiva aos transtornos
emocionais. Observou-se, nessa poca, uma convergncia entre
psicanalistas e behavioristas em sua insatisfao com os prprios
modelos de depresso, respectivamente, o modelo psicanaltico da
raiva retroflexa e o modelo behaviorista do condicionamento
operante. Nas dcadas de 1960 e 1970, observou-se o afastamento
da psicanlise e do behaviorismo radical por vrios de seus adeptos,
como Ellis, criador da Terapia Racional Emotiva, a primeira
psicoterapia contempornea com clara nfase cognitiva, alm de
Brandura, Mahoney e Meichenbaum. Estes apontavam os

processos cognitivos como cruciais na aquisio e regulao do redor dos anos 50, cientistas comearam a questionar os
comportamento, a cognio como construto mediacional entre o fundamentos tericos e a eficcia da Psicanlise, enquanto que, ao
ambiente e o comportamento, bem como estratgias cognitivas e mesmo tempo, a teoria da aprendizagem e dos processos de
comportamentais para interveno sobre variveis cognitivas. condicionamento, e a abordagem Comportamental derivada delas,
comearam a influenciar a pesquisa e a clnica psicolgicas.
Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na psicoterapia, a
partir de fatos que convergiram de forma decisiva para a Pavlov, o cientista que primeiro descreveu e analisou os processos
emergncia de uma perspectiva cognitiva, que se refletiu na de condicionamento, expressou seu interesse em suas possveis
proposio da TC como um sistema de psicoterapia, baseado em aplicaes clnicas. Os princpios fundamentais do behaviorismo,
modelos prprios de funcionamento humano e de instalao e que desafiaram a psicanlise ortodoxa, podiam ser assim
manuteno das psicopatologias. Fundamentalmente, e conforme resumidos: a mente no representava um objeto legtimo de estudo
discutido no primeiro mdulo desta srie, a influncia mais cientfico; o problema do paciente se limitava ao seu
importante, e a que deu origem TC, foram os experimentos e comportamento observvel, contra a necessidade de se invocar
observaes clnicas do prprio Beck. Ele aponta a cognio, e no a processos inconscientes no-observveis e no-testveis; o foco da
emoo, como o fator essencial na depresso, conceituando-a avaliao e tratamento deveria ser dirigido ao que poderia ser
como um transtorno de pensamento e no um transtorno observado, operacionalizado e medido; na modificao do
emocional. E prope a hiptese de vulnerabilidade cognitiva como comportamento, os fatores importantes eram os que concorriam
a pedra fundamental do novo modelo de depresso. para a manuteno do problema do paciente, ao invs de sua
suposta origem; e, finalmente, o mtodo cientfico provia um
enquadre legtimo para o desenvolvimento de uma teoria e uma
prtica clnica, em que a aplicao de princpios tericos e
Terapias Comportamental e Cognitivo- teraputicos avanaria melhor atravs da observao emprica
Comportamental sistemtica.
Na primeira metade do sculo XX, a Psicanlise, em suas vrias Entretanto, o desenvolvimento da Terapia Comportamental na
orientaes, dominava o campo da psicoterapia. No entanto, ao

Inglaterra e nos Estados Unidos seguiu trajetos paralelos e caso. No entanto, tais esforos iniciais em nada ainda se
distintos. assemelhavam a uma nova forma de psicoterapia.
Eysenck foi sucedido na direo do departamento por Jeffrey Gray,

Na Inglaterra que, por sua vez, foi substitudo, em 2000, por David Clark e Paul
Salkovskis, brilhantes pesquisadores cognitivos, definitivamente
Aps uma visita aos Estados Unidos, e pouco impressionado com a impondo no Instituto a Terapia Cognitiva, em substituio
Psicologia acadmica e clnica americana, Eysenck desenvolveu predecessora terapia comportamental. mesma poca, um
parmetros para a Psicologia clnica inglesa: as leis estabelecidas importante marco no desenvolvimento da terapia comportamental
pela Psicologia acadmica deveriam ser aplicadas na clnica; a britnica se encerrou no mesmo Instituto, com a aposentadoria de
Psicologia clnica deveria constituir uma profisso independente; Isaac Marks.
como a psicoterapia e os testes projetivos no se originaram de
teorias ou conhecimentos da Psicologia acadmica, estes no
deveriam ser empregados na Psicologia clnica; a Psicologia clnica Nos Estados Unidos
deveria basear-se em conhecimento, mtodos e desenvolvimentos
gerados pela Psicologia acadmica, concluindo que os processos de mesma poca, o modelo mais proeminente na Psicologia
condicionamento ofereciam a melhor fundao para a nova acadmica americana era o modelo de Boulder, Colorado, que
abordagem. insistia em que o treinamento de psiclogos clnicos deveria fundar-
se nos departamentos da Psicologia acadmica, com slida
Aps Segunda Guerra Mundial Eysenck, encorajado por Lewis, formao em Psicologia e um componente significativo de pesquisa
fundou um programa acadmico para psiclogos clnicos, tendo em nvel de doutorado. Entretanto, em contraposio, observava-se
Monte Shapiro como o primeiro diretor de treinamento clnico, na clnica uma tendncia aceitao no crtica de uma variedade
dando origem ao Departamento de Psicologia do Instituto de de formas de psicoterapia, praticadas na poca, e o uso
Psiquiatria do Maudsley, da Universidade de Londres. Os casos indiscriminado de instrumentos psicomtricos, particularmente os
conduzidos eram, em sua maioria, transtornos de ansiedade, testes projetivos.
especialmente agorafobia, resultando na publicao de estudos de

Ao contrrio do Behaviorismo britnico, claramente fundado nos anos 60, as teorias dominantes em Psicologia mudaram seu foco do
conceitos de Pavlov, Watson e Hull e aplicado no contexto clnico a poder do ambiente sobre o indivduo para os processos racionais,
pacientes neurticos, o Behaviorismo americano, apoiado como fonte de direo das aes humanas, refletidos nas
principalmente nas ideias de Skinner e seus seguidores, tentava expectativas, decises, escolhas e controle do indivduo,
replicar em pacientes psiquitricos os efeitos do condicionamento prenunciando os efeitos da revoluo cognitiva sobre a clnica,
obtidos com animais em laboratrios. Os problemas psiquitricos, atravs da emergncia das orientaes cognitivas.
de pacientes severos e crnicos, foram conceituados como
problemas de comportamento, cuja soluo dependia de um Em vista do reduzido sucesso no tratamento da depresso por
programa de correo atravs do condicionamento operante. terapeutas comportamentais, e a despeito da resistncia da Terapia
Comportamental a conceitos e tcnicas cognitivos, Beck (1970)
As pesquisas conduzidas foram de grande valor, mas no encontrou uma audincia interessada. Alm disso, havia ainda o
produziram os resultados esperados. Alm disso, o sucesso da fato de que ele estava articulando preocupaes de um nmero
Terapia Comportamental no tratamento dos transtornos de crescente de clnicos, que advogavam a ateno dos behavioristas
ansiedade no foi replicado no tratamento da depresso. Ao para uma fonte valiosa de dados e compreenso clnica: a cognio.
mesmo tempo, a teoria do condicionamento do medo, fundamental Reassegurados por caractersticas do modelo cognitivo proposto
proposio inicial da Terapia Comportamental, dava claros sinais por Beck, que inclua tarefas comportamentais, sesses
da necessidade de reviso. estruturadas, prazo limitado de tratamento, registro dirio de
experincias mal-adaptativas etc., os escritos de Beck encontraram
surpreendente interesse por parte dos comportamentais.
Terapia Cognitivo-Comportamental Superando suas resistncias, reconhecidos comportamentais
passaram a incluir tcnicas cognitivas em seus programas de
Embora a Terapia Comportamental mostrasse-se promissora, tratamento, ao mesmo tempo em que passaram a tomar a cognio
especialmente no tratamento de fobias e transtornos obsessivo- como um construto mediacional entre o ambiente e o
compulsivos, muito cedo suas limitaes tericas e aplicadas se comportamento.
tornaram claras, especialmente com relao limitada gama de
transtornos para os quais se mostrava eficaz. Paralelamente, nos Outra fonte de desconfiana para os behavioristas, incluindo o

prprio Eysenck, referia-se ao fato de que a TC desenvolveu-se Da perspectiva epistemolgica, a TC prope que, por serem
independente da, ou em paralelo , Psicologia Cognitiva como refutveis, as hipteses so candidatas ao status de cientficas,
cincia bsica, violando a mxima behaviorista de que a cincia adotando uma postura equivalente a do racionalismo crtico. Por
psicolgica deveria fundamentar a Psicologia Clnica. Mas o sucesso outro lado, o Behaviorismo sempre se declarou como adepto do
da TC no tratamento da depresso concorreu para neutralizar essas positivismo lgico, com sua nfase na necessidade de verificao
resistncias. E medida que conceitos cognitivos eram direta, at um relativo afrouxamento, ao admitir a ao, sobre a
incorporados prtica comportamental, dando dessa forma origem varivel dependente, das variveis intervenientes, o que coincidiu
s Terapias Cognitivo-Comportamentais, notou-se que, alm da com a popularizao, nos meios cientficos, do mtodo hipottico-
superioridade em eficcia no tratamento da depresso, as tcnicas dedutivo. Este, adotado pelo cognitivismo, permitiu a investigao
cognitivas demonstraram eventualmente tambm sua da cognio no observvel como construto mediacional entre o
superioridade no tratamento dos transtornos de ansiedade, o ambiente e as respostas emocionais e comportamentais do
campo onde a Terapia Comportamental havia alcanado sucesso indivduo, estas constituindo as consequncias observveis.
incontestvel.
Outra diferena marcante, alis melhor referida como
incompatibilidade filosfica, refere-se ao conceito de cognio, que
para o behaviorista constitui um comportamento encoberto e, para
Caractersticas compartilhadas? o cognitivista, constitui um evento mental. Para este, est explcita
a noo de subordinao das emoes e comportamentos s
De uma perspectiva ontolgica, as Terapias Cognitiva e cognies, refletindo uma postura construtivista realista, viso
Comportamental diferem radicalmente em sua viso de homem. Do cognitiva que colide com o modelo behaviorista de comportamento
ponto de vista filosfico, o modelo cognitivo, reconhece a influncia humano. Para ilustrar essa diferena fundamental, tomemos o
do observador, e de suas hipteses e expectativas, sobre o processo exemplo dos experimentos comportamentais, tcnica largamente
da observao. O modelo comportamental, por outro lado, na sua utilizada em ambas as abordagens, mas com finalidades que
nsia de rigor metodolgico, ou prope reduzir o objeto observado expressam claramente suas diferenas. Como declara Beck (1979):
a objeto observvel, ou prope ingenuamente que a observao para o terapeuta comportamental, a modificao do
pura, na qual o observador est livre de hipteses, possvel, comportamento um fim em si mesmo; para o terapeuta cognitivo,
quando, segundo Popper, isso configura apenas um mito filosfico.

um meio para se atingir um fim isto , a mudana cognitiva. comportamentais, porm com a finalidade explcita de obter
mudanas cognitivas.
E o que as duas abordagens tm em comum? Devido sequncia
histrica, apenas a TC, em sua proposio, poderia haver
emprestado algo de sua predecessora, a Terapia Concluso
Comportamental. A despeito das diferenas discutidas, a Terapia
Comportamental ofereceu importantes contribuies, Faz-se evidente que a crena, comum especialmente no Brasil, de
especialmente nos seguintes aspectos: nfase ao uso do mtodo que a TC originou-se da Terapia Comportamental, constituindo uma
cientfico; importncia aos fatores de manuteno dos transtornos, forma de neo-behaviorismo, no encontra fundamentao na
ao invs dos fatores de origem; nfase a elementos teraputicos, sequncia histrica de eventos que confluram para o
como estrutura das sesses e do processo clnico, definio de desenvolvimento independente de ambas. Em 1994, Hans Eysenck
metas teraputicas, tratamento de curto prazo; e a considerao de expressou da seguinte forma sua opinio a respeito da possvel
mudanas comportamentais como um meio importante para se origem comportamental da TC: a TC tem pouco em comum com a
alcanar mudanas cognitivas. Terapia Comportamental. Beck foi, na realidade, um psicanalista
redimido, que foi sbio em abandonar a parafernlia do
Quanto Terapia Cognitivo-Comportamental, esta se situa em uma pensamento psicanaltico e adotar a metodologia cientfica
posio intermediria confortvel entre as duas abordagens, porm (comunicao pessoal, 1994).
com certo grau de liberdade conferido aos seus praticantes.
Verificam-se dois grandes grupos. Primeiro, aqueles anteriormente
treinados como terapeutas comportamentais, que tendem a
manter-se vinculados ao modelo comportamental, apenas
adicionando a este princpios e tcnicas cognitivos, porm
objetivando primordialmente mudanas comportamentais. Para
esses, a cognio ainda vista como um comportamento
encoberto. Segundo, aqueles treinados como terapeutas cognitivos,
e que, adotando um modelo cognitivo, utilizam-se de tcnicas

Sugestes de Leitura
BECK, A.T., Rush, Shaw & Emery (1996) TC da Depresso, Porto

Alegre: Ed. Artes Medicas.
CASTAON, G.A. (2005) O surgimento do Racionalismo Crtico de

Karl Popper e sua Influncia na Revoluo Cognitiva. (Em
preparao)
CLARK, D. A., Beck, A.T. (1999) Scientific Foundations of Cognitive

Theory and Therapy of Depression, New York: Wiley.
SALKOVSKIS, P. (Ed.) (2005) Fronteiras da TC. Organizadora da Ed.

Brasileira A. M. Serra. So Paulo: Editora Casa do Psiclogo.
SERRA, A. M. (2004) Introduo Teoria e Prtica da TC (udio em

CD). So Paulo: ITC-Instituto de TC.

Mdulo 3
Interveno em Crise, Depresso e

Suicdio

Mdulo 3: Interveno em Crise, Depresso e Suicdio
Crises estaro presentes em um momento da vida da maioria dos

indivduos, decorrentes de situaes em que o limiar individual de
controle e resposta a estressores internos e externos do indivduo
ultrapassado.
Uma crise se define como um estado temporrio de distrbio grave

e consequente desorganizao, durante o qual o indivduo se
percebe incapaz de enfrentar uma determinada situao, atravs
da utilizao dos mesmos recursos que habitualmente utiliza para
resoluo de problemas. Crises tm o potencial de um resultado
radicalmente negativo, ativando, portanto, a vulnerabilidade dos
indivduos envolvidos. Crises caracterizam-se por um perodo em
que o equilbrio de um ou mais indivduos perturbado, afetando,
temporariamente ou no, sua capacidade para perceber e gerenciar
situaes de modo efetivo. Sob crise, indivduos manifestam
sintomas cognitivos e comportamentais e algum grau de
desorganizao, que se refletem atravs de uma reduo em suas
habilidades e recursos para processamento de informao,
enfrentamento, resoluo de problemas e modulao emocional. A
percepo da prpria situao de crise pode ser afetada, em
consequncia da ativao emocional que favorece distores no
processamento da natureza da situao. Os recursos de
enfrentamento podem se tornar limitados e estratgias ineficazes
de resoluo de problemas podem ser aplicadas, muitas vezes de
forma estereotipada.

A capacidade habitual do indivduo para a flexibilidade cognitiva, comportamental, e que experienciam sucessivas crises que
necessria para o gerenciamento das emoes, pode ser periodicamente irrompem. Ambos os grupos podem necessitar de
seriamente afetada, implicando no uso de estratgias ajuda profissional.
compensatrias disfuncionais, como negao ou esquiva. Crises
mais graves podem ainda originar estados psicticos temporrios, Situaes crticas podem se apresentar de diferentes formas e em
devido desestruturao cognitiva e emocional gerada pela diferentes contextos, individuais ou coletivas. Podem apresentar-se
percepo da situao como insolvel. Em uma situao de crise, os relacionadas enfermidade aguda ou crnica, do prprio indivduo
recursos comumente disponveis podem se mostrar insuficientes; e de outros significativos; morte de outros significativos; a
nesses casos, os indivduos envolvidos podem necessitar acessar conflitos e rupturas nas relaes interpessoais e afetivas; a
reservas de recursos pouco usadas, como fora e coragem, podem acidentes envolvendo o prprio indivduo ou outros indivduos ou
criar sistemas temporrios de enfrentamento, e, na maioria dos grupos; a desastres naturais; a situaes de violncia familiar, social
casos, necessitaro mobilizar os sistemas de apoio familiar e social. e poltica, com violao dos direitos civis individuais e coletivos; a
abuso de substncias psicoativas etc. Tais situaes crticas geram
Observamos diferenas interindividuais e intraindividuais com estresse, que se traduz em angstia e em um sentido aumentado
relao natureza e gravidade das crises, disponibilidade de de vulnerabilidade frente ao real objetivo ou subjetivo, ou ambos.
recursos que sero mobilizados em seu gerenciamento, e eficcia
com que a crise ser superada. Em outras palavras, algumas Em crise, indivduos apresentam, segundo Freeman (2000),
situaes podem significar uma crise para um indivduo e no para desconforto, disfuno, descontrole e desorganizao. Desconforto
outro, ou a mesma situao pode significar uma crise para um refere-se experincia subjetiva de angstia diante da percepo,
indivduo em um momento de sua vida, mas no em outro, devido real ou no, de insolubilidade da situao. Disfuno refere-se
ao fato de que a disponibilidade de recursos para o gerenciamento limitao dos recursos de enfrentamento com os quais os
de crises pode variar em diferentes fases e contextos de vida. H indivduos normalmente contam. Descontrole refere-se
pacientes em crise que apresentam uma histria pregressa de experincia, subjetiva e objetiva, de incapacidade em determinar
recursos adequados de enfrentamento, e para os quais a crise ou alterar o curso da situao. E desorganizao reflete-se na
representa uma situao atpica. H outros pacientes propensos a incapacidade de formular ou ativar um plano especfico para
crises, com dificuldades de gerenciamento emocional e resolver a situao, identificando problemas, gerando objetivos e

estratgias de resoluo e priorizando e implementando essas

estratgias.
Situaes de crise podem demandar a interveno clnica. Nesses

casos, a Terapia Cognitiva pode ser especialmente indicada, tendo
em vista seu carter breve e estruturado, bem como vrias outras
de suas caractersticas aplicadas, que discutimos a seguir.

Os objetivos imediatos do terapeuta cognitivo, diante de um

Terapia Cognitiva em paciente em crise, podem ser assim resumidos: avaliar a natureza
da situao e os elementos precipitadores da crise; explorar e
situaes de crise avaliar fatores de risco de violncia contra si e outros, como suicdio
ou homicdio; explorar e avaliar o repertrio de recursos de
Ana Maria Serra, PhD enfrentamento com os quais o indivduo conta ou j contou em
situaes anteriores; estabelecer um plano de resoluo da crise,
gerar alternativas de processamento da situao e alternativas de
comportamentos. O profissional deve manter em mente o carter
transitrio da crise e da perturbao e desorganizao do
processamento da situao pelo indivduo. Esse aspecto temporrio
abre espao para o questionamento e o desafio cognitivo, e sugere
a necessidade de estrutura na conduo da interveno e na
implementao do processo de resoluo dos problemas
envolvidos, a fim de otimizar o aproveitamento do tempo
teraputico. Finalmente, o terapeuta deve atuar para reduzir o
potencial de aes radicais e negativas pelo paciente.
Vrias caractersticas do modelo aplicado da Terapia Cognitiva a

tornam especialmente indicada no atendimento a pacientes em
situaes de crise. O carter breve da interveno se adequa a
intervenes em situaes crticas. O carter ativo e colaborativo da
interveno encoraja a participao ativa do paciente no processo
de mudana, sugerindo a ideia de controle sobre a situao. O
aspecto dinmico da interao entre terapeuta e paciente
possibilita a explorao rpida de cognies e emoes, facilita a

autorrevelao pelo paciente e, dessa forma, o direcionamento responsabilidade do terapeuta. A aliana fornece ao paciente a
mais imediato da interveno aos aspectos disfuncionais das impresso de no estar sozinho diante da crise, de ter um apoio
cognies, atitudes e comportamentos do paciente. O carter efetivo na pessoa do terapeuta, o qual, dependendo da natureza da
diretivo do modelo aplicado possibilita ao terapeuta formular crise, pode at funcionar como um defensor na preservao dos
hipteses de conceituao cognitiva, que refletem os esquemas e direitos do paciente. Finalmente, referindo-nos a esquemas
crenas disfuncionais que integram o sistema cognitivo do paciente; cognitivos, sabemos que estas estruturas organizam os elementos
utilizar o questionamento socrtico, em nvel de interveno da nossa percepo do real; atravs do processo clnico em Terapia
funcional, o que possibilita a modulao emocional pelo paciente; Cognitiva, no apenas os esquemas e crenas disfuncionais do
explorar colaborativamente os focos de problemas e definir metas paciente representam focos importantes de interveno e que
e estratgias de resoluo e enfrentamento, o que encoraja o favorecero a viso realista da situao de crise e o
paciente a funcionar como sua prpria fonte de recursos. A reconhecimento, mobilizao e desenvolvimento de recursos de
definio colaborativa de metas teraputicas no apenas fornece resoluo e enfrentamento; mas a prpria situao de crise pode
estrutura e direciona a interveno, mas tambm facilita a prover um espao de treinamento de novas habilidades cognitivas e
avaliao peridica do progresso clnico e assegura que paciente e de resoluo de problemas, favorecendo o desenvolvimento de um
terapeuta estejam desenvolvendo esforos na mesma direo. O sistema funcional de esquemas e crenas, em substituio ao
aspecto didtico do processo clnico em Terapia Cognitiva sistema anterior disfuncional.
possibilita o esclarecimento do paciente com relao s dificuldades
internas e externas que ele est experienciando; alm disso, Diante de situaes crticas verdadeiramente adversas, so
determina o desenvolvimento, pelo paciente, de estratgias esperados sintomas de depresso ou ansiedade, ou ambos. No
prprias de enfrentamento e resoluo de problemas, tarefa que trabalho clnico, mostra-se muito til encorajar o paciente em crise
vai muito alm do objetivo teraputico de simplesmente ajud-lo a a distinguir entre, de um lado, respostas esperadas de tristeza ou
resolver os problemas que apresenta nesse momento de sua vida. ansiedade realista, que ainda possibilitam o ajustamento e
enfrentamento eficazes, e, de outro, sintomas de depresso ou de
Outro aspecto importante na interveno de crise refere-se um transtorno de ansiedade, que rendem o indivduo disfuncional e
aliana teraputica, baseada na empatia entre o terapeuta e o requerem ateno teraputica focalizada.
paciente, e cujo desenvolvimento e manuteno de

Concluso
Situaes de crise no ocasionam necessariamente resultados ou
consequncias negativas. A crise pode ser utilizada como uma
arena, onde o paciente e o terapeuta podero, colaborativamente,
desenvolver novos recursos, mobilizar recursos existentes de
maneira concertada e criativa, assegurar o paciente das escolhas
que lhe esto abertas, e aproveitar-se das estratgias de resoluo
utilizadas no sentido de formular novas formas de resoluo de
problemas, de neutralizao de estressores e de adaptao e
enfrentamento das dificuldades inerentes vida.

O impacto da depresso na populao geral tem sido grandemente

Terapia Cognitiva e subestimado. Em recente estudo promovido pelo Banco Mundial e
pela Organizao Mundial da Sade, ficaram evidentes os
Depresso devastadores efeitos da depresso. Nesse estudo, a depresso
representou a quarta maior causa de incapacitao, sendo
dela A. Nicoletti e Ana Maria Serra, PhD responsvel por mais de 10% dos anos de incapacitao de
indivduos em todo o mundo. As projees para as prximas
dcadas refletem um agravamento da presente situao,
esperando-se que a depresso venha a representar, em 2020, a
segunda maior causa de incapacitao, abaixo apenas das doenas
cardacas. Atualmente, a depresso afeta cerca de 12% da
populao adulta (8% feminina e 4% masculina), contra apenas 3%
no incio do sculo XX. Estima-se que aproximadamente l5% da
populao ser vtima de pelo menos um episdio depressivo a
cada ano de sua vida adulta. Cerca de 75% das internaes
psiquitricas tm episdios depressivos como causa principal ou
secundria.
Outros dados confirmam a gravidade dessa situao. As estatsticas,

em mbito mundial, nas trs ltimas dcadas, indicam no apenas
um aumento gradual da incidncia de depresso na populao em
geral, mas, ao mesmo tempo, uma reduo na idade de ocorrncia
do primeiro episdio depressivo, com aproximadamente 9% dos
adolescentes apresentando um episdio de depresso severa antes
dos 14 anos de idade. Alm disso, a depresso, para a maioria das
pessoas, uma enfermidade recorrente e crnica. Um estudo

prospectivo aponta que 85% dos pacientes recuperados de um Antidepressivos e Psicoterapia

episdio depressivo sofreram pelo menos uma recorrncia durante
os 15 anos seguintes, e 58% deles apresentaram uma recorrncia A eficcia da TC no tratamento da depresso mostra-se relevante
nos 10 anos seguintes recuperao, mesmo tendo-se mantido especialmente em vista do sucesso limitado do uso exclusivo dos
estveis durante os primeiros cinco anos aps o trmino do antidepressivos. Primeiramente, os ndices gerais de recada e
tratamento inicial (Frank, 1991). suicdio no se reduziram com o crescente emprego dos
antidepressivos. Estima-se que entre 35 e 40% de portadores de
Esses dados apontam para a necessidade, entre outras medidas, da depresso no respondem satisfatoriamente a antidepressivos, e
disponibilidade de planos eficazes de preveno e tratamento da parte dos que respondem satisfatoriamente recusam-se a tom-los
depresso. A TC vem-se demonstrando til em ambos os aspectos, ou descontinuam o tratamento devido aos efeitos colaterais. O
quais sejam, na preveno da depresso e como uma forma de depressivo tratado com farmacoterapia incorre em um problema
psicoterapia eficaz. Sua relevncia se faz ainda maior se de atribuio, tendendo a atribuir sua melhora ao medicamento e,
considerarmos que seu surgimento veio preencher uma grave dessa forma, reforando a ideia de doena e de lcus de controle
lacuna, visto que os modelos comportamental e psicanaltico, externo. Por outro lado, a melhora do paciente em psicoterapia vai
anteriormente desenvolvidos, no se demonstraram alm do simples alvio da depresso; ele aprende de sua
particularmente eficazes no tratamento do transtorno depressivo. experincia psicoteraputica de maneira abrangente e desenvolve-
Movido por preocupaes tericas, e em uma tentativa de expandir se em vrias reas de sua experincia, processos que previnem
os limites da psicoterapia e de comprovar princpios psicanalticos novos episdios. Finalmente, antidepressivos no combatem a
atravs do emprego da metodologia cientfica, Aaron Beck props desesperana, um construto cognitivo e que constitui o fator
um modelo de depresso inovador, o modelo cognitivo, no qual ele determinante da ideao e comportamento suicidas.
conceituou a depresso como um transtorno de processamento de
informao, e no como um transtorno emocional. Segundo a atual percepo de que quadros depressivos
importantes, para a grande maioria dos pacientes, representam
uma condio recorrente, tem sido levantada a questo de que a
capacidade de uma interveno de prevenir o retorno dos sintomas
depressivos aps o trmino do tratamento pode ser ao menos to

importante quanto sua capacidade de tratar o episdio atual. No interpretaes ainda mais negativas, e assim por diante, em um
h evidncias de que a farmacoterapia fornea qualquer proteo processo que explica a instalao e a manuteno do transtorno
contra o retorno dos sintomas aps a sua suspenso. Contudo, depressivo. No caso da depresso, o contedo das cognies dos
defensores das intervenes psicoterpicas argumentam que estas depressivos refletiriam atribuies e avaliaes pessimistas a
proveem ganhos permanentes, que persistem aps a respeito dos trs vrtices da trade cognitiva: o depressivo avalia-se
descontinuao das sesses e reduzem os riscos subsequentes. Um autodepreciativamente, como desprovido de qualidades e
estudo conduzido por Hollon e colaboradores, em 1996, habilidades, percebe o mundo externo como hostil, injusto e
comparando o tratamento da depresso com TC, medicamentos ou rejeitador, e imagina que, no futuro, sua insatisfao com seu
um misto de ambos constatou que os resultados, em curto prazo, presente permanecer ou poder aumentar. Beck props a ideia de
so os mesmos em qualquer das situaes, mas que as recidivas so esquemas cognitivos, de crenas bsicas e crenas condicionais,
muito menor entre aqueles tratados com TC. que se desenvolveriam a partir das experincias relevantes de vida
e refletiriam a ideia do indivduo a respeito das regularidades do
real. O objetivo fundamental da TC seria, portanto, promover a
A hiptese de Vulnerabilidade Cognitiva como um reestruturao cognitiva, ou seja, a mudana no sistema de
esquemas e crenas do depressivo, e restabelecer a flexibilidade
modelo de depresso cognitiva, que conjuntamente lhe possibilitariam a modulao
emocional diante dos problemas e das dificuldades inerentes
A hiptese de vulnerabilidade cognitiva, a pedra fundamental do vida.
modelo cognitivo de depresso, refere-se tendncia aumentada
nos depressivos, em relao populao em geral, de aplicar um
vis negativo no processamento de informao; alm disso, uma
vez feita uma interpretao exageradamente negativa, eles tendem
Fatores de vulnerabilidade depresso
ainda a resistir desconfirmao de sua interpretao inicial ou ao A TC adota um modelo de vulnerabilidade/ estressor para explicar a
reconhecimento de interpretaes alternativas. Dessa forma, a instalao e manuteno do transtorno depressivo. Segundo esse
depresso resultaria do fenmeno que chamamos de espiral modelo, a vulnerabilidade depresso, compreendendo fatores
negativa descendente: interpretaes exageradamente negativas biolgicos e cognitivos, seria inversamente proporcional
resultam em uma queda de humor, que por sua vez conduz a

apresentao de estressores ambientais; desse modo, um indivduo Classificao ou diagnstico de depresso e a

apresentando alta vulnerabilidade depresso necessitaria de
apenas um pequeno estressor para a ativao de um episdio
anlise cognitiva funcional
depressivo, e vice-versa. Essa noo auxilia na avaliao,
Vrios sistemas diagnsticos foram desenvolvidos, os quais
conceituao e interveno sobre os quadros de depresso. Quanto
apontam critrios para o diagnstico da depresso. Entretanto,
aos fatores de vulnerabilidade depresso, e refletindo a adoo
diagnsticos implicam no conhecimento de fatores etiolgicos. E
de modelos multifatoriais, a TC aponta fatores de predisposio
como, no presente estgio de conhecimento, temos apenas
biolgicos; fatores hereditrios; fatores de predisposio cognitivos,
hipteses sobre a etiologia da depresso, sendo o diagnstico feito
adquiridos ou familiarmente transmitidos; dficit em habilidades de
com base nos sintomas apresentados, ento vrios autores
resoluo de problemas; fatores ambientais e contingenciais, como
argumentam, com boa dose de razo, que o que fazemos , na
problemas e crises vitais; fatores de personalidade, como
verdade, uma classificao da depresso, e no o seu diagnstico.
introverso, neuroticismo, traos obsessivos; estados subjetivos de
Contudo, essa discusso tem apenas uma relevncia parcial para a
desamparo e desesperana, entre outros. Quanto aos fatores
TC, devido ao fato de que, em TC, o planejamento da interveno e
cognitivos em particular, destacam-se os estilos de processamento
o prprio processo psicoteraputico apoia-se em uma anlise
de informao que denotam extremismo e rigidez, como
funcional do quadro especfico de cada paciente depressivo. Para a
pessimismo e perfeccionismo. Contudo, faz-se necessrio refletir
formulao de uma anlise funcional, exploramos as seguintes
sobre se a negatividade comum nos depressivos refletiria uma
dimenses relevantes do quadro depressivo: (1) alteraes de
distoro da realidade ou um excesso de realismo. Estudos na rea
humor, que se referem caracterstica central da depresso, da a
de Psicologia Cognitiva demonstram que o pessimista mais
denominao genrica de transtornos afetivos; (2) alteraes do
realista do que o otimista, isto , os ltimos distorcem mais a
estilo cognitivo, que se refletem no pensamento lento e ineficiente,
realidade, e a seu favor, do que o fazem os primeiros. Entretanto,
baixa concentrao, dficits de memria, indeciso; (3) alteraes
estudos em TC demonstram que o pessimismo um fator
de motivao, como perda de interesse em trabalho ou lazer,
necessrio, embora no suficiente, nos quadros depressivos. Essas
isolamento social, comportamentos de fuga ou esquiva, incluindo o
evidncias, portanto, parecem sugerir que certo grau de otimismo
suicdio; (4) alteraes de comportamento, como passividade,
necessrio para neutralizar a desesperana e o desamparo, que
inatividade, choro, reclamao ou demanda excessivas, e
predispem indivduos depresso.
dependncia; (5) alteraes biolgicas, como aumento ou reduo

do apetite ou sono, que podem resultar de alteraes estruturais e eficcia, mais recentemente os estudos sobre processos
ou bioqumicas. cognitivos na depresso e processos que viabilizam resultados
clnicos vm igualmente recebendo ateno crescente de
pesquisadores, em um sinal inequvoco de progresso nos nveis
Concluso conceitual e aplicado, e explicando a preferncia pela TC por
clnicos ao redor de todo o mundo.
Com relao ao processo teraputico em TC para a depresso,
note-se que o planejamento da interveno e a conduo do
processo clnico seguem os moldes gerais da abordagem, ou o que
denominamos de TC Padro, conforme j delineados no primeiro
mdulo dessa srie de Estudos Transversais.
Em uma palestra memorvel oferecida durante o congresso da

EABCT em Manchester, Inglaterra, em setembro de 2004, Beck
declarou que, quando ele props o modelo cognitivo de depresso,
conceituando-a de forma inovadora como um transtorno de
pensamento e no como um transtorno emocional, ele foi
percebido, por comportamentalistas e psicanalistas, como um
cavalo de Tria, explicando: temiam que se me aceitassem entre
eles, eu destruiria seus modelos por dentro. Contudo, no tardou
para que a consistncia e a eficcia do novo modelo chamassem a
ateno de estudiosos e clnicos ao redor do mundo, que testaram
e replicaram os achados de Beck e seus associados. Hoje, o modelo
cognitivo constitui o mais eficaz e melhor validado modelo para a
conceituao e tratamento da depresso, em associao ou no
medicao. Alm de seu desenvolvimento nas reas de interveno

TC vem-se demonstrando eficaz para uma ampla gama de

Terapia Cognitiva e Suicdio transtornos emocionais, que inclui o suicdio. Sua eficcia na rea
Arnaldo Vicente e Ana Maria Serra, PhD da preveno do suicdio reveste-se de especial relevncia, tendo
em vista os dados que demonstram um aumento na incidncia de
suicdio entre adultos e adolescentes. O preparo tcnico do
terapeuta cognitivo para o atendimento adequado ao paciente
suicida de fundamental importncia, especialmente em vista da
imprevisibilidade da presena de comportamentos suicidas em
pacientes depressivos que procuram ou so encaminhados para a
psicoterapia. Quando identificada, pelo terapeuta, a presena de
ideao e comportamentos suicidas no paciente, todos os demais
objetivos teraputicos so negligenciados, concentrando-se a ao
do terapeuta na interveno direta sobre esses elementos.
Comportamentos Suicidas
Primeiramente, necessitamos distinguir entre os vrios nveis de

comportamentos suicidas, desde a ideao suicida, em que o
paciente comea a contemplar o suicdio como uma soluo vivel
para os seus problemas, at propriamente a tentativa de suicdio e
o suicdio consumado. Comportamentos suicidas podem
apresentar-se disfaradamente: decises sbitas de, por exemplo,
preparar um testamento; afirmaes que denotam desesperana,
como minha vida no vai melhorar; ideias de que os demais
estariam melhor com minha morte, como sou um peso para

todos; ideias de fracasso em satisfazer as expectativas de outros, A investigao direta da ideao e comportamento suicidas
como desapontei a todos etc. Uma criana de 6 anos, gravemente recomendada, sem o uso de eufemismos e evitando
deprimida aps um acidente em que faleceram a me e o irmo inadvertidamente reforar preconceitos sociais, culturais e
menor, comeou a expressar aos familiares o desejo de ir para o religiosos contra o suicdio e o suicida. Alguns clnicos defendem a
cu para rever a me e o irmo e, como eles, ficar com os ideia de que abordar diretamente o suicdio, inclusive usando os
anjinhos, fala que indicava ideao suicida, na tentativa de escapar termos suicdio e suicida, pode induzir o paciente a considerar
da situao difcil em que se encontrava a famlia aps a tragdia. essa alternativa. Contudo, os estudos sugerem a improbabilidade
dessa alternativa, e indicam ainda que a evitao do assunto ou a
Deve-se notar que o desejo de morrer inversamente proporcional referncia velada podem sugerir ao paciente que o terapeuta
ao desejo de comunicar a intolerabilidade situao de vida compartilha do preconceito social e cultural, e talvez at religioso,
presente; o indivduo que efetivamente deseja morrer, por ver a contra suicidas.
morte como a nica soluo para seus problemas, no comunica
seu desejo, para evitar ser impedido. Por outro lado, o indivduo
que comunica seu desejo de morrer pode estar comunicando, na Avaliao Objetiva
realidade, um pedido de ajuda.
Embora todos os suicidas sejam depressivos, os estudos
H ainda outras formas de avaliarmos a intencionalidade. Devemos demonstram que a desesperana o construto central de risco para
inquirir o paciente a respeito de seu conhecimento sobre possveis o suicdio. Beck e associados criaram escalas para a avaliao
mtodos que ele consideraria utilizar, sobre a letalidade dos objetiva da depresso e da desesperana. O BDI (Beck Depression
mtodos, sobre como teria acesso a esses mtodos e sobre Inventory), o Inventrio de Depresso de Beck, mostra-se
medidas que j pode haver empregado para investigar sobre os correlacionado ao suicdio em amostras heterogneas, por
diferentes mtodos e acessar estratgias instrumentais. Essas exemplo, na populao em geral, ao discriminar entre depressivos e
informaes, em conjunto, permitem ao terapeuta avaliar a no depressivos. Porm, o BHS (Beck Hopelessness Scale), a Escala
gravidade da inteno suicida versus o desejo de comunicar a de Desesperana de Beck, mostra-se correlacionado a suicdio em
inteno como um pedido de ajuda. amostras homogneas de depressivos, isto , discrimina entre
depressivos suicidas e no suicidas, indicando que a medida

relevante na avaliao objetiva do risco de suicdio em pacientes contrrias; a supergeneralizao, em que o indivduo utiliza-se de
depressivos que buscam ou so encaminhados para a psicoterapia. termos generalizantes como nunca/sempre, tudo/nada; e o
pensamento dicotmico, que denota uma forma extremista e
perfeccionista de avaliar seu real em termos de, por exemplo,
Fatores Cognitivos de Risco timo ou pssimo, ou seja, no considerando possibilidades
intermedirias mais realistas.
Alm de fatores demogrficos e sociais de risco crnico e agudo,
estudos sugerem vrios fatores cognitivos de risco, que devem ser Quanto ao contedo de suas cognies, os temas mais frequentes
investigados. A desesperana tem-se demonstrado, segundo os no processamento do real pelo suicida so crenas perfeccionistas,
estudos, como um fator de risco crnico e agudo. Sugere um que se refletem nas expectativas irrealistas que o indivduo tem de
esquema relativamente estvel, em que a dimenso da trade si, nas expectativas que o indivduo tem dos outros, e nas
cognitiva implicada o futuro. expectativas que o indivduo acredita que os outros tm de si.
Dentre essas, as expectativas que o indivduo acredita que os
Outro fator de risco refere-se ao autoconceito. Em adultos, o outros tm de si correlacionam-se ao mais alto risco de suicdio.
autoconceito indica um fator de risco, independente da
desesperana. Em crianas, porm, o autoconceito est relacionado Quanto aos estilos de atribuio para explicar eventos negativos em
depresso e inteno suicida, porm apenas quando na suas vidas, o suicida tende a fazer atribuies internas (os males da
presena da desesperana. O autoconceito refere-se dimenso minha vida devem-se a mim), estveis (os fatores internos que
eu da trade cognitiva. levaram a tais males permanecero ao longo do tempo) e globais
(os fatores internos que levaram a tais males afetam todas as
Quanto forma de processamento de informao, o suicida reas da minha vida). Essa tendncia fazer atribuies de
demonstra tendncia aumentada a distores na interpretao de eventos negativos reflete pessimismo e desesperana, os fatores
seu real. As formas mais frequentes de distores, que refletem em determinantes da ideao e comportamentos suicidas.
termos gerais uma rigidez cognitiva, so: a abstrao seletiva, em
que o indivduo abstrai de seu real apenas as evidncias que
confirmam suas expectativas pessimistas e negligencia evidncias

Dficit em Habilidades para Resoluo de problemas para depressivos e suicidas so relatados na literatura
especializada. No caso especfico da TC, o treinamento em
Problemas habilidades de resoluo de problemas faz parte integrante de seu
modelo aplicado, representando um dos dois pilares sobre os quais
Os estudos demonstram que o dficit cognitivo bsico no suicida, se apoia a interveno cognitiva, ao lado da reestruturao
semelhantemente a depressivos, refere-se a uma reduzida cognitiva.
habilidade para resoluo de problemas. Quando suas estratgias
habituais para resolver problemas falham, suicidas ficam
paralisados e demonstram inabilidade para gerar novas estratgias O papel do psicoterapeuta
de resoluo, insistindo de forma estereotipada em estratgias
ineficazes. Ao fracassar em resolver problemas, acreditam que o Profissionais devem refletir sobre esse aspecto e definir seu
suicdio a nica soluo eficaz. posicionamento filosfico a respeito dessa difcil questo. Porm,
alguns pontos devem ser destacados. O psicoterapeuta tem uma
Suicidas falham em todas as etapas do processo de resoluo de responsabilidade legal, sob pena de ser considerado judicialmente
problemas. Apresentam dificuldades em identificar claramente como cmplice, e tica de impedir o suicida de consumar seu plano,
problemas e metas, em gerar estratgias alternativas de resoluo mobilizando todos os recursos disponveis, inclusive o envolvimento
e inclusive resistem a reconhecer estratgias viveis de resoluo de outros significativos do paciente. Consideradas as posies
quando estas lhes so sugeridas. Tm dificuldade, ainda, em pessoais do terapeuta, ele poder justificar sua ao, no sentido de
implementar estratgias de resoluo devido desmotivao impedir o suicdio, com base na suposio de que o suicida no
inerente depresso, em avaliar estratgias e monitorar est, nesse momento, funcional e de posse de recursos habituais de
resultados, e em gerar estratgias alternativas de resoluo quando enfrentamento. Caber, portanto, ao terapeuta o desenvolvimento
as estratgias iniciais falham. Finalmente, suicidas demonstram da flexibilidade cognitiva e de habilidades de resoluo de
uma reduzida tolerncia ansiedade inerente ao processo de
problemas, que dotaro o paciente de recursos de enfrentamento.
resoluo de problemas e ao tempo de latncia entre a
identificao de um problema e a sua resoluo.
Vrios programas de treinamento em habilidades de resoluo de

Referncias bibliogrficas
BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G. (1997) Terapia

Cognitiva da Depresso, Porto Alegre: ArtMed.
DATTILIO, F. M.; FREEMAN, A. (Eds.) (2004) Estratgias

Cognitivo-Comportamentais de Interveno em Situaes de
Crise, Porto Alegre: ArtMed.
SALKOVSKIS, P.M. (Ed.) (2004) Fronteiras da Terapia Cognitiva,

So Paulo: Casa do Psiclogo.

Mdulo 4
Transtornos de Ansiedade

Mdulo 4: Transtornos de Ansiedade
Os transtornos de ansiedade, que compreendem a ansiedade

Introduo generalizada, as fobias, a sndrome de pnico, o transtorno
obsessivo-compulsivo, a ansiedade associada sade e
Ana Maria Serra, PhD hipocondria, e o transtorno de estresse ps-traumtico, implicam
em severa incapacitao em seus portadores. Sua incidncia,
segundo estudos recentes, vem aumentando de forma
preocupante. O presente mdulo, o quarto nesta srie de Estudos
Transversais, tratar da aplicao da Terapia Cognitiva aos
transtornos de ansiedade. Iniciaremos explicando as bases do
modelo cognitivo dos transtornos de ansiedade, apresentando, em
seguida, os modelos cognitivos especficos para as classes de
transtornos mais frequentemente observados, quais sejam, as
fobias, a sndrome de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo, a
ansiedade associada sade e hipocondria, e o transtorno de
estresse ps-traumtico. Finalizaremos, abordando uma importante
rea de transtornos o transtorno de preocupao excessiva
(worry disorder) rea em que a TC vem-se destacando e que
mereceu um livro recente, intitulado The Worry Cure: Seven Steps
to Stop Worry from Stopping You (ainda sem ttulo em portugus),
de autoria de Robert Leahy, o autor do ltimo artigo deste
suplemento.

Conforme vimos anteriormente, segundo o modelo cognitivo, a

O modelo cognitivo bsico hiptese de vulnerabilidade cognitiva explicaria a instalao e
manuteno dos transtornos emocionais. Essa hiptese prope que
dos transtornos de ansiedade o portador de um transtorno emocional tem uma tendncia
aumentada a cometer distores ao processar o real interno e
Ana Maria Serra, PhD externo, alm de uma rigidez que o levaria, uma vez cometida uma
distoro, a resistir considerao de interpretaes alternativas.
Segundo o modelo cognitivo, o ponto central para a experincia
subjetiva de ansiedade diante de um evento no seria o evento em
si, mas a atribuio de um significado ameaador ou perigoso ao
evento pelo sujeito. No caso especfico dos transtornos de
ansiedade, a experincia de ansiedade decorreria de uma atribuio
exagerada de ameaa ou perigo a eventos que outros poderiam
processar como neutros. A valncia emocional ou ansiognica de
um evento no , portanto, intrnseca, mas relativa e subjetiva,
porquanto reflete a forma particular de representao desse
evento por cada sujeito. Como exemplo, temos o agorafbico, que
experincia ansiedade em espaos abertos, em decorrncia de uma
forma subjetiva de processar ou representar espaos abertos, os
quais, para outros, no carregam o mesmo significado de risco e
perigo. Ou o portador de sndrome de pnico, que experincia uma
ansiedade incontrolvel diante de uma taquicardia ou arritmia, que
ele interpreta como um sinal iminente de um ataque cardaco, mas
que outros processam de forma neutra ou, na maioria das vezes,
nem notam.

Ao tratar o paciente ansioso, promovendo a reestruturao e a ansiedade. A hiptese de especificidade cognitiva til ao clnico,
flexibilidade cognitivas, o terapeuta cognitivo tem como meta lev- ao facilitar a identificao da cognio quente, que est associada
lo a buscar interpretaes alternativas a suas interpretaes raiz da emoo, e que, desafiada, resultar na modulao da
exageradamente catastrficas; e, em paralelo, capacit-lo a avaliar emoo pelo sujeito; ou, no caso particular dos transtornos de
eventos com maior realismo, neutralizando o sentido de risco ou ansiedade, o desafio da cognio quente resultar na
perigo exagerado que ele vem imprimindo ao seu real, interno e neutralizao da experincia de ansiedade pelo sujeito ansioso.
externo.
O perfil cognitivo tpico do portador de um

A hiptese de especificidade cognitiva transtorno de ansiedade
Essa hiptese reflete a proposio de uma correspondncia entre o Com base na hiptese de especificidade cognitiva podemos
contedo das cognies e a qualidade e intensidade da emoo, postular um perfil cognitivo tpico para o portador de um
bem como a forma do comportamento de um indivduo diante de transtorno de ansiedade, reunindo elementos que possibilitam a
uma situao. Dessa forma, sequncias tpicas de pensamentos instalao e garantem a manuteno do quadro de ansiedade.
automticos pr-conscientes ocasionariam emoes tpicas; por Efetivamente, em termos de estruturas cognitivas, o ansioso tem
exemplo, pensamentos que refletem perda (no sou nada sem o tipicamente crenas disfuncionais focalizadas em ameaa fsica ou
emprego que perdi ou sem meu casamento, a vida no vale a psicolgica ao prprio indivduo ou a seus outros significativos, que
pena), falta de algo (no tenho capacidade para conseguir um refletem um sentido aumentado de vulnerabilidade. Em relao ao
bom emprego ou no tenho o afeto de ningum), ou baixo modo de processamento cognitivo, o ansioso processa
autoconceito (sou um fracasso ou sou incapaz), estariam seletivamente sinais de ameaa, derivados de sua superestimao
associados a emoes de depresso. Enquanto que pensamentos da prpria vulnerabilidade, e descarta elementos contrrios. Sua
que refletem um sentido exagerado de vulnerabilidade frente ao ateno autofocalizada aumenta, o que reflete a tentativa de
real (se perder esse emprego, jamais conseguirei outro ou no controlar o estmulo ameaador. Seus pensamentos automticos
suportarei se vier a ser abandonado, ou ainda, dor de cabea: e refletem uma negatividade ou pessimismo geral, focalizam em
se eu tiver um tumor cerebral?) estariam associados emoo de ameaa ou perigo a si ou a seus outros significativos, e so

orientados para o futuro, em forma de pensamentos negativos Probabilidade de ocorrncia do Grau de averso do evento
antecipatrios, particularmente como perguntas do tipo e se? (E X
evento temido caso ocorra
se eu esquecer tudo na hora da prova?, e se eu tiver um ataque
cardaco?, e se eu ficar ansioso e me descontrolar no elevador?, Possibilidade estimada de Possibilidade estimada de
ou e se eu for abandonado e no suportar a solido?). Suas enfrentamento
+ resgate
cognies pr-conscientes refletem rigidez; seu pessimismo d
origem ao carter excessivamente catastrfico de suas
interpretaes, complementado pela rigidez, que o leva a
Este modelo de extrema utilidade para explorarmos as
encalhar nessa primeira interpretao e resistir ao
caractersticas especficas ao quadro ansioso de cada paciente, para
reconhecimento de interpretaes alternativas.
formularmos a conceituao cognitiva do caso, para planejarmos a
interveno e, finalmente, para promovermos o processo clnico.
recomendado ainda que seja apresentado ao paciente esse modelo,
A avaliao do real pelo ansioso
adaptado especificamente ao seu quadro clnico, como uma
estratgia adicional facilitadora do progresso teraputico.
Paul Salkovskis (1996) props um modelo cognitivo de ansiedade
que traduz, de forma criativa e eficiente, os fatores que interagem e
determinam a intensidade da experincia de ansiedade pelo
paciente, diante dos eventos que habitualmente desencadeiam sua Fatores cognitivos de instalao e manuteno de
resposta emocional a ansiedade e suas respostas quadros de ansiedade
comportamentais as chamadas estratgias compensatrias.
Fatores cognitivos, ou modos especficos de processamento de
Nesse modelo, quatro elementos, em sinergia, resultam na resposta informao utilizados por sujeitos ansiosos, podem reforar
de ansiedade, segundo a seguinte frmula: cognies de ameaa e a consequente resposta de ansiedade,
concorrendo dessa forma para a manuteno do quadro de
ansiedade, atravs do seguinte processo. Diante de estmulos
potencialmente ameaadores, como situaes, sensaes ou

pensamentos, o estmulo processado pelo ansioso, segundo a impedem a desconfirmao da atribuio exagerada de ameaa ou
equao acima apresentada, e a valncia emocional do estmulo perigo ao estmulo e concorrem para a manuteno do quadro de
avaliada, sendo, no caso do ansioso, frequentemente ansiedade.
superestimada. A superestimao do potencial de ameaa ou
perigo do estmulo pelo indivduo incitar a ativao de processos
de ateno seletiva, que o levaro a concentrar sua ateno Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos
seletivamente nos elementos que confirmam sua expectativa de para os transtornos de ansiedade mais comuns
ameaa ou perigo e a descartar os elementos neutros ou os que, ao
contrrio, desconfirmam sua expectativa de risco aumentado. A
percepo, atravs da ateno seletiva, de risco aumentado incitar
Sndrome de pnico
nova avaliao, novo aumento da ateno seletiva, e assim por
Diante de estmulos como situaes, estresse, cansao,
diante, fechando o primeiro ciclo vicioso para a manuteno do
pensamentos, ou simplesmente em decorrncia de processos
quadro disfuncional de ansiedade. Em paralelo, um segundo ciclo
biolgicos normais de autorregulao, um indivduo pode
vicioso acionado, refletido nas reaes biolgicas e fisiolgicas
experienciar sensaes fsicas, como taquicardia, adormecimento,
associadas ao estado de ansiedade ativado em resposta ao
acelerao respiratria, aumento de presso arterial, tontura, uma
estmulo; atravs da excitao, reaes como taquicardia, tenso,
pontada no peito, ou outras sensaes inespecficas que ele,
respirao acelerada, tremor etc., podem ocorrer, que sero
inclusive, tem dificuldade para descrever. As pessoas em geral
novamente avaliadas pelo indivduo, atravs da equao acima,
descartam essas sensaes como inofensivas, ou, na maioria das
como ameaas adicionais, resultando no reforamento de suas
vezes, nem as notam. Mas o indivduo propenso ansiedade, e que,
ideias de vulnerabilidade frente ao real, implicando em um novo
portanto, tem um esquema de vulnerabilidade, o qual j o
aumento das reaes biolgicas e fisiolgicas, e fechando o
predispe ao constante automonitoramento, no apenas notar
segundo ciclo vicioso. Finalmente, um terceiro ciclo vicioso
essas sensaes, mas as interpretar como sinal de ameaa ou
acionado, em que os chamados comportamentos de busca de
perigo iminente. Em resposta a essa avaliao catastrfica, o
segurana evitao, fuga, controle excessivo, monitoramento
indivduo entra em um estado de apreenso, o qual, embora
permanente, alerta, neutralizao etc. aos quais o indivduo
infundado, acionar a resposta de ansiedade, que agravar as
recorre em resposta a sua avaliao catastrfica do estmulo inicial
sensaes fsicas iniciais e acionar novas respostas fisiolgicas

normalmente associadas apreenso. Esse agravamento e inoperncia dos psicofrmacos no tratamento do pnico, desde que
surgimento de novas sensaes sero interpretados pelo ansioso este no decorre de um distrbio neufisiolgico, mas cognitivo.
como uma confirmao de que algo srio est realmente ocorrendo
com ele por exemplo, estou tendo um ataque cardaco
reforando a ideia inicial de ameaa ou perigo e intensificando Fobia social
ainda mais a ansiedade e as sensaes associadas, em um
crescendo que acaba resultando em um medo descontrolado, que A fobia social configura um transtorno de ansiedade comum
denominamos de crise de pnico. Os comportamentos de busca de associado a um alto grau de angstia e incapacitao em seus
segurana, comumente praticados pelo paciente, como visitas portadores. A TC desenvolveu um modelo especfico para
repetidas a mdicos, que frequentemente frustram paciente e conceituao e tratamento da fobia social, que enfatiza os fatores
mdicos diante da no identificao formal de uma doena, o uso que mantm ativo o quadro e busca a desativao desses fatores.
de psicofrmacos, a esquiva de situaes que o indivduo associa Entre os fatores de manuteno destaca-se um desvio de ateno
com as crises, a dependncia de outros etc. concorrem para seletiva, em que o paciente focaliza prioritariamente a auto-
impedir a desconfirmao da atribuio exagerada de um valor observao e monitoramento, utilizando esses dados para fazer
catastrfico s sensaes iniciais. Vemos ento que o elemento inferncias errneas sobre o que outros esto pensando dele.
essencial para a instalao e manuteno da sndrome de pnico Acrescente-se ao quadro uma grande variedade de
a interpretao catastrfica de sensaes frequentes, que aciona comportamentos de busca de segurana, que impedem a
um estado de apreenso e a espiral ascendente da ansiedade. Da desconfirmao de seus medos e acentuam a ateno seletiva e a
decorre que o tratamento para a sndrome do pnico requer a auto-observao, fechando o ciclo vicioso. Sob o aspecto clnico, o
neutralizao da atribuio catastrfica e do estado de apreenso modelo de tratamento enfatiza vrios elementos: o
infundado, atravs da desativao do esquema de vulnerabilidade, desenvolvimento de uma conceituao cognitiva do caso clnico,
o desafio das interpretaes distorcidas das sensaes iniciais e o baseado em uma reviso de recentes episdios de ansiedade social;
abandono dos comportamentos de segurana. Enfim, desativar a roleplays, com e sem os comportamentos de busca de segurana,
ideia de que as sensaes iniciais sinalizam algum perigo ou ameaa a fim de demonstrar o efeito adverso da ateno autofocalizada e
de morte ou descontrole iminentes. Explica-se, dessa forma, a dos comportamentos de busca de segurana, que conduzem a
outras consequncias negativas; demonstrao, atravs de vrias
tcnicas, da inocuidade da autoimagem do paciente e de suas ideias

sobre sua imagem social; encorajar o redirecionamento de ateno, Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
da auto-observao para o comportamento do(s) interlocutor(es);
modificao da autoimagem social negativa; reduo da ruminao A TC hipotetiza que o portador de um TOC sofre de obsesses em
ps-interaes sociais, alm de experimentos para testar suas decorrncia de uma tendncia acentuada e relativamente estvel
previses de avaliaes negativas por outros. de interpretar a ocorrncia e o contedo de pensamentos
intrusivos normais como um sinal de que ele possa tornar-se
responsvel por algum dano ou prejuzo a si ou a seus outros
Ansiedade associada sade e hipocondria significativos. Sua estratgia compensatria ritualizar, atravs de
comportamentos compulsivos, aos quais ele atribui uma
A hipocondria conceituada como um transtorno de ansiedade, em capacidade infundada de neutralizar os efeitos potencialmente
que o indivduo interpreta de forma errnea variaes e sensaes danosos de seus pensamentos intrusivos. O tratamento,
corporais, bem como informaes mdicas indicando que ele possa desenvolvido com base nesse modelo, tem vrios componentes.
estar gravemente doente. Tais interpretaes distorcidas Alm disso, este objetiva ajudar o paciente a compreender seu
frequentemente advm de suposies gerais acerca de doenas, problema como um transtorno, a compreender seus pensamentos
sade e a classe mdica, realizadas por indivduos vulnerveis. A intrusivos como normais e livres de significados ameaadores, e a
ansiedade relacionada a crenas de ameaa mantida atravs de reagir conforme essa representao.
uma combinao de respostas fisiolgicas, afetivas, cognitivas e
comportamentais, e, muitas vezes, reforadas pelo ambiente social.
Esta teoria gerou o desenvolvimento de um tratamento altamente Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)
eficaz, validado por meio de diversos estudos controlados, o qual
alia tcnicas cognitivas e comportamentais empatia teraputica, Imediatamente aps a ocorrncia de eventos traumticos, muitas
de forma a fazer com que o paciente se sinta compreendido. pessoas experienciam sintomas de TEPT. Muitos recuperam-se ao
Enfatiza-se a importncia de estratgias que se utilizam do longo dos meses subsequentes, porm, um grupo significativo
engajamento e da descoberta guiada, de forma a chegar a um desenvolve TEPT crnico. O modelo de Ehlers & Clark (2000)
consenso mtuo e neutralizar a preocupao excessiva com postula que h trs fatores que contribuem para a manuteno do
doenas e assuntos relativos sade e tratamentos. quadro: (1) pessoas com TEPT crnico demonstram avaliaes

excessivamente negativas do trauma e/ou sequelas que geram uma

sensao atual de ameaa; (2) a natureza da memria traumtica LEITURAS RECOMENDADAS
explica a ocorrncia de sintomas recorrentes; (3) a avaliao por
parte dos pacientes motiva uma srie de comportamentos e Beck et al. (1990) Anxiety Disorders and Phobia: A Cognitive
estratgias cognitivas disfuncionais (tais como supresso de Perspective. New York, Basic Books.
pensamento, ruminao, comportamentos de busca de segurana),
que tm como intuito reduzir a sensao de ameaa, porm Clark, D. M. (2005) Transtorno do Pnico: Da Teoria
concorrem para a manuteno do problema ao impedir mudanas Terapia. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, P. Salkovskis, So
em suas avaliaes e de memria traumtica, podendo ainda levar Paulo, Casa do Psiclogo.
a um agravamento dos sintomas. Com base neste modelo, a TC
objetiva identificar e mudar as avaliaes negativas idiossincrticas Salkovskis, P. M. (2005) A Abordagem Cognitiva aos
do trauma e/ou de suas sequelas, de forma que o paciente Transtornos de Ansiedade: Crenas de Ameaa,
abandone comportamentos e estratgias cognitivas responsveis Comportamento de Busca de Segurana e o Caso Especial da
pela manuteno de seu quadro. Tcnicas teraputicas incluem a Ansiedade e Obsesses Relativas Sade. In Fronteiras da
reencenao mental do evento, para identificar significados Terapia Cognitiva, P. Salkovskis, So Paulo, Casa do Psiclogo.
associados, o questionamento socrtico, experincias
comportamentais e modificao imaginria. Estudos recentes
comprovam a alta eficcia da TC no tratamento de TEPT.

Todas as pessoas parecem preocupar-se; e quase todas recebem

Transtorno de preocupao maus conselhos em como lidar com suas preocupaes. Um tpico
preocupado crnico dir: Em toda a minha vida fui uma pessoa
excessiva: sete passos para preocupada. Preocupados crnicos levam quase dez anos para
procurar psicoterapia se que algum dia procuram. E, ao longo
superar suas preocupaes desse tempo todo, vm ouvindo maus conselhos que podem
consistir do seguinte:
Robert L. Leahy, PhD Voc tem que pensar de forma mais positiva.
(Diretor do American Institute for Voc tem que acreditar em si mesmo.
Cognitive Therapy; Professor, Depto.
Psiquiatria, Cornell University Medical
As chances de que estes conselhos funcionem so praticamente
College, Presidente da IACP
nulas.
International Association for Cognitive
Psychotherapy; Presidente- Eleito da
Quando percebi que muitos de meus pacientes procuravam terapia
Academy of Cognitive Therapy)
reclamando de suas preocupaes, pensei: Qual livro eu poderia
recomendar? Ento eu comecei a me preocupar! No havia nada
Traduo: Tatiana M. Martinez
disponvel que realmente fizesse sentido. Mas, ao longo dos ltimos
Reviso: Ana Maria Serra, PhD
oito anos, surgem novos e inovadores trabalhos sobre as razes
pelas quais as pessoas se preocupam e como podemos ajud-las.
Decidi ento comear a escrever um livro de autoajuda para
pessoas que se preocupam excessivamente.

Qual a melhor forma de se pensar a respeito das Na realidade, estas sete regras so baseadas nas mais recentes
pesquisas acerca da natureza das preocupaes. O primeiro passo
preocupaes? para lidar com suas preocupaes perguntar: Qual a vantagem
que voc espera obter ao se preocupar? Pessoas que se
Imaginemos que estamos tentando ensinar uma pessoa digamos preocupam excessivamente acreditam que simplesmente ter um
algum que vem de outro planeta, como Marte Aqui esto pensamento como Posso fracassar significa que elas devem se
algumas regras sobre como se preocupar. preocupar a esse respeito. Estas pessoas de fato acreditam que se
preocupar ir prepar-las, motiv-las e evitar que jamais sejam
Quais seriam essas regras? surpreendidas. Preocupar- se uma estratgia. Por exemplo, se
1. Se algo ruim pode acontecer se voc capaz de voc tem uma prova prestes a ocorrer, voc poder tentar qualquer
simplesmente imaginar ento sua responsabilidade se uma das seguintes estratgias:
preocupar a respeito.
2. No aceite qualquer incerteza voc precisa saber com 1) poder se preocupar a respeito;
certeza. 2) poder se embebedar; ou
3) poder estudar.
3. Trate todos os seus pensamentos negativos como se fossem
verdadeiros.
4. Qualquer coisa ruim que venha a acontecer um reflexo de
Qual dessas a melhor estratgia?
quem voc como pessoa.
5. O fracasso inaceitvel. Pedimos a pessoas que se preocupam excessivamente que
6. Livre-se de qualquer sentimento negativo imediatamente. distinguissem entre preocupao produtiva e preocupao
7. Trate tudo como se fosse uma emergncia. Pense a improdutiva. Por exemplo, se vou viajar de Nova York a Roma, uma
respeito. Agora que conhece as sete regras, voc poder se preocupao produtiva envolve AES QUE POSSO TOMAR AGORA:
preocupar todos os dias de sua vida a respeito de algo que posso comprar minha passagem area e reservar um quarto de
provavelmente nunca ocorrer. Voc tem a o CAMINHO hotel. Preocupao improdutiva envolve todos os e se? sobre os
REAL PARA A INFELICIDADE! quais no posso fazer nada a respeito. Estes incluem: E se minha

apresentao no for bem?, ou E se eu me perder em Roma?, ou forma excessiva e provavelmente est um pouco deprimido), voc
ainda E se algum no gostar de mim?. pode ao menos usar o seu desconforto para fazer progresso.
Isso nos leva ao segundo passo lidando com a incerteza. Pesquisas O terceiro passo refere-se forma como voc avalia o seu
demonstram que pessoas que se preocupam excessivamente no pensamento. Pessoas que se preocupam excessivamente tm uma
toleram a incerteza. Ironicamente, 85% das coisas sobre as quais os fuso pensamento-realidade. Elas acreditam que Se eu achar
preocupados se preocupam tendem a ter um resultado positivo. E, que h a possibilidade de eu vir a ser rejeitado, ento isso se
mesmo que o resultado seja negativo, em 79% dos casos, os tornar realidade a menos que eu me preocupe a respeito e faa
preocupados dizem: Lidei com isso melhor do que esperava. todo o possvel para que isso no ocorra. Nesse sentido, as
Ajudamos os preocupados a comprometer-se a aceitar a incerteza. preocupaes so como obsesses pessoas tratam seus
Na verdade, voc j aceita muitas incertezas na sua vida. Exigir pensamentos como se j fossem fatos. Erros tpicos de pensamento
certeza intil; portanto podemos procurar por algumas vantagens incluem leitura de pensamento (Ele acha que sou um perdedor),
em se ter algum grau de incerteza. Estas incluem novidade, concluses precipitadas (Eu no sei algo, portanto irei fracassar),
surpresa, desafio, mudana e crescimento. Caso contrrio, a vida racionalizao emocional (Sinto-me nervoso, ento as coisas no
entediante. daro certo), perfeccionismo (Preciso ser perfeito para ser
confiante), e descontar o positivo (O fato de que fui bem-sucedido
Juntamente com a aceitao de algum grau de incerteza, sabemos no passado no garantia de nada). Os excessivamente
que pessoas que se preocupam de forma excessiva evitam preocupados tambm tm ideias de emergncia repentina tais
experincias desconfortveis. Ento pedimos a estas pessoas que como, pensamentos do tipo descida escorregadia (Se essa
listassem todas as coisas que evitavam fazer e comeassem a faz- tendncia continuar, as coisas podero continuar desabando
las. A meta, nesse caso, desconforto construtivo e imperfeio rapidamente) ou armadilha (Eu poderei cometer um erro e minha
bem-sucedida. Voc tem de se sentir desconfortvel para motivar- vida inteira poder desmoronar). Os preocupados podem desafiar e
se a crescer e mudar; e o sucesso adquirido a custo de testar seus pensamentos Qual o pior resultado, o melhor e o
imperfeies. Descobri que estas ideias podem ser muito mais provvel?, Quais as coisas que eu poderia fazer para lidar
fortalecedoras. Uma vez que voc descobre que j est com um problema real?, H evidncias de que o resultado poder
desconfortvel (porque voc uma pessoa que se preocupa de ser ok?, e Estou fazendo as mesmas previses futuras erradas que

eu sempre fao? algum no amigvel, ento VOC FRACASSOU. Quando eu estava

na faculdade, tinha um amigo, Fred, que fez um trabalho para uma
O quarto passo para lidar com a preocupao excessiva disciplina de Economia. Era um plano de negcios de um servio de
reconhecer como sua personalidade contribui para o problema. remessa rpida noturna, nos Estados Unidos. Seu professor lhe deu
Tambm sabemos que as pessoas diferem entre si com relao ao uma nota baixa, alegando Isto irrealista. Nunca ir funcionar.
que as preocupa. Algumas pessoas se preocupam a respeito de Ele se formou da faculdade e se tornou o fundador da FEDERAL
dinheiro, outras a respeito de sade, e outras sobre o que outras EXPRESS. Fracasso?
pessoas pensam acerca delas. E a preocupao tambm est
relacionada a sua personalidade. Por exemplo, voc pode estar Utilizo vinte estratgias para lidar com o medo do fracasso.
preocupado em ser abandonado ou em se tornar desamparado e Exemplos de dez destas estratgias incluem as seguintes:
incapaz de cuidar de si mesmo, ou pode estar preocupado de que
1. Eu posso focalizar naquilo que consigo controlar.
no religioso ou moral o suficiente, ou ainda de que no
superior aos demais. Podemos utilizar as tcnicas da terapia 2. Eu consigo focalizar em outros comportamentos que sero
cognitiva para ajudar as pessoas a modificar essas preocupaes. bem-sucedidos.
Por exemplo, podemos examinar os custos e benefcios de pensar
3. No era essencial ser bem-sucedido naquela tarefa.
em termos to rgidos tudo ou nada. Ou voc pode se perguntar
que conselho poderia oferecer a um amigo na mesma situao. Ou 4. Adotei alguns comportamentos que no valeram a pena.
podemos estabelecer experimentos, nos quais voc no solicita
5. Todos fracassam em alguma coisa.
proteo a outros, ou no precisa agir com perfeio, ou passe
tempo sozinho (se voc acha que sempre precisa de algum). Voc 6. Talvez ningum tenha notado.
tambm pode praticar escrever afirmaes assertivas ao familiar
7. Minha meta estava correta?
que o ensinou todas essas coisas negativas a seu respeito.
8. Fracasso no fatal.
O quinto passo refere-se a suas ideias a respeito de fracasso.
9. Os meus padres eram altos demais?
Preocupados acreditam que o fracasso inaceitvel e que tudo
pode ser visto como um possvel fracasso. Se voc vai a uma festa e 10. Desempenhei melhor do que anteriormente?

O sexto passo aborda como voc lida com suas emoes. Pesquisas dia realmente ocorrer? Como tenho lidado com problemas que de
demonstram que a preocupao uma forma de evitao fato existem? E, sobre o que me preocupei no ano passado?
emocional quando as pessoas engajam-se em preocupaes esto Interessantemente, uma vez que a maioria das preocupaes nunca
ativando o lado PENSANTE de seus crebros e no se torna- se realidade, essas pessoas frequentemente dizem, Eu no
permitindo sentir uma emoo. A preocupao abstrata. Quando consigo recordar sobre o que me preocupei no ano passado. Isto
interrompem a sequncia de e se?, estas pessoas experienciam nos revela que o que o est preocupando neste momento algo
tenso, suor, taquicardia ou insnia. Observamos que pessoas que que logo voc esquecer.
se preocupam excessivamente tm dificuldade em rotular suas
emoes e tendem a ter vises muito negativas sobre elas.
Ajudamos preocupados a aceitar e valorizar suas emoes, a
reconhecer que os outros tambm tm as mesmas emoes, que
normal ter sentimentos conflitantes, e que as emoes dolorosas
podem sinalizar suas necessidades e refletir seus mais altos valores.
Emoes so temporrias se voc permitir que elas ocorram.
Finalmente, pessoas que se preocupam excessivamente acreditam

que o mal chegar muito em breve. Acreditam que o fracasso, a
rejeio, a runa financeira, ou doenas fatais as atingiro muito
rapidamente. Tudo uma emergncia: Eu preciso saber agora
mesmo.
Ensinamos estas pessoas a desligar o senso de urgncia, a se

distanciar de seu medo do futuro, e a viver e apreciar o momento
presente. Os excessivamente preocupados tambm podem se
imaginar entrando em uma mquina do tempo e perguntando-se:
como me sentirei um ms aps o evento ter ocorrido se que um

Mdulo 5
Dependncia Qumica, Transtornos

Alimentares e Organizaes

Mdulo 5: Dependncia Qumica, Transtornos Alimentares e Organizaes
A terapia cognitiva (TC) pode representar uma importante aliada no

Terapia Cognitiva da tratamento de pacientes dependentes, especialmente se
habilmente combinada com farmacoterapia e terapia de apoio em
Dependncia Qumica grupo. Este estudo focalizar as habilidades adquiridas em TC e os
meios pelos quais estas podem ser utilizadas no tratamento do
abuso de substncias e da dependncia qumica. O modelo da TC
Cory Newman, PhD para a dependncia qumica, descrito por Beck, Wright, Newman &
(Diplomado em Psicologia Liese (1993), expe sete principais reas potenciais de interveno,
Comportamental pelo Conselho que so descritas a seguir.
Americano de Psicologia Profissional.
Diretor Clnico do Centro de Terapia
Cognitiva. Professor Associado de Situaes de alto risco, externas e internas
Psicologia em Psiquiatria. Membro
Fundador da Academia de terapia Aos pacientes prescrita a tarefa de avaliar as pessoas, lugares e
Cognitiva) coisas que eles associam ao seu uso de drogas. Essas so as
situaes externas de alto risco, com as quais os pacientes devem
Traduo: Carla Andrea tentar limitar o seu contato. Exemplos podem incluir o primo com
Reviso: Ana Maria Serra, PhD quem o paciente injetava herona (pessoas); a esquina onde
costumava comprar suas plulas (lugar), e o cachimbo especial
que costumava utilizar para consumir crack (coisas). Os pacientes
so encorajados de forma ativa a estruturar suas vidas, a fim de que
possam evitar ao mximo esses estmulos externos de alto risco.
Terapeutas cognitivos ensinam seus pacientes a estarem
conscientes de seu processo de tomada de decises, a fim de que
possam planejar o seu dia de forma deliberada, a fim de maximizar
ordem e previsibilidade, e reduzir as chances de contato acidental

com altos riscos externos. Entretanto, nem todos estes estmulos Crenas disfuncionais sobre drogas, e a respeito
so perfeitamente evitveis, e os pacientes tero de aprender
habilidades de enfrentamento que os ajudaro a se manterem
de si mesmo em relao a drogas
abstinentes, mesmo se tiverem contato inadvertido com tais
estmulos. Terapeutas cognitivos ajudam pacientes a acessar e modificar suas
crenas errneas sobre as substncias psicoativas. Algumas dessas
Os estados de humor do paciente representam suas situaes crenas mal-adaptativas relacionam-se s prprias substncias,
internas de alto risco. Muitos pacientes so intolerantes a como, por exemplo, quando pacientes acreditam que voc no se
desconfortos e tentaro anestesi-los com lcool e outras drogas, torna um alcolatra apenas por tomar cerveja e cocana segura
na tentativa de no se sentirem ansiosos, sozinhos, deprimidos, se voc cheir-la e no fum-la. Outras crenas disfuncionais
entediados, culpados, envergonhados ou bravos. Esses estados referem-se s relaes do paciente com as drogas, como, por
internos precisam ser gerenciados atravs de medidas cognitivas e exemplo, se eu parar de tomar drogas, no terei mais amigos.
comportamentais apropriadas, a fim de que o paciente possa Talvez as crenas mais difceis de abordar so aquelas que so
maximizar suas chances de continuar abstinente. nessa rea que sugestivas de um diagnstico duplo, como, por exemplo, o paciente
as tcnicas da TC padro para ansiedade e depresso so aplicveis, que acredita eu sou uma m pessoa e no mereo ter uma vida
conforme ilustrado em estudos nos quais a sua aplicao no normal, por isso no me importo se estragar a minha vida ou
tratamento da dependncia qumica foi diferencialmente eficaz morrer. Intervenes em TC devem focalizar no somente o uso de
para pacientes que eram tambm depressivos. Da mesma forma, drogas pelo paciente, mas tambm sua baixa autoestima,
alguns pacientes tentam aumentar os seus sentimentos positivos desamparo e tendncia suicida.
com lcool e outras drogas, a fim de celebrar, mas tambm (talvez)
para evitar o seu medo de enfrentar sua vulnerabilidade em um
estado sbrio.

Pensamentos automticos que aumentam a atingir o ponto de um breakdown mental ou fsico, em que a
nica sada para seu alvio render-se aos desejos e vontade de
fissura e inteno de utilizar drogas beber e usar drogas. Os terapeutas cognitivos educam seus
pacientes sobre a natureza cclica (no linear) de sua fissura
Esses so os pensamentos e imagens instantneos que os pacientes (Newman, 1997), indicando que a fissura alcana um ponto mximo
tm em situaes, nas quais teriam a oportunidade de consumir e ento diminui por si mesma. Pacientes podem ajudar-se a si
lcool ou outras drogas. Frequentemente, estes so pensamentos mesmos, enquanto esperam que sua fissura diminua, aprendendo
breves e exclamatrios, tais como quem se importa?, ou preciso uma tcnica conhecida como distrair e adiar, na qual eles desviam
de algo agora. Tais pensamentos levam a um aumento na ativao sua ateno a uma lista de tarefas significantes e de alta prioridade
do sistema nervoso autnomo do paciente (por exemplo, suor, (por exemplo, retornar ligaes importantes) ou prazeres pequenos
respirao pesada) e a um aumento na fissura pela substncia e no-aditivos (ouvir msica), at que os desconfortveis desejos e
qumica. Em TC, os pacientes so ensinados a reconhecer a sua compulses diminuam naturalmente.
tendncia a esses pensamentos automticos, bem como a preparar
respostas para eles, a fim de reduzir a fissura, relaxar e poder Os pacientes aprendem que, cada vez que permitem fissura seguir
refletir com mais cuidado sobre a situao. seu curso natural, sem satisfaz-la com lcool ou outras drogas,
eles esto sendo bem-sucedidos na reduo da fora mdia de
fissuras futuras, atravs de um aumento gradual no domnio sobre
Fissuras fisiolgicas elas. Entretanto, os pacientes devem ser alertados de que certas
situaes de alto risco ocasionalmente causaro desejos e
compulses de, por exemplo, reforar uma bebida com lcool.
Essas so sensaes fisiolgicas que geram uma sensao
Nesses casos, devem ter prontamente mo um plano de
desconfortvel e no resolvida de ativao ou apetite,
enfrentamento e podem necessitar estar preparados para contatar
motivando o indivduo a alterar seu estado mental atravs do uso
seu sistema de apoio de emergncia.
de substncias psicoativas (Newman, 2004). Muitos pacientes
acreditam que no podem enfrentar sua fissura e que no tm
escolha, a no ser satisfazer seu desejo. Esto erroneamente
convencidos de que seus desejos iro aumentar perigosamente e

Crenas de permisso que os pacientes utilizam desenvolver respostas racionais claras, no-ambguas e bem
treinadas, que favorecem a abstinncia. Essas respostas podem ser
para justificar o uso de drogas escritas em cartes ou praticadas verbalmente em forma de role-
play com o terapeuta. Exemplos de respostas racionais (s crenas
Frequentemente os pacientes lutam contra o conflito psicolgico disfuncionais acima) so:
referente escolha de beber e usar drogas ou de se abster. Eles
querem lutar em direo meta da abstinncia, mas tambm 1. No existe somente um nico uso. Este levar a mais
querem reduzir a dor da retirada da substncia e voltar a usos, que significaro problemas.
experienciar as alteraes mentais associadas aos efeitos de drogas 2. Saberei que usei e isso me perturbar e outros descobriro
ilcitas. Uma das formas mal-adaptativas que os pacientes utilizam de qualquer forma.
para resolver esse conflito por meio de suas crenas de
permisso, em que eles dizem a si mesmos que no h problema 3. Necessito manter minha sobriedade. Mereo uma vida
em beber e usar drogas essa vez. Exemplos dessas crenas de melhor e no retornar a usar drogas.
permisso so: 4. Testar-me uma armadilha para o fracasso. O verdadeiro
1. s usarei um pouquinho; teste continuar nesta linha, que j completa 35 dias.
2. ningum ficar sabendo dessa vez;

3. tenho-me comportado bem h um bom tempo, portanto
Rituais e estratgias comportamentais
agora eu mereo ficar alto (usar drogas);
generalizadas, associadas ao uso de drogas
4. s vou testar-me para ver se agora consigo dominar a
vontade de usar essa droga. Quando terapeutas formulam uma conceituao cognitiva do caso
Essas crenas favorecem o uso da droga e, consequentemente, de seus pacientes dependentes, eles tambm avaliam os rituais
atuam como uma grave ameaa sobriedade, mesmo em pacientes comportamentais nos quais os pacientes se envolvem, associados
que expressam desejar tratamento para abandon-la. Para contra- ao seu uso de lcool e outras drogas. Esses comportamentos
atacar essas crenas de permisso, pacientes em TC precisaro podem ocorrer no mbito social (por exemplo, ir a um bar

especfico em um certo horrio da noite), e/ou no mbito individual uma vez que tenham comeado; um lapso que os leva a beber e
(montar sua parafernlia para uso da droga no banheiro, com o usar drogas no necessariamente se tornar uma completa recada.
chuveiro ligado e a porta fechada). As intervenes nessa rea tm Os pacientes em TC aprendem a estudar seus lapsos, ao invs de
como objetivo evitar, abortar, interromper ou contra-atacar o sentir-se desamparados. Eles registram dados a respeito de seus
progresso de tais rituais. Isto tipicamente envolve uma grande dose lapsos, o que usaram, quanto, quem os acompanhava, quais foram
de motivao, a fim de reestruturar suas rotinas, a fim de que as suas crenas de permisso, como se sentiram etc. Esses dados
aquisies de lcool e outras drogas se tornem o mais constituiro uma parte importante da agenda da sesso seguinte,
inconveniente possvel. Por exemplo, os pacientes podem de modo que o paciente possa aprender lies importantes de seu
comprometer-se a esvaziar suas casas de lcool, drogas e lapso. Os pacientes aprendem que a abstinncia o seu melhor
equipamentos relacionados a drogas; a estruturar sua rotina diria resultado, e que os lapsos no devem ser tratados como uma
para que estejam em companhia de pessoas sbrias; e a estar catstrofe. Ao contrrio, seus efeitos prejudiciais podem ser
sempre em contato com outros, comunicando onde esto. limitados, desde que o paciente utilize seus recursos de
enfrentamento e se comprometa novamente com o programa de
tratamento.
Reaes psicolgicas adversas a lapsos e recadas
Caso o paciente recaia no uso de drogas, ele ainda ter a

oportunidade de limitar o dano e fazer um novo compromisso de
manter a sobriedade. Infelizmente, suas fissuras agora sero mais
fortes, suas funes cerebrais executivas estaro afetadas e muitas
de suas crenas disfuncionais sero ativadas (por exemplo, sou um
fracasso sem esperanas e nunca me recuperarei). A despeito
disso, o uso de lcool e drogas compreende muitas decises
distintas, qualquer das quais poder referir-se a uma autoinstruo
para parar. Consequentemente, errneo para os pacientes
acreditar que eles no podem parar de beber ou de usar drogas,

O tema da TC aplicada aos transtornos alimentares (TAs)

Terapia Cognitiva e apresentado em seguida ao tema da TC aplicada dependncia
qumica graas a que os modelos cognitivos especficos para ambos
Transtornos Alimentares os transtornos tm importantes caractersticas em comum. As
crenas de permisso, que desempenham um papel decisivo na
Ana Maria Serra, PhD instalao e manuteno da dependncia qumica, tambm
exercem uma forte influncia nos processos cognitivos de tomada
de deciso dos portadores de TAs.
Os TAs referem-se a severas perturbaes no comportamento

alimentar, que podem levar ao emagrecimento extremo ou
obesidade. Constituem uma manifestao bio-psico-social, em que
a gentica, o estresse, a baixa autoestima, a presso cultural para a
forma corporal magra, a exposio a comportamentos disfuncionais
de pares relativos alimentao, as dificuldades nas relaes
interpessoais, e outros aspectos, se conjugam e resultam na
instalao e manuteno desse tipo de transtorno. Aspectos
comuns s vrias modalidades de TAs referem-se a dietas
rigorosas; pensamentos recorrentes sobre comida, sobre forma e
peso corporais; perda de controle sobre a alimentao; medo
mrbido de engordar, regras rgidas e, eventualmente, transtornos
emocionais (depresso, ansiedade) e orgnicos (distrbios
hidroeletrolticos, cardiolgicos e dentrios), estes especialmente
associados aos comportamentos purgativos e desnutrio, que
podem ocasionar at a morte do portador.

Os TAs compreendem a anorexia nervosa (AN), a bulimia nervosa Com relao a comorbidades, alm de quadros associados de
(BN) e o transtorno de binge (TB), tambm denominado depresso, ansiedade e dependncia qumica, um tero dos
transtorno de compulso alimentar. Este ltimo tem sido descrito anorxicos tem transtornos de personalidade evitativa e 40% dos
recentemente na literatura, sendo caracterizado por episdios bulmicos tm personalidades borderline. O transtorno obsessivo
recorrentes de compulso alimentar, durante os quais uma compulsivo (TOC) apresenta-se associado a 60% dos casos de AN e
quantidade grande de alimento consumida em tempo curto, no a 33% dos casos de BN, e estudos reportam transtornos de
satisfazendo, porm, os critrios de dieta excessiva e preocupao personalidade narcisista e evitativo entre os portadores de TAs.
excessiva com forma e peso corporais, caractersticos dos
diagnsticos de AN e BN. A obesidade, por sua vez, classificada
como um transtorno mdico e no como a manifestao principal Modelo cognitivo dos TAs
de um transtorno psicolgico, o qual, caso se apresente, requer
tratamento psicoterpico, semelhana dos demais TAs. Distores cognitivas refletem uma caracterstica proeminente nos
TAs, sendo consideradas, pela TC, como a caracterstica central
Quanto incidncia, os TAs afetam cerca de 3% da populao no dessa forma de psicopatologia. Para a TC, especialmente a AN e a
Brasil, cerca de 8 milhes de americanos e aproximadamente 70 BN so consideradas transtornos cognitivos. As distores
milhes de pessoas ao redor do mundo. 90% dos portadores de cognitivas apresentam-se frequentemente associadas ao
algum tipo de TA so mulheres entre 12 e 25 anos. Cerca de 30% perfeccionismo e pensamento dicotmico, que resultam em: foco
dos adultos obesos sofrem de transtorno de compulso alimentar. excessivo em alimentos e dietas; rigidez e dietas muito restritivas;
A ocorrncia de TAs entre homens vem aumentando, afetando ideias radicais de que pequenas transgresses em regras e dietas
hoje cerca de 1% da populao masculina nos EUA. Estimativas de autoimpostas so interpretadas como graves violaes, ou seja,
ocorrncia de alguma forma de TAs entre atletas so qualquer coisa aqum de controle perfeito no tem valor. O
particularmente preocupantes e indicam uma taxa de incidncia modelo cognitivo enfatiza o papel das crenas disfuncionais do
que varia entre 15 e 60%. A taxa de mortalidade para portadores de paciente sobre si, sobre peso e forma corporais, sobre o papel
transtornos alimentares maior do que para qualquer outro desses aspectos na determinao do valor pessoal do indivduo,
transtorno psicolgico. sobre alimentos, sobre autocontrole e disciplina, sobre expectativas
culturais e sociais etc., que resultam em estratgias compensatrias

tais como perfeccionismo, rigidez, monitoramento constante e decorrente, esto associados tambm ao afeto negativo como
controle excessivo. Conforme dito acima, as crenas de permisso causa e efeito. Porm, no caso da AN, a psicopatologia cognitiva e
(por exemplo, estou triste, portanto mereo comer, comerei os efeitos da desnutrio so vistos como realizao e no como
hoje, mas amanh retomarei uma dieta ainda mais rigorosa, um problema, o que igualmente perpetua o quadro. Em
portei-me to bem por uma semana que posso comer o que quiser consequncia, enquanto que os portadores de BN e TB apresentam-
hoje etc.) tm um papel fundamental na manuteno dos quadros se motivados para a terapia, os portadores de AN no reconhecem
de TAs. O paciente resolve o conflito entre, por exemplo, iniciar ou sua necessidade de tratamento, resultando em que o foco sobre a
no um episdio de binge atravs de uma permisso para promoo da motivao para a terapia torna-se com frequncia a
prosseguir, a qual atua como uma desculpa temporria. A primeira meta teraputica.
permisso resulta de uma avaliao de fatores a favor e contra a
deciso de comer compulsivamente, avaliao que enfatiza metas Trataremos, a seguir, de aspectos cognitivos e gerais referentes a
de curto prazo em detrimento de metas de mdio e longo prazo, cada modalidade dos TAs.
conduzindo a sentimentos posteriores de culpa e fracasso, que
exacerbam o afeto negativo e perpetuam o quadro de transtorno. O
afeto negativo, frequentemente associado aos TAs, e resultante Aspectos gerais e cognitivos da Bulimia Nervosa
das distores cognitivas e da ativao das crenas disfuncionais, (BN)
garante perpetuao do quadro atravs de dois crculos viciosos. No
caso da BN e da TB, o primeiro crculo refere-se queda de humor,
BN, dentre os transtornos alimentares, conta com o maior volume
que encoraja o episdio de compulso alimentar, o qual, por sua
de literatura que aponta para a eficcia de TC, inclusive com a
vez, favorece cognies que denotam arrependimento, desgosto
proposio em 1993, por Fairburn, do Oxford Manual para seu
consigo e medo redobrado de ganhar peso, exacerbando o humor
tratamento. Os sintomas mais caractersticos da BN incluem:
negativo. No segundo crculo vicioso, comportamentos pugativos
consumir uma quantidade objetivamente excessiva de alimentos
compensam o binge ou episdio de hiperfagia, mas no
em um perodo de tempo limitado, em forma de episdios
proporcionam o alvio do afeto negativo; ao contrrio, o agravam,
peridicos compulsivos, mantidos em segredo; preocupao
resultando na manuteno dos transtornos. No caso da AN, o foco
constante e exagerada com comida, forma e peso; condutas
excessivo em forma e peso, bem como a insatisfao continuada
inapropriadas para compensar a ingesto excessiva a fim de evitar o

aumento de peso, tais como o uso de laxantes e diurticos, vmitos A forma do pensamento do portador de BN rgida e inflexvel,
autoinduzidos, jejum ou exerccios fsicos excessivos; culpa e caractersticas que se originam a partir de suas tendncias
vergonha desses comportamentos, que procuram ocultar. Fatores perfeccionistas (critrios demasiado altos e no realistas de
cognitivos e emocionais podem desencadear um episdio de expectativas, e insatisfao profunda quando falham em alcan-
compulso, tais como: cognies relacionadas a peso, forma do los) e dicotmicas (pensamento extremista ou tudo ou nada).
corpo e alimentos; queda de humor; estressores ambientais, Pequenas transgresses a suas rgidas regras alimentares ou
especialmente de ordem interpessoal; ou ainda, fome aps um dieta, inevitveis dado o carter perfeccionista das mesmas, so
perodo de restrio alimentar ou dieta excessivamente rigorosa. vistas como graves, levando a um padro de alternncia entre
Contudo, o alvio obtido atravs da ingesto alimentar restries alimentao e episdios de comer compulsivamente.
rapidamente substitudo por culpa, queda da autoestima, Por fim, comum a associao da BN, especialmente do tipo
autocrtica, e o desamparo decorrente da percepo de purgativo, com transtornos de personalidade, especialmente
autocontrole reduzido ou ausente, e depresso. Magreza e perda evitativo e borderline.
de peso so valores idealizados, em cuja busca os pacientes
bulmicos se envolvem continuamente. A autoestima em grande
parte baseada em termos de forma e peso, em muitos casos porque Aspectos gerais e cognitivos da Anorexia Nervosa
esses aspectos do autoconceito so social e facilmente reforados e (AN)
parecem aos portadores mais controlveis do que outros
aspectos de suas vidas. Os pacientes tm fundamentalmente um
A AN caracterizada pela busca de um peso corporal abaixo do
autoconceito negativo, que os leva a sentirem-se, sempre,
mnimo aceito como normal, considerados idade e altura, e obtido
insatisfeitos consigo, o que, por sua vez, incentiva a importncia
basicamente atravs da reduo do consumo alimentar e de dietas
exagerada devotada aparncia e ao peso, o consequente uso de
severas. Mas o portador pode tambm recorrer a mtodos
estratgias compensatrias para alcan-los, a culpa e
purgativos e ao exerccio fsico excessivo como meio de reduo do
autorrecriminao posterior, que implicam em autoconceito ainda
peso. Envolve ainda um temor mrbido de ganhar peso; perda
mais negativo, em forma de uma espiral descendente em direo
intensa de peso em um perodo relativamente curto de tempo;
depresso.
distores na percepo de forma e tamanho corporais, mas sem
atingir o nvel de um transtorno dismrfico; sentimento de culpa ou

autodepreciao quando come; mudanas de humor, como tratamento espontaneamente, isto geralmente ocorre em razo do
irritabilidade, tristeza e insnia; e amenorria. A mortalidade a sofrimento subjetivo acerca das sequelas somticas e psicolgicas
longo prazo, superior a 10%, devido especialmente inanio e da inanio, e no propriamente de uma queixa referente perda
desequilbrios hidroeletrolticos, maior do que em qualquer outro de peso.
quadro de transtorno psicolgico.
O tratamento basicamente consiste em: buscar a flexibilidade nos
Certos efeitos psicolgicos e fisiolgicos da desnutrio observados hbitos de alimentao e nas ideias sobre seu corpo, e desafiar os
na AN concorrem para a manuteno do quadro: a preocupao critrios do portador a respeito de peso e forma corporais; focalizar
excessiva com pensamentos sobre comida e comer exagera o autoconceito negativo, na inteno de elevar a autoestima do
preocupaes sobre alimentar-se; a queda do humor intensifica a paciente; abordar as crenas disfuncionais sobre padres culturais
autoavaliao negativa e a exacerbao da dependncia da forma e de beleza, suas prprias medidas, muitas vezes superestimadas, e a
do peso para a manuteno, mesmo falsa, de uma autoimagem importncia da sade; e, finalmente, desenvolver habilidades de
positiva; o isolamento social eleva a preocupao consigo e resoluo de problemas, com relao dieta rigorosa, isolamento
intensifica o foco em peso e forma. social, problemas interpessoais, uso de substncias psicoativas etc.
Alguns indivduos acham que tm um excesso de peso global.

Outros percebem que esto magros, mas ainda assim se Aspectos gerais e cognitivos do Transtorno de
preocupam com o fato de certas partes de seu corpo,
particularmente abdmen, ndegas e coxas, estarem muito
Binge (TB) ou de Compulso Alimentar
gordas. O ganho de peso percebido como um inaceitvel
fracasso do autocontrole. Eles tipicamente negam as srias O TB resulta do emprego de uma dieta em que os pacientes
implicaes de seu estado de desnutrio e no se percebem como restringem a alimentao de forma estereotipada e inflexvel, o que
tendo um problema. Ao contrrio, percebem sua perda de peso resulta em uma presso fisiolgica contnua para comer.
como uma conquista e uma demonstrao de intensa Caracteriza-se por episdios recorrentes de orgias alimentares,
autodisciplina. Devido a esse aspecto, comum que o portador de tambm chamadas de hiperfagias ou binge, porm sem a
AN se apresente resistente a receber tratamento. Quando busca presena dos comportamentos de controle exagerado de peso que
caracterizam a AN e a BN, tais como comportamentos purgativos,

exerccio fsico excessivo e dietas excessivamente restritivas. Alm para o estabelecimento de hbitos alimentares regulares, bem
disso, e ao contrrio dos quadros de AN e BN, no se observa a como a psicoeducao do paciente sobre seu transtorno e sobre o
nfase excessiva em forma e peso corporais. Quando os portadores modelo. Segundo, uma vez obtida a instituio de hbitos
de TB se mostram preocupados com forma e peso corporais, sendo alimentares saudveis, associada reduo na dieta, nessa fase
que muitos entre eles esto significantemente acima do peso, essa enfatiza-se tambm a interveno sobre distores cognitivas,
preocupao geralmente no tem a mesma intensidade e grave crenas disfuncionais, atitudes e valores autodepreciativos. Os
significado pessoal dos portadores de AN e BN. Alm disso, ao focos das intervenes cognitivas mais frequentes so o
contrrio de portadores dos demais TAs, os hbitos alimentares autoconceito negativo, as crenas de permisso, as crenas
dos pacientes com TB so relativamente normais, exceto pelos disfuncionais relativas a incapacidade e inadequao, as estratgias
episdios de binge, os quais parecem estar associados a humor compensatrias, especialmente refletindo rigidez, perfeccionismo e
depressivo ou ansioso, e a distores cognitivas que refletem busca permanente de controle, bem como os comportamentos
perfeccionismo, rigidez e pensamento dicotmico. As crenas de compensatrios. As relaes interpessoais tambm demandaro
permisso tambm desempenham um papel importante na interveno cognitiva e abordagem de resoluo de problemas. No
manuteno do quadro de TB, ao concorrer para os episdios de terceiro estgio, promove-se a manuteno das mudanas e plano
binge. Durante esses episdios, trs dos seguintes indicadores de acompanhamento, visando o gerenciamento de indicaes de
devem estar presentes: comer muito mais rpido do que o normal; recadas e sua preveno. Note-se que, no caso particular da AN, a
comer at se sentir desconfortavelmente farto; comer grandes motivao para a terapia necessitar ser abordada antes dos
quantidades, mesmo sem fome; comer em segredo e com vergonha demais objetivos teraputicos.
da quantidade; e sentir-se culpado ou deprimido aps o episdio.
Estudos indicam um impacto importante da TC sobre os TAs, o qual
se mantm atravs do tempo. Especialmente no caso da BN, a TC
Implicaes para Tratamento mostra um impacto positivo sobre todos os aspectos de sua
psicopatologia. Finalmente, estudos sugerem a superioridade da TC
O tratamento cognitivo compreende basicamente trs estgios: quando comparada a outros tipos de tratamento, psicoterpicos e
Primeiro, apresentao do modelo cognitivo, automonitoramento farmacoterpicos.
de hbitos alimentares, aplicao de tcnicas comportamentais

Conforme visto anteriormente, o modelo cognitivo de

Terapia Cognitiva nas personalidade e funcionamento humano postula que as nossas
crenas, atravs dos processos de representao e significao do
Organizaes real, influenciam nossas respostas emocionais e comportamentais.
Este estudo apresentar uma proposta para aplicao de conceitos,
Ana Maria Serra, PhD estratgias e tcnicas cognitivos na esfera organizacional.
No contexto corporativo ou organizacional em geral, as crenas de

indivduos sobre o real interno e externo, e as cognies pr-
conscientes a elas associadas, so de grande importncia na
determinao do comportamento desses indivduos e de sua
produtividade, influenciando sua competncia, motivao e
autoconfiana. Deve-se notar que esses fatores competncia,
motivao e autoconfiana, ou otimismo representam os trs
ingredientes para o sucesso em qualquer rea de realizao,
incluindo a profissional.
Segundo Martin Seligman, indivduos continuamente constroem

hipteses sobre as regularidades do real, as quais lhes permitem a
representao de contingncias e os habilitam a exercer controle
sobre o real interno e externo. Os estilos de atribuio, segundo
essa viso, refletiriam, portanto, a maneira pela qual indivduos
tendem a explicar sucessos e insucessos. Em outras palavras, estilos
individuais de atribuio de sucessos e fracassos a diversos fatores
refletiriam a tendncia predominantemente otimista ou pessimista
desses indivduos. Deve-se notar que os estilos de atribuio, ou,

em ltima anlise, o otimismo ou o pessimismo, podem ser Programas de re-treinamento de estilos de

medidos atravs de questionrios ou de anlise de contedo.
atribuio na rea organizacional
Os estilos de atribuio variam segundo trs dimenses:
personalizao, abrangncia e permanncia. Com relao Estilos de atribuio podem ser modificados. Atravs de programas
dimenso personalizao, as pessoas podem fazer atribuies, ou de re-treinamento em estilos de atribuio podemos transformar
explicar eventos, de forma interna (atribuindo-os a si) ou externa pessimistas em otimistas. Esses programas tm como objetivos:
(atribuindo-os a outros). A dimenso abrangncia, por sua vez, aumentar a satisfao no trabalho; melhorar a qualidade do
refletiria atribuies abrangentes ou especficas. E, por ltimo, a relacionamento interpessoal; melhorar o estado intrapessoal dos
dimenso permanncia se referiria a atribuies permanentes ou indivduos, reduzindo a depresso e a ansiedade, quando
temporrias. Note-se que as pessoas tm formas diferentes, presentes; reduzir o turnover; reduzir a baixa persistncia; e, de
segundo as trs dimenses, para explicar sucessos e fracassos. forma geral, melhorar o desempenho operacional de indivduos nas
Otimistas tenderiam a atribuir sucessos a fatores internos, organizaes.
abrangentes e permanentes, enquanto que atribuiriam fracassos a
fatores externos, especficos e temporrios. Por outro lado, Esses programas tm, tipicamente, a durao de 21 horas. So
pessimistas tenderiam a atribuir sucessos a fatores externos, estruturados de forma a incluir 7 seminrios de 3 horas cada,
especficos e temporrios, enquanto que atribuiriam fracassos a razo de um seminrio por semana. Incluem tarefas entre sesses,
fatores internos, abrangentes e permanentes. destinadas a possibilitar a experimentao e a aplicao de novas
estratgias. O contedo do programa, apresentado durante os
No contexto corporativo ou organizacional, estudos indicam que os seminrios, assemelha-se muito proposta clnica na rea da TC, ou
estilos de atribuio correlacionam-se com: suscetibilidade seja: introduo ao modelo cognitivo e ao conceito de pensamentos
depresso clnica e doena orgnica, ao risco de recada em automticos negativos; definio de metas e estratgias;
depresso, motivao e desempenho em educao e esportes, e planejamento de tarefas; gerenciamento de tempo; identificao
satisfao no trabalho e, especificamente, ao desempenho em de pensamentos automticos negativos e tcnicas para modific-
vendas, na esfera ocupacional. los; a noo e as categorias de erros cognitivos tpicos; acesso a
crenas bsicas disfuncionais e promoo da reestruturao
cognitiva, encorajando a adoo de crenas mais funcionais. Os

programas compreendem ainda a introduo do conceito de estilos

de atribuio, as dimenses dos estilos de atribuio, sua aplicao
a situaes especficas, profissionais e pessoais, finalizando pela
integrao de estratgias, planejamento do programa de mudana,
e generalizao de ganhos e preveno de recadas.
Os processos de treinamento incluem: questionamento socrtico,

discusso em grupo, auto-observao, experimentao e atividades
individuais e em grupo. O formato das sesses, inclui: reviso do
seminrio anterior, discusso da tarefa de casa, introduo ao
tpico de seminrio, atividades individuais e/ou em grupo,
feedback e discusso, sugesto e definio das tarefas de casa,
resumo da sesso, e avaliao pelos participantes de suas reaes
sesso.
Comparado TC individual, o programa de re-treinamento em

estilos de atribuio, no campo ocupacional, envolvendo dois
terapeutas oferecendo 21 horas a 12 sujeitos, cerca de 50 vezes
mais eficaz, encorajando esforos similares no contexto
corporativo.

Mdulo 6
Casais e Famlias, Crianas e

Adolescentes

Mdulo 6: Casais e Famlias, Crianas e Adolescentes
Algumas excelentes intervenes foram desenvolvidas para o

Terapia Cognitiva com Casais tratamento de casais. medida que a taxa de divrcio continuou
aumentando ao redor do mundo, as sociedades voltaram a
empreender esforos no sentido do fortalecimento dos casamentos
Frank M. Dattilio, PhD, BPP Harvard deteriorados. Assim, o aconselhamento conjugal tornou-se uma
Medical School alternativa cada vez mais popular na tentativa de remediar os
(Professor de Psiquiatria na Harvard relacionamentos perturbados. Entre os estilos de intervenes
Medical School e Psiclogo Clnico. Um conjugais, um que conquistou reconhecimento crescente, tanto
dos pioneiros em TC com casais e entre o pblico como entre os profissionais da sade mental, foi a
famlias; j se apresentou em mais de Terapia Cognitiva (TC).
40 pases, publicou 13 livros e mais de
200 artigos e captulos em obras Distrbios psicolgicos derivam de erros especficos de
especializadas, traduzidos em 22 pensamento, que foram denominados distores cognitivas.
idiomas e utilizados em treinamento Esses erros podem ser habituais e envolver julgamentos e decises
em todo o mundo) baseados em interpretaes das aes de uma outra pessoa, que
podem envolver uma inferncia arbitrria. Outros erros comuns do
Traduo: Carla Andrea sistema de raciocnio so abstrao seletiva, supergeneralizao,
Reviso: Ana Maria Serra, PhD maximizao ou minimizao, pensamento dicotmico e
personalizao. O conceito de distores cognitivas aplica-se a
casais, cujas expectativas recprocas so violadas. Casais
desenvolvem crenas bsicas sobre relacionamentos em geral e
sobre a natureza das relaes entre casais muito cedo em suas
vidas. Essas crenas podem ser derivadas de fontes primrias, tais
como os pais e a mdia, ou refletir expectativas desenvolvidas a
partir de namoros precoces ou de uma idealizao sobre o que

deveriam ser casamentos e relacionamentos (Dattilio & Padesky, deveria ser espontneo e no algo que requer muito trabalho.
1995). Como resultado desses pensamentos automticos e crenas, Rafael
e Maria impuseram presso um ao outro para demonstrar
expresses mais espontneas de amor. Essas demandas no-
Esquemas cognitivos realistas, infelizmente, colocaram presso exagerada no
relacionamento, inibindo-os ainda mais, e aumentando a ponto de
medida que essas crenas ou ideias se desenvolvem, elas se se isolarem um do outro e chegarem beira da separao.
tornam sedimentadas ou constituem o que os terapeutas cognitivos
chamam de esquemas. o esquema, ou crena bsica, que gera
certos pensamentos automticos sobre o relacionamento, Interveno em Terapia Cognitiva
particularmente quando expectativas so violadas. Quase sempre,
esses pensamentos tendem a ser negativos e se baseiam em A terapia cognitiva com casais focaliza os estilos gerais de
informaes infundadas. A partir desses pensamentos, expectativas pensamentos e percepes dos casais, as crenas bsicas sobre
so formadas e impostas ao cnjuge. Quando essas expectativas relacionamentos, e a natureza das interaes entre os parceiros. As
so baseadas em informaes errneas ou falsas, elas conduzem a cognies so vistas como sendo diretamente responsveis pela
novas expectativas no-realistas, que podem resultar na eroso da insatisfao subjetiva de cada cnjuge com o relacionamento e so
satisfao conjugal e contribuir para interaes disfuncionais. Um abordadas especificamente durante o tratamento.
exemplo o caso de Rafael e Maria, que demonstraram um dos
mais comuns desentendimentos entre casais, envolvendo a noo Inicialmente, o terapeuta cognitivo conduz uma conceituao do
de que uma vez apaixonados, os casais continuam dessa maneira caso, reunindo informaes sobre os antecedentes de ambos os
para sempre, sem terem de trabalhar para o desenvolvimento de parceiros e sobre seu relacionamento, e focalizando as expectativas
seu relacionamento. Consequentemente, depois de vrios anos de que cada um mantm sobre a natureza da intimidade em seu
casamento, quando Rafael e Maria comeam a notar que parte do relacionamento. Isso pode ser feito tanto de modo no estruturado
brilho no estava mais presente entre eles, entraram em pnico e (o estilo prprio do terapeuta), como atravs do uso de
desenvolveram pensamentos automticos, tais como talvez no instrumentos estruturados. Habitualmente inclui a histria
tenhamos sido feitos um para o outro desde o incio e nosso amor completa do relacionamento do casal, juntamente com detalhes

sobre suas vidas como solteiros ou casados anteriores ao perodo comear solicitando a Rafael que elabore sobre seus pensamentos
de seu relacionamento. automticos, utilizando uma tcnica denominada de flecha
descendente. Essa tcnica utilizada para explorar a sequncia de
Inventrios e questionrios sobre relacionamentos tambm so pensamentos do indivduo e relacionar suas emoes aos
utilizados, em uma tentativa de obter informaes adicionais sobre pensamentos automticos. Nesse caso, o terapeuta identifica o
a maneira pela qual os parceiros veem um ao outro e o problema pensamento automtico do indivduo atravs do questionamento
presente no relacionamento. Como um mtodo auxiliar a fim de Socrtico, e continua a explorar, perguntando se isso for
melhor entenderem o modelo cognitivo de terapia com casais, verdadeiro, o que significa para voc? Por exemplo, a tcnica da
pode-se recomendar bibliografia aos casais durante a fase de flecha descendente seria aplicada afirmao de Rafael deste
avaliao, tais como Para alm do amor (Beck, 1995) ou Fighting for modo:
Your Marriage (Markman, Stanly & Blumberg, 1994). Uma vez que
essas informaes tenham sido reunidas, os cnjuges so atendidos Pensamentos automticos: Eu no conseguiria fazer nada para
em sesses individuais em dias diferentes. Durante as sesses melhorar o nosso relacionamento mesmo que eu tentasse > a culpa
particulares, as metas do terapeuta so explorar mais as toda dela > Ento, a situao no tem soluo. > Ns estamos
percepes pessoais sobre o relacionamento, focalizar condenados > Divrcio a nica sada.
especificamente pensamentos e crenas sobre mudana, e obter
informao mais detalhada sobre como cada parceiro v o outro e Reaes emocionais: Frustrao > raiva > depresso > desespero >
o relacionamento em si. Alm disso, posto um foco especfico na apatia.
explorao dos pensamentos automticos e emoes de cada
parceiro, a fim de descobrir crenas bsicas. Por exemplo, durante a Pensamentos automticos desempenham um papel essencial na
sesso individual com Rafael, diversos itens de um dos angstia que acomete casais com problemas. Atravs de tcnicas,
questionrios foram revisados com ele, a fim de clarificar sua tais como a flecha descendente e outras, pode-se identificar o
percepo sobre o seu relacionamento com Maria. Um dos itens ao pensamento automtico de um indivduo e vincul-lo s respostas
qual Rafael havia atribudo grande importncia era a frase Eu no emocionais correspondentes. O prximo passo ajudar indivduos a
conseguiria fazer nada para melhorar o nosso relacionamento avaliar as evidncias a favor de seus pensamentos automticos.
mesmo que eu tentasse. A partir dessa frase, o terapeuta pode Fazendo isso, o terapeuta capaz de ajudar os cnjuges a

identificar pensamentos distorcidos e rotul-los conforme as classes aspecto importante em TC, pois servem para consolidar o que
de distores apresentadas acima. Por exemplo, o terapeuta pode aprendido durante as sesses teraputicas.
pedir a Rafael que se pergunte: qual a evidncia a favor de minha
afirmao eu no posso fazer nada para melhorar o Infelizmente, muitos casos no aderem facilmente a esse tipo de
relacionamento? Qual a evidncia contrria a minha afirmao? pensamento reestruturado, e outras tcnicas necessitam ser
Poderia haver uma explicao alternativa? tambm importante empregadas. Quando um terapeuta pergunta ao casal sobre
ao terapeuta ajudar Rafael a equilibrar algumas de suas respostas incidentes, argumentos, ou pensamentos automticos anteriores,
emocionais atravs do exame de suas afirmaes sobre o eles muitas vezes no so capazes de recordar todos os detalhes. O
relacionamento. uso de imagens e tcnicas de reencenao mental pode ser til
para que o casal recorde seu dilogo, ou seja, onde estavam e o que
Suponhamos que a evidncia a favor das afirmaes de Rafael faziam no momento do incidente, bem como as emoes que
que ele j tentou fazer o mximo que podia para melhorar seu estavam sentindo naquele momento. Uma vez que conseguem
relacionamento com Maria. Pede-se a ele que se pergunte: h capturar a imagem, pede-se que encenem a situao exatamente
coisas que talvez eu tenha deixado passar?, e que avalie suas como ela ocorreu. Isso inclui a visualizao por eles de seus
ideias sobre como melhorar o relacionamento por outro ngulo. pensamentos automticos naquele momento e a anotao de
pensamentos especficos, juntamente com respostas alternativas.
Avaliando as evidncias e desenvolvendo afirmaes racionais e Esse exerccio permite que o terapeuta veja onde o casal est
respostas alternativas, Rafael capaz de ver que seu pensamento errando, mas, o mais importante, encoraja o casal a monitorar seus
automtico original era distorcido e que a classe de distoro a pensamentos automticos e a considerar respostas alternativas que
abstrao seletiva. Ele tambm pode ver a conexo entre possam aplicar a situaes futuras.
reestruturar seus pensamentos e mudar sua emoo. Neste caso, a
emoo de Rafael muda de frustrao para sentir-se mais
esperanoso, mas ainda com alguma cautela. Essa tcnica usada Re-enquadramento de percepes distorcidas
com ambos os cnjuges e pode ser feita na sesso conjunta. Pode
tambm ser recomendada regularmente como tarefa entre as interessante que, quando os casais em terapia so questionados
sesses. As tarefas entre as sesses constituem tambm um sobre as qualidades que os fizeram sentir-se atrados por seu

parceiro, algumas vezes eles respondem dando uma lista de das sesses depende da natureza e severidade dos conflitos do
adjetivos que so contrrios aos adjetivos utilizados atualmente casal, bem como do quanto abertos eles esto a resolver esses
para descrever o parceiro. Por exemplo, quando perguntei o que conflitos. As sesses teraputicas so tipicamente conduzidas pelo
inicialmente atraiu Maria a Rafael, ela enumerou as seguintes menos uma vez por semana e, mais adiante, podem ser mais
qualidades esperto, sensvel, cuidadoso, e com um grande senso espaadas a fim de possibilitar mais tempo para a concluso de
de humor. Depois, quando solicitada a enumerar as reas de tarefas.
descontentamento, ela disse que Rafael era barato, ignorante,
manipulativo, bobo e ridculo. Quando essas caractersticas foram Os casais habitualmente recebem tarefas de casa e devero dispor
alinhadas com as demais, Maria pde ver que a sua viso atual das de tempo suficiente para cumpri-las e praticar os exerccios
qualidades de Rafael era contrria viso original sobre ele. Ou recomendados. Tais tarefas podem envolver o monitoramento dos
seja, sua percepo do que um dia eram qualidades desejveis, pensamentos automticos e a avaliao de evidncias. As tarefas
agora era visto com desdenho. Isso conduz seguinte questo: foi em conjunto podem envolver exerccios estruturados de
Rafael quem mudou ou foi a percepo que Maria tinha sobre ele comunicao e a tomada conjunta de decises.
que mudou ou talvez os dois!?
medida que o casal comea a progredir, as sesses so agendadas
O terapeuta deve ajudar o cnjuge a entender que o sentimento a cada duas semanas ou, s vezes, at com menos frequncia,
uma vez presente ainda existe, mas num parmetro diferente, e dependendo da avaliao do relacionamento pelo terapeuta. As
que reestruturar esse parmetro, vendo o lado positivo dessas sesses eventualmente so reduzidas a visitas mensais, por
caractersticas, pode ajudar a perceber o relacionamento de uma aproximadamente trs meses, com sesses de reforo agendadas
forma diferente. quando necessrio. As sesses de reforo envolvem a reviso dos
princpios bsicos de terapia de casal e o reforo pelo casal das
tcnicas aprendidas. Podem tambm envolver a abordagem de
Estrutura do processo clnico situaes de crise especficas e o processamento dessas situaes
de acordo com o modelo. importante que o casal observe as
De modo geral, as sesses de TC com casais so de curto prazo, mas mudanas individuais que devem ser feitas, a fim de desenvolver
algumas situaes podem necessitar de mais sesses. A frequncia um relacionamento bem-sucedido.

Sugestes de Leitura
Beck, A. T. (1995) Para Alm do Amor, Rio de Janeiro: Ed. Record.
Dattilio, F. M. (2004). Casais e famlias in P. Knapp (Ed.). Terapia

cognitiva comportamental na prtica psiquitrica (377-401). Porto
Alegre: Artmed.

O modelo da Terapia Cognitiva (TC), aplicado a crianas e

Terapia Cognitiva com adolescentes, envolve aspectos qualitativamente diferentes do
modelo aplicado a adultos, contendo particularidades adequadas a
Crianas e Adolescentes essa populao. A literatura especializada, embora de volume ainda
um pouco limitado, aponta a eficcia da TC tambm nessa rea,
Ana Maria Serra, PhD que se reveste de especial relevncia em vista de dados empricos
que apontam um aumento preocupante, nas ltimas dcadas, na
incidncia de transtornos emocionais em crianas e adolescentes,
aliado a uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro episdio.
Questes relevantes aplicao de TC em

crianas e adolescentes
Uma importante questo refere-se forma como crianas e

adolescentes buscam tratamento. Com raras excees, elas so
levadas por pais ou cuidadores, ou encaminhadas por educadores
ou por outros profissionais. Da decorrem dificuldades, como, por
exemplo, a ausncia de motivao prpria da criana ou
adolescente para o tratamento, o que representa uma rea inicial
de dificuldade. Outra possvel, e importante, dificuldade refere-se
ao grande nmero de crianas e adolescentes que necessitam e se
beneficiariam de tratamento, e que, no entanto, jamais chegam ao
contato com os profissionais especializados.
Como o divrcio afeta crianas e adolescentes? Reduz ou aumenta

o estresse familiar? Teria efeito diferencial sobre diferentes fases relevantes devem ser considerados, especficos dessa faixa etria,
de desenvolvimento de crianas e adolescentes? Uma avaliao com destaque para questes de desenvolvimento, questes de
abrangente e um monitoramento prximo auxilia as decises identidade, a contribuio da famlia etiologia, instalao e
clnicas dos profissionais envolvidos. manuteno do transtorno, bem como a relevncia do
envolvimento da famlia no tratamento; questes relativas
A questo mais crtica: pais, cuidadores e profissionais podem sexualidade e desenvolvimento de atividades sexuais; e questes
prever e evitar o suicdio da criana e do adolescente? Com relao relativas socializao, que, junto com a definio da identidade,
ao suicdio, h diferenciais especificamente relativos criana e ao tm uma relevncia destacada especialmente entre adolescentes.
adolescente que os diferenciam dos adultos, como um dado
particularmente relevante e grave apontado por estudos: a criana H contextos que denotam a necessidade de consideraes
e o adolescente se suicidam impulsivamente. Este dado evidencia a especiais, como o caso da criana ou adolescente vtimas de
importncia de ateno a fatores de predisposio para o suicdio e violncia fsica e sexual; a criana ou adolescente envolvido com
a necessidade de tratamento adequado em caso de suspeita de abuso ou dependncia de substncia psicoativa; a criana ou
ideao ou comportamento suicida em crianas e adolescentes. adolescente suicida; a criana ou adolescente hospitalizados,
especialmente aqueles com histria de hospitalizaes longas,
Como o desenvolvimento intelectual afeta o ajustamento de durante ou aps a hospitalizao. Finalmente, enfatizamos a
crianas e adolescentes? Em muitos casos, identifica-se a questo do uso de psicofrmacos em crianas e adolescentes,
dificuldade de se diferenciar entre dficits por exemplo, de ordem particularmente tendo em vista a imprevisibilidade, no estgio atual
cognitiva e desajustes psicolgicos. Este aspecto tratado com de desenvolvimento dos psicofrmacos, dos efeitos a mdio e longo
mais detalhe a seguir. prazo do uso de medicamentos sobre o desenvolvimento estrutural
e funcional da criana, e, em consequncia, em seu
desenvolvimento psicossocial.
Questes especiais
H importantes diferenas entre o modelo da TC aplicado a adultos

e o modelo da TC aplicado a crianas e adolescentes. Fatores

TC com crianas e adolescentes comportamentais adquiridas, ao mesmo tempo em que

promovemos a internalizao das habilidades cognitivas. Atravs de
Na fase inicial, priorizamos a avaliao e conceituao do caso, bem vrias tcnicas, promovemos ainda a generalizao das habilidades
como o planejamento da interveno. Coletamos dados, junto ao e ganhos teraputicos, visando a preveno de recadas.
jovem paciente e aos familiares, sobre histria familiar, possveis Desafiamos os pensamentos automticos da criana e adolescente
correlatos biolgicos, incidncia de transtornos afetivos ou com relao terminao e aumentamos o intervalo entre as
distrbios de aprendizagem na criana ou adolescente e nos sesses.
familiares, podendo ainda necessitar requisitar avaliaes mdicas
e avaliaes neuropsicolgicas e cognitivas. A possibilidade de co- Nas fases, promovemos, de vrias formas, o envolvimento da
morbidades tambm requer explorao. Com base nesses dados, famlia, inclusive convidando os pais a participarem das sesses,
definimos a estratgia de interveno clnica. com o objetivo de modelar para os mesmos comportamentos e
habilidades de comunicao funcionais, sensibiliz-los e obter sua
Na fase intermediria, a conduo da interveno envolve colaborao com relao aos esforos para o desenvolvimento de
identificao de pensamentos automticos e crenas bsicas e habilidades de resoluo de problemas no paciente, resolver
disfuncionais, bem como a interveno funcional, centrada sobre as conflitos envolvendo a criana e demais familiares, entre outros. A
cognies, e tentativas de reestruturao cognitiva, centrada sobre identificao do papel da criana ou adolescente na famlia de
as crenas. A identificao de reas de problemas e definio de fundamental importncia para a conceituao cognitiva do caso e a
metas e estratgias para a sua realizao empreendida em conduo da interveno. A estrutura familiar, incluindo trs
paralelo, objetivando o desenvolvimento de habilidades de geraes, deve ser estudada, recordando que o sistema familiar
resoluo de problemas. Outro aspecto que requer ateno refere- reflete um organismo vivo e em mudana e acomodao. Agendas
se percepo da variabilidade emocional do jovem, a fim de encobertas do paciente e dos familiares devem ser exploradas e
identificar e controlar os fatores precipitadores de alterao abordadas, a fim de evitar que estas impeam o progresso
emocional. Alm das tcnicas cognitivas, tcnicas de interveno teraputico. Problemas de natureza social e policial, dos pacientes e
comportamental, especialmente os experimentos familiares, que sugerem condutas desviantes, tambm necessitaro
comportamentais, so largamente utilizadas. Na fase final, ser abordados.
priorizamos o reforo das habilidades cognitivas e

Alguns fatores podem interferir com a terminao, como a falta de perguntas ao invs de afirmaes; estar alerta ao afeto das crianas
recursos de apoio no sentido da manuteno dos ganhos e adolescentes, desafiando cognies de culpa; operacionalizar o
teraputicos; a opo dos pais por uma terapia prolongada, em que abstrato, enfatizando a resoluo de problemas; evitar a postura
possam continuar dividindo a responsabilidade pelo binria, especialmente com relao a questes morais; elaborar e
desenvolvimento da criana ou adolescente, ou a ideia dos reformular sempre a conceituao cognitiva, do paciente e
familiares de que a mudana linear e progressiva, portanto, familiares; atualizar as metas teraputicas; estar alerta para
quanto mais terapia, melhor; ou o terapeuta pode representar um flutuaes de humor e sinais comportamentais sutis. Acima de
obstculo terminao, devido a sua insegurana, especialmente tudo, recordar sempre que voc, terapeuta, atua como modelo,
com relao manuteno de ganhos e preveno de recadas. A devendo portanto continuamente enfatizar em sua atuao as
aliana teraputica, cuja qualidade de essencial relevncia para o habilidades que deseja desenvolver em seu paciente.
progresso clnico, requerer especial ateno, especialmente com
relao a possveis fontes de dificuldades devido, por exemplo, a
fatores especficos do paciente, de seus familiares ou do terapeuta,
fatores referentes ao transtorno, ou fatores inerentes fase de Sugestes de Leitura
desenvolvimento em que se encontra o jovem paciente.
Kendall, P.C. Childhood Disorders, Inglaterra: Ed. Psychology
Press, Cornwall, 2000.
Concluso
Reinecke, M.A., Dattilio, F.M., Freeman, A., Terapia Cognitiva
Algumas recomendaes so teis na aplicao da TC a crianas e com Crianas e Adolescentes, Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas,
adolescentes: enfatizar a aliana teraputica, com o paciente alvo e 1999.
membros de seu sistema familiar e social, incluindo esses membros
no processo teraputico; reconhecer o narcisismo de crianas e
adolescentes, bem como a importncia de questes como
identidade e sexualidade; adotar uma postura objetiva, enfatizando
o empirismo colaborativo e questionamento socrtico, favorecendo

Programa de re-treinamento em estilos de

Preveno de Depresso em atribuio
Crianas e Adolescentes Dados empricos apontam um aumento preocupante na incidncia
Ana Maria Serra, PhD de transtornos emocionais em crianas e adolescentes nas ltimas
dcadas, em associao a uma reduo na idade de ocorrncia do
primeiro episdio depressivo. Estudos indicam uma incidncia
mdia de 9% de depresso severa entre crianas e adolescentes.
Nesse contexto, tornam-se relevantes os modelos de preveno e
tratamento da depresso infantil e da adolescncia, destacando-se
entre esses o modelo cognitivo. Aqui, no focalizaremos o
tratamento de transtornos depressivos j instalados. Ao contrrio,
utilizando o modelo cognitivo de personalidade e de instalao e
manuteno de depresso, em associao com a teoria dos estilos
de atribuio, focalizaremos um programa de preveno de
depresso em crianas e adolescentes.
Sintomas de Depresso em Crianas e

Adolescentes
Como em adultos, a depresso infantil e na adolescncia est

marcada por alteraes a estas dimenses: pensamento, humor,
comportamento e orgnicas. Os sintomas mais comuns so,
primeiro, a tristeza, a marca central da depresso, associada ou no

a flutuaes de humor. A criana e o adolescente deprimidos teoria, mas aplicada a crianas e adolescentes. proposto que o
avaliam-se negativamente, e, em consequncia de seu autoconceito estilo de atribuio de uma pessoa representa um dos mecanismos
negativo, tm baixa autoestima, ou seja, gostam-se menos. Outros responsveis pelo desenvolvimento de seu sistema de esquemas
sintomas: tendncia ao isolamento social e solido; queixas cognitivos. A atuao sobre o estilo de atribuio de uma criana
generalizadas, como de rejeio; baixa energia, inclusive para teria reflexos sobre a formulao e reformulao de seus esquemas
atividades fsicas e de lazer, as quais atraem crianas e cognitivos, que refletem suas impresses sobre as regularidades do
adolescentes; falta de disposio para iniciar tarefas, tendendo a real.
retard-las, como no caso das tarefas escolares; queixas de cansao
injustificado; queixas frequentes de distrbios orgnicos, como Propomos que, diante de um evento, uma criana pergunta por
dores de cabea ou de barriga; distrbios de ateno e de qu?, a que fatores se deve o evento? Sua resposta a essa
concentrao; maior irritabilidade e agressividade; quadros de pergunta reflete suas ideias sobre regularidades do real interno e
medo inexplicado e de terror noturno; transtornos alimentares, externo e ser incorporada aos seus esquemas cognitivos, em uma
com aumento ou reduo de apetite; transtornos de sono, relao circular entre esses e o real. Seligman prope que, caso a
incluindo dormir mais ou menos do que o habitual, ou ainda pergunta da criana ou adolescente seja quem?, a quem se deve
despertar durante a noite; tiques; distrbios de eliminao, como tal evento?, sua resposta influenciar sua autoestima. Caso sua
enurese noturna; e, finalmente, os sintomas mais graves de ideao pergunta seja por quanto tempo os fatores determinantes desse
ou comportamento suicidas. Os sintomas de depresso infantil se evento atuaro ou se aplicaro? ou como os fatores
confundem com transtornos de comportamento ou de carter, determinantes desse evento se aplicam a outros campos de
podendo ser alvo de crticas de pais e educadores, que no atuao?, ento suas respostas a essas perguntas influenciaro o
percebem estarem diante de um quadro de depresso. que essa criana ou adolescente far em situaes semelhantes no
futuro. Tais perguntas, e suas respectivas respostas, podem ser
classificadas em trs dimenses correspondentes: personalizao
Estilos explicativos ou de atribuio (a quem se deve?), permanncia (por quanto tempo?) e
abrangncia (como afeta outros campos?). Detalhando, cada uma
Apresentamos anteriormente a teoria dos estilos de atribuio no dessas dimenses remete a duas possibilidades principais, como
artigo sobre TC nas organizaes. Aqui, abordaremos a mesma

veremos no quadro abaixo: EVENTO NEGATIVO:

EVENTO POSITIVO:
DIMENSO Reprovao no
Aprovao no Vestibular
Vestibular
DIMENSO PENSAMENTOS TPICOS Personalizao
Atribuio Porque sou bom (O) Porque no sou bom (P)
Personalizao eu vs. outros interna
Atribuio interna eu sou a causa O Vestibular foi fcil (P) O Vestibular foi difcil (O)
Atribuio externa a causa se deve a outras pessoas ou Atribuio
circunstncias externa
Permanncia
Permanncia algumas vezes vs. sempre Atribuio Os fatores que causaram Os fatores que causaram
Atribuio permanente a causa algo que persistir permanente minha aprovao minha reprovao
Atribuio temporria a causa algo transiente permanecero (O) permanecero(P)
Atribuio
Abrangncia muitas situaes vs. algumas temporria Os fatores que causaram Os fatores que causaram
Atribuio global a causa afetar muitas situaes minha aprovao so minha reprovao so
Atribuio especfica a causa afetar apenas algumas temporrios (P) temporrios (O)
situaes Abrangncia
Adaptado de M.Seligman, 1995 Atribuio Os fatores que causaram Os fatores que causaram
global minha aprovao afetam minha reprovao afetam
outras reas de minha outras reas de minha
Os eventos podem ser divididos em positivos e negativos, como, Atribuio atuao (O) atuao (P)
por exemplo, ser aprovado ou reprovado no Vestibular para um especfica
adolescente de 18 anos. Teramos as seguintes possibilidades de Os fatores que causaram Os fatores que causaram
minha aprovao so minha reprovao so
explicao para cada um dos resultados, que seriam determinadas especficos a essa rea de especficos a essa rea de
pelo estilo de atribuio do adolescente em questo: atuao (intelectual) (P) atuao (intelectual) (O)
O = Otimista; P = Pessimista

Note que as formas como a criana ou o adolescente explica um poder ter sucesso em um determinado empreendimento ou
evento positivo ou negativo determinaro o que far em uma desafio se tentar. A criana ou o adolescente com um estilo de
prxima oportunidade na mesma rea de atuao. Se explicar um atribuio otimista para eventos positivos e negativos, e sentindo-
evento positivo de forma interna, permanente e global, ou um se, portanto, motivada e segura, tender a materializar na prtica
evento negativo de forma externa, temporria e especfica, ele se toda a sua competncia. Ao contrrio, a criana ou o adolescente
sentir seguro e motivado em uma prxima oportunidade; se, no com um estilo de atribuio pessimista, ter sua motivao e
entanto, explicar um evento positivo de forma externa, temporria autoconfiana negativamente afetados, o que se interpor como
e especfica, ou um negativo, de forma interna, permanente e um obstculo expresso de sua competncia.
global, sua tendncia ser esquivar-se ou sentir-se inseguro em
uma prxima ocorrncia. Nesse sentido, os estilos de atribuio inevitvel nos questionarmos sobre o aspecto realista ou no
podem ser classificados como otimistas (O) e pessimistas (P). realista dessas formas de atribuio, quando otimistas e pessimistas
explicam os mesmos eventos de formas diametralmente opostas.
Quem est correto? Onde se situa o realismo e a objetividade?
Otimismo e Pessimismo Estudos na rea de psicologia cognitiva apontam que pessimistas
so mais realistas do que otimistas. Entretanto, estudos na rea
Definimos o otimista como aquele que acredita na possibilidade de clnica indicam que o pessimismo um ingrediente invariavelmente
sucesso, mesmo na ausncia de provas concretas. O pessimista, por presente em quadros de depresso e ansiedade. como se
outro lado, aquele que no acredita na possibilidade de sucesso sugerssemos que uma dose de distoro a seu favor necessria
mesmo na presena de provas concretas. Os estilos otimista e para um indivduo no cair em depresso ou ansiedade. O que se
pessimista mostram-se associados a estados disposicionais poderia concluir que, satisfeitos os critrios de competncia e
distintos, como motivao e satisfao, no primeiro caso, e motivao, o estilo de atribuio desejvel equivaleria ao que
ansiedade e depresso, no segundo. Cabe destacar que os poderamos denominar de otimismo realista, ou seja, o estilo
ingredientes para o sucesso, em qualquer rea de atividade, so: daquele que, alm de satisfazer os critrios da competncia e da
competncia, adquirida atravs de exposio, aprendizado e motivao, ainda acredita na possibilidade de sucesso mesmo na
experimentao; motivao, ou seja, o impulso em direo a um ausncia de provas concretas. Este sugerimos ser o estilo de
desafio ou tarefa; e autoconfiana ou otimismo, a crena de que atribuio funcional, que desejaramos instilar em nossas crianas e

adolescentes, sempre enfatizando, no entanto, a observncia da

atribuio com preciso. Segundo esse raciocnio, o otimismo no
realista, ao contrrio, estaria associado tendncia ao transtorno
Sugestes de Leitura:
emocional.
Seligman, M.E.P. (2005) Aprenda a ser otimista. (2. Ed.) Rio de
Janeiro: Nova Era.
Concluso
Seligman, M.E.P. (1995) The Optimistic Child. New York: Harper.
Que ns, adultos, possamos compreender o impacto que tudo o
que dizemos e fazemos tem sobre nossas crianas. E que possamos
usar esse impacto para desenvolver nelas esquemas de capacidade,
adequao e estima, para que se tornem adultos otimistas e
capazes de enfrentar as dificuldades da vida.

Mdulo 7
Esquizofrenia, Transtornos de
Personalidade e Bipolares

Mdulo 7: Esquizofrenia, Transtornos de Personalidade e Bipolares
Pacientes portadores de Transtornos de Personalidade (TPs) so

Comportamental dos desafiadores, resistentes e frequentemente difceis de tratar. Eles
geralmente requerem mais tempo, energia e sistemas de apoio, e
Transtornos de Personalidade necessitam estar em terapia por um tempo maior, do que outros
pacientes. As reaes do terapeuta a estes pacientes variam da
empatia hostilidade, da preferncia averso, entre outros
Arthur Freeman, EdD, PhD sentimentos. Os TPs, por definio, so inflexveis, estveis e
(Membro senior da University of Medicine persistentes, gerando um nvel clinicamente importante de stress e
and Dentistry of New Jersey, do Robert prejuzo funcional. Manifestam-se tipicamente no incio da
Wood Johnson Medical School, e do Depto. adolescncia, mas os sintomas podem ser observados desde a idade
de Psiquiatria do Cooper Hospital, de 6 anos.
University Medical Center, em Camdem, Estima-se que aproximadamente 1 a 3% da populao possua um
New Jersey, o Dr. Freeman ganhador do diagnstico de TPs (DSM IVTR, APA, 2000). Muitos outros, talvez,
prmio por Outstanding Contribution to sofram com nveis subclnicos de patologia. No h dois pacientes que
the Science and Practice of Psychology, apresentem uma mesma combinao de critrios diagnsticos;
autor de inmeras publicaes, traduzidas estudos sugerem, por exemplo, que o TP Borderline tem,
em 9 idiomas, tendo oferecido cursos e potencialmente, 247 combinaes possveis de sintomas.
palestras em 25 pases, inclusive no Brasil,
a convite do ITC, em 2000, 2007, 2009 e 2010) Este artigo apresenta um modelo de Terapia Cognitivo-
Comportamental (TCC) para pessoas com TPs crnicos, severos e s
vezes incapacitadores. Diversos aspectos dessa abordagem
Cynthia Diefenbeck, PsyD; (PhD, University of Delaware, Newark, DE.) teraputica sero definidos e discutidos, salientando as vrias
dificuldades que podem surgir no trabalho com esses pacientes.
Roberto Amato, MA. (PhD, Adler School of Professional Psychology Finalmente, so oferecidas sugestes sobre como resolver com
and Sheridan Shores Care and Rehabilitation Center, Chicago, IL.) sucesso os desafios que se apresentam.
Traduo: Roberto Amato, MA

Reviso: Ana Maria Serra, PhD

Esquemas reconstruo esquemtica implica em uma reviso completa do

sistema de crenas do indivduo; ao se decidir que uma estrutura
Desde o nascimento at a metade da infncia, os esquemas formam- doentia, optamos por desinstalar a estrutura antiga, substituindo-a por
se como um conjunto de regras que regulam o processamento de uma nova. A modificao esquemtica envolve pequenas mudanas na
informao. As crenas centrais so baseadas nestes moldes maneira bsica como o indivduo responde ao mundo, mas mantm a
estabelecidos ao longo do tempo e usados como mapas para que o forma geral da estrutura do sistema de esquemas. A reinterpretao
indivduo interprete situaes, pessoas, imagens e interaes. (A esquemtica envolve ajudar o paciente a compreender a origem inicial
especificao dos vrios TPs e seus esquemas definidores poder ser e a utilidade dos esquemas, e a us-los de uma maneira mais
encontrada em Beck, Freeman, Davis e cols.; 2005; v. sugestes de funcional. Finalmente, o processo denominado camuflagem
leitura, abaixo). Esquemas esto em um constante estado de esquemtica envolve mudanas cosmticas ou superficiais. Os
mudana. Indivduos se adaptam continuamente s demandas da vida indivduos com TPs tipicamente procuram terapia apresentando
atravs de processos de assimilao e acomodao. Onde no h TPs, frequentemente preocupaes associadas a transtornos do Eixo I. Tais
os esquemas so constantemente aumentados, subtrados ou pacientes consideram suas
modificados, a fim de facilitar a organizao e a compreenso dificuldades como sendo causadas por foras externas e
realstica do mundo fenomenolgico. Os indivduos com TPs parecem independentes de seus comportamentos. Geralmente no tm ideia
ter uma habilidade limitada para assimilar ou acomodar. Os esquemas sobre como se desenvolveram seus padres rgidos, como esses
que foram funcionais no incio da vida so padres contribuem para os seus problemas, e como mudar estes
utilizados, mais tarde, em situaes mais complexas e exigentes. padres de pensamentos, emoes e relacionamentos. Seus estilos de
Embora a maioria dos esquemas infantis tenha sido funcional naquele comportamento e resposta parecem normais e razoveis a eles (ego-
tempo, perderam eficcia e valor em atender s demandas atuais. sintnicos); geralmente veem seus problemas como produto do
comportamento ou da maldade de outras pessoas. Alguns pacientes
so superficialmente cientes do autoboicote presente em seus
A utilizao dos esquemas no tratamento dos TPs problemas de personalidade (por exemplo, dependncia excessiva,
inibio, evitao), mas vm-se impotentes para efetivamente mudar
Identificar o nvel necessrio de mudana esquemtica a primeira seus prprios comportamentos. Outros pacientes podem reconhecer
coisa a ser feita. A mudana pode incluir construo, reconstruo, seus padres de comportamento mal-adaptativos e ter a motivao
modificao, reinterpretao ou camuflagem. A construo para mud-los, mas no ter as habilidades necessrias para que isso
esquemtica resulta da viso de que existe uma necessidade de ocorra.
construir esquemas onde estes no existiam anteriormente. A

Diagnstico 5. H dvidas sobre a motivao do paciente para mudar. Esse

problema aplica-se especialmente a pacientes que foram
O terapeuta pode no estar, inicialmente, ciente da natureza, encaminhados por membros da famlia ou por ordem judicial.
cronicidade e severidade dos problemas de personalidade do
paciente; ou os pacientes portadores 6. O paciente fala da boca para fora sobre a terapia e a
de transtornos do Eixo II podem no revelar, ou at negar, seus importncia de mudar, mas parece evitar mudanas. Ele pode
problemas de personalidade, como um reflexo do prprio transtorno. exercer uma energia maior em evitar ou impedir mudanas do
Alguns sinais que podem facilitar o diagnstico e indicar a presena de que em seguir completamente as recomendaes teraputicas.
patologia do Eixo II: 7. Os problemas de personalidade parecem ser aceitveis e
1. O paciente relata o problema como sendo severo, persistente e naturais para o paciente. O paciente do Eixo II pode ver nos
disfuncional. Um paciente ou familiar relata, Ele/ela sempre problemas naturalidade, talvez dizendo assim que eu sou.
fez assim, desde criana, ou o paciente pode relatar, Eu
sempre fui assim.
TCC com Transtornos de Personalidade
2. O paciente resistente ao regime teraputico. Embora essa
resistncia seja comum em muitos problemas clnicos e por Os objetivos iniciais da terapia envolvem uma avaliao completa, a
muitas razes, a contnua no-complacncia ou resistncia fim de desenvolver uma conceituao cognitiva e definir
deve ser vista como um sinal para a explorao adicional de colaborativamente um plano de tratamento. A conceituao de caso
questes do Eixo II. permite a compreenso dos comportamentos passados, cujos
esquemas, se mudados, permitem predizer as respostas
3. A terapia parece parar, repentina e inexplicavelmente. O clnico
comportamentais futuras; permite ainda explorar os fatores
pode ajudar o paciente a reduzir os problemas de ansiedade ou
precipitantes dos problemas. Em seguida, o terapeuta e o paciente
de depresso, mas a seguir bloqueado na continuidade do
devem gerar uma lista de outros problemas e situaes que podem ser
tratamento.
potencialmente relevantes para a terapia. Outro aspecto da
4. O paciente parece no perceber o efeito de seu conceituao de caso refere-se possibilidade de elucidao das
comportamento sobre outros. Relata as respostas de outros a crenas relevantes e de suas origens. necessrio tambm identificar
si, mas falha em relatar alguma provocao ou comportamento os fatores que mantm ativas as crenas da pessoa.
disfuncional que possam ter exibido.

Relacionamento Teraputico Outros significativos, infelizmente, podem tambm constituir

contnuos obstculos ao tratamento e fatores patognicos.
Por causa da natureza persistente e inflexvel dos TPs, o imperativo para o terapeuta manter uma viso abrangente dos
relacionamento teraputico transforma-se num microcosmo das sistemas envolvidos, a fim de compreender as inter-relaes delicadas
respostas do paciente a outros em seu ambiente natural. Esta uma entre o paciente e seu ambiente.
fonte de frustrao para alguns terapeutas, que no reconhecem a
riqueza de oportunidades que se apresentam a partir dessa
experincia. A delicada natureza do relacionamento demanda grande
A Interveno Teraputica em TCC
cuidado, por parte do terapeuta, ao trabalhar com este grupo de
pacientes. Apenas dois minutos de atraso para uma sesso com um A TCC usada no tratamento dos TPs similar ao tratamento de outros
paciente de personalidade dependente pode evocar a ansiedade sobre transtornos. A identificao de distores cognitivas feita pelo
o abandono; os mesmos dois minutos, para um paciente paranoide, terapeuta, a fim de testar o significado, o realismo, ou a validade dos
podem sugerir estar sendo passado para trs. pensamentos e das percepes do paciente. Esta meta requer muita
habilidade e tato, porque alguns pacientes do Eixo II tm uma
A colaborao teraputica mais importante com esse grupo de dificuldade aumentada para entender este conceito do que outros,
pacientes do que com qualquer outro, envolvendo objetivos podendo inclusive se sentir invalidados em vista das tentativas do
teraputicos mutuamente aceitveis e razoveis. O paciente que terapeuta de ajud-los a compreender suas experincias sob outros
espera se tornar uma pessoa totalmente diferente em resultado da pontos de vista. As tcnicas empregadas podem ser divididas em
terapia, certamente se desapontar. O processo pode ser lento. cognitivas e comportamentais, cuja combinao particular,
Terapeutas devem notar que a colaborao no sempre 50-50, mas naturalmente, depende das necessidades do paciente. Em geral,
pode ser 80-20, ou at 90-10. quanto mais severa a patologia, maior nfase dada s tcnicas
comportamentais.
Parceiros do paciente podem ser importantes aliados no esforo
teraputico, ajudando-o nas tarefas, com os testes de realidade,
oferecendo apoio nas mudanas e
atuando como fontes de dados sobre o paciente e seus Tcnicas Cognitivas
comportamentos passados, e fatores familiares, que podem estar As tcnicas Cognitivas, que podem ser teis no tratamento dos
mantendo o comportamento disfuncional. transtornos especficos do Eixo II, so numerosas. Primeiramente, o
Essas pessoas podem ser envolvidas na terapia. cliente necessita tornar-se ciente da conexo entre pensamentos,

emoes e comportamentos. Isto pode ser feito atravs de sesses Tcnicas comportamentais
psicoeducativas, questionamento Socrtico, e role-plays. O registro
dirio dos pensamentos automticos particularmente til com O objetivo do emprego de tcnicas comportamentais envolve trs
relao a esse objetivo. Outra tcnica til refere-se procura do aspectos: Primeiro, o terapeuta pode necessitar intervir diretamente
significado idiossincrtico. Posto que os pacientes portadores de TPs sobre comportamentos de autoboicote, a fim de alterlos. Segundo, os
frequentemente rotulam sentimentos e pensamentos de maneiras pacientes podem ter dficits em habilidades especficas, caso em que a
incomuns, em parte devido aos seus padres desviantes de terapia obrigatoriamente deve incluir um componente de criao e
interpretao de experincias, importante no supor nada mas prtica dessas habilidades. Terceiro, tarefas comportamentais podem
esclarecer sempre, atravs da coleta de mais informaes. Uma outra ser empregadas como tarefas entre sesses, a fim de ajudar a testar
tcnica rotular distores. Pode-se conscientizar o paciente de que cognies. H numerosas tcnicas comportamentais que podem ser
os padres automticos de pensamento so, de fato, enviesados e no teis. O automonitoramento e reprogramao de atividades ajudam
razoveis. O uso do questionamento Socrtico ou da descoberta os pacientes a regular seus nveis dirios de atividade. O treinamento
guiada essencial na elucidao das crenas bsicas e dos de habilidades pode ser obtido atravs do ensaio comportamental, da
pensamentos automticos. A avaliao de evidncias pode ser usada modelagem, do treinamento de assertividade e de role-plays. Outras
para desafiar os pensamentos irracionais. As evidncias a favor ou tcnicas teis incluem o relaxamento e tcnicas comportamentais de
contra o esquema compulsrio pode ser avaliada explicitamente. distrao, a ser empregadas quando aumenta a ansiedade associada
Similarmente, os clientes so encorajados a desafiar afirmaes mudana. Exposio ao vivo a uma situao problemtica e uma
supergeneralizadas, tais como nunca, sempre, e ningum. hierarquia de tarefas por grau de dificuldade so particularmente teis
Pacientes podem ser encorajados a examinar opes e alternativas, de ao processo de mudana, associadas ao incentivo aquisio de
modo a ver alm de sua situao imediata. A tcnica de hierarquizao competncia e acompanhadas de reforo e elogios. Finalmente, as
usada para colocar as experincias em perspectiva e reduzir a escalas que avaliam a satisfao associada realizao de tarefas
tendncia de perceb-las isoladamente. A reatribuio de eventos prazerosas e realizao de obrigaes podem ser empregadas de
especialmente til ao paciente que atribui responsabilidades de forma modo a incentivar o paciente atravs do reconhecimento de seu
estereotipada, por exemplo, responsabilizando unicamente a si ou a sucesso em obter mudanas, ou aferir o que falta para alcan-las.
outros. Finalmente, o uso de coaching e de autoinstruo incita,
encoraja e guia o cliente no uso de novos padres de ao.

Beck, Aaron T., Freeman, A., Davis, D.D. & Cols (2005) Terapia
Cognitiva dos Transtornos de Personalidade, Porto Alegre:
ArtMed.
Beck, J.S. (2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos de
Personalidade. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, Ed. P. M.
Salkovskis, Cap. 8. So Paulo: Ed. Casa do Psiclogo.

Introduo
Terapia Cognitiva para a A primeira tentativa de uso de tcnicas cognitivas com esquizofrenia
Esquizofrenia data de 1952, quando Aaron Beck publicou um estudo de caso de um
paciente com delrios persecutrios, que respondeu bem ao
tratamento. Mas foi somente no incio dos anos 90 que o Reino Unido
Professor Dr. David Kingdom tomou a liderana na investigao da aplicao da TC, juntamente com
(Professor de Mental Health Care Delivery, os antipsicticos, no tratamento dos sintomas resistentes da
Universidade de Southampton, Royal esquizofrenia crnica. Os primeiros estudos de caso mostraram-se
South Hants Hospital, Southampton, promissores, relatando resultados de sucesso.
Inglaterra. Tendo-se apresentado em
vrios pases, o Dr. Kingdon, juntamente
com os Drs. Nicholas Tarrier e Douglas Evidncias que apoiam a eficcia da TC para a
Turkington, estar se apresentando no esquizofrenia
Brasil, na Conferncia de Terapia Cognitiva
e Esquizofrenia, em Novembro, 2007) Em 1996, Drury e colegas conduziram um estudo sobre a aplicao
individual e em grupo de terapia cognitivo-comportamental versus
atividades recreacionais e de apoio, durante e imediatamente aps um
Dra. Maged Swelam episdio psictico agudo. Os resultados foram promissores,
(Psiquiatra, Professora Honorria em Psiquiatria, Universidade de favorecendo o uso da TC para sintomas positivos; mas, aps
Southampton, Depto. Psiquiatria, Royal South Hants Hospital, um follow-up de cinco anos, os benefcios se perderam. Kuipers e
Southampton, Inglaterra.) colegas examinaram a eficcia da terapia cognitivo-comportamental
em pacientes portadores de sintomas psicticos residuais, em
atendimento em ambulatrios. Eles demonstraram uma melhora nos
sintomas psicticos superior ao tratamento convencional.
Esses primeiros estudos abriram caminho para estudos controlados
mais rigorosos. A despeito de crticas, foram os resultados positivos
desses primeiros estudos que propiciaram a mudana de paradigma

com relao utilidade das psicoterapias no tratamento de sintomas 4. Psicose por ansiedade: desenvolvimento de ansiedade em resposta
psicticos. a circunstncias estressantes, em associao com o humor delirante e
a converso a sintomas psicticos, especialmente em forma de
Tarrier e colegas demonstraram uma melhora em sintomas positivos
quadros delirantes sistematizados.
superior terapia de apoio. Embora a melhora no se tenha mantido
durante os dois anos de follow-up, esse estudo representou um marco
na comprovao da especificidade da TC aplicada esquizofrenia, que
foi, mais tarde, confirmada por outros pesquisadores. A relao teraputica
A vinculao um fator chave na TC para sintomas psicticos. Pode ser
altamente potencializada atravs do foco no desenvolvimento de uma
Caractersticas Bsicas relao teraputica efetiva, explorando eventos do presente do
paciente, relativos ou no psicose, utilizando linguagem apropriada,
Subgrupos Clnicos resumos frequentes, explicaes simples, o estabelecimento de metas,
O termo psicose reflete um conceito muito heterogneo. A pesquisa a utilizao de estrutura adequada e a instilao de esperana. Alm
psicossocial e a experincia na utilizao da TC levaram proposio da vinculao, o desenvolvimento de amizade tem demonstrado ser
de quatro subgrupos relativamente distintos, que parecem requerer uma interveno til e valiosa na manuteno do vnculo, combinada a
diferentes planos de gerenciamento, ainda com base em uma uma abordagem no confrontativa, que permite pessoa revelar seus
conceituao cognitiva de caso. Esses grupos so conforme segue: sintomas angustiantes.
1. Psicose sensitiva: h uma vulnerabilidade geral a eventos O ritmo da terapia necessita ser ajustado ao paciente individual,
estressores e se apresenta cedo na adolescncia. levando-se em conta que a TC para a esquizofrenia pode ser um
processo lento. Sintomas psicticos podem ser muito angustiantes
2. Psicose induzida por drogas: a ocorrncia inicial dos sintomas quando abordados e muitas vezes provocar agitao durante a sesso;
psicticos coincide com a utilizao de drogas alucingenas. uma retirada ttica recomendada nessas circunstncias e a mudana
do foco para tpicos menos ameaadores pode aliviar a situao.
3. Psicose traumtica: eventos traumticos, especialmente abuso
sexual na infncia ou adolescncia, parecem relevantes na produo
dos sintomas.

Avaliao Essas hipteses podem ser formuladas em forma de exerccios entre

as sesses, com o intuito de explorar as explicaes que o paciente d
Os sintomas psicticos podem representar um dilema para o para eventos e crenas especficos. A sequncia inferencial tambm
terapeuta. primeira vista, podem no fazer muito sentido uma tcnica til em delrios persistentes, em cujo caso o significado da
entretanto, em nossa experincia, o estabelecimento do momento crena pode ser explorado de uma forma no ameaadora, que abre
inicial em quem os problemas comearam pode levar a uma caminho para a compreenso, pelo paciente, do que importante
compreenso compartilhada dos sintomas presentes. Mais adiante no sobre suas crenas e sobre como isso afeta sua vida.
processo, a construo de uma histria de vida sequencial completa o
processo de avaliao. Instrumentos de medida podem mostrar-se
teis em estabelecer uma linha de base com a qual podemos avaliar o
Intervenes sobre Alucinaes
progresso teraputico. O uso de uma escala de medida mais
abrangente tambm recomendado. No modelo cognitivo, as alucinaes so conceituadas como
pensamentos automticos atribudos a fontes externas. importante
estabelecer a natureza exata das vozes e os sintomas associados a
Intervenes sobre Delrios elas. Trabalhar com alucinaes auditivas envolve a reatribuio desse
fenmeno, com o objetivo de permitir ao paciente considerar a
A descoberta guiada uma tcnica cognitiva clssica, utilizada para possibilidade de que as vozes podem ser seus prprios pensamentos.
compreender os antecedentes das crenas delirantes. Esse processo Outra possvel explicao pode ser explorada e testada atravs de
envolve a construo de um quadro completo, desde o perodo que tarefas entre as sesses, determinadas colaborativamente com o
antecedeu a instalao do quadro psictico, incluindo eventos e paciente. O trabalho teraputico pode ento focalizar a reduo de
crenas do paciente sobre esses eventos; a partir da, vai-se emoes, as quais parecem exacerbar a experincia alucinatria,
gradualmente descobrindo as conexes entre os eventos ativadores, como, por exemplo, a raiva, a ansiedade e os comportamentos de
as crenas e suas consequncias. O terapeuta colaborativamente gera busca de segurana que mantm os sintomas.
explicaes alternativas para tais eventos, em forma de hipteses
testveis. O processo necessita de muito cuidado e sensibilidade por
parte do terapeuta, a fim de evitar a resposta voc no
O Transtorno de Pensamento
acredita em mim pelo paciente, a qual pode resultar no rompimento
da aliana teraputica. Portadores de transtorno de pensamento necessitam de uma
estruturao leve das sesses, a fim de que alguma forma de ordem e

comunicao possa ser desenvolvida, sob a orientao do terapeuta. levar, por exemplo, a um maior envolvimento social, atravs do
Este processo se inicia com o terapeuta escutando cuidadosamente o desenvolvimento de habilidades de enfrentamento social.
paciente e encorajando-o a observar quaisquer disparidades entre sua
expresso verbal e no-verbal. Frequentemente, o terapeuta pode
identificar pontos incompreensveis na fala do paciente, casos em que
ele solicitar esclarecimento e explorar o significado de, por exemplo,
neologismos e metforas. crucial concordar sobre o significado de
certos termos, antes de prosseguir com a conversa. Algumas vezes, o Tarrier, N., (Ed) (2006) Case Formulation in Cognitive Behaviour
fluxo da conversa totalmente incompreensvel. Nessas Therapy, London: Routledge.
circunstncias, o terapeuta necessita procurar por temas particulares,
Turkington, D., Kingdon, D. (2005) Cognitive Therapy of
ou somente fazer perguntas simples ou que requeiram as respostas
Schizophrenia, London: Guilford.
sim ou no, a fim de desenvolver alguma forma de comunicao.
Sintomas negativos
H evidncias de que o tratamento psicolgico pode ter um impacto
positivo sobre os sintomas negativos. O trabalho cognitivo teria como
objetivo a preparao gradual e gentil dos pacientes, atravs de um
estilo lento de conversao. A programao de atividades, envolvendo
alvos paradoxalmente modestos, pode auxiliar a evitar o
desenvolvimento cumulativo de presso sobre o paciente, permitindo
a identificao colaborativa de seus sintomas e propiciando uma
discusso sobre o enfrentamento de stress. importante
compreender a natureza protetora dos sintomas negativos em reduzir
o stress e os sintomas positivos. Os sintomas negativos podem ser
aliviados com um trabalho paralelo sobre os sintomas positivos
coexistentes o trabalho prvio sobre os sintomas positivos pode

O Transtorno Bipolar (TB) uma doena mental severa, caracterizada

Terapia Cognitiva por episdios alternados de mania e depresso, e que tipicamente se
manifesta no final da adolescncia ou no incio da idade adulta. Seu
Comportamental para impacto no indivduo, nos familiares e na sociedade pode ser
altamente custoso. O curso do TB marcado por repetidas recadas e
Transtornos Bipolares pela experincia de sintomatologia importante entre os episdios.
Os ndices de danos ao self e de suicdio so altos: indivduos com TBs
so 20 vezes mais suscetveis ao suicdio do que a populao em geral.
Steven Jones, PhD
(PhD, Professor em Clinical Psychology, Os perodos de mania so caracterizados por elevao do humor e da
University of Manchester School of impulsividade. Durante os episdios manacos, indivduos podem
Psychological Sciences, Academic Division muitas vezes agir de uma maneira bem distinta do seu normal.
of Clinical Psychology) Indivduos em relacionamentos estveis podem iniciar encontros
sexuais mltiplos de curto prazo; pessoas que so normalmente
Traduo: Carla A. Serra prudentes financeiramente podem adquirir grandes emprstimos para
Reviso: Ana Maria Serra, PhD financiar transaes comerciais arriscadas. Durante esses perodos, o
indivduo normalmente intolerante opinio de outros,
frequentemente classificando outros como lentos ou montonos
demais para apreciarem suas ideias e planos arrojados. Embora o
humor apresente-se, na maioria das vezes, elevado durante o perodo
de mania, pode tambm vir acompanhado de irritabilidade e at raiva.
H evidncias de risco de
violncia em indivduos em estado de mania. Um fator que pode
exacerbar essas alteraes o abuso de drogas ou lcool, que
representam concomitantes comuns de episdios de mania.
Indivduos geralmente despertam a ateno dos servios de sade

mental quando esto em um episdio de mania. Esse episdio pode
significar para muitos o pico de um longo perodo de perturbao do
humor e funcionamento instvel. Pesquisas realizadas por grupos no relao durao e abrangncia da terapia oferecida, e tambm com
Reino Unido e nos EUA estimam que, para um indivduo, podem relao a terem como alvo o transtorno como um todo ou apenas uma
decorrer at 10 anos, desde seu primeiro episdio de humor alterado, fase em particular. De forma geral, h evidncias consistentes de que a
at que ele venha a ser diagnosticado corretamente. Durante esse TC melhor do que o tratamento convencional, em relao reduo
longo perodo, muitos indivduos tero recebido tratamentos que no do risco de recadas e em relao melhora do funcionamento geral
so apropriados ao seu TB e muitos tero sofrido significativamente durante os perodos intermedirios entre os episdios. Uma
como resultado dessa demora. caracterstica chave da TCC para TBs refere-se ajuda que
proporciona ao paciente compreender os sinais precoces de alerta,
Embora a mania seja a caracterstica mais dramtica do TB, a
que denunciam a aproximao de episdios de depresso e de mania.
depresso tambm uma caracterstica importante para a grande
Na TC, a investigao cuidadosa do histrico do paciente utilizada
maioria dos indivduos com esse diagnstico. A pesquisa com grandes
para explorar o desenvolvimento do seu transtorno de humor e para
grupos de indivduos portadores de TB indica que a maioria deles
criar uma caracterizao compartilhada, atravs da qual o paciente
experiencia sintomas afetivos (primariamente a depresso) durante
comear a entender a inter-relao entre, de um lado, sua histria
at 50 % do tempo em que se encontram sintomticos. No estado
familiar, eventos externos e seu prprio comportamento, e, de outro,
depressivo, o indivduo reportar baixa autoestima, ter dificuldade
a instabilidade de seu humor. Aps compreender essas inter-relaes
em se motivar para continuar com suas atividades dirias, e
histricas, o paciente geralmente encarregado de monitorar seu
frequentemente reportar desesperana e pensamentos suicidas.
humor atual, sua atividade e seu comportamento, atravs de um longo
Consequentemente, crucial que as abordagens teraputicas levem
perodo de tempo. Esse processo torna-se crucial medida que o
em considerao os dois polos do transtorno.
paciente comea a aprender como os eventos podem influenciar seu
At recentemente, o mtodo predominante de tratamento do TB era o humor e como as respostas a tais
farmacolgico. As limitaes da farmacoterapia foram reconhecidas mudanas podem melhorar ou exacerbar alteraes iniciais de humor.
pelo Instituto Nacional de Sade Mental (National Institute of Mental Durante essa fase de tratamento, o paciente orientado em direo
Health), dos EUA, em 1990, quando publicaram um chamado para o ao entendimento da importncia de desenvolver rotinas estveis, que
desenvolvimento de terapias psicossociais. Desde ento, houve um protegem seu ciclo de sono (uma vez que a perturbao do ciclo de
aumento rpido no desenvolvimento de tratamentos psicolgicos para sono uma caracterstica da mania e da depresso). Embora esse
o TB, em particular a TC. processo leve certo tempo, importante que o paciente aprenda
sobre essas relaes atravs de sua prpria experincia.
H dez casos de estudos controlados de TCC (terapia cognitivo-
comportamental) para TBs. Esses estudos se diferenciam entre si em

Uma vez que os sinais precoces tenham sido identificados, o cliente e social, e de evitar a ruminao negativa, a qual poderia torna-lo
o terapeuta trabalham juntos em uma tentativa de mapear as vulnervel a novos episdios.
estratgias de enfrentamento cognitivas e comportamentais que ele
TCC para TB requer normalmente de 12 a 20 sesses individuais, ao
possui e poder ativar em resposta aos sinais. Estas estratgias de
longo de um perodo de aproximadamente 6 meses. sempre til
enfrentamento incluiro aprender a desafiar pensamentos
programar algumas sesses de reforo, aps o perodo de tratamento
automticos (positivos e negativos), aprender quando devem
ativo, a fim de facilitar a generalizao. Quando uma terapia desse tipo
aumentar e quando devem reduzir o envolvimento social geral, como
conduzida por terapeutas cognitivo-comportamentais bem
construtivamente acessar os servios profissionais e informais de
treinados, os quais so sensveis ao carter complexo dos TBs, o
apoio, e como planejar para lidar com situaes previsveis, que
processo mostra-se associado a uma reduo significativa no risco de
podem conter algum risco. Durante esse processo, o cliente
recadas. Essa terapia
tipicamente nota que as abordagens de enfrentamento para as
oferecida a indivduos que no esto, naquele momento, passando
primeiras alteraes na maioria das vezes envolvem apenas mudanas
por um episdio agudo de depresso ou mania, embora uma variao
simples em pensamentos e comportamentos, que esto
significativa de humor possa ocorrer durante o perodo da terapia.
completamente sob o controle do indivduo. medida que os
sintomas progridem em direo a um episdio, uma interveno mais Em 2006, o Instituto Nacional Britnico para a Excelncia Clnica (UK
intensa necessria, e o indivduo consequentemente requer mais National Institute for Clinical Excellence) publicou seu Guia Clnico para
ajuda de outros, a fim de efetuar as mudanas planejadas. Como a TBs. Esse guia enfatizou a importncia de intervenes psicolgicas
maioria dos indivduos portadores de TB valorizam muito sua em geral, e intervenes cognitivo-comportamentais em particular,
autonomia, muitos se tornam altamente motivados a detectar os em melhorar a vida de indivduos portadores de TB. H mais trabalho a
sinais precoces, a fim de que possam manter sua independncia. ser feito para refinar essas intervenes e desenvolver abordagens
Indivduos frequentemente se beneficiam da TC, no sentido de que a eficazes para indivduos com co-morbidade de abuso de substncias
terapia facilita a considerao das consequncias dos psicoativas durante os episdios agudos da doena. Este trabalho est
comportamentos com os quais possivelmente estiveram envolvidos em andamento no Reino Unido e em outras partes, e poder conduzir
em episdios anteriores e dos quais se envergonham (como a avanos adicionais no tratamento psicolgico desse transtorno
infidelidade sexual, comportamento agressivo ou gastos excessivos). potencialmente devastador.
importante para o cliente compreender este aspecto dentro de um
contexto apropriado, a fim de que ele seja capaz de dar passos
positivos em direo a medidas de reparao em seu sistema de apoio

Jones, S. H. (2004). Psychotherapy of bipolar disorder: A review.
Journal of Affective Disorders, 80, 101-114.
Newman, C., Leahy, R.L., Beck, A.T., Reilly-Harrington, N. &
Laszlo, G. (2001). Bipolar Disorder: A Cognitive Therapy
Approach. American Psychological Association.

Mdulo 8
Resistncia, pacientes difceis,

aliana teraputica e treinamento

Mdulo 8: Resistncia, pacientes difceis, aliana teraputica e treinamento
Os terapeutas cognitivos so frequentemente criticados por no

Superando a resistncia em lidar adequadamente com a relao transferencial e com a
resistncia do paciente mudana. Comecei a reconhecer que
Terapia Cognitiva muitos pacientes no respondiam s tcnicas da TC que eu estava
usando e, na verdade, alguns desses pacientes respondiam com
raiva.
Robert L. Leahy, PhD
(Diretor do American Institute for Ento, comecei a pensar: talvez eu devesse ouvir os crticos da TC
Cognitive Therapy; Professor, Depto. e reconhecer que realmente h alguma coisa relativa resistncia
Psiquiatria, Cornell University Medical ocorrendo. Comecei a escrever um livro, Superando Resistncia
College, Presidente da IACP em Terapia Cognitiva; e, ironicamente, vi-me procrastinando a
International Association for Cognitive produo do livro! Eu estava resistindo a escrever um livro sobre
Psychotherapy; Presidente- Eleito da resistncia!
Academy of Cognitive Therapy)
De qualquer forma, o livro foi publicado em 2001 e, desde ento,
venho escrevendo sobre resistncia, transferncia,
contratransferncia, esquemas emocionais e questes de
personalidade. Finalmente, superei minha prpria resistncia!
No aderncia, resistncia ou falta de progresso em terapia podem

ser compreendidos, at certo ponto, como resultado de estratgias
que o paciente usa e papis que ele desempenha a fim de reforar
seus esquemas pessoais e evitar maiores perdas. A pressuposio
neste caso de que o paciente est tentando proteger-se de
maiores perdas e est buscando alguma reao (por exemplo,
validao, legitimidade, sano moral) de parte do terapeuta. Vejo

a resistncia como envolvendo vrias dimenses h mais de uma 2. Resistncia de vitimizao

razo para as pessoas resistirem. Vejamos algumas das dimenses
da resistncia: Neste caso, o paciente acredita que sua identidade definida
apenas se ele se fizer de vtima e que no h nada que ele possa
fazer para mudar, porque no causou seus problemas. A pessoa
que encalha neste papel ter regras especficas a respeito de
1. Resistncia de validao
como a mudana poder ser alcanada assim que eu poderei
O paciente encalha em sua demanda de que voc focalize melhorar. Tentativas para encorajar o paciente a seguir adiante,
exclusivamente a validao de sua angstia. Ele pode perceber em direo mudana individual, somente o levaro a ver o
sugestes para ao ou pensamento alternativo como invalidaes: terapeuta como mais um vitimizador maligno. Intervenes teis
voc no compreende o quanto eu me sinto mal. A suposta falha incluem reconhecer a legitimidade das queixas do paciente de que
em valid-lo levar a um aumento nas queixas e no sofrimento, at ele uma vtima mas de que ele tambm pode se fortalecer
que a validao seja alcanada. Alm disso, pacientes podem ter atravs do foco em metas pessoais e ativao de recursos
regras nicas e autossabotadoras para a validao como, por disponveis.
exemplo, voc somente poder me validar concordando comigo
em que no h esperana para meu caso. Conflitos potenciais
entre o terapeuta e o paciente podem surgir quando o terapeuta 3. Resistncia moral
orienta suas aes em direo execuo de tarefas e v a
validao como interferncia com importantes metas teraputicas. Nesta situao, o paciente acredita que a mudana incorreria no
O terapeuta pode abordar essas preocupaes, reconhecendo a risco de violar seus prprios padres morais ou ticos. Isto
necessidade de validar a angstia e encorajar a mudana e que o especialmente verdadeiro no caso de pacientes obsessivo-
paciente pode estar usando estratgias derrotistas a fim de ensejar compulsivos, os quais acreditam que seu senso aumentado de
a validao. Se voc no validar a resistncia de validao, a terapia responsabilidade e receio de cometer um erro baseado em um
fracassar. cdigo moral. Dessa forma, o terapeuta que encoraja o paciente a
abandonar padres exigentes de perfeio pode ser visto como
facilitador de qualidades irresponsveis e repreensveis no
paciente. Enquanto reconhecendo que h deveres legtimos que

orientam o comportamento, o terapeuta pode ajudar o paciente a decises passadas que fracassaram um processo conhecido como
reconhecer que seus deveres absolutos e perfeccionistas violam custo irrecupervel. Neste caso, o paciente argumenta que ele
um cdigo moral universal, que visa a fortalecer a dignidade no pode abandonar uma sequncia de maus acontecimentos
humana e garantir a justia. Dessa forma, o terapeuta no necessita porque investiu muito nele (em seu fracasso!). Como o terapeuta
rejeitar a resistncia moral mas, ao contrrio, ele pode no necessita justificar erros passados, pode lhe ser difcil
reafirmar um cdigo moral mais racional e razovel e que compreender como para o paciente abandonar um compromisso
reconhea as diferenas e necessidades humanas. anterior consigo mesmo, mas que demonstrou significar
unicamente um custo irrecupervel. Intervenes para modificar
um comprometimento com uma situao que j implicou em um
4. Resistncia esquemtica alto custo, mas sem retorno, incluem considerar a rejeio do
comprometimento anterior como uma oportunidade para novos
Neste caso, os esquemas pessoais do paciente (por exemplo, ganhos, afastar-se desse comprometimento atravs da explorao
incapaz, abandonado, especial) limitam a mudana teraputica, de conselhos que ofereceria a um amigo em situao semelhante, e
desde que ele tenha uma tendncia a ver o passado, o presente e o considerar se ele prprio aceitaria o mesmo comprometimento
futuro como evidncias de que seus esquemas pessoais so vlidos. caso tivesse que comear tudo novamente.
Neste caso, o terapeuta pode utilizar tcnicas para modificar
esquemas persistentes, como examinar a origem dos esquemas,
explorar esquemas alternativos mais adaptativos e experimentar
6. Averso a riscos
agir de forma contrria ao esquema.
Indivduos resistentes frequentemente se envolvem em estratgias
para evitar riscos no processo de tomada de decises. Estas
5. Compromisso com o self estratgias incluem altas demandas de informao, foco seletivo na
probabilidade e magnitude de potenciais resultados negativos, alta
Todos queremos acreditar que h alguma previsibilidade na vida nfase em lamentao, e atribuio de baixo valor ou estimativa de
uma das razes pelas quais os esquemas tm uma natureza baixa probabilidade a eventos de utilidade positiva: eu realmente
conservadora. Uma forma particular de compromisso com o self, necessito saber mais, porque muito provavelmente seria realmente
da perspectiva da resistncia, refere-se insistncia em justificar terrvel se as coisas no dessem certo e, ento, eu me culparia. E,

por qu? Quanto eu efetivamente apreciaria se as coisas resultado de um esforo limitado desde que sempre se pode
ocorressem da forma como voc sugere?. Indivduos que usam argumentar que no me importava tanto ou eu no tentei de
estratgias que refletem averso a riscos tm maior tendncia verdade preservando dessa forma um pouco da autoestima,
depresso, ansiedade, preocupao excessiva, dependncia e com base no que ele poderia realmente fazer sob condies ideais.
personalidades evitativa ou borderline. Estes indivduos utilizam O terapeuta pode ajudar o paciente a examinar seus padres de
estratgias de busca de segurana, espera, interrupo repentina autoincapacitao atravs da avaliao de suas ideias globais e
de uma ao, desistncia antes de se verem em risco, e a constrangedoras sobre fracasso, e ainda ajudar o paciente a fazer
desvalorizao de mudanas positivas, a fim de evitar que suas um progresso gradual a fim de evitar que ele sinta que est indo
expectativas saiam fora de controle. O terapeuta e o paciente rpido demais.
podem ter conflitos quando as sugestes do terapeuta relativas
ativao e mudana comportamentais forem vistas como
apresentando riscos inaceitveis ao paciente, o qual acredita que j 8. Esquemas emocionais
acumulou perdas suficientes. As intervenes incluem avaliao de
formas alternativas e mais flexveis de calcular, de forma razovel, Em anos recentes, vimos nos concentrando em como as ideias dos
riscos e oportunidades para mudanas, e de evitar a interrupo pacientes a respeito de suas emoes interferem com a mudana
prematura de uma ao ou a desistncia prematura. clnica. Por exemplo, algumas pessoas temem emoes intensas
acreditando que perdero o controle sobre as emoes, ou que elas
podero sobrepuja-los ou que duraro para sempre. Outros se
sentem confusos ou constrangidos sobre seus sentimentos e
7. Autoincapacitao
ainda outros acreditam que esto ss com seus sentimentos.
Alguns pacientes vm para a terapia com habilidades para serem Observamos que til encorajar pacientes a ver emoes (at
bem-sucedidos, mas com uma histria de comportamento limitado mesmo as mais dolorosas) como um sinal de vitalidade e uma fonte
e de autossabotagem. Rotulados de masoquistas ou derrotistas, de informao sobre suas necessidades. Explorar as crenas sobre
esses pacientes ou abertamente resistem a tentativas de mudana, emoes tambm tem se mostrado til em superar as resistncias
ou fazem esforos fracos que resultam em fracasso. Em alguns baseadas em validao e vitimizao e em mudar esquemas mal
casos, essa estratgia pode refletir uma tentativa de esquivar-se de adaptativos sobre si e sobre outros.
ser avaliado em seu melhor desempenho. melhor fracassar como

A concluso a que chego que a explorao da resistncia pode

conduzir a um senso mais significativo, mais existencial a respeito
da mudana no indivduo. De fato, como terapeutas cognitivos,
podemos aprender das ideias psicanalticas sobre resistncia mas
sugiro que podemos ser capazes de fazer at mais em direo
superao desses fatores, que representam obstculos ao
progresso psicoterpico.
LEAHY, R.L. (2001) Overcoming Resistance in Cognitive Therapy.
Guilford: New York.

Claramente, alguns transtornos so mais difceis de tratar do que

outros. Em consequncia, h uma necessidade hoje de se utilizar os
melhores mtodos da prtica da TC a fim de atacar os casos mais
desafiantes. Isto requer que o terapeuta seja diligente de vrias
formas, incluindo: 1) que faa uma avaliao completa (diagnstica
e conceitual) do caso e continuamente atualize essa avaliao,
Cory Newman, PhD medida que novos dados se fazem disponveis; 2) que demonstre
(Diplomado em Psicologia calor humano e aceitao, dentro do enquadre de uma relao
Comportamental pelo Conselho teraputica diretiva; 3) que seja um inabalvel solucionador de
Americano de Psicologia Profissional. problemas; 4) que utilize, de forma transparente, conhecimentos
Diretor Clnico do Centro de Terapia sobre comportamento humano em geral e sobre tcnicas da TC em
Cognitiva. Professor Associado de particular; e 5) que seja psicologicamente resiliente diante de
Psicologia em Psiquiatria. Membro cenrios clnicos adversos, como, por exemplo, quando um paciente
Fundador da Academia de terapia ameaa suicidar-se ou expressa hostilidade contra o terapeuta.
Cognitiva) Nesta breve reviso, examinaremos as caractersticas de um caso
difcil e apresentaremos algumas ideias sobre como terapeutas
Traduo: Ana Maria Serra, PhD cognitivos podem encontrar maneiras para se manter colaborativos
e esperanosos, e produzir resultados construtivos.
Quais so as caractersticas de Casos difceis?

1. O paciente apresenta co-morbidade. Por exemplo, uma paciente
pode estar fazendo progresso em direo ao alvio de sua
depresso; mas ento ela experiencia uma exacerbao de seu
abuso de lcool, ponto em que ela no comparece a algumas
sesses. Em casa, a famlia da paciente est furiosa e ela se sente

envergonhada e sem valor. A paciente no deseja encarar seu para me consertar (portanto, no h necessidade de que eu faa
terapeuta, e acredita que nada a pode ajudar, mesmo diante de trabalho algum), todas as sesses deveriam me fazer sentir-me
evidncias anteriores de que sua depresso poderia melhorar. melhor.
2. O paciente est correndo alto risco de violncia contra si ou 5. As vulnerabilidades psicolgicas do terapeuta so expostas por
outros. Por exemplo, um paciente cronicamente suicida e furioso um determinado caso. Por exemplo, as prprias lembranas
ameaa ferir-se todas as vezes que o terapeuta tenta estabelecer angustiantes ou questes psicolgicas do terapeuta so ativadas
limites apropriados ou sugere intervenes adicionais. O terapeuta pela histria de vida e/ou por caractersticas pessoais do paciente.
frequentemente obrigado a tomar decises ticas difceis, com Isto dificulta que o terapeuta permanea adequadamente objetivo,
base nos princpios de gerenciamento de crises. O terapeuta e o coloca em risco de altos nveis de estresse e erros na tomada de
experimenta um alto nvel de estresse no trabalho com esse decises clnicas apropriadas.
paciente, e frequentemente tem dificuldade com os procedimentos
habituais de TC. 6. O paciente frequentemente experiencia um esquema de
antagonismo. Por exemplo, um paciente demonstra esquemas de
3. O paciente responde subotimamente empatia do dependncia e desconfiana. Qualquer um desses esquemas
terapeuta. Por exemplo, o paciente no parece ter uma reao individualmente representa um problema significativo em terapia,
positiva s tentativas do terapeuta de oferecer apoio, empatia mas juntos eles so extremamente prejudiciais e podem colocar o
acurada e/ou usar apropriadamente o humor. Ele permanece paciente e o terapeuta em uma situao difcil. O paciente angustia-
quieto, estoico e passivo, e no parece vincular-se ao terapeuta, se por se sentir prximo e envolvido com o terapeuta (porque na
independentemente do que este faa para ser til e atencioso. realidade no consegue confiar nele); mas tambm se sente
disfrico ao acreditar que tem de manter distncia do terapeuta a
4. O paciente no tem as habilidades para uma atuao fim de sentir-se seguro (porque na realidade necessita que seu
colaborativa (por exemplo, no faz as tarefas entre sesses). Por terapeuta cuide dele). Esta uma tpica situao em que se diz que
exemplo, o paciente mantm crenas falhas sobre o processo o terapeuta estar em dificuldades fazendo ou no fazendo o que o
teraputico e no est disposto a modificar tais crenas. Crenas paciente solicita.
disfuncionais incluem meu terapeuta deveria fazer todo o trabalho

Como terapeutas eficazes podem utilizar a TC 2. A segurana do paciente e os comportamentos que interferem
com a terapia so as prioridades mximas para a agenda. Manter
para casos difceis? uma hierarquia de importncia dos tpicos teraputicos de
H vrias publicaes que examinam essa questo em grande ajuda, a fim de que os terapeutas possam se manter
profundidade. Considerando os objetivos deste mdulo, vamos focados e eficazes, mesmo quando os pacientes se apresentam de
simplesmente tocar em alguns dos princpios de orientao bsicos uma forma catica, confusa e at perigosa. Vrios autores
que os terapeutas cognitivos podem seguir, a fim de estar mais bem concordam em que a mais alta prioridade da terapia a segurana
preparados para os casos mais difceis. do paciente e de outras pessoas, como, por exemplo, quando a
ideao suicida ou homicida est presente. Todos os demais tpicos
1. Qualquer problema no tratamento fornece dados que o paciente deseja discutir devem ser adiados, at que o perigo
teis. Algumas vezes, terapeutas se sentem desencorajados quando agudo seja suficientemente controlado. Uma forma atravs da qual
seus pacientes no respondem bem terapia, como, por exemplo, os terapeutas podem fazer com que os pontos fortes dos mtodos
quando eles continuamente contradizem ou menosprezam as da terapia cognitiva possam dar conta das demandas dos itens de
observaes e sugestes clnicas do terapeuta, e se recusam a se alta prioridade continuar a examinar as crenas e esquemas que
engajar em tcnicas potencialmente teis, como role plays. os pacientes mantm, pertinentes a suas tendncias suicidas ou
Embora esse comportamento dos pacientes represente um homicidas e a suas dificuldades para engajar-se terapia.
impedimento ao progresso clnico, ele tambm fornece
informaes importantes para o terapeuta, que o auxiliar a obter 3. No expresse desesperana ou raiva em relao ao
uma melhor compreenso sobre os problemas do paciente. Ao paciente. Terapeutas so humanos e algumas vezes sentem-se
invs de tentar forar o paciente a aceitar as intervenes (e frustrados com a falta de colaborao de seus pacientes, suas altas
dessa forma arriscar uma disputa por poder), terapeutas cognitivos demandas, as crises repetidas e os comentrios provocativos (por
podem refletir sobre as dificuldades que esto encontrando, exemplo, voc exatamente igual s outras fraudes em sua rea,
conceituar o problema e talvez discutir abertamente o problema que no se preocupam de verdade com os seus pacientes!). s
com o paciente. vezes, terapeutas sentem como se houvessem atingido seu limite
em tolerar tal comportamento e correm o risco de fazer afirmaes
contraproducentes. Este o momento em que as habilidades

interpessoais do terapeuta so seriamente testadas. Se o terapeuta aplicao do modelo teraputico a si prprios, estaro melhor
for capaz de se manter calmo e continuar a comunicar ao paciente posicionados para atender casos difceis. Esses terapeutas estaro
sua disposio para ajud-lo, isso poder resultar em um avano no conscientes de seus prprios pensamentos problemticos (por
processo de tratamento. exemplo, aqueles que causam raiva e desesperana) e, assim,
estaro capacitados a engajar-se em autointervenes silenciosas a
4. Utilize mtodos psicoeducacionais e solicite fim de permanecer focados, ativos e colaborativos diante de
feedback. Terapeutas cognitivos valorizam a arte de ensinar, pacientes desafiadores. Alm disso, esses terapeutas servem como
medida que tentam treinar seus pacientes para o uso de uma excelentes modelos para seus pacientes, pois sero objetivos,
variedade de habilidades de autoajuda e para a compreenso de profissionais em sua postura e determinados a serem bem-
princpios importantes de funo e disfuno psicolgica (por sucedidos.
exemplo, explicando o fenmeno dos esquemas, e como
reconhec-los quando eles causam erros de julgamento e angstia 6. Voc no est s! Consulte um supervisor ou colega. Alguns
emocional). Mesmo quando os pacientes so lentos em apreender terapeutas se esquecem de que no necessitam sempre tratar seus
o modelo cognitivo, e/ou mostram-se relutantes em praticar as pacientes sozinhos. As opes incluem: consultar um supervisor;
tcnicas, o terapeuta cognitivo continua tentando ensinar aos discutir casos em um grupo de profissionais; utilizar um co-
pacientes toda a informao til que eles puderem reter para uso terapeuta e/ou comunicar-se com outro clnico que esteja
no presente e no futuro. Alm disso, importante pedir feedback gerenciando um outro aspecto do caso (por exemplo, quando um
aos pacientes, sobre suas reaes emocionais sesso de terapia e psiclogo e um psiquiatra trabalham em conjunto para oferecer ao
sobre a reteno dos pontos educacionais importantes aprendidos mesmo paciente terapia cognitiva e farmacoterapia). Pedir ajuda a
durante a sesso. Essa constitui uma maneira emptica de dar um par sobre um caso difcil no deve constranger o terapeuta. Na
sustentao ao processo educacional, mesmo quando os pacientes realidade, til, apropriado e necessrio em muitas ocasies.
expressam dvidas sobre o quanto eles sero capazes de aprender.
5. Esteja alerta aos seus prprios pensamentos automticos e

formule boas respostas racionais, a fim de permanecer
profissional e objetivo. Terapeutas cognitivos, que so adeptos da

BECK, A. T., Freeman, A., & Davis, D. D. (2005). Terapia
Cognitiva dos Transtornos de Personalidade, Porto Alegre:
ArtMed.
BECK, J. S. (2006). Terapia Cognitiva para Desafios Clnicos: O

que fazer quando o bsico no funciona. Porto Alegre: ArtMed.

Introduo
Tornando-nos especficos em Terapeutas humanistas e psicodinmicos sempre enfatizaram o
relao a fatores no papel da relao teraputica. Entretanto, a ateno devotada
Aliana Teraputica (AT) tem sido relativamente inconsistente entre
praticantes da Terapia Cognitiva (TC). Alguns investigadores pensam
especficos: sobre a AT como um entre vrios fatores no- especficos, e pouco
esforo tem sido feito com o fim de operacionalizar o termo ou
O PAPEL DA ALIANA identificar suas caractersticas definidoras. Devido a um volume
crescente de literatura enfatizando a importncia da AT, faz-se
TERAPUTICA EM TERAPIA necessrio disponibilizar a profissionais clnicos os mtodos prticos
para avaliar a AT, bem como estratgias efetivas para a construo
de uma AT mais positiva com seus clientes.
COGNITIVA
Katherine P. Eisen, Ph.D. e David D. Burns, M.D.
Stanford University Medical Center
AT e Resultados Teraputicos
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Historicamente, Carl Rogers foi o principal proponente da
importncia da AT. Na realidade, Rogers, em 1957, argumentou que
a comunicao pelo terapeuta da compreenso emptica e do afeto
positivo incondicional reflete as condies necessrias e suficientes
para a mudana teraputica. Pesquisadores recentes sugerem que
os fatores no especficos, como, por exemplo, a AT, podem ser
at mais importantes do que as tcnicas especficas de cada forma
de terapia, embora nem todos os pesquisadores concordem a esse
respeito.

Beck adotou uma posio mais intermediria. Ele prope que uma Avaliao da AT
boa relao teraputica uma condio necessria em TC, embora
no suficiente, para a mudana teraputica. Um volume crescente Ao mesmo tempo em que se observa ampla concordncia a
de literatura oferece apoio a essa perspectiva. Utilizando tcnicas respeito da proposio de que uma AT positiva pode facilitar a
estatsticas, Burns e Nolen-Hoeksema encontraram um efeito melhora clnica, poucos investigadores desenvolveram programas
causal moderado da empatia teraputica sobre a melhora de treinamento destinados a ajudar terapeutas a sistematicamente
teraputica na depresso. Esses investigadores tambm relataram monitorar e aperfeioar a aliana. Diversos instrumentos foram
que a observncia das tarefas entre sesses em TC exerce um desenvolvidos para medir a AT, mas h pouco acordo em relao a
grande efeito adicional sobre a melhora clnica e que pode ser qual escala de avaliao seria considerada o padro de ouro. Os
separado dos efeitos da empatia. Em outras palavras, embora a AT instrumentos que avaliam a aliana variam em termos de
seja importante, as tcnicas especficas empregadas por terapeutas perspectiva, contedo e alternativas de resposta. Por exemplo, a AT
cognitivos podem ter um efeito ainda mais forte sobre o progresso pode ser avaliada por clientes, terapeutas ou observadores
clnico. independentes. As avaliaes por clientes so mais fortemente
relacionadas aos resultados teraputicos do que as avaliaes
TC difere das terapias psicodinmicas em termos do foco em uma conduzidas pelos terapeutas ou observadores externos. Na
ampla variedade de tcnicas que objetivam ajudar clientes a realidade, as avaliaes da AT por terapeutas nem se correlacionam
modificar seus pensamentos negativos e comportamentos melhora clnica. Os estudos sugerem que as percepes pelos
disfuncionais que perpetuam a angstia emocional. Terapeutas pacientes da qualidade da AT so vlidas, enquanto que as
cognitivos colocam menor nfase na relao teraputica do que o percepes dos terapeutas no so.
fazem os terapeutas psicodinmicos ou psicanaliticamente
orientados, sendo que o papel do terapeuta tende a ser mais A maioria dos instrumentos avalia a concordncia entre terapeuta e
colaborativo, ativo, focalizado no presente e orientado a metas. paciente a respeito das metas teraputicas, as estratgias a serem
Entretanto, a literatura sugere que os terapeutas cognitivos empregadas para se alcanar as metas, e a qualidade do vnculo
estabelecem relacionamentos que so pelo menos to fortes afetivo entre o terapeuta e o cliente. O vnculo afetivo inclui
quanto terapeutas de orientaes distintas. empatia acurada, afeto positivo, calor humano e genuinidade.
Burns desenvolveu instrumentos curtos e confiveis para acessar a

percepo dos pacientes sobre a qualidade da empatia teraputica, habitualmente experienciam rpida melhora em seus escores de
a utilidade de cada sesso de terapia, a satisfao do paciente com empatia, em conjunto com aumentos substanciais, muitas vezes,
o tratamento e seu comprometimento com a execuo das tarefas dramticos, em sua eficcia teraputica.
entre sesses, bem como qualquer sentimento negativo que possa
emergir durante a sesso. Os pacientes podem completar essas
escalas na sala de espera aps o fim da sesso e deixar o formulrio Treinamento em Empatia
para ser revisado pelo terapeuta. Os pacientes tambm podem
completar instrumentos curtos de avaliao de depresso, Enquanto que se pode argumentar que a habilidade para ser
tendncias suicidas, ansiedade e raiva no incio e no final de cada afetuoso e emptico inata, acreditamos que seja possvel para os
sesso. Essas escalas fornecem aos terapeutas um feedback terapeutas desenvolver essas habilidades tal como desenvolveriam
imediato e acurado sobre qualquer ruptura potencial na aliana, qualquer outra. Contudo, o sucesso de um treinamento em empatia
bem como a respeito da eficcia de cada sesso. parece depender de trs fatores cruciais: a avaliao da empatia em
todas as sesses, exerccios de role-play com colegas, e humildade.
Alguns terapeutas relutam em usar esses instrumentos, devido a
preocupaes de que seus pacientes no sero honestos ao Embora a maioria dos terapeutas acredite que eles sabem como
preencher essas escalas e que diro aos terapeutas simplesmente o seus pacientes se sentem, e como os seus pacientes se sentem a
que eles querem ouvir. A experincia clnica, porm, no respeito deles, as pesquisas indicam que as percepes dos
fundamenta tais preocupaes. As escalas so muito sensveis at terapeutas tendem a ser altamente imprecisas.
as menores rupturas na AT, e a maioria dos terapeutas recebe
avaliaes baixas da maioria de seus pacientes quando utilizam Em outras palavras, se solicitarmos a terapeutas que preencham as
esses instrumentos pela primeira vez. Isto pode causar surpresa e mesmas escalas que seus pacientes preenchem ao final de cada
angstia aos terapeutas. O verdadeiro problema com esses sesso, mas para tentar adivinhar como seus pacientes os
instrumentos parece ser o fato de que os pacientes dizem a seus avaliaram, bem como quanto eles esto se sentindo deprimidos,
terapeutas o que estes no querem ouvir! Felizmente, os suicidas, ansiosos ou irados, os escores dados pelos terapeutas
terapeutas que utilizam regularmente essas escalas e treinam os sero alta ou completamente no correlacionados com os escores
procedimentos de treinamento da empatia descritos abaixo, efetivamente dados pelos pacientes s mesmas variveis. Por esta
razo acreditamos que essencial avaliar objetivamente a empatia

e outros sintomas em todas as sesses. 3. O terapeuta cometeu erros ao usar os Cinco Segredos para
uma Comunicao Efetiva? Como esses erros poderiam ser
O programa de treinamento desenvolvido por Burns fornece aos corrigidos para tornar a resposta mais adequada?
terapeutas um conjunto de tcnicas concretas projetadas para
melhorar a comunicao e fortalecer a empatia teraputica.
Outros membros do grupo tambm podem oferecer feedback,
Terapeutas aprendem a usar os Cinco Segredos para uma
fornecendo ao terapeuta uma riqueza de informaes sobre falhas
Comunicao Efetiva (Tabela 1), mediante a ajuda de exerccios de
na empatia e sugestes concretas para aperfeio-la. Ento, o
role-play. Um terapeuta desempenha o papel de um paciente
paciente e o terapeuta podem inverter os papis vrias vezes,
raivoso, resistente e crtico, e o outro desempenha o papel de um
sempre com feedback, at que ambos alcancem um grau A nos
terapeuta. O paciente ataca o terapeuta; por exemplo, ele diz:
exerccios. Nesse ponto, os terapeutas esto prontos para
voc no est me ajudando. Voc no entende como eu me sinto.
experimentar, empregar essas novas habilidades com pacientes
Na realidade, voc nem se importa comigo. O terapeuta ento
reais.
responde da forma mais habilidosa possvel, usando vrias das
habilidades descritas pelos Cinco Segredos para uma Comunicao
Este exerccio muito mais desafiador do que pode parecer
Efetiva. Aps uma troca, o role-play finalizado, e o paciente
primeira vista, e quase que a totalidade dos terapeutas
critica o terapeuta em trs reas:
inicialmente avaliada desfavoravelmente. Alertamos os terapeutas
1. O terapeuta recebeu um A, B ou C? Alguns terapeutas para o fato de que isso perfeitamente normal e os encorajamos a
relutam em avaliar seus colegas, mas esse passo crucial. verificar seus egos desde o incio; do contrrio, o treinamento se
Por exemplo, um grau B+ reflete duas coisas. Primeiro, o tornar demasiado angustiante e ameaador para seus sentimentos
terapeuta fez um trabalho mediano. Segundo, o terapeuta e autoestima. Embora o exerccio seja emocional e tecnicamente
falhou e houve algo em sua forma de responder ao paciente difcil, ele pode conduzir a um aperfeioamento marcante e rpido
que simplesmente no funcionou. na capacidade do terapeuta de gerar afeto e confiana, mesmo com
os mais difceis dos pacientes.
2. O que o terapeuta disse foi til, ou no? Eficaz ou ineficaz?
Todas as cinco tcnicas de comunicao so surpreendentemente
difceis de ser dominadas por terapeutas, mas a Tcnica de

Desarmamento , de longe, a tcnica mais importante e pacientes frequentemente sentem-se alienados e experienciam
desafiadora. Quando o terapeuta desarma um paciente raivoso, ele uma falta de confiana e intimidade em quase todos os seus
descobre a verdade presente no que o paciente est dizendo e relacionamentos, esses dilogos frequentemente oferecero aos
reconhece que o paciente est certo. A maioria dos terapeutas faz o pacientes suas primeiras experincias reais de intimidade e
oposto; eles sentem um impulso quase irresistvel a se defender e incentivaro avanos teraputicos muito significativos.
explicar que as crticas do paciente esto erradas. Estas respostas
defensivas simplesmente reforam a crena do paciente de que a
crtica vlida. Em contraste, se o terapeuta puder aprender a
reconhecer uma semente de verdade nas crticas do paciente,
ento ele poder tranquiliz-lo. Burns chamou este quadro de Lei
dos Opostos.
Acreditamos que a humildade essencial para qualquer terapeuta

que espera estabelecer alianas mais efetivas com seus pacientes.
Isto ocorre porque os terapeutas faro avaliaes sobre as
percepes pelo paciente da qualidade da aliana teraputica, e de
sua utilidade, que podero ser desconcertantes. Alm disso, discutir
suas falhas com seus pacientes pode faz-los sentir-se
constrangidos. Alguns terapeutas temem que perdero o respeito
de seus pacientes se admitirem haver cometido um erro ou falha.
Outros podero descartar as crticas de um paciente conceituando-
as como uma distoro cognitiva ou uma expresso da
transferncia do paciente. Acreditamos que nossas maiores falhas
teraputicas podem frequentemente tornar-se nossos maiores
sucessos, se as abordarmos de forma aberta, com respeito pelo
paciente e com curiosidade. Devido ao fato de que nossos

Tabela 1: Os cinco segredos para uma Comunicao Efetiva
E = EMPATIA A = ASSERTIVIDADE
1. Tcnica de Desarmamento 4. Afirmaes do tipo Eu Sugestes de Leitura
Encontre algo verdadeiro no que sinto
a outra pessoa est dizendo, Expresse suas prprias idias e Burns, D.D. (1989). The Feeling Good Handbook. New York: William
mesmo que parea totalmente sentimentos de forma direta e Morrow.
no razovel ou injusto. com tato. Use afirmaes que se
iniciam com eu sinto, ao Burns, D.D. & Auerbach, A. (2005) A Aliana Teraputica em Terapia
2. Empatia contrrio de afirmaes que se Cognitiva. In P.M. Salkovskis (Ed.), Fronteiras da Terapia Cognitiva,
Coloque-se no lugar da outra iniciam com voc, por So Paulo: Ed. Casa do Psiclogo.
pessoa e tente ver o mundo exemplo eu me sinto abalado,
atravs de seus olhos. ao invs de voc est errado
Empatia de Pensamento ou voc est me deixando
Parafrasear as palavras da outra furioso!
pessoa.
Empatia de Sentimento R = RESPEITO
Reconhecer como a outra 5. Afago
pessoa est provavelmente se Transmita uma atitude de
sentindo, com base no que ela respeito, mesmo que voc se
diz. sinta frustrado ou furioso com a
outra pessoa. Encontre algo de
3. Questionamento genuinamente positivo para
Faa perguntas gentis e dizer a outra pessoa, mesmo
encorajadoras, a fim de durante o pice da discusso.
aprender mais sobre como a
outra pessoa est pensando ou
se sentindo.
Copyright 1991 by David D. Burns, MD. Revised 2001

Introduo
Questes relacionadas a Conforme os leitores da revista Psicologia Brasil sabero h uma
treinamento em TC: ampla variedade de teorias e terapias psicolgicas, para vrias
classes de transtornos e problemas. Estes tratamentos so
oferecidos sem que isto implique em violao da conscincia dos
Psicoterapia baseada em profissionais que discutem e promovem essas abordagens. Mas
com mais de 500 tipos especficos de terapia em existncia na
evidncias atualidade, perguntamo-nos: todas dispem de evidncias que
respaldam seu uso? possvel que algumas terapias, mesmo
fazendo sentido intuitivamente, no possuam o tipo de evidncia
Keith Dobson, PhD que necessrio para justificar seu uso? Ou at pior, na ausncia de
(Professor de Psicologia Clnica e estudos de pesquisa que demonstrem que uma forma particular de
Diretor do Departamento de Psicologia terapia funciona, possvel que esses tratamentos at mesmo
da Universidade de Calgary, Alberta, causem danos? No mnimo, um tratamento ineficaz custa dinheiro
Canad. Presidente-Eleito da IACP- e o cliente que paga por esse tratamento est potencialmente
International Association for Cognitive gastando tempo e dinheiro preciosos que poderiam ser melhor
Psychotherapy) empregados em outro tratamento mais eficaz.
A emergncia do conceito de psicoterapia

baseada em evidncias
As preocupaes mencionadas acima so centrais a um interesse
renovado na questo da sade baseada em evidncias. Na Amrica
do Norte, todas as disciplinas de sade, dentre as quais se inclui a

Psicologia, esto sendo requeridas a aumentar seus nveis de experimentais comportamentais. Na prtica, o RCT rapidamente
prestao de contas ao pblico, atravs da identificao de prticas tornou-se a abordagem predominante para o desenvolvimento e
respaldadas por pesquisas. E, embora no seja novo o debate a testagem dos tratamentos psicolgicos. Atualmente, sabemos que
respeito de quais terapias funcionam para quais tipos de clientes, as h vrias terapias que satisfazem (e em alguns casos at excedem)
respostas a essa questo esto tomando novas formas. os padres enumerados no Quadro 1 (v. o seguinte website,
mantido pela Diviso de Psicologia Clnica, Diviso 12, da APA, para
Nos Estados Unidos, um impulso recente em direo psicoterapia uma lista recente de tratamentos reconhecidamente eficazes para
baseada em evidncias ocorreu em 1995, quando a Diviso de as diferentes classes de transtornos:
Psicologia Clnica da Associao Americana de Psicologia criou uma http://www.div12.org/psychological-treatments/treatments/).
fora-tarefa a fim de examinar a questo de qual base de evidncias
seria necessria a fim de determinar que um tratamento fosse
empiricamente fundamentado. Esta fora-tarefa debateu a Critrios e Controvrsias
questo e recomendou a adoo do critrio reproduzido no Quadro
1. Indo mais alm, o comit listou os tratamentos que, com base Embora a adoo de critrios comuns para o reconhecimento de
em sua reviso da literatura, satisfaziam esses critrios. terapias empiricamente fundamentadas seja visto como um
desenvolvimento positivo, uma srie de controvrsias emergiu a
respeito de seu uso. Uma dessas controvrsias refere-se
adequao, ou no, desses critrios a todas as formas de terapia.
Mtodos de Pesquisa
Notem que um dos critrios para esta abordagem de que as
Conforme demonstrado no Quadro 1, h dois mtodos de pesquisa caractersticas das amostras de clientes devem ser claramente
reconhecidos que produzem evidncias cientificamente aceitveis, especificadas. Embora esse critrio no o afirme explicitamente,
da perspectiva da fora-tarefa. Um mtodo utiliza um desenho muitos o interpretaram como significando que as amostras devem
experimental estrito, em que os pacientes so aleatoriamente ser diagnosticadas, com critrios claros e limitados para a seleo
designados para uma de duas condies, experimental ou de dos sujeitos a serem includos nas amostras. Foi sugerido que este
controle, sendo que esses estudos so chamados de estudos critrio empurra o campo da Psicologia em direo a uma
clnicos aleatrios (RCT - randomized clinical trial). O outro mtodo abordagem mais mdica sade mental e ao uso de diagnstico.
refere-se a uma srie de estudos de caso, utilizando desenhos Tambm foi sugerido que os tratamentos que tm como objetivo

metas mais amplas, como, por exemplo, melhora na autoestima e forma de um manual. Alm disso o foco em tcnicas tende a reduzir
mudanas de personalidade, no se enquadram muito facilmente o foco sobre os aspectos no especficos da terapia, como, por
neste critrio. exemplo, uma relao teraputica positiva, a natureza da aliana
teraputica, o valor de simplesmente falar sobre seus problemas, o
Uma segunda controvrsia surgiu, devido lista de tratamentos valor da liberao emocional, e outros fatores que se aplicam a
que foram reconhecidos como satisfazendo esses critrios. diferentes modelos de terapia. Na realidade, uma perspectiva
Conforme visto nas listas, as terapias comportamental e cognitivo- alternativa recente sobre a questo da psicoterapia baseada em
comportamental so proeminentes. Em contraste, as terapias evidncias de que h fatores empiricamente fundamentados
psicodinmicas esto geralmente ausentes das mesmas listas. Este referentes ao relacionamento, que esto presentes em muitos
padro levou alguns autores a sugerir que os critrios favoreciam as modelos de terapia, e que tambm necessitam ser examinados e
terapias de curto prazo e mais orientadas a resultados, como a compreendidos. Pode ser que, medida que o campo avana
terapia cognitivo-comportamental. Considerando que esta seja uma alguma integrao, entre as ideias das terapias empiricamente
preocupao vlida (embora a maioria dos clientes preferisse fundamentadas e os fatores relacionais empiricamente
tratamentos menos longos e menos caros, desde que eles fundamentados, ocorrer e refletir o modelo teraputico timo.
funcionassem), outras abordagens teraputicas podem estar em
desvantagem em tais comparaes.
Psicoterapia baseada em evidncias e o
Uma terceira fonte de controvrsia surgiu, envolvendo o
argumento de que a abordagem direcionada a uma psicoterapia
treinamento de profissionais
baseada em evidncias centralizou a discusso sobre tcnicas e A despeito das controvrsias acima, claro que a ideia de terapias
mtodos de terapia. Notem que um dos critrios do Quadro 1 que contam com apoio emprico est influenciando o treinamento e
refere-se exigncia de um manual de tratamento. Este critrio faz os servios oferecidos em vrios pases. No Canad e nos Estados
sentido se acreditarmos que os mtodos podem ser apresentados Unidos, o critrio de treinamento para ambos os psiclogos clnicos
em forma de uma descrio de procedimentos. Mas e se a terapia e os psiquiatras exige exposio a terapias apoiadas empiricamente
for, ao contrrio, baseada em ideias relacionadas ao processo e treinamento. Os programas de treinamento em Psicologia clnica
interpessoal? Estas ideias podem ser mais difceis de descrever em no Canad se voltaram em direo s terapias comportamental e

cognitivo-comportamental como as abordagens dominantes dos examinados em outros pases da Unio Europeia, bem como ao
programas de treinamento para a prxima gerao de clnicos. redor do mundo.
O exemplo do Reino Unido Psicoterapia baseada em evidncias no Brasil?

Mas em nenhum outro pas o efeito dos servios de sade baseados Tal modelo poderia funcionar bem no Brasil? Provavelmente
em evidncias foi maior do que no Reino Unido. L, o governo poderia. Como o sistema de sade no Brasil relativamente bem
estabeleceu uma organizao nacional, denominada de Instituto regulamentado atravs do Governo Federal, padres nacionais de
Nacional para Sade e Excelncia Clnica (NICE - National Institute atendimento e oferta de servios de sade poderiam ser
for Health and Clinical Excellence, http://www.nice.org.uk/), que estabelecidos. Hospitais e clnicas regionais poderiam ser
tem a incumbncia de revisar a literatura de pesquisa em todas as encorajados, atravs de financiamento, a oferecer psicoterapias
reas de servios de sade, e recomendar a avaliao de prticas e baseadas em evidncias. Mas um sistema como esse deveria ser
tratamentos. Embora seja uma agncia independente, a NICE pode introduzido no Brasil? Somente se houver evidncia de que os
recomendar ao Ministrio da Sade certas prticas de sade, e o tratamentos funcionam. Embora parea improvvel que os
Ministrio j demonstrou sua disposio para modificar aspectos do tratamentos psicolgicos que funcionam bem na Amrica do Norte
Sistema Nacional de Sade com base nessas recomendaes. Por e no Reino Unido no funcionariam bem no Brasil, ser importante
exemplo, aumentos significativos em treinamento e o apoio do avaliar essa proposio atravs de pesquisas conduzidas no pas,
tratamento de transtornos de ansiedade e depresso, usando com vrias amostras diferentes de seus habitantes. Neste sentido,
terapia cognitivo-comportamental, j esto sendo financiados, com os critrios apresentados no Quadro 1 poderiam representar um
base na literatura sobre psicoterapia empiricamente bom ponto de partida, para se comear a avaliar as evidncias que
fundamentada. respaldam os resultados da psicoterapia.
Embora a abordagem adotada no Reino Unido seja de longe a mais

radical em sua incorporao de prticas de servios de sade
baseadas em evidncias, modelos similares esto sendo

Sugestes de Leitura
DOBSON, K.S. (Ed.) (2005) Manual de Psicoterapias Cognitivo-
Comportamentais, Porto Alegre: ArtMed.
NORCROSS, J.C. (Ed.). (2002). Psychotherapy relationships that

work: Therapist contributions and responsiveness to patient
needs. New York: Oxford University Press.

A Terapia Cognitiva ocupa uma posio vantajosa, em relao s

Concluso demais abordagens psicoterpicas, por unir a teoria tcnica, o
carter breve a eficcia, o modelo prescritivo a criatividade e
intuio do terapeuta, o carter estruturado a alta treinabilidade
de seu modelo estruturado. Em resumo, a TC, em sua proposio e
desenvolvimento, reflete admiravelmente a engenhosidade de seu
criador, Aaron Beck, e de seus seguidores, dentre os quais meus
associados e eu temos a honra de nos incluir. Os mdulos, embora
de forma breve e resumida, versaram sobre temas variados na rea
da Terapia Cognitiva, com o objetivo ltimo de informar, motivar,
esclarecer e avanar o conhecimento de iniciantes e adeptos. A
quantidade de feedbacks generosos, recebidos ao longo de todo o
projeto, sugerem que alcanamos esse objetivo.
A organizao dos mdulos mensais da srie intitulada Estudos

Transversais em Psicologia, na rea da Terapia Cognitiva, muito
nos honrou e entusiasmou: a Terapia Cognitiva foi escolhida como o
tema de abertura da srie e ns fomos convidados a organiz-los.
Neste projeto, contamos com a valiosa colaborao de inmeros

experts, sem os quais no teramos logrado sucesso. Meus
associados no ITC - Instituto de Terapia Cognitiva e na ABPC -
Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva, os quais,
percebendo a oportunidade do projeto para o avano da TC no
Brasil, instaram-me a aceit-lo e apoiaram-me de vrias formas em
sua produo. Aos autores, nacionais e internacionais, amigos

incondicionais e lderes em suas reas de especialidade, os quais

generosamente se disponibilizaram a colaborar e, dessa forma,
partilharam conosco seu conhecimento e expertise. Revista
Psicologia Brasil, pelo convite e pelo apoio durante a elaborao
dos artigos, em particular, Editora, Claudia Stella, cuja
competncia refletiu-se em orientao segura, especialmente ao
nos auxiliar a reduzir artigos brilhantes ao espao disponvel para
cada mdulo. Aos leitores, que generosamente enviaram
mensagens reforadoras e cuja satisfao refletiu-se em aumento
no nmero de assinaturas anuais da Revista.
A todos, minha gratido e desejos de sucesso pessoal e profissional

em 2007.
Ana Maria Serra

Amsterdam, Holanda
12 de dezembro de 2006

Estudo da Terapia Cognitiva:

um novo conceito em Psicoterapia
8 mdulos publicados nas revistas Psicologia Brasil (Editora Criarp)
2006-2007 Ana Maria Serra, PhD.
Todos os direitos reservados.

Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.


Cms/files/21525/1476966190estudo Da Terapia Cognitiva PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Cms/files/21525/1476966190estudo Da Terapia Cognitiva PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Estudo da Terapia Cognitiva:

um novo conceito em Psicoterapia

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Ana Maria Serra

Presidente Honorria da ABPC -

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Introduo Terapia Cognitiva

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Bases Histricas da Terapia Cognitiva

Em decorrncia, observou-se nas dcadas de 1960 e 1970 um

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Na rea de seus experimentos, Beck inicialmente explorou

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Interveno Clnica em Terapia Cognitiva O Princpio Bsico da Terapia Cognitiva e o Modelo

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Este exemplo ilustra, portanto, que nossas interpretaes, determinada situao.

Na ltima fase, de terminao, conforme anteriormente indicado,

Conceitos e preconceitos sobre

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Embora tenha surgido internacionalmente h mais de quatro

O presente mdulo, o segundo nesta srie de Estudos Transversais

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Dentre os conceitos bsicos sobre a Terapia Cognitiva (TC),

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Em resumo, enquanto que no primeiro mdulo desta srie

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

e comportamentais. Portanto, a interveno no superficial, de superviso clnica a outros profissionais em treinamento.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Abordagem estruturada impede espontaneidade Concluso

Aliana teraputica interfere com processos

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

A Terapia Cognitiva tem sido frequentemente e equivocadamente

Comportamental Destacaremos alguns fatores especficos de cada abordagem e

Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, a emergncia das cincias

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Eysenck foi sucedido na direo do departamento por Jeffrey Gray,

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

BECK, A.T., Rush, Shaw & Emery (1996) TC da Depresso, Porto

CASTAON, G.A. (2005) O surgimento do Racionalismo Crtico de

CLARK, D. A., Beck, A.T. (1999) Scientific Foundations of Cognitive

SALKOVSKIS, P. (Ed.) (2005) Fronteiras da TC. Organizadora da Ed.

SERRA, A. M. (2004) Introduo Teoria e Prtica da TC (udio em

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Interveno em Crise, Depresso e

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Crises estaro presentes em um momento da vida da maioria dos

Uma crise se define como um estado temporrio de distrbio grave

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

estratgias de resoluo e priorizando e implementando essas

Situaes de crise podem demandar a interveno clnica. Nesses

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Os objetivos imediatos do terapeuta cognitivo, diante de um

Vrias caractersticas do modelo aplicado da Terapia Cognitiva a

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados.