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ANEXO B

MODELOS DE REQUERIMENTOS E MEMORIAIS

MODELO A -
Requerimento de (Re) Anlise
Ao Ilmo. Sr. Comandante do 1 Comando Regional de Bombeiros

Cidade: Data:

Encaminhamos a V. S., para Anlise (ou reanlise), o Plano de Preveno e Proteo Contra Incndio (PPCI).

PPCI ___________

Razo Social: ___________________________________________________________

Endereo:_______________________________________n.:__________ Complemento:_______________
Bairro:____________________

Ocupao (S): rea Total Construda: _____ m2

Principal:__________________ Altura: ________m

Subsidiria:________________ Tipo:____- Tabela 2 (L.C 14376):

Classe de Risco:

( ) Baixo ( ) Mdio ( ) Alto

Proprietrio: CIC/CPF:

Solicitamos a devoluo de uma via, aps a aprovao.

Atenciosamente,

Assinatura do Proprietrio: ___________________________________


MODELO B
Requerimento de (Re) Vistoria
Ao Ilmo. Sr. Comandante do 1 Comando Regional de Bombeiros

Cidade: Data:

Solicitamos a V. S. a VISTORIA (ou Revistoria) dos sistemas de preveno e proteo contra incndio na edificao abaixo
descrita:
PPCI ___________

Razo Social:_________________________________________________________________
Endereo:_______________________________________n.:__________ Complemento:_______________
Bairro:____________________

Ocupao (es): rea Total Construda: _____ m2


Principal:__________________ Altura: ________m
Subsidiria:________________

Proprietrio: CIC/CPF:

E que aps, seja concedido o Alvar competente.

Atenciosamente,

Assinatura do Proprietrio: __________________________________


MODELO C
MEMORIAL DESCRITIVO DO PRDIO
1. DADOS DO IMVEL:
Razo Social: ..............................................................................................................................................................................................................
Nome fantasia:.............................................................................................................................................................................................................
Endereo: ........................................................................................................... n.: .......................... Complemento: ..............................................
Bairro: ................................................................................................................ Quadrcula: ....................................................................................
Ponto de Referncia:....................................................................................................... Municpio:.........................................................................
CNPJ:.......................................................... ou Cadastro :......................................................................

2. DADOS DO PROPRIETRIO/RESPONSVEL:
Nome: ........................................................................................................ CIC/CPF...........................................................................................
Endereo: ..................................................................................................................... n.:.................... Complemento: ...........................................
Bairro: ......................................................... Email:..............................................................................Telefone: ....................................................

3. RESPONSVEL TCNICO:
( ) Elaborao do Projeto: Anexar A.R.T/R.R.T de PROJETO / ( ) Execuo: Anexar A.R.T/R.R.T / ( ) Renovao de Alvar: Anexar
A.R.T/R.R.T
Nome: ..........................................................................................................................N CREA/CAU......................................................................
Endereo: ..................................................................................................................... n.:.................... Complemento: ...........................................
Bairro: .......................................................... Email:..............................................................................Telefone: ...................................................

4. CARACTERSTICAS DO IMVEL:
Edificao: ( ) construir ( ) Existente ( ) Existente com aumento de rea ( ) Outros: ________________________________________
rea Edificada (m2): ........................ rea do maior pavimento (m2):.................. Altura (m):......................rea Subsolo (m2):.......................
Populao: Classe de Risco: ............................ N. de Pavimentos: ........................................................................................
Caractersticas Construtivas (NBR 9077 - tipo): ......................................................................................................................................................
Elevadores (Quantidade) Social: ............................................................................................................................................................................
Escadas (Quantidade):........................................Escada Comum: ............................................... Enclausurada: .................................................
Janelas sem grade: ................................................................................................... Escadas possuem iluminao natural: ( ) Sim ( ) No
Possui edificao c/ pavimentos recuados em relao aos pavimentos inferiores com altura maior que 12 m: ( ) Sim ( ) No
Distncia mxima da via de acesso para carros de combate a incndio (m):..............................................................................................................

5. MEDIDAS DE SEGURANA CONTRA INCNDIO:

OCUPAO (es) PRINCIPAL (is) - Preencher tantos quadros quanto forem necessrios para cada ocupao

Ocupao:____________ Descrio da Ocupao (Tabela 3.1/L.C14.376):__________________________________________________


Area (m) _________ Altura (m):________ rea Maior Pav. (m):_________ N Pavimentos:_______ Compartimentada: ( ) Sim ( ) No
Extintores de Incndio: ( ) Sim ( ) No Sistema Automtico: ( ) Sim ( ) No Controle de Fumaa: ( ) Sim ( ) No
Sadas de Emergncia: ( ) Sim ( ) No Alarme de Incndio: ( ) Sim ( ) No Cont. Mat. Acabamento: ( ) Sim ( ) No
Deteco: ( ) Sim ( ) No Hidrulica: ( ) Sim ( ) No Plano de Emergncia: ( ) Sim ( ) No
Iluminao emergncia: ( ) Sim ( ) No Sinalizaes: ( ) Sim ( ) No Sist. de Esp. e Resfriam.: ( ) Sim ( ) No
Segurana Estrutural: ( ) Sim ( ) No SPDA: ( ) Sim ( ) No Compartimentao: ( ) Vert ( ) Horiz
Central Predial de GLP ( ) Sim ( ) No Segurana Estrutural:( ) Sim ( ) No
Caldeiras, vasos de presso e congneres: ( ) Sim ( ) No
Outro: .......................................................................................................................................................................................................................

OCUPAO (es) SUBSIDIRIA (s) - Preencher tantos quadros quantos forem necessrios para cada ocupao

Ocupao:____________ Descrio da Ocupao (Tabela 3.1/L.C14.376):__________________________________________________


rea (m) _________ Altura (m):________ rea Maior Pav. (m):_________ N Pavimentos:_______ Compartimentada: ( ) Sim ( ) No
Extintores de Incndio: ( ) Sim ( ) No Sistema Automtico: ( ) Sim ( ) No Controle de Fumaa: ( ) Sim ( ) No
Sadas de Emergncia: ( ) Sim ( ) No Alarme de Incndio: ( ) Sim ( ) No Cont. Mat. Acabamento: ( ) Sim ( ) No
Deteco: ( ) Sim ( ) No Hidrulica: ( ) Sim ( ) No Plano de Emergncia: ( ) Sim ( ) No
Iluminao emergncia: ( ) Sim ( ) No Sinalizaes: ( ) Sim ( ) No Sist. de Esp. e Resfriam.: ( ) Sim ( ) No
Segurana Estrutural: ( ) Sim ( ) No SPDA: ( ) Sim ( ) No Compartimentao: ( ) Vert ( ) Horiz
Central Predial de GLP ( ) Sim ( ) No Segurana Estrutural:( ) Sim ( ) No
Caldeiras, vasos de presso e congneres: ( ) Sim ( ) No
Outro: .......................................................................................................................................................................................................................

6. OUTRAS INFORMAES:
Fontes de energia existentes: ....................................................................................................................................................................................
Fontes de risco existentes: .......................................................................................................................................................................................
7. OBSERVAES:
...................................................................................................................................................................................................

DATA: ATENO: RUBRICAR TODAS AS PGINAS


MODELO D

MEMORIAL DESCRITIVO DOS EXTINTORES DE INCNDIO

N. DE AGENTE CARGA CAPACIDADE LOCALIZAO VALIDADE N do Selo do INMETRO


ORDEM EXTINTOR EXTINTORA (Para a solicitao de vistoria)

1. EXTINTORES

2. UNIDADES EXTINTORAS EXIGIDAS: ........................

3. UNIDADES EXISTENTES: ..................

4. N_____ / ANO DA NORMA UTILIZADA

5. CONVENES:
a. Extintor de gua Pressurizada/Gs (AP - AG): b. Extintor de Espuma (ES):
c. Extintor de P Qumico Seco (PQS BC ou PQS ABC): d. Extintor de Gs carbnico (CO2):
e. Extintor sobre rodas (carrovel):

Assinatura do Proprietrio Assinatura do Responsvel Tcnico


MODELO E

MEMORIAL DESCRITIVO DA INSTALAO HIDRULICA DE HIDRANTES E MANGOTINHOS

1. ( ) Hidrante ( ) Mangotinho

2. CANALIZAO OU REDE PREVENTIVA:


2.1 - Dimetro da Canalizao (polegadas): .........................................................................
2.2 Material da Canalizao: ...........................................................................................

3. HIDRANTES:
3.1 - N de Hidrantes: ................................................ 3.2 Tomada: ( ) Simples ( ) Dupla
3.3 - Dimetro da junta STORZ (polegadas): .................................................................
3.4 Mangotinho engate 40 mm (1 "): ( ) Sim ( ) No
Obs: Sistemas de Mangotinhos, devem ser dotados de pontos de tomada de gua de engate rpido para mangueiras de dimetro 40
mm (1 ").

4. MANGUEIRAS:
4.1 - Mangueiras: Tipo: .................................... 4.2 - Quantidade: ........................................
4.3 - Dimetro: .................................................. 4.4 - Comprimento do lance: ................. m.

5. ESGUICHO:
5.1 - Tipo de Esguicho: ( ) Especial ( ) Tronco cnico

6. RESERVATRIO:
6.1 - Localizao: ( ) Superior ( ) Inferior
6.2 - Capacidade: ................ litros. 6.3 - Reserva tcnica de incndio: ................... litros.
6.4 - ( ) Reserva Exclusiva ( ) Reserva Comum
6.5 - Registro de recalque: ( ) Passeio ( ) Fachada
6.6 - Valvula Reteno: ( ) Horizontal ( ) Vertical

7. MOTOBOMBA:
7.1 - Vazo bomba principal: ................................. L/min - Potncia (CV): .........................
7.3 - Alimentao: ( ) Eltrica ( ) combusto interna
7.4 - Vazo bomba jockey:........................... L/min - Potncia (CV): .........................

8. PRESSO/VAZO:
8.1 - Tomada mais favoravel: N: ..........Vazo.............Lpm:..............Presso:....... mCA:...........Localizao:..........
8.2 - Tomada menos favoravel: N:..........Vazo.............Lpm:..............Presso:....... mCA:...........Localizao:..........

Caixas de Incndio Mangueiras pos caixa


Pavimento
Quantidade Dimenses N Lances Diametro
Subsolo
Trreo
Tipo
9. OBSERVAES: .............................................................................................................

10. N_____/ ANO DA NORMA UTILIZADA: ..................................................................................

ATENO: RUBRICAR TODAS AS PGINAS


MODELO F

MEMORIAL DESCRITIVO DO SISTEMA AUTOMTICO DE EXTINO DE INCNDIO

1. RESERVATRIO:
1.1 - Localizao: Elevado ( ) Inferior ( )
1.2 - ( ) Reserva Exclusiva ( ) Reserva Comum
1.3 - Capacidade: ................ litros. 2.4 - Reserva tcnica de incndio: ................... litros.
1.5 - Registro de recalque: ( ) Passeio ( ) Fachada
1.6 - Valvula Reteno: ( ) Horizontal ( ) Vertical

2. MOTOBOMBA:
2.1 - Principal: Vazo ................................. L/min / - Presso:................... kPa / - Potncia (CV).........................
2.2 - Alimentao: ( ) Eltrica ( ) combusto interna
2.3 - Jockey: Vazo ................................. L/min / - Presso:................... kPa / - Potncia (CV): .........................

3. Altura provvel do empilhamento em cada pavimento do prdio: .............................

4. Classe de risco para cobertura: .....................................................................................

5. N_____/ ANO DA NORMA UTILIZADA:....................................................................................

6. DADOS GERAIS:
6.1 - rea de cobertura dos bicos: ............................ m
6.2 - Distncia mxima entre os bicos: ..................... m
6.3 - Altura do bico at o empilhamento: .................. m
6.4 - Temperatura de acionamento: ......................... C
6.5 - Espaamento entre a rede e o teto: .................. m
6.6 - Registro de paragem: Sim ( ) No ( )
6.7 - Vlvula de reteno: Sim ( ) No ( )
6.8 - Registro de passeio com vlvula de reteno: Sim ( ) No ( )
6.9 - Vlvula de Governo Sim ( ) No ( )
6.10 - Alarme Hidrulico (gongo hidrulico) Sim ( ) No ( )
6.11 - Sada para teste: Quantidade: ................. Localizao: ..........................................
6.12 - Manmetro, pressostato e alarme visual e sonoro: Sim ( ) No ( )
6.13 - Vazo do bico mais favorvel: .................................................................................
6.14 - Vazo do bico menos favorvel: ...........................................................................
6.15 - Dimetro da canalizao principal: ..........................................................................
6.16 - Dimetro da canalizao secundria: ......................................................................

7. OBSERVAES: ..............................................................................................................

ATENO: RUBRICAR TODAS AS PGINAS


MODELO G

MEMORIAL DESCRITIVO DA ILUMINAO DE EMERGNCIA

1. ( ) Centralizada ( ) Blocos Autnomos

2. DADOS DO SISTEMA:
2.1 - Localizao da central:..............................................................................................
2.2 Capacidade de alimentao:
a. Das Baterias: (A/H).............................. b. N de baterias: ............ Localizao:.........................
c. Do gerador: (KVA)............................... d. Tenso de sada: ................ Localizao:...............
e. Carga mxima admissvel: (W)............ f. Durao de funcionamento: ..................
2.3 - Luminrias:
a. Tipo e potncia: (W) ................................................................................................
b. Quantidade:....................................... c. Potncia total: (W) .................................
d. Altura Inst. Pontos:....................m
2.4 - Sinalizao de Sadas:
a. Tipo e potncia: (W) ................................................................................................
b. Quantidade:....................................... c. Potncia total: (W) .................................
d. Altura Inst. Pontos:....................m

3 - OBSERVAES: ............................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

4 - N_____/ ANO DA NORMA UTILIZADA:....................................................................................

ATENO: RUBRICAR TODAS AS PGINAS


MODELO H

MEMORIAL DESCRITIVO DA CENTRAL PREDIAL DE GLP

2. DADOS DA CENTRAL DE GS (GLP)


2.1 Recipientes: ( ) Transportvel ( ) Estacionrio ( ) Gs Natural
2.1.1 - Quantidade:___________
2.1.2 Capacidade do cilindro: ( ) 45 kg ( ) 90 kg ( ) 190 kg ( ) outro:_____kg
2.1.3 Capacidade da central: _________ kg,
2.1.4 - Dividida em ________ clulas de _________kg
2.2 - Canalizao:
2.2.1 - Rede de distribuio externa (material/bitola):
2.2.2 - Rede de distribuio interna (material/bitola):
2.3 - Caixa de medidores:
2.3.1 - Localizao:
2.3.2 - Nmero de medidores:
2.4 - Vlvulas:
2.4.1 - De primeiro estgio:
- Localizao:
- Presso de trabalho:
2.4.2 - De segundo estgio:
- Localizao:
- Presso de trabalho:
2.4.3 - De estgio nico:
- Localizao:
- Presso de trabalho:
2.4.4 - Identificao da tubulao: ( ) Sim ( ) No

3. DADOS DA PROTEO CONTRA INCNDIO:


3.1 - Proteo Mvel por Extintores:
a. Tipo: .................. b. Capacidade extintora: .................. c. Quantidade: ...............
3.2 - Sinalizao: ( ) Sim ( ) No
3.3 - Afastamentos em metros:
a. Ralos: .......................... b. Fontes de ignio: ............ c. Edificaes: .................
d. Via pblica: .................. e. Depsitos de materiais inflamveis: ...........................

4. OBSERVAES:

5. N/ANO DA NORMA UTILIZADA: ....................................................................................

ATENO: RUBRICAR TODAS AS PGINAS


MODELO I

MEMORIAL DESCRITIVO DO ALARME DE INCNDIO

2. DADOS DO SISTEMA:
2.1 - Localizao da central................................................................................................
2.2 - Capacidade/alimentao:
a. Das Baterias (A/H): ........................... b. N de baterias: ............................
c. Durao de funcionamento: .............. d. Localizao: ................................
2.3 Gerador
a. Do gerador (KVA): ............................ b. Tenso de sada: ........................
c. Combustvel: ................... d. Capacidade do tanque de combustvel: .......... litros
e. Durao de funcionamento: ......................... f. Localizao: .................................
2.4 - Acionadores e avisador:
a. Altura: ........................ m do piso acabado.
b. Distncia para atingir um acionador: ............................ m
c. Tipo de som:
- Bitonal: SIM ( ) NO ( )
- Intermitente: SIM ( ) NO ( )
d. Outro tipo de avisador: ............................................................................................
e Localizao: .............................................................................................................
f. Tempo de retardo do acionamento Geral:....................... min

3. OBSERVAES:..............................................................................................................

4. N____/ANO DA NORMA UTILIZADA: ....................................................................................

ATENO: RUBRICAR TODAS AS PGINAS


MODELO J

MEMORIAL DESCRITIVO DAS SADAS DE EMERGNCIA

1. PPCI N_____________

2. PORTA:
2.1 - Tipo de porta: .......................................... 2.2 - Dimenses (alt./larg.): ......................
2.3 - Tempo de resistncia: ............................. 2.4 - Sentido de abertura: ........................
2.5 - Tinta Ignifica: ( ) Sim ( ) No

3. ACESSO/DESCARGA:
3.1 - Tipo (comum/enclausurado):.........................................................................................
3.2 - Dimenses do(s) acesso(s):..........................................................................................
3.3 - Dimenses da(s) descarga(s):.......................................................................................

4. ESCADA:
4.1 Quantidade:..................................... 4.2 - Tipo de escada:...........................................
4.3 - Material da parede: .......................................................................................................
4.4 - Espessura da parede: ...................................................................................................
4.5 - Tempo de resistncia ao fogo:.......................................................................................
4.6 - Sistema de fechamento da porta: ........... 4.7 - Diferena entre porta/soleira (mm):......
4.8 - Dimenses da escada (largura/p direito):.....................................................................
4.9 - Quantidade de lanos (entre pavimentos): .............. 4.10 - Altura do lanos:..............
4.11 - Quantidade de degraus por lano:...............................................................................
4.12 - Dimenses do patamar(L x C):.....................................................................................
4.13 - Largura e altura do degrau: .........................................................................................
4.14 - Tipo de material do piso:..............................................................................................
4.15 - Material do corrimo: ...................................................................................................
4.16 - Corrimo em ambos os lados da escada: ( ) Sim ( ) No
4.17 - Tipo de material antiderrapante: ( ) Piso ( ) Fita ( ) Ranhura
4.18 - Tipo e dimenses das janelas: ..............................................................................
4.19 - Dimenso do alapo de entrada de ar da escada:...................................................
4.20 - Dimenso do alapo de sada de ar da escada:......................................................

5. ANTECMARA:
5.1 - Material da parede: .......................................................................................................
5.2 - Espessura da parede: ...................................................................................................
5.3 - Tempo de resistncia ao fogo:.......................................................................................
5.4 - Dimenses da antecmara:...........................................................................................
5.5 - Tipo e resistncia da porta da antecmara:...................................................................
5.5 - Sistema de fechamento da porta: ( ) Manual ( ) Automtico
5.6 - Diferena entre porta/soleira(mm):.......
5.7 - Tipo de material do piso:................................................................................................
5.8 - Dimenses do duto de ar da antecmara: ....................................................................

6. OBSERVAES: ......................................................................................................................................................................

7. N_____/ANO DA NORMA UTILIZADA:..................................................

ATENO: RUBRICAR TODAS AS PGINAS


MODELO L

MEMORIAL DESCRITIVO DO SISTEMA DE PROTEO CONTRA DESCARGAS ATMOSFRICAS (SPDA)

1. Anexar memria de calculo, para anlise da obrigatoriedade de instalao do sistema de proteo contra descargas
atmosfricas (SPDA), com respectiva A.R.T/R.R.T pagas, plantas que demonstre o posicionamento dos cabos de DESCIDA
e EQUIPOTNCIAIS e aterramento;

2. DADOS DO SISTEMA:
2.1 Tipo de sistema/mtodo:................................................................................................
2.2 Captor:
2.2.1 Altura da haste:...................................... ngulo de cobertura:.................................
2.2.2 Distncia entre as malhas:...........................................................................................
2.2.3 Raio da esfera rolante:..................................................................................................
2.2.4 Captor natural (material/dimenses):............................................................................
2.2.5 Material do cabo:........................................ Seo:.............................................. mm
2.3 Condutor de descida:
2.3.1 Material do cabo: ......................................... Seo: ............................................ mm
2.3.2 Quantidade de descidas:..............................................................................................
2.4 Aterramento:
2.4.1 Quantidade: .................................................................................................................
2.4.2 Material do cabo: ....................................... Seo: ............................................. mm
2.4.3 Tipo e dimenses do eletrodo de aterramento:............................................................

3. OBSERVAES:...............................................................................................................

4. N____/ANO DA NORMA UTILIZADA: ....................................................................................

ATENO: RUBRICAR TODAS AS PGINAS


MODELO M

MEMORIAL DESCRITIVO PARA RISCOS ESPECIAIS

1. PPCI N_____________

2. DADOS GERAIS:
2.1. Relao dos materiais (produtos perigosos) utilizados:
2.2. Relao dos artigos a serem fabricados e depositados:
2.3. Descrio detalhada do (s) processo (s) industrial (is):
2.4. Relao das fases de maior risco do Processo:
2.5. Descrio dos meios de preveno contra exploses de poeira, gases ou vapores se houver. Citar a procedncia dos gases ou
poeiras:
2.6. Relao dos sistemas especiais de ventilao e iluminao dos locais de trabalho:
2.7. Relao dos resduos industriais e forma de descarte:
2.8. Volume e especificao dos lquidos inflamveis utilizados e forma de
armazenamento:
2.9. Relao dos reservatrios dgua, (capacidade, altura, forma de abastecimento se pblica ou particular):
2.10. Ampliaes e reformas previstas:
2.11. Relao de materiais radioativos utilizados:

3. OBSERVAES: (discriminar quantitativamente os itens solicitados)

4. N____/ANO DA NORMA UTILIZADA: ....................................................................................

ATENO: RUBRICAR TODAS AS PGINAS


FOLHA FINAL DE ASSINATURAS - PREENCHER, ASSINAR E COLOCAR APS OS
MEMORIAIS DESCRITIVOS

PPCI ______________
Razo Social: ___________________________________________________________

Declaro para os devidos fins legais que as informaes disponibilizadas nos memoriais descritivos das
medidas de segurana, preveno e proteo contra incndio so verdadeiras.

DATA:

Assinaturas:

_______________________________
Proprietrio

Por ocasio da anlise:

____________________________
Responsvel Tcnico
Projeto

Por ocasio da vistoria: (Assinar um ou outro)

_______________________________ ____________________________
Responsvel Tcnico Responsvel Tcnico
Execuo Manuteno (Renovao do Alvar)
MODELO "N"

PSPCI N___________

PLANO SIMPLIFICADO DE PREVENO E

PROTEO CONTRA INCNDIOS

Solicito a V. S. a Anlise/Vistoria dos sistemas de preveno e proteo contra incndio na


edificao abaixo descrita:

RAZO SOCIAL:...........................................................................................

NOME FANTASIA:........................................................................................

ENDEREO: .................................................................................................

CNPJ:..............................................................................................................

BAIRRO:.......................................... MUNICPIO:.......................................

PONTO DE REFERNCIA:.........................................................................

MATRCULA DO IMVEL:........................................................................

DADOS DO PROPRIETRIO

NOME: ................................................................................................ TELEFONE:...............................................................

ENDEREO: ...................................................................................... BAIRRO:.....................................................................

CIDADE............................................................................................... CEP............................................................................

_______________________, RS, _____ de ___________ de ____

_____________________

PROPRIETRIO
MODELO "O" - FORMULRIO DESCRITIVO DO PRDIO DO PSPCI

1. CARACTERSTICAS DO IMVEL:

rea Edificada (m2): ..................................................rea de Subsolo (m 2)..........................................................

N. de Pavimentos..................... Altura (m):......................... Populao:.......................................................

Descrio da (s) Ocupao (es): ................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Nmero de sadas: .................. Extenso da rota de sada (m):............... Classe de Risco: ...........................

Possui Escadas ( ) Sim ( ) No Com iluminao natural: ( ) Sim ( ) No

Possui Elevador ( ) Sim ( ) No

Distncia da edificao at o acesso dos veculos de Bombeiro (m):................................................................

Possui caldeiras, vasos de presso e congneres: ( ) Sim ( ) No

Central Predial de GLP: ( ) Sim ( ) No Este Risco Isolado: ( ) Sim ( ) No

Comrcio e/ou depsito de GLP: ( ) Sim ( ) No Capacidade de Armazenamento (Kg)...................

Afastamentos do depsito de GLP: De limite de propriedade.................. m. De vias pblicas................


m

De locais de grande aglomerao de pessoas.................. m. De equipamentos que produzem calor.................... m

De outras fontes de ignio......................... m. Possui muro com altura mnima de 1,80 m ( ) Sim ( ) No

2. MEDIDAS DE SEGURANA CONTRA INCNDIO:

N de Capacidade
Agente Extintor Carga Localizao Validade
Ordem Extintora

3. OUTROS SISTEMAS PREVISTOS:


Iluminao emergncia: ( ) Sim ( ) No Sinalizao de sada ( ) Sim ( ) No

Aviso de Proibido fumar: ( ) Sim ( ) No Possui GLP 13 kg ( ) Sim ( ) No Quantos: ________

4. OBSERVAES:

_______________________, RS, _____ de ___________ de ____

______________________

PROPRIETRIO
ANEXO c
MODELOS DE DECLARAES QUE DEVERO SER ENCAMINHADOS PELOS
PROPRIETRIOS E/OU RESPONSVEIS TCNICOS

Modelo 1
DECLARAO

MEMORIAL DESCRITIVO E DECLARAO DE PROPRIEDADE


DOS EXTINTORES DE INCNDIO

1. PPCI N_____________

2. EXTINTORES:
N. DE AGENTE CARGA CAPACIDADE LOCALIZAO VALIDADE N do Selo do INMETRO
ORDEM EXTINTOR EXTINTORA

3. UNIDADES EXTINTORAS EXIGIDAS: ........................

4. UNIDADES EXISTENTES: .......................

5. N/ANO DA NORMA UTILIZADA: ..............................................................................

6. DECLARAO: Declaro para fins de comprovao junto ao Corpo de Bombeiros da


Brigada Militar, que os extintores de incndio constantes no item 2. deste Memorial
Descritivo so de minha propriedade e encontram-se condies de uso, de acordo com a
legislao vigente.

Porto Alegre _____ de ______________ de _________

_____________________________ ______________________________
PROPRIETRIO RESPONSVEL TCNICO

Modelo 2
DECLARAO DE EDIFICAO DESABITADA

DADOS DO IMVEL

Razo Social: ........................................................................................................

PPCI N: .......................................

Proprietrio: ...........................................................................................................

Responsvel tcnico: ............................................................................................

Declaro para fins de comprovao junto ao Corpo de Bombeiros da Brigada


Militar do Estado do Rio Grande do Sul, 1 Comando Regional de Bombeiros, que a
edificao nova, encontra-se desocupada. O Proprietario assume o compromisso de
quando ocupado, realizar imediatamente o treinamento de proteo contra incndio e,
anexar os respectivos certificados ao PPCI, conforme RT n 014/BM/CCB/2009

Porto Alegre/RS, _______ de _____________ de 20__.

_____________________________ ______________________________
PROPRIETRIO RESPONSVEL TCNICO

Modelo 3

DECLARAO DE POPULAO FIXA PARA FINS DE TPCI


DADOS DO IMVEL

Razo Social: ........................................................................................................

PPCI N: .......................................

Proprietrio: ...........................................................................................................

Responsvel tcnico: ...............................................................................

Declaro para fins de comprovao junto ao Corpo de Bombeiros da Brigada


Militar do Estado do Rio Grande do Sul, 1 Comando Regional de Bombeiros, que a
edificao possui apenas (colocar quantidade) ......... pessoas que exercem atividade
laboral e que permanecem regularmente na edificao, conforme 2 do Art 4 RT
n 014/BM/CCB/2009.

Porto Alegre/RS, _______ de _____________ de 20__.

_____________________________ ______________________________
PROPRIETRIO RESPONSVEL TCNICO