Anexo 2

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISIN MDICA CUBANA

Modelo de Historia Clnica estudiantes MIC. Comisin Mdica Nacional.

Estado_____________ ASIC________ Fecha: ___ de _______ del ______.

Estudiante: Nombre ____________________ Apellidos ________________________________
Edad __ aos. Sexo M (_)/F (_) Cdula de Identidad: _____________________________
Direccin Particular: _____________________________________________________________
Telfono ________________________
Vacunacin Antiamarlica: si __ (fecha __ / ___ / ____), no __
Toxoide Tetnico: si __ (fecha __ / ___ / ____), no __
Rubola + Sarampin: si __ (fecha __ / ___ / ____), no __
Hepatitis B: si __ (fecha __ / ___ / ____), no __
Factores de riesgo: Fumador (_), Alcohol (_), Obeso (_), Sedentario (_), Sustancias qumicas (_),
Accidente laboral (_), HLP (_), Gestante (_), estrs (_),
APF ___________________________________________________________________________
APP ___________________________________________________________________________
Operacin Anterior: ______________________________________________________________
Examen Fsico (Datos Positivos): ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
Chequeo Estomatolgico y Oftalmolgico (Adjuntar en Historia Clnica)
Exmenes Complementarios: (Adjuntar en H.C)
Diagnstico Preciso: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tratamiento: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Confeccionada por Dr. (a):

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Comisin Mdica Nacional, Misin Mdica Cubana cmnvenezuela@yahoo.es