INFLAMACIN E INFECCIN

GINECOLGICAS
TRASTORNOS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Conjunto de enfermedades infecciosas y otros trastornos inflamatorios que afectan la mucosa

vaginal y a veces la vulva, y que cursan frecuentemente con secrecin vaginal.

A la hora de determinar la etiologa de los sntomas de origen vaginal o vulvar la edad es un

factor muy importante a considerar.

Las recin nacidas, pueden presentar una secrecin mucoide estril que es secundaria al
efecto de los estrgenos maternos sobre el feto; desaparece en menos de 2 sem tras el
nacimiento. Puede haber un pequeo sangrado por este efecto de retirada estrognica.

Durante la infancia, el microorganismo ms frecuente en las vulvitis es la Escherichia coli;

siendo menos frecuentes los estreptococos, estafilococos, y Candida sp. En ocasiones, los
oxiuros causan infecciones. Se confirma la existencia de un abuso sexual si se detecta
Neisseria gonorrhoeae en el cultivo. Los baos de espuma o los jabones pueden causar
irritacin. Si existe secrecin, especialmente con sangre, se debe considerar la presencia de un
cuerpo extrao. La mala higiene y el contacto con los dedos, una prctica comn en las nias
de 2 a 6 aos, contribuye a la infeccin. La cantidad de secrecin fisiolgica puede aumentar
cuando lo hace la produccin de estrgenos al acercarse la menarquia.

En las mujeres en edad frtil, aparece una secrecin fisiolgica que puede confundirse con
una infeccin. Dicha secrecin blanca lechosa o mucoide, proviene del crvix o de la
descamacin de las clulas vaginales. Normalmente se suele detectar la presencia de
Lactobacillus y Corynebacterium sp. La colonizacin de la vagina por el Lactobacillus sp ayuda
a mantener un pH normal (3,8-4,2) evitando el sobrecrecimiento de bacterias y levaduras. La
acidez tiende a disminuir con la sangre menstrual, algunas infecciones o el semen.

Los desodorantes o los perfumes en aerosol, las compresas, los jabones de lavado, las lejas,
los suavizantes, los tintes de tejidos, las fibras sintticas, los aditivos del agua de bao y el
papel higinico pueden causar hipersensibilidad vulvar. La ropa interior estrecha y no
transpirable, junto con una higiene pobre pueden favorecer el crecimiento de hongos y
bacterias. Menos frecuentemente, la sensibilidad a espermicidas, lubricantes o cremas
vaginales, preservativos de ltex o diafragmas pueden causar irritacin, que puede confundirse
con infeccin. Las duchas frecuentes con irritantes (como povidona yodada) puede dar lugar a
un sobrecrecimiento de patgenos vaginales e infecciones.

En la edad reproductora, la vulvitis es con frecuencia secundaria a infecciones vaginales,

mientras que en los aos de la premenarquia y posmenopausia, la vulvitis es comnmente un
fenmeno nico. El diagnstico diferencial de la vulvitis incluye trastornos epiteliales, tumores y
vulvitis o dermatitis alrgicas.

Despus de la menopausia (ocurrida naturalmente o debida a ovariectoma, irradiacin de la

pelvis o quimioterapia), la deplecin de estrgenos causa el adelgazamiento de la mucosa
vaginal. Por tanto, la mucosa vaginal sufre traumatismos e infecciones con mayor facilidad.
Ocasionalmente, este adelgazamiento da lugar a irritacin sin infeccin (vaginitis atrfica, v.
tabla 238-1). La secrecin vaginal es escasa y alcalina. Las infecciones por cndida ocurren
raramente en las mujeres no diabticas postmenopusicas, a no ser que estn bajo tratamiento
hormonal sustitutorio. Sin embargo, son frecuentes las infecciones por Candida glabrata en
mujeres tratadas con terapia hormonal sustitutorio o tamoxifeno. La vaginosis bacteriana es
menos comn, excepto en mujeres que permanecen encamadas (p. ej., las que habitan en una
residencia de ancianos). Otra causa de secrecin es la presencia de cuerpos extraos,
especialmente vulos vaginales olvidados.
Diagnstico

Es necesario realizar una historia clnica exhaustiva (incluyendo sntomas y color, consistencia,
olor y duracin de la secrecin) junto con una exploracin fsica completa. Se debe interrogar a
la paciente acerca de la relacin entre la secrecin y la menstruacin, si es recidivante, cmo
respondi a tratamientos previos, si existe prurito, quemazn, dolor o lesiones vulvares y qu
aspecto del problema es el que ms le preocupa. Tambin se debe preguntar a la paciente
sobre su actividad sexual (uso de anticonceptivos y enfermedades de transmisin sexual
[ETS]), as como la existencia de secrecin uretral, prurito, irritacin poscoital, infeccin vaginal
y lesiones en el pene y tratamientos por infeccin en su pareja. Es pertinente incluir en el
interrogatorio informacin acerca de los productos de higiene femenina que utiliza, el cambio en
los productos de lavado o la presencia de prurito genital en algn otro miembro de la familia.

Tras la exploracin fsica general, se debe realizar una exploracin plvica comenzando por la
vulva. La presencia de enrojecimiento, edema, excoriacin y lesiones anormales, indica la
necesidad de realizar una evaluacin ms exhaustiva. Las lesiones vulvares sospechosas
deben biopsiarse. El test con azul de toluidina (para ayudar a seleccionar el lugar de toma de la
biopsia) ha sido sustituido, la mayora de las veces, por la colposcopia de reas afectas, pues
el primero presentaba gran proporcin de resultados falsos positivos y falsos negativos. El
mdico debe palpar adenopatas, realizar cultivos de las lceras en busca de virus y observar
las secreciones uretral y de las glndulas de Bartolino.

Se debe revisar a las nias en busca de cuerpos extraos u oxiuros. Si hay secrecin, se
puede obtener una muestra para cultivo de la comisura posterior de la vulva.

Tratamiento

A las nias prepberes se les debe instruir en la higiene perineal (p. ej., la limpieza despus de
la defecacin y la miccin debe realizarse de delante a atrs). Para el tratamiento de los
oxiuros, ver captulo 265. Para las nias con adherencias en los labios (que son raras), una
crema vaginal con estrgenos utilizada a diario durante 7 a 10 d abre los labios habitualmente.
Hay que eliminar los cuerpos extraos, con anestesia si fuese necesario.

La presencia de secrecin fisiolgica es molesta porque ensucia la ropa y por la sensacin

de humedad, pero a no ser que aparezcan picor, irritacin o mal olor, se debe tranquilizar a la
paciente sobre la normalidad de dicha secrecin, no estando indicado ningn tratamiento.
Ocasionalmente, duchas de agua templada pueden reducir la secrecin y producir el alivio de
la paciente. Deben desaconsejarse las duchas frecuentes, ya que se asocian con enfermedad
inflamatoria plvica. Tambin alivia los sntomas el gel de cido propinico.
Para tratar la vulvitis aguda, se debe eliminar el factor causal; se deben tomar medidas para
reducir la irritacin (p. ej., el uso de ropa de algodn holgada, que permita la circulacin de aire,
manteniendo limpia la vulva). Es necesario evitar los jabones. El uso intermitente de hielo o los
baos de asiento con o sin bicarbonato pueden reducir el dolor y el prurito. Los corticoides
tpicos reducen el picor y estn indicados en ausencia de infeccin. Los antihistamnicos orales
disminuyen el picor y tienen un efecto sedante que ayuda a la paciente a dormir. El gel de
xilocana al 2% es anestsico y alivia el picor.

La vaginitis atrfica en pacientes postmenopusicas se trata con estrgenos. La atrofia se

revierte con la administracin de 0,625 mg de estrgenos conjugados, 1 mg de estradiol
micronizado o 0,625 mg de estrgenos esterificados, usados a diario. Para prevenir la
hiperplasia endometrial, en las mujeres con tero se debe aadir a los estrgenos acetato de
medroxiprogesterona, acetato de megestrol o progesterona micronizada. Las pacientes que no
quieren tomar estrgenos orales o las que necesitan tratamiento adicional pueden utilizar una
crema vaginal, 1 g/d o cada 2d durante 1 mes, reducindolo posteriormente a 2 veces por
semana.

La falta de higiene puede dar lugar a inflamacin vulvar crnica. Las pacientes incontinentes
o postradas en cama se benefician de la mejora en la higiene. Los trastornos cutneos
crnicos, como la psoriasis y la tia versicolor, pueden afectar a la vulva y deben ser tratados
apropiadamente.

INFECCIONES VULVOVAGINALES

Las infecciones vulvovaginales afectan primariamente a la mucosa vaginal y secundariamente

a la vulva. Las infecciones vaginales comunes se exponen ms adelante y en la tabla 238-1.
Otras causas menos frecuentes de infecciones vaginales son las bacterias, como N.
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, estreptococos, E. coli y
estafilococos; cuerpos extraos; algunos virus (p. ej., herpes simple); fstulas e irradiacin y
neoplasias del tracto genital. Una secrecin acuosa, especialmente si es sanguinolenta, sugiere
malignidad. Otras causas de sangrado no infecciosas incluyen polipos cervicales (tras el coito)
y atrofia vaginal (tpica despus de la menopausia).

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana representa el 60% de todas las infecciones vulvovaginales. La

concentracin de patgenos anaerobios (Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Gardnerella
vaginalis y G. mobiluncus) aumenta de 10 a 100 veces. Los factores de riesgo para el
desarrollo de esta infeccin son la presencia de ETS, mltiples parejas sexuales y el uso de un
dispositivo intrauterino (DIU).

Sntomas, signos y diagnstico

La queja ms frecuente es la secrecin maloliente; el picor y la irritacin son comunes. El olor a

amonaco (pescado) se vuelve ms fuerte cuanto ms alcalina es la secrecin, tras el coito o la
menstruacin. Son poco frecuentes el enrojecimiento y los edemas.

El diagnstico se realiza durante la exploracin plvica. El mdico inspecciona la vagina, mide

el pH y obtiene una muestra con una torunda utilizando un espculo lubricado con agua. Una
secrecin gris, homognea y un pH >4,5 proporcionan las primeras pistas. Se preparan las
muestras, se dividen entre los dos portaobjetos y se diluyen con cloruro sdico al 0,9% en un
portaobjetos y con hidrxido potsico al 10% en el otro; se analiza el olor a pescado de la
muestra resultante. En el examen microscpico, las presencia de clulas indicio (bacterias
adheridas a las clulas epiteliales oscureciendo sus bordes celulares) sugiere la existencia de
vaginosis bacteriana. La presencia de tres o cuatro criterios (secrecin gris, pH >4,5, olor a
pescado y clulas indicio) es diagnstica. La presencia de leucocitos sugiere la existencia de
una infeccin concomitante, como gonorrea o infeccin por Chlamydia y se deben realizar
cultivos. No se recomienda la realizacin rutinaria de cultivos ya que el 50-60% de las mujeres
son portadoras asintomticas de G. vaginalis.

Tratamiento

El tratamiento con metronidazol 250 mg/8 h o 500 mg/12 h v.o. durante 7 d es efectivo y fue el
tratamiento estndar durante aos. Sin embargo, elgel vaginal de metronidazol al 0,75% a
diario durante 5 d o la crema vaginal de clindamicina al 2% a diario durante 7 d tienen menos
efectos secundarios sistmicos y la misma eficacia. Las mujeres tratadas con crema de
clindamicina no pueden utilizar productos con ltex (p. ej., preservativos o diafragma) como
anticonceptivo porque dicho frmaco debilita el ltex, lo que posiblemente incrementa la
probabilidad de un embarazo. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no
recomiendan el tratamiento de las parejas.

Aunque en principio se consideraba la bacteriosis vaginal como una infeccin sin

consecuencias, estn aumentando los casos en que se asocia con EIP, endometritis
postaborto, infeccin vaginal posthisterectoma, corioamnionitis, endometritis postparto, rotura
prematura de membranas, parto prematuro y nacimiento pretrmino. La profilaxis preoperatoria
disminuye la incidencia de endometritis postparto. No se ha demostrado que el tratamiento
durante el embarazo mejore el resultado del mismo.

Vaginitis candidisica

Las infecciones por hongos y levaduras constituyen el 30-35% de las infecciones vaginales; la
mayora de ellas son debidas a Candida albicans. Las levaduras colonizan al 15-20% de las
mujeres no embarazadas y al 20-40% de las mujeres embarazadas. La infeccin candidisica
es ms frecuente entre las mujeres diabticas, las que usan DIU, las que han tomado
recientemente un antibitico (p. ej., tetraciclinas para el acn), las que utilizan corticoides
regularmente o aquellas que presentan inmunodeficiencia.

Sntomas, signos y diagnstico

Los sntomas tpicos incluyen prurito vaginal -con o sin picor vulvar, quemazn o irritacin (que
puede empeorar con el acto sexual)- y una secrecin vaginal espesa, blanca (como el queso
fresco) que se adhiere a las paredes de la vagina. Los sntomas aumentan en la semana que
precede a la menstruacin. Son frecuentes el eritema, el edema y la escoriacin. El pH es <4,5
y en el frotis, especialmente en la preparacin con hidrxido potsico, se pueden ver levaduras
brotando, pseudohifas o micelios. No se realizan cultivos de rutina. Cuando los sntomas
persisten o empeoran con el tratamiento tpico, debe considerarse la posibilidad de
hipersensibilidad a los antifngicos tpicos.

Tratamiento

Los frmacos tpicos u orales son muy efectivos (v. tabla 238-2). Los nuevos regmenes de
dosis nica mejoran el cumplimiento teraputico. El miconazol y clotrimazol se pueden obtener
sin receta mdica. Los episodios frecuentes de infeccin requieren supresin a largo plazo con
frmacos orales (fluconazol o ketoconazol).
Vaginitis por Trichomonas

La vaginitis por Trichomonas vaginalis es una ETS que constituye del 5 al 10% de las
infecciones vaginales. Alrededor del 50% de las mujeres que albergan este organismo son
asintomticas. Las molestias ms comunes son la presencia de una secrecin vaginal profusa
(que puede ser espumosa, gris amarillenta y alcalina), disuria y dispareunia. Existe eritema
vaginal. A menudo, los sntomas aparecen tras la menstruacin. La secrecin puede tener un
olor a pescado por la coexistencia de anaerobios. El crvix y la vagina pueden tener una
apariencia afresada debido a la inflamacin aguda. En el frotis se ven los protozoos flagelados,
mviles.

Tratamiento

Se puede utilizar metronidazol 500 mg/12 h durante 7 d o una dosis nica de 2 g v.o. Los
efectos secundarios incluyen nuseas y sabor metlico; es ms frecuente encontrar nuseas
con vmitos cuando se toma la dosis nica. Debe tratarse a la pareja.

lceras por virus herpes simple

El virus herpes simple (VHS) causa lceras genitales y debe diferenciarse de la sfilis y el
chancro (v. tambin cap. 164). La mayora de las infecciones genitales por VHS son de tipo 2.
En la mayora de los casos la infeccin se produce por contacto ntimo con alguien que est
descamando el virus. El perodo de incubacin es de 5-7 d, tras el cual aparecen pequeas
vesculas. Durante la infeccin inicial el VHS asciende por los nervios perifricos hasta el plexo
sacro, donde reside permanentemente. La infeccin inicial se asocia normalmente con malestar
general, linfadenopata regional y fiebre, que se resuelven en 1 sem. Las lesiones son
extremadamente dolorosas y se curan en unos 21 d. Las infecciones recurrentes, que tienden a
ser ms leves y localizadas, vienen precedidas de prdromos de entumecimiento o
estremecimiento en la zona afecta. La descamacin viral de las lesiones recurrentes dura 4 d y
las lesiones se curan en unos 10 d.

Tratamiento

Los tratamientos antivirales reducen en un da la descamacin viral. Para la primoinfeccin, el

tratamiento tradicional es aciclovir 200 mg v.o. 5/d durante 10 d. Las recurrencias pueden
tratarse con 200 mg 5/d, 400 mg 3/d o 800 mg 2/d. Famciclovir 125 mg 2/d durante 5 d y
valaciclovir 500 mg 2/d durante 5 d se incluyen entre los nuevos frmacos antivirales orales
para el tratamiento de las infecciones recurrentes. Cerca del 70% de las mujeres tendrn una
recada durante el siguiente ao. En mujeres con mltiples recurrencias debe considerarse la
supresin a largo plazo con aciclovir 400 mg 2/d durante 1 ao (tras el cual se suspende el
tratamiento y se valoran las recurrencias).
Condilomatosis acuminada por virus del papiloma humano

(V. tambin Condilomas acuminados, cap. 164.)

Los condilomas acuminados constituyen la ETS ms comn de causa viral. La incidencia del
virus del papiloma humano (VPH) es del 6% en mujeres de edades comprendidas entre los 20
y los 34 aos. Los subtipos de VPH que infectan primariamente el epitelio de la vulva incluyen
los tipos 6 y 11. Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41, 42, 43, 44, 51, 52 y 56 son menos
comunes en la enfermedad vulvar, pero estn involucrados en la displasia y el cncer invasivo
cervicales, en los que juegan un papel en la patognesis. Muchas pacientes con VPH tambin
tienen otras infecciones de transmisin sexual.

Tratamiento

El tratamiento de los condilomas est determinado por el rea y la extensin del crecimiento de
las mismas. Los frmacos tpicos de autoadministracin incluyen imiquimod al 5% en 3
aplicaciones/sem hasta su resolucin, con un mximo de 16 sem (en caso de recurrencias, el
tratamiento se puede repetir durante 16 sem ms), y podofilotoxina al 0,5% en 2 aplicaciones/d
durante 3 d seguido de un perodo de 4 d sin tratamiento (esta secuencia se puede repetir otras
3 veces). Un sanitario puede aplicar 1/sem cido tricloroactico al 75-90%. Si no se ha resuelto
tras 6 aplicaciones, se pueden utilizar crioterapia, electrocauterizacin o lser. Estas opciones
requieren anestesia. Es apropiada la biopsia si se retrasa la resolucin. Se debe obtener una
muestra para citologa (Papanicolau) para descartar una displasia cervical. Los condilomas
recurren en un 65% de las pacientes.

INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR

Se considera que el cuello uterino es el lmite entre los tractos genitales inferior y superior. Las
infecciones del tracto genital superior afectan primariamente al cuello uterino, el tero o las
trompas de Falopio; las infecciones graves pueden afectar a uno o ambos ovarios.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Infeccin del tracto genital superior femenino, incluyendo endometritis (infeccin de la cavidad
uterina), salpingitis (infeccin de las trompas de Falopio), cervicitis mucopurulenta (infeccin
del cuello uterino) y ooforitis (infeccin de los ovarios).

La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es una de las principales causas de morbilidad, como
infertilidad, embarazo ectpico y dolor plvico crnico. Su diagnstico y tratamiento deben ser
rpidos para evitar dichas secuelas.

La EIP afecta comnmente a mujeres <35 aos. Raramente aparece antes de la menarquia,
tras la menopausia o durante el embarazo. Se incluyen entre los factores de riesgo de EIP
aguda las parejas mltiples, EIP previa, utilizacin de un DIU, presencia de vaginosis
bacteriana u otra ETS, nuliparidad y la ciruga uterina reciente (p. ej., aborto). La utilizacin de
anticonceptivos orales reduce el riesgo de desarrollar EIP aguda.

La EIP se produce por la transmisin de microorganismos durante las relaciones sexuales, la

introduccin de instrumental, el aborto o el parto. La infeccin es en general multicasual, con
intervencin de organismos aerobios y anaerobios.

N. gonorrhoeae es la causa ms frecuente de EIP. Tambin puede producir sepsis, poliartritis

migratoria, endocarditis, infeccin anal y uretritis; esta ltima puede ser asintomtica en las
mujeres (v. Gonorrea, cap. 164). La transmisin de hombre a mujer es ms frecuente que la
transmisin de mujer a hombre. Los factores de riesgo son la juventud, la raza no caucsica, el
nivel socioeconmico bajo o las nuevas parejas.
Existen 15 serotipos de C. trachomatis, que causan un espectro de infecciones desde
infeccin de las glndulas de Bartolino hasta conjuntivitis e infecciones orofarngeas. C.
trachomatis infecta al 5% de las mujeres no embarazadas. La mitad de las mujeres infectadas
por este microorganismo estn asintomticas y tienen un cuello uterino de apariencia normal.
Los factores de riesgo son similares a los de N. gonorrhoeae. La cervicitis es la infeccin ms
frecuente causada por C. trachomatis. N. gonorrhoeae y C. trachomatis producen hallazgos
fsicos similares.

Sntomas y signos

La paciente presenta dolor abdominal bajo, fiebre, secrecin vaginal y/o hemorragia uterina
anormal. Los sntomas ocurren con frecuencia durante o despus de la menstruacin. La
irritacin peritoneal produce dolor abdominal intenso con o sin signo de rebote (debe palparse
el abdomen cuidadosamente para prevenir la rotura de un absceso, v. ms adelante).

Cervicitis. El cuello uterino aparece enrojecido y sangra con facilidad (al contacto con una
esptula o una torunda). La secrecin mucopurulenta es amarillo-verdosa y contiene >10
polimorfonucleares por campo de inmersin de aceite (utilizando la tincin Gram).

Salpingitis aguda. El comienzo es habitualmente poco despus de la menstruacin. El dolor

abdominal bajo aumenta progresivamente con defensa, signo de rebote e hipersensibilidad a la
movilizacin del cuello uterino. La afectacin es habitualmente bilateral. Las nuseas y vmitos
aparecen en infecciones graves. En general, en los estadios iniciales no se presentan signos
abdominales. Los ruidos intestinales se mantienen, salvo en los casos en que se desarrolla
peritonitis con leo paraltico. Son comunes la fiebre, la leucocitosis y la secrecin cervical
mucopurulenta; el sangrado irregular y la vaginosis bacteriana acompaan a menudo a la
infeccin plvica.

La infeccin plvica por N. gonorrhoeae es habitualmente ms aguda y tpica que la causada

por C. trachomatis; el comienzo es rpido y el dolor plvico se desarrolla poco despus del
comienzo de la menstruacin. Aunque el dolor se localiza a menudo en un solo lado,
probablemente ambas trompas estn infectadas. La infeccin produce un exudado difuso, que
da lugar a aglutinacin, adherencias y oclusin de las trompas. Puede aparecer peritonitis, que
causa dolor abdominal alto y adherencias.

La infeccin por C. trachomatis produce sntomas que parecen leves, pero a largo plazo puede
causar ms dao que N. gonorrhoeae. Chlamydia puede permanecer acantonada en la mucosa
de las trompas durante muchos meses, antes de que se produzcan las manifestaciones clnicas
de la enfermedad aguda.

Salpingitis crnica. La falta de tratamiento o el tratamiento inadecuado de la infeccin aguda

pueden dar lugar a salpingitis crnica, con cicatrices en las trompas y posible formacin de
adherencias. Las secuelas a largo plazo son dolor plvico crnico, irregularidades menstruales
e infertilidad.

Complicaciones

El absceso tuboovrico se desarrolla en alrededor de un 15% de las mujeres con salpingitis.

Puede acompaar a la infeccin aguda o crnica y puede requerir una hospitalizacin
prolongada, a veces con drenaje quirrgico percutneo. La rotura del absceso es una urgencia
quirrgica, que progresa con rapidez desde fuerte dolor abdominal bajo hasta nuseas,
vmitos, peritonitis generalizada y shock sptico (v. cap. 156). Tambin puede estar presente el
pioslpinx, en el cual una o ambas trompas de Falopio estn llenas de pus. El lquido puede ser
estril, pero en l predominan los leucocitos. El hidroslpinx (obstruccin de las fimbrias y
distensin de las trompas con lquido no purulento) se produce cuando el tratamiento es tardo
o incompleto. La consecuencia es la destruccin de la mucosa que da lugar a infertilidad. El
hidroslpinx es generalmente asintomtico aunque puede causar tensin plvica, dolor plvico
crnico o dispareunia.
El sndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede ser una complicacin de la salpingitis gonoccica o la
salpingitis por Chlamydia. Se caracteriza por la asociacin de dolor en el cuadrante superior
derecho y salpingitis aguda, que indica presencia de perihepatitis. Se puede sospechar la
existencia de colecistitis aguda, pero los sntomas y signos de EIP estn presentes o se
desarrollan rpidamente.

Diagnstico

Los criterios mayores son: hipersensibilidad abdominal baja, hipersensibilidad unilateral o

bilateral de los rganos anejos y dolor a la movilidad del cuello uterino. Los criterios menores
incluyen: temperatura bucal >38,3 C, secrecin cervical ovaginal anormal, VSG aumentada,
protena
C-reactiva elevada e infeccin del cuello uterino por N. gonorrhoeae o C. trachomatis
documentada en el laboratorio; la VSG y la protena C-reactiva estn elevadas en muchos
trastornos y, por tanto, no son especficas de EIP. La leucocitosis es tpica. Puede utilizarse la
ecografa plvica cuando una paciente no puede ser examinada adecuadamente por presentar
hipersensibilidad o dolor, cuando se sospecha la presencia de una masa plvica o cuando no
existe respuesta al tratamiento antibitico en 48-72 h. Se debe realizar una laparoscopia si el
diagnstico es incierto o la paciente no mejora rpidamente con el tratamiento mdico.

En todas las pacientes se deben realizar un cultivo cervical o una prueba de deteccin
antignica con sondas de ADN para N. gonorrhoeae o C. trachomatis, un hemograma con
frmula leucocitaria y una prueba de embarazo. La infeccin del cuello uterino por N.
gonorrhoeae tambin puede diagnosticarse mediante la deteccin de diplococos gramnegativos
en una tincin de Gram. La biopsia endometrial con cultivos para aerobios y anaerobios puede
ayudar en el diagnstico. El diagnstico diferencial incluye embarazo ectpico, apendicitis
aguda, endometriosis, rotura ovrica sintomtica, neoplasia ovrica y fibroides uterinos.

Tratamiento

Los propsitos del tratamiento son la resolucin completa de la infeccin y la prevencin de la

infertilidad y el embarazo ectpico. Con este fin, se debe comenzar un tratamiento inmediato e
intensivo con antibiticos tan pronto como se obtengan los cultivos (v. tabla 238-3). Las
indicaciones tradicionales para el tratamiento intrahospitalario incluyen nuliparidad o baja
paridad, enfermedad grave (p. ej., fiebre, leucocitosis, dolor), sospecha de embarazo y la
presencia de una masa en el examen ginecolgico; en estos casos, la terapia i.v. debe
continuarse hasta que la paciente haya permanecido afebril durante 24 h. Puede realizarse un
drenaje percutneo o transvaginal de un absceso tubo-ovrico con gua ecogrfica.
Las opciones para el tratamiento de la infeccin por N. gonorrhoeae no complicada son 125 mg
de ceftriaxona i.m., 400 mg de cefixima v.o. o 500 mg de ciprofloxacino v.o. Como con
frecuencia C. trachomatis acompaa a N. gonorrhoeae se puede utilizar doxiciclina 100 mg 2/d
durante 7 d. Son igualmente efectivos una dosis nica de 1 g v.o. de azitromicina u ofloxacino a
dosis de 300 mg 2/d durante 7 d. No es necesario repetir la prueba de deteccin de C.
trachomatis al final del tratamiento. Es necesario tratar a las parejas de las pacientes
infectadas.