Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA,

NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

2. Pola Nafas tidak efektif

3. Gangguan Pertukaran gas

4. Kurang Pengetahuan

5. Risiko Aspirasi

6. Hipertermia

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

8. Defisit Volume Cairan

9. Kelebihan Volume Cairan

10.Risiko infeksi

11.Intoleransi aktivitas

12.Kerusakan integritas kulit

13.Kecemasan

14.Takut

15.Penurunan curah jantung

16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif

17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif

18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif

19.Perfusi jaringan renal tidak efektif

20.Defisit perawatan diri

21.Risiko gangguan integritas kulit

22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

23.Nyeri akut

24.Nyeri Kronis

25. Gangguan mobilitas fisik

26.Risiko trauma

27.Risiko Injury

28.Mual

29.Diare

30.Konstipasi

31.Gangguan pola tidur

32.Retensi urin

33.Kerusakan integritas jaringan

34.Gangguan body image

35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif

36.Kelelahan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Bersihan Jalan Nafas NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal
tidak
Respiratory status : suctioning.
efektif berhubungan
dengan: Ventilation Berikan O2 l/mnt,
metode
Infeksi, disfungsi Respiratory status :
Anjurkan pasien untuk istirahat dan
neuromuskular, hiperplasia Airway patency napas
dinding bronkus, alergi Aspiration Control dalam
jalan nafas, asma, trauma Setelah dilakukan Posisikan pasien untuk
tindakan memaksimalkan
Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi keperawatan selama ventilasi

tertahan, banyaknya ..pasien Lakukan fisioterapi dada jika perlu

mukus, adanya jalan nafas menunjukkan keefektifan Keluarkan sekret dengan batuk atau

buatan, sekresi bronkus, jalan nafas dibuktikan suction

adanya eksudat di dengan kriteria hasil : Auskultasi suara nafas, catat

alveolus, adanya suara
Mendemonstrasika
adanya benda asing di tambahan
jalan n batuk efektif dan
Berikan bronkodilator :
nafas. suara nafas yang bersih,

DS: tidak ada sianosis dan
.
Dispneu dyspneu (mampu

DO: mengeluarkan sputum,
Monitor status hemodinamik
Penurunan suara nafas bernafas dengan
Berikan pelembab udara Kassa
Orthopneu mudah, tidak ada pursed basah NaCl

Cyanosis lips) Lembab

Kelainan suara nafas Menunjukkan jalan Berikan antibiotik :

(rales,
nafas yang paten (klien .
wheezing)
tidak merasa tercekik, .
Kesulitan berbicara
irama nafas, frekuensi Atur intake untuk cairan
Batuk, tidak efekotif atau mengoptimalkan
pernafasan dalam
tidak ada keseimbangan.
rentang normal, tidak
Produksi sputum Monitor respirasi dan status O2
ada suara nafas
Gelisah Pertahankan hidrasi yang adekuat
abnormal) untuk
Perubahan frekuensi dan
Mampu mengencerkan sekret
irama nafas
mengidentifikasikan dan Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang
 mencegah faktor yang

penyebab.

Saturasi O2 dalam penggunaan peralatan : O2, Suction,

batas normal Inhalasi

Foto thorak dalam

batas normal

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan : Respiratory status : Posisikan pasien untuk

memaksimalkan
Hiperventilasi Ventilation
ventilasi
Penurunan Respiratory status :
energi/kelelahan Pasang mayo bila perlu
Airway patency
Perusakan/pelemahan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Vital sign Status
muskulo-skeletal Keluarkan sekret dengan batuk atau
Setelah dilakukan
Kelelahan otot tindakan suction
pernafasan
keperawatan selama Auskultasi suara nafas, catat
Hipoventilasi sindrom adanya
..pasien
Nyeri menunjukkan suara tambahan

Kecemasan keefektifan pola nafas, Berikan bronkodilator :

Disfungsi dibuktikan dengan kriteria -..

Neuromuskuler
hasil: .
Obesitas
Berikan pelembab udara Kassa
Mendemonstrasikan
Injuri tulang belakang basah
batuk efektif dan suara
DS: NaCl Lembab
nafas yang bersih, tidak
Dyspnea Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
ada sianosis dan
Nafas pendek
keseimbangan.
dyspneu (mampu

DO:
Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
Menggunakan otot
pernafasan tambahan
Orthopnea
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
Penurunan kapasitas vital
Respirasi: < 11 24 x
/mnt
Gangguan Pertukaran
gas
Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan
perfusi
ventilasi
perubahan membran Respiratory Status :
kapiler-alveolar
DS:
mengeluarkan sputum, Monitor respirasi dan status O2
mampu bernafas dg Bersihkan mulut, hidung dan
secret
mudah, tidakada pursed
Trakea
lips)
Pertahankan jalan nafas yang
Menunjukkan jalan paten
nafas
Observasi adanya tanda tanda
yang paten (klien tidak
hipoventilasi
merasa tercekik, irama
Monitor adanya kecemasan pasien
nafas, frekuensi
terhadap oksigenasi
pernafasan dalam
Monitor vital sign
rentang normal, tidak
Informasikan pada pasien dan
ada suara nafas
keluarga
abnormal)
tentang tehnik relaksasi untuk
Tanda Tanda vital
dalam memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan) Monitor pola nafas
NOC: NIC :
Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
exchange
ventilasi
Keseimbangan asam
Pasang mayo bila perlu
Basa, Elektrolit
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
ventilation
suction
Vital Sign Status
Auskultasi suara nafas, catat
 sakit kepala ketika Setelah dilakukan adanya
bangun tindakan
suara tambahan
Dyspnoe keperawatan selama .
Berikan bronkodilator ;
Gangguan penglihatan Gangguan pertukaran
-.
DO: pasien teratasi dengan
-.
Penurunan CO2 kriteria hasi:
Barikan pelembab udara
Takikardi Mendemo
Atur intake untuk cairan
Hiperkapnia nstrasikan peningkatan mengoptimalkan

Keletihan ventilasi dan oksigenasi keseimbangan.

Iritabilitas yang adekuat Monitor respirasi dan status O2

Hypoxia Memeliha Catat pergerakan dada,amati

kebingungan ra kebersihan paru paru kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan,
sianosis dan bebas dari tanda
retraksi otot supraclavicular dan
warna kulit abnormal tanda distress
intercostal
(pucat, kehitaman) pernafasan
Monitor suara nafas, seperti
Hipoksemia Mendemonstrasikan dengkur

hiperkarbia batuk efektif dan suara Monitor pola nafas : bradipena,

takipenia,
AGD abnormal nafas yang bersih, tidak
kussmaul, hiperventilasi, cheyne
pH arteri abnormal ada sianosis dan stokes,

frekuensi dan kedalaman dyspneu (mampu biot

nafas abnormal mengeluarkan sputum, Auskultasi suara nafas, catat area

mampu bernafas dengan penurunan / tidak adanya ventilasi

dan
mudah, tidak ada pursed
suara tambahan
lips)
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
ststus
 mental

Observasi sianosis khususnya

membran

Tanda tanda vital mukosa

dalam rentang normal Jelaskan pada pasien dan keluarga

AGD dalam batas tentang persiapan tindakan dan

tujuan
normal
penggunaan alat tambahan (O2,
Status neurologis Suction,

dalam batas normal Inhalasi)

Auskultasi bunyi jantung, jumlah,

irama

dan denyut jantung

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan pasien

dan
keterbatasan kognitif, process
keluarga
interpretasi terhadap Kowledge : health
Jelaskan patofisiologi dari penyakit
informasi yang salah, Behavior dan

kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan bagaimana hal ini berhubungan

tindakan dengan
mencari informasi, tidak
keperawatan selama . anatomi dan fisiologi, dengan cara
mengetahui sumber- yang
sumber pasien menunjukkan
tepat.
informasi. pengetahuan tentang
Gambarkan tanda dan gejala yang
DS: Menyatakan secara proses penyakit dengan biasa
verbal
kriteria hasil: muncul pada penyakit, dengan cara
adanya masalah
Pasien dan keluarga yang tepat
DO: ketidakakuratan
Gambarkan proses penyakit,

mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Risiko Aspirasi
DO:
Peningkatan tekanan Ventilation
dalam lambung
elevasi tubuh bagian atas
dengan
cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan
menyatakan penyebab,
pemahaman tentang dengan cara yang tepat
penyakit, kondisi, Sediakan informasi pada pasien
tentang
prognosis dan program
kondisi, dengan cara yang tepat
pengobatan
Sediakan bagi keluarga informasi
Pasien dan keluarga
tentang kemajuan pasien dengan
cara
mampu melaksanakan
yang tepat
prosedur yang
Diskusikan pilihan terapi atau
dijelaskan secara benar
penanganan
Pasien dan keluarga
Dukung pasien untuk
mampu menjelaskan mengeksplorasi
kembali apa yang atau mendapatkan second opinion
dijelaskan perawat/tim dengan cara yang tepat atau
kesehatan lainnya diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat
NOC : NIC:
Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk
dan kemampuan menelan
Aspiration control
Monitor status paru
 Swallowing Status

Setelah dilakukan
tindakan

keperawatan selama.

pasien tidak mengalami

aspirasi dengan kriteria:

penurunan tingkat
Klien
kesadaran Pelihara jalan nafas
dapat bernafas dengan
peningkatan residu Lakukan suction jika diperlukan
mudah, tidak irama,
lambung Cek nasogastrik sebelum makan
frekuensi pernafasan
menurunnya fungsi
Hindari makan kalau residu masih
normal
sfingter esofagus
banyak
Pasien
gangguan menelan
Potong makanan kecil kecil
NGT mampu menelan,
Haluskan obat sebelumpemberian
Penekanan reflek batuk mengunyah tanpa
Naikkan kepala 30-45 derajat
dan gangguan reflek terjadi aspirasi, dan setelah

Penurunan motilitas mampumelakukan oral makan

gastrointestinal hygiene

Jalan

nafas paten, mudah

bernafas, tidak merasa

tercekik dan tidak ada

suara nafas abnormal

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin

Setelah dilakukan
 Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan

RR

penyakit/ trauma Monitor penurunan tingkat

kesadaran
peningkatan tindakan

keperawatan Monitor WBC, Hb, dan Hct

metabolisme

aktivitas yang selama..pasien Monitor intake dan output

berlebih menunjukkan : Berikan anti piretik:

dehidrasi Suhu tubuh dalam batas Kelola Antibiotik:

..
DO/DS: normal dengan kreiteria
Selimuti pasien
kenaikan suhu hasil:
Berikan cairan intravena
tubuh diatas rentang Suhu 36
Kompres pasien pada lipat paha
normal 37C dan

serangan atau Nadi dan aksila

konvulsi (kejang) RR dalam rentang Tingkatkan sirkulasi udara
kulit kemerahan normal Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
pertambahan RR Tidak ada

takikardi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

perubahan warna kulit

Kulit teraba dan tidak ada pusing, Catat adanya fluktuasi tekanan

panas/ hangat darah

Monitor hidrasi seperti turgor

kulit,

kelembaban membran mukosa)

Ketidakseimbangan NOC: Kaji adanya alergi makanan

nutrisi
a. Nutritional status: Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kurang dari kebutuhan
tubuh Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food
dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake
Yakinkan diet yang dimakan
memasukkan atau c. Weight Control mengandung
mencerna
Setelah dilakukan tinggi serat untuk mencegah
nutrisi oleh karena faktor tindakan konstipasi

biologis, psikologis atau keperawatan Ajarkan pasien bagaimana

membuat
ekonomi. selama.nutrisi kurang
catatan makanan harian.
DS: teratasi dengan indikator:
Monitor adanya penurunan BB dan
Nyeri abdomen Albumin serum gula
Muntah Pre albumin serum darah
Kejang perut Hematokrit Monitor lingkungan selama
makan
Rasa penuh tiba-tiba
Hemoglobin
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
setelah makan
Total iron binding tidak
DO:
capacity selama jam makan
Diare
Jumlah limfosit Monitor turgor kulit
Rontok rambut yang
Monitor kekeringan, rambut kusam,
berlebih total

Kurang nafsu makan protein, Hb dan kadar Ht

Bising usus berlebih Monitor mual dan muntah

Konjungtiva pucat Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan
Denyut nadi lemah
jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan

 keluarga

tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang

kebutuhan suplemen makanan

seperti

NGT/ TPN sehingga intake cairan

yang

adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler

tinggi

selama makan

Kelola pemberan anti emetik:..

Anjurkan banyak minum

Pertahankan terapi IV line

Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik

papila lidah dan cavitas oval

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan intake dan

Kehilangan volume Hydration output yang akurat

cairan
Nutritional Status : Monitor status hidrasi
secara aktif Food ( kelembaban

Kegagalan mekanisme and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,

pengaturan Setelah dilakukan tekanan darah ortostatik ), jika

tindakan
DS : diperlukan
keperawatan selama..
Haus Monitor hasil lab yang sesuai
DO: defisit volume cairan dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

Penurunan turgor teratasi dengan kriteria osmolalitas urin, albumin, total

kulit/lidah hasil: protein )

Membran mukosa/kulit Mempertahankan urine Monitor vital sign setiap 15menit

1
kering output sesuai dengan
jam
Peningkatan denyut nadi, usia dan BB, BJ urine
Kolaborasi pemberian cairan IV
penurunan tekanan darah, normal,
Monitor status nutrisi
penurunan Tekanan darah, nadi,
Berikan cairan oral
volume/tekanan nadi suhu tubuh dalam batas
Berikan penggantian nasogatrik
Pengisian vena menurun normal
sesuai output (50 100cc/jam)
Perubahan status mental Tidak ada tanda tanda
Dorong keluarga untuk membantu
Konsentrasi urine dehidrasi, Elastisitas
pasien makan
meningkat turgor kulit baik,
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
Temperatur tubuh membran mukosa
berlebih muncul meburuk
meningkat lembab, tidak ada rasa
Atur kemungkinan tranfusi
Kehilangan berat badan haus yang berlebihan
Persiapan untuk tranfusi
secara tiba-tiba
Orientasi terhadap
Pasang kateter jika perlu
Penurunan urine output
waktu dan tempat baik
Monitor intake dan urin output
HMT meningkat
Jumlah dan
setiap 8 jam
Kelemahan iramapernapasan dalam

batas normal

Elektrolit, Hb, Hmt

dalam batas normal

pH urin dalam batas

 normal

Intake oral dan

intravena adekuat

Kelebihan Volume NOC : NIC :

Cairan
Electrolit Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan dengan :
and acid base output yang akurat
Mekanisme
balance Pasang urin kateter jika diperlukan
pengaturan melemah
Fluid Monitor hasil lab yang sesuai
Asupan cairan
balance dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
berlebihan
Hydration osmolalitas urin )
DO/DS :
Setelah dilakukan Monitor vital sign
Berat badan tindakan
Monitor indikasi retensi / kelebihan
meningkat pada waktu keperawatan selama .
yang cairan (cracles, CVP , edema,
Kelebihan volume cairan distensi
singkat
teratasi dengan kriteria: vena leher, asites)
Asupan berlebihan
Kaji lokasi dan luas edema
Terbebas
dibanding output
Monitor masukan makanan / cairan
dari edema, efusi,
Distensi vena jugularis
Monitor status nutrisi
anaskara
Perubahan pada pola
Berikan diuretik sesuai interuksi
nafas, dyspnoe/sesak Bunyi nafas
nafas, Kolaborasi pemberian obat:
bersih, tidak ada
orthopnoe, suara nafas
dyspneu/ortopneu
abnormal (Rales atau Monitor berat badan
crakles), Terbebas
Monitor elektrolit
, pleural effusion dari distensi vena
Monitor tanda dan gejala dari
Oliguria, azotemia jugularis,
 Memelihara

tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru,

Perubahan status output jantung dan

mental, kegelisahan, vital sign DBN Odema

kecemasan Terbebas

dari kelelahan,

kecemasan atau

bingung

Risiko infeksi NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko : Immune Status Pertahankan teknik aseptif

Prosedur Infasif Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu

Kerusakan jaringan dan control Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah
peningkatan paparan Risk control
tindakan keperawatan
lingkungan Setelah dilakukan
tindakan Gunakan baju, sarung tangan
Malnutrisi sebagai
keperawatan selama
Peningkatan paparan alat pelindung
pasien tidak mengalami
lingkungan patogen Ganti letak IV perifer dan dressing
infeksi dengan kriteria sesuai
Imonusupresi
hasil: dengan petunjuk umum
Tidak adekuat
pertahanan Gunakan kateter intermiten untuk
Klien bebas dari tanda
sekunder (penurunan Hb, menurunkan infeksi kandung
dan gejala infeksi
kencing
Leukopenia, penekanan
Menunjukkan Tingkatkan intake nutrisi
respon inflamasi)
kemampuan untuk Berikan terapi
 antibiotik:

Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik
mencegah timbulnya
dan lokal
infeksi
Pertahankan teknik isolasi k/p
Penyakit kronik
Jumlah leukosit dalam
Inspeksi kulit dan membran
Imunosupresi
mukosa
batas normal
Malnutrisi
terhadap kemerahan, panas, drainase
Menunjukkan perilaku
Pertahan primer tidak
Monitor adanya luka
hidup sehat
adekuat (kerusakan kulit,
Dorong masukan cairan
Status imun,
trauma jaringan, gangguan
Dorong istirahat
gastrointestinal,
peristaltik)
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
genitourinaria dalam dan
batas normal gejala infeksi

Kaji suhu badan pada pasien

neutropenia

setiap 4 jam

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan

Tirah Baring ADLs klien dalam melakukan aktivitas

atau imobilisasi Toleransi Kaji adanya faktor yang

Kelemahan aktivitas menyebabkan kelelahan

menyeluruh Konservasi Monitor nutrisi dan sumber

Ketidakseimb eneergi energi yang adekuat
angan antara suplei Setelah dilakukan Monitor pasien akan adanya
tindakan
oksigen dengan
kebutuhan keperawatan selama . kelelahan fisik dan emosi secara

Gaya hidup yang Pasien bertoleransi berlebihan

terhadap
dipertahankan. Monitor respon kardivaskuler
aktivitas dengan Kriteria
DS: terhadap aktivitas (takikardi,
Hasil : disritmia,
Melaporkan secara
Berpartisipa sesak nafas, diaporesis, pucat,
verbal adanya kelelahan
si dalam aktivitas fisik perubahan hemodinamik)
atau kelemahan.
tanpa disertai Monitor pola tidur dan lamanya
Adanya dyspneu
peningkatan tekanan tidur/istirahat pasien
atau ketidaknyamanan
darah, nadi dan RR Kolaborasikan dengan Tenaga
saat beraktivitas.
Mampu Rehabilitasi Medik dalam
DO :
melakukan aktivitas merencanakan progran terapi yang
Respon abnormal
sehari hari (ADLs) tepat.
dari tekanan darah atau secaramandiri
Bantu klien untuk
nadi terhadap aktifitas Keseimbang
mengidentifikasi aktivitas yang
Perubahan ECG : an aktivitas dan istirahat mampu
aritmia, iskemia
dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan

sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang

diperlukan

untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat

 bantuan aktivitas seperti kursi roda,

krek

Bantu untuk mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi

yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan

penguatan

Monitor respon fisik, emosi, sosial

dan spiritual

Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management

kulit
Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
berhubungan dengan : menggunakan
Mucous Membranes
Eksternal : pakaian yang longgar
Wound Healing : primer
Hipertermia atau dan Hindari kerutan pada tempat tidur

hipotermia sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih
Substansi kimia Setelah dilakukan
tindakan dan kering
Kelembaban
keperawatan selama.. Mobilisasi pasien (ubah posisi
Faktor mekanik
(misalnya : kerusakan integritas kulit pasien)

alat yang dapat pasien teratasi dengan setiap dua jam sekali

menimbulkan luka, kriteria hasil: Monitor kulit akan adanya

kemerahan
tekanan, restraint) Integritas
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Immobilitas fisik kulit yang baik bisa pada
Radiasi dipertahankan derah yang tertekan
Usia yang ekstrim (sensasi, elastisitas, Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Kelembaban kulit temperatur, hidrasi,

Obat-obatan Monitor status nutrisi pasien

pigmentasi)

Internal : Memandikan pasien dengan sabun

Tidak ada
dan air
Perubahan status luka/lesi pada kulit
hangat
metabolik Perfusi
Kaji lingkungan dan peralatan
Tonjolan tulang yang
jaringan baik
Defisit imunologi menyebabkan tekanan
Menunjukka
Berhubungan dengan Observasi luka : lokasi, dimensi,
n pemahaman dalam
dengan perkembangan kedalaman luka, karakteristik,warna
proses perbaikan kulit
Perubahan sensasi cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
dan mencegah
tandatanda
Perubahan status nutrisi
terjadinya sedera
infeksi lokal, formasi traktus
(obesitas, kekurusan)
berulang
Ajarkan pada keluarga tentang luka
Perubahan status cairan dan
Mampu
Perubahan pigmentasi perawatan luka
melindungi kulit dan
Perubahan sirkulasi Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
mempertahankan
TKTP,
Perubahan turgor
kelembaban kulit dan
vitamin
(elastisitas kulit)
perawatan alami
DO:
Cegah kontaminasi feses dan urin
Gangguan pada bagian
tubuh Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
Menunjukka
Kerusakan lapisa kulit
steril
n terjadinya proses
(dermis)
penyembuhan luka
Berikan posisi yang mengurangi
Gangguan permukaan tekanan
kulit
pada luka
(epidermis)

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan

Faktor keturunan, Krisis Koping kecemasan)

situasional, Stress, Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang

perubahan
selama klien menenangkan
status kesehatan, ancaman
kecemasan teratasi dgn Nyatakan dengan jelas harapan
kematian, perubahan
konsep kriteria hasil: terhadap pelaku pasien

diri, kurang pengetahuan Klien mampu Jelaskan semua prosedur dan apa
dan
mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
hospitalisasi
mengungkapkan gejala Temani pasien untuk memberikan
DO/DS:
cemas keamanan dan mengurangi takut
Insomnia
Mengidentifikasi, Berikan informasi faktual
Kontak mata kurang mengenai
mengungkapkan dan
Kurang istirahat diagnosis, tindakan prognosis
menunjukkan tehnik
Berfokus pada diri Libatkan keluarga untuk
sendiri untuk mengontol
mendampingi klien
Iritabilitas cemas
Instruksikan pada pasien untuk
Takut Vital sign dalam batas
menggunakan tehnik relaksasi
 Nyeri perut

Penurunan TD dan
denyut
Dengarkan dengan penuh perhatian
nadi

normal Identifikasi tingkat kecemasan

Diare, mual, kelelahan
Bantu pasien mengenal situasi yang
Gangguan tidur Postur tubuh, ekspresi
menimbulkan kecemasan
Gemetar wajah, bahasa tubuh
Dorong pasien untuk
Anoreksia, mulut kering dan tingkat aktivitas
mengungkapkan perasaan,
Peningkatan TD, denyut menunjukkan
ketakutan,
nadi, RR berkurangnya persepsi
Kesulitan bernafas kecemasan Kelola pemberian obat anti
Bingung
cemas:..
Bloking dalam
pembicaraan

Sulit berkonsentrasi

Takut berhubungan NOC :Anxiety control NIC:

dengan
Fear control Coping Enhancement
efek terhadap gaya hidup,
Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang proses
kebutuhan injeksi secara
tindakan keperawatan penyakit
mandiri, komplikasi DM,
ditandai selamatakut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan
pada
dengan teratasi dengan kriteria
pasien dan keluarga
DS : Peningkatan hasil :
Sediakan reninforcement positif
ketegangan,panik, Memiliki informasi ketika
penurunan
untuk mengurangi pasien melakukan perilaku untuk
kepercayaan diri, cemas
takut mengurangi takut
DO :
 Sediakan perawatan yang
Penurunan produktivitas,
berkesinambungan
kemampuan belajar,
Kurangi stimulasi lingkungan yang
kemampuan
Menggunakan dapat
menyelesaikan
tehnik relaksasi menyebabkan misinterprestasi
masalah, mengidentifikasi
obyek
Mempertahankan Dorong mengungkapkan secara
verbal
ketakutan, peningkatan
hubungan sosial dan
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
kewaspadaan, anoreksia,
fungsi peran
mulut
Perkenalkan dengan orang yang
Mengontrol respon takut mengalami penyakit yang sama
kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tanda-
Dorong klien untuk mempraktekan
tanda
tehnik
vital
relaksasi

Penurunan curah NOC : NIC :

jantung
Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri dada
b/d gangguan irama
jantung, effectiveness Catat adanya disritmia jantung

stroke volume, pre load Circulation Status Catat adanya tanda dan gejala
dan
Vital Sign Status penurunan cardiac putput
afterload, kontraktilitas
Tissue perfusion: perifer
Monitor status pernafasan yang
jantung.
Setelah dilakukan asuhan
menandakan gagal jantung
DO/DS:
selamapenurunan
Aritmia, takikardia, Monitor balance cairan
kardiak output klien
bradikardia Monitor respon pasien terhadap
teratasi dengan kriteria efek
Palpitasi, oedem
hasil: pengobatan antiaritmia
Kelelahan
Tanda Vital dalam Atur periode latihan dan istirahat
Peningkatan/penurunan untuk
JVP rentang normal
menghindari kelelahan
 Distensi vena jugularis (Tekanan darah, Nadi, Monitor toleransi aktivitas pasien

Kulit dingin dan lembab respirasi) Monitor adanya dyspneu, fatigue,

Penurunan denyut nadi Dapat mentoleransi tekipneu dan ortopneu

perifer aktivitas, tidak ada Anjurkan untuk menurunkan

stress
Oliguria, kaplari refill kelelahan
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
lambat Tidak ada edema paru,
Monitor VS saat pasien berbaring,
Nafas pendek/ sesak perifer, dan tidak ada
nafas duduk,
asites atau berdiri
Perubahan warna kulit
Tidak ada penurunan Auskultasi TD pada kedua lengan
Batuk, bunyi jantung
S3/S4 dan
kesadaran
Kecemasan bandingkan
AGD dalam batas
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
normal selama,

Tidak ada distensi vena dan setelah aktivitas

leher Monitor jumlah, bunyi dan irama

jantung
Warna kulit normal
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban

kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad

(tekanan

nadi yang melebar, bradikardi,

 peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan

vital sign

Jelaskan pada pasien tujuan dari

pemberian oksigen

Sediakan informasi untuk

mengurangi

stress

Kelola pemberian obat anti

aritmia,

inotropik, nitrogliserin dan

vasodilator

untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung

Kelola pemberian antikoagulan

untuk

mencegah trombus perifer

Minimalkan stress lingkungan

Perfusi jaringan NOC : NIC :

kardiopulmonal tidak Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,

efektif b/d gangguan Effectiveness intensitas dan faktor-faktor

afinitas presipitasi)
Circulation status
Hb oksigen, penurunan Observasi perubahan ECG
Tissue Prefusion :
konsentrasi Hb, Auskultasi suara jantung dan paru
Hipervolemia, cardiac, periferal
Monitor irama dan jumlah denyut
Hipoventilasi, gangguan
Vital Sign Statusl
jantung
transport O2, gangguan
aliran
arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan Monitor angka PT, PTT dan AT

DS: selama Monitor elektrolit (potassium dan

Nyeri dada ketidakefektifan perfusi magnesium)

Sesak nafas jaringan kardiopulmonal Monitor status cairan

DO teratasi dengan kriteria Evaluasi oedem perifer dan
denyut
AGD abnormal hasil:
nadi
Aritmia Tekana
Monitor peningkatan kelelahan
Bronko spasme n systole dan diastole
dan
Kapilare refill > 3 dtk dalam rentang yang
kecemasan
Retraksi dada diharapkan
Instruksikan pada pasien untuk
Penggunaan otot-otot CVP
tidak mengejan selama BAB
tambahan dalam batas normal
Jelaskan pembatasan intake
kafein,
Nadi
sodium, kolesterol dan lemak
perifer kuat dan

simetris Kelola pemberian obat-obat:

Tidak analgesik, anti koagulan,

nitrogliserin,
ada oedem perifer dan
vasodilator dan diuretik.
asites
Tingkatkan istirahat (batasi
Denyut
pengunjung, kontrol stimulasi
jantung, AGD, ejeksi
lingkungan)
fraksi dalam batas

normal

Bunyi

jantung abnormal
 tidak ada

Nyeri

dada tidak ada

Kelelah

an yang ekstrim tidak

ada

Tidak

ada

ortostatikhipertensi

Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan Circulation status Monitor TTV

afinitas Hb oksigen, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,

penurunan konsentrasi Hb, Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

Hipervolemia, cerebral Monitor adanya diplopia,

Hipoventilasi, pandangan
Setelah dilakukan asuhan
gangguan transport O2, kabur, nyeri kepala
selama
gangguan aliran arteri dan
Monitor level kebingungan dan
ketidakefektifan perfusi
vena
orientasi
jaringan cerebral teratasi
DO
Monitor tonus otot pergerakan
dengan kriteria hasil:
Gangguan status mental
Monitor tekanan intrkranial dan
Tekana
Perubahan perilaku
respon nerologis
n systole dan diastole
Perubahan respon
motorik Catat perubahan pasien dalam
dalam rentang yang
Perubahan reaksi pupil merespon stimulus
diharapkan
Kesulitan menelan Monitor status cairan
 Tidak

ada

ortostatikhipertensi

Komuni

kasi jelas

Menunj Pertahankan parameter

Kelemahan atau paralisis
ukkan konsentrasi dan hemodinamik
ekstrermitas
orientasi Tinggikan kepala 0-45otergantung
Abnormalitas bicara
Pupil pada konsisi pasien dan order medis

seimbang dan reaktif

Bebas

dari aktivitas kejang

Tidak

mengalami

Perfusi jaringan NOC : NIC :

gastrointestinal tidak Bowl Elimination Monitor TTV

efektif b/d gangguan Circulation status Monitor elektrolit

afinitas
Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Hb oksigen, penurunan
Base Balance Catat intake dan output secara
konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Fluid Balance akurat
Hipoventilasi, gangguan
Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
transport O2, gangguan
aliran Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit

arteri dan vena :abdominal organs (membran mukosa kering, sianosis,

DS: Setelah dilakukan asuhan jaundice)

Nyeri selama Kelola pemberian suplemen

perut ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order

Mual jaringan gastrointestinal Kolaborasi dengan ahli gizi

jumlah
DO teratasi dengan kriteria
kalori dan jumlah zat gizi yang
Distensi abdominal hasil:
dibutuhkan
Bising usus turun/ tidak Jumlah,
ada Pasang NGT jika perlu
warna, konsistensi dan
Monitor output gaster
bau feses dalam batas

normal

Tidak

ada nyeri perut

Bising

usus normal

Tekana

n systole dan diastole

dalam rentang normal

Distensi

vena leher tidak ada

Ganggu

an mental, orientasi

pengetahuan dan

kekuatan otot normal

Na, K,
 Cl, Ca, Mg dan Biknat

dalam batas normal

Tidak

ada bunyi nafas

tambahan

Intake

output seimbang

Tidak

ada oedem perifer dan

asites

Tdak

ada rasa haus yang

abnormal

Membra

n mukosa lembab

Hemato

krit dalam batas

normal

Perfusi jaringan renal NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan Circulation status Observasi status hidrasi

afinitas Hb oksigen, Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD

penurunan konsentrasi Hb, Base Balance ortostatik, dan keadekuatan dinding

Hipervolemia, Fluid Balance nadi)

Hipoventilasi,
Monitor HMT, Ureum, albumin,
gangguan transport O2, Hidration total

gangguan aliran arteri dan Tissue Prefusion : renal protein, serum osmolalitas dan urin

vena Urinari elimination Observasi tanda-tanda cairan

DO Setelah dilakukan asuhan berlebih/ retensi (CVP menigkat,

Penigkatan rasio ureum selama oedem, distensi vena leher dan
asites)
kreatinin ketidakefektifan perfusi
Pertahankan intake dan output
Hematuria jaringan renal teratasi
secara akurat
Oliguria/ anuria dengan kriteria hasil:
Monitor TTV
Warna kulit pucat
Tekana
Pasien Hemodialisis:
Pulsasi arterial tidak
n systole dan diastole
teraba
Observasi terhadap dehidrasi,
dalam batas normal kram

Tidak otot dan aktivitas kejang

ada gangguan mental, Observasi reaksi tranfusi

orientasi kognitif dan Monitor TD

kekuatan otot Monitor BUN, Creat, HMT dan

Na, K, elektrolit

Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Timbang BB sebelum dan sesudah

dan Biknat dalam prosedur
batas normal
Kaji status mental
Tidak
Monitor CT
ada distensi vena
Pasien Peritoneal Dialisis:
leher
Kaji temperatur, TD, denyut
perifer,
Tidak
RR dan BB
ada bunyi paru
 tambahan

Intake

output seimbang

Tidak

ada oedem perifer dan

Kaji BUN, Creat pH, HMT,
asites
elektrolit
Tdak
selama prosedur
ada rasa haus yang Monitor adanya respiratory
distress
abnormal
Monitor banyaknya dan
Membra
penampakan cairan
n mukosa lembab
Monitor tanda-tanda infeksi
Hemato

krit dbn

Warna

dan bau urin dalam

batas normal

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs

penurunan atau kurangnya Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk

motivasi, hambatan Setelah dilakukan perawatan diri yang mandiri.

tindakan
lingkungan, kerusakan Monitor kebutuhan klien untuk
keperawatan selama . alatalat
muskuloskeletal,
kerusakan Defisit perawatan diri bantu untuk kebersihan diri,

neuromuskular, nyeri, teratas dengan kriteria berpakaian, berhias, toileting dan

kerusakan persepsi/
 makan.

Sediakan bantuan sampai klien

mampu secara utuh untuk

melakukan

self-care.

Dorong klien untuk melakukan

kognitif, hasil: aktivitas sehari-hari yang normal

sesuai
kecemasan, kelemahan dan Klien terbebas dari bau
kemampuan yang dimiliki.
kelelahan.
badan
Dorong untuk melakukan secara
DO :
Menyatakan
mandiri, tapi beri bantuan ketika
ketidakmampuan untuk klien
kenyamanan terhadap
mandi, ketidakmampuan tidak mampu melakukannya.
kemampuan untuk
untuk berpakaian, Ajarkan klien/ keluarga untuk
melakukan ADLs
ketidakmampuan untuk mendorong kemandirian, untuk
Dapat melakukan
makan, ketidakmampuan ADLS
memberikan bantuan hanya jika
pasien
untuk toileting dengan bantuan
tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari

sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika

mendorong pelaksanaan aktivitas

sehari-hari.

Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management

integritas
Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk
kulit and menggunakan
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes pakaian yang longgar

Eksternal : Status Nutrisi Hindari kerutan padaa tempat

tidur
Hipertermia atau Tissue Perfusion:perifer
Jaga kebersihan kulit agar tetap
hipotermia Dialiysis Access bersih
Integrity
Substansi kimia dan kering
Setelah dilakukan
Kelembaban udara tindakan Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien)
Faktor mekanik keperawatan selama.
setiap dua jam sekali
(misalnya : alat yang Gangguan integritas kulit
Monitor kulit akan adanya
dapat menimbulkan luka, tidak terjadi dengan
kemerahan
kriteria
tekanan, restraint)
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
hasil:
pada
Immobilitas fisik
Integritas kulit yang
Radiasi derah yang tertekan
baik bisa dipertahankan
Usia yang ekstrim Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Melaporkan adanya
Kelembaban kulit
gangguan sensasi atau Monitor status nutrisi pasien
Obat-obatan
nyeri pada daerah kulit Memandikan pasien dengan sabun
Ekskresi dan sekresi dan air
yang mengalami
Internal : hangat
gangguan
Perubahan status Gunakan pengkajian risiko untuk
Menunjukkan
metabolik memonitor faktor risiko pasien
pemahaman dalam (Braden
Tulang menonjol
proses perbaikan kulit Scale, Skala Norton)
Defisit imunologi
dan mencegah Inspeksi kulit terutama pada tulang-
Berhubungan dengan tulang
terjadinya sedera
dengan perkembangan yang menonjol dan titik-titik tekanan
berulang
Perubahan sensasi ketika merubah posisi pasien.
Mampu melindungi
 Perubahan status
kulit
nutrisi (obesitas, Jaga kebersihan alat tenun
dan mempertahankan
kekurusan) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kelembaban kulit dan
Perubahan pigmentasi pemberian tinggi protein, mineral
perawatan alami dan
Perubahan sirkulasi
Status nutrisi adekuat vitamin
Perubahan turgor
Sensasi dan warna kulit Monitor serum albumin dan
(elastisitas kulit) transferin
normal
Psikogenik

Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi
Nutritiona Weight Management
lebih dari kebutuhan
l Status : food and Diskusikan bersama pasien
tubuh mengenai
Fluid Intake
Berhubungan dengan : hubungan antara intake makanan,
Nutritiona
Intake yang berlebihan latihan, peningkatan BB dan
l Status : nutrient penurunan
terhadap kebutuhan
Intake BB
metabolisme tubuh
Weight Diskusikan bersama pasien
DS : mengani
control
Laporan adanya sedikit kondisi medis yang dapat
Setelah dilakukan mempengaruhi
aktivitas atau tidak ada tindakan
BB
aktivitas keperawatan selama .
Diskusikan bersama pasien
DO: Ketidak seimbangan mengenai
nutrisi
Lipatan kulit tricep > 25 kebiasaan, gaya hidup dan factor
lebih teratasi dengan
mm untuk wanita dan > herediter yang dapat mempengaruhi
kriteria hasil: BB
15 mm untuk pria
Mengerti Diskusikan bersama pasien
 BB 20 % di atas ideal factor yang mengenai

untuk tinggi dan meningkatkan berat risiko yang berhubungan dengan BB

kerangka tubuh ideal badan berlebih dan penurunan BB

Makan dengan respon Mengiden Dorong pasien untuk merubah

kebiasaan
eksternal (misalnya : tfifikasi tingkah laku
makan
situasi sosial, sepanjang dibawah kontrol klien
Perkirakan BB badan ideal pasien
hari) Memodifi
Nutrition Management
Dilaporkan atau kasi diet dalam
Kaji adanya alergi makanan
diobservasi adanya waktu yang lama
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
disfungsi pola makan untuk mengontrol
menentukan jumlah kalori dan
(misal : memasangkan berat badan nutrisi
makanan dengan Penuruna yang dibutuhkan pasien.
aktivitas yang lain) n berat badan 1-2 Anjurkan pasien untuk
Konsentrasi intake meningkatkan
pounds/mgg
makanan pada menjelang intake Fe
Menggun
malam Anjurkan pasien untuk
akan energy untuk meningkatkan

aktivitas sehari hari protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih

( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

 Ajarkan pasien bagaimana
membuat

catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan

kalori

Berikan informasi tentang

kebutuhan

nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk

menurunkan BB

Perkirakan bersama pasien

mengenai

penurunan BB

Tentukan tujuan penurunan BB

Beri pujian/reward saat pasien

berhasil

mencapai tujuan

Ajarkan pemilihan makanan

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan: Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara

Agen injuri (biologi, pain control, komprehensif termasuk lokasi,

kimia,
karakteristik, durasi, frekuensi,
fisik, psikologis), comfort level kualitas
kerusakan
Setelah dilakukan tinfakan dan faktor presipitasi
jaringan
keperawatan selama . Observasi reaksi nonverbal dari
DS:
Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
Laporan secara verbal
nyeri, dengan kriteria Bantu pasien dan keluarga untuk
DO: hasil: mencari

Posisi untuk menahan Mampu mengontrol dan menemukan dukungan

nyeri nyeri
Kontrol lingkungan yang dapat
Tingkah laku berhati-hati (tahu penyebab nyeri,
mempengaruhi nyeri seperti suhu
Gangguan tidur (mata mampu menggunakan ruangan,
sayu,
tehnik nonfarmakologi pencahayaan dan kebisingan
tampak capek, sulit atau
untuk mengurangi nyeri, Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau,
mencari bantuan)
menyeringai) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
Melaporkan bahwa nyeri
Terfokus pada diri menentukan intervensi
sendiri berkurang dengan
Ajarkan tentang teknik non
Fokus menyempit menggunakan farmakologi:

(penurunan persepsi manajemen nyeri napas dala, relaksasi, distraksi,

waktu, kompres
Mampu mengenali nyeri
kerusakan proses berpikir, hangat/ dingin
(skala, intensitas,
penurunan interaksi Berikan analgetik untuk
dengan frekuensi dan tanda nyeri) mengurangi nyeri:

orang dan lingkungan) Menyatakan rasa

nyaman
Tingkah laku distraksi, Tingkatkan istirahat
setelah nyeri berkurang
contoh : jalan-jalan, Berikan informasi tentang nyeri
Tanda vital dalam seperti
menemui orang lain rentang
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
dan/atau aktivitas, aktivitas normal akan
berulang-ulang)

Respon autonom (seperti

diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan

nafas, nadi dan dilatasi

pupil)

Perubahan autonomic
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dalam tonus otot (mungkin
Tidak mengalami dari prosedur
dalam rentang dari lemah
gangguan tidur Monitor vital sign sebelum dan
ke kaku)
sesudah
Tingkah laku ekspresif
pemberian analgesik pertama kali
(contoh : gelisah, merintih,

menangis, waspada,

iritabel, nafas

panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu

makan dan minum

Nyeri NOC: NIC :

Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
Kelelahan
Comfort level Pain Manajemen
Pain control Monitor kepuasan pasien terhadap
Pain level manajemen nyeri
Setelah dilakukan Tingkatkan istirahat dan tidur yang
tindakan
adekuat
keperawatan selama .
Kelola anti analgetik ..
nyeri kronis pasien
Jelaskan pada pasien penyebab
 berkurang dengan kriteria

Takut untuk injuri ulang hasil:

DO: Tidak ada gangguan

Atropi otot tidur

Gangguan aktifitas Tidak ada gangguan

nyeri
Anoreksia konsentrasi
Lakukan tehnik nonfarmakologis
Perubahan pola tidur Tidak ada gangguan
(relaksasi, masase punggung)
Respon simpatis (suhu hubungan interpersonal

dingin, perubahan posisi Tidak ada ekspresi

tubuh , hipersensitif, menahan nyeri dan

perubahan berat badan) ungkapan secara verbal

Tidak ada tegangan otot

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Joint Movement : Exercise therapy : ambulation

Gangguan metabolisme Active Monitoring vital sign

sel
Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
Keterlembatan
Self care : ADLs respon pasien saat latihan
perkembangan
Transfer Konsultasikan dengan terapi fisik
Pengobatan
performance tentang rencana ambulasi sesuai
Kurang support
lingkungan dengan kebutuhan
Setelah dilakukan
tindakan
Keterbatasan ketahan Bantu klien untuk menggunakan
keperawatan
kardiovaskuler tongkat saat berjalan dan cegah
selama.gangguan
Kehilangan integritas terhadap cedera
mobilitas fisik teratasi
struktur tulang
 Terapi pembatasan gerak dengan kriteria hasil: Ajarkan pasien atau tenaga

Kurang pengetahuan Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik

ambulasi
tentang kegunaan aktivitas fisik
Kaji kemampuan pasien dalam
pergerakan fisik Mengerti tujuan dari
mobilisasi
Indeks massa tubuh peningkatan mobilitas
diatas Latih pasien dalam pemenuhan
Memverbalisasikan kebutuhan ADLs secara mandiri
75 tahun percentil sesuai sesuai
dengan usia perasaan dalam
kemampuan
Kerusakan persepsi meningkatkan
sensori
Dampingi dan Bantu pasien saat
kekuatan dan
Tidak nyaman, nyeri
mobilisasi dan bantu penuhi
kemampuan berpindah kebutuhan
Kerusakan
muskuloskeletal
Memperagakan ADLs ps.
dan neuromuskuler
penggunaan alat Bantu Berikan alat Bantu jika klien
Intoleransi
untuk mobilisasi memerlukan.
aktivitas/penurunan
(walker) Ajarkan pasien bagaimana
kekuatan dan stamina merubah

Depresi mood atau posisi dan berikan bantuan jika

cemas
diperlukan
Kerusakan kognitif

Penurunan kekuatan otot,

kontrol dan atau masa

Keengganan untuk
memulai

gerak

Gaya hidup yang

menetap,

tidak digunakan,
deconditioning

Malnutrisi selektif atau

umum

DO:

Penurunan waktu reaksi

Kesulitan merubah posisi

Perubahan gerakan

(penurunan untuk berjalan,

kecepatan, kesulitan

memulai langkah pendek)

Keterbatasan motorik
kasar

dan halus

Keterbatasan ROM

Gerakan disertai nafas

pendek atau tremor

Ketidak stabilan posisi

selama melakukan ADL

Gerakan sangat lambat

dan

tidak terkoordinasi

Risiko trauma NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko Knowledge : Personal Environmental Management

safety
Internal: Safety
Sediakan lingkungan yang aman
Kelemahan, penglihatan Safety Behavior : Fall untuk

menurun, penurunan
sensasi Prevention pasien

taktil, penurunan Safety Behavior : Fall Identifikasi kebutuhan keamanan

koordinasi pasien,
occurance
otot, tangan-mata, sesuai dengan kondisi fisik dan
kurangnya Safety Behavior : fungsi

edukasi keamanan, Physical Injury kognitif pasien dan riwayat penyakit

keterbelakangan mental Tissue Integrity: Skin terdahulu pasien

Eksternal: and Mucous Membran Menghindarkan lingkungan yang

Lingkungan Setelah dilakukan berbahaya (misalnya memindahkan

tindakan
perabotan)
keperawatan
Memasang side rail tempat tidur
selama.klien tidak
Menyediakan tempat tidur yang
mengalami trauma dengan
nyaman
kriteria hasil:
dan bersih
pasien terbebas dari
Menempatkan saklar lampu
trauma fisik ditempat

yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang

cukup

Menganjurkan keluarga untuk

menemani

pasien.

Mengontrol lingkungan dari

kebisingan

Memindahkan barang-barang yang

dapat
 membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau pengunjung adanya

perubahan status kesehatan dan

penyebab penyakit.

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management

Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)

Eksternal Immune status Sediakan lingkungan yang aman

untuk
Fisik (contoh : rancangan Safety Behavior
pasien
struktur dan arahan Setelah dilakukan
tindakan Identifikasi kebutuhan keamanan
masyarakat, bangunan dan pasien,
keperawatan selama.
atau perlengkapan; mode sesuai dengan kondisi fisik dan
Klien tidak mengalami fungsi
transpor atau cara
injury dengan kriterian kognitif pasien dan riwayat penyakit
perpindahan; Manusia atau
hasil: terdahulu pasien
penyedia pelayanan)
Klien terbebas dari Menghindarkan lingkungan yang
Biologikal ( contoh :
tingkat cedera berbahaya (misalnya memindahkan
imunisasi dalam Klien mampu perabotan)
masyarakat, menjelaskan cara/metode Memasang side rail tempat tidur

mikroorganisme) untukmencegah Menyediakan tempat tidur yang

Kimia (obat-obatan:agen injury/cedera nyaman

farmasi, alkohol, kafein, dan bersih

Klien mampu
nikotin, bahan pengawet, Menempatkan saklar lampu
menjelaskan factor risiko ditempat
kosmetik; nutrien: vitamin, dari lingkungan/perilaku
yang mudah dijangkau pasien.
jenis makanan; racun; personal
polutan) Mampumemodifikasi Membatasi pengunjung

Internal gaya hidup Memberikan penerangan yang

cukup
Psikolgik (orientasi untukmencegah injury
afektif) Menganjurkan keluarga untuk
Menggunakan fasilitas menemani
Mal nutrisi
kesehatan yang ada pasien.
Bentuk darah abnormal,
Mampu mengenali Mengontrol lingkungan dari
contoh :
kebisingan
perubahan status
leukositosis/leukopenia
Memindahkan barang-barang yang
kesehatan dapat
Perubahan faktor

pembekuan, membahayakan

Trombositopeni Berikan penjelasan pada pasien

dan
Sickle cell
keluarga atau pengunjung adanya
Thalassemia,
perubahan status kesehatan dan
Penurunan Hb,
penyebab penyakit.
Imun-autoimum tidak

berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi

(contoh : tidak
berfungsinya

sensoris)

Disfugsi gabungan

Disfungsi efektor

Hipoksia jaringan

Perkembangan usia

(fisiologik, psikososial)
 Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan
dengan:
Pengobatan: iritasi Hidrasil
gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia), mual pasien teratasi
nyeri jantung, tumor intra dengan kriteria hasil:
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
Hipersalivasi
Penigkatan reflek
menelan
Menyatakan mual /
sakit perut
NOC:
NIC :
Comfort level
Fluid Management
Pencatatan intake output secara
Nutritional Status
akurat
Setelah dilakukan
tindakan Monitor status nutrisi
keperawatan selama . Monitor status hidrasi
(Kelembaban
membran mukosa, vital sign
adekuat)
Anjurkan untuk makan pelan-
Melaporkan bebas dari
pelan
mual Jelaskan untuk menggunakan
napas
Mengidentifikasi hal-
hal dalam untuk menekan reflek mual
yang mengurangi mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1
jam
Nutrisi adekuat
sesudah dan selama makan
Status hidrasi: hidrasi
Instruksikan untuk menghindari
kulit membran mukosa bau
baik, tidak ada rasa makanan yang menyengat
haus yang abnormal, Berikan terapi IV kalau perlu
panas, urin output Kelola pemberian anti
emetik..
normal, TD, HCT normal
Diare berhubungan NOC: NIC :
dengan
Bowl Elimination Diare Management
psikologis: stress dan
Fluid Balance Kelola pemeriksaan kultur
cemas tinggi sensitivitas
Hidration
Situasional: efek dari feses
Electrolit and Acid Base
medikasi, Evaluasi pengobatan yang berefek
Balance
kontaminasi, penyalah samping gastrointestinal
Setelah dilakukan
gunaan laksatif, Evaluasi jenis intake makanan
tindakan
penyalah gunaan Monitor kulit sekitar perianal
keperawatan selama .
terhadap
alkohol, radiasi,
diare pasien teratasi
adanya iritasi dan ulserasi
toksin, makanan per
dengan kriteria hasil:
Ajarkan pada keluarga penggunaan
NGT
Tidak ada diare obat anti diare
Fisiologis: proses
Feses tidak ada darah Instruksikan pada pasien dan
infeksi, inflamasi, keluarga
dan mukus
iritasi, malabsorbsi, untuk mencatat warna, volume,
Nyeri perut tidak ada
parasit frekuensi dan konsistensi feses
Pola BAB normal
DS: Ajarkan pada pasien tehnik
Elektrolit normal
Nyeri perut pengurangan stress jika perlu
Asam basa normal
Urgensi Kolaburasi jika tanda dan gejala
Hidrasi baik (membran diare
Kejang perut
menetap
mukosa lembab, tidak
DO:
Monitor hasil Lab (elektrolit dan
panas, vital sign
Lebih dari 3 x BAB
perhari leukosit)
normal, hematokrit dan
Bising usus hiperaktif Monitor turgor kulit, mukosa oral
urin output dalam batas
sebagai indikator dehidrasi
normaL
Konsultasi dengan ahli gizi untuk
 diet

yang tepat

Konstipasi berhubungan NOC: NIC :

dengan Bowl Elimination Manajemen konstipasi

o Fungsi:kelemahan otot Hidration Identifikasi faktor-faktor yang

abdominal, Aktivitas fisik Setelah dilakukan menyebabkan konstipasi

tidak
tindakan keperawatan Monitor tanda-tanda ruptur
mencukupi
selama . konstipasi bowel/peritonitis
o Perilaku defekasi tidak
teratur pasien teratasi dengan Jelaskan penyebab dan
rasionalisasi
o Perubahan lingkungan kriteria hasil:
tindakan pada pasien
o Toileting tidak adekuat: Pola BAB dalam
posisi Konsultasikan dengan dokter
batas normal tentang
defekasi, privasi
peningkatan dan penurunan bising
Feses lunak
o Psikologis: depresi,
stress usus
Cairan dan serat
emosi, gangguan mental Kolaburasi jika ada tanda dan
adekuat gejala
o Farmakologi: antasid,
Aktivitas adekuat konstipasi yang menetap
antikolinergis,
antikonvulsan, Hidrasi adekuat Jelaskan pada pasien manfaat diet

antidepresan, kalsium (cairan dan serat) terhadap eliminasi

karbonat,diuretik, besi, Jelaskan pada klien konsekuensi

overdosis laksatif, NSAID, menggunakan laxative dalam waktu

opiat, sedatif. yang lama

o Mekanis: Kolaburasi dengan ahli gizi diet

ketidakseimbangan tinggi

elektrolit, hemoroid, serat dan cairan

gangguan
neurologis, obesitas, Dorong peningkatan aktivitas yang
obstruksi
optimal
pasca bedah, abses rektum,
Sediakan privacy dan keamanan
tumor
selama BAB
o Fisiologis: perubahan
pola

makan dan jenis makanan,

penurunan motilitas

gastrointestnal, dehidrasi,

intake serat dan cairan

kurang, perilaku makan

yang

buruk

DS:

Nyeri perut

Ketegangan perut

Anoreksia

Perasaan tekanan pada

rektum

Nyeri kepala

Peningkatan tekanan

abdominal

Mual

Defekasi dengan nyeri

DO:

Feses dengan darah segar

 Perubahan pola BAB

Feses berwarna gelap

Penurunan frekuensi
BAB

Penurunan volume feses

Distensi abdomen

Feses keras

Bising usus
hipo/hiperaktif

Teraba massa abdomen

atau

rektal

Perkusi tumpul

Sering flatus

Muntah

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement

Psikologis : usia tua, Comfort Level Determinasi efek-efek medikasi

kecemasan, agen biokimia, Pain Level terhadap pola tidur

suhu tubuh, pola aktivitas, Jelaskan pentingnya tidur yang

Rest : Extent and
depresi, kelelahan, takut, adekuat
Pattern
kesendirian. Fasilitasi untuk mempertahankan
Sleep : Extent ang
Lingkungan : aktivitas sebelum tidur (membaca)
kelembaban, Pattern
Ciptakan lingkungan yang nyaman
kurangnya privacy/kontrol Setelah dilakukan
Kolaburasi pemberian obat tidur
tidur, pencahayaan, tindakan keperawatan
medikasi
(depresan,

stimulan),kebisingan.

Fisiologis : Demam, mual,

posisi,

urgensi urin. selama . gangguan

DS: pola tidur pasien teratasi

Bangun lebih awal/lebih dengan kriteria hasil:

lambat Jumlah jam tidur

Secara verbal dalam batas normal
menyatakan tidak fresh
Pola tidur,kualitas
sesudah tidur
dalam batas normal
DO :
Perasaan fresh
Penurunan kemempuan
sesudah
fungsi
tidur/istirahat
Penurunan proporsi tidur
Mampu
REM
mengidentifikasi halhal
Penurunan proporsi pada
yang
tahap 3 dan 4 tidur.
meningkatkan tidur
Peningkatan proporsi

pada tahap 1 tidur

Jumlah tidur kurang dari

normal sesuai usia

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :

dengan: Urinary elimination Urinary Retention Care

 Urinary Contiunence

Setelah dilakukan
tindakan
Monitor intake dan output
Tekanan uretra keperawatan selama .
Monitor penggunaan obat
tinggi,blockage, hambatan retensi urin
antikolinergik
reflek, spingter kuat pasien teratasi dengan
Monitor derajat distensi bladder
DS: kriteria hasil:
Instruksikan pada pasien dan
Disuria Kandung kemih kosong keluarga

Bladder terasa penuh secarapenuh untuk mencatat output urine

DO : Tidak ada residu urine Sediakan privacy untuk eliminasi

Distensi bladder Stimulasi reflek bladder dengan
>100-200 cc
Terdapat urine residu kompres dingin pada abdomen.
Intake cairan dalam
Inkontinensia tipe Kateterisaai jika perlu
rentang normal
luapan Monitor tanda dan gejala ISK
Bebas dari ISK (panas,
Urin output
Tidak ada spasme hematuria, perubahan bau dan
sedikit/tidak ada
bladder konsistensi urine)

Balance cairan

seimbang

Kerusakan integritas NOC: NIC :

jaringan Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention

berhubungan dengan: and mucous Wound care

Gangguan sirkulasi, iritasi membranes Anjurkan pasien untuk

menggunakan
kimia (ekskresi dan sekresi Wound healing :
pakaian yang longgar
tubuh, medikasi), defisit primary and secondary
Jaga kulit agar tetap bersih dan
cairan, kerusakan mobilitas intention kering

fisik, keterbatasan Setelah dilakukan Mobilisasi pasien (ubah posisi

tindakan pasien)
pengetahuan, faktor
mekanik keperawatan selama . setiap dua jam sekali

(tekanan, kerusakan integritas Monitor kulit akan adanya

gesekan),kurangnya kemerahan
jaringan
nutrisi, radiasi, faktor suhu Oleskan lotion atau minyak/baby
pasien teratasi dengan oil
(suhu yang ekstrim)
kriteria hasil: pada daerah yang tertekan
DO :
Perfusi jaringan normal Monitor aktivitas dan mobilisasi
Kerusakan jaringan pasien
Tidak ada tanda-tanda
(membran mukosa, Monitor status nutrisi pasien
infeksi
integumen, subkutan) Memandikan pasien dengan sabun
Ketebalan dan tekstur dan

jaringan normal air hangat

Kaji lingkungan dan peralatan

Menunjuk
yang
kan pemahaman dalam menyebabkan tekanan
proses perbaikan kulit dan Observasi luka : lokasi, dimensi,

mencegah terjadinya kedalaman luka, karakteristik,warna

cidera berulang cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjuk tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
kan terjadinya proses
Ajarkan pada keluarga tentang
penyembuhan luka luka dan

perawatan luka

Kolaborasi ahli gizi pemberian diet

TKTP,

vitamin
 Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka

dengan

steril

Berikan posisi yang mengurangi

tekanan

pada luka

Hindari kerutan pada tempat tidur

Gangguan body image NOC: NIC :

berhubungan dengan: Body image Body image enhancement

Biofisika (penyakit Self esteem Kaji secara verbal dan nonverbal

kronis),
Setelah dilakukan respon klien terhadap tubuhnya
kognitif/persepsi (nyeri
kronis), tindakan keperawatan Monitor frekuensi mengkritik
dirinya
kultural/spiritual, penyakit, selama . gangguan
krisis Jelaskan tentang pengobatan,
body image
situasional, trauma/injury, perawatan, kemajuan dan prognosis
pasien teratasi dengan
pengobatan (pembedahan, penyakit
kriteria hasil:
kemoterapi, radiasi) Dorong klien mengungkapkan
Body image positif
DS: perasaannya
Mampu
Depersonalisasi bagian Identifikasi arti pengurangan
melalui
mengidentifikasi
tubuh
pemakaian alat bantu
kekuatan personal
Perasaan negatif tentang
Fasilitasi kontak dengan individu
tubuh Mendiskripsikan lain

Secara verbal secara faktual dalam kelompok kecil

menyatakan perubahan perubahan fungsi

gaya hidup tubuh

DO :

Perubahan aktual

struktur dan fungsi tubuh Mempertahankan

Kehilangan bagian tubuh interaksi sosial

Bagian tubuh tidak

berfungsi

Manejemen regimen NOC: NIC :

terapeutik tidak efektif Complience Behavior Self Modification assistance

berhubungan dengan: Knowledge : Kaji pengetahuan pasien tentang

Konflik dalam treatment regimen penyakit, komplikasi dan

memutuskan pengobatan
Setelah dilakukan
terapi, konflik keluarga, Interview pasien dan keluarga
tindakan keperawatan untuk
keterbatasan pengetahuan,
selama . manejemen mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan,
defisit regimen terapeutik tidak berhubungan dengan regimen

support sosial efektif pasien teratasi pengobatan tehadap gaya hidup

DS: dengan kriteria hasil: Hargai alasan pasien

Pilihan tidak efektif Mengembangkan dan Hargai pengetahuhan pasien

terhadap tujuan mengikuti regimen Hargai lingkungan fisik dan sosial

pengobatan/program terapeutik pasien

pencegahan Sediakan informasi tentang

Mampu mencegah
penyakit,
Pernyataan keluarga dan
perilaku yang
komplikasi dan pengobatan yang
pasien tidak mendukung
berisiko
direkomendasikan
regimen
Menyadari dan Dukung motivasi pasien untuk
pengobatan/perawatan,
mencatat tandatanda melanjutkan pengobatan yang
 Pernyataan keluarga dan

pasien tidak mendukung/

tidak mengurangi faktor

risiko perkembangan perubahan

berkesinambungan
penyakit atau skuelle status kesehatan

DO :

Percepatan gejala-gejala

penyakit

Kelelahan berhubungan NOC: NIC :

dengan
Activity Tollerance Energy Management
psikologis: kecemasan,
Energy Monitor respon kardiorespirasi
gaya hidup yang terhadap
Conservation
membosankan, depresi, aktivitas (takikardi, disritmia,
Nutritional Status: dispneu,
stress
Energy diaphoresis, pucat, tekanan
Lingkungan:
Setelah dilakukan hemodinamik dan jumlah respirasi)
kelembaban, cahaya,
tindakan keperawatan Monitor dan catat pola dan jumlah
kebisingan, suhu tidur
selama . kelelahan
Situasi: Kejadian hidup pasien
pasien teratasi dengan
yang negatif, Monitor lokasi ketidaknyamanan
kriteria hasil: atau
Psikologis: Anemia,
nyeri selama bergerak dan aktivitas
Kemampuan aktivitas
status penyakit,
Monitor intake nutrisi
adekuat
malnutrisi, kondisi fisik
Monitor pemberian dan efek
yang buruk, gangguan Mempertahankan samping

tidur. nutrisi adekuat obat depresi

Keseimbangan Instruksikan pada pasien untuk

 mencatat
DS:
tanda-tanda dan gejala kelelahan
Gangguan konsentrasi
Ajarkan tehnik dan manajemen
aktivitas
Tidak tertarik pada
untuk mencegah kelelahan
lingkungan
aktivitas dan istirahat Jelaskan pada pasien hubungan
Meningkatnya komplain
Menggunakan tehnik kelelahan dengan proses penyakit
fisik
energi konservasi Kolaborasi dengan ahli gizi
Kelelahan
tentang cara
Mempertahankan
Secara verbal
meningkatkan intake makanan tinggi
menyatakan kurang energi
interaksi sosial
energi
DO:
Mengidentifikasi faktor-
faktor fisik dan Dorong pasien dan keluarga
Penurunan kemampuan
mengekspresikan perasaannya
Ketidakmampuan psikologis yang
Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan
mempertahankan rutinitas menyebabkan
kelelahan kelelahan
Ketidakmampuan
Mempertahankan Anjurkan pasien melakukan yang
mendapatkan energi
sesudah
kemampuan untuk meningkatkan relaksasi (membaca,
tidur
konsentrasi mendengarkan musik)
Kurang energi
Tingkatkan pembatasan bedrest
dan
Ketidakmampuan untuk
aktivitas
mempertahankan aktivitas
Batasi stimulasi lingkungan untuk
fisik
memfasilitasi relaksasi