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0021-7557/04/80-05-Supl/S131

Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISO

Recomendaes para alimentao complementar


da criana em aleitamento materno
Recommendations for the complementary feeding of the breastfed child

Cristina M. G. Monte1, Elsa R. J. Giugliani2

Resumo Abstract
Objetivo: Apresentar uma reviso sobre as evidncias que emba- Objective: To present a review on the evidences that support the
sam as recomendaes atuais da alimentao complementar de crian- current recommendations for breastfed children feeding.
as em aleitamento materno. Sources of data: An extensive bibliographic review of the topic
Fontes de dados: Foi realizada extensa reviso bibliogrfica sobre was carried out. Articles selected in the MEDLINE and Lilacs databases,
o tpico, tendo sido consultados artigos selecionados a partir de publications from national and international organizations, theses and
pesquisa das bases de dados MEDLINE e Lilacs, publicaes de organis- dissertations were reviewed. Some key articles were also selected from
mos nacionais e internacionais, dissertaes e teses. Alguns artigos- the citations referred in other papers.
chave foram selecionados a partir de citaes em outros artigos. Summary of the findings: New knowledge acquired about child
Sntese dos dados: Novos conhecimentos sobre alimentao feeding over the last 20 years have led to a significant change in the
infantil adquiridos nos ltimos 20 anos resultaram em mudanas current feeding recommendations for breastfed children in relation to
significativas nas atuais recomendaes alimentares de crianas ama- the prior recommendations. The current recommended nutritional
mentadas em relao s recomendaes anteriores. As atuais necessi- needs are lower than the old recommendations, complementary food is
dades nutricionais recomendadas so menores que as anteriores, os introduced in a more precise age, around 6 months, and new methods
alimentos complementares so introduzidos em uma idade mais preci- are recommended for promoting the childs healthy eating. The new
sa, em torno dos 6 meses, e so recomendados novos mtodos de recommendations emphasize the health feeding practices which comprise
promoo da alimentao saudvel da criana. As novas recomenda- both the adequate food quantity and quality, including care with food
es enfatizam as prticas alimentares saudveis, as quais englobam handling and preparation, feeding and storage practices, and the
tanto a quantidade quanto a qualidade adequadas dos alimentos, respect and adequacy to the cultural characteristics of each people.
inclusive o cuidado com o manuseio, preparo, administrao e armaze- Conclusions: The adequate complementary feeding of the breastfed
namento dos alimentos e o respeito e adequao s caractersticas child is critical for the optimal child growth and development. Therefore,
culturais de cada povo. it is an essential factor for both the populations food security and the
Concluses: A alimentao complementar adequada da criana development of nations. The health professionals are ought to effectively
em aleitamento materno crtica para o timo crescimento e desenvol- pass on to mothers/care takers the new recommendations for promoting
vimento da criana. Portanto, um fator essencial para a segurana the healthy complementary feeding of the breastfed child. It is up to the
alimentar e para o desenvolvimento das populaes e seus pases. Cabe governments to provide the adequate conditions for supporting such a
aos profissionais de sade repassar efetivamente s mes/cuidadores promotion.
as novas recomendaes para a promoo da alimentao complemen-
tar saudvel da criana amamentada. Cabe aos governos propiciar as
condies adequadas para essa promoo.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S131-S141: Alimentao com- J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S131-S141: Complementary
plementar, aleitamento materno, nutrio infantil, dieta, desmame. feeding, breastfeeding, child nutrition, diet, weaning.

A alimentao da criana desde o nascimento e nos um importante componente da alimentao infantil


primeiros anos de vida tem repercusses ao longo de toda tima. O leite materno, isoladamente, capaz de nutrir
a vida do indivduo. Sabe-se que o aleitamento materno adequadamente as crianas nos primeiros 6 meses de
vida; porm, a partir desse perodo, deve ser complemen-
tado. A adequao nutricional dos alimentos complemen-
1. Doutora em Nutrio Humana, London School of Hygiene and Tropical
tares fundamental na preveno de morbimortalidade
Medicine, Universidade de Londres. Pesquisadora em Nutrio Materno-
Infantil, Unidade de Pesquisas Clnicas, Faculdade de Medicina, na infncia, incluindo desnutrio e sobrepeso 1 . O dficit
Universidade Federal do Cear (UFC), Fortaleza, CE. de crescimento linear adquirido cedo na infncia difcil
2. Doutora em Medicina, Universidade de So Paulo de Ribeiro Preto.
Professora de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de ser revertido aps os 2 anos 2 . Nesse contexto, atingir
do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. Presidente do a alimentao tima para a maioria das crianas peque-
Departamento Cientfico de Aleitamento Materno da Sociedade Brasilei- nas deve ser um componente essencial da estratgia
ra de Pediatria.
global para assegurar a segurana alimentar de uma
Como citar este artigo: Monte CMG, Giugliani ERJ. Recomendaes
populao. Embora seja atribuio dos profissionais de
para alimentao complementar da criana em aleitamento materno. J
Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S131-S141. sade a sua promoo e das mes a sua execuo, o

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sucesso final da ao depende tambm da definio de substituio recomendao anterior, que era de 4 a 6
polticas governamentais adequadas 3 e da participao e meses, e integrou essa mudana na sua recomendao
apoio de toda a sociedade civil4. para a sade pblica global 11 . A deciso seguiu-se
Nos ltimos anos, tm ocorrido avanos importantes na publicao de um relatrio abordando as evidncias sobre
promoo da amamentao, mas, infelizmente, a promoo a durao tima do aleitamento materno exclusivo 12-14 .
da alimentao complementar tem tido menos progres- No entanto, s em 200213 se atingiu, afinal, o consenso
sos5,6. Novos conhecimentos sobre alimentao infantil mundial de que no h nenhum benefcio que possa
adquiridos nos ltimos 20 anos tornaram ultrapassados ultrapassar os riscos e as desvantagens da introduo
muitos conceitos e recomendaes que fizeram parte da precoce de alimentos complementares, antes dos 180
prtica peditrica por muito tempo. No entanto, uma parce- dias de vida6 . No mbito populacional, constatou-se que
la da populao, incluindo profissionais de sade, desco- crianas amamentadas exclusivamente at os 6 meses
nhece os avanos cientficos nessa rea5,6. Este artigo faz adoecem menos de diarria e no apresentam dficits de
uma reviso das evidncias que embasam as recomenda- crescimento, tanto em pases desenvolvidos quanto em
es atuais da alimentao complementar da criana ama- pases em desenvolvimento 5. Amamentao exclusiva
mentada, contribuindo, assim, para a promoo da alimen- at os 6 meses j era a recomendao governamental
tao saudvel dessas crianas no Brasil. brasileira desde o incio dos anos 8015 .
apenas a partir dos 6 meses de idade que as necessi-
dades nutricionais do lactente no podem ser supridas
Definies
apenas pelo leite humano5. Tambm a partir dessa idade
Alimentao complementar definida como a alimenta- que a maioria das crianas atinge um estgio de desenvol-
o no perodo em que outros alimentos ou lquidos so vimento geral e neurolgico (mastigao, deglutio, di-
oferecidos criana, em adio ao leite materno. Alimento gesto e excreo) que a habilita a receber outros alimentos
complementar qualquer alimento dado durante o perodo que no o leite materno5,16,17.
de alimentao complementar e que no seja leite mater-
no5. Os alimentos complementares podem ser preparados
Desvantagens da alimentao complementar precoce
especialmente para a criana ou podem ser os alimentos
ou tardia
consumidos pelos demais membros da famlia, modificados
para atender s habilidades e necessidades da criana. No Vrios estudos realizados tanto em pases em desenvol-
primeiro caso, so chamados alimentos transicionais, e no vimento, incluindo o Brasil, como em pases industrializa-
segundo, no h uma denominao especfica5. Os termos dos, demonstram que a introduo precoce de alimentos
referentes alimentao infantil utilizados neste artigo so complementares aumenta a morbimortalidade infantil como
os atualmente recomendados pela Organizao Mundial da conseqncia de uma menor ingesto dos fatores de prote-
Sade (OMS) e adotados internacionalmente5,6, inclusive o existentes no leite materno, alm de os alimentos
no Brasil7. Os termos alimentos de desmame e alimen- complementares serem uma importante fonte de contami-
tao suplementar, amplamente utilizados h longo tem- nao das crianas18.
po, no so recomendados como sinnimos de alimentao Sob o ponto de vista nutricional, a introduo precoce
complementar, pois sua utilizao errnea8 e pode dar a dos alimentos complementares pode ser desvantajosa,
impresso de que os alimentos so introduzidos para pois estes, alm de substiturem parte do leite materno,
substituir o leite materno, provocando o desmame em vez mesmo quando a freqncia da amamentao manti-
de complementar a amamentao7,9. O uso do termo da 19 , muitas vezes so nutricionalmente inferiores ao
desmame desaconselhvel, pois em vrios pases 3, leite materno 5 por exemplo, no caso de alimentos muito
inclusive no Brasil, ele pode ser entendido como a parada diludos. Uma menor durao da amamentao exclusiva
total da amamentao6,7, podendo gerar confuso na pro- no protege o crescimento da criana to bem quanto a
moo do aleitamento materno. O termo desmame ante- amamentao exclusiva por 6 meses 5,20 e no melhora o
riormente era utilizado para indicar o perodo de transio crescimento da criana21,22. Aps os 6 meses, a substi-
entre a amamentao exclusiva e a interrupo do aleita- tuio de leite materno pelos alimentos complementares
mento materno. Atualmente, utiliza-se o termo desmame menos importante5,6 .
total para indicar a parada total da amamentao 5. Alm disso, a introduo precoce dos alimentos comple-
mentares diminui a durao do aleitamento materno23,
interfere na absoro de nutrientes importantes existentes
Introduo dos alimentos complementares em no leite materno, como o ferro24 e o zinco25, e reduz a
tempo oportuno eficcia da lactao na preveno de novas gravidezes26.
Durao tima do aleitamento materno exclusivo Mais recentemente, tem-se associado a introduo
As dvidas e controvrsias sobre a durao apropriada precoce da alimentao complementar com o desenvolvi-
da amamentao exclusiva, surgidas no final dos anos 70 mento de doenas atpicas. O aleitamento materno exclu-
e expressas no chamado dilema de desmame 10 , persis- sivo reduz o risco de asma, e esse efeito protetor parece
tiram at o ano de 2001, quando, aps a 54 Assemblia persistir pelo menos durante a primeira dcada de vida,
Mundial de Sade, a OMS recomendou a introduo de sendo particularmente evidente em crianas com histria
alimentos complementares em torno dos 6 meses em familiar de doenas atpicas27. A amamentao exclusiva
Alimentao da criana amamentada Monte CMG e Giugliani ERJ Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(Supl), 2004 S133

tambm parece proteger contra o aparecimento do diabetes preparar a partir dos alimentos da famlia e com custo
melito tipo I. Foi descrito que a exposio precoce ao leite aceitvel para a maioria das famlias35 .
de vaca (antes dos 4 meses) pode ser um importante
determinante dessa doena e pode aumentar seu risco de
Contedo em energia
aparecimento em 50%. Estima-se que 30% dos casos de
diabetes melito tipo I poderiam ser evitados se 90% das As estimativas de requerimentos totais de energia e
crianas at 3 meses no recebessem leite de vaca28. de quantidade de energia a ser fornecida pelos alimentos
complementares tm sido feitas em bases tericas e
Em alguns pases, recomenda-se postergar at o segun-
sofrem limitaes devido s peculiaridades metodolgi-
do ano de vida da criana a introduo de alguns alimentos
cas dos estudos que envolvem crianas menores de 2
especficos considerados altamente alrgenos. Encabean-
anos. Em decorrncia disso, essas estimativas tm sido
do a lista est o leite de vaca (responsvel por 20% das
sucessivamente revisadas. Alguns expertos indicaram
alergias alimentares), que no recomendado antes dos 9-
que as estimativas de energia contidas nas recomenda-
12 meses. Na presena de histria familiar importante de
es da OMS de 1998 6 estavam superestimadas 6,36-39 .
alergia alimentar, preconiza-se evitar no primeiro ano de
Ento, para a obteno das estimativas contidas nas
vida alimentos como ovo, amendoim, nozes e peixe. J no
recomendaes atuais da OMS 3,6, alm da reviso das
caso do mel, a recomendao de evitar o seu uso em
recomendaes anteriores 5 , foram revisadas as novas
menores de 12 meses visa preveno de botulismo29.
evidncias surgidas desde 199836 .
Quando a criana no cresce satisfatoriamente com a
As atuais estimativas de requerimento total de ener-
amamentao exclusiva nos primeiros 6 meses, antes de se
gia para as crianas menores de 2 anos so baseadas em
recomendar a introduo de alimentos complementares
dados de estudo longitudinal de crianas americanas e
necessrio realizar uma avaliao criteriosa para ver se a
so diferenciadas por idade da criana, prticas alimen-
criana no est ingerindo pouco leite materno por m
tares (amamentadas e no-amamentadas) e sexo. Na
tcnica de amamentao, levando a um esvaziamento
anlise, foram consideradas a quantidade total de gasto
inadequado das mamas e conseqente diminuio da
de energia e a massa e composio corporais. Os dados
produo do leite. Nesses casos, a conduta de escolha
foram combinados por sexo e, para facilitar comparaes,
orientar e apoiar a me para que o beb aumente a ingesto
foram apresentados nas mesmas faixas etrias que as
do leite materno e no introduzir a alimentao complemen-
utilizadas em recomendaes anteriores 36 .
tar desnecessariamente30. importante lembrar que as
atuais curvas de crescimento so predominantemente ba- O atual requerimento total de energia estimado para
seadas em crianas alimentadas com leites industrializa- crianas amamentadas saudveis de aproximadamente
dos31 e que o crescimento de crianas amamentadas 615 kcal/dia dos 6 aos 8 meses de idade, 686 kcal/dia dos
saudveis, entre os 3 e 9 meses de idade aproximadamente, 9 aos 11 meses e 894 kcal/dia dos 12 aos 23 meses 3,36 .
freqentemente inferior ao de crianas no-amamenta- Em relao recomendao anterior, esses valores so
das32, sem que isso, no entanto, implique qualquer desvan- cerca de 5 a 18% menores quando expressos por dia e
tagem funcional33. A OMS recentemente coordenou um cerca de 5 a 13% inferiores quando expressos em relao
estudo multicntrico em pases selecionados, inclusive no ao peso corporal 36 . No houve mudana nas estimativas
Brasil, de acompanhamento do crescimento de crianas em de energia transferida do leite materno 3,5,6,36 . Diferente-
aleitamento materno exclusivo por no mnimo 4 meses e em mente da recomendao anterior5 , foram excludas as
aleitamento materno complementado at pelo menos os 12 crianas desnutridas (cujos requerimentos so mais ele-
meses. Com os resultados desse estudo, ser criada uma vados) e considerados apenas os requerimentos de crian-
nova curva de crescimento para crianas, que ser reco- as amamentadas, obtendo-se, assim, estimativas de
mendada pela OMS em substituio ao atual padro de energia possivelmente mais apropriadas para crianas
referncia do NCHS34. saudveis e amamentadas. Futuramente, pode ser valio-
so incluir crianas no-americanas para as estimativas de
Introduzir os alimentos complementares tardiamente
requerimentos de energia, a fim de atender possveis
tambm desfavorvel, porque o crescimento da criana
diferenas geogrficas 36 .
pra ou se lentifica, e o risco de desnutrio e de deficincia
de micronutrientes aumenta5,6. Atualmente, as estimativas de energia a ser fornecida
pelos alimentos complementares so em torno de 25 a
32% menores que as anteriores 36 . Estima-se que, para
Caractersticas da alimentao complementar crianas menores de 2 anos em pases em desenvolvi-
adequada mento, com uma ingesto mdia de leite materno para
Uma alimentao complementar adequada compre- cada idade, os alimentos complementares devam suprir
ende alimentos ricos em energia e micronutrientes (par- aproximadamente 200 kcal por dia dos 6 aos 8 meses de
ticularmente ferro, zinco, clcio, vitamina A, vitamina C idade, 300 kcal dos 9 aos 11 meses e 550 kcal dos 12 aos
e folatos), sem contaminao (isentos de germes patog- 23 meses. Essas estimativas so diferentes para pases
nicos, toxinas ou produtos qumicos prejudiciais), sem industrializados devido a diferenas na ingesto mdia e
muito sal ou condimentos, de fcil consumo e boa aceita- na concentrao de gordura do leite materno, sendo de
o pela criana, em quantidade apropriada, fceis de 130, 310 e 580 kcal por dia, respectivamente 6.
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A criana pequena possui um mecanismo de auto- adicionada dieta afeta a densidade geral de nutrientes5 e,
regulao de ingesto diria de energia muito eficiente. se excessiva, pode exacerbar a m nutrio de micronutri-
Assim, tende a comer quantidades menores de alimentos entes em populaes vulnerveis6. Evidncias limitadas
mais energticos40, embora crianas com dietas com alta sugerem que a ingesto de gordura excessiva favorece a
densidade energtica (nmero de calorias por unidade de obesidade na infncia e futura doena cardiovascular 45.
volume ou peso do alimento) tendam a ter uma ingesto
diria de energia maior41. O pequeno volume do estmago Contedo em minerais
da criana pequena (30-40 ml/kg de peso) pode impedi-la
Para atender s necessidades nutricionais de minerais
de alcanar suas necessidades energticas se a dieta for de
da criana, preciso oferecer uma variedade de alimentos
baixa densidade energtica. Por outro lado, se a criana
complementares com alta densidade desses nutrientes, j
recebe grande quantidade de energia dos alimentos com-
que a quantidade consumida desses alimentos dos 6 aos 24
plementares, ela poder reduzir a ingesto de leite mater-
meses relativamente pequena5. Dos 9 aos 11 meses de
no, o que no aconselhvel, principalmente nas crianas
idade, a proporo de minerais a ser fornecida pelos
menores.
alimentos complementares alta, de 97% para ferro, 86%
Portanto, a densidade energtica dos alimentos com- para zinco, 81% para fsforo, 76% para magnsio, 73%
plementares recomendada varia de acordo com a idade da para sdio e 72% para clcio 36.
criana, com o quanto ela ingere de leite materno, com a
concentrao de gordura no leite materno e com a
Ferro
freqncia com que a criana recebe os alimentos com-
plementares. Para uma criana com ingesto mdia de A densidade de ferro recomendada nos alimentos
leite materno e que consome pelo menos trs refeies complementares de 4 mg/100 kcal dos 6 aos 8 meses,
dirias com alimentos complementares, a densidade ener- de 2,4 mg/100 kcal dos 9 aos 11 meses e de 0,8 mg/100
gtica recomendada da dieta varia de 0,6 kcal/g aos 6-8 kcal dos 12 aos 24 meses. Em pases em desenvolvimen-
meses de idade a 1 kcal/g aos 12-23 meses. Quando a to, devido s baixas densidade e biodisponibilidade do
ingesto de leite materno menor ou a criana apresenta ferro nas dietas (apenas cerca de 11 a 18% de absoro),
retardo no crescimento, a densidade energtica deve ser as necessidades com freqncia no so totalmente
maior, variando de 0,8 a 1,2 kcal/g5 . supridas 5,46,47. Lactentes de 6 a 12 meses no conse-
guem consumir quantidade suficiente de alimentos ricos
As crianas brasileiras menores de 2 anos em geral
em ferro para atender s suas necessidades5,48 , alm do
ingerem quantidades adequadas de calorias, embora a
fato de que o custo desses alimentos pode ser proibitivo
densidade energtica das refeies possa ser baixa, o que
para famlias de baixa renda 5,49,50. A disponibilidade de
pode ser reflexo no apenas do tipo de alimento consumido,
alimentos fortificados com ferro maior em pases indus-
mas tambm da sua consistncia. Alimentos de consistn-
trializados do que em pases em desenvolvimento 5,50 .
cia mole, diludos, que contm baixa densidade de ener-
Essa uma das razes porque, no Brasil, a anemia por
gia, so muito utilizados por crianas pequenas no Brasil42.
deficincia de ferro muito freqente em menores de 2
anos7 .
Contedo em protenas Os alimentos de origem animal apresentam uma
A densidade protica (gramas de protenas por 100 melhor biodisponibilidade de ferro (at 22% de absoro)
kcal de alimento) recomendada para os alimentos com- do que os de origem vegetal (1 a 6%). As carnes
plementares de 0,7 g/100 kcal, dos 5 aos 24 meses 7. Na (principalmente as vermelhas) e alguns rgos (sobretu-
maioria dos pases, as necessidades proticas das crian- do o fgado) levam vantagem sobre o leite e seus deriva-
as pequenas so preenchidas quando h um aporto dos quanto densidade e biodisponibilidade do ferro.
energtico adequado, exceto se h consumo predominan- Alguns alimentos contm quantidades razoveis de ferro,
te de alimentos pobres em protenas (exemplos: batata porm com baixa biodisponibilidade. o caso da gema de
doce e mandioca) 5 . ovo, do feijo, da lentilha, da soja e dos vegetais verde-
importante para a criana receber protenas de alto escuros (acelga, couve, brcolis, mostarda, almeiro). A
valor biolgico e de melhor digestibilidade, presentes no absoro de ferro dos alimentos de origem vegetal pode
leite humano e nos produtos de origem animal. Alterna- ser incrementada se forem consumidos na mesma refei-
tivamente, protena de alta qualidade pode ser fornecida o alguns alimentos como carnes, peixes, frutose e cido
por meio de misturas adequadas de vegetais (ex.: arroz ascrbico (laranja, goiaba, limo, manga, mamo, me-
com feijo) 43 . lo, banana, maracuj, pssego, tomate, pimento, fo-
lhas verdes, repolho, brcolis, couve-flor). Neste caso,
deve-se dar preferncia aos alimentos crus e frescos, j
Contedo em gordura que parte da vitamina C destruda no cozimento 5. Por
Recomenda-se que os lipdeos dos alimentos comple- outro lado, ovos, leite, ch, mate ou caf dificultam a
mentares forneam cerca de 30 a 45% da energia total36,44, absoro de ferro, por formarem precipitados insolveis
o que considerado suficiente para assegurar a ingesto com o mesmo. O efeito inibitrio dos cereais integrais
adequada de cidos graxos essenciais, boa densidade de (arroz, milho, trigo) se deve presena de fitatos, e no
energia e absoro de vitaminas lipossolveis6. Gordura de fibras, que, por si s, no possuem efeito inibidor. J
Alimentao da criana amamentada Monte CMG e Giugliani ERJ Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(Supl), 2004 S135

o leite inibe a absoro do ferro heme e no-heme pelo A escolha dos alimentos complementares
seu contedo de clcio e, provavelmente, pela presena A criana pode ser alimentada com os alimentos dispo-
de fosfoprotenas. O alto consumo de leite de vaca um nveis para a famlia, assegurando-se a consistncia e a
dos fatores que contribuem para a alta prevalncia de densidade energtica adequadas. Preparaes que no
anemia na infncia. Em uma coorte de crianas europi- atinjam a densidade mnima recomendada de energia, tais
as, aos 12 meses de idade a concentrao de hemoglobina como sopas, mingaus e leites muito diludos devem ser
foi reduzida em 0,2 g/dl para cada ms adicional de evitadas5.
consumo de leite de vaca no-fortificado 51 . Em So Paulo,
Do oitavo ms em diante, os alimentos devem ser
foi encontrado um risco de anemia 2,2 vezes maior nas
variados, com misturas balanceadas dos mesmos, contendo
crianas de 6 a 59 meses com maior consumo relativo de
cereais, tubrculos, alimento de origem animal, de origem
leite quando comparadas com as de menor consumo 52 .
vegetal e gordura35. Somente uma dieta variada assegura
o suprimento de micronutrientes, favorece a formao de
Contedo em vitaminas
bons hbitos alimentares e previne o aparecimento de
anorexia decorrente da monotonia alimentar5. As crianas
Vitamina A
(e depois, como adultos) tendem a preferir os alimentos da
Se a me tem uma dieta com aporte adequado de maneira como eles foram apresentados inicialmente. Por
vitamina A, a oferta de alimentos complementares ricos isso, recomendvel que se oferea inicialmente criana
nessa vitamina facilmente supre as necessidades do beb alimentos com baixos teores de acar e de sal35.
amamentado. Por outro lado, se a me vive em rea
importante assegurar a oferta, se possvel diria, de
endmica de deficincia de vitamina A, recomenda-se a
alimentos de origem animal ricos em ferro e de frutas e
suplementao especfica da nutriz53,54 e o consumo,
vegetais, particularmente os ricos em vitamina A5,37,56.
pela criana, de alimentos complementares ricos dessa
Dietas vegetarianas no fortificadas ou no suplementadas
vitamina 55 , preferencialmente ofertados pouco antes ou
no so recomendadas para crianas menores de 2 anos
depois do leite materno, para aumentar a absoro de
porque no suprem as necessidades de alguns nutrientes,
caroteno e retinol da dieta5 . Os principais alimentos fonte
como ferro, zinco e clcio5,6,36,48.
de vitamina A so fgado, gema de ovo, produtos lcteos,
folhas verde-escuras e vegetais e frutas de cor laranja desaconselhvel oferecer leite de vaca no modifi-
(cenoura, abbora, pimento vermelho ou amarelo, man- cado, principalmente quando cru e puro, a menores de 1
ga, maracuj, mamo). ano porque o seu uso est associado a perda sangnea
fecal e deficincia de ferro 61-64 . Deve-se evitar tambm
dar bebidas aucaradas (refrigerantes e outras), pois elas
Vitamina D diminuem o apetite da criana para alimentos mais nutri-
pequena a contribuio do leite materno e dos tivos e podem causar fezes amolecidas 6 . Ch e caf
alimentos complementares para o suprimento das neces- tambm so desaconselhveis porque podem interferir
sidades de vitamina D, o qual primordialmente depende na absoro de ferro 5,6 .
da exposio direta da pele luz solar. A ingesto A Academia Americana de Pediatria recomenda, no
diettica se torna importante apenas em caso de produ- mximo, 240 ml/dia de suco de frutas, pare evitar compe-
o endgena inadequada ou depleo de reservas corpo- tio com alimentos nutricionalmente mais ricos6. H rela-
rais. Em bebs amamentados exclusivamente ao seio e tos de associao entre consumo excessivo de suco de
no expostos luz solar, os estoques de vitamina D frutas e falhas de crescimento64, baixa estatura e obesida-
existentes ao nascimento provavelmente seriam depleta- de65, mas mais estudos so necessrios para a confirmao
dos em 8 semanas56 . Porm, umas poucas horas de desses achados66.
exposio luz solar no vero 0,5 a 2 horas por semana
Para orientar as mes/cuidadores na escolha dos
(17 minutos por dia) com exposio apenas da face e
alimentos complementares, o profissional de sade deve
mos do beb e 30 minutos por semana (4 minutos por
conhecer o contedo nutricional dos alimentos locais e
dia) se o beb estiver usando apenas fraldas 57 produz
sua utilizao para a alimentao infantil5,7,35. Quando
vitamina D suficiente para evitar deficincia por vrios
necessrio, deve consultar tabelas locais de composio
meses58,59. Crianas com pigmentao escura da pele
de alimentos 6 .
podem requerer trs a seis vezes a exposio de bebs de
pigmentao clara para produzir a mesma quantidade de
vitamina D58-60 .
Como oferecer os alimentos complementares
Recomenda-se introduzir os novos alimentos gradual-
Outras vitaminas mente, um de cada vez, a cada 3 a 7 dias. muito comum
O suprimento de vitaminas como riboflavina, niacina, a criana rejeitar novos alimentos, no devendo este fato
tiamina, folato e vitamina C pode ser baixo em algumas ser interpretado como uma averso permanente da criana
populaes, assim como o de vitamina E, mas so neces- ao alimento. Em mdia, a criana precisa ser exposta a um
srias mais evidncias para a formulao de recomenda- novo alimento de oito a 10 vezes para que o aceite bem67,68.
es especficas 3. Crianas amamentadas podem aceitar mais facilmente
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novos alimentos que as no-amamentadas, pois, por inter- tos, pode-se experimentar diferentes combinaes, sa-
mdio do leite materno, a criana exposta precocemente bores, texturas e mtodos de encorajamento no-coerci-
a diversos sabores e aromas, que variam de acordo com a tivos e que no distraiam a criana da refeio 6. H
dieta da me. Assim, a criana introduzida desde o evidncias de que o estilo mais ativo de alimentar a
nascimento (e provavelmente intra-tero) aos hbitos ali- criana melhora a ingesto de alimentos e o seu estado
mentares da famlia69. A consistncia inadequada dos nutricional81 , bem como seu crescimento82,83 .
alimentos compromete a ingesto adequada de nutrientes
pela criana6. Por isso, no incio da alimentao comple-
mentar, recomenda-se que os alimentos sejam preparados Quantidade e freqncia
especialmente para ela. Eles devem ser inicialmente semi- A pequena quantidade de alimentos complementares
slidos e macios (sob a forma de pur), devendo ser inicialmente oferecida deve ser gradativamente aumentada
amassados e nunca peneirados ou liquidificados. Sopas e com a idade da criana. A quantidade e a freqncia dos
comidas ralas/moles no fornecem calorias suficientes para alimentos oferecidos devem basear-se na aceitao da
suprir as necessidades energticas das crianas pequenas criana, que varia segundo a necessidade individual, a
e devem ser desaconselhadas. A consistncia da dieta deve quantidade de leite materno ingerido e a densidade dos
ser aumentada gradativamente, respeitando-se as habili- alimentos complementares6,36. Deve-se encorajar a crian-
dades da criana5. A partir dos 8 meses, a criana pode a a comer at ela ficar saciada6.
receber os alimentos consumidos pela famlia, desde que
As recomendaes atuais sobre a freqncia de refei-
amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaos
es com alimentos complementares para a criana ama-
pequenos. Aos 10 meses, a criana j deve estar recebendo
mentada so provenientes de estimativas tericas basea-
alimentos granulosos, caso contrrio corre um risco maior
das na energia fornecida por esses alimentos, assumindo-
de apresentar dificuldades alimentares aos 15 meses70. Aos
se uma capacidade gstrica de 30 g/kg de peso corporal e
12 meses, a maioria das crianas pode receber o mesmo
uma densidade de energia nos alimentos complementares
tipo de alimento consumido pela famlia, desde que com
de, no mnimo, 0,8 kcal/g6,36. As freqncias mnimas de
densidade energtica e consistncia adequadas36. A partir
refeies por idade foram calculadas de forma a cobrir com
de ento, deve-se restringir o uso de alimentos semi-slidos
segurana as necessidades de quase todas as crianas 36.
e deve-se evitar alimentos de formato aguado e/ou consis-
Assim, a OMS atualmente recomenda, para as crianas
tncia dura (ex: cenouras cruas, nozes, uvas), pelo risco de
amamentadas, duas a trs refeies com alimentos comple-
engasgar a criana35.
mentares por dia dos 6 aos 8 meses de idade e trs a quatro
Os alimentos complementares devem ser oferecidos vezes por dia dos 9 aos 24 meses, com lanchinhos nutritivos
criana utilizando-se colher e copo6,7, que so bem adicionais (pedacinhos de fruta ou po, cuscuz, bolo casei-
aceitos por crianas pequenas. Mamadeiras devem ser ro, macaxeira) uma a duas vezes ao dia a partir dos 12
evitadas porque, alm de ser uma fonte de contaminao meses6. Se a densidade de energia ou a quantidade de
para a criana, prejudicam a dinmica oral 71 e podem, alimentos complementares por refeio for baixa, ou se a
principalmente durante o estabelecimento da lactao, criana estiver totalmente desmamada, pode ser necess-
confundir o beb (confuso de bicos)72 , expondo-o a um ria uma maior freqncia de refeies 3,6,36.
risco maior de desmame precoce 73,74. importante lem-
importante frisar que as refeies com alimentos
brar que o beb, ao longo do seu desenvolvimento, no
complementares no substituem (e sim complementam) as
precisa usar mamadeira 35 .
mamadas. A freqncia das mamadas ao seio pode ser
Os alimentos complementares podem ser oferecidos mantida. Com a introduo da alimentao complementar,
tanto antes como aps a mamada no seio5,75. a criana naturalmente passar a ingerir menos leite mater-
Em algumas populaes, a criana encorajada a no. Por isso, deve-se evitar um nmero excessivo de
comer apenas quando est doente ou recusa o alimen- refeies com alimentos complementares em crianas ama-
to76-78 . Em outras, como no Brasil, as mes ou cuidadores mentadas, para no diminuir demasiadamente o volume de
usam prticas de encorajamento s vezes inadequadas7 . leite materno ingerido pela criana84 . Os lanchinhos nutri-
Atualmente, a OMS recomenda s mes/cuidadores de tivos economizam tempo da me e contribuem menos para
crianas menores de 2 anos a prtica de alimentao o deslocamento do leite materno6.
responsiva, que usa os princpios de cuidados psicossoci-
ais ao se alimentar a criana79,80 . A prtica inclui o
respeito ao mecanismo fisiolgico de auto-regulao do Higiene dos alimentos complementares
apetite da criana, ajudando-a a se alimentar at estar Alimentos complementares contaminados so a prin-
saciada, e requer sensibilidade da me/cuidador s indi- cipal rota de transmisso de diarria em crianas peque-
caes de fome e de saciedade da criana. Recomenda-se nas 85 , razo pela qual a incidncia aumentada da doena
alimentar a criana lenta e pacientemente at que ela se no segundo semestre de vida coincide com o aumento da
sacie, jamais forando-a a comer. As refeies devem ser ingesto desses alimentos 86 . Prticas maternas adequa-
prazerosas, com troca amorosa entre a criana quem a das de manejo, preparo, administrao e estocagem dos
est alimentando, por meio de contato visual, toques, alimentos complementares podem reduzir a contamina-
sorrisos e conversa. Se a criana recusar muitos alimen- o dos mesmos87 .
Alimentao da criana amamentada Monte CMG e Giugliani ERJ Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(Supl), 2004 S137

Prticas seguras de higiene dos alimentos complemen- ferro, graas s suas reservas desse micronutriente. A
tares incluem o seguinte: lavar as mos de quem for partir dos 6 meses, no entanto, as reservas hepticas se
preparar e oferecer o alimento criana, e tambm da esgotam, e as necessidades de ferro precisam ser supri-
criana, com gua e sabo aps defecao e antes das das atravs dos alimentos complementares. importante
refeies; manter limpos os utenslios e as superfcies para salientar que as crianas pr-termo e com baixo peso de
a preparao e administrao dos alimentos; usar apenas nascimento nascem com menos reservas de ferro e, por
alimentos que no estejam danificados e guard-los em isso, devem receber suplementao com ferro antes dos
local seguro; preparar o alimento em quantidade suficiente 6 meses 90 .
para apenas uma refeio e servi-lo imediatamente aps o
A OMS, juntamente com o UNICEF, recomenda suple-
preparo; alimentar a criana com o auxlio de copo ou
mentao com sulfato ferroso na dose de 12,5 mg de ferro
xcara, colher e prato, evitando mamadeiras; no dar
por dia para crianas de 6 a 24 meses que no tm acesso
criana restos da refeio anterior; e, se usar geladeira,
a alimentos enriquecidos com ferro. Crianas nascidas
limp-la regularmente e jogar fora os alimentos estraga-
com baixo peso devem iniciar a suplementao com 2
dos35 . Mamadeiras so difceis de limpar e so uma impor-
meses de idade 91 . Em populaes em que a prevalncia
tante fonte de contaminao. No Peru, 35% dos bicos de
de anemia maior que 40%, a OMS e o UNICEF recomen-
mamadeira investigados estavam contaminados com E.
dam prescrio universal de suplementao com ferro. No
coli. Esse microrganismo estava presente em 31% dos chs
Brasil, estudo em So Paulo mostrou que a prescrio
oferecidos em mamadeiras, mas em apenas 2% dos servi-
universal de doses semanais de sulfato ferroso (4 mg de
dos em copos85.
ferro elemento/kg) para crianas de 6 a 59 meses parti-
Se o alimento complementar for estocado aps o prepa- cipantes de programas governamentais de sade pblica
ro, indispensvel que o seu reaquecimento atinja, no reduziu em mais de 50% a prevalncia de anemia e foi
mnimo, 70 C. Do contrrio, alto o risco de contamina- particularmente efetiva no controle da anemia em meno-
o35. A prtica de estocar alimentos preparados deve ser res de 2 anos 92 . Em municpios selecionados na Regio
desestimulada. No Brasil, esta uma prtica encontrada Nordeste e em Gois, o Ministrio da Sade (MS) executa,
particularmente entre pessoas cuja disponibilidade de tem- para as crianas de 6 a 24 meses, um programa de
po e condies financeiras so restritas7. uma prtica reduo da anemia ferropriva, distribuindo sulfato ferro-
perigosa, que deve ser sistematicamente investigada, uma so para a administrao de doses semanais de 45 mg de
vez que, por ser socialmente no-aceitvel, geralmente no ferro elementar. O medicamento distribudo em frascos
relatada espontaneamente pelas mes88. de 30 ml contendo 25 mg de ferro/ml; 2 ml da soluo so
A adoo de prticas adequadas de higiene dos ali- administrados semanalmente sob acompanhamento e
mentos complementares pode ser dificultada por barrei- orientao de agente comunitrio de sade para a me ou
ras como falta de gua limpa, sabo e utenslios, mas quem cuida da criana. A ao atingiu, em 1999, um total
pode ser substancialmente facilitada por intervenes de 336.500 crianas de 6 a 24 meses de 512 municpios
educativas cuidadosamente planejadas6,89. Em Fortale- da Regio Nordeste. O MS planeja expandir essa ao a
za, um estudo para testar a viabilidade de mudana de todos os municpios onde estejam atuando agentes comu-
prticas de higiene dos alimentos complementares con- nitrios 93 . A preveno global no pas inclui tambm a
seguiu promover, com sucesso, em mais de 50% das fortificao obrigatria com ferro de parte da produo
mes, todas as vezes em que alimentavam seus bebs, as brasileira das farinhas de trigo e milho.
prticas de no estocar alimento j preparado, alimentar
O Departamento Cientfico de Nutrio da Sociedade
utilizando copo e colher em vez de mamadeira, lavar as
Brasileira de Pediatria recomenda que, profilaticamente,
mos antes de dar o alimento criana e ferver a gua
seja dado ao recm-nascido a termo e com peso adequa-
utilizada para a diluio de leites e mingaus de preparao
do para a idade gestacional, dos 6 aos 24 meses de vida,
instantnea. Os aspectos culturais da me (crenas e
1mg/kg/dia de ferro elementar, ou dose semanal de
conceitos sobre alimentao, nutrio e sade infantil) e
45mg, exceto para as crianas recebendo frmulas in-
as condies de vida observadas diretamente nos domi-
fantis fortificadas com ferro. Para os prematuros e recm-
clios foram considerados na formulao das mensagens
nascidos de baixo peso, a recomendao dar, a partir do
educacionais, e as mes foram convidadas a participar
30 dia, 2mg/kg/dia durante 2 meses. Aps esse pero-
como co-investigadoras, para que informassem da viabi-
do, a recomendao a mesma que para os recm-
lidade ou no de praticar as novas mensagens recomen-
nascidos normais94 .
dadas. As prticas promovidas foram constatadas tam-
bm por meio de observao direta nos domiclios88,89 .

Vitaminas
Em geral, a criana amamentada exclusivamente por
Suplementao de ferro e de vitaminas
uma me que no tem carncia vitamnica no necessita de
Ferro
suplementao com vitaminas, com exceo da vitamina K
A amamentao exclusiva supre as necessidades de (que administrada de rotina nas maternidades). No
ferro nos primeiros 6 meses de vida em crianas nascidas entanto, em algumas situaes, faz-se necessria a suple-
a termo, com bom peso e com mes no deficientes em mentao de algumas vitaminas especficas.
S138 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(supl), 2004 Alimentao da criana amamentada Monte CMG e Giugliani ERJ

Vitamina A nutrio de todo o pas, foi embasado em diagnstico prvio


No Brasil, o MS distribui megadoses de vitamina A nas da situao alimentar e nutricional das crianas nessa faixa
reas de alta prevalncia de deficincia de vitamina A etria e nos resultados de um estudo nacional qualitativo
(Regio Nordeste e Vale do Jequitinhonha), que so regis- sobre as prticas maternas de alimentao de menores de
tradas no Carto da Criana. A vitamina A fornecida sob 2 anos realizado na ocasio. O conjunto de recomendaes
a forma de cpsulas de 100.000 UI ( para crianas de 6 a 11 foi denominado de Os 10 passos para a alimentao
meses de idade) e de 200.000 UI (para crianas de 12 a 59 saudvel da criana menor de dois anos7 e est sendo
meses), que so administradas a intervalos de 4 a 6 meses implementado em todo o pas desde 2002 (Tabela 1) 7. O
durante as campanhas de imunizao ou na rotina dos documento tcnico completo que deu origem aos guias
servios de sade e agentes comunitrios de sade95,96. Em alimentares pode ser obtido no website da OPS/Brasil102, e
crianas amamentadas, a oferta de vitamina A pode ser o manual para os profissionais de sade95, por solicitao
aumentada por intermdio da suplementao me5. Coordenao Geral de Polticas de Alimentao e Nutrio
do MS e respectivas representaes estaduais.
As recomendaes do Departamento Cientfico de
Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria so seme-
lhantes s do MS97 .
Tabela 1 - Os 10 passos para a alimentao saudvel da criana
menor de 2 anos
Vitamina D
Passo 1 Dar somente leite materno at os 6 meses, sem
Organizaes internacionais como o UNICEF reconhe-
oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento.
cem que a suplementao de vitamina D (200 a 400 UI/dia)
Passo 2 A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e
necessria quando a exposio luz solar inadequada e
gradual outros alimentos, mantendo o leite materno
que alguns bebs tm um risco mais alto de deficincia de at os 2 anos de idade ou mais.
vitamina D que outros98. Entre os fatores de risco para
Passo 3 Aps 6 meses, dar alimentos complementares (cere-
deficincia de vitamina D encontram-se: deficincia mater- ais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes)
na de vitamina D durante a gravidez, confinamento durante trs vezes ao dia se a criana receber leite materno, e
as horas de luz diurna, viver em altas latitudes, viver em cinco vezes ao dia se estiver desmamada.
reas urbanas com prdios e/ou poluio que bloqueiam a Passo 4 A alimentao complementar deve ser oferecida sem
luz solar, pigmentao cutnea escura, uso de protetor rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade
solar, variaes sazonais, cobrir muito ou todo o corpo da criana.
quando em ambiente externo e substituio do leite mater- Passo 5 A alimentao complementar deve ser espessa desde
no por alimentos pobres em clcio ou alimentos que redu- o incio e oferecida de colher; deve-se comear com
zem a absoro de clcio99. consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamen-
te, aumentar a consistncia at se chegar alimenta-
A Academia Americana de Pediatria recomenda que o da famlia.
todas as crianas americanas consumam no mnimo 200 UI
Passo 6 Oferecer criana diferentes alimentos ao longo do
de vitamina D por dia, sendo que crianas amamentadas dia. Uma alimentao variada uma alimentao
devem receber suplementao medicamentosa99. Essa re- colorida.
comendao controvertida e tem custo proibitivo para Passo 7 Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e
pases em desenvolvimento99,100. legumes nas refeies.
Passo 8 Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes,
balas, salgadinhos, guloseimas, nos primeiros anos de
Promoo da alimentao complementar saudvel vida. Usar sal com moderao.

A maioria dos estudos mostra que a melhoria da dieta da Passo 9 Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimen-
tos; garantir o seu armazenamento e conservao
criana tem impacto positivo sobre o crescimento infantil.
adequados.
Uma reviso sistemtica recente demonstrou que, de 14
Passo 10 Estimular a criana doente e convalescente a se ali-
estudos de interveno alimentar, 12 tiveram efeito positi-
mentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus
vo no crescimento, sendo que em cinco foram utilizados alimentos preferidos e respeitando a sua aceitao.
alimentos suplementares, em dois foram usados prepara-
dos especiais e em quatro foi oferecido apenas aconselha- Fonte: Brasil/Ministrio da Sade/Organizao Pan-Americana da Sade.
mento nutricional. interessante mencionar que as inter- Guia alimentar para crianas menores de 2 anos. Serie A . Normas e
manuais tcnicos no 107. Braslia, DF, Ministrio da Sade; 2002.
venes que utilizaram aconselhamento, alm do impacto
positivo no crescimento, tambm melhoraram as prticas
maternas, a dieta infantil, alm de reduzir as taxas de
anemia e melhorar o desempenho dos profissionais101. Em relao s atuais recomendaes internacionais, as
No Brasil, no perodo de 1998 a 2002, por iniciativa do recomendaes brasileiras7 diferem apenas em relao
MS e apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), freqncia de refeies, que foi baseada nas recomenda-
foram elaboradas as recomendaes alimentares para cri- es anteriores da OMS5. Em relao nova recomendao
anas menores de 2 anos. Esse trabalho, que contou com a da OMS sobre alimentao responsiva6 encorajar a crian-
participao de cerca de 300 profissionais de sade e a a comer e quantidade de alimentos complementares
Alimentao da criana amamentada Monte CMG e Giugliani ERJ Jornal de Pediatria - Vol. 80, N5(Supl), 2004 S139

ofertados definida pela aceitao da criana , ela j est 5. WHO/UNICEF. Complementary feeding of young children in
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sendo implementada, com nfase na pacincia que requer Geneva: World Health Organization, WHO/NUT/98.1,1998.
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importante lembrar que, embora haja recomenda- World Health Organization. Washington/Geneva; 2003.
es cientficas corretas, o sucesso da promoo da 7. Brasil/Ministrio da Sade/OPS. Guia alimentar para crianas
menores de 2 anos. Serie A. Normas e manuais tcnicos n o 107.
alimentao complementar, em ltima instncia, ocorre Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2002.
apenas quando as mes/cuidadores conseguem coloc- 8. Piwoz EG, Huffman SL, Quinn VJ. Promotion and advocacy for
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learned from breastfeeding? Food Nut Bull. 2003;24:29-44.
mensagens educacionais efetivas para atingir a adoo
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prtica do profissional de sade, inclusive, quando neces- 12. WHO. Global strategy for infant and young child feeding.
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tao da criana at que ela aprenda a faz-lo sozinha106 ; systematic review. Geneva: World Health Organization. WHO/
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