Leishmania Mandell

Gnero Leishmania: leishmaniasis
visceral (kala-azar), cutnea

277 y mucosa
Alan J. Magill*
ESQUEMA DEL CAPTULO

Definicin (mucocutnea) y visceral (kala-azar). Otras Tratamiento
La leishmaniasis es una infeccin por especies manifestaciones menos frecuentes son la El tratamiento de las lesiones cutneas
del protozoo Leishmania adquirida a travs leishmaniasis cutnea difusa, la leishmaniasis incluye regmenes tpicos, orales y sistmicos.
de la picadura de las moscas de la arena post kala-azar, la leishmaniasis recidivante La leishmaniasis visceral y la leishmaniasis
Phlebotomus o Lutzomyia. y la leishmaniasis diseminada. mucosa del Nuevo Mundo se tratan
por va parenteral con anfotericinaB,
Manifestaciones clnicas Diagnstico
antimonio pentavalente y miltefosina.
Los sndromes en los que se clasifica Tincin de Giemsa, cultivo, reaccin en cadena
la leishmaniasis son cutnea, mucosa de la polimerasa.
INTRODUCCIN Y PRINCIPIOS Los amastigotes tienen una estructura diferenciada con forma de bastn
GENERALES y que se tie de color rojo (el cinetoplasto), una estructura mitocondrial
El trmino leishmaniasis se refiere a un espectro variado de sndromes especializada que contiene una cantidad considerable de ADN extranu-
clnicos causados por la infeccin por protozoos del gnero Leishmania. clear organizado en minicrculos y maxicrculos encadenados. La visin
Los sndromes clnicos y las manifestaciones de la leishmaniasis son del cinetoplasto, que tiene un aspecto caracterstico con el microscopio
muy variados, pero se suelen dividir en tres sndromes clnicamente de inmersin en aceite como se muestra en la fig.277-1, confirma el
diferenciados de leishmaniasis visceral (LV), leishmaniasis cutnea (LC) diagnstico de la leishmaniasis.
y leishmaniasis mucosa (LM). La leishmanisais cutnea, por su parte, se Al lugar de la lesin inicial son atrados ms fagocitos mononu-
divide en leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo y del Nuevo Mundo, cleares, que se infectan. Los amastigotes se diseminan a travs de los
refirindose a los hemisferios oriental y occidental, respectivamente. Si linfticos regionales y del sistema vascular para infectar los fagocitos
bien todas las infecciones por Leishmania comparten algunas caracters- mononucleares a travs del sistema reticuloendotelial. El ciclo se com-
ticas, tambin hay un componente considerable que es especfico de pleta cuando la hembra de los flebotomos ingiere las clulas parasita-
cada sndrome. Una especie de Leishmania puede producir ms de un das. Una vez dentro del tubo digestivo de los flebotomos, los parsitos
sndrome clnico, y cada sndrome se debe a ms de una especie. El Leishmania evolucionan a travs de una serie de etapas intermedias
resultado en un paciente dado es consecuencia de factores dependientes flageladas para convertirse en promastigotes metacclicos infecciosos.
del parsito (invasividad, tropismo y patogenicidad), as como de las res-
puestas inmunitarias celulares del husped determinadas por mecanis- Taxonoma y clasificacin
mos genticos. Es til contemplar esta entidad como un proceso que La taxonoma de los parsitos Leishmania puede ser confusa y est
culmina en la leishmaniasis, una coleccin heterognea de enfermedades en constante evolucin. El gnero Leishmania se ha dividido en dos
clnicas, cada una de las cuales posee su propia distribucin geogrfica, subgneros: Viannia y Leishmania. Las especies del subgnero Viannia
biologa, ecologa, reservorio mamfero local y el vector flebotomo, todos crecen en el intestino posterior del flebotomo antes de migrar hacia el
ellos relativamente especficos. En primer lugar se comentan los aspectos intestino medio y anterior (peripilaria), mientras que las del subgnero
que comparten los cuadros que conforman el espectro clnico, segui- Leishmania crecen en el intestino medio y anterior (suprapilaria)1. Las
dospor la informacin especfica de cada sndrome. especies del subgnero Viannia son endmicas en Centroamrica y Suda-
mrica. Los miembros del subgnero Leishmania se detectan en todo el
Ciclo vital mundo. En las ltimas dcadas, se han empleado diferentes definiciones,
El gnero Leishmania est constituido por protozoos diploides que estndares y tcnicas para determinar la especie de Leishmania, por lo
tienen un ciclo vital dimrfico, en el que an no se ha identificado una que las correlaciones clnicamente relevantes entre especie y resultados
etapa sexual. El ciclo vital comienza cuando el promastigote, una forma de estudios de tratamiento y pronstico son un reto. La comparacin de
con motilidad y alargada (1,5-3,5mm por 15-200mm) del parsito que los correlatos clnicos, los resultados de los estudios de tratamiento y el
se encuentra en el tubo digestivo y la probscide del flebotomo, es trans- pronstico son difciles, debido a las diferencias en la forma en que se
mitida a la piel de un husped mamfero por la picadura de la pequea definen los parsitos en los distintos lugares y a lo largo del tiempo. Las
y delicada hembra de los flebotomos cuando se alimenta de la sangre. especies de Leishmania que infectan al ser humano, sus distribuciones
Despus de la inoculacin, los promastigotes son fagocitados por los geogrficas y los sndromes clnicos que causan con mayor frecuencia
macrfagos de la dermis y se transforman en amastigotes intracelulares se resumen en la tabla277-11-4. Histricamente, los parsitos del gnero
ovalados o redondeados (3-5mm de longitud) y sin un flagelo exteriori- Leishmania se han dividido en varias especies en funcin de criterios
zado. Los amastigotes se encuentran dentro de los fagolisosomas, donde clnicos, biolgicos, geogrficos y epidemiolgicos. Por ejemplo, un
se multiplican por divisin binaria simple hasta romper finalmente la parsito aislado en un paciente con una lcera seca tpica en un medio
clula e invadir otras clulas reticuloendoteliales (RE). Los amastigotes urbano de Oriente Medio recibi el nombre de Leishmania tropica.
liberados pasan a otros fagocitos mononucleares infectados. En las mues- Desde comienzos de la dcada de 1970, se identificaron las carac-
tras teidas con Wright y Giemsa se ve el citoplasma del amastigote azul tersticas intrnsecas, como los marcadores bioqumicos y moleculares,
y el ncleo, relativamente grande, en posicin excntrica y de color rojo. y se usaron para desarrollar sistemas de clasificacin. El anlisis de
isoenzimas mediante electroforesis, desarrollado en la dcada de 1970,
*Todo el material de este captulo es de dominio pblico, salvo las figuras o tablas tomadas es muy utilizado como sistema de tipificacin y an es muy til como
de otros autores. tcnica de referencia para identificar los parsitos. El perfil taxonmico
3268 2016. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado de ClinicalKey.es desde Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud febrero 22, 2017.
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3268.e1
PALABRAS CLAVE
anfotericina B; antimonio pentavalente kala-azar; Leishmania;
leishmaniasis; miltefosina; paromomicina
Captulo 277 Gnero Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutnea y mucosa
3269
determinado por la electroforesis de isoenzimas se denomina zimo-
demo. El anlisis de isoenzimas suele ser ms satisfactorio cuando los
parsitos se amplifican en cultivo, para lo cual se requiere un laboratorio

especializado y con experiencia, que normalmente no puede dar los
resultados al mdico en un plazo vlido que influya en la eleccin o
la duracin del tratamiento. La identificacin de isoenzimas se com-
plica, adems, porque cada grupo de investigacin ha adoptado tcnicas
diferentes. El sistema de tipificacin MON (de Montpellier, Francia), un
patrn fidedigno procedente de un centro de referencia reconocido en
todo el mundo, utiliza 15 loci estandarizados de isoenzimas mediante
electroforesis en gel de almidn5. Por el contrario, los investigadores
americanos suelen emplear un sistema de tres loci estandarizados de
isoenzimas identificadas mediante electroforesis en gel de celulosa6.
De forma intuitiva, el uso de ms loci de isoenzimas muestra mayores
diferencias entre las cepas y se desconocen las implicaciones clnicas de
grados mayores o menores de caracterizacin, aunque es improbable que
sean trascendentes. Por ejemplo, Leishmania panamensis y Leishmania
FIGURA 277-1 Frotis tisular obtenido de un paciente con leish guyanensis, que se consideraban especies diferentes en el pasado, podran
maniasis cutnea causada por Leishmania major. Se ven amastigotes, representar grupos con un espectro de diversidad gentica7.
que miden 3-4mm de anchura por 4-5mm de longitud. Adems, se ve el
Desde la perspectiva clnica, una clasificacin til es aquella que
cinetoplasto con forma alargada cerca del ncleo. (Giemsa, ampliacin
original 1.000.) (Cortesa del Dr. Peter Weina, Bethesda, MD.) predice con precisin la historia natural de la infeccin y la respuesta al
TABLA 277-1 Parsitos Leishmania, principales sndromes clnicos y distribucin geogrfica

SNDROMES CLNICOS ESPECIES DE LEISHMANIA LOCALIZACIN
Leishmaniasis visceral (LV) Leishmania donovani causa LV clsica en Asia Foco endmico/epidmico principal en el subcontinente indio (planicies Terai
(tambin denominada en el sur de Nepal, Bangladesh, provincia de Bihar y reas limtrofes de
kala-azar): afectacin India). Endmica/espordica en China, Pakistn, subcontinente indio
generalizada del sistema Leishmania infantum causa LV infantil en el Viejo Mundo. Oriente Medio, litoral mediterrneo, Balcanes, centro y sudeste Asitico,
reticuloendotelial (bazo, Leishmania chagasi/L.infantum causa LV en Amrica norte y oeste de China, norte de frica y frica Subsahariana,
mdula sea, hgado y Latinoamrica
ganglios linfticos)
Leishmania donovani/L.infantum frica Oriental: Etiopa, Kenia, Somalia, Sudn, Uganda
Leishmania amazonensis es una causa infrecuente Brasil (estado de Baha)
de LV atpica en Amrica
Leishmania tropica pocas veces se asocia a un sndrome Oriente Medio, Arabia Saud (ejrcito de EE.UU.), India, norte de frica,
de LV, a menudo atpico Pakistn, litoral mediterrneo, centro y oeste de Asia
Leishmaniasis drmica L.donovani Subcontinente indio
poskala-azar L.donovani/L.infantum frica Oriental: Etiopa, Kenia, Somalia, Sudn, Uganda
Leishmaniasis cutnea Leishmania major (tambin denominada lcera oriental Oriente Medio, India, Pakistn, frica, centro y oeste de Asia, norte
del Viejo Mundo: hmeda o rural) y oeste de China
lesin cutnea aislada Leishmania tropica (tambin denominada lcera oriental Litoral mediterrneo, Oriente Medio, norte de frica, India, Pakistn,
o pequeo nmero de seca o urbana) centro y oeste de Asia
lesiones
Leishmania aethiopica Montaas de Etiopa, Kenia, Yemen
L.infantum/L.chagasi (raras) Oriente Medio, litoral mediterrneo, Asia Central, norte y oeste de China,
norte de frica y frica Subsahariana
L.donovani/L.infantum frica Oriental: Etiopa, Kenia, Somalia, Sudn, Uganda
Leishmaniasis cutnea del Leishmania mexicana (lcera del chiclero) Centroamrica y Sudamrica, Texas
Nuevo Mundo: lesiones L.amazonensis Cuenca del Amazonas, reas colindantes, Baha y otros estados de Brasil
cutneas aisladas o en
pequeo nmero Leishmania pifanoi Venezuela
Leishmania garnhami Venezuela
Leishmania venezuelensis Venezuela
Leishmania (Viannia) braziliensis Centroamrica y Sudamrica
Leishmania (V.) guyanensis (pian de los matorrales o pian bois) Guayana, Surinam, norte de la cuenca del Amazonas
Leishmania (V.) peruviana (uta) Per (Andes Occidentales)
Leishmania (V.) panamensis Panam, Costa Rica, Colombia
Leishmania (V.) colombiensis Colombia y Panam
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
L.infantum/L.chagasi Centroamrica y Sudamrica

Leishmaniasis recidivante L.tropica Norte de frica, Afganistn y Oriente Medio
Leishmaniasis cutnea difusa L.amazonensis Cuenca amaznica, reas colindantes, Baha y otros estados de Brasil
(LCD) L.pifanoi Venezuela
L.mexicana Centroamrica y Sudamrica, Texas
Leishmania spp. Repblica Dominicana
L.aethiopica Montaas de Etiopa, Kenia, Yemen
Leishmaniasis diseminada L.(V.) braziliensis Brasil
L (V.) amazonensis
Leishmaniasis mucosa L.(V.) braziliensis (espundia) Centroamrica y Sudamrica; la mayora de los casos en Bolivia, Brasil y Per
americana Otras especies de Leishmania (V.) (guyanensis, panamensis) Centroamrica y Sudamrica
son raras
Datos de las referencias bibliogrficas 1-4.
Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas 3270
FIGURA 277-2 Distribucin de la leishmaniasis cutnea (LC). A, Viejo Mundo (hemisferio oriental). B, Nuevo Mundo (hemisferio occidental). Otras
especies causantes de LC en el Nuevo Mundo no se muestran pero se pueden encontrar en la tabla277-1.
tratamiento. El uso de mtodos de reaccin en cadena de la polimerasa Central, as como Brasil y Per en Latinoamrica11. La LC es un pro-
(PCR) con cebadores de oligonucletidos especficos de las especies blema grave para las personas que residen en las reas endmicas, as
de Leishmania, de otra informacin molecular y gentica, as como de como para los colonos, viajeros y el personal militar que las visitan. En
los datos obtenidos tras la publicacin de los genomas de Leishmania las tropas norteamericanas que han actuado en Irak y Afganistn desde
braziliensis, Leishmania major y Leishmania infantum aportar una gran 2001 se han notificado ms de 2.000 casos de LC. Tambin se observan
cantidad de conocimientos8-10. casos en civiles norteamericanos despus de exposicin en las regiones
endmicas17. Finalmente, el 90% de los casos de LM proceden de tres
Epidemiologa pases de Latinoamrica: Bolivia, Brasil y Per.
La leishmaniasis est muy extendida en zonas tropicales, subtropica- Las hembras de mosquitos (dpteros) flebotomos (moscas de la are-
les y templadas en 88 pases, 72 de los cuales se localizan en reas en na) del gnero Lutzomyia en Amrica y del gnero Phlebotomus en otras
vas de desarrollo (figs277-2 y277-3). Trescientos cincuenta millones partes del mundo transmiten las especies de Leishmania (fig.277-4)18.
de varones, mujeres y nios estn en riesgo en zonas muy dispersas. Estos dpteros se alimentan de la sangre acumulada en torno a la herida
Se estima que hay 12 millones de personas que sufren leishmaniasis, de la picadura. Se cran en las grietas de las paredes de las viviendas,
presentndose cada ao 500.000 casos nuevos de LV y entre 1 y 1,5mi en la basura o los escombros, o bien en madrigueras de roedores. Su
llones de LC, con 2,4 millones de aos de vida perdidos ajustados por capacidad de vuelo es escasa y tienden a permanecer en la proximidad
discapacidad11. Alrededor del 90% de todos los casos de LV se localizan del suelo, cerca de sus zonas de alimentacin. Los promastigotes en
en tres reas geogrficas: la cuenca del Ganges en India Oriental y en el intestino del dptero flebotomo se replican y se diferencian hacia
reas vecinas del sur de Nepal (los Terai), reas de Bangladesh que promastigotes metacclicos a lo largo de un perodo de alrededor de 1se
comparten el mismo sistema ecolgico, Sudn, donde ha tenido lugar mana. La saliva del mosquito incrementa la infectividad de los promas-
una gran epidemia en personas desplazadas12-14, y Brasil, donde la LV es tigotes debido a los efectos del maxadiln, un potente vasodilatador e
endmica en las zonas rurales y donde se han producido grandes brotes inmunomodulador, y posiblemente tambin a travs de otros factores.
en los cinturones urbanos de ciudades del noreste del pas15,16. La LV Dependiendo de las especies de Leishmania, del gnero del mosquito
tambin se ha convertido en una enfermedad oportunista significativa flebotomo y de la localizacin geogrfica, los reservorios principales son
en los pacientes que sufren sndrome de inmunodeficiencia adquirida perros, roedores o personas19,20.
(SIDA) tanto en los pases del sur de Europa como en otras reas del Si bien la mayora de las transmisiones se deben a los mosquitos
mundo donde coexisten ambas enfermedades, en pacientes que reciben flebotomos, Leishmania se puede transmitir por transfusiones sangu-
trasplante de rganos y en asociacin a otras enfermedades asociadas a neas, compartir agujas para el consumo de sustancias intravenosas,
inmunodeficiencia celular. exposiciones laborales, transmisin congnita y, en menos ocasiones,
Alrededor del 90% de todos los casos mundiales de LC proceden mediante transmisin sexual21-25. La deplecin leucocitaria reduce o
de Irn, Arabia Saud y Siria, en Oriente Medio, Afganistn en Asia elimina el riesgo de infeccin por Leishmania asociada a la transfusin26.
3271

FIGURA 277-3 Distribucin de la leishmaniasis visceral (LV). A, Viejo Mundo (hemisferio oriental). B, Nuevo Mundo (hemisferio occidental).
Patogenia
La leishmaniasis se puede definir como un trastorno polar similar a
otras infecciones intracelulares, como la lepra (fig.277-5)27. Por ejem-
plo, el abanico de cuadros clnicos de la LC es paralelo al de la lepra.
En el extremo poliparasitario del espectro se encuentra la leishma-
niasis cutnea difusa (LCD), un sndrome relativamente infrecuente
en el que no parece que la respuesta inmunitaria celular sea eficaz.
Los macrfagos muy parasitados son abundantes en la dermis y hay
algunos linfocitos. Las clulas mononucleares de sangre perifrica no

proliferan ni producen interfern-g (INF-g) o interleuquina-2 (IL-2) en
respuesta a los antgenos de Leishmania in vitro y tampoco se producen
reacciones de hipersensibilidad cutnea retardada (HR)28. La LCD se ha
comparado con la lepra lepromatosa, ya que hay un nmero elevado de
micobacterias en los macrfagos sin indicios de respuesta inmunitaria
celular protectora de tipo Th1.
En el extremo oligoparasitario del espectro se encuentra la leish
maniasis recidivante (LR), una variante hiperrgica de LC causada por
la infeccin por L.tropica en el Viejo Mundo. Las lesiones crnicas
FIGURA 277-4 Phlebotomus papatasi, la mosca de la arena ms se expanden con lentitud mientras van cicatrizando en la zona cen-
frecuentemente asociada a transmisin zoontica de Leishmania ma tral. Los amastigotes son escasos y predomina el infiltrado de clulas
jor en el Viejo Mundo. Obsrvese la forma caracterstica en V de las alas en mononucleares. El cuadro es anlogo en cierto sentido al de la lepra
reposo, las venas paralelas y los finos pelos del borde posterior de las alas. tuberculoide, en el que existe un intenso infiltrado mononuclear con
3272
LEISHMANIASIS VISCERAL
Los parsitos del complejo L.donovani causan la mayor parte de los
casos de leishmaniasis visceral (v. tabla277-1). Leishmania chagasi se
Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas
consider en el pasado una especie distinta que causaba LV en Amrica,

pero parece corresponder en la actualidad a L.infantum, que es endmi-
ca en el Mediterrneo y que probablemente fue introducida en el Nuevo
Mundo por los primeros exploradores31-35. El debate sobre la taxonoma
de las especies de Leishmania aisladas en pacientes con LV contina, pero
la relevancia clnica de tal distincin an est pendiente de ser demos-
trada. En el subcontinente indio, la LV en sus etapas finales se conoce
como kala-azar (enfermedad negra o mortal en hindi). La LV tam-
bin se denomina fiebre Dum Dum y fiebre Assam. La LV mediterrnea
causada por L.infantum tambin se denomina esplenomegalia infantil.
Las especies de Leishmania que son ms habituales como causantes de
sndromes cutneos, tal como Leishmania amazonensis en Latinoa-
mrica34,35 y L.tropica en Arabia Saud, Kenia, Irn e India, se aslan
poca veces en pacientes con sndromes viscerales36-39. La introduccin
de anlisis moleculares ms sofisticados, como el tipado microsatlite
multilocus, permiten mejorar la discriminacin y demostrar la existencia
de hbridos y de flujo de genes entre las poblaciones de Leishmania40,41.
La LV es un espectro de sntomas y hallazgos. En uno de los extre-
FIGURA 277-5 Espectro de infeccin y enfermedad por Leishmania. mos estn las personas con infecciones asintomticas, silentes o en
LCD, leishmaniasis cutnea difusa; LCL, leishmaniasis cutnea localizada; fase de autorresolucin. En el otro, se encuentran los pacientes con
LM, leishmaniasis mucosa; LR, leishmaniasis recidivante; LV, leishmaniasis visceral; LV clsica (kala-azar) que presentan la pentada caracterstica de fiebre
HR, hipersensibilidad retardada; PCR, reaccin en cadena de la polimerasa. prolongada, prdida de peso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e
hipergammaglobulinemia (fig.277-6). El ratio entre las infecciones en
escasas micobacterias. No obstante, la LC y la lepra difieren en algunos fase de autorresolucin y los cuadros de LV en estado tardo varan
aspectos destacados. Aunque las caractersticas y la organizacin del segn las reas geogrficas, la edad de los pacientes (probablemente,
granuloma de la lepra son siempre las propias de su posicin en el espec- una variable que indica indirectamente el estado de inmunidad) y las
tro clnico, esto no siempre es as en la leishmaniasis cutnea, en la cual pruebas utilizadas para identificar la infeccin asintomtica. Depen-
las lesiones progresan en el tiempo desde el predominio de macrfagos diendo de la definicin de la infeccin asintomtica y de la sensibilidad
que contienen amastigotes con escasos linfocitos, hasta una respuesta y especificidad de las pruebas serolgicas, parasitolgicas y cutneas
granulomatosa con predominio de linfocitos y escasos parsitos antes que se usen en las encuestas epidemiolgicas, el nmero de infecciones
de la cicatrizacin29. asintomticas estimadas puede llegar a variar enormemente42. El ratio
Diagnstico
Cuando se sospecha una infeccin por Leishmania, el diagnstico
puede abordarse de tres formas: clnica, parasitaria e inmunolgica.
El diagnstico clnico puede tener una probabilidad predictiva pre-
prueba muy alta en algunas situaciones. Por ejemplo, una lcera crnica
presente durante muchas semanas con el aspecto tpico, adquirida en la
selva de Per, tiene muchas probabilidades de ser una LC, al igual que
una persona con fiebre, prdida de peso, pancitopenia y hepatomegalia
en reas conocidas de Bihar, India, tiene muchas probabilidades de
tener LV.
Ante la toxicidad de algunos frmacos usados para tratar la leish
maniasis y la relevancia pronstica de conocer las especies que causan
LC, a menudo es deseable confirmar el diagnstico parasitolgico. Para
ello, es necesario visualizar los amastigotes en los tejidos o en frotis, o
los promastigotes en cultivo, o amplificar el ADN o el ARN especfico
de Leishmania mediante PCR. Conocer las especies infectantes podra
afectar la eleccin del tratamiento, las opciones teraputicas existentes
y el rgimen o la duracin de la quimioterapia. El diagnstico inmu-
nolgico es complementario en la mayora de los casos y se dispone
de varias pruebas de anticuerpos, determinaciones celulares y pruebas
cutneas para provocar una respuesta de hipersensibilidad retardada
(HR). La eleccin de la mejor prueba diagnstica o procedimiento
depende de la carga parasitaria del sndrome correspondiente.
La carga parasitaria ms probable de los diversos sndromes de
leishmaniasis permite elegir el estudio diagnstico ptimo. Los sn-
dromes con cargas parasitarias muy altas (poliparasitarios), como la
LV y la LCD tarda, se caracterizan por grandes nmeros de parsitos,
ausencia de inmunidad celular (anergia) y una respuesta de anti-
cuerpos fcilmente detectable. Los sndromes con pocos o escasos
parsitos (oligoparasitarios), como la LM y la LR, se caracterizan
por muy pocos parsitos reconocibles, una respuesta inmunitaria
celular exagerada y una respuesta de anticuerpos mnima. Una prue-
ba parasitolgica relativamente insensible, como un frotis teido
con Giemsa en un sndrome oligoparasitario como la LM, tendr FIGURA 277-6 Nios con leishmaniasis visceral en Kenia. Obsrvense
muy poca utilidad. En este sndrome, una prueba parasitolgica ms los signos de malnutricin y abdomen protruyente con esplenomegalia
apropiada sera la PCR30. masiva. (Cortesa del Dr. Charles Oster, Washington, D.C.)
3273
entre la infeccin asintomtica y los casos de LV oscila de 6,5:1 en los que los extienden hacia rganos viscerales. Las lesiones cutneas grandes
nios a 18:1 de los adultos infectados por L.infantum/L.chagasi en el son infrecuentes. El aumento del nmero de fagocitos mononucleares
noreste de Brasil43-45. Usando pruebas cuantitativas sensitivas (qPCR) y infectados por amastigotes en el hgado y el bazo da lugar a una hiper-

pruebas en serie de sangre perifrica en estudios de cohortes, las inves- trofia progresiva de los mismos, lo que causa una hepatoesplenomega-
tigaciones han demostrado una tasa inesperadamente alta de positivos, liaclnicamente evidente. El bazo suele presentar una esplenomegalia
de 20% a 25% en India46 y de 14% en Brasil47. Aunque muchos de los masiva a medida que los folculos linfoides esplnicos son sustituidos por
pacientes infectados no muestran manifestaciones clnicas, algunos clulas mononucleares parasitadas. En el hgado se produce un aumento
presentan sintomatologa leve o desarrollan esplenomegalia antes de considerable del nmero y tamao de clulas de Kupffer, muchas de las
sufrir una leishmaniasis visceral florida o de presentar una resolucin cuales contienen amastigotes. Estudios de autopsias muestran que los
espontnea. Los pacientes que muestran inmunosupresin debido a fagocitos mononucleares infectados tambin se pueden observar en la
SIDA, tumores malignos, desnutricin o tratamiento inmunosupresor mdula sea, los ganglios linfticos, la piel y que estn ampliamente
presentan un riesgo mayor de padecer parasitemia asintomtica 48 y diseminados en otros rganos62,63.
enfermedad progresiva. Los determinantes del husped asociados a la evolucin de la infec-
cin y las manifestaciones de la enfermedad visceral incluyen las respues-
Epidemiologa tas inmunitarias del paciente determinadas por mecanismos genticos,
La LV aparece en reas muy dispersas del mundo (v. tabla277-1). La el estado nutricional del husped y su competencia inmunitaria. Hay
transmisin depende del mosquito (dptero) flebotomo, de la presencia pruebas de la existencia de respuestas inmunitarias tanto protectoras
de un reservorio adecuado y de personas susceptibles. En el subcon- como potenciadoras de la enfermedad. Las citocinas y las quimiocinas
tinente indio, las personas actan como reservorio y la trasmisin desempean un papel clave en la evolucin de la infeccin; no obstante,
tiene lugar por el gnero Phlebotomus argentipes y por otras especies a pesar de los abundantes estudios que se han efectuado en modelos
de Phlebotomus antropfilas. Las personas con leishmaniasis drmica murinos y en personas con infeccin natural, todava no se ha caracteri-
poskala-azar (LDPKA) pueden actuar como reservorio durante los zado con detalle la secuencia precisa de acontecimientos que determina
perodos interepidmicos49. La LV causada por L.infantum tambin la evolucin de la infeccin. Sesenta y seis estudios efectuados durante
tiene lugar en Asia Central e histricamente en el sur de China, donde un brote de LV en Sudn demostraron que un locus del cromoso-
los reservorios son los perros y otros cnidos. ma22q12 y probablemente dos loci del cromosoma 2q22-23 controlan la
En frica Oriental, se detecta LV en Eritrea, Etiopa, Kenia, Somalia, susceptibilidad a la LV en esta poblacin64-71. Hace tiempo que se sabe
Sudn y Uganda. L.donovani ha dado lugar a un brote epidmico de que la desnutricin es un factor de riesgo de progresin de la infeccin
gran envergadura en personas desplazadas del sur de Sudn50-52. La LV es hacia la enfermedad72-74.
endmica o espordica en otras reas de frica Oriental. Los supuestos Los pacientes con infeccin en fase de autorresolucin causada por
reservorios son ratas, jerbos, otros roedores y carnvoros pequeos. El L.donovani o L.infantum/L.chagasi, as como los que responden al
ser humano tambin puede actuar como reservorio durante las epide- tratamiento farmacolgico, desarrollan respuestas inmunitarias protec-
mias. Aunque todos los parsitos que visceralizan en frica Oriental se toras; no obstante, la LV puede reaparecer aos despus si el paciente
consideran L.donovani53, los mtodos moleculares muestran un alto sufre inmunosupresin.
grado de heterogeneidad de las cepas54,55. La resolucin de la infeccin y la aparicin de inmunidad se asocian
La LV zoontica aparece de manera espordica en el litoral medite- a la expansin de linfocitosT CD4+ de tipo Th1 especficos para Leish
rrneo y en Oriente Medio, donde los roedores como la rata negra y mania, que segregan INF-g e IL-2 en respuesta a los antgenos parasi-
los perros actan como reservorios de L.donovani y L.infantum, res- tarios. La IL-12 tambin desempea un papel destacado en el desarrollo
pectivamente. Cada vez se reconoce ms la importancia de la infeccin de las respuestas inmunitarias de carcter protector. En la enfermedad
asintomtica en humanos como reservorio de L.infantum, en la trans- progresiva no hay evidencia de respuestas Th1 especficas para Leish
misin a travs de donacin de sangre y en el desarrollo de enfermedad mania. A nivel celular, el INF-g activa los macrfagos para destruir
clnica en inmunocomprometidos56. Los pacientes con clnica aparente los amastigotes mediante la produccin de xido ntrico dependiente
suelen ser lactantes, nios pequeos y personas inmunodeprimidas. La de l-arginina, que tiene lugar tras la induccin de la xido ntrico sin-
LV se ha convertido en una enfermedad oportunista significativa en tasa y de los mecanismos de destruccin de tipo oxidativo. La IL-1 y el
los pacientes con SIDA del sur de Europa (Espaa, Francia e Italia)57,58. factor de necrosis tumoral a (TNF-a) preparan a los macrfagos para
La transmisin antropontica artificial de Leishmania en Espaa se ha su activacin por INF-g.
atribuido al hecho de compartir agujas y jeringas infectadas por leish En las personas con infeccin progresiva que evolucionan a LV est
manias entre drogadictos por va intravenosa59. inhibida la respuesta Th1 especfica para Leishmania. Las clulas mono-
En Latinoamrica, L.infantum/L.chagasi son endmicas y se dis- nucleares de la sangre perifrica no proliferan ni producen INF-g o IL-2
tribuyen ampliamente. En la mayor parte de las zonas afectadas hay un en respuesta a los antgenos de leishmanias in vitro. No hay evidencia
riesgo de enfermedad focal sobre un trasfondo de infeccin asintomtica de respuestas de hipersensibilidad cutnea de tipo retardado frente a
o subclnica con casos clnicos espordicos en las reas rurales. La agru- los antgenos de leishmanias. Paradjicamente, durante la leishmaniasis
pacin de casos en los hogares indica que el ser humano tambin puede visceral progresiva se producen cantidades elevadas de anticuerpos
ser un reservorio en esas situaciones. Los nios son los ms afectados. El antileishmanias, pero no tienen una funcin protectora. La enfermedad
vector principal es Lutzomyia longipalpis. Los reservorios de la infeccin progresiva del ser humano se asocia a la produccin de IL-10 y de factor
son los perros domsticos y los zorros salvajes43. Los brotes periurbanos de crecimiento transformador b (TGF-b). La IL-10 elimina el desarro-
principales de LV se han descrito en ciudades del nordeste de Brasil, llo de las respuestas Th1 y la activacin de los macrfagos por INF-g
donde los suburbios se han expandido a las reas endmicas15,16,60. y TGF-b parece desempear un papel destacado en las fases iniciales
En ocasiones, las especies de Leishmania que normalmente causan de la infeccin75-83.
LC (como L.amazonensis, L.tropica u otras especies de Leishmania) Se desconoce por qu en algunas personas aparecen y predominan
se aslan en personas con afectacin visceral. Por ejemplo, un pequeo respuestas Th1 protectoras, mientras que esto no ocurre en otras perso-
grupo de militares norteamericanos que actuaron en la guerra del Golfo nas. La secuencia de las respuestas iniciales de citocinas, la forma con la
sufri una forma viscerotrpica de infeccin por L.tropica39. que los antgenos de leishmanias son presentados por los macrfagos y
las clulas dendrticas, los factores de virulencia del parsito y el tamao
Patogenia e historia natural del inculo infeccioso pueden ser variables destacadas para identifi-
de la leishmaniasis visceral car la secuencia precisa de acontecimientos que da lugar al desarrollo
La patogenia de la LV depende de la combinacin de factores del vector, de inmunidad e identificar los determinantes inmunogenticos de la
el parsito y el husped61. Las lesiones cutneas de la zona de inoculacin enfermedad humana.
de los promastigotes suelen pasar desapercibidas en las personas con LV. Los determinantes del vector asociados con progresin de enfer-
Los neutrfilos, las primeras clulas reclutadas al lugar de la picadura, medad son los efectos vasodilatadores de la saliva del mosquito, el
ingieren los parsitos y tanto los parsitos libres como los neutrfilos tamao del inculo y la presencia de respuestas inmunes a las protenas
infectados son tomados por las clulas dendrticas y por los macrfagos, de la saliva. La vasodilatacin en el punto de la picadura, los inculos
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pequeos y la ausencia de anticuerpos contra los antgenos de la saliva Los hallazgos analticos consisten en anemia, leucopenia, trombocito-
del mosquito, contribuyen al desarrollo de enfermedad visceral61. penia e hipergammaglobulinemia. La anemia est presente casi siempre y
Los determinantes del parsito asociados con progresin de la enfer- puede ser grave. Suele ser normoctica y normocrmica, y parece deberse
medad incluyen genes especficos de especie, polimorfismos genticos y a una combinacin de factores como hemlisis, sustitucin de la mdula
genes de expresin de estrs y virulencia. La secuenciacin completa del sea por macrfagos infectados por Leishmania, hemorragia, secuestro
genoma de L.major, L.donovani, L.braziliensis y Leishmania mexicana esplnico de eritrocitos, hemodilucin y efectos mielosupresores de cito-
seala que, de entre ms de 8.000 genes, slo 19 genes especficos de cinas como TNF-a. La leucopenia tambin es prominente y los recuentos
L.donovani se encuentran ausentes o son pseudogenes en las especies leucocitarios se reducen en ocasiones hasta cifras de tan slo 1.000/mm3.
cutneas84. La insercin de algunos de estos genes especficos de L.dono- No se ha determinado si la neutropenia se debe a un incremento de la
vani en L.major promueve la supervivencia de L.major en las vsceras marginacin, a secuestro esplnico, un proceso autoinmunitario, o bien
de ratn en modelos murinos61. a alguna combinacin de estos factores. Se observa a menudo eosinopenia
(ausencia de eosinfilos). Un aspecto destacado es que la anemia y la
Manifestaciones clnicas del kala-azar neutropenia no son prominentes en los pacientes con LV sometidos
Las manifestaciones clnicas floridas de la LV son similares en todas las a esplenectoma. En el suero de la mayora de los pacientes con LV se
zonas endmicas. El perodo de incubacin suele ser de varios meses observan hipergammaglobulinemia, inmunocomplejos circulantes y
(entre 2 y 8), pero con un amplio margen desde tan slo 10das hasta factores reumatoides101,102. La concentracin de globulina puede alcanzar
ms de 1ao. No es posible conocer el momento exacto de la exposi- los 9g/dl; la proporcin entre la globulina y la albmina suele ser elevada.
cin en reas endmicas y los perodos de incubacin se extrapolan La velocidad de sedimentacin eritrocitaria a menudo est elevada103.
a menudo a partir de viajeros con perodos de exposicin conocida. La afectacin renal es frecuente en la LV104 y se ha descrito insufi-
La enfermedad clnica se puede volver sintomtica aos despus de la ciencia renal aguda, sndrome nefrtico y proteinuria105-107, as como
exposicin en personas que desarrollan inmunosupresin. Se conoce glomerulonefritis aguda105, glomerulonefritis proliferativa107, glome-
de sobra la inmunodepresin secundaria a un proceso patolgico, ruloesclerosis colapsante focal y segmentaria 108, nefritis intersticial
como la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) aguda107, as como necrosis de clulas tubulares y tubulitis109. En un
causante de SIDA, el uso crnico de frmacos inmunosupresores como estudio retrospectivo reciente de 57 pacientes con LV causada por
los corticoides, metotrexato o la nueva clase de inhibidores del TNF, L.infantum/L.chagasi en Brasil, se observ una elevacin de la crea-
o el empleo de frmacos inmunosupresores despus del trasplante de tinina srica en el 26% de los casos, y los nicos tres fallecimientos se
rganos slidos93-95. Cualquiera que haya nacido, residido o viajado a produjeron en este grupo110. En un estudio prospectivo de 50 pacientes
una zona endmica de Leishmania tiene riesgo de reactivacin tarda si con LV causada por L.infantum/L.chagasi en otra regin de Brasil se
desarrolla una inmunodepresin. observaron de forma sistemtica anomalas de la filtracin glomerular,
En los casos que presentan una evolucin subaguda o crnica apa- de la concentracin urinaria y de la acidificacin111.
rece un cuadro insidioso de fiebre, debilidad, prdida de apetito, dis-
minucin del peso corporal, retraso del crecimiento y aumento del Leishmaniasis visceral en pacientes
permetro abdominal a consecuencia de la hepatoesplenomegalia. En con sndrome de inmunodeficiencia
las reas endmicas, los sntomas leves pueden persistir durante semanas adquirida
o meses antes de la progresin a LV florida o pueden desaparecer con La infeccin por Leishmania es persistente y no es extrao encontrar
lentitud. Como esos sntomas pueden no ser suficientemente intensos infecciones asintomticas. Cuando se presenta la inmunosupresin en
para requerir atencin mdica en reas empobrecidas o endmicas, la la infeccin avanzada por VIH, la LV clnica se puede presentar como
enfermedad se suele denominar subclnica cuando lo ms correcto una infeccin oportunista (IO). La LV puede ser el sndrome de presen-
sera denominarla oligosintomtica. La fiebre puede ser intermiten- tacin del SIDA o de otra IO avanzada en las fases terminales de esta
te, remitente con dos picos de temperatura diarios (cotidiana doble) enfermedad. La LV suele presentarse con combinaciones tpicas de
o, en menos ocasiones, continua. La fiebre se tolera bastante bien y fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, prdida de peso y pancitopenia
en los registros clnicos ms antiguos se indica de forma sistemtica cuando los pacientes tienen recuentos de CD4 mayores de 50clulas/
que los pacientes no tienen un aspecto de enfermedad grave o txico. mm3, pero las formas atpicas de presentacin y de localizacin de los
La presentacin aguda en personas con inmunodeficiencia tiene un parsitos son ms frecuentes cuando las cifras de linfocitos CD4 son
inicio sbito, con un cuadro de fiebre alta y escalofros y, en ocasiones, menores de 50clulas/mm3 en la sangre112,113. Los pacientes con SIDA
con una periodicidad que puede sugerir un cuadro de paludismo96. Los pueden presentar una extensa afectacin del tubo digestivo, incluyendo
picos de temperatura se pueden acompaar de escalofros leves, pero mucosa oral, esfago, estmago e intestino delgado, y pueden presentar
por lo general no de escalofros intensos. A medida que pasa el tiempo, diarrea crnica58,114,115. Tambin se han descrito la afectacin pulmonar
el bazo pueden mostrar una esplenomegalia masiva; suele ser blando y y pleural, que se presenta con derrame pleural, as como la afectacin
no doloroso a la palpacin. La presencia de un bazo duro sugiere un tras- de la mdula sea, que se presenta como anemia aplsica116,117. La inci-
torno hematolgico o algn otro diagnstico, como la esquistosomiasis. dencia de IO por leishmania ha disminuido tras la introduccin de las
Tambin suele haber hepatomegalia, con un borde bien definido, una pautas antirretrovirales modernas118-121, aunque el nmero de casos
consistencia blanda y una superficie lisa. La linfadenopata es habitual de coinfeccin con LV-VIH en todo el mundo puede aumentar drs-
en los pacientes de Sudn52 pero infrecuente en otras reas geogrficas. ticamente a medida que la infeccin por VIH se siga diseminando en las
Se puede observar una elevacin de las concentraciones de las enzimas regiones endmicas para leishmaniasis122-124. Por otra parte, la recada
hepticas y de la bilirrubina. En las fases ms avanzadas de la enfer- post tratamiento de la LV sigue constituyendo un grave problema125. Los
medad, puede aparecer edema perifrico, sobre todo en los nios con factores predictores de recada incluyen un recuento de CD4+ T superior
malnutricin. Se pueden observar hemorragias en una o ms localiza- a 100clulas/mm3, un incremento de los mismos durante el seguimiento,
ciones; aparecen epistaxis y hemorragias gingivales, as como petequias la profilaxis secundaria, y la recada previa 126. La carga viral de VIH
y equimosis en las extremidades en la etapa terminal. Muchos pacientes y la respuesta a antirretrovirales no parecen ser predictores de recada.
con leishmaniasis visceral sufren caquexia. Esta complicacin parece
estar mediada en parte por el TNF-a y por otras citocinas que inducen Leishmaniasis viscerotrpica
efectos catablicos y anorexgenos97. Se ha descrito un sndrome sistmico inusual asociado a la infeccin por
Las infecciones bacterianas secundarias son frecuentes en las per- L.tropica denominado leishmaniasis viscerotrpica en el personal militar
sonas con LV avanzada. Los pacientes pueden presentar coinfeccin o estadounidense que sirvi en la guerra del Golfo en 1990-199138,59. Los
adquirir infecciones bacterianas secundarias, como patgenos nosoco- sntomas son febrcula crnica, malestar, fatiga y, en algunos casos, dia-
miales durante las hospitalizaciones. Es fundamental reconocer y tratar rrea. En otros casos se ha detectado una esplenomegalia leve. Ninguno de
las coinfecciones bacterianas con relevancia clnica98-100. El fallecimiento los militares desarroll una leishmaniasis visceral progresiva o kala-azar
puede deberse a neumona, sepsis, tuberculosis, disentera o sarampin, clsico. En estudios posteriores no se ha podido demostrar la asociacin
aunque tambin se puede producir a consecuencia de malnutricin, entre la infeccin por L.tropica y el cuadro de fatiga crnica y otros
anemia grave o hemorragia. sntomas asociados al sndrome de la guerra del Golfo127. Se han descrito
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de fiebre prolongada, prdida de peso progresiva, hepatoesplenomegalia
marcada (especialmente la esplenomegalia), pancitopenia e hipergam-
maglobulinemia es muy alto. En pacientes con infeccin por VIH en

etapas avanzadas o SIDA, en personas a la vuelta de viajes que acuden
con sntomas clnicos meses o aos despus de la exposicin en reas
de baja transmisin como el Mediterrneo, en pacientes con sndromes
oligosintomticos o viscerotrpicos y en personas con presentaciones
atpicas, el diagnstico clnico sin apoyo parasitolgico de confirmacin
no es satisfactorio.
El diagnstico parasitolgico de LV se puede confirmar mediante la
demostracin de amastigotes en los tejidos, el aislamiento de promastigo-
tes en cultivo o con una PCR positiva. La aspiracin esplnica, la biopsia
heptica, el aspirado de ganglios linfticos y el aspirado de mdula sea
proporcionan resultados satisfactorios. El bazo es la ubicacin ms sensi-
ble y la aspiracin esplnica para obtener algunas gotas de lquido para la
tincin del frotis mediante Wright y Giemsa, cultivo y PCR es el mtodo
de mayor sensibilidad para la identificacin del parsito140. Se ha descrito
un resultado positivo en el aspirado del bazo en ms del 95% de las mues-
tras, comparado con los aspirados de mdula sea. La sensibilidad de un
aspirado de mdula sea se acerca a la de un aspirado esplnico cuando
se emplea un poco ms de tiempo en revisar el frotis al microscopio141-143.
La cuantificacin de la carga parasitaria en el aspirado esplnico se usa
de forma generalizada para estadificar y para monitorizar su respuesta
al tratamiento144. El aspirado del bazo se realiza de manera sistemtica
en algunas zonas, aunque se puede asociar a hemorragia profusa, sobre
todo en los pacientes con estadios avanzados de la enfermedad y en los
que la aspiracin la realizan personas sin experiencia. El riesgo es menor
FIGURA 277-7 Leishmaniasis drmica poskala-azar. Lesiones papulo- cuando la aspiracin la realiza rpidamente una persona experimentada
sas despus del tratamiento de la leishmaniasis visceral en Kenia. (Cortesa con una aguja de calibre pequeo, en pacientes sin evidencia analtica
del Dr. Tom Simpson, Baltimore, MD.) de coagulopata140. La aspiracin de la mdula sea es ms segura y es
la tcnica de eleccin en entornos no endmicos, pero tiene un grado
sndromes oligosintomticos similares en Brasil e Italia, y es probable que de sensibilidad inferior. Los amastigotes se observan en el 40-90% de
sean ms frecuentes de lo que se cree, debido a la dificultad de establecer los pacientes cuando se compara con el aspirado esplnico positivo.
el diagnstico parasitolgico en este tipo de sndrome44,128-130. Este amplio intervalo refleja el estadio de la enfermedad y el rigor de
la revisin con el microscopio debido a la menor carga de parsitos
Leishmaniasis drmica poskala-azar en la mdula sea. La biopsia heptica tiene menos posibilidades de
La leishmaniasis drmica poskala-azar (LDPKA) aparece tras el trata- indicar el diagnstico, en comparacin con la puncin esplnica o la
miento de la LV causada por L.donovani, en el 5-10% de los pacien- biopsia de mdula sea, pero en ocasiones es positiva cuando la mdula
tes a los 2-4 aos despus del tratamiento en India y en alrededor del sea es negativa145. La aspiracin o la biopsia de los ganglios linfticos
50% de las personas en los primeros 6 meses de tratamiento en Sudn pueden ser diagnsticas en los casos en los que hay linfadenopata, como
(fig.277-7)131-134. Este sndrome no se suele observar tras el tratamiento suele ocurrir en Sudn. Los amastigotes tambin se pueden observar
de la LV en Latinoamrica o en el Mediterrneo cuando la infeccin en el interior de clulas mononucleares en los frotis teidos con Wright
se debe a L.infantum/L.chagasi y, cuando se ha notificado, lo ha sido y Giemsa del estrato leucocitario146, o bien en la biopsia de distintos
en pacientes con SIDA135. La LDPKA es ms frecuente despus del rganos. Esta posibilidad es ms frecuente en los pacientes con SIDA
tratamiento con antimoniales pentavalentes y parece ser menos habitual en los que se han identificado macrfagos con amastigotes en el lquido
despus del tratamiento con xito con formulaciones de anfotericinaB136, de lavado broncoalveolar, derrame pleural y las biopsias de orofaringe,
si bien este efecto debe demostrarse en un estudio clnico prospectivo. estmago o intestino. En ocasiones, se ha cultivado el parsito a partir
Las lesiones cutneas de la LDPKA son crnicas y pueden persistir del estrato leucocitario o de la sangre. Cuando se sospecha el diagnstico
hasta 20 aos en India, mientras que en Sudn perduran slo durante de LV, la confirmacin parasitolgica puede requerir ms de una tcnica
unos pocos meses o 1 ao. Las lesiones cutneas varan entre mculas y que se repitan los procedimientos96.
hipo o hiperpigmentadas que evolucionan a ppulas, ndulos y formas Siempre que sea posible, la muestra obtenida mediante aspiracin del
verrugosas137. Las lesiones se observan en la cara, el tronco, las extre- bazo, la mdula sea, el hgado o los ganglios linfticos se debe estudiar
midades, las mucosas orales y, en ocasiones, en los genitales. Se pueden mediante cultivo. Estas muestras se pueden inocular en uno o variosme
confundir desde los puntos de vista clnico y anatomopatolgico con dios (medio de Schneider modificado, medio de Novy-MacNeal-
la lepra. Los pacientes afectados suelen sentirse bien. El diagnstico se Nicolle [NNN] y otros), mantenindose a una temperatura ambiente
establece por las manifestaciones clnicas, aunque en ms del 80% de los de 22-26C. Los amastigotes deben transformarse en promastigotes
casos de Sudn se pueden detectar amastigotes en la piel. con motilidad que despus se multiplican in vitro para aumentar hasta
En la LDPKA que afecta a los pacientes de India suele estar indicado un nmero que pueda ser visualizado con el microscopio. Cuando el
el tratamiento antileishmanias. La mayora de los pacientes de Sudn inculo del parsito inicial es elevado, se pueden observar en el cultivo
muestran una curacin espontnea, aunque en los casos crnicos o al cabo de unos pocos das, aunque en ocasiones pueden ser necesarias
graves es necesario el tratamiento. En algunos pacientes de India se varias semanas para que la concentracin alcance los niveles de detec-
ha producido una recidiva de la LV tras la LDPKA. Los pacientes con cin. El cultivo de los parsitos es un arte y no es probable que se pueda
LDPKA parecen ser infecciosos y actan como reservorios, continuando llevar a cabo en los laboratorios de microbiologa convencionales. En
la infeccin antropontica138. Es probable que el tratamiento de los Estados Unidos, se pueden obtener medios de cultivo y ayuda experta
pacientes con LDPKA, al menos hasta lograr que no sean infecciosos en los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC).
cuando sean picados por los flebotomos, sea una parte destacada de una Las cepas aisladas se pueden remitir a los CDC o a otros laboratorios de
estrategia de control en el futuro139. referencia de la Organizacin Mundial de la Salud para la determinacin
de la especie.
Diagnstico En los pacientes inmunocompetentes con LV, suelen observarse ttu-
El valor predictivo positivo del diagnstico clnico de la LV en un pacien- los elevados de anticuerpos antileishmanias. Existen varias pruebas sero-
te procedente de una zona endmica que presente la pentada completa lgicas que utilizan diferentes antgenos y mtodos. En la actualidad, las
3276
pruebas de inmunoabsorcin ligada a enzimas (ELISA) y de tira reactiva locales coloristas como botn de oriente, botn de Creta, botn de Aleppo,
en las que se utiliza k39 recombinante (rk39) de L.infantum/L.chagasi, botn de Biskra, demonio de Aleppo, fornculo de Bagdad y fornculo de
un antgeno de tipo cinesina147, han demostrado una sensibilidad y espe- Dehli en diversas regiones del Oriente Medio, el litoral mediterrneo,
cificidad excelentes para el diagnstico de la LV en las personas inmu- frica, India y Asia. La leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo se debe
nocompetentes en India y Brasil, pero no tanto en frica Oriental148-150, con mayor frecuencia a L.major, L.tropica o Leishmania aethiopica,
probablemente debido a la gran diversidad de protenas relacionadas con aunque L.donovani y L.infantum/L.chagasi tambin pueden causar una
la cinesina que se ha encontrado en los aislados de frica Oriental151. leishmaniasis cutnea simple. Las lesiones cutneas resultantes varan
Para interpretar correctamente los resultados de las pruebas de rk39 es desde formas problemticas y desfigurantes a otras graves y complicadas,
necesario comprender la respuesta de anticuerpos. Los ttulos frente a pero no suelen comprometer la vida de los pacientes. Los casos graves y
rk39 y otras pruebas serolgicas se mantienen elevados y son detecta- las lesiones faciales son muy estigmatizantes. La leishmaniasis cutnea
bles despus de un tratamiento exitoso152. Pueden aparecer resultados difusa (LCD) causada por L.aethiopica se observa en Etiopa y en reas
falsos positivos debido a la reactividad cruzada de los anticuerpos en adyacentes de frica.
los pacientes con lepra, enfermedad de Chagas, leishmaniasis cutnea153 La LC del Nuevo Mundo es endmica en extensas reas de Lati-
y otras infecciones. Los anticuerpos antileishmania pueden ser inexis- noamrica. Las especies causantes son L.braziliensis, Leishmania
tentes o aparecer en ttulos bajos en los pacientes con SIDA, lo que da mexicana, L.panamensis/L.guyanensis y muchas otras (v. tabla277-1).
lugar a resultados serolgicos falsos negativos. Se han utilizado otros L.infantum/L.chagasi causa LC nodular simple en Centroamrica.
mtodos serolgicos como la aglutinacin directa y la deteccin de Segn las manifestaciones clnicas y la localizacin geogrfica, la LC del
antgenos en orina, con xito variable154,155. Cada uno de ellos tiene sus Nuevo Mundo se denomina de manera variable como pian bois (pian
ventajas e inconvenientes relativos, dependiendo del uso previsto, los de los matorrales), uta o lcera del chiclero.
recursos y las consideraciones de costes. El espectro de enfermedad de la LC del Nuevo Mundo engloba
La sensibilidad de una prueba de anticuerpos rk39 positiva con la aparicin de lceras cutneas nicas o mltiples, localizadas
tira reactiva en pacientes con sospecha de LV en India y con respues- (figs.277-8 a277-11), leishmaniasis cutnea difusa y enfermedad muco-
ta teraputica a anfotericinaB fue del 99% (119/120) en ese pas 156. cutnea (espundia) causada por L.braziliensis o, con menos frecuencia,
El uso de pruebas diagnsticas sensibles en el punto de asistencia en por otras especies de Leishmania relacionadas. El espectro de la LC del
pacientes con sospecha clnica de LV junto con la respuesta esperada a Viejo Mundo comprende lceras cutneas localizadas nicas o mltiples,
un tratamiento especfico como la anfotericinaB limita el uso de otros (figs.277-13 y277-14), leishmaniasis cutnea difusa, leishmaniasis dr-
procedimientos invasivos, como la aspiracin esplnica, slo a aquellos mica poskala-azar (v. fig.277-7) y leishmaniasis recidivante (fig.277-15).
pacientes negativos para rk39 o que no mejoran con anfotericinaB.
La prueba cutnea de la leishmanina (Montenegro) es habitualmente Epidemiologa
negativa en los pacientes con LV activa y es positiva en la mayora de En el Viejo Mundo, la LC suele ser una enfermedad espordica en las
los pacientes en los que la infeccin se resuelve de forma espontnea reas endmicas, aunque en ocasiones aparece con un patrn epidmico,
y tambin en los que responden al tratamiento farmacolgico157. Sin sobre todo cuando tiene lugar la exposicin de grupos grandes de per-
embargo, no hay antgenos de leishmaniasis para pruebas cutneas sonas susceptibles, por ejemplo, en la construccin de carreteras, en los
comercializados y las preparaciones cutneas que se usan en zonas end- movimientos de refugiados o en las actividades militares162. La infeccin
micas no han sido evaluadas rigurosamente para reactividad cruzada, por L.major afecta a los roedores del desierto, en especial los jerbos,
potencia, estabilidad, sensibilidad cruzada y capacidad de sensibilizar a as como a personas que viven en regiones ridas y rurales de Oriente
individuos no expuestos158. La prueba cutnea de la leishmanina puede Medio, frica del Norte y Asia Central. La LC causada por L.major ha
ser negativa o positiva en personas con LDPKA, dependiendo del estadio constituido un problema significativo para las tropas occidentales que
de la enfermedad131. actan en regiones endmicas de Oriente Medio. Las lesiones suelen ser
El diagnstico molecular es cada vez ms relevante por su sensibi-
lidad, especificidad y flexibilidad en las opciones de muestra a analizar.
La prueba qPCR es muy sensible y especfica y se usa en laboratorios
de referencia para la deteccin/evaluacin de la carga parasitaria en
pacientes con LV y monitorizacin subsiguiente de la respuesta altra-
tamiento159,160. Este mtodo potencialmente proporcionara un umbral
a partir del cual identificar a las personas asintomticas en las zonas
endmicas47. Actualmente, se requieren mejoras en el diagnstico de la
LV para poder descentralizar las pruebas diagnsticas y realizarlas en
terreno (punto de asistencia) adems de poder detectar la coinfeccin
LV-VIH. Tcnicas como la amplificacin isotrmica mediada por lazo
pueden ofrecer un diagnstico viable aplicable al terreno161.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del estadio final de la LV con el cuadro com-
pleto de signos y sntomas se limita a algunos procesos malignos hema-
tolgicos y linfticos y, en ocasiones, a la histoplasmosis diseminada y al
sndrome de esplenomegalia tropical. La LV aguda obliga a un diagns-
tico diferencial mucho ms amplio, que engloba el paludismo, fiebres
entricas, endocarditis bacteriana, sarcoidosis, sndromes hemofagoc-
ticos, tifus, enfermedad de Chagas aguda (en Latinoamrica), esquis-
tosomiasis aguda, tuberculosis miliar y absceso heptico amebiano. La
LV subaguda o crnica se puede confundir con enfermedades como
brucelosis, bacteriemia prolongada por Salmonella, histoplasmosis,
mononucleosis infecciosa, linfoma, leucemia, enfermedad mielopro-
liferativa, esquistosomiasis hepatoesplnica y paludismo crnico. La
LDPKA se debe diferenciar de la lepra, el pian y la sfilis.
LEISHMANIASIS CUTNEA
La LC es endmica en reas muy diseminadas por todo el mundo. La FIGURA 277-8 Leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo causada
forma clsica de la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo corresponde por L.panamensis. Obsrvese la lesin primaria similar a placas con mlti-
a la lcera oriental, tambin denominada segn diversas expresiones ples lesiones satlite.
3277

FIGURA 277-9 Leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo causada
por L.peruviana. (Cortesa del Dr. Alejandro Llanos-Cuentas, Lima, Per.)
FIGURA 277-12 Leishmaniasis mucosa (espundia).
FIGURA 277-13 Leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo causada

FIGURA 277-10 Leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo causada por L.major. Obsrvese el borde elevado o enrollado clsico de la lcera
por L.guyanensis. (Cortesa del Dr. Glenn Wortman, Washington, D.C.) con induracin circundante. (Cortesa del Dr. Peter Weina, Bethesda, MD.)
FIGURA 277-11 Leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo causada

por L.mexicana, adquirida en Guatemala. Obsrvese el borde elevado
o enrollado clsico de la lcera con induracin circundante. (Cortesa del

Dr. Byron Arana, Ciudad de Guatemala, Guatemala.) FIGURA 277-14 Presentacin hiperqueratsica, nodular de leish
maniasis cutnea del Viejo Mundo causada por L.major. Obsrvese
la presentacin nodular o hiperqueratsica tpica que puede verse en el
ms grandes y hmedas, con un exudado en la parte superior163,164. 10-20% de los pacientes.
Los vectores son Phlebotomus papatasi y otras especies de Phlebotomus.
L.tropica infecta a perros y seres humanos en las reas urbanas de los vectores. En ocasiones, L.donovani y L.infantum/L.chagasi causan
Oriente Medio tal como Bagdad, Tehern, Kabul y Damasco, as como una LC simple.
en ciudades del litoral mediterrneo, India y Pakistn165. Las lesiones La LC del Nuevo Mundo suele ser una zoonosis rural3. Los reservo-
suelen presentar costra y muestran un aspecto seco. Los vectores son rios principales son los roedores de los bosques, excepto en el caso de
Phlebotomus sergenti y P. papatasi. Leishmania peruviana, cuyo reservorio principal es el perro. Los vectores
L.aethiopica es endmica en Etiopa, Kenia y el suroeste de frica. habitan en el suelo o en los rboles (gnero Lutzomyia). La enfermedad
El reservorio principal es el damn de El Cabo; los roedores son reser- es frecuente en las personas que trabajan en los lmites de las zonas
vorios secundarios. Phlebotomus longipes y Phlebotomus pedifer son boscosas y tambin en las que viven en el medio rural. Aparecen brotes
3278
lesiones se curan despacio dejando una cicatriz plana, atrfica y con
aspecto de quemadura. La recuperacin se asocia a un nivel elevado de
resistencia frente a la reinfeccin por parte de las especies homlogas
de Leishmania.
Los pacientes con leishmaniasis cutnea o mucosa muestran eviden-
cia de linfocitosTh1 y Th2 en las lesiones, pero la respuesta sistmica
que predomina es Th1. Las clulas mononucleares de la sangre perifrica
proliferan y producen INF-g e IL-2 en respuesta a los antgenos de
leishmanias in vitro, y las que sufren infeccin muestran respuestas
de hipersensibilidad cutnea de tipo retardado que se evidencian por
la positividad en las pruebas cutneas de la leishmanina in vivo. La
localizacin tisular de las clulas efectoras y las respuestas inmunitarias
resultantes estn controladas por complejas respuestas de quimiocinas y
citocinas; sin embargo, todava no se ha definido con detalle la secuencia
precisa de acontecimientos que dan lugar a la necrosis cutnea o a la
curacin final171.
Manifestaciones clnicas
de la lesihmaniasis cutnea
del Viejo y del Nuevo Mundo
El perodo de incubacin de la LC suele oscilar entre 2 semanas y varios
meses, pero puede llegar a ser de varios aos. Se puede observar una
FIGURA 277-15 Leishmaniasis recidivante. Presentacin oligoparasi-
amplia gama de manifestaciones cutneas que van desde las lesiones
taria crnica de la leishmaniasis cutnea asociada con mayor frecuencia a la papulosas o papulonodulares pequeas, a otras secas y costrosas, o a las
infeccin por L.tropica. Obsrvese la cicatriz central de una lcera primaria lceras grandes, profundas y mutilantes. Tambin se han descrito placas
antigua rodeada por ppulas pequeas. (Cortesa del Dr. Jay Keystone, y lesiones satlite, psoriasiformes o verrucosas. Las caractersticas varan
Toronto, Ontario, Canad.) segn la especie de Leishmania y de la localizacin geogrfica, aunque
existen coincidencias. Un mismo paciente puede presentar lesiones de
cuando se realizan trabajos de deforestacin para la construccin de caractersticas diferentes. Puede haber una sola lesin, lesiones mltiples
carreteras, poblados o granjas, o bien cuando el personal militar o los o una enfermedad ampliamente diseminada con cientos de lesiones
turistas se introducen en las regiones endmicas. acneiformes ms pequeas. Las lesiones suelen localizarse en las reas
L.mexicana es responsable de la LC del Nuevo Mundo desde el expuestas del cuerpo. Ninguna lesin cutnea es patognomnica de la
norte de Argentina hasta Texas, donde se han observado un pequeo LC ni se puede utilizar para identificar la especie de Leishmania causante
nmero de casos autctonos166,168. La LC es un riesgo laboral que afecta del proceso.
a los recolectores de resina o caucho en Centroamrica, as como a las En general, L.tropica tiende a causar lesiones secas, costrosas, que
personas que viven o trabajan en reas endmicas, o que se desplazan a crecen lentamente y que pueden persistir durante 1 ao o ms, mientras
travs de las mismas. Las lesiones suelen aparecer en las reas expuestas que L.major y L.braziliensis causan lesiones hmedas y exudativas
de las extremidades, en la cara o en los pabellones auriculares (conocidas de mayor tamao, con una base de tejido de granulacin y que estn
como lceras del chiclero cuando la lesin afecta a la oreja)169. Los reser- cubiertas por exudado, maduran con mayor rapidez y suelen curarse al
vorios son diversos roedores de los bosques. Los vectores pertenecen a cabo de muchos meses.
la especie Lutzomyia. Las lesiones ulcerativas suelen ser superficiales y circulares, con
L.amazonensis causa un espectro de enfermedad en Sudamrica que bordes elevados y bien definidos, y con un lecho central de tejido de
incluye la leishmaniasis cutnea simple, la leishmaniasis cutnea difusa y granulacin. Aumentan gradualmente de tamao y pueden presentar un
la leishmaniasis visceral35. Los vectores pertenecen al gnero Lutzomyia aspecto de tipo pizza con un borde externo elevado y circular, una base
y los reservorios son animales que habitan en las zonas boscosas. de aspecto carnoso y rojizo constituida por tejido de granulacin, y un
L.braziliensis afecta a extensas reas de Centroamrica y Sudamrica. exudado amarillento en la superficie. Puede haber lesiones satlite que se
Causa leishmaniasis cutnea y leishmaniasis mucosa (LM). La LC cau- pueden fusionar con la lcera original. A pesar de existir una destruccin
sada por L.braziliensis se ha diagnosticado en turistas norteamericanos tisular intensa, las lceras no suelen ser dolorosas. La parte central de
que volvan de Belize y de otros pases de Latinoamrica. L.panamensis la base de tejido de granulacin de la lcera puede desarrollar una
se observa en Panam y en los pases adyacentes. Antes era un pro- excrecencia dura y puede aparecer un cuerno cutneo. Tambin se puede
blema considerable para el personal militar estadounidense que reciba producir una celulitis secundaria por estafilococos o estreptococos. Al
entrenamiento en reas de la jungla de Panam. L.guyanensis es res- cabo de un perodo de tiempo variable que oscila entre varios meses y
ponsable del pian bois o pian de los matorrales en la zona norte de la ms de 1 ao, las lceras se curan dejando cicatrices planas, atrficas,
cuenca amaznica. L.peruviana es la causa de la uta en Per, que suele despigmentadas y con aspecto de quemaduras.
cursar con lesiones secas. En la infeccin por L.braziliensis, la linfadenopata regional puede
aparecer 1-12 semanas antes que las lesiones cutneas171,173. Los pacientes
Patogenia e inmunologa pueden presentar sntomas generales, con malestar, anorexia, prdi-
Las manifestaciones clnicas de la LC dependen de los factores de viru- da de peso y febrcula. A medida que aparecen las lceras cutneas,
lencia del gnero Leishmania infectante y de las respuestas inmunitarias remiten la linfadenopata y los sntomas generales. En la infeccin por
del husped humano determinadas por mecanismos genticos. En L.guyanensis, y a veces en la causada por L.braziliensis, puede aparecer
el lugar de la picadura inicial se forma una ppula que aumenta de una cadena de ganglios a lo largo de los vasos linfticos proximales a
tamao para formar una lesin nodulopapular. sta suele desarrollar la lesin, especialmente si la lesin se localiza en una extremidad; este
una ulceracin central y aumenta de tamao despacio. La induracin cuadro puede simular una esporotricosis.
circundante y los bordes elevados son tpicos170.
La LC se caracteriza por un infiltrado inflamatorio mixto agudo Leishmaniasis cutnea difusa
y crnico, con presencia de fagocitos mononucleares infectados y no La lesin inicial comienza como una ppula localizada que no muestra
infectados, linfocitos y clulas plasmticas. Aparecen reas focales de ulceracin. Aparecen lesiones satlite alrededor de la ppula inicial y
necrosis29. En las fases iniciales de la infeccin, predominan los macr- los microorganismos se diseminan gradualmente por la piel, dando
fagos que contienen amastigotes. Al final, los fagocitos mononucleares lugar a la aparicin de ndulos diseminados sobre todo en la cara y las
parasitados son eliminados, predominan los linfocitos y aparece una extremidades. La LCD tiene un curso prolongado y puede durar toda
respuesta granulomatosa con clulas epitelioides y clulas gigantes. Las la vida del paciente174-177.
3279
Leishmaniasis recidivante L.amazonensis35,185, presenta un cuadro de afectacin de las mucosas

La leishmaniasis recidivante (LR) suele asociarse a la infeccin por de la nariz, cavidad oral, faringe o laringe meses o aos despus de que
L.tropica. Se ha descrito en el Norte de frica, Oriente Medio, Turqua, las lesiones cutneas se hayan curado186,187. El porcentaje de pacientes

Sudeste Asitico e Irn178. Las lesiones se localizan a menudo en la cara infectados por L.braziliensis que muestra afectacin mucosa es relati-
y consisten en pequeas ppulas que se diseminan hacia el exterior, vamente pequeo. La afectacin mucosa suele aparecer despus de la
dejando una cicatriz en el centro. Las ppulas pueden aparecer y desa- resolucin de una lcera primaria, aunque en ocasiones son concu-
parecer durante muchos aos. Las lesiones crnicas, que no se curan, rrentes. El perodo de tiempo que transcurre entre las lesiones primarias
son especialmente problemticas para las nias. La LR es una forma y la afectacin mucosa puede ser de tan slo 1 mes, aunque puede llegar
tuberculoide de LC que se caracteriza por la presencia de muy pocos hasta los 20 aos185,188,189.
parsitos, con una intensa respuesta inmunitaria celular. En las reas no Los sntomas iniciales consisten en oclusin nasal con rinorrea,
endmicas, lo ms frecuente es observarla en refugiados o inmigrantes molestias nasales o epistaxis. Con el tiempo, se desarrolla un pequeo
procedentes de reas endmicas (fig.277-15). ndulo en el cornete inferior o el tabique. La ulceracin septal aparece
en etapas tempranas y puede evolucionar a perforacin y destruccin
Leishmaniasis diseminada del tabique, dando lugar al colapso de la nariz, lo que se denomina
La leishmaniasis diseminada (LD) es un sndrome que se caracteriza en ocasiones nariz de tapir por su parecido con el aspecto del tapir
por cientos de lesiones acneiformes, papulares, nodulares o ulceradas en sudamericano. Tambin se puede producir una perforacin a travs del
pacientes inmunocompetentes brasileos con infeccin por L.braziliensis paladar blando. En orden descendente de frecuencia, se pueden afectar
y L.amazonensis179-181. Los parsitos son escasos y la mucosa est afectada asimismo el labio superior y la mucosa yugal, farngea o larngea 190.
en el 29-38% de los casos. Este sndrome aparece con mayor frecuencia en Cuando predomina la hipertrofia, con una nariz y unos labios promi-
agricultores adultos de sexo masculino en Brasil. Este sndrome puede nentes, la afeccin se denomina espundia, un trmino descriptivo que
asociarse a cepas concretas de L.(Viannia) braziliensis182. Tambin se han parece derivar de la palabra espaola esponja, utilizada para describir
observado lesiones cutneas diseminadas en un nmero limitado de las lesiones verrugosas nasales encontradas en caballos (fig.277-12) 191. Si
pacientes con SIDA o que reciben un trasplante de rganos183. predomina la ulceracin, puede haber una mutilacin grave. Cualquier
paciente que refiera cambios en la voz o en quien los dems observen
Diagnstico de la leishmaniasis disfona requiere una exploracin minuciosa de la epiglotis, las cuerdas
cutnea vocales y el tejido larngeo circundante. En ocasiones, una inflamacin
La presencia de una o ms lesiones cutneas crnicas con las caracters- grave puede afectar a la epiglotis y amenazar la va respiratoria. Una
ticas apropiadas y los antecedentes de exposicin en una zona endmica radiografa lateral simple puede mostrar el estrechamiento de la va res-
sugieren LC. El diagnstico definitivo se realiza mediante la identifica- piratoria sin tumefaccin de partes blandas, como en cualquier otra epi-
cin de los amastigotes en el tejido o de los promastigotes en el cultivo, glotitis. En esta indicacin, se deben administrar dosis altas de esteroides
o mediante amplificacin del ADN o ARN especfico de Leishmania por va intravenosa un da o dos antes de iniciar la medicacin para la
mediante PCR. Determinar cul es la especie infectante tiene relevancia LM. Si aumenta la inflamacin se puede producir la obstruccin aguda
para la eleccin del frmaco y rgimen teraputico. de la va respiratoria, como suele suceder despus del tratamiento de
La obtencin de una muestra de la base de una lcera requiere una laLM192. Se han observado casos infrecuentes de afectacin de la trquea
limpieza cuidadosa y profunda y la eliminacin del exudado antes del y de las mucosas genitales. De forma excepcional, las lesiones mucosas o
raspado, aspiracin o biopsia. Los raspados suelen tener xito para con- la fibrosis son tan extensas que el paciente no puede comer o sufre una
firmar el diagnstico. Si no se ven amastigotes en los frotis iniciales, se neumona por aspiracin mortal.
pueden obtener nuevos raspados, aspirados o biopsias en sacabocados Desde el punto de vista anatomopatolgico, las lesiones mucosas
para efectuar ms frotis, cultivos in vitro y PCR. Los raspados pueden crnicas se caracterizan por una intensa infiltracin de clulas mononu-
obtenerse en cualquier parte de la lcera que est limpia y sin exudado. cleares con pocos parsitos. Los pacientes con LM muestran respues-
El material obtenido de los raspados y las preparaciones obtenidas por tas Th1 sistmicas intensas. Sus clulas mononucleares de la sangre
contacto del portaobjetos con la muestra tisular se tien con la tcnica de perifrica proliferan y producen INF-g en respuesta a los antgenos de
Wright-Giemsa, para detectar amastigotes con el microscopio de inmersin leishmanias in vitro, y sus pruebas cutneas para la leishmaniasis suelen
en aceite. Una parte de la biopsia se puede usar para el estudio histolgico y ser muy positivas193.
para el cultivo estndar de micobacterias y hongos, si as lo indica la clnica. Se han propuesto varias teoras para explicar la afectacin mucosa.
El diagnstico se puede efectuar tambin mediante el cultivo tisular en Entre ellas, la menor temperatura, que favorece el crecimiento del par-
suero salino no bacteriosttico inyectado y aspirado en el borde de la lesin. sito, la inexistencia de respuestas inmunitarias celulares eficaces en las
La sensibilidad de la identificacin directa del parsito y de su cultivo mucosas, los traumatismos locales y el atrapamiento de los amastigotes
varan segn el tipo y la duracin de la lesin, y segn la especie infec- en los plexos capilares de la nariz. Se han observado casos de curacin
tante de Leishmania sp. La sensibilidad combinada de estos mtodos espontnea de la LM, pero se cree que son infrecuentes194. La inexis-
oscila entre el 50 y el 90%184. En los casos en los que hay linfadenopatas tencia de un modelo animal adecuado ha dificultado la investigacin de
antes o a la vez que las lesiones cutneas causadas por L.braziliensis, la inmunopatologa de este sndrome. Los factores de riesgo asociados
en ocasiones es posible efectuar el diagnstico mediante la puncin- al desarrollo de la LM son el sexo masculino, la edad adulta joven, la
aspiracin de un ganglio linftico aumentado de tamao172,173. desnutricin grave y una duracin de la lcera primaria mayor de
Las determinaciones serolgicas no suelen ser tiles para el diagns- 4meses195. La respuesta inmunitaria del husped196, el trasfondo racial197,
tico de la LC. Se pueden detectar anticuerpos antileishmanias en el suero las diferencias en las cepas del parsito198 y la agrupacin familiar199
de slo una minora de los pacientes con LC, pero su sensibilidad real se asocian a un mayor riesgo de LM, aunque no en todos los estudios.
Recientemente, se ha propuesto que la presencia de ARN de doble
depende del mtodo utilizado, y los ttulos suelen ser bajos. La prueba
cutnea de la leishmanina suele ser positiva en los pacientes con LC simple. cadena de un virus parasitario, el endosimbionte Leishmania virus
El diagnstico diferencial abarca la esporotricosis, blastomicosis, tipo1 (LRV1) contribuye a la gravedad de la enfermedad en el caso de
cromoblastomicosis, lobomicosis, tuberculosis cutnea, infeccin por cepas de L.guyanensis200,201. El papel de este virus como causante de
micobacterias atpicas, sfilis, pian lepra, sarcoidosis, lupus vulgar y LM queda por determinar202 y se ha descrito LM causada por L.(V.)
tumores cutneos. En pocas ocasiones, las lesiones pueden adoptar un braziliensis sin LRV1 en Brasil203. Si bien se sabe que el riesgo de LM
aspecto queloideo similar al de la lobomicosis. En los viajeros que regre- asociada a L.braziliensis es mucho mayor en Bolivia, Brasil y Per, la
san a su pas, el diagnstico que se debe descartar es la piodermia tropical, distribucin del parsito se extiende desde Mxico hasta Argentina204.
una lesin ulcerosa crnica causada por una bacteria grampositiva tpica. La LM es relativamente infrecuente en Centroamrica. Se desconoce si
esta diferencia est relacionada con distintas cepas del parsito o con
LEISHMANIASIS MUCOSA diferencias de la inmunidad del husped, o incluso con diferencias en
DEL NUEVO MUNDO los vectores flebotomos, por ejemplo, en los componentes de la saliva.
Alrededor del 2-5% de los pacientes infectados por L.braziliensis, o ms La afectacin mucosa se observa en ocasiones debido a un mecanis-
raramente por las especies relacionadas L.panamensis, L.guyanensis o mo de diseminacin por contigidad a partir de las lesiones cutneas
3280
causadas por L.tropica o por otras especies de Leishmania. En esta indio214 y L.major en el Viejo Mundo215 son grupos relativamente homo-
situacin, se ha denominado leishmaniasis mucocutnea. Tambin se ha gneos, mientras que L.tropica216-218 y L.braziliensis son heterogneos219.
descrito en Sudn en relacin con L.major y L.donovani. En ese pas, la Estas diferencias genticas pueden verse reflejadas en la variabilidad de la
LM es espordica y se detecta en reas de LV, afecta a las vas respiratorias historia natural de la infeccin y de la respuesta al tratamiento. Adems,
altas y la mucosa oral, suele tratarse de una enfermedad primaria, pero cada region geogrfica tiene su nica combinacin de vectores, reservo-
se ha visto a la vez o despus que la LV y puede deberse a parsitos rios mamferos y huspedes humanos con diferentes bagajes genticos en
genticamente diferentes de los asociados a LV205,207. Tambin se ha des- ciclos zoonticos o antroponticos variables, lo que conduce a diferentes
crito la afectacin mucosa con L.infantum en el Mediterrneo, que se presentaciones de enfermedad y respuestas a tratamiento. Un rgimen
suele ver en pacientes varones, no se asocia a lesiones cutneas previas teraputico eficaz en una regin puede no serlo en otra. Por ejemplo, una
y en cambio s est asociada a menudo a pacientes inmunodeprimidos dosis nica de anfotericinaB liposomal (AmBisome; Astellas, North-
aunque puede presentarse en individuos sanos inmunocompetentes208. brook, IL) tiene una eficacia superior al 95% en India220 pero se requiere
Las lesiones se describen como masas nodulares o seudotumorales209. una dosis ms alta en Sudan221,222.
Las variables de resultado utilizadas en ensayos clnicos incluyen la
Diagnstico curacin clnica, la curacin parasitolgica y la curacin inmunolgica.
La sospecha clnica de LM se plantea al ver lesiones mucosas anmalas, La curacin clnica es la resolucin de los signos y sntomas clnicos
o cuando se detectan o provocan sntomas nasales, orales, farngeos o en un periodo de tiempo definido, como la resolucin de la fiebre,
larngeos en un paciente con antecedentes de LC, una cicatriz compatible la pancitopenia y la esplenomegalia en la LV o la epitelizacin com-
con LC o que resida o viaje a zonas endmicas conocidas, en especial en pleta de la lcera en la LC. La curacin parasitolgica se refiere a la
los pases de mximo riesgo como Bolivia, Brasil y Per. La confirmacin ausencia de parsitos en el frotis, cultivo o por PCR tras un rgimen
parasitolgica de la LM depende de la identificacin de los amastigotes teraputico. La curacin inmunolgica se demuestra mediante un des-
en las muestras de mucosa obtenidas en la biopsia o raspado de la piel. censo del ttulo de anticuerpos o la conversin de una prueba cutnea
Los amastigotes se visualizan tras la preparacin de improntas o cortes de negativa a positiva. Las opciones teraputicas disponibles conducen
de tejido teidos con Wright-Giemsa. Los promastigotes se aslan en a la curacin clnica pero rara vez consiguen una verdadera curacin
cultivo. El ADN parasitario puede identificarse mediante PCR. La LM es parasitolgica. La persistencia de parsitos en el tejido del husped
el sndrome oligoparasitario prototpico en el espectro de enfermedades suele ser la norma y no la excepcin, a pesar de la curacin clnica223.
relacionadas con Leishmania con una carga de parsitos muy baja, y el Se pueden cultivar parsitos viables de antiguas lesiones por Leishmania
frotis y el cultivo tradicionales tienen una sensibilidad baja. Adems en la LC224,225 y de los ndulos linfticos tras la curacin clnica en la
L.braziliensis es relativamente difcil de cultivar y aislar en el cultivo. LV226. La persistencia de parsitos tras un tratamiento clnicamente eficaz
Cuando est disponible, la PCR es la prueba diagnstica parasitolgi- es la responsable de la reactivacin y de las infecciones oportunistas en
ca de eleccin y se han descrito sensibilidades superiores al 95%30. El individuos inmunodeprimidos.
empleo de un cepillo comercial no invasivo para obtener la muestra No es posible ni til realizar recomendaciones uniformes de trata-
para PCR se compar con la biopsia tradicional, concluyndose que son miento que sirvan universalmente227. Los regmenes ptimos en cada
equivalentes210. Este mtodo es sensible, rpido, se tolera bien y no con- regin geogrfica y para cada sndrome mayor se definen teniendo en
lleva los riesgos de un procedimiento diagnstico invasivo. La validacin consideracin la eficacia regional demostrada, los recursos disponibles
de la prueba de PCR, que comprende la preparacin de la muestra, y las evaluaciones de riesgo-beneficio. En los pases ricos, la eficacia,
la extraccin, la eleccin de cebadores, la exclusin de inhibidores y seguridad y tolerancia del tratamiento pueden ser los factores principales
otros factores, es muy exigente y no es probable que se desarrolle algn a la hora de elegir el rgimen teraputico, mientras que en los pases en
mtodo comercial211. Adems de confirmar la infeccin por Leishmania desarrollo y en las zonas endmicas donde los recursos son limitados
y orientar el tratamiento, el uso de cebadores de subgnero (Viannia se consideran tambin otros factores como el coste, la experiencia local
o no) y especficos de especie puede proporcionar resultados a nivel y las preferencias y disponibilidad predecible.
de especie. Los resultados de PCR obtenidos antes o justo despus del El diseo y la publicacin de ensayos clnicos en LC, en particular
tratamiento pueden ser de ayuda212. en el Viejo Mundo228 son limitados, por lo que las recomendaciones de
En las zonas endmicas, se puede establecer un diagnstico clnico tratamiento basadas en la evidencia son de baja calidad y solidez. Los
de LM con un valor predictivo positivo alto, en funcin de las mani- efectos dudosos de la tasa de curacin natural, la marcada variacin
festaciones clnicas tpicas, la presencia de una cicatriz caracterstica interindividual, la incapacidad de usar brazos placebo verdaderos sin
que representa la infeccin cutnea previa, la positividad en la prueba tratamiento, el efecto teraputico de los productos vehculo control y la
cutnea de la leishmanina, y/o la presencia de anticuerpos antileish no estandarizacin de productos, en particular los de aplicacin tpica,
manias en el suero186,213. Pero se prefiere un diagnstico parasitol- complican la realizacin de ensayos clnicos de calidad.
gico de confirmacin. En general, la enfermedad mucosa causada por
L.braziliensis se acompaa de ttulos ms elevados de anticuerpos Leishmaniasis visceral
antileishmanias y de respuestas de hipersensibilidad retardada ms El tratamiento de la LV en frica Oriental, el Mediterrneo y Latino
intensas que las de la leishmaniasis cutnea simple del Nuevo Mundo. amrica se basa sobre todo en la administracin intramuscular de SbV
La prueba cutnea con leishmanina es positiva en el 86-100% de los o anfotericinaB desoxicolato. El SbV an es eficaz en algunos lugares
casos. La sensibilidad de las pruebas para la deteccin de anticuerpos fuera de India y suele ser el frmaco de eleccin para tratar la LV en
antileishmanias es muy amplia, dependiendo del anlisis y del antgeno frica Oriental y Latinoamrica, reservndose la anfotericinaB para
utilizado. No hay mtodos estandarizados comerciales. Los centros de los fracasos iniciales y las recidivas. En reas del Mediterrneo con
investigacin a menudo desarrollan y usan sus propios mtodos, lo que mayores recursos se utiliza la anfotericinaB liposomal como tratamiento
impide establecer comparaciones entre ellos. de primera lnea.
El diagnstico diferencial de la LM abarca la paracoccidioidomicosis,
sfilis, pian terciario, histoplasmosis, sarcoidosis, carcinoma basocelular, Anfotericina B liposomal
granuloma mortal de la lnea media y linfoma de linfocitosT/natural La anfotericinaB liposomal es el frmaco de eleccin en el tratamiento
killer. Las lesiones nasales polipoideas que aparecen en algunas personas de la LV en Norteamrica y en cualquier otro lugar donde se pueda
con LC pueden imitar ocasionalmente una rinosporidiosis. administrar con seguridad y donde su precio no constituya un factor
limitante. Es el nico frmaco aprobado para el tratamiento de la LV
TRATAMIENTO en los Estados Unidos227,229, y esta aprobacin se bas en la revisin de
DE LA LEISHMANIASIS estudios de tratamiento llevados a cabo en pacientes coinfectados y no
Principios generales coinfectados con VIH en el Mediterrneo en la dcada de 1990. La pauta
La diversidad de las infecciones por Leishmania hace imposible estable- aprobada de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) es 3,0mg/kg/
cer recomendaciones estndar. Cada regin tiene complejos de especie da los das 1 a 5, 14, y 21. En pacientes inmunosuprimidos, se recomien-
diferentes con un grado mayor o menor de heterogeneidad gentica da una dosis mayor, de 4,0mg/kg/da los das 1 a 5, 10, 17, 24, 31, y 38. Su
dentro de cada complejo. Por ejemplo, L.donovani en el subcontinente coste y disponibilidad han limitado su uso en regiones en desarrollo230.
3281
Se han probado diferentes pautas de dosificacin por todo el mundo y los de aborto espontneo de 57% en un estudio222. En este mismo estudio,
regmenes eficaces varan de una localizacin a otra227. Se han empleadore la anfotericinaB liposomal fue segura. El SbV es un frmaco txico y
gmenes cortos con dosis altas en estudios en algunas zonas endmicas, mal tolerado pero se puede usar con seguridad bajo supervisin mdica
estrecha242. En el futuro, el papel del SbV en el tratamiento de la LV

con buenos resultados. Se pueden producir recadas tras un tratamien-
tocon anfotericinaB liposomal y otros tratamientos en pesonas con SIDA, se ver limitado cuando la anfotericinaB o los nuevos regmenes de
por lo que puede ser necesario aadir uno o varios ciclos adicionales de combinacin estn disponibles243.
anfotericinaB. Otras preparaciones de anfotericinaB asociada a lpidos
han sido utilizadas para tratar la LV, pero los datos para apoyar su uso Miltefosina
en humanos son menos abundantes y los estudios en animales sugieren La miltefosina es un nuevo e importante frmaco en el tratamiento de
que la preparacin liposomal es ms eficaz231. la LV en India. Es un anlogo de la fosfocolina que se est empleando
en el tratamiento de pacientes en India, donde la resistencia a SbV es
Antimoniales pentavalentes frecuente244. Inicialmente se desarroll como un antineoplsico, que
El SbV se sigue empleando en el tratamiento de la LV en las reas donde causaba nuseas, vmitos y dolor abdominal. La miltefosina se registr
los aislados de Leishmania siguen siendo susceptibles y el coste de la en India para el tratamiento de la LV en el ao 2002. Recientemente, se
anfotericinaB liposomal es prohibitivo.Ya no se recomienda en ciertas ha llevado a cabo un estudio post-licencia en 1.132 pacientes adultos y
regiones de la India, donde 40% de los casos son ahora resistentes232. peditricos con LV en consultas externas. La adherencia al tratamiento
La dosis y el rgimen recomendado para el tratamiento de la LV es fue buena, con 1.084 (95,5%) de los pacientes terminando el ciclo de
de 20mg de SbV/kg/da durante 28 das. Las personas que responden 28das y 971 (85,8%) regresaron para la evaluacin final de tratamiento
lentamente a un ciclo inicial de tratamiento o que recaen pueden res- alos 6 meses. La tasa final de curacin fue 82% en el anlisis por intencin
ponder a un segundo ciclo. Las personas que no responden a SbV o que de tratar y 95% en el anlisis por protocolo (similar al 94% de tasa de
adquieren la infeccin en reas donde la resistencia es prevalente pueden curacin en pacientes hospitalizados). En un 3% de pacientes hubo
ser tratadas con anfotericinaB liposomal, anfotericinaB desoxicolato o efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3, incluyendo
miltefosina en India. Los fallos primarios y las recadas son frecuentes toxicidad gastrointestinal, transaminasas elevadas y creatinina elevada,
en los pacientes con SIDA. similares a experiencias clnicas previas245. La miltefosina es teratognica
Existen mltiples preparaciones de SbV fabricadas y vendidas por y est contraindicada en el embarazo. La adherencia a un rgimen oral
todo el mundo. El estibogluconato de sodio (SSG; Pentostam, Gla- de 28 das con un frmaco que causa problemas gastrointestinales es
xoSmithKline, Brentford, Middlesex, England), y el antimoniato de problemtica246. Una preocupacin generalizada es si una dosis sub-
meglumina (MA; Glucantime, Sanofi-Aventis, Pars) son los produc- teraputica de un nico frmaco con vida media larga puede llevar al
tos comerciales ms conocidos. Ambos se consideran equivalentes en desarrollo de resistencias247,248.
eficacia y tolerancia. Una formulacin genrica de SSG, fabricada por
Albert David Limited (Calcutta), ha demostrado, en ensayos clnicos Pentamidina y anfotericina B
comparativos directos, ser equivalente a las marcas comerciales patenta- desoxicolato
das233,234. Existen numerosos productos de SbV manufacturados por todo Otros frmacos empleados en el trataminento de la LV son la anfo-
el mundo que pueden variar en el contenido total de antimonio, el ratio tericinaB desoxicolato (Fungizone), la pentamidina isetionato y la
de antimonio trivalente a pentavalente (el Sb trivalente es ms txico paromomicina. La anfotericinaB desoxicolato se administra por va
que el SbV), y en las caractersticas fsicas y qumicas de los diferentes intravenosa en periodos de tiempo largos y se asocia a nefrotoxicidad
lotes de frmaco del mismo fabricante. Se han asociado muertes de y otros efectos secundarios249,250. Se han empleado varias dosis y dura-
origen cardiaco al genrico SbV com osmolaridad alta235,236. Cuando se ciones de tratamiento: 1,0mg/kg/da durante 15 das o 1,0mg/kg a das
emplean en la LV, el SbV puede administrarse por va intraenosa (i.v.) alternos durante 30 das. La pentamidina isetionato es una alternativa
o intramuscular (i.m.). Las inyecciones i.m. son dolorosas y de gran txica con efectos secundarios como hipotension, hipoglucemia grave
volumen. La administracin i.v. es ms eficaz usando una dilucin de causada por lesin de las clulas b pancreticas y posteriormente dia-
la dosis diaria de al menos 1:10 con dextrosa 5% en agua para reducirla betes mellitus insulinodependiente. Ya no se recomienda su uso en la
incidencia de trombosis local. LV dado que existen alternativas menos txicas.
Los efectos secundarios son frecuentes, e incluyen sntomas gas-
trointestinales prominentes como anorexia, nuseas, vmitos y dolor Paromomicina
epigstrico, asociados con pancreatitis y que comienzan poco tiempo En un ensayo abierto, aleatorizado, controlado, fase III se compararon
despus del inicio del tratamiento. Tras la primera semana ms o menos, paromomicina inyectable, un aminoglucsido y anfotericinaB, que es
aparecen mialgias y artralgias de grandes articulaciones, que a veces el tratamiento estndar en Bihar, India251. La pauta de paromomicina
son severas. La cefalea, la astenia y el malestar general son frecuentes y estudiada fue 11mg/kg i.m. durante 21 das. La paromomicina demostr
aparecen precozmente durante el tratamiento, pero estas complicaciones no ser inferior a la anfotericinaB (tasa de curacin final, 94,6% frente a
no suelen limitar el tratamiento. La mayora de pacientes presentan 98,8% [diferencia, 4,2 puntos porcentuales]; lmite superior del intervalo
amilasa y lipasa elevadas pero slo una minora presenta pancreatitis de confianza 97,5% [IC], 6,9, P<0,001). Las tasas de mortalidad en
clnicamente aparente. Las personas con insuficiencia renal parecen ambos grupos fueron inferiores a 1%. Los efectos adversos, ms fre-
tener un riesgo ms alto de pancreatitis. Las alteraciones electrocardio- cuentes entre pacientes que recibieron paromomicina que entre los que
grficas son frecuentes, dosis dependientes e incluyen la inversin de la recibieron anfotericinaB (6% frente a 2%, P=0,02), incluyeron elevacin
ondaT y la prolongacin del intervaloQT237. Se han descrito arritmias, transitoria de los niveles de aminotransferasa (>3 veces el lmite superior
muerte sbita y torsade de pointe, especialmente con dosis superiores del rango normal); ototoxicidad transitoria reversible (2% frente a 0%,
a 20mg de SbV/kg/da238,239. El SbV debe emplearse con cautela en P=0,20); y dolor en el punto de inyeccin (55% frente a 0%, P<0,001).
personas mayores y en cardipatas. La insuficiencia renal es un efecto Los efectos adversos ms frecuentes en los pacientes que recibieron
secundario raro. Se han descrito elevaciones pequeas y no especficas anfotericinaB comparados con los que recibieron paromomicina, fueron
(de tres a cinco veces el valor normal) de aspartato aminotransferasa y la nefrotoxicidad (4% frente a 0%, P<0,001), la fiebre (57% frente a 3%),
alanino aminotransferasa as como citopenias. Rara vez se producen los escalofros (24% frente a 0%, P <0,001), y los vmitos (10% frente a
reacciones de hipersensibilidad y angioedema. El SbV puede usarse <1%, P <0,001). El sulfato de paromomicina se aprob en 2006 en India
en pacientes nicamente bajo supervisin mdica; monitorizacin para el tratamiento de la LV a la dosis de 15mg/kg/da (11mg/kg base)
peridica de signos y sntomas clnicos; realizacin de hemogramas administrado mediante inyeccin intramuscular diaria durante 21 das.
completos, amilasemia y lipasemia240, enzimas hepticas, funcin renal
y electrocardiogramas seriados. Se debe interrumpir la administracin Respuesta al tratamiento
del frmaco si los valores de las pruebas de laboratorio estn muy alte- Los pacientes con LV a menudo tienen coinfecciones bacterianas gra-
rados y particularmente si se acompaan de sntomas. Se dan casos de ves o tuberculosis simultneamente, que deben ser tratadas. Tambin
muertes relacionadas con los efectos adversos del frmaco241. El SbV suelen presentar desnutricin. No existen pruebas parasitolgicas ni
no se debe administrar en el embarazo ya que se ha observado una tasa inmunolgicas de curacin, pero los pacientes responden con bastante
3282
rapidez al tratamiento eficaz con desaparicin de la fiebre, mayor sen- TABLA 277-2 Criterios para decidir la opcin
sacin de bienestar, retorno del apetito en una semana y mejora de la teraputica inicial en pacientes con leishmaniasis
anemia y la leucopenia en la segunda semana. La esplenomegalia puede cutnea
tardar semanas o ms en resolverse. Las recidivas suelen producirse

durante los 6 primeros meses tras un tratamiento satisfactorio inicial A FAVOR TRATAMIENTO INDICADO
y son frecuentes en los pacientes con SIDA. Adems de la medicacin CRITERIOS DE NO TRATAR EN GENERAL
antileishmanias, los pacientes con SIDA deben recibir tratamiento anti- Edad y direccin Lesiones que mejoran Las lesiones empeoran claramente
de la claramente segn el segn el paciente, respecto a
rretroviral de gran actividad. Para prevenir la recidiva, se ha recurrido cicatrizacin paciente, respecto a unas semanas o un mes antes
al tratamiento antileishmanias supresor crnico, la repeticin del trata- unas semanas o un
miento en funcin de los sntomas y la administracin de una profilaxis mes antes
secundaria programada, aunque todava no se han definido el frmaco Nmero de nica o pocas Mltiples (>5) y en diferentes
ni el rgimen ptimos. lesiones localizaciones
Complejidad No complicada Complicada: restringe la movilidad
de la articulacin, impide usar
Terapia combinada en la LV la ropa o los zapatos, afectacin
Muchos autores aconsejan en la actualidad pautas farmacolgicas de nariz y pabelln auricular
combinadas para la LV, con la misma justificacin que se usa para la Tamao de las Pequeas (<1cm) Muy grandes (>5cm)
tuberculosis y el paludismo. La LV forma parte de un sndrome polipa- lesiones
rasitario y el empleo de dos o ms frmacos pueden acortar las pautas Estado Inmunocompetente Inmunodeprimido
globales, disminuir la toxicidad y evitar la aparicin de resistencias. El inmunitario
uso de anfotericinaB liposomal en dosis nicas ms un ciclo corto de Afectacin Ninguna segn la historia S
miltefosina por va oral es especialmente atractivo en India, y en Sudn mucosa y la exploracin fsica
se ha utilizado la combinacin de SSG y paromomicina252,253. En varios Localizacin Piel no expuesta Piel expuesta, especialmente facial
estudios clnicos planificados o en curso se compara la anfotericinaB Leishmania El parsito Leishmania El parsito Leishmania aislado se
liposomal con miltefosina, anfotericinaB liposomal y paromomicina o braziliensis aislado no es caracteriza como L.braziliensis
L.braziliensis o y en un rea geogrfica
miltefosina ms sulfato de paromomicina. ha sido adquirido de riesgo conocido de
indudablemente en leishmaniasis mucosa*
Tratamiento de la leishmaniasis una zona geogrfica
sin infeccin conocida
drmica post-Kala-Azar por L.braziliensis o
El tratamiento de pacientes con LDPKA no es satisfactorio. Existen unos con casos raros de
pocos estudios controlados y series de casos cortas. Adems, no estn leishmaniasis mucosa
bien definidas las variables de resultados clnicas ni parasitolgicas. (Centroamrica)
La LDPKA grave de Sudn se trata con SSG a dosis de 20mg/kg /da Grado de Nada o muy poco Gran inquietud y preocupacin
preocupacin
durante 2 a 3 meses254 y hasta 120 das en la India, con tasas de curacin del paciente y
de 63% a 92%255. Con la toxicidad del SbV, especialmente en individuos la familia por
por otra parte no enfermos, y con la resistencia creciente a SbV en India, las lesiones
el futuro papel de SbV es impreciso. La anfotericinaB desoxicolato y *Los pacientes con LC debida a L.braziliensis adquirida en Bolivia, Brasil y Per
liposomal han dado resultados prometedores en un nmero reducido tienen un riesgo mayor de desarrollar leishmaniasis mucosa. Suele recomendarse
de pacientes en India256 y Sudan257, pero se necesitan ms estudios para tratamiento parenteral (sistmico).
definir el papel de la anfotericinaB en el tratamiento de la LDPKA.
de la administracin parenteral durante un perodo prolongado y la
Tratamiento de la leishmaniasis ausencia de efectos clnicos demostrados de la administracin parenteral
cutnea en la LC del Viejo Mundo deberan influir en una cuidadosa evaluacin
El mejor enfoque teraputico de los sndromes de LC depende de la de la relacin riesgo-beneficio del uso de este frmaco. En esta misma
extensin y gravedad de las lesiones en cada caso, de la cepa parasitaria entidad no se han estudiado an otras opciones sistmicas parenterales,
infectante confirmada o ms probable, la probabilidad de curacin como la anfotericinaB, pero podran considerarse alternativas en cada
natural y la probabilidad de manifestaciones tardas de la LM despus caso individual.
de infecciones por L.braziliensis. Como la mayora de los casos de LC Se han estudiado varios frmacos para el tratamiento sistmico oral
acabarn por resolverse de forma espontnea y el tratamiento, sobre todo de la LC del Viejo Mundo. El fluconazol (200mg/da durante 6 semanas)
por va sistmica, no carece de riesgos, la primera decisin teraputica logr tasas de curacin del 59% despus de 3 meses, comparado con el
en pacientes con LC es decidir si se recomienda el tratamiento especfico 21% en el grupo de control sin tratamiento en personas con LC debida a
o no. En la tabla277-2 se enumeran los criterios que deben tenerse en L.major en Arabia Saud261. Se han visto efectos beneficiosos moderados
cuenta a la hora de tomar la decisin teraputica inicial y la necesidad con itraconazol (200mg/da por va oral durante 6-8 semanas), con mejo-
relativa de usar una opcin sistmica frente a una alternativa local. Se res resultados en L.major que en L.tropica262-264. No se ha demostrado el
han revisado recientemente los ensayos clnicos en leishmaniasis cutnea efecto favorable del ketoconazol en la LC del Viejo Mundo. La miltefosina
del Viejo y del Nuevo Mundo258. La miltefosina (Impavido, Paladin administrada en dosis de 2,5mg/kg/da durante 28 das fue al menos tan
Therapeutics, Montreal, Canad) es el nico frmaco aprobado por la eficaz como el SbV i.m. en dosis de 20mg/kg/da durante 14 das para el
FDA (marzo de 2014) para el tratamiento de la leishmaniasis. Por otra tratamiento de la infeccin por L.major, el tratamiento habitual usado
parte, otros tratamientos no comercializados han sido empleados a lo en el mbito nacional para el tratamiento de la LC en Irn265.
largo del tiempo con xito en la leishmaniasis cutnea. En todas las formas de LC, la atencin debe dirigirse al tratamiento
Recientemente, se ha revisado el tratamiento de la LC adquirida en de la herida. La LC es al mismo tiempo una infeccin y una herida
el Viejo Mundo228. Cuando est indicado el tratamiento sistmico, suele abierta y hay que prescribir antibiticos si hay evidencia de celulitis,
administrarse SbV por va intramuscular. Aunque la dosis y la duracin reas de dolor o aspecto purulento.
ptimas del tratamiento pueden ser variables en cada zona geogrfica, se
recomienda la administracin de 20mg de SbV kg/da, durante 20 das. Leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo
La curacin de las lesiones cutneas tiene lugar lentamente a lo largo El tratamiento local de la LC del Viejo Mundo consistente en SbV intra-
de un perodo de semanas y a menudo es incompleta al final del ciclo lesional, cremas y pomadas tpicas de paromomicina, y los tratamientos
de tratamiento. No hay estudios clnicos que demuestren la eficacia del fsicos hipertrmicos y crioterpicos se han utilizado durante mucho
SbV parenteral en la infeccin por L.major o L.tropica, en realidad, se tiempo como tratamientos regionales, aunque se usan menos en los
han demostrado tasas estadsticamente ms altas de curacin con menor pases no endmicos258. La interpretacin de los resultados de los ensayos
toxicidad sistmica en estudios de L.major en Arabia Saud259 y L.tropica clnicos en los que se han utilizado productos con paromomicina tpica
en Afganistn260. La toxicidad asociada al SbV parenteral, la necesidad se confunde por el uso de varias formulaciones, pero la combinacin de
3283
paromomicina al 15% y cloruro de metilbenzetonio (CLMB) al 12% en intramusculares de 4mg/kg275,276. No obstante, este frmaco no es eficaz
parafina blanca blanda dos veces al da durante 28 das es mejor que el en otras ubicaciones geogrficas o frente a otros parsitos Leishmania267.
placebo en las infecciones por L.major, pero carece de utilidad en las
debidas a L.tropica228,266. Se ha comparado la aplicacin local de hiper-

Ketoconazol
termia con un dispositivo ThermoMed (Thermosurgery Technologies, En el Nuevo Mundo, el ketoconazol (600mg/da durante 28 das) cur a
Phoenix, AZ) frente al SbV i.m. e intralesional (i.l.) para el tratamiento 8 (89%) de 9 pacientes con L.mexicana en Guatemala277 y a 16 (76%) de
de la LC debida a L.tropica en 401 pacientes con una nica lesin en 21 pacientes con L.panamensis en Panam87. Este frmaco no es eficaz
un estudio aleatorizado y controlado en Kabul, Afganistn. Se observ frente a L.braziliensis en Guatemala277,278.
la curacin, definida como la reepitelizacin completa a los 100 das
de tratamiento, en 75 de 108 pacientes (69,4%) que recibieron ter- Miltefosina
moterapia, 70 de 93 pacientes (75,3%) que recibieron SSG i.l. y 26 de La eficacia de la miltefosina en la LC del Nuevo Mundo fue demostrada
58 pacientes (44,8%) que recibieron SSG i.m. El cociente de posibilida- en un estudio sin enmascaramiento de aumento de dosis en fase I-II
des(OR) de la curacin con termoterapia fue de 2,8 (intervalo de confianza frente a L.panamensis en 72 soldados varones colombianos. La tasa de
del 95% [IC], 1,45-5,41), comparado con el tratamiento i.m. con SSG curacin por protocolo para la dosis de 50-100mg/da de miltefosina
(P=0,002). El tiempo hasta la curacin fue significativamente menor fue del 66%. La tasa de curacin por protocolo con 133-150mg/da fue
en el grupo que recibi termoterapia (mediana, 53 das) que en el gru- del 94%, similar a la tasa histrica de curacin por protocolo alcanzada
po de SSG i.l. o i.m. (mediana, 75 das y >100 das, respectivamente; con SbV parenteral del 93%279. En un estudio controlado con placebo
P=0,003)260. La utilidad de una nica aplicacin de termoterapia y la de miltefosina frente a la LC en algunas zonas de Colombia en las que es
eficacia demostrada en comparacin con el SbV para el tratamiento de frecuente encontrar L.panamensis, las tasas de curacin por protocolo
L.tropica favorecen el empleo de la hipertermia. La limitacin prctica para miltefosina y placebo fueron del 91% (40 de 44 pacientes) y del 38%
a una o pocas lesiones y el acceso a una modalidad de aplicacin fiable (9 de 24)127,280. En algunas regiones de Guatemala en las que es frecuente
y econmica restringen el empleo y el impacto de esta terapia. Se han detectar L.braziliensis y L.mexicana, las tasas de curacin por protocolo
descrito muchos casos de curacin y de beneficio teraputico con varias fueron del 53% (20 de 38) para la miltefosina y del 21% (4 de 19) para el
combinaciones de tratamientos locales y tpicos, a menudo usados en placebo280. Esos resultados demuestran que la miltefosina es un frmaco
la clnica pero que an no han sido bien estudiadas, aunque muchas de oral til frente a la LC causada por L.panamensis en Colombia, aunque,
esas observaciones se han llevado a cabo sin grupo control y carecen por desgracia, no lo es en la LC causada por L.braziliensis en Guatemala.
de una base de evidencia que apoye la recomendacin para su uso228. Ms recientemente, en un estudio aleatorizado de miltefosina y SbV i.m.
frente a L.braziliensis en Bolivia, las tasas de curacin por protocolo
Leishmaniasis cutnea fueron del 88% (36 de 41) con miltefosina y del 94% (16 de 17) con
del Nuevo Mundo SbV i.m., una diferencia que no fue significativa desde el punto de vista
Antimonio estadstico. La eficacia de la miltefosina en el tratamiento de la LC del
Por otra parte, tambin se ha revisado el tratamiento de la LC en el Nuevo Nuevo Mundo vara en cada regin y debe evaluarse en cada situacin
Mundo258,267. La administracin i.m. de SbV, por lo general en dosis de para determinar su utilidad281. La miltefosina ha sido aprobada por la
20mg/kg/da durante 20 das, es el tratamiento mdico ms utilizado FDA en marzo de 2014, para el tratamiento de la leishmaniasis cutnea
en Amrica y ha logrado tasas de curacin globales del 76% (intervalo, en adultos y adolescentes de al menos 12 aos de edad que pesen al
58-100%) en ms de 1.000 pacientes incluidos en estudios controlados menos 30kg. La pauta aprobada por la FDA para los que pesan de 30 a
seleccionados267. Es muy deseable predecir qu casos tendrn ms pro- 44kg es una cpsula oral de miltefosina dos veces al da (total de 100mg
babilidades de responder al tratamiento con SbV, para evitar efectos al da) durante 28 das consecutivos. La pauta aprobada para personas de
secundarios innecesarios y ahorrar recursos. En varios estudios se han al menos 45kg de peso es una cpsula de 50mg tres veces al da (total
valorado los criterios clnicos, epidemiolgicos y analticos para esta- de 150mg al da) durante 28 das consecutivos. La miltefosina est con-
blecer correlaciones con el xito teraputico268-272. Se ha descrito la corre- traindicada en mujeres embarazadas. Las mujeres en edad de procrear
lacin entre la edad joven (que, presumiblemente, refleja un estado de deben tener una prueba de embarazo negativa antes de empezar el
inmunidad ausente o disminuida) y la ausencia de inmunidad (turistas y tratamiento y deben ser prevenidas de utilizar una contracepcin eficaz
nuevos inmigrantes hacia zonas endmicas), susceptibilidad intrnseca al durante el tratamiento y hasta 5 meses despus de finalizado el mismo.
SbV y ubicacin geogrfica (que, presumiblemente, refleja las variaciones La indicacin aprobada por la FDA es la LC causada por tres especies
de las cepas de Leishmania spp.) con el fracaso teraputico. La eficacia particulares, todas ellas del Nuevo Mundo en el subgnero Viannia,
descrita del SbV tendi a ser menor en Brasil y mayor en Colombia, Leishmania (V.) braziliensis, L. (V.) panamenesis y L. (V.) guyanensis.
y L.braziliensis y L.peruviana responden peor que L.guyanensis. Las Incluso para estas especies, la eficacia de miltefosina ha variado en dis-
diferentes tcnicas de anlisis pueden explicar parte de las discrepancias tintas regiones geogrficas.
en el antibiograma in vitro de los parsitos Leishmania.
Leishmaniasis cutnea difusa
Anfotericina B liposomal La leishmaniasis cutnea difusa es relativamente no respondedora a la
La eficacia de la anfotericinaB liposomal en la LC del Nuevo Mundo mayora de tratamientos. La miltefosina conlleva una respuesta inicial
no se ha analizado sistemticamente en un estudio controlado, pero favorable pero con frecuencia le siguen recadas. La inmunoterapia
hay resultados prometedores en pequeas series de viajeros no inmu- con una combinacin de L.mexicana destruida por calor y bacilos de
nizados273,274. An se desconocen la dosis y la pauta ptimas para la LC. Calmette-Gurin (BCG) viables ha tenido xito en Venezuela, con una
El uso del rgimen aprobado por la FDA para la LV de 3mg/kg/da toxicidad mnima282.
durante los das 1-5 y despus los das 14 y 21 (dosis total de 21mg/kg)
parece razonable, pendiente de confirmacin. Cuando los recursos no Leishmaniasis mucosa
estn tan limitados, es de inters usar anfotericinaB liposomal como del Nuevo Mundo
primera eleccin para la LC, ya que este frmaco est disponible, ha Se ha utilizado SbV en el tratamiento de la LM americana durante
sido aprobado por la FDA estadounidense y los mdicos ya estn fami- dcadas, pero la tasa de respuesta es variable (51-88%) y las recidivas son
liarizados con su uso. La anfotericinaB liposomal es cara y se usa poco frecuentes283. La enfermedad inicial responde mejor que la enfermedad
en pases endmicos. Sin embargo, la anfotericinaB desoxicolato se usa tarda. El rgimen teraputico ha variado, pero lo ms habitual ha sido
con frecuencia, obteniendo buenos resultados en pacientes refractarios la administracin de 20mg de antimonio pentavalente/kg/da durante
al tratamiento inicial con SbV. 28 das, aunque algunos pacientes necesitan ciclos de mayor duracin.
No hay pruebas o criterios rgidos para documentar la curacin. Los
Pentamidina pacientes que no responden o que muestran recidivas pueden ser trata-
La pentamidina tiene un nicho nico en el tratamiento de la LC cau- dos con anfotericinaB desoxicolato284-287. Dependiendo de la tolerancia
sada por L.guyanensis en la Guayana Francesa y en Surinam. Se han del paciente, se administra por va i.v 1mg/kg/da o en das alternos
descrito tasas de curacin de hasta el 90% con slo dos inyecciones durante hasta 30 das. La anfotericinaB liposomal se ha utilizado con
3284
buenos resultados en un pequeo nmero de casos288-290. La dosis total y el sacrificio de los perros salvajes debera interrumpir la transmisin
no est clara, pero parece ser de 20-40mg/kg. y reducir la enfermedad en el ser humano. En el noreste de Brasil, los
La miltefosina (2,5mg/kg/da durante 28 das), con un seguimien- perros domsticos infectados se ha identificado mediante pruebas sero-
to de 12 meses, cur al 83% (30 de 36) de pacientes con enfermedad lgicas en masa y se han exterminado, pero la eficacia de este programa
leve (mucosa nasal) y al 58% (21 de 36) con enfermedad ms extensa ha sido controvertida y no ha sido muy bien aceptado. En estudios
(paladar, faringe y laringe) en un estudio sin enmascaramiento no alea- recientes, se ha sealado que los collares impregnados con insecticida
torizado de LM en Bolivia causada por L.braziliensis291. Los pacientes pueden proteger a los perros de las picaduras de los flebotomos y reducir
prefirieron la miltefosina oral y se negaron a ser aleatorizados para el riesgo de enfermedad en el ser humano302,303. En las reas donde la
recibir frmacos parenterales. En cuanto a los pacientes en quienes leishmaniasis es una zoonosis que afecta a mamferos salvajes, el con-
fracasa un ciclo inicial de SbV, la miltefosina puede ser til. La eficacia trol de los reservorios suele ser imposible. Para el control en reas de
de un ciclo oral prolongado de miltefosina puede ser menor si no se transmisin antropontica (persona-flebotomo-persona) es esencial
administra bajo observacin directa. la identificacin y el tratamiento del caso. Las personas que viven en
Se han utilizado otras estrategias adyuvantes con xito. La pentoxifi- el mismo hogar que los casos activos y la existencia de infecciones
lina oral, un inhibidor del TNF-a, combinada con SbV logr una tasa de asintomticas en seres humanos en la comunidad son un riesgo para la
curacin del 100% (11 de 11) comparada con el 58% (7 de 12) en el grupo transmisin304,305. En pases como Espaa, en los que la LV se propaga
que recibi slo SbV para el tratamiento de la LM en Brasil. Adems, entre los usuarios de drogas por va intravenosa, los programas para
el tiempo hasta la curacin fue menor en el grupo de la combinacin. evitar el intercambio de agujas podran limitar esta transmisin.
Tambin se estn estudiando vacunas de nueva generacin292. La ciruga Aunque en la actualidad no se dispone de ninguna vacuna comercial,
plstica puede ser necesaria para aliviar las secuelas de la leishmaniasis hay fundamentos para esperar que aparezca alguna en el futuro. La reso-
mucosa. La intervencin se debe posponer durante 1 ao despus de la lucin espontnea de la infeccin humana se asocia a una inmunidad de
finalizacin del tratamiento adecuado, dado que los injertos se pueden alto nivel frente a las especies infectantes de Leishmania homlogas306,307.
perder en los casos de recidiva. En reas endmicas de Oriente Medio, las madres tienen la costumbre
de exponer las nalgas de sus hijos pequeos a la picadura de los mos-
PREVENCIN quitos flebotomos para conseguir que la infeccin por leishmaniasis
Se han propuesto varias estrategias tericas en forma de intervencio- tenga lugar en una zona poco visible, lo que protege a los nios frente a
nes de salud pblica para la prevencin en personas y en el mbito las lesiones faciales desfigurantes. La primera generacin de vacunas de
comunitario. A nivel individual, no hay una forma de farmacoterapia Leishmania inclua parsitos enteros con o sin BCG como adyuvante308.
o inmunoprofilaxis activa (vacuna) o pasiva (inmunoglobulinas) para Estas vacunas se usaban en la profilaxis o, combinadas con antimoniales,
viajeros. Las medidas de proteccin personal habituales, como repelentes en la inmunoterapia. La inmunizacin con parsitos vivos se ha usado
de insectos con N,N-dietil-meta-toluamida (DEET) y permetrina, u durante siglos, de forma muy similar a la vacunacin de la viruela,
otros insecticidas aplicados en la ropa y las mosquiteras de malla fina inoculando el material de los exudados de una lesin activa en una parte
para la cama impregnadas con insecticida, protegen frente al mosquito cubierta del cuerpo. Ms recientemente, en Irn, Israel y Uzbekistn se
(dptero) flebotomo si se usan correctamente293. ha realizado la leishmanizacin mediante la inoculacin de promas-
En cuanto a los esfuerzos comunitarios en reas endmicas, el control tigotes vivos de L.major obtenidos de cultivos. Se obtuvieron buenos
del vector y del reservorio son eficaces, dependiendo del comportamien- resultados con la cepa Jeric de L.major. Aunque esta prctica ha
to del flebotomo local y de la dinmica de transmisin. Los insecticidas sido eficaz para prevenir la enfermedad adquirida de manera natural,
residuales aplicados en viviendas y otros edificios han dado buenos se interrumpi en Israel debido a que algunas de las lesiones resultantes
resultados en las zonas en las que tiene lugar una trasmisin peridoms- tardaban en curar, otras se infectaban secundariamente y los parsitos
tica. Por desgracia, es necesaria la fumigacin peridica y, adems, los persistan en la zona de inoculacin incluso despus de la curacin de
dpteros flebotomos pueden adquirir resistencia y hay una preocupacin las lesiones. La leishmanizacin no puede aplicarse a gran escala o en
cada vez mayor por el impacto ambiental. Un aspecto destacado es que reas endmicas de VIH. Dado que los microorganismos de Leishmania
la interrupcin de la fumigacin con diclorodifeniltricloroetano (DDT) sufren cambios biolgicos en el cultivo, pierden su infectividad en el
frente al paludismo en Per, India, Bangladesh y el sur de Irn dio lugar subcultivo y no se pueden liofilizar, deben conservarse congelados en
a una epidemia considerable y al resurgimiento de la leishmaniasis294-298. nitrgeno lquido, por lo que su transporte es complejo. Las iniciativas
En las reas en las que la transmisin se produce en zonas alejadas de las de segunda generacin se han centrado en la identificacin de factores
viviendas, los insecticidas residuales carecen obviamente de utilidad. La inmungenos protectores frente a la leishmaniasis y adyuvantes eficaces,
eficacia de las mosquiteras de cama impregnadas para reducir el contacto as como en el desarrollo de cepas avirulentas vivas y modificadas con
entre el ser humano y el flebotomo en poblaciones de riesgo que habitan tcnicas de ingeniera gentica309-312. Es posible que finalmente alguna de
en reas de transmisin endmicas es menos segura y ms variable, de estas estrategias permita obtener una forma eficaz de inmunoprofilaxis.
modo que en algunos estudios se demuestra un efecto significativo y en En 2005, los gobiernos de Bangladesh, India y Nepal firmaron un
otros, un efecto mnimo o nulo299,300. El uso eficaz de las mosquiteras para memorndum para eliminar la LV de la regin. Este ambicioso objetivo
camas en la prevencin de la leishmaniasis depender del conocimiento de eliminacin se basa en cinco pilares: diagnstico precoz y tratamiento
de la conducta humana y de la biologa del flebotomo301. completo, control integral y vigilancia del vector, vigilancia eficaz de la
El control del reservorio es otra opcin en las reas en las que los enfermedad mediante deteccin pasiva y activa de los casos, movili-
reservorios son los animales domsticos o las personas. En reas de zacin social y formalizacin de acuerdos de colaboracin y de inves-
L.infantum/L.chagasi se cree que los perros domsticos y salvajes son tigacin clnica y operativa313. Para tener xito, esta estrategia integrada
el reservorio principal. La inmunizacin de los perros, la prevencin de requerir la implantacin y coordinacin de un programa sostenido, as
infecciones mediante el empleo de collares para perros con insecticida como voluntad poltica.
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Gnero Leishmania: leishmaniasis

visceral (kala-azar), cutnea

ESQUEMA DEL CAPTULO

Captulo 277 Gnero Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutnea y mucosa

Captulo 277 Gnero Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutnea y mucosa

TABLA 277-1 Parsitos Leishmania, principales sndromes clnicos y distribucin geogrfica

L.infantum/L.chagasi Centroamrica y Sudamrica

Captulo 277 Gnero Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutnea y mucosa

algunos linfocitos. Las clulas mononucleares de sangre perifrica no

consider en el pasado una especie distinta que causaba LV en Amrica,

Captulo 277 Gnero Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutnea y mucosa

Captulo 277 Gnero Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutnea y mucosa

Captulo 277 Gnero Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutnea y mucosa

FIGURA 277-13 Leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo causada

FIGURA 277-11 Leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo causada

o enrollado clsico de la lcera con induracin circundante. (Cortesa del

Leishmaniasis recidivante L.amazonensis35,185, presenta un cuadro de afectacin de las mucosas

Captulo 277 Gnero Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutnea y mucosa

Captulo 277 Gnero Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutnea y mucosa

tardar semanas o ms en resolverse. Las recidivas suelen producirse

Captulo 277 Gnero Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutnea y mucosa

Captulo 277 Gnero Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutnea y mucosa

Captulo 277 Gnero Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutnea y mucosa

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