INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIN

Apego a la Gua de Prctica Clnica para el manejo del dolor

lumbar en pacientes referidos de primer nivel al Servicio de Urgencias
Adultos del HGR 25 IMSS

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE

ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS

PRESENTA

Elvia Santos Prez

DIRECTORES DE TESIS

Esp. Jorge Lora Castellanos

Dra. Claudia Camelia Calzada Rojas

Mxico, D. F. Enero 2010

AGRADECIMIENTOS

Gracias a DIOS por TODO.

A mi familia por su apoyo, comprensin y paciencia porque por ellos logr

ingresar, permanecer y concluir sta especialidad.

A mis amigos que son parte muy importante en mi vida, por su ayuda a lo largo de estos
tres aos logrando as sobrevivir.

A mi asesor y titular de especialidad el Dr. Jorge Lora Castellanos, por la ayuda tan
importante que me brind para mi desarrollo acadmico, y de la presente tesis, as como al
profesor adjunto a la especialidad el Dr. Rafael Chavarra Islas, por el apoyo brindado
durante mi estancia en la HGR 25.
NDICE

Relacin de cuadros y grficas i

Glosario ii
Abreviaturas iii
Resumen iv
Summary v
Introduccin 1
Antecedentes 2
Justificacin 7
Objetivo 9
Material y Mtodos 12
Resultados 17
Discusin 25
Conclusiones 27
Recomendaciones 28
Bibliografa 29
Anexos 31
RELACION DE CUADROS Y GRFICAS

GRAFICA 1 17
GRAFICA 2 17
GRAFICA 3 18
GRAFICA 4 18
GRAFICA 5 19
GRAFICA 6 19
GRAFICA 7 20
CUADRO I 21
CUADRO II 21
CUADRO III 22
CUADRO IV 22
CUADRO V 22
CUADRO VI 23
CUADRO VII 23
CUADRO VIII 23
CUADRO IX 24
CUADRO X 24
CUADRO XI 24

i
GLOSARIO

LUMBALGA:
Dolor localizado en el borde inferior de las ltimas costillas y el pliegue inferior de la zona
gltea, con o sin irradiacin a una o ambas piernas compromete estructuras
osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitacin funcional que dificultan las
actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral.

LUMBALGIA AGUDA NO ESPECFICA:

Es lo que se conoce como dolor comn , sus caractersticas fundamentales son :1.- paciente
entre 20 y 55 aos 2.-dolor en regin lumbosacra , glteos y muslos, 3.- dolor de
caractersticas mecnicas 4.- Buen estado general de la persona afectada.

LUMBALGIA RECURRENTE:
Lumbalga aguda en paciente que ha tenido episodios previos de dolor lumbar en una
localizacin similar, con periodos libres de sntomas de tres meses.

CITICA:
Dolor irradiado hacia la parte posterior de la pierna en la distribucin del nervio citico que
sugiere compromiso mecnico o inflamatorio.

RADICULOPATA:
Disfuncin de una raz nerviosa asociada con dolor, dficit sensorial, calambres o
disminucin de los reflejos osteotendinosos en distribucin de un nervio especfico.
Medicina de Rehabilitacin: Manejo interdisciplinario de la salud y funcionalidad de una
persona, su meta es minimizar sntomas de discapacidad.

FACTORES PSICOSOCIALES LABORALES:

Aquellos que ocasionan estrs en el trabajo, altas demandas en el puesto laboral, contenido
laboral pobre, escaso apoyo por parte de los y las compaeras o por la direccin y la
realizacin de un trabajo con mucha tensin.

HIGIENE DE COLUMNA:
Informacin, orientacin y educacin del paciente sobre la adecuada realizacin de las
actividades de la vida diaria con la relacin al funcionamiento biomecnico adecuado de los
diferentes segmentos de la columna vertebral, incluye consejos sobre correccin de postura
manejo de cargas y actividades de la vida diaria a la biomecnica de la columna vertebral.

ii
ABREVIATURAS

AINES: Antinflamatorios No Esteroideos

EUA: Estados Unidos de Norte Amrica
GPC: Gua Prctica Clnica
HGR: Hospital General Regional
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Socia
MF: Mdico Familiar
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
SIMO: Sistema de Informacin Mdica Oportuna
UMF: Unidad de Medicina Familiar
.

iii
RESUMEN

Titulo: Apego a la Gua de Prctica Clnica para manejo del dolor lumbar en pacientes
referidos al servicio de urgencias adultos del HGR 25 IMSS.

Objetivo: Determinar el grado de apego a la GPC de dolor lumbar de los pacientes que
con diagnstico de lumbalgia son referidos por unidades de primer nivel al servicio de
urgencias del HGR 25.

Mtodos: Estudio observacional autorizado por el comit local de investigacin en el que

se evaluaron los expedientes de todos los pacientes referidos con diagnstico de lumbalgia
al servicio de urgencias adultos entre el 01 de septiembre y el 31 de diciembre del 2009. Se
utiliz un formato de evaluacin desarrollado con base en lo sealado en la Gua de
Prctica Clnica Diagnstico, tratamiento y prevencin de la lumbalgia aguda y crnica
desarrollada por el IMSS. Se determin el apego a cada uno de los indicadores de acuerdo a
la nota de referencia as como al interrogatorio dirigido al paciente y familiar. Se realiz
estadstica descriptiva, determinndose el porcentaje de apego de cada uno de los
indicadores tanto en lo individual como en las diferentes etapas de atencin (diagnstico o
tratamiento).

Resultados. Se analizaron 537 encuestas. La edad media de los pacientes fue 49.29 aos.
Predominaron el tipo aguda. Slo el 8.56% tuvieron un grado de apego alto a la GPC, en
tanto que el 58.28% se ubicaron en el rango bajo. Los indicadores de semiologa del dolor y
sospecha de enfermedad inflamatoria fueron los que ms se cumplieron (68%), en tanto que
el de bsqueda de factores de riesgo (11%) y reexploracin fueron los que ms se
incumpli.

Conclusiones: El apego a la GPC de lumbalgia es bajo en los pacientes referidos del primer
nivel de atencin.

Palabras Claves: Urgencias, gua de prctica clnica, lumbalgia.

iv
SUMMARY

Title: Adherence to clinical practice guideline for management of low back pain in patients
referred to adult emergency department HGR 25 IMSS.

Objective: Determine the degree of attachment to the GPC for low back pain patients
diagnosed with low back pain are referred by first-level units to the emergency department
of the HGR 25.
Methods: Observational study approved by the local research committee which evaluated
the records of all patients referred with a diagnosis of low back pain in the emergency
department adults between September 01 and 31 December 2009. We used a format
developed based assessment as outlined in the clinical practice guideline "Diagnosis,
treatment and prevention of acute and chronic low back pain" developed by the IMSS. We
determined adherence to each of the indicators according to the background note and the
questioning led to the patient and family. We performed descriptive statistics, determining
the percentage of attachment of each of the indicators both individually and at different
stages of care (diagnosis or treatment).

Results: 537 surveys were analyzed. The average age of patients was 49.29 years. Only 8.56% had a high
degree of attachment to the CPG, whereas 58.28% were in the low range. Semiology indicators of pain and
suspicion of inflammatory disease were the most satisfied (68%), while the search for risk factors (11%) were
the most re exploration were breached.

Conclusions: Adherence to the GPC for low back pain in patients referred from primary care

Key words: Emergencies, clinical practice guidelines, back pain.

v
INTRODUCCIN

La lumbalgia representa un importante problema de salud pblica en las sociedades por su

alta prevalencia, impacto, magnitud y repercusin socioeconmica; afecta a la poblacin en
edad laboral y genera un incremento en el uso de recursos adems de prdidas de das
laborales.

Se estima que el 60-70% de las personas adultas presentan un episodio de dolor lumbar a lo
largo de su vida y existe evidencia de que representa una de las principales causas de
limitacin fsica en sujetos menores de 45 aos. En el IMSS se menciona que es la 8 causa
de consulta en primer nivel.
Los sntomas que caracterizan la lumbalgia son el dolor y el espasmo muscular o rigidez.

El abordaje de ste padecimiento, permite al profesional de la salud, establecer estrategias y

lneas de atencin con base en el tiempo de la evolucin de la lumbalgia: aguda: < 6
semanas, subaguda 6-12 semanas, crnicas > 12 semanas, y las causas: mecnicas,
compresin nerviosa, u otras patologas.

Por lo anterior se creo la GPC con propsito de servir como un instrumento de educacin
continua y contribuir a definir y estandarizar el abordaje, diagnstico y tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico.

1
ANTECEDENTES

El sndrome doloroso lumbar se caracteriza por dolor en la regin lumbar, que si bien desde
el punto de vista anatmico corresponde estrictamente a la localizacin de las vrtebras
lumbares, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias.

Clnicamente comprende desde el borde inferior de la parrilla costal hasta la regin gltea
inferior, acompaado por lo general de espasmo muscular. Su etiologa es mltiple.1-2

Se considera fase aguda al cuadro menor de seis semanas de evolucin y fase crnica
cuando va ms all de ese periodo.3-4

La lumbalgia, representa un importante problema de salud pblica en las sociedades

occidentales por su elevada prevaleca, impacto, magnitud y repercusin econmica. De
acuerdo a las estadsticas tanto de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como de
estudios independientes, entre el 80 y 90% de la poblacin mundial llega a padecer
lumbalgia en algn momento de su vida, siendo la principal causa de discapacidad en
menores de 45 aos, con la consiguiente prdida de das laborables que implica. 4-5

En el ao 2001 los costos econmicos totales del dolor lumbar en Suecia fueron de 1857
millones de euros, de los cuales el 84% correspondieron a costos indirectos. 6

Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dlares al ao con una
prdida laboral de 10 millones de das por ao. En la Clnica de Columna del Hospital
General de Mxico se observ una frecuencia del 84%, correspondiendo el 78.3 % al sexo
femenino. El costo aproximado de estancia en el Servicio de Urgencias por da es de 2,000
pesos. 7-8

En Mxico, La prevalencia de la lumbalgia aumenta con la edad, llegando al 50% o ms en

personas mayores de 60 aos. Recientes estudios demuestran un inicio de la degeneracin
discal en la segunda dcada de la vida, como consecuencia de los cambios en la funcin
primitiva de la columna; siendo sta, una de las principales causas de lumbalgia en el
adulto. 9

Dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) los trastornos dorsales y lumbares
ocuparon el sptimo lugar de los motivos de consulta en el primer nivel de atencin durante
el ao 2000. 10, representando adems la quinta causa de consulta como secuela de
accidentes de trabajo.11 Para el 2007, fueron causa de 907,552 consultas del primer nivel
de atencin. 12

2
De acuerdo al Sistema de Informtica del Hospital General Regional 25, un promedio de
132 pacientes son atendidos mensualmente en el servicio de urgencias con diagnsticos de
lumbalgia, de los cuales el 86% son referidos de unidades de primer nivel.

Segn la presentacin e intensidad del dolor lumbar se puede clasificar en tres categoras:

1. Dolor lumbar no radicular: Cuando el dolor es regional, sin irradiacin definida y sin
evidencia de compromiso en el estado general del paciente.
2. Dolor lumbar radicular (lumbocitica): Se acompaa de sntomas en el miembro inferior
que sugiere un compromiso radicular.
3. Lumbalgia compleja o potencialmente catastrfica: El dolor aparece despus de un
accidente importante, con o sin lesin neurolgica.

De acuerdo al tiempo de evolucin se clasifica en: aguda (< 6 semanas) , subaguda (6-12
semanas ) y crnica (> 12 semanas, siendo la principal causas mecnicas (97%). Los
sntomas que caracterizan a la lumbalgia son muy variados (dolor, espasmo
muscular, rigidez, etc.), haciendo en ocasiones difcil un abordaje diagnstico y teraputico
oportuno dentro de los primeros niveles de atencin, e incluso saturando los servicios de
referencia (urgencias, ortopedia, reumatologa, neurologa, etc.). 14

Entendiendo la importancia de esta y otras patologas, a nivel mundial se han desarrollado

diferentes estrategias tendientes a enfrentarlas, dentro de ellas las Guas de Prctica Clnica
(GPC), consideradas como los lineamientos al personal mdico institucional adscrito a
diferentes niveles de atencin, en donde se establecen los criterios mnimos indispensables,
de acuerdo al nivel de atencin, que garanticen una atencin mdica integral, con la menor
variabilidad posible, con calidad, equidad y eficiencia. Mxico no se ha visto ajeno a esta
tendencia y durante el 2003 el IMSS inicio la elaboracin de una Gua de Prctica Clnica
para la atencin del paciente con dolor lumbar dentro del primer nivel de atencin con el
propsito de servir como un instrumento de capacitacin continua y contribuir a definir y
estandarizar el abordaje diagnstico y el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico del
paciente del paciente adulto con lumbalgia, dicha gua fue actualizada en el 2008. Estas
guas estn sustentadas en la mejor evidencia cientfica disponible, tras un proceso de
anlisis a fin de ofrecer una atencin adecuada y un uso eficiente de los recursos dentro del
primer nivel de atencin. 15-17

De acuerdo a esta gua, el mdico de primer nivel debera de seguir los pasos que se
describen en el algoritmo 1 a la hora de realizar el abordaje diagnstico de un paciente con
lumbalgia, teniendo que referirse al algoritmo 2 al momento de realizar sus diferentes
tratamientos, y slo hasta agotar estos recursos, referir a los pacientes a 2 nivel. 20

3
 Paciente adulto Sospecha de fractura
Con lumbalgia *Historia de trauma
*Trauma menor en + 50 aos
* * Osteoporosis
*Toma de esteroides
Realizar historia clnica y Exploracin fsica orientada para : *Traumatismo grave
.Identificar factores de riesgo(fsicos,psicosociales, laborales)
.Diferenciar el dolor lumabar tipo inflamatorio V/S mecnico Sospecha de aneurisma de la aorta
.Enfeasis en exploracin neurolgica completa *dolor no influido por movimientos, posturas
. Describir tipo de dolor, localizacin , duracin, irradiacin, o esfuerzos
.Factor desencadenante, sntomas o signos neurolgicos * Factores de riesgo cardiovascular
Asociados. *Antecedentes de enfermedad vascular

Tratamiento No farmacolgico Sospecha de infeccin

.Educacin y orientacin *Fiebre
.Evitar reposo en cama NO SI *Inmunosepresin
.Fomentar reincorporacin pronta a las actividades Signos de alarma Envio a 2 nivel *Herida penetrante
De la vida cotidiana y laboral *Infeccin urinaria
.Higiene de columna *Infeccin de piel
.Recomendar actividad fsica apropiada
Tratamiento Farmacolgico de primera lnea Sospecha de cauda equina/compromiso

*Reinterrogar y explorar radicular grave

*Identificar datos de cronicidad *Prdida de control de esfnteres
Mejora *Identificar factores de riesgo *Retencin urinaria
- 6 semanas NO *Valorar utilidad de radiografas *Anestesia en silla de montar
*Bsqueda de datos neurolgicos *Dficit sensitivo neuromotor
*Dolor en ambas piernas

*Reforzar educacin y orientacin Mejora Sospecha de enfermedad inflamatoria

* Edad 40 aos
*Higiene de columna SI - 12 semanas * Dolor que mejora con el ejercicio
* Rigidez matutina + 60 min
*Autocuidado * Tipo de inicio insidioso
*Reincorporar actividad * Dficit neurologico raro
Cotidiana y laborar NO

Lumbalgia crnica
+ 12 semanas Sospecha de neoplasia
*Antecedente de cncer
Alta *Edad + 50 aos
*Dolor de + 1mes de evolucin
*Dolor nocturno en reposo
Algoritmo 2 *Prdida de peso inexplicable

ALGORITMO 1.

4
 Paciente adulto con lumbalgia.

Realizar historia clnica y exploracin fsica orientada para :

*identificar factores de riesgo (fsicos, psicosociales, laborales)
*Diferenciar dolor lumbar tipo inflamatorio V/S mecnico
*Enfasis en exploracin neurolgica completa
*Describir tipo de dolor, localizacin, duracin, irradiacin, factor
Desencadedante, sntomas o signos neurolgicos asociados.

Agudas 6 semanas Subagudas 6-12 semanas Crnica + 12 semanas

Tratamiento No Farmacologico: Tratamiento No farmacologico

*Educacin y orientacin *Educacin y orientacin
*Evitar reposo en cama *Identificar factores de riesgo (psicosociales y laborales)
*Fomentar reincorporacin pronta a las *Identificar factores de cronicidad
Actividades de la vida cotidiana y laboral *Higiene de columna
*Higiene de columna *Recomendar actividad fsica apropiada
*Recomendar actividad fsica apropiada *Tratamiento farmacolgico de primera y segunda lnea
*Tratamiento farmacolgico de primera lnea Paracetamol
Paracetamol AINES
AINES Enviar a Rehabilitacin.

*Reforzar Educacin y orientacin *Reinterrogar y explorar

*Higiene de columna *Identificar datos de cronicidad
*Autocuidado SI Mejora Mejora NO *Valorar utilidad de Rx
*Reincorporar actividad cotidiana *Bsqueda de datos neurologico
Y laboral.

ALTA SI Envio a 2 nivel

Evaluar tratamiento farmacologico de 3 y 4 lnea

*Relajantes musculares
*Opiceos
*Antidepresivos

ALGORITMO 2.

5
No obstante que la GPC para la atencin de pacientes con lumbalgia en el primer nivel del
dolor lumbar pretende tener una adecuada actualizacin mdica con el compromiso de
servir y llevar a cabo una educacin continua, as como contribuir a definir, y estandarizar
el abordaje, el diagnstico, tratamiento farmacolgico y no farmacolgico del paciente en
base a la evidencia cientfica disponible, por la elevada frecuencia, el impacto y costo que
genera esta enfermedad; adems de fortalecer los tratamientos y uso eficiente de los
recursos, hasta el momento no se ha evaluado si en verdad se lleva a la prctica de forma
adecuada previo al envo de los pacientes al segundo nivel de atencin.

Motivo para la realizacin del presente estudio.

6
JUSTIFICACIN

La GPC para la atencin de pacientes con lumbalgia en el primer nivel del dolor lumbar
pretende tener una adecuada actualizacin mdica con el compromiso de servir y llevar a
cabo una educacin contnua, as como contribuir a definir, y estandarizar el abordaje, el
diagnstico, tratamiento farmacolgico y no farmacolgico del paciente en base a la
evidencia cientfica disponible, por la elevada frecuencia, el impacto y costo que genera
esta enfermedad.

No obstante, hasta el momento no se ha evaluado si los Mdicos Familiares la llevan a la

prctica de forma adecuada y de manera previa al envo de los pacientes al segundo nivel
de atencin.

Esto es importante no slo para limitar el nmero de envos innecesarios y saturacin del
servicio de urgencias, sino principalmente, para otorgar una atencin de calidad a los
pacientes, limitando la posibilidad de daos o secuelas.

7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El empleo dentro del primer nivel de atencin de las GPC para iniciar el proceso
diagnstico-teraputico y orientar de forma adecuada la referencia de pacientes al 2 nivel
de atencin es crucial para ofrecer una mejor evolucin clnica, menor estancia
intrahospitalaria y optimizacin de recursos materiales en el servicio de urgencias adultos,
ya que al no seguirlas puede repercutir en un uso inadecuado de los servicios de urgencias
con consecuencias negativas para en la recuperacin de los pacientes.

PREGUNTA DE INVESTIGACIN

Cul es el grado de apego a la gua de prctica clnica publicada por el IMSS para el
adecuado diagnstico y tratamiento del dolor lumbar en las unidades de primer nivel
previo a la referencia de pacientes al servicio de urgencias adultos en HGR 25?

8
OBJETIVO DEL ESTUDIO

Determinar el grado de apego a la GPC de dolor lumbar de los pacientes que con
diagnstico de lumbalgia son referidos por unidades de primer nivel al servicio de
urgencias del HGR 25.

9
SUJETOS, MATERIAL Y MTODOS

UNIVERSO:

Paciente que acude al Hospital General Regional 25 del Instituto Mexicano del Seguro
Social, el cual es un hospital de segundo nivel.
Se atienden un promedio de 132 pacientes mensualmente por lumbalgia, de los cuales
aproximadamente el 86% son referidos del primer nivel de atencin.

MUESTRA:
Pacientes que acudiern al Hospital General Regional 25 con diagnstico de lumbalga,
referidos de primer nivel de julio a noviembre del 2009.

TIPO DE ESTUDIO

Tipo de intervencin: Observacional

Temporalidad : Prospectivo
Secuencia temporal: Transversal
Cegamiento : Abierto

DISEO.- Observacional

10
POBLACIN Y MUESTRA

Muestreo: No probabilstico por conveniencia tipo censo en el que se incluy a todos los
pacientes que con diagnstico de lumbalgia referidos de primer nivel que sean atendidos en
el servicio de urgencias en un lapso de 5 meses (julio-noviembre 2009).

CRITERIOS

Inclusin:
A) Todo paciente atendido en la consulta de urgencias del HGR 25 con diagnstico de
lumbalgia referido de primer nivel.
B) Mayor de 18 aos
C) Cualquier gnero
D) Referido de Unidades de Medicina familiar (primer nivel)
E) Que cuente la hoja de referencia con los datos necesarios para llenar el instrumento de
recoleccin.
F) Pacientes referidos que acepten participar en el estudio

11
MTODOS

Se revisaron y evaluaron las notas de referencia con la que lleguaron todos los pacientes
con diagnstico de lumbalgia del primer nivel al servicio de urgencias adultos entre el 01
de julio y el 30 noviembre del 2009.

Se utiliz un formato (algoritmo 1, 2 ) que desglosa cada punto necesario para realizar
adecuadamente la evaluacin, desarrollado con base en lo sealado en la Gua de Prctica
Clnica Diagnstico, tratamiento y prevencin de la lumbalgia aguda y crnica
desarrollada por el IMSS. Se determin el apego a cada uno de los indicadores de acuerdo a
la nota 4306 (de referencia) as como al interrogatorio dirigido al paciente y familiar.

Se solicit firma de consentimiento informado a los pacientes a los que se les revisaron las
hojas de envo.

Segn el formato de evaluacin diseado ex profeso, se recab la informacin de cada uno

de los puntos planteados en la GPC, desarrollada por el IMSS para el primer nivel de
atencin, haciendo directamente al paciente o familiar 5 preguntas y posteriormente solo
palomeando un Si o No sobre el formato impreso, si es que se llev a cabo ese paso para
el diagnstico y tratamiento adecuado de la patologa adems si es especificado en la nota
de referencia por parte de su mdico familiar, a su vez con un mnimo de 18 puntos
(32.7%) al ser calificada para que sea vlida e ingrese como muestra al protocolo.

Posteriormente se realiz un anlisis estadstico descriptivo, determinndose el porcentaje

de apego de cada uno de los indicadores tanto en lo individual como en las diferentes
etapas de atencin (diagnstico o tratamiento).

12
DEFINICIN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO

EDAD DEL PACIENTE

Definicin conceptual: Tiempo transcurrido desde el nacimiento
Definicin operativa: Nmero de aos cumplidos a la fecha de aplicacin del
cuestionario y que queda registrado en el mismo.
Escala de medicin: Numrica discontinua.
Categora: Nmero de aos cumplidos

GENERO DEL PACIENTE

Definicin conceptual: Diferencias fsicas y constitutivas del hombre y la mujer
Definicin operativa: Caractersticas fenotpicas de los genitales externos, que separan
lo masculino y lo femenino y que queda registrado dentro del cuestionario
Escala de medicin: Nominal
Categoras: a) Masculino b) Femenino

TURNO EN EL QUE FUE REFERIDO

Definicin operativa: Horario en el que el que se otorg la atencin mdica de primer
nivel y se decidi el envo a urgencias
Escala de medicin: Nominal
Categoras:
A) Matutino B) Vespertino C) Nocturno

TIPO DE LUMBALGIA

Definicin conceptual: Dolor y malestar localizado entre el borde inferior de las ltimas
costillas y el pliegue inferior de la zona gltea, con o sin irradiacin a una o ambas
piernas, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con sin limitacin
funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y pueden causar ausentismo
laboral.
Definicin Operativa: Tipo de dolor lumbar que es diagnosticado por parte de el mdico
familiar y con el que es enviado a segundo nivel.
Escala de medicin: Nominal
Categoras: a) aguda b) crnica

DURACION DE LUMBALGIA

Definicin Operativa: Tiempo que la nota de envo refiere como duracin del cuadro de
lumbalgia actual del paciente
Escala de medicin: Ordinal
Categoras: a) Aguda (< 6 Semanas) b) Subaguda (> 6 Semanas)
c) Crnica (> 12 Semanas)
13
APEGO A LA GPC
Definicin conceptual: Grado en el que el mdico cumpli con los lineamientos
descritos en la GPC para el Diagnstico, tratamiento y prevencin de la lumbalgia aguda
y crnica.
Definicin Operativa: Perido de tiempo en que el residente cumple su prctica
educativa asistencial y que queda registrado en la hoja de recoleccin de datos
Escala de medicin: Ordinal
Categoras: a) bajo (< 18 respuestas) b) medio (19-36 respuestas)
c) alto (> 36 respuestas)

14
FACTIBILIDAD Y ASPECTOS TICOS

El estudio fue factible para llevarse a cabo ya que se cont con las instalaciones, tiempos y
facilidades necesarias.

El presente estudio se apeg a las consideraciones de los principios de investigacin

mdica, establecidos en Helsinki en 1975 enmendados en Edimburgo en el 2000, as como
al reglamento de la Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos en el mismo
rubro y a las normas dictadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social para el mismo
fin.

Se solicit consentimiento informado por escrito a todos los participantes

(Anexo 1).

Se solicit autorizacin al comit local de investigacin.

Se trat de un estudio sin intervencin.

15
RECURSOS HUMANOS, FSICOS Y FINANCIEROS

Se utilizaron formatos elaborados por computadora en papel bond que fueron aportados por
los investigadores.

ANLISIS ESTADSTICO

Se emple un anlisis estadstico que incluy estadstica descriptiva.

Con el programa SPSS 14.

16
RESULTADOS

Se analizaron un total de 537 encuestas de pacientes que con diagnstico de lumbalgia

fueron referidos al servicio de urgencias.

La edad fluctu entre los 16-86 aos, con una media fue de 49.29 aos. (Grfica 1)

Grfica 1: Distribucin por edad y frecuencia acumulada, de los 537 pacientes referidos a
urgencias por lumbalgia

100

90

80

70

60
Edad

Edad
50
Serie2

40

30

20

10

0
0 100 200 300 400 500 600
Frecuencia acumulada

Predomin discretamente el gnero femenino (51%). (Grfica 2).

17
Prcticamente el 50% de los pacientes fueron referidos durante el turno matutino y el 50%
en el vespertino, ninguno se envo durante el nocturno. (Grfica 3)

En lo referente al tipo de lumbalgia, la que predomin fue la aguda (54%). (Grfica 4)

18
De acuerdo a la duracin de la lumbalgia, el 48% correspondi a cuadros agudos y el 42% a
crnicas. (Grfica 5).

De las 537 notas de los pacientes referidos, slo en 46 (8.56%) tuvieron un grado de apego
alto a la Gua de Prctica Clnica, en tanto que 178 (33.14%) estuvieron en niveles medios
y 313 en bajo (58.28%) (Grfica 6).

Grfica 6: Grado de apego a la GPC de lumbalgia, en

los 537 pacientes referidos alalto
servicio de urgencias
9%

medio
33%
bajo
58%

19
De los 14 indicadores generales analizados sobre el cumplimiento de la GPC, los de
semiologa del dolor y sospecha de enfermedad inflamatoria fueron los que ms se
cumplieron (68%), en tanto que el de bsqueda de factores de riesgo (11%), fue el que ms
se incumpli. (Grfica 7).

20
Con respecto a cada indicador, encontramos que los datos que menos se registraron dentro
de la nota de referencia fueron:

En el rubro de factores de riesgo fueron en un 51% psicosociales seguido de los laborales

en un 25.3%. (Cuadro I).

Cuadro I: Desglose por apartados de los 478 expedientes incompletos en el indicador

de Factores de riesgo

Factores de riesgo Incompleto

a) Fsicos 113
b) Psicosociales 244
c) Laborales 121
TOTAL 478

Los sntomas neurolgicos asociados y la irradiacin del dolor se ubicaron en los ltimos
lugares dentro de la semiologa del dolor. (Cuadro II).

Cuadro II: Desglose por apartados de los 170 expedientes incompletos en el indicador
de Semiologa del dolor

Semiologa del dolor Incompleto

a) Localizacin 13
b) Duracin 17
c) Irradiacin 33
d) Desencadenantes 30
e) Sntomas neurolgicos asociados 45
f) Signos de alarma 32
TOTAL 170

21
Dentro del indicador de sospecha de fractura, la indagacin fue deficiente en lo referente a
los antecedentes de toma de esteroides y el trauma grave.
(Cuadro III).

Cuadro III: Desglose por apartados de los 512 expedientes incompletos en el indicador
de sospecha de fracturas

Sospecha de fractura Incompleto

a) Historia de trauma 88
b) Trauma menos en > 50 aos 77
c) Osteoporosis 45
d) Toma de esteroides 210
e) Trauma grave 92
TOTAL 512

En lo que respecta a la sospecha de aneurisma de aorta, no se realiz el interrogatorio

referente a enfermedades vasculares. (Cuadro IV).

Cuadro IV: Desglose por apartados de los 524 expedientes incompletos en el indicador
de sospecha de aneurisma de la aorta

Sospecha de aneurisma de aorta Incompleto

a) Dolor no influido por movimientos, posturas o 135
esfuerzos
b) Factores de riesgo cardiovascular 190
c) Antecedentes de enfermedades vasculares 199
TOTAL 524

Los aspectos de inmunosupresin e infecciones de la piel fueron los menos abordados

como indicadores de sospecha de infeccin.
(Cuadro V).

Cuadro V: Desglose por apartados de los 481 expedientes incompletos en el indicador

de sospecha de infeccin

Sospecha de infeccin Incompleto

a) Fiebre 77
b) Inmonosupresin 145
c) Herida penetrante 76
d) Infeccin urinaria 71
e) Infeccin de piel 112
TOTAL 481
22
Tanto la prdida de control de esfnteres, retencin urinaria como la anestesia en silla de
montar, fueron los aspectos ms deficientes dentro del indicador de sospecha de cauda
equina/compromiso radicular (Cuadro VI).

Cuadro VI: Desglose por apartados de los 525 expedientes incompletos en el indicador
de sospecha de cauda equina

Sospecha de cauda equina/compromiso Incompleto

radicular
a) Prdida del control de esfnteres 112
b) Retencin urinaria 111
c) Anestesia en silla de montar 133
d) Dficit sensitivo-neuromotor 91
e) Dolor en ambas piernas 78
TOTAL 525
En lo que respecta a la sospecha de enfermedad inflamatoria, la rigidez matutina > de 60
minutos fue el aspecto menos registrado (Cuadro VII).

Cuadro VII: Distribucin por apartados de los 171 expedientes incompletos en el

indicador de sospecha de enfermedad inflamatoria

Sospecha de enfermedad inflamatoria Incompleto

a) < 40 aos 13
b) Dolor que mejora con el ejercicio 23
c) Duracin > 3 meses 12
d) Rigidez matutina > 60 minutos 49
e) Tipo de inicio insidioso 34
f) Dficit neurolgico raro 40
TOTAL 171

En el indicador de sospecha de neoplasia, la indagacin sobre dolor nocturno de reposo y

dolor de > 1 mes de evolucin fueron los menos registrados ( Cuadro VIII ).

Cuadro VIII: Distribucin por apartados de los 502 expedientes incompletos en el

indicador de sospecha de neoplasia

Sospecha de neoplasia Incompleto

a) Antecedentes de cncer 89
b) Edad > 50 aos 99
c) Dolor de > 1 mes de evolucin 102
d) Dolor nocturno en reposo 132
e) Prdida de peso inexplicable 80
TOTAL 502

23
Dentro del indicador de tratamiento no farmacolgico, los aspectos de educacin y
orientacin as como las medidas de higiene de columna fueron los que faltaron en mayor
cantidad. (Cuadro IX).

Cuadro IX: Distribucin por apartados de los 448 expedientes incompletos en el

indicador de tratamiento no farmacolgico

Tratamiento no farmacolgico Incompleto

a) Educacin y orientacin 82
b) Evitar reposo en cama 51
c) Fomentar reincorporacin pronta a actividades 73
d) Higiene de columna 81
e) Recomendar actividad fsica apropiada 45
f) Identificar factores de riesgo 60
(psicosociales y laborales)
g) Identificar factores de cronicidad 56
TOTAL 448
Dentro del tratamiento farmacolgico, el empleo de los antiinflamatorios no esteroideos fue
el que ms estuvo ausente. (Cuadro X).

Cuadro X: Distribucin por apartados de los 127 expedientes incompletos en el

indicador de tratamiento farmacolgico

Tratamiento Farmacolgico Incompleto

a) Paracetamol 23
b) Aines 104
TOTAL 127

Prcticamente todos los rubros del indicador de reinterrogar y reexplorar no se

especificaron (Cuadro XI).

Cuadro XI: Distribucin por apartados de los 450 expedientes incompletos en el

indicador de reinterrogar y reexplorar

Reinterrogar y reexplorar Incompleto

a) Identificar datos de cronicidad 101
b) Identificar factores de riesgo 110
c) Valorar utilidad de radiografas 119
d) Bsqueda de datos neurolgicos 120
TOTAL 450

24
DISCUSIN DE RESULTADOS

De un total de 1006 pacientes registrados que llegaron a la consulta de urgencia por dolor
lumbar en el periodo comprendido para la recoleccin (13), se tomo una muestra de 537
pacientes por ser los pacientes referidos desde unidad de medicina familiar.

Al analizar los resultados sobre los datos que nos arroja el desarrollo de ste protocolo, nos
damos cuenta sobre que en primer nivel de atencin mdica no llevan a cabo de forma
adecuada ni el protocolo de estudio para encontrar la etiologa de el dolor lumbar, ni el
manejo indicado, ambos que se establecen de forma detallada y precisa en la gua de
prctica clnica para el manejo del dolor lumbar desarrollada por el IMSS (15-17).

Se registr un amplio rango de edad, lo que nos habla de que esta patologa no es exclusiva,
sin embargo, s corresponde a las edades laborales, lo que se traduce en repercusin
econmica tanto para el paciente, el instituto como para la economa del pas en general, ya
que requerirn incapacidades e ingresos frecuentes al hospital a lo largo de la evolucin de
la enfermedad (4-5).

A pesar de que la mayora de los estudios reportan una frecuencia de lumbalgia mayor en
la poblacin masculina (30), en nuestra poblacin la distribucin fue casi a la mitad, esto
podra ser reflejo de la mayor participacin en el mbito laboral. Adems de que se registra
ya en poblacin de menor edad (16 aos que es la edad mnima para ser aceptado en
urgencias adultos), que tambin nos refleja que en nuestra poblacin comienzan con la vida
laboral a ms temprana edad que en otros pases y as como la jubilacin tarda.

Se demuestra que la poblacin que atendemos como derechohabientes es diferente a otras

instituciones ya que el Hospital General de Mxico, publica que la mayora sus pacientes
que presentan lumbalgia predominante son mujeres (7-8) y pacientes mayores de 60 aos
(9).

Las lumbalgias crnicas se presentan casi por igual a las agudas, y en ambos casos no se
documenta en las notas de envo que se haya seguido el protocolo sugerido en la GPC de
lumbalgia, a pesar de lo cual son enviados a segundo nivel.

Posiblemente si se hubieran seguido las indicaciones de la GPC, de estos pacientes en el

primer nivel de atencin, hubiesen sido referidos a continuar el estudio y manejo por la
Consulta Externa de Ortopedia u otra especialidad segn la etiologa presupuesta como
origen de la lumbalgia.

La causa de que no haya pacientes referidos en el turno nocturno en el segundo nivel, es

porque en las unidades de medicina familiar no hay servicio en ste, nicamente en el
matutino y vespertino.

25
Hay que destacar que todos los indicadores evaluados en ste estudio fueron
pobremente registrados por parte del mdico de primer nivel, y hacer hincapi en que uno
de los ms importante como en todas las patologas es la semiologa, la cual es primordial
dentro de la formacin de todo mdico y sin la cual no es posible llegar a una adecuada
sospecha diagnstica y consecuentemente, no se puede establecer un tratamiento ptimo.

Con respecto al tratamiento no farmacolgico (Cuadro IX), otro indicador que

relativamente debera de ser fcil de especificar en la nota de envo para darnos cuenta si
se realiz o no, es poco registrado, dando informacin incompleta al mdico de segundo
nivel, siendo importante y bsico por el alto porcentaje de incapacidad que se presenta
(11). Lo que nos hace sospechar que no se da la educacin adecuada al paciente sobre su
padecimiento siendo sta indispensable.

Al no registrar datos especficos con diagnstico de sospecha de probable cauda equina

(Grfica 7, Cuadro VI), no se puede dar un tratamiento adecuado de entrada en segundo
nivel, por lo que se pierde tiempo en realizar nuevamente un interrogatorio y exploracin
dirigida y adecuada, as como toma de paraclnicos que se pudieron tomar en su UMF,
retrasndose a su vez la valoracin de otros pacientes que se encuentran esperando
consulta de urgencia.

Podemos explicar el desabasto de medicamentos en cuadro bsico dentro del instituto, ya

que segn la GPC no est indicado la prescripcin de antiinflamatorios esteroideos como
primera opcin sin sospecha de trauma grave o fractura, sin embargo, en las unidades de
medicina familiar encontramos lo contrario en las notas de envo registros (Cuadro III).

Con respecto a este mismo tema, encontramos la prescripcin de medicamentos tipo

AINES(Cuadro X),pues ya est documentado que no se ha visto diferencia entre la
administracin de nicamente paracetamol y un AINES, para el manejo del dolor, esto es
prescrito ms para tranquilidad del paciente y del mdico (16).

Llama la atencin que no recibimos muchas notas de envo con sospechas de aneurismas,
infecciones o neoplasias(Grfica 7,Cuadros:IV, V, VIII) lo que nos traduce que no tenemos
poblacin con este tipo de enfermedades que presenten este sntoma o bien que no son
explorados ni interrogados intencionadamente por el mdico de primer nivel, al no tener la
sospecha de los mismos, ya sea por ignorancia de que son patologas que tiene que
protocolizar o simplemente no lo documenta.

Durante la realizacin de ste protocolo se registro el poco apego a la Gua Prctica Clnica
de dolor lumbar publicada por el IMSS en el 2008, lo que nos hace sospechar que el
mdico familiar no conoce dicha gua para que la lleve a cabo en sus pacientes
con patologa de dolor lumbar o aunque sea de su conocimiento no la aplica, enviando a
los pacientes con una pobre referencia a segundo nivel, esto a su vez repercute en la
atencin directa del paciente al llegar a este servicio , ya que tenemos que empezar en la
mayora de los pacientes el protocolo desde el principio, siendo esto tambin gasto de
recursos materiales y humanos en segundo nivel de atencin en el rea de urgencias
adultos especficamente, y por ende retrasndose el diagnstico y tratamiento.
26
CONCLUSIONES

1) El grado de apego a la GPC de lumbalgia de los pacientes referidos a urgencias por

el primer nivel de atencin es bajo.

2) Los pacientes referidos no han sido protocolizados, tanto en diagnstico como

tratamiento, de forma adecuada en las unidades de primer nivel.

3) La mayora de los pacientes enviados a segundo nivel lo hacen sin un diagnstico

dirigido.

4) ste bajo apego puede repercutir de forma negativa tanto en, las instituciones de
salud como en la sociedad en pleno, de forma econmica principalmente, ya que
secundariamente hay malgasto de recursos financieros.

27
SUGERENCIAS

1) Ser necesario establecer una estrategia que informe y capacite a los mdicos sobre
el empleo de la GPC y sus efectos sobre la atencin que se ofrece a los pacientes.

28
BIBLIOGRAFA

1) Dono C, Pastora M, Gonzlez L. Lumbalgia. http://

www.fisterra.com/guias2/lumbalgia.htm
2) Van Tulder M, Becker A, Bekkering T. European guidelines for the management of
acute nospecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006; 15:S169-191.
3) Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guidelines: adult low back
pain. http://www.icsi.org.
4) Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Am Fam
Phys 2000;61(6): 1779-1786.
5) WHO, Spinal Disorders. http://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/
6) Ekman M, Johnell O, Lidgren L The economic cost of low back pain in Sweden in
2001. Acta Orthop 2005;76(2):275284.
7) Hoogendoorn WE, Bongers PM, De Vet HC, Arins GA, van Mechelen W, Bouter
LM. High physical work load and low job satisfaction increase the risk of sickness
absence due to low back pain: results of a prospective cohort study. Occup Environ
Med 2002; 59:323-8.
8) Acosta Patio JL, Navarrete Meja S, Quevedo Ramos E. Efecto analgsico del
etofenamato en el manejo de las lumbalgias agudas en urgencias. Acta Ortopdica
Mexicana 2007; 21(5): 253-255
9) Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Gua Clnico Teraputica 49.-
Lumbalgia.
http://www.salud.gob.mx:8080/JSPCenetec/ArchivosGPC/Cirugia%20Lumbalgia.p
df
10) Aguirre GH, Bez GB, Soto AM, Valdivieso CR, Galindo AR, Wacher RN.
Demanda de atencin mdica en el IMSS por derechohabientes de 65 aos y
mayores. Anlisis epidemiolgico. Rev Med IMSS 2000; 38(1):39-52.
11) Coordinacin de Salud en el Trabajo. Memoria estadstica de Salud en el Trabajo.
Mxico: Direccin de Prestaciones Mdicas, IMSS; 2000.
12) Divisin Tcnica de Informacin estadstica en Salud (DTIES). Motivos de
demanda de consulta externa. Unidad de Investigacin y Polticas de Salud.
Divisin de Prestaciones Mdicas, IMSS 2007.
13) SIMO: Sistema de Informtica Hospital General Regional 25, IMSS
14) Tratamiento de la lumbalgia aguda. Criterios tcnicos y recomendaciones basadas
en la evidencia. Costa Rica Agosto 2005.
15) Lpez Roldn VM, Oviedo Mota A, Guzmn Gonzlez JM, Ayala Garca Z,
Ricardez Santos G, Burillo Bauret ME, de la Torre Rosas J, Gonzlez Ramrez S,
Jurez Guerrero R, Servn lvarez. Gua clnica para la atencin del sndrome
doloroso lumbar. Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130
16) Divisin de innovacin en sistemas de salud. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Fascculos de apoyo a la gestin. Guas de prctica clnica.
http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/A822ED5F-67F9-4021-BD57-
354253612352/0/GUIASDEPRACTICACLINICAFP.pdf

29
17)Divisin de excelencia clnica, Instituto Mexicano del seguro Social. Gua de
prctica clnica para el diagnostico, tratamiento y prevencin de la lumbalga aguda y
crnica.

18) U.S. Preventive Services Task Force. Primary care interventions to prevent low
back pain in adults; recommendation statement. Rockville. Agency for Health Care
Research and Quality; 2004 Feb.
19)University of Michigan Health System. Acute low back pain. Ann Arbor: University
of Michigan Healt System; 2003. April.
20)Primary Care Interventions to Prevent Low Back Pain in Adults; Recommendation
Statement U.S. Preventive Services Task Force. American Family Physican .2003;
71:2337-2338.
21)Primary Care Management Guidelines.Low Back Pain. New Zealand Guideline
Group. August 2004.
22)Lumbalgia Inespecfica. Gua Prctica Clnica Resumen de las recomendaciones de
la versin espaola de la Gua Prctica Clnica de programa Europeo. Espaa
Diciembre 2005.
23)Gua de Prctica Basada en la Evidencia. Dolor Lumbar. Asociacin Colombiana de
Facultades de Medicina Colombiana, 2006.
24)Harbor R. Miller J. A New system for guarding recommendation in evidence based
guidelines: BMJ.2001; 323 (7308):334-336.
25)Gua de Prctica Clnica sobre Lumbalgia Osakidetza GPC. Espaa 2007
26) European Guideline for Prevention in low back pain. November 2004.
27)European Guideline for the management of chronic non-especific low back pain.
November 2004
28)Evidence- Based Management of Acute Musculoskeletal pain Australian Acute
Musculoskeletal pain Guidelines Group. Australian, 2003.
29)Clinical Guideline in Rehabilitation. Diagnostic therapeutic flow-charts for low back
pair patients: the Italian clinical Guidelines. EURA Medicophys. 2006; 42:151-170.
30)Evidence -Based Medicine Working Group. Evidence-based Medicine. A new
approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992; 268:2420-2425.

30
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL 25
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA PARTICIPACIN EN PROYECTOS
DE INVESTIGACIN

ANEXO 1

MXICO DF. A ___________ DE ____________ DE 2009

Por medio de la presente acepto participar en el proyecto titulado Protocolo de
investigacin: Apego a la Gua de Prctica Clnica para el manejo del dolor lumbar en
pacientes referidos al servicio de urgencias adultos del HGR 25 IMSS, registrado ante
el Comit de Investigacin en Salud o la CDI con el folio: ________________________

El objetivo del estudio es: Determinar el grado de apego a la GPC de dolor lumbar de
los pacientes que con diagnstico de lumbalgia son referidos por unidades de primer
nivel al servicio de urgencias del HGR 25

Se me ha explicado que mi participacin consistir en: Responder un cuestionario que

indaga sobre el apego a la GPC de lumbalgia por parte del mdico que refiere de
primer nivel
Declaro que se me ha explicado tanto las caractersticas del estudio como de mi
participacin.
El investigador principal se ha comprometido a responder cualquier pregunta y aclarar
cualquier duda que le plante acerca del cuestionario o cualquier otro asunto relacionado
con la investigacin o con mi participacin.
Entiendo que conservo el derecho de negarme a ser incluido en el estudio o retirarme del
mismo en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello se genere algn
tipo de represalia administrativa.
El investigador principal me ha dado seguridades de que no se me identificar en las
presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados
con mi privacidad sern manejados en forma confidencial. Tambin se ha comprometido a
proporcionarme la informacin actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta
pudiera cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.
___________________________
Nombre y firma del participante

Dr. Jorge Lora Castellanos __________________

Nombre, firma, matrcula del investigador principal Nombre y firma de Testigo
Nmeros telefnicos a los cuales puede comunicarse en caso de emergencia, dudas o
preguntas relacionadas con el estudio 57456282, Ext. 21718
31
ANEXO 2
Protocolo de investigacin: Apego a la Gua de Prctica Clnica para el manejo del
dolor lumbar en pacientes referidos al servicio de urgencias adultos del HGR 25 IMSS

INSTRUMENTO DE RECOLECCIN
Numero progresivo: __________

INSTRUCCIONES:

1.- Se llenar el presente formato realizando pregunta directa al paciente sobre datos
personales.
2.- Se recabarn los datos requeridos en la tabla, de la hoja de referencia con la que es
enviado el paciente de primer nivel.
A.- Edad del paciente en aos: ____________
B.- Genero del paciente:
A) Masculino B) Femenino
C.- Turno en el que fue referido:
A) Matutino B) Vespertino C) Nocturno
D.-Tipo de lumbalgia:
A) Aguda B) Crnica
E.- Duracin de lumbalgia:
A) Aguda (< 6 semanas) B) Subaguda (6-12 semanas) C) Crnica (> 12 semanas)
DIAGNSTICOS
INDICADOR SI NO
Factores de riesgo
1 Fsicos
2 Psicosociales
3 Laborales
4 Diferencia entre dolor inflamatorio o mecnico
5 Exploracin neurolgica completa
Semiologa de dolor
6 Localizacin
7 Duracin
8 Irradiacin
9 Factores desencadenantes
10 Sntomas neurolgicos asociados
11 Signos neurolgicos asociados.
12 Signos de alarma
Sospecha de fractura
13 Historia de trauma
14 Trauma menor en > 50 aos
15 Osteoporosis
16 Toma de esteroides
17 Trauma grave
Sospecha de aneuriusma de la aorta
18 Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos
19 Factores de riesgo cardiovascular
20 Antecedentes de enfermedades vasculares
Sospecha de infeccin
21 Fiebre
22 Inmunosupresin
23 Herida penetrante
24 Infeccin urinaria
25 Infeccin de piel
Sospecha de cauda equina/compromiso radicular grave
26 Prdida de control de esfnteres
27 Retencin urinaria
28 Anestesia en silla de montar
29 Dficit sensitivo-neuromotor
30 Dolor en ambas piernas
Sospecha de enfermedad inflamatoria
31 < 40 aos
32 Dolor que mejora con el ejercicio
33 Duracin > 3 meses
34 Rigidez matutina > 60 minutos
35 Tipo de inicio insidioso
36 Dficit neurolgico raro
Sospecha de neoplasia
37 Antecedente de cncer
38 Edad > 50 aos
39 Dolor de > 1 mes de evolucin
40 Dolor nocturno en reposo
41 Prdida de peso inexplicable
TRATAMIENTO
No farmacolgico
42 Educacin y orientacin
43 Evitar reposo en cama
44 Fomentar reincorporacin pronta a actividades
45 Higiene de columna
46 Recomendad actividad fsica apropiada
47 Identificar factores de riesgo ( psicosociales y laborales)
48 Identificar factores de cronicidad
Farmacolgico
49 Paracetamol
50 AINES
51 Envio a rehabilitacin
Reinterrogar y reexplorar
52 Identificar datos de cronicidad
53 Identificar factores de riesgo
54 Valorar utilidad de radiografas
55 Bsqueda de datos neurolgicos.
33