Planilla de Afiliacin e Instalacin de Puntos de Venta

Tipo de Gestin Cdigo de Afiliacin Fecha Solicitud

Afiliacin Instalacin de Equipo Cambio
Datos del Comercio
Apellidos y Nombres / Razn Social de la Empresa Nombre Comercial o Fantasa

Cdula de Identidad o Pasaporte / RIF N de Cuenta Corriente Asociado

Registro de Comercio N Tomo Fecha Actividad Econmica

Direccin del Establecimiento

Urbanizacin / Sector Avenida / Calle/ Carrera Edificio / Quinta / Centro Comercial

Piso / Casa / Local Oficina / Apto Nmero Ciudad Estado

Municipio Zona Postal Telfono CANTV

( )
Telfono Celular Horario del Comercio Correo Electrnico
( )
Informe de Visita
Zonificacin Comercial Residencial Industrial Centro Comercial Turstica
rea Fsica Hasta 50 M2 Entre 51 y 150 M2 Mas de 150 M2
Cantidad de Empleados Hasta 5 EMP De 6 a 20 EMP Mas de 20 EMP
Tipo de Inmueble Propio Alquilado
Aviso de Denominacin Social Visible No Visible
Promedio Mensual de Ventas
POS de otros Bancos Especfique los Bancos Impuesto Sobre La Renta (ISRL)
SI NO PJD PNR Exento
Datos del Comerciante y/o Representante Legal
Apellidos y Nombres Nacionalidad CI / Pasaporte Cargo / Condicin Firma

Yo (nosotros), actuando con el carcter que aparece indicado al lado de la(s) respectiva(s) firma(s) estampada(s) en la parte superior, declaro(declaramos) que acepto(aceptamos) expresamente las clusulas del Contrato de Oferta Pblica del
Servicio de Puntos de Venta Prestado por Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., y autorizo(autorizamos) a dicha institucin bancaria para que efecte la verificacin de la informacin
contenida en la presente solicitud y dems recaudos anexos a sta, y suministre los datos, en caso de ser necesario, a la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario o a terceros contratados para efectuar servicios de
almacenamiento y administracin de datos e informacin relativos a la actividad crediticia, ubicados en Venezuela o en el exterior, mediante los medios de informacin impresos o electrnicos permitidos.

Datos de Personas Contactos para Realizar la Instalacin / Retiros de Equipo(s)

Cargo Apellidos y Nombres CI / Pasaporte Telfono

Condiciones de Instalacin
Tipo de POS requerido por el Comercio
DIAL UP Cantidad: Inalambrico Cantidad:
Operador Telfonico Existente en el Establecimiento
CANTV Residencial CANTV Prepagado Otro Operador Especifique:
Observaciones

Pre-aprobacin
Agencia Receptora Codigo de Agencia

Apellidos y Nombres Cargo

Firma y Sello
Solo para ser utilizado por el Personal de Canales Electrnicos
Anlisis y Control de Aprobacin
Categora Decisin
Aprobado Rechazado Devuelto
Condiciones de Aprobacin
Tasa Crdito: Conv. Tasa Dbito: Conv. Monto Mnimo de Facturacin Mensual
Revisado Aprobado

Cargo Cargo

Fecha Fecha

Firma y Sello Firma y Sello

VPCE-FO-006-1/04-12