ARTIGOS ORIGINAIS
Abordagem teraputica da dermatite atpica na criana
Management to atopic dermatitis in children
Resumo
Introduo A dermatite atpica (DA) uma dermatose inflamatria
crnica recorrente, que afecta 15-20% das crianas. uma patologia
com impacto significativo na qualidade de vida. Tm sido estudadas
alternativas corticoterapia. Os inibidores da calcineurina de uso tpi-
co so um exemplo.
Objectivo: Rever a evidncia cientfica para o tratamento da DA na
criana em Cuidados de Sade Primrios.
Material e mtodos: Pesquisa de artigos de reviso, meta-anlises e
guidelines na PubMed e sites MBE, publicados entre 01 de Janeiro de
2000 e 30 de Outubro de 2010.
Resultados: Dos 618 artigos encontrados seleccionaram-se 21 (3 gui-
delines, 7 artigos de reviso sistemtica, 2 meta-anlises, 9 RCTs). As
actuais recomendaes resumem-se : evico de factores desenca-
deantes e uso de emolientes como teraputica de manuteno (nvel
evidncia B); corticoterapia tpica como tratamento de 1 linha nas
exacerbaes (nvel evidncia A); inibidores da calcineurina como al-
ternativa em crianas >2 anos (nvel evidncia A).
Concluso: A evico de factores exacerbantes, uso de emolientes e
corticoterapia tpica mantm a maioria das crianas controlada. A re-
comendao para a utilizao dos inibidores da calcineurina necessita
de mais estudos.
Palavras-chave: dermatite atpica, tratamento, criana.
ACRNIMOS
CSP Cuidados de Sade Primrios
DA Dermatite Atpica
IC Inibidores da Calcineurina
Introduo
A dermatite atpica (DA) uma dermatose inflamatria, crnica e recor-
rente, muito frequente nas crianas dos pases desenvolvidos. Estima-
-se que afecte cerca de 15 a 20% das crianas em todo o mundo (das
quais 60% surge no 1 ano de vida e 85% at aos 5 anos) (1-3), com uma
prevalncia discretamente aumentada no gnero feminino (1,4). Actual-
mente verifica-se uma maior incidncia nas reas urbanas e em pases
desenvolvidos sobretudo das sociedades ocidentais (4).
A etiologia precisa da DA desconhecida. No entanto, encontram-se
implicados factores genticos, ambientais e imunolgicos. Em cerca
de 70% das crianas identifica-se uma histria pessoal e familiar de
atopia como asma, rinoconjuntivite alrgica e DA. Existe evidncia de
que a DA um factor de risco para para a asma influenciando a sua
ocorrncia, gravidade e persistncia (1,2,5).
(1)
Assistente de Clnica Geral na Unidade Sade Familiar Nova Via Vila Nova de Gaia
Miguel Vila Nova de Gaia
Correspondncia: Ana Carvalho - amcarvalho.mgf@gmail.com
Ana Margarida Carvalho (1), Celina Morais (2)
Abstract
Introduction: Atopic dermatitis (AD) is a chronic and repetitive inflam-
matory skin disease that affects 15-20% of children. It is a pathology
with significant impact on quality of life. It has been studied alternatives
to the corticotherapy. Topical calcineurin inhibithors is one of them.
Objectives: To revise scientific evidence for the dermatitis atopic treat-
ment.
Material and methods: Research in reviewed articles, analyses and
guidelines on PubMed and MBE websites, published from 1st Jannuary
2000 to 30th October 2010.
DEZEMBRO
Results and discussion: From 618 articles, 21 were selected (3 gui-
delines, 7 systematic reviews articles, 2 meta-analysis, 9 RCTs). The
current recommendations are mainly: to avoid trigger factors and the
use of emollients as maintenance therapeutic (B evidence level); topi-
2010 // 32 (3): 125-130
cal corticotherapy as frontline treatment in exhacerbated and severe
cases (A evidence level); Topical calcineurin inhibithors in >2 years (A
evidence level).
Conclusion: The eviction of trigger factors, use of emollients and topi-
cal corticosteroids keep the vast majority of children controlled. The re-
commendation for the use of calcineurin inhibithors needs more study.
SADE INFANTIL
Keywords: atopic dermatitis, treatment, children.
RCTs Randomized Controlled Trial
SORT Strength-of-Recommendation Taxonomy
NNT Nmero Necessrio Tratar
As manifestaes clnicas da DA so variveis mas podem ser catego-
rizadas em 3 grupos de acordo com a idade: do lactente (0 aos 12
meses), infantil (2 aos 12 anos), adolescente (maiores de 12 anos) (4).
No 1 grupo a localizao mais frequente a face poupando a regio peri-
-orbitria, nariz e boca. tambm frequente que envolva o couro cabeludo,
os pavilhes auriculares, o dorso das mos e outras superfcies de extenso
das extremidades. As leses caracterizam-se ou placas eritematosas, pru-
riginosas e edematosas, muitas vezes com eroso, exsudao e crosta (4).
No 2 grupo as leses localizam-se predominantemente nas reas de
flexo (regio anticubital e popliteia). Caracterizam-se por leses de
eczema subagudo (placas eritematosas liquenificadas), com ocasio-
nal vesiculao e/ou exsudao traduzindo os surtos de agudizao.
A partir da puberdade ocorrem sobretudo ao nvel da nuca, dorso das
(2)
Assistente de Clnica Geral na Unidade Sade Familiar So
125
 Abordagem teraputica da dermatite atpica na criana
mos e ps, regio antecubital e popliteia e face extensora das pernas.
As leses tpicas consistem em placas de liquenificao, espessamen-
to da pele e placas fibrticas e escoriadas. A localizao s palmas das
mos e plpebras tambm mais frequente neste grupo etrio (4,6).
Trata-se de uma patologia com impacto significativo na qualidade de
vida das crianas e seus familiares, pelo estigma social, necessidade
frequente de aplicao de tpicos e elevado nmero de consultas mdi-
cas. Frequentemente encontra-se associada a distrbios do sono (1-3,5).
Actualmente, o tratamento padro para a DA peditrica consiste na
evico dos factores desencadeantes e potenciais alergneos, o uso
dirio de emolientes e o recurso corticoterapia tpica por perodos
curtos, nas exacerbaes. Apesar de constituirem tratamentos efica-
zes, os corticides tpicos utilizados de forma prolongada esto as-
sociados a efeitos adversos, entre eles a atrofia cutnea, reduo do
crescimento e a supresso do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal (4).
Os inibidores da calcineurina (Tacrolimus e Pimecrolimus) de uso tpi-
co tm vindo a ser estudados como alternativas corticoterapia, pela
DEZEMBRO
inibio selectiva das citocinas (1-5.).
Objectivos
125-130
01
(3):(1):
Rever as principais recomendaes para o tratamento da DA nas
// 32
crianas ao nvel dos Cuidados de Sade Primrios (CSP), com base
// 32
2010
na evidncia, recorrendo classificao segundo a Strength of Re-
2010
commendation Taxonomy (SORT) (7).
SADE INFANTIL
Metodologia
Foi realizada uma pesquisa na base de dados MEDLINE, Cochrane
Library, Bandolier, DARE, CMA, Tripdatabase, National Guideline Cle-
aringhouse e em sites de Pediatria, incluindo:
Tipos de artigo: Randomized Clinical Trials (RCTs); revises sis-
temticas/meta-anlises; estudos coorte; estudos caso-controle
e normas de orientao clnica.
Data da publicao: artigos publicados entre 01 de Janeiro 2000
e 30 de Outubro de 2010.
Lnguas: Portugus, Ingls e Espanhol
Palavras-chave: atopic dermatitis, treatment, children.
Os artigos foram seleccionados pelos Nveis de Evidncia
classificados segundo a Taxonomia SORT (7). A Strength-of-
-Recommendation Taxonomy (SORT) (7) uma escala criada
pela Academia Americana de Mdicos de Famlia, que permi-
te avaliar a qualidade dos estudos e a fora da recomendao.
Tem a vantagem de privilegiar os resultados orientados para o
doente e no para a doena, e em que se avaliam alteraes na
morbilidade e mortalidade. As recomendaes dividem-se em 3
nveis (Quadro I).
Da pesquisa efectuada foram obtidos 618 artigos. Destes foram ex-
cludos 597 devido discordncia com o objectivo pretendido, serem
estudos realizados em animais, com amostras pequenas ou metodo-
logias mal elaboradas e na impossibilidade da sua obteno. Foram
126
incluidos no estudo 21 artigos (dos quais 3 Guidelines, 7 artigos de
reviso sistemtica, 2 meta-anlises, 9 RCTs).
Quadro I Nveis de evidncia segundo a Taxonomia SORT.
- Nvel A: recomendao baseada em evidncia consistente e de boa
qualidade baseadas em estudos orientados para o doente
- Nvel B: recomendao baseada em evidncia inconsistente ou de qualidade
limitada baseada em estudos orientados para o doente
- Nvel C: recomendao baseada em consensos, prtica clnica corrente,
opinies, evidncia baseada em estudos orientados para a
doena ou estudos de sries de casos de diagnstico, tratamento,
preveno ou rastreio.
Resultados
O tratamento da DA dirigido ao alvio dos sintomas e reduo da
inflamao cutnea. Para que este seja eficaz necessrio caracte-
rizar a gravidade das leses cutneas individualmente e intervir ao
nvel dos factores desencadeantes. A gravidade da DA baseia-se na
extenso do envolvimento cutneo, intensidade do prurido, presena
de complicaes, impacto na qualidade de vida do doente e quantida-
de de medicao necessria para controlo (8).
A maioria dos doentes com DA pode ser orientada ao nvel dos CSP
utilizando uma abordagem multifacetada (Quadro II), que inclui a
identificao e evico de factores desencadeantes, cuidados com a
pele e tratamento anti-inflamatrio. A referenciao a Pediatria (nome-
adamente subespecialidade de Imunoalergologia) dever ocorrer em
situaes graves que no respondem a teraputica adequada (2).
Quadro II Medidas gerais para controlo de DA em CSP.
Manter a criana e a famlia informadas:
explicar a doena e seu tratamento
educar para o uso de teraputicas tpicas, incluindo detalhes de aplicao
e quantidades
Aconselhar sobre a evico de factores exacerbantes, tais como temperaturas
extremas e irritantes.
Aconselhar a criana a manter as unhas curtas.
Recomendar a hidratao diria da pele:
banhos
aplicao regular de emolientes, preferencialmente em pele hmida
Tratar exacerbaes:
uso apropriado de corticosterides tpicos na fase aguda
Tratar infeco secundria precocemente:
uso apropriado de tpicos e teraputica antibitica PO.
Factores desencadeantes
Existem muitos factores que podem contribuir para as exacerbaes
da DA. Estes devem ser identificados e se possvel, eliminados. Estes
incluem os irritantes da pele (ex. detergentes ou solventes), alergne-
os alimentares exemplos leite de vaca, ovos, peixe, cereais (trigo),
frutos secos apesar da alergia alimentar ocorrer em menos de 10%
 Abordagem teraputica da dermatite atpica na criana

das crianas com DA (2), aeroalergneos, infeces, mudanas brus-
cas de temperatura, ambientes com baixa humidade, alteraes emo-
cionais e contacto com a l, plsticos e algumas fibras (2,4,9).
B)Tratamento Inicial
A abordagem inicial da DA baseia-se nas seguintes categorias de tra-
tamentos: hidratao cutnea, corticides tpicos, inibidores da calci-
neurina tpicos e antihistamnicos (1,2,4,6,9,10).
cutneas durante perodos curtos de tempo (evidncia de grau A). S
os de baixa potncia podem ser usados na face, regio palpebral, ge-
nital e reas intertriginosas, assim como em crianas muito pequenas,
de forma a minimizar as reaces cutneas locais como acne, estrias,
telangiectasias, petquias e atrofia (1,2,4).
Quadro III Classificao dos corticosterides tpicos disponveis em
Portugal em 2009.

Classe / Potncia Princpio Activo Nome Comercial

B-1) Hidratao
Hidalone,
A hidratao da pele um componente chave na abordagem da DA, uma Hydrocortone,
I / Fraca Potncia Hidrocortisona
vez que a maioria dos doentes com DA tem xerose cutnea. O objectivo da Lactisona,
Pandermil
utilizao de emolientes manter a funo de barreira da pele e prevenir a
liquenificao (3,10,11,12). A sua aplicao melhor conseguida imediatamente Butirato de Clobetasona Emovate
aps o banho, quando a pele est melhor hidratada. Apesar de existirem Butirato de Hidrocortisona Locoid
poucos ensaios clnicos randomizados e controlados de boa qualidade a II / Moderada Potncia Butirato Propionato Pandel
atestar a sua eficcia, os emolientes so importantes para o controlo da DA Hidrocortisona

DEZEMBRO
e devem ser utilizados regularmente, como teraputica de 1 linha (evidn- Desonido Locapred, Zotinar
cia de grau B), mesmo quando no se observam leses cutneas bvias Dipropionato de Aclometasona Dexaval
(10)
. Um destes estudos randomizados (4) com crianas com DA controladas Acetonido Fluocinolona Synalar
com corticoterapia tpica de potncia moderada a elevada demonstrou que Diprosone,

125-130
as crianas que usaram emolientes regularmente tiveram uma diminuio Dipropionato de Betametasona Diprosone NV,

01
III / Potente Soluderme

(3):(1):
significativa da necessidade de corticides tpicos, em comparao com Betnovate,

// 32
um grupo controlo de crianas que no usaram emolientes dirios. Existem Valerato de Betametasona Cilestoderme,

// 32
2010
controvrsias relativamente ao tipo de banho aconselhado (duche versus Dibetop, Vabeta

2010
banho de imerso), devendo os contactos com a gua ser minimizados ao Aceponato de Metilprednisolona Advantan

estritamente necessrio, com opo preferencial pela gua moderadamente Nova Gerao Furoato de Mometasona Elocom

SADE INFANTIL
quente e sabonetes com pH entre 5,5-6,0 (9,10-12). A escolha do emoliente ideal Propionato de Fluticasona Cutivate, Ubizol
varia de acordo com as caractersticas individuais, estando dependente do Halometasona Sicorten
estado da pele, variaes climticas sazonais e da altura do dia em que IV / Muito Potente
Propionato de Clobetasol Dermovate
aplicado. Exemplos: os emolientes contendo polidocanol so eficazes na
diminuio do prurido; as aplicaes tpicas contendo ureia permitem uma
A maioria dos RCTs com corticides tpicos so de curta durao e,
hidratao cutnea mais intensa; o cido saliclico pode ser adicionado aos
desta forma, so incapazes de avaliar adequadamente a toxicidade
emolientes para tratamento das leses crnicas hiperqueratsicas (10).
destes frmacos a longo prazo. No existe evidncia clara relativa-
mente forma de aplicao (duas ou mais aplicaes dirias versus
B-2. Corticoterapia tpica
uma aplicao nica). As recomendaes actuais no sugerem mais
Os corticides de aplicao tpica, como o tratamento de 1 linha, tm
do que duas aplicaes dirias (1,2,10). As formulaes em pomada nor-
sido utilizados no tratamento da DA nos ltimos 40 anos e a sua efi-
malmente so mais potentes que os cremes, devendo ser evitadas
ccia suportada em RCTs de qualidade razovel (evidncia grau
em fissuras e nas pregas (1,2,4). As aplicaes tpicas podem precipitar
A). Regra geral, estes s devem ser utilizados intermitentemente e
dermatite de contacto a componentes do excipiente ou ao princpio
no menor tempo possvel de forma a controlar as exacerbaes, mas
activo. As loes esto menos indicadas para o tratamento da DA dado
de modo a que os efeitos adversos sejam raramente observados. A
serem pouco hidratantes (1).
escolha de frmacos de potncia maior ou menor depende essencial-
mente da gravidade das leses e da rea cutnea atingida, atendendo
que a sua potncia est relacionada com a sua capacidade de vaso- Quadro IV Uso apropriado de corticides tpicos no tratamento da DA
constrio (Quadro III) (9). Recomenda-se uma abordagem por pas- nos CSP.

sos: um step-up de corticide fraco para um mais potente e reduo
(step-down) de preparaes mais potentes para fracas (Quadro IV)
(2,4,8)
. Num RCT de 174 crianas com DA ligeira a moderada, o uso de
um corticode tpico potente (valerato de betametasona 0,1%) durante
3 dias foi to eficaz no controlo da exacerbao, como o acetato de
hidrocortisona a 1% durante 7 dias no controle de exacerbaes (2).
Os corticides de potncia intermdia a elevada devem ser usados
para o tratamento das exacerbaes clnicas e aplicados nas leses
Limitar o uso de corticosterides tpicos para 3 a 7 dias nas fases agudas do
eczema.
Usar o corticosteride tpico de potncia mais fraca capaz de controlar a situ-
ao (step-up) e rever a potncia e quantidade do corticosteride usado regu-
larmente.
Corticosterides tpicos de elevada potncia no devem ser prescritos em crian-
as.
Limitar a quantidade de corticosteride tpico prescrito e a frequncia das pres-
cries.

127
 Abordagem teraputica da dermatite atpica na criana

Quadro V Resumo das principais caractersticas dos principais estudos existentes com imunomoduladores (pimecrolimus e tacrolimus).

Estudo Objectivo Amostra Concluses Nvel evidncia

Kempers S, et al (2004) (16)
Paller AS, et al (2005) (17)
Reitamo S e tal (2002) (4)
DEZEMBRO
n=141 Pimecrolimus 1% tem melhor tolerabilidade local;
Pimecrolimus 1% (2x/dia) vs
No existem diferenas significativas na eficcia (42 vs 30%, A (RCT)
tacrolimus 0,03% Durao 6 semanas
p=0,12)
Pimecrolimus 1% (2x/dia) vs n=652 >eficcia com tacrolimus 0,1% (43% vs 31%);
tacrolimus 0,03% em crianas
com DA ligeira, 0,1% em
Durao 3 semanas Melhoria no significativa com tacrolimus 0,03% (57% vs 53%). A (RCT)
crianas com DA ligeira a
moderada
Tacrolimus 0,1% e 0,03% n=560
Ambas as dosagens de tacrolimus foram mais eficazes que o
(2x/dia) vs Acetato de A (RCT)
Durao 3 semanas ac. Hidrocortisona a 1%
hidrocortisona 1% (2x/dia)
Tacrolimus 0,1% e o Pimecrolimus 0,1% tpicos foram
significativamente mais eficazes que o placebo;
Tacrolimus a 0,1% foi to eficaz quanto o corticode tpico
potente s 3 sem. e mais eficaz que o tratamento combinado

(Butirato hidrocortisona 0,1% no tronco; ac. Hidrocortisona 1%

na face) s 12 semanas (NNT=6);
n=6897 Tacrolimus 0,1% > eficcia Acetato de Hidrocortisona 1%
Ashcroft e tal (2005) (3) Meta-anlise (NNT=4); A (meta-anlise)
(inclui crianas e
125-130

Tacrolimus 0,03% < eficaz que o Butirato Hidrocortisona 0,1%

adultos)
01

(NNT=-8);
(3):(1):

Tacrolimus 0,1% significativamente > eficaz que o 0,03%

// 32
// 32

aps as 12 semanas tratamento;

2010
2010

Pimecrolimus << eficaz que o Valerato de Betametasona 0,1%

(NNT=-3 s 3 semanas);
Pimecrolimus e Tacrolimus causam significativamente mais
SADE INFANTIL

queimaduras cutneas que os corticodes tpicos;

Chen SL e tal (2010) (14)
Schachner (2005) (10)
Meta-anlise (avalia a eficcia n=6288
e segurana do tacrolimus
- Ambos mostraram-se seguros e eficazes A (meta-anlise)
e pimecrolimus tpicos no (apenas crianas)
tratamento da DA em crianas
50,6% melhoraram significativamente com tacrolimus 0,03%
Tacrolimus 0,03% vs placebo n=317
vs 25,8% placebo;
em doentes com DA ligeira a A (RCT)
moderada Durao 6 semanas Tacrolimus em monoterapia seguro e eficaz como alternativa.

Pimecrolimus no tratamento da Diminui a necessidade de recurso corticoterapia tpica (35%

n=713
Ulrich (2002) (3) DA a longo prazo vs tratamento vs 62,9% aos 6 meses); A (RCT)
convencional Durao 1 ano Pimecrolimus bem tolerado at aos 12 meses.

O grau de absoro do corticide atravs da pele e o potencial de vir a
causar efeitos adversos sistmicos encontra-se directamente relacio-
nado com a superfcie de pele atingida, o uso de roupa oclusiva e a
potncia da preparao utilizada (1,3,6).
B-3. Anti-histamnicos
O uso de antihistamnicos sedativos e no-sedativos para o trata-
mento do prurido associado DA no demonstrou ser eficaz quando
comparado com o placebo (1,10). No existem RCTs com concluses
definitivas a apoiar a sua utilizao. No entanto, os antihistamnicos
H1 parecem ser benficos em crianas com DA com comorbilidades
alrgicas (ex. rinite alrgica, dermatografismo, urticria) e distrbios do
sono (10). No se demonstrou, de igual forma, que a adio de um anta-
gonista histamnico H2 seja favorvel. Banhos tpidos para hidratar e
arrefecer a pele podem aliviar temporariamente o prurido (1).
B-4. Inibidores da Calcineurina
Os inibidores da calcineurina (pimecrolimus e tacrolimus) so agentes
imunossupressores desenvolvidos originalmente para administrao
sistmica de forma a prevenir a rejeio dos transplantes alognicos.
Estes agentes inibem a calcineurina na pele, bloqueando a activao
precoce de clulas T e a libertao de citocinas. As formulaes tpicas
foram desenvolvidas como alternativas aos corticodes tpicos (1,8,11).
Estes frmacos tm efeitos adversos diferentes dos que esto asso-
ciados aos corticides tpicos. Os efeitos locais mais frequentes so
as queimaduras e a irritao cutnea (14), sendo fundamental o acon-
selhamento no que se refere proteco solar, incluindo a aplicao
de protectores solares. importante referir que estes frmacos so 10
vezes mais caros que os corticides tpicos (1,8,14).
Existem vrios estudos realizados no mbito da utilizao dos ini-
bidores da calcineurina tpicos em crianas e adultos (Quadro V).

128

Ashcroft et al (3), numa meta-anlise que incluiu 6897 doentes (crianas
e adultos), em 2005, demonstraram que:
Tanto o tacrolimus como o pimecrolimus tpicos foram significativa-
mente mais eficazes que o placebo no tratamento da DA;
O tacrolimus 0,1% significativamente mais eficaz que o tacrolimus
0,03% aps as 12 semanas de tratamento (Risco Relativo RR - 0,80,
Intervalo de Confiana IC - 95%);
O tacrolimus a 0,1% tem uma eficcia semelhante aos corticodes de
elevada potncia e eficcia superior aos de mdia potncia no trata-
mento da DA (NNT= 6 s 12 semanas);
O tacrolimus de 0,03% menos eficaz que o butirato de hidrocortisona
0,1% - Classe II (NNT= -8);
O pimecrolimus 0,03% menos eficaz que o valerato de betametaso-
na 0,1% - Classe III (NNT=-3 s 3 semanas);
Apesar do pimecrolimus ter melhores resultados que o placebo no que
se refere preveno das exacerbaes da DA, no existem dados
comparativos relativos ao uso do pimecrolimus vs corticides baixa
potncia na preveno das mesmas;
O pimecrolimus e o tacrolimus causam significativamente mais prurido
e sensao de queimadura cutnea, comparativamente aos cortici-
des tpicos;
No existe relao entre a taxa de infeco cutnea e o tipo de trata-
mento utilizado.
Whalley (5), em 2002, num estudo RCT (n=403) demonstrou que o pi-
mecrolimus tpico tem um efeito benfico na qualidade de vida dos
pais das crianas com DA.
Em 2006, a FDA emitiu um alerta quanto ao uso de inibidores da cal-
cineurina tpicos na criana (13), recomendando a sua utilizao como
teraputica de 2 linha e apenas em crianas com idade superior a 2
anos, dado no existirem certezas relativamente sua relao com o
aparecimento de doenas neoplsicas locais ou distncia a longo
prazo, podendo ser usados nas exacerbaes ou manuteno (evi-
dncia de grau A). O mesmo foi reiterado na reviso efectuada por
Carbone E et al (2010) (10). Recentemente foi publicada uma meta-an-
lise (Chen SL, 2010) que verificou que, num universo de 6288 crian-
as, tanto o tacrolimus como o pimecrolimus tpicos, se mostraram
seguros. No entanto, a maioria dos estudos includos, tinham um curto
perodo de monitorizao (mximo 4 anos). Os seus principais efeitos
secundrios foram o prurido e a sensao de queimadura, conforme
verificado na meta-anlise referida anteriormente.
Ulrich (4) em 2002, efectuou um estudo coorte em crianas (n=713),
que comparou o uso de pimecrolimus tpico versus o tratamento con-
vencional da DA, durante 12 meses. Conclui-se que o pimecrolimus
diminuiu a necessidade de utilizao de corticoterapia (35% vs 62,9%
aos 6 meses), tendo sido bem tolerado at aos 12 meses.
B-5. Antibiticos
A maioria dos doentes com DA tem a pele colonizada com Staphylo-
coccus aureus. A sua relao com as exacerbaes da DA permanece
por esclarecer. Os antibiticos devem ser reservados para tratamen-
to de leses agudas sobre-infectadas associadas DA (evidncia de
grau A). As infeces moderadas a graves devem ser tratadas com
antibioterapia oral, sendo recomendado como tratamento de 1 linha a
Abordagem teraputica da dermatite atpica na criana
flucloxacilina durante 7 dias. A eritromicina era uma opo alternativa
muito usada na Europa at h pouco tempo. No entanto, existem ele-
vadas taxas de resistncia do Staphylococcus aureus a este frmaco
que o contra-indicam. As formulaes tpicas com ou sem corticides
associados no devem ser usadas de forma rotineira. Os antibiticos
tpicos sem corticodes esto indicados em pequenas leses isoladas
opo preferencial cido fusdico, dada a sua baixa concentrao e
boa penetrao na pele, devendo ser utilizado em perodos curtos de
tempo (mximo 2 semanas) (1,2,4,10). O uso de anti-spticos no banho e
as lavagens intempestivas devem ser evitados (1,2,4,7).
Outras opes teraputicas
C-1 Corticoterapia sistmica
Nos estudos seleccionados no existe referncia utilizao de corticodes
por via sistmica em crianas, sendo aconselhada a sua evico (1,2,4,10).
DEZEMBRO
C-2 Fototerapia
A fototerapia com radiao ultravioleta A (UVA), B (UVB) ou psoraleno
e UVA (PUVA) pode ser benfica para o tratamento da doena (1).
125-130
(3):(1): 01
// 32
Concluses
// 32
2010
2010
A evico de factores desencadeantes e exacerbantes, o uso de emo-
lientes e a corticoterapia tpica devem manter a maioria das crianas
com DA controlada, sendo considerados tratamentos de 1 linha (Qua-
SADE INFANTIL
dro VI). O papel das novas teraputicas tpicas, como os inibidores da
calcineurina, encontra-se actualmente limitado nos CSP, estando inclu-
dos nos tratamentos de 2 linha (em alternativa aos anteriores, por m
resposta teraputica ou por efeitos secundrios marcados). So neces-
srios estudos a longo prazo para avaliar os seus efeitos sistmicos. A
informao aos doentes e suas famlias relativamente s caractersticas
da doena e uso correcto das teraputicas seleccionadas indispens-
vel para a obteno de uma ptima resposta teraputica.
Quadro VI Recomendaes prticas segundo taxonomia SORT.
Nvel de evidncia
Recomendao clnica
(SORT)
Os emolientes so importantes para o controlo da DA
e devem ser utilizados regularmente, como teraputica B
de 1 linha
Os corticides tpicos mantm-se como teraputica de 1
A
linha nos doentes com exacerbaes da DA
Os corticides de baixa potncia esto recomendados
para a teraputica de manuteno e os de potncia
intermdia/ elevada devem ser usados para o tratamento
das exacerbaes clnicas e aplicados nas leses A
cutneas durante perodos curtos de tempo
Os antihistamnicos H1 esto indicados no tratamento da
DA quando os doentes apresentam como comorbilidades A
distrbios do sono e comorbilidades alrgicas.
Os inibidores da calcineurina podem ser usados como
tratamento de 2 linha, em crianas com idade superior a A
2 anos, para a manuteno e nas exacerbaes da DA.
Os antibiticos devem ser reservados para tratamento de
A
leses agudas infectadas associadas a DA.
129
 Abordagem teraputica da dermatite atpica na criana
Bibliografia
1. Lucinda M. Buys, Pharma.D. Treatment options for atopic dermatitis. Am Fam Physician 2007;
75:523-8, 530.
2. NHS. Atopic eczema in primary care. MeReC Bulletin 2003;14 (1): 1-4
3. Ashcroft D.M, Dimmock P, Garside R et al. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus
and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomized controlled
trials. BMJ 2005; doi:10.1136/bmj.38376.439653.D3 (published 24 February 2005).
4. William L.Weston, William Howe. Treatment of atopic dermatitis (eczema). UpToDate 2007.
Available at www.udol.com. Accessed at October 3; 2007.
5. Whalley D, Huels J, McKenna SP, Van Assche D. The benefit of pimecrolimus (Elidel, SDZ
ASM 981) on parents quality of life in the treatment of pediatric atopic dermatitis. Pediatrics
2002; 110 (6):1133-6.
6. Capdevila EF. Dermatitis atpica. Available at www.aeped.es. Accessed at October 3; 2007.
7. Ebell MH, Siwek J, Weiss BD et al. Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): a
patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. Am Fam Physician
2004; 69 (3): 548-56.
8. National Guideline Clearinghouse. Disease management of atopic dermatitis:an updated
practice parameter. 2004. Available at www.guideline.gov. Accessed at October 3; 2007.
9. Carbone A, Siu A, Patel R. Pediatric atopic dermatitis: a review of the medical management.
Ann Pharmacother 2010; 44(9): 1448-58.
10. European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy,
DEZEMBRO
Asthma and Immunology/Practall Consensus Report. Diagnosis and treatment of atopic der-
matitis in children and adults. Allergy 2006; 61: 969-87.
11. Simpson EL. Atopic dermatitis: a review of topical treatment options. Curr Med Res Opin
2010; 26(3): 633-40.
12. Szczepanowska J, Reich A, Szepietowski JC. Emollients improve treatment results with topi-
2010 // 32 (3): 125-130
cal corticosteroids in childhood atopic dermatitis: a randomized comparative study. Pediatr
Allegy Immunol 2008; 19(7): 614-7.
13. www.fda.gov/cder/drug/advisory/elidel_protopic.htm. Acessed at November 6; 2007.
SADE INFANTIL
130
14. Chen SL, Yan J, Wang FS. Two topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic
dermatitis in pediatric patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Dermatolog
Treat 2010; 21(3): 144-56.
15. National Guideline Clearinghouse. Tacrolimus and pimecrolimus for atopic eczema. 2004.
Available at www.guideline.gov. Accessed at October 3; 2007.
16. Kempers S, Boguniewicz M, Carter E et al. A randomized investigator-blinded study compar-
ing pimecrolimus cream 1% with tacrolimus ointment 0,03% in the treatment of pediatric
patients with moderate atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004;51:515-22.
17. Paller AS, Lebwohl M. Tacrolimus ointment is more effective than pimecrolimus cream with
a similar safety profile in the treatment of atopic dermatitis: results from 3 randomized, com-
parative studies. J Am Acad Dermatol 2005; 52:810-21.
18. Russell J. Topical Tacrolimus: a new therapy for atopic dermatitis. Am Fam Physician 2002;
66:1899-906.
19. Schaner LA, Lamerson C. Tacrolimus Ointment 0,03% is safe and effective for the treatment
of mild to moderate atopic dermatitis in pediatric patients: results from a randomized, double-
bind, vehicle-controlled study. Pediatrics 2005; 116 (3): e334-42.
20. Wahn U, Bos JD, Goodfield M et al. Efficacy and safety of pimecrolimus cream in the long-
term management of atopic dermatitis in children. Pediatrics 2002; 110(1):1-8.
21. Penaloza HB, Knight T, Buris A. A systematic review of effectiveness and cost effectiveness
of tacrolimus ointment for topical treatment of atopic dermatitis in adults and children. Health
Technology Assessment (HTA) Database 2004. Available at www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/
ShowRecord.asp?View=Full&ID=32005000084. Accessed at November 11; 2007.
22. Ellis CN, Kahler KH, Grueger J et al. Cost effectiveness of management of mild-to-mod-
erate atopic dermatitis with 1% pimecrolimus cream in children and adolescents 2-17
years of age. NHS EED 2005; Available at www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.
asp?View=Full&ID=22006000889. Accessed at November 6; 2007.
23. Boguniewicz M, Fiedler VC, Raimer S et al. Pediatric tacrolimus study group. A randomized,
vehicle controlled trial of tacrolimus ointment for treatment of atopic dermatitis in children. J
Allergy Clin Immunol 1998; 102:637-48.